Download diez errores a evitar al manejar la diabetes tipo 2

DIEZ ERRORES A EVITAR
AL MANEJAR LA DIABETES TIPO 2
Regreso a lo básico
David E. Trachtenbarg, M.D.
Profesor clínico de práctica de familia,
Facultad de Medicina de la Universidad de Illinois;
director médico, Programa del Cuidado de la Diabetes, Centro Médico Metodista
Director médico, Centro Metodista de Práctica de Familia, Peoria, Illinois.
INTRODUCCION
1.FALLA AL HACER EL DIAGNÓSTICO ADECUADO
El manejo de la diabetes tipo 2 presenta muchos desafíos.
Es necesario decirle a los pacientes que padecen de dia-
Aunque es importante mantenerse al tanto de los nuevos
betes. Se debería usar un criterio estándar para el diag-
desarrollos e incorporarlos en la práctica, es también sabio
nóstico (tabla 1) y la clasificación (tabla 2) de la diabetes.
recordar los puntos básicos cuando se trata a pacientes
De acuerdo al nuevo criterio diagnóstico de la ADA,1 se
con diabetes. El Dr. Trachtenbarg se enfoca en 10 errores
confirma la diabetes si se encuentra uno de los tres crite-
del manejo y ofrece estrategias para ayudar a asegurar el
rios, en 2 días diferentes. Un nivel de glicemia en ayunas
buen cuidado del paciente.
de 126 mg/dL excluía algunos pacientes con glicemia luego de carga de glucosa mayores de 200 mg/dL a las dos
La diabetes tipo 2 es una enfermedad crónica que afecta a
horas, quienes estaban en riesgo de complicaciones.
millones de norteamericanos, la mitad de los cuales no
está consciente de que padece esta enfermedad. El reco-
El uso rutinario de la prueba de tolerancia a la glucosa oral
nocimiento e intervención tempranas son esenciales para
ya no se recomienda. En su lugar, los pacientes se pueden
retardar o prevenir las complicaciones de la diabetes y
evaluar dos horas después de ingerir una solución oral de
reducir la desestabilización social y los costos económi-
glucosa de 75-g. La prueba de hemoglobina A1c glicosilada
cos de la enfermedad. Mientras que los nuevos desarro-
(HbA1c) suministra información adicional y es útil para
llos en el diagnóstico y tratamiento son importantes, un
monitorear a los pacientes diabéticos, pero no está inclui-
fundamento sólido de buen cuidado básico del paciente
da entre los nuevos criterios.
es la piedra angular del manejo.
Los pacientes con niveles de glucosa en sangre entre
Este artículo se enfoca en 10 errores que se deben evitar
140 y 199 mg/dL 2 horas después de la administración de
al manejar la diabetes tipo 2.
glucosa son considerados con tolerancia alterada a la glu-
2. La información se basa en la experiencia personal del
cosa (IGT) y aquellos con niveles de glucosa en sangre
autor, así como en sus estudios clínicos y en las recomen-
en ayunas entre 110 y 125 mg/dl se cataloga como «glu-
daciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA).
cosa en ayunas alterada»
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La última es una nueva categoría, creada porque no hay
Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de la diabetes.
correlación del 100% entre los criterios para IGT e IFG.
RESULTADOS
Normal
(mg/dl)
IFG
Glucosa en
ayunas.
Diabetes
<110
110-125
Tolerancia a la
glucosa (2 horas
despues de una
carga de glucosa
de 75-g)
<140
PRUEBA*
Los médicos necesitan comunicar claramente el diagnóstico a sus pacientes pues aquellos que reciben información
confusa pueden tener dificultad para cumplir con la terapia. Al discutir sobre la entidad con los pacientes, use terminología corriente y evite términos ambiguos como “diabetes ligera”, “un poco elevado el azucar” o “prediabetes”.
2. FALLA AL DETERMINAR LOS NIVELES DE GLUCOSA
OBJETIVO.
La ADA recomienda un nivel de glucosa en sangre objetivo, de 80 a 120 mg/dL antes de las comidas y de 100 a
140 mg/dL al acostarse.2 Se deberían tomar medidas si los
niveles preprandiales son menores de 80 mg/dL o mayores de 140 mg/dL o si los niveles al acostarse son menores
de 100 mg/dL o mayores de 160 mg/dL.
En la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2, el Centro Internacional de Diabetes3 recomienda niveles preprandiales de 80 a 140 mg/dL y niveles al acostarse, de 100 a
160 rng/dL. Los pacientes débiles o hipoglicémicos pueden requerir rangos más altos. Afortunadamente la hipoglicemia es menos común en pacientes con diabetes tipo
2 que en pacientes con diabetes tipo 1.4
La ADA aconseja un nivel objetivo HbA1c de menos del
7%; se debería hacer algo, si el nivel es mayor del 8%.
Sin embargo, los valores HbA1c varían de un laboratorio a
otro. Una pauta 3 que se refiere a esta variación, recomienda tomar medidas si los niveles HbA1c exceden el
límite superior de lo normal en 1.5%
IGT
DIABETES
126
140-199
200
200 con
sintomas
Glucosa al azar
IFG, glucosa en ayunas deteriorada; IGT, tolerancia a la
glucosa alterada.
· Confirmar resultados repitiendo la prueba otro día.
Adaptado de Expert Committee on the Diagnosis and clasification of Diabetes Mellitus.1
Tabla 2 . Clasificación de la diabetes
Tipo 1
Tipo 2
Gestacional
Defectos Genéticos Enfermedad Pancreática
Enfermedad Endocrina
Inducida por Drogas
Infección
Otro
Glucosa en ayunas deteriorada
Deterioro en la tolerancia a la glucosa.
Adaptado de Expert Committee on the Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus.1
El buen control de la glucosa es más difícil en pacientes
que desconocen cuáles deberían ser los límites para sus
glicemias. Los médicos pueden ayudar para asegurar la
aceptación del paciente, discutiendo los rangos objetivos
apropiados, dando a los pacientes una lista de los mismos,
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solicitando la participación de la familia para alcanzar di-
práctica que puede aumentar el riesgo de efectos colate-
cho objetivo. En las visitas posteriores al consultorio, el
rales. Hay consejos contradictorios referentes a la terapia
médico debe cerciorarse que el paciente conoce sus ran-
combinada para la diabetes. 5,6 Actualmente, sin embar-
gos de glicemia permitidos.
go, no hay estudios de largo término que muestren si la
3. FALLA AL TRABAJAR CON PACIENTES COLABORADORES
Aunque algunos pacientes fallan al manejar su diabetes, la
mayoría tienen la intención de hacer todo lo que sea necesario para controlarla. No se les debería pedir a los pacientes que chequearan sus niveles de glucosa regularmente por 2 ó 3 meses a menos que se vayan a efectuar
en la terapia ajustes apropiados. Anime a los pacientes a
tener un papel activo en el control de su enfermedad. Vea
los pacientes en el consultorio o comuníquese con ellos
telefónicamente cada una o dos semanas, hasta que logren un buen control de la glucosa.
4. FALLA AL DETERMINAR LOS LÍMITES DEL TIEMPO PARA
LA EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA.
Algunos pacientes no desean tomar hipoglicemiantes orales ni insulina y lo pueden postergar por años antes de
iniciar la terapia. En tales casos, los médicos deben enfatizar los rangos objetivos y trabajar con los pacientes para
determinar los límites de tiempo para la efectividad de la
terapia. En algunos casos, funciona una actitud autoritaria,
como decirle al paciente: “Su azúcar en sangre es demasiado alto y usted tiene que empezar a tomar insulina”.
Considere la remisión a un endocrinólogo en unos pocos
pacientes con diabetes tipo 2 que tienen mal control de
glucosa con dos o más inyecciones de insulina.
terapia combinada produce menos complicaciones a largo plazo que el simple tratamiento con insulina. Hasta
que no haya más evidencia de los beneficios a largo término, es aconsejable el uso selectivo de agentes hipoglicemiantes orales para mejorar el control que ejerce la insulina.
Al discutir la diabetes con el paciente use terminología
actual y evite términos ambiguos.
La presunta patogénesis de la diabetes tipo 2 es la resistencia a la insulina, fenómeno que lleva al páncreas a producir mayor cantidad de la hormona. Por tanto, los medicamentos que exacerban este efecto no pueden ser óptimos. A causa de que las sulfonilúreas estimulan la producción de insulina por el páncreas, se debería evitar el uso
rutinario de sulfonilúreas en tratamientos combinados.
La acarbosa, un inhibidor de la alfaglucosidasa, fundamentalmente disminuye la hiperglicemia postprandial, condición común en pacientes con diabetes tipo 2. Coniff y
asociados 9 reportaron que la acarbosa combinada con insulina baja los niveles de HbA en un 0.4%. El hidrocloruro
de 1cmetformina, una biguanida, y el troglitazone son sustitutos de la insulina. La metformina permite reducir la
dosis de insulina en cerca de un 20%, pero se debería usar
con precaución por el riesgo de acidosis láctica en pacientes con falla hepática o renal.
5. ABUSO DE LOS AGENTES HIPOGLICEMIANTES ORALES
CON INSULINA.
El troglitazone combinado con insulina facilita la reducción de la HbA1c en un 1%. El uso actual de este medica-
Muchos pacientes siguen tomando medicamentos hipo-
mento está limitado por el costo y la necesidad perma-
glicemiantes orales cuando inician la terapia con insulina,
nente de monitoreo por el riesgo de enfermedad hepáti-
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Revisiones Médicas
Revisiones Médicas
ca. Sin embargo, puesto que el troglitazone actúa sobre la
Tabla 3. Ratas de excresión de Albúmina urinaria*
resistencia a la insulina, es probable que su uso aumente.
Categoría
Mg/24 hrs.
g/min
g/mg
creatina
Normal
<30
<20
< 30
Microalbuminaria
30-300
20-200
30-300
Proteinuria
evidente
>300
>200
>300
6. FALLA AL ANIMAR AL PACIENTE A MONITOREAR LA GLUCOSA EN CASA.
Aunque la diabetes esté normalmente bien controlada con
el medicamento oral, los pacientes deberían monitorear
sus niveles de glucosa cuando están enfermos o cuando
desarrollan síntomas de hipoglicemia. El monitoreo en casa
es mucho menos costoso (cerca de US$1 por prueba) que
el de laboratorio, y los medidores de glucosa con frecuencia están disponibles sin costo durante promociones especiales.
Aunque algunos expertos y muchas compañías de seguros tienen diferentes conceptos, todos los diabéticos deberían monitorear regularmente sus niveles de glucosa. A
pesar de la controversia sobre si el monitoreo en casa
conduce a mejor control de la diabetes,10 existe evidencia
que los pacientes que fallan al monitorear sus niveles de
glucosa, es menos probable que tengan niveles de HbA1c
dentro de su rango objetivo. La frecuencia de la prueba
debería ajustarse individualmente para cada paciente; los
que están tomando insulina y tienen más variación en los
niveles de glucosa en sangre, deberían examinarse con
* A causa de la variabilidad en la excresión, 2 de los 3
especímenes obtenidos durante un período de 3-6 meses
deberían estar en el mismo rango para una categorización
correcta. El ejercicio en 24 horas, la fiebre, la falla cardiaca
congestiva, la hiperglicemia marcada y la hipertensión
pueden elevar los niveles.
Adaptado de American Diabetes Association. 18
También deberían chequearse los niveles periódicamente
hacia las 3 AM para determinar si hay hipoglicemia durante la noche. Los pacientes que se atienen a alguien que
los cuide, pero que están ausente en las horas específicas
del monitoreo (ej. Horas hábiles) deberían chequearse a
las mismas horas, cuando la persona a cargo de su cuidado esté ausente. (ej. En fines de semana, festivos).
8.
FALLA AL ADAPTAR LA DOSIS DE INSULINA.
mayor frecuencia.
7.FALLA AL RECOMENDAR EL MONITOREO DURANTE EL
DÍA.
Cuando los niveles de glucosa no se chequean durante el
curso del día, los pacientes pueden tener hiperglicemia
significativa o hipoglicemia (por el aumento de peso y los
síntomas hipoglicémicos). Por tanto, es necesario recordar
a los pacientes chequear sus niveles de glucosa durante
el día, antes de las comidas, al acostarse y con más frecuencia cuando estén enfermos.
El diabético “promedio” requiere terapia de insulina 70/
30 en la mañana. Sin embargo, muchos no tienen óptimo
control de su diabetes con las combinaciones fijas disponibles, resultando en niveles de glucosa fluctuantes. Además, la terapia con insulina en combinación fija disminuye
la flexibilidad al obligar a los pacientes a comer y a hacer
ejercicio para concordar con la dosis de insulina administrada. Los pacientes deberían mezclar su propia insulina
siempre que fuera posible. Las inyecciones premezcladas
pueden ser aplicadas por una enfermera a aquellas personas que tienen mala visión o requieren ayuda.
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9. USO EXCESIVO DE LA INSULINA EN ESCALA-VARIABLE.
vos casos de ceguera cada año. La intervención temprana
puede evitar la pérdida de la visión17; por tanto, el examen
El uso excesivo de la insulina en escala variable, puede
oftalmológico anual es esencial en pacientes con diabe-
llevar a un pobre control de la glicemia, por que primaria-
tes tipo 2, empezando al tiempo del diagnóstico.
mente trata la hiperglicemia resultante del inadecuado
control previo. 11,12 Idealmente, la insulina debería cubrir
La nefropatía, caracterizada por albuminuria, hipertensión
anticipadamente la ingestión de carbohidratos, más que
e insuficiencia renal progresiva puede llevar a falla renal.
compensar una carencia anterior de insulina. Por tanto, la
El progreso puede retardarse con el uso temprano de inhi-
insulina en escala variable, es más probable que lleve a
bidores de la enzima convertidora de angiotensina, res-
fluctuaciones en los niveles de glucosa si no se usa en
tricción de la ingesta de proteínas (ej. 0.8 gr/kg por día) y
conjunción con insulina basal.
el tratamiento agresivo de la hipertensión. Para detectar la
enfermedad temprana se lleva a cabo uroanálisis usando
La terapia con insulina basal debería individualizarse para
tiras de celulosa especiales para microalbúmina. Se debe-
cada persona. Para minimizar el riesgo de hipoglicemia,
ría confirmar un resultado positivo en una toma de 24
una recomendación de terapia inicial con insulina basal es
horas, la relación de creatinina-albúmina en orina o una
de 0.22 U/kg al día. Un fabricante recomienda insulina
colección cronometrada (durante la noche ó 24 horas)
NPH, 0.2 U/kg en la mañana para cubrir los requerimien-
(tabla 3).18
13
tos iniciales de insulina basal en pacientes que tomen lisproinsulina. Los pacientes también necesitan insulina adi-
Los pacientes con neuropatía o enfermedad vascular peri-
cional para metabolizar su ingestión de carbohidratos. Una
férica, deformidad del pie o de las uñas, marcha anormal,
recomendación habla de 1 U de insulina por cada 15 g
o historia de úlceras plantares, tienen alta posibilidad de
de carbohidratos.
desarrollar problemas en los pies por la diabetes. 19 Al menos
15
10.FALLA AL EXPLORAR RUTINARIAMENTE LAS COMPLICACIONES
Muchas de las complicaciones de la diabetes son prevenibles con reconocimiento y tratamiento oportunos. Sin
embargo, las personas que no se hacen exámenes periódicos pueden perder la oportunidad de someterse a un
tratamiento temprano. Aunque la información disponible
sobre la diabetes tipo 1 en el estudio respecto del control
y complicaciones de la Diabetes no tienen equivalente en
una vez al año, los médicos deberían determinar la capacidad del paciente para sentir cambios de temperatura o
presión, así como pinchazos, tacto y vibración. Una prueba estándar de la neuropatía sensorial distal determina la
sensación en diferentes áreas de los pies usando un filamento de 10 g. (ej, Footsense) (tablaS1). La educación de
los pacientes sobre el adecuado cuidado de los pies y la
prevención de las lesiones es esencial, además de un seguimiento cuidadoso es necesario el uso del calzado especial.
otros estudios1,16 también se ha encontrado que el buen
control de la glicemia puede retardar o prevenir la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía diabética en pacientes
con diabetes tipo 2.La diabetes es la principal causa de
ceguera en los Estados Unidos, con 12.000 a 24.000 nue-
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RESUMEN
Es importante recordar lo básico cuando se tratan pacientes con diabetes. Seguir el criterio diagnóstico actual y
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comunicar claramente los hallazgos a los pacientes. Determinar los niveles de glucosa objetivos y animar a los pacientes a asumir un papel activo en el control de su enfermedad. Determinar límites de tiempo para la efectividad
de la terapia y usar la terapia combinada con precaución.
Recomiende el uso de monitores de glucosa domésticos
durante el día. Para mayor flexibilidad, adapte las dosis de
insulina a las necesidades del paciente y use insulina basal,
preferiblemente que insulina de escala variable. Finalmente, recuerde que la detección temprana y la intervención
pueden retardar, o aún evitar complicaciones. MPG.
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