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NEUMONIA POR Pneumocystis
jiroveci EN PACIENTE CON VIH
ANGELA MARÍA TOBÓN O.
INTERNISTA HOSPITAL LA MARÍA
INVESTIGADORA ASOCIADA CIB-UPB
Con relación a la neumonía por Pneumocystis
jiroveci en el paciente infectado con VIH, cuál de
los siguientes enunciados es falso:
a) El factor de riesgo más importante para su
presentación, es el recuento bajo de linfocitos
T CD4.
b) Su tratamiento debe hacerse por 14 días.
c) La principal célula implicada en el proceso
inflamatorio es el linfocito T CD8.
d) El lavado broncoalveolar es la muestra de
elección para
el diagnóstico.
e) A pesar de no mejoría clínica al 5° día, el
tratamiento con trimetoprim- sulfa no debe
cambiarse.
f) No sé, vine a aprender.
Del Pneumocystis jiroveci se sabe que:
a) Es un protozoo
b) Es un hongo fácilmente cultivable.
c) Posee ergosterol en su membrana, por lo
cual es muy sensible a los antimicóticos.
d) Solo produce enfermedad en los seres
humanos.
e) Son ciertas b y c.
f) No sé, vine a aprender.
Epidemiología – historia
۩ Pneumocystis identificado por Chagas en
1.909 como protozoo.
۩ Reconocido como agente etiológico de
enfermedad en humanos en 1.950
۩ Años 60 y 70 reconocido como complicación
en pacientes inmunocomprometidos.
۩ Especial importancia en pacientes con Sida
en 1.981
۩ Identificado como hongo en 1.988
2002: P carinii infecta ratones
P jirovecii infecta humanos
Biología
Eucariote unicelular no móvil.
Por criterios morfológicos:
Forma trófica pequeña (1-5 μm).
Agrupadas. Son la mayoría de las
formas identificadas en pulmón.
Forma quística grande (5-8 μm).
Poca cantidad, se reconocen más
rápidamente, pared gruesa, con
más de 8 esferozoitos en su
interior
Biología
Históricamente clasificado como protozoo,
ahora por estudio de su DNA se considera
hongo.
Hallazgos atípicos:
۩ Apariencia microscópica
۩ Suceptibilidad a medicamentos antiprotozoo.
۩ Falta de ergosterol
۩ Falta de crecimiento en medios para hongos.
Híbrido?
Clasificación taxonómica única?
Epidemiología
Neumonía por P jirovecii permanece como la
neumonía oportunista más común en pacientes
infectados por el VIH.
Ha disminuido su incidencia:
۩ Avances en diagnóstico y manejo.
۩ Profilaxis en pacientes en riesgo.
۩ Introducción de terapia antirretroviral
(TAR)
USA 1992 -1995 ↓3.4 % por año
1996 -1998 ↓21.5 % por año
Clin Infect Dis 2000; 30:S5-14
Epidemiología
Durante los 80, definió sida en 2/3 de
adultos y adolescentes con VIH
1.990: 20 casos x 100 personas año
(CD4<200)
1.998 EuroSIDA 0.3 casos x 100 p/a
Uganda: 38.6% en pacientes con VIH,
sintomáticos respiratorios y BK negativo.
El 46% de los nuevos casos ocurren en
pacientes sin atención médica previa.
Treat Respir Med 2004; 3(6): 381-397
Factores de riesgo en pacientes
VIH
۩ Nivel circulante de linfocitos CD4 < 200
cels/mm3
۩ Rápida caída en el número de células
۩ Historia previa de Neumonía por P. jirovecii
۩ Otros:
Presencia de candidiasis oroesofágica
Fiebre > 2 semanas.
Su estudio ha sido difícil:
Transmisión
۩ No puede cultivarse → Difícil conocer su ciclo
de vida.
۩ Su fuente en la naturaleza no ha sido
identificada → Difícil identificar su transmisión
y las características del hospedero que
desarrolla la infección.
Avances en la biología molecular:
۩ Entendimiento de la interacción organismo –
hospedero.
۩ Desarrollo de una técnica no invasiva (PCR)
۩ Examinar el posible desarrollo de resistencia
Colonización
Niños: Reservorio humano del Pneumocystis
۩ Detección de anticuerpos en 85% de niños menores
de 20 meses.
۩ Tasas de colonización en aspirado nasofaríngeo:
Sanos: 10.5%
Sintomáticos respiratorios: 15%
Adultos:
۩ No VIH: 7 - 19% ( desorden
respiratorio crónico )
۩ Con VIH: 10 - 69%. Iguales
factores de riesgo que para la
neumonia.
Transmisión de persona a
persona?
Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 655-664
Transmisión
۩ Inhalación de aerosol proveniente de
humanos infectados
۩ Fuente ambiental (no identificada)
Desarrollo de la enfermedad
۩ Reactivación de infección pulmonar latente
(estado de portador transitorio)
۩ Nueva infección (uso de marcadores
genéticos)
Cada animal es infectado por un Pneumocystis
específico que no puede infectar otro
hospedero
Patogenia
Paso crítico para establecer la enfermedad:
Unión del P jiroveci a la célula
epitelial pulmonar a través del β
glucano → Proliferación del
organismo. Daño en la
replicación celular pulmonar
El macrófago alveolar une, fagocita y degrada el
Pneumocystis y es fuente importante de TNFα.
El TNFα Es esencial para la eliminación de la
infección.
Altos niveles promueven el influjo de células
inflamatorias y la injuria pulmonar.
Patogenia y virulencia
۩ Niveles de IL8 y neutrófilos se correlacionan
más con la hipoxemia que el número de
microorganismos
۩ El efecto sobre el macrófago alveolar y el
monocito pulmonar produce disminución en los
factores de transcripción celular.
۩ El Pneumocystis produce alteración selectiva
en la expresión y actividad biofísica del
surfactante pulmonar
Respuesta del hospedero
Reconstitución con células T CD4:
۩ Muerte del microorganismo
۩ Respuesta hiperinflamatoria que puede
conducir a la muerte del hospedero
Reconstitución con células T CD8:
۩ No protege contra la infección
۩ Dirige mucha de la inflamación pulmonar
Aspectos clínicos
Enfermedad de curso subagudo, indolente,
por semanas
Presenta fiebre, tos no productiva, taquipnea
y disnea con ejercicio
Exámen físico: taquipnea, taquicardia y
crépitos finos
Laboratorio: Leucopenia, ↑ DHL, hipoxemia y
D (A-a) O2
Defecto ventilatorio restrictivo, disminución
de volúmenes
Radiología
Infiltrado retículonodular bilateral
simétrico.
Inicio en región hiliar y
se extiende a la
periferia (68%)
Radiología
También pueden ser
unilaterales, focales, nódulos,
consolidación lobar o
segmental, patrón miliar.
Infiltrado bilateral lóbulos
superiores (pentamidina
inhalada)
Neumatoceles o quistes de
pared delgada 10-20% →
Neumotorax 2%
Normal 39%
Diagnóstico
Visualización microscópica
de quistes: tinción plata
metenamina y toluidina.
De formas tróficas o
esporozoitos: Giemsa o
Giemsa modificado.
La inmunofluoresencia
identifica quistes y
trofozoitos.
Tipo de muestra
LBA: permite el
diagnóstico en 89-98% de
los casos.
Esputo inducido: ( EI ) 7483%.
Biopsia transbronquial o
abierta: aumenta la
sensibilidad en 5-10% (95 100%)
Nuevos métodos diagnósticos:
PCR
Más sensible pero menos específica comparada
con métodos microscópicos tradicionales.
LBA
EI
ENJ. bucal
Sensibilidad
Especificidad
100%
65%
88%
86%
80%
85%
Amplificación del DNA: no confirma viabilidad
del germen.
Amplificación del mRNA: informa viabilidad.
Proc Am Thorac Soc 2000; 3:655-664
Algunos acercamientos realizados
a partir de muestras
respiratorias
La sensibilidad y especificidad de la PCR
anidada estandarizada en la Unidad de
Micología Médica y Experimental, CIB para el
diagnóstico de P. jirovecii es de 88 y 98 %
respectivamente
Lo que sugiere que la PCR es una buena
herramienta para el diagnóstico rápido y
oportuno de esta micosis
Tratamiento
En enfermedad leve, moderada o
severa:
Combinación sinergista de
TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL
(TMP/SMX) AI
15 mg/Kg/día / 75 mg/Kg/día ÷3 - 4
dosis/día por 21 días.
Buena respuesta 60 – 90% de los
pacientes.
Tratamiento
En enfermedad moderada o severa:D (A-a)
O2 > 35 mm Hg, P O2 < 70 mm Hg.
PENTAMIDINA 4 mg/Kg/d 1 dosis/d IV
Igual efectividad al TMP/SMX ( AI )
TERAPIA DE SALVAMENTO
1- TRIMETRAXATE + ACIDO FOLÍNICO
( LEUCOVORIN ) Falla tratamiento 38%
2- CLINDAMICINA + PRIMAQUINA
900 mg IV c/8 horas + 30 mg/d VO
Respuesta 86%
Tratamiento
Enfermedad leve a moderada D (A-a) O2 < 45
mm Hg.
1- DAPSONA 100 mg/d
DAPSONA + TRIMETOPRIM 20 mg/Kg/d
Igual respuesta al TMP/SMX
2- CLINDAMICINA + PRIMAQUINA
300 – 450 mg c/6 horas VO 15 – 30 mg/d VO
Respuesta en 76%
3- ATOVAQUONA susp 750 mg VO 2-3
veces/d
Falla de tratamiento 20%
Nuevos tratamientos
Sin estudio en humanos
EQUINOCANDINAS (CASPOFUNGINA)
Punto blanco específico 1,3 β glucan.
Aclaramiento de quistes en > 98 % en 4 días
(TMP-SMX: 99 % en 2-3 sem.)
PAPULOCANDINAS
Interfieren con la síntesis de proteínas.
In vitro más potente que TMP/SMX, con
aclaramiento del 99.9% del microorganismo en
10 días
Uso de corticoesteroides
Recomendado desde 1.990 en adultos y
adolescentes con neumonía por P jirovecii
documentada o sospechada, moderada a severa,
con P O2 < 70 mm Hg o D (A - a) O2 > 35 mmHg
Debe iniciarse en las primeras 72 horas.
ESQUEMA: Prednisolona
40 mg 2 v/día 1 – 5 día
40 mg por día 6 – 10 día
20 mg por día 11 – 21 día
Metilprednisolona al 75% de la dosis de
prednisolona.
N Engl J Med 1990; 323: 1500-1504
Monitoreo de la terapia
TIEMPO DE
RESPUESTA: 4 – 10 días
Puede presentarse
empeoramiento con ↓ P
O2 10-30 mm Hg en los
primeros 2 -5 días de
terapia. ( Intensa
respuesta inflamatoria
por muerte del
microorganismo)
Monitoreo de la terapia
No cambiar terapia antes
de 5-10 días.
Uso de corticoesteroides.
Atención especial al
volumen de líquidos que se
administre.
El Pneumocystis
aumenta la permeabilidad
alvéolo-capilar →edema
intersticial y falla
respiratoria.
Profilaxis
Recomendada desde 1.989 en pacientes con
infección por VIH en riesgo:
۩ Recuento de CD4 < 200 cel.
۩ Historia previa de Neumonía por P jiroveci.
۩ Fiebre inexplicada >2 semanas
۩ Presencia de candidiasis orofaríngea
۩ Linfocitos circulantes < 14% del recuento
total de leucocitos
Suspender
Aumento sostenido de CD4 por encima de 200
cel/mL por 3 meses (TAR)
Quimioprofilaxis o terapia de
mantenimiento
۩ TMP/SMX 1 tableta 160/800 mg/d VO
۩ DAPSONA 1 tableta 100 mg/d VO
۩ PENTAMIDINA INHALADA 300 mg/mes
Baja eficacia si CD4 < 100 cel
No protección contra otros
microoorganismos
Predispone al desarrollo de enfermedad
extrapulmonar
۩ ATOVAQUONA 1.500 mg/día
Sindrome de reconstitución
inmune
Resultado de la mejoría en la respuesta
inmunológica, dirigida contra organismos vivos
o contra antígenos residuales del P jirovecii
Empeoramiento paradójico con recaída de
los síntomas, deterioro en los síntomas
respiratorios y falla respiratoria.
Ocurre en 10-15 % de los pacientes
recibiendo TAR. Inicio en semanas a meses de
la terapia.
OPCIÓN: Suspender temporalmente TAR
Curso corto de corticoesteroides.
NEUMONIA POR P. jirovecii.
FACTORES DE RIESGO PARA
MORTALIDAD
University College London Hospital
Junio 1985- Junio 2006
494 pacientes. 547 episodios
confirmados de Neumonía por P. jirovecii.
MORTALIDAD GLOBAL: 13.5% (74/547)
CID 2008;46:625-633
NEUMONIA POR P. jirovecii.
FACTORES DE RIESGO PARA
MORTALIDAD
FACTORES RELACIONADOS:
9Edad (> 50 años)
9Segundo y tercer episodio. Riesgo 17% y 21%
respectivamente. Primer episodio 11%.
9Presencia de Kaposi pulmonar.
9Recuento de CD4 (< 50 cel/μL).
9Baja presión de oxígeno al ingreso.
9Hemoglobina < 10.6 gr/dL
9Presencia de co-morbilidades.
CID 2008;46:625-633
Con relación a la neumonía por Pneumocystis
jiroveci en el paciente infectado con VIH, cuál de
los siguientes enunciados es falso:
a) El factor de riesgo más importante para su
presentación, es el recuento bajo de linfocitos
T CD4.
b) Su tratamiento debe hacerse por 14 días.
c) La principal célula implicada en el proceso
inflamatorio es el linfocito T CD8.
d) El lavado broncoalveolar es la muestra de
elección para
el diagnóstico.
e) A pesar de no mejoría clínica al 5° día, el
tratamiento con trimetoprim- sulfa no debe
cambiarse.
f) Lo siento, NO aprendí.
Del Pneumocystis jiroveci se sabe que:
a) Es un protozoo
b) Es un hongo fácilmente cultivable.
c) Posee ergosterol en su membrana, por lo
cual es muy sensible a los antimicóticos.
d) Solo produce enfermedad en los seres
humanos.
e) Son ciertas b y c.
f) Lo siento, NO aprendí.