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Módulo: Tratamiento
TRATAMIENTO
INTRODUCCIÓN:
En la década de los 40’s se empezó a utilizar en los pacientes con lepra la monoterapia
basado en dapsona, pero fue hasta los 50’s cuando se utilizó a gran escala; desde entonces
se empleó para el tratamiento de la lepra; hasta que se demostró que existía resistencia
secundaria, que generalmente se manifiesta en el paciente después de 5-15 años de
tratamiento y la resistencia primaria en los pacientes que nunca habían recibido tratamiento.
Por lo que en la década de los 80’s la OMS recomienda la utilización de poliquimioterapia
(PQT) con rifampicina, clofazimina y dapsona para el tratamiento de pacientes con lepra con el
fin de prevenir y/o superar la aparición de resistencia a los medicamentos (primaria y
secundaria), de contribuir a reducir la persistencia bacteriana y lograr cortar la transmisión de
la enfermedad.
Las medidas actuales de lucha contra la lepra se orientan básicamente al tratamiento
adecuado de los casos infectantes, para poder cortar las fuentes de contagio e interrumpir la
transmisión de la enfermedad, ya que la Poliquimioterapia (PQT) mata a los bacilos e impide
su multiplicación, aún después de que se han eliminado los medicamentos del organismo, por
lo que ya no es necesario el tratamiento prolongado, a veces de por vida, a que se sometían
las formas infectantes de la enfermedad, con el uso de la monoterapia.
Es importante tener presente los mecanismos de acción de los medicamentos, su absorción,
distribución, excreción y sus efectos secundarios, por lo que a continuación se describe cada
uno de los medicamentos utilizados en la Poliquimioterapia (PQT):
SULFONA:
Su composición química es 4,4 diamino-difenil-sulfona (DDS), fue sintetizada por Fromm y
Wittmann en Friburgo, Alemania en 1908; es bacteriostática, actúa interfiriendo la síntesis de
ácido fólico por competición con el ácido paraaminobenzoico. Su absorción es a través del
tracto gastrointestinal; las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan 1 a 3 horas
después de su administración, su vida media es alrededor de 22 horas, es retenida en la
circulación durante mucho tiempo por la reabsorción intestinal de la bilis, es acetilada en el
hígado, se elimina en la orina como mono-N-glucórido y mono-N-sulfamato ácido lábiles y un
número de metabolitos no identificados. Son raros los efectos secundarios, siendo los
principales: malestar general, debilidad, dermatitis exfoliativa, anemia hemolítica, leucopenia,
metahemoglobinemia, fiebre inducida por fármacos, nefritis, neuritis periférica aguda. Es el
medicamento base del tratamiento por su bajo costo, buena tolerancia y baja toxicidad.
RIFAMPICINA:
Es un derivado sintético del producto de fermentación del Streptomyces mediterranei. Actúa
inhibiendo la síntesis de ácido desoxirribonucleico bacteriano (RNA), es el fármaco bactericida
más potente en el mercado; una dosis única de tan solo 600 mg mataría a la gran mayoría
(aproximadamente el 99.9%) de los bacilos en unos cuantos días y convierte a un enfermo
multibacilar en no infeccioso, después de ser absorbida por vía oral se concentra en el hígado,
alcanzando su concentración plasmática máxima en 2-4 horas y es eliminada en un 70% por
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bilis y 30% por vía renal. Entre los efectos secundarios más frecuentes se encuentra la
coloración roja de la orina, síntomas gastrointestinales, somnolencia, debilidad y mareos.
CLOFAZIMINA:
Es una iminofenazina substituida de color rojo vivo, sintetizada en 1954 por Vicent Barry y
otros en Dublín en colaboración con Geigy, posee efecto similar a la dapsona, es
principalmente bacteriostático y débilmente bactericida. Es altamente lipofílico y suele
depositarse predominantemente en los tejidos grasos y en las células de retículo endotelial.
Es el único medicamento antileproso con efecto antiinflamatorio que es clínicamente efectivo
para controlar la reacción leprosa. Su actividad antiinflamatoria e inmunosupresiva
probablemente es debida a su efecto estimulante sobre la síntesis de prostaglandinas E2, por
leucocitos polimorfonucleares humanos, los monocitos y los histiocitos en respuesta a los
estímulos inflamatorios.
Entre los efectos secundarios más frecuentes se encuentran la coloración de tono rosado o
marrón-negro de la piel, especialmente en zonas expuestas, sequedad de piel, dolores
abdominales, diarrea, fototoxicidad y erupciones cutáneas.
PARA INICIAR EL TRATAMIENTO ES NECESARIO:
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Explicarle al paciente su padecimiento.
Hacer énfasis en que el tratamiento es gratuito.
Como en todo padecimiento proporcionar medidas higiénico dietéticas.
Informar sobre el cuidado de sus ojos, manos y pies.
Lograr la adherencia al tratamiento.
Informarle sobre los efectos secundarios de los medicamentos.
Proporcionar y verificar la ingesta de la dosis mensual supervisada.
Proporcionar el blister y explicar la ingesta en su domicilio.
Una vez terminado el blister acudir a su revisión y entrega de medicamento.
Para iniciar la poliquimioterapia es necesario que se haya clasificado el
caso en multibacilar y paucibacilar como se ha señalado en el módulo de
diagnóstico.
VENTAJAS DE LA PQT:
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Altamente eficaz para la cura de la enfermedad
Reduce el periodo de tratamiento
Bien aceptada por los enfermos
Fácil de aplicar
Impide el desarrollo de resistencia a fármacos
Interrumpe la transmisión de la infección
Reduce el riesgo de recidiva
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ESQUEMAS DE TRATAMIENTO:
CASOS MULTIBACILARES
El tratamiento para los casos multibacilares comprende como mínimo 24 dosis mensuales
supervisadas de rifampicina, clofazimina y sulfona y 648 dosis diarias de clofazimina y sulfona
durante 24 meses o hasta su negativización bacteriológica y desaparición de las lesiones
dermatológicas.
MEDICAMENTO
NIÑO
(menores de 15 años)
ADULTO
CONTRAINDICACIONES
DEL TRATAMIENTO
Dosis mensual supervisada hasta completar 24 dosis
Rifampicina (a)
Clofazimina
Sulfona
450 mg
150 mg
50 mg
600 mg
300 mg
100 mg
Dosis diaria autoadministrada hasta completar 648 dosis
Sulfona
Clofazimina
50 mg
50 mg (b)
100 mg
50 mg
(a) En caso de hepatopatía se utilizará clofazimina y sulfona.
(b) En los niños se administrará cada tercer día.
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Hepatopatía
Daño renal
Anemia severa
Metahemoglobinemia
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CASOS PAUCIBACILARES
El tratamiento para casos paucibacilares comprende como mínimo 6 dosis mensuales
supervisadas de rifampicina y sulfona y 162 dosis diarias autoadministradas o hasta la
desaparición de las lesiones dermatológicas:
MEDICAMENTO
NIÑO
(menores de 15 años)
ADULTO
CONTRAINDICACIONES
DEL TRATAMIENTO
Dosis mensual supervisada hasta completar 6 dosis
Rifampicina (a)
Sulfona
450 mg
50 mg
600 mg
100 mg
Dosis diaria autoadministrada hasta completar 162 dosis
Sulfona
50 mg
Hepatopatía
Daño renal
Anemia
Hemólisis
Metahemoglobinemia
100 mg
La poliquimioterapia se proporciona en blister multibacilares y paucibacilares que contienen
una dosis mensual y 27 dosis diarias.
Cada blister contiene en su parte superior la dosis mensual supervisada y 27 dosis
autoadministradas en la parte anterior (figuras 1 y 3) se encuentran los medicamentos
encapsulados, en la parte posteroinferior izquierda se señala el inicio del tratamiento
autoadministrado (figura 2,4) llevando un orden secuencial, marcando las semanas de
tratamiento y en la parte inferior derecha señala el momento de acudir a su centro de atención
médica.
TRATAMIENTO DE LOS ESTADOS REACCIONALES
Durante la evolución de la enfermedad, pueden ocurrir episodios agudos o reaccionales que
se presentan en cualquiera de los tipos de lepra. Las reacciones se presentan
espontáneamente a consecuencia de infecciones, o pueden ser anunciadas por
modificaciones inmunológicas después de un tiempo de tratamiento eficaz con PQT y una
reducción del índice bacilar.
Cuando las reacciones leprosas se presentan, el personal sin capacitación en leprología,
debe solicitar asesoría de un especialista con el fin de tomar medidas apropiadas para caso en
particular.
Durante las reacciones, las lesiones cutáneas se encuentran inflamadas y los nervios pueden
ser dolorosos y sensibles a la presión; estas se presentan incluso después del tratamiento.
Existen dos tipos de reacciones las cuales son:
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REACCIÓN TIPO I:
En los casos tuberculoides las manifestaciones agudas se caracterizan por eritema de
lesiones pre-existentes o aparición de lesiones nuevas. El paciente presenta una área de
anestesia y manchas hipocrómicas anestésicas, que súbitamente presenta eritema y edema
en torno de las lesiones.
En los casos dimorfos ocurren episodios reaccionales semejantes a los casos tuberculoides.
Las lesiones nerviosas de las reacciones tipo I pueden ocurrir junto con las alteraciones de la
piel o independientemente. Durante los episodios reaccionales se debe dar atención a los
nervios más frecuentemente afectados (cubital, mediano, tibial posterior, peroneo común,
trigémino y facial). Los principales signos y síntomas de la neuritis son: engrosamiento de los
nervios, dolor a la palpación y dolor espontáneo en el trayecto de los nervios.
La neuritis también puede evolucionar sin dolor ( neuritis silenciosa ).
El aumento del espesor del nervio favorece la isquemia parcial; en los vasos se encuentra
disminuido el flujo sanguíneo, a consecuencia se puede llegar a una parálisis y puede perder
la continuidad del mismo. La isquemia que puede ser absoluta o durar mucho tiempo,
provocará la destrucción completa del nervio.
Entre los elementos para el manejo de cualquiera de los estados reaccionales figuran:
1. Reposo físico y mental.
2. Tratamiento con antibióticos de focos infecciosos en caso necesario.
3. Inmovilización con una férula de extremidades con neuritis para evitar estiramiento y
compresión de los nervios.
4. Terapia farmacológica con:
MEDICAMENTO
Clofazimina
DOSIS
200 a 300 mg por día
Prednisona
Dipirona
Acido-acetíl-salicílico
0.5 a 1 mg/kg de peso por día
1 g diario intramuscular ó
1 g tres a cuatro veces al día
DURACIÓN
Hasta obtener mejoría
En caso de que el paciente ya se encuentre tomando PQT debe continuarla al mismo tiempo
que el tratamiento para la reacción.
Si no ha recibido PQT es importante iniciar el tratamiento de acuerdo a su clasificación.
Si la reacción no sede canalizar al enfermo con un especialista.
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REACCIÓN TIPO II:
En la lepra lepromatosa la inmunidad celular se encuentra deprimida o ausente y en estos
casos solamente se presenta reacciones tipo II mediada por anticuerpos.
Estas reacciones a nivel de piel se caracterizan por el súbito aparecimiento de pápulas,
placas, nódulos y eritema, la reacción se considera grave cuando se acompaña de fiebre, mal
estado general e inflamación ganglionar dolorosa; en los nervios aparece déficit funcional y
las lesiones cutáneas se convierten en pústulas que pueden o no ulcerarse.
El esquema de tratamiento para las reacciones tipo II comprende:
MEDICAMENTO
Talidomida
DOSIS
DURACIÓN
200-600 mg al día
Hasta obtener mejoría
La dosis se reduce de la siguiente
manera:
Durante 10 días
Durante 10 días
Durante 10 días
100 mg al día
50 mg al día
25 mg al día
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EN NIÑOS SE ADMINISTRA LA MITAD DE LA DOSIS.
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NO SE ADMINISTRE EN SOSPECHA DE EMBARAZO O DURANTE EL MISMO, POR SER
POTENCIALMENTE TERATOGÉNICO.

EN MUJERES CON EDAD FÉRTIL SE DEBE LLEVAR ESTRICTO
CONTROL MÉDICO CON
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS.

EN
CASO
DE
MUJERES
EMBARAZADAS
UTILIZAR
CLOFAZIMINA
200
mg
DIARIOS
O
PENTOXIFILINA 800 mg DIARIOS HASTA OBTENER MEJORÍA.
VIGILANCIA POSTRATAMIENTO:
Una vez terminado el tratamiento y el paciente haya curado, se debe de incorporar a un
proceso de vigilancia epidemiológica en el cual se les realizará a los paucibacilares revisión
clínica del paciente y sus contactos cada seis meses durante 2 años y en los casos
multibacilares revisión clínica del paciente y sus contactos, así como, examen bacteriológico
del paciente cada seis meses durante 5 años, con la finalidad de realizar diagnóstico oportuno
de casos entre los contactos y recaídas.
Por lo que se anotará en el listado nomina, tarjeta de control y expediente clínico el inicio de la
vigilancia postratamiento y la fecha de su próxima revisión.
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Blister MB niño
Vista anterior
Vista posterior
Figura 1
Figura 2
Iniciar
Dosis
Acudir al centro de
atención médica
Blister PB adulto
Vista anterior
Vista posterior
Figura 3
Figura 4
Iniciar
Dosis
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Acudir al centro de
atención médica
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EJERCICIOS:
Lea cuidadosamente y conteste las preguntas siguientes:
1. La PQT incluye los siguientes fármacos:
a) Rifampicina, isoniacida y dapsona
b) Clofazimina, rifampicina y talidomida
c) Dapsona, talidomida e isoniacida
d) Rifampicina, dapsona y clofazimina
e) Rifampicina, dapsona y talidomida
2. De los siguientes fármacos ¿Cuál es el que posee acción bactericida potente?:
a) Clofazimina
b) Rifampicina
c) Dapsona
d) Ninguno de los anteriores
e) Solo b y c
3. En un paciente que se encuentra en PQT que presente coloración rosado o marrónnegro de la piel, ¿Qué medidas tomaría usted?.
a) Interconsulta a medicina interna
b) Suspender la PQT
c) Iniciar tratamiento con talidomida
d) Iniciar tratamiento con prednisona
e) Ninguna, por ser un efecto secundario de la clofazimina.
4. ¿Cuántas dosis se utilizan como mínimo en un paciente Multibacilar?:
a) 6 dosis mensuales supervisadas y 648 dosis diarias autoadministradas
b) 24 dosis mensuales supervisadas y 162 dosis diarias autoadministradas
c) 24 dosis mensuales supervisadas y 648 dosis diarias autoadministradas
d) 6 dosis mensuales supervisadas y 162 dosis diarias autoadministradas
e) 12 dosis mensuales supervisadas y 648 dosis diarias autoadministradas
5. ¿Cuál de las siguientes actividades debe de realizar en vigilancia postratamiento?:
a) Control semestral de los pacientes durante dos años para los PB y 5 años
para los MB.
b) Revisión semestral de los contactos
c) Control baciloscópico de los casos MB
d) Todas las anteriores
e) Ninguna de las anteriores
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