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Screening antenatal de cardiopatías congénitas del ultrasonido 2D al 3D
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C A P Í TU L O 5 • OBSTETRICIA
Screening antenatal de cardiopatías congénitas del ultrasonido 2D al 3D
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SCREENING ANTENATAL DE CARDIOPATÍAS
CONGÉNITAS DEL ULTRASONIDO 2D AL 3D
Dr. Fernando Viñals L.
Ginecoobstetra. Centro AGB Ultrasonografía, Concepción.
Las cardiopatías congénitas son las anomalías
mayores más frecuentes al nacer(1,2). A lo menos la
mitad de ellas corresponde a defectos menores, sin
consecuencias a largo plazo. Sin embargo, los
defectos mayores son responsables aproximadamente
del 20% de las muertes neonatales y de cerca de la
mitad de las muertes relacionadas a anomalías
congénitas durante la infancia(3-5). Aunque no existe
una definición uniforme, se considera un defecto
mayor aquella anomalía estructural del corazón y/o
de los grandes vasos que requiera terapia quirúrgica
o cateterismo intervencionista durante los primeros
6 meses de vida(6). Un grupo de estos defectos mayores
puede presentarse clínicamente en forma brusca, con
un súbito deterioro de la función cardiaca. Estas
formas críticas pueden determinar la muerte, incluso
antes de su diagnóstico clínico(7). Hoy en día, existe
consenso que el reconocimiento de algunas formas
de malformaciones estructurales del corazón fetal
permite programar un trasporte intra-uterino hasta el
centro de referencia más cercano, o un manejo
oportuno neonatal en el caso que la unidad de recién
nacido está capacitada para esto(6). Este manejo
perinatal programado ha demostrado una mejoría en
la condición neonatal pre-operatoria de algunas
formas de cardiopatía congénitas, principalmente una
menor incidencia de acidosis metabólica, hipoxemia
y requerimientos de ventilación asistida(8-11). Estos
efectos tendrían importancia en el resultado a largo
plazo, posterior a la corrección o paliación quirúrgica
de estas anomalías(12).
Se estima que aproximadamente uno de cada 100
recién nacidos es portador de un defecto estructural
del corazón fetal(1). Cerca de 3 a 5 de cada 1000, será
portador de un defecto mayor(6). En este grupo, se
incluyen aquellos pacientes con defectos cardiacos
críticos los que sufrirán una brusca descompensación
hemodinámica posterior al cierre espontáneo ductal
que, sin mediar terapia médica o quirúrgica, puede
producir la muerte(13). En condiciones fisiológicas, las
fibras musculares del ductus arterioso se contraen
alrededor de 12 horas posteriores al parto, como
respuesta al incremento de la concentración arterial
de oxígeno. A las 2 - 3 semanas de vida, cerca del
60% de los recién nacidos normales tendrán el ductus
arterioso fibroso y sin posibilidad de ser permeable.
Las anomalías cardiacas con atresia o estenosis severa
de los tractos de salida determinan que la circulación
pulmonar o sistémica sea dependiente de la
permeabilidad ductal, para así mantener una
estabilidad hemodinámica y apropiada oxigenación
post-parto(14). Existe otro grupo de defectos en las
cuales el ductus arterioso es importante para producir
una mezcla sanguínea suficiente la que, de no lograrse
por su cierre fisiológico, produce un compromiso
circulatorio, acentuándose la hipoxemia. Este es el
caso de la transposición de las grandes arterias y del
drenaje venoso pulmonar anómalo total(15).
El evento fisiológico del cierre ductal puede
desencadenar, en este grupo de recién nacidos, un
repentino deterioro producto de una falla cardiaca y
shock. Desde un punto de vista hemodinámico, existe
una reducción del flujo sanguíneo sistémico y un
incremento del pulmonar. Clínicamente los pulsos
periféricos se hacen débiles o ausentes y la
hipoperfusión vascular renal, hepática, coronaria y
del sistema nervioso central pueden inducir una
necrosis tubular aguda, enterocolitis necrotizante,
infartos cerebrales o hemorragia. En el caso de
comprometerse el flujo coronario, la disfunción
miocárdica resultante agrava aún más la situación
cardiovascular. Este evento, denominado “shock
ductal”, es una urgencia cardiovascular, relacionada
con morbilidad y mortalidad en este grupo de
cardiopatías(7,15).
El mejor método para el diagnóstico prenatal de
cardiopatías congénitas es la ecocardiografía fetal.
Este examen ecográfico requiere de un equipamiento
apropiado y un operador experimentado. Cumpliéndose estos requisitos, sobre el 90% de los
148
defectos estructurales del corazón fetal puede ser
diagnosticados(16,17). El examen se practica hoy en día
a las gestantes con factores de riesgo de dar a luz un
recién nacido con cardiopatía congénita. En este
grupo, se incluyen algunos antecedentes
anamnésticos como el que alguno de los progenitores
sea portador de un defecto estructural cardiaco o de
un síndrome genético asociado a defectos cardiacos;
que hayan dado a luz previamente un recién nacido
con un defecto estructural cardiaco; que la paciente
sea portadora de una diabetes pre-gestacional; o
usuaria de fármacos anticonvulsivantes u otro
teratógeno, dentro de los cuales se incluyen algunas
infecciones virales(18). Sin embargo, si consideramos
que la mayoría de los recién nacidos con cardiopatía
congénitas provienen de madres sin factores de riesgo,
sobre el 90 % de los casos nacerá sin diagnóstico(1921)
. La detección prenatal será entonces altamente
dependiente del método de screening empleado.
Durante los últimos 15 años, muchos esfuerzos han
sido desplegados para incrementar la pesquisa
antenatal de estos defectos. Sin embargo, la tasa de
detección de la evaluación rutinaria ecográfica fetal
alcanza aproximadamente a un tercio de los casos.
Indudablemente, la pesquisa es mayor cuando centros
calificados, con protocolos establecidos y operadores
experimentados efectúan las evaluaciones
ecográficas. De la misma forma, países con
protocolos de screening antenatal establecidos
tendrán mejores tasa de detección(22). En este sentido,
es de interés resaltar dos estrategias utilizadas para
incrementar la pesquisa prenatal de cardiopatías
congénitas.
A principios de la década de los noventa, un grupo
de ecografistas obstétricos de la región del SouthThames en Inglaterra fue entrenado, orientado y reevaluado en el tiempo sobre diferentes proyecciones
ecográficas para el diagnóstico prenatal de
cardiopatías. El resultado a mediano plazo fue un
incremento significativo en la pesquisa de anomalías
estructurales del corazón fetal(23). Otra estrategia es
más reciente y correspondió a la inclusión de
proyecciones ecocardiográficas al examen rutinario
ecográfico fetal. Esto incrementó la detección
prenatal de anomalías estructurales cardiacas(24-26).
Estas experiencias permiten concluir que los
principales motivos por los cuales la detección
prenatal de cardiopatías congénitas es baja son el
interés, experiencia y entrenamiento del operador, así
como la metodología de evaluación a la que es
sometido el corazón fetal.
Haciendo una comparación con otra área del
Capítulo 5 - Obstetricia
diagnóstico prenatal, la inclusión de la medición de
la translucencia nucal en el primer trimestre de la
gestación a obligado a estandarizar una técnica de
medición con el fin de auditarla y hacerla comparable
entre diferentes operadores y centros de todo el
mundo. Luego de una década de su aplicación para
el screening prenatal de aneuploidías, esta
metodología es hoy en día una realidad.
Probablemente no ocurrirá lo mismo para las
cardiopatías congénitas y la razón es que el corazón
fetal es un órgano complejo en su estructura
anatómica. Los planos de evaluación, principalmente
los ejes largos y cortos, además de los arcos ductales
y aórticos, requieren una habilidad y una comprensión
tridimensional de las estructuras, más aún si los
reparos se encuentran modificados por algún defecto
morfológico. La evaluación es principalmente
cualitativa, por lo que no existe una medición a
comparar o intentar reproducir como en el caso de la
translucencia nucal. La inclusión de la visión de
tractos de salida, esenciales para la detección de
anomalías de los grandes vasos, se encuentra sobre
la capacidad de muchos de los ecografistas, y esta es
la razón fundamental por lo que hoy en día sólo el 20
% del grupo de lesiones mayores y críticas de los
grandes vasos son diagnosticadas in utero(22,27).
Una apropiada evaluación del corazón fetal debe
incluir la visión de cuatro cámaras, además de las
conexiones venosas sistémicas y pulmonares,
atrioventriculares y ventriculoarteriales en escala de
grises, y Doppler color. Debe incluirse también la
relación entre las grandes arterias y la visión de los
arcos del ductus arterioso y de la aorta. Esta forma
de evaluación permitirá el diagnóstico de la gran
mayoría de las formas mayores y críticas de defectos
del corazón, así como también de muchos de los
defectos menores, como comunicaciones
interventriculares y lesiones obstructivas menores de
los grandes vasos(24,28). El único examen que reúne
este grupo de proyecciones es la ecocardiografía
fetal (26) . Su aplicación a toda la población de
embarazadas no justifica su costo-beneficio,
considerando que es un examen complejo, largo y
que pocos centros reúnen las condiciones suficientes
en cuanto a entrenamiento, equipamiento adecuado,
protocolos de estudio y seguimiento para
realizarlo(17,25).
En los últimos años, algunos autores han
propuesto la utilización de planos de sección
transversa sobre el tronco fetal, como una nueva
herramienta para la detección prenatal de
cardiopatías (29,30). Las dos secciones transversas
Screening antenatal de cardiopatías congénitas del ultrasonido 2D al 3D
habitualmente empleadas son la visión del abdomen
superior fetal, al nivel que se utiliza para la medición
de los diámetros anteroposteriores y transversos y la
visión de cuatro cámaras (4C). La inclusión de la
visión de 5 cámaras (5C), de la visión de 3 vasos
(3V) y de la visión de 3 vasos-tráquea (3VT) o
también denominada visión de arco aórtico
transverso, adicionando color, entregan una
información similar a la aplicación de ejes oblicuos
sobre el tronco fetal. Al ser planos de sección
transversos y casi paralelos a la visión de 4 cámaras
son, a lo menos en teoría, más sencillos que los ejes
ecocardiográficos convencionales, principalmente el
eje largo del ventrículo izquierdo y el eje corto de
grandes vasos. Algunos grupos han propuesto, a nivel
nacional e internacional, que la estandarización de
una técnica secuencial de visiones transversas sobre
el tronco fetal es de utilidad para el screening prenatal
de cardiopatías congénitas(31-34). En este sentido,
mucho de los defectos mayores y la gran mayoría de
los críticos manifestarán alguna anormalidad en estas
proyecciones. Esta modalidad de evaluación, que en
nuestro Centro empleamos hace 5 años, será analizada
en detalle en cada uno de sus cinco componentes(24).
1. Visión del abdomen superior fetal
Este plano de sección es ampliamente utilizado
en el ultrasonido rutinario fetal, ya que la medición
del diámetro antero-posterior, transverso y su
circunferencia permiten la estimación del peso fetal.
De hecho, los reparos anatómicos necesarios para
acceder a esta sección son habitualmente reconocidos.
En primer lugar, es importante recordar que para la
apropiada obtención de un plano de sección
transverso al feto, debe reconocerse apropiadamente
el eje fetal. Sólo de esta forma el transductor podrá
orientarse en 90° a este eje, maniobra esencial para
aplicar esta metodología de screening.
A este nivel deben evaluarse la posición del
estómago y la relación entre la aorta abdominal y la
vena cava inferior (VCI). Estos últimos definen el
situs auricular. La localización normal de las
estructuras vasculares a este nivel es: la aorta
abdominal por delante y a izquierda del cuerpo
vertebral; la vena cava inferior por delante de la aorta
y a derecha de la línea media imaginaria trazada entre
la columna vertebral y la inserción del cordón
umbilical (Figura 1). Ambos vasos son similares en
su tamaño, destacando la aorta por ser más pulsátil.
Al desplazar el transductor hacia cefálica y sin
angularlo, la VCI se continúa con la aurícula derecha.
149
Figura 1. Sección transversa del abdomen fetal. E:
estómago; VCI: vena cava inferior; Ao: aorta descendente.
La desembocadura de esta vena se produce en la
porción postero-lateral del septum auricular, cercano
a la apertura del foramen oval. De la misma forma,
la aorta abdominal se continúa con su porción
torácica, que se localiza por detrás de la aurícula
izquierda fetal.
La visualización de la VCI en la sección
transversa del abdomen fetal es la forma más simple
y efectiva de sospechar anomalías de esta porción
del sistema venoso(35). No sólo importa si está presente
o ausente, sino que además su posición en relación
con la columna vertebral fetal y la aorta abdominal.
Consideramos que el situs vascular a este nivel es un
marcador que orienta a la sospecha diagnóstica de
anomalías cardiacas, especialmente las relaciones con
síndromes de isomerismo. Si en condiciones normales
el situs solitus corresponde al ordenamiento normal
de las aurículas cardiacas y las visceras, el situs
inversus corresponde a la situación “en espejo”. La
tercera posibilidad corresponde a cualquier otro tipo
de ordenamiento, denominándose esto situs
ambiguo (36) . Los síndromes que presentan
anormalidades de lateralización del tipo ambiguo han
recibido los nombres de heterotaxia, asplenia,
poliesplenia, síndrome de Ivemark, así como también
isomerismo auricular. En general, el síndrome de
asplenia se relaciona con el isomerismo de la aurícula
derecha y el de poliesplenia con el isomerismo
izquierdo(37). El término de isomerismo es el más
apropiado y habitualmente utilizado para referirse a
estos cuadros, que se asocian comúnmente a
anormalidades estructurales del corazón fetal. La
incidencia es difícil de calcular, pero grandes series
150
indican que cerca del 4 % de los casos de cardiopatías
congénitas corresponden a isomerismos(38). Aunque
su incidencia es baja, se caracterizan por ser
diagnósticos difíciles, en corazones portadores de más
de un defecto. Más aún para el operador no
experimentado que se alarma por la presencia de una
anomalía mayor de las 4 cámaras o una alteración
significativa del ritmo cardíaco. Sin embargo, la
observación de la VCI ayuda a resolver muchas de
estas dificultades. En la Figura 2 se describen las
alteraciones posibles de visualizar en la sección de
abdomen transverso, en casos de isomerismo
auricular derecho e izquierdo. La interrupción de la
VCI y continuación azygos está presente en casi el
80% de los casos de isomerismo izquierdo y su
diagnóstico se sospecha por la ausencia de la VCI en
su porción hepática, por la visualización de un vaso
no pulsátil a derecha de la columna y más atrás que
la aorta abdominal. En los casos de isomerismo
derecho, es habitual visualizar la VCI por delante de
la aorta y no a derecha de la línea media(35).
En resumen, los elementos anatómicos de
relevancia en este plano de sección son:
• Estómago lleno a la izquierda fetal
• Hígado a la derecha fetal
• Aorta a la izquierda de la columna fetal
• Vena cava inferior a derecha y anterior de la
columna
Figura 2a. Situs vascular abdominal en un caso de
isomerismo auricular derecho. Nótese la localización de
la vena cava inferior (VCI) por delante y en línea con la
aorta descendente (AO).
Capítulo 5 - Obstetricia
Figura 2b. Situs vascular abdominal en un caso de
isomerismo auricular izquierdo. El sistema azygos (Az)
se encuentra dilatado y localizado a derecha y posterior
de la aorta descendente (Ao). E: estómago.
2. Visión de cuatro cámaras
La visión de cuatro cámaras es el pilar fundamental de la evaluación cardiaca fetal(24). El rendimiento diagnóstico de este plano de sección está
directamente relacionado con la acuciosidad del operador
para evaluar los diferentes elementos que la componen.
La visión de 4C puede obtenerse mediante
proyecciones apicales o laterales. Una primera visión
sobre este plano de proyección permite el análisis de
la posición, tamaño, ritmo y contractibilidad del
corazón fetal. En este sentido, es necesario que el
operador trace una línea imaginaria anteroposterior
a nivel de la columna vertebral fetal, que divida el
tórax fetal en dos. En el corazón en levocardia normal,
un tercio se localiza en el hemitorax derecho y dos
tercios en el izquierdo, con el apex orientado hacia
la izquierda. Si se trazara un eje sobre el septum
interventricular, este se orientará en 45° ± 15° en
relación al eje anteroposterior sagital inicial (Figura
3). Las cuatro cámaras permiten la visualización
simultánea de ambas aurículas, ventrículos, válvulas
aurículo-ventriculares y del septum interventricular
e interauricular. Las dos cámaras cardiacas deben ser
similares en tamaño en condiciones normales, salvo
durante el tercer trimestre de la gestación, en donde
una discreta dominancia derecha puede ser
identificada. El hallazgo de cavidades derechas de
mayor tamaño en relación a las izquierdas, durante
el segundo trimestre, obligan a considerar los
siguientes diagnósticos diferenciales: coartación
aórtica, drenaje venoso anómalo pulmonar total y
cierre prematuro del foramen oval. Dos condiciones
Screening antenatal de cardiopatías congénitas del ultrasonido 2D al 3D
3a
3b
3c
3d
151
Figura 3. Sección de cuatro cámaras que demuestra el tamaño. Localización (a), eje (b), relación con la aorta torácica
(Ao)(c) y cruz del corazón (d).
generales fetales también se han asociado a esto,
como son el retardo del crecimiento intrauterino y
las cromosomopatías(39) (Figura 4).
A pesar que muchos detalles de la visión de cuatro
cámaras han sido discutidos en el capítulo de
ecocardiografía fetal, es importante recordar los
reparos anatómicos que ayudan al reconocimiento de
las principales estructuras que componen este plano
de sección. La aurícula izquierda es la estructura más
posterior del corazón fetal y se reconoce por: 1.) su
relación con la aorta torácica; 2.) por drenar hacia
ella las venas pulmonares, siendo visibles a los menos
dos en este plano de sección; 3.) por abrirse el flap
del foramen oval hacia ella (Figura 5). El
reconocimiento de la aurícula derecha es por la
desembocadura de las venas cavas, hecho
identificable sólo en secciones ecocardiográficas
(Figura 6). Ambos ventrículos presentan varias
características que permiten diferenciarlos. El
ventrículo izquierdo es la estructura más izquierda y
el ventrículo derecho la más anterior del corazón fetal.
El lúmen del ventrículo izquierdo es más largo que
el derecho y alcanza hasta el apex. El lúmen del
ventrículo derecho es menor en sentido longitudinal,
por la presencia de la banda moderadora, trabécula
septomarginal que tiene un curso desde el septum
interventricular hasta la pared libre del ventrículo
derecho. Por otra parte, los ventrículos también
pueden ser reconocidos por sus respectivas válvulas
atrioventriculares: el ventrículo derecho recibe la
152
Capítulo 5 - Obstetricia
válvula tricúspide, que se inserta más apicalmente
que la válvula mitral (Figura 7). Los elementos
anatómicos de relevancia a identificar en la visión
de 4 cámaras son:
• Posición, eje y tamaño del corazón
• Proporción de cavidades cardíacas (derechas
v/s izquierdas)
• Grosor y motilidad de las paredes ventriculares
• Inserción y apertura de válvulas auriculoventriculares
• Indemnidad del septum interventricular (ojalá
en proyecciones paralela y longitudinal en
relación con el haz de ultrasonido).
• Septum primun y apertura del foramen oval
hacia aurícula izquierda
• Desembocadura de a lo menos dos venas
pulmonares en la aurícula izquierda.
• Medición de la frecuencia cardiaca fetal y
definición del ritmo
• Ausencia de derrame pericárdico
Considerando que el método de pesquisa propuesto
es una secuencia en la cual el operador desliza el
transductor sin angularlo desde el abdomen superior
hasta el mediastino fetal, muchas estructuras serán
4a
4c
evaluadas durante su trayecto f isiológico,
demostrándose además sus conexiones. En este
sentido, el desplazamiento desde el abdomen superior
fetal hacia las cuatro cámaras, demostrará que la vena
cava inferior se continúa, hacia cefálica fetal, con la
aurícula derecha y la aorta abdominal con su porción
torácica, la que se localiza por detrás de la aurícula
izquierda. En condiciones fisiológicas, esta debe ser
la única estructura vascular existente detrás de la
aurícula izquierda. Si otra estructura vascular es
detectada a este nivel, corresponde habitualmente al
sistema azygos que se encuentra dilatado en casos de
interrupción de la vena cava inferior. Excepcionalmente, el esófago dilatado durante el pasaje de
líquido amniótico puede semejar una estructura
vascular. Sin embargo, su movimiento peristáltico, así
como lo transitorio de su llene, descartarán su origen
vascular. El estómago fetal debe localizarse al mismo
lado que el apex cardíaco. Aunque esto puede ser
identificado en casos de situs inverso completo,
debemos recordar que antes de iniciar la secuencia de
exploración es imprescindible conocer la presentación,
posición y eje fetal. Esto orientará al operador sobre la
variedad de posición ecográfica del feto, facilitándose
la determinación del situs.
4b
4d
Figura 4 a-d. Sección de
cuatro cámaras que
demuestra la proporción entre
las cavidades cardiacas (a) y
la desproporción con
dominancia derecha
detectada en casos de
coartación aórtica (b y c) y
en un caso de trisomía 13 (d).
153
Screening antenatal de cardiopatías congénitas del ultrasonido 2D al 3D
5a
Figura 5 a-e. Sección a nivel de la cruz del
corazón en la que se indentifica la inserción
más apical del velo septal de la válvula
tricúspide (a), el flap del foramen oval (b)
que se abre en condiciones fisiológicas
desde derecha a izquierda (c). En este plano
es importante reconocer el septum primun
(d), porción del tabique interauricular.
Además, el drenaje de las venas pulmonares
en la aurícula izquierda fetal (e).
6
5b
5d
7a
5c
5e
7b
Figura 6. Drenaje de las venas cava Figura 7. La válvula atrioventricular derecha (tricúspide) es de inserción más
superior (VCS) e inferior (VCI) hacia apical que la izquierda (mitral) (a). Además, el ventrículo derecho contiene la
banda moderadora hacia su apex (b).
la aurícula derecha.
3. Visión de cinco cámaras o visión transversa del
origen aórtico
Si el transductor se desliza discretamente hacia
cefálica fetal, desde la visión de cuatro cámaras y
manteniendo una sección transversa, se encuentra el
origen de la arteria aorta. Esta sección demuestra la
conexión ventrículo-arterial izquierda, así como las
porciones muscular y perimembranosa del septum
interventricular. La aorta emerge continuando el
septum interventricular, dirigiéndose hacia derecha
fetal. El otro borde de la aorta se encuentra en relación
con la válvula mitral (Figura 8). Los puntos
importantes a reconocer en este plano de sección son:
• La aorta emerge del centro del corazón
• La aorta emerge entre las dos válvulas
atrioventriculares
• Continuidad posterior entre la aorta y la válvula
mitral
• Continuidad anterior entre la aorta y el septum
interventricular
• Septum interventricular intacto (perimembranoso y muscular)
Las anomalías más frecuentes de identificar en
este plano de sección corresponden a defectos
septales, ya sean del tabique muscular o
perimembranoso. Estos pueden detectarse como una
154
solución de continuidad en escala de grises o un shunt
al evaluar mediante Doppler color(28). Por otra parte,
la aorta ascendente puede encontrarse mal alineada
sobre un defecto septal alto, perdiéndose la
continuidad entre la pared anterior de la aorta y el
septum interventricular.
Figura 8. Visión de 5 cámaras. La flecha demuestra el
origen de la aorta. Nótese la relación de su pared anterior
y posterior con el septum interventricular y con la válvula
mitral, respectivamente.
4. Visión de tres vasos y tres vasos-tráquea
La visión de tres vasos (3V) corresponde a un
plano transverso del mediastino superior fetal en el
que se visualizan: una sección oblicua del tronco de
la arteria pulmonar, una sección perpendicular de la
arteria aorta ascendente y de la vena cava superior,
ordenados en línea (Figura 9). Este plano es paralelo
al de cuatro cámaras, o sea no requiere angulación
del transductor, sino el sólo deslizamiento de éste
desde la visión de cuatro cámaras hacia cefálica fetal,
hasta reconocer las estructuras señaladas(29).
La visión de tres vasos-tráquea (3VT) o también
denominada arco aórtico transverso, considera el
deslizar el transductor ligeramente más hacia cefálica
desde la sección de tres vasos. A este nivel, también
se visualizarán tres vasos: una sección oblicua algo
más distal que la anterior, del tronco de la arteria
pulmonar y su continuación con el ductus arterioso;
una sección oblicua del arco aórtico y una
perpendicular de la vena cava superior(15,32,40). Los dos
vasos arteriales no son paralelos entre sí. En este plano
de sección, la sola aplicación de color permitirá
identificar, en condiciones fisiológicas, que tanto el
tronco de la pulmonar como el arco aórtico tienen
flujo anterógrado, que se demostrará en la visión color
con un llene del mismo color en ambos, o sea azul o
rojo (Figura 10).
Capítulo 5 - Obstetricia
Los puntos importantes a reconocer en este plano
de sección son:
• Tres vasos ordenados de izquierda a derecha :
arteria pulmonar, arteria aorta y vena cava
superior
• De izquierda a derecha, en tamaño descendente
(el vaso menor es la vena cava superior)
• De izquierda a derecha, el primer vaso más
anterior y el último, la vena cava superior, el más
posterior
• La arteria pulmonar es el vaso más próximo a la
pared anterior del tórax y se conecta a la aorta
descendente vía el ductus arterioso
• La arteria pulmonar se divide en la rama derecha
y el ductus arterioso (3V)
• El ductus arterioso y el arco aórtico transverso
son de tamaño similar (3VT)
• El ductus arterioso y el arco aórtico se unen
distalmente, por delante y a izquierda de la
columna vertebral (3VT)
• Flujo unidireccional en ambos vasos al Doppler
color (3VT)
9a
9b
Figura 9. Esquemas de la visión de tres vasos (a) y tres
vasos-tráquea (b). AP, arteria pulmonar; Ao , arteria aorta
ascendente; VCS, vena cava superior; AAoT, arco aórtico
transverso.
155
Screening antenatal de cardiopatías congénitas del ultrasonido 2D al 3D
10b
10a
Figura 10. Visión de 3 vasos
(a) y de tres vasos-tráquea
(b). AP, arteria pulmonar;
Ao, arteria aorta ascendente;
VCS, vena cava superior;
AAoT,
arco
aórtico
transverso.
En la Tabla I se enumeran las claves para la
sospecha diagnóstica de cardiopatías congénitas en
las visiones de 3V y 3VT. El apropiado análisis de
estas orientará al operador sobre la normalidad de
las estructuras del mediastino superior.
La arteria pulmonar es habitualmente del mismo
calibre o mayor que la aorta ascendente y que el arco
aórtico transverso en las visiones de 3V y 3VT. Una
arteria pulmonar de menor calibre puede deberse a
una estenosis pulmonar o a una atresia pulmonar. Es
importante recordar que en relación a este último
cuadro, el tronco de la arteria pulmonar puede ser de
calibre normal. El calibre de la arteria pulmonar puede
ser también menor en casos de atresia funcional o
cambios en la dirección de los flujos de eyección en
fetos portadores de displasia de la válvula tricúspide
y anomalía de Ebstein. Una arteria aorta ascendente
o el arco aórtico transverso pueden ser
significativamente más pequeños que la arteria
pulmonar en casos de estenosis aórtica, atresia aórtica
y coartación aórtica. Aunque existen nomogramas
reportados sobre el desarrollo de estas estructuras
durante la vida fetal, la evaluación cualitativa es
suficiente para la sospecha diagnóstica (Figura 11).
Una dilatación de los vasos arteriales puede detectarse
en algunas formas de estenosis arterial con dilatación
post-estrechez. Sin embargo, el ejemplo clásico de
dilatación de los vasos arteriales es el síndrome de
ausencia de la válvula pulmonar, en el contexto de
una tetralogía de Fallot. La vena cava superior,
localizada a derecha de la línea media, se dilata en
casos de interrupción de la vena cava inferior. En estos
fetos, la continuación del retorno venoso por el
sistema azygos puede determinar que este último
drene hacia la vena cava superior, dilatándola.
La causa más frecuente de alineamiento anormal
en estos planos de sección es el mal-alineamiento de
TABLA I.
CLAVES PARA LA SOSPECHA
DIAGNÓSTICA DE CARDIOPATÍAS
CONGÉNITAS EN LA VISIÓN DE 3V-3VT40
Tamaño anormal de los vasos
(El tamaño de los vasos refleja la cantidad de
sangre que pasa a través de él)
Arteria pulmonary pequeña
Arco aórtico pequeño
Vasos arteriales dilatados
Dilatación de la vena cava superior
Alineamiento anormal de los vasos
(3 vasos no alineados, aunque su orden de
izquierda a derecha se preserva)
Ordenamiento anormal de los vasos
(Distorsión del orden de los 3 vasos de izquierda
a derecha)
Número anormal de vasos
2 vasos
4 vasos
Lozalización anormal del arco aórtico
(Arco aórtico a derecha de la tráquea)
Flujo reverso (Doppler color)
(Flujo reverso en uno de los vasos arteriales)
Reverso en arco aórtico transverso
Reverse en el tronco de la pulmonar
Flujo turbulento (Doppler color)
(efecto aliasing en uno de los vasos arteriales)
Estenosis pulmonar
Estenosis aórtica
156
Capítulo 5 - Obstetricia
Figura 11. Desproporción de los grandes vasos en la
visión de tres vasos-tráquea (3VT). El arco aórtico
transverso es de menor calibre que lo habitual, casi
similar al de la vena cava superior (VCS) en un feto
portador de coartación aórtica. AP, arteria pulmonar.
la aorta en casos de comunicaciones interventriculares
perimembranosas. Un ordenamiento anormal de los
tres vasos es posible de detectar en casos de doble
tracto de salida derecho y en transposiciones
corregidas.
Las alteraciones numéricas son de relevancia en
el análisis de estos planos de sección. Dos vasos en
vez de tres se identifican en casos de tronco arterial
común y transposición simple de las grandes arterias.
Cuatro vasos en vez de tres se detectan en casos de
persistencia de la vena cava superior izquierda,
considerado un marcador de cardiopatías
congénitas(41) (Figura 12).
El ordenamiento de las estructuras en la porción
más alta del mediastino superior fetal es una clave
para la sospecha de alteraciones de los grandes vasos
y de las principales estructuras venosas a este nivel.
Entre los vasos arteriales (arco aórtico y tronco de la
arteria pulmonar) y la vena cava superior, se localiza
la vía aérea. Más hacia cefálica será la tráquea y más
caudal los bronquios. La visión de 3VT permite
sospechar posiciones anómalas del arco aórtico,
cuando este se dispone a derecha de la tráquea. En
estos casos, la vía aérea se visualiza entre los vasos
arteriales. Esto permite sospechar la presencia de un
arco derecho, a veces relacionado con anillos
vasculares y potencial obstrucción de la vía aérea en
el periodo post-natal.
Al adicionar Doppler color en estos planos de
sección, se puede obtener información funcional de
las estructuras vasculares. En condiciones fisiológicas, ambos vasos arteriales tienen flujo
anterógrado. Si existe flujo reverso en uno de ellos,
corresponderá a una atresia. En casos de atresia
aórtica, en el contexto de un síndrome de hipoplasia
12b
12a
Figura 12. Alteraciones numéricas en la visión de 3VT. Dos vasos en vez de tres detectados en un caso de transposición
de las grandes arterias (a) y cuatro vasos en un caso de persistencia de la vena cava superior izquierda (flecha)(b).
Screening antenatal de cardiopatías congénitas del ultrasonido 2D al 3D
ventricular izquierda, el llene del arco aórtico es
retrógrado por el ductus arterioso (Figura 13). En
casos de atresia pulmonar, el llene del tronco de la
arteria pulmonar también es dependiente del ductus
arterioso. Esta condición de dependencia ductal es
de extrema relevancia para la programación del
manejo perinatal y puede ser fácilmente detectada
adicionando color a la visión de 3VT (15,42). La
presencia de turbulencia a este nivel generalmente
acompaña a los cuadros de estenosis aórtica o
pulmonar.
La integración de estos 5 planos de sección a la
evaluación ecográfica rutinaria incrementa la pesquisa
prenatal de cardiopatías congénitas(6,24,34). Cifras
recientes indican que las lesiones que distorsionan la
visión de 4 cámaras son más fácilmente detectadas que
los defectos de los tractos de salida(22,27). En relación a
estos últimos, son las anomalías conotroncales las de
relevancia, tanto por su impacto en la morbi-mortalidad
como porque su reconocimiento antes del parto permite
programar la atención más apropiada de ese recién
nacido, incluso siendo beneficioso el traslado in útero
si la situación lo amerita. En este grupo de lesiones se
incluyen la transposición de la grandes arterias
corregida y completa, el mal-alineamiento aórtico, el
tronco arterial común, la tetralogía de Fallot, el
síndrome de ausencia de la válvula pulmonar, el doble
tracto de salida derecho, la ventana aorto-pulmonar y
la interrupción del arco aórtico tipo B(43). La secuencia
de secciones ya enumerada permite conformar un
algoritmo simple que apoya el diagnóstico diferencial
de muchas de estas anomalías. Iniciando el análisis en
forma inversa, desde el mediastino superior hacia
caudal, los diferentes planos de sección permiten ir
excluyendo defectos, simplificando un diagnóstico
complejo.
Como conclusión, la aplicación de esta secuencia
de cinco secciones sobre el tronco fetal, evaluadas
mediante escala de grises y con Doppler color, entrega
un información certera que permite excluir la gran
mayoría de los defectos cardiacos mayores y todas
las anomalías críticas. Al ser una técnica
estandarizada, permite al operador organizar una
estructura de examen del corazón fetal. Sin embargo,
el rendimiento seguirá siendo operador dependiente,
como todas las áreas del ultrasonido diagnóstico.
Rol del ultrasonido tridimensional en el screening
prenatal de cardiopatías
En nuestro centro, la integración de los cinco
planos de sección transversos sobre el tronco fetal ha
157
simplif icado el examen del corazón fetal, sin
comprometer la efectividad diagnóstica. Esta
modalidad no es más que otro paso en la integración
de la ecocardiografía al estudio rutinario fetal. Aunque
existen muchos factores que pueden influir en su
rendimiento, es importante considerar que la
localización del plano transverso a nivel del abdomen
fetal y el posterior deslizamiento del transductor hacia
el mediastino superior, volviendo luego al abdomen
y repitiendo lo mismo con Doppler color son las
claves para el reconocimiento apropiado de las
estructuras (Figura 14). Además, el operador deberá
analizar la información de cada uno de estos planos
de sección. Estas dos limitaciones (captura y análisis)
pueden ser en parte minimizadas por la utilización
del ultrasonido tridimensional. Si consideramos, en
primer lugar, que la captura de la información
depende de la capacidad del operador de ubicar el
plano de sección adecuado y de deslizar el tranductor
hacia cefálica y luego caudal, una captura automática
sobre un ángulo determinado, cranio-caudal desde la
zona inicial de captura, debiera reducir las variables
dependientes del movimiento del operador. En
segundo lugar, si esta información, adquirida en forma
automática, pudiese ser analizada por otro operador,
experimentado, permitiría reducir las limitaciones
dependientes del análisis. La nueva generación de
equipos tridimensionales con tecnología STICMR
(Spatio-Temporal Image Correlation), permiten una
captura automática de un volumen tridimensional del
corazón fetal. Si el transductor se localiza a nivel de
las cuatro cámaras, en una sección transversa sobre
el tronco fetal, y el ángulo de adquisición se define
por ejemplo en 25° , se capturará un barrido
automático 25° craneal y caudal sobre el plano inicial
de captura. O sea, se desplegarán tres ejes
tridimensionales de información desde el abdomen
superior hasta el mediastino superior fetal (Figura
15). Esta información tridimensional puede además
ser visualizada en movimiento, a la frecuencia
habitual del corazón al momento de la captura. Esto
es válido para los tres planos tridimensionales. Hoy
en día, la captura puede además incluir la
información Doppler color. Así, la motilidad y
apertura de las estructuras valvulares cardiacas puede
evaluarse en forma dinámica y funcional (Figura 16).
La aplicación de estas técnicas ha sido recientemente
reportada(44-47). Aunque su utilidad clínica aún está
en estudio, existen básicamente dos tendencias
actualmente reportadas. Por un lado, demostrar su
utilidad como complemento a la ecocardiografía
convencional. Considerando que esta última es la
158
Figura 13. Flujo reverso (flecha) en el arco aórtico en un
caso de atresia aórtica. El feto era portador de un síndrome
de hipoplasia ventricular izquierda.
Capítulo 5 - Obstetricia
nuestro objetivo final es incrementar la pesquisa
prenatal de cardiopatías congénitas y contamos con
una técnica que captura automáticamente los planos
que ya hemos definidos como útiles para el screening
de defectos mayores y si además esta información
puede ser respaldada y analizada posteriormente,
incluso por otros operadores, nos encontramos
entonces frente a una herramienta de enorme
potencial. Nuestro grupo demostró recientemente
que un operador no experimentado en corazón fetal
pudo aprender la técnica de captura STIC y que la
información obtenida, en una población de fetos
normales, pudo ser analizada por un operador
experimentado con el fin de reconocer las estructuras
y planos de sección necesarias para certificar la
normalidad del corazón fetal(44). En una segunda
etapa, actualmente en proceso de publicación,
demostramos que la técnica de adquisición podía
enseñarse a través de internet y que los volúmenes
capturados por operadores situados geográficamente
distantes a nuestro Centro, podían ser transmitidos
a través de internet, sin necesidad de compresión ni
fragmentación. Al igual que en el primer estudio, la
información recibida permitió certificar la
normalidad del corazón fetal. Algunas pacientes
fueron enviadas para interconsulta por sospecha de
cardiopatías, confirmándose los defectos. La última
parte del estudio, actualmente en desarrollo,
corresponde a demostrar su aplicación como método
de screening masivo. Esta modalidad de
telemedicina a través de internet, utilizando capturas
volumétricas STIC del corazón fetal, aparece
atractiva para países en vías de desarrollo, con una
situación geográfica particular o que posean una
distribución centralizada de los recursos terciarios
médico-quirúrgicos cardiacos neonatales(48).
Figura 14. Esquema que demuestra el eje longitudinal
fetal (flecha) y el plano transverso de sección sobre el
tronco fetal.
técnica más precisa para la detección antenatal de
cardiopatías congénitas, la real utilidad del
ultrasonido tridimensional será probablemente
definir en tres dimensiones lo que ya ha sido
demostrado en 2D. Sin embargo, la aplicación 3D
es una excelente herramienta para demostrar, enseñar
y modelar la anatomía normal y patológica del
corazón fetal, abriendo nuevas aplicaciones para la
educación y formación de nuevas generaciones de
ecocardiografistas fetales (Figuras 17-20). Por otra
parte, existe una potencial utilidad de esta técnica
como método de screening de cardiopatías. Si
Figura 15. Imagen en modo multiplanar tridimensional
de un corazón fetal normal.
Screening antenatal de cardiopatías congénitas del ultrasonido 2D al 3D
159
Figura 17. 4D rendering volumétrico de la visión de eje
largo del ventrículo izquierdo fetal. VI, ventrículo
izquierdo; Ao, aorta.
Figura 18. 4D rendering volumétrico de un feto portador
de un tronco arterial común. El vaso arterial (flecha)
emerge sobre un defecto septal.
Figura 16 a, b, c. Doppler color Spatio-temporal image
correlation (STIC) en imagen multiplanar de 4 cámaras
(a), 5 cámaras (b) y tres vasos-tráquea (c).
Figura 19. 4D rendering volumétrico del mediastino
superior fetal en un caso de persistencia de la vena cava
superior izquierda. Las flechas indican ambas venas
cavas superiores.
160
Capítulo 5 - Obstetricia
10.
11.
12.
13.
Figura 20. 4D rendering volumétrico en un caso de un
tumor intracavitario derecho que se proyecta hacia el tracto
de salida de la arteria pulmonar, en la visión de 3VT.
14.
15.
BIBLIOGRAFÍA
1. Hoffman JI. Incidence of congenital heart disease: I.
Postnatal incidence. Pediatr Cardiol 1995; 16:103-13.
2. Hoffman JI. Incidence of congenital heart disease: II.
Prenatal incidence. Pediatr Cardiol 1995; 16:155-65.
3. Hoffman JIE, Christianson R. Congenital heart disease
in a cohort of 19502 births with long-term follow-up.
Am J Cardiol 1978; 42:641-7.
4. Young ID , Clarke M. Letal malformations and
perinatal mortality: a ten year review with comparison
of ethnic difference. BMJ 1987; 295:89-91.
5. Ferencz C, Neill CA, Baughman JA, Rubin JD,
Brenner JI, Perry LW. Congenital cardiovascular
malformations associated with chromosome
abnormalities: an epidemiological study. J Pediatr
1989; 114:79-86.
6. Allan L, Benacerraf B, Copel J, Carvalho J, Chaoui
R, Eik-Nes S, Tegnander E, Gembruch U, Huhta J,
Pilu G, Wladimiroff J, Yagel S. In: Opinion. Isolated
major congenital heart disease. Ultrasound Obstet
Gynecol 2001; 17:370-379.
7. Wernovsky G, Chang A, Wessel D. Intensive Care:
398-439. In: Moss and Adams . Heart disease in
infants, children, and adolescents. Fifth Edition. 1995.
8. Bonnet D, Coltri A, Butera G, Fermont L, Le Bidois
J, et al. Detection of transposition of the great arteries
in fetuses reduces neonatal morbidity and mortality.
Circulation 1999; 99:916-918.
9. Kumar RK, Newburger JW, Gauvreau K, Kamenir S,
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Hornberger LK. Comparison of outcome when
hypoplastic left heart syndrome and transposition of
the great arteries are diagnosed prenatally versus when
diagnosis of these two conditions is made only
postnatally. Am J Cardiol 1999; 83:1649-1653.
Verheijen PM, Lisowski LA, Stoutenbeek P, Hitchcock
J., Brenner JI, Copel JA, Kleinman CS, Meijboom
EJ, Bennink GB. Prenatal diagnosis of congenital
heart disease affects preoperative acidosis in the
newborn patient. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;
121:798-803.
Franklin O, Burch M, Manning N, Sleeman K, Gould
S, Archer N. Prenatal diagnosis of coarctation of the
aorta improves survival and reduces morbidity. Heart
2002; 87:67-69.
Mahle WT, Clancy R.R, McGaurn SP, Goin JE,Clark
BJ. Impact of prenatal diagnosis on survival and early
neurologic morbidity in neonates with hypoplastic left
heart syndrome. Pediatrics 2001; 6:1277-82.
Mielke G, Steil E, Kendziorra H,Goelz R. Ductus
arteriosus-dependent pulmonary circulation secondary
to cardiac malformations in fetal life. Ultrasound
Obstet Gynecol 1997; 9: 25-9.
Viñals F, Giuliano A. Técnica de evaluación de las
venas pulmonares durante la exploración del corazón
fetal. Rev Chil Obstet Ginecol 2001;66:317-322
Viñals F, Tapia J, Giuliano A. Prenatal detection of
ductal-dependent congenital heart disease: how things
can be made easier? Ultrasound Obstet Gynecol 2002;
19:246:9.
Stoll C, Alembik Y, Dott B, Roth PM, De Geeter B.
Evaluation of prenatal diagnosis of congenital heart
disease. Prenat Diagn 1993; 13:453-461.
Chaoui R. Fetal echocardiography: state of the art of
the state of the heart. Editorial. Ultrasound Obstet
Gynecol 2001; 17:277-284.
Gembruch U, Geipel A. Indication for fetal
echocardiography: screening in low- and high risk
population. In: Fetal Cardiology. Yagel S, Silverman
N, Gembruch U, eds. London, New York: Martin
Dunitz, 2003:92-93.
Tegnander E, Eik-Nes SH, Linker DT. Incorporating
the four-chamber view of the fetal heart into the
second-trimester routine fetal examination. Ultrasound
Obstet Gynecol 1994; 4:24-8.
Vergani P, Mariani S, Ghidini A, Schiavina R,
Cavallone M, Locatelli A, Stobelt N and Cerruti P.
Screening for congenital heart disease with the fourchamber view of the fetal heart. Am J Obstet Gynecol
1992; 167:1000-3.
Buskens E., Grobbee DE., Frohn-Mulder IM et al.
Efficacy of routine fetal ultrasound screening for
congenital heart disease in normal pregnancy.
Circulation 1996; 94:67-72.
Garne E, Stoll C, Clemeti M and The Euroscan Group.
Evaluation of prenatal diagnosis of congenital heart
diseases by ultrasound: experience from 20 European
Screening antenatal de cardiopatías congénitas del ultrasonido 2D al 3D
registries. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:386-391.
23. Sharland GK, Allan LD. Screening for congenital heart
disease prenatally. Results of a 2 _ year study in the
south east Thames region. Br J Obstet Gynaecol 1992;
99:220-5.
24. Viñals F, Giuliano A. Exploración del corazón
fetal:¿Cómo simplificar las cosas? Rev Chil Obstet
Ginecol 1999; 4:275.
25. Yagel S, Cohen SM, Achiron R. Examination of the
fetal heart by five short-axis views: a proposed
screening method for comprehensive cardiac
evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;
17:367-9.
26. Stümpflen I, Stümpflen A, Wimmer M, Bernascheck
G. Effect of detailed fetal echocardiography as part of
routine prenatal ultrasonographic screening detection
of congenital heart disease. Lancet 1996; 348:854-7.
27. Jaeggi ET, Sholler GF, Jones ODH, Cooper SG.
Comparative analysis of pattern, management and
outcome of pre-versus postnatally diagnosed major
congenital heart disease: a population-based study.
Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17:380-385.
28. Viñals F, Tapia J, Giuliano A. Diagnóstico antenatal
de defectos ventrículoseptales. A propósito de nuestra
técnica, experiencia y consideraciones perinatales.
Rev Chil Obstet Ginecol 2000; 3:177-182.
29. Yoo SJ, Lee YH, Kim ES, Ryu HM, Kim MY, Choi
HK, Cho KS, Kim A. Three-vessel view of the fetal
upper mediastinum: an easy means of detecting
abnormalities of the ventricular outflow tracts and
great arteries during obstetric screening. Ultrasound
Obstet Gynecol 1997; 9: 173-83.
30. Allan L. The normal fetal heart. In:Textbook of Fetal
Cardiology. Allan LD, Hornberger L, Sharland G, eds.
London:Greenwich Medical Media Limited 2000;55.
31. Yoo SJ, Lee YH, Cho KS, Kim DY. Sequential
segmental approach to fetal congenital heart disease.
Cardiol Young 1999;9: 430-444.
32. Yagel S, Arbel R, Anteby EY, Raveh D, Achiron R.
The three vessels and trachea view (3VT) in fetal
cardiac scanning. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;
20:340-345
33. Viñals F, Giuliano A Cardiopatias Congénitas:
incidencia antenatal. Rev Chil. Obstet Ginecol 2002;
3:203-206.
34. Yagel S, Cohen SM, Achiron R. Examination of the fetal
heart by five short-axis views: a proposed screening
method for comprehensive cardiac evaluation.
Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17:367-9.
35. Viñals F, Muñoz M, Giuliano A. Marcadores
sonograficos de cardiopatias congénitas. Interrupción
de la vena cava inferior: a propósito de nuestra
experiencia y resultados. Rev Chil Obstet Ginecol
2002;4: 280-287.
36. Sharland G, Cook A. Heterotaxy syndromes/
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
161
isomerism of the atrial appendages. In: Allan LD,
Hornberger L, Sharland GK,eds. Fetal cardiology.
London: Greenwich Medical Publishers, 2000:333346.
Macartney FJ, Zuberbuhler JR, Anderson RH.
Morphological considerations pertaining to
recognition of atrial isomerism. Consequences of
sequential chamber localization. Br Heart J 1980;
44:657-667.
Fyler DC, Buckley LP, Hellenbrand WE Cohn HE.
Report of the New England Regional Infant Care
Programme. Pediatrics 1980; 65(suppl):376-461.
Viñals F, Giuliano A. Marcadores sonograficos de
cardiopatias congenitas: desproporción de las
cavidades cardiacas. Rev Chil Obstet Ginecol 2002;
5: 384-391.
Viñals F, Heredia F, Giuliano A. The role of the three
vessels and trachea view (3VT) in the diagnosis of
congenital heart defects. Ultrasound Obstet Gynecol
2003; 22:358-67.
Viñals F, Giuliano A. Marcadores sonograficos de
cardiopatias congenitas: persistencia de la vena cava
superior izquierda: nuestra experiencia. Rev. Chil
Obstet Ginecol 2002; 4: 288-292.
Berning RA, Silverman NH, Villegas M, Sahn DJ,
Martin GR, Rice MJ. Reversed shunting across the
ductus arteriosus or atrial septum heralds severe
congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 1996; 27:
481-6.
Paladini D, Rustico M, Todros T, Palmieri S, Gaglioti
P, Benettoni A, Russo MG, Chiappa E, D’Ottavio G.
Conotruncal anomalies in prenatal life. Ultrasound
Obstet Gynecol 1996; 8:241-6.
Viñals F, Poblete P, Giuliano A. Satio-temporal image
correlation (STIC): a new tool for prenatal screening
of congenital heart defects. Ultrasound Obstet Gynecol
2003; 22:388-394.
DeVore GR, Falkensammer P, Sklansky MS, Platt
LD Spatio-temporal image correlation (STIC): new
technology for evaluation of the fetal heart..
Ultrasound Obstet Gynecol. 2003; 22(4):380-7.
Goncalves LF, Lee W, Chaiworapongsa T, Espinoza
J, Schoen ML, Falkensammer P, Treadwell M, Romero
R. Four-dimensional ultrasonography of the fetal heart
with spatiotemporal image correlation. Am J Obstet
Gynecol 2003; 189(6):1792-802.
Chaoui R, Hoffmann J, Heling KS. Threedimensional (3D) and 4D color Doppler fetal
echocardiography using spatio-temporal image
correlation (STIC). Ultrasound Obstet Gynecol
2004; 23:535-45.
Michailidis GD, Simpson JM, Karidas C, Economides
DL. Detailed three-dimensional fetal echocardiography facilitated by an Internet link. Ultrasound
Obstet Gynecol 2001; 8:325-328.