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Mayo 2014
GUÍA DE MANEJO PARA
TRASTORNO DE ANSIEDAD
CIE – 10 F40, F41, F42
CÓDIGO CIE-10
F411
F412
F400
F402
F401
F410
F42
DIAGNÓSTICO
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA.
TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN.
AGORAFOBIA.
FOBIAS ESPECIFICADAS.
FOBIAS SOCIALES.
TRASTORNO DE PÁNICO.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO.
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CONTENIDO
PRÓLOGO.
INTRODUCCIÓN.
OBJETIVOS.
JUSTIFICACIÓN.
1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD.
1.1. Definición.
1.2. Manifestación Común.
1.3. Enfermedades Asociadas.
1.4. Preguntas para pesquisa del trastorno.
1.5. Cuestionarios Diagnósticos.
2. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
2.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada.
2.2. Trastorno Mixto de Ansiedad y Depresión.
2.3. Agorafobia.
2.4. Fobia Específica.
2.5. Fobia Social.
2.6. Crisis de Angustia o Trastorno de Pánico.
2.7. Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
3. TRATAMIENTO.
3.1. Generalidades del tratamiento.
3.2. Intervención Psicológica.
3.3. Intervención Psicosocial.
3.4. Técnicas de entrenamiento.
3.5. Intervención Farmacológica.
3.6. Supervisión y seguimiento.
3.7. Pronóstico.
4. PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLÍNICAS.
5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
5.1. Factores de riesgo y Factores Protectores.
5.2. Promoción y Prevención.
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6. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES.
REFERENCIAS. ANEXOS.
PRÓLOGO
Con el objetivo de intervenir, reducir y prevenir el impacto que producen los trastornos
mentales sobre los individuos, las familias y las comunidades, emerge la necesidad de
enfocar la mirada sobre una política de Salud Mental que brinde atención de calidad a la
población afectada por dichas patologías, de manera integral. Dicha política invita a un
cambio en la concepción misma de la salud, ampliando el panorama de la intervención
exclusiva sobre lo orgánico y otorgando relevancia al componente psíquico, emocional,
espiritual y relacional de los seres humanos.
El concepto de Salud, según la OMS, sugiere que ésta es “un estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” y
agrega, al referirse a la Salud Mental, que ésta no es sólo la ausencia de enfermedades
mentales, pues es “un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus
propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de
forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad1.”
Además, la Salud Mental en la resolución No. 023558 de 1998, es definida como la
“Capacidad que tienen las personas y los grupos de éstas para interactuar entre sí y con el
medio en el cual viven. Agrega que es un modo de promover el bienestar subjetivo, el
desarrollo y uso óptimo de las potencialidades psicológicas de carácter cognitivo, afectivas y
relacionales, dirigidas al cumplimiento de metas individuales y colectivas, en
concordancia con la justicia y el bien común2.”
Teniendo en cuenta la relevancia que tiene para la Salud Mental la concienciación y el
componente relacional, es importante hacer referencia al hecho de que este último
introduce al individuo como un ser en contacto permanente con los seres humanos, las
1
Organización Mundial de la Salud, Preguntas y respuestas en línea. 3 de Septiembre de 2007
2
Citado en Echeverri, G., Otálora, N. (2005). Guía para la planeación del componente de salud mental en los
planes territoriales de salud. Ministerio de la Protección Social. Bogotá, D.C.
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comunidades, las creencias, los sistemas políticos, las normativas, los demás seres vivos, las
diversas culturas, los entornos y un contacto consigo mismo a nivel integral como ser
biopsicosocial. De esta manera, el panorama de las relaciones del individuo se amplifica
no sólo a nivel externo sino también interno, posicionando al sujeto como mediador
responsable y consciente entre un sistema tanto individual como colectivo que requiere de
reconocimiento, atención e intervención en los casos en que se presencia un malestaren las
relaciones, afectándolas significativamente; invitación que no sólo recae sobre el personal de
la salud, sino que también lo hace sobre el individuo y su contexto a modo de
responsabilización.
De esta manera, comprender las características de los malestares que ocurren sobre las
relaciones entre los individuos de nuestro contexto, incita a la construcción de políticas de
intervención específicas, más eficientes y enfocadas a la salud integral del individuo,
tomando su bienestar como objetivo primordial; políticas que tengan en cuenta la
promoción de la salud, la prevención del impacto negativo de los trastornos y la reducción de
dicho impacto por medio de la organización de los servicios de salud mental, provisión de
servicios pertinentes, inclusión social, recursos humanos adecuados, vigilancia de eventos
y servicios en salud mental, e investigación en asuntos prioritarios de salud mental3.
Todo ello, invitación para que las diferentes entidades enfocadas al área de la salud dirijan
intervenciones pertinentes sobre los trastornos mentales que aquejan a los respectivos
grupos poblacionales, pues de la población colombiana, ocho de cada 20 colombianos
presentaron trastornos psiquiátricos alguna vez en su vida, tres de cada 20 colombianos los
han presentado en los últimos 12 meses, y uno de cada 14 los presentaron en los últimos
30 días, siendo más frecuentes los trastornos de ansiedad, aquéllos del estado del ánimo y los
de uso de sustancias4, situación que justifica la preocupación en la implementación de diversas
maneras de intervención en el área de la salud para promover de manera el bienestar
integral del ser humano.
INTRODUCCIÓN
3
Ministerio de la Protección Social (2005). Lineamientos de Política de Salud Mental Para Colombia. Editado por
Ministerio de la Protección Social y Fundación FES Social. Cali.
4
Ibídem.
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Teniendo en cuenta que los trastornos de ansiedad son uno de los diagnósticos más
frecuentes que se presentan en los docentes adscritos al Régimen Especial de Salud, y que
además exige la necesidad de ser atendidos de forma integral por un conjunto de un
equipo interdisciplinario de Salud Mental, se ha elaborado esta guía de atención en la cual se
brinda la información y las indicaciones pertinentes acerca de esta patología en función de dar a
conocer acerca de su etiología, diagnóstico y tratamiento; con lo que se introduce en este
último término la colaboración de diversos profesionales para propender por un tratamiento
integral al paciente y su contexto.
A partir del interés por fomentar el componente integral e interdisciplinario desde
diferentes áreas de la salud, esta guía pretende dar un acercamiento desde la mayor
cantidad de áreas posibles que se vean involucradas en la atención al paciente con algún
trastorno de ansiedad. Ello da cuenta de que no es una guía de uso exclusivo del área
psiquiátrica o psicológica, sino que invita a otras áreas de intervención en salud a ser
partícipes del proceso por el que el paciente se encuentra a partir del diagnóstico.
Además, es importante mencionar tras evidenciar la relevancia del componente
interdisciplinario, que la atención en torno a una patología no se reduce a la atención
directa y unidireccional sobre ésta o sobre quien la padece, sino también sobre aquellos
individuos que puedan verse afectados como pertenecientes a un grupo familiar o social en
donde el paciente hace parte fundamental.
Según estudios de la Organización Mundial de la Salud, la ansiedad se encuentra entre los
trastornos psiquiátricos de mayor prevalencia a pesar de las variaciones culturales en su
ocurrencia5; teniendo además una alta relevancia clínica y de salud pública debido a los altos
costos generados por la incapacidad que genera y la disminución de la productividad.
Los trastornos de esta categoría en COLOMBIANA DE SALUD S.A., en el último año, se han
diagnosticado en aproximadamente 846 ocasiones, siendo parte de una de las diez
primeras causas de morbilidad.
Por este motivo, la realización de esta guía pretende dejar evidencia del conocimiento a nivel
teórico, etiológico y estadístico respecto a los trastornos de ansiedad, pues su incidencia
5
OMS. Prevención de los Trastornos Mentales: Intervenciones efectivas y opciones de políticas. Ginebra,
2004.
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en la EPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. ha generado la preocupación en la atención
oportuna, y la necesidad en construir un plan de intervención a partir de los diferentes
profesionales implicados en ofrecer servicios de salud a nivel integral a los usuarios.
OBJETIVOS Objetivo General
Proporcionar al personal de salud de la EPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. los
conocimientos necesarios sobre los trastornos de ansiedad a nivel etiológico, de
diagnóstico y de intervención para ser aplicados en la atención integral a los docentes y
beneficiarios activos pertenecientes al régimen especial de salud.
Objetivos Específicos
• Proveer información suficiente sobre los trastornos de ansiedad, no sólo en su
detección, sino también en su correcto diagnóstico.
• Informar las diferentes maneras de intervención de acuerdo a los diferentes tipos de
trastorno de ansiedad a los diferentes profesionales de la EPS para su adecuado
tratamiento.
• Involucrar a los profesionales presentes en la EPS en los diversos planes de
tratamiento en el área de Salud Mental, propendiendo por una atención integral.
JUSTIFICACIÓN
Los trastornos de ansiedad hacen parte de aquellos diagnósticos a nivel de salud mental que
tienen mayor prevalencia a nivel mundial6, generando incluso mayor discapacidad que otras
enfermedades crónicas, tales como artritis, diabetes e hipertensión; y de igual impacto que
las enfermedades cardiovasculares7. Ello evidencia la importancia en proponer acciones de
intervención para afrontar de manera eficiente los trastornos de ansiedad no sólo en las
personas que lo padecen, sino también en la población que se encuentra con riesgo de
padecerlos.
6
Organización Mundial de la Salud. (2004). Prevención de los trastornos mentales: intervenciones efectivas
y opciones de políticas. Ginebra.
7
Guía Clínica para el Manejo de la Ansiedad (2010).
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En busca del desarrollo integral del individuo se hace indispensable mantener una adecuada
estabilidad emocional y mental que contribuya a asumir y ejecutar cada una de sus funciones
dentro de las diferentes áreas de su vida, de sus relaciones consigo mismo, con los demás,
con sus labores. Ello debido a que estos trastornos presentan un alto impacto en la vida de
los individuos y en sus familias, representando además un alto costo social. La ansiedad crónica
se ha asociado con una alteración funcional profunda, lo cual hace que quienes la padecen
cuenten con una productividad laboral menor que la población general8.
En la Guía Clínica para el Manejo de Ansiedad, teniendo en cuenta una revisión del Dr.
Ronald Kessler del año 20079, se mencionan los siguientes hallazgos sobre el impacto de la
ansiedad en la población en general:
1. Los trastornos de ansiedad tienden a la cronicidad, dado que entre el 60 al 70% de las
personas que manifiestan haber presentado un trastorno de ansiedad a lo largo de la vida, lo
tiene activo en los últimos 6 a 12 meses.
2. Cuentan con una edad de inicio aproximada de 15 años.
3. Existe una alta comorbilidad entre los trastornos depresivos y ansiosos. Más de la
mitad de las personas que presentan depresión o ansiedad, han llegado padecer
ambos tipos de trastornos.
4. Es probable que la prevalencia a lo largo de la vida se haya incrementado en los
últimos años.
Además, la ansiedad y la angustia son síntomas de consulta muy frecuentes, en donde la
mayoría de las veces son muy inespecíficos y se pueden enmascarar somáticamente. Por lo
que su intervención es de gran complejidad debido a la dificultad del diagnóstico
diferencial, la necesidad de una terapéutica específica y en ocasiones prolongada en el
tiempo para cada forma de la enfermedad, como también la necesidad en algunas
ocasiones de la derivación a una atención especializada cuando la etiología, el trastorno o las
manifestaciones de la enfermedad lo requieran10.
8
Ibídem.
9
Ibídem.
10
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria.
España, 2008.
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Por este motivo, es imprescindible dar a conocer la información necesaria acerca de los
diversos trastornos de ansiedad, fundamentalmente de aquéllos con mayor prevalencia en la
EPS, para proporcionar al personal de salud herramientas que permitan la detección oportuna y
el diagnóstico adecuado; ello con el objetivo de brindar una atención eficiente y propender por
el bienestar integral del individuo a partir del aporte que puede ofrecer cada uno de los
profesionales implicados en el plan de tratamiento.
1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD.
1.1.
Definición.
Para la comprensión de los trastornos de ansiedad, es importante diferenciar la ansiedad
normal y aquélla de carácter patológico, pues la primera hace referencia a un impulso
orgánico, como el hambre, el dolor o la necesidad de dormir, que en circunstancias
contextualmente adecuadas cumple una función de primer orden para la subsistencia.
Además, la ansiedad resulta deseable en situaciones en que se plantea un reto o alguna
dificultad, permitiendo la preparación para los exámenes, la resolución de
acontecimientos y la defensa ante situaciones potencialmente peligrosas.
Sin embargo, el componente adaptativo de la ansiedad se ve afectado en los casos en que se ve
desproporcionada su sensación de acuerdo al entorno, es decir, cuando no hay peligros
potenciales, cuando la durabilidad es más prolongada y el grado de intensidad se hace mucho
mayor. Por este motivo, el trastorno de ansiedad hace referencia a un grupo de trastornos que
por sí mismos, o como respuestas a otras enfermedades o problemas, provocan una serie de
sufrimientos y alteraciones en los pacientes; como por ejemplo las personas preocupadas
continuamente por el futuro, cavilosas y agobiadas, centradas en sí mismas,
las
de
sentimientos siempre agitados, que van desde la impaciencia a la irritabilidad, el
insomnio o la pérdida de concentración. Además, se incluyen a aquellas personas que
limitan sus actuaciones por miedo a la aparición de mareos inexistentes o evitando
determinadas situaciones de la vida diaria. Todas estas personas sufren fobias, temores
irracionales y que no sólo dificultan su día a día sino que suponen un peso específico
familiar, social y laboral11.
11
Guía para el tratamiento de los trastornos depresivos o ansiosos. 2011.
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Además, hay que diferenciar la ansiedad del miedo, pues son términos utilizados en
ocasiones indistintamente por la proximidad entre las emociones y las reacciones
provocadas suelen ser similares, como sudores, temblor, estremecimiento, taquicardia, etc.;
además, la experiencia subjetiva entre ambos es difícil de diferenciar de manera tajante12.
Para poder establecer una distinción es importante reconocer si la sensación seve asociada por
un objeto identificable y determinado; si este aspecto es detectable se estaría hablando del
miedo, pues la ansiedad se presenta de manera indefinida, carece de un objeto en concreto.
Por otro lado, es importante diferenciar la ansiedad de otro término que se utiliza de
manera indistinta, el cual es la angustia. Frente a las reacciones instintuales respecto a las
situaciones de peligro, se tienen dos reacciones de defensa: el sobresalto y el
sobrecogimiento. Mientras en la ansiedad hay sobresalto, en la angustia predomina el
sobrecogimiento, la tendencia a la inmovilización y a la pasividad mientras dura la crisis. Otra
diferencia entre estos términos puede verse en entender la ansiedad en el terreno de lo
psíquico, mientras que la angustia estaría más en el terreno de lo físico.
Por último, para comprender la función de la ansiedad a partir de su diferenciación con otras
terminologías, se encuentra la diferencia entre ésta con el estrés, ya que situaciones de estrés
nos llevan a sentir ansiedad. Sin embargo, la ansiedad es una emoción, mientras que el estrés
se produce siempre en una situación que conlleva una adaptación por lo que no se trata
meramente de una emoción. Así el estrés tiene un estímulo de carácter más concreto que
aquel de la ansiedad, a pesar de que en ambas situaciones el organismo presenta una
activación más de lo que puede asimilar su capacidad de adaptación, en el caso del estrés, y
perdura por más tiempo, en el caso de la ansiedad.
Ahora, haciendo mención a los trastornos de ansiedad, estos son diversos cuadros
psicopatológicos, cuya principal característica es la presencia de molestias relacionadas y/o
similares al miedo, tales como intranquilidad, desesperación, temor, preocupaciones excesivas
y ansiedad; o una combinación entre ellos13. Así que la ansiedad hace referencia a una
anticipación ante un daño o desgracia futuros, acompañada de un sentimiento de disforia
12
Ibídem.
13
Guía Clínica para el Manejo de la Ansiedad. 2010
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(desagrado) y/o de síntomas somáticos de tensión, que resultan de manera
desproporcionada a la ansiedad normal y provocan un malestar significativo que afectan tanto
al plano físico, como al psicológico y relacional14.
Para tener en cuenta algunos elementos que diferencian la ansiedad fisiológica de la
patológica, la Guía de Actuación Clínica en Trastornos de Ansiedad y Trastornos de
Adaptación15 expone las siguientes generalidades:
ANSIEDAD FISIOLÓGICA
ANSIEDAD PATOLÓGICA
Mecanismo
de
defensa
frente
amenazas de la vida diaria.
Reactiva
ante una circunstancia
ambiental.
Función adaptativa.
Mejora nuestro rendimiento.
Es más leve.
Menor componente somático.
Puede bloquear
una
respuesta
adecuada a la vida diaria.
Desproporcionada al desencadenante.
Función desadaptativa.
Empeora el rendimiento.
Es más grave.
Mayor componente somático.
14
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria.
2008.
15
Trastornos de Ansiedad y Trastornos de Adaptación en Atención Primaria. (s.f.)
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Las causas de los trastornos de ansiedad no son totalmente conocidas, pero están
implicados tanto factores biológicos como ambientales y psicosociales, siendo común,
además, la presencia de comorbilidad con otros trastornos mentales como los trastornos del
estado del ánimo.
1.2.
Manifestación Común.
Si bien cada uno de los diferentes trastornos de ansiedad se diferencia entre sí a partir de sus
características especiales, lo cual delimita la labor diagnóstica, puede hablarse de una
sintomatología general a nivel físico y psicológico de los trastornos de ansiedad, lo cual
complementa la comprensión del trastorno de ansiedad como generalidad16.
•
•
•
•
•
•
Síntomas Físicos
Vegetativos: sudoración, sequedad de
boca, mareo, inestabilidad.
Neuromusculares: temblor, tensión
muscular, cefaleas, parestesias.
Cardiovasculares:
palpitaciones,
taquicardias, dolor precordial.
Respiratorios: disnea.
Digestivos: náuseas, vómitos, dispepsia,
diarrea,
estreñimiento,
aerofagia,
meteorismo.
Genitourinarios: micción frecuente,
problemas de la esfera sexual.
1.3.
•
•
•
•
•
•
•
•
Síntomas Psicológicos y Conductuales
Preocupación, aprensión.
Sensación de agobio.
Miedo a perder el control, a volverse
loco o sensación de muerte inminente.
Dificultad de concentración, quejas de
pérdida de memoria.
Irritabilidad, inquietud, desasosiego.
Conductas
de
evitación
de
determinadas situaciones.
Inhibición o bloqueo psicomotor.
Obsesiones o compulsiones.
Enfermedades Asociadas.17
16
Extraído de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en
Atención Primaria. 2008.
17
Extraído de la Guía de Trastornos de Ansiedad y Trastornos de Adaptación en Atención Primaria. (s.f.).
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CUADROS MÉDICOS
Enfermedades endocrinas y metabólicas:
Trastornos hipofisarios.
Trastornos tiroideos.
Trastornos paratiroideos.
Trastorno suprarrenales.
Feocromocitoma.
Insulinoma.
Hiponatremia.
Deficiencias vitamínicas.
Enfermedades cardiovasculares:
Insuficiencia cardíaca congestiva.
Prolapso de Válvula mitral.
Arritmias.
Miocardiopatías.
ANSIEDAD INDUCIDA POR SUSTANCIAS
Intoxicación por:
Cafeína.
Alcohol.
Anfetaminas.
Cocaína.
Fenciclidina (PCP).
Inhalantes.
Alucinógenos.
Cannabis.
Supresión de:
Alcohol.
Opiáceos.
Cocaína.
Sedantes.
Hipnóticos.
Ansiolíticos.
Enfermedades respiratorias:
Fármacos:
Asma.
Analgésicos / antiinflamatorios.
Enfermedad
Pulmonar
Anestésicos.
Obstructiva
Anticonceptivos orales.
Antidepresivos.
Crónica.
Neumonía.
Antiepilépticos.
Hipoxia.
Antihipertensivos.
Apnea del sueño.
Antihistamínicos.
Antiparkinsonianos.
Síndrome de hiperventilación.
Embolismo pulmonar.
Brocodilatadores.
Corticoides.
Hormonas tiroideas.
Enfermedades inflamatorias:
Insulina.
Lupus eritematoso sistémico.
Litio.
Artritis reumatoide.
Simpaticomiméticos.
Poliarterirtis nodosa.
Arteritis de la temporal.
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Trastornos neurológicos:
Otros:
Tumores cerebrales.
Traumatismo craneal.
Enfermedades vasculares cerebrales
Cefaleas.
Encefalitis.
Esclerosis múltiple.
Enfermedad de Wilson.
Enfermedad
de
Huntington.
Epilepsia.
Demencia.
Encefalopatías.
Acatísia.
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Metales pesados.
Insecticidas organofosforados.
Monóxido de carbono.
Dióxido de carbono.
Sustancias volátiles como pintura o
gasolina.
Otras enfermedades:
Neoplasias.
Síndrome carcinoide.
Infecciones crónicas.
Porfiria.
Uremia.
Anemia.
Enfermedades vestibulares.
Enfermedades digestivas.
Síndrome premenstrual.
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1.4.
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Preguntas para pesquisa del trastorno.
Ante la sospecha de un trastorno de ansiedad es importante la realización de algunas
preguntas específicas dirigidas para distinguir la sintomatología y además agilizar el
proceso diagnóstico. Tomando en cuenta las recomendaciones de la Guía de Práctica
Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria
(2008), las preguntas de pesquisa se dividen en 3 partes, las cuales se expondrán a
continuación pero teniéndose en cuenta que su manejo va a estar determinado a la
decisión del profesional y a las características propias del proceso y del paciente.
1.4.1. Identificando la ansiedad.
Preguntas
• ¿Cómo le están yendo las cosas
últimamente?
• ¿Considera usted que está teniendo
algún
problema
de
estrés,
preocupaciones o ansiedad excesivos?
Respuestas
[En caso afirmativo]
• ¿Me lo puede contar?
• ¿Cuándo empezó la dificultad excesiva?
• ¿Hubo algún cambio o estrés
importante en su vida en esa época?
1.4.2. Explorando las respuestas positivas previas con las siguientes preguntas.
Importante modificar las preguntas en función de las respuestas del paciente.
•
•
•
•
Preguntas
¿Qué clase de cosas le preocupan?
¿Se preocupa excesivamente de las
cosas del día a día como su familia, su
salud, su trabajo o su economía?
¿Le dicen sus amigos o seres queridos
que se preocupa demasiado?
¿Tiene dificultades para controlar su
preocupación, como problemas para
dormir o sensación de estar físicamente
enfermo como dolores de cabeza,
problemas de estómago o fatiga?
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Respuestas
En caso afirmativo, solicitar los mayores
detalles posibles.
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•
•
•
•
¿Experimenta en alguna ocasión, de
forma
repentina
síntomas
o
sensaciones físicas desagradables tales
como palpitaciones o vértigos?
¿Tiene sensaciones de miedo o pánico
en esas ocasiones?
¿Le han ocurrido alguna vez estas
experiencias de repente, sin una causa
o desencadenante claro?
¿Evita algunas situaciones porque le
pudieran llevar a experimentar esa
cadena de síntomas o sensaciones de
miedo o pánico? (por ejemplo, en
aglomeraciones de gente, sitios
cerrados, conduciendo, salir de casa
solo o en otras situaciones).
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En caso afirmativo, solicitar los mayores
detalles posibles.
En caso afirmativo, solicitar los mayores
detalles posibles.
1.4.3. Si se identifica un problema de ansiedad, se debe explorar si el problema le
causa dificultades en su vida diaria o un alto nivel de estrés.
Preguntas
•
•
¿Este problema [Los síntomas descritos por el paciente] le molesta mucho?
¿Este problema interfiere con su trabajo, actividades o relaciones?
1.5.
Cuestionarios Diagnósticos.
Según el estudio realizado para la elaboración de la Guía Clínica para el Manejo de la
Ansiedad (2010), no existen instrumentos que se utilicen de manera estandarizada para
determinar la severidad de los síntomas ansiosos. Sin embargo, propone la determinación de la
severidad de los trastornos de ansiedad en Leve, Moderado y Severo, de la siguiente manera:
Severidad del Trastorno
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Leve
Moderado
Severo
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La sintomatología ansiosa, sólo genera una pequeña
alteración en la funcionalidad o las actividades sociales o en
sus relaciones interpersonales.
Los síntomas generan una alteración en la funcionalidad o en
las actividades sociales o en sus relaciones interpersonales; sin
que llegue a ser severo.
La sintomatología ansiosa genera alguna de las siguientes:
• Gran alteración en la funcionalidad.
• Manifiesta ideación suicida u homicida.
• Síntomas psicóticos.
A pesar de no presentarse una prueba estandarizada que dé cuenta de la severidad de un
trastorno de ansiedad, se presentará la prueba EADG: Escala de Ansiedad y Depresión de
Goldberg (Versión adaptada al castellano por A. Lobo y cols.) [Ver Anexo 1]. Se trata de una
escala heteroadministrada con las siguientes características18:
Es una escala muy sencilla de usar y de gran eficacia en la detección de trastornos de
depresión y/o ansiedad. Además constituye un instrumento de evaluación de la severidad y
evolución de estos trastornos. Puede usarse también como una guía para la entrevista.
Instrucciones para su administración
•
•
Está dirigida a la población general.
Se trata de un cuestionario heteroadministrado con dos subescalas:
- Una para detección de la ansiedad, y la otra para la detección de la depresión.
- Ambas escalas tienen 9 preguntas.
- Las 5 últimas preguntas de cada escala sólo se formulan si hay respuestas
positivas a las 4 primeras preguntas, que son obligatorias.
• La probabilidad de padecer un trastorno es tanto mayor cuanto mayor es el número de
respuestas positivas.
• Los síntomas contenidos en las escalas están referidos a los 15 días previos a la
18
Extraído de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en
Atención Primaria. 2008.
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•
•
•
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consulta.
Todos los ítems tienen la misma puntuación.
Siguen un orden de gravedad creciente.
Los últimos ítems de cada escala aparecen en los pacientes con trastornos más
severos.
2. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
CÓDIGO CIE-10
F411
F412
F400
F402
F401
F410
F42
2.1.
DIAGNÓSTICO
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA.
TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN.
AGORAFOBIA.
FOBIAS ESPECIFICADAS.
FOBIAS SOCIALES.
TRASTORNO DE PÁNICO.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO.
Trastorno de Ansiedad Generalizada. (F411)
Este trastorno de ansiedad es más frecuente e importante, que se caracteriza por tener una
preocupación constante y ansiedad excesivas, de carácter persistente (de al menos 6 meses) y
difíciles de controlar, sobre un número de sucesos o actividades tales como el rendimiento
escolar o laboral. Las áreas más comunes de preocupación son familia, amigos, dinero,
trabajo, estudios, manejo de la casa y la salud. Los síntomas no se determinan ni en
crisis de pánico, ni en fobias, ni en obsesiones ni en trastornos adaptativos como el
estrés postraumático. La clave de su diagnóstico es la ansiedad patológica, libre (flotante y
fluctuante), que se mantiene de forma permanente a lo largo de la vida.
La preocupación que padecen los pacientes
tiene que ver con una cadena de
pensamientos e imágenes con carga afectiva negativa y relativamente incontrolable,
orientada hacia un peligro futuro y percibida como incontrolable. Dicha ansiedad se asocia a tres
o más de los siguientes síntomas:
1. Inquietud o impaciencia.
2. Fácil fatigabilidad.
3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
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4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al
despertarse de sueño no reparador).
La sintomatología dirigida al área física genera un malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Además, dichas alteraciones no han de deberse a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (por ejemplo el hipertiroidismo), y no
aparecer exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado del ánimo, un trastorno
psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.
2.2.
Trastorno Mixto de Ansiedad y Depresión. (F412)
En este cuadro diagnóstico están presentes síntomas de ansiedad y de depresión, pero
ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como para
justificar un diagnóstico por separado. Una ansiedad grave, acompañada de depresión de
intensidad más leve hace que deba utilizarse cualquiera de las categorías de trastorno de
ansiedad o de ansiedad fóbica. Cuando ambas series de síntomas, depresivos y ansiosos, estén
presentes y sean tan graves como para justificar un diagnóstico individual deben recogerse
ambos trastornos y no debería usarse esta categoría. Si por razones prácticas de codificación
sólo puede hacerse un diagnóstico, debe darse prioridad al de depresión. Algunos síntomas
vegetativos (temblor, palpitaciones, sequedad de boca, molestias epigástricas, etc.) deben
estar presentes aunque sólo sea de un modo intermitente. No debe utilizarse esta categoría
si sólo aparecen preocupaciones respecto a estos síntomas vegetativos. Si síntomas que
satisfacen las pautas de este trastorno se presentan estrechamente relacionados con
cambios biográficos significativos o acontecimientos vitales estresantes, debe utilizarse la
categoría F43.2, trastornos de adaptación19.
2.3.
Agorafobia. (F400)
Se caracteriza por la aparición de ansiedad o comportamiento de evitación en lugares
donde escapar puede resultar difícil, o bien donde es imposible encontrar ayuda en el caso
en que aparezca en ese momento una crisis de angustia o síntomas similares. Los temores
19
Clasificación de trastornos mentales CIE-10. Criterios de la OMS (s.f.)
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agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características,
entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar
por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil. Estas situaciones se evitan (por ejemplo
se limita el número de viajes), se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por
temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se
hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas. Las situaciones temidas
por los pacientes con agorafobia comparten dos características comunes y relacionadas:
• Son situaciones que limitan los movimientos o la posibilidad de escape.
• El temor reside, no tanto encontrarse en una situación particular, sino el no estar con
gente o no encontrarse en una situación que les proporcione una situación de
seguridad.
Un aspecto a tener en cuenta a la hora del diagnóstico es la grave interferencia de este
trastorno en el funcionamiento familiar, laboral y social del paciente, que ve circunscrita su
movilidad a los límites de su casa o a situaciones en que pueda contar con compañía. Por
tanto, no es extraño que se asocien otros aspectos psicopatológicos, siendo uno de los más
prevalentes el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG).
2.4.
Fobias Especificadas. (F402)
Las fobias constituyen el trastorno psíquico más frecuente en el mundo, siempre que no
incluyamos el criterio de gravedad. Gente de toda condición y edad sufren temores
irracionales, excesivos y fuera de control que conducen a la evitación de la situación u
objeto temido. La situación temida puede ser variada, pero las características que definen una
fobia son las siguientes:
• La persona que la padece desarrolla un miedo muy intenso, llegando al pánico y al
terror cuando está o imagina estar ante la situación que teme.
• El enfermo reconoce que el temor sobrepasa todos los límites razonables y por
supuesto desborda la amenaza real que la situación fóbica plantea.
• La respuesta fóbica es automática, no controlable e invasiva; es decir, domina todos
los pensamientos y sentimientos del sujeto dentro de un mundo imaginario de
amenazas.
• La persona sometida al estímulo fóbico sufre todas las respuestas psicofisiológicas que
se asocian a una situación de miedo extrema (palpitaciones, dificultad para respirar,
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temblor, sudoración y un deseo angustioso de salir de esa situación).
• La persona evita a toda costa enfrentarse al objeto y situación temidos, por lo que
desarrolla una serie de comportamientos, a veces complejos, tendentes a eludir
cualquier posibilidad de que el enfrentamiento tenga lugar.
• Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar
provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina
normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien
provocan un malestar clínicamente significativo.
La categoría diagnóstica de fobia específica puede incluir un gran número de fobias, las
cuales no comparten necesariamente las mismas características clínicas En este sentido,
se han establecido diferencias entre las diversas fobias específicas en cuanto a edad, y tipo
de comienzo, sexo, patrón de respuesta fisiológica, experiencia emocional subjetiva,
antecedentes familiares y curso y respuesta al tratamiento. No obstante, se pueden
establecer cinco grandes grupos de entre las fobias específicas más comunes:
1. Tipo animal: El miedo es causado por uno o más tipos de animales, siendo los más
temidos las serpientes, arañas, insectos, gatos, ratones y pájaros.
2. Tipo ambiental: El miedo es provocado por situaciones naturales tales como
tormentas, viento, alturas, agua, oscuridad, etc.
3. Tipo sangre-inyecciones-daño: El miedo es inducido por la visión de
sangre/heridas o recibir inyecciones u otras intervenciones médicas invasivas.
4. Tipo situacional: El miedo es inducido por situaciones específicas como:
transportes públicos, túneles, puentes, ascensores, aviones, coches (conducir o viajar),
lugares cerrados.
5. Otros tipos: Se incluyen situaciones como evitación fóbica de situaciones que
pueden provocar atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad; en
los niños, evitación de sonidos intensos o personas disfrazadas.
2.5.
Fobias Sociales. (F401)
El motivo último por el que una persona se engloba dentro de esta categoría diagnóstica es el
miedo a sentirse en ridículo en presencia de personas desconocidas. A causa de estos temores,
el sujeto restringe sus actividades de comunicación, tratando de no encontrarse en ningún
momento frente a un grupo que lo observe. En este contexto, las situaciones peores para el
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fóbico social son tener que hablar en público, comer, beber o escribir en presencia de otros.
Los criterios complementarios para el diagnóstico de fobia social son los que aparecen
continuación:
1. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una
respuesta de ansiedad.
2. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.
3. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o se afrontan con
malestar intenso.
4. Las conductas de evitación, anticipación ansiosa o el malestar general por las
situaciones interfieren en el funcionamiento diario del individuo, las relaciones
interpersonales, y le producen un malestar significativo.
5. En personas menores de 18 años la duración del cuadro debe prolongarse como
mínimo 6 meses.
6. El miedo o la conducta de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia tóxica o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la
presencia de otro trastorno mental.
7. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito no se
relaciona con estos procesos, es decir, el miedo no surge ante el hecho de
tartamudear, de sufrir un ataque de pánico, de temblar, etc.
Una cuestión que habría que especificar dentro de este cuadro clínico, es el hecho de si los
temores se relacionan a la mayoría de las situaciones sociales, cabe la posibilidad de
considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación.
Además los síntomas psicofisiológicos presentes en la fobia social son la sudoración, el
temblor, la taquicardia y, especialmente, el rubor facial. Son síntomas visibles y abiertos, por
tanto, a la observación de los demás. Los pacientes tienden a percibirlos como señales de
incapacidad, de defecto y, en última instancia de falta de valía personal, lo que conduce
a devaluar su autoestima. De manera, que no es casual que estos síntomas fisiológicos se
conviertan en el problema fundamental para el paciente, por lo que esto nos aproxima al
concepto de que la fobia social tiene como núcleo el enfrentamiento con el temor al
rendimiento ante los demás o, a la inversa, al fracaso.
2.6.
Trastorno de Pánico. (F410)
Se define brevemente como la experiencia de aparición brusca (súbita) de intenso miedo
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acompañado de síntomas fisiológicos. Así pues, se considera como característica principal de
una crisis de angustia su aparición aislada y temporal de miedo o malestar intenso, en ausencia
de peligro real y de un impulso a escapar. Su duración es variable alcanzando su máxima
expresión en los primeros diez minutos, apareciendo durante la misma al menos cuatro de los
síntomas siguientes:
1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca.
2. Sudoración.
3. Temblores o sacudidas.
4. Sensación de ahogo o falta de aliento.
5. Sensación de atragantarse.
6. Opresión o malestar torácico.
7. Náuseas o molestias abdominales.
8. Inestabilidad, mareo o desmayo.
9. Desrealización o despersonalización.
10. Miedo a perder el control o volverse loco.
11. Miedo a morir.
12. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo).
13. Escalofríos o sofocaciones.
La valoración de gravedad de las crisis va a depender del número de síntomas
experimentados y no de la intensidad de los mismos. Los criterios para el diagnóstico
exigen también un número mínimo de crisis, o bien que tras la crisis se haya producido un mes
de miedo persistente a la repetición de las mismas (ansiedad de anticipación). Una vez que el
enfermo ha sufrido el ataque, su reacción inmediata es acudir a un servicio de urgencias, en el
que tras descartar manifestaciones orgánicas, mediante la exploración física que incluye
auscultación y electrocardiograma, se le diagnostica como crisis de angustia, se le administra
un tranquilizante y se le envía al domicilio. En general, el paciente queda sobrecogido ante
la incertidumbre y la duda de creer que su problema no ha sido valorado de forma adecuada.
La ansiedad característica de las crisis de angustia puede diferenciarse de la ansiedad
generalizada, por su naturaleza intermitente y su gran intensidad. En relación a las crisis, se
pueden diferenciar tres tipos:
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a. Inesperadas (sin relación con estímulos situacionales). El individuo percibe el
ataque de pánico como espontáneo y sin ninguna causa.
b. Situacionales (desencadenadas por estímulos ambientales).
c. Predispuesta por una situación determinada. Similares a las situacionales aunque
no siempre existe una asociación con el estímulo, ni el episodio aparece
inmediatamente después de la exposición.
2.7.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo. (F42)
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) no es una categoría homogénea a nivel
diagnóstico. En El DSM-IV es clasificado como un trastorno de ansiedad, pero existe una
amplia comorbilidad con diferentes trastornos, tales como ansiedad, depresión, anorexia
nerviosa, trastornos por tic, trastornos de control de impulsos o del espectro autista
(trastorno Asperger). Además, existe también una alta comorbilidad de los pacientes con TOC
con trastornos de la personalidad (el 75% de los pacientes asocian al menos un trastorno
de personalidad). Sin embargo, se puede establecer un perfil característico en los pacientes
con TOC: se trataría de pacientes con altos niveles de ansiedad, con facilidad para fatigarse y
que evitan situaciones que puedan causarles daño.
El TOC es uno de los cuadros de ansiedad más frecuentes en el que, a diferencia de otros en
los que el peligro percibido por el paciente es un objeto o situación externos, en el caso del TOC
el suceso peligroso es un pensamiento, imagen o impulso internos que el individuo
trata sistemáticamente de evitar sin demasiado éxito. En definitiva, se caracteriza por
la presencia de obsesiones y compulsiones.
Las obsesiones se definen por pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos que son
considerados por el paciente como inaceptables, absurdos y disparatados, y ante los
cuales trata de resistirse y eliminar. Su aparición se asocia a altos niveles de ansiedad y a una
necesidad imperiosa de neutralizar dicha obsesión y sus consecuencias. Las más comunes
son: ideas de contaminación, impulsos agresivos hacia uno mismo u otras personas
(sentir el impulso de matar), ideas sobre la ocurrencia de daños accidentales (“explosión de
gas, producir un accidente de tráfico”), ideas sobre aspectos religiosos (“blasfemar, dudas
religiosas”), pensamientos intrusivos de contenido sexual, necesidad de simetría y/o orden,
tonadillas musicales pegadizas, contar objetos, etc.
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Las compulsiones se definen por conductas y/o pensamientos que el sujeto realiza, en
función de unas reglas preestablecidas, con el objetivo de neutralizar el contenido
obsesivo y reducir, así, la ansiedad producida por su aparición. Las más comunes son:
revisar, ordenar, arreglar, lavarse, limpiar. Es importante tener en cuenta que las
compulsiones no son siempre conductas motoras, sino que pueden ser encubiertas, en el que
el pensamiento neutralizante es idéntico a la obsesión. Del mismo modo, es posible encontrar
la presencia de conductas ritualistas manifiestas sin que exista una obsesión precedente. En
estos casos el paciente anticipa la aparición del pensamiento intrusito y para evitar su
aparición, realiza la conducta compulsiva como evitación del mismo.
3. TRATAMIENTO.
3.1.
Generalidades del Tratamiento.
El tratamiento, tras el diagnóstico de algún trastorno de ansiedad, incluye un conjunto de
intervenciones y actividades que se llevan a cabo por el personal de Salud Mental. Los
componentes de este conjunto de intervenciones puede subdividirse, pero teniendo en
cuenta la importancia de la interdisciplinariedad y el trabajo en conjunto entre el equipo de
trabajo en salud mental, las acciones y actividades se especifican en el Plan de
Tratamiento correspondiente.
El Plan Terapéutico se realiza con base a la severidad diagnóstica del trastorno de
ansiedad, e incluye, al menos, las siguientes pautas:
a) Locación.
b) Tratamiento farmacológico.
c) Tratamiento psicosocial.
Intervención psicoterapéutica.
Psicoeducación.
Elaboración de redes de apoyo.
Si bien hay pocos estudios metodológicamente adecuados para saber si la terapia
combinada es superior a la monoterapia, hay una mayor preferencia por aquellos casos en que
es más adecuada la intervención terapéutica combinada y la monoterapia que implica
únicamente el componente farmacológico.
En el tratamiento combinado es importante aclarar que los medicamentos pueden reducir los
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síntomas rápidamente, mientras que el efecto de la psicoterapia es de carácter más
estructural, permitiendo el reconocimiento de la propia vida, dando lugar a maneras de
afrontar las adversidades de manera más eficaz, transformando y resignificando la imagen con
que se identifica el paciente a partir del trastorno; ello por medio de un componente
teleológico y profundizando en el sentido de vida, pues suelen presentarse imágenes de
vulnerabilidad, identificaciones con la eficacia y la perfección, que intentan mantenerse de
manera rígida.
Dentro del componente de intervención es fundamental la información para el paciente, en
un primer momento del componente fisiológico que está involucrado en la
sintomatología ansiosa, permitiendo al paciente comprender acerca de su diagnóstico y
permitirle mayor conciencia con su corporalidad, su respiración, sus respuestas
automáticas y preguntarse inicialmente aquellos elementos de su contexto personal que se
relacionen con la aparición del trastorno.
Además, es fundamental mencionar y dar cuenta de la importancia que tiene el
compromiso y la responsabilidad del paciente con su tratamiento, debido a que éste, si bien
no altera los factores externos que pueden generar estrés y malestar, ayuda en la capacidad
de afrontar los desafíos y concienciar respecto al sentido de vida; todo ello gracias al
compromiso del individuo consigo mismo al ser partícipe directo del proceso de tratamiento.
Inicialmente, en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, se debe realizar un examen físico
completo para descartar que la causa de la sintomatología depresiva corresponda a una
enfermedad física20. Además, descartar que la sintomatología corresponda a consumo de
sustancias o reacciones negativas asociadas con algún medicamento que se esté
suministrando.
A continuación se dará una descripción de los diferentes modos de intervención y sus
características principales a tener en cuenta tanto por aquellos profesionales que realizan la
atención de manera directa, como también para los que pueden llegar a derivar o
recomendar cierto tipo de intervención.
En el apartado correspondiente a la intervención psicológica se hará mención de las
características del proceso psicoterapéutico a nivel general, sin hacer énfasis en alguna
20
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corriente teórico-metodológica específica con el objetivo de promover la
interdisciplinariedad de los diferentes profesionales de psicología que pueden aportar de su
saber al tratamiento del trastorno. Parte de las características a mencionar son el número
de sesiones aproximadas, teniendo en cuenta que su duración es de 30 minutos, decisión que
ha sido establecida por la institución.
3.2.
Intervención Psicológica.
3.2.1. Descripción.
El proceso psicoterapéutico es uno de los métodos más utilizados a la hora de intervenir los
trastornos de ansiedad de todas las severidades, utilizándose técnicas de acuerdo a las
necesidades clínicas del paciente, a su contexto y preferencias, como también a partir de las
habilidades del psicoterapeuta y los recursos con que cuenta a nivel profesional. Sin
embargo, la intervención a partir de los trastornos de ansiedad suele contener un primer
momento de información respecto a las reacciones fisiológicas que se tienen a partir del
trastorno, como también un momento de entrenamiento en técnicas de respiración y
relajación para promover la intervención efectiva y la responsabilización por parte del
paciente.
A nivel general, el proceso psicoterapéutico se enfoca inicialmente en la sintomatología
expresada por el paciente y el personal de salud que pudo remitirlo a valoración
psicológica. A partir de una entrevista inicial no sólo se realiza una pesquisa diagnóstica, sino
que se comienzan a identificar los posibles desencadenantes del motivo de consulta, los
factores a nivel relacional que se encuentran involucrados con el malestar y la
estructura psíquica que corresponde de manera directa con la manifestación sintomática.
Usualmente en el área de la salud se utilizan intervenciones psicoterapéuticas breves, que se
enfocan en la remoción del síntoma a partir del entrenamiento en nuevos
comportamientos que permitan el cambio a nuevas formas de vida21. Sin embargo, sea para
un tratamiento a partir de reestructuración, un proceso de transformación o de cambio, es
necesario en el primer momento del re-conocimiento por parte del paciente de sus propias
identificaciones, así sean éstas llamadas esquemas maladaptativos, campo fenomenológico, rol
neurótico, constelación de un complejo, o cualquier otra manera como alguna corriente
psicológica se refiera al componente psíquico presente en el individuo que se encuentra
relacionado con la sintomatología.
21
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Además, es fundamental mencionar nuevamente la importancia que tiene la participación del
paciente en su propio proceso terapéutico, pues la constancia y el compromiso que se
proponga influyen directamente en el desarrollo y cumplimiento de objetivos del proceso
terapéutico. Por este motivo la intervención psicológica busca movilizar al paciente de su
postura de persona que padece, un rol de carácter pasivo y des-responsabilizado frente a lo
que tiene lugar en su propia vida.
La intervención en los trastornos de ansiedad suele estar encaminada en la dotación al
paciente de recursos con que pueda poner en marcha para aprender a controlarse en
cuanto se detecte un aumento de los síntomas de ansiedad22. Sin embargo, dicho tipo de
entrenamiento sólo compone una parte de la intervención completa, pues la identificación con
roles relacionados con el control y la eficacia completa por parte del individuo, está
relacionada con la aparición de los síntomas ansiosos. Por este motivo, el refuerzo en dicho
rol solamente asegura un resultado a corto plazo debido a que no se presentan cambios
estructurales o a partir de la reflexión, el compromiso y la introspección del
paciente. La reflexión en torno al sentido de vida, al surgimiento del síntoma, a sus propias
identificaciones con roles neuróticos o esquemas maladaptativos, permite una comprensión
de sí mismo y la posibilidad de promover un estilo de vida enfocado a la propia
individualidad del paciente y del cambio en pro de su bienestar.
Pensamientos e imágenes relacionadas con la falta de control, una imagen de sí mismo
como alguien vulnerable a partir de la sintomatología, la falta de confianza, la necesidad de
ayuda a partir de la sensación de falta de alternativas útiles, entre otras, hacen parte de los
elementos principales a nivel estructural que se relacionan con los trastornos de ansiedad.
La comprensión e introducción del paciente en dichas sensaciones, pensamientos e
imágenes, permite la prevención de los distintos trastornos de ansiedad por el hecho de que
el paciente esté dispuesto a reflexionar en torno a dichos aspectos y no acudir a una
terapéutica que lo extraiga del padecimiento sin reflexión, promoviendo nuevamente el
desconocimiento de la propia situación psíquica, relacional, familiar y social.
Es importante además, para el clínico encargado de la intervención de los diferentes
trastornos de ansiedad, la comprensión del componente sociocultural que tiene que ver con
las imágenes del control, de consumismo, la búsqueda del bienestar en lo material, entre
22
Guía para el tratamiento de los trastornos depresivos o ansiosos. 2011.
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demás características del paradigma de occidente. Ello debido a la forma de
relacionarse de los individuos en general, en el contexto actual, con las emociones
consideradas negativas, con las necesidades, las preocupaciones y las enfermedades. La
comprensión por parte del clínico de estos aspectos permite detectar las necesidades que
realmente están relacionadas con el padecimiento del individuo, sin promover a partir del
desconocimiento, de comportamientos que a nivel estructural se relacionan con la misma
manifestación sintomática23.
Para llegar a una comprensión global del paciente y poder establecer un diagnóstico de los
trastornos de ansiedad, el instrumento por excelencia es la entrevista clínica, en la cual se
establecen o actualizan las bases de la relación y se recoge la información necesaria no sólo
para orientar el diagnóstico, sino también para determinar el plan de tratamiento24.
La entrevista semiestructurada, es decir, aquella que se encuentra entre una entrevista libre
y una dirigida, se adapta a las características del encuentro entre el profesional y el paciente.
Se inicia con preguntas de carácter más abierto que promueven la narración del paciente, para
luego realizarse preguntas más específicas que consiguen no dejar interrogantes
imprescindibles en la identificación del diagnóstico y el plan de manejo. A continuación se
mencionarán algunos elementos fundamentales a la hora de realizar una entrevista
semiestructurada.
Fase Preliminar
•
•
•
23
Recepción empática.
Conocer el motivo de consulta.
Evitar el “ya que estoy aquí”, delimitando los motivos de consulta.
Fase Exploratoria
Ibídem.
24
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria.
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•
Obtener información específica básica:
- Cómo son los síntomas.
- Localización.
- Intensidad.
- Cronología y evolución.
• Recoger información específica complementaria:
- Presencia de patología orgánica o iatrogenia.
- Factores desencadenantes: cambios, duelos…
- Entorno sociofamiliar.
- Antecedentes personales: episodios maníacos, depresiones previas…
- Situaciones que empeoran o mejoran.
• Exploración de la esfera psicosocial:
- Creencias y expectativas.
- Contenido del pensamiento.
- Afectividad.
- Personalidad.
Fase Resolutiva
• Síntesis y enumeración de los problemas.
• Información al paciente de la naturaleza del problema.
• Comprobación de que ha entendido las explicaciones.
• Implicación del paciente en la elaboración de un plan diagnóstico-terapéutico:
- Acuerdos.
- Negociación.
- Pactos.
Fase Final
• Toma de precauciones.
• Acuerdo final.
• Despedida.
3.2.2. Objetivo.
Con base en el primer encuentro se comienza a diseñar un plan de intervención
psicológica que tiene en cuenta la historia personal del paciente, su contexto y
características, con el objetivo de fomentar el cambio a partir de las aptitudes y actitudes del
paciente en el momento presente, con su historia personal y familiar, y con su
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disposición, compromiso y reflexión, y así llegar a resignificar su experiencia de vida, no sólo
a nivel de la sintomatología y el trastorno, sino también nutriendo las relaciones consigo
mismo y los demás a partir de la meditación en cuanto al presente y la teleología de la
afección. Todo ello con el objetivo de posicionar al individuo como ser responsable de sí
mismo, capaz de relacionarse de manera consciente con su entorno, con los demás seres y
consigo mismo, como también con las imágenes que han emergido a partir de la enfermedad.
De esta manera, el objetivo de la intervención no se reduce únicamente a la disminución o
anulación de la sintomatología, o del malestar referido por el paciente, sino que está
demarcado por el bienestar integral y el reconocimiento de las propias formas de ser,
pensar, comportarse y sentir a nivel estructural por parte del individuo para prevenir la
aparición de nueva sintomatología y tener herramientas que puedan facilitar sus
relaciones en el futuro o procesos psicológicos posteriores a partir del trabajo con la
afección que acontece en el presente.
3.2.3. Duración.
A partir de lo mencionado anteriormente puede determinarse una cantidad de sesiones
aproximada para la intervención psicoterapéutica, teniendo en cuenta que la duración de cada
una de ellas es de 30 minutos, y contando con la posibilidad de variar a partir de la severidad
del trastorno y de las características del paciente. Por este motivo se sugieren entre 10 y 15
sesiones para la intervención individual o familiar de los trastornos de ansiedad,
dependiendo del caso.
3.3.
Intervención Psicosocial.
La intervención psicosocial es aquella que va dirigida a las relaciones del individuo consigo
mismo, con su componente psicológico, social, familiar, e interpersonal en las diferentes áreas
del ser humano, la cual no se refiere únicamente al tratamiento psicoterapéutico debido a
los diferentes objetivos, herramientas y profesionales implicados; por este motivo se
diferencia del apartado psicosocial aquél dirigido a la psicoterapia propiamente dicha.
Así, los diferentes profesionales del área de la salud ofrecen un aporte fundamental en la
intervención psicosocial a partir del enfoque que corresponde a cada disciplina; sin
embargo, su mención y delimitación se hace más específica en los planes de tratamiento, en
los cuales se definen las funciones y responsabilidades, y que involucra no sólo al área
psicológica y psiquiátrica, sino también a los médicos, trabajadores sociales, químicos,
enfermeros, entre otros.
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3.3.1. Psicoeducación.
El componente psicoeducativo busca promover el bienestar de los individuos a partir del
conocimiento de la enfermedad, disolución de tabúes y solución de dudas que puedan
emerger a partir de la mención, diagnóstico o tratamiento del trastorno. A partir de este tipo
de intervención se favorece la adherencia al tratamiento, se disminuye la ansiedad y se invita
a los pacientes a continuar con el ritmo de vida normal, apoyándose a enfrentar las
dificultades. Por este motivo la dinámica de intervención es de carácter educativo,
fomentando al conocimiento y comprensión, y en algunos casos, a la reflexión y
responsabilización, no sólo a partir de la enfermedad como tal, sino también de su
participación en las diferentes maneras de intervención y de los medicamentos que
pueden ser prescritos.
3.3.2. Abordaje de los factores psicosociales estresantes actuales.
Un componente fundamental a la hora de abordar al paciente es darle valor a su saber y su
palabra, por lo que es recomendable intervenir en un espacio privado y darle la
oportunidad de hablar al preguntársele su opinión sobre las causas de sus síntomas. A partir
de esto se comienza a introducir al paciente en un rol activo y propositivo frente a su
malestar.
El conocimiento de los factores psicosociales estresantes actuales permite el abordaje de las
dificultades sociales y la capacidad para resolver los problemas relacionados con ellos con la
ayuda de servicios o recursos comunitarios.
En esta área es fundamental la labor de los trabajadores sociales, pues, además de lo
anterior, se realiza una evaluación y manejo ante cualquier situación de maltrato, abuso y
descuido. Además, se identifican los familiares de apoyo para involucrarlos lo más posible y de
manera oportuna al proceso de tratamiento.
3.3.3. Terapia grupal.
El acompañamiento psicoterapéutico a nivel individual se ve reforzado a partir de la
intervención psicológica de carácter grupal, en donde participan grupos de individuos con el
mismo diagnóstico, a sus familias o responsables, con el objetivo de fortalecer el vínculo con el
tratamiento y brindar apoyo a sus pares.
El trabajo grupal ofrece gran variedad de técnicas de trabajo y de ahondamientos respecto a la
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intervención, pues puede dirigirse por medio de talleres informativos o psicoeducativos,
comprometer la reflexión y la responsabilización, o ahondar en el contenido privado de
cada uno de los presentes con el objetivo de intervenir al grupo con las especificidades de cada
uno de ellos.
Los planes de intervención en el trabajo grupal competen al área de psicología,
principalmente en la intervención psicoterapéutica del grupo. Sin embargo, el aporte de los
diferentes profesionales en el componente reflexivo e informativo aporta un mayor
panorama en la intervención de los componentes que conciernen al paciente.
Además, es importante a la hora de configurar un grupo de apoyo o grupo terapéutico,
delimitar los objetivos del tratamiento, los profesionales encargados, las sesiones a
invertir, las temáticas a trabajar y la población a abordar, para así propender por una
intervención eficaz en la medida de ser diseñada exclusivamente para cada caso o
patología.
3.3.4. Intervención social.
A partir de la detección de algún factor de riesgo, es importante la explicación al paciente y su
familia de la repercusión que dicho factor tiene sobre el estado de salud, como también
de la conveniente derivación al área de Trabajo Social que se encarga de un estudio e
intervención que consiste en:
a) Estudio y valoración socio-familiar completa.
b) Diagnóstico socio-familiar, como aportación al diagnóstico global y al plan general de
tratamiento.
c) Tratamiento social individual-familiar. (El apoyo emocional puede ir acompañado de
información, orientación, asesoramiento y gestión de recursos sociales).
d) Atención social a nivel grupal.
3.3.5. Cuidados de enfermería.
La intervención activa del personal de enfermería en el componente psicosocial implica
principalmente un primer nivel de atención, pues consiste en la detección de los
trastornos de ansiedad, y su diferencia entre la ansiedad normal y patológica, en los
diferentes pacientes de la institución. Por otro lado, este personal puede llegar a
comprobar si el paciente está siguiendo las pautas adecuadas del tratamiento, como
también informarle en algunos casos sobre efectos secundarios en la medicación.
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La función del personal de enfermería es sostener el proceso de tratamiento que los
pacientes tienen con los fármacos y los diferentes profesionales que intervienen con él,
como también de multiplicar la información que pueda ser de utilidad para el paciente y su
familia respecto a la enfermedad, pues el contacto constante con ellos apoya la
adherencia y disminuye la ansiedad que puede generar el desconocimiento del
diagnóstico.
Así, los diferentes profesionales pueden aportar de su saber al personal de enfermería,
dándoles herramientas y conocimientos acerca de la enfermedad para detectar algunos
patrones que indiquen la presencia de la patología, y conocer las funciones de cada uno de
los profesionales para solicitar su intervención de manera oportuna y eficaz.
3.4.
Técnicas de Entrenamiento.
Una de las fases de la intervención psicológica con los trastornos de ansiedad corresponde al
entrenamiento y
reconocimiento
del
componente biológico
del
paciente, principalmente a nivel de respiración y tensión muscular. Por este motivo, se
expondrán las generalidades del entrenamiento dirigido al paciente con trastornos de ansiedad.
3.4.1. Respiración Diafragmática Lenta.
Esta técnica se practica de varias maneras, teniendo en común el tomar poco aire,
lentamente y llevándolo a la parte de debajo de los pulmones.
• Fase 1: Aprender la respiración diafragmática.
• Fase 2: Aprender a hacerla más lenta.
El acompañamiento del terapeuta es fundamental para la comprensión de la técnica, con lo
que se recomienda además iniciar el proceso con el paciente acostado o recostado en un
lugar cómodo, silencioso y con temperatura agradable.
3.4.2. Relajación.
La tensión muscular de manera automática e involuntaria tiene que ver con los trastornos de
ansiedad. Por este motivo, la involucración del reconocimiento del sistema simpático y
parasimpático en la relación con las diferentes emociones, permite el reconocimiento de la
propia corporalidad y las reacciones frente a las diferentes situaciones y relaciones.
• Fase 1: Discriminación entre el músculo tenso y el músculo relajado.
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• Fase 2: Detección de los diferentes grupos musculares implicados en el caso.
• Fase 3: Relajación paulatina posterior a la detección de tensión involuntaria.
Aplicarlo junto con el ejercicio de Respiración Diafragmática.
3.4.3. Exposición.
Es una técnica utilizada a la hora de manejar los temores irracionales. Se recomienda la
exposición gradual, con un examen previo en que se detectan las situaciones temidas junto
con su grado de dificultad o de ansiedad que se cree que pueden producir. Puede utilizarse
ejercicios de imaginación para realizar la exposición. Se recomienda la reflexión por parte del
paciente respecto a las emociones y pensamientos relacionados durante la exposición, como
también las imágenes relacionadas entre el individuo con el estímulo y consigo mismo. Es
importante darle relevancia al hecho de enfrentar las situaciones, sin disminuir la importancia
de los logros obtenidos por el paciente.
3.4.4. Biblioterapia.
La biblioterapia es definida como el uso guiado de la lectura con una función terapéutica y
consiste, básicamente, en la adquisición de conocimientos y prácticas terapéuticas
mediante la lectura de bibliografía específica seleccionada y recomendada por el
terapeuta. Se utilizan manuales donde se enseñan métodos fáciles de aprender y poner en
práctica, y se considera un método complementario y facilitador del tratamiento.
3.5.
Intervención Farmacológica.
La intervención farmacológica viene directamente relacionada con la atención médica o
psiquiátrica dependiendo del caso. Los ansiolíticos son los fármacos, que como su
nombre indica, se usan para tratar con los síntomas de ansiedad. Es interesante recordar que
los ansiolíticos tienen una larga historia, que aunque anterior, hay que plantear que comenzó
con los barbitúricos, continuó con los meprobamatos, y terminó a finales de la década de los
50 del pasado siglo, con el descubrimiento de las benzodiacepinas.
Las acciones farmacológicas de las benzodiacepinas son: ansiolíticas, hipnóticas,
anticonvulsivantes, relajantes musculares, y anestésicas. Las diferencias farmacodinámicas son
las que condicionan su indicación en uno u otro sentido. Actúan a nivel del sistema límbico,
en amígdala e hipocampo
incrementando el GABA, el cual es el principal
neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central, aunque tiene otros mecanismos de
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acción que no es de alta relevancia para este apartado.
El receptor donde actúan las benzodiacepinas es conocido como el receptor
benzodiacepínico y está compuesto por cinco unidades que forman un pentámero. En la
actualidad se conocen tres tipos de receptores benzodiacepínicos estando el uno y el tres
relacionados con la respuesta ansiolítica25.
Las benzodiacepinas se clasifican en tres grupos, las de acción corta, intermedia y larga,
siendo las últimas las más indicadas para tratar los trastornos por ansiedad generalizada.
Ante la decisión de usar benzodiacepinas debe de ser tras una cuidadosa evaluación por parte
del especialista correspondiente que debe incluir las medidas psicoterapéuticas y la posibilidad
de que sea un tratamiento de transición hasta que otros fármacos hagan su efecto.
El tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad tiene como objetivo aliviar los
síntomas, prevenir las recaídas y evitar las secuelas, con la mayor tolerabilidad posible hacia
la medicación26.
Los medicamentos utilizados para los trastornos de ansiedad incluyen la siguiente
presentación a partir de sus nombres genéricos y dosis recomendadas27
Por cuestiones informativas se mencionarán algunos de los medicamentos usualmente
prescritos para el tratamiento de estos trastornos. Sin embargo, ello solamente se realiza a
modo de exposición, pues no pretende ser una guía en torno a la prescripción de
medicamentos por parte de profesionales que no son competentes para ello, sino para tener
información ante el tratamiento que los profesionales médicos pueden llegar a realizar.
25
Guía para el tratamiento de los trastornos depresivos o ansiosos. 2011.
26
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria.
2008.
27
La siguiente tabla ha sido presentada por la Guía Clínica para el Manejo de la Ansiedad. México, 2010.
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28
Tipo Medicamento
Nombre Genérico
Tricíclicos y
Tetracíclicos
ISRS
(Inhibidores
selectivos
recaptura
serotonina)
de
de
Agonista 5HT
Buspirona
IRSN
(Inhibidores de
recaptura de
serotonina/norepinefri
na)
Estabilizadores
ánimo
Modulador NEserotonina
Amitriptilina
Clomipramina
Doxepina
Imipramina
Maprotilina
Mianserina
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
del
Dosis (mg/d)
Inicial
Usual
25
100-300
25
100-250
25
100-300
25
100-300
25
100-300
25
100-300
20
20-60
10
10-20
20
20-60
50
50-300
20
20-60
50
50-200
5
Venlafaxina
37.5
Duloxetina
60
Carbonato de Litio
Mirtazapina
150
15
10
Comentarios
Su sobredosis puede
ser fatal, valorar
riesgo
suicida.
Valorar
función
cardiaca.
Son mejor tolerados
en
casos
de
sobredosis.
Determinar horario
de ingesta si hay
insomnio.
Escasa información
en la efectividad a
corto y largo plazo.
75-225 Dosis
altas
de
Venlafaxina pueden
generar hipertensión.
60-120
Utilizado
como
coadyuvante, no se
recomienda
como
300 fármaco de primera
línea.
Cuenta
con
gran
15-45 potencial sedante.
28
“Las dosis generalmente son menores en pacientes de tercera edad, en pacientes con trastornos de
ansiedad, enfermedad hepática o renal.” Tomado de la Guía Clínica para el Manejo de la Ansiedad. México,
2010. P.31.
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IMAO
(Inhibidores de Monoaminooxiasa)
Benzodiacepinas
Antipsicóticos
atípicos
Anticomisiales
Moclobemida
150
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El uso con otros
Antidepresivos
generar
300-600 puede
toxicidad.
0.5-2
Cuenta con potencial
3-6
Su uso
adictivo.
2-6
crónico puede alterar
10-30
concentración.
2-6
5
Relacionado
con
10-100 aumento de peso.
300-600
Alprazolam
Bromacepam
Clonacepam
Diazepam
Lorazepam
Olanzapina
Quetiapina
Gabapentina
Pregabalina
0.25
1.5
0.5
5
1
2.5
10
0.25
75
Pindolol
5
10
Propanolol
10
20-60
ß - bloqueadores
3.6.
Evitar con pacientes
con
asma,
insuficiencia cardíaca
y
enfermedad
vascular periférica.
Supervisión y Seguimiento.
Tanto en los casos en que se realiza intervención psicosocial o farmacológica, como en los que
no se realiza debido al criterio del personal, se recomienda la implementación en el plan de
tratamiento de la supervisión y seguimiento periódico; puede ser de manera personal por
parte de algún profesional del área de Salud Mental o vía telefónica. En los casos que se
considere necesarios, es importante realizar sesión de seguimiento posterior a la culminación
del tratamiento, con el objetivo de evitar recaídas y detectar posibles necesidades. En el
área de psicología, asignar cita de al menos una vez al mes siguiente de culminado el
tratamiento. Es importante realizar una valoración sobre el nivel de funcionalidad y la calidad
de las redes de apoyo.
3.7.
Pronóstico.
El pronóstico del tratamiento depende del tipo de trastorno ansioso y las circunstancias
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concretas de cada paciente. Sin embargo, en los casos crónicos se presentan fluctuaciones
dependientes de la presencia o ausencia de periodos de estrés. En comparación a otros
pacientes con trastornos de ansiedad, es menos frecuente que los pacientes con TAG
busquen tratamiento, quizás porque este trastorno causa la menor perturbación o porque sea
considerado por el paciente y sus parientes como parte de su forma de ser. Tampoco es
frecuente contar con pacientes con TAG en las consultas psicológicas, lo cual es
probable que se deba al tratamiento con ansiolíticos que puede prescribir el médico
general29.
4. PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLÍNICAS Nota:
La descripción de este apartado queda pendiente a la construcción de un Plan en Salud
Mental, en donde se enuncien las rutas de intervención de los pacientes de esta área a
partir de la atención de los distintos profesionales implicados. Para ello es importante la
delimitación de cada una de las funciones de éstos, con el objetivo de ofrecer un plan
amplio de tratamiento que abarque las distintas áreas del individuo. Sin embargo, a
continuación se dará un bosquejo acerca de la ruta clínica respecto al área de Salud
Mental a manera provisional:
PROCESO
PROFESIONAL ENCARGADO
Valoración inicial, independiente del motivo de consulta.
Médico Familiar, Enfermería.
Consideración de remisión para el área de Psicología
Médico Familiar, Enfermería,
y/o Psiquiatría.
Trabajo Social.
Intervención individual, de pareja o familiar de acuerdo
Psicólogo.
a las características del caso.
Elaboración de redes de apoyo, inclusión a la familia y personas
Trabajador Social.
interesadas en el paciente.
Psicoeducación, historia de la enfermedad, aspectos
Psicólogo, Trabajador Social y/o
básicos a nivel biológico, Información sobre fármacos y
profesionales implicados en el
psicoterapia, cultura de autocuidado, favorecer
tratamiento.
adherencia al tratamiento.
Ante la presencia o sospecha de un trastorno de ansiedad es importante tener en cuenta
29
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ciertas acciones a realizar por el personal competente.
Realizar el diagnóstico diferencial correspondiente.
Tener en cuenta la forma como el paciente manifiesta sus dolencias físicas.
Determinar la severidad del trastorno.
Realizar la detección del riesgo suicida.
CRITERIOS DE REMISIÓN PARA PSICOLOGÍA
Detección de ansiedad y/o temor intensos con disminución de funcionalidad.
Sintomatología fisiológica descartada por enfermedad médica.
Presencia de sintomatología ansiosa que amerite valoración por psicología.
CRITERIOS DE REMISIÓN PARA PSIQUIATRÍA
Trastorno de ansiedad de carácter crónico.
Severidad Grave.
Presencia de Riesgo Suicida.
5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
5.1.
Factores de Riesgo y Factores Protectores.
•
•
Sociales
familiares.
y
•
•
•
•
FACTORES DE RIESGO
Niños de padres ansiosos.
Víctimas de abuso de menores, accidentes, violencia,
guerra, desastres naturales u otros traumas.
Refugiados.
Profesionales en riesgo de ser víctimas de robo o tratados
por trauma.
Sobrecontrol por parte de padres excesivamente ansiosos.
Vivir
o
haber
vivido
bajo
estresores
(laborales,
económicos, sociales, etc.)
Sentimientos de falta de control y baja autoeficacia.
Falta de estrategias para afrontar el estrés.
Falta de apoyo social.
Tendencia a la inhibición conductual (Tendencia temperamental
de reaccionar con
inhibición
ante situaciones
novedosas
o amenazantes; tales como la timidez o la
evitación de situaciones
Psicológicos
•
•
•
•
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•
Biológicos
Antecedentes
Otros
5.2.
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Alteración a nivel de los sistemas de neurotransmisión
cerebral
serotoninérgicos
como noradrenérgicos.
Insomnio
o fatiga crónicos.
•tanto
• Antecedentes heredofamiliares de ansiedad o algún
trastorno psiquiátrico.
• Antecedentes de haber padecido durante la adolescencia o la
niñez intranquilidad y preocupaciones constantes.
• Antecedentes de vivir o haber padecido eventos traumáticos
y/o abuso (sexual, marital, familiar, verbal, físico, etc.)
• Diagnóstico psiquiátrico, particularmente depresión y adicciones.
Promoción y Prevención.
Millones de personas en el mundo están expuestas a eventos traumáticos que se pueden
prevenir, tales como el abuso sexual, la violencia, agresión sexual, guerra y tortura. La
reducción de los eventos traumáticos puede ser el resultado de medidas de seguridad
efectivas en el tránsito, los sitios de trabajo y vecindarios, legislación sobre seguridad y
control de armas de fuego. Los programas efectivos realizados en la escuela que reducen la
conducta agresiva y delictiva y la conducta de intimidación de compañeros pueden
contribuir a dicha reducción. Lo mismo aplica a los programas efectivos para reducir el
abuso de menores. Otra estrategia importante que ha demostrado ser efectiva, se
concentra en robustecer la fortaleza emocional y las habilidades cognitivas necesarias para
evitar el desarrollo de los trastornos de ansiedad30.
Dentro de las intervenciones que se pueden realizar por el área de Promoción de la salud y
Prevención de la enfermedad, se encuentran tres tipos de intervenciones: Universales,
Selectivas e Indicadas.
5.2.1. Intervención Universal.
Se realiza a partir del fortalecimiento de los factores protectores en la población, por ejemplo,
programas realizados desde el hogar que se enfoquen en el desarrollo de habilidades cognitivas,
comunicativas, solución de problemas, destrezas sociales de niños y adolescentes, programas
de ejercicios para ancianos.
30
Prevención de los Trastornos Mentales: Intervenciones Efectivas y Opciones de Políticas. Ginebra, 2004.
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5.2.2. Intervención Selectiva.
Van dirigidas a poblaciones específicas con objetivos delimitados. La educación de pautas de
crianza para los padres respecto a sus hijos con problemas de conducta, es un ejemplo
importante, pues se enfocan en el suministro de información y capacitación de estrategias con
el objetivo de promover el bienestar a partir de conductas más adecuadas.
Varias intervenciones selectivas van dirigidas al afrontamiento de eventos importantes en la
vida; por ejemplo, programas de niños que sufren la muerte de uno o ambos padres, o
divorcio de los padres; también programas para las personas desempleadas, o para
ancianos con enfermedades crónicas. Además, la intervención de niños y adolescentes con
padres con diversos diagnósticos, entre ellos, de carácter psiquiátrico.
5.2.3. Intervención Indicada.
Son los programas dirigidos a las personas que presentan elevados niveles de síntomas
ansiosos, sea que cumplan o no con los criterios diagnósticos para considerarse dentro de un
trastorno de ansiedad específico. Se suele utilizar un formato de grupo para educar a las
personas respecto al reconocimiento de la estructura rígida que fomenta los síntomas ansiosos
a nivel interpersonal, pensamientos negativos, comprensión del propio rol que propone la
enfermedad como necesidad insatisfecha a nivel relacional, dificultad para resolver
problemas.
6. INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE Y FAMILIARES.
Acerca de la Ansiedad:
La ansiedad es parte normal de la vida y constituye una respuesta habitual a situaciones
cotidianas de la persona. Ante una señal o amenaza de peligro, se produce una reacción que
nos ayuda a enfrentarnos y responder. Así, cierto grado de ansiedad es incluso deseable
para el manejo normal de las exigencias del día a día (preparar un examen, ir a una entrevista
de trabajo, tener que hablar en público, etc.).
La ansiedad es una emoción, que se acompaña de reacciones corporales tales como la
tensión muscular, la sudoración, el temblor, la respiración agitada, el dolor de cabeza, de
pecho o de espalda, las palpitaciones, los “nudos en el estómago”, la diarrea y otras
muchas más.
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Cuando se sobrepasa una intensidad que la hace intolerable o cuando dificulta la
capacidad de adaptarse de la persona, la ansiedad puede afectar a la vida cotidiana y
puede convertirse en un problema. En estos casos, se anima a solicitar atención adecuada, con
el objetivo de manejar los síntomas y adentrarse en la reflexión sobre sí mismo y su vida que
ha originado la problemática.
Factores que influyen en la ansiedad.
Las causas de los trastornos de ansiedad no son totalmente conocidas, pero parece que
pueden originarse por la combinación de varios factores.
Intervienen factores genéticos (hereditarios y familiares), neurobiológicos (áreas del
cerebro y sustancias orgánicas), psicológicos, sociales y culturales. En el proceso de la
aparición de la ansiedad tienen importancia tanto los factores de predisposición individual
(personalidad) como los derivados del entorno.
Opciones de tratamiento.
El tratamiento del diagnóstico de ansiedad tiene varios objetivos:
Aliviar los síntomas y prevenir recaídas. Si tiene crisis de angustia, reducir su frecuencia,
duración e intensidad y disminuir las conductas de evitación.
Los tratamientos habituales son la psicoterapia y la medicación, que pueden ser usados o no de
forma conjunta, según el tipo de trastorno de ansiedad que se presente.
Evolución de la ansiedad.
Los problemas de ansiedad cursan con períodos de reducción y desaparición de los
síntomas durante un intervalo de tiempo variable. Al igual que ocurre con cualquier otra
enfermedad crónica (diabetes, hipertensión, etc.), con un tratamiento apropiado, se
puede convivir con este problema de manera adecuada, restableciéndose la normalidad en la
vida. Por ello, no sufra innecesariamente y acuda al centro de atención lo antes posible, ya
que la evolución del problema será más favorable cuanto antes sea detectado.
Un tratamiento efectivo ayudará a disminuir los síntomas, a mejorar la autoestima y a
volver a disfrutar de su vida de nuevo. En ocasiones, se tienen altibajos durante el
proceso, pero los obstáculos y pasos atrás son parte normal del aprendizaje. No se
desanime.
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Ayuda de familia y amigos.
La familia y los amigos juegan un papel muy importante en todo este proceso. Por eso, hay
algunas recomendaciones específicamente para ellos. Es importante:
•
No trivializar sobre lo que está ocurriendo y hacer que la persona se sienta
comprendida.
• Escucharle sin ser críticos; evitar el “venga, si eso no es nada”.
• Acompañarle al centro de atención si es necesario o conveniente.
• Informarse sobre el tipo de tratamiento que está siguiendo.
• Conocer las distintas opciones de tratamiento también ayuda a aprender más sobre
la ansiedad.
• Observar y prestar atención a los cambios en el comportamiento de la persona que
tiene el problema.
• Animarle en la realización de actividades que puedan resultarle agradables o
placenteras al paciente.
• Apoyarle en enfrentarse a los miedos, siempre de mutuo acuerdo y sin presión.
• Ayudarle a obtener información complementaria y útil sobre la ansiedad.
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Psychologists, 48, 3-23.
ANEXOS
ANEXO 1
EADG: Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg
(Versión adaptada al castellano por A. Lobo y cols.)31
A continuación se le presentará una serie de preguntas para que sean respondidas
teniendo en cuenta su experiencia personal durante los últimos 15 días.
Subescala de ansiedad
1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?
2. ¿Ha estado muy preocupado por algo?
3. ¿Se ha sentido muy irritable?
4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse?
(Si hay 3 o más respuestas afirmativas, continuar preguntando)
5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o de nuca?
7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores,
diarrea? (síntomas vegetativos).
8. ¿Ha estado preocupado por su salud?
9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido?
Total Ansiedad:
Subescala de depresión
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Extraído de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en
Atención Primaria. 2008.
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1. ¿Se ha sentido con poca energía?
2. ¿Ha perdido usted el interés por las cosas?
3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo?
4. ¿Se ha sentido usted desesperanzado, sin esperanzas?
(Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar)
5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse?
6. ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito).
7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
8. ¿Se ha sentido usted enlentecido?
9. ¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas?
Total Depresión:
Criterios de valoración:
Subescala de Ansiedad: 4 o más respuestas afirmativas.
Subescala de Depresión: 2 o más respuestas afirmativas.
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