Download Guía monográfica sobre salud bucodental

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Autor
Elías Casals i Peidró
• Doctor en Odontología.
• Profesor Asociado de Odontología Preventiva y Comunitaria.
• Facultad de Odontología.
• Universidad de Barcelona.
• Presidente de la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral. (SESPO).
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ÍNDICE
Módulo I: Higiene bucal mecánica
1. La placa o biofilm dental
2. La eliminación de la placa dental o biofilm
3. La eliminación mecánica de placa: el cepillado dental
3.1. Técnicas de cepillado
3.2. Cepillo manual o cepillo eléctrico
3.3. La recesión gingival y la abrasión dental
4. Limpieza interdental
5. El limpiador lingual: el tratamiento de la halitosis
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Módulo II: Higiene bucal con productos antisépticos
6. Pastas dentífricas
6.1. Formulación de las pastas dentales
6.2. Pastas para la prevención y tratamiento de la caries dental
6.3. Pastas para la prevención y tratamiento de las enfermedades
periodontales
6.4. Pastas para el control de la hipersensibilidad dental
6.5. Pastas blanqueadoras
7. Colutorios
7.1. Colutorios para la prevención y tratamiento de la caries dental
7.2. Colutorios para el control de la placa dental y el tratamiento de la gingivitis
7.3. Colutorios para el control de la halitosis
7.4. Colutorios para el control del cálculo dental
8. Sprays, geles y otros productos
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Módulo III: Cuidado especial de las prótesis
9. Tipos de prótesis dentales
10. Los adhesivos dentales
10.1. Contraindicaciones y posibles efectos secundarios del uso de adhesivos
dentales
10.2. El mejor tipo de adhesivo dental
10.3. Recomendaciones de uso de los adhesivos dentales
11. Cuidados de las prótesis dentales removibles
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Anexo I. Glosario
Anexo II. Preguntas y respuestas de la videoconferencia de formación de
la campaña Mes de la Salud Bucal (octubre de 2008)
Agradecimiento
Bibliografía
Cuestionario de evaluación
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MÓDULO I
Higiene bucal mecánica
1. La placa o biofilm dental
Las bacterias que se encuentran en la saliva pueden ser consideradas bacterias planctónicas (bacterias que flotan en un medio líquido). Sin embargo, las bacterias que se encuentran adheridas a una superficie dura (como un diente, una prótesis o un implante dental)
forman una película gelatinosa adherente: la placa o biofilm dental. La placa dental es
el principal agente etiológico de la caries y de las enfermedades periodontales (gingivitis
y periodontitis) y, por tanto, la prevención de estas patologías pasa por su control. Si no
existiera placa no se producirían estas patologías tan prevalentes (véase Imagen 1).
Imagen 1. El acúmulo de placa ocasiona caries y enfermedad periodontal.
Cuando nos referimos a la placa dental que se encuentra por encima del nivel de la encía
hablaremos de placa supragingival y cuando nos referimos a la placa por debajo del margen gingival hablaremos de placa infragingival. La principal diferencia es la composición
bacteriana ya que la disminución en los niveles de oxígeno en el área subgingival favorece
el desarrollo de bacterias anaerobias y gram negativas que presentan una mayor virulencia.
De hecho, pequeñas distancias micrométricas pueden separar ambientes completamente
diversos en el interior de un biofilm, tanto en los microorganismos hallados como en las
condiciones del medio (pH, nutrientes, concentraciones de residuos, etc).
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El biofilm ha sido definido por Donlan y Costerton (2002) como “una comunidad bacteriana inmersa en un medio líquido, caracterizada por bacterias que se hallan unidas a
un substrato o superficie, o unas a otras, que se encuentran embebidas en una matriz
extracelular producida por ellas mismas, y que muestran un fenotipo alterado en cuanto
al grado de multiplicación celular o la expresión de sus genes”. Esto significa que una
bacteria que se encuentra formando parte de un biofilm (forma sésil) expresa genéticamente una serie de características que no expresa cuando se encuentra en forma planctónica
(flotando en un medio líquido). Habitualmente, la expresión genética bacteriana al formar
parte de un biofilm aumenta su capacidad de resistencia frente a agresiones externas. Esta
definición es válida, tanto para un biofilm unido a una superficie biológica, como la cavidad
oral, como para un biofilm sobre una superficie no biológica, como el casco de un barco o
una conducción de agua.
El biofilm está compuesto por bacterias, que representan un 15-20% del volumen, y una
matriz o glicocálix, que representaría un 75-80% del volumen del biofilm. Esta matriz está
compuesta por una mezcla de exopolisacáridos —producidos por las propias bacterias—,
proteínas, sales minerales y material celular. Los exopolisacáridos pueden tener carga neutra o carga polianiónica pudiendo interactuar con distintos antimicrobianos, atrapándolos
en la matriz y evitando su capacidad de actuación sobre las bacterias o incluso
tamponándolos.
Si no es eliminada de las superficies dentales, la placa dental es clínicamente visible tras
24 horas de abstención de las medidas de higiene, inicialmente en el espacio interdental de
premolares y molares —especialmente los inferiores— seguido del área interdental de los
dientes y por las supeficies que contactan con el labio de los molares y premolares. A partir
de las 24 horas, el biofilm aumenta en grosor y se extiende desde la zona gingival hacia
la superficie oclusal (la cara triturante) hasta llegar a un crecimiento máximo en el cual se
estabiliza. Tras cuatro días sin eliminación de la placa, la encía ya muestra signos de inflamación en forma de exudado, lo cuál conocemos como gingivitis.
La estructura en biofilm ofrece a las bacterias que crecen en ella una serie de ventajas tales
como:
a) Protección frente a agresiones externas y mayor resistencia frente a los antimicrobianos, pues llegan en concentraciones inferiores en las zonas más profundas del biofilm
permitiendo el desarrollo de resistencias.
b) Aporte de nutrientes y remoción de desechos.
c) Establecimiento de un medio ambiente adecuado para el desarrollo bacteriano.
d) Posibilidad de de intercomunicación entre las bacterias, intercambiando material
genético, que puede mejorar sus capacidades, o diferentes mediadores autoinductores.
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Con la información ofrecida hasta el momento se evidencia que la organización en forma
de biofilm provoca que las bacterias sean más resistentes a las distintas actuaciones
encaminadas a combatirlas.
RECUERDE:
La placa dental aporta las siguientes ventajas a los microorganismos presentes
en ella:
a) Protección frente a agresiones externas, como antisépticos.
b) Aporte de nutrientes y eliminación de desechos.
c) Establecimiento de medio ambiente adecuado para el desarrollo de los microorganismos.
d) Posibilidad de comunicación entre bacterias.
2. La eliminación de la placa dental o biofilm
Para luchar contra el desarrollo de los biofilms podemos actuar a dos niveles:
a) Evitando o retrasando la aparición del biofilm. Se pueden realizar cambios en las
características físicas y/o químicas de las superficies a las que se adhieren los biofilms,
de forma que se impida o se retrase la adhesión de los mismos. Incluso existe la posibilidad de que bacterias en estado sésil (en el biofilm) reviertan su expresión volviendo al
estado planctónico (en medio acuoso).
Actualmente se está investigando preclínicamente el poder alterar o evitar los mecanismos biológicos de comunicación utilizados por la bacterias para establecer un biofilm (esta actividad se denomina “quorum-quenching” enfrentándose al intercambio
de información interbacteriano denominado “quorum-sensing”) (Estrela et al, 2009). Se
han obtenido extractos herbales, animales y microbianos que poseen esta actividad de
“quorum-quenchers” (evitadores de la comunicación interbacteriana). El mayor riesgo
en este tipo de aproximación es la posible toxicidad de estos productos a determinadas
concentraciones. Un problema de los denominados “quorum-quenchers” es que son
muy específicos para determinados patógenos controlando, por tanto, sólo parcialmente el problema.
Otra vía de acción es la de prevenir la expresión de determinados factores de virulencia,
pero no el crecimiento del biofilm en sí.
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También se pueden realizar tratamientos que cambien el medio ambiente bacteriano
(tratamiento ecológico), lo que imposibilitaría el desarrollo de determinados biofilms. De
hecho, en España ya está disponible un probiótico (Lactobacillus reuteri prodentis) que
intenta modificar la flora bacteriana para conseguir un biofilm que permita mejorar la
salud gingival.
Por otro lado, otra forma de modificar un biofilm es mediante un buen control de la placa supragingival (aquella que se encuentra por encima del nivel de la encía) ya que se
produce un cambio en las condiciones ambientales a nivel de la placa subgingival (por
debajo de la encía) dificultando el desarrollo de biofilms patógenos (con menos bacterias
anaerobias).
b) Eliminando el biofilm (por medios mecánicos y medios químicos). Siendo la cavidad oral de fácil acceso, se puede eliminar el biofilm por medios físicos (mecánicos)
tanto a nivel supragingival (por medio del cepillado personal y/o la profilaxis dental
profesional —limpieza de boca realizada por un dentista o higienista—) como a nivel
subgingival (sólo a través de tratamientos periodontales realizados por higienistas o
dentistas por medio del raspado y alisado de las superfícies radiculares o mediante
cirugía periodontal).
A nivel supragingival se pueden utilizar distintos antisépticos, y a nivel subgingival distintos antibióticos y antisépticos. Para que estos productos consigan el mayor efecto
posible, siempre es deseable producir previamente una desestructuración mecánica del
biofilm. Por tanto, el uso de antisépticos no debería realizarse sin el efecto coadyuvante
de la eliminación de placa mediante métodos mecánicos.
La eliminación de la placa dental o biofilm debe ser:
• Efectiva en la limpieza.
• Segura y no dañar.
• Fácil de enseñar, aprender y utilizar.
• Aplicada en la zona indicada.
3. La eliminación mecánica de placa: el cepillado dental
Los métodos mecánicos de control de placa utilizados de forma rutinaria han sido considerados desde siempre como la mejor manera para que los pacientes eliminen la placa bacteriana o biofilm. Además, el cepillado con una pasta dental con principios activos puede
aportar un efecto adicional anticaries, antihipersensibilidad, antiséptico o antimanchas.
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Pese a que la amplia mayoría de personas declaran cepillarse una o dos veces al día (el
mínimo básico recomendado debería situarse en un mínimo de dos de acuerdo a la Federación Dental Internacional) no todas las personas utilizan una técnica adecuada
ni le dedican el tiempo necesario. Por tanto, el control real de la placa por parte de la
población es bastante imperfecto de acuerdo a las estadísticas disponibles sobre hábitos
mecánicos (cepillado y uso de instrumentos de higiene interproximal) y químicos (agentes
en pastas dentales y colutorios). Un estudio americano establece que el tiempo medio dedicado al cepillado se sitúa por debajo de los sesenta segundos (Beals, 2000) mientras que
el tiempo recomendado para una higiene pormenorizada se sitúa en tres minutos.
De hecho, la percepción de la persona y la realidad de su cepillado difieren de forma muy
importante. En un estudio suizo (Saxer et al, 1998), realizado en soldados y residentes del
área de Zurich, se halló un tiempo medio de cepillado de 83,5 segundos para los soldados
y 72,8 segundos para los residentes. En cambio, la apreciación del tiempo medio destinado
al cepillado se situó de media en 134,1 segundos para los soldados y 148,1 segundos para
los residentes. Por tanto, los mecanismos destinados a mejorar una correcta higiene pasan
por la motivación de un tiempo de cepillado más extenso. Por otro lado, el tiempo dedicado
no se distribuye equitativamente entre los diferentes dientes ya que los pacientes diestros
dedican la mayor parte del tiempo a los dientes del sector izquierdo y la sistemática de
cepillado indica que al alargar el tiempo dedicado al cepillado se repiten los movimientos
en las zonas concretas que habitualmente ya cepillan pero no se cepillan determinadas
áreas con una higiene deficiente. Algunos cepillos manuales dirigidos al público infantil
incorporan una tema músical con una duración de dos minutos para motivar este tiempo
de cepillado. Existen cepillos eléctricos que incorporan un visor independiente con información sobre el tiempo de cepillado, la parte de la boca donde se debería estar cepillando
e incluso sobre la presión ejercida sobre los dientes para evitar un traumatismo excesivo
sobre dientes y encía (véase Imagen 2) que se ha comprobado útil en la disminución de la
presión ejercida (Janusk et al, 2008).
Aún siendo las bacterias la causa científicamente demostrada de la enfermedad de caries,
la evidencia disponible sobre estudios que evalúen la efectividad del control de
placa bacteriana sobre la enfermedad de caries en ausencia de fluoruros son escasos y en general, poco consistentes, aceptándose en la actualidad la hipótesis de
que el control de placa no acompañado de flúor no tiene un efecto preventivo frente a la
enfermedad de la caries dental. La prevención de la caries está basada en el aporte tópico
continuado de compuestos fluorados. En base a esta evidencia, la Federación Dental Internacional (FDI) estableció el cepillado dental con una pasta de dientes fluorada dos veces
por día como el patrón básico de cuidado dental personal, pudiendo ser mejorado con el
uso de elementos adicionales de higiene interproximal (como la seda dental o los cepillos
interproximales) o de colutorios (antisépticos o fluorados).
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Imagen 2. Cepillo eléctrico con display independiente que muestra el tiempo de cepillado
y un sensor de presión excesiva.
Por tanto, para prevenir la caries dental es importante recomendar al paciente que utilice
la higiene oral como un vehículo para la aplicación tópica de flúor y que no se enjuague
con agua después del cepillado (sólo escupiendo el exceso de pasta o espuma) o lo realice
mínimamente a fin de conseguir un efecto más prolongado del flúor (a menos que se enjuague habitualmente con un enjuague fluorado). El objetivo final es obtener una concentración de flúor elevada durante el mayor tiempo posible después de las técnicas de higiene.
En relación a la caries dental, la frecuencia del cepillado es más importante que
su calidad.
Ahora bien, cuando el objetivo es prevenir las enfermedades periodontales (gingivitis y periodontitis) la meta del cepillado es la máxima eliminación de placa dental. Para mantener
un estado de salud gingival óptimo se ha sugerido que un cepillado diario o incluso un cepillado cada dos días sería suficiente. Por tanto, la técnica deberá ser lo más eficaz posible
aunque su frecuencia no requiera ser tan elevada. A diferencia de la prevención de la caries
dental, en relación a la salud gingival la calidad del cepillado es más importante
que la frecuencia. Los pacientes pueden mejorar su técnica, si se les facilita la objetivación de su actividad mediante la utilización de tinciones de placa. El uso de comprimidos
de eritrosina, u otro colorante bacteriano, permite al paciente autoformarse en el control de
la placa bacteriana (véase Imagen 3). Estos productos son baratos, útiles y, desgraciadamente, menos utilizados de lo que sería deseable. Un estudio evaluó el cepillado utilizando
una tinción de placa y observó que el tiempo de cepillado aumentaba un 20% al ser usado
(Schafer et al, 2003). Dado que muchas personas relatan cepillarse los dientes con una
frecuencia correcta pero continúan padeciendo problemas en sus encías por un cepillado
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deficiente, el uso de la tinción de la placa permitiría evidenciar las deficiencias en la técnica
de higiene utilizada y permitir su mejora. Sería recomendable prescribirla en escolares para
acabar de perfeccionar la técnica de cepillado, en pacientes portadores de ortodoncia con
un mayor acúmulo de placa y mayores dificultades higiénicas provocadas por la aparatología así como en pacientes con patología periodontal que requieren un grado de higiene
excepcional, especialmente en el área gingival e interdental.
Imagen 3. Placa teñida mediante el uso de una tinción, con higiene muy mala y regular.
3.1. Técnicas de cepillado
Aunque están descritas diferentes técnicas de cepillado (técnica horizontal, de barrido,
circular, de Stillman, de Bass, de Charters) (véase Tabla 1) cualquier técnica es válida si obtiene el resultado esperado. Las comparaciones entre diferentes técnicas fueron realizadas
hace muchos años en estudios a corto plazo y no diferenciaron una técnica con un resultado superior a las demás. Más que la técnica lo importante es la minuciosidad, el cuidado
con el que se realiza el cepillado, siendo posible un buen resultado con cualquiera de las
técnicas desarrolladas o incluso en ausencia de una técnica definida.
Según las conclusiones del Primer Workshop Ibérico sobre control de placa e higiene
bucodental (Manau et al, 2004), variables tales como el grado de motivación y conocimien-
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tos sobre salud oral del individuo, el tiempo y presión utilizados al cepillarse, la habilidad
manual, y las características anatómicas individuales son más importantes que el diseño
del cepillo o la técnica de cepillado para determinar la eficacia del cepillado.
Técnica de Fones
(rotación vertical)
Técnica de Bass
Es la técnica más conocida. Las cerdas del cepillo se colocan contra la superficie de los dientes, los dientes superiores deben cepillarse rotando el cepillo
hacia abajo y los dientes inferiores deben cepillarse rotando el cepillo hacia
arriba, de manera que los costados de las cerdas cepillen tanto la encía como
los dientes en un movimiento arqueado. Los premolares y molares se cepillan
por medio de un movimiento de frotación sobre sus superficies.
En esta técnica el cepillo se coloca en ángulo de 45 grados en dirección a la
unión del diente con la encía (margen gingival), para realizar un movimiento
horizontal para remover la placa bacteriana. Para las caras internas de los
incisivos superiores e inferiores, se cepilla verticalmente con el cepillo. La superficie de masticación de los molares y premolares se cepillan por medio de
movimientos de frotamiento hacia adelante y atrás. Esta es la técnica más
recomendada en la actualidad.
Técnica de Stillman
Las cerdas del cepillo se inclinan en un ángulo de 45 grados dirigidas hacia
la raíz del diente; al hacerlo debe cuidarse que una parte de ellas descanse
en la encía y otra en el diente. De ese modo, se hace una presión ligera y se
realizan movimientos vibratorios.
Técnica de Charters
El cepillado con esta técnica es de utilidad para limpiar las áreas interproximales. Las cerdas del cepillo se colocan en el margen gingival formando un
ángulo de 45 grados pero en dirección a la superficie de masticación (oclusal).
Se realizan movimientos vibratorios en los espacios interproximales.
Tabla 1. Principales técnicas de cepillado dental manual.
Habitualmente, el dentista o higienista no debería modificar la técnica propia del paciente si
éste consigue un buen control de placa y sólo debe intentar modificarla allí donde el control
no sea el ideal o el uso incorrecto pueda provocar algún daño sobre la dentición. Aún así,
muchas personas sí requieren recomendaciones para mejorar el control mecánico de placa
y determinadas pacientes (con problemas de habilidad manual o poca motivación) pueden
mejorar la eficacia de su higiene con determinados productos. De hecho, los estudios de
investigación de los efectos sobre el estado de salud gingival de diferentes diseños de cepillos (manuales y eléctricos), cepillos interdentales y otros elementos de control mecánico
de la placa son innumerables. Por suerte, las revisiones sistemáticas de las investigaciones
publicadas aportan información acerca de la evidencia global disponible en la actualidad.
Debemos tener en cuenta que la demostración científica de un hecho no conlleva que no
pueda producirse, sino que hasta la actualidad no ha podido evidenciarse de forma científica. Repasaremos la evidencia científica disponible en los próximos apartados.
3.2. Cepillo manual o cepillo eléctrico
El tiempo aproximado que dedica una persona a cepillarse los dientes se encuentra alrededor de 60 segundos y con ello consigue una eliminación de alrededor de un 60% de la
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placa (Rugg-Gunn y MacGregor, 1978). Si bien, los estudios científicos no han mostrado un
diseño de cepillo manual superior a otro y que la metodología de los estudios sobre cepillos
eléctricos es muy heterogénea, la mayoría de los estudios que comparan los cepillos eléctricos con los manuales muestran que la eliminación de placa supragingival es mayor con
los eléctricos, especialmente en zonas de difícil acceso, sobre todo en el área interdental o
interproximal. Esta eficacia en el control de placa mejora si se instruye a los individuos en el
uso del cepillo eléctrico, es decir, la instrucción del paciente en el uso de estos cepillos es
también importante. El tiempo necesario para la eliminación de placa se acorta considerablemente cuando se compara con los cepillos manuales. Los cepillos eléctricos de movimiento contra-rotatorio y oscilante-rotatorio presentan los mejores resultados en términos
de reducción de gingivitis y de placa supragingival. Además, muestran una mejora en la
constancia del cepillado, es decir, en la motivación (Stalnace et al, 1995). Respecto a los
efectos adversos, los cepillos eléctricos no se muestran más agresivos que los manuales
aunque este tema está revisado con mayor detalle en el apartado 3.3.
La última revisión sistemática Cochrane de la literatura disponible en relación al uso de los
cepillos eléctricos seleccionó 42 estudios clínicos (con un total de 3.855 participantes) y
realizó un meta-análisis de sus resultados. La ponderación de todos estos estudios indica
que los cepillos eléctricos, con un mecanismo de oscilación-rotación, reducen la cantidad
de placa así como los niveles de inflamación gingival (gingivitis) a corto plazo de mejor
manera que un cepillo manual; no en cambio los cepillos eléctricos ultrasónicos, circulares
o de movimiento lateral. A medio plazo, estudios a tres meses, los cepillos eléctricos consiguen reducir de forma significativa los niveles de gingivitis. Por tanto, un cepillo eléctrico
con este mecanismo es una herramienta que conseguirá unos mejores resultados de higiene dental (Robinson et al, 2005). El cepillo eléctrico se muestra superior al manual básicamente por mejorar la remoción de placa en los espacios interdentales.
Últimamente han aparecido en el mercado distintos cabezales para los cepillos dentales
eléctricos diseñados para conseguir la eliminación de tinciones, para limpiar la lengua o
para colocar palillos para la limpieza interdental, si bien los estudios publicados son escasos y difícilmente comparables en la actualidad.
3.3. La recesión gingival y la abrasión dental
Una técnica de higiene demasiado agresiva puede provocar la recesión de la encía (el
desplazamiento de la encía por un traumatismo repetido que termina exponiendo la superfície de la raíz dental —cemento o dentina—) e incluso el desgaste de la raíz y la probable
hipersensibilidad dentinaria además de una estética poco aceptable (véase Imagen 4). Sin
embargo, la evidencia en relación a la recesión provocada por el cepillado es poco concluyente, tanto a favor como en contra de la existencia de una relación (Addy y Hunter, 2003).
El desgaste dental provocado por el uso del cepillo dental se conoce con el término técnico
de abrasión dental. El cepillado será más abrasivo en función de la fuerza con la cual se
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aplica el cepillo, el acabado y flexibilidad de la cerdas del cepillo y el tipo de pasta dental.
Los abrasivos aumentan el desgaste provocado por el cepillado diario, especialmente en
los pacientes con problemas periodontales ya que el material que recubre habitualmente
el exterior de la raíz, el cemento radicular, es mucho más blando que el esmalte dental
que recubre la corona. Esto se traduce en un desgaste rápido de la raíz, aumentando la
sensibilidad de la misma a los cambios de temperatura o a los alimentos dulces o ácidos.
Un estudio (Dörfer et al 2009) demuestra como, tras una correcta instrucción en la técnica
de higiene oral, la recesión gingival disminuye tanto con la utilización de cepillos manuales
como de cepillos eléctricos. Otro estudio, muestra como una presión excesiva superior a 3
Newtons es menos efectiva que una presión inferior a esta cifra en la remoción de la placa
dental (Van der Weijden et al, 2004). Por tanto, la percepción de algunos pacientes
que una mayor presión del cepillo sobre los dientes limpia mejor no es real.
Imagen 4. Recesión gingival generalizada y lesiones por abrasión en las raíces.
Los dentífricos tienen un índice de abrasividad comprendido entre los 30 y 200 RDA (abrasión de la dentina radiactiva) debido a la incorporación de componentes abrasivos como el
carbonato cálcico, fosfato cálcico o silica. Las pastas de baja abrasividad son aquellas con
índices RDA inferiores a 80. Hemos de tener en cuenta que una persona con una dentadura
sana es una persona que cuida de su boca y que se cepilla sus dientes con una mínima
frecuencia de dos veces al día durante un par de minutos. Esto se traduce en más de 12
horas continuadas de pulido con cepillo y pasta dental en un solo año de cepillado. Por
tanto, una alta frecuencia de cepillado, a lo largo de toda una vida, puede provocar desgastes dentarios incluso utilizando pastas dentales poco abrasivas, cepillos suaves de puntas
redondeadas y ejerciendo poca presión.
El European Workshop on Mechanical Plaque Control (1998) consideró como esenciales
para un cepillo dental las siguientes características:
a) Mango apropiado a la edad y a la destreza.
b) Cabeza de tamaño acorde a la boca del paciente.
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c) Filamentos de nylon redondeados y no más anchos que 0,23 milímetros de diámetro.
d) Filamentos blandos de acuerdo con la norma ISO.
e) Filamentos que faciliten la limpieza de zonas interproximales y en el margen gingival.
En relación al mayor riesgo de recesión gingival por el uso de un cepillo eléctrico respecto
a un cepillo manual, varios estudios han demostrado la no existencia de diferencias entre
ambos tipos de cepillos (Danser et al, 1998) e incluso un estudio ha mostrado datos más
favorables al cepillo eléctrico que al manual (Mantoloudis et al, 2001) al incluir sistemas que
eviten una fuerza excesiva de cepillado.
4. Limpieza interdental
Para mejorar la limpieza en el área entre los dientes, conocida como área interdental o interproximal, se han desarrollado elementos mecánicos tales como el hilo de seda, el cepillo
interdental o los palillos dentales. Según Frandsen (Frandsen, 1986) ningún sistema de
higiene interdental ofrece mejores resultados en el control de la placa gingival y su elección
debe basarse en la habilidad del paciente, su anatomía y sus preferencias. Los objetivos
del control del biofilm en el área interdental son prevenir la caries así como el desarrollo de
las enfermedades periodontales.
La técnica de utilización del hilo de seda es compleja y su incorrecta utilización puede
provocar daño a la encía, además de no ser eficaz en su objetivo, con lo cual su instrucción
debe ser objeto de una atención individualizada (véase Imagen 5).
Imagen 5. Instrucción individualizada para la utilización del hilo de seda.
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La seda o cinta debe frotar la superfície dental adaptándose a ella para no dañar la encía.
Esto conlleva que los dedos que sujetan la seda deben estar relativamente cercanos para
poder adaptar bien el hilo al diente. Cada espacio interdental consta de dos superficies
diferenciadas (una por diente) que deben ser limpiadas de forma individual con movimiento
de frotado sobre la superfíce (un cepillo interproximal limpiará ambas con un único movimiento de entrada y salida en este espacio). La zona de hilo de seda utilizada queda deshilachada y debe cambiarse por una zona nueva y por eso es preciso cortar un trozo de
unos 40-50 centímetros que se enrollará en uno de los dedos para poder ir desenrollando
la parte no utilizada e ir enrollando la parte ya utilizada.
La utilización de cepillos interdentales y palillos está exenta de esta dificultad técnica y
tal vez por ello sus resultados son científicamente mejores al no depender tanto del aprendizaje y de la destreza personal.
El sentido común hace pensar que el uso del hilo de seda, de un cepillo interproximal o de
un palillo dental, conseguirá eliminar o disgregar el biofilm de las superficies interproximales y que al ser el biofilm cariogénico, su eliminación o disgregación disminuirá el riesgo
de padecer caries dental. La realidad es que el sentido común es el nivel más bajo de la
evidencia existente y varias creencias médicas basadas en el sentido común nunca han
podido ser corroboradas. De hecho, de acuerdo a la última revisión (Hujoel et al, 2006) sobre la relación entre el hilo de seda y la caries dental no se ha podido hallar una evidencia
del efecto preventivo sobre la caries basada en estudios clínicos. Los estudios muestran
una posible disminución del riesgo de caries entre usuarios de hilo de seda con hábitos higiénicos deficientes y bajos aportes de flúor. En caso de un aporte correcto de flúor tópico
y una buena higiene oral, el efecto preventivo del uso del hilo de seda no es apreciable.
Los pacientes bajo tratamiento con aparatos ortodóncicos fijos (brackets y bandas de ortodoncia) requieren un esfuerzo adicional para obtener una buena higiene oral debido a
que la retención de la placa dental es mayor, aumentando la cantidad de placa así como su
tiempo de contacto (véase Imagen 6).
Algunos dentistas e higienistas recomiendan el uso de cepillos interdentales o interproximales para mantener una correcta higiene oral en todos sus pacientes portadores de ortodoncia fija. Una revisión Cochrane (Goh, 2007) ha analizado este caso en particular y cuestiona
la práctica actual de recomendar el uso de los cepillos interdentales además del cepillo de
dientes manual estándar, dado que no existe ninguna evidencia que demuestra la utilidad
adicional de su uso y sí existen ciertas implicaciones económicas para los pacientes. Los
cepillos interdentales son costosos y debido a la presencia de los aparatos ortodóncicos
fijos los cepillos interdentales deben reemplazarse con mayor frecuencia. La necesidad de utilizar los cepillos interdentales, que pueden requerir un reemplazo tan frecuente
como de una vez cada dos semanas, triplicaría el coste de la higiene dental.
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Imagen 6. Los aparatos fijos de ortodoncia (brackets) facilitan el acúmulo de placa
(Esta imagen es cortesía de la Dra. Laura Sancho)
En relación al uso de los palillos dentales, estructuras triangulares adaptadas al espacio interdental y realizadas en maderas que no se astillan con facilidad para evitar el traumatismo
de la encía, también se ha publicado recientemente una revisión sistemática (Tucker, 2009).
Sin embargo, la heterogeneidad hallada en los estudios era tal que el autor sólo pudo realizar un resumen cualitativo de la evidencia hallada. De hecho, el autor señala que en los
estudios no se aprecia una reducción en los niveles de placa hallados aunque sí se halla
una ligera reducción en el nivel de inflamación de la encía interdental.
El uso de los cepillos interdentales dispone de una evidencia mucho más clara. Según la
última revisión sistemática de la bibliografía (Slot et al, 2008) los cepillos interproximales
consiguen reducir de forma significativa la cantidad de placa acumulada, la inflamación de
la encía así como la profundidad de la bolsa periodontal. Cuando se compara su eficacia
con la del hilo de seda, los datos obtenidos son mejores para los cepillos interdentales que
para la seda. Además, el paciente tiene muchas menos dificultades en su uso (Christou et
al, 1998).
Es preciso recordar que la variedad en los espacios interdentales y su variación en tamaño
a lo largo de la vida requieren de la utilización de diversos tamaños en una misma boca.
Algunas marcas han desarrollado sistemas de colores para poder instruir fácilmente al paciente acerca de qué tamaños utilizar en cada espacio interdental. Su utilización debería ser
realizada junto con la pasta dental para conseguir que los principios activos contenidos en
el dentífrico alcancen el área interproximal.
En relación a la frecuencia de uso de estos productos cabe recordar que para el mantenimiento de una correcta salud gingival, se ha demostrado en la literatura científica que una
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correcta higiene cada menos de 48 horas es suficiente para evitar la inflamación gingival
(Löe, 1971). Por otro lado, el efecto de los componentes activos aumenta con la frecuencia
de aplicación y una higiene diaria meticulosa sería tal vez suficiente para prevenir tanto
caries como enfermedad periodontal (Axelsson, 1993), aunque dado que la mayoría de
población no realiza una higiene excelente se recomienda una frecuencia de realización de
las técnicas de higiene oral de dos veces al día como mínimo. Algunos autores postulan
mejorar la técnica de higiene oral insistiendo en las áreas donde habitualmente la higiene
es peor y, por tanto, promueven iniciar la remoción de placa en los espacios interdentales
—con pasta dental— seguido del cepillado de las superficies de los dientes en contacto
con la lengua, empezando por los dientes inferiores seguidos de los superiores (Claydon,
2008).
La eliminación imperfecta de placa dental tras el cepillado y el uso de utensilios para la
higiene interproximal mecánica, incluso en pacientes bien entrenados, en áreas de difícil
acceso y en sectores posteriores comporta la necesidad de utilizar otros mecanismos para
conseguir esta meta. En este apartado se incluirían todos los compuestos antisépticos
formulados en pasta, gel o colutorio (ver Módulo 2). Además de las sustancias antisépticas
también es útil la presencia de componentes antiinflamatorios como el pantenol (provitamina B5), de componentes que refuerzan los vasos sanguíneos como el permethol o que
reducen la inflamación gingival, como el lactato de zinc. A excepción de la clorhexidina, el
resto de componentes de pastas, geles o colutorios permite su utilización a largo plazo por
parte del paciente.
5. El limpiador lingual: el tratamiento de la halitosis
La halitosis afecta, según algunos autores, a un 50% de la población adulta en algún momento de su vida. En un estudio en Japón, el 24% de los pacientes se quejó de halitosis
(Miyazaki et al, 1995) mientras en Francia un estudio mostraba que entre el 50% y el 60%
de la población presentaba halitosis crónica (Meningaud, 1999). De hecho, algunos autores
indican que la mayoría de la población sufre halitosis al despertarse o después de consumir algunos productos (cebolla, ajo, alcohol o tabaco). Hablar de estadísticas es muchas
veces poco aclarador de una situación cuando los estudios muestran tan alto grado de
variabilidad.
En Odontología es habitual relacionar la etiología de la halitosis con una causa oral en una
franja de entre el 85% y el 95% de los casos. Cerca de la mitad de estos casos se relacionan con la superficie lingual, especialmente en su zona posterior. Las enfermedades
periodontales son las patologías oral que están habitualmente relacionadas con la halitosis. Algunos estudios han mostrado que la producción de mal olor es el resultado de la
degradación de los desechos alimentarios, las células descamadas, las proteínas
de la saliva, la placa dental y del metabolismo de las bacterias gram negativas
que producen una putrefacción. La halitosis se debe a la presencia de gases olorosos que
20
principalmente se asocian a la producción de compuestos sulfurados volátiles (CSV) en la
hidrólisis de proteínas a aminoácidos como la cisteína, cistina y metionina, que contienen
azufre, durante el metabolismo de microorganismos.
Para mejorar la halitosis mediante la disminución de la producción de compuestos sulfurados volátiles (CSV) se promueve la limpieza mecánica de la superfie lingual (véase
Imagen 7) y el uso de enjuagues. Podemos encontrar enjuagues con efecto antimicrobiano o con compuestos de zinc que inactiven los CSV creando compuestos no olorosos.
Los enjuagues son el método más utilizado por la población, probablemente debido a las
importantes campañas publicitarias de este tipo de productos y a una mayor aceptación
social.
Imagen 7. Limpiadores linguales
Existe una revisión sistemática Cochrane de la literatura que evalúa la evidencia disponible sobre la efectividad de los raspadores linguales y de los enjuagues antisépticos en
el control de la halitosis. La existencia de dos únicos estudios clínicos, que comparen la
utilización de un raspador lingual y un cepillo dental para la limpieza de la superficie lingual (Outhouse, 2006), no permiten más que una comparación descriptiva de los datos de
estas dos investigaciones y establece como conclusión que los raspadores linguales son
ligeramente más eficaces que los cepillos dentales para disminuir la halitosis. De hecho, el
primer estudio clínico realizado (Seeman et al, 2001) encontró unas diferencias muy pequeñas, aunque estadísticamente significativas, en la reducción de CVS (42% con un limpiador
lingual mezcla de cepillo y raspador, 40% con un raspador lingual y un 33% con un cepillo
dental) así como del efecto duradero de la reducción de CVS a favor del limpiador lingual,
si bien los tres métodos reducían la halitosis más allá de 30 minutos.
21
El segundo estudio clínico (Pedrazzi et al, 2004) comparó la eficacia de un raspador lingual
(utensilio dedicado en exclusiva a la limpieza lingual) con la de un cepillo dental para disminuir la presencia de CSV mediante la higiene lingual. Mientras el raspador disminuía un
75% la presencia de CSV, el cepillo sólo la disminuía un 45%. Una desventaja adicional
e importante del cepillo es que cerca del 60% de los pacientes relataban una sensación
nauseosa al utilizarlo y un 10% incluso relató alguna lesión traumática.
No existe una recomendación específica sobre la utilización del raspador lingual, pero debido a que sus efectos no son muy duraderos en el tiempo sería recomendable una frecuencia alta, utilizándolo después de cada ingesta. Cuatro o cinco movimientos de arrastre
desde el fondo de la lengua hacia la punta son suficientes. Hay que evitar ser agresivo
con la presión sobre la lengua, dado el porcentaje elevado de pacientes que refieren
algún traumatismo sobre la lengua (alrededor del 10%).
En relación al uso de los enjuagues, la revisión sistemática de la literatura Cochrane (Fedorowicz, 2008) establece que los enjuagues bucales que contienen agentes antibacterianos
como la clorhexidina y el cloruro de cetilpiridinio pueden desempeñar una función importante en la reducción de los niveles de bacterias que producen halitosis en la lengua. También establece que los enjuagues bucales que contienen dióxido de cloro y zinc pueden ser
efectivos para neutralizar los CSV aunque recalca la necesidad de más estudios y con un
plazo de seguimiento más amplio. En relación a su frecuencia de uso, todos los estudios
clínicos desarrollados utilizan una frecuencia de dos enjuagues diarios.
22
MÓDULO II
Higiene bucal con productos antisépticos
6. Pastas dentífricas
La pasta o gel dentífrico es una mezcla homogénea de sólidos en agua, que colabora en
el mantenimiento de una correcta salud oral. La pasta dentífrica facilita la eliminación de la
placa dental, complementando la acción mecánica del cepillo, y aporta principios activos
con efecto sobre los dientes o sus tejidos de soporte (la encía).
Las pastas dentales, por tanto, contienen principios activos con efectos terapéuticos capaces no tan sólo de prevenir enfermedades, sino de regenerar lesiones de caries en estadios
iniciales. Aún teniendo esta capacidad terapéutica frente a la enfermedad, la legislación
puede considerar a estos productos como cosméticos, de acuerdo a la definición de:
“toda sustancia o preparado destinado a ser puesto en contacto con las diversas partes
superficiales del cuerpo humano (epidermis, sistema piloso y capilar, uñas, labios y órganos genitales externos) o con los dientes y las mucosas bucales, con el fin exclusivo
o principal de limpiarlos, perfumarlos, modificar su aspecto y/o corregir los olores corporales y/o protegerlos o mantenerlos en buen estado”. Desde un punto de vista estrictamente científico, cualquier pasta dental que contenga flúor —la inmensa mayoría— parecería no encajar en esta definición por su efecto terapéutico aunque ello tal vez implicaría
mayores dificultades en el acceso a estos productos.
La legislación también permite encuadrar a la pasta dental en la categoría de producto de
higiene personal, ya que la definición legal establece que: “se entenderá por productos
de higiene personal todas las sustancias o preparados que, sin tener la consideración
legal de cosméticos, biocidas, productos sanitarios o medicamentos, están destinados
a ser aplicados sobre la piel, dientes o mucosas del cuerpo humano con la finalidad de
higiene y estética, o para neutralizar o eliminar ectoparásitos, tales como dentífricos,
productos de estética, pediculicidas, hidratantes vaginales, limpiadores anales en caso
de hemorroides, productos para el masaje deportivo, limpiadores nasales o limpiadores
oculares, o cualquier producto que pueda ser calificado como tal”.
Clasificar la pasta dental por su objetivo principal es una tarea ciertamente compleja, dado
que muchas pastas incluyen en su formulación una mezcla de principios activos diseñados
para prevenir o tratar diferentes patologías (caries y gingivitis), problemas dentales (hipersensibilidad) e incluso para mejorar la estética dental (blanqueadoras). En ocasiones, el
marketing de un producto resalta una función específica del mismo pero no por ello es la
única o ni tan solo la principal. Aún así, y para facilitar la búsqueda de una pasta para cada
demanda expresada por el paciente, se ha realizado una introducción a la formulación general de la pasta y una clasificación en función de los principales problemas o patologías
que el consumidor busca tratar, si bien se ha intentado desarrollar en cada uno de estos
apartados el efecto de un principio activo sobre otros problemas bucales.
23
6.1. Formulación de las pastas dentales
La formulación de cualquier producto para la salud oral es extremadamente importante ya
que una misma concentración de un principio activo no conlleva una misma biodisponibilidad del mismo ni una idéntica sustantividad (efecto temporal del principio activo).
Para obtener una buena higiene oral una pasta dental contiene en su formulación abrasivos para facilitar el arrastre de los residuos alimenticios tales como el carbonato cálcico,
el fosfato sódico, el fosfato cálcico, la albúmina, la piedra pómez pulverizada, el sílice o
algunas resinas sintéticas. Estos abrasivos son preparados en forma de granos muy pequeños y en forma esférica para no desgastar en exceso la superficie dental pero reducir
aproximadamente a la mitad el tiempo necesario para eliminar el biofilm. Desgraciadamente, algunas de las pastas que se venden como blanqueadoras contienen sustancias
abrasivas que pueden dañar el esmalte. Estas pastas no están indicadas en personas con
problemas periodontales, ya que presentan superficies de la raíz dental descubiertas más
sensibles a la acción de estos productos por tener una dureza menor. Muchas de las pastas
dentales que se venden en nuestro país carecen de información en relación al índice de
abrasividad, es decir, a su nivel de abrasividad. Este indicador se encuentra regulado por
estudios clínicos y tiene una escala comprendida entre los 50 y los 200 RDA (utilizando la
escala radioactive dentin abrasion que valora la capacidad de abrasión sobre la dentina). A
menor cifra de RDA menor es la capacidad abrasiva de la pasta dental. Pacientes con una
frecuencia de cepillado alta y un cepillado realizado con fuerza deben utilizar pastas con
abrasividades muy bajas (aquellas que oscilan entre un RDA de 0 a 70).
Para facilitar la limpieza las pastas incluyen tensioactivos o detergentes, no tóxicos,
ni irritantes, ni con interferencia sobre el aroma de la pasta, como el lauril sulfato sódico,
también habitual en champús y espumas de afeitar. Esta molécula posee carga negativa y
puede unirse a moléculas de otro principio activo con carga positiva como la clorhexidina y
el cloruro de cetilpiridinio por lo que debe evitarse su uso conjunto. Este producto deseca
la capa protectora de la mucosa oral y puede facilitar un empeoramiento en la evolución
de úlceras mucosas —aftas— o aumentar su frecuencia en algunas personas con mayor
sensibilidad a este producto.
Otros componentes habituales son los humectantes que evitan que la pasta dental se
endurezca al entrar en contacto con el aire (sorbitol y glicerina); los espesantes para mantener la suspensión y ofrecer viscosidad y textura; los conservantes para evitar la contaminación bacteriana de la pasta; los neutralizadores-tamponadores para regular el pH
así como aromatizantes (como el mentol, la menta, la canela, la fresa, el timol, la clorofila
o el eucalipto); los edulcorantes no cariogénicos (como la sacarina, el xilitol —también
usado en chicles sin azúcar— o los ciclamatos, intentando evitar el uso de sacarosa) y los
colorantes.
24
6.2. Pastas para la prevención y tratamiento de la caries dental
La sustancia habitualmente utilizada en la prevención de la caries dental es el flúor, vehiculizado en la pasta dental mediante varias formulaciones. Aunque el mecanismo exacto
de la eficacia del flúor ha sido debatido durante muchos años, existe un consenso general
que determina que los dos principales mecanismos de acción del flúor son:
a) Su habilidad para prevenir la desmineralización del esmalte sano.
b) Su incorporación al esmalte para obtener la remineralización del esmalte cariado (Featherstone, 1999).
El flúor, además de prevenir la caries y remineralizar las lesiones iniciales, ayuda a disminuir
la sensibilidad dentaria y tiene efectos sobre la placa bacteriana. La presencia de flúor se
consigue incluyendo a la pasta dental fluoruro sódico, monofluorofosfato sódico, fluoruro
estañoso, fluoruro de aminas o combinaciones de estos componentes (véase Imagen 8).
El uso de pastas fluoradas clásicas (1000-1100 ppm) eleva el contenido de flúor en saliva
entre 100 y 1000 veces, no volviendo a su nivel inicial hasta pasadas entre una y dos horas.
Imagen 8. Compuestos fluorados habituales en las pastas dentales
Habitualmente el flúor reacciona con el calcio formando cristales de fosfato cálcico. Los
expertos relacionan el uso de pasta dental fluorada como la principal causa de la reducción
en la prevalencia de caries en los países desarrollados. Los estudios a 2-3 años demuestran una disminución en la prevalencia de caries de entre un 15 y un 30% como media.
Concentraciones de 1500 ppm o superiores han demostrado un beneficio adicional siendo
útiles en caso de pacientes de alto riesgo de caries. Las combinaciones de diferentes formulaciones de flúor en una misma pasta han obtenido los niveles más altos de remineralización e incremento de dureza de la superficie del esmalte.
Las pastas infantiles, con concentraciones alrededor de 250 ppm, no han mostrado ser
efectivas en los estudios clínicos realizados, aunque sí son efectivas las formuladas con
concentraciones entre 500 y 550 ppm. Estas pastas serían las recomendables desde los
dos hasta los seis años de edad con el uso de una cantidad de pasta del tamaño de un
25
guisante. A partir de esta edad, la concentración habitual para la población adulta (10001100 ppm) ya sería utilizable pues el riesgo de fluorosis ya ha desaparecido al finalizar la
formación de las coronas de la dentición permanente.
Antes de los dos años de edad, algunas pautas recomiendan el uso de una pequeña capa
de pasta dental en niños de alto riesgo, es decir, la pasta que queda después de presionar con el tubo de pasta dental sobre el cepillo (Maternal and Child Health Bureau, 2007).
La principal dificultad es valorar qué niño es de alto riesgo a esta edad, y se promulga en
aquellos niños que viven en un ambiente de un nivel socioeconómico y sociocultural bajo.
En los niños que no son de alto riesgo, será el profesional de la salud oral quien determine
la pauta a seguir, aunque el contacto con el flúor tópico parece una opción preventiva muy
interesante para todos los dientes tras su erupción.
La legislación no obliga a los fabricantes, en la actualidad, a mostrar la concentración de
ión flúor en ppm, medida de fácil comprensión por el profesional que puede transmitir esta
información a sus pacientes, y sólo algunas pastas lo indican claramente (al igual como
sucede con el índice de abrasividad).
Como ya se había comentado anteriormente, la formulación de los múltiples componentes
convierte a la pasta dental en una compleja combinación de productos que deben facilitar
la actuación de los principios activos incorporados. El hecho de que principios activos
iguales y en concentraciones similares obtengan efectividades diferentes en estudios in
vivo e in vitro permite valorar la importancia de la formulación y los controles de fabricación
de estos productos sanitarios que en Europa no son contemplados como medicamentos.
Por tanto, la disponibilidad biológica del flúor es altamente dependiente de la formulación
global de la pasta (y no sólo de la concentración del producto, las ppm que habíamos mencionado), ya que algunos ingredientes y sus cualidades son capaces de reducir o al menos
minimizar el rendimiento anticaries potencial (White y Faller, 1987).
Son innumerables los estudios que han comparado el potencial anticaries de las pastas
dentales tanto in vivo como in vitro. Es curioso observar como en un estudio in vitro comparando la absorción de flúor y el aumento en la dureza del esmalte dental tras la aplicación
de algunas pastas dentales disponibles comercialmente en España (Casals y Boukpessi,
2007) se obtenían resultados muy variables en pastas con contenidos de flúor similares.
De hecho, una pasta con una concentración de 2500 ppm (combinando fluoruro
sódico y monofluorofosfato sódico) conseguía una absorción en esmalte de 40 µg
de flúor mientras otra pasta con idéntica concentración de flúor (formulada únicamente con monofluorofosfato sódico) obtenía una absorción de sólo 15,6 µg. En
cambio, una pasta con una menor concentración de flúor, con sólo 1400 ppm (en forma de
fluoruro de aminas), obtenía un absorción mayor a esta última pasta con 17,7 µg aunque
otra pasta con idéntica concentración de flúor (también en forma de fluoruro de aminas)
obtenía aproximadamente la mitad de absorción (9,6 µg). Por tanto, la simple medición de
26
la concentración de flúor en la pasta dentífrica como indicación de su eficacia potencial no
es suficiente.
La concentración de flúor disponible tras el cepillado en saliva disminuye rápidamente tras
el mismo, aunque se mantienen unas concentraciones superiores a las basales hasta más
de 120 minutos después (véase Imagen 9). El enjuague después del cepillado con un colutorio fluorado, aumentará de forma muy importante las concentraciones en saliva y durante
un tiempo más prolongado, por lo que el uso de un enjuague fluorado estará indicado en
pacientes con un mayor riesgo de desarrollo de caries dental.
Imagen 9. Evolución de la concentración de ión flúor en saliva tras el uso
de diferentes vehiculizaciones y concentraciones de productos con flúor
Otra aproximación para el control de la caries dental es la utilización de un nuevo grupo de
principios activos denominados péptidos bioactivos derivados de la leche, especialmente el CPP-ACP (fosfopéptido de la caseína más fosfato cálcico amorfo). Este compuesto contiene todos los elementos necesarios para la remineralización dental (flúor, fosfato,
calcio y agua), evita la adhesión de bacterias cariógenas sobre la superficie dental y además, tras su degradación enzimática, consigue un aumento en el pH (Aimutis, 2004).
Las moléculas de CPP-ACP, tras su degradación, hipersaturan la saliva y la placa dental
de fosfato cálcico (al cual se han unido inicialmente evitando la creación de grandes
cristales y su consiguiente precipitación promoviendo un futuro reservorio de fosfato y
calcio iónicos). Este fosfato cálcico, al degradarse, evitará la desmineralización y promoverá la remineralización del tejido dental. Estos compuestos pueden ser añadidos a
27
pastas, mousses dentales, enjuagues y chicles, así como a productos alimentarios que
causan erosión dental como las bebidas refrescantes o el chocolate. Aún no están disponibles estudios clínicos a largo plazo aunque los estudios in vitro e in vivo muestran
resultados positivos.
6.3. Pastas para la prevención y tratamiento de las enfermedades periodontales
Reducir la inflamación gingival (gingivitis) es uno de los objetivos de la higiene oral, mediante la eliminación del biofilm dental. Algunos productos tienen un efecto, no sólo sobre
el acúmulo de placa, sino sobre el grado de la inflamación de la encía. Aunque desconocemos hasta qué punto el grado de disminución de la inflamación de la encía debida a estos
productos va a conseguir prevenir la enfermedad periodontal, sí que parece altamente
deseable limitar los niveles de inflamación gingival.
Entre los principios activos más habituales en los productos de higiene oral que tienen
como objetivo eliminar los microorganismos responsables de la placa bacteriana
oral encontramos entre otros: la clorhexidina, el triclosán, el cloruro de cetilpiridinio,
la sanguinaria, la hexetidina, el citrato de zinc, el fluoruro estañoso o los aceites
esenciales. Dada la presencia de gran cantidad de productos investigados, citaremos en
este texto todos aquellos que cuentan con estudios clínicos de seis meses de evolución,
tanto en el campo de la formulación de pastas como de enjuagues.
Entre los principios activos para el control de la placa bacteriana (antiplaca/antigingivitis) el
más potente, considerado como el patrón de actuación o gold standard es la clorhexidina. Sin embargo, no existen estudios clínicos a seis meses con pasta dental conteniendo
clorhexidina. Los estudios que valoran el uso clínico de la clorhexidina están basados en
enjuagues que contienen esta sustancia, habitualmente con una concentración del 0,12%.
Lo mismo sucede con los aceites esenciales, cuya evidencia científica se basa en su uso
como enjuagues. La información relativa a estos principios activos será desarrollada en el
apartado dedicado a colutorios (véase Apartado 7.2).
El triclosán, derivado fenólico no iónico, es un principio activo con efecto antiséptico de
amplio espectro, soluble en lípidos y que carece de los efectos de tinción de los agentes
catiónicos —como la clorhexidina— que fue inicialmente incorporado en las formulaciones
de pastas dentales. Posteriormente ha sido también incorporado en los enjuagues como
agente antimicrobiano pero la evidencia de su eficacia recae sobre formulaciones en pasta
dental. Mientras que el triclosán por si solo tiene poca sustantividad, existe evidencia de
que su retención oral puede ser aumentada mediante su combinación con copolímeros
de metoxietileno y ácido maleico (como el denominado comercialmente Gantrez) o con
citrato de zinc (que además aporta un efecto astringente). Sin embargo, sólo se encuentran
publicados estudios clínicos a seis meses que confirmen de forma homogénea la eficacia
antiplaca y antigingivitis del triclosán cuando este se encuentra combinado con Gantrez al
28
2%, pero no sucede así cuando se encuentra formulado con citrato de zinc o con pirofosfato soluble (Gunsolley, 2006). Por tanto, la formulación triclosán + Gantrez es la única que
se ha demostrado estadísticamente eficaz tanto como agente antiplaca como antigingivitis
de forma repetida.
El triclosán actúa sobre la membrana plasmática bacteriana, al inhibir la síntesis de los lípidos, vertiendo el contenido celular al aumentar su permeabilidad (disrupción) consiguiendo
un efecto bactericida. Cabe mencionar, que el triclosán posee un efecto antiinflamatorio
adicional.
El siguiente principio activo antiplaca que mencionaremos en este apartado es el fluoruro
estañoso. Este producto añade, a su reconocida propiedad anticaries, un efecto antigingivitis estadísticamente significativo, aunque su efecto antiplaca es realmente moderado
(Gunsolley, 2006). Se ha postulado que el efecto antigingivitis de este producto se basa en
la variación de la composición de la placa dental y una disminución de su virulencia (Bacca,
1997). Cabe mencionar que este producto puede provocar tinciones dentales.
6.4. Pastas para el control de la hipersensibilidad dental
Algunos dentífricos incorporan sustancias medicamentosas que están indicados para tratar
la sensibilidad dentaria, con principios activos como el nitrato de potasio, flúor, cloruro
de estroncio, cloruro potásico, oxalato férrico o fluoruro estañoso.
Cabe recordar que la hipersensibilidad dental, denominada más correctamente por su etiopatogenia hipersensibilidad dentinal, se presenta cuando existe una respuesta dolorosa
intensa de la dentina a los estímulos habituales, como son el calor, el frío, el tacto o por el
efecto osmótico de algunas bebidas azucaradas o ácidas, y ello conlleva su exposición al
exterior (véase Imagen 10).
Imagen 10. Exposición de los túbulos dentinarios al exterior
29
La teoría más aceptada para explicar la hipersensibilidad dentinal se denomina “teoría hidrodinámica”. Data de 1960 y se basa en el concepto de que las terminaciones nerviosas
de la pulpa, estimuladas por el movimiento de fluido a través de los túbulos dentinales,
son las principales receptoras del dolor (véase Imagen 11). Debemos recordar que las terminaciones de los odontoblastos (células que se encuentran en el tejido pulpar) penetran
en el tercio interno de los túbulos dentinarios pero que el resto del conducto dentinario se
encuentra totalmente ocupado por líquido. Este líquido dentinario, por medio de las variaciones de presión ocasionadas por los estímulos externos —presión, cambios de temperatura, de pH o de concentración de algún componente—, ejerce sobre las fibras nerviosas
del odontoblasto un estímulo doloroso característico de la hipersensibilidad dental.
Imagen 11. Esquema de los túbulos dentinarios expuestos, en el interior de los cuales
se halla la terminación nerviosa del odontoblasto
(su diámetro aumenta progresivamente hacía el interior del diente —cámara pulpar—).
La Asociación Dental Americana (ADA) recomienda la utilización de diferentes compuestos
activos para disminuir la hipersensibilidad, e incluso su combinación por tener mecanismos
de actuación diferentes (obliteración de los túbulos o modificación del impulso nervioso).
Los compuestos más utilizados son: nitrato de potasio, cloruro de estroncio, oxalato férrico
y fluoruro estañoso. Habitualmente los estudios clínicos realizados han sido desarrollados
con formulaciones en forma de pasta dental. El uso de flúor también produce obliteración
de los túbulos (véase Imágenes 12a, b y c), al utilizarse tanto en dentífricos, como en colutorios, geles y barnices. Es importante recomendar a los pacientes con hipersensibilidad
que eviten un cepillado agresivo (evitando una fuerza excesiva, una dureza elevada de las
cerdas así como cerdas de punta no redondeada), las comidas y bebidas ácidas así como
el uso de productos blanqueadores que abrirán los conductos dentinarios.
El nitrato de potasio es uno de los agentes desensibilizantes más estudiados y uno de
los más potentes y utilizados. Las fibras nerviosas se vuelven menos sensibles a causa
del efecto estabilizador de los niveles extracelulares de potasio en la conducción neuronal
eléctrica. La incorporación del fluoruro a la formulación con nitrato de potasio tendrá un
efecto anticaries además de un efecto desensibilizante.
30
a
b
c
Imagen 12. Túbulos dentinarios abiertos (imagen a). Precipitado tras la aplicación
de oxalato férrico bloqueando los canales dentinarios (imagen b). Precipitado
tras el uso de flúor acidulado de utilización profesional (imagen c).
El cloruro de estroncio era el principio activo del primer dentífrico aceptado por la Asociación Dental Americana para el alivio de la sensibilidad dental. Los cristales de fosfato
de estroncio formados en las paredes tubulares ocluyen los túbulos y reducen o eliminan
el movimiento del fluido dentro de los mismos, responsable de activar las fibras de las terminaciones sensoriales. De manera similar actúa el oxalato férrico, ya que penetra en los
túbulos dentinales y forma cristales de oxalato férrico cálcico.
Algunos estudios han indicado una eficacia clínica después de dos semanas de utilización
de las pastas dentales desensibilizantes, si bien los pacientes deben utilizar las pastas dentales con los principios activos desensibilizantes durante 6 a 12 semanas para obtener el
máximo efecto. Las observaciones de algunos estudios indican que un efecto positivo adicional del uso de estos dentífricos es que los pacientes pueden tener un control más efectivo de la placa, lo cual también ayuda a reducir la sensibilidad de la superficie de la raíz.
Los principios activos son eficaces contra la sensibilidad dentaria pero deben utilizarse de
forma habitual y continuada ya que cuando se dejan de aplicar reaparecen los síntomas.
Los fluoruros, pese a no ser principios activos diseñados inicialmente para la desensibilización dentinaria parecen tener un mecanismo de acción similar al de algunos de los principios activos mencionados (formación de una barrera calcificada en el túbulo dentinario) y
resulta habitual encontrarlo formulado conjuntamente a nitrato potásico, especialmente el
fluoruro estañoso.
31
6.5. Pastas blanqueadoras
Nos encontramos inmersos en una sociedad donde la estética toma cada día un mayor
valor, especialmente entre los más jóvenes y entre las mujeres. El color de los dientes tiene
un mayor efecto sobre la estética dental, según los propios pacientes, que una malposición
que requiera tratamiento ortodóncico (Neumann et al, 1989). En un estudio en el Reino
Unido sobre 3215 personas, el 50% percibía alguna forma de decoloración de sus dientes
(Alkhatib et al., 2004). Los denominados “blanqueadores” dentales, en una traducción poca
estricta del original inglés “bleaching”, son realmente aclaradores del color dental. Su origen, así como los principales fabricantes de estos productos, se encuentran en los Estados
Unidos, un mercado con una regulación de la venta algo diferente a la de España y la Unión
Europea. Los sistemas de blanqueamiento con efectos demostrados se basan en el uso de
concentraciones mínimas del 10% de peróxido de carbamida o de hidrógeno mediante
estructuras individuales adaptadas a la forma de los dientes (cubeta individualizada) que
tanto en Estados Unidos como en España requieren el control directo de un dentista. De
hecho, la Comisión Europea publicó una recomendación el 21 de diciembre de 2005, en
la cual declaró que “el uso adecuado de productos blanqueadores que contienen una
cantidad de peróxido de hidrógeno mayor de 0,1% y de hasta un 6,0% (o equivalente
para las sustancias que liberan peróxido de hidrógeno) se considera seguro después
de la consulta con y la aprobación del dentista del consumidor”. Por tanto, la Comisión
Europea considera segura la utilización de pastas dentales blanqueadoras o enjuagues
blanqueadores siempre que contengan hasta un máximo del 0,1% de peróxido de hidrógeno (la Food and Drug Administration estadounidense considera seguros límites mucho
más altos de entre 1,5 y 3%).
El color dental está determinado por el color del esmalte (con tonos azules, verdes o rosas)
que permite la transparencia de los colores amarillos o marrones de la dentina. El diente
tiende a oscurecerse con la edad. La causa del cambio de coloración de los dientes puede
ser intrínseca o extrínseca (véase Tabla 2). La tinción extrínseca es la derivada del acúmulo
de cromógenos sobre la superficie dental. La tinción intrínseca está relacionada con el acúmulo de sustancias en el interior del diente, habitualmente en la dentina, de origen pulpar
o sistémico.
La mejora en los sistemas de blanqueamiento dental no invasivos ha promovido que los
profesionales de la salud oral hayan aumentado el uso de estos productos que habitualmente están formulados con peróxido de hidrógeno o alguno de sus precursores químicos (habitualmente el peróxido de carbamida). Los actuales sistemas de blanqueamiento
fueron descritos en 1991, cuando se describió el uso de geles con concentraciones de
peróxido de carbamida o peróxido de hidrógeno al 10% para ser utilizadas en cubetas hechas a medida por el dentista o higienista que mantenían el gel en contacto con el diente y
que eran colocadas por el propio paciente. A partir de entonces se han desarrollado otros
productos.
32
Causas
Tipos de
tinción
Coloración producida
Marrón a negra
Extrínsecas
(directas)
• Té, café, vino tinto y otros productos
alimentarios
• Tabaco
• Placa y mala higiene
• Bacterias cromógenas
Extrínsecas
(indirectas)
• Sales metálicas y antisépticos catiónicos
(ej.: clorhexidina)
Marrón a negra
Rosa/marrón
Intrínsecas
• Causa metabólica (porfiria eritropoyética,
hiperbilirrubinemia congénita)
• Causas hereditarias (malformación de
dentina o de esmalte como amelogénesis o dentinogénesis imperfecta)
• Causas iatrogénicas
− Tetraciclinas
− Fluorosis
• Causas traumáticas:
− Hipoplasia del esmalte
− Productos de la hemorragia pulpar
− Reabsorción radicular
• Caries dental
Naranja a marrón
• Restauraciones dentales (empastes)
Marrón, gris, negro
Patologías de
causas externa
que consiguen
llegar al interior
del diente
Amarilla-marrón a negra
Amarilla-marrón
Naranja/verde/negra
Marrón/negro/amarillo/
verde
Marrón/negro/azul/gris/
amarillo
Blanco/gris/amarillo/negro
Gris/negro
Punto rosado
Amarillo
Tabla 2. Tipos de tinciones y coloraciones observadas
En la actualidad, se dispone de geles de concentraciones superiores al 30% para su uso
en clínica dental, requiriendo la colocación de protectores de los tejidos vivos para evitar
lesionarlos, y que consiguen un blanqueamiento intenso y más rápidamente. Últimamente,
han aparecido sistemas de vehiculización diversos para venta directa al paciente. Existe
un formato de tiras adhesivas, conteniendo el gel para uso por parte del paciente, que se
adhieren a la superficie exterior —la que se encuentra en contacto directo con el labio— y a
la zona incisal (zona de corte del diente anterior). También se encuentran disponibles geles
para el pincelado directo sobre los dientes y sets de varias cubetas no individualizadas con
un protector gingival que contienen el gel blanqueador de usar y tirar. La Unión Europea
considera seguros todos los productos blanqueadores de concentraciones entre 0,1 y el
6% de peróxido de carbamida aunque plantea que no existen estudios a largo plazo sobre
su seguridad y que su efecto estará relacionado con concentración y tiempo de uso. La
Unión Europea recomienda que no debe utilizarse por parte de pacientes con problemas gingivales o periodontales, obturaciones defectuosas o consumidores de tabaco
33
y/o alcohol. Los productos con concentraciones superiores al 6% sólo deben ser usados por profesionales y no por el consumidor.
La evidencia del efecto de sustancias blanqueadoras en la composición de una pasta dental es relativamente baja, y habitualmente todos los estudios publicados son desarrollados
o financiados por las propias empresas productoras. En el caso de las pastas dentales, su
objetivo es evitar las manchas sobre la superficie dental o llegar a eliminar su presencia,
pero no modifican el color de base del diente. Entre los productos utilizados podemos citar
el hexametafosfato de sodio, que actúa químicamente sobre las manchas.
Una reciente revisión Cochrane analiza los productos blanqueadores que pueden utilizar
los pacientes por ser de dispensación directa (Hasson et al, 2006). Los autores seleccionaron 25 ensayos que medían la efectividad de estos productos inmediatamente después de
dos semanas de aplicación. Los autores señalan que consideran la duración de los ensayos un período relativamente corto y que no permite mostrar posibles efectos secundarios
por un uso a largo plazo.
El peróxido de hidrógeno es un potente oxidante que consigue romper o reducir las sustancias cromógenas que difunden fuera del diente o que aparecen como más claras al
recibir luz. La reacción del peróxido de hidrógeno con la urea produce peróxido de urea
que en presencia de agua, algo que siempre está disponible en la cavidad oral, produce
radicales libres que penetran a través de los poros del esmalte llegando incluso a la dentina
y produciendo un blanqueamiento o aclaramiento dental. Además, la urea puede llegar a
descomponerse en dióxido de carbono y amoníaco, el cual aumentará el pH facilitando el
blanqueamiento. Para evitar que la reacción quede neutralizada, es importante que el diente esté seco y limpio, sin restos que pudieran provocar la reacción del blanqueador para
poder concentrar la capacidad blanqueadora en el tejido dental.
En relación a la seguridad en el uso de estos productos, las revisiones realizadas sobre los
efectos en la dureza del esmalte, en la morfología de la superficie del esmalte y de la dentina o incluso en su subsuperficie no han mostrado cambios significativos que difieran de los
provocados por el cepillado dental habitual o el uso de bebidas refrescantes ácidas.
Sin embargo, es habitual encontrar pacientes que se quejen del mal sabor en el uso de productos blanqueadores (27%) y de ardor en el paladar (27%) si bien estos efectos desaparecen tras la retirada del producto (Howard, 1992). Aún así, el principal efecto secundario
del uso de blanqueadores es la hipersensibilidad, relacionada con la llegada de peróxido
de hidrógeno a través del esmalte y posteriormente a la dentina hasta la cámara pulpar. En
el caso del peróxido de carbamida al 10% los estudios muestran una amplia variación en la
sensibilidad entre un 11 y un 93%. (Sulieman, 2008, Hasson et al, 2006) que aparece alrededor del quinto día de tratamiento y que no desaparece hasta unos cinco días después.
34
7. Colutorios
Los colutorios o enjuagues son soluciones acuosas o hidroalcohólicas que contienen principios activos al igual que las pastas dentífricas. Las principales diferencias, al igual que
sucedía con las pastas dentales, se encuentran en la función de los principios activos que
incluyen.
7.1. Colutorios para la prevención y tratamiento de la caries dental
Los enjuagues fluorados han tenido un papel importante en la prevención de la caries
dental, formando parte de programas de salud pública en escenarios con bajos aportes
de flúor por otras vías (dentífrico, agua fluorada) y una alta prevalencia de caries. En el
escenario actual en España (mayor consumo de pasta dental fluorada y disminución de
la prevalencia de caries) su efectividad ha disminuido de forma importante. En el mercado
encontramos soluciones formuladas con fluoruro sódico diario (0,05% - 230 ppm
F) o semanal (0,2% - 920 ppm F) que pueden ser utilizadas con seguridad a partir de los
seis años —edad aproximada en la cual existe un control suficiente de la deglución para
asegurar que el niño no traga el enjuague—, recomendándose su uso en pacientes de alto
riesgo de caries. Dados los bajos niveles actuales de caries en la edad escolar y el aumento
de escolares sin lesiones de caries, la presencia de una única lesión que requiera su tratamiento restaurador (mediante una obturación o empaste) ya clasifica al escolar como de
alto riesgo. Su uso en pacientes de bajo riesgo tendrá un mínimo beneficio aunque el efecto
de la aplicación de flúor tópico (sin ingestión) siempre ofrecerá una protección adicional sin
comportar riesgo.
Una revisión Cochrane (Marinho et al, 2005) ha estudiado 36 ensayos sobre el uso supervisado de enjuague bucal en los programas escolares, encontrando su utilidad en la reducción de caries. De estos, el fluoruro sódico fue utilizado en 32 ensayos, el fluoruro estañoso
en 2 y el monofluorofosfato de sodio y el fluoruro de amina en sólo uno.
7.2. Colutorios para el control de la placa dental y el tratamiento de la gingivitis
Muchos colutorios contienen principios activos que tienen como objetivo el control de la
placa bacteriana (antiplaca) o la disminución de la inflamación gingival (antigingivitis). Estos
principios activos actúan de forma coadyuvante al cepillado, especialmente en zonas de
difícil acceso, teniendo excelentes características de seguridad y tolerabilidad.
La clorhexidina se considera el antiséptico bucal más eficaz después de tres décadas de
estudios clínicos, y aunque presenta efectos secundarios perfectamente conocidos (tinción
y sabor metálico de los alimentos) ningún producto de nueva investigación ha conseguido
superar su eficacia disminuyendo la placa dental y la gingivitis (Gunsolley, 2006). Aunque
35
estos enjuagues se formulan en ocasiones con alcohol, no se ha encontrado una eficacia
diferente, en la disminución de los niveles de placa o de gingivitis, entre enjuagues de clorhexidina con o sin alcohol (Leyes Borrajo et al, 2005).
La clorhexidina es una bisbiguanida catiónica, que se une a la hidroxiapatita del esmalte,
a la película adquirida y a las proteínas salivares. Parece ser que la clorhexidina inhibe la
formación de placa bacteriana por los siguientes mecanismos:
a) Por la unión de grupos ácidos aniónicos en las glucoproteínas salivares y por ello reduciendo la formación de la película y la colonización de la placa.
b) Por la unión con las bacterias salivares y la interferencia con su adsorción al diente.
La sustantividad es la propiedad que mide el tiempo de contacto entre una sustancia y
un substrato en un medio dado. La sustantividad de un agente es muy importante, puesto que éste necesita un cierto tiempo de contacto con el microorganismo para inhibirlo o
eliminarlo, y la saliva, junto al rápido recambio celular en la cavidad oral, tienden a reducir
esta sustantividad. La clorhexidina es el preparado que ha demostrado una mejor sustantividad. Parece ser que se une a la mucosa oral a través de la capa de mucina que la
recubre. Esto se consigue por la adsorción de la clorhexidina sobre los grupos carboxilo de
la mucina (debido a su carga molecular positiva) y posteriormente es liberada en forma activa y sostenida de estos lugares al ser desplazada por los iones de calcio segregados por
las glándulas salivares, manteniéndose los niveles bacteriostáticos durante varias horas.
Si bien se proponía una sustantividad mantenida de 12 horas, en la actualidad se cifra la
sustantividad mantenida de la clorhexidina en una cifra alrededor de ocho horas y además,
una mayor concentración obtiene una sustantividad más elevada (0,2 versus 0,12). Por
tanto, su máximo efecto se obtendrá con una frecuencia de utilización de tres veces al día.
(García-Caballero et al, 2009).
La clorhexidina presenta un amplio espectro de actividad: Gram (+), Gram (-), hongos, dermatofitos y algunos virus. Sin embargo, su capacidad se reduce en presencia de agentes
aniónicos que la atraen —carga molecular negativa— como algunos detergentes de los
dentífricos (lauril-sulfato sódico) o el flúor.
El principal efecto secundario del uso de la clorhexidina es la tinción dental debido a
precipitación en la unión diente-clorhexidina de los cromógenos de la dieta, así como un
aumento en la acumulación de cálculo por su carga molecular positiva. Este efecto es dosis
dependiente. La concentración más evaluada de clorhexidina es al 0,12% en su vehiculización en forma de enjuague. Por tanto, a mayor frecuencia de utilización del producto o
utilización con una concentración más elevada o en mayor cantidad —15 ml en lugar de 10
ml—, aumentarán sus efectos no deseados, aunque también su efectividad. Otro efecto no
deseado de la clorhexidina es la modificación del sabor, apareciendo un regusto metálico
en la alimentación.
36
La efectividad de la clorhexidina en la prevención de la formación inicial de placa y en la
dispersión de la placa preformada, ha hecho que dicho fármaco se utilice en aquellas ocasiones donde las técnicas de higiene oral convencionales realizadas en forma diaria son
difíciles o muy molestas (como tras una intervención quirúrgica o en casos de enfermedad
periodontal necrotizante donde el enjuague puede sustituir la utilización del cepillado) o
como coadyuvante previo al tratamiento de la gingivitis o la periodontitis por parte de un
profesional de la salud oral.
Otros principios activos vehiculizados en forma de enjuague en el control de la placa bacteriana son los aceites esenciales. La combinación más conocida es la combinación de
timol, eucaliptol, mentol y metilsalicilato en disolución alcohólica. Esta formulación tiene un
efecto antiplaca inferior al de la clorhexidina pero un efecto antigingivitis (antiinflamatorio)
superior. Entre sus principales desventajas cabe recordar su gusto particular junto con una
sensación de quemazón durante su uso.
El uso de enjuagues conteniendo aceites esenciales también se encuentra ampliamente
respaldo por multitud de estudios y revisiones (Gunsolley, 2006) y un reciente meta-análisis
(Stoeken, 2007). Su uso con una frecuencia de dos veces al día durante 30 segundos,
después del cepillado, se ha demostrado eficaz en la reducción de gingivitis. Los aceites
esenciales penetran en el biofilm, son bactericidas y consiguen disminuir la cantidad de
placa, así como su patogenicidad. Los enjuagues con aceites esenciales producen muy
pocas tinciones comparados con los enjuagues conteniendo clorhexidina. Todos los estudios que comparan la eficacia de ambos productos, a excepción de uno, muestran una
eficacia mayor de la clorhexidina respecto a los aceites esenciales.
Existe evidencia científica de que los enjuagues con aceites esenciales pueden desempeñar un papel clave como coadyuvantes de los métodos mecánicos para la prevención y
tratamiento de las enfermedades periodontales. No obstante, cabe recalcar que no están
formulados para sustituir al control mecánico de la placa de forma permanente, sino
que actuarán como adyuvante del mismo. Un estudio clínico ha mostrado que el uso combinado de cepillo y un enjuague con aceites esenciales obtenía una disminución superior
de la inflamación gingival que el uso del cepillado junto al uso del hilo de seda (Zimmer et al,
2006). El objetivo final de este estudio no es demostrar que un enjuague con aceites esenciales pueda sustituir a la acción del hilo de seda, sino valorar su capacidad de disminuir la
inflamación en áreas de difícil acceso.
En relación al uso de los aceites esenciales y de otros enjuagues con un alto contenido
en alcohol, y un posible efecto promotor del cáncer oral, cabe mencionar que la evidencia
científica disponible que ha evaluado esta posible conexión es poco concluyente e incluso
contradictoria, no pudiéndose establecer el mencionado efecto causal. Ante esta situación,
diversas organizaciones, entre ellas la Food and Drug Administration de los Estados Unidos
establece que, en base a la actual evidencia disponible, no existe riesgo en la utilización
37
de enjuagues orales con contenido alcohólico a largo plazo. En cualquier caso, no debería
recomendarse colutorios con alto contenido alcohólico a pacientes con mucositis, inmunocomprometidos, irradiados en cabeza y cuello, en pacientes sensibilizados al alcohol y en
niños, ya que el alcohol tiene un efecto cáustico y destruye los tejidos en la cavidad oral.
Alteraciones como el desprendimiento de epitelio, ulceraciones en la mucosa, gingivitis
y petequias (lesiones pequeñas de color rojo, formadas por extravasación de un número
pequeño de eritrocitos cuando se daña un capilar) se han observado en enjuagues con
contenido alcohólico superior al 25%.
El cloruro de cetilpiridinio, compuesto de amonio cuaternario, tiene una moderada actividad inhibitoria de la placa. Actúa provocando la ruptura de la pared celular y alterando
el citoplasma bacteriano. Aunque tienen una mayor retención oral inicial y una actividad
antibacteriana equivalente a la clorhexidina, es menos efectivo en la inhibición de la placa
y en la prevención de la gingivitis por su falta de sustantividad (es rápidamente reabsorbido
por la mucosa oral).
El cloruro de cetilpiridinio también ha sido objeto de una revisión sistemática recientemente
(Haps, 2008) y se ha valorado que su efecto antiplaca y antigingivitis es existente pero bastante reducido, si bien las tinciones provocadas por su uso son relativamente bajas. Se ha
demostrado que las propiedades antibacterianas de estos compuestos se reducen considerablemente una vez absorbidos en una superficie y esto puede estar relacionado con su
naturaleza monocatiónica que deja pocas áreas libres disponibles para la función antibacteriana. Cabe mencionar que esta carga positiva, al igual que en el caso de la clorhexidina,
ejerce un efecto de atracción sobre partículas que pueden teñir la superficie dental (Sheen
y Addy, 2003). Este último estudio, intentaba valorar el grado de tinción de varios enjuagues
con clorhexidina y cloruro de cetilpiridinio y evidenció que el grado de disponibilidad de
estos principios activos variaba de forma importante entre diferentes preparados comerciales, influyendo, no solo en su grado de tinción sino en su eficacia terapéutica.
Además, de la clorhexidina, los aceites esenciales y el cloruro de cetilpiridinio, entre
los principios activos antisépticos comunes en los colutorios se incluyen el triclosán, el
delmopinol, la sanguinaria o la hexetidina.
7.3. Colutorios para el control de la halitosis
Los enjuagues orales son un vehículo muy utilizado para el control de la halitosis mediante
el uso de sustancias que ofrezcan un aliento agradable. Es importante mencionar que el
efecto de un enjuague está relacionado con una mínima habilidad en su uso para favorecer el alcance de todas las áreas y que, en aquellos pacientes con dificultades mentales
o físicas, su eficacia puede verse alterada. Además, la capacidad de acceder al espacio
infragingival (por debajo del nivel de la encía) está limitado a alrededor de un milímetro y en
casos de patología periodontal dónde se presentan bolsas periodontales con profundida-
38
des que pueden alcanzar más de 6 milímetros es imprescindible un tratamiento odontológico para mejorar eficazmente el problema.
7.4. Colutorios para el control del cálculo dental
Un agente antisarro o anticálculo es un principio activo que evita el acúmulo de sales minerales precipitadas sobre la superficie dental. En la década de los 70, los primeros principios
activos eran pirofosfatos (o sales de fosfato) que inhibían la creación de sales minerales.
Aunque la saliva tiene un efecto inhibidor de la acción de los pirofosfatos, un aumento de
concentración del principio activo junto a su formulación conjunta con fluoruro sódico,
que además de su efecto remineralizador posee un efecto antienzimático que aumenta el
efecto de los pirofosfatos, consigue obtener una correcta efectividad en su objetivo. Otros
productos que han demostrado su eficacia son los compuestos de zinc (citrato de zinc)
combinado habitualmente con triclosán y el polímero gantrez (que promueva la efectividad anticálculo).
Es importante recordar que algunos productos abrasivos intentan eliminar el cálculo acumulado por una incorrecta higiene oral pero debemos valorar el riesgo en el uso de estos
productos, ya que su acción puede provocar la eliminación adicional de tejido dental, la
apertura de los túbulos dentinarios y el consiguiente aumento de la sensibilidad dental.
8. Sprays, geles y otros productos
La utilización de la clorhexidina en enjuague presenta algunos problemas que ya hemos
citado, como la tinción dental o la necesidad de capacidad funcional, lo cual ha provocado
la búsqueda de vehiculizaciones que eviten estos efectos indeseados.
La utilización y aceptabilidad del gel de clorhexidina depende de la habilidad y coordinación del paciente al mantenerse la dificultad de la técnica de cepillado, al menos que
sea dispensado en cubeta individualizada. Su uso en cubeta individual es valorado como
complejo por parte de cuidadores de personas con trastornos físicos y mentales, especialmente a largo plazo, mientras el uso del spray es mejor aceptado (Francis et al, 1987).
De hecho, la eficacia clínica del spray de clorhexidina al 0,12% y al 0,2% ha ofrecido unos
resultados comparables a los de un enjuague con clorhexidina.
La cada vez más amplia utilización de probióticos, conocidas coloquialmente como bacterias “promotoras de la salud”, tales como estreptococos, bífido bacterias o lactobacilos
se encuentra en línea con el comentario de Louis Pasteur quien ya predijo que las bacterias
podían ser nuestros mejores aliados. Habitualmente, los tratamientos probióticos suelen
formar parte de alimentos como la leche o el yogurt aunque ya se dispone de colonias
bacterianas en comprimidos diseñadas para modificar la flora bacteriana de un biofilm ya
establecido. En el campo de la salud oral se han iniciado investigaciones con probióticos
39
para prevenir la caries, la enfermedad periodontal y la halitosis aunque aún no existen estudios a largo plazo y parece necesaria la continua aplicación del probiótico para obtener los
resultados esperados. Estos tratamientos buscan cambiar el medio ambiente bacteriano
(tratamiento ecológico), lo que imposibilitaría el desarrollo de determinados bacterias patógenas confiriendo un efecto protector (Teughels et al, 2008).
Poca bibliografía existe acerca del tratamiento de las lesiones mucosas ulceradas que
afectan a toda la profundidad del epitelio e incluso a su estroma, provocando dificultades
para comer, tragar y hablar. Cuando la lesión afecta sólo a la superficie del epitelio mucoso
hablaríamos inicialmente de una lesión erosiva, pero la sobreinfección bacteriana que se
produce en ambos tipos de lesiones —superficiales y profundas— provoca que su diferenciación sólo tengo un interés puramente científico e investigador, y que su tratamiento final
sea exactamente el mismo.
Las causas de este tipo de lesiones son muy variadas y podemos encontrar: dientes fracturados o desgastados cortantes, prótesis mal ajustadas, lesiones aftosas o herpéticas,
liquen plano o una candidiasis. En algunos casos, una lesión en la mucosa puede ser un
signo de una neoplasia e incluso de una patología sistémica.
Para el tratamiento de los cuadros aftosos recurrentes, el tratamiento habitual es el uso
de un anestésico tópico (clorhidrato de benzidamina) que tiene la capacidad de penetrar a
través del epitelio de revestimiento y alcanzar concentraciones eficaces en los tejidos inflamados. El uso adicional de antisépticos (como la clorhexidina) o de corticoides tópicos,
disminuye la duración de la lesión. (Porter y Scully, 2002).
40
MÓDULO III
Cuidado especial de las prótesis
9. Tipos de prótesis dentales
La mejora en los hábitos de cuidado de la salud oral así como la mejora en la efectividad
de los tratamientos restauradores de las principales patologías orales (caries y enfermedad
periodontal) ha conllevado un importante aumento del número de dientes mantenidos durante toda la vida. Sin embargo, en algunas ocasiones, algunos dientes o su soporte periodontal no pueden ser restaurados provocando su pérdida definitiva. Esta pérdida conlleva
la consiguiente disminución de la capacidad masticatoria así como de la perfecta dicción,
además de una probable afectación estética en función de la localización de la pérdida
dental y la consiguiente disminución en la autoestima.
Imagen 13a. Rehabilitación mediante prótesis fija, de la pérdida de un único diente,
sobre implantes
Imagen 13b. Rehabilitación mediante prótesis fija, de la pérdida de varios dientes,
sobre implantes
41
La pérdida de varias piezas dentales pero sin perder todas las piezas de un maxilar, ya sea
superior o inferior, puede ser sustituida mediante tres tipos de prótesis dentales (siendo
posible la combinación de varios tipos de prótesis en un mismo paciente).
a) Prótesis fija apoyada sobre implantes (véase Imágenes 13a y 13b).
b) Prótesis fija apoyada sobre los dientes naturales remanentes (véase Imagen 14),
lo cual comporta el tallado de estos dientes para posteriormente ser coronados (enfundados).
c) Prótesis removible. Este tipo de prótesis se apoya sobre los dientes remanentes y sobre la encía. Esta última tipología de prótesis, a diferencia de las dos anteriores, no está
cementada ni atornillada con lo cual debe retirarse para una correcta higiene después
de las comidas, tanto de la prótesis como de los dientes remanentes. La sujeción de
las prótesis removibles parciales (aquellas prótesis en los casos donde existen dientes
remanentes que son utilizados para la sujeción de la prótesis, habitualmente mediante
retenedores de tipo gancho) no suele requerir ninguna ayuda adicional si están bien
adaptadas.
Imagen 14. Rehabilitación mediante prótesis fija, de la pérdida de un único diente,
sobre dientes tallados
Cuando la pérdida de dientes es total en un maxilar (ya sea en el superior o en el
inferior) las formas de rehabilitación son únicamente dos (ya que no existe, obviamente, la
capacidad de sujeción en los dientes remanentes).
a) Prótesis retenidas mediante el uso de implantes dentales osteointegrados (véase Imagen 15). Esta opción es considerada en la actualidad como la mejor solución
rehabilitadora para la pérdida dental ya que obtiene una retención y una estabilidad excelentes además de permitir el mantenimiento del hueso alveolar. La mejor posibilidad
es la rehabilitación con varios implantes que permite una prótesis fija que no debe ser
retirada en ningún momento. El resultado final, en términos de estabilidad y retención, es
42
idéntica a la de una prótesis fija sobre dentición natural. Una opción más económica es
la utilización de dos implantes para fijar una prótesis completa (dentadura) para
obtener una correcta retención (véase Imagen 16).
Imagen 15. Prótesis fija retenida mediante varios implantes.
b) Prótesis removible completa (dentadura convencional). Existen situaciones, dónde la
prótesis completa convencional o dentadura sin retención con implantes, sigue siendo
la alternativa utilizada como tratamiento rehabilitador. Estos son los casos de los pacientes gravemente inmunodeprimidos, de aquellos pacientes que padecen una patología
neoplásica terminal, de los pacientes con una reabsorción extrema del hueso residual o
de aquellos que simplemente por factores económicos, no pueden acceder a una rehabilitación implanto-soportada.
De hecho, según el último estudio Encuesta de Salud Oral en España 2005, menos de
un 1% de las personas de entre 65 y 74 años llevaba una prótesis con sujeción mediante
implantes, mientras que un 24% era portador de una prótesis superior completa y un 17%
era portador de una prótesis completa superior e inferior.
Imagen 16. Prótesis completa retenida mediante dos implantes
(sistema de bola, sistema de barra).
Hasta ahora hemos citado las prótesis diseñadas para rehabilitar la falta de dientes. Sin
embargo, existen prótesis cuya utilidad es otra, como pueden ser los aparatos removibles
(“de quitar y poner”) con finalidad ortodóncica o las férulas de descarga que tienen como
misión evitar las molestias provocadas en la articulación temporo-mandibular y musculatura
43
masticatoria por el bruxismo —apretamiento de dientes— (también denominado síndrome
de dolor disfunción) (véase Imagen 17).
Imagen 17. Férula de descarga para el tratamiento del síndrome de dolor-disfunción
(prótesis removible).
10. Los adhesivos dentales
Existen pacientes en los que, a pesar de realizar un tratamiento protésico correcto, las características del soporte óseo y mucoso sobre el que asienta una prótesis completa (dentaduras), no permiten un adecuado comportamiento biomecánico, o al menos, no el funcionamiento que el paciente desearía. Algunos casos de alguna prótesis retenida con muy
pocos dientes pueden ser bastante parecidos. Aún así, la situación subjetiva expresada por
el paciente puede ser tremendamente variable y deparar incluso situaciones sorprendentes
en las cuáles un paciente puede seguir prefiriendo unas prótesis antiguas defectuosas a
unas prótesis nuevas, probablemente debido a la habituación a la situación previa y a la
dificultad para rehabituarse a la nueva situación.
El paciente recurre, en numerosas ocasiones con o sin la prescripción de su dentista, a la
utilización de mecanismos alternativos de retención, como son los adhesivos para prótesis
dentales. Decimos, sin la prescripción del dentista, ya que durante décadas, el uso de adhesivos dentales ha sido visto por la profesión dental como una ayuda a una prótesis mal
diseñada o mal confeccionada cuya única solución correcta pasaba por la elaboración de
una nueva prótesis. De hecho, al dentista le preocupa que un adhesivo dental enmascare
un problema de una prótesis que requiere ser reparada por su gran desajuste, fruto de los
años de uso, y que el uso de adhesivos enmascare un problema que requiere otro tipo de
solución. Además, se relacionaba el uso de adhesivos dentales como el factor causal de
algunos efectos secundarios como las sobreinfecciones fúngicas y bacterianas o la pérdida
de una mayor cantidad de hueso remanente del maxilar por utilizar una prótesis mal adaptada que ejercía una presión más elevada en los puntos de contacto de la prótesis con el
soporte mucoso. Estos efectos secundarios han sido rebatidos por la evidencia obtenida
de diversos estudios, los cuales han modificado la visión de muchos dentistas sobre la
44
utilización de estos productos. De esta forma, la sobreinfección por microorganismos
está relacionada actualmente con la higiene de la prótesis y no con la utilización
de adhesivos.
Por su parte, la reabsorción ósea parece disminuir con el uso de adhesivos al ser menor el
balanceo de la prótesis gracias a la retención conseguida con el adhesivo.
Los adhesivos dentales se unen física y químicamente al entrar en contacto con la humedad bucal. La humedad es absorbida por el adhesivo, convirtiendo su consistencia en más
pegajosa. El adhesivo al mezclarse con el agua cambia su volumen de un 50% a un 150%,
rellenando así el desajuste existente entre prótesis y tejidos de soporte, ayudando a retener
la prótesis dental. Las propiedades ideales de los adhesivos dentales fueron definidas por
la ADA (Asociación Dental Americana) (véase Tabla 3).
• Ausencia de toxicidad del producto.
• Buenas propiedades organolépticas (olor, sabor, color, textura).
• No afectar el sentido del gusto.
• Capacidad de inhibición de microorganismos en la prótesis.
• Bajo coste.
• No afectar la superficie de la prótesis.
• Proporcionar retención y estabilidad duradera (12 horas)
• Ser biocompatible con la mucosa.
Tabla 3. Propiedades ideales de los adhesivos dentales
(según la Asociación Dental Americana).
No existen datos acerca del porcentaje de población que usa adhesivos dentales en España. Datos de una investigación en el sur de Australia indican que cerca de un tercio de los
pacientes usuarios de una prótesis completa han utilizado alguna vez un adhesivo dental y
que un 6,9% lo utilizaban de forma rutinaria. Datos de un estudio en Turquía indican unas
cifras muy diferentes, ya que sólo un 8% de usuarios de prótesis había utilizado un adhesivo en algún momento y ninguno de ellos lo utilizaba habitualmente.
La utilización de adhesivos dentales mejora la sensación de seguridad subjetiva
del paciente, aumentando su confianza. Además, el uso de adhesivos para prótesis mejora objetivamente su sujeción física, su estabilidad (menor movilidad), la capacidad de
masticación así como la capacidad de corte con los incisivos (el sector anterior de la prótesis). Finalmente, el uso de adhesivos evita la entrada de alimento debajo de la prótesis
durante la masticación, una queja habitual de los usuarios de dentaduras.
45
Un estudio multicéntrico (Cees de Baat et al, 2007), ha podido valorar como el uso de
adhesivos para prótesis permite aumentar la capacidad masticatoria. Esto significa la capacidad de aumentar la fuerza realizada al morder, especialmente en dentaduras viejas. En
general, los pacientes relatan una mayor mejoría en la prótesis completa superior respecto
a la prótesis completa inferior.
Sin embargo, también existen limitaciones en el uso de adhesivos dentales. Algunos pacientes han descrito sensaciones desagradables con respecto a la textura, olor y
sabor aunque la evolución en los productos disminuye estos inconvenientes. En un estudio
realizado en España en el año 2006 (Rodríguez y cols, 2007), se encuestó a farmacéuticos
acerca de los adhesivos dentales y estos profesionales no relataron recibir quejas de sus
pacientes por el sabor del producto. Sí que relataban en cambio que los pacientes habían
encontrado mayores dificultades en el momento de la aplicación del adhesivo sobre
la prótesis en algunas formas comerciales, especialmente los de tipo almohadilla. Los farmacéuticos españoles comentaban la queja de algunos pacientes respecto a la pérdida de
retención de los adhesivos durante la ingesta de productos calientes.
En el mercado español, los adhesivos dentales se comercializan en forma de pasta o crema, polvo y almohadillas adhesivas aunque muchos de sus componentes son comunes
(véase Tabla 4). Los adhesivos en forma de polvo contienen óxido de magnesio, fosfato
sódico y silicato cálcico que van a permitir crear un formato tipo polvo. Las pastas o
cremas contienen aceites minerales de polietileno o vaselina que favorecen las propiedades de pegajosidad propias de las cremas. Las almohadillas adhesivas se componen
de tres capas, las dos exteriores a base de celulosa pura en las que se intercalan fibras
de acetato de celulosa. La capa interior está compuesta de dos gomas mezcladoras,
alginato sódico y un monopolímero no iónico a base de polióxido de etileno.
Grupo I
Materiales responsables de la adhesión (gomas, pectina, gelatina, metilcelulosa, hidroximetilcelulosa, carboximetilcelulosa, celulosa sódica y polímeros sintéticos –acrílicos, polivinil acético, óxido de polietileno, etc.–).
Grupo II
Agentes antimicrobianos (hexaclorofeno, tetraborato sódico, etanol, etc).
Grupo III
Aditivos, conservantes y colorantes.
Tabla 4. Composición básica de los adhesivos dentales.
En el estudio realizado en farmacias españolas (Rodríguez y cols, 2007), la crema fue la
forma de adhesivo más demandada por los pacientes (82%), la que menos quejas recogía
y con la que más satisfechos quedaban los usuarios. Además, la relación cantidad/precio
de la crema adhesiva era la mejor de entre todos los sistemas de adhesión disponibles.
Según los autores del estudio, las farmacias coincidían en que aunque el precio de las
46
cremas era mayor, finalmente el uso de las almohadillas resultaba más caro porque con el
formato crema se obtenía un mayor número de aplicaciones, mientras que con un paquete
de almohadillas las aplicaciones estaban limitadas dependiendo del número de almohadillas contenidas en cada caja (de 6 a 18).
De hecho, en el apartado de observaciones, muchas farmacias apuntaron que el polvo
ni tan siquiera lo tenían disponible, ya que era muy poco demandado y que los pacientes
quedaban muy contentos con la crema.
Habitualmente, sólo un 5% de los pacientes en España se dirigen a la farmacia con una
prescripción de adhesivo dental escrita por su dentista, y es el farmacéutico el que habitualmente le ofrece el producto que cree más útil en su caso. Habitualmente, las empresas
productoras han optado en España por dirigir su mensaje directamente al usuario, habitualmente a través de importantes campañas televisivas
10.1 Contraindicaciones y posibles efectos secundarios del uso de adhesivos
dentales
En casos muy excepcionales, la ingesta de parte del adhesivo dental puede provocar hipocupremia (bajos niveles de cobre en sangre que pueden provocar lesiones neurológicas y
hematológicas) debido al contenido de zinc de estos materiales que al ser ingerido inhibe la
absorción del cobre. Estos casos se relacionarían con el uso de una cantidad excesiva de
adhesivo dental, debido a defectos demasiado grandes entre el tamaño de la prótesis y el
maxilar. En estos pacientes es conveniente recomendarles la adaptación de la prótesis por
parte de su dentista realizando un rebasado de la prótesis (se rellena la discrepancia entre
la forma inicial de la prótesis y la forma actual de los tejidos de soporte que se han reabsorbido con el paso del tiempo, especialmente los primeros años después de la extracción de
los dientes) o la confección de una prótesis nueva.
La acumulación de restos de adhesivo, por una limpieza incorrecta, facilita el acumulo de
placa bacteriana que se ha asociado en ocasiones a la inflamación de la mucosa de soporte de las prótesis. Conviene explicar a los pacientes que los restos de adhesivo deben
limpiarse a conciencia y que en caso de no poder eliminarlos se puede utilizar
alcohol para conseguirlo.
Estará contraindicada la utilización de adhesivos en situaciones en la que se ha demostrado la existencia de alergia al adhesivo o a algunos de sus componentes. También está
contraindicado su uso en pacientes con muy mala higiene, ya que el propio adhesivo va
a dificultar la limpieza de la prótesis, o con una incapacidad psicológica o manual para
poder utilizar los adhesivos correctamente. Ya por último, debería evitarse la utilización
de adhesivos en casos de una prótesis rota o en muy mal estado, porque el adhesivo no
puede garantizar el no producir heridas debido al estado de la prótesis o, incluso, la ingesta
accidental de fragmentos de la misma. Cualquier caso de un paciente que solicite adhesivo
dental muy frecuentemente debería ser remitido a su dentista.
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RECUERDE:
Los adhesivos dentales no están recomendados en caso de:
a) Alergia a algún componente del adhesivo.
b) Pacientes con mala higiene.
c) Pacientes con incapacidad psicológica o manual para manipularlo.
d) Prótesis rotas o en mal estado.
10.2. El mejor tipo de adhesivo dental
No existe un acuerdo claro en relación a la retención obtenida por las distintas formas de
presentación. El resultado depende del tipo de prótesis (superior o inferior), de su grado de
adaptación (nueva o vieja) y de la percepción subjetiva del paciente.
Según algunos estudios la crema ofrece la mayor retención pero debido a su gran viscosidad consigue una peor adaptación de la prótesis. En cuanto a los adhesivos en polvo
algunos autores demuestran que el polvo acaba eliminándose por la acción de la saliva
en mayor medida que la crema. Además, el polvo funciona bien en prótesis nuevas bien
adaptadas pero cuando la desadaptación es mayor, el polvo no es capaz de compensar la
discrepancia existente entre prótesis y soporte mucoso.
Un estudio comprobó que los pacientes encontraban que la crema era el formato más
sencillo de aplicar, el más duradero y con el que se encontraban más cómodos. De hecho,
ya hemos comentado que es el producto más demandado en las farmacias españolas.
Frente a las cremas, los adhesivos en polvo son el formato de más difícil aplicación ya que
requieren una mayor destreza manual para conseguir distribuir todo el polvo de manera
adecuada sobre toda la superficie de la prótesis. Además, con este tipo de adhesivos, se
pierde parte del producto al introducirlo en la boca, lo cual incomoda más a los pacientes.
Además, este estudio reflejaba que para los pacientes las almohadillas eran las que mayor
confort ofrecían para las prótesis mandibulares y para casos de rebordes óseos muy reabsorbidos (muy poca cantidad de hueso de soporte para la prótesis). Esto coincidía con
otros estudios que apuntaban que la mayor retención la registraban las almohadillas por su
mayor efecto de relleno y amortiguación.
10.3. Recomendaciones de uso de los adhesivos dentales
Es conveniente dar instrucciones adecuadas al paciente, tanto para su utilización como
para mantener una higiene correcta de la prótesis dental, y evitar así la irritación de los
tejidos (véase Tabla 5). Las casas comerciales, en vista de este problema, están creando
adhesivos menos viscosos que proporcionen la retención necesaria a las prótesis, pero
que faciliten su limpieza
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La prótesis debe humedecerse antes de colocar el adhesivo dental. Se recomienda una
aplicación en tiras finas o con puntos. Esto conlleva la aplicación de entre 0,5 y 1,5 g. Un
tubo de unos 50 gramos con una aplicación dos veces al día debería durar aproximadamente más de un mes. No se debe aplicar demasiado adhesivo cerca de los bordes ya que
sería más fácil que con la presión pudiera extravasarse parte del producto.
1. Limpiar e hidratar la superficie de la prótesis, eliminando cualquier resto de adhesivo, utilizando alcohol si fuera necesario.
2. Limpiar la mucosa oral de cualquier resto de adhesivo.
3. Aplicar pequeñas cantidades de adhesivo sobre la superficie de la prótesis.
4. Colocar y presionar fuertemente la prótesis varias veces para distribuir correctamente el adhesivo en una fina capa.
5. Eliminar los restos de adhesivos que sobresalgan del interior de la prótesis.
Tabla 5. Pasos para la utilización del adhesivo dental.
La dentadura debe colocarse en su sitio con firmeza y sujetarla unos instantes para que el
adhesivo de reparta, creando una fina capa sobre la mayor parte de la prótesis. Se debe
esperar unos minutos antes de comer o beber (véase Imagen 18) para conseguir la máxima eficacia del adhesivo.
Imagen 18. Aplicación del adhesivo sobre la dentadura.
Un gasto excesivo de adhesivo puede indicar el uso de una cantidad elevada por una gran
discrepancia de tamaño entre la prótesis dental y el soporte óseo. En estos casos, conviene
remitir al paciente a su dentista, ya que el riesgo de ingesta de producto es mucho mayor, lo
cual podría causar lesiones gástricas, especialmente en las formulaciones de tipo polvo.
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11. Cuidados de las prótesis dentales removibles
Las prótesis dentales removibles son realizadas con un material acrílico combinado, en
algunas ocasiones, con aleaciones metálicas. La superficie acrílica de las prótesis dentales es una superficie con microporos que permiten una fácil contaminación bacteriana.
Aunque externamente parezcan perfectamente pulidas, presentan multitud de poros derivados de las burbujas por la falta de polimerización de parte de los monómeros libres después de la polimerización de este material. Esta contaminación puede causar una irritación
de la mucosa que soporta la prótesis además de causar halitosis y mal sabor. Los aparatos
removibles de ortodoncia (no fijos) así como las estructuras denominadas férulas de descarga (para el tratamiento del bruxismo y del síndrome dolor-disfunción de la articulación
temporo-mandibular) están realizados con el material acrílico utilizado para las dentaduras
y su cuidado deberá ser idéntico (véase Imagen 19).
Imagen 19. Prótesis removibles, con parte acrílica, que requieren limpieza periódica.
Las reacciones alérgicas de contacto en la mucosa oral son raras, probablemente debido
al papel protector de la saliva que diluye y/o neutraliza los posibles alérgenos. Aún así,
cuando estas se producen ello es habitualmente debido a una polimerización incorrecta
del material por un procesado inadecuado, más que al material en sí mismo. Esto es especialmente frecuente en los materiales de polimerización en boca para adaptar provisionalmente una prótesis removible, ya que son altamente porosos y se degradan con facilidad
en poco tiempo (véase Imagen 20). En estos casos, la solución pasa únicamente por la
confección de una prótesis nueva.
Las dentaduras poco pulidas, incorrectamente limpiadas y que permiten el empaquetamiento de comida suelen causar quemazón o picor de boca a sus portadores.
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Imagen 20. Prótesis completas en mal estado con una base de material
provisional degradado.
Con el paso de los años, las prótesis se vuelven más porosas por el contacto continuo con
la placa bacteriana y por una limpieza incorrecta de la prótesis. Este hecho, unido al poco
contacto de la saliva con las paredes de la prótesis que descansan sobre la encía y al pH
ácido, convierten el interior de la prótesis en un lugar idóneo para el sobrecrecimiento de
hongos y bacterias. Este acúmulo produce cuadros de mayor irritación cuando el sistema
inmunológico del paciente es deficiente. Este cuadro se suele denominar estomatitis protésica. La irritación más frecuente en los usuarios de prótesis dentales es la sobreinfección
por hongos del género Candida, que son complejos de eliminar debido a los citados microporos de la prótesis e incluso a la presencia de grietas en el propio material. Diferentes
tipos de bacterias pueden también contaminar el interior de la prótesis y algunas de ellas,
las fusobacterias, producen compuestos sulfurados volátiles que son causa adicional de
halitosis. Algunos pacientes refieren además, sensación de quemazón en la mucosa, sequedad, inflamación, un ligero sangrado e incluso una modificación del gusto de los alimentos (denominado técnicamente disgeusia). Estos síntomas pueden empeorar por un
déficit vitamínico, por anemia, por factores psicológicos, por una diabetes mal controlada
o por una disminución del flujo salival (xerostomía).
Parece que son los defectos en la higiene de las prótesis, y no los adhesivos, los que facilitan el crecimiento de microorganismos. Es importante que dentistas y farmacéuticos hagan
un seguimiento exhaustivo de los pacientes y les instruyan sobre las técnicas adecuadas
de limpieza para sus prótesis. De hecho, algunos autores recomiendan la utilización de adhesivos en pacientes con aftas orales o liquen plano erosivo porque contienen ingredientes
como la carboximetilcelulosa sódica o los copolímeros de vinilo que ayudan a erradicar
estas lesiones. Además, se han demostrado que los adhesivos liberan componentes (tetraborato sódico, hexoclorafeno) que inhiben el crecimiento de los hongos.
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El tratamiento de las infecciones por cándidas es bastante complejo, debido a la dificultad
de erradicar su presencia. Se ha utilizado clorhexidina, nistatina y anfotericina en barniz
para intentar eliminar los microorganismos, consiguiéndose el mejor resultado con el uso
de clorhexidina al 1%. Cabe recordar que la mayoría de enjuagues de clorhexidina están
formulados con concentraciones de clorhexidina entre 0,12 y 0,2%, por tanto, concentraciones 5 o 6 veces inferiores. La concentración menciona requiere el uso de barnices de
clorhexidina de uso profesional.
El acúmulo de placa bacteriana y depósitos orales puede endurecerse, si no es retirado,
formando cálculo (sarro, al igual que el que se deposita sobre la superficie de los dientes).
La porosidad del cálculo facilita la adhesión de microorganismos. El cálculo irá aumentando en volumen, con el acúmulo en el tiempo, y se teñirá por efecto, entre otros, de tabaco,
café, infusiones, vino tinto, bebidas con colorantes o medicación con suplementos de hierro.
La técnica más habitual de limpieza de la prótesis es mediante el uso de un cepillo para
prótesis dentales, por ser una técnica barata, sencilla y eficaz. El cepillo para prótesis se
ha demostrado más útil para la limpieza de la prótesis que un cepillo dental convencional
(Silva y Paranhos, 2006) aunque su eficacia es mejorable si se añade una tinción de la placa
bacteriana y entonces las diferencias entre un cepillo dental y uno específico para prótesis
desaparecen. Sin embargo, el uso de pasta dental para su cepillado se ha demostrado lesivo para la prótesis por su alto grado de abrasión (con componentes como la silica
o el carbonato cálcico diseñados para la limpieza del esmalte dental de una mayor dureza).
Este desgaste ocasionará una porosidad aún mayor del material y una mayor facilidad para
el acumulo de placa dental. Sería recomendable la utilización de pastas específicas para
las prótesis dentales con una abrasión mínima, capaz de eliminar las manchas provocadas
por el tabaco en las prótesis de fumadores pero que no causaran un desgaste excesivo del
acrílico. Aún así, si la prótesis ha sido contaminada por Candida albicans u otros microorganismos la pasta no conseguirá eliminar esta colonización. Otro problema del cepillado de
la prótesis es el relacionado con la pérdida de habilidad de sus usuarios lo cual lo hace un
método tremendamente variable en eficacia.
Por estas razones, se han desarrollado sistemas de limpieza que eviten el desgaste y sean
menos dependientes de la habilidad de los usuarios y además sean capaces de eliminar
la presencia de infecciones fúngicas. Una opción, aunque costosa, es la utilización de una
cuba ultrasónica que sea utilizada con soluciones antisépticas. Para conseguir una óptima limpieza pero sin un coste excesivo, se han desarrollado los sistemas de limpieza por inmersión, habitualmente mediante tabletas efervescentes, adicionales
al cepillado mecánico. El uso de hipoclorito de sodio (0,5-1%) también ha demostrado
ser eficaz en la eliminación de la contaminación por cándida aunque tiene un efecto corrosivo y decolorador sobre el material de la prótesis, no elimina el acumulo de cálculo
sobre la prótesis (“sarro”), deja un sabor a la prótesis poco agradable y tiñe de negro cualquier aditamento metálico de la prótesis. Según un estudio (McCabe et al, 2005) el uso de
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pastillas efervescentes consigue una eliminación del 99% de los microorganismos tras un
baño de entre 10 y 20 minutos, siendo mejorable su actividad y su rapidez, utilizando agua
caliente.
El uso de otro producto fácilmente disponible por su uso común es el vinagre, que puede
ser eficaz como desincrustante. El vinagre consigue una cierta capacidad antiséptica pero,
aunque no puede irritar la mucosa en caso de no ser bien enjuagado como con el hipoclorito, sí deja un sabor residual poco agradable a la prótesis.
Un reciente estudio alemán (Buergers et al, 2008) comparó diez regímenes diferentes de
desinfección de las bases blandas de prótesis (materiales provisionales que son altamente
porosos y fácilmente contaminables) y halló sólo tres opciones validas como sistemas de
desinfección de microorganismos: inmersión de en una solución de hipoclorito sódico al
1% en agua corriente, inmersión 10 minutos con una pastilla limpiadora de prótesis o 6 minutos de irradiación en inmersión en agua en un microondas a 800 W. El sistema de acción
del microondas parece relacionado con la temperatura alcanzada por el agua y no al efecto
de la microonda en si ya que algunos autores no han evidenciado ese efecto antimicrobiano al colocar la prótesis en el microondas en seco.
En cambio, ni la inmersión diez minutos en peróxido de hidrógeno, glutaraldehído, vinagre
o productos de enjuague bucal antisépticos, obtuvieron unos resultados antisépticos comparables como tampoco lo obtuvo el microondas en seco o la utilización de un secador de
aire caliente. Por tanto, dejar la prótesis en lugar seco durante la noche no ofrece ninguna
garantía de desinfección. Además, los residuos desecados son más difíciles de retirar.
Como conclusión, podemos afirmar que el uso de un cepillado de la prótesis junto con
la inmersión de la prótesis en una pastilla limpiadora ofrecerá un correcto mantenimiento de la prótesis a largo plazo. El uso de una solución de hipoclorito sódico (1%)
o de varios minutos en un microondas con la prótesis inmersa en un recipiente de agua
también pueden ser recomendados aunque son ligeramente más complejos al uso de una
pastilla limpiadora y tienen algún ligero efecto negativo (tinción).
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Anexo I. Glosario
Abrasión dental: Desgaste del material dentario por el uso de métodos de higiene dental
(cepillo, pasta).
Agenesia: Fenómeno por el cual el organismo no genera dientes de la dentición permanente o de la dentición decidual (muy poco común). Los casos más frecuentes afectan a
los incisivos laterales, premolares y terceros molares (o muelas del juicio).
Amelogénesis: Proceso de formación del esmalte que se produce en la fase de desarrollo
de la corona y que debe necesariamente suceder después que la de la dentina. Generalmente, el esmalte se produce en dos etapas: la fase secretora y la de maduración. Las
células encargadas de este proceso se denominan ameloblastos.
Bruxismo: Apretamiento dental debido a una parafunción muscular. Puede provocar molestias en la articulación temporo-mandibular y dolores musculares de la zona de cabeza y
cuello. En los dientes pueden observarse desgastes en sus superficies triturantes por una
parafunción continuada en el tiempo.
Dentinogénesis: Proceso de formación de la dentina que se produce en la fase de desarrollo de la corona previo a la amelogénesis. Las células encargadas de este proceso se
denominan dentinoblastos.
Disgeusia: Síntoma que denota alguna alteración en la percepción relacionada con el
sentido del gusto.
Estomatitis protésica: Inflamación crónica de la mucosa oral debida al contacto con una
prótesis extraíble. En muchos casos es un proceso asintomático pero en ocasiones provoca escozor, ardor, halitosis incluso inflamación, sangrado y disgeusia.
Hipoplasia: Desarrollo incompleto o detenido de un órgano o parte de este. Utilizamos el
término hipoplasia dental o hipoplasia del esmalte cuando el esmalte no se ha desarrollado
totalmente, ya sea en un grado menor (observando opacidades blancas en la superficie del
esmalte) o en un grado más severo (provocando fosas y marcas con falta de esmalte en la
superficie del diente). Estos defectos pueden tener múltiples etiologías (fluorosis, terapias
oncológicas, infecciones en dientes deciduales, etc.).
Índice de abrasividad: Nivel de abrasividad de una pasta dental. Este indicador se encuentra regulado por estudios clínicos y tiene una escala comprendida entre los 50 y los
200 RDA (Radioactive Dentin Abrasion - Índice de abrasión de la dentina). A menor cifra de
RDA menor capacidad abrasiva.
Recesión de la encía: Migración de la encía en dirección al final de la raíz (zona apical)
que deja descubierta la superficie de la raíz del diente (exposición radicular). Provoca defectos estéticos, aumento de la sensibilidad dentinal y puede acortar la vida del diente.
Sustantividad: Capacidad de una sustancia para mantenerse en contacto con un sustrato
en un medio dado.
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Anexo II. Preguntas y respuestas de la videoconferencia de formación de la campaña Mes de la Salud Bucal (octubre de 2008)
1. ¿Cuál es su opinión acerca de la utilización de comprimidos de flúor en los niños
que hace unos años estuvo tan en boga y que ahora ha decrecido en su uso?
El tema de los comprimidos realmente está en desuso porque la evidencia científica ha
demostrado que es el efecto tópico, el contacto directo del flúor con la superficie del diente, el responsable de la prevención de la caries dental. Anteriormente se pensaba que era
la ingesta de flúor —efecto sistémico— la responsable de la prevención al pensar que su
distribución por vía hemática hasta los gérmenes dentarios intervenían en la formación del
diente y esto los hacía más resistentes. La evidencia actual, contradice esta hipótesis de
funcionamiento formulada y, por otro lado, la utilización de la vía sistémica de tragar el flúor
puede aumentar la posibilidad de riesgos secundarios, como la fluorosis dental. La fluorosis se visualiza como manchas que pueden aparecer sobre el esmalte dental (lo que también se denomina moteado dental), que en algunos casos puede ser insignificante e incluso
el paciente puede estar contento porque se vea los dientes más blancos, pero en algunos
casos puede provocar manchas oscuras e incluso defectos en la estructura superficial del
esmalte. Por lo tanto, si podemos conseguir un efecto preventivo con un mínimo riesgo
con la vía tópica yo me dedicaría a reforzar las vías de administración tópica y realmente
el uso de las vías sistémicas sólo las dejaría en los casos en los que el dentista valorara su
administración porque no existiera otra posibilidad. Realmente creo que el los próximos
años irá entrando más y más en desuso. De hecho, su utilización en EEUU, donde se había
trabajado mucho este tema y se había fomentado mucho su uso, ha ido decreciendo. Las
tablas de consenso de utilización son revisadas año tras año bajando la cantidad de dosis
y probablemente terminarán diciendo que no es útil, especialmente por los aportes tópicos
de flúor cada vez más frecuentes como el cepillado dental y el enjuague.
2. Nos gustaría saber si en su opinión las pastas blanqueadoras realmente
blanquean.
En relación al blanqueamiento, en primer lugar, estamos poniendo en un mismo saco muchas pastas con diferentes componentes y, en segundo lugar, la legislación es bastante
estricta en cuanto a la concentración que puede incluir una pasta blanqueadora de algunos de estos componentes. Los componentes en sí blanquean, pero el blanqueamiento
depende de la concentración y del tiempo de contacto con la superficie. Con una pasta
dental cuya aplicación se realiza con una frecuencia de dos o tres veces al día y que probablemente su duración será de un máximo de unos dos o tres minutos, el grado de blanqueamiento que podemos conseguir será realmente bajo, probablemente será una pasta
blanqueadora que evitará el envejecimiento dental, es decir, evitará el oscurecimiento de
la coloración de los dientes que con los años se va volviendo más amarillenta que no un
blanqueamiento en sí de los dientes. También hay que ir con cuidado con algunas pastas
que se anuncian como blanqueadoras ya que a veces llevan unos abrasivos demasiados
fuertes y pueden provocar un daño al esmalte dental. Básicamente, yo no tengo ningún
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problema en recomendarlos pero explicando al paciente que hay que ver que efecto tiene,
que hay unas marcas que funcionan mejor que otras y que hay que probarlos en su esmalte
dental. Sobretodo hay una cosa muy importante a recordar al paciente y es que su aplicación debe ser frecuente y seguida para intentar conseguir algún efecto, y que este, va a ser
normalmente de aparición lenta. Atención especial a los pacientes con dientes sensibles,
ya que el uso de blanqueadores puede aumentar la sensibilidad, al abrir los túbulos dentinarios responsables de la hipersensibilidad dental o dentinaria.
3. La pregunta es sobre las agenesias, que aparecen cada vez con mayor frecuencia. ¿Esto a qué puede deberse? ¿A la alimentación porque no necesitamos
utilizar los dientes para tanta función? ¿Podría ser a una evolución natural de la
especie?
La agenesia la relacionamos con un tema filogenético, es decir, de una evolución natural de
la especie. Cada vez necesitamos menos los dientes y hay un salto genético de dejar de
producir algunos dientes porque realmente no nos hacen falta y está claro que no nos hacen falta porque el porcentaje de niños que requieren ortodoncia por falta de espacio para
la erupción dental ha aumentado en los últimos años de una forma considerable. ¿Por qué?
Porque nuestra dieta es blanda, porque la formación de los maxilares depende de la genética pero también de su uso, y con la dieta blanda que tenemos hoy no se requiere hacer
ningún esfuerzo masticatorio y entonces la musculatura no trabaja y, por lo tanto, el maxilar
no crece y no hay espacio para esos dientes. Inicialmente se observaron muchas agenesias de las muelas del juicio (los cordales). Cada vez se observan más casos. Normalmente
en los hijos de personas que han tenido agenesia se suele reproducir la agenesia, por lo
tanto, es algo que entra a formar parte de la herencia genética. También se observan agenesias de algunos incisivos laterales y de algunos premolares inferiores pero el porcentaje
va aumentando año tras año y nos tenemos que acostumbrar a tener menos dientes pero
comeremos perfectamente igual. De hecho se habla en los estudios que con sólo veinte
dientes que funcionen bien tenemos más que suficiente para comer con la dieta actual.
4. ¿Hasta qué punto los farmacéuticos en la oficina de farmacia debemos insistir
en la limpieza de la lengua?
Yo creo que es un tema donde muchas veces ni el dentista ni la higienista insiste suficientemente. Se conoce que el dorso de la lengua es una zona donde se acumula una gran
cantidad de placa bacteriana o biofilm oral, y en los casos sobretodo de los pacientes que
se quejan de halitosis la limpieza de la lengua facilita la mejora de este cuadro, además de
los antisépticos que podamos prescribirle al paciente. Por lo tanto yo creo que sí, que se
puede proponer por parte de la oficina de farmacia. Si el higienista o dentista no se lo ha
propuesto, el farmacéutico que conoce más el producto porque está más acostumbrado a
verlo, se lo propone al paciente y es fácil que el paciente entienda que puede funcionar, especialmente en casos de halitosis. Últimamente están saliendo al mercado incluso cepillos
para intentar que el mismo cepillo pueda servir también para cepillar la lengua (tanto ma-
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nuales como eléctricos con aditamentos específicos). Creo que los raspadores realmente
van bien y, por tanto, yo creo que es muy útil el que lo puedan recomendar.
5. ¿Cuándo utilizar los cepillos interdentales? ¿Antes o después del cepillado?
Lo que nos interesa con el cepillo interdental y la seda dental es eliminar la placa. Básicamente cuando se utilizan cepillos interdentales y seda es en pacientes propensos a tener
enfermedad periodontal. Como lo que nos interesa en estos casos es eliminar la placa, si
la eliminamos, nos da igual que sea antes o después del cepillado. Yo habitualmente, por
un tema de sentido común, recomiendo que sea justo después de cepillarse y utilicen la
espuma de la pasta de dientes que lleva detergentes, además de contener flúor y otros
principios activos, para utilizar la seda y para utilizar el cepillo interproximal porque lo que
hará el paciente es llevar la pasta dental a una zona donde, probablemente, el cepillado no
ha conseguido alcanzar.
6. ¿Qué opinión tiene sobre la clorhexidina y su uso continuado?
En principio, los profesionales de la salud oral, determinamos a la clorhexidina como el
gold standard, lo máximo que podemos conseguir en cuanto capacidad antiséptica, y por
tanto lo utilizamos en casos agudos casi habitualmente. Probablemente en el día a día se
utiliza previamente a realizar una profilaxis (una limpieza de boca) porque sabemos que los
efectos secundarios que pueda tener su uso durante quince o veinte días antes de hacer
una limpieza van a ser mínimos y las tinciones secundarias las vamos a eliminar al hacer la
limpieza de boca y que, probablemente, el efecto sobre el sabor (ese sabor metálico que
puede dar la clorhexidina) será ínfimo. En cualquier caso el tema de la tinción depende mucho del uso que haga el paciente y sobretodo de su grado de cepillado. Hay personas que
se cepillan francamente mal y la clorhexidina actúa muy bien pero entonces las tinciones
son mucho más espectaculares. También es cierto que hay personas que utilizan clorhexidina durante semanas y no se aprecia casi ningún tipo de tinción porque se cepillan tan
bien que no les da la ocasión de que aparezcan.
En general yo creo que no es un colutorio para utilizar a diario de forma habitual, sino
bajo prescripción. Como hemos comentado anteriormente: antes de hacer una limpieza de
boca o en casos de pacientes con una patología periodontal muy importante, en la cual nos
encontramos casos en los que incluso insistiendo en higiene e insistiendo en motivación,
el paciente no hay forma de que cumpla unos mínimos. El mal menor, en estos casos, será
esa tinción o ese mayor acúmulo de cálculo por el uso de la clorhexidina pero, en cambio,
obtenemos resultados desde el punto de vista de salud realmente muy buenos, pero esos
casos están circunscritos a un 3-4% de la población.
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7. Pregunta sobre las náuseas de las embarazadas ante el cepillado y qué recomendaciones daría.
En principio las embarazadas tienen un mayor riego de caries, por la mayor ingesta entre
horas y especialmente de productos que contienen hidratos de carbono y dulces. Además,
las embarazadas tienen una mayor inflamación de las encías por los cambios hormonales
que suceden durante el embarazo. Por tanto, hemos de intentar controlar el tema caries
con una aplicación tópica de flúor (podemos utilizar un enjuague) y para las encías (podemos utilizar algún enjuague que sea antiséptico). Evitaremos la clorhexidina, excepto en
casos muy extremos de una inflamación en una mujer embarazada que esté sufriendo un
sangrado importante, o lo que denominamos sangrado espontáneo (sangrados sin comer
nada, en los que simplemente por respirar profundamente o tragar, una zona de la encía
empieza a sangrar). En estos casos probablemente debemos remitir al dentista para que lo
valore pero podemos utilizar la clorhexidina. En principio como se trata de productos para
un uso tópico no hay ningún riesgo durante el embarazo.
8. ¿Los implantes necesitan un cuidado especial?
Deberíamos decir que no. Realmente lo que debemos de hacer es tener una muy buena
higiene, exactamente igual que deberíamos tener con nuestros propios dientes, por tanto
no hay ningún añadido especial. Lo que sí sucede es que muchas veces las personas que
llevan implantes es porque han fallado justo en este cuidado durante años y se les intenta
motivar para que no vuelvan a fallar en esta segunda oportunidad que representan los implantes.
Tenemos una ventaja. Los implantes no van a tener caries. Por tanto el flúor, si se trata de
una persona que está rehabilitada sólo con implantes y que no tiene ningún diente propio,
no nos va a hacer falta, ni va a tener ninguna utilidad. En cambio, sí van a tener utilidad
todos los elementos para el control de placa: tanto un muy buen cepillado y una buena
higiene interdental como los colutorios antisépticos.
9. Explique con más detalle los distintos tipos de colutorios que hay en el mercado
y realmente cuántas clases distintas de colutorios hay.
Es inclasificable la cantidad de colutorios que hay, pero normalmente desde el punto de
vista docente los enjuagues antisépticos que más utilizamos probablemente son por un
lado los que llevan clorhexidina (los de máxima potencia pero para un uso corto) y después
estarían en otro grupo los que pueden contener aceites esenciales o llevan algunos componentes como el triclosan, el cloruro de benzalconio o la hexetidina, que tienen una eficacia
menor (no porque in vitro sean menores sino porque tienen una menor sustantividad y su
efecto se diluye más rápidamente). Una de las grandes ventajas de la clorhexidina es que
con un simple enjuague podemos mantener un efecto antiséptico en la boca continuado
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durante ocho horas y no hay ningún otro producto que haya alcanzado estos niveles de
duración. Otro gran grupo de colutorios son todos los formulados con flúor con el objetivo
de disminuir el riesgo de caries.
10. ¿Cuál es su recomendación sobre las aftas bucales?
En principio ante un afta, que acaba siendo una pequeña herida en la mucosa, lo que nos
interesa es un producto regenerativo o antiséptico para que facilite su curación y, por otro
lado, en algunos casos un producto anestésico o antiinflamatorio para ayudar a aliviar las
molestias. Sabemos que son pacientes que normalmente conocen perfectamente la evolución de su problema, que suelen ser recurrentes, están relacionadas muchas veces con
determinados alimentos e incluso con el período menstrual. Diferentes causas son las que
pueden provocar el afta por lo que hay que facilitar al paciente algo para que se sienta más
cómodo y que la evolución de su curación sea lo más rápida posible. Probablemente si no
hace nada el paciente, en quince días se curará el afta por si sola, pero si administramos
algún producto su curación puede limitarse a una semana. Además, si le damos algo que
le mejore y alivie le facilitaremos la ingesta de comida y una mayor comodidad.
11. ¿Cuál es su opinión sobre el uso preventivo de bífidobacterias vía oral?
Conozco que existe el producto, he leído algún artículo en la bibliografía acerca del intento
de sustituir algún tipo de bacteria patógeno por otro que no sea dañino y que las primeras
experiencias son positivas en relación a la mejora de la inflamación gingival, pero creo que
es muy temprano como para valorar la eficacia de este producto.
12. ¿Es cierto que si no has tenido caries antes de los 25 años ya no vas a tener
caries en tu vida?
Si no has tenido caries antes de los 10 ó 12 años, probablemente sea difícil que tengas
caries a lo largo de tu vida. Es decir, es una persona con poca tendencia a tener caries.
Ahora bien, el riesgo de caries cambia a lo largo de la vida. Hay personas que no han tenido
ninguna caries y de repente se casan, viven en pareja, cambian su dieta o cambian el trabajo, empiezan a tomar más cafés con azúcar, más refrescos azucarados, por alguna razón
disminuye su higiene y aumenta el riesgo de caries y pueden empezar a aparecer lesiones
desmineralizadoras de su esmalte. Pero habitualmente una persona que no ha tenido caries
de joven, es difícil que tenga caries después en la vida adulta. Ahora bien, también tenemos
otros casos, que hemos comentado en el módulo, donde el efecto de algún medicamento
o de algún tratamiento de radioterapia provoca una disminución importante de la secreción
de saliva. Si disminuimos una sustancia encargada de equilibrar nuestro estado de salud
puede ser que empiecen a aparecer problemas que antes no teníamos.
Por tanto el riesgo de caries varía a lo largo de la vida, pero en general el que no tiene
tendencia a tener caries no la suele tener a lo largo de la vida. Pero cuidado, los que no
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suelen tener tendencia a tener caries suelen tener una boca con una saliva básica, que es
lo contrario a ácido. El que tiene una saliva muy ácida tiene tendencia a tener caries y, en
cambio, el que tiene una saliva más básica tiene una alta tendencia fisiológica a desarrollar
sarro. Por tanto aquel que no tiene nunca un problema de caries, puede tener un problema
de encías y por tanto debe cuidarse igualmente y visitar periódicamente a su dentista o higienista, ya que los problemas gingivales son una enfermedad de curso poco sintomático.
13. ¿Son recomendables las limpiezas dentales en las consultas de odontología y
con qué periodicidad?
Hace años el National Health Service inglés tenía la limpieza de boca como medida profiláctica cada seis meses para todos los pacientes ingleses, pero los investigadores no
encontraron una evidencia clara en su utilidad y lo eliminaron. ¿Significa eso que la limpieza de boca no sirve para nada? No, ni mucho menos pero realmente el hacerlo cada seis
meses en todos los pacientes no es una norma básica aplicable para todos. Creo que los
tratamientos dentales deben estar ajustados al riesgo de cada paciente. Yo soy un clínico
y tengo pacientes que cada seis meses vienen a hacerse una profilaxis y han acumulado
cálculo suficiente como para irritar sus encías de una forma irreversible y conviene hacerse ese tratamiento. En cambio, tengo otros pacientes que vienen al cabo de tres o cuatro
años a hacerse una profilaxis (vienen cada año a hacerse su revisión y controles pero no
acumulan suficiente cálculo como para que se le irriten las encías y no es necesario realizar
una limpieza). Esta opción es actualmente cada vez más habitual porque nuestra población
está mejorando su autocuidado. Cada vez se cepillan mejor, (los cepillos eléctricos son una
maravilla en eficacia) y mejoran la frecuencia. Realmente va a disminuir este tipo de trabajo
para el dentista porque el propio paciente va a controlar su salud perfectamente.
14. ¿Qué opinas de blanqueadores UV (con luz) que se están publicitando en televisión?
Normalmente el blanqueador que se utiliza en la consulta dental suele tener una concentración de diez a quince veces superior a la pasta dental y además es una aplicación más
constante. El blanqueador es una sustancia que es un precursor del agua oxigenada (un
peróxido de hidrógeno o un peróxido de carbamida) y lo que necesita es un catalizador que
inicie la reacción para que sea activo. La temperatura por sí sola conseguiría esa reacción;
una luz de las que utilizan los dentistas para endurecer los empastes va a acelerar esa
reacción; una luz ultravioleta probablemente también va a acelerar esa reacción y un láser
también va a producir esa reacción. Al final, todos estos métodos van a producir un mismo
resultado. Igual unos van a ser un poco más rápidos y otros menos, pero el efecto final va
a ser exactamente el mismo, simplemente es un iniciador de la reacción.
62
15. ¿Qué enjuague es el más recomendable para tratar la sialorrea o exceso de
salivación?
No sé si le recomendaría un enjuague a alguien que tiene un exceso de saliva. Probablemente ya va ir bien prevenido con su propia saliva. Normalmente una persona con sialorrea
va a tener poca tendencia a tener caries, aunque sí puede tener una tendencia a aumentar
la cantidad de cálculo. Tal vez un enjuague con alguna sustancia que impide la agregación
mineral (la acumulación del sarro) como el citrato de zinc puede ser útil, aunque lo que yo le
recomendaría principalmente es cepillarse con una mayor frecuencia y durante un tiempo
mayor.
16. ¿Qué aconseja más: los cepillos eléctricos o los normales?
Depende del caso. Tengo pacientes que con un cepillo manual tienen una higiene excepcional y no voy a cambiar su hábito si ya lo hacen perfectamente. También tengo otro
gran grupo de pacientes que con el cepillo manual no consiguen llegar a algunas zonas
(no se cepillan bien) o pacientes con dificultades motrices para utilizar el cepillo como la
gente mayor y aquí recomiendo el cepillo eléctrico. Incluso en residencias de ancianos
personas que tienen que cuidar de muchos mayores y tienen que trabajar a una mayor
velocidad, recomiendo el cepillo eléctrico porque realmente funciona muy bien, en menos tiempo. Por tanto, aconsejo los dos, depende del caso. Eso sí, nunca cepillos a pilas
ya que varían su eficacia de forma demasiado variable y los recargables ya tienen unos
precios muy asequibles.
17. Cuidados específicos de cavidad bucal en el paciente irradiado
Probablemente estemos hablando del paciente irradiado de la zona cabeza y cuello, por lo
que vamos a encontrar una disminución de la saliva y por lo tanto un aumento del riesgo de
todos los problemas de las encías, tanto de mucositis, como de inflamación de las encías,
como de gingivitis, como de caries. Yo lo que le recomendaría son enjuagues con antisépticos y enjuagues con flúor, que se cepillen más frecuentemente que antes, que utilice
algunas salivas artificiales (que les van a dar una mayor comodidad y una menor sensación
de sequedad en la boca) y sobretodo que visiten al dentista. Digo esto porque, a veces, a
nivel hospitalario se da por hecho que el paciente irradiado va a tener muchos problemas
de caries de forma irremediable y esto no es así. Simplemente lo que tenemos que hacer
es aumentar todos los mecanismos de prevención que tenemos disponibles y con ello evitaremos problemas muy graves. Extraer una pieza en un paciente irradiado pueda acabar
provocando una muerte del tejido óseo (osteonecrosis) que es una complicación de difícil
y costoso tratamiento y “que lleva de cabeza” a muchos servicios de cirugía máxilo-facial.
Por lo tanto, la prevención es muy importante y debemos informar al paciente para que
conozca todos los mecanismos de prevención a su alcance y que su falta de utilización no
sea debida al desconocimiento.
63
Agradecimiento
Queremos expresar nuestro más profundo agradecimiento a la Dra. Laura Sancho, por
la cesión de la imagen 6, y por toda la colaboración prestada para la realización de esta
obra.
64
Bibliografía
− Addy M, Hunter ML. Can tooth brushing damage your health? Effects on oral and dental
tissues. Int Dent J. 2003; 53(Suppl 3): 177-86.
− Aimutis WR. Bioactive properties of milk proteins focus on anticariogenesis. J Nutr.
2004; 134(4): 989S-95S.
− Alkhatib MN, Holt R, Bedi R. Prevalence of self-assessed tooth discolouration in the
United Kingdom. J Dent. 2004; 32(7): 561-6.
− Ambjørnsen E, Rise J. The effect of verbal information and demonstration on denture
hygiene in elderly people. Acta Odontol Scand. 1985; 43(1): 19-24.
− Anusavice KJ. Present and future approaches for the control of caries. J Dent Educ.
2005; 69(5): 538-54.
− Axelsson P. Mechanical plaque control. In: Lang NP, Karring T, editors. Proceedings of
the 1st European Workshop on Periodontology. London: Quintessence Publishing Co.
Ltd, 1993: 219-243.
− Bacca LA, Leusch M, Lanzalaco AC et al. A comparison of intraoral antimicrobial
effects of stabilized stannous fluoride dentifrice, baking soda/peroxide dentifrice, conventional NaF dentifrice and essential oil mouthrinse. J Clin Dent. 1997; 8(2): 54-61.
− Bravo Pérez M, Casals Peidró E, Cortés Martinicorena FJ et al. Encuesta de salud
oral en España 2005. RCOE. 2006; 11(4): 409 56.
− Buergers R, Rosentritt M, Schneider-Brachert W et al. Efficacy of denture disinfection methods in controlling Candida albicans colonization in vitro. Acta Odontol Scand,
2008; 66: 174-180.
− Casals E, Boukpessi T, MacQueen CM et al. Anticaries Potencial of Commercial Dentrifices as Determined by Fluoridation and Remineralization Efficiency. J Contemp Dent
Pract. 2007; 8(7): 1-10.
− Cees de Baat C, van’t Hof M, van Zeghbroeck L et al. An international multicenter
study on the effectiveness of a denture adhesive in maxillary dentures using disposable
gnathometers. Clin Oral Invest. 2007; 11: 237-43.
− Chestnutt, IG, Jones PR Jacobson APM et al. Prevalence of clinically apparent recurrent caries in Scottish adolescents, and the influence of oral hygiene practices. Caries
Research. 1995; 29(4): 266-71.
− Christou V, Timmerman MF, Van der Velden U et al. Comparison of different approaches of interdental oral hygiene: interdental brushes versus dental floss. J Periodontol.
1998; 69(7): 759-64.
− Claydon N. Current contents in toothbrushing and interdental cleaning. Periodontology
2000; 2008; 48: 10-22.
− Coates AJ. Usage of denture adhesives. J Dent. 2000; 28(2): 137-40.
− Danser MM, Timmerman MF, Y IJ et al. A comparison of electric toothbrushes in their
potential to cause gingival abrasion of oral soft tissues. Am J Dent. 1998; 11(Spec. Iss):
S35-9.
− Dörfer CE, Joerss D, Wolff D. A Prospective Clinical Study to Evaluate the Effect of
65
Manual and Power Toothbrushes on Pre-existing Gingival Recessions. J Contemp Dent
Pract. 2009; 10(4): 1-8.
− Estrela AB, Heck MG, Abraham WR. Novel approaches to control biofilm infections.
Curr Med Chem. 2009; 16(12): 1512-30.
− Featherstone JDB. Prevention and reversal of dental caries: role of low level fluoride.
Community Dent Oral Epidemiol 1999; 27:31-40.
− Fedorowicz Z, Aljufairi H, Nasser M et al. Mouthrinses for the treatment of halitosis.
Cochrane Database Syst Rev. 2008; (4): CD006701.
− Francis JR, Addy M, Hunter B. A comparison of three delivery methods of chlorhexidine in handicapped children. II. Parent and house-parent preferences. J Periodontol.1987;
58(7): 456-9.
− Frandsen A. Mechanical oral hygiene practices. In: Löe H, Kleinman DV, editors. Dental plaque control measures and oral hygiene practices. Oxford-Washington DC: IRL
Press,1986: 93-116.
− Freitas-Pontes K, Silva-Lovato C, Paranhos E. Mass loss of four commercially available heat-polymerized acrylic resins after toothbrushing with three different dentifrices. J
Appl Oral Sci. 2009; 17(2): 116-21.
− Goh HH. Interspace/interdental brushes for oral hygiene in orthodontic patients with fixed
appliances. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3): CD005410.
− Gornitsky M, Paradisi I, Landaverde G et al. A clinical and microbiological evaluation
of denture cleansers for geriatric patients in long-term care institutions. J Can Dent Assoc. 2002; 68(1): 39-45.
− Grasso J. Denture adhesive: changing attitudes. J Am Dent Assoc. 1996; 127(1): 90-6.
− Gunsolley JC. A meta-analysis of six-month studies of antiplaque and antigingivitis
agents. JADA. 2006; 137(12): 1649-57.
− Haps S, Slot DE, Berchier CE et al. The effect of cetylpyridinium chloride-containing
mouth rinses as adjuncts to toothbrushing on plaque and parameters of gingival inflammation: a systematic review. Int J Dent Hyg. 2008; 6(4): 290-303.
− Harrison Z, Johnson A, Douglas CWI. An in vitro study into the effect of a limited range
of denture cleaners on surface roughness and removal of Candida albicans from conventional heat-cured acrylic resin denture base material. J Oral Rehabil. 2004; 31(5): 460-6.
− Hujoel J, Cunha-Cruz DW, Banting et al. Flossing and interproximal caries: a Systematic Review. J Dent Res. 2006; 85(4): 298-305.
− Issa AI, Toumba KJ. Oral fluoride retention in saliva following toothbrushing with child
and adult dentifrices with and without water rinsing. Caries Res. 2004; 38(1): 15-9.
− Janusz K, Nelson B, Bartizek RD et al. Impact of a Novel Power Toothbrush with
SmartGuide Technology on Brushing Pressure and Thoroughness. J Contemp Dent
Pract. 2008; (9)7: 1-8.
− Kelsey CC, Lang BR, Wang RF. Examining patients’ responses about the effectiveness
of five denture adhesive pastes. J Am Dent Assoc. 1997; 128(11): 1532-8.
− Leyes Borrajo JL, Garcia VL, Lopez CG et al. Efficacy of chlorhexidine mouthrinses
with and without alcohol: a clinical study. J Periodontol. 2002: 73(3): 317-21.
66
− Löe H. How frequently must patients carry out effective oral hygiene procedures in order
to maintain gingival health? J Peridontol. 1971; 42: 312-313.
− Manau C, Zabalegui I, Noguerol B et al. Control de placa e higiene bucodental. Resumen de los resultados del 1er WORKSHOP IBÉRICO. RCOE v.9 n.2 Madrid mar.-abr.
2004.
− Mantokoudis D, Joss A, Christensen MM et al. Comparison of the clinical effects and
gingival abrasion aspects of manual and electric toothbrushes. J Clin Periodontol. 2001;
28(1): 65-72.
− Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S et al. Enjuagues dentales fluorados para la prevención de caries en niños y adolescentes (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://
www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
− McCabe JF, Murray ID, Kelly PJ. The efficacy of denture cleansers. Eur J Prosthodont
Restor Dent. 1995; 3: 203.
− Melsen B, Rölla G. Reduced clinical effect of monofluorophosphate in the presence of
sodium lauryl sulphate. Caries Res. 1983; 17(6): 549-53.
− Meningaud JP, Bado F, Favre E et al. Halitosis in 1999 [L’alitose en 1999]. Revue de
Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale.1999; 100(5): 240-4.
− Miyazaki H, Sakao S, Katoh Y et al. Oral malodor in the general population of Japan.
In: Rosenberg M, editor(s). Bad breath: research perspectives. Tel Aviv: Ramot Publishing,
1995: 119-36.
− Nations SP, Boyer PJ, Love LA et al. Denture cream: an unusual source of excess zinc,
leading to hypocupremia and neurologic disease. Neurology. 2008; 71: 639-43.
− Neppelenbroek KH, Pavarina AC, Spolidorio DMP et al. Effectiveness of microwave
disinfection of complete dentures on the treatment of Candida-related denture stomatitis
J Oral Rehabil. 2008; 35(11): 836-46.
− Outhouse TL, Al-Alawi R, Fedorowicz Z et al. Tongue scraping for treating halitosis
[DOI: ]. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, 2006. Art No: CD005519. DOI:
10.1002/14651858.CD005519. pub2.
− Özcan M, Kulak Y, Arikan A et al. The attitude of complete denture wearers towards
denture adhesives in Istanbul. J Oral Rehabil; 2004. 31(2): 131-4.
− Panagiotouni E, Pissiotis A, Kapari D et al. Retentive ability of various denture adhesive materials: an in vitro study. J Prosth Dent. 1995; 73(6): 578-85.
− Pedrazzi V, Sato S, de Mattos Mda G et al. Tongue-cleaning methods: a comparative
clinical trial employing a toothbrush and a tongue scraper. J Periodontol. 2004; 75(7):
1009-12.
− Porter S, Scully C. Aphthous ulcers: recurrent. Clin Evid. 2002; 6: 1397-403.
− Rendell J, Gay T, Grasso T et al. The effect of denture adhesive on mandibular movement during chewing. J Am Dent Assoc. 2000; 131(7): 981-6.
− Robinson PG, Deacon SA, Deery C et al. Manual versus powered toothbrushing for
oral health. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (2): CD002281.
67
− Rodríguez C, Godoy Rico L, García Evans O et al. Adhesivos para prótesis completas: situación actual. RCOE. 2007; 12(4): 273-82.
− Rugg-Gunn A, MacGregor I. A survey of toothbrushing behaviour in children and young
adults. J Periodontal Res. 1978; 13: 382-389.
− Schafer F, Nicholson JA, Gerritsen N et al. The effect of oral care feed-back devices
on plaque removal and attitudes towards oral care. Int Dent J. 2003; 53(Suppl 1): 404-8.
− Seemann R, Kison A, Bizhang M et al. Effectiveness of mechanical tongue cleaning on
oral levels of volatile sulfur compounds. J Am Dent Assoc. 2001; 132(9): 1263-7.
− Shay K. Dental Hygiene: A review and Update. J Contemp Dent Pract. 2000; 1(2): 2841.
− Shay K. Treatment of an edentulous patient with a dry mouth. J Contemp Dent Pract.
2000; 1(3): 98.
− Sheen S, Addy M. An in vitro evaluation of the availability of cetylpyridinium chloride
and chlorhexidine in some commercially available mouthrinse products. Br Dent J. 2003;
194(4): 207-10.
− Silva CH, Paranhos H de F. Efficacy of biofilm disclosing agent and of three brushes in
the control of complete denture cleansing. J Appl Oral Sci. 2006; 14(6): 454-9.
− Slaughter A, Katz RV, Grasso JE. Professional attitudes toward denture adhesives:
a Delphi technique survey of academic prosthodontists. J Prosthet Dent. 1999; 82(1):
80-9.
− Slot DE, Dörfer CE, Van der Weijden GA. The efficacy of interdental brushes on plaque
and parameters of periodontal inflammation: a systematic review. Int J Dent Hyg. 2008;
6(4): 253-64.
− Stalnacke K, Söderfeldt B, Sjördin B. Compliance in the use of electric toothbrushes.
Acta Odontol Scand. 1995; 53: 17-19.
− Stoeken JE, Paraskevas S, van der Weijden GA. The Long-Term Effect of a Mouthrinse Containing Essential Oils on Dental Plaque and Gingivitis: A Systematic Review. J
Periodontol. 2007; 78(7): 1218-28.
− Teughels W, Van Essche M, Sliepen I et al. Probiotics and oral healthcare. Periodontology 2000; 2008; 48: 111-47.
− Tucker R. Do woodsticks work?. Evid Based Dent. 2009; 10(2): 43.
− Van der Weijden GA, Timmerman MF, Versteeg PA et al. High and low brushing force
in relation to efficacy and gingival abrasion. J Clin Periodontol. 2004; 31: 620-624.
− White DJ, Faller RV. Fluoride uptake from anticalculus dentifrices in vitro. Caries Res.
1987; 21(1): 40-6.
− Zimmer S, Kolbe C Kaiser G et al. Clinical efficacy of flossing versus use of antimicrobial rinses. J Periodontol. 2006; 77: 1380-5.
68
NORMAS PARA CUMPLIMENTAR EL CUESTIONARIO
• El cuestionario de evaluación se compone de 15 preguntas tipo test, con cinco posibles
opciones de las que sólo UNA contestación es correcta. Cada pregunta acertada
tiene el valor de 1 punto (máximo 15). Las preguntas erróneas no computan en negativo.
La superación del curso requiere la obtención de al menos 10 puntos.
• Junto con este cuestionario de evaluación, usted recibirá una plantilla para anotar sus
respuestas. Si no dispusiese de dicha plantilla, podrá solicitar una nueva al Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos o a su Colegio Oficial de Farmacéuticos.
• Antes de anotar las respuestas, no olvide escribir su nombre, apellidos, y número de DNI
(sin letra). De igual manera, rellene su número de matrícula de la actividad formativa. El
número de matrícula le será entregado en un sobre aparte. Si no dispusiese de
este número de matrícula, podrá solicitarlo al Centro de Atención al Colegiado del Consejo General (tfno: 902 460 902).
• Para responder a las cuestiones planteadas en el cuestionario, marque una sola respuesta por pregunta con bolígrafo azul o negro, siguiendo las instrucciones que
aparecen en la plantilla de respuesta. La respuesta que usted considere correcta se marcará con una X; en caso de equivocarse, pinte la casilla completamente.
• Una vez haya terminado de marcar sus respuestas, no se olvide de anotar la fecha y firmar el cuestionario.
• La fecha límite para la entrega del formulario de respuestas será el día 15 de
noviembre de 2009. El formulario de respuesta deberá ser entregado al coordinador
de su Colegio Oficial de Farmacéuticos. Se recomienda enviar los formularios por correo
certificado o bien entregar en mano.
• Sólo se admitirá un cuestionario por inscrito. Únicamente se considerará válido el primer
formulario recibido.
• El período de reclamación sobre correcciones de cuestionarios finalizará el día
30 de abril de 2010. Pasado este período, sólo se admitirán reclamaciones relativas a
extravíos de diplomas de acreditación de personas ya aprobadas.
TELÉFONOS DE CONSULTA
Consultas administrativas: 902 460 902 (L-V: 09:00-19:00).
Consultas técnicas:
91 432 81 03 (L-V: 09:00-14:00).
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70
CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN
“MES DE LA SALUD BUCAL II”
1. Indique cuál de las siguientes afirmaciones sobre la placa dental es INCORRECTA:
a) Aporta importantes ventajas a los microorganismos que la componen.
b) Es la principal responsable de la caries y las enfermedades periodontales.
c) La placa supragingival tiene diferente composición bacteriana que la placa infragingval.
d) Está constituida exclusivamente por bacterias.
e) En caso de no eliminarse, comienza a ser visible inicialmente en los espacios interdentales de los premolares y molares inferiores.
2. ¿Cuál es el tiempo de cepillado que se considera adecuado para una higiene pormenorizada de la dentadura?
a) 1 minuto.
b) 2 minutos.
c) 3 minutos.
d) 4 minutos.
e) 5 minutos.
3. ¿Cuál de los siguientes factores no se relaciona con la abrasión dental?
a) Fuerza de aplicación del cepillo sobre la encía.
b) El diseño del cepillo.
c) Utilización de pastas dentales con RDA mayor de 150.
d) Empleo de cepillos con cerdas desgastadas.
e) Alta frecuencia de cepillado.
4. Señale la opción CORRECTA sobre los cepillos interdentales:
a) Su empleo no es aconsejable en personas que porten ortodoncia fija, pues pueden
desplazar las ortodoncias.
b) Requieren un mayor recambio que los cepillos tradicionales, hasta cada dos semanas.
c) La persona debe elegir el tamaño que más se adapte a sus espacios interdentales, y
usar únicamente dicho tamaño.
d) Tienen el gran inconveniente de tener un empleo más dificultoso que la seda dental.
e) Su empleo debe realizarse sin pasta dental, que podría irritar la zona interdental.
5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la halitosis es FALSA?
a) En la mayoría de los casos, la causa de la halitosis se encuentra en la cavidad oral.
b) El consumo de sustancias como el tabaco o el alcohol incrementa la incidencia de
halitosis.
c) Entre las medidas para combatir la halitosis podemos incluir el empleo de enjuagues
o la limpieza mecánica de la lengua con un limpiador lingual.
d) El principal problema que presentan los limpiadores linguales es la aparición de náuseas con su empleo.
71
e) El mal olor es consecuencia de la formación de productos nitrogenados derivados del
metabolismo bacteriano.
6. Señale la respuesta FALSA con respecto a las pastas de dientes fluoradas.
a) Las pastas para adultos deben llevar al menos 1000-1100 ppm de ion flúor.
b) Las pastas infantiles destinadas a niños de entre 2-6 años deben llevar entre 500-550
ppm de ion flúor.
c) Una misma concentración de flúor en diferentes formulaciones de pasta dental siempre obtendrá el mismo grado de remineralización del esmalte.
d) En niños menores de 6 años se recomienda emplear una pequeña cantidad de pasta,
del tamaño de un guisante.
e) Las combinaciones de diferentes formulaciones de flúor en una misma pasta (fluoruro
sódico, monofluorofosfato sódico, fluoruro de aminas) parece relacionarse con una
mayor mineralización dental.
7. ¿Cuál de las siguientes moléculas no se emplea habitualmente como desensibilizante
dental?
a) Triclosán.
b) Oxalato férrico.
c) Nitrato de potasio.
d) Cloruro de estroncio.
e) Fluoruro estañoso.
8. ¿En cuál de las siguientes situaciones puede aparecer una alteración en la coloración de
los dientes?
a) Consumo de bebidas con cafeína.
b) Empleo de clorhexidina.
c) Pacientes en tratamiento con tetraciclinas.
d) Pacientes con hiperbilirrubinemia congénita.
e) Todas las anteriores.
9. ¿Cuál de los siguientes antisépticos, empleados habitualmente en colutorios y pastas
dentales, se considera el más eficaz debido a su gran sustantividad?
a) Triclosán.
b) Clorhexidina.
c) Cloruro de cetilpiridinio.
d) Aceites esenciales.
e) Alcohol etílico.
10. ¿Qué recomendación haría a una persona aquejada de hipersensibilidad dental?
a) Empleo de una pasta desensibilizante con cloruro de estroncio.
b) Evitar cepillarse con excesiva fuerza.
72
c) Elegir cepillos de cerdas suaves con puntas redondeadas, y cambiarlo periódicamete.
d) a, b y c son correctas.
e) Ninguna es correcta.
11. ¿Qué condiciones debería cumplir un adhesivo para prótesis para considerarse adecuado?
a) No producir alteraciones en el sentido del gusto.
b) Proporcionar una retención duradera.
c) No tener mal sabor.
d) Ser no tóxico.
e) Todas las anteriores.
12. ¿Qué reacción adversa podría aparecer con la utilización de adhesivos dentales?
a) Hipercupremia.
b) Estomatitis protésica.
c) Periodontitis.
d) Glositis.
e) Faringitis.
13. En caso de que un paciente acuda a la oficina de farmacia con una prótesis rota, solicitando un adhesivo en crema, ¿qué medidas deberíamos tomar?
a) Derivar a su odontólogo.
b) Dispensar el adhesivo para reparar la rotura.
c) No dispensar ante el riego de lesiones orales e incluso ingesta de fragmentos de la
prótesis.
d) a y b son correctas.
e) a y c son correctas.
14. ¿Cómo deben limpiarse las prótesis dentales?
a) Cepillándolas enérgicamente con la habitual pasta de dientes fluorada.
b) Sumergiendo la prótesis en colutorio de clorhexidina.
c) Cepillándolas suavemente con un cepillo y una pasta especial para prótesis, y sumergiéndolas a continuación en soluciones antisépticas, que suelen prepararse con
tabletas efervescentes.
d) Dejándolas en un lugar seco, al aire.
e) No es necesario limpiar las prótesis, debido a que al no ser dientes naturales, no son
susceptibles de sufrir caries.
15. ¿Cuál de los siguientes tratamientos ha mostrado ser el más eficaz para eliminar infecciones por Candida albicans en personas portadoras de prótesis dentales:
a) Clorhexidina al 1%.
b) Amoxicilina/clavulánico.
73
c) Anfotericina.
d) Nistatina.
e) Ketoconazol.
CUESTIONARIO DE VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD SANITARIA
16. ¿Cuál es su valoración global de la actividad sanitaria “Mes de la Salud Bucal II”?
a) Excelente
b) Muy buena
c) Buena
d) Normal/suficiente
e) Mala
f) NS/NC
17. Respecto a la campaña del año pasado, el “Mes de la Salud Bucal II” le ha parecido:
a) Mejor
b) Similar a la del año pasado
c) Peor
d) No participé en la campaña de 2008
18. ¿Cuál es su valoración del contenido científico de la guía de formación?
a) Excelente
b) Muy buena
c) Buena
d) Normal/suficiente
e) Mala
f) NS/NC
19. ¿En qué medida el contenido abordado en la actividad sanitaria y en la guía monográfica de formación es de utilidad para su actividad profesional?
a) Imprescindible
b) Muy conveniente
c) Aconsejable
d) Poco útil
e) Nada útil
f) NS/NC
20. ¿Cómo valora la presentación de los materiales gráficos de la campaña (guía de formación, dípticos, cartel)?
a) Muy satisfecho
b) Bastante satisfecho
74
c) Satisfecho
d) Poco satisfecho
e) Nada satisfecho
f) NS/NC
21. ¿Cómo consideraría la actualización del curso en un futuro próximo?
a) Imprescindible
b) Muy conveniente
c) Aconsejable
d) Poco necesaria
e) Nada necesaria
f) NS/NC
22. ¿Qué valoración tiene acerca del funcionamiento de la Secretaría Técnica –corrección
de exámenes y certificados– si la ha utilizado alguna vez?
a) Muy buena
b) Buena
c) Mejorable
d) Mala
e) No la he utilizado
f) NS/NC
23. ¿Qué opinión tiene acerca de la página web de la campaña en www.portalfarma.com
(si la ha utilizado alguna vez)?
a) Muy buena
b) Buena
c) Mejorable
d) Mala
e) No la he utilizado
f) NS/NC
TEMÁTICAS PARA FUTURAS CAMPAÑAS
24. ¿Qué temas preferiría incluir para próximos cursos en materia de salud oral? Señale los
3 temas de mayor interés para usted.
a) Tratamiento de la sequedad bucal
b) Tratamiento preventivo de la endocarditis bacteriana en tratamientos dentales
c) Tratamiento de lesiones mucosas (herpes, liquen, leucoplasia)
d) Antibioticoterapia en odontología
e) Tratamiento del dolor en odontología
75
25. ¿Le parecería útil disponer de fichas prácticas que resumieran los contenidos de la guía
del 2008 y del 2009 para su consulta diaria?
a) Imprescindible
b) Muy conveniente
c) Aconsejable
d) Poco útil
e) Nada útil
f) NS/NC
26. ¿Asistiría a una charla que diera un odontólogo en su colegio provincial?
a) Sí
b) No
27. ¿Le parecería útil tener en su farmacia dípticos para entregar a la población sobre técnicas de cepillado, uso del hilo dental, uso del limpiador lingual, etc…?
a) Imprescindible
b) Muy conveniente
c) Aconsejable
d) Poco útil
e) Nada útil
f) NS/NC
28. ¿Si le facilitáramos materiales para dar charlas a sus clientes sobre salud bucodental,
las organizaría?
a) Sí
b) No
29. ¿Si le facilitáramos materiales para dar charlas a niños en escuelas sobre salud bucodental y le ofreciéramos la oportunidad de darlas, le gustaría participar?
a) Sí
b) No
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