Download Evaluación Anatomica del Corazón Fetal

Examen de 4 cámaras
alterado
Dr. Juan Guillermo Rodríguez Arís
CERPO
Centro de Referencia Perinatal Oriente, Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Hospital Santiago Oriente “Dr. Luís Tisné Brousse”
Hospital Luís Calvo Mackenna
Instituto de Neurocirugía e Investigaciones Cerebrales Alfonso Asenjo
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
CC POSTNATAL
CC PRENATAL

Incluye abortos

espontáneos y mortinatos
espontáneos y mortinatos

Incluye severas, moderadas
y benignas
Excluye los abortos

Número mas reducido y mas
benignas
Condiciones Técnicas
Oligohidroamnios
Polihidroamnios
Obesidad materna
Posición fetal desfavorable
Movimientos fetales excesivos
Hidrotórax
Hernia diafragmática

Limitaciones




Operador dependiente
Características del programa de pesquisa
Resolución del equipo
Edad gestacional: < 18 semanas
Kirk JS et al, Obstet Gynecol 1994
Mediciones

Reproductibilidad de mayoría de mediciones
Volumen ventricular
 Estimaciones de flujo



Errores interoperador > intraoperador
Un mismo operador debe realizar mediciones
secuenciales cuando tienen importancia clínica
Simpson JM, Cook A. Ultrasound Obstet Gynecol 2002
Evolución de malformaciones

Estenosis Pulmonar
Atresia Pulmonar - SHVD

Estenosis Aortica
SHVI y/o Fibroelastosis

TDF
Atresia o Hipoplasia AP

Tumores Cardíacos
Obstrucción sub AO o AP

Miocardiopatías

Otras lesiones pueden regresar

Cierre de CIV

Hidropericardio
Conclusión




Limitaciones
 Diagnóstico
 Pronóstico de CC
Consejería: depende
información obtenida
 Completa
 Precisa
Estudio insatisfactorio debe
repetirse
A veces pronóstico preciso
no puede darse sin
seguimiento secuencial
Rendimiento Indicaciones
Primarias Ecocardiografía
Indicación Primaria
% del
total
Confirmado en
ecocardiografía prenatal
Confirmado en
ecocardiografía postnatal
Sospecha en Pesquisa
23 %
77%
69 %
Antecedentes Familiares
22 %
1,6 %
1,6%
Malformaciones Extracardíacas
16 %
4,4 %
2,2 %
Arritmias
12 %
6,1 %
6,1 %
Diabetes Pregestacional
9,8 %
3,7 %
3,7%
Arteria Umbilical única
3,3 %
0%
11 %
Transfusión Feto-Fetal
2,9 %
0%
0%
Foco Hiperecogénico
2,9 %
0%
0%
Visualización inadecuada
2,5 %
0%
0%
Cromosomopatía
2,2 %
50 %
16,7 %
Exposición a Teratógeno
1,1 %
0%
0%
Esclerosis Tuberosa
0,4 %
0%
0%
Hidrops Fetal
0,4 %
0%
0%
Lynn L et al, Journal of Clinical Ultrasound 2004
Pesquisa
5 planos del exámen cardíaco fetal
4 camaras
Pesquisa: “4 Cámaras”




Principal método de
pesquisa
Sensibilidad
 > 50% CC severas
 < 40% todas las CC
Selecciona fetos en riesgo
de CC
Sensibilidad aumenta con
visualización de tractos de
salida
Diagnóstico CC:
4 Camaras – Tractos de Salida
CERPO, 2003 – 2011
Pesquisa
n
%
4 Cámaras
415
73
Tractos de
Salida
153
27
Total
568
100
Mayorga et al, Rev Chil Obstet Ginecol 2013; 78(5): 349-356
CC diagnosticadas en 4 cámaras
n = 415
CERPO: 2003 – 2011
Mayorga et al, Rev Chil Obstet Ginecol 2013; 78(5): 349-356
CC diagnosticadas en 4 cámaras
n = 415
CERPO: 2003 – 2011
Mayorga et al, Rev Chil Obstet Ginecol 2013; 78(5): 349-356
CC diagnosticadas en Tractos de Salida
n = 153
CERPO: 2003 – 2011
Mayorga et al, Rev Chil Obstet Ginecol 2013; 78(5): 349-356
CC diagnosticadas en Tractos de Salida
n = 153
CERPO: 2003 – 2011
Mayorga et al, Rev Chil Obstet Ginecol 2013; 78(5): 349-356
4 CAMARAS

MODO BIDIMENSIONAL

MODO M

ESTUDIO DOPPLER

STIC
DOPPLER COLOR

Dirección y velocidades de flujos

Precisar con mayor facilidad la
presencia de comunicaciones
anómalas

Evaluación

Función diastólica

Insuficiencia cardíaca
MODO M

Tamaño cavidades

Grosor paredes

Función


Fracción acortamiento
Fracción eyección
PA
VD
Septum
VI
P Post
RELACION CORAZON Y TORAX
Eje del corazón es de 45º a la izquierda, cuando no hay dextrocardia
Dextroposición
Dextroposición, Hernia Diafragmática
Tamaño cardíaco



Valoración de la Cardiomegalia por
medio del índice cardiotorácico
El corazón fetal: 1/3 del diámetro
torácico.
C/T area ratio: Área cardíaca/ área
de tórax ( 0.2-0.35)
Ecocardiografía fetal. Examen de la anatomía y circulación normal del feto*
Joaquín Bartrons Casas
Servicio de Cardiología Pediátrica y Fetal. Agrupación Sanitaria
Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic de Barcelona.
Hospital Universitari Sant Joan de Déu de Barcelona. Universidad de Barcelona
RITMO

Modo M

Doppler

Características
normales del ritmo

Frecuencia: 110-160

Ritmo regular
MODO M
Arritmias




Irregular
Taquicardia
 Rara vez se asocia a
malformación estructural
 TPSV es la mas frecuente
Bradicardia
 Inmunológica
 Estructural
Bloqueo AV completo
 50 % Asociado a Malformación
estructural
 Malformaciones
 Sindromes heterotaxia
 Defectos septum AV
 TGA
Bashat AA et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1999; Kleinman C et al, Br J Obstet Gynecol 1987; Shenker L et al, Am J Obstet Gynecol 1987
Drenaje Venoso Pulmonar
Drenaje Venoso Pumonar Anómalo


Feto con Sindrome de
Asplenia,
Canal
AV
completo
Venas
pulmonares
llegan al lado derecho
de la aurícula única
DRENAJE VENOSO
VENAS PULMONARES
DRENAJE VENOSO
VENAS SISTEMICAS
VENA CAVA SUPERIOR IZQUIERDA A SENO CORANARIO
ASIMETRIA DE CAVIDADES
HIPOPLASIA DE VD
HIPOLASIA DE VI
Hipoplasia Ventricular Derecha

VD poco desarrollado




atresia pulmonar en presencia
de un septum ventricular
intacto
Tricúspide es pequeña y el
infundíbulo pulmonar puede ser
atrésico
La AP proximal es hipoplásica
Tamaño VD está en relación al
tamaño del anillo Tricuspideo
SHVD
Hipoplasia VD

Feto



Flujo de AD a AI a través FO
Flujo vascular pulmonar es por el shunt retrógrado a través del ductus
Al nacer el cierre del ductus resulta en cianosis y acidosis metabolica lo
que lleva a la muerte del neonato


Ductus dependiente
PG hasta intervención quirúrgica
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Hipoplasia ventricular derecha

Diagnóstico:




VD pequeño
Atresia pulmonar con septum
ventricular intacto, diagnóstico
radica en demostración de una
válvula pulmonar atrésica
Pesquisa de Insuficiencia
Tricuspidea con velocidad de flujo
aumentada
Manejo obstétrico:



Cariograma
Sin hidrops fetal no hay
indicación de cambios en el
manejo habitual
Parto de termino en centro
terciario
Atresia pulmonar Septum intacto
SHVD, CIV, DSVD
Hipoplasia VD
Atresia tricuspidea
Hipoplasia Ventricular Izquierda


VI pequeño
Aorta



Atresia
Hipoplasia
Mitral


Atresia
Hipoplasia
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SHVI patogenia


Desconocida, se debería a
la disminución de
perfusión en AI y VI
 Cierre prematuro del
FO?
En la mayoría de los casos,
una gran CIA está presente

Atresia válvula
aórtica?
SHVI
SHVI: Mal Pronóstico
- CIA RESTRICTIVA
- AO < 3 mm
- INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
- DISFUNCION VD
Defectos septum interauricular




Seno venoso ubicados inmediatos
al drenaje de las Venas Cavas
 Se asocian con DVPAP
Foramen Oval y Ostium Secundum
 Segmento central del tabique
interauricular
Ostium Primun ubicados en
relacion a los anillos de las
valvulas AV (Canal AV parcial)
Seno Coronario ubicados cerca del
ostium.
 Se asocian a defectos de la
pared del seno coronario
CIA os

Identificación es difícil
Excepto cuando FO está significativamente
aumentado de tamaño
 Sin impacto en hemodinamia fetal


Falsos positivos
Con vistas oblicuas
 Se evitan comparando tamaño FO con medidas
normales o con raíz de la aorta

Phillipos EZ et al, J Am Soc Echocardiog 1994; Wilson AD et al, J Am Soc Echocardiog 1990
Defectos septum interauricular

Los defectos del seno
venoso (SV) son difíciles de
reconocer,
por
su
localización

Defectos
tipo
Ostium
Primum (OP) y Secundum
(OS)
son
fácilmente
reconocibles
CIV: Unicos o múltiples, 30 % CC
CLASIFICACION SEGÚN UBICACIÓN
1- Perimembranosa: 80%
2- Tractos de salida: 5-7% (subpulmonar)
3- Camara de entrada: 5-8% (canal parcial)
4- Muscular: 5-20%
CIV
Defectos del septum ventricular


Diagnóstico: discontinuidad a nivel interventricular
Tabique debe ser examinado mediante
 Visión de eje largo del VI
 Eje corto desde la punta a la base del corazón para poder
detectar todos los tipos de CIV
CIV muscular
CIV
CIV
CIV: evitar errores



Análisis 2D meticuloso
Ganancia 2D y color
óptima
Doppler en los flujos
sospechosos
http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/18-23-weeks/chapter-04/heart/heartfmf-complete.html
CIV

Diagnóstico
Medianas y grandes:
mas fáciles
Perimembranosas:
mas difíciles

Doppler color mejora
capacidad diagnóstica
Shunt bidireccionales
 Similares presiones
 Orígen flujos de Aorta y
Pulmonar

Benacerraf BR et al, Radiology 1997; Marasini M et al, J Clinical Ultrasound 1988
CIV

Los defectos verdaderos
Bordes bien definidos
 Se confirman con haz ultrasonido perpendicular
al septum


Falso positivo

Haz ultrasonido paralelo al septum
Especialmente perimembranoso (+ delgado)
Doppler color velocidad inadecuada
 Plano inadecuado

Benacerraf BR et al, Radiology 1997; Marasini M et al, J Clinical Ultrasound 1988
CANAL AV

Formas completas


Formas incompletas o
parciales



CIA OP + CIV camara de
entrada
CIA tipo Ostium Primun
CIV de la camara de
entrada
Mitral es anormal (fisura
del velo anterior) en
todos
Canal AV: Asociación




Coartación aórtica
Conotruncales
Sindrome Down
Sindrome Poliesplenia Asplenia.
Canal AV, Sindrome de Down
Canal AV: Hemodinamia

Feto:
 Incompetencia de las
válvulas AV
 Reflujo hacia las aurículas
 Hidrops

Neonatal:
 Disminución de resistencia
vascular pulmonar
 Shunt izquierda- derecha
 Hipertensión pulmonar
 Insuficiencia cardiaca
congestiva
Canal AV: Pronóstico

Canal AV completo
Sin cirugia correctora,
sobrevida a 1 año es
35% a 5 años
 Con cirugia correctora,
se reporta sobrevida
de 98.8%

•
Manejo obstétrico
•
Cariograma por
asociacion con
Sindrome Down
Falso positivo:
CIA osteum primun
(Canal AV parcial)



4 cámaras oblicuo:
Seno coronario
dilatado da falsa
impresión de canal AV
parcial
Tricúspide y mitral
insertadas al mismo
nivel del septum
Fisura mitral
http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/18-23-weeks/chapter-04/heart/heartfmf-complete.html
DISFUNCION VALVULAS A-V: EBSTEIN
 Definición:
 Insecion de 1, 2 o los 3 velos de la
Válvula Tricuspide inferior a lo
normal dejando un segmento de la
cámara de entrada del ventrículo
derecho atrialisado
 Prevalencia:
 0,2-0,5 por 10.000 nacimientos
vivos
 0,5% de las enfermedades
cardiacas congénitas1.
James J, Nora J (Eds.): Tricuspid valve, Ebstein anomaly. in Birth Defect Encyclopedia, Dover, MA, Blackwell Scientific Publications. p 1707, 1990.
Ebstein: hemodinamia
 Displasia y desplazamiento de la inserción de los velos
hacia el apex del VD
Insuficiencia Tricuspídea
Falla cardiaca congestiva en útero en alrededor del 50%
de los neonatos
Romero R, Pilu G, Jeanty P, Ghidini A, Hobbins J. Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies. 1st Edition. Appleton & Lange Eds. 1988; 147-50.
http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF
Ebstein
Anomalía de Ebstein: Manejo




Cariograma
Ecográfia seriada
 Falla cardiaca congestiva
 Hidrops: Signo ominoso
Manejo óptimo no
establecido
En ausencia de Hidrops
 Resolución en centro
terciario
 Parto de termino, si es
posible
Ebstein, AU Única
Giuliani ER, Fuster V, Brandenburg RO, Mair DD. Ebstein"s anomaly. The clinical features and natural history of Ebstein"s anomaly of the tricuspid valve.
Mayo Clin Proc, 1979;54:163-165.
Anomalía Ebstein y Displasia
de valvula tricuspídea


Tienen en común
insuficiencia tricuspidea
En Ebstein existe
desplazamiento apical de
inserción septal y a veces
de los otros 2 velos
Sharkland GK et al, J Am Coll Cardiol 1991; Hornberger LK at al, J Am Coll Cardiol 1991
http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/18-23-weeks/chapter-04/heart/heartfmf-complete.html
Anomalía Ebstein y Displasia de
valvula tricuspídea

Displasia tricuspidea:
 Inserción velos normal
 Velos son anormales
 Gruesos
 Cortos
 Adheridos a paredes
ventriculares
Sharkland GK et al, J Am Coll Cardiol 1991; Hornberger LK at al, J Am Coll Cardiol 1991
Tumores Cardíacos
Rabdomioma VD
Tumores Cardíacos, Teratoma
Miocardiopatías


Reconocer miocardiopatías
reversibles de primarias
 Pronóstico es distinto
Reconocer causas de
miocardiopatías segundaria
 Taquicardias paroxísticas
 Anemia fetal
 Síndrome de transfusión
feto fetal
 Infecciones virales
 Enfermedades metabólicas
 Arritmia
Magnier S et al, Arch Mal Coeur 1995
Dra. Gabriela Enríquez, Centro Cardiovascular HLCM
4 camaras: Miocardiopatías

Miocardiopatías
Dilatadas:

VD y/o VI dilatados
 Función sistólica
disminuida

Miocardiopatías
Hipertróficas:

VD y/o VI hipertróficos
 Sin anormalidad
cardiaca que explique
esta condición
Romero, Pilu, Jeanty, Ghidini, Hobbins. The Heart. Cap4 Cardiomyopathies.2002;178-182