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Medicina comunitaria: nuevo
enfoque de la medicina
DR. CARLOS VIDAL'
MEDICINA COMUNITARIA: MARCO CONCEPTUAL
Se entiende por medicina comunitaria el conjunto de acciones intra
y extrahospitalarias de medicina integrada que realiza un equipo de
salud con la participación activa de la comunidad. Indudablemente,
esta sucinta definición requiere de una explicación, más aún porque la
medicina comunitaria constituye un nuevo enfoque de la docencia
para la formación de profesionales de salud y está indisolublemente
unida a los sistemas de salud. No ampliaremos en este punto la
definición dada, sino que analizaremos lo que entendemos como
medicina comunitaria a la luz de la explicación de sus componentes
conceptuales.
La definición que hemos formulado podría aplicarse a muchos
programas de salud, antiguos o modernos, pues para unos medicina
comunitaria no es sino un nuevo nombre para la medicina social; para
otros es una redefinición de la salud pública; para nosotros constituye
un nuevo enfoque de la medicina.
Las diferencias y semejanzas entre unas y otras interpretaciones
constituirán fundamentalmente el sustrato de estos párrafos, y de su
cuestionamiento llegaremos a la conclusión de si estamos o no ante
un nuevo concepto.
No todos los autores se atreven a definir lo que entienden por
medicina comunitaria. Según Duncan Pedersen:
"Al pretender establecer parámetros para una delimitación conceptual de la
medicina comunitaria, nos enfrentamos a un área elusiva y aún indefinida, a pesar
que las referencias bibliográficas sobre el tema se vienen multiplicando progresivamente durante este último decenio. La multiplicidad de criterios frente al área de
medicina comunitaria es un buen indicador de la falta de consenso y de la
interpretación arbitraria sobre el significado, contenido y conceptos involucrados en
la medicina comunitaria" (1).
1
Funcionario del Departamento de Desarrollo de Recursos Humanos, OPS/OMS.
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Educación médica y salud
Otros autores creen que sería más prudente hablar de "aproximaciones" antes que de' definiciones. Consideran a la medicina comunitaria
como un área temática que pretende arbitrar la zona gris del viejo
dilema: medicina clínica y curativa versus salud pública y medicina
preventiva. Lo cierto es que medicina comunitaria no es un nuevo título
para la salud pública ni para la medicina reparativa; comparte, no
separa, ambas filosofías.
Para otros autores (2-3), se podría afirmar que la medicina
comunitaria implica un concepto evolutivo más que innovador. Para
nosotros si;í es innovador, pues transforma las estructuras clásicas sobre
las que descansaba hasta ahora cualquier sistema de salud imperante. Es
la estrategia de su aplicación la que puede darle un aparente cambio
evolutivo o reformista, como veremos posteriormente.
Dentro de la línea de una aproximación de la medicina como proceso
innovador en su relación con la sociedad, podríamos identificar por lo
menos cuatro etapas sucesivas:
1. Etapa tradicional(desde 1850 hasta principios del siglo). El núcleo temático
fundamental esta constituido especialmente por el saneamiento ambiental y la
epidemiología bacteriológica. La mayoría de los autores conviene en
identificar a esta etapa como "higiene y salud pública".
2. Etapa incorporativa (área de la segunda guerra mundial). Bajo la denominación de medicina preventiva, se incorporan al núcleo tradicional los
servicios de salud, los programas "verticales" contra la tuberculosis y las
enfermredades venéreas, de educación para la salud, de erradicación, etc.
3. Etapa comprensiva. Hacia 1930 se acuñó el nombre de medicina social, que se
caracteriza por la. conceptualización de la enfermedad como un "fenómeno de
masas" con antecedentes biosociales. La afirmación de que "el hombre
enferma desde su soma, desde su psique y desde su sociedad" es una muestra
fiel de esta toma de conciencia por parte de la profesión médica.
4. Etapa trascendernte participativa.En esta fase el hombre-y la comunidad en
que vive-se transforma de objeto de las acciones de salud en sujeto de las
mismas, es decir participa en la búsqueda de soluciones de sus propios
problemas de salud. Igualmente, el profesional de salud, desde su etapa
formal:iva, como alumno, deja de "ver desde afuera" el problema de salud del
hombre y de la comunidad, y se sumerge en él y participa con la comunidad
i en las posibles soluciones. Por lo tanto, deja de "dirigir" y presenta opciones,
lo que constituye la base y esencia de una verdadera participación. Además, y
como consecuencia lógica de lo anterior, no podrá ver el fenómeno de la
enfermedad como fenómeno aislado y con soluciones aisladas, sino dentro de
un contexto más amplio, de interrelaciones con problemas estructurales
fundamentales. Se inicia de este modo en una conceptualización estructuralista de la salud, apartándose de la mera visión funcionalista (4-6).
Nuevo enfoque de la medicina
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Aun otros autores consideran que la medicina comunitaria es la
resultante de las sucesivas etapas por las que ha pasado la docencia
médica. En un principio, la docencia fue orientada exclusivamente hacia
la medicina individual; posteriormente se incorporaron a ella los
aspectos de medicina preventiva y de medicina integral, pero con un
enfoque familiar, y por último, con la incorporación de la comunidad
como ambiente se amplió el enfoque familiar hacia un enfoque
comunal, iniciándose así la medicina comunal o comunitaria. Vista así
la medicina comunitaria, resulta aceptable considerarla como una
resultante de un proceso evolutivo, intrascendente.
No estamos de acuerdo con esta forma de plantear el significado de la
medicina comunitaria. A continuación desglosaremos nuestra definición
en sus aspectos conceptuales más importantes.
MEDICINA COMUNITARIA: MEDICINA INTEGRADA
La medicina integrada considera al hombre, sujeto de sus acciones,
como un ser en su triple dimensión física, psíquica y social, en su
interacción con su medio ambiente. En consecuencia, actúa dentro del
contexto global y ecológico del ser humano y del fenómeno salud-enfermedad y se lleva a cabo mediante acciones integradas de salud.
Son acciones integradas de salud las medidas de prevención de
enfermedades, fomento, recuperación y rehabilitación de la salud
realizadas por un equipo de salud.
Surge así la concepción que integra los aspectos curativos, preventivos, educativos y de rehabilitación física y psíquica, en un equipo
formado por profesionales, auxiliares y personal administrativo, en el
que cada uno tiene una misión que cumplir en el proceso de prestación
de servicios de salud.
No se trata de considerar un aspecto restrictivo meramente asistencial
o negativo, sino el contexto total del significado de la salud, tal como lo
postula la Constitución de la OMS, esto es, como el estado de completo
bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades.
La medicina integral trata de que el quehacer permanente y continuo6
de cualquier profesional de salud sea la prevención, el fomento, la
curación, la rehabilitación de la salud.
En la Tercera Conferencia Mundial sobre la Enseñanza de la Medicina
(1966), el Profesor V. Ramalingaswami, del Instituto Panindio de
Ciencias Médicas de Nueva Delhi, propuso como objetivos apropiados
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Educación médica y salud
de la enseñanza de la medicina en los países en desarrollo los siguientes
(que concuerdan con la necesidad de una medicina integrada):
"... 1) que todos los médicos estén familiarizados con los aspectos preventivos y
curativos de los problemas sanitarios existentes en su país; 2) que tengan
competencia para contribuir eficazmente a la solución de esos problemas, y 3) que
en sus métodos de trabajo deben estar tan compenetrados con los principios del
aprendizaje y el adiestramiento que sean capaces de seguir estudiando la medicina
durante toda su vida profesional. La enseñanza está todavía demasiado orientada
hacia el estudio de la enfermedad dentro del hospital; en otras palabras, sigue
posponiendo la preparación del médico para la práctica de la medicina en la
comunidad. La consecuencia es que está mal preparado para hacer frente a:
". .. .la enmarañada mezcla de afecciones banales y graves... urgencias y
enfermedades crónicas insidiosas de la medicina comunal. En un medio como este,
el joven interno debe actuar. Debe tomar decisiones con datos inadecuados, con
demasiadas variables. No puede enviar a todos o a la mayoría de los pacientes al
hospital pues se quedarían sin ninguno. Tendrá que intentar el diagnóstico clínico
basado en conjeturas inteligentes. Los atributos que deben figurar predominantemente en el proceso docente deben ser la capacidad de resolver los problemas, de
tomar decisiones y de juicio. Tendrá que poseer la preparación necesaria para hablar
a los amigos y los par.`entes de los enfermos sobre la naturaleza de las afecciones de
una manera mucho Irás asequible para el pueblo que lo que ha sido capaz hasta
ahora la medicina moderna. Debe proseguir su trabajo de la clínica en las casas y,
con la ayuda del personal paramédico, dedicarse a los aspectos preventivos. Para
ello, tiene que conocer los problemas y las cuestiones cruciales que afectan a la
población, y sus actitudes, su historia social, sus valores, anhelos, hábitos, ideales,
tabúes y objetos de fidelidad y devoción. La medicina que se practica en la
comunidad debe ser no sólo científica sino funcional, y constituir una parte
integrante de la cultura. del pueblo" (7).
Se trata, pues, de no diferenciar profesionales clue se ocupen de
aspectos curativos y otros de los aspectos preventivos y de fomento.
Igualmente, no se otorga mayor o menor importancia a una o a otra de
las acciones de salud: todas son importantes, sobre todo si se ejecutan
en conjunto y como un proceso continuo.
La medicina comunitaria como medicina integral es la expresión más
clara del derecho a la salud. No se ha declarado el "derecho a
enfermarse" o el "derecho a no enfermarse", sino el derecho a la salud;
evitar enfermar, pero si se enferma tener derecho a la recuperación de la
salud perdida.
Pero no se trata solamente de cumplir un derecho social inalienable
de la persona humana; se está cumpliendo también con mejorar uno de
los elementos del nivel de vida de la población. Es necesario destacar
que este hecho significa además una inversión humana, que redundará
en el desarrollo y bienestar humano.
Si continuamos ocupándonos de la recuperación de la salud, de la
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medicina curativa en forma aislada, seguiremos considerando a la
enfermedad como una disfuncionalidad del sistema y, por lo tanto, sólo
existirá en la sociedad un interés funcional en su control. En otras
palabras, para la sociedad la enfermedad sólo interesa en cuanto y en
tanto incapacite al sujeto para desempeñar su papel en esa sociedad. De
allí que los programas de seguros sociales únicamente se interesen en
"aquellos que cumplan una función en la sociedad, las fuerzas
productoras".
Parsons señala al respecto:
"En los términos más generales se puede decir que la práctica médica se orienta a
superar las alteraciones de la 'salud' del individuo, es decir, la 'enfermedad'. Se ha
insistido tradicionalmente en el 'tratamiento' o la 'terapia' o, lo que es igual, en el
tratamiento de casos que han alcanzado un estado patológico, intentando
restaurarlos en la salud o normalidad. Recientemente se insiste cada vez más en la
'medicina preventiva', es decir la que controla las condiciones que producen la
enfermedad" (8).
Una breve meditación nos hará ver inmediatamente que el problema
de la salud está íntimamente implicado en los prerrequisitos funcionales
del sistema social. La salud, casi por definición, se encuentra dentro de
las necesidades funcionales de cada miembro de la sociedad, hasta el
extremo de que, desde el punto de vista del funcionamiento del sistema
social, un nivel general demasiado bajo de salud (o un nivel demasiado
alto de enfermedad) es disfuncional.
Esto se debe a que, en primera instancia, la enfermedad incapacita
para desempeñar efectivamente las funciones sociales. Pudiera ocurrir,
desde luego, que esta presencia de la enfermedad fuera absolutamente
incontrolable por la acción social, como una condición dada independientemente de la vida social. Pero en la medida en que sea controlable,
mediante una acción racional o de otra manera, resulta obvio que hay
interés funcional de la sociedad en su control: en general, en reducir la
enfermedad al mínimo.
Todo esto sería cierto si la enfermedad fuera simplemente un
"fenómeno natural", en el sentido en que, como los cambios de clima,
no estuviera, para nuestro conocimiento, recíprocamente implicada en
las interacciones motivadas de los seres humanos. En este caso, la
enfermedad sería algo que simplemente "le pasa" a la gente, que tiene
consecuencias que hay que afrontar y condiciones que pueden o no
controlarse, pero que de ningún modo son la expresión de una conducta
motivada.
De hecho no ocurre así. La enfermedad sí es expresión de una
conducta motivada; es fruto de las interacciones de las estructuras
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Ed'ucación médica y salud
imperantes en relación con el hombre y con la comunidad. Estas
interacciones no s1lo se manifiestan sobre las "fuerzas productoras"
sino sobre toda la comunidad, y la enfermedad sólo es una consecuencia
indeseable. No es posible, pues, continuar con una medicina y unos
profesionales de la salud que en su mayoría están orientados hacia la
curación dle la enfermedad y, por lo tanto, queriéndolo o no, dentro de
una concepción alienante de la salud.
Inclusive si se aislan las actividades de prevención y de fomento de las
acciones curativas, se tiene una concepción idealista, incompleta, que
concibe las relaciones ambiente-hombre como elementos interactuantes
fijos, predeterminados dentro de un sistema cerrado-el sistema de
salud-y sobre estos elementos se ejecutan las acciones de prevención y
de fomento.
El informe de la Reunión sobre Enseñanza de las Ciencias Sociales en
las Facultades de Ciencias de la Salud (Cuenca, Ecuador, mayo de
1972), dice al respecto:
"El mundo circundante al sistema definido aparece como una constante, sin
relaciones ni influencias sobre el sistema cerrado. Todo el proceso de análisis se
circunscribe entonces a los elementos y actores que existen dentro del sistema a los
cuales no llegan las influencias externas. Esto constituye, sin duda, una abstracción
en la medida en que la función de dichos actores se limita a un plano
superestructural, (instituciones, normas, motivaciones, valores, actitudes, conductas, etc.l. El análisis es entonces necesariamente formalista y abstracto en un
sentido erróneo, al ser un modelo supuestamente científico que no elabora sus
teorías a partir de la realidad, sino a partir de un objeto de estudio previamente
desprovisto de toda su base material" (9).
Queremos hacer hincapié en que la medicina comunitaria como
medicina integral no es medicina de bajo nivel. No porque se forme un
médico integral (que pueda dedicarse a más de una especialidad dentro
de determinados objetivos y en determinados niveles de atención) se
puede pensar que va a ser un médico mediocre, un "generalista". Pensar
así es no creer en la docencia continua y en que los programas de
pregrado constituyen el final de la formación de un médico.
En algunos países se considera a la medicina comunitaria como
medicina de bajo nivel e inclusive como un retorno a la medicina
medieval (10). Este falso supuesto se presenta en cualquier escuela
médica, tanto en las de países subdesarrollados como en las de los
desarrollados.
Dice un jefe de departamento de Tailandia:
"Si la medicina comunitaria se lleva a cabo en centros de salud enclavados en la
comunidad, sin la ayuda tecnológica de nuestros hospitales ¿cómo vamos a llevar a
nuestros residentes e internos? ... todo lo que verán serán vacunaciones, agua
potable y desagües, y otros problemas a ser resueltos" (11).
Nuevo enfoque de la medicina
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En casi todo el mundo este prejuicio se basa en la necesidad de
mantener cierto "status" profesional, y de discernir el "margen de
incertidumbre" (8) que angustia al profesional médico cuando tiene que
hacer un diagnóstico, olvidándose que este margen, por más conocimientos y ayuda tecnológica que se tenga, no podrá ser eliminado
absolutamente.
Esta necesidad de reducir al mínimo el "margen de incertidumbre"
está en función misma de la responsabilidad del médico, que consiste en
"hacer todo lo posible" para lograr la recuperación total pronta y sin
dolor de su paciente, y este "hacer todo lo posible" se encuentra
institucionalizado como expectativa no sólo del médico, sino especialmente de los grupos humanos a los que este sirve.
Estos planteamientos resultan valederos si nos aferramos a una
práctica médica individualista, pero dentro de un verdadero servicio de
salud, cada elemento del servicio tiene un nivel que, podríamos decir,
cubre cierto "margen de incertidumbre" y "hace todo lo posible", pero
que tiene niveles superiores que al interactuar van reduciendo estos
márgenes y cada vez hace más "todo lo posible", sin que exista un nivel
que pueda eliminar toda "incertidumbre" y siempre quede en el futuro
algo que hacer. Dentro de estos niveles de atención se practica la
medicina integrada y cada nivel requiere un grado y tipo de preparación, de tal suerte que en los niveles más directamente en contacto con
la comunidad se requiere de médicos con una preparación básica tan
buena que les permita enfrentar científicamente los problemas, usar su
raciocinio intensamente y continuar autoformándose para lograr niveles
superiores. Trataremos de estos aspectos más extensamente en el
acápite correspondiente a la formación de profesionales de salud y los
servicios de salud.
MEDICINA COMUNITARIA: ACCIONES INTEGRADAS
DE SALUD INTRA Y EXTRAHOSPITALARIAS
Durante muchos años-y aun hoy día en algunos lugares-la medicina
se ejercía directamente en las casas de los enfermos, y los médicos
vivían en y para la comunidad, si bien dedicados a los aspectos
curativos. Su ejemplo era el mejor método educativo para la preservación de la salud. El avance tecnológico, la magnitud del problema y,
por qué no decirlo, la comodidad del menor esfuerzo, determinó la
necesidad de concentrar a los enfermos en ambientes especiales en los
cuales se les podría brindar mejor y continua asisten,:ia. Surgieron así
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Educación nmédica y salud
los hospitales. Desgraciadamente, ese progreso indudable trajo aparejado el olvido de la comunidad y del concepto de salud.
Los países de las Américas se consideran subdesarrollados en salud
porque r:o tienen hospitales semejantes a los que están llenos de
aparatos, computadoras, etc. William Foste, del Instituto de Estudios
Peruanos,, dice al respecto:
"En el campo de la medicina peruana y de la salud pública el modelo que más
influencia tiene es el de los grandes hospitales, con personal muy bien preparado y
especializado, con enseñanza e investigación moderna y con facilidades clínicas.
Indudablen:ente esta imitación contribuye al progeso, pero de una manera limitada
en sí misma" (12).
En la c itada Tercera Conferencia Mundial sobre la Enseñanza de la
Medicina (1966), cuyo tema fue "La enseñanza de la medicina como
factor del desarrollo socioeconómico", ya se decía:
"Al ritmio de la formación del personal sanitario profesional, la mayoría ... de
las gentes [en las zonas rurales y en la faja tropical] pasarían sus vidas acosadas por
la miseria y la enfermedad sin que les viera nunca un médico, o incluso una
enfermera y posiblemente, un técnico en saneamiento" (7).
De esto se desprende la necesidad de que la medicina rompa los
marcos circundantes del centro médico y penetre en la comunidad
urbana y rural, donde el pueblo vive, trabaja y tiene su ser.
Vemos, pues, que hace falta establecer un sistema de salud adecuado
a la realid!a¿ y en el cual las acciones de salud sean predominantemente
extramurales, en la comunidad, pero donde exista la posibilidad de una
respuesta adecuada y actual a los problemas de enfermedad que lo
requieran.. Es decir, no concebimos a la medicina comunitaria únicamente como acciones extramurales, sino también con hospitales,
centros de salud, etc., de concepción nueva y variable, que den
respuesta a la demanda creada. En otras palabras, el hospital no es el
centro y a veces el único elemento del sistema de salud, sino que es una
respuesta de servicio, en su nivel correspondiente y como continuidad
de la comunidad.
Este concepto resulta sumamente importante, tanto para la asistencia
como para la docencia y para la investigación clínica.
En el hospital, además de que en él sólo se asiste la resultante final de
la enfermedad, esta última es poco o nada representativa de la patología
prevalente en la comunidad. Por ejemplo, según los datos obtenidos en
una encuesta, en los Estados Unidos de América, únicamente el 9% de
la población es atendida en hospitales generales al mes y sólo el 1% es
referido a un hospital universitario. La misma encuesta determinó que
en Colombia, de 1,000 personas encuestadas en un mes, 750 presen-
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taban algún síntoma de enfermedad, y de ellas, sólo dos eran internadas
en un hospital (13-14).
Resulta evidente que no se proporciona atención médica realmente
útil con actividades intrahospitalarias puras, y que la exposición del
estudiante a la patología intrahospitalaria es insuficiente y, lo que es
peor aún, deformante. "La formación intrahospitalaria aislada da como
resultado, médicos desadaptados" (15).
Si se entiende la medicina comunitaria como las acciones intra y
extrahospitalarias o en la comunidad, se incorpora a ella el concepto
epidemiológico de enfermedad, identificando la enfermedad como un
proceso amplio, continuo y dinámico del cual el hospital registra sólo
un segmento. La medicina comunitaria pretende identificar esta
"historia natural de enfermedad" y exponer al estudiante al proceso y a
la resultante.
¿Por qué no se utilizan adecuadamente los hospitales llenos de
recursos que se ponen a disposición de los "pobres"? Se dice
generalmente que esto sucede porque los "pobres" son apáticos y no
cooperativos. Esta conveniente ficción es llamada "la falacia del Monte
Everest" y consiste en lo siguiente. Se han construido hospitales
completos, equipados con lo más moderno, con un personal debidamente capacitado, abierto para todos por igual y especialmente para los
"pobres", pero se ha puesto en la cumbre del Monte Everest. Si tan
siquiera los "pacientes" regulares fuesen escaladores de montaña,
obviamente el resto del mundo es apático y no cooperativo. Lo que
queremos decir es que estos hospitales para "pobres" se caracterizan
por una serie de barreras casi insuperables para la población "pobre";
barreras de distancia, de tiempo, de dinero, horarios de atención a las
horas de trabajo del poblador que se pretende servir. Además,
desgraciadamente el trabajo que ha logrado este poblador o es un
subempleo no protegido por leyes sociales y por lo tanto día que pierde
por ir al hospital es día que no gana, o las horas de consulta
corresponden a las que las madres en las casas dedican a tareas tales
como cocinar, lavar, etc., que no se hacen si se acude al hospital. A esto
se añaden las barreras de costo y los requerimientos confusos,
complejos, de elegibilidad contradictoria, y si se agregan las barreras de
discontinuidad, irrelevancia e impersonalidad, concluimos que el pobre
intercambia su dignidad por su salud, o sea se hace presente el
"permanente estigma de la caridad".
Además, en el hospital se presenta la fragmentación de la atención y,
por lo tanto, del individuo. Por un lado los niños, por otro los adultos,
los especialistas y los superespecialistas. Se cuida al individuo enfermo,
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Educación médica y salud
pero al hospital no le interesan o le interesan muy poco los problemas
familiares y menos aún los de la comunidad. En cualquier hospital
veremos que las metas correspondientes a visitas domiciliarias son
siempre las más bajas.
Indudablemente todo lo anterior ha tenido un enorme e importante
efecto en la calidad del cuidado médico, pero ha dejado atrás a la
comunidad, al hombre y a una serie de necesidades sociales. Sir
Geoffrey Vickers (16) ha definido la historia de la salud pública como
una serie de "redefiniciones de lo inaceptable". Veamos cuánta razón
tiene su afirmación.
Los organismos de salud, conscientes de muchos de los hechos
señalados anteriormente, crean una serie de programas de salud que
tienden a lograr una medicina integrada directamente aplicada no sólo
al hombre enfermo, sino a desarrollar actividades en la comunidad. Para
esto construye centros de salud, postas médicas, etc., y se instituyen los
programas de salud maternoinfantil, del adulto, etc., pero, aislados del
hospital, y si nacen del hospital, no son los "médicos asistenciales" del
hospital los que desarrollan estos programas. Son otros, los administradores o especialistas en salud, los encargados de la planificación,
ejecución, supervisión y evaluación de los programas, en los centros
periféricos unos más que otros, con recursos también para medicina
curativa. O sea que se crea otro sistema cerrado: el centro periférico al
hospital. Ultimamente se ha implantado la unión de los dos sistemas
cerrados, hospital y centro de la periferia, dentro de las denominadas
áreas hospitalarias, pero esta unión es sólo administrativa; la imagen del
hospital sigue siendo la misma. La medicina comunitaria que nace en el
hospital continua en la periferia y termina en el hospital, teniendo
como planteamiento insoslayable que los médicos del hospital, los
denominados anteriormente "médicos asistenciales", planifiquen,
dirijan, ejecuten, supervisen y evalúen los programas de salud.
En consecuencia, sólo propiciando las acciones de medicina comunitaria que son intra y extrahospitalarias realmente se provocará un
cambio de actitud en los médicos, en los alumnos y en la propia
comunidad. Ese cambio de actitud constituye la meta principal del
programa de medicina comunitaria, con el cual se logrará darle
continuidad al proceso salud-enfermedad y relacionar al hombre, a la
familia y a la comunidad.
MEDICINA COMUNITARIA: MEDICINA
DE EQUIPO DE SALUD
Tomando
en cuenta los enunciados anteriores, llegaremos a la
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conclusión de que el médico por sí solo no podrá realizar las acciones
integradas de salud. Es necesario un equipo de salud en el que cada cual
dé su aporte al proceso de prestación de servicios de salud (1 7-18).
El equipo de salud variará según los programas que se van a
desarrollar de acuerdo con los niveles de atención médica en que actúa,
pero tiene como principio general la distribución de funciones. ¿Por
qué delegación? ¿Quién delega? ¿El médico? No creemos que esto
sea cierto. En un equipo de salud existen funciones diferentes de
acuerdo con el aprendizaje o preparación de cada uno de sus miembros
y, por lo tanto, existe distribución de funciones con responsabilidad
variable según el programa.
En este equipo de salud habrá que incorporar a miembros de la
comunidad (19) a los cuales se les da adiestramiento intensivo para que
puedan desempeñar con eficacia y seguridad algunas funciones de salud.
John Ellis, Secretario Honorario de la Asociación para el Estudio de
la Enseñanza de la Medicina, decía: "Hay que enseñar al médico a
trabajar con gusto en un equipo interdependiente y aceptar que la
comunidad debe tener a veces prioridad sobre el individuo" (7).
Nosotros agregamos: debemos enseñar al médico a considerar a la
comunidad como parte integrante y decisiva del equipo de salud.
Roberto Beltrán, odontólogo peruano, ha señalado lo siguiente:
"En principio, todas las profesiones afectan de una u otra manera al campo de la
salud; no nos vamos a ocupar de esta forma lata de relación, sino que existen
profesiones que tienen que ver directamente con la salud sin que sus miembros se
pongan en contacto inmediato con el poblador como paciente actual o potencial.
Estas profesiones actúan sobre elementos que componen el ambiente biofísico y
cultural de las relaciones humanas y los ambientes donde se ejecutan las acciones de
salud; hablamos del ingeniero, del arquitecto, del economista, del sociólogo, etc., en
cuanto actúen como especialistas en el servicio de la salud, así como del agrónomo,
del veterinario, en tanto dirijan su actividad profesional a proveer elementos y
condiciones para la promoción y el mantenimiento de la salud en la comunidad
social" (20).
Tenemos así un concepto más amplio de equipo de salud, el que
nosotros preferimos llamar "equipo multidisciplinario", que está
encaminado a mejorar el nivel de vida y, como consecuencia, el nivel de
salud. Este es el diseño final del equipo que necesitan nuestros países.
MEDICINA COMUNITARIA: PARTICIPACION
ACTIVA DE LA COMUNIDAD
Hasta el momento los conceptos analizados pueden ser semejantes a
los que propugna la medicina social o la salud pública. Es la
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Educación médica y salud
participación activa de la comunidad la que le da el cambio estructural a
este nuevo enfoque de la medicina.
Entendemos como participación activa de la comunidad en los
programas de salud la participación del hombre y dle los grupos sociales
de la comunidad tanto en los niveles de planificación como en los de
acción. Es una verdadera coparticipación de responsabilidades, de
técnicos, y comunidad, en la búsqueda y solución de sus propios
problemas de salud.
No se trata, pues, de pedir la colaboración de la comunidad como
hemos venido haciéndolo, porque así continuaríamos considerándola
como un recurso y campo de intervención esporádica. Es decir, con la
colaboración no se logra una verdadera toma de conciencia respecto al
significado de la salud y de la problemática que genera el perderla. Se
trata de: romper con la idea de sentirnos los dueños de la salud de los
demás y lograr, mediante esta participación activa en los programas de
salud, que la comunidad sea realmente sujeto activo de los mismos.
Pero ¿cómo lograr esta participación? Indudablemente, a través de la
comunidad organizada, formal o informalmente, a través de sus
asociaciones existentes o mediante otras organizaciones a diseñarse de
acuerdo con las características de cada país.
Es necesario clue, mediante la acción de personal especializado, la
comunidad se organice para lograr la integración de pobladores y
especialistas en salud en los diferentes niveles de decisión, coordinación
y ejecución que preconiza la planificación por participación.
Consideramos de gran importancia para valorar las proyecciones
futuras en términos de cambio social, que mediante la información,
motivación y participación de dirigentes y grupos pueda contribuirse a
crear conciencia de las relaciones de salud y desarrollo, y esclarecer y
visualizar los factores culturales, económicos y sociales que limitan su
progreso.
Pero es necesario señalar que la participación activa de la comunidad
no puede ni debe ser orientada desde afuera, pues pierde así su esencia
misma. Se presentarán opciones, líneas generales de acción, y la
comunidad participará en la decisión de escoger la más adecuada.
La organización de la comunidad no es susceptible de ser diseñada a
través de patrones estandarizados o importados. Es necesario respetar la
organización que ja comunidad escogió por voluntad propia o porque su
ancestro cultural se lo señaló. Es necesario aprender a trabajar con ella.
No nos olvidemos, como dice el sociólogo Julio Cotler, que "debido
a las características rurales de los países andinos, esta situación favorece
la recreación de instituciones y valores rurales en el ámbito urbano que
se combina con los recientemente adquiridos que facilitan la asimilación
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a la vida urbana sin que ella suponga un rompimiento con sus
referencias originales" (21). Es decir que, por sus antecedentes de vida
en comunidades, persiste un sentido corporativo que no se destruye con
la migración y que debe ser considerado como elemento valioso en la
participación en salud, evitando que se desarrolle el individualismo
propio de los nuevos grupos medios urbanos, que a pesar de una mejor
situación socioeconómica por este individualismo caen en condiciones
de dependencia que evitan su desenvolvimiento posterior, sobre todo en
salud.
Podemos así imaginar las posibilidades que de la integración de los
servicios de salud y la comunidad, de la capacitación de los dirigentes,
de la motivación de los grupos organizados, se genere un dinamismo de
colaboración activa y conciente que dé origen a una efectiva participación de la comunidad en la decisión y en las acciones de los programas
de salud.
Sólo esta participación activa de la comunidad, repetimos, es el
fundamento de la medicina comunitaria y el aporte de esta al proceso
de cambio y desarrollo humano.
En el Primer Seminario de Evaluación del Programa de Medicina
Comunitaria de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (realizado en
enero de 1972) se discutieron y explicaron algunos conceptos sobre
participación de la comunidad (tipos, formas, problemas que genera,
etc.). A continuación analizaremos estos puntos.
¿Qué entendemos por participación? Participación es la contribución consciente, crítica, continua y permanente de los miembros de la
comunidad para el logro de objetivos comunes que la beneficien.
Incluye aceptar que la comunidad tiene mucho que decir y que plantea
posibilidades que vendrían de hacer o de no hacer algo.
La participación conlleva necesariamente la presencia de la comunidad en la toma de decisiones y en la planificación, ejecución y
evaluación de las acciones. Esta participación compromete la responsabilidad del individuo y de la comunidad, a la vez que modifica y amplía
la visión socioeconómica y cultural del estricto criterio técnico.
Algunos grupos en el mencionado Seminario, si bien estaban de
acuerdo con los criterios de participación, hicieron las siguientes
reflexiones, que resulta oportuno destacar:
1. Siempre sería necesario un grupo rector responsable de la orientación en la
toma de decisiones.
2. La función primaria del grupo rector sería la transmisión de la doctrina que
inspira la necesidad de cambio, que trae como consecuencia la elaboración de
un proyecto.
3. Es necesario conocer las necesidades reales de la comunidad para utilizar
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Educación médica y salud
mejor los recursos del sector salud. Se evita así caer en la "trampa de la
demanda" (necesidades sentidas), que da una idea falsa de la necesidad real.
4. No se debe soslayar que la causa de los problemas de salud reposa en factores
diferentes a los que generalmente el técnico en salud trata de señalar.
Los factores que facilitan la participación son:
1. La vivencia de necesidades sentidas.
2. La organización de la comunidad.
3. La actitud de:. técnico frente a la comunidad.
Los factores que dificultan la participación, entre otros, son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
La desconfianza mutua entre comunidad y técnicos.
La falta de comunicación e información.
Las diferencias de clases sociales.
El desconocimiento de la realidad.
La topografía del medio.
La existencia de necesidades prioritarias de otra índole.
La falta de continuidad en el trabajo.
La falta de motivación constante.
La:; experiencias negativas previas de la comunidad con agentes externos.
En el mismo Seminario se definió lo que se entendía como
organización de la comunidad dentro de los lineamientos generales de la
medicina comun:itaria. La organización de la comunidad tiene su origen
en la percepción de problemas comunes y en el deseo colectivo de
solucionarlos, para lo cual la comunidad se organiza, y en esta
organización está implícita la existencia de elementos representativos de
la comunidad y la participación activa de sus miembros.
Los rnecanismos para lograr la organización de la comunidad son:
1.
2.
3.
4.
La
La
La
La
determinación de sus problemas comunes (centros de interés).
identificac!ón de líderes "informales".
promoción de la formación de líderes "formales".
utilización de los organismos existentes.
La participación de la comunidad en los problemas de salud tal como
la entendemos y hemos explicado en acápites anteriores, trae consigo
una situación difícil cuando los técnicos no la aceptan y quieren hacer
primar la "imposición técnica". Imposición técnica es la decisión que
toma el técnico sin la participación de la comunidad. Algunos la
justifican y la consideran legítima cuando la comunidad no está
organizada, en emergencias, cuando está de por medio el interés de
otras comunidades, o cuando la no imposición puede provocar un daño
mayor.
Consideramos que toda imposición técnica es fruto de la forma como
se han estado tratando de solucionar los problemas en general, y en
Nuevo enfoque de la medicina
/
25
particular los de salud, en la comunidad. Cuando se ha considerado a la
comunidad como una cosa, se le ha tratado como "objeto" de
programación y se han planteado soluciones unilaterales a sus problemas, y la comunidad se ha acostumbrado a esta situación y ve en ella
una forma "eficaz" de que sus problemas se solucionen, se sigue
pensando en la necesidad de la imposición técnica. Cuando los
profesionales de salud son formados dentro de concepciones doctrinarias que sobrevaloran su actuar, le obligan a proceder como el gran y
único conocedor de los problemas que abarca su carrera profesional y
que hacen permanecer al estudiante dentro de marcos cerrados
intrahospitalarios sin contacto con la comunidad, será imposible que en
su acción profesional deje de considerar legítima la imposición técnica y
por tanto rechazará la participación de la comunidad.
Para lograr conciliar las exigencias técnicas en la participación activa
de la comunidad, es necesario que el técnico actúe como un "agente de
cambio", identificándose con los intereses y problemas de la comunidad, favoreciendo así los cambios de actitudes, la participación activa,
reflexiva y consciente de la comunidad y la aceptación de la condición
de servidor por parte del técnico.
La participación de la comunidad en los programas de salud no sólo
es útil, sino indispensable en nuestros países. Es imposible que sólo con
los recursos del sector salud, en especial con los profesionales médicos
actuales, se pueda dar a la población una cobertura total y eficiente. Es
necesario promover esta participación para multiplicar los recursos
existentes, acercar más a la comunidad a los problemas de salud, y
hacerle entender que ella puede ayudar a solucionar muchos de sus
problemas de salud.
Se ha dicho que "acaso el problema mayor no sea el de formar
médicos sino el de educar a todas las personas para que intervengan en
las actividades de salud" (7).
Esta necesidad de participación no se manifiesta únicamente en los
países subdesarrollados, sino que también esta presente en los desarrollados. Señala Suchman: "Uno de los problemas principales que se
plantean actualmente en salud pública y en medicina es la dificultad de
lograr que el individuo y el público acepten programas preventivos de
salud y participen en ellos (22).
Otros señalan:
"Este apoyo voluntario es indispensable en la época actual de predominio de
enfermedades crónicas, en la cual la existencia del peligro público inmediato, que
antes representaban las enfermedades transmisibles, debilita la capacidad de la
medicina y la salud pública para aprobar legislación sobre medidas colectivas de
26
/
Educación médica y salud
inmunización o establecer sistemas comunitarios de salud. En grado mucho mayor
que antes, habrá cue motivar al individuo y a la comunidad para que obtenga
provecho de los conocimientos de servicios de salud disponibles con sentido de
responsabilidad personal y social" (23).
Indudablemente no es este tipo de participación el que buscamos en
nuestro trabajo.
La participación de la comunidad se puede apreciar desde el punto de
vista del psicólogo que tiende a abordar esta participación en función de
motivos personales y del sociólogo que prefiere una explicación más
social en función de la aplicación de grupos y ejecución de funciones
sociales. Por ejemplo, en el plano psicológico, Rosenstock (24) atribuye
la decisión de participar en una campaña de vacunación contra la
poliomielitis a dos factores principales:
1. Factores de disposición personal, es decir la percepción que el individuo tiene
de la susceptibilidad y gravedad de la amenaza.
2. Factores relativos a la situación principalmente, que se refieren a la
conveniencia personal o al esfuerzo necesario.
Desde el punto de vista sociológico, se destaca más la influencia de la
interacción social dentro del grupo y las definiciones del papel social del
individuo como f:actores determinantes del comportamiento en salud.
En un análisis detallado de la participación del público en todas las
formas de programas comunitarios de acción,-y no sólo los relativos a
salud, Mlendes (2';) clasifica los factores que determinan la participación
en las siguientes categorías:
1. Estructurales (es decir, papel social, "status" y afiliación a organizaciones del
individuo).'
2. Culturales (valores, creencias y actitudes de grupos sociales).
3. Sociopsicológicos (relación e influencia interpersonal).
4. Atributos y motivaciones personales (personalidad y autointerés del
individuo).
Según este autor, estas cuatro categorías de factores explican el grado
de participación individual, generalmente baja, que se registra actualmente en las actividades de la comunidad. En general, encuentra que los
factores predominantes en el escenario social son: "la marginación, la
falta de participación psíquica, y la sensación de incapacidad que se
asocia con el aislamiento social del individuo y la unidad familiar". Esto
se advierte especialmente entre los grupos marginales que constituyen el
objetivo principal de numerosos programas de atención médica y de
salud pública.
Si la participación en los programas de salud a nivel de la comunidad
resulta dif•cil, a nivel individual esta participación lo es más, pues se
Nuevo enfoque de la medicina
/
27
agregan los factores personales que intensifican los factores negativos
del nivel comunal. King señala al respecto:
"Los análisis indicaron que el paciente rechazaba los servicios profesionales si
estos no estaban de acuerdo con su modo de pensar; cuando estos se apartaban de
los procedimientos usuales que sigue el paciente cuando busca asistencia; cuando
contradecían sus ideas o las de sus amistades sobre la enfermedad y el tratamiento;
cuando eran proporcionados de forma tal que faltaban los elementos de juicio
mediante los cuales el paciente y sus amistades tratan de establecer la eficacia de los
servicios, y cuando exigían que el paciente sacrificara sus conveniencias personales.
El profesional espera que el paciente acepte lo que él le recomienda, bajo sus
condiciones; los pacientes solicitan servicios bajo las suyas propias. En este intento
de imponer cada uno sus condiciones, se produce un conflicto" (26).
¿Es cierto que existe este conflicto entre el profesional de salud y el
paciente? Se ha dicho que no existe conflicto de intereses o de
perspectiva entre el profesional y el cliente, o al menos entre el buen
profesional y el buen cliente. Esta diferencia entre buenos y malos
profesionales y buenos y malos clientes indudablemente identifica el
problema y trae a colación la eterna cuestión de buenos y malos: si se
entienden, son buenos, si el paciente no participa es porque es "malo".
Esta premisa se encuentra bien lejos de la realidad, pero se emplea para
calificar a aquellos que por no estar totalmente alienados se permiten el
lujo de querer manejar su situación de salud y no aceptan la
manipulación profesional.
La eterna lucha entre el paciente y el médico parece haber ocurrido
siempre, a través de la historia. El "Corpus Hipocrático" recoge quejas
de los doctores sobre los criterios que empleaban los pacientes para
escoger un médico, sobre remedios extravagantes y dudosos y sobre el
porqué los pacientes desobedecían las órdenes médicas (2 7).
Existen documentos antiguos en los que los pacientes describen el
peligro potencial que es el médico y al cual hay que responder con
cautela y hay que estar siempre listo para la fuga. Benvenuto Cellini
describe muy graciosamente cómo se curó de un cuadro febril, al no
hacerle caso a su médico (26).
Esta lucha no es sólo del pasado. Actualmente persisten en la práctica
el autodiagnóstico y la automedicación, así como el otorgar gran valor
al "consejo de legos". Debido a estos hechos se dice de manera
simplista: "Es difícil lograr que cooperen totalmente con los programas
de salud que, según los profesionales, están concebidos para su propio
bien" (28), sin querer comprender que esta aceptación es el fruto de
una falta de participación real, tal como la entiende la medicina
comunitaria. Otros (29) se preguntan cómo es que a pesar de que el
médico cada día "controla más su profesión y tiene un poder sin
28
/
Educación m!édica y salud
paralelo mientras que el paciente cada vez tiene menor acceso a las
medicinas y a los prácticos y empíricos como tratamiento alternativo, el
eterno problema continua". Indudablemente que continuará si no
existe participación, si no existe un proceso de comunicación que
permita la aceptación reflexiva y consciente de los problemas de salud,
de los papeles del paciente y del médico, de las implicaciones sociales y
económicas en la salud, etc.
Esta falta de participación produce lo que se conoce como "choque
de perspectivas". El médico persiste en mantenerse como observador
exterior y ve al paciente como "un caso al que aplicarán normas
generales y categorías aprendidas durante su carrera profesional". El
paciente trata de juzgar y controlar lo que le estái sucediendo. Esta
misma situación individual es fácil aplicarla a la comunidad.
Estos problemas de relación comunidad-profesionales de salud,
paciente-nmédico, constituyen un verdadero conflicto y como tal debe
tratarse. 'Se han estudiado los papeles que juegan la "ignorancia" del
paciente, la confianza o desconfianza y la función de lo irracional en
este conflicto. De la ignorancia se dice que sería mejor el paciente
ignorante porque no deforma síntomas, no contradice al médico, se
puede usar la fuerza y hasta se piensa que este tipo de paciente tendrá
gratitud y devoción imperecederas a su bienhechor, como "el león de
Androcles" más o menos. El problema está en que su ignorancia impide
que ayuden en su tratamiento y tienen que depender siempre de
profesionales. Por lo tanto, señalan otros que el mejor paciente es el
más educado en salud. Este hecho se contradice inmediatamente si
pensamos que el más educado en salud es el médico y qué pésimo
paciente resulta. No es pues, simplemente educación lo que es
necesario, sino concientización.
En relación con la confianza, debe señalarse que es un error pensar
que el título profesional confiere al médico un tipo de autoridad muy
diferente de la de cualquier especialista, profesional o no. Destaca
Wolff: "Nuestra vida moderna se basa más de lo que generalmente se
piensa sobre la fe en la rectitud de los otros... Basamos nuestras
decisiones más serias en un complicado sistema de conceptos, que en su
mayor parte presuponen la confianza en que no seremos traicionados"
(30). Dice Simmel: "tiene que existir un grado de confianza si
queremos que la vida continúe" (30). Pero este grado qué pequeño es.
Generalmente es aceptable al inicio de toda relación, pero rápidamente
se pierde cuando los problemas se agravan o las expectativas creadas por
los mismos profesionales de la salud resultan ligeramente inferiores a lo
ofrecido. Nuevamente tenemos que reafirmarnos que la confianza en
Nuevo enfoque de la medicina
/
29
estos casos "está" pero "no es", no ha sido producto de un proceso de
participación sino de la aplicación de una norma social que señala "que
tiene que haber algún grado de confianza" para mantener el equilibrio
social. Estamos de acuerdo en el "cierto grado de confianza" más como
resultante que como norma.
La función de lo irracional en el conflicto es la forma más sutil de
eliminar la participación del paciente o de la comunidad en su o sus
problemas de salud. Como el paciente y la comunidad están comprometidos emocionalmente en sus problemas y estarán más irracionalmente comprometidos cuanto más grave sea el problema, no podrá
participar "porque no está en condiciones de emitir un juicio sensato"
(31). Totalmente contraria es la posición del médico que por la misma
diferencia de su papel "no debe estar comprometido emocionalmente"
y por lo tanto, puede emitir juicios racionales, y todo aquel que se
oponga a la verdad médica será llamado "irracional". Esta situación no
sólo impide la participación sino que facilita el control de los pacientes
y de las comunidades.
¿Cómo afrontar este conflicto?
Algunos partidiarios de la inclusión de las ciencias sociales en la
enseñanza de la medicina (26, 32) dicen que aquellas son útiles para
"enseñar a los futuros médicos el concepto del paciente como
individuo, para que esté mejor equipado para comprender y tolerar las
expectativas del paciente que contradicen las suyas propias y ajustándose a ellas, reducir el conflicto", y agregan "pero esta flexibilidad debe
permanecer dentro de ciertos límites ya que de otro modo se hace
irresponsable". Dicho de otra manera, "los médicos deben ser algo más
comprensivos y flexibles con los pacientes, pero existe un punto más
allá del cual no puede pasar y permanecer como médico". Aquí
nuevamente aparecen los criterios de imposición técnica a que nos
hemos venido refiriendo.
No creemos que las ciencias sociales en medicina deben actuar como
un procedimiento para disminuir conflictos, sino como generadoras de
nuevas contradicciones mediante el conocimiento de las situaciones
estructurales que crean el conflicto y hacen factible la aceptación de la
participación. Creemos que el técnico tiene que ofrecer opciones para
que su paciente o comunidad pueda escoger la que crea más
conveniente. No pensamos que la participación sea sinónimo de
"generación espontánea" de soluciones por parte del paciente o de la
comunidad, ante los problemas de salud. Aceptar este hecho nos
llevaría a la categoría de ilusos. En la aplicación del método reflexivo de
Paulo Freyre para lograr la participación de la comunidad, buscando
30
/
Educación mlédica y salud
que de la comunicdad surjan soluciones a los problemas detectados por
ella misma, puede caerse en la más absoluta paralización o en la más
grande reacción anriárquica. Pero si se presentan "opciones", problemas
detectados por los técnicos, soluciones posibles, metodologías de
trabajo, etc. y se discuten conjuntamente con las prioridades que tiene
la comunidad (aun aquellas alejadas del problema de salud), se puede
lograr un trabajo en común donde participen responsablemente técnicos
y comunidad, con control de las situaciones por ambas partes, toma de
decisiones en común, y evaluación crítica bidireccional del papel que le
toca desempefiar a cada una de ellas. ¿Por qué no encontramos
participación a pesar de que en todos los programas de salud se señala la
necesaria "participación activa de la comunidad? " Indudablemente que
en un tipo de sociedad caracterizada, entre otras cosas, por una
desarticulación, no integración, marginalidad, pluralismo y con una
"cultura de dependencia" interna y externa (33-34) es lógico que se
presente la crisis de participación. No se trata, pues, de lograr sólo una
participación en salud, sino a nivel estructural de la sociedad, o, como
dice CotCer, se necesita "cada vez con mayor urgencia una nueva
modalidad de integración social, basada en la participación plena de los
diferentes; sectores de la población en la distribución de los recursos
sociales, conformando un pluralismo participante" (34).
No se logrará una participación segmentaria en salud si no se consigue
esta participación genérica. No se puede transformar un sistema cerrado
en un sistemna abierto, con plena participación, si se mantienen los otros
sistemas cerrados, pues rápidamente se presentarán !as contradicciones
que fundamentalmente, en términos de eficiencia técnica, harán del
sistema abierto un elemento aparentemente ineficiente, de metas no
muy claras, lento, de arduo trabajo; en contraposición con los
programa:; verticales, de metas precisas a cumplir, de evaluaciones
esencialmente numéricas de fácil control, donde todo se pretende dar y
sólo se exige aceptar y colaborar en la consecución de su fines, como
ocurre en los sistemas cerrados. Dicho de otro modo:
"A toda sociedad en la cual las decisiones básicas sobre el uso y destino de los
excedentes económicos se realiza centralizadamente, le corresponden preponderantemente instituciones de desarrollo social de tipo cerrado. Se entiende como
instituciones de tipo cerrado aquellas en que la participación generalizada de la
población en la gestión y conducción de la misma, está condicionada, disminuida o
anulada por los grupos; de poder político, cultural o científico.
"Indudablemente que los sistemas cerrados y abiertos pueden coexistir pero de
manera antagónica y/o equilibrante, que pueden por lo tanto llevar al cambio o a la
estabilidad, de acuerdo a la preponderancia de uno de ellos. Los grupos marginados
implementan acciones propias dentro de un sistema cerrado que opera en un ámbito
Nuevo enfoque de la medicina
/
31
restringido, social, económico y político, debido a condicionamientos estructurales
de la sociedad global" (35).
He aquí uno de los retos de la medicina comunitaria al presentar
como esencia de su quehacer la búsqueda de la participación activa de la
comunidad. Su profundización en esta línea permitirá que los profesionales de la salud que trabajen en este programa se transformen en
"agentes de cambio" y que la comunidad, ante un sistema abierto
eficiente, presione por su generalización. En el decurso de este intento
de análisis llegamos a la necesidad de explicar la "alienación" como
causa principal de la no participación en salud. Se ha dicho:
"La alienación implica en el individuo y en la comunidad ideas de impotencia,
ausencia de normas, insignificancia, aislamiento de valores y extrañamiento de uno
mismo. Estas ideas a la inversa representan un conjunto poderoso de valores
humanos: control y autonomía, visión introspectiva y comprensión, orden y
confianza, consenso y participación, integridad e implicación" (36).
Dentro de los sistemas imperantes en salud se manifiestan claramente
estos signos de alienación: el enfermo y la comunidad tienen respecto a
los programas de salud poco control sobre el destino personal y
comunal, gran dependencia de expertos especializados, autoridad
burocrática y pérdida de los lazos con la comunidad cuando el
individuo enferma y es recogido por el sistema para su recuperación.
Se observa muy claramente esa "impotencia e incompetencia del
individuo o la comunidad frente al medio social que crea la tecnología
moderna", que no participan porque la probabilidad es muy grande de
que su conducta, su actitud frente a los problemas de salud, tengan
resultados pobres en la consecución de los fines y alicientes que ellos
persiguen, pues no controlan ni significan nada en los programas de
salud que se le ofrecen, y son fuerzas externas las que controlan estos
programas.
Esta falta de participación en la problemática de salud no sólo es del
individuo y de la comunidad, sino que es también del profesional y del
alumno de ciencias de la salud, porque es más fácil incorporarse al
sistema imperante que tratar de cambiar el modelo, debido a que, aun
los más motivados socialmente, al hacer el análisis del diagnóstico de los
niveles de vida y de salud del país, ven que el problema de salud es de
tal magnitud y complejidad que los conduce a la convicción apática de
que, de todas formas no hay nada que un individuo o un grupo de
individuos, comunidad, alumnos y profesionales de la salud puedan
hacer al respecto, menos aún producir un cambio, pues no está en ellos
dirigir ni controlar el proceso, sino en manos extraprofesionales, en
32
/
Educación médica y salud
grupos de poder en los cuales el profesional de salud se considera
excluido e insignificante.
Es por esto que la medicina comunitaria busca la participación no
sólo de la comunidad social sino de alumnos y profesores, pues ningún
cambio en salud se podrá hacer, aun con leyes drásticas al respeto, si no
se termina con la alienación de los recursos humanos en salud y de la
comunidad.
En cuanto a lo que para nosotros significa "planificación por
participación", diremos que clásicamente en salud se planifica por el
recurso existente para satisfacer las necesidades de salud, lo que da lugar
a una "plaznificación por el déficit permanente". En otras palabras,
como las necesidades de salud son muchas y los recursos muy limitados,
los programnas tienen siempre una cobertura deficitaria y así es aceptado
técnicamente. Para lograr esta planificación, los técnicos detectan los
problemas, racionalizan los recursos y fijan las metas a cumplirse,
indiferentemente de las opiniones o prioridades de la comunidad
"objeto" cle su programación y de los ejecutores de los programas. No
es posible de otra manera si se plantea desde el inicio un déficit de
cobertura, que nadie quisiera estar incluido en él y que para su
cumplimiento las órdenes son fundamentales a través de programas
verticales.
La "planificación por participación" busca la cobertura total,
uniendo los recursos de la comunidad con los recursos del sector, a
través de una participación de ambos grupos en la toma de decisiones y
en la ejecución de las acciones, Para esto es preciso eliminar la línea de
órdenes entre el nivel de decisión y el nivel ejecutor, cambiarla por una
línea de coordinación a diferentes niveles, y agregarle una de participación del nivel de ejecución al nivel de decisión, incluyendo a la
comunidad dentro de este nivel (pues a través de la medicina
comunitaria, repetimos, la comunidad de "objeto" de las acciones de
salud, pasa a ser ":sujeto" de estas acciones) así como una tercera línea
en ambos sentidos (o línea de información del nivel de acción al nivel
de decisión, de la comunidad al nivel de planificación y viceversa),
devolviendo a la comunidad la información obtenida de ella misma,
para su discusión y reflexión sobre su participación en los éxitos o
fracasos (ver la figura 1 ).
Sin este tipo de planificación nunca se lograrán niveles de cobertura
eficientes y útiles.. Mediante este tipo de planificación se logrará un
efecto multiplicador de los recursos en salud que muy difícilmente
podemos aumentar, pues de acuerdo a los ingresos per capita será muy
difícil alcanzar las tasas de personal de salud de acuerdo con las normas
que señalan los paíises desarrollados (figura 2).
Nuevo enfoque de la medicina
/
33
FIG. 1-Esquema de planificación por participación.
NIVEL
DEDECISION
LINEA
DEPARTICIPACION LINEA
DECOORDINACION LINEA
DEINFORMACION
NIVEL
DEEJECUCION
Por eso la medicina comunitaria propicia la formación de personal
extraído de la misma comunidad (voluntarios y promotores de salud
"de cuadra") y el desarrollo de un nivel de atención de salud en la
propia comunidad, donde ella misma solucione los problemas de salud
de ese nivel participando en la prevención, promoción, recuperación, e
inclusive en la referencia de pacientes a niveles más complejos y
recibiendo aquellos de sus miembros que en fase de convalescencia
necesitan de una rehabilitación física y psíquica al reincorporarse a la
vida familiar y comunal. Propiciamos así la apropiación del conocimiento médico por parte de la población.
FIG. 2-Relación entre tasa de personalde salud e
ingreso per capita.
TASA
DE
PERSONAL
DESALUD
100 X
----
--
- - --
-
J
J
JI
PERU
INGRESO
PER
CAPITA
ANUAL
(E.U.A. S)
ESTADOS UNIDOS
DE AMERICA
34
/
Educación médica y salud
MEDICI.NA COMUNITARIA: REALIDAD NACIONAL
Es de todos conocido, pero muchas veces olvidado, que el nivel de
salud es la resultante del nivel de vida, y este, a su vez, lo es del estado
de desarrollo socioeconómico de una sociedad. Por lo tanto, contemplar
el problema de salud en forma aislada, fuera del contexto total de la
problemática del país, desnaturaliza cualquier acción médica y en
especial l;s acciones de medicina comunitaria.
La medicina no depende sólo de la capacidad científica, tecnológica
y administrativa de sus equipos. Si bien es fundamental el porcentaje
del producto nacional y del presupuesto fiscal que es dedicado a salud,
gran realce alcanzan los otros factores que influyen sobre la comunidad
y su medio ambiente y favorecen la salud o la enfermedad. Desde hace
bastante tiempo es conocido el simil para la salud del esquema del
círculo vicioso de la pobreza y el subdesarrollo, mediante el planteamiento de Winslow del círculo vicioso del subdesarrollo y enfermedad.
Basadas en estas condiciones aparece de claridad meridiana que sólo
de la superación del subdesarrollo mediante una vía de desarrollo
económico y social se podría esperar una significativa mejoría del
estado de salud. Pero existen lo que denominamos necesidades
impostergables de salud a las que debemos dar respuesta. Si no se
entiende o no se conoce la realidad del país, actuaremos con una
medicina extraña, importada; pero si tenemos conciencia de los factores
antes enunciados, comprenderemos el nuevo enfoque de la medicina
comunitaria, donde los servicios de salud se transforman de subproducto del desarrollo en promotores del desarrollo, ya que al actuar con
la comunidad para el mejoramiento de sus niveles de salud, en general se
favorece el desarrollo de sus niveles de vida.
Vemos así que la medicina y las instituciones que otorgan este
servicio son un producto de la sociedad y su actuar influye sobre esta
sociedad. Si la medicina es tradicional es fruto de una sociedad
tradicional y su actuar hará más tradicional a la sociedad.
Es preciso, pues, conocer esta realidad nacional, hacer un diagnóstico
de ella cue incluya el diagnóstico de los niveles de salud, y hacer
conocer este diagnóstico a la comunidad nacional y en especial a los
elementos del equipo de salud.
Del conocimiento de este diagnóstico se determinarán las prioridades
en la planificación de los programas de desarrollo, y del diagnóstico de
los niveles de salud se determinará sobre qué base humana se puede
asentar este desarrollo. Pensar que primero es el aumento de producción
Nuevo enfoque de la medicina
/
35
que la salud es ver el proceso económico en forma tan aislada como
veíamos los médicos los problemas de salud. Una comunidad sana es el
sustento de un desarrollo económico continuado y autosostenido. Pero
este diagnóstico nos señalará no sólo las prioridades de los programas
sino también la problemática sobre la cual serviraf los profesionales que
salen de las instituciones formadoras (universidades, escuelas, etc.) y la
necesidad de acciones multidisciplinarias.
Cualquier programa de estudios para nuevas escuelas médicas y los
cambios en el plan de estudios existentes deben basarse en los datos
obtenidos del diagnóstico de los niveles de salud en especial y de la
realidad nacional en general. Sólo una formación acorde a esta realidad
hará posible que los profesionales de salud actúen dentro del marco de
la medicina comunitaria.
Se logrará así que la formación en medicina no sea simplemente un
objetivo docente, sino un mecanismo poderoso que puede elevar el nivel
de vida y promover el desarrollo económico.
Otro concepto importante que debemos señalar en relación con el
diagnóstico de la realidad nacional es el siguiente: no es preciso
profundizar en este diagnóstico para concluir que para lograr niveles de
vida compatibles con la persona humana es preciso un cambio
estructural de tal magnitud que la mayor parte de los esfuerzos
deberían estar orientados a ese cambio de estructuras, y que toda
acción en salud sería siempre paliativa e intrascendente. Pero si
reconocemos, por un lado, que existen necesidades impostergables de
salud y por otro, que si enmarcamos las acciones médicas dentro del
marco conceptual de la medicina comunitaria, como se señala en
acápites anteriores, transformamos la medicina tradicional en una
medicina y unos profesionales de salud como "agentes de cambio",
debemos llegar a la conclusión de que el diagnóstico de la realidad
nacional no debe ser paralizante. Dice Darcy Ribeiro: "No debemos
trabajar en los programas de salud porque estos son 'parches' dicen los
profetas del 'cuanto peor mejor' que pregonan el colapso, para
reedificar no se sabe sobre qué bases" (37).
Indudablemente se podría decir que una estructura de salud con
democratización interna y externa (con relación a la comunidad a la
cual sirve) no puede funcionar coherentemente más que en un modelo
de desarrollo que tenga esta orientación. Sin embargo, al trabajar dentro
de los principios de la medicina comunitaria, en especial con la
participación activa de la comunidad, es factible en diversos modelos de
desarrollo y puede mantener su espíritu y su fin último.
36
/
Educación m;dica y salud
MEDICINA COMUNITARIA: FORMACION DE PROFESIONALES
DE SALUD Y SERVICIOS DE SALUD
La formación de profesionales de salud y los servicios de salud están
estrechamente ligados entre sí y dentro de la esencia misma de la
medicina comunitaria.
Si hemos entendido lo que es la medicina comunitaria, debemos estar
conscientes igualmente que deben existir las líneas funcionales de un
servicio de salud adecuado a los principios fundamentales de la
medicina comunitaria, así como profesionales de salud con el conocimiento y la actitud necesarias para actuar en este sistema.
Si recordamos que la medicina comunitaria trata de lograr coberturas
necesarias y útiles a través de acciones de medicina integrada tanto intra
como extramurales, con la participación activa de la comunidad en
general, debe establecerse un servicio de salud que logre estos objetivos
y sea lo suEcienternente flexible como para recibir la acción de esta
comunidad.
Cada país indudablemente diseñará su propio sistema, no por otras
razones que aquellas que le señalan el diagnóstico de su realidad, y
tratando de modificarla en caso que esta realidad impida el logro de sus
objetivos. La medicina comunitaria, al propiciar la participación activa
de la comunidad e(n el sistema, inclusive como elemento decisor y
actuante, propicia el cambio de realidades existentes.
Otra de las características del sistema será que existan niveles de
atención que interactúen de los más especializados a los que más
directamente están en relación con la comunidad, a través de una doble
línea: de lo más simple a -lo más complejo en función de supervisión y
docencia continua. Cada nivel de atención debe tener como característica general un nivel. de programación de salud y un nivel de diagnóstico
y tratamiento.
Queremos hacer hincapié que en cada nivel debe actuar la comunidad
y en especial en el nivel que está más en contacto con ella misma,
considerándcse en este nivel a miembros de la comunidad como
elementos del equipo de salud. La universidad en especial y las
facultades de medicina o de ciencias de la salud están obligadas a
investigar esta situación y a buscar la tecnología adecuada para este
sistema comno respuesta a necesidades de la comunidad.
En este sistema así diseñado en líneas generales actuarían profesionales de la salud cuya formación debe estar adecuada a este sistema y
como el sistema, repetimos, está en relación con la realidad del
diagnóstico de los niveles de salud, la formación del profesional también
Nuevo enfoque de la medicina
/
37
estará adecuada a este diagnóstico de salud, o sea que la medicina
comunitaria exige un cambio en la enseñanza médica y en general en la
formación de los profesionales de salud. Este cambio debe estar
encaminado a lograr, en la etapa de pregrado, médicos familiarizados
con los aspectos preventivos y curativos más comunes de los problemas
de salud existentes en su país, que tengan competencia para contribuir
eficazmente a la solución de estos problemas y que en sus métodos de
trabajo estén tan compenetrados en los principios de aprendizaje y
adiestramiento que sean capaces de seguir autoformándose. Además,
que tengan una actitud de servicio, que sepan trabajar dentro del equipo
de salud, y que consideren la participación activa de la comunidad
como un elemento indispensable para su actuación.
Pero este cambio en la enseñanza no debe de terminar en el pregrado.
Para llevarlo adelante es necesario desarrollar el posgrado que permita la
formación de especialistas que exige el país y que dentro del sistema
tienen un lugar destinado, así como la docencia continua en servicio.
Este cambio de los programas de docencia debe ser considerado
científicamente tomando en cuenta los objetivos de este enfoque
médico, desarrollando los objetivos educacionales y los métodos de
evaluación adecuada que le permitan al estudiante lograr conocimientos, habilidades y destrezas y, específicamente, actitudes en
medicina comunitaria.
Vemos pues, que el cambio es global. No es sólo en determinados
departamentos, como medicina preventiva, obstetricia, pediatría, etc.
Es un cambio de actitud global, de una facultad, programa académico o
escuela de ciencias de la salud y mejor aún de la universidad que las
alberga.
Estos nuevos planes de estudio se deben diseñar en tal forma que
permitan una docencia en servicio y un actuar permanente y continuo
tanto intra como extramuralmente desde el primer año de estudios.
Para lograr los cambios curriculares necesarios que permitan el
desenvolvimiento del programa de medicina comunitaria, es preciso
señalar algunos conceptos sobre la nueva educación médica, basados en
lo que es nueva educación en general.
Una nueva educación médica debe aceptar que es preciso redefinir la
función de esta educación para hacerla sensible y útil para la comunidad.
Una gran cantidad de jóvenes no ven relación entre la educación
médica tradicional y su vida diaria en la comunidad o con los problemas
del mundo actual que los afectan íntimamente. Otros ven esta relación
pero no tratan de cambiar porque "los problemas de salud del país son
tan grandes y los cambios curriculares tan difíciles" que ellos nada
38
/
Educación médica y salud
pueden hacer, y menos aún les interesa aprender aspectos preventivos y
de fornento en salud porque están conscientes de su "incompetencia
frente al nivel social que crea la medicina moderna" (38) que les impide
el aprendizaje social. Todo lo anterior es fruto de la alienación que
sufren alumnos y profesores.
Se ha dicho que "el aprendizaje, especialmente en esta era de cambio
social y tecnología rápida, no es algo que la gente pueda hacer
mentalmente con laEperspectiva de los años venideros, cuando eventualmente usarán lo que han almacenado".
La forma natural de aprender consiste primero en tener interés y
después en desarro:lar las habilidades para lograr los intereses. El ser
humano, joven o viejo, no es un almacén de información y habilidades.
Un sistema educativo que trata a los educandos como almacenes no sólo
los priva de educación sino que invalida su capacidad para aprender. En
un mundo que cambia a gran velocidad es más importante aprender a
aprender que aprender habilidades específicas (39).
La experiencia dle la ejecución es necesaria para el aprendizaje.
Unicamente haciendo algo y evaluando lo que se ha hecho pueden los
seres humanos entender la relación intrínseca entre la causa y el efecto
y desarrollar la capacidad de razonar. Si se les obstaculiza el aprendizaje
de las consecuencias que habrán de tener sus propias decisiones sobre
fines y medios, y se les hace dependientes del castigo o premio
extrínseco., se les despoja de su derecho a convertirse en seres humanos
racionales.
No se puede privar a la juventud del derecho a su responsabilidad y
conciencia social y de la capacidad de juzgar los hechos sociales durante
el tiempo que deben permanecer en la escuela y luego pretender que
súbitamente comiencen a ejercer esos derechos esenciales cuando
lleguen a adultos.
Los estudiantes no están aprendiendo por qué el sistema actual
proscribe un estímulo natural del aprendizaje, o sea el ejercicio de sus
propios recursos para resolver problemas reales de sus propias comunidades.
En lugar de universidades que drenen estudiantes seleccionados de la
comunidad, estas deben ser reorganizadas desde el punto de vista
funcional para convertirse en verdaderos centros de la comunidad, y
para lograrlo la propia comunidad, sus necesidades y problemas deben
convertirse en el currículo de las escuelas. El programa de estudios debe
incluir materias clásicas, pero además, los estudiantes deben organizarse
en talleres y trabajar como equipos. Estos equipos deben ser estimulados:
1. A identificar las necesidades o problemas de la comunidad.
Nuevo enfoque de la medicina
/
39
2. A seleccionar una cierta necesidad o problema como foco de la actividad.
3. A diseñar un programa para su solución.
4. A desarrollar las actividades señaladas en el plan de estudios, conjuntamente
con la comunidad cuando sea posible.
En el desarrollo de tal currículo, los estudiantes, como parte del
proceso y en forma natural y normal, desarrollarán un gran número de
habilidades. Por ejemplo, deben poder investigar, determinar objetivos,
determinar los pasos de las actividades para el logro de los objetivos,
desarrollar las actividades, y evaluar o medir el progreso hacia los
objetivos a través de la solución de problemas reales de la comunidad.
Los estudiantes descubrirán así la importancia no sólo de su formación
y del desarrollo de sus habilidades, sino también la que tienen las ideas
y los principios que los debe guiar en la prosecución de sus objetivos.
De esta manera las deficiencias y necesidades de la comunidad se
transforman en recursos de aprendizaje y no constituirán un obstáculo,
como son en la actualidad. Con la comunidad-y en ocasiones la
ciudad-como laboratorio, los estudiantes no quedarán confinados en el
aula. Esta será un anexo de la comunidad y no lo inverso. Los
estudiantes tendrán la responsabilidad de identificar problemas y
proponer soluciones de prueba, y los profesores actuarán como
asesores, consejeros e instructores en habilidades específicas. Los
estudiantes de edad diversa deberán trabajar juntos en los equipos de los
diferentes proyectos, cada uno contribuyendo con las habilidades que
posee; los más jóvenes aprendiendo de los mayores, y aquellos con
capacidad de líderes, disfrutando de la oportunidad para actuar como
tales.
Otra de las características de la nueva educación médica es que el
futuro profesional pueda hacer frente con mayor éxito a la incertidumbre, mediante un contacto temprano y continuo con los problemas
médicos a través de la "docencia en servicio" tanto en el hospital como
en la comunidad, evitando que esta incertidumbre dé lugar a tensiones
en la función del médico que imposibilitan la comunicación con el
paciente, su familia y la comunidad, creando asimismo tensiones en
estos últimos ante la falta de conocimiento de lo desconocido.
En la forma descrita la nueva educación médica será un elemento de
transformación y por lo tanto trascendente.
Muchas son las experiencias en los países latinoamericanos sobre
cambios curriculares, orientados a que la formación médica esté de
acuerdo con las realidades existentes. El plan que proponemos es uno
más que hasta el momento no se ha logrado poner en práctica sino muy
discretamente.
En la figura 3 resumimos los aspectos de organización académica
40
/
Educación médica y salud
FIG. 3-AMetas de servicio y metas educativas del pregrado de
estudiantesde medicina.
METAS DE SERVICIO
PARA DESEMPENAR
FUNCIONES MEDICAS
POLIVALENTES
E
INTEGRADAS
ENLOSNIVELES
2 Y 3 (LOCAL
Y REGIONAL)
ASISTENCIA MEDICA EN1.OS
CENTROS
DESALUD
DELAREA
HOSPITALARIA No. 1 E INTERNADO
RURAL
ENLASELVA
DURANTE
3 MESES
II
ASISTENCIA iMEDICA
MINIMA DOMICILIARIA EN5,000
FAMILIAS DELAZONA
DEACCION
INMEDIATA (ZAl).
CASOS
Dl: TUBERCULOSIS Y MALARIA, EDUCACION
PARA LASALUD
III FASE
1
FICHA FAMILIAR EN5,0t0 FAMILIAS
DELA
(ZAl). INMUIIZACIONES
1
II FASE
1
J
---
/
kc
AUTOFORMACION ./
1
1
I FASE
DOCENCIA
DIRIGIDA
METAS EDUCATIVAS
Nuevo enfoque de la medicina
/
41
y medicina comunitaria y el sistema de salud que proponemos y que se
integra perfectamente con el desarrollo de "metas de servicio" que el
alumno deberá cumplir en sus diferentes años de estudio.
El sistema de salud propuesto por la medicina comunitaria está
orientado hacia la cobertura de la demanda potencial y no sólo hacia la
demanda referida como en el sistema inoperante (figuras 4 y 5).
Para que esto sea factible, es necesario la búsqueda de factores
multiplicadores de los recursos humanos y materiales existentes.
Creemos que estos factores multiplicadores son la participación activa
de la comunidad, la planificación por participación, la puesta en marcha
de un nivel de atención que es la propia comunidad, la apropiación del
conocimiento médico por la población, y el cambio de actitud de los
FIG. 4-Servicios de saludy atención médica en medicina comunitaria.
NIVEL
--2
-- 3
NIVELES
DEPARTICIPACION
DELACOMUNIDAD:
1. PLANIFICACION
2. DECISION
3. COORDINACION
4. EJECUCION
42
/
Educación médica y salud
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Nuevo enfoque de la medicina
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profesionales de salud dentro del contexto de un proceso reflexivo y
consciente que es la diferencia fundamental de los programas verticales.
RESUMEN
El artículo desarrolla un marco conceptual dentro del cual, manifiesta el autor, debe establecerse un programa de medicina comunitaria.
Se señala la necesidad de acciones integrales de salud en los servicios
de salud existentes, sin separar las actividades preventivas de las
curativas, a nivel individual y colectivo, tanto intra como extrahospitalarias, en áreas urbanas y rurales, y mediante un equipo multiprofesional. Se destaca la fundamental importancia de la participación activa
de los grupos sociales en la planificación y ejecución de estos programas
para lograr una apropiación del conocimiento por parte de lapoblación.
Para ello todo programa deberá incluir trabajos de promoción de la
organización de la comunidad dentro de sus propias formas, que hagan
factible esta participación, marcando así una función concientizadora
ineludible.
Contempla igualmente la formación de personal adecuado a las
necesidades del servicio y no en función de las necesidades educativas
per se. Para ello se requerirán cambios profundos en la enseñanza y en
la organización de los centros docentes para convertirse en verdaderos
centros de integración trabajo-educación.
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COMMUNITY MEDICINE: A NEW APPROACH IN MEDICINE (Summary)
A conceptual framework is presented for a program of community medicine.
The need for integrated health measures within the existing health services is
stressed; prevention and cure activities are dealt with on a combined basis at the
individual and collective levels, both in and outside the. hospitals and in both
urban and rural areas, by multiprofessional teams. The active participation of the
local people in the planning and carrying out of these programs is of paramount
importance if they are to fully understand their significance. Every undertaking
should therefore include appropriate community development activities as such in
order to make the people's participation effective and thus reaffirm the social
awareness orientation of the program.
A manpower training scheme geared to the needs of the program rather than
based on educational requirements per se is envisioned. This will necessitate
radical changes in the teaching methods and the reorganization of teaching
centers so that they become integrated work-education centers in the real sense.
MEDICINA COMUNITARIA: UM NOVO ENFOQUE DA MEDICINA (Resumo)
O artigo estabelece uma estrutura conceitual em que, afirma o autor, se deve
implantar um programa de medicina comunitária.
Assinala-se a necessidade de uma aq5o integrada nos serviQos de saúde
existentes, sem separar as atividades preventivas das curativas, em nível individual
e coletivo, tanto intra como extra-hospitalares, em áreas urbanas e rurais e através
de uma equipe multiprofissional. Destaca-se a fundamental importancia da ativa
participacao dos grupos sociais no planejamento e na execuçQo desses programas
a fim de que a populacao se familiarize com seus detalhes. Para tanto, todo o
programa deverá incluir trabalhos de promocao da organizacao da comunidade
em harmonia com suas características próprias, que tornem essa participaQáo
exeqiiível e contenham, assim, uma inconfundível funQco conscientizadora.
Prevé-se igualmente a formaçao de pessoal adequado as necessidades do
serviqo, e nao apenas em funcao das necessidades educativas. Serao necessárias,
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Educación medica y salud
para tanto, profundas reformas no ensino e na organizaQáo dos centros docentes,
que seriam assim transformados em verdadeiros centros de integraçáo entre o
trabalho e a educaçgo.
LA MIÉDECINE COM:MUNAUTAIRE:
MÉDECINE (Résumé)
UNE NOUVELLE APPROCHE DE LA
L'article élabore un cadre théorique dans lequel il convient, estime l'auteur,
d'établir un programme de médecine communautaire.
II indique la nécessité d'entreprendre des actions intégrales dans les services de
santé existants sans toutefois séparer les activités préventives des activités
curatives, au niveau individuel et collectif, intra et extrahospitalier, dans les zones
urbaines et rurales, e:n recourant á une équipe multiprofessionnelle. 11 souligne
l'importance fondamentale de la participation active des groupes sociaux á la
planification et á l'exécution de ces programmes en vue d'inculquer á la
population les connaissances nécessaires. A cette fin, chaque programme devra
comprendre des travaux de promotion de l'organisation de la collectivité dans le
cadre de ses formes propres qui rendront possible cette participation pour
susciter ainsi une prise de conscience inéluctable.
L'auteur envisage également la formation d'un personnel capable de satisfaire
aux besoins du service et non pas choisi en fonction des nécessités purement
éducatives. C' est pourquoi, il préconise d'apporter d'importants changements á
l'enseignement ainsi qu'á l'organisation des centres d'instruction afin de les
transformer en de véril:ables centres d'integration du travail et de l'éducation.