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PROTOCOLO DE CARDIO-TCMD
(TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA MULTIDETECTOR)
COMPLEJO HOSPITALARIO DE MÉRIDA
INDICE
Introducción ……………………………………………………………..…......... ...3
I Indicación de la técnica............................................................................... ..4
1. ¿Quién la solicita?........................................................................... 4
2. Aplicaciones cardiológicas aceptadas………………………….... ..4
II Protocolo cardiaco preadquisición…………………………………............ 11
1.-Preparación del paciente………………………………………..….... 11
2.-Sincronización con ECG.................................................................12
3.-Selección del área a estudiar…………………………………….......13
4.-Realización del escore de calcio…………………………………....13
5.-Protocolo de inyección de contraste y adquisición…….……..... 14
6.-Parámetros de adquisición …………………...…………………...... 16
III Adquisición de las imágenes …………………………………………..........17
IV Reconstrucción de las imágenes …………………………………….......... 18
V Interpretación del estudio ……………………………………………............ 18
1.- Sistemática de análisis …………………………………………….... 18
2.- Análisis sistemático del árbol arterial coronario ……………..... 19
3.- Herramientas diagnósticas de la TCMD para estudio de las
lesiones coronarias ............……………………………………………………... 20
4.- Clasificación de las lesiones ateroscleróticas coronarias
vistas por TCMD ……………………………………………………….................19
VI Limitaciones y contraindicaciones …………………………………...........20
ANEXO I. Protocolo para prevención de nefropatía por contraste .......... 21
ANEXO II. Propuesta de modelo de solicitud de Cardio-TCMD ............... 22
ANEXO III Protocolo de enfermería del estudio de Cardio-TCMD............. 23
ANEXO IV Propuesta informe final del estudio de Cardio-TCMD…......... 24
Lecturas recomendadas…………………………………………………............ 28
Bibliografía….…………………………..………………………………................ 29
2
INTRODUCCIÓN
Hasta hace relativamente poco tiempo, y debido a limitaciones técnicas,
la tomografía computerizada no era una técnica aplicable en la valoración clínica
de un órgano como el corazón, y menos aún para valorar las arterias coronarias,
principalmente por ser estructuras muy pequeñas y móviles. Gracias al avance
tecnológico, sobre todo desde la aparición de los nuevos equipos de tomografía
computerizada de 64 detectores (TCMD-64), se ha conseguido una resolución
temporal y espacial que nos permite obtener imágenes del corazón de muy alta
definición (submilimétrica) y en tan breve espacio de tiempo (en 10-15 s
adquiere todo el volumen cardiaco), que se ha convertido en una realidad el
poder estudiar morfológicamente las arterias coronarias de forma no invasiva .
Por supuesto que con la TCMD-64 también son valorables el resto de
estructuras del
corazón, así como su función, pero también es cierto que
disponemos de otras técnicas como la ecocardiografía y la cardio-resonancia
que además de proporcionar imágenes de excelente calidad, no exponen al
paciente a radiaciones, por lo que en este campo , las aplicaciones clínicas de la
TCMD-64 debería reservarse sólo para casos en los que esas otras técnicas no
resulten útiles ( por ejemplo por mala ventana ultrasónica) o no sean aplicables a
cierto tipo de paciente (por ejemplo por llevar un marcapasos que no permite
realizar una cardioresonancia).
Como toda técnica novedosa, y aunque ya existen múltiples estudios
clínicos para valorar su aplicación práctica, aún necesitamos más estudios para
conocer cómo integrarla en nuestra práctica diaria junto con el resto de técnicas
actualmente disponibles.
Mientras disponemos de los mismos, y como no podemos negar la
evidencia de que esta nueva tecnología nos aporta información que antes no
teníamos (al menos de forma no invasiva), creemos necesario consensuar y
plasmar en este documento las posibles aplicaciones clínicas en las que el
beneficio que vamos a obtener en ciertos pacientes supera el riesgo de
radiación, así como los principales pasos de todo el proceso de realización de
una tomografía cardiaca ( cardio-TCMD).
3
I. INDICACIÓN DE LA TÉCNICA
1- ¿Quién debería solicitar una Cardio-TCMD?
Dado que las aplicaciones clínicas aún no están bien definidas y por ser
una técnica no exenta de riesgo, creemos que inicialmente estos estudios deberían
ser solicitados por los especialistas en Cardiología, que sopesarán si la información
que se espera obtener tiene relevancia clínica para el manejo de los pacientes, y
descartará que dicha información se pueda obtener con las otras técnicas
habitualmente disponibles (ecocardiografía, medicina nuclear, etc...). Para ello
deben rellenar la solicitud de Cardio-TCMD (ANEXO II).
Posiblemente cuando con el tiempo se adquiera experiencia y se aclaren las
aplicaciones reales de la cardio-TCMD será una técnica que podrá ser solicitada por
el resto de médicos que manejen pacientes con cardiopatías.
2- Aplicaciones cardiológicas aceptadas
2.1.Score de calcio (SC)
1. El grado de calcificacion coronaria se relaciona directamente con el
grado de ateromatosis coronaria 1,2
a) Valor diagnóstico: tiene un VPN alto (97%) pero a pesar de ello hay que
tener cuidado en pacientes sintomáticos con FRCV y Score de 0 o bajo
pues pueden tener lesiones coronarias no calcificadas  en estos casos
se debe hacer siempre coronariografia no invasiva.
b) Su valor pronóstico: es una potente herramienta de estratificación de
riesgo cardiovascular (complementa y mejora el poder predictivo de los
FRCVs clásicos) 3
 Indicaciónes posibles del Score de calcio 4
- Sintomáticos (complementar con coronariografía no invasiva):
* Dolor torácico (DT) inespecífico con ECG y marcadores necrosis
normales.
* DT con pruebas de detección de isquemia equívocas.
* Estudio de Miocardiopatía Dilatada de causa desconocida.
4
- Asintomáticos
* Podría ser útil para clasificación pronóstica junto con los FRCVs
clásicos en personas con riesgo cardiovascular intermedio, pues ayudaría
a reclasificarlos con mayor precisión:
- Si SC<80 se puede reclasificar como de bajo riesgo.
- Si SC>80 se puede reclasificar como alto riesgo  prevención.
* Podría servir como “screening” para diagnóstico precoz de
enfermedad arteriosclerótica coronaria en ciertos grupos poblacionales de
riesgo especial como pacientes con hipercolesterolemia familar o DM tipo
I.
2.2. Aplicaciones de la coronariografía no invasiva:
2.2.A. Dolor torácico estable
•
Comparada con coronariografía invasiva tiene:
Sensibilidad 85% Especificidad 95%,
VPN 98-99%
•
VPP 67-87%
Sobre todo es útil para descartar enfermedad coronaria
en pacientes de riesgo bajo o moderado.
 Indicaciones posibles de la coronariografía no invasiva en pacientes
con dolor torácico estable:
Pacientes con DT y probabilidad intermedia o baja de enfermedad coronaria
(EC) con:
- ECG no interpretable o incapacidad de realizar ejercicio.
- Prueba de Esfuerzo no concluyente o dudosa.
- Síntomas inespecíficos y pruebas de isquemia discordante.
5
2.2.B. Dolor torácico inestable
Indicaciones posibles de la coronariografía no invasiva en
pacientes con dolor torácico inestable 5,6,7,8
1.- DT y probabilidad intermedia de EC con ECG normal y enzimas
cardiacas negativas (precisión diagnóstica 97% = M Nuclear 98%).
2.- Pacientes con DT y probabilidad intermedia de EC:
* ECG no interpretable o incapacidad de ejercicio.
* Prueba de Esfuerzo no concluyente o dudosa.
* Síntomas inespecíficos y pruebas de isquemia discordante.
3.- ¨Triple rule-out o triple descarte¨:
* Ventajas es que con una sola prueba:
- Descartar enfermedad coronaria.
- Descartar TEP.
- Descartar Disección Aórtica.
(tambien descarta patología de pericardio y neumonía)
* Limitaciones:
- Necesita una apnea más larga (15-30 sg).
- Mas radiación (15-30 mSv).
- Mas cantidad contraste.
- El empleo de B-Bloqueantes no aconsejable en el TEP.
2.2.C. Evaluación coronaria en preoperatorio de cirugía
valvular 9
- Probablemente útil por tener un alto VPN.
- Útil para evitar realizar coronariografía invasiva previa a cirugía
valvular aórtica o mitral, siempre que no haya evidencia clara o alta
sospecha de enfermedad coronaria.
6
2.2.D. Valoración coronaria en pacientes con disfunción
ventricular izquierda (VI) de etiología incierta 10
Para descartar etiología isquémica de la dilatacíón y disfunción VI.
2.2.E. Descartar enfermedad coronaria asociada a otros
procesos cardiovasculares (CV).
- Miocardiopatía hipertrófica (MCH).
- Prolapso valvular.
- Cardiopatías congénitas.
2.2.F. Valoración de la permeabilidad de los stents coronarios
11,12,13,14,15
- Los stent producen artefacto de volumen parcial, por ello hasta ahora
esta técnica no es útil para valorar la reestenosis intra-stent, excepto en los stents
de diámetro >3
mm y segmentos proximales (una posible indicación sería la
valoración de stents coronarios implantados en tronco coronario izquierdo)16
- Si el stent es < 3mm sólo nos informa de si está o no ocluido el stent
y para valorar zonas peri-stent (in-segment).
2.2.G. Estudio de la composición de la placa coronaria 17,18,19
Informa del tejido predominante en la lesión y tipo de remodelado:
•
Clasificación de la composición de placa mediante cardio-TCMD:
- Placas lipídicas ≤60 HU.
- Placas fibrolipídicas 61-90 HU.
- Pacas fibrocalcificadas 91-119 HU.
- Placas calcificadas ≥120 HU.
•
Esta técnica aún no permite detectar las placas vulnerables (no se ve la
cápsula fibrosa) por ello aún no tiene utilidad en la práctica clínica para
estratificación pronóstica.
7
•
Comparado con el IVUS realizado durante la coronariografía invasiva:
- Inconveniente. Menor resolución que el IVUS.
- Ventaja. Análisis de todas las arterias (incluso donde no llega el IVUS).
2.2.H. Valoración puentes coronarios 20,21
Es donde la cardio-TCMD tiene la mayor exactitud diagnóstica ( S y E >95%)
por tratarse de vasos grandes y con poco movimiento.
Los inconvenientes son:
- La presencia de clips y suturas, sobre todo con puentes de AMI y radial.
- Es difícil valorar los vasos nativos (suelen estar enfermos y calcificados).
Posibles indicaciones:
- La mejor técnica para conocer las oclusiones totales de los injertos, puede
realizarse en pacientes en los que por coronariografía invasiva no se pudieron
valorar correctamente todos los by-passes.
- Útil antes de una reintervención para conocer su permeabilidad y trayecto.
2.2.I. Anomalías congénitas coronarias, fístulas y aneurismas
22,23, 6
•
Posible
indicación de cardio-TCMD si se sospecha una anomalía
congénita coronaria (la valoración de anomalías coronarias, sería una
indicación fundamental para realización de cardio- TCMD, sobre todo en
pacientes jóvenes).
•
Estaría indicado realizar cardio-TCMD si tras el diagnóstico por
coronariografía invasiva de anomalía congénita se quiere valorar si es una
trayectoria de alto riesgo de muerte súbita ( inter-arteriales)
3 .Valoración función sistólica, tamaño y grosores de ventrículo
izquierdo (VI) y derecho (VD) 24,25,26
- Puede realizarse esta técnica para valorar la función, tamaño y grosores de
VI y VD en caso de que no se pueda obtener esta información mediante
ecocardiografía, gated-SPECT, ventriculografía isotópica o cardio-RM.
8
- Aún no hay evidencia suficiente para indicar esta técnica como estudio de
viabilidad o perfusión miocárdica. 27,28
4. Aplicaciones en Electrofisiología
Posibles indicaciones en electrofisiología:
1.- Venografía coronaria no invasiva: previa implantación de marcapasos
resincronizador 29,30
2.- Estudio de venas pulmonares (ablación con radiofrecuencia (ARF) de la
Fibrilación Auricular):
-Pre ARF : Conocer el nº y la anatomía de las venas pulmonares y se
relación de cercanía a órganos vecinos (esófago, aorta, etc). Además las imágenes
de TCMD pueden integrarse en el sistema de mapeo electro-anatómico. 31,32,33,34,35
-Tras ARF: descartar estenosis de las mismas 36
5. Enfermedades del pericardio
- Estudio de Pericarditis Constrictiva.
- Estudio de Quistes Pericárdicos
- Estudio de Derrame Pericárdico (orienta sobre su composición).
6. Evaluación de enfermedades valvulares
- Posible indicación:
valorar abcesos perivalvulares en endocarditis
infecciosa.
- Puede servir para la valoración de patología valvular aórtica (estenosis e
insuficiencia) y defectos mitrales (prolapsos), si las otras técnicas disponibles no
son concluyentes en el diagnóstico definitivo 37,38,39,40,41
7. Valoración masas cardiacas
Si con las otras técnicas de imagen disponibles no se aclara el diagnóstico
9
8. Valoración cardiopatías congénitas complejas 42,43
- Posible indicación: Conocer el trayecto de las arterias coronarias antes de la
reparación quirúrgica de la cardiopatía congénita.
- Podría utilizarse para estudio de las anomalías estructurales del corazón
con alteraciones congénitas si esta información no se puede obtener por medio de
las otras técnicas disponibles que no radian (ecocardiograma y cardio-RM).
- Aunque por la radiación es una técnica no buena para el seguimiento de
estos pacientes, si tienen implantados marcapasos, ésta sería la técnica de elección
si el ecocardiograma no es concluyente.
9. Patología de la aorta
- Valoración coartaciones de aorta (pre o postoperatorio).
- Valoración de aneurismas de aorta.
- Valoración de disecciones de aorta.
10
II PROTOCOLO CARDIACO PREADQUISICIÓN
1.- Preparación del paciente (por una enfermera bajo supervisión médica).
- Usar protocolos de protección renal si insuficiencia renal ( ANEXO I).
- Ayuno de 4-6 horas.
- Miccionar antes de la prueba.
- Revisar los datos clínicos recogidos en la hoja de solicitud (ANEXO II).
- Explicar tranquilamente la técnica (disminuirá la ansiedad y la taquicardia),
advertir que notarán calor, que no pueden moverse durante la prueba y que
deben mantenerse en apnea 15-20 sg (hacer una prueba antes del inicio).
- Administrar O2 en gafas nasales a 2-3 lpm (menor variabilidad de la
frecuencia cardiaca (FC) y menor extrasistolia).
- Registrar constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca y
saturación de oxígeno) basalmente y cada 5 minuntos.
- Monitorización ECG bien visible durante todo el procedimiento (evitar
electrodos en deltoides, bíceps o cerca corazón).
The electrodes recommended by General Electric (GE) are Dyna/Trace 1500 by Conmed.
- Puede administrase un ansiolítico suave (diazepam 5 mg sl) .
- Coger una vía en vena antecubital de brazo derecho de 18 -20 G.
- Para obtener un estudio de la mejor calidad es muy importante una FC ≤ 60
lpm que sea regular. Para ello, si es necesario, y bajo supervisión por el
cardiólogo responsable, puede administrarse un Beta-Bloqueantes IV como
el Metoprolol (BELOKEN 1 mg/ml en ampollas de 5 mg) poner 10-15 mg
(comenzar con bolo de 2.5 mg, esperar 2-3 min, se puede repetir la misma
11
dosis cada 2-3 min hasta conseguir la FC deseada, aparezca algún efecto
secundario o hasta un máximo 20 mg). Precaución en pacientes valvulares.
Si está contraindicado el Beta-Bloqueante, usar el Diltiazem (ampollas de 4
ml con 25 mg, diluir los 4 ml con 6 ml de suero fisiologico e infundir IV a 1ml/
min, es decir, en 10 minutos se pone la dosis de 1 ampolla y se puede repetir
en 15 -20 min).
- Administrar nitroglicerina sublingual antes de adquisición (no dar si ha
tomado Viagra 24h antes o si no se puede betabloquear al paciente).
- Posicionar al paciente desplazado a la derecha en la mesa para que el
corazón esté centrado y brazos sobre cabeza (no tardar pues si el paciente
tiembla aparecen artefactos en el ECG).
- Completar los datos de la hoja de protocolo de enfermería ( ANEXO III).
- Adjuntar la hoja de protocolo de enfermería (ANEXO III) a la de solicitud de
la prueba (ANEXO II) y pasar al médico responsable de realizar e interpretar
el estudio.
2.- Sincronización con el ECG
- La monitorización del ECG debe tener buena línea de base (sin artefactos
por temblor o aparatos como el inyector).
- Intentar aumentar amplitud para que se diferencien bien las distintas
ondas (debe detectar las ondas R).
- Adquisición sincronizada con el ECG puede ser de 2 formas:
- Retrospectiva: la mesa se mueve continuamente y el tubo de Rx
funciona de forma continua (es la forma en que se realiza la coronariografía no
invasiva).
- Ventajas. Adquiere volúmenes, podemos solapar imágenes,
se pueden ver las estructuras en movimiento y valorar la FEVI.
- Inconveniente. Mayor radiación (15-20 mSv).
12
- Prospectiva: la mesa se va moviendo y el tubo de Rx va
adquiriendo los cortes solo en diástole (se usa para hacer score de calcio) y la
coronariografía en pacientes con FC muy lenta y estable
- Ventaja. Menos radiación (1.5 mSv).
- Inconvenientes. Imágenes estáticas y no mide volúmenes.
3.- Selección del área a estudiar
- Realizar el topograma.
- Para coronariografia no invasiva. Seleccionar en el topograma el área
cardiaca (de carina a tercio superior de parénquima hepático) son 25 cm de scan
field of view (SFOV). Area S (no incluye la zona pulmonar más periférica).
- Para venografía coronaria no invasiva. Seleccionar en el topograma el área
cardiaca (de carina a tercio superior de parénquima hepático).
- Para estudio de by-passes aorto-coronarios. Seleccionar desde los vértices
pulmonares a tercio superior de parénquima hepático (área S).
- Para estudio de triple descarte seleccionar desde los vértices pulmonares a
zona superior de parénquima hepático (Area M, si se incluye todo el pulmón).
4.- Realizar el Score de Calcio
Adquisición prospectiva sincronizada con el ECG.
•
Ventajas:
13
- Cálculo sencillo y rápido de realizar.
- Baja radiación (1-1.5 mSv)
- Sin contraste. Apnea 10-20 s.
- El Score de Agatston sitúa al paciente en un percentil según edad y
sexo.
•
Limitaciones:
- Tiene baja reproducibilidad.
- Alta sensibilidad 80-90% ,pero baja especificidad (40-50%)
(no todas las lesiones con Ca++ producen estenosis severa).
•
Sistemática:
- En cada corte axial marcar el Ca de cada arteria coronaria.
- La máquina calcula el área de calcio de cada arteria.
- Lo multiplica por un “factor de ponderación de Agatston” y esto
da una puntuación a cada arteria.
-Se suma el score de cada una y da el score total.
5.- Protocolo de inyección de contraste y adquisición
- Vía venosa, brazo derecho, calibre 18G.
* Protocolo para coronariografia no invasiva
- Cantidad total de contraste entre 60-80 ml, inyección bifásica o trifásica:
- 1ª fase. 40-60 ml contraste a 6 ml/s.
- 2ª fase. 20 ml contraste + 50 cc S Fisiologico a 2 ml/s.
- 3ª fase. Sólo S. Fisiológico para lavar cavidades derechas.
- Si se utiliza gadolinio usar 90 cc a 6 ml/s (no se podrá calcular la función
cardiaca por falta de opacificación correcta de cavidades).
25 x Kg x tiempo apnea (15s) /
Concentración contraste ( 350)
(Si peso >75 Kg  1ml/ Kg aproximadamente)
- Usualmente se usa contraste yodado a concentración de 350 pero para
la valoración de stents usar contraste de mayor concentración (400).
- Adquisición craneo-caudal (movimiento mesa de abajo a arriba).
* Protocolo para estudio de by-passes coronarios
- Cantidad total de contraste mayor: 90-110 ml.
14
- Secuencia:
1ª fase 60-80 ml de contraste a 6 ml/s.
2ª fase 30 ml de contraste + 50 ml S Fisiológico a 2ml/s.
- La adquisición se hace caudo-craneal pues al requerir apnea más larga
(30 segundos) si al final el paciente se mueve al menos ocurre en la
adquisición alta de los by-passes que ya no tienen el movimiento cardiaco.
* Protocolo para estudio de triple descarte
- Cantidad total de contraste mayor: 90-110 ml.
- Secuencia:
1ª fase 60-80 ml contraste a 6 ml/s.
2ª fase 30 ml de contraste+ 50 ml S Fisiológico a 2ml/s.
- La adquisición se hace de caudo-craneal.
* Protocolo de estudio de venas coronárias
- Cantidad total de contraste mayor: 120 ml (concentración de 400).
-Secuencia:
1ª fase 80 ml contraste a 6 ml/s.
2ª fase 40 ml de contraste+ 50 ml S Fisiológico a 2ml/s.
- La adquisición se hace de craneo-caudal y se debe iniciar la adquisición
más tarde y alargar el tiempo de adquisición .
- Sincronizar la adquisición con la presencia de contraste en área de
estudio (arterias coronarias).
A) Técnica bolus tracking
- Adquisición continua, en un solo corte axial a nivel de la raíz aórtica.
- Cuando el área seleccionada supera 130-150 HU (Unidades Hounsfield)
por el paso de contraste, se inicia la adquisición.
15
B) Existen algunas situaciones en que se debe iniciar la adquisición
manualmente:
- Para estudiar las venas coronarias hay que comenzar la adquisición
más tardiamente que para ver las arterias coronarias, ya que su
contrastación óptima ocurrirá después que en las arterias.
- Si se utiliza gadolinio como medio de contraste también debe
iniciarse la adquisición manualmente, cunado se vea que el nivel de
contrastación en la aorta ascendente es superior a la arteria pulmonar.
- Para estudio de ventrículo derecho la adquisición debe ser más
precoz, para coger las cavidades derechas más contrastadas.
6.- Parámetros de adquisición:
Los más habituales son:
16
Es importante conocer la cantidad de radiación a la que se expone el
paciente con ésta técnica (y comparar con otras técnicas habituales)44
Métodos para disminuir radiación 45:
- Modulación del tubo sincronizada con el ECG. En sístole caen los mA a 200 en
lugar de 600 mA durante la diástole (-15 a -35%).
- Si bajo-mediano peso corporal bajar el voltaje del tubo a 100 mV en lugar de 120.
- Modulación anatómica de la corriente. La corriente varía en función de la
geometría a explorar (-30 a -50%).
17
III ADQUISICION DE LAS IMAGENES ( 10-12 s)
- La adquisición la puede realizar un técnico de radiodiagnóstico con formación en
adquisición de imágenes de cardio-TCMD, bajo la supervisión de un Radiólogo.
- La adquisición es helicoidal y continua durante varios ciclos cardiacos en sístole y
diástole (sincronizada con ECG).
- Tras la adquisición el paciente puede abandonar la sala de TCMD y pasar a una
sala de observación hasta que el médico responsable estime oportuno que se
puede marchar o bien a su cama de hospitalización o a su domicilio si es un
paciente ambulante.
IV RECONSTRUCCIÓN DE LAS IMÁGENES
En este punto es fundamental que para sacar el máximo rendimiento
diagnóstico a la prueba exista una estrecha colaboración entre el servicio de
Radiología y Cardiología a la hora de reconstruir las imágenes y realizar el informe
final.
Por el conocimiento de la anatomía coronaria y de las posibles implicaciones
sobre solicitud de otras técnicas diagnósticas así como de las posibilidades
terapeuticas derivadas de la información de la cardio-TCMD, en la reconstrucción e
información de la coronariografía no invasiva es importante la aportación de los
miembros del Servicio de Cardiología en íntima relación con Hemodinámica.
- Se reconstruyen las imágenes sincronizándolas con las fases apropiadas del
ECG de forma retrospectiva.
- En la reconstrucción se divide el ciclo cardiaco en fases del 0 al 90% (cada
fase representa el 10% del ciclo).
- Podemos seleccionar la mejor fase para reconstruir las coronarias izquierda
(70-80% del ciclo RR) y derecha (40% del ciclo RR) independientemente (con
FC baja hay menos movimiento en meso-telediástole y con FC alta hay mas
movimiento en telesístole, es mejor para reconstruir).
18
V INTERPRETACIÓN DEL ESTUDIO
Al igual que en el apartado anterior, insistimos en que para sacar el máximo
rendimiento diagnóstico a la prueba debe realizarse la interpretación entre un
Cardiólogo y un Radiólogo.
1. Sistemática de análisis
1º.- Seleccionar las imágenes (en 3D y/o axiales) en la fase del ciclo RR
con mas contraste y menos artefacto (para cada coronaria).
2º.- Revisión completa de las imágenes axiales.
- Ayuda a conocer la calidad del estudio.
- Examen de anatomía cardiaca.
- Examen de estructuras extracardiacas.
3º.- Optimizar la imagen para arterias coronarias (protocolos de
postprocesado para angiografía coronaria, ajustes de ventana, etc...).
4º.- Análisis del árbol arterial coronario.
2. Análisis sistemático del árbol arterial coronario
Reconstrucciones 3D
1.- Análisis de la distribución tridimensional de la anatomía coronaria
(variantes normalidad o anomalías congénitas).
2.- Detección y localización de las lesiones (diagnóstico diferencial con
artefactos). No útil para cuantificar severidad de las lesiones.
Reconstrucciones multiplanares
1.- Evaluación cualitativa y cuantitativa de la magnitud de la estenosis
condicionada por la lesión.
2.- Evaluación de la composición y morfología de la lesión.
3. Herramientas diagnósticas de la TCMD para estudio de las lesiones
coronarias:
a) Vista volume-rendering o reconstrucción volumétrica 3D:
19
- Evaluación inicial rápida de la distribución del árbol coronario y
variantes anatómicas.
- Detección, localización y extensión de las estenosis (pero no de su
severidad).
b) Vista angiográfica.
c) Vista curvada u oblicua (imágenes ortogonales curvas con
reconstrucción multiplano). Valoración subjetiva del % la estenosis.
d) Vista lumen (medir % de estenosis y longitud lesión).
e)
Vista de sección transversal (analiza la pared arterial,
morfología y composición placa, tipo de remodelado).
4. Clasificación de las lesiones ateroscleróticas coronarias vista por
TCMD
 Vaso afectado: nativo, en injerto o en stent.
 Localización: proximales, medias o distales.
 Topografía: ostiales, bifurcación, anastomóticas, intra-stent, in-segment.
 Extensión: focal, difusa, excéntrica o concéntrica.
 Grado estenosis:
- No significativa <40%.
- Estenosis leve ( 40-60%).
- Límite de la signifcación (60-70%).
- Significativas (>70%, suboclusivas).
- Oclusivas (100%). Para valorar posibilidad de abrir una oclusión crónica
hay que describir si salen ramas laterales en el punto de la oclusión, si la oclusión
es roma o con forma aguda, longitud de la oclusión, porcentaje de área con calcio
en el corte IVUS-like.
 Composición: trombóticas, no calcificadas y calcificadas
20
VI LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA TCMD
1. LIMITACIONES
 Ritmo cardiaco irregular.
 Frecuencias cardíacas rápidas (> 70 lat/min).
 Imposibilidad de mantener la apnea..
 Intensa calcificación en las arterias coronarias 46
 Dispositivos metálicos ( stents, marcapasos, grapas…).
 Exposición a radiaciones.
2. CONTRAINDICACIONES
 Alergia a contraste yodado (podría usarse gadolinio).
 Insuficiencia renal importante (puede prepararse al paciente con protocolo
profilaxis de nefrotoxicidad por el contraste yodado (ANEXO I).
ANEXO I
PROTOCOLO
DE
PREVENCION
DE
NEFROTOXICIDAD
POR
CONTRASTES YODADOS
- N-Acetilcisteina: 1200 mg via oral cada 12 h (durante 12 horas antes y 24
horas después de la prueba).
- Suero Bicarbonatado 1/6 molar:
* Iniciar una perfusión a 3 ml/h ( durante 1 hora).
* Continuar con perfusión a 1 ml/h hasta el momento de la prueba y
mantener durante 6 horas después de la misma.
- Hidratación con Suero fisiológico. Perfusión de 1000 -1500 cc durante las 12
horas antes y otros 1000 cc 12 horas después de la prueba.
21
ANEXO II. MODELO DE SOLICITUD DE CARDIO-TCMD
1.- PROCEDENCIA………………………………...Fecha petición…………………
Hospital de Mérida
Hospital Tierra de Barros
2.- INDICACIÓN DEL ESTUDIO (señalar)
- Coronariografía No Invasiva.
DT Inestable (ECG y enzimas negativos) vs DT Estable.
- ECG no interpretable o incapacidad para realizar ejercicio.
- Prueba de isquemia no concluyente o dudosa.
- Discordancia entre síntomas y pruebas de isquemia.
- Coronariografía No Invasiva. Precirugía □ MCD □ MCH □ C. Congénita.
- Otra (especificar)……………………………………………………………………
3.-DATOS DEL PACIENTE: Ingresado (cama……………)
Ambulante
-Filiación: Apellidos:……………………………………..…Nombre:…………….
-NHC………………
Edad:…………Sexo……
Tfnos
………………/……………
.
-
Dirección………………………………………………….……………………………
HTA - Tabaco - Hipercolesterolemia - D Mellitus - AF
- FRCVs:
- Enfermedad cardiaca previa: Infarto (localización……………..)
Taquiarritmias
- FE ……%
Bradiarritmias
EPOC o asma
Miocardiopatias ICC
I.Renal
Angina
Valvulopatías
CC
Hipertiroidismo
Otras…………………………..
-Test
de
isquemia
previo
(fecha,
resultado)
:
PE
SPECT
ECO
Estrés
……………………………………………………………………………………………........
- Cardio- TCMD previo ( fecha y resultado)…………..…………………………............
……………………………………………………………………………………………........
- Coronariografía Invasiva previa (fecha y resultado)……………………………........
……………………………………………………………………………………………........
-
ICP
previo
(Fecha…………)
(Si
stents:
localización,
tamaño,
………………………………………………………………………………………….….......
- Cirugía de revascularización previa (fecha , nº by-passes, tipo y destino)
……………………………………………………………………………………………........
- ALERGIA A CONTRASTE YODADOS
- Tratamiento: B-Bloqueantes
Otras alergias……………………….........
Antagonistas Ca
NTG
Viagra …………......
Dr/a solicitante:……………………………………………………… (Sello y firma)
22
nº,tipo)………
ANEXO III.
PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN ESTUDIO DE CARDIO-TCMD
1.- DATOS DEL PACIENTE:
- Filiación:
Ingresado □ ( cama …………)
Ambulante □ ( teléfono…………………….)
Apellidos:…………………………………………Nombre:………………………….
Nº de estudio…..………………
Peso:………. Kg
Fecha realización ….……….…. Edad:……… Sexo:.........
Talla:…….…..cm
IMC........................
2.- INFORMACION CLINICA RELEVANTE
-ALERGICO A CONTRASTE YODADO □ Hipertiroidismo □
-Otras alergias:…………………………………………………………………………
-Insuficiencia renal □
Protocolo prevención nefropatía contraste □
-Bronquitis crónica o asma que usa inhaladores □
-Insuficiencia cardiaca reciente ( fatiga y/o edemas) □
-Bloqueos cardiacos o bradiarritmias □
3.- DATOS TÉCNICOS DEL ESTUDIO
- Estudios realizados:
Score de Calcio □
Coronariografia no invasiva □
-Grosor de corte …………..mm
-Contraste:
Yodado □
Gadolinio □
Velocidad infusión…...ml/s
Cantidad…..……cc
Concentración……...(mg/dl)
- DLP…………………..
4.- CONTROL DE CONSTANTES VITALES: Saturación O2 basal……………
TA basal…………. TA inicio estudio……………..TA final estudio…………….
FC basal………….FC al inicio estudio…………….FC al final estudio………...
5.- MEDICACIÓN:
-Tratamiento habitual: Beta bloqueantes □
Nitroglicerina □ Viagra □
…………………………………………………………………………………………
-Medicación puesta antes de la prueba: Ansiolítico □ NTG s.l □
-Beta-bloqueante IV □ ( dosis……………………………………………………)
-La FC ha sido irregular durante la prueba:
No □ Extrasístoles □
FA□
-Tiempo de apnea………..segundos ( ¿Ha sido deficiente? Si □ No □ )
Enfermero/a………………………………(Firma) Fecha ………………………..
(Adjuntar esta hoja de protocolo de enfermería junto con la de solicitud del estudio y entregar ambas
al médico/s que analizará/n el estudio)
23
ANEXO IV
INFORME FINAL DE CARDIO-TCMD
COMPLEJO HOSPITALARIO DE MÉRIDA
Servicio de Cardiología
Servicio de Radiología
Datos de filiación:
Nombre: ...................Apellidos:……………………………………………………….
Edad………………..Sexo……
Teléfono…………………………………………
Fecha del estudio: ………………..
Centro de procedencia: ……………………………..
Solicitado por Dr/a. : ……………..…….
NHC…………………………..
MOTIVO
DEL
ESTUDIO
……………………………………………………………………………………………........
........................................................................................................................
ESTUDIO ARTERIAL CORONARIO POR TCMD
TÉCNICA
CORONARIOGRAFIA NO INVASIVA:
Inyección por vía venosa periférica de ….…. ml de contraste (yodado, gadolinio) a
una concentración de …………………… con una velocidad de inyección de
…………….
Obtención de un volumen cardiaco y reconstrucción retrospectiva
sincronización electrocardiográfica, con grosor de corte de 0.5 mm.
Análisis multiplanar y 3D de los vasos coronarios.
24
con
INFORME
Calidad del estudio: ……………(buena, aceptable , regular, mala)
ESTUDIO DE CORONARIOGRAFÍA NO INVASIVA
Dominancia de la circulación arterial coronaria: …………(derecha, izquierda,
codominancia).
ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA
-Tronco común (TC): Sin lesiones.
-Arteria Descendente Anterior (DA): Sin lesiones.
-Ramas Diagonales (D1, D2…): Se observan 3 ramas diagonales; D1 y D3 de
menor desarrollo, sin lesiones y D2 desarrollada, sin lesiones.
-Arteria Circunfleja (Cx): Sin lesiones
-Ramas Obtusas Marginales: OM1 desarrollada, sin lesiones. OM2 de escaso
desarrollo, sin lesiones.
ARTERIA CORONARIA DERECHA
-Arteria coronaria derecha (CD):Vaso dominante, bien desarrollado, sin lesiones
-Descendente Posterior (DP): sin lesiones
-Tronco posterolateral (TPL): sin lesiones
PUENTES CORONARIOS
Nº ………
Describir : tipo ( arterial o venoso) , vaso destino, si normal, enfermo u ocluido:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………........................................
25
STENT CORONARIOS
Nº
Describir : Calibre ( 3 mm, 3,5 mm), vaso en el que están localizados, estenosis (no
estenosis, estenosis parcial o completa), permeabilidad distal al stent.
ESTUDIO DE OTRAS ESTRUCTURAS CARDIOVASCULARES
( venas coronarias, venas pulmonares, pericardio, válvulas, aorta, etc)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
HALLAZGOS EXTRACARDIACOS
Ejemplo:
No se detectan hallazgos extracardíacos significativos en el volumen torácico
adquirido en la exploración.
CONCLUSIONES
Ejemplo: Arbol coronario epicardico sin enfermedad aterosclerotica ni otras
alteraciones de interes.
Dr ……………………….
Dr …………………….
(Cardiólogo)
( Radiólogo)
IMÁGENES DEL ESTUDIO: ( Se adjuntan reconstrucciones Multiplanares y 3D
en el PACS).
26
-Fotos del estudio coronariográfico no invasivo
27
LECTURAS RECOMENDADAS
1.Jiménez Borreguero L-J, .Carreras Costa F, Castillo Gallo E, Olivera Serrano M.J, .Pons
Lladó G. Nuevas técnicas de imagen: cardio-RM y cardio-CT. Ed: Luzan 5. 2006;145191.
2. Pons-Lladó G, Leta Petracca R. Atlas of non-invasive coronary angiography by
multidetetor computed tomogragraphy. Ed: Springer, New York, 2006.
3. Matthew J. Budoff , Jerold S. Shinbane. Texto: Cardiac CT Imaging
Diagnosis of Cardiovascular Disease. . Ed: Springer. New York ,2006.
4. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, Poon M, Hendel RC, Carr JC, Gerstad NA, Gillam
LD, Hodgson JM, Kim RJ, Kramer CM, Lesser JR, Martin ET, Messer JV, Redberg RF,
Rubin GD, Rumsfeld JS, Taylor AJ, Weigold WG, Woodard PK, Brindis RG, Hendel RC,
Douglas
PS,
Peterson
ED,
Wolk
ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/
MJ,
Allen
SCAI/SIR
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2006
Patel
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Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic
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36. Burgstahler C, Trabold T, Kuettner A, Kopp AF, Mewis C, Kuehlkamp V, Claussen CD,
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Marincek B, Boehm T. Aortic stenosis: comparative evaluation of 16-detector row CT and
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Pachinger O, Dichtl W. Sixty-four slice CT evaluation of aortic stenosis using planimetry of
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Isselbacher EM, Cury RC. 64-slice multidetector computed tomography (MDCT) for
detection of aortic regurgitation and quantification of severity. Invest Radiol 2007; 42:507–
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40. Willmann JK, Kobza R, Roos JE, Lachat M, Jenni R, Hilfiker PR, Luscher TF, Marincek
B,Weishaupt D. ECG-gated multi-detector row CT for assessment of mitral valve disease:
initial experience. Eur Radiol 2002;12:2662–2669.
41. Alkadhi H, Wildermuth S, Bettex DA, Plass A, Baumert B, Leschka S, Desbiolles LM,
Marincek B, Boehm T. Mitral regurgitation: quantification with 16-detector row CT—initial
experience.Radiology 2006;238:454–463.
42. Goo HW, Park IS, Ko JK, Kim YH, Seo DM, Park JJ. Computed tomography for the
diagnosis of congenital heart disease in pediatric and adult patients. Int J Cardiovasc Imaging
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scanning: a new diagnostic modality in congenital heart disease. Heart 2007;93:908–913.
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44. Coles DR, Smail MA, Negus IS, Wilde P, Oberhoff M, Karsch KR, Baumbach A.
Comparison of radiation doses from multislice computed tomography coronary angiography
and conventional diagnostic angiography. J Am Coll Cardiol 2006;47:1840–1845.
45. Herzog P, Jakobs TF, Wintersperger BJ, Nikolaou K, Becker CR, Reiser MF. Radiation
dose and dose reduction in multidetector row CT (MDCT). Radiologe 2002;42:691–696
46. Ong TK, Chin SP, Liew CK, Chan WL, Seyfarth MT, Liew HB, Rapaee A, Fong YY,
Ang CK, Sim KH. Accuracy of 64-row multidetector computed tomography in detecting
coronary artery disease in 134 symptomatic patients: influence of calcification. Am Heart J
2006;151:1323–1326.
34