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Guías de Manejo
Normas de manejo médico en diabetes
Nota del Editor: Medicina & Laboratorio ha recibido autorización de la Asociación
Americana de Diabetes para reproducir, en su totalidad, «Normas de manejo médico
en diabetes», como una excelente herramienta de mejoramiento continuo en el manejo
de la diabetes, de vital importancia para la comunidad médica.
Asociación Americana de Diabetes. Normas de manejo médico en diabetes. Medicina &
Laboratorio 2005; 11: 411-478.
Módulo 28 (Guías de manejo), número 4. Editora Médica Colombiana S.A., 2005.
Tabla de contenido
I . Clasificación y diagnóstico ............. 414
Recomendaciones .............................. 424
A. Clasificación ............................................. 414
B. Diagnóstico ............................................... 414
Recomendaciones .............................. 425
2. Metas de la glicemia .......................... 425
Recomendaciones .............................. 415
Recomendaciones .............................. 427
I I . Tamizaje de diabetes .......................... 415
D. Terapia nutricional médica ........................... 427
Diabetes tipo 1 ................................................ 415
Diabetes tipo 2 ................................................ 415
Recomendaciones .............................. 430
E. Actividad física ......................................... 430
Recomendaciones .............................. 417
Recomendaciones .............................. 431
I I I . Detección y diagnóstico de la
diabetes mellitus gestacional ........... 417
F. Cuidado y valoración psicosocial .............. 431
Recomendaciones .............................. 432
Recomendaciones .............................. 418
G. Remisión para el manejo de la diabetes .... 432
H. Enfermedades concomitantes ..................... 432
I. Inmunización .............................................. 432
I VV.. Prevención y retraso de la diabetes
tipo 2 .................................................... 418
Recomendaciones .............................. 433
Modificación del estilo de vida ........................ 420
Intervenciones farmacológicas ......................... 420
¿Estilo de vida o medicamentos? ..................... 421
V I . Prevención y manejo de las
complicaciones de la diabetes ........ 433
Recomendaciones .............................. 421
A. Enfermedad cardiovascular ........................ 433
1. Control de la presión arterial .............. 434
V. Cuidado de la diabetes ...................... 422
Recomendaciones .............................. 435
A. Evaluación inicial ...................................... 422
B. Manejo ...................................................... 422
C. Control de la glicemia ............................... 422
1. Valoración del control de la glicemia .. 422
Tamizaje y diagnóstico ..................................... 435
Metas ............................................................... 435
Tratamiento ...................................................... 436
Copyright © 2005 American Diabetes Association. From Diabetes Care, Vol. 28, Supplement 1, 2005; S5-S36.
Reprinted with permission from The American Diabetes Association.
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
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Normas de manejo médico en diabetes
2. Manejo de la dislipidemia
y los lípidos ....................................... 437
Recomendaciones .............................. 453
Recomendaciones .............................. 438
Recomendaciones .............................. 455
B. Cuidados de preconcepción ....................... 454
Tamizaje ........................................................... 438
Recomendaciones del tratamiento y metas ...... 439
3. Medicamentos antiplaquetarios .......... 439
C. Individuos mayores .................................... 456
VIII. Cuidados de la diabetes en
situaciones específicas ..................... 457
Recomendaciones .............................. 440
A. Cuidado de la diabetes en el hospital ........ 457
1. Metas de glucosa en sangre ............... 458
Opciones de tratamiento .................................. 459
4. Cese del tabaquismo .......................... 440
Recomendaciones .............................. 441
5. Tamizaje y tratamiento de la
enfermedad cardiaca coronaria ........... 441
Recomendaciones .............................. 463
Recomendaciones .............................. 442
B. Cuidado de la diabetes en la escuela
o en el lugar de cuidado diurno .................. 464
B. Tamizaje y tratamiento de la nefropatía ..... 442
Recomendaciones .............................. 465
Recomendaciones .............................. 444
C. Cuidado de la diabetes en campamentos
para diabéticos .......................................... 465
Recomendaciones generales ............................
Tamizaje ...........................................................
Tratamiento ......................................................
C. Tamizaje y tratamiento de la retinopatía ....
444
444
445
445
Recomendaciones .............................. 466
Recomendaciones .............................. 447
Recomendaciones .............................. 467
Recomendaciones generales ............................
Tamizaje ...........................................................
Tratamiento ......................................................
D. Cuidado de los pies ..................................
D. Cuidado de la diabetes en instituciones
correccionales ........................................... 466
447
447
448
448
I X . La hipoglicemia, el trabajo
y las licencias ..................................... 468
Recomendación .................................. 468
Recomendaciones .............................. 449
VII. Cuidado de la diabetes en
poblaciones específicas .................... 450
X . Reembolso de la tercera parte
por los cuidados de la diabetes,
educación sobre el automanejo
y suministros ...................................... 468
A. Niños y adolescentes ................................ 450
i. Nefropatía ................................................. 451
Recomendaciones .............................. 451
ii. Hipertensión .............................................. 452
Recomendaciones .............................. 469
Recomendaciones .............................. 452
X I . Estrategias para mejorar los cuidados
de la diabetes ...................................... 469
iii. Dislipidemia .............................................. 452
Recomendaciones .............................. 452
Agradecimiento ................................... 472
Tamizaje ........................................................... 452
Tratamiento ...................................................... 453
iv. Retinopatía ................................................ 453
Bibliografía .......................................... 472
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
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Asociación Americana de Diabetes
L
más deseables para los pacientes. Estas
normas no tienen la intención de excluir
un manejo y una evaluación más amplia
del paciente por otros especialistas, sino
que sean evaluados en la medida en que
se requieran. Para una información más
detallada remítase a Bode (Ed): Manejo
Médico de la Diabetes Tipo 1 [1], Burant (Ed): Manejo Médico de la Diabetes Tipo 2 [2], y Klingensmith (Ed): Manejo Intensivo de la Diabetes [3].
a diabetes es una enfermedad
crónica que requiere de un cuidado médico continuo y de una
educación para el autocuidado
del paciente con el fin de prevenir complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. El cuidado de la
diabetes es complejo y requiere de la coordinación de muchos aspectos que van más
allá del control de la glicemia. Existe un
gran compendio de evidencias que apoya
un amplio rango de intervenciones para
mejorar los resultados de la diabetes.
Las recomendaciones incluidas son acciones terapéuticas y de diagnóstico conocidas o que se cree afectan favorablemente
los resultados en la salud del paciente
con diabetes. Para clarificar y codificar
la evidencia que forma la base de dichas
recomendaciones se utilizó un sistema de
calificación (tabla 1), desarrollado por la
Asociación Americana de Diabetes (ADA)
y modelado por los métodos existentes.
El nivel de evidencia que apoya cada recomendación está listado después de
cada una de ellas usando las letras A, B,
C, o E.
Estas normas de cuidado están diseñadas para hacer que los médicos, pacientes, investigadores, patrocinadores y
otros individuos se interesen en los componentes del cuidado de la diabetes, las
metas del tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de los cuidados. Mientras las preferencias individuales, las comorbilidades y otros factores
propios del paciente requieren de una
modificación de las metas, se van suministrando los puntos de objetivos que son
Tabla 1. Sistema de clasificación de la evidencia de la Asociación Americana de Diabetes para recomendaciones en la práctica clínica.
Nivel de evidencia
A
Descripción
Evidencia clara de ensayos bien diseñados, generalmente aleatorizados y controlados; éstos incluyen:
• Evidencia de ensayos multicéntricos bien diseñados
• Evidencia de un metaanálisis que incorporó rangos de calidad en el análisis
• Agrupación de evidencia no experimental, como por ejemplo la norma de «todos o nada» desarrollada por el
Centro para la Medicina Basada en la Evidencia de Oxford
Evidencia respaldada por ensayos aleatorizados y controlados bien diseñados, que incluyen:
• Evidencia de ensayos bien diseñados en una o más instituciones
• Evidencia de un metaanálisis que incorpora rangos de calidad en el análisis
B
Evidencia respaldada por estudios de cohorte bien diseñados
• Evidencia de un estudio de cohorte prospectivo o registro
• Evidencia de un metaanálisis bien diseñado sobre estudios de cohorte
Evidencia respaldada por control de casos bien diseñados
C
Evidencia respaldada por estudios pobremente controlados o no controlados
• Evidencia de pruebas clínicas aleatorias con fallas metodológicas que puedan llegar a invalidar los resultados
• Pruebas de estudios de observación con alto potencial de tendencias (como series de casos en comparación
con controles históricos)
• Evidencia de serie de casos o reporte de casos
Evidencia contradictoria a la evidencia que apoya la recomendación
E
Consenso de expertos o experiencia clínica
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Normas de manejo médico en diabetes
I.
Clasificación y diagnóstico
B. Diagnóstico
Los criterios para el diagnóstico de la diabetes en adultos fuera del embarazo se
muestran en la tabla 2. Hay tres formas
disponibles para diagnosticar la diabetes, y cada una debe ser confirmada en
días subsecuentes, a no ser que se presenten síntomas inequívocos de hiperglicemia. Aunque la prueba de tolerancia
oral a la glucosa con 75 gramos de carga
es más sensible y un poco más específica que la glucosa plasmática en ayunas
para diagnosticar la diabetes, es díficl de
reproducir y se ejecuta muy rara vez en
la práctica clínica. Debido a la facilidad
de uso, la aceptación de los pacientes, y
el bajo costo, la glicemia plasmática en
ayunas es la prueba diagnóstica preferida. Se debería anotar que la vasta mayoría de las personas que cumple los criterios de diagnóstico de diabetes por la
prueba oral de tolerancia a la glucosa,
pero no por medio de la glicemia plasmática en ayunas, tendrán un valor de
hemoglobina glicosilada (A1c) < 7,0%. El
uso de la A1c para el diagnóstico de la
diabetes no está recomendado en estos
momentos.
A. Clasificación
En 1997 la ADA emitió nuevos criterios
de diagnóstico y clasificación [4]; en 2003
se hicieron modificaciones con respecto
al diagnóstico de la alteración de la glicemia en ayunas [5].
La clasificación de la diabetes incluye
cuatro categorías clínicas:
„
La diabetes tipo 1 (resulta de la destrucción de las células beta, que
usualmente conllevan a una deficiencia absoluta de la insulina).
„
La diabetes tipo 2 (resulta de un
defecto progresivo en la secreción de
la insulina sobre un fondo de resistencia a la insulina).
„
Otros tipos específicos de diabetes
(éstas se deben a otras causas, por
ejemplo, defectos genéticos en la función de las células beta, defectos genéticos en la acción de la insulina,
enfermedades del páncreas exocrino, y la inducida por drogas o químicos)
„
Diabetes mellitus gestacional (diagnosticada durante el embarazo). ver
anexo 1.
La hiperglicemia que no es suficiente
como para cumplir con los criterios de
diagnóstico de la diabetes, se categoriza
ya sea como glicemia en ayunas alterada
Tabla 2. Criterios para el diagnóstico de diabetes
1. Síntomas de diabetes y una glucosa plasmática ocasional ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Ocasional es definido como cualquier
momento del día sin tener en cuenta el tiempo desde la última ingesta. Los síntomas clásicos de diabetes incluyen: poliuria,
polidipsia y pérdida inexplicada de peso.
O
2. Una glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Se define ayuno, como una última ingesta de por lo menos 8
horas.
O
3. Una glucosa plasmática 2 horas postcarga ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa (OGTT).
La prueba debería ser realizada como la describe la Organización Mundial de la Salud, usando una carga de glucosa que contiene
el equivalente de 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua.
En ausencia de hiperglicemia inequívoca, estos criterios se deberían confirmar con una prueba repetida en un día diferente. No se
recomienda la prueba oral de tolerancia a la glucosa para el uso clínico rutinario, pero puede requerirse en la evaluación de pacientes
con glucosa alterada en ayunas; (ver el texto) o cuando la diabetes todavía es sospechada a pesar de una glucosa plasmática en ayunas
normal como en la evaluación posparto de mujeres con diabetes gestacional.
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Asociación Americana de Diabetes
o como alteración de la tolerancia a la
glucosa, dependiendo de lo que se haya
identificado mediante la glicemia plasmática en ayunas o la prueba oral de tolerancia a la glucosa:
pruebas de tamizaje hayan sido positivas para establecer un diagnóstico definitivo según lo descrito anteriormente.
„
Glicemia en ayunas alterada = glucosa plasmática en ayunas de 100
mg/dL (5,6 mmol) a 125 mg/dL (6,9
mmol/L)
„
Tolerancia a la glucosa alterada =
glucosa plasmática 2 horas postcarga de 140 mg/dL (7,8 mmol) a 199
mg/dL (11,0 mmol/L)
Generalmente, las personas con diabetes tipo 1 presentan síntomas agudos de
diabetes y unos niveles de glucosa bastante elevados en la sangre. Debido al
inicio agudo de los síntomas, la mayoría de los casos de diabetes tipo 1 se detectan inmediatamente después de que
se desarrollan. Las pruebas clínicas amplias de los pacientes asintomáticos para
la presencia de autoanticuerpos relacionados con la diabetes tipo 1 no pueden
ser recomendadas en este momento como
medio para identificar a los individuos
en riesgo. Las razones para esto incluyen las siguientes: 1) los valores de corte
para algunas de las pruebas de inmunidad no se han establecido completamente dentro de los parámetros clínicos; 2)
no hay consenso sobre que acción debería tomarse cuando se obtiene el resultado de una prueba de autoanticuerpos
positiva; y 3) como la incidencia de la
diabetes tipo 1 es baja, la evaluación de
los niños sanos identificaría solamente
un pequeño número (< 0,5%), quienes
hasta el momento sólo podrían ser «prediabéticos». Se están realizando estudios clínicos para evaluar diferentes métodos de prevención de la diabetes tipo 1
en individuos de alto riesgo (por ejemplo, parientes de pacientes con diabetes tipo 1). Estos estudios pueden descubrir un medio efectivo para prevenir
la diabetes tipo 1, en cuyo caso el tamizaje enfocado podría ser apropiado en
el futuro.
Diabetes tipo 1
Recientemente, la alteración de la glicemia en ayunas y la alteración de la tolerancia a la glucosa han sido denominadas oficialmente «prediabetes». Ambas
categorías, la glicemia en ayunas alterada y la alteración de la tolerancia a la
glucosa, son factores de riesgo para diabetes en el futuro y para enfermedad cardiovascular.
Recomendaciones
„
La glicemia plasmática en ayunas es
la prueba preferida para el diagnóstico de la diabetes en los niños y
adultos no diabéticos. (E)
„
El uso de la hemoglobina glicosilada
(A1c) para el diagnóstico de la diabetes no se recomienda actualmente.
(E)
II. Tamizaje de diabetes
Hay una gran diferencia entre pruebas
diagnósticas y pruebas de tamizaje.
Cuando un individuo exhibe los síntomas
o signos de la enfermedad se ejecutan las
pruebas de diagnóstico, y dichas pruebas no representan un tamizaje. El propósito del tamizaje es identificar a individuos asintomáticos que pudieran llegar a tener diabetes. Se requieren pruebas de diagnóstico separadas usando los
criterios estándar, después de que las
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 con frecuencia no se
diagnostica hasta que aparecen las complicaciones, y aproximadamente una tercera parte de las personas con diabetes
no han sido diagnosticadas. Los indivi-
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
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Normas de manejo médico en diabetes
recomendada para los adultos no diabéticos es la glicemia plasmática en ayunas.
duos de alto riesgo deben ser tamizados
tanto para la diabetes como para la prediabetes. Los criterios para la evaluación
de la diabetes en adultos asintomáticos
no diagnosticados están listados en la
tabla 3. La efectividad del diagnóstico
temprano mediante el tamizaje de individuos asintomáticos no se ha determinado [6].
La incidencia de la diabetes tipo 2 en los
niños y en los adolescentes se ha incrementado dramáticamente en la última
década. Consistente con las recomendaciones de tamizaje para los adultos, solamente los niños y los jóvenes que están en alto riesgo para la presencia o desarrollo de diabetes tipo 2, deben ser
evaluados [8] (tabla 4).
El tamizaje debe llevarse a cabo en los
programas de promoción y prevención.
Ya sea la prueba de glicemia plasmática
en ayunas o la prueba oral de tolerancia
a la glucosa (con75 gramos de carga)
ambas son apropiadas. La prueba oral
de tolerancia a la glucosa identifica las
personas con una alteración de la tolerancia a la glucosa y por lo tanto a los
que tienen un alto riesgo para el desarrollo de diabetes y de enfermedades cardiovasculares. Se debe tener en cuenta
que las dos pruebas no necesariamente
detectan los mismos individuos [7]. La
glicemia plasmática en ayunas es más
conveniente para los pacientes, es más
fácil de reproducir, es menos costosa, y
más fácil de administrar que la prueba
oral de tolerancia a la glucosa [4, 5]. Por
lo tanto, la prueba de tamizaje inicial
La efectividad del tamizaje también puede depender de los parámetros en que se
ejecute. En general, el tamizaje comunitario, fuera de un centro de cuidados en
salud, puede ser menos efectivo debido
a la falta de seguimiento y cuidados adecuados en personas con prueba de tamizaje positivo, o para asegurarse de la repetición de las pruebas necesarias a los
individuos con tamizaje negativo. Es decir, el tamizaje fuera de los establecimientos clínicos puede llevar a pruebas anormales que nunca se discuten con quienes suministran los cuidados primarios,
al cumplimiento leve de las recomendaciones del tratamiento, y al impacto incierto sobre la salud a largo plazo. El ta-
Tabla 3. Criterios de exámenes para la diabetes en adultos asintomáticos
1.
Los exámenes para la diabetes deberían ser considerados en todos los individuos mayores de 45 años, en particular en aquellos
con un índice de masa corporal (IMC) ≥25 kg/m2* y, de ser normal, deberían ser repetidos a intervalos de 3 años.
2.
Los exámenes deben ser considerados en una edad más joven o ser realizados con mayor frecuencia en los individuos que están
en sobrepeso (IMC ≥25 kg/m2*) y tienen factores de riesgo adicionales, así:
•
Sedentarios
•
Tienen un familiar en primer grado con diabetes
•
Son miembros de una población étnica de alto riesgo (por ejemplo, afroamericanos, latinos, americanos nativos, américoasiáticos, isleños del Pacífico)
•
Han tenido partos de más de 9 libras o el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional
•
Son hipertensos (≥140/90 mmHg)
•
Tienen un colesterol HDL < 35 mg/dL o triglicéridos > 250 mg/dL
•
Tienen síndrome de ovario poliquístico
•
En una prueba clínica previa tenían intolerancia oral a la glucosa o glucosa alterada en ayunas
•
Tienen otra condición clínica asociada con la resistencia a la insulina (acanthosis nigricans)
•
Tienen historia de enfermedad vascular
* Puede no ser correcto para todos los grupos étnicos
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Asociación Americana de Diabetes
Tabla 4. Pruebas para diabetes tipo 2 en niños
Criterios:
Sobrepeso (IMC por encima del percentil 85 para la edad y el sexo, peso según talla por encima del percentil 85, o peso >120% para
la altura ideal)
Más
Dos de los siguientes factores de riesgo:
• Historia familiar de diabetes tipo 2 en primero o segundo grado de consanguinidad
• Raza o grupo étnico (nativo americano, afroamericano, latino, américoasiáticos, isleño del Pacífico)
• Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con ella (acanthosis nigricans, hipertensión, dislipidemia o síndrome
de ovario poliquístico)
Edad de inicio: a los 10 años o al inicio de la pubertad, si ésta ocurre a edad más temprana
Frecuencia: cada 2 años
Prueba: se prefiere la glucosa plasmática en ayunas
El juicio clínico se debe utilizar para solicitar exámenes de diabetes en los pacientes de alto riesgo que no presenten estos criterios.
mizaje comunitario también puede ser
mal enfocado, por ejemplo, puede dejar
de alcanzar a los grupos de mayor riesgo
o evaluar inadecuadamente a los de bajo
riesgo (el punto de preocupación) o aún
a aquellos que ya han sido diagnosticados [9, 10].
Recomendaciones
„
„
El tamizaje para detectar la prediabetes (glicemia en ayunas alterada
o tolerancia a la glucosa alterada)
también podría ser tenido en cuenta para las personas de más de 45
años de edad particularmente en
aquellas personas con un índice de
masa corporal ≥25 kg/m2. El tamizaje también deberá tenerse en
cuenta para las personas de menos
de 45 años de edad y que estén con
sobrepeso si es que no tienen otros
factores de riesgo para la diabetes
(tabla 3). La repetición de las pruebas deberá hacerse a intervalos de
tres años. (E)
„
Tanto la glicemia plasmática en ayunas como la prueba oral de tolerancia a la glucosa (con 75 gramos de
carga) son apropiadas. (B)
„
La prueba de glicemia plasmática en
ayunas es la preferida para monitorear la prediabetes y la diabetes. La
prueba oral de tolerancia a la glucosa también puede usarse para monitorear la prediabetes y la diabetes
en adultos de alto riesgo. (E)
III. Detección y diagnóstico de la
diabetes mellitus gestacional
La valoración de riesgos para la diabetes
mellitus gestacional debería asumirse
desde la primera consulta prenatal. Las
mujeres con características clínicas consistentes con un alto riesgo de diabetes
mellitus gestacional (obesidad marcada,
historia personal de diabetes mellitus
gestacional, glicosuria, o historial familiar fuerte de diabetes) deberían hacerse
la prueba de la glicemia lo más pronto
posible [11]. Una glicemia plasmática en
ayunas > 126 mg/dL o una glucosa plasmática ocasional > 200 mg/dL cumplen
con los límites del diagnóstico de la diabetes y necesitan ser confirmadas en otro
día a no ser que se presenten síntomas
de hiperglicemia inequívocos. Las muje-
El tamizaje para la prediabetes y la
diabetes en adultos de alto riesgo,
asintomáticos y no diagnosticados,
y en los niños, deberá hacerse como
parte de los programas de promoción y prevención. (E)
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Normas de manejo médico en diabetes
res de alto riesgo a las que no se les encontró diabetes mellitus gestacional en
el tamizaje inicial y las mujeres de riesgo
medio deberán ser evaluadas entre las
24 y 28 semanas de gestación. La evaluación deberá seguir uno de estos dos
acercamientos:
„
„
tolerancia a la glucosa con 100 gramos
de carga.
El estatus de bajo riesgo no requiere de
la prueba de glucosa, pero esta categoría
está limitada a las mujeres que cumplan
las siguientes características:
Evaluación de un paso: ejecutar un
diagnóstico con una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 100 gramos de carga.
Evaluación de dos pasos: ejecutar un
tamizaje inicial midiendo la concentración de glucosa en el suero o en el
plasma 1 hora después de una carga de glucosa por vía oral de 50 gramos (prueba de reto de la glucosa) y
ejecutar un diagnóstico con la prueba oral de tolerancia a la glucosa con
100 gramos de carga en el subgrupo
de mujeres que exceden los valores
límites de la prueba del reto de la
glucosa (o prueba de O´Sullivan).
Cuando se use la evaluación de dos
pasos, un valor de glicemia >140 mg/
dL identifica aproximadamente el
80% de las mujeres con diabetes mellitus gestacional, y el resultado se
puede incrementar hasta el 90%
usando un punto de corte de > 130
mg/dL.
„
Edad < 25 años.
„
Peso normal antes del embarazo.
„
Miembro de un grupo étnico con baja
prevalencia de diabetes mellitus gestacional.
„
Diabetes no conocida en parientes de
primer grado.
„
Sin historial de tolerancia anormal
a la glucosa.
„
Sin historial de malos resultados
obstétricos.
Recomendaciones
Los criterios de diagnóstico para la prueba oral de tolerancia a la glucosa con
100 gramos de carga son los siguientes:
>95 mg/dL en ayunas, > 180 mg/dL una
hora después, > 155 mg/dL a las dos
horas, y > 140 mg/dL a las tres horas.
Se deberán encontrar dos o más valores alterados de la glucosa en el plasma
para hacer un diagnóstico positivo. La
prueba debe hacerse en la mañana después de un ayuno entre 8 y 14 horas. El
diagnóstico también puede hacerse
usando una carga de glucosa de 75 gramos, pero esta prueba no está tan bien
validada para la detección de niños o madres en riesgo como la prueba oral de
„
Tamizaje para la diabetes durante el
embarazo usando el análisis de factores de riesgo y, si se considera apropiado, usar una prueba oral de tolerancia a la glucosa. (C)
„
Las mujeres con diabetes gestacional deben ser tamizadas a las 6 semanas posteriores al parto y deben
tener un seguimiento de monitoreos
continuos para el desarrollo de diabetes o prediabetes. (E)
IV. Prevención y retraso de la diabetes
tipo 2
Durante la última década se han iniciado estudios para determinar las posibilidades y el beneficio de las diferentes estrategias para prevenir o retrasar el inicio de la diabetes tipo 2. Se han reportado cinco pruebas aleatorias controladas
bien diseñadas [12 - 16]. Las estrategias
demostraron ser efectivas en la prevención de la diabetes basada en las modifi-
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Asociación Americana de Diabetes
caciones del estilo de vida o en el consumo de medicamentos que disminuyen la
glucosa y han sido aprobados para el tratamiento de la diabetes.
po de estilo de vida lograron una meta
de reducción de peso de > 7%, y el 74%
mantuvieron por lo menos 150 minutos
por semana de actividad con intensidad
moderada.
En el estudio finlandés [12] los sujetos
obesos de mediana edad con una alteración de la tolerancia a la glucosa fueron
categorizados de forma aleatoria para
recibir ya sea consejería breve sobre dieta y ejercicios (grupo de control) o una
instrucción intensiva e individualizada
para la reducción del peso, toma de alimentos y guías para el incremento de la
actividad física (grupo de intervención).
Después de un seguimiento en promedio
de 3,2 años, hubo un 58% de reducción
relativa en la incidencia de la diabetes
dentro del grupo de intervención comparada con la de los sujetos en el grupo de
control.
En el Estudio Da Qing [16], hombres y
mujeres de las clínicas de cuidados en
salud de la ciudad de Da Qing en China
fueron tamizados con la prueba oral de
tolerancia a la glucosa. Los que tenían
una alteración de la tolerancia a la glucosa fueron ubicados aleatoriamente por clínica en un grupo de control o en uno de
los tres grupos de tratamiento activo: sólo
dieta, sólo ejercicio, o dieta más ejercicio. Los sujetos se volvieron a examinar
cada dos años, y después de un promedio de seis años de seguimiento, los grupos de dieta, ejercicio y dieta más ejercicio se asociaron con reducciones de 31,
46 y 42% de reducción en el riesgo de
desarrollar la diabetes tipo 2, respectivamente.
En el Programa de Prevención de Diabetes [13], los sujetos involucrados eran
algo más jóvenes y más obesos, pero tenían una intolerancia a la glucosa casi
idéntica comparada con la de los sujetos
del estudio finlandés. Más o menos el
45% de los participantes eran de grupos
minoritarios (afro-americanos, hispanos), y 20% tenían 60 o más años de
edad. Los sujetos se categorizaron aleatoriamente en cada uno de los tres grupos de intervención, que incluían consejería intensiva sobre nutrición y ejercicios de grupo («estilo de vida») o en cualquiera de los otros dos grupos en tratamiento con medicamentos: el grupo de la
metformina, biguanidas o el grupo del
placebo. Las últimas intervenciones fueron combinadas con recomendaciones de
dieta y ejercicio. Después de un seguimiento promedio de 2,8 años, se observó una reducción relativa del 58% en la
progresión de la diabetes en el grupo del
estilo de vida, y del 31% en la progresión
de la diabetes en el grupo de la metformina comparada con los del grupo control. En promedio, el 50% de los del gru-
Dos estudios más, que usaron diferentes tipos de medicamentos reductores de
la glucosa, han demostrado una reducción en la progresión de la diabetes sólo
con la intervención farmacológica. En el
Estudio con Troglitazona para la Prevención de la Diabetes (TRIPOD) [14] unas
mujeres hispanas con diabetes mellitus
gestacional fueron ubicadas aleatoriamente para recibir ya sea un placebo o la
troglitazona (una droga retirada ahora de
la venta comercial en Estados Unidos
pero que pertenece a la clase de las tiazolidinediona). Después de un seguimiento en promedio de 30 meses, el tratamiento con troglitozona se asoció con una
reducción del 56% en la progresión de la
diabetes. En el estudio STOP-NIDDM [15]
los participantes con una alteración de
la tolerancia a la glucosa fueron ubicados aleatoriamente en modo de doble ciego para recibir ya sea el inhibidor alfaglucosidasa; acarbosa o un placebo. Después de un seguimiento en promedio de
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Normas de manejo médico en diabetes
3,3 años, hubo una reducción relativa del
25% en el riesgo de progresión de la diabetes, basados en una prueba oral de
tolerancia a la glucosa, se hicieron observaciones en el grupo tratado con acarbosa y se compararon con el grupo placebo. Si este diagnóstico era confirmado
con una segunda prueba oral de tolerancia a la glucosa, se observaba una reducción del riesgo relativo del 36% en el grupo de la acarbosa al compararlo con el
del placebo.
En el Programa de Prevención de Diabetes [13], el grupo de cambios en el estilo
de vida perdió aproximadamente 12 libras a los dos años y 9 libras a los tres
años (el promedio de pérdida de peso para
la duración del estudio fue de aproximadamente 12 libras o el 6% del peso corporal inicial). En ambos estudios la mayoría de los participantes eran obesos (índice de masa corporal > 30 kg/m2).
Se recomendó un consumo bajo en grasa
(<25% de grasa); si el reducir la grasa
no producía pérdida de peso hacia la
meta, se recomendaba también la restricción de calorías. A los participantes que
pesaban entre 120 y 174 libras (54 y 78
kilogramos) se les daba instrucciones
para que siguieran una dieta base de
1200 kcal/día (33 gramos de grasa); a
los participantes que pesaban entre 175
y 219 libras(79 y 99 kilogramos) se les
instruía para que siguieran una dieta de
1500 kcal/día (42 gramos de grasa); a
los que pesaban de 220 y 249 libras, se
les instruía para que siguieran una dieta de 1800 kcal/día (50 gramos de grasa); y a los de más de 250 libras (114
kg) se les instruía para que siguieran una
dieta de 2000 kcal/día (55 gramos de
grasa).
Nuestro conocimiento de las etapas tempranas de la hiperglicemia que conforman el diagnóstico de la diabetes, y los
éxitos recientes de las principales pruebas de intervención, claramente muestran
que los individuos de alto riesgo pueden
ser identificados y se puede retardar el
inicio de la diabetes, si es que no se puede prevenir. El costo-beneficio de las estrategias de intervención permanece incierto, pero el gran impacto que resulta
de las complicaciones de la diabetes y los
beneficios de algunas de las intervenciones sugieren que vale la pena hacer el
esfuerzo por prevenirla.
Modificación del estilo de vida
En estudios bien controlados que incluyen una rama de intervención en el estilo
de vida, fueron necesarios esfuerzos
substanciales para obtener sólo algunos
modestos cambios en el peso y los ejercicios, pero estos cambios fueron suficientes como para obtener una reducción
importante en la incidencia de la diabetes. En el Estudio Finlandés para la Prevención de la Diabetes, la pérdida de peso
se promedió en 9,2 libras al año, 7,7 libras después de dos años y 4,5 libras
después de los cinco años [12]; por lo
que sugirió un «ejercicio moderado» como
el salir a caminar por 30 minutos al día.
En el estudio finlandés hubo una relación directa entre la adhesión a la intervención en el estilo de vida y la incidencia en la reducción de la diabetes.
Intervenciones farmacológicas
En tres ensayos de prevención de diabetes se utilizó terapia farmacológica, y todos han reportado una disminución significativa en la incidencia de diabetes. La
biguanida metformina, redujo el riesgo
de diabetes en un 31% en el Programa de
Prevención de Diabetes [13], el inhibidor
de la alfa-glucosidasa acarbosa, redujo
el riesgo en un 32% en el estudio STOPNIDDM [15] y la tiazolidinediona troglitazona, redujo el riesgo en un 56% en el
estudio TRIPOD [14].
En el Programa de Prevención de la Diabetes, la metformina fue la mitad de efectiva comparada con la dieta y el ejercicio
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
420
Asociación Americana de Diabetes
para retardar el inicio de la diabetes, pero
fue casi inefectiva para los individuos ancianos (> 60 años de edad) o en aquellos que no tenían sobrepeso (índice de
masa corporal < 30 kg/m2). Por el contrario, la metformina fue tan efectiva
como la modificación del estilo de vida
en los individuos con edades entre 24 y
44 años o en los que tenían un índice de
masa corporal >35 kg/m2. Por lo tanto,
la población de personas en la que el tratamiento con metformina ha sido igualmente benéfica a la intervención en el
estilo de vida es solamente un pequeño
subconjunto de aquellos que parecían
tener prediabetes (glicemia en ayunas alterada o tolerancia a la glucosa alterada).
ciones deberán hacerse en todas las oportunidades.
También hay datos que sugieren que el
bloqueo del sistema renina-angiotensina
[17] puede disminuir el riesgo del desarrollo de diabetes, pero se necesitan más
estudios antes de que estas drogas puedan ser recomendadas para la prevención
de la diabetes.
Recomendaciones
„
Los individuos con alto riesgo de
desarrollar diabetes necesitan estar
conscientes de los beneficios de la
pérdida de peso y participar de una
actividad física regular. (A)
¿Estilo de vida o medicamentos?
„
A los pacientes con una alteración
de la tolerancia a la glucosa deberían
aconsejárseles sobre la pérdida de
peso y darles las instrucciones para
incrementar la actividad física. (A)
„
A los pacientes con glicemia alterada en ayunas deberían aconsejárseles sobre la pérdida de peso y darles
las instrucciones para incrementar
la actividad física. (E)
„
El seguimiento en la consejería parece ser importante para el éxito. (B)
„
El monitoreo para el desarrollo de
la diabetes, se debería realizar cada
uno a dos años. (E)
„
Debería ponerse atención, y darse un
tratamiento adecuado, a otros factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares (como el uso del cigarrillo, la hipertensión y la dislipidemia). (A)
Cuando se consideran todos los factores,
no hay suficiente evidencia para apoyar
el uso de la terapia con drogas como un
substituto o como una adición rutinaria
a la modificación del estilo de vida para
prevenir la diabetes. Los mensajes de
salud pública, los profesionales al cuidado de la salud y los sistemas de cuidado de la salud deberían estimular los
cambios de comportamiento para lograr
un estilo de vida saludable. Además se
requiere de una investigación para entender mejor cómo facilitar programas efectivos y eficientes para la prevención primaria de la diabetes tipo 2.
El Programa de Prevención de la Diabetes es el único estudio en el cual se hace
una comparación de los dos, y la modificación del estilo de vida es casi dos veces
más efectiva para prevenir la diabetes (58
vs 31% de reducciones relativas respectivamente). El mayor beneficio de la pérdida de peso y la actividad física sugiere
fuertemente que la modificación del estilo de vida debería ser la primera elección
para prevenir o retardar la diabetes. Una
pérdida modesta del peso (5-10% del
peso corporal) y una actividad física
modesta (30 minutos diarios) son las
metas recomendadas. Como esta intervención no sólo ha demostrado prevenir
o retardar la diabetes, sino que también
tiene una gran variedad de beneficios, los
médicos deberían estimular a los individuos con sobrepeso o sedentarios a adoptar estos cambios, y dichas recomenda-
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
421
Normas de manejo médico en diabetes
„
Cualquier plan debería reconocer la educación para el automanejo de la diabetes
como un componente integral de los cuidados. Al desarrollar el plan se debe considerar la edad del paciente, el horario y
las condiciones de estudio o trabajo, la
actividad física, los patrones de alimentación, la situación social y personalidad,
los factores culturales y la presencia de
complicaciones de la diabetes u otras
condiciones médicas. Se debe usar una
gran variedad de estrategias y técnicas
para proveer una educación adecuada y
desarrollar habilidades para resolver problemas en los diferentes aspectos del manejo de la diabetes. La implementación
del plan de manejo requiere que cada
aspecto sea entendido y acordado por el
paciente y las personas a cargo de su atención y que las metas y el plan de tratamiento sean razonables.
La farmacoterapia no debe usarse de
forma rutinaria para prevenir la diabetes hasta que se conozca más información sobre su costo beneficio.
(E)
V. Cuidado de la diabetes
A. Evaluación inicial
Se debe hacer una evaluación médica
completa para clasificar al paciente, detectar la presencia o la ausencia de las
complicaciones de la diabetes, dar asistencia en la formulación de un plan de
manejo, y suministrar las bases para
un cuidado continuo. Si ya se ha hecho
un diagnóstico de diabetes, en la evaluación se deberán revisar el tratamiento anterior y los valores pasados y presentes del control de la glicemia. Se deberán hacer las pruebas de laboratorio
adecuadas para la evaluación del estado general de cada paciente. Un enfoque
sobre los componentes del cuidado total (tabla 5) servirá de apoyo al equipo
de atención en salud para asegurar un
manejo óptimo de un paciente con diabetes.
C. Control de la glicemia
1. Valoración del control de la glicemia
Hay técnicas disponibles para el personal de atención en salud y los pacientes
que permiten valorar la efectividad del
plan de manejo en el control de la glicemia.
B. Manejo
a. Auto monitoreo de glucosa en sangre. La declaración del consenso de la Asociación Americana de Diabetes sobre el
automonitoreo de la glicemia suministra
una revisión amplia del tema [18, 19]. La
mayoría de las pruebas clínicas que valoran el impacto del control de la glicemia
sobre las complicaciones de la diabetes
han incluido el automonitoreo de la glicemia como parte de las intervenciones
multifactoriales y sugieren que el automonitoreo de la glicemia es un componente de terapia efectiva. El automonitoreo
de la glicemia permite que los pacientes
evalúen su respuesta individual a la terapia y valoren si las metas de la glicemia
se están logrando. Los resultados del
automonitoreo de la glicemia pueden ser
Las personas con diabetes deben recibir
cuidados médicos por parte de un grupo
coordinado por médicos. Dicho equipo
debe incluir, pero no limitarse a, médicos, enfermeras, practicantes, asistentes
médicos, dietistas, farmaceutas y profesionales de la salud mental con experiencia y especial interés en la diabetes. Es
esencial en este acercamiento colaborativo e integrado que los individuos con
diabetes asuman un papel activo en su
cuidado.
El plan de manejo debería ser formulado
como una alianza terapéutica individualizada entre el paciente y la familia, el
médico y otros miembros del equipo de
atención en salud.
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
422
Asociación Americana de Diabetes
Tabla 5. Componentes de la evaluación completa de la diabetes.
Historia médica
• Síntomas, resultados de pruebas de laboratorio y resultados de exámenes especiales relacionados con el diagnóstico de diabetes
• Resultados anteriores de hemoglobina glicosilada (A1c)
• Patrones de alimentación, estado nutricional e historia del peso; crecimiento y desarrollo en niños y adolescentes
• Detalles de programas de tratamiento previos, incluyendo educación nutricional y autocuidado, actitudes y creencias acerca de la
salud
• Tratamiento actual de la diabetes, que incluya medicamentos, plan de alimentación y resultados del monitoreo del la glucosa del
paciente
• Historia de la práctica de ejercicio
• Complicaciones agudas; su frecuencia, severidad y causa de la cetoacidosis y de la hipoglicemia
• Infecciones actuales o anteriores, en especial de piel, pie, dentales y genitourinarias
• Síntomas y tratamiento de complicaciones crónicas en ojo, riñón, nervios, genitourinario (incluye aparato reproductor), vejiga, función
gastrointestinal (incluye síntomas de enfermedad celiaca en diabetes tipo 1), corazón, vasos periféricos, pies y cerebrovascular
• Otros medicamentos que alteren los niveles de glucosa en sangre
• Factores de riesgo para arteriosclerosis: cigarrillo, hipertensión, obesidad e historia familiar
• Historia y tratamiento de otras condiciones que incluyen las endocrinas y trastornos de la alimentación
• Evaluar trastornos del ánimo
• Historia familiar de diabetes u otros trastornos endocrinos
• Factores del estilo de vida, culturales, psicosociales y económicos que pudieran influenciar el maneja de la diabetes
• Tabaco, alcohol o el uso de sustancias controladas
• Historia sexual, reproductiva y anticonceptiva (o contraceptiva)
Examen físico
• Medir talla y peso (compararlas a las tablas en niños y adolescentes)
• Etapas de maduración sexual (durante el periodo puberal)
• Medición de la presión arterial, incluyendo medición ortostática cuando se indique, y compararlas a las tablas por edad
• Fondo de ojo
• Examen de la boca
• Palpación de la tiroides
• Examen cardiaco
• Examen abdominal (por ejemplo para hepatomegalia)
• Evaluación de pulsos por palpación y auscultación
• Evaluación de dedos de la mano
• Examen de los pies
• Examen de la piel (para acanthosis nigricans y sitios de inyección de insulina)
• Examen neurológico
• Signos de enfermedad que pueden causar diabetes secundaria (por ejemplo, hemocromatosis, enfermedad pancreática)
Exámenes de laboratorio
• Hemoglobina glicosilada (A1c)
• Perfil lipídico en ayunas, que incuya colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos y colesterol LDL
• Pruebas para microalbuminuria en pacientes que lleven al menos cinco años con diabetes tipo 1 y en todos los que tengan diabetes
tipo 2; algunos aconsejan iniciar las pruebas de tamizaje en niños prepúberes antes de que lleven cinco años con diabetes
• Creatinina sérica en adultos (en niños si hay proteinuria)
• TSH en todos los pacientes con diabetes tipo 1 y en tipo 2 si está clínicamente indicada
• Electrocardiograma en adultos si hay indicación clínica
• Uroanálisis para cetonas, proteínas y sedimento
Remisiones
• Examen ocular, si está indicado
• Planificación familiar en mujeres en edad reproductiva
• Terapia nutricional médica, si está indicada
• Educador en diabetes, si no es proporcionado por el médico o el personal de práctica
• Especialista del comportamiento, según esté indicado
• Especialista del pie, según esté indicado
• Otras especialidades y servicios cuando sea apropiado
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
423
Normas de manejo médico en diabetes
útiles para prevenir la hipoglicemia y ajustar los medicamentos, la terapia nutricional médica y la actividad física.
evaluar a intervalos regulares la habilidad del paciente para usar los datos del
automonitoreo de la glicemia como una
guía de su tratamiento.
La frecuencia y el tiempo del automonitoreo de la glicemia debería darse según
las necesidades particulares y las metas
de los pacientes. El automonitoreo de la
glicemia diario es especialmente importante en los pacientes tratados con insulina para monitorear y prevenir la hipoglicemia asintomática y la hiperglicemia.
Para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 y para las mujeres embarazadas que se aplican insulina, el automonitoreo de la glicemia es recomendado tres o más veces al día. La frecuencia
y el tiempo óptimo del automonitoreo de
la glicemia para los pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con medicamentos orales no se conoce pero debería ser
suficiente para lograr las metas de glicemia. Los pacientes con diabetes tipo 2
tratados con insulina necesitan ejecutar
el automonitoreo de la glicemia con más
frecuencia que los que no usan la insulina. Cuando se agregan a la terapia o se
modifica la misma, los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 deben ser evaluados
con mucha más frecuencia. El papel del
automonitoreo de la glicemia en pacientes tratados con dieta estable y con diabetes tipo 2 no se conoce.
Recomendaciones
Como la exactitud del automonitoreo de
la glicemia depende tanto de los instrumentos como del usuario [20], es importante para el proveedor de salud evaluar
las técnicas de monitoreo de cada paciente, tanto al principio como a intervalos
regulares de forma continua. Además, el
uso óptimo del automonitoreo de la glicemia requiere de una interpretación adecuada de los datos. A los pacientes se
les debe enseñar a usar los datos para
ajustar el consumo de comidas, el ejercicio, o la terapia farmacológica y así lograr las metas específicas de la glicemia.
Los profesionales de la salud deberían
„
Las pruebas clínicas en las que se
usa la insulina han demostrado el
valor del control estricto de la glicemia cuando se ha usado el automonitoreo de la glicemia como parte integral de la estrategia de manejo. (A)
„
El automonitoreo de la glicemia debería llevarse a cabo tres o más veces al día en los pacientes que usan
varias inyecciones de insulina. (A)
„
Para los pacientes que usan inyecciones de insulina con menos frecuencia o agentes orales o terapia de
nutrición médica, el automonitoreo
de la glicemia es útil para lograr las
metas de glicemia. (E)
„
Para lograr las metas de glicemia
posprandial, el automonitoreo de la
glicemia posprandial debe estar en
rangos adecuados. (E)
„
Instruir al paciente sobre el automonitoreo de la glicemia y evaluar rutinariamente las técnicas del paciente
y su habilidad para usar los datos
con el fin de ajustar la terapia. (E)
b.Hemoglobina glicosilada (A1c). Al ejecutar una prueba de A1c el personal de
atención en salud pueden aludar el promedio de glicemia de un paciente de los
dos a tres meses precedentes [20] y, por
lo tanto, valorar la eficacia del tratamiento. La prueba A1c debería aplicarse de
forma rutinaria en todos los pacientes
con diabetes, primero para documentarse del grado de control de la glicemia en
una valoración inicial y luego como parte
de la continuidad de los cuidados. Como
la prueba de A1c refleja el promedio de
glicemia para los dos a tres meses precedentes, se requiere de una medición
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
424
Asociación Americana de Diabetes
monitoreo de la glicemia. La tabla 7 contiene la correlación entre los niveles de
la A1c y el promedio de los niveles de glucosa en el plasma basados en los datos
del Ensayo sobre el Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) [21].
más o menos de cada tres meses para
determinar si el control metabólico del
paciente se ha alcanzado y se ha mantenido dentro del rango de las metas. Por
lo tanto, la ejecución regular de la prueba de A1c permite la detección de desviaciones de las metas propuestas (tabla 6)
con respecto al tiempo. Para cualquier
paciente individual, la frecuencia de la
prueba de A1c depende de la situación
clínica, del régimen de tratamiento usado y del criterio médico.
Recomendaciones
El control de la glicemia se juzga mejor
por medio de la combinación de los resultados de las pruebas del automonitoreo de la glicemia en el paciente (según
se ejecuten) y los resultados actuales de
la A1c. La A1c no debería usarse sólo para
valorar el control del paciente durante los
siguientes dos a tres meses, sino también como una revisión de la exactitud
de las mediciones (o los resultados que
reporte el mismo paciente) y la adecuación de los horarios de la prueba de auto-
„
Ejecutar la prueba de A1c por lo menos dos veces al año en pacientes que
están cumpliendo metas de tratamiento (y que tienen un control de
glicemia estable). (E)
„
Ejecutar la prueba de A1c trimestralmente en pacientes cuya terapia ha
cambiado o que no han cumplido con
sus metas de glicemia. (E)
2. Metas de la glicemia
El control de la glicemia es fundamental
para el manejo de la diabetes. Los ensayos clínicos prospectivos aleatorios tales como los del Ensayo sobre el Control
Tabla 6. Resumen de recomendaciones para adultos diabéticos
Control glicémico
• Hemoglobina glicosilada (A1c)
< 7, 0%*
• Glucosa plasmática capilar preprandial
90 – 130 mg/dL (5,0-7,2 mmol/L)
• Pico de glucosa plasmática capilar postprandial†
< 180 mg/dL (<10 mmol/L)
Presión arterial
< 130/80 mmHg
Lípidos‡
• L DL
< 100 mg/dL (<2,6 mmol/L)
• Triglicéridos
< 150 mg/dL (<1,7 mmol/L)
• HDL
> 40 mg/dL§ (>1,1 mmol/L)
Conceptos claves para fijar las metas de la glicemia:
• La hemoglobina glicosilada (A1c) es el objetivo primario para el control glicémico
• Las metas son individualizados
• Cierto tipo de poblaciones (niños, mujeres embarazadas y ancianos) requieren consideraciones especiales
• Metas glicémicas menos estrictas pueden estar indicadas en pacientes con hipoglicemia severa o frecuente
• Las metas glicémicas más rigurosas (es decir una hemoglobina glicosilada < 6%) pueden reducir las complicaciones, con el costo
de incrementar el riesgo de hipoglicemia (particularmente en los pacientes con diabetes tipo 1)
• La glucosa postprandial puede ser utilizada si las metas de hemoglobina glicosilada no se alcanzan a pesar de lograr las metas
preprandiales de ésta
*Referenciado a un rango no-diabético de 4,0% a 6,0% usando análisis basados en el ensayo para el control y complicaciones en
diabetes.
†Las mediciones de glicemias postprandial debería ser hechas 1 a 2 horas luego haber comido, generalmente el pico máximo en
pacientes con diabetes.
‡Las guías actuales de la NCEP/ATP III sugieren que si los pacientes tienen triglicéridos ≥ 200 mg/dL, el colesterol no-HDL (colesterol
total menos el colesterol HDL) es el que debe ser usado. La meta es ≤ 130 mg/dL [31].
§Para las mujeres se ha sugerido que la meta del HDL se aumente unos 10 mg/dL.
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
425
Normas de manejo médico en diabetes
(por ejemplo, las intervenciones educativas, las metas de la glicemia, los cambios en el estilo de vida, y los agentes
farmacológicos) contribuyen a la reducción de las complicaciones. No hay datos de ensayos clínicos disponibles para
conocer los efectos del control de la glicemia en pacientes con complicaciones
avanzadas, en ancianos (65 o más años
de edad), y en niños (menos de 13 años
de edad). Unas metas de tratamiento
menos estrictas pueden ser apropiadas
para pacientes con limitada expectativa
de vida, para pacientes muy jóvenes o
para adultos mayores y en individuos con
condiciones comórbidas. La hipoglicemia
severa o frecuente es una indicación para
la modificación de los regímenes de tratamiento incluyendo la necesidad de fijar metas de glicemia más altas.
Tabla 7. Correlación entre los niveles de A1c y el promedio de
glucosa plasmática en pruebas realizadas cada 2 – 3 meses
[21].
A1c (%)
Promedio de glucosa plasmática
6
135 mg/dL
7
170 mg/dL
8
205 mg/dL
9
240 mg/dL
10
275 mg/dL
11
310 mg/dL
12
345 mg/dL
Para convertir a mmol/L, multiplique mg/dL por 0,055
y Complicaciones de la Diabetes (DCCT)
[22] y el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido [23, 24], han demostrado que el mejorar el control glicémico
está asociado con una disminución sustancial de las tasas de retinopatía, nefropatía y neuropatía [25]. En estos ensayos, los regímenes de tratamiento que
redujeron el promedio de la A1c a ~7%
(~1% por encima de los límites superiores de lo normal) estuvieron asociados
con muy pocas complicaciones microvasculares a largo plazo; sin embargo, se
encontró que el control exhaustivo incrementa el riesgo de hipoglicemia aguda y
el aumento de peso [26, 27]. La capacidad del control exhaustico de la glicemia
para reducir las enfermedades cardiovasculares se apoya por algunos estudios epidemiológicos [22-27] y en un metaanálisis reciente [28], pero este beneficio potencial sobre los eventos cardiovasculares todavía no ha sido demostrado en
ensayos clínicos aleatorizados.
Metas más estrictas (por ejemplo una A1c
normal <6%) pueden considerarse en pacientes individuales, con base en los análisis epidemiológicos que sugieren que no
hay un límite inferior de la A1c en el que
las disminuciones adicionales no reduzcan el riesgo de las complicaciones, cuando hay riesgo de que se incremente la
hipoglicemia (particularmente en pacientes con diabetes tipo 1). Sin embargo,
los riesgos absolutos y los beneficios de
las metas bajas son desconocidos. Los
riesgos y los beneficios de una meta de
A1c <6% han sido recientemente evaluados en un estudio prolongado, el ACCORD [Acción para el Control del Riesgo
Cardiovascular en Diabetes], en la diabetes tipo 2.
Las metas de glicemia para los adultos
con diabetes se muestran en la tabla 6.
Una gran limitación de los datos disponibles es que estos no identifican el nivel
óptimo de control para los pacientes en
particular, puesto que hay diferencias
individuales en los riesgos de hipoglicemia, ganancia de peso, y otros efectos
adversos. Además, con respecto a intervenciones multifactoriales, no está muy
claro cómo los diferentes componentes
Los valores elevados de la glucosa post
carga (prueba oral de tolerancia a la glucosa de 2 horas) se han asociado en algunos estudios epidemiológicos con un
incremento en el riesgo cardiovascular
independiente del valor de la glicemia
plasmática en ayunas. Los niveles de la
glicemia posprandial >140 mg/dL son
poco usuales en los individuos no dia-
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
426
Asociación Americana de Diabetes
béticos, aunque comidas abundantes en
la noche pueden llevar a unos valores de
glucosa en el plasma de hasta 180 mg/
dL. Ahora existen agentes farmacológicos que modifican principalmente la glicemia posprandial y por lo tanto reducen la A1c a la par. Por esta razón en los
individuos que tienen los valores de glucosa en ayunas dentro de los objetivos,
pero que no están cumpliendo con los
objetivos de A1c, se debe considerar el
monitoreo de la glicemia posprandial
una a dos horas después del inicio de
cada comida y el tratamiento debe apuntar a reducir los valores de glicemia posprandial a menos de 180 mg/dL, para
que se disminuya la A1c. Sin embargo,
se debe tener en cuenta que el efecto de
estos planteamientos en las metas sobre las complicaciones micro o macrovasculares no ha sido todavía estudiado [29].
„
Desarrollar o ajustar el plan de manejo para obtener una glicemia normal o cerca de lo normal con una
meta de A1c <7%. (B)
„
Metas más estrictas (por ejemplo
una A1c normal <6%) pueden ser
consideradas en pacientes individuales y durante el embarazo. (B)
„
Un manejo agresivo de la glicemia con
insulina puede reducir la morbilidad
en los pacientes con una enfermedad
aguda y severa, en los perioperatorios, después de infarto del miocardio y en embarazo. (B)
„
Metas de tratamiento menos estrictas pueden ser adecuadas para pacientes con un historial de hipoglicemia aguda, pacientes con expectativas de vida limitadas, niños, adultos mayores y otros individuos con
condiciones comórbidas. (E)
La terapia de nutrición médica es un componente integral del manejo de la diabetes y del programa de prevención de la
diabetes. Una revisión de la evidencia y
una información detallada se pueden encontrar en la revisión técnica y la Declaración de posición de la ADA sobre este
tema [32, 33]. Las personas con diabetes deberían recibir una terapia de nutrición médica individualizada en la medida en la que se necesite cumplir con las
metas del tratamiento, preferiblemente
suministrado por un dietista registrado
que está familiarizado con los componentes de la terapia de nutrición médica en
diabetes. Las metas de la terapia de nutrición médica que se aplican a todos los
individuos con diabetes son las siguientes:
Recomendaciones
La disminución de la A1c se ha asociado con la reducción de las complicaciones microvasculares y neuropáticas de la diabetes. (A)
Una A1c menor se asocia con un riesgo más bajo de infarto de miocardio
y de muerte cardiovascular. (B)
D. Terapia nutricional médica
Para mayor información sobre el control
de la glicemia en mujeres con diabetes
mellitus gestacional remítase a la declaración de posición de la ADA sobre «Diabetes mellitus gestacional» [11]. Para información sobre el control de glicemia
durante el embarazo en mujeres con diabetes preexistente, remítase a Manejo
Médico del Embarazo Complicado por
la Diabetes (3ª. Ed.) [30].
„
„
„
Lograr y mantener los resultados
metabólicos, incluyendo los niveles
de glicemia y A1c, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos, presión
sanguínea y peso corporal (tabla 6).
„
Prevenir y tratar las complicaciones
crónicas y las comorbilidades de la
diabetes. Modificar el consumo de
nutrientes y el estilo de vida según
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
427
Normas de manejo médico en diabetes
el automanejo del tratamiento (y prevención), de la hipoglicemia, las enfermedades agudas, y los problemas
de glucosa en sangre relacionados
con el ejercicio.
se considere apropiado para la prevención y tratamiento de la obesidad,
la dislipidemia, las enfermedades
cardiovasculares, la hipertensión y
las neuropatías.
„
Mejorar la salud mediante la elección
de alimentos sanos y la actividad física.
„
Dirigir las necesidades nutricionales
del individuo teniendo en consideración las preferencias personales, culturales y el estilo de vida para poder
respetar los deseos del individuo
dentro de su voluntad de cambio.
„
Para individuos en riesgo de diabetes, disminuirlo estimulando la actividad física y promoviendo la elección de alimentos que faciliten una
pérdida moderada de peso o que al
menos eviten la ganancia de peso.
El logro de las metas de nutrición requiere de un esfuerzo coordinado de equipo
que incluya a las personas con diabetes.
Debido a la complejidad de los factores
de nutrición, se recomienda que un dietista registrado, con conocimientos y
habilidades para incrementar terapias de
nutrición dentro del manejo y la educación de diabetes, sea el miembro del equipo que provea la terapia de nutrición
médica. Sin embargo, es esencial que todos los miembros, tengan conocimiento
sobre la terapia nutricional y que apoyen a las personas con diabetes que requieren cambios en el estilo de vida.
Las metas de la terapia de nutrición médica para ser aplicadas a situaciones específicas incluyen lo siguiente:
„
Para los jóvenes con diabetes tipo 1
[34], suministrar la energía adecuada para asegurar el crecimiento y
desarrollo normal es integrar los regímenes de insulina a los hábitos
usuales de comida y de actividad física.
„
Para los jóvenes con diabetes tipo 2,
que suelen estar en sobrepeso/obesidad, facilitar los cambios apropiados en los hábitos de alimentación y
de actividad física.
„
Para las mujeres embarazadas y lactantes, suministrar la energía y nutrientes adecuados, necesarios para
obtener resultados óptimos. En el
embarazo, el conteo y el registro de
la ingesta de carbohidratos contribuye a un control óptimo de la glicemia.
„
Para adultos mayores, suministrar
las necesidades nutricionales y fisiológicas necesarias de un adulto mayor.
La terapia de nutrición médica involucra
una valoración nutricional para evaluar
el consumo de alimentos del paciente, el
status metabólico, el estilo de vida y la
facilidad para hacer cambios, el trazado
de metas, la instrucción dietética y la evaluación. Para facilitar la adherencia, el plan
debe ser individualizado y se deben tener
en cuenta los aspectos culturales, del estilo de vida y económicos. El monitoreo
de la glucosa, la A1c, los lípidos, la presión sanguínea y el estado renal es esencial para valorar los resultados que tienen que ver con la nutrición. Si las metas no se cumplen (tabla 6), se deberán
realizar cambios generales en el plan de
cuidado del manejo de la diabetes.
„
Para los individuos tratados con insulina o secretagogos de insulina, suministrar la debida educación para
Los carbohidratos en la dieta [35]. La
regulación de glucosa en sangre para obtener niveles cercanos a lo normal es el
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
428
Asociación Americana de Diabetes
objetivo primario en el manejo de la diabetes; por lo tanto, las técnicas de dieta
que limitan la hiperglicemia después de
una comida son importantes para limitar las complicaciones de la diabetes.
Tanto la cantidad (gramos) como el tipo
de carbohidrato existente en una comida, influyen en el nivel de glucosa en sangre. La cantidad de carbohidratos consumida en una comida es un predictor
de la respuesta de la glicemia, y por lo
tanto, el monitoreo total de gramos de
carbohidrato, ya sea por el uso del intercambio o por conteo de carbohidratos,
sigue siendo una estrategia clave para
obtener un buen control glicémico. Un
análisis reciente de ensayos aleatorios
controlados ha examinado la eficacia del
índice glicémico (una medida del efecto
del tipo de carbohidrato) sobre el control de la glicemia en sangre total, indica
que el uso de esta técnica puede suministrar un beneficio adicional en relación
con el que se observa cuando se considera el total de los carbohidratos solos.
te para la hipertensión y la dislipidemia
lo mismo que para las enfermedades cardiovasculares, que es la principal causa
de muerte en personas con diabetes. Una
pérdida de peso moderada mejora el control de la glicemia, reduce el riesgo de
enfermedades cardiovasculares y puede
prevenir el desarrollo de la diabetes tipo
2 en personas con prediabetes. Por lo
tanto, la pérdida de peso es una estrategia terapéutica importante en todos los
individuos que tienen diabetes tipo 2 o
que están en riesgo de desarrollarla. El
primer acercamiento para obtener esta
pérdida de peso, en la mayoría de los
casos, es el cambio en el estilo de vida, el
cual incluye una reducción en el consumo de energía y un incremento de la actividad física. Una disminución moderada
en el balance calórico (500-1000 kcal/
día) dará como resultado una pérdida de
peso lenta pero progresiva (1-2 libras/
semana). Para la mayoría de los pacientes, las dietas para perder peso deben
tener como mínimo de 1000 a 1200 kcal/
día para las mujeres y de 1200 a 1600
kcal/día para los hombres.
Las dietas bajas en carbohidratos no se
recomiendan para el manejo de la diabetes. Aunque los carbohidratos de las dietas son los mayores contribuyentes a la
concentración de glucosa postprandial,
son una fuente importante de energía,
vitaminas y minerales hidrosolubles y
fibra. Por lo tanto, de acuerdo con la Academia Nacional de Ciencias Alimentarias
y la Junta de Nutrición, el rango recomendado en el consumo de carbohidratos es del 45 al 65% del total de las calorías. Además, como el cerebro y el sistema nervioso central tienen como fuente
de energía sólo la glucosa; el restringir el
total de los carbohidratos a menos de
130 gramos/día no se recomienda.
La actividad física es un componente
importante de un programa de manejo
del peso. La actividad física de intensidad moderada o constante prolonga el
mantenimiento del peso a largo plazo. La
actividad regular también mejora la sensibilidad a la insulina, el control de la
glicemia, y los factores de riesgo selectivos para las enfermedades cardiovasculares (como la hipertensión y la dislipedmia), y el incremento en el ejercicio aeróbico disminuye el riesgo de enfermedad
cardíaca coronaria. Las recomendaciones
iniciales de actividad física deben ser
modestas, basadas en los deseos y las
capacidades del paciente; la duración y
la frecuencia de la actividad física moderada se debe aumentar progresivamente
a 30-45 minutos, de tres a cinco días por
semana, cuando sea posible. Niveles de
Manejo del peso [36]. El sobrepeso y la
obesidad están fuertemente ligados al desarrollo de la diabetes tipo 2 y pueden
complicar su manejo. La obesidad es
también un factor de riesgo independien-
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
429
Normas de manejo médico en diabetes
la actividad física. Una disminución
moderada en el balance de las calorías (500 a 1,000 kcal/día) dará
como resultado una pérdida progresiva de peso (1-2 libras/semana).
Para la mayoría de los pacientes, las
dietas para la pérdida de peso deberían suministrar como mínimo de
1,000 a 1,200 kcal/día para las mujeres y de 1.200 a 1.600 kcal/día para
los hombres. (E)
actividad mayores, de por lo menos una
hora diaria de actividad moderada (caminar) o 30 minutos diarios de trote,
pueden ser necesarios para obtener una
pérdida de peso exitosa a largo plazo.
Recomendaciones
„
„
Las personas con diabetes debe recibir una terapia de nutrición médica individualizada de la forma en que
se necesite para lograr las metas de
su tratamiento, preferiblemente suministrada por un dietista familiarizado con los componentes de la terapia de nutrición médica en diabetes. (B)
Tanto la cantidad (gramos) de carbohidratos, como el tipo de carbohidratos de un alimento, influyen en el
nivel de glucosa en sangre. El monitoreo total de los gramos de carbohidratos, ya sea por el uso de conteo
o por intercambios de carbohidratos,
sigue siendo la estrategia clave para
lograr el control de la glicemia. El uso
del índice glicémico/carga glicémica
puede suministrar beneficios adicionales que el observado cuando solo
son considerados los carbohidratos.
(B)
„
La dietas bajas en carbohidratos
(restringiendo el total de carbohidratos a menos de 130 g/día) no se recomienda para el manejo de la diabetes. (E)
„
Se recomienda ordenar la pérdida de
peso para todos los adultos con sobrepeso (IMC 25,0 a 29,9 kg/m2) o
para los obesos (IMC >30,0 kg/m2),
que tienen o que están en riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2. (E)
„
„
Las recomendaciones de actividad
física inicial, deben ser modestas,
basadas en la habilidad y el deseo
del paciente, se deben incrementar
gradualmente en duración y frecuencia de 30 a 45 minutos de actividad
aeróbica moderada, 3 a 5 días/semana en cuanto sea posible. Niveles de
actividad mayores, de por lo menos
una hora al día de caminata moderada o 30 minutos al día de actividad vigorosa (trote) pueden ser necesarios para lograr una pérdida de
peso exitosa a largo plazo. (E)
E. Actividad física
La revisión técnica de la Asociación Americana de Diabetes sobre el ejercicio de
pacientes con diabetes, ha resumido el
valor del ejercicio en el plan de manejo
de la diabetes [37, 38]. El ejercicio regular ha demostrado que mejora el control
de la glucosa en sangre, reduce los factores de riesgo cardiovascular, contribuye
a la pérdida de peso, y mejora el bienestar. Además, el ejercicio regular puede
evitar la diabetes tipo 2 en los individuos
de alto riesgo [12, 13, 16].
Antes de iniciar un programa de actividad física, el paciente con diabetes deberá tener una evaluación médica detallada con estudios diagnósticos apropiados.
Estos exámenes deben monitorear la presencia de complicaciones macro y micro
vasculares que se puedan empeorar con
el programa de actividad física (ver en la
El principal acercamiento para lograr la pérdida de peso son los cambios en el estilo de vida, los cuales
incluyen una reducción en el consumo de energía y/o un incremento de
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
430
Asociación Americana de Diabetes
próxima sección sobre el monitoreo de
enfermedad cardíaca coronaria). La identificación de las áreas de interés nos permite diseñar un plan de actividad física
individualizado que puede minimizar los
riesgos en el paciente.
trol de la glucosa, la calidad de vida, o la
fidelidad al programa [47]. Los pacientes tienden a exhibir vulnerabilidad psicológica en el momento del diagnóstico y
cuando cambia su estado médico: al final de un periodo de luna de miel, cuando la necesidad de un tratamiento intensificado es evidente y cuando se descubren complicaciones [42, 44].
Todos los niveles de actividad física, incluyendo las actividades de ocio, los deportes recreativos y la actuación profesional competitiva, pueden ser realizados
por los pacientes con diabetes que no
tengan complicaciones y que tengan un
buen control de la glicemia. La capacidad para ajustar el régimen terapéutico
(terapia de insulina y terapia de nutrición médica) que permita una participación segura, es una estrategia de manejo
muy importante.
El tamizaje psicosocial debería incluir,
pero no limitarse a: actitudes acerca de
la enfermedad, expectativas de manejos
y resultados médicos, afecto/ánimo, calidad de vida en general y en relación con
la diabetes, recursos (financieros, sociales y emocionales), [43] e historia psiquiátrica [44, 47, 48]. Se necesita poner
especial atención al no cumplimiento total del régimen médico (debido a sí mismo o a los demás) [39, 48], la depresión
con la posibilidad de autodaño [40, 41],
los indicios de desórdenes en las comidas [49] o de un problema que parezca
ser de origen orgánico, o del funcionamiento cognitivo pueda alterar el juicio
de manera significativa [41]. En estos
casos, debería hacerse la remisión inmediata para una evaluación adicional por
un especialista en salud mental familiarizado con la diabetes. También se recomienda una valoración del comportamiento en las habilidades de manejo.
Recomendaciones
„
Se recomenda un programa de actividad física regular, adaptado a la
presencia de las complicaciones para
todos los pacientes con diabetes que
puedan participar de él. (B)
F. Cuidado y valoración psicosocial
El estado psicológico y social puede afectar la capacidad del paciente para llevar
a cabo las tareas de cuidado de la diabetes [39-44]. Como resultado, el estado de
salud puede comprometerse. El conflicto
familiar alrededor de las labores del cuidado de la diabetes también es común y
puede llegar a interferir con los resultados del tratamiento [45]. Hay oportunidades para que el médico valore el estado psicológico de una manera temprana
y eficiente con el fin de hacer remisión del
paciente a los servicios adecuados [46].
Es preferible incorporar el tratamiento
psicológico como parte de los cuidados
de rutina en lugar de esperar identificar
problemas específicos o deterioros en el
estado psicológico [46]. Las herramientas de tamizaje pueden facilitar esta meta,
y aunque el médico puede llegar a no sentirse calificado para tratar problemas
psicológicos, usando la relación médicopaciente como una base para un tratamiento adicional, puede incrementar el
deseo de que el paciente acepte la remisión a otros servicios. Es importante establecer el que el bienestar emocional sea
parte del manejo de la diabetes [47].
Las oportunidades claves para el tamizaje del estado psicológico ocurren durante el diagnóstico, durante las visitas
en horarios regulares, durante las hospitalizaciones, al descubrir las complicaciones, o a discreción del médico cuando se identifiquen problemas en el con-
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
431
Normas de manejo médico en diabetes
Recomendaciones
„
La valoración preliminar del estado
psicosocial debe incluirse como parte
del manejo médico de la diabetes. (E)
„
El tamizaje psicosocial debe incluir
pero no limitarse a: actitudes acerca
de la enfermedad, expectativas de
manejo, y los resultados médicos,
afecto/ánimo, calidad de vida en general y relacionada con la diabetes,
recursos (financieros, sociales y emocionales) e historial psiquiátrico. (E)
„
El tamizaje de problemas psicosociales tales como la depresión, los desórdenes alimentarios, y la alteración
cognoscitiva, son necesarios cuando
la adhesión al régimen médico es
deficiente. (E)
„
Es preferible incorporar el tratamiento psicológico a los cuidados de
rutina que esperar la identificación
de problemas específicos o el deterioro del estado psicosocial. (E).
tar la cetoacidosis diabética o el estado
hiperosmolar no cetósico. Cualquier condición que lleve al deterioro en el control
de la glicemia necesita de un monitoreo
más frecuente de la glucosa en sangre y
orina o de las cetonas sanguíneas. El
vomito acompañado de cetosis puede indicar una cetoacidosis diabética, una condición que amenaza la vida y que requiere de cuidados médicos inmediatos para
evitar complicaciones y la muerte; la posibilidad de cetoacidosis diabética siempre se debe tener en cuenta [50]. Una
hiperglicemia marcada requiere de un
ajuste temporal del programa de tratamiento, y si está acompañada de cetosis,
de una interacción frecuente con el equipo de cuidados de diabetes. El paciente
tratado con hipoglicemiantes orales o terapia de nutrición médica puede requerir temporalmente insulina. Se debe asegurar el consumo adecuado de líquidos y
calorías. Los pacientes con diabetes que
estén deshidratados o tengan una infección pueden requerir hospitalización. El
paciente hospitalizado debe ser tratado
por un médico que tenga experiencia en
el manejo de diabetes, y recientes estudios sugieren que el cumplir con un control de glicemia estricto puede reducir la
mortalidad en el período inmediato postinfarto del miocardio [51]. Un manejo
agresivo de la glicemia con insulina puede reducir la morbilidad en los pacientes con enfermedad aguda o severa [52].
G. Remisión para el manejo de la diabetes
Por una gran variedad de razones, algunas personas con diabetes y los encargados de los cuidados de la salud, no logran las metas de tratamiento deseadas
(tabla 6). Se sugiere la intensificación del
régimen de tratamiento que incluya la
identificación (o valoración) de las barreras a la fidelidad, del mejoramiento del
programa de prevención de la diabetes y
que sea culturalmente apropiado, del
manejo en combinación con un equipo de
diabetes, del cambio de la terapia farmacológica, la iniciación o el incremento del
automonitoreo de la glicemia, de un contacto más frecuente con el paciente y la
remisión a un endocrinólogo.
Para información sobre el manejo de pacientes hospitalizados con cetoacidosis
diabética o estado hiperosmolar no cetósico, remítase a la declaración de posición de la Asociación Americaca de Diabetes, titulada «Crisis Hiperglicémicas en
Diabetes» [50].
H. Enfermedades concomitantes
I.
Inmunización
El estrés de la enfermedad, el trauma y
las cirugías agravan frecuentemente el
control de la glicemia y pueden precipi-
La influenza y la neumonía son enfermedades infecciosas comunes y prevenibles
asociadas con una alta mortalidad y
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
432
Asociación Americana de Diabetes
tes diabéticos de seis meses de edad
en adelante. (C)
morbilidad en los ancianos y en los pacientes con enfermedades crónicas. Hay
estudios limitados que reportan la morbilidad y la mortalidad de la influenza y
de la neumonía por neumococo, especialmente en personas con diabetes. Los estudios observacionales de pacientes con
una variedad de enfermedades crónicas,
incluyendo la diabetes, muestran que
estas condiciones están asociadas con un
incremento de las hospitalizaciones por
influenza y sus complicaciones. Basados
en una serie de casos y controles, la vacuna para la influenza ha demostrado
que reduce la admisión hospitalaria en
pacientes con diabetes hasta en el 79%
durante las epidemias de gripa [53]. Las
personas con diabetes pueden tener un
riesgo aumentado por la forma bacterémica por infección por neumococo y han
reportado tener un alto riesgo de bacteremia nosocomial, que tiene un promedio de mortalidad mayor al 50%.
„
VI. Prevención y manejo de las
complicaciones de la diabetes
A. Enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en las personas con diabetes. También es el mayor
contribuyente a la morbilidad y a los costos directos e indirectos de la diabetes. La
diabetes tipo 2 es un factor de riesgo independiente para enfermedades macrovasculares, y sus condiciones coexistentes
comunes (como la hipertensión y la dislipidemia) son también factores de riesgo.
Se dispone de vacunas seguras y efectivas a disposición, que reducen grandemente el riesgo de complicaciones serias
de estas enfermedades [54, 55]. Hay suficiente evidencia para sustentar que las
personas con diabetes tienen respuestas
serológicas y clínicas apropiadas a esas
vacunas. Los centros para el Comité de
Consejería para el Control de Enfermedades sobre las Prácticas de Inmunización, recomienda las vacunas para la influenza y el neumococo para todos los
individuos mayores de 65 años, lo mismo que para los individuos de cualquier
edad que tengan diabetes.
Los estudios han demostrado la eficacia
de la reducción de los factores de riesgo
cardiovasculares para prevenir o disminuir las enfermedades cardiovasculares.
La evidencia se resume en las siguientes
secciones y se repasa en detalle en las
revisiones técnicas de la ADA sobre hipertensión [58], dislipidemia [59], tratamiento con aspirina [60], la suspención
de fumar [61] y la declaración de consenso sobre enfermedad cardíaca coronaria
en personas con diabetes [62]. Se debe
hacer énfasis en la reducción de los factores de riesgo cardiovascular, en cuanto sea posible, y los médicos deben estar
alerta de los signos y síntomas de la arteroesclerosis.
Para una discusión completa sobre la
prevención de la influenza y neumococo
en personas con diabetes, consulte la
revisión técnica y la declaración de posición sobre este tema [56, 57].
Recomendaciones
„
Suministre por lo menos una vacuna contra el neumococo una vez en
la vida a adultos con diabetes. Se
recomienda una revacunación a los
individuos mayores de 64 años previamente inmunizados si la vacuna
fue administrada hace ya más de cinco años. Otras indicaciones para repetir la vacuna incluyen el síndrome
nefrótico, las enfermedades renales
crónicas y otros estados con compromiso inmunológico, como los transplantados. (C)
Anualmente suministre una vacuna
para la influenza a todos los pacien-
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
433
Normas de manejo médico en diabetes
1. Control de la presión arterial
cuales han demostrado ser efectivos en
la reducción de la presión sanguínea
para las personas no diabéticas [69].
Estas estrategias no farmacológicas
también pueden afectar positivamente
los controles de glicemia y lípidos. Sus
efectos sobre los eventos cardiovasculares no han sido bien valorados.
La hipertensión, (presión sanguínea >
140/90 mmHg) es una comorbilidad frecuente en la diabetes, que afecta a la gran
mayoría de las personas con esta enfermedad, dependiendo del tipo de diabetes, la edad, la obesidad y el grupo étnico. La hipertensión es también uno de
los mayores factores de riesgo para las
enfermedades cardiovasculares y las
complicaciones microvasculares tales
como la retinopatía y la nefropatía. En la
diabetes tipo 1, la hipertensión suele ser
el resultado de una nefropatía de base.
En diabetes tipo 2, la hipertensión puede estar presente como parte del síndrome metabólico (por ejemplo, obesidad,
hiperglicemia y dislipidemia) que está
acompañado de altas tasas de enfermedades cardiovasculares.
La disminución de la presión sanguínea
con regímenes basados en medicamentos antihipertensivos, que incluyen los
inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECAS), los bloqueadores
de receptores de angiotensina, los betabloqueadores, los diuréticos, y los bloqueadores del canal de calcio, han demostrado ser efectivos en la disminución de los eventos cardiovasculares.
Varios estudios sugieren que los IECAS
pueden ser superiores a los bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos para disminuir los eventos cardiovasculares [70, 71]. Adicionalmente, en
las personas con nefropatía diabética,
los bloqueadores de receptores de angiotensina son superiores a los bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos para disminuir los eventos cardiovasculares [72]. Por el contrario, en
el Estudio Internacional sobre el Verapamilo (INVEST), recientemente terminado, de más de 22.000 personas con
enfermedad de arterias coronarias e hipertensión, los bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos y el
verapamilo, demostraron una reducción
similar en la mortalidad cardiovascular
a la del betabloqueador. Además, la relación sigue siendo cierta en el subgrupo de diabéticos [73].
Ensayos clínicos aleatorizados, han demostrado el beneficio (reducción de los
eventos de enfermedad cardíaca coronaria, apoplejía y nefropatías) de la disminución de la presión sanguínea a menos
de 130 mmHg la sistólica y a menos de
80 mmHg la diastólica en individuos con
diabetes [63-66]. Los análisis epidemiológicos muestran que la presión sanguínea mayor de 115/75 mmHg está asociada con el incremento de la tasa de eventos cardiovasculares y la mortalidad en
las personas con diabetes [63, 67, 68].
Por lo tanto, la meta de presión sanguínea de 130/80 mmHg es razonable si se
puede conseguir con seguridad.
Aunque no hay estudios bien controlados sobre dieta y ejercicio en el tratamiento de la hipertensión en las personas con diabetes, se sugiere reducir el
consumo de sodio y el peso corporal
(cuando esté indicado), incrementar el
consumo de frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa, evitar el consumo excesivo de alcohol, e incrementar los niveles de actividad física, los
Los IECAS, han demostrado mejorar los
resultados cardiovasculares en pacientes
de alto riesgo cardiovascular con o sin
hipertensión [74, 75]; en pacientes con
falla cardiaca congestiva, los IECAS están asociados con mejores resultados, si
se comparan con los bloqueadores de re-
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
434
Asociación Americana de Diabetes
ceptor de angiotensina. En un estudio un
bloqueador del receptor de angiotensina
fue superior a un betabloqueador como
terapia, para mejorar los resultados cardiovasculares en un subconjunto de pacientes diabéticos con hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda [76]. El
efecto conjunto de los IECAS o de los bloqueadores de receptor de angiotensina,
en los pacientes con albuminuria o insuficiencia renal suministra una razón adicional para el uso de estos agentes (ver
la sección VI B, más adelante).
mia, deberían ser cuidadosamente evaluados y tratados. Muchos pacientes pueden requerir de tres a más drogas para
alcanzar las metas propuestas.
Durante el embarazo, en las mujeres diabéticas con hipertensión crónica, las
metas de presión sanguínea sistólica son
de 110-129 mmHg y las de presión diastólica de 65-79 mmHg puesto que pueden contribuir a la salud de la madre a
largo plazo. Los niveles más bajos de
presión sanguínea pueden estar asociados con un deterioro del crecimiento fetal. Durante el embarazo el tratamiento
con IECAS y con bloqueadores del receptor de angiotensina está contraindicado,
ya que tienden a causar daño fetal. Se
sabe que los medicamentos antihipertensivos que son efectivos y seguros en el
embarazo incluyen la metildopa, el labetalol, el diltiazem, la clonidina y la prazocina. El uso crónico de los diuréticos
durante el embarazo se ha asociado con
la restricción del volumen de plasma en
la madre, lo cual podría reducir la perfusión útero-placentaria.
El ALLHAT (Ensayo de tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante para prevenir los ataques del corazón), un amplio ensayo aleatorizado, de diferentes terapias farmacológicas para la presión
sanguínea no encontró diferencias mayores entre la terapia inicial con clortalidona, amlodipina, y lisinopropil. Los diuréticos parecían ser más efectivos que los
otros agentes, particularmente en la reducción de la falla cardíaca [77]. La rama
del alfa bloqueador del ALLHAT, que se
terminó después del análisis interino, demostró que la doxazocina era substancialmente menos efectiva para la reducción de la falla cardiaca congestiva que
la terapia con diuréticos [78].
Recomendaciones
Tamizaje y diagnóstico
Antes de iniciar el tratamiento, a los pacientes con presiones sanguíneas elevadas se les debería reexaminar en un mes
para confirmar la presencia de hipertensión. Sin embargo, una presión sanguínea sistólica >160 mmHg o presión diastólica > 100 mmHg, ordena que se debe
iniciar una terapia farmacológica inmediata. Los pacientes con hipertensión
deben ser evaluados tan frecuentemente
como sea necesario hasta alcanzar los
objetivos y luego se evaluarán según la
necesidad [63]. En estos pacientes, otros
factores de riesgo cardiovascular, incluyendo la obesidad, la hiperlipidemia, el
tabaquismo, la presencia de microalbuminuria (valorada antes de la iniciación
del tratamiento) y el control de la glice-
„
La presión sanguínea debería medirse en cada visita rutinaria de diabetes; a los pacientes que se les encuentren presiones sanguíneas mayores
o iguales a 130/80 mmHg se les debe
evaluar la presión sanguínea otro día.
(C)
Metas
„
Los pacientes con diabetes deberían
ser tratados hasta obtener una presión sanguínea sistólica menor de
130 mmHg. (C)
„
Los pacientes con diabetes deberían
ser tratados hasta obtener una presión sanguínea diastólica menor de
80 mmHg. (B).
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
435
Normas de manejo médico en diabetes
Tratamiento
„
„
„
„
„
Los pacientes con hipertensión (presión sanguínea sistólica mayor o
igual a 140 mmHg o presión sanguínea diastólica mayor o igual a 90
mmHg) deberían recibir terapia farmacológica adicional a la del estilo
de vida y a la del comportamiento.
(A)
„
Si se utilizan los IECAS, los bloqueadores del receptor de angiotensina,
o los diuréticos, se deben monitorear
la función renal y los niveles de potasio en el suero. (E)
„
Mientras no existan comparaciones
cabeza a cabeza adecuadas para los
IECAS y los bloqueadores del receptor de angiotensina, hay ensayos clínicos que apoyan cada una de las
siguientes declaraciones:
La terapia con múltiples medicamentos (dos o más en dosis apropiadas)
se requiere generalmente para obtener las metas de presión sanguínea.
(B)
• En pacientes con diabetes tipo 1,
con hipertensión y cualquier grado de albuminuria, se ha demostrado que los IECAS retardan el
progreso de la nefropatía. (A)
Los pacientes con una presión sanguínea sistólica de 130-139 mmHg
o una presión sanguínea diastólica
de 80-89 mmHg deberían recibir terapia sobre cambios en el estilo de
vida y comportamiento por un máximo de tres meses, y luego, si las
metas no se logran, deberían ser tratados adicionalmente con agentes farmacológicos que bloquen el sistema
renina-angiotensina. (E)
• En pacientes con diabetes tipo 2,
hipertensión y microalbuminuria, los IECAS y los bloqueadores del receptor de angiotensina
han demostrado que retardan la
progresión a la macroalbuminuria. (A)
• En aquellos con diabetes tipo 2,
hipertensión, macroalbuminuria, e insuficiencia renal los bloqueadores del receptor de angiotensina han demostrado que retardan el progreso de las nefropatías. (A)
La terapia inicial con medicamentos
debería hacerse con un tipo de medicamento que haya demostrado reducir los eventos cardiovasculares en
los pacientes con diabetes (IECAS,
bloqueadores del receptor de angiotensina, betabloqueadores, diuréticos y bloqueadores del canal de calcio). (A)
Todos los pacientes con diabetes e
hipertensión deberían ser tratados
con un régimen que incluya ya sea
un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina. Si
una clase no es tolerada, debería
substituirse por la otra. Si se necesita obtener metas de presión sanguínea se debería agregar un diurético del tipo tiazida. (E)
„
En mujeres embarazadas con diabetes e hipertensión crónica las metas
de presión sanguínea de 110-129/6579 mmHg se sugieren por el interés
de la salud de la madre a largo plazo
y para minimizar el deterioro del crecimiento fetal; los IECAS y los bloqueadores del receptor de angiotensina están contraindicados durante
el embarazo. (E)
„
En pacientes ancianos con hipertensión la presión sanguínea deberá disminuirse gradualmente para evitar
complicaciones. (E)
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
436
Asociación Americana de Diabetes
„
Los pacientes que no logren las metas de presión sanguínea a pesar de
la terapia con múltiples medicamentos deberán ser remitidos a un médico experimentado en el cuidado de
pacientes con hipertensión. (E)
„
La medición ortostática de la presión
sanguínea debe ejecutarse en las personas con diabetes e hipertensión
cuando haya indicación clínica. (E)
rol, y el en el consumo de grasas transdesaturadas. El control de la glicemia
también puede modificar benéficamente
los niveles de lípidos en el plasma. Particularmente, en los pacientes con triglicéridos muy altos y controles de glicemia
deficientes, los reductores de glucosa
podrían ser necesarios para controlar la
hipertrigliceridemia. El tratamiento farmacológico se puede ordenar si no hay
una respuesta adecuada a las modificaciones del estilo de vida y al mejoramiento del control de la glucosa. Sin embargo, en los pacientes con enfermedades cardiovasculares y LDL >100 mg/dL, el tratamiento farmacológico debe iniciarse al
mismo tiempo que se inicia la intervención en el estilo de vida. En los pacientes
menores de 40 años con diabetes se debe
tener una consideración similar a la terapia reductora del LDL si están en alto
riesgo cardiovascular (como factores de
riesgo cardiovascular adicionales o diabetes de larga duración). Existen muy
pocos datos de ensayos clínicos sobre los
pacientes en este grupo de edad.
2. Manejo de la dislipidemia y los lípidos
Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen
una prevalencia incrementada de anormalidades lipídicas que contribuye a altas tasas de enfermedades cardiovasculares. El manejo de los lípidos orientado
a disminuir el colesterol LDL, elevar el
colesterol HDL y disminuir los triglicéridos, ha demostrado que reduce la enfermedad macrovascular y la mortalidad en
pacientes con diabetes tipo 2, particularmente los que han tenido eventos cardiovasculares previos. En estudios que usan
el HMG (hidroximetilglutaril) y los inhibidores de reductasa CoA (estatinas), los
pacientes lograron reducciones significativas en los eventos coronarios y cerebrovasculares [79-82]. En dos estudios que
utilizaron el derivado del ácido fíbrico,
gemfibrozil, también se lograron las reducciones en los objetivos cardiovasculares [83, 84].
La primera prioridad del tratamiento farmacológico es disminuir el colesterol LDL
a una meta de menos 100 mg/dL (2,60
mmol/L) o que la terapia obtenga una reducción en el LDL del 30-40%. Para la
reducción del LDL las estatinas son los
medicamentos de elección. Otras drogas
que disminuyen el LDL incluyen el ácido
nicotínico, el ezetimbe, los secuestradores del ácido biliar y el fenofibrato
[31,85].
Los niveles de las metas de lípidos se
muestran en la tabla 6. La intervención
en el estilo de vida que incluye la terapia
de nutrición médica, el incremento en la
actividad física, la pérdida de peso y la
suspensión del tabaquismo, ayuda a estos pacientes a alcanzar estas metas en
los lípidos. La intervención en la nutrición debería ser diseñada de acuerdo a
la edad de cada paciente, el tipo de diabetes, el tratamiento farmacológico, los
niveles de lípidos y otras condiciones
médicas, y debería enfocarse en la reducción de las grasas saturadas, el coleste-
El Estudio de Protección Cardiaca [82]
demostró que en personas diabéticas
mayores de 40 años y con un colesterol
total mayor de 135 mg/dL, la reducción
del LDL de aproximadamente el 30% del
valor de base con la estatina simvastatina estuvo asociado con una reducción
alrededor del 25% en la tasa del primer
evento para los eventos coronarios mayores independientemente del valor de
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
437
Normas de manejo médico en diabetes
base del LDL, de enfermedades vasculares preexistentes, del tipo o duración de
la diabetes, o de un control de glicemia
adecuado. De forma similar, en el Estudio Colaborativo de La Diabetes Atorvastatina (CARDS) [86] a los pacientes
con diabetes tipo 2 se les suministraron 10 mg/día de atorvastatina de forma aleatoria y tuvieron una reducción
significativa en los eventos cardiovasculares, incluidos los accidentes cerebrovasculares.
usar un derivado del ácido fíbrico o niacina. La niacina es la droga más efectiva
para elevar el HDL, pero puede incrementar la glucosa sanguínea a altas dosis.
Estudios más recientes demuestran que
en modestas dosis (750-2000 mg/día),
hay beneficios significativos con respecto al LDL, al HDL, y a los niveles de triglicéridos, acompañados solamente por
leves cambios en la glucosa que son generalmente fáciles de ajustar con la terapia diabética [90, 91].
Recientes ensayos clínicos, en pacientes
de alto riesgo como los de síndromes coronarios agudos o eventos cardiovasculares previos [87-89], han demostrado
que una terapia más agresiva con altas
dosis de estatinas para lograr un LDL
de menos de 70 mg/dL llevan una reducción significativa de eventos adicionales.
El riesgo de los efectos adversos con altas dosis de estatinas es ampliamente
sopesado por los beneficios de dicha terapia en estos pacientes de alto riesgo.
Por lo tanto, la reducción del LDL a la
meta de menos de 70 mg/dL es la opción en pacientes de muy alto riesgo con
evidente enfermedad cardiovascular [85].
La terapia combinada, con una estatina
y un fibrato o estatina y niacina, puede
ser eficaz para los pacientes que necesiten tratamiento de todas las tres fracciones de lípidos, pero esta combinación
se asocia con un riesgo aumentado de
transaminasas anormales, miositis o
rabdomiolisis. El riesgo de la rabdomiolisis parece ser más bajo cuando las estatinas se combinan con el fenofibrato
que con el gemfibrozil. También hay riesgo de que se eleve la creatinina plasmática, particularmente con el fenofibrato. Es
importante tener en cuenta que los ensayos clínicos con fibratos y niacina han
demostrado beneficios en pacientes que
no están en tratamiento con estatinas y
que no hay datos disponibles sobre la
reducción de los eventos con dichas combinaciones. Los riesgos pueden ser mayores en pacientes que sean tratados con
combinaciones de estas drogas y altas
dosis de estatinas.
Hay relativamente pocos datos disponibles sobre la terapia de disminución de
lípidos en sujetos con diabetes tipo 1.
En el Estudio de Protección Cardiaca
aproximadamente 600 pacientes con diabetes tipo 1 tuvieron una reducción del
riesgo proporcionalmente similar, pero no
estadísticamente significativa, que los
pacientes con diabetes tipo 2. Aunque los
datos no son definitivos, se debería tener en cuenta una terapia de reducción
de lípidos similar tanto para los pacientes con diabetes tipo 1 como tipo 2, particularmente si tienen otros factores de
riesgo cardiovascular o características del
síndrome metabólico.
Recomendaciones
Tamizaje
„
Si el HDL es menor de 40 mg/dL y el LDL
está entre 100 y 129 mg/dL, se puede
En pacientes adultos, la pruebas
para los trastornos lipídicos deben
ser como mínimo anualmente o con
más frecuencia si se necesitan alcanzar los objetivos. En adultos con valores de lípidos de bajo riesgo (LDL
menor de 100mg/dL, HDL mayor de
50 mg/dL, y triglicéridos menor a
150 mg/dL), las valoraciones de los
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
438
Asociación Americana de Diabetes
lípidos pueden repetirse cada dos
años. (E).
„
Triglicéridos inferiores a 150 mg/dL
(1,7 mmol/L) y colesterol HDL superiores a 40 mg/dL (1,15 mmol/L). En
las mujeres debe tenerse en cuenta
una meta de HDL 10 mg/dL más alta
(>50 mg/dL). (C)
„
La disminución de los triglicéridos y
el incremento del HDL con un fibrato se asocia con la reducción de los
eventos cardiovasculares en los pacientes con enfermedades cardiovasculares, HDL bajo, y niveles de LDL
cercanos a lo normal. (A)
„
La terapia combinada, empleando
estatinas y fibratos o niacina puede
ser necesaria para lograr los objetivos lipídicos, pero no ha sido evaluada en estudios de resultados para
la reducción de los eventos cardiovasculares. (E)
„
La terapia con estatina está contraindica durante el embarazo. (E)
Recomendaciones del tratamiento y metas
„
„
„
La modificación del estilo de vida
enfocado en la reducción de la grasa
saturada y el consumo de colesterol,
la pérdida de peso (si se requiere) y
el incremento en la actividad física,
han demostrado que mejoran el perfil lipídico en los pacientes con diabetes. (A)
En individuos diabéticos mayores de
40 años con un colesterol total mayor o igual a 135 mg/dL, sin enfermedad cardiovascular evidente se recomienda la terapia con estatina para
obtener una reducción del LDL de
30-40% sin tener en cuenta los niveles de base del LDL. El objetivo primario es un LDL menor de 100 mg/
dL (2,6mmol/L). (A)
Para los individuos diabéticos menores de 40 años sin enfermedad cardiovascular evidente, pero con un incremento del riesgo (debido a otros
factores de riesgo cardiovascular o a
una larga duración de la diabetes),
que no logran las metas de los lípidos solamente con las modificaciones del estilo de vida, está indicada
la adición de la terapia farmacológica y el objetivo primario es un colesterol LDL menor de 100 mg/dL (2,6
mmol/L). (C)
„
Las personas con diabetes y evidente enfermedad cardiovascular están
en muy alto riesgo de eventos adicionales y deberían ser tratados con
estatinas. (A)
„
Una meta de colesterol LDL menor
de 70 mg/dL (1,8 mmol/dL), usando
una alta dosis de estatina, es la opción para pacientes de alto riesgo con
diabetes y evidente enfermedad cardiovascular. (B)
3. Medicamentos antiplaquetarios
El uso de la aspirina en diabetes está
revisado en detalle en la revisión técnica
de la ADA [60] y en la declaración de posición [92] sobre la terapia con aspirina.
La aspirina ha sido recomendada como
terapia principal y secundaria [93, 94]
para prevenir eventos cardiovasculares
tanto en individuos diabéticos como no
diabéticos. Un gran metaanálisis y varios
ensayos clínicos demuestran la eficacia
del uso de la aspirina como medida preventiva para los eventos cardiovasculares, incluyendo los accidentes cerebrovasculares y el infarto de miocardio. Muchos
estudios han demostrado una disminución de aproximadamente el 30% en los
infartos del miocardio y del 20% en los
accidentes cerebrovasculares en un amplio rango de pacientes, incluyendo pacientes jóvenes y de edad media, pacientes con y sin historia de enfermedad cardiovascular, hombres y mujeres, y pacientes con hipertensión.
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
439
Normas de manejo médico en diabetes
res de riesgo adicionales (historia
familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). (C)
Las dosis usadas en la mayoría de los
estudios clínicos van de un rango de 75
a 325 mg/día. No hay evidencia que apoye una dosis específica, pero el uso de
una dosis lo más baja posible puede ayudar a reducir los efectos adversos. No hay
evidencia de una edad específica a la cual
iniciar la aspirina, pero en edades inferiores a 30 años, no se ha estudiado su
uso. Se ha demostrado que el clopidogrel reduce las tasas de enfermedad cardiovascular en los individuos diabéticos
[95]. Entonces se debe tener en cuenta
como una terapia adjunta en pacientes
de muy alto riesgo o una terapia alternativa para los pacientes que no toleran la
aspirina.
Recomendaciones
„
El uso del tratamiento con aspirina
(75-162 mg/día) se recomienda como
una estrategia de prevención secundaria en personas diabéticas con un
historial de infarto del miocardio,
procedimientos de puentes vasculares, isquemia cerebral o isquemia cerebral transitoria, enfermedad vascular periférica, claudicación o angina. (A)
„
El uso de la terapia con aspirina (75162 mg/día) se recomienda como
estrategia de prevención primaria en
aquellas personas con diabetes tipo
2 con riesgo cardiovascular incrementado, incluyendo los mayores de
40 años de edad o que tienen factores de riesgo adicionales (historia
familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, o albuminuria. (A)
„
El uso de la terapia con aspirina (75162 mg/día) se recomienda como
estrategia de prevención primaria en
aquellas personas con diabetes tipo
1 con un riesgo cardiovascular incrementado incluyendo los mayores de
40 años de edad o que tienen facto-
„
Las personas con alergia a la aspirina, tendencia al sangrado, que reciben tratamiento anticoagulante, con
sangrado gastrointestinal reciente y
con enfermedades hepáticas clínicamente activas, no son candidatas
para el tratamiento con aspirina.
Otros agentes antiplaquetarios pueden ser una alternativa razonable
para los pacientes con alto riesgo. (E)
„
El tratamiento con aspirina no se
recomienda para pacientes con menos de 21 años de edad debido a que
se incrementa el riesgo del síndrome de Reye, asociado con el uso de
la aspirina en esta población. Las
personas menores de 30 años no han
sido estudiadas. (E)
4. Cese del tabaquismo
Artículos sobre el tabaquismo en diabetes han sido revisados en detalle en la
revisión técnica de la ADA [61] y en la
declaración de Posición [96] sobre cese
del tabaquismo. Una gran evidencia de
estudios epidemiológicos, casos y controles y de cohorte, suministran documentación convincente sobre el vínculo causal entre el fumar cigarrillo y los riesgos
de la salud. Fumar cigarrillo contribuye
a una de cada cinco muertes en Estados
Unidos y es la causa más importante
modificable de muerte prematura. La
mayor parte del trabajo que documenta
el impacto del tabaquismo sobre la salud, no discute por separado los resultados en los subgrupos de los individuos
con diabetes, y sugiere que los riesgos
identificados son por lo menos equivalentes a los encontrados en una población
general. Otros estudios de individuos con
diabetes encontraron en forma consistente riesgos elevados de morbilidad y muer-
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
440
Asociación Americana de Diabetes
go, en la evaluación diagnóstica inicial y
en el seguimiento posterior. Un estudio
reciente concluyó que con el uso de las
guías actuales se dejó de detectar un porcentaje significativo de los pacientes con
isquemia silente [99].
te prematura asociados con el desarrollo
de complicaciones macrovasculares entre
los fumadores. El tabaquismo también
está relacionado con el desarrollo de las
complicaciones microvasculares de la diabetes y puede tener un papel en el desarrollo de la diabetes tipo 2.
Se deben valorar, por lo menos cada año,
los factores de riesgo cardiovascular. Estos factores de riesgo incluyen la dislipidemia, la hipertensión, el fumar, una historia familiar positiva de enfermedad coronaria prematura, y la presencia de micro o macroalbuminuria. Los factores de
riesgo anormales deben ser tratados según lo descrito en otra parte de estas
guías. A los pacientes con riesgo elevado
de enfermedad cardiaca coronaria se les
debe dar aspirina y garantizar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
Muchos ensayos clínicos aleatorizados
han demostrado la eficacia y la relación
costo/beneficio de la consejería para cambiar el hábito de fumar. Dichos estudios,
combinados con otros específicos para
los individuos con diabetes, sugieren que
esta consejería es efectiva para reducir
el uso del tabaco [97-98].
La valoración rutinaria y minuciosa del
uso del tabaco es importante como medio para prevenir el tabaquismo o estimular el cese. Consideraciones especiales deben incluir la valoración del grado
de dependencia a la nicotina, que está
asociado con la dificultad para dejarlo o
con las recaídas.
Los candidatos a una prueba diagnóstica de estrés cardiaco incluyen aquellos
con 1) síntomas cardiacos típicos y atípicos y 2) electrocardiograma anormal en
reposo. Los candidatos a una prueba de
tamizaje de estrés cardiaco deben incluir
los que tienen 1) una historia de enfermedad oclusiva periférica o carotídea; 2)
estilo de vida sedentario con edad mayor
de 35 años y planean iniciar un programa de ejercicio vigoroso, y 3) dos o más
factores de riesgo de los anotados anteriormente.
Recomendaciones
„
Aconsejar a todos los pacientes que
no fumen. (A)
„
Incluir la consejería sobre el cese del
hábito de fumar y otras formas de
tratamiento como un componente de
rutina en el cuidado de la diabetes.
(B)
La evidencia actual sugiere que las pruebas no invasivas pueden mejorar la valoración de los futuros riesgos de enfermedad cardíaca coronaria. Sin embargo, no
hay evidencia actual de que dichas pruebas en los pacientes asintomáticos con
factores de riesgo mejoren los resultados
o lleven a una mejor utilización de los
tratamientos [100].
5. Tamizaje y tratamiento de la
enfermedad cardiaca coronaria
El tamizaje y el tratamiento de la enfermedad cardiaca coronaria está revisado
con detalle en la declaración de la Asociación Americana de Diabetes sobre la
enfermedad cardiaca coronaria en las personas con diabetes [62]. Para identificar
la presencia de enfermedad cardiaca coronaria en los pacientes diabéticos sin
síntomas claros o sugestivos de enfermedad arterial coronaria, se recomienda un
acercamiento basado en el factor de ries-
Los pacientes con electrocardiograma de
ejercicio anormal y los pacientes que no
pueden ejecutar un electrocardiograma de
ejercicio, requieren de pruebas adicionales o alternativas. Actualmente, la perfu-
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
441
Normas de manejo médico en diabetes
traindica el uso de la metformina.
Las thiazolidinedionas están asociadas con la retención de líquidos, y
su uso puede complicarse por el desarrollo de una falla cardiaca congestiva. Se debe tener cuidado en prescribir thiazolidinedionas en el contexto de una falla cardiaca congestiva conocida o de otras enfermedades
cardiacas, lo mismo que en pacientes con edema preexistiente o terapia de insulina simultánea. (C)
sión nuclear con estrés y la ecocardiografía de estrés, son procedimientos diagnósticos valiosos. Se recomienda la consulta con un cardiólogo con respecto a
pruebas adicionales.
Recomendaciones
„
En los pacientes mayores de 55 años
de edad, con o sin hipertensión pero
con otros factores de riesgo cardiovascular (historia de enfermedad cardiovascular, dislipidemia, microalbuminuria, o el hábito de fumar), se
debería considerar un inhibidor de
la enzima convertidora de angiotensina (sino está contraindicado) para
la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares. (A)
„
En los pacientes con infarto del miocardio previo o en aquellos que van
a tener una cirugía mayor, se deben
considerar los betabloqueadores
para reducir la mortalidad. (A)
„
Remita a los pacientes con signos o
síntomas de enfermedad cardiovascular o con una prueba positiva no
invasiva de enfermedad arterial coronaria a un cardiólogo para evaluaciones adicionales. (E)
„
En pacientes asintomáticos considerar la evaluación de los factores de
riesgo para estratificar a los pacientes por riesgos a diez años y tratar
los factores de riesgo en orden de
prioridades. (B)
„
En los pacientes asintomáticos considerar el tamizaje para enfermedad
arterial coronaria, con base en los
criterios descritos anteriormente.
Dicho tamizaje debe incluir electrocardiograma de estrés, ecocardiografía de estrés o imágenes de perfusión.
(E)
„
En los pacientes con tratamiento
para falla cardiaca congestiva, se con-
B. Tamizaje y tratamiento de la
nefropatía
La nefropatía diabética ocurre en el 2040% de los pacientes con diabetes y es la
principal causa que lleva a la enfermedad renal de estadio final. La albuminuria persistente en el rango de 30 a 299
mg/24 horas (microalbuminuria) ha demostrado ser la primera etapa de nefropatía diabética en la diabetes tipo 1 y un
marcador para el desarrollo de nefropatía en la diabetes tipo 2. La microalbuminuria es también un marcador bien conocido en el incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular [101, 102].
Los pacientes con microalbuminuria que
progresa a macroalbuminuria (> 300 mg/
24h) tienden a progresar a enfermedad
renal en estadio terminal en un periodo
de algunos años [103, 104]. Durante los
últimos años, se ha demostrado que algunas intervenciones reducen el riesgo y
disminuyen la progresión de las enfermedades renales.
El manejo intensivo de la diabetes con la
meta de lograr una glicemia normal ha
demostrado, en estudios grandes prospectivos y aleatorizados, que retarda el
inicio de la microalbuminuria y la progresión de la micro a macroalbuminuria
en los pacientes con diabetes tipo 1 [105,
106] y en los pacientes con diabetes tipo
2 [23, 24]. EL Estudio Prospectivo de
Diabetes del Reino Unido, suministra
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
442
Asociación Americana de Diabetes
fuerte evidencia de que el control de la
presión sanguínea puede reducir el desarrollo de las nefropatías [64]. Además,
los grandes estudios prospectivos y aleatorizados en pacientes con diabetes tipo
1 han demostrado que el logro de niveles
bajos de presión sanguínea sistólica
(<140 mg Hg) con el tratamiento que
utiliza IECAS, suministra un beneficio
selectivo sobre otros tipos de medicamentos antihipertensivos para retardar
la progresión de micro a macroalbuminuria y pueden retardar la declinación de
la tasa de filtración glomerular en pacientes con macroalbuminuria [64, 107-109].
no dihidropiridínicos, betabloqueadores,
o diuréticos para el manejo de la presión
sanguínea [73, 113].
Un metaanálisis de varios estudios pequeños ha demostrado que la restricción
de las proteínas puede ser benéfica en
algunos pacientes cuya nefropatía parece estar progresando a pesar de un óptimo control de la glucosa y de la presión
sanguínea [114].
El tamizaje de la micoalbuminuria puede ejecutarse por tres métodos: 1) medición de la relación albúmina-creatinina
en una muestra ocasional (método preferido); 2) recolección de 24 horas con
creatinina, lo que permite las mediciones simultáneas de la depuración de creatinina y 3) recolección de 4 horas o durante la noche.
Además, se ha demostrado que los IECAS reducen las enfermedades cardiovasculares agudas (como el infarto del miocardio, los accidentes cerebrovasculares
y la muerte); por lo tanto, se apoya más
el uso de estos agentes en los pacientes
con microalbuminuria [74]. También se
ha demostrado que los bloqueadores del
receptor de angiotensina reducen la tasa
de progresión de la micro a la macroalbuminuria lo mismo que la enfermedad
renal en estadio terminal en los pacientes con diabetes tipo 2 [110-112]. Alguna evidencia sugiere que los bloqueadores del receptor de angiotensina tienen
una magnitud menor en la elevación del
potasio comparada con la de los IECAS
en las personas con nefropatía [73]. Con
respecto a la disminución de la progresión de la nefropatía, el uso de los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos, como terapia inicial, no
es más efectivo que el placebo. Su uso en
las nefropatías debe ser restringido como
terapia adicional para disminuir la presión sanguínea en pacientes ya tratados
con IECAS o con bloqueadores del receptor de angiotensina [72]. En el contexto
de la albuminuria o de la nefropatía, en
los pacientes que no pueden tolerar los
IECAS o los bloqueadores del receptor
de angiotensina hay que considerar el uso
de bloqueadores de los canales de calcio
El análisis de una muestra ocasional
para la relación albúmina-creatinina es
recomendado enfáticamente por la mayoría de especialistas [115, 116]. Las
otras dos alternativas (recolección a las
24 horas y una muestra de 4 horas) raramente son necesarias. La medición de
una muestra de orina sólo para albúmina, ya sea por inmunoensayo o usando
una tirilla para microalbúmina, sin medir simultáneamente la creatinina urinaria, es menos costosa que los métodos
recomendados, pero es susceptible a determinaciones falsos negativos y falsos
positivos, como resultado de la variación
en la concentración de la orina debido a
la hidratación y a otros factores.
Por lo menos dos o tres pruebas realizadas durante un periodo de seis meses
deberían mostrar niveles elevados antes
de decir que un paciente tiene microalbuminuria. Las anormalidades de la excreción de albúmina están definidas en
la tabla 8.
El tamizaje de la microalbuminuria
está indicado en los embarazos compli-
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
443
Normas de manejo médico en diabetes
la terapia como la progresión de la enfermedad. Algunos expertos sugieren
que reducir la microalbuminuria a un
rango normal o cercano al normal, si es
posible, puede mejorar el pronóstico
renal y cardiovascular. Este acercamiento no ha sido evaluado formalmente en
ensayos prospectivos.
Tabla 8. Definición de las anormalidades en la excreción de
albúmina.
Muestra ocasional
Categoría
(µg/mg de creatinina)
Normal
< 30
Microalbuminuria
30 – 299
≥ 300
Macroalbuminuria
Debido a la variabilidad en la excreción urinaria de albúmina,
dos de tres muestras recogidas en un periodo de 3 a 6 meses
deben ser anormales antes de considerar que un paciente ha
c ruzado uno de e st os umbral e s di agnóst i c os. El e j e rc i c i o
dentro de las últimas 24 horas, la infección, la fiebre, la falla
c ardi ac a c onge st i va, l a hi pe rgl i c e mi a marc ada y l a
hipertensión no controlada pueden elevar la excreción urinaria
de albúmina sobre los valores normales.
Considere la remisión a un médico experimentado en el cuidado de enfermedades renales diabéticas cuando la tasa de
filtración glomerular haya caído a menos
de 60 ml * min-1 * 1,73 m-2 o si ocurren
dificultades en el manejo de la hipertensión o la hipercalemia. Se sugiere una
consulta con el nefrólogo cuando la tasa
de filtración glomerular sea menor de 30
ml * min-1 * 1,73 m-2. Se ha encontrado
que la remisión temprana de dichos pacientes reduce los costos y mejora la calidad de los cuidados y mantiene a las
personas fuera de diálisis por más tiempo [118]. Para una discusión completa
sobre el tratamiento de las nefropatías,
vea la declaración de posición de la ADA
«Nefropatía Diabética» [119].
cados por la diabetes, ya que la microalbuminuria, en ausencia de infecciones en el tracto urinario, es un fuerte predictor de la preeclampsia superpuesta. En presencia de la macroalbuminuria o de proteinuria en tirilla, está
indicada la estimación de la tasa de filtración glomerular por la creatinina sérica o depuración de creatinina en orina de 24 horas para estratificar la enfermedad renal del paciente y se hacen
necesarias otras pruebas para diagnosticar la preeclampsia.
Recomendaciones
Los médicos pueden usar la fórmula
modificada de Levey sobre la ecuación de
Cockroft y Gault para calcular la tasa de
filtración glomerular estimada en la creatinina del suero y valorar la enfermedad
renal del paciente [117]. La tasa de filtración glomerular estimada se puede calcular fácilmente accediendo a http:
www.kidney.org/kls/professionals/
gfr_calculator.cfm.
Recomendaciones generales
„
Reducir el riesgo o retardar la progresión de las nefropatías, optimizando el control de la glucosa. (A)
„
Reducir el riesgo o retardar la progresión de las nefropatías, optimizando el control de la presión sanguínea. (A)
Tamizaje
El papel de la valoración anual de la microalbuminuria es menos claro después
del diagnóstico de la microalbuminuria
y el inicio de los IECAS o la terapia con
bloqueadores del receptor de angiotensina y el control de la presión sanguínea. La mayoría de los expertos, sin embargo, recomiendan una vigilancia continua para valorar tanto la respuesta a
„
Ejecutar una prueba anual para la
presencia de microalbuminuria en
pacientes con diabetes tipo 1 cuya
duración de la diabetes sea mayor o
igual a cinco años y a todo tipo de
pacientes con diabetes tipo 2, empezando desde el diagnóstico y durante el embarazo. (E)
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
444
Asociación Americana de Diabetes
Tratamiento
„
En el tratamiento tanto de la micro
como de la macroalbuminuria, deberían usarse ya sea los IECAS como
los bloqueadores del receptor de angiotensina, excepto durante el embarazo. (A)
„
Mientras no haya comparaciones
cabeza a cabeza adecuadas de los
IECAS y de los bloqueadores del receptor de angiotensina, habrá respaldo de ensayos clínicos para las siguientes afirmaciones:
„
Con respecto a la disminución de la
progresión de la nefropatía, el uso
de bloqueadores de los canales de
calcio dihidropiridínicos desde la
terapia inicial no es más efectivo que
el placebo. Su uso en la nefropatía
debería restringirse a la terapia adicional para disminuir más la presión
sanguínea en los pacientes que ya
han sido tratados con IECAS o con
bloqueadores del receptor de angiotensina. (B)
„
En el contexto de la albuminuria o
de la nefropatía, en pacientes que no
pueden tolerar los IECAS o los bloqueadores del receptor de angiotensina, considerar el uso de bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos, betabloqueadores,
o diuréticos para el manejo de la presión sanguínea. El uso de los bloqueadores de los canales de calcio
no dihidropiridínicos puede reducir
la albuminuria en los pacientes diabéticos, incluyendo las mujeres embarazadas. (E)
„
Si se usan los IECAS, los bloqueadores del receptor de angiotensina y
los diuréticos, monitoree los niveles
de potasio en el suero para el desarrollo de la hipercalemia. (B)
„
Considere la remisión a un médico
experimentado en el cuidado de las
enfermedades renales de los diabéticos cuando la tasa de filtración glomerular estimada haya caído a menos de 60 ml * min-1 * 1,73 m-2 o si
ocurren dificultades en el manejo de
la hipertensión o de la hipercalemia.
(B)
• En los pacientes con diabetes tipo
1, con hipertensión y con cualquier grado de albuminuria, se ha
demostrado que los IECAS retardan la progresión de la nefropatía. (A)
• En pacientes con diabetes tipo 2,
hipertensión y microalbuminuria
se ha demostrado que los IECAS
y los bloqueadores del receptor de
angiotensina retardan la progresión a macroalbuminuria. (A)
• En los acientes con diabetes tipo
2, hipertensión, macroalbuminuria e insuficiencia renal (creatinina en el suero mayor de 1,5 mg/
dL), se ha demostrado que los
bloqueadores del receptor de angiotensina retardan la progresión
de la nefropatía. (A)
„
Si una clase no es tolerada, se debe
sustituir por otra. (E)
„
En presencia de nefropatía, iniciar
la restricción de proteínas a <0,8 g
* kg-1 peso corporal-1 * día-1 (~10%
de las calorías diarias), lo permitido en la dieta recomendada actualmente para los adultos con respecto
a las proteínas. Una restricción mayor puede ser útil para retardar la
disminución de la tasa de filtración
glomerular en pacientes seleccionados. (B)
C. Tamizaje y tratamiento de la
retinopatía
La retinopatía diabética es una complicación vascular específica tanto de la diabetes tipo1 como de la tipo 2. La preva-
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
445
Normas de manejo médico en diabetes
lencia de la retinopatía está muy relacionada con la duración de la diabetes.
Se estima que la retinopatía diabética
es la causa más frecuente de nuevos casos de ceguera en los adultos de 24 a
74 años.
la presencia de retinopatía diabética y
que sea consciente de su manejo. Evaluaciones menos frecuentes (cada dos a
tres años), puede tenerse en cuenta con
el consejo de un profesional en el cuidado de los ojos si el examen ocular fue
normal [121-123]. Las evaluaciones serán más continuas si se evidencia progresión de la retinopatía.
El manejo estricto de la diabetes con
metas de obtener una glicemia cerca a lo
normal, ha demostrado en grandes estudios prospectivos aleatorizados que previene o retarda el inicio de la retinopatía
diabética [22-24]. Además del control de
la glicemia, algunos otros factores parecen incrementar el riesgo de la retinopatía. La presencia de nefropatía se asocia
con la retinopatía. La presión alta es un
factor de riesgo establecido para el desarrollo de edema macular y está asociado
con la presencia de retinopatía diabética
proliferativa. La disminución de la presión sanguínea, según lo demostrado por
el Estudio Prospectivo de Diabetes del
Reino Unido, muestra que disminuye la
progresión de ésta. Algunas series de
casos y estudios prospectivos controlados sugieren que el embarazo en pacientes con diabetes tipo 1, puede agravar la
retinopatía [119a]. Durante el embarazo
y un año después del parto, la retinopatía puede agravarse transitoriamente; la
cirugía láser con fotocoagulación puede
minimizar este riesgo [120].
Uno de los principales motivos para
monitorear la retinopatía diabética es el
de establecer la eficacia de la cirugía láser con fotocoagulación para prevenir la
pérdida visual. El Estudio de Retinopatía Diabética y el Estudio del Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética, pratocinados por los Institutos Nacionales de Salud dieron el mayor respaldo al beneficio terapéutico de la cirugía con fotocoagulación.
El Estudio de Retinopatía Diabética evaluó si la cirugía con fotocoagulación periférica (panretinal) pudo reducir el riesgo
de la pérdida de la visión por la retinopatía diabética proliferativa. La pérdida
severa de la visión (por ejemplo, agudeza
visual de 5/200 o peor) se vio en un 15,9%
en los ojos no tratados, contra un 6,4%
en los ojos tratados. El beneficio fue
mayor entre los pacientes cuya evaluación
básica revelaba características de alto
riesgo (principalmente neovascularización discal o hemorragia vítrea con alguna neovascularización retinal). De los
ojos control con características de alto
riesgo, el 26% progresaron a una pérdida visual severa contra el 11% en los ojos
tratados. Dado el riesgo de una pérdida
modesta de la agudeza visual y de la disminución del campo visual a partir de la
cirugía láser panretinal, dicha terapia ha
sido recomendada principalmente para
los ojos que se aproximan o se acercan a
las características de alto riesgo.
Los pacientes con diabetes tipo 1, deberían someterse a un examen inicial exhaustivo con dilatación del ojo por parte de un oftalmólogo u optómetra en los
primeros cinco años después del inicio
de la diabetes. Los pacientes con diabetes tipo 2 someterse a un examen inicial exhaustivo con diliatación del ojo por
parte de un oftalmólogo u optómetra
poco después del diagnóstico de la diabetes. Las evaluaciones posteriores, tanto para los pacientes con diabetes tipo
1 como tipo 2, deberían ser cada año
por un oftalmólogo que tenga conocimiento y experiencia para diagnosticar
El Estudio para el Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética estableció
el beneficio de la cirugía láser con foto-
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Asociación Americana de Diabetes
Recomendaciones
coagulación focal en los ojos con edema
macular, particularmente los que éstos
eran clínicamente significativo. En los
pacientes con edema macular clínicamente significativo después de los dos años,
el 20% de los ojos no tratados había duplicado el ángulo visual (por ejemplo, de
20/50 a 20/100) en comparación con el
8% en los ojos tratados. Otros resultados del Estudio para el Tratamiento
Temprano de la Retinopatía Diabética
indican que, si se puede mantener un seguimiento cuidadoso, la cirugía con fotocoagulación periférica no está recomendada para los ojos con retinopatía diabética no proliferativa leve o moderada.
Cuando la retinopatía es más severa se
debe considerar la cirugía con fotocoagulación periférica, y no debe retardarse si
el ojo ha alcanzado una etapa de proliferación de alto riesgo. En pacientes antiguos con retinopatía diabética no proliferativa severa o menor que la retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo,
el riesgo de la pérdida visual y de la vitrectomía se reduce aproximadamente un
50% por medio de la cirugía con fotocoagulación en estas primeras etapas.
Recomendaciones generales
„
El control óptimo de la glicemia puede reducir substancialmente el riesgo y progresión de la retinopatía diabética. (A)
„
Un control óptimo de la presión sanguínea puede reducir el riesgo de la
retinopatía diabética. (A)
„
El tratamiento con aspirina no previene la retinopatía ni incrementa los
riesgos de hemorragias. (A)
Tamizaje
La cirugía láser con fotocoagulación, tanto en el Estudio de Retinopatía Diabética como en el Estudio para el Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética, fue benéfica para reducir el riesgo de
pérdida visual adicional; pero en general,
no fue útil para reversar la agudeza ya
disminuida. El efecto preventivo y el hecho de que los pacientes con retinopatía
diabética proliferativa o edema macular
puedan ser asintomáticos, suministra
una fuerte evidencia para un programa
de tamizaje que detecte la retinopatía
diabética.
Para una revisión detallada de la evidencia y discusiones adicionales, ver la revisión técnica de la Asociación Americana
de Diabetes y la declaración de posición
sobre este tema [119a, 124, 125].
„
Los adultos con diabetes tipo 1 deben someterse a un examen ocular
exhaustivo inicial con dilatación por
parte de un oftalmólogo u optómetra cada cinco años después del inicio de la diabetes. (B)
„
Los pacientes con diabetes tipo 2
deben someterse a un examen ocular exhaustivo inicial con dilatación
por parte de un oftalmólogo u optómetra poco después del diagnóstico
de la diabetes. (B)
„
Las evaluaciones posteriores, tanto
para los pacientes con diabetes tipo
1 como para los tipo 2, se deben repetir cada año por parte de un oftalmólogo u optómetra que tenga conocimiento y experiencia para diagnosticar la presencia de la retinopatía
diabética y que sea consciente de su
manejo. Se pueden considerar exámenes menos frecuentes (cada dos
a tres años) con el consentimiento
de un profesional en el cuidado de
los ojos en el contexto de un examen
oftalmológico normal. Se puede requerir de exámenes más frecuentes
si la retinopatía progresa. (B)
„
En la planeación de un embarazo, las
mujeres con diabetes preexistente
deben hacerse un examen completo
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Normas de manejo médico en diabetes
de ojos y deben requerir consejería
sobre el riesgo de desarrollo o progreso de la retinopatía diabética. Las
mujeres con diabetes que quedan en
embarazo deben hacerse el examen
de ojos durante el primer trimestre
y un seguimiento continuo durante
el embarazo y hasta un año después
del parto. Estos parámetros no se
aplican para las mujeres que desarrollan diabetes mellitus gestacional
porque ellas no están en riesgo aumentado de retinopatía diabética. (B)
Tratamiento
„
La terapia láser puede reducir el riesgo de pérdida de la visión en pacientes con características de alto riesgo. (A)
„
Remita inmediatamente a los pacientes con cualquier nivel de edema macular, retinopatía diabética
no proliferativa severa o cualquier
retinopatía diabética proliferativa a
un oftalmólogo que tenga conocimiento y experiencia en el manejo y
tratamiento de la retinopatía diabética. (A)
„
Neuropatía periférica con pérdida de
la sensación de protección.
„
Biomecánica alterada (en presencia
de una neuropatía).
„
Evidencia de aumento de presión
(eritema, hemorragia debajo de un
callo).
„
Deformidad ósea.
„
Enfermedad vascular periférica (pulso pedio disminuido o ausente).
„
Historia de úlceras o amputaciones.
„
Enfermedad severa de las uñas.
Todos las personas con diabetes deben
recibir un examen anual de los pies para
identificar las condiciones de alto riesgo. Este examen debe incluir la valoración de la sensación de protección, la
estructura y la biomecánica del pie, el estado vascular y la integridad de la piel.
Las personas con una o más condiciones de alto riesgo deben ser evaluadas
con más frecuencia para establecer si se
han desarrollado factores de riesgo adicionales. Las personas con neuropatías
deben tener una inspección visual de sus
pies en cada consulta con un profesional
de la salud. La evaluación del estado neurológico en los pies de bajo riesgo debe
incluir una prueba cuantitativa de umbrales somatotensora, mediante el monofilamento Semmes-Weinstein 5,07 (10
g). Se debe valorar la integridad de la piel,
especialmente entre los dedos y bajo las
cabezas metatarsales. La presencia de
eritema, calor o formación de callos puede indicar áreas de daños tisulares con
su correspondiente ruptura. También
deben valorarse las deformidades óseas,
la limitación del movimiento de las articulaciones y los problemas con la marcha y el balance.
D. Cuidado de los pies
La amputación y la ulceración son las
consecuencias más comunes de la neuropatía diabética y las mayores causas
de morbilidad e incapacidad para las
personas con diabetes. El reconocimiento temprano y el manejo de los factores
de riesgos independientes, pueden prevenir o retardar resultados adversos.
El riesgo de úlceras o amputaciones está
aumentado en las personas que han tenido diabetes por más de diez años, en
hombres, quienes tienen un control deficiente de la glucosa, o tienen complicaciones cardiovasculares, retinales, o renales. Las siguientes condiciones de riesgo relacionadas con los pies están asociadas a un alto riesgo de amputación:
Las personas con neuropatías o evidencia del aumento de la presión plantar se
pueden manejar adecuadamente con
unos zapatos bien cómodos o con zapa-
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Asociación Americana de Diabetes
estos aspectos y tenga la habilidad física
para ejecutar la vigilancia adecuada de
sus pies. Los pacientes con dificultades
visuales, impedimentos físicos que evitan el movimiento, o problemas cognoscitivos que afectan su capacidad para valorar el estado de los pies y establecer
las respuestas adecuadas, necesitan de
otras personas, tales como los miembros
de la familia, que les colaboren en sus
cuidados. Los pacientes en bajo riesgo
pueden beneficiarse de la educación en
el cuidado de los pies y el calzado.
tos deportivos. Se debe educar a los pacientes sobre las implicaciones de la pérdida de sensibilidad y las formas de sustituir otras habilidades sensoras (palpación manual, inspección visual) para la
vigilancia de los problemas tempranos.
Las personas con evidencia de presión
plantar aumentada (eritema, calor, callos
o medición de la presión) deberían usar
calzado con plantillas que amortigüen y
que redistribuyan la presión. Los callos
se pueden desbridar con escalpelo por
parte de un especialista en cuidados de
los pies u otro profesional con experiencia y entrenamiento en cuidados de los
pies. Las personas con deformidades
óseas (juanetes, cabezas metatarsales
prominentes y dedos en martillo) pueden
requerir de zapatos extra grandes o muy
amplios. Las personas con deformidades
óseas extremas (por ejemplo, pie de Charcot) que no puedan acomodarse al calzado terapéutico comercial pueden requerir calzado hecho a la medida.
Para una información detallada de la evidencia y una discusión adicional, vea la
revisión técnica de la ADA y la declaración de posición sobre este tema [127,
128].
Los problemas que involucran los pies,
especialmente las úlceras y el cuidado de
las heridas, pueden requerir del cuidado de un podiatra, cirujano ortopedista,
o especialista en rehabilitación experimentado en el manejo de individuos con
diabetes. Para una discusión completa sobre el cuidado de las heridas, vea la declaración de consenso de la ADA sobre
el cuidado de las heridas en los pies de
los diabéticos [129].
El tamizaje inicial de las enfermedades
arteriales periféricas debe incluir una
historia de claudicación y una valoración
de los pulsos pedios. Considere la medición del índice tobillo-brazo, ya que la
mayoría de los pacientes con enfermedad
arterial periférica son asintomáticos. Remita a los pacientes con un índice tobillo-brazo significativo o positivo para una
valoración vascular adicional y considere el ejercicio, los medicamentos y las opciones quirúrgicas [126].
Recomendaciones
Los pacientes con diabetes y condiciones
de alto riesgo para los pies deben ser educados con respecto a los factores de riesgo y su manejo apropiado. Los pacientes
en riesgo deben entender las implicaciones de la pérdida de la sensación protectora, la importancia de la vigilancia diaria de los pies, el cuidado apropiado de
los pies, incluyendo las uñas y de la piel,
y la selección de un calzado adecuado. Se
debe valorar el que el paciente entienda
„
Se recomienda un acercamiento multidisciplinario para las personas con
úlceras en los pies y alto riesgo en
los mismos, especialmente a aquellos con antecedentes de úlceras y
amputaciones. (A)
„
El examen de los pies debe realizarse en la evaluación inicial y debe incluir el uso del monofilamento Semmes-Weinstein, un diapasón, la palpación y un examen visual. (B)
„
Educar a todos los pacientes, especialmente a los de factores de alto
riesgo, incluyendo los del tabaquismo, o los de complicaciones previas
de las extremidades inferiores, so-
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449
Normas de manejo médico en diabetes
de los adultos en muchos aspectos, que
incluyen la sensibilidad a la insulina relacionada con la madurez sexual, el crecimiento físico, la habilidad para brindarse sus propios cuidados, y la vulnerabilidad neurológica a la hipoglicemia.
Prestar atención a aspectos tales como
la dinámica familiar, las etapas de desarrollo y las diferencias fisiológicas relacionadas con la madurez sexual, es esencial para el desarrollo e implementación
de un régimen óptimo para la diabetes.
Aunque las recomendaciones actuales
para los niños y adolescentes tienden a
basarse menos en la evidencia derivada
de la investigación rigurosa, debido a las
restricciones actuales e históricas para
la realización de investigaciones en niños,
la opinión experta y la revisión de los
datos experimentales disponibles y relevantes se recopilan en una Declaración
reciente de la ADA «Cuidado de los Niños y Adolescentes con Diabetes Tipo1»
[34]. Lo que sigue representa un resumen de las recomendaciones y pautas
concernientes específicamente al cuidado y manejo de los niños y adolescentes
que se incluyeron en ese documento.
bre el riesgo y prevención de los problemas en los pies y reforzar el comportamiento del autocuidado. (B)
„
Remita a los pacientes de alto riesgo
a especialistas en el cuidado de los
pies para que se les practique un
cuidado preventivo y una vigilancia a
largo plazo. (C)
„
El tamizaje inicial de la enfermedad
arterial periférica debe incluir una
historia para claudicación y una valoración de los pulsos pedios. Considere la obtención del índice tobillo-brazo, ya que muchos pacientes
con enfermedad arterial periférica
son asintomáticos. (C)
„
Remita a los pacientes con una claudicación significativa o un índice tobillo-brazo positivo para una valoración vascular adicional y considere
las opciones de ejercicios, medicamentos y cirugía. (C)
„
Realice un examen cuidadoso de los
pies, cada año a los pacientes con
diabetes, para identificar los factores de riesgo de úlceras y amputaciones. Ejecute una inspección visual
de los pies del paciente en cada consulta de rutina. (E)
Lo ideal sería que el cuidado de un niño
o un adolescente con diabetes tipo 1 deba
ser suministrado por un equipo multidisciplinario de especialistas entrenados
en el cuidado de niños con diabetes pediátrica, aunque esto no es siempre posible. Como último recurso, la educación
del niño y de la familia debe ser dada por
proveedores de cuidados de la salud entrenados y con experiencia en diabetes
infantil y sensible a los cambios expuestos por la diabetes en grupos de esta
edad. Al momento del diagnóstico inicial,
es esencial que se suministre educación
sobre diabetes de forma oportuna, con
la expectativa de que el balance entre la
supervisión del adulto y el autocuidado
se pueda definir y haya una evolución
acorde con la madurez física, psicológica
y emocional. La terapia de nutrición mé-
VII. Cuidado de la diabetes en
poblaciones específicas
A. Niños y adolescentes
1. Diabetes tipo 1. Aunque aproximadamente tres cuartas partes de los casos
de diabetes tipo 1 son diagnosticados en
individuos menores de 18 años de edad,
históricamente, las recomendaciones de
la ADA para el manejo de la diabetes tipo
1 se han relacionado más directamente
con los adultos que sufren este tipo de
diabetes. Como los niños no son simplemente «adultos pequeños», es necesario
considerar los aspectos únicos del cuidado y manejo de los niños con diabetes
tipo 1. Los niños con diabetes difieren
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
450
Asociación Americana de Diabetes
dica debe darse al momento del diagnóstico, y por lo menos de forma anual por
una persona con experiencia en las necesidades nutricionales y de crecimiento de
los niños y los aspectos de comportamiento que tengan impacto en las dietas
de los adolescentes.
obtener en niños y adolescentes después
del periodo de luna de miel (remisión).
El nivel de A1c obtenido en la cohorte de
adolescentes «intensiva» del grupo DCCT
(Estudio de Control de la Diabetes y sus
Complicaciones) fue del 1% más alto que
el que se obtuvo en pacientes mayores y
en las recomendaciones actuales de la
ADA para los pacientes en general [130].
a. Control de la glicemia. Mientras las
normas actuales para el manejo de la
diabetes reflejan la necesidad de mantener un control de la glucosa tan cercano
a lo normal como sea posible y seguro,
se debe dar una consideración especial a
los riesgos únicos de la hipoglicemia en
los niños. Las metas de glicemia que requieran modificación deben tener en
cuenta el hecho de que los niños menores de seis o siete años de edad tienen
una forma de «hipoglicemia asintomática», en la cual los mecanismos contrarreguladores son inmaduros, y los niños
carecen de la capacidad cognoscitiva para
reconocer y responder a los síntomas de
la hipoglicemia, con lo que ponen en un
riesgo mayor de hipoglicemia y sus secuelas. Además, la evidencia extensa indica que la normalización de los niveles
de glucosa en sangre raramente se puede
Al seleccionar las metas de glicemia, los
beneficios de obtener una A1c menor deben ser sopesados contra los riesgos
únicos de la hipoglicemia y las desventajas de fijar unas metas más altas; aunque más fáciles de obtener, puede que no
promuevan resultados óptimos a largo
plazo. La glicemia específica para cada
edad y las metas de la A1c se presentan
en la tabla 9.
b. Tamizaje y manejo de las complicaciones crónicas en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.
i.
Nefropatía
Recomendaciones
„
El tamizaje anual de la microalbuminuria debe iniciarse una vez que
Tabla 9. Glucosa plasmática y metas de A1c para diabetes tipo 1 por grupo de edad.
Valores por edad
(años)
Niños y preescolares
(<6)
Escolares (6 – 12)
Rangos de objetivos para glucosa
plasmática (mg/dL)
Antes de las Al acostarse/durante
comidas
la noche
A1c (%)
100 – 180
110 – 200
≤ 8,5 (pero ≥ 7,5 %)
90 – 180
100 – 180
<8%
Razonar
• Riesgo alto y vulnerabilidad a la
hipoglicemia
• Riesgos de hipoglicemia y riesgo
relativamente bajo de complicaciones
antes de la pubertad
• Riesgo de hipoglicemia
• Desarrollo y conductas sicológicas
Adolescentes
y adultos jóvenes
90 – 130
90 – 150
< 7,5%*
(13 – 19)
Conceptos claves en los objetivos de la glicemia:
• Las metas deben ser individualizadas y bajar las metas puede ser razonable con base en la evaluación riesgo-beneficio
• Las metas de glicemia deberían ser más altas que las citadas arriba en los niños con hipoglicemias frecuentes o asintomáticas
• Los valores de glicemia postprandial deben ser medidos cuando haya disparidad entre los valores de glicemia preprandial y los
niveles de A1c
*Una meta más baja (<7,0%) es razonable si ésta se logra sin una hipoglicemia excesiva.
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
451
Normas de manejo médico en diabetes
el niño llega a los diez años de edad
y que haya tenido diabetes por más
de cinco años. El tamizaje puede hacerse con una muestra de orina aleatoria analizada para la relación microalbúmina-creatinina. (E)
„
ii.
„
Los niveles de microalbúmina elevados y confirmados persistentemente deben tratarse con un inhibidor
de la enzima convertidora de angiotensina, tratando de normalizar la
excreción de la microalbúmina (de
ser posible). (E)
El tratamiento farmacológico para la
hipertensión (presión sistólica o
diastólica persistentemente por encima del percentil 90 para el sexo, la
edad y la talla, o persistentemente
mayor de 130/80, si es que el 95%
excede ese valor) debe iniciarse tan
pronto como se confirme el diagnóstico. (E)
„
Se deben considerar los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina para el tratamiento inicial de
la hipertensión. (E)
Hipertensión
iii. Dislipidemia
Recomendaciones
La hipertensión en la infancia está definida como un promedio de la presión
sanguínea sistólica y diastólica mayor del
percentil 95 para el sexo, la edad y la
talla, medida por lo menos tres días separados. Una presión sanguínea «normal
alta» se define como un promedio de la
presión sanguínea sistólica o diastólica
mayor o igual al percentil 90 pero menor
del percentil 95 para el sexo, la edad y la
talla medidos por lo menos en tres días
separados. Los niveles normales de presión sanguínea para el sexo, la edad y la
talla y los métodos adecuados para las
determinaciones están disponibles en línea en: www.nhlbi.nih.gov/health/ prof/
heart/hbp_ped.pdf.
Tamizaje
„
Niños en prepubertad: se debe realizar un perfil lipídico en ayunas en
todos los niños mayores de dos años
al momento del diagnóstico (después
de haber establecido el control de la
glucosa) si hay historia familiar de
hipercolesterolemia (colesterol total
mayor de 240 mg/dL) o de eventos
cardiovasculares antes de los 55
años, o se desconoce la historia familiar. Si la historia familiar no es
importante, entonces el primer examen de lípidos se deberá realizar en
la pubertad (después de los 12 años
de edad). Si los valores están dentro
de los niveles de riesgo aceptados
(LDL menor de 100 mg/dL; 2,6
mmol/L), el perfil lipídico se repetirá cada cinco años. (E)
„
Niños en pubertad (mayores de 12
años de edad): se debe realizar un
perfil lipídico en ayunas al momento
del diagnóstico (después de haber establecido el control de la glucosa). Si
los valores están dentro de los niveles de riesgo aceptados (LDL menor
de 100 mg/dL; 2,6 mmol/L), el perfil
lipídico deberá repetirse cada cinco
años. (E)
Recomendaciones
„
El tratamiento de la presión sanguínea normal alta (presión sistólica o
diastólica persistentemente por encima del percentil 90 para el sexo, la
edad y la talla) debe incluir la intervención de la dieta, el ejercicio y animar al control de peso e incrementar la actividad física, si se considera apropiado. Si la meta de presión
sanguínea no se logra en los tres a
seis meses de la intervención en el
estilo de vida, se debe iniciar un tratamiento farmacológico. (E)
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
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Asociación Americana de Diabetes
„
Recomendaciones
Si los lípidos son anormales, se recomienda un monitoreo anual en
ambos grupos de edad. (E).
„
El primer examen oftalmológico se
debe realizar una vez que el niño tenga
diez años de edad o más y cuando
haya tenido diabetes por tres a cinco años. (E)
„
Después del examen inicial se recomienda el seguimiento anual de rutina. Se pueden aceptar exámenes
menos frecuente con el consentimiento de un profesional en el cuidado de
los ojos. (E)
Tratamiento
„
„
El tratamiento debe basarse en los
niveles de lípidos en ayunas (principalmente el LDL) obtenidos después
de establecer el control de la glucosa. (E)
La terapia inicial debe componerse
de la optimización del control de la
glucosa y la terapia de nutrición médica enfocada a la disminución de la
cantidad de grasa saturada en la dieta. (E)
iv. Retinopatía
c. Otros aspectos. Otro aspecto principal, que da énfasis a este grupo de edad
es el de la «adherencia». Sin importar
cómo sea el régimen médico, éste sólo
puede ser tan bueno como la habilidad
de la familia o el individuo lo pongan en
práctica. Involucrar a la familia en la diabetes sigue siendo un componente importante en el manejo óptimo de la misma
durante la infancia y la adolescencia. Los
proveedores de cuidados de la salud en
niños y adolescentes deberán ser capaces de evaluar los factores de comportamiento, emocionales, y psicosociales que
interfieran con la ejecución, y luego deben trabajar con el individuo y la familia
para resolver los problemas que ocurran
o modificar las metas de manera apropiada.
Aunque la retinopatía ocurre con más
frecuencia después de la llegada de la
pubertad y después de cinco a diez años
de duración de la diabetes, se ha reportado en niños prepubertales con diabetes de duración entre uno a dos años.
Se deben remitir a los profesionales en
el cuidado de los ojos, con experiencia
en retinopatía diabética y compresión
del riesgo de la retinopatía en la población pediátrica, lo mismo que con experiencia en la consejería del paciente pediátrico y de la familia sobre la importancia de la prevención y la intervención
temprana.
Como el niño pasa la mayor parte del día
en la escuela, es esencial que haya una
comunicación cercana con el personal de
la misma o quien lo cuida para tener un
mejor manejo de la diabetes. Se debe dar
información al personal de la escuela,
para que estén conscientes del diagnóstico de diabetes en el estudiante y de los
signos, síntomas y tratamiento de la hipoglicemia. En la mayoría de los casos
es imperativo que la prueba de glucosa
en sangre se realice en la escuela o donde se le administran los cuidados diarios antes del almuerzo y cuando los signos de los niveles anormales de glucosa
„
Se recomienda la adición de agentes
farmacológicos para LDL mayor de
160 mg/dL (4,1 mmol/L); también se
recomienda en los pacientes con LDL
entre 130 y 159 mg/dL (3,4 y 4,1
mmol/L) con base en los riesgos de
enfermedad cardiovascular del paciente, después de tener fallas en la
terapia de nutrición médica y en los
cambios del estilo de vida. (E)
„
La meta del tratamiento es un valor
de LDL menor de 100 mg/dL (2,6
mmol/L). (E)
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
453
Normas de manejo médico en diabetes
incrementa de forma continua con el aumento de la glicemia de la madre durante los primeros seia a ocho meses de gestación, como lo definen las concentraciones de A1c para el primer trimestre. No
hay límite para los valores de A1c por
encima de los cuales se inicie el riesgo o
por debajo de los cuales desaparezca. Sin
embargo, los promedios de malformaciones por encima del 1 a 2% vistos en los
embarazos no diabéticos, parecen limitarse a los embarazos en los cuales la
A1c estuvo en concentraciones por encima del rango normal.
se presenten. Muchos niños pueden requerir de apoyo para la administración
de insulina ya sea por inyección o de forma subcutánea continua antes del almuerzo (y también puede ser antes del
desayuno) en la escuela o en el lugar de
cuidado. Para una discusión adicional,
vea la declaración de posición de la ADA
«Cuidado de los Niños con Diabetes en
la Escuela y en el Sitio de Cuidados Diarios» [131] y la publicación del Programa Nacional de Educación sobre la Diabetes (NDEP) «Ayudando al Estudiante
con Diabetes a Triunfar: Una Guía para
el Personal de Colegios» (Programa Nacional de Educación en Diabetes, 2003,
www.ndep.nih.gov).
El cuidado de preconcepción de la diabetes parece reducir el riesgo de malformaciones congénitas. Cinco estudios no aleatorizados han comparado las tasas de
malformaciones mayores en los infantes,
entre las mujeres que participaron del
programa de cuidados de diabetes en la
preconcepción y las mujeres que iniciaron un manejo estricto de la diabetes
después de haber quedado embarazadas.
Los programas de cuidados en preconcepción eran multidisciplinarios y estaban diseñados para entrenar a las pacientes en el automanejo con dieta, terapia intensiva con insulina y automonitoreo de la glicemia. Se establecían metas
para lograr las concentraciones normales de glucosa en sangre y más del 80%
de los sujetos obtenían concentraciones
normales de A1c antes de quedar en embarazo [134-138]. En todos los cinco estudios, la incidencia de malformaciones
congénitas mayores entre las mujeres que
participaron de los cuidados de preconcepción (promedio 1,0-1,7% de los infantes) fue mucho más baja que la incidencia entre las mujeres que no participaron (promedio 1,4-10,9% de infantes).
Una limitación de estos estudios es que
la participación en los cuidados de preconcepción la eligieron las pacientes en
lugar de ser aleatoria. Por lo tanto, es
imposible estar seguros de que las tasas de malformación más bajas resulta-
2. Diabetes tipo 2. Finalmente, la incidencia de la diabetes tipo 2 en los niños
y adolescentes se ha venido incrementando, especialmente en las poblaciones de
minoría étnica [132, 133]. La distinción
entre la diabetes tipo 1 y tipo 2 en los
niños, puede ser difícil, ya que los autoantígenos y la cetosis pueden estar presentes en un número substancial de pacientes con signos directos de diabetes
tipo 2 (incluyendo la obesidad y la acantosis nigricans). Dicha distinción al momento del diagnóstico es difícil, ya que
los esquemas de tratamiento, los acercamientos educativos y la consejería dietaria van a diferir marcadamente entre
los dos diagnósticos. La declaración de
consenso de la ADA «Diabetes Tipo 2 en
Niños y Adolescentes» [8] provee una guía
para la prevención, tamizaje y tratamiento de la diabetes tipo 2, lo mismo que
sus comorbilidades en las personas jóvenes.
B. Cuidados de preconcepción
Las malformaciones congénitas mayores
siguen siendo las principales causas de
mortalidad y morbilidad seria en los infantes de madres con diabetes tipo 1 y
tipo 2. Los estudios observacionales indican que el riesgo de malformaciones se
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
454
Asociación Americana de Diabetes
ban totalmente de la mejora en los cuidados de la diabetes. Sin embargo, laabrumadora evidencia apoya el concepto
de que las malformaciones pueden reducirse o prevenirse con un manejo cuidadoso de la diabetes antes del embarazo.
Para una discusión adicional, vea la revisión técnica de la ADA y la declaración de posición sobre este tema [139,
140].
Los embarazos planeados facilitan los
cuidados de preconcepción en diabetes.
Desafortunadamente las dos terceras
partes de los embarazos en las mujeres
con diabetes no son planeados, lo que
lleva a un exceso persistente de malformaciones en los niños de madres diabéticas. Para minimizar la ocurrencia de
estas malformaciones devastadoras, los
cuidados normales para todas las mujeres con diabetes deben incluir 1) educación acerca de los riesgos de las malformaciones asociadas con los embarazos
no planeados y el deficiente control metabólico y 2) el uso efectivo de anticonceptivos en todo momento, a no ser que
la paciente esté en buen control metabólico e intente concebir.
„
Los niveles de A1c deben ser normales o acercarse lo más posible a lo
normal (menos del 1% por encima
de los límites superiores de lo normal) en una paciente antes de intentar la concepción. (B)
„
Todas las mujeres con diabetes y en
potencial de embarazo deben ser
educadas sobre la necesidad de un
buen control de la glucosa antes del
embarazo. Deberían participar de la
planificación familiar. (E)
„
Las mujeres con diabetes que están
contemplando el embarazo, deben
ser evaluadas y, si está indicado, tratarlas para retinopatía diabética,
nefropatía, neuropatía y enfermedades cardiovasculares. (E)
„
Entre las drogas comúnmente usadas para el tratamiento de los pacientes con diabetes, las estatinas
son de categoría X para el embarazo
y deben descontinuarse antes de la
concepción, si es posible. Los IECAS
y los bloqueadores del receptor de
angitensina son de categoría C en el
primer trimestre (el beneficio materno puede causar riesgos fetales en
ciertas situaciones) pero de categoría D en el resto del embarazo y deben descontinuarse, en general, antes del embarazo. Entre los medicamentos antidiabéticos orales, la metformina y la acarbosa están clasificadas como categoría B y todas las
demás como de categoría C; los riesgos potenciales y los beneficios de los
agentes antidiabéticos orales en el
periodo de la preconcepción deben
ser cuidadosamente sopesados, re-
Recomendaciones
Las mujeres que contemplan el embarazo necesitan evaluación frecuente por un
equipo multidisciplinario experimentado
en el manejo de la diabetes antes y durante el embarazo. Los equipos pueden
variar, pero deben incluir un diabetólogo, un internista o el médico de familia,
un obstetra, un educador en diabetes, un
dietista, un trabajador social y otros especialistas que se consideren necesarios.
Las metas de los cuidados en la preconcepción deben ser 1) integrar a la paciente en el manejo de su diabetes, 2) lograr
que los resultados de A1c sean los más
bajos posibles, sin que haya excesiva hipoglicemia, 3) asegurar una anticoncepción efectiva hasta que se obtenga una
glicemia estable y aceptable, y 4) identificar, evaluar y tratar las complicaciones
diabéticas a largo plazo tales como la
retinopatía, la nefropatía, la neuropatía,
la hipertensión y la enfermedad arterial
coronaria.
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Normas de manejo médico en diabetes
conociendo que no se dispone de
datos suficientes para establecer la
seguridad de estos medicamentos
durante el embarazo. Generalmente
se deben descontinuar en el embarazo. (E)
morbilidad; otros que son recientemente diagnosticados pueden haber tenido
años sin que se les diagnostiquen comorbilidades o algunas complicaciones
de la enfermedad. Algunos adultos mayores con diabetes son frágiles y tienen
otras condiciones crónicas subyacentes,
comorbilidades relacionada con la diabetes, o funcionamiento físico o cognoscitivo limitado, pero otros ancianos con
diabetes tienen poca comorbilidad y son
activos. Las expectativas de vida de los
ancianos con diabetes son también altamente variables. Los médicos que los
atienden deben tomar en consideración
esta heterogeneidad cuando establezcan
y den prioridades a las metas de tratamiento.
C. Individuos mayores
La diabetes es una condición de salud
importante para las poblaciones de edad;
por lo menos el 20% de los pacientes de
más de 65 años tienen diabetes. Se puede esperar que el número de ancianos
con diabetes crezca rápidamente durante las próximas décadas. Una publicación reciente, «Parámetros para la Mejora del Cuidado de la Persona Anciana con
Diabetes», [141] contiene guías basadas
en la evidencia realizadas en conjunto con
la Sociedad Geriátrica Americana. Este
documento contiene una discusión excelente del tema y guías específicas que se
incorporan a continuación. Desafortunadamente, no hay estudios a largo plazo
en individuos mayores de 65 años de
edad que demuestren los beneficios de
un control estricto de la glicemia, la presión sanguínea y los lípidos. Los ancianos con diabetes tienen promedios más
altos de muerte prematura, discapacidad
funcional, y enfermedades comórbidas
tales como la hipertensión, la enfermedad cardíaca coronaria y la enfermedad
cerebrovascular en comparación con los
que no sufren diabetes. Los adultos mayores con diabetes también están en un
riesgo mayor que el de otros ancianos
para los síndromes geriátricos comunes,
tales como la polifarmacia, la depresión,
el deterioro cognoscitivo, la incontinencia urinaria, las caídas que causen heridas y los dolores persistentes.
Después de haber dicho todo esto, hay
pacientes que esperan vivir lo suficiente
como para obtener los beneficios a largo
plazo del manejo de la diabetes (~10
años) por eso a los que están activos, cognoscitivamente intactos y desean retomar
la responsabilidad del automanejo, se les
debe animar a hacerlo y deben ser tratados usando las metas establecidas para
los adultos más jóvenes con diabetes.
Hay buena evidencia entre las personas
de edad media y los adultos mayores que
sugieren que las intervenciones multidisciplinarias que proveen educación sobre
el uso de los medicamentos, el monitoreo y el reconocimiento de la hipo e hiperglicemia pueden mejorar de forma significativa el control glicémico. Aunque el
control de la hiperglicemia es importante en los ancianos con diabetes, grandes
reducciones en la morbilidad y la mortalidad pueden resultar del control de todos los factores de riesgo cardiovascular
más que del estricto control de la glicemia por sí solo. Hay evidencia fuerte de
estudios clínicos sobre el valor del tratamiento de la hipertensión en los ancianos. Existe menos evidencia de la disminución de los lípidos y de la terapia con
El cuidado de los adultos mayores con
diabetes es complicado, debido a su heterogeneidad clínica y funcional. Algunos
ancianos desarrollaron diabetes a una
edad media y enfrentan años de co-
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
456
Asociación Americana de Diabetes
VIII. Cuidados de la diabetes en
situaciones específicas
aspirina, aunque como pacientes diabéticos con elevado riesgo de enfermedades
cardiovasculares, el manejo agresivo de
los lípidos y el uso de la aspirina son
intervenciones razonables si no están contraindicadas.
A. Cuidado de la diabetes en el hospital
El manejo de la diabetes en el hospital
es revisado extensamente en la revisión
técnica de la Asociación Americana de
Diabetes «Manejo de la Diabetes y la Hiperglicemia en los Hospitales», por Clement et al. [142]. Este artículo forma la
base para estas guías. Además, la Asociación Americana de Endocrinólogos
Clínicos realizó una conferencia sobre
este tema [143] cuyas recomendaciones
de esta reunión [144] fueron revisadas y
discutidas cuidadosamente en la formulación de las siguientes guías. El manejo
de la diabetes en el hospital es considerado generalmente como secundario en
importancia si se compara con la condición que indujo a la admisión.
Como se anotó anteriormente, para los
pacientes con complicaciones diabéticas
avanzadas, enfermedades comórbidas limitantes de la vida, o con deterioro cognoscitivo o funcional, es razonable establecer metas de glicemia menos estrictas. Estos pacientes tienden a beneficiarse menos de la reducción de los riesgos
de las complicaciones microvasculares y
tienden más a sufrir los efectos serios y
adversos de la hipoglicemia. Los pacientes con una diabetes pobremente controlada pueden estar sujetos a complicaciones agudas, incluyendo el coma hiperosmolar hiperglicémico. Los pacientes más
viejos pueden ser tratados con los mismos regímenes de droga que los pacientes más jóvenes, pero se requiere de un
cuidado especial en la prescripción y en
el seguimiento de la terapia. La metformina suele ser contraindicada en la insuficiencia renal y la falla cardiaca. Las
sulfonilureas y otros secretagogos de insulina pueden causar hipoglicemia. La insulina también puede causar hipoglicemia, además de que se requiere de buenas habilidades visuales, motrices y cognoscitivas del paciente o de la persona
que le brinda los cuidados. Las thiazolidinedionas no deben usarse en pacientes con falla cardiaca congestiva (Asociación Neoyorkina del Corazón [NYHA] Clase III y IV). Los medicamentos deben iniciarse con la menor dosis posible e incrementarse gradualmente hasta que se
logren las metas o se desarrollen los efectos adversos. También en lo que se refiere a la presión sanguínea y al manejo de
los lípidos, los beneficios potenciales
deben ser sopesados contra los riesgos
potenciales.
Los pacientes con hiperglicemia
caben en tres categorías:
„
Historia médica de diabetes: la diabetes ha sido previamente diagnosticada y reconocida por el médico tratante del paciente.
„
Diabetes no reconocida: la hiperglicemia (glicemia en ayunas 126 mg/
dL o glicemia ocasional 200 mg/dL)
ocurre durante la hospitalización y
se confirma como diabetes después
de la hospitalización por medio de
los criterios normales de diagnóstico, pero no fue reconocida como diabetes por parte del médico tratante
durante la hospitalización.
„
Hiperglicemia relacionada a la hospitalización: la hiperglicemia (glicemia en ayunas 126 mg/dL o glicemia
ocasional 200 mg/dL) ocurre durante la hospitalización y se revierte a
lo normal después de salir del hospital.
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
457
Normas de manejo médico en diabetes
reconocida. Además, la estadía en el hospital fue mayor para los del nuevo grupo
de hiperglicemia, y ambos grupos estuvieron propensos a requerir unidad de
cuidados intensivos (ICU) y de cuidados
de enfermeria en casa. Se demostraron
mejores resultados en los pacientes admitidos con glucosa en ayunas y glicemia
inferior a 126 mg/dL (7 mmol/L) y todos
los niveles de glicemia ocasional inferiores a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) [146].
La prevalencia de la diabetes en los pacientes adultos hospitalizados no es bien
conocida. En el año 2000, el 12,4% de
los egresos de hospitales de Estados
Unidos incluyeron la diabetes como un
diagnóstico. La prevalencia de la diabetes en los adultos hospitalizados se estima de manera conservadora en 12 a 25%,
dependiendo de los procesos usados para
identificarla en los pacientes. Los pacientes que se presentan en los hospitales
pueden tener una diabetes no reconocida o una hiperglicemia relacionada con
la hospitalización. El uso de la prueba
de la A1c puede ser una herramienta valiosa para identificar la diabetes en los
pacientes hospitalizados.
b. Enfermedades cardiovasculares y
cuidados críticos. Se ha reportado que
existe relación entre los niveles de glucosa en sangre y la mortalidad en el curso
de un infarto agudo del miocardio. Un
metaanálisis hace poco publicó 15 estudios, que comparan la mortalidad hospitalaria y la falla cardiaca congestiva; en
ambos, se evaluaron tanto los pacientes
con hiperglicemia como los de niveles
normales, con o sin diabetes. En los sujetos sin diabetes conocida cuya glucosa
sanguínea al momento de la admisión fue
109,8 mg/dL (6,1 mmol/L), el riesgo relativo de mortalidad en el hospital se incrementó significativamente. Cuando había presencia de diabetes y la glucosa al
momento de la admisión era de 180 mg/
dL (10 mmol/L) el riesgo de muerte se
incrementó moderadamente comparado
con el de los pacientes que tenían diabetes pero no hiperglicemia al momento de
la admisión [147]. En otro estudio [148],
los valores de la glucosa sanguínea al
momento de la admisión fueron analizados en varios pacientes con infarto del
miocardio. El análisis reveló una asociación independiente de la glucosa sanguínea al momento de la admisión con la
mortalidad. El promedio de mortalidad
a un año fue significativamente menor en
los sujetos con glucosa en el plasma al
momento de la admisión de menos de
100,8 mg/dL (5,6 mmol/L) que en aquellos con glucosa plasmática de 199,8 mg/
dL (11 mmol/L). Finalmente, en el primer estudio de infusión de insulina-glu-
Cada día crece más la literatura que respalda el control de las metas de glucosa
en el hospital con potencial para mejorar la mortalidad, la morbilidad y los
resultados económicos del cuidado de la
salud. La hiperglicemia en el hospital
puede resultar por estrés, descompensación de la diabetes tipo 1 o tipo 2, o de
otras formas de diabetes, o puede ser
iatrogénica debido a la administración o
retención de agentes farmacológicos, incluyendo los glucocorticoides, los vasopresores, etc. La diferenciación entre una
diabetes descompensada y una hiperglicemia por estrés no suele hacerse.
1. Metas de glucosa en sangre
a. Medicina general y cirugía. Los estudios observacionales sugieren una asociación entre la hiperglicemia y el incremento de la mortalidad. Los pacientes
de medicina general y cirugía con valores
de glicemia mayores de 220 mg/dL (12,2
mmol/L) tienen mayores tasas de infección [145].
Cuando se estudiaron las admisiones en
medicina general y cirugía, los pacientes
con una nueva hiperglicemia tuvieron
mayor incremento de la mortalidad hospitalaria que los pacientes con diabetes
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
458
Asociación Americana de Diabetes
cosa en infarto agudo del miocardio, (DIGAMI) [51, 149] se examinó la infusión
de insulina-glucosa seguida por el tratamiento de insulina subcutánea en pacientes diabéticos con infarto agudo del miocardio. El tratamiento intensivo de insulina subcutánea durante tres o más meses mejoró la supervivencia a largo plazo
[51]. El promedio de glucosa sanguínea
en la rama de intervención intensiva de
la insulina fue de 172,8 mg/dL (9,6
mmol/L) versus 210,6 mg/dL (11,7
mmol/L) en el grupo «convencional». El
alto promedio de niveles de glucosa en
sangre dentro de cada rama del estudio
limitó la posibilidad de definir unas metas de glucosa sanguínea específicas.
mentaba. La supervivencia en el hospital y en la UCI estaban asociadas de forma lineal con los niveles de glucosa en la
UCI, y los promedios más altos de supervivencia ocurren en los pacientes que
obtienen un promedio de glucosa sanguínea menor de 110 mg/dL (6,1 mmol/L).
e. Desórdenes neurológicos agudos.
La hiperglicemia está asociada con pobres resultados en los pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda y trauma craneoencefálico, como lo evidenció un
gran número de estudios observacionales en la literatura [154-156]. Un metaanálisis identificó una glucosa sanguínea
en la admisión mayor de 110 mg/dL (6,1
mmol/L) con un incremento de la mortalidad para los eventos cerebrovasculares
agudos [157].
c. Cirugía cardiaca. La obtención de
una meta en el control de la glucosa en la
preparación de una cirugía cardiaca, está
asociada con la reducción de la mortalidad y el riesgo de las infecciones profundas en las heridas del esternón de los
pacientes diabéticos con cirugía cardiaca [150, 151] y apoya el concepto de que
la hiperglicemia perioperatoria es un predictor independiente de la infección en los
pacientes con diabetes [152], con la mortalidad más baja en pacientes con una
glucosa sanguínea de menor de 150 mg/
dL (8,3 mmol/L) al momento de la admisión [150, 153].
Opciones de tratamiento
a. Medicamentos orales de la diabetes. Estudios no muy grandes han investigado los papeles potenciales de los diferentes medicamentos orales sobre las
respuestas en los pacientes hospitalizados con diabetes. Mientras se usan diferentes clases de medicamentos orales de
forma común en pacientes ambulatorios
con una buena respuesta, su uso en pacientes hospitalizados presenta algunas
características específicas.
d. Cuidados críticos. Un grupo mixto
de pacientes con y sin diabetes admitidos a la UCI quirúrgica, fueron ubicados
aleatoriamente para recibir terapia intensiva de insulina (meta de glucosa sanguínea 80-110 mg/dL [4,4. mmol/L]). El
promedio de glucosa sanguínea de 103
mg/dL (5,7 mmol/L) había reducido la
mortalidad durante la estadía en la UCI
y disminuyó en forma general la mortalidad en el hospital [52]. Los análisis siguientes, demostraron que por cada 20
mg/dL (1,1 mmol/L), la glucosa se elevaba a más de 100 mg/dL (5,5.mmol/L), y
el riesgo de muerte en la UCI se incre-
„
Sulfonilureas y meglitinidas – La larga acción y la predisposición a la hipoglicemia en pacientes que no consumen la dieta normalmente, sirve
como una contraindicación relativa
al uso rutinario de las sulfonilureas
en el hospital [158]. Las sulfonilureas generalmente no permiten un
ajuste rápido de las dosis para que
se ajusten a las necesidades cambiantes del paciente hospitalizado.
Las sulfonilureas también varían en
duración de acción entre los individuos y tienden a variar la frecuencia
en que inducen a la hipoglicemia.
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
459
Normas de manejo médico en diabetes
En resumen, cada una de las principales
clases de agentes orales tiene limitaciones significativas de uso en los pacientes hospitalizados. Adicionalmente, proporcionan poca flexibilidad u oportunidad de titulación en un lugar en el que
los cambios agudos demandan estas características. Por lo tanto, la insulina,
cuando se usa apropiadamente, puede
tener muchas ventajas en el ambiente
hospitalario [161].
Mientras que las dos meglitinidas
disponibles, la repaglinida y la neteglinida, teóricamente producen menos hipoglicemia que las sulfonilureas, la falta de datos de ensayos clínicos disponibles para estos agentes, hace exscluir su uso.
„
„
Metformina – La mayor limitación al
uso de la metformina en el hospital,
es el número de contraindicaciones
específicas para su uso, muchas de
las cuales ocurren en el hospital.
Todas estas contraindicaciones se
relacionan con la acidosis láctica,
una complicación fatal de la terapia
con metformina. Los factores de riesgo más comunes para la acidosis láctica en los pacientes tratados con
metformina son la enfermedad cardiaca, incluyendo la falla cardiaca
congestiva, la hipoperfusión, la insuficiencia renal, la edad avanzada y
la enfermedad pulmonar crónica
[159]. Evidencia reciente indica que
la acidosis láctica es una complicación rara, a pesar de la relativa frecuencia de los factores de riesgo
[160]. Sin embargo, en el hospital,
donde el riesgo de hipoxia, hipoperfusión, e insuficiencia renal es mucho más alto, parece todavía prudente
evitar el uso de la metformina en la
mayoría de los pacientes.
b. Insulina. El esquema de insulina en
el paciente hospitalizado debe adecuarse
a las circunstancias individuales del paciente. Un metanálisis reciente concluyó
que el tratamiento con insulina en pacientes críticamente enfermos tiene un efecto
benéfico en la mortalidad a corto plazo
en diferentes contextos clínicos [161].
„
Thiazolidinedionas – Las thiazolidinedionas no son adecuadas para iniciar en el hospital debido al comienzo retardado de sus efectos. Además,
incrementan el volumen intravascular, un problema particular en los
que están predispuestos a falla cardiaca congestiva y; potencialmente,
un problema para los pacientes con
cambios hemodinámicos relacionados con el diagnóstico de ingreso (por
ejemplo, isquemia coronaria aguda)
o las intervenciones comunes en los
pacientes hospitalizados.
Terapia con insulina subcutánea –
La terapia con insulina subcutánea,
puede utilizarse para lograr un control de la glucosa en la mayoría de
los pacientes hospitalizados con diabetes. Los componentes de la dosis
de insulina requerida diariamente
pueden ser logrados por una variedad de tipos de insulina, dependiendo de la causa de la hospitalización.
La terapia con insulina subcutánea
está subdividida en insulina programada o bajo horario y dosis de insulina complementaria o de corrección.
La terapia con insulina con dosis de
corrección es una ayuda importante
a la insulina programada; ambas,
como estrategia para buscar la dosis y como complemento, son adecuadas cuando hay exigencias de
cambios rápidos en la insulina que
lleven a la hiperglicemia. Si se requieren frecuentes dosis de corrección,
se recomienda que las dosis programadas de insulina se incrementen al
día siguiente [162] para que se acomoden a las necesidades de incremento de la insulina. No hay estu-
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
460
Asociación Americana de Diabetes
te se exacerbó durante una terapia
de dosis altas de glucocorticoides;
los pacientes en ayuno; enfermedades de cuidado crítico; y como una
estrategia de dosis, como anticipación a la iniciación o reiniciación de
la terapia de insulina subcutánea en
los casos de diabetes tipo 1 y tipo 2.
Muchas instituciones usan algoritmos de la infusión de insulina que
pueden ser implementados por el
personal de enfermería. Los algoritmos deben incorporar el concepto de
que los requisitos de mantenimiento difieren entre los pacientes y cambian con el transcurso del tratamiento. Aunque se han publicado numerosos algoritmos, no ha habido comparaciones cabeza a cabeza, y por lo
tanto ningún algoritmo por sí solo
puede ser recomendado para un individuo en el hospital. Idealmente, los
algoritmos de insulina intravenosa
deben considerar tanto los niveles de
glucosa como su promedio de cambios. Para todos los algoritmos se
requieren las pruebas adicionales y
frecuentes de la glucosa pero se desconoce la frecuencia ideal.
dios que comparen la insulina regular humana con sus análogos de acción rápida para su uso en la dosis
de corrección de la insulina. Sin
embargo, debido a la larga duración
de la insulina regular humana, hay
un gran riesgo de «acumulación de
insulina» cuando se realiza la siguiente medición de la glucosa cuatro a seis horas más tarde.
El esquema tradicional móvil de insulina, que usualmente consiste en insulina
regular sin insulina intermedia o de acción prolongada, ha demostrado no ser
efectivo [162-164]. Los problemas citados
con el esquema móvil de insulina, son que
el esquema prescrito al ingreso es el que
probablemente se usará durante la estadía en el hospital sin modificación [162];
en segundo lugar, el esquema móvil con
insulina trata la hiperglicemia después
que ya ha ocurrido, en lugar de prevenirla. Este acercamiento «reactivo» puede llevar a cambios rápidos en los niveles de
glucosa sanguínea que exacerban tanto la
hiperglicemia como la hipoglicemia.
„
Infusión de insulina intravenosa – El
único método de entrega de insulina
específicamente desarrollado para su
uso en el hospital, es la infusión intravenosa continua, con insulina
cristalina regular. No hay ventajas
con el uso de la insulina lispro o aspart en la infusión intravenosa. La
literatura médica apoya el uso de la
infusión de insulina intravenosa en
vez de la administración subcutánea
para varias indicaciones clínicas en
pacientes adultos fuera del embarazo, incluyen, la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar no cetósico; en cuidados preoperatorio, intraoperatorio, y postoperatorio; el
periodo postoperatorio que sigue a
la cirugía cardiaca, transplante de
órgano o choque cardiogénico y la hiperglicemia cuyo inicio posiblemen-
„
Transición de la terapia de insulina
intravenosa a la subcutánea – No hay
estudios clínicos específicos que evaluén cómo hacer mejor la transición
de insulina intravenosa a subcutánea o que los pacientes con diabetes
tipo 2 puedan hacer la transición a
los agentes orales. Para aquellos que
requieren de insulina subcutánea, es
necesario administrar insulina de
corta o rápida acción por vía subcutánea una o dos horas antes de descontinuar la infusión intravenosa.
Una insulina de acción intermedia o
prolongada debe ser inyectada de dos
a tres horas antes de descontinuar
la infusión. En la transición de la insulina intravenosa a la terapia subcutánea, quien cuida al paciente pue-
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
461
Normas de manejo médico en diabetes
de ordenar la insulina subcutánea
con la duración apropiada de acción,
para ser administrada como dosis
única o repetida y mantener el efecto
basal hasta el momento del día en
que se escoja la insulina o su análogo para que su efecto basal sea provisto.
mia iatrogénica incluyen la reducción repentina de la dosis de coricosteroides, la
incapacidad del paciente para reportar los
síntomas, una reducción de la ingesta, el
vómito, el ayuno, la reducción del promedio de administración intravenosa de dextrosa y una interrupción inesperada de
la alimentación o de la nutrición parenteral. La consciencia alterada por la anestesia también puede alterar los síntomas
típicos de la hipoglicemia.
3. Automanejo en el hospital. El automanejo hospitalario puede ser apropiado para los pacientes adultos que tienen
un nivel de consciencia estable, requerimientos razonablemente estables de insulina diaria, realizan exitosamente el automanejo de la diabetes en casa, tienen
las habilidades físicas para autoadministrarse la insulina y ejecutar el automonitoreo de la glicemia, y que realizan una
ingesta adecuada. Los pacientes apropiados son los que son diestros en el conteo de los carbohidratos, usan múltiples
inyecciones de insulina o la terapia de
bombeo de insulina, y en el manejo de la
enfermedad durante el día. El paciente y
el médico en consulta con el personal de
enfermería, deben acordar si el automanejo del paciente es adecuado bajo las condiciones de hospitalización.
A pesar de la naturaleza de muchos episodios de la hipoglicemia en el paciente
hospitalizado, las instituciones tienden
más a tener protocolos de enfermería
para el tratamiento de la hipoglicemia
que para su prevención.
5. Proveedores de cuidados para la diabetes. El manejo de la diabetes puede ser
ofrecido efectivamente por médicos de
atención primarias o los de hospital, pero
involucrar especialistas entrenados o
equipos especializados puede reducir el
tiempo de permanencia, mejorar el control de la glicemia, y mejorar los resultados [168-171]. En el cuidado de la diabetes, la implementación de órdenes fijas estandarizadas para las dosis de insulina horaria y de corrección, puede reducir la seguridad de la escala móvil. Se
requiere de un acercamiento de equipo
para establecer las rutas hospitalarias.
Para implementar la infusión intravenosa en la mayoría de los pacientes en ayuno, los hospitales necesitan un grupo
multidisciplinario para usar la terapia
de infusión de insulina fuera de las unidades de cuidados críticos.
4. Prevención de la hipoglicemia. La
hipoglicemia, especialmente en los pacientes tratados con insulina, es el principal
factor limitante del manejo de la glicemia
en las diabetes tipo 1 y tipo 2 [165]. En
el hospital se presentan múltiples factores adicionales de riesgo para la hipoglicemia, aún entre los pacientes que no son
ni «débil» ni fuertemente controlados. Los
pacientes que no tienen diabetes pueden
experimentar hipoglicemia en el hospital,
asociada con factores tales como un estado nutricional alterado, fallas cardiacas, enfermedades renales o hepáticas,
malignidad, infección o sepsis [166]. Los
pacientes que tienen diabetes pueden desarrollar hipoglicemia asociada con las
mismas condiciones [167]. Los eventos
adicionales que apuntan a la hipoglice-
6. Educación para el automanejo de la
diabetes. El enseñar el automanejo de la
diabetes a los pacientes en los hospitales es una tarea difícil y retadora. Los
pacientes están hospitalizados por su enfermedad, bajo un incremento del estrés
relacionado con su hospitalización y diagnóstico, y en un ambiente que no es adecuado para el aprendizaje. Idealmente, las
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
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Asociación Americana de Diabetes
personas con diabetes debe ser instruidas en un momento y lugar propicios
para el aprendizaje: como un programa
de clases sobre diabetes para pacientes
ambulatorios que sea reconocido a nivel
nacional.
determinar un plan realista de la terapia de nutrición [172].
8. Monitoreo de glicemia en la cabecera. Al implementar la terapia intensiva
de la diabetes en el contexto hospitalario, se requiere de datos frecuentes y concisos de la glucosa sanguínea. Esta medición es análoga a «los signos vitales»
de los pacientes hospitalizados con diabetes. El monitoreo de glicemia con sangre capilar tiene ventajas sobre la prueba de glucosa venosa en el laboratorio
porque los resultados se pueden obtener
rápidamente «en el punto de la atención»,
donde se toman las decisiones terapéuticas. Por esta razón los términos monitoreo de glucosa de cabecera y al momento de la atención se usan de forma intercambiable. Para los pacientes que están
comiendo, las evaluaciones que más se
recomiendan son antes de las comidas y
al momento de acostarse. Para los pacientes que no comen evaluar cada cuatro a seis horas es usualmente suficiente para determinar la corrección de las
dosis de insulina. Los pacientes controlados con insulina intravenosa continua
requieren típicamente de una evaluación
de la glucosa sanguínea cada hora hasta
que los niveles de glucosa estén estables,
y luego cada dos horas.
Para el paciente hospitalizado, la educación sobre las «habilidades de supervivencia» en la diabetes, se considera como
un enfoque posible. A los pacientes se
les da la suficiente información para capacitarlos a ir a casa de una forma segura. A los que se les acaba de diagnosticar la diabetes o que son nuevos en el
control de la glucosa sanguínea con insulina, se les debe instruir antes de darles alta, para garantizarles un cuidado
seguro al regresar a casa. Aquellos pacientes que se hospitalizan por una crisis relacionada con el manejo de la diabetes o un cuidado deficiente en casa,
necesitan educación para prevenir con
optimismo los episodios siguientes a la
hospitalización.
7. Terapia nutricional médica. Aunque
las dietas hospitalarias se siguen ordenando por niveles de calorías según la
«Dieta de la ADA», se ha recomendado
que el término «Dieta de la ADA» no se
use más172]. Desde 1994, la ADA no ha
respaldado ni un solo plan de porcentajes específicos de macronutrientes. Las
recomendaciones de nutrición actual se
basan en las metas del tratamiento, los
parámetros fisiológicos y el uso de los
medicamentos.
La evaluación de la glucosa sanguínea en
la cabecera se suele ejecutar con dispositivos de glucosa portátiles que son idénticos o similares a los del automonitoreo de la glicemia para el hogar.
Debido a la complejidad en los aspectos
nutricionales, se recomienda que un dietista registrado, con conocimientos y
habilidades en terapia de nutrición médica, sirva como miembro del equipo que
suministra la terapia de nutrición médica. El dietista es el responsable de integrar la información sobre la condición
clínica del paciente, la alimentación y los
hábitos del estilo de vida y de establecer
las metas de tratamiento, con el fin de
Recomendaciones
„
Todos los pacientes con diabetes
admitidos en el hospital deben ser
identificados en los registros médicos como diabéticos. (E)
„
Todos los pacientes con diabetes
deben tener una orden para el monitoreo de la glucosa sanguínea con
resultados disponibles para todos
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
463
Normas de manejo médico en diabetes
los miembros del equipo de cuidados. (E)
„
„
Metas para los niveles de glicemia:
• Pacientes críticamente enfermos:
los niveles de glicemia deben mantenerse lo más cerca posible a 110
mg/dL (6,1 mmol/L) y generalmente por debajo de 180 mg/dL
(10,0 mmol/L). Estos pacientes
usualmente requieren de insulina intravenosa. (B)
B. Cuidado de la diabetes en la escuela o
en el lugar de cuidado diurno [131]
Hay más o menos 260.000 individuos
menores de 20 años de edad con diabetes en Estados Unidos, la mayoría de los
cuales asisten a la escuela o a un centro
de cuidados diurnos y requieren de personal con conocimientos que les suministre un ambiente seguro. Además de
las protecciones legales, los niños en las
escuelas y en los sitios de cuidados diurnos, todavía enfrentan discriminaciones.
Los padres y el equipo de cuidados de la
salud deben suministrar a las escuelas
y a estos centros la información necesaria desarrollando un «Plan de Manejo
Médico de la Diabetes» individualizado
que incluya la información necesaria para
que los niños con diabetes participen
total y seguramente en la experiencia de
cuidados cotidianos en la escuela. El cuidado apropiado en estos sitios es necesario para la seguridad diaria del niño,
el bienestar a largo plazo y el desenvolvimiento académico óptimo.
• Pacientes enfermos no-críticos: la
glicemia antes de las comidas se
debe mantener lo más cerca posible a 90-130 mg/dL (5,0-7,2
mmol/L) (punto medio del rango:
110 mg/dL) según la situación
clínica y el nivel postprandial de
glicemia por debajo de 180 mg/
dL. Utilizar insulina cuando se
considere necesario. (E)
„
Las dosis programadas de insulina
prandial deben darse en relación con
las comidas y deben ajustarse de
acuerdo al nivel de glucosa establecido al momento de la atención. Los
esquemas de insulina de la tradicional escala móvil no son efectivos y
no se recomiendan. (C)
„
Se debe establecer un plan de tratamiento de la hipoglicemia para cada
paciente. Se debe hacer un seguimiento de los episodios de hipoglicemia en el hospital. (E)
„
Todos los pacientes con diabetes
admitidos en el hospital, deberán
tener una A1c para la planeación de
su salida si el resultado de las pruebas en los dos o tres meses anteriores no está disponible. (E)
„
Para cada paciente se debe desarrollar un plan de educación sobre la
diabetes que incluya «educación en
habilidades de supervivencia» y seguimiento. (E)
Los pacientes con hiperglicemia en
el hospital, que no tienen un diagnóstico de diabetes, deben tener planes apropiados de seguimiento, evaluación y cuidados bien documentados al momento del alta. (E)
Un número adecuado de personas de la
escuela debe recibir entrenamiento sobre
los procedimientos de la diabetes (por
ejemplo, el monitoreo de la glucosa y la
administración de insulina y glucagón) y
la respuesta apropiada a los niveles altos o bajos de glucosa sanguínea. Esto
asegurará que por lo menos un adulto
esté presente para ejecutar estos procedimientos de manera oportuna mientras
que el estudiante está en la escuela, en
viajes de campo y durante las actividades extracurriculares u otros eventos escolares. Estas personas de la escuela no
necesitan ser profesionales de la salud.
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
464
Asociación Americana de Diabetes
C. Cuidado de la diabetes en
campamentos para diabéticos [173]
El estudiante con diabetes debe tener un
acceso inmediato a los implementos para
diabéticos en cualquier momento, bajo
supervisión si es necesario. Un estudiante con diabetes debe poder obtener un
nivel de glicemia y responder a los resultados lo más rápido y convenientemente
posible, minimizando la necesidad de
faltar a las instrucciones en el salón de
clase. De la misma manera, a un estudiante que sea capaz de hacerlo, se le debe
permitir monitorear el nivel de glicemia
y tomar las acciones adecuadas para tratar la hipoglicemia en el salón de clase o
donde quiera que esté en relación con las
actividades escolares. El deseo de privacidad del estudiante durante la prueba
también debe tenerse en cuenta.
El concepto de residencias especializadas
o dia de campamentos para los niños con
diabetes se ha extendido mucho en Estados Unidos y en muchas otras partes del
mundo. La misión de los campamentos
especializados para niños y jóvenes con
diabetes es la de permitir una experiencia de campamento en un ambiente seguro. Una meta igualmente importante
es capacitar a los niños con diabetes para
que se reunán y compartan sus experiencias con otros, mientras aprenden a ser
más responsables con su enfermedad.
Para que esto ocurra, personal médico y
de campamento capacitado, debe estar
disponible para garantizar una seguridad
óptima y una experiencia de campamento/educativa integrada.
Recomendaciones
„
„
Se debe desarrollar un Plan Individualizado de Manejo Médico de la
Diabetes, por parte de los padres/
acudientes y el equipo de cuidados
de la salud del estudiante con diabetes. (E)
La experiencia del campamento de diabetes es corta y está más que todo asociada con el incremento de la actividad
física en comparación con las que se experimenta cuando se está en casa. Por lo
tanto, las metas del control de la glicemia se relacionan más con la prevención
de extremos en los niveles de glicemia que
con la optimización del control glicémico
mientras se está en el campamento.
Se debe entrenar un número adecuado de personas de la escuela en los
procesos necesarios para el mejor
manejo de la diabetes y en la respuesta apropiada a los niveles altos o
bajos de la glucosa sanguínea. Este
personal de la escuela no necesita ser
profesional de la salud. (E)
„
El estudiante con diabetes debe tener acceso inmediato a los implementos para diabéticos, en todo momento
con la supervisión necesaria. (E)
„
Al estudiante se le debe permitir
monitorearse el nivel de glucosa sanguínea y tomar la acción adecuada
para tratar la hipoglicemia en el salón de clase o en cualquier lugar que
se encuentre dentro de las actividades de la escuela, como se indica en
el Plan de Manejo Médico para la
Diabetes del estudiante. (E)
Cada campista debe tener un formato
médico estandarizado llenado por su familia y el médico que le controla la diabetes, en el que se detalle la historia médica, los registros de inmunización y el
régimen de diabetes. Debe estar ordenada la dosis de insulina en casa incluyendo el número y tiempo para las inyecciones o la dosis basal y de bolo dadas por
inyección de insulina subcutánea continua y por el tipo(s) de insulina usada.
Durante el campamento se debe hacer un
registro diario del progreso del campista.
Se deben registrar todos los niveles de
glicemia y las dosis de insulina . Para garantizar la seguridad y un óptimo manejo
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
465
Normas de manejo médico en diabetes
de la diabetes se deben hacer múltiples
determinaciones de la glucosa sanguínea
durante cada periodo de 24 horas: antes
de las comidas, al momento de acostarse, después o durante una actividad prolongada o extenuante, y en medio de la
noche según lo indique la última hipoglicemia. Si aparecen alteraciones mayores
en el régimen de un campista, es importante discutirlo con él y con la familia, y
además con el médico local del niño. El
registro de lo ocurrido durante el campamento también debe discutirse con la familia cuando vengan a recogerlo.
„
D. Cuidado de la diabetes en
instituciones correccionales [174]
En un momento dado, más de dos millones de personas están encarceladas en
prisiones y comisarías en Estados Unidos. Se estima que unas 80000 tienen
diabetes. Además, muchas más personas con diabetes pasan por el sistema
correccional durante el año.
Se debe establecer una relación formal
con un centro médico cercano al campamento, para que el personal médico del
campamento pueda remitir allí los casos
que requieran un tratamiento médico de
urgencia. Es imperativo que el personal
médico esté dirigido por alguien que tenga experiencia en el manejo de diabetes
tipo 1 o tipo 2. El personal de enfermería debe incluir educadores en diabetes
y enfermeras especializadas en diabetes
clínica. Los dietistas registrados deben
tener experiencia en diabetes, para poder diseñar el menú y el programa de educación. Todo el personal del campamento incluyendo los médicos, enfermeras,
nutricionistas y voluntarios, deberá saber realizar las pruebas, para asegurar
un trabajo apropiado con los niños.
Los diabéticos en los centros correccionales deben recibir cuidados que cumplan con las normas nacionales. Las instituciones correccionales tienen circunstancias únicas que deben ser consideradas para que las normas de cuidado se
puedan poner en práctica. Estas instituciones deben tener políticas y procedimientos para el manejo de la diabetes y
para el entrenamiento del personal médico y de corrección sobre las prácticas
de cuidados en diabetes.
El tamizaje de ingreso debe enfatizarse
en la seguridad del paciente. En particular es esencial la identificación rápida de
todos los individuos diabéticos tratados
con insulina, con el fin de identificar aquéllos que están en más riesgo de hipo e
hiperglicemia y de cetoacidosis diabética.
A todos los pacientes tratados con insulina se les debe determinar la glicemia
capilar una a dos horas después de su
ingreso. Los pacientes con diagnóstico de
diabetes deben tener un historial médico
completo y un examen físico por parte de
una persona encargada de los cuidados
de salud con autoridad para prescribir
de forma oportuna. Es esencial que los
medicamentos y la terapia de nutrición
médica se continúen sin interrupción desde la entrada al sistema correccional, ya
Recomendaciones
„
Cada campista debe tener un formato médico estandarizado llenado por
su familia y el médico tratante. (E)
„
Es necesario que el personal médico
esté dirigido por alguien que tenga
experiencia en el manejo de diabetes
tipo1 y tipo 2, un personal de enfermería (que incluya educadores en
diabetes y enfermeras especializadas
en diabetes clínica), y dietistas registrados con experiencia en diabetes. (E)
Todo el personal del campamento,
incluyendo los médicos, las enfermeras, los nutricionistas y los voluntarios, debe saber realizar las pruebas
para asegurar un trabajo apropiado
con los niños. (E)
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
466
Asociación Americana de Diabetes
Recomendaciones
que una suspensión de los medicamentos y nutrición adecuados puede provocar hipo o hiperglicemia severas.
Todos los pacientes deben tener acceso
a un tratamiento inmediato de la hipo e
hiperglicemia. El personal de la correccional debe estar entrenado en el reconocimiento y tratamiento de la hipo e hiperglicemia, y debe haber personal apropiado y adisetrado en administrar el glucagón. Las instituciones, deben implementar una política para reportar al
médico todos los resultados de la glicemia capilar que esten por fuera del rango especificado, según lo determine el
médico tratante.
Las instituciones correccionales deben
tener en el lugar sistemas que aseguren
que la administración de insulina y las
comidas estén coordinadas para prevenir la hipo e hiperglicemia y tomar en
consideración el transporte de los pacientes fuera del sitio y la posibilidad de cambios de horarios por emergencias.
El monitoreo de la glicemia capilar, es
una estrategia que permite a los encargados del cuidado y a las personas con
diabetes, evaluar los esquemas de manejo de la misma. La frecuencia del monitoreo puede variar según el control glicémico y los esquemas de manejo de la
diabetes. Se deben implementar políticas y procedimientos que aseguren que
el personal de cuidados de la salud tenga los conocimientos y habilidades necesarios para dirigir el manejo y la educación de los individuos con diabetes.
Los pacientes de las cárceles deben ser
alojados de forma apropiada durante un
corto período de tiempo antes de su traslado o liberación, y no es raro que los
pacientes presos sean transferidos varias
veces dentro del sistema durante su encarcelamiento. La transferencia de un
paciente con diabetes de un lugar correccional a otro requiere de un esfuerzo coordinado parecido al de la liberación.
„
Los pacientes con diabetes deben
tener un historial médico completo
y recibir un examen físico por un
profesional de la salud con licencia,
de manera oportuna. (E)
„
Los pacientes tratados con insulina
se les debe evaluar la glicemia capilar una a dos horas después de su
llegada. (E)
„
Los medicamentos y la terapia de
nutrición médica deben continuarse
sin interrupción desde la entrada al
ambiente correccional. (E)
„
El personal correccional debe estar
entrenado en el reconocimiento, tratamiento y remisión adecuada en
casos de hipo e hiperglicemia. (E)
„
Entrenar al personal para que reconozca los signos y síntomas de la descompensación metabólica y poder
remitir al paciente inmediatamente
para un cuidado médico adecuado.
(E)
„
Las instituciones deben incrementar
una política que exiga al personal que
notifique al médico todos los resultados de la glicemia capilar que esten por fuera del rango especificado,
según lo determine el médico tratante. (E)
„
Identificar los pacientes con diabetes tipo 1 que están en alto riesgo de
cetoacidosis diabética. (E)
„
En los lugares correccionales, se debe
desarrollar políticas y procedimientos para permitir que el monitoreo
de la glicemia capilar ocurra en la frecuencia requerida por el control glicémico del paciente y el esquema de
la diabetes. (E)
„
Incluir la diabetes en los programas
de capacitación del personal de la correccional. (E)
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
467
Normas de manejo médico en diabetes
„
Para todas las transferencias interinstitucionales, llenar un resumen
de transferencia médica que sea enviado junto con el paciente. (E)
„
Los suministros y medicamentos
para la diabetes deberán acompañar
al paciente durante la transferencia.
(E)
„
decisión incluyen la condición médica del
individuo, el esquema de tratamiento (terapia de nutrición médica, agente hipoglicemiante o insulina), y el historial
médico, particularmente en lo que se refiere a la ocurrencia de incapacidades por
los episodios hipoglicémicos.
Recomendación
Iniciar la planeación de la salida con
tiempo suficiente, para asegurar la
continuación de los cuidados y facilitar la entrada a una comunidad de
cuidados para la diabetes. (E).
„
IX. La hipoglicemia, el trabajo
y las licencias [175]
Las personas con diabetes deben ser
consideradas en forma individual
para los empleos en base a los requisitos del trabajo específico, la
condición médica del individuo, el
esquema de tratamiento y el historial médico. (E)
X. Reembolso de la tercera parte por los
cuidados de la diabetes, educación
sobre el automanejo y suministros
[176]
Cualquier persona con diabetes, ya sea
tratada con insulina o no, debe ser elegible para cualquier empleo para el que se
encuentre calificada. A pesar de los avances médicos y tecnológicos significativos
en el manejo de la diabetes, todavía sigue ocurriendo la discriminación en el
trabajo y en las licencias para las personas con diabetes. Esta discriminación se
suele basar en la aprensión de que la persona con diabetes presenta un riesgo de
seguridad para el empleador o para el
público, un miedo que a veces se basa en
la desinformación o la falta de conocimiento actualizado sobre la diabetes. De
todas maneras; el mayor interé es que la
hipoglicemia causa incapacidades repentinas e inesperadas. Sin embargo, la
mayoría de las personas con diabetes
puede manejar su condición de forma tal
que el riesgo de incapacidad por la hipoglicemia sea mínimo.
Para lograr un control óptimo sobre la
glucosa, las personas con diabetes deben
tener acceso a un equipo de atención en
salud que tenga experiencia en el campo
de la diabetes. Los tratamientos y las terapias que mejoran el control de la glicemia y que reducen las complicaciones de
la diabetes también reducen significativamente los costos de los cuidados de la
salud. El acceso a los componentes integrales del cuidado de la diabetes, tales
como las visitas al personal encargado
de la atención en salud, suministros y
medicamentos para la diabetes, y la educación para el automanejo, son esenciales. Todos los medicamentos y suministros, tales como jeringas, tirillas y medidores, relacionados con el cuidado diario de la diabetes deben tener un reembolso de la tercera parte a quienes los
paguen.
Como los efectos de la diabetes son únicos para cada individuo, es inadecuado
considerar a todos los diabéticos como
iguales. Las personas con diabetes deben ser consideradas individualmente
para los empleos, con base en los requisitos específicos para el trabajo. Los factores que deben ser sopesados en esta
Se reconoce que el uso de formularios,
autorizaciones previas y provisiones relacionadas, tales como la licitación competitiva, pueden orientar las prácticas del
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
468
Asociación Americana de Diabetes
provedor y los costos para el beneficio
potencial de los cotizantes y los pacientes. Sin embargo, cualquier control debe
asegurar que todas las clases de agentes
antidiabéticos con mecanismos únicos de
acción y todas las clases de equipos y
suministros diseñados para el uso de
tales equipos estén disponibles para facilitar la obtención de las metas de glicemia y reducir el riesgo de complicaciones. Para alcanzar las metas del tratamiento de la diabetes los practicantes
deben tener acceso a todas las clases de
medicamentos antidiabéticos, equipos y
suministros sin restricciones. Sin las seguridades apropiadas, estos controles
podrían constituir una obstrucción del
cuidado efectivo.
de medicamentos antidiabéticos,
equipos y suministros sin restricciones. (E)
„
XI. Estrategias para mejorar los cuidados
de la diabetes
La implementación de normas de cuidado para la diabetes no ha sido la mejor
en la mayoría de clínicas. Un reporte reciente [177] indicaba que solamente el
37% de los adultos con diabetes diagnosticada obtenían una A1c de menos de 7%,
solamente el 36% tenía una presión sanguínea menor de 130/80 y solo el 48%
tenía un nivel de colesterol inferior a 200
mg/dL. Lo más frustrante es que solamente el 7,3% de los sujetos con diabetes lograron todas las tres metas de tratamiento.
Las Cajas de Compensación (Medicare)
y otras entidades que subsidian la tercera parte, cubren el programa de prevención de la diabetes y la terapia de nutrición médica. El beneficiario calificado que
cumple con los criterios de diagnóstico y
las necesidades médicas, puede recibir
un beneficio inicial de diez horas del programa de prevención de la diabetes y tres
horas de terapia de nutrición médica, con
un total de 13 horas de educación inicial, siempre y cuando los servicios no
se suministran en la misma fecha. Sin
embargo, no todos los beneficiarios de
las cajas de compensación con un diagnóstico de diabetes califican para los
beneficios de la terapia de nutrición médica y del programa de prevención de la
diabetes. Para mayor información sobre
las políticas de las cajas de compensación (Medicare) incluyendo los beneficios
de seguimiento, vaya al siguiente vínculo: http: //www.diabetes.org/for-healthprofessionals-and-scientists/ recognition/
dsmt-mntfaqs.jsp.
Mientras se implementan numerosas
intervenciones para mejorar la adherencia a las normas recomendadas, el reto
de suministrar unos cuidados de diabetes uniformemente efectivos está lejos
de ser una solución simple. El principal contribuyente a este cuidado subóptimo es un sistema de ejecución que
suele ser muy fragmentado, carece de capacidades de información clínica, suele
duplicar los servicios, y está pobremente diseñado para los cuidados crónicos.
El Instituto de Medicina (IOM) ha solicitado cambios para que esos sistemas
de atención suministren cuidados que
se basen en la evidencia, se centren en
el paciente y en sistemas orientados y
que tomen ventaja de las tecnologías de
información que promuevan una mejora continua de la calidad. Los equipos
de colaboración multidisciplinaria deben estar mejor conformados para proveer dichos cuidados a las personas con
enfermedades crónicas como la diabe-
Recomendaciones
„
La terapia de nutrición médica y el
programa de prevención de la diabetes deben ser cubiertos por los seguros y por otros subsidios. (E)
Los pacientes y los practicantes deben tener acceso a todas las clases
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
469
Normas de manejo médico en diabetes
diante programas de educación formal e informal.
tes, para impulsar a los pacientes a ejecutar un automanejo apropiado. Las alteraciones en los reembolsos que recompensan la provisión de los cuidados de
calidad según lo definido por los logros
de las medidas de calidad desarrolladas
por actividades como el Programa de Reconocimiento del Proveedor de la Diabetes de la ADA/NCQUA al que también
se le solicita cumplir con las metas de
los resultados deseados.
El Programa de Educación Nacional de
Diabetes (NDEP), lanzó recientemente un nuevo recurso en línea para ayudar a los profesionales del cuidado de
la salud a organizar mejor los cuidados de la diabetes. El sitio web;
www.betterdiabetescare.nih.gov puede
ayudar a los usuarios a organizar y
poner en práctica unos sistemas de
entrega de cuidados de salud más
efectivos para las personas con diabetes.
En años recientes, numerosas organizaciones para el cuidado de la salud, que
se extienden desde grandes sistemas tales como la Administración de Veteranos
de Estados Unidos, hasta practicantes
privados pequeños, han implementado
estrategias para mejorar los cuidados de
la diabetes. Los programas exitosos han
publicado resultados que muestran una
mejoría importantes de resultados, tales como la medición de la A1c, las determinaciones de los lípidos y la presión
sanguínea, lo mismo que en el proceso
de medidas tales como la provisión del
examen ocular. Las intervenciones exitosas se han enfocado en los profesionales
al cuidado de la salud, los sistemas de
ejecución y los pacientes.
Las características de los programas exitosos reportados en la literatura incluyen:
„
Mejorar la educación profesional sobre los cuidados en la salud, con respecto a las normas de cuidado me-
„
La ejecución del programa de prevención de la diabetes, que ha demostrado incrementar la adherencia a las
normas de cuidado.
„
Adopción de guías prácticas, con la
participación de profesionales al cuidado de la salud en el proceso. Las
guías deben ser de fácil acceso en
los puntos de atención, tales como
las fichas de los pacientes, los cuartos de examen, las tarjetas de bolsillo de cada paciente, los PDAs o
los sistemas de computación de las
oficinas. Las guías, deben empezar
con un resumen de las recomendaciones mayores con instrucciones
para los profesionales de la salud
sobre lo que deben hacer y cómo lo
deben hacer.
„
Uso de listas de verificación que demuestren que las guías modelo han
sido exitosas en la mejora de la adherencia a las normas de cuidado.
„
Cambios de sistema, tales como la
provisión de recordatorios automatizados a los profesionales de la salud y a los pacientes, para que reporten los procesos, resultados y
datos a los encargados en el cuidado
de la salud, y, especialmente, la identificación de los pacientes en riesgo
por dejar de lograr los valores de las
metas fijadas o por la falta de valores reportados.
„
Los programas de mejora de la calidad que combinan una mejora continua de la calidad u otros ciclos de
análisis e intervención con los datos
de ejecución del proveedor.
„
Los cambios de prácticas, tales como
la agrupación de las visitas dedicadas a la diabetes en momentos específicos dentro de una práctica de
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
470
Asociación Americana de Diabetes
registro de pacientes han sido útiles
para incrementar la adherencia a las
normas de cuidados por la identificación prospectiva de aquellas valoraciones que requieren modificacio-
atención primaria o las visitas a
múltiples profesionales de la salud
en un solo día o por grupos.
„
Sistemas de rastreo ya sea con una
historia clínica electrónica o con un
Anexo 1. Clasificación etiológica de la diabetes.
I. Diabetes tipo 1 (destrucción de las células beta, usualmente lleva a una deficiencia absoluta de insulina)
A. Mediada por mecanismos inmunes
B. Idiopática
II. Diabetes tipo 2 (puede ir de un estado donde predomine la resistencia a la insulina con deficiencia de insulina relativa a uno donde
predomine un defecto en la secreción con resistencia a la insulina)
III. Otros tipos específicos
E. Inducido por drogas o químicos
A. Defectos genéticos en la función de las células beta
1. Vacor
1. Cromosoma 12, HNF-1 α (MODY3)
2. Pentamidina
2. Cromosoma 7, glucocinasa (MODY2)
3. Ácido nicotínico
3. Cromosoma 20, HNF-4 α (MODY1)
4. Glucocorticoides
4. Cromosoma 13, factor promotor de insulina-1α
5. Hormona tiroidea
(IPF-1; MODY4)
5. Cromosoma 17, HNF-1β (MODY5)
6. Diazóxido
6. Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY6)
7. Agonistas β-adrenérgicos
7. DNA mitocondrial
8. Otros
B. Defectos genéticos en la acción de la insulina
1. Resistencia a la insulina tipo A
2. Leprechaunismo
3. Síndrome de Rabson-Mendenhall
4. Diabetes lipoatrófica
5. Otros
C. Enfermedades del páncreas exocrino
1. Pancreatitis
2. Trauma/pancreatectomía
3. Neoplasia
4. Fibrosis quística
5. Hemocromatosis
6. Pancreatopatía fibrocalculosa
7. Otros
D. Endocrinopatías
1. Acromegalia
2. Síndrome de Cushing
3. Glucagonoma
4. Feocromocitoma
8.
Tiazidas
9. Dilantin
10. Interferón-α
11. Otros
F. Infecciones
1. Rubéola congénita
2. Citomegalovirus
3. Otros
G. Formas infrecuentes de diabetes mediada por mecanismos inmunes
1. Síndrome de «Stiff-man»
2. Anticuerpos contra el receptor anti-insulina
3. Otros
H. Otros sindromes genéticos algunas veces asociados con diabetes
1. Síndrome de Down
2. Síndrome de Klinefelter
3. Síndrome de Turner
4. Síndrome de Wolfram
5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
7. Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
8. Distrofia miotónica
5. Hipertiroidismo
9. Porfiria
6. Somatostatinoma
10. Síndrome de Prader-Willi
7. Aldosteronoma
11. Otros
8. Otros
IV. Diabetes mellitus gestacional (GDM)
Los pacientes con cualquier forma de diabetes pueden requerir tratamiento con insulina en alguna etapa de la enfermedad. El uso de la
insulina no clasifica al paciente.
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
471
Normas de manejo médico en diabetes
Agradecimiento
nes en el tratamiento. Estas son de
mayor eficacia si sugieren intervenciones terapéuticas específicas para
un paciente en particular en un momento (Diabetes Care 26: 942-943,
2003).
„
„
„
La traducción y publicación de estas recomendaciones en idioma español fue autorizada por la Asociación Americana de
Diabetes (www.diabetescare.org)
A los doctores César González López de
Mesa y Juan David Ramírez Barrera por
la adaptación del texto al español.
Una gran variedad de sistemas no
automatizados, como los recordatorios de correo para los pacientes, los
autoadhesivos para las cartas, y las
hojas de flujos, que son útiles tanto
para los equipos de atención como
para los pacientes.
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manejo de cuidados, preferiblemente por casos, usualmente por parte de las enfermeras. Las enfermeras, farmaceutas y otros profesionales de la salud no médicos que
usan algoritmos detallados para
trabajar bajo la supervisión de
médicos y las convocatorias de educación hechas por las enfermeras,
también son útiles. De la misma
manera, se ha demostrado que los
dietistas que usan las guías de terapia de nutrición médica mejoran
el control glicémico.
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individuales funcionan mejor cuando se
dan como componentes de una intervención multifactorial. Por lo tanto, es difícil
valorar la contribución de cada componente; sin embargo, es claro que el manejo óptimo de la diabetes requiere de un
acercamiento sistemático organizado y de
involucrar un equipo coordinado de profesionales del cuidado de la salud.
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