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IMPACTO DE LAS INTERVENCIONES DE MEDITACION MINDFULNESS SOBRE EL ESTRÉS Y EL BURNOUT DEL
PERSONAL SANITARIO.
José María pedrajas Navas.
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INTRODUCCION
He de comenzar diciendo que este año ha traído cambios cualitativos a mi vida. Gran parte de estos cambios se deben a este curso de
consultor de Mindfulness. Al inicio me pareció muy interesante para consolidar mis pequeños conocimientos sobre el tema y la práctica
que realizaba pero ha superado con creces cualquier expectativa que tuviera, ya que lo que consideraba como una técnica se ha
convertido en un estilo de vida. A medida que han pasado las semanas la atención plena ha ido estando presente progresivamente en mi
realidad cotidiana. A las prácticas formales se ha ido sumando la conexión con la respiración y con el cuerpo en muchos momentos del
día a día, al principio la práctica informal la realizaba reservando estos pequeños espacios para ella pero poco a poco se ha ido
configurando como una parte esencial de mi ser y los contactos con el silencio interior, la respiración, el cuerpo son tan necesarios y tan
gratificantes como el agua fresca.
Otros hechos importantes en este año han sido mi estancia en Camerún y de estas dos circunstancias mi visión renovada con la que
mirado a mis compañeros.
En cuanto al viaje a Camerún, ha sido una extraordinaria experiencia. He aprendido la diferencia de valores entre sociedades y como se
puede simplificar la existencia, entre otras muchas cosas. Este cambio de valores es un factor muy importante para poner en marcha
cualquier sistema de cooperación y choca frecuentemente con los valores occidentales. De poco sirve hacer un gran esfuerzo por
ejemplo en la profilaxis de una enfermedad infecciosa sin atender primero a las necesidades básicas de suministrar agua potable o de
alimentos de primera necesidad. He observado como cunde el desánimo, la frustración en los cooperantes porque no se siguen sus
recomendaciones o porque no se le da el mismo valor a la vida que en occidente y precisamente este desánimo que prende a veces en
las misiones de cooperación me hicieron pensar en realizar un proyecto de mindfulness para el personal que va con destino a estos
países pero en líneas posteriores explicaré lo que me ha motivado a realizar otro proyecto. De cualquier forma, me sigue pareciendo
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importante el entrenamiento en Atención Plena para este personal, sobre todo en relación con la compasión y la autocompasión. Son
muy frecuentes los fenómenos de proyección de la culpa y de culparse a uno mismo por la distancia entre lo que se tiene previsto que va
a suceder y lo que sucede en realidad. También es muy frecuente que se produzca una pérdida del sentido de la estancia y una hostilidad
hacia los habitantes por su “escaso” autocuidado.
A pesar de lo dicho anteriormente, la entrega y el altruismo entre el personal sanitario y no sanitario que va a estos proyectos de
cooperación es muy alto. Cuando volví a mi entorno de trabajo habitual me llamo poderosamente la atención el contraste de metas, de
las preocupaciones de mis compañeros y de mi entorno. Aparte de complicarnos la vida con pequeñas disputas, fijarnos en metas de
poder, de cotilleos interminables, nuestra existencia se pierde en un infinito tener, figurar, hacer, en un inconformismo eterno. Y en este
ambiente me fijé en que la insatisfacción por el día a día era muy doloroso, en algunos casos el burnout era manifiesto y en otros
muchos muy probable. Por otra parte, en un muestreo que realicé entre los médicos internistas y las enfermeras de mi centro de trabajo
y los médicos de atención primaria con los que trabajamos habitualmente sobre si habían oído hablar de mindfulness, el resultado fue
desolador. Nadie, absolutamente nadie, había oído hablar de este término y entre los pocos que me preguntaron el significado su
respuesta fue que eso no era científico y lo catalogaban como algo esotérico.
Por las razones enumeradas antes cambié mi intención inicial de indagar sobre los cooperantes por la necesidad de realizar una revisión
bibliográfica de la evidencia científica de la utilización de la atención plena en el personal sanitario. Me parece muy importante la
divulgación del mindfulness en este colectivo y poder avalarlo con pruebas y experiencias que estén ya descritas. Por otro lado había
realizado una exploración por pura curiosidad del número de artículos sobre mindfulness que constan en el índice pubmed de la
American National Library y superaban las 3000 referencias en revistas científicas en el ámbito de la salud.
Por tanto el objetivo del presente trabajo sería presentar al responsable de un Centro de Salud de atención primaria o a un jefe de
servicio de atención especializada que sería el cliente, una propuesta de implementación de un curso de atención plena dirigido a los
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profesionales de su ámbito tomando como base una revisión exhaustiva de la bibliografía existente de la aplicación de mindfulness en el
personal sanitario. Y es que las consecuencias del burnout sobre los profesionales son arrolladoras, tienen que ver sobre todas las
esferas de sus vidas; en lo personal tiene numerosos efectos: despersonalización, agotamiento emocional, aumenta el riesgo de suicidio
y de consumo de sustancias, los diagnósticos de depresión, insomnio y otros problemas relacionados con la ansiedad crónica como la
aparición de trastornos cardiovasculares, inmunológicos, cirrosis; en lo profesional disminuye la calidad de la atención a los pacientes y
el riesgo de abandono de la medicina. Por tanto parece un problema muy importante que debería ser atendido y me parece que no sólo a
nivel profesional sino sobre todo en el nivel de formación del personal sanitario (por no decir antes y a toda la población por salirse del
tema tratado). La meditación mindfulness se ha mostrado muy eficaz en el manejo del estrés y de la ansiedad, entre otros parámetros,
tanto en la población general como en diversas enfermedades más específicas (cáncer, fibromialgia, colon irritable por citar sólo
algunos ejemplos). Además se ha comprobado que provoca cambios objetivos en la activación cerebral, en la respuesta del sistema
inmune y produce cambios en la estructura y en la función del cerebro implicado en los procesos de memoria, aprendizaje y emociones.
Por tanto esta propuesta se dirige a los responsables (del centro donde se pretenda implantar) con la intención de tratar y prevenir estas
frecuentes afecciones del personal sanitario.
METODOLOGIA
He realizado una búsqueda en pubmed utilizando las palabras claves mindfulness y health caregivers para obtener los artículos
originales publicados en los últimos catorce años. A continuación muestro los hallazgos más destacables de estos artículos lo que sirve
de base para la propuesta de implementar el curso de mindfulness dirigidos a los profesionales sanitarios.
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REVISION BIBLIOGRAFICA
He obtenido 29 artículos con los criterios de la búsqueda, de los cuales 6 hablaban de teoría (2) o de metodología de la meditación (4)
sin incluir sujetos ta que no se trataba de estudios sobre mindfulness por lo que los descarté para esta revisión, quedando los 23 artículos
que comento a continuación..
El artículo escrito por Joanne Cohen_Katz et al publicado en tres partes durante 2004 y 2005 (1,2,3), describe el uso de una técnica de
reducción de estrés basada en Mindfulness sobre el burnout del personal de enfermería. El programa se aplicó en un área urbana
cercana a Filadelfia, a 25 enfermeras (todas ellas mujeres) con una edad media de 46 años. Se siguió la metodología del programa de
Jon Rabat-Zinn del centro médico de Massachussets. Se observó una disminución del stress y el burnout. Curiosamente en la
investigación cualitativa se encontró que los estresores del medio familiar eran incluso más prevalerte que los laborales (enfermedad,
muerte reciente y envejecimiento de familiares a los que cuidaban). Incluso con elevados niveles de estrés laboral parece que estas
enfermeras salían de su trabajo para seguir enfrentándose a numerosos estresares familiares. Fue muy significativo el hallazgo de
sobreponer el cuidado a los demás que el autocuidado. Asomaron frecuentemente expresiones de culpa por el tiempo que dedicaban al
curso de mindfulness en vez de cuidar a los demás. Se observó una notable mejoría en este aspecto tras acabar el curso, siendo más
autocompasivas y cambiando su capacidad para cuidarse a sí mismas. Disfrutando de placeres sencillos, como practicar la meditación
necesidades a los demás. También observaron mejoría en sus relaciones con esposos, hijos y compañeros de trabajo. Por últimos, la
intervención con Mindfulness ayudó a resolver viejas heridas y asuntos inconclusos. A medida que progresaba el curso y que la
preocupación principal dejaba de ser la incapacidad de concentración, fueron aflorando diversos aspectos emocionales. Algunos de
ellos en relación con una historia un hecho que le había pasado a algún hijo o un resentimiento no reconocido por la participante. El
hecho de que estos asuntos salieran a flote les ayudó a que pudieran crecer en sus vidas. Los autores concluyen que este programa
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basado en Mindfulness es muy útil no sólo en los aspectos laborales (reducción de estrés y de burnout) sino en otros aspectos de la vida,
aunque señalan que la práctica de Mindfulness es una empresa vital.
En 2006 CS. Mackenzie et al (4) publican un estudió sobre el efecto de la reducción de estrés basada en mindfulness sobre el personal
de enfermería (auxiliares y enfermeras) de un centro geriátrico urbano utilizando como control un grupo de lista de espera. E l grupo de
intervención fue de 16 participantes (15 mujeres y un hombre) y el control de 14 (todas mujeres) con edades medias de 48 y 44 años,
respectivamente. La metodología consistió en cuatro sesiones de treinta minutos y prácticas guiadas (cada participante recibió un CD
para que practicara en su casa) de al menos diez minutos durante 5 días a la semana. Es decir se trataba de un programa abreviado de
Mindfulness. Se obtuvo una mejoría en los síntomas de burnout, un aumento de la capacidad de relajación, y un aumento de la
satisfacción por la vida. Los autores recojen las siguientes limitaciones de su estudio: muestra escasa y heterogénea (auxiliares y
enfermeras), los trabajadores trabajaban en diferentes áreas y con una duración distinta de su horario laboral. No se investigaron fuentes
adicionales de estrés (apoyo social, tareas domésticas, aplicación previa de técnicas de reducción de estrés. No se comparó con la
técnica estándar de Kabat-Zinn y no se obtuvieron mediciones a largo plazo. Concluyen que esta técnica (una versión abreviada de la de
Rabat-Zinn) es útil para tratar y prevenir los problemas relacionados con el estrés laboral y también para hacerse cargo de otros
problemas y para mejorar la salud.
En 2009 YS. Kang et al (5) publicaron un artículo sobre la aplicación de mindfulness en estudiantes de enfermería en Corea. Se evaluó
su impacto sobre el estrés, la ansiedad y la depresión. Se incluyó a 21 participantes en el grupo de intervención y a 20 en el grupo
control (todas mujeres). En el análisis final (16 y 16) debido a la falta de asistencia de las excluidas. El programa seguido es el descrito
por Jon Kabat-Zinn. La edad media de las participantes era de 22 años. Se evidenció una disminución significativa de los niveles de
ansiedad y de estrés tras la intervención en el grupo activo y no se observaron diferencias en el grupo control. Las diferencias entre
ambos grupos fueron estadísticamente significativas. También disminuyó de forma significativa la puntuación de depresión en el grupo
de intervención mientras que el grupo control no mostró diferencias. Las diferencias entre ambos grupos se quedaron al límite de la
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significación estadística. La reducción de estrés se produjo sobre todo por la disminución del pensamiento repetitivo y persistente. Los
autores concluyen que este método es efectivo para reducir el estrés y la ansiedad en estudiantes de enfermería y proponen su
utilización más amplia entre estos estudiantes.
También en 2009 MS. Krasner et al (6) publicaron en la prestigiosa revista JAMA un estudio sobre el papel del mindfulness sobre el
burnout, la empatía y las actitudes de médicos de atención primaria. La intervención se realizó según el modelo de Jon Kabat-Zinn pero
se añadió una fase de mantenimiento que consistió en una sesión mensual de 2,5 horas de duración durante 10 meses. Para evaluar los
resultados, los participantes rellenaron 5 cuestionarios, el primero cuando se realizaba el registro al curso, el segundo al inicio de la
primera sesión del curso, el tercero a la conclusión de las 8 semanas del curso, el cuarto al término de las 10 sesiones de mantenimiento
mensuales (a los 12 meses del inicio) y el quinto a los 15 meses del inicio. Participaron 70 médicos (54% hombres): 34 internistas, 29
médicos de familia y 7 pediatras. Se observó una mejoría del Malasch Burnout Inventory, así como la empatía, el humor, la compasión,
la estabilidad emocional, el vigor y la fuerza vital. Además la relación médico-enfermo se volvió más centrada en el paciente (más
tiempo invertido en los aspectos psicológicos y sociales del enfermo que en aspectos meramente técnicos sobre el tratamiento). Se trata
del primer estudio sobre una intervención basada en mindfulness en médicos generalistas que demuestra no sólo efectos positivos sobre
diversos parámetros de bienestar sino también sobre indicadores de una relación médico-paciente de calidad. Los autores reconocen
diversas limitaciones: No era un estudio aleatorizado y controlado y los pacientes se presentaron voluntarios (posible sesgo de
selección). Concluyen que esta intervención producen en los participantes un aumento de bienestar y una mejoría en la calidad de la
relación médico-enfermo.
En 2010 Martín Asuero y García de la Banda (7) publican una experiencia española sobre la aplicación de mindfulness en profesionales
sanitarios. La intervención siguió la metodología de Kabat-Zinn. Se incluyeron 29 personas que se distribuyeron en dos grupos de 17 y
12. La edad media fue de 41 años, el 83% mujeres y el 76% personal sanitario (médicos, enfermeras y psicólogos) mientras que el 24%
restante estaba constituido por profesionales de la educación y de la industria de servicios. Se realizaron mediciones de distrés
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psicológico entre los dos grupos previamente a la intervención y como no se obtuvieron diferencias se fusionaron en un solo grupo. Se
evidenció una disminución significativa tras la intervención del distrés psicológico. También disminuyó de forma significativa la
rumiación así como la afectividad negativa, lo que explican por una disminución de la reactividad, mientras que no varió la positiva. Se
realizó un seguimiento a los tres meses de la intervención y se evidenció que los cambios obtenidos tras la intervención se mantuvieron.
Los autores reconocen las siguientes limitaciones: no se utilizó un grupo control, no se estudió el efecto aislado de la intervención en el
grupo. Concluyen que la intervención con mindfulness disminuye el distrés psicológico asociado al estrés de los profesionales de la
salud y que en tanto se mantenga la práctica de la meditación este beneficio se mantendrá.
También en 2010, DM Sheik (8) publicó un artículo sobre el impacto de cultivar la autoconciencia en 14 estudiantes de enfermería
psiquiátrica sobre la relación enfermera-paciente, en concreto sobre la contratransferencia. Se trata de un estudio cuantitativo y
cualitativo utilizando un grupo control de 7 estudiantes. La metodología consistió en el cultivo de la presencia, el contacto con su
mundo interior y el autocontrol. Se evidenció una mejoría significativa de estos parámetros en el grupo de intervención con respecto al
grupo control. También se demostró una mejoría de la empatía y de la utilización de herramientas “mindful” en la relación con los
pacientes. Los autores reconocen como limitación de sus resultados el pequeño tamaño muestral. Aunque concluyen que la utilización
de la atención plena por estas estudiantes mejora la contratransferencia y la relación entre las estudiantes de enfermería y los pacientes.
Clemente Franco Justo (9) publicó en 2010 un estudio sobre la reducción de los niveles de estrés y ansiedad en médicos de atención
primaria mediante la aplicación de un programa de entrenamiento en conciencia plena. La muestra consistió en 19 participantes (13
hombres y 6 mujeres) con una edad media de 49 años y 19 controles (14 hombres y 5 mujeres) asignados al azar entre ambos grupos.
Todos ellos médicos de atención primaria que se inscribieron en un curso de la universidad de Almería. Se impartió un curso de diez
sesiones se una hora y media cada una y meditación en casa. Se obtuvieron mediciones mediante cuestionarios antes y después de la
intervención y a los seis meses de la misma. Antes de la intervención las mediciones de ansiedad y estrés fueron similares en ambos
grupos pero en las mediciones obtenidas al finalizar la intervención y a los seis meses se observó una re3ducción significativa de los
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niveles de estrés y ansiedad en el grupo de intervención comparado con el grupo control. Se reconocen varias limitaciones: el pequeño
tamaño muestral, el hecho de que la muestra no sea aleatoria, sino compuesta por voluntarios y la imposibilidad de descartar la
influencia de factores inespecíficos sobre los resultados obtenidos, como la atención, el apoyo social y la esperanza positiva. Se
concluye que las técnicas de meditación promueven el desarrollo de la conciencia plena y pueden ser un recurso terapéutico efectivo
para reducir, prevenir y/o paliar los niveles de estrés y ansiedad de los médicos de atención primaria, aunque requieren un compromiso
activo por su parte en su práctica regular.
HB Beckman (10) publica en 2012 un estudio cuantitativo y cualitativo sobre una intervención mindfulness en médicos de atención
primaria de un área urbana de Nueva Cork. Se presentaron 70 médicos como voluntarios para participar en un curso de 52 horas
repartidas en 8 sesiones semanales, un retiro en silencio y 10 sesiones mensuales. El programa mejoró de forma significativa los
indicadores de una atención centrada en el paciente (empatía, orientación psicosocial) y mejoró el bienestar entre los médicos (mejora
del humor y de los síntomas de burnout). Posteriormente se realizó un estudio cualitativo con el propósito de entender con mayor
profundidad que aspectos contribuyeron a la mejoría de estos parámetros. Para ello se entrevistó a una muestra obtenida al azar entre los
participantes de 20 médicos. Para la mayoría, el hecho de compartir las experiencias personales con sus colegas fue muy valorado entre
ellos. También comunicaron que el aprendizaje de habilidades en atención plena había mejorado su capacidad de escuchar con mejor
atención y de responder de forma más efectiva a los demás tanto en el medio laboral como social y familiar. Así mismo mejoró su
interacción con los pacientes, con un incremento de la autoconciencia y de la capacidad de responder sin juzgar durante las
conversaciones personales y laborales. Disminuyó la reactividad y aumentó el aprecio del momento presente incluso en situaciones
incómodas o estresantes. Los autores señalan dos limitaciones: el pequeño tamaño de la muestra y que la participación fue voluntaria.
Concluyen que la intervención mindfulness fue eficaz y que esta efectividad se produjo por tres hechos: la reducción del aislamiento
profesional compartiendo las experiencias personales con sus colegas. Las habilidades mindful mejoraron la percepción de los
participantes de su capacidad de estar atentos y escuchar profundamente las preocupaciones de sus pacientes y responder de forma más
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efectiva y por el desarrollo de considerar muy positiva su mayor capacidad de introspección y darse permiso para atender a sus propias
necesidades y a su crecimiento personal.
En 2011 K. Kemper et al (11) publican un interesante trabajo en el que intentan conocer la experiencia y las expectativas del personal
de enfermería sobre las prácticas mindfulness. Para ello envían por correo electrónico un cuestionario entre enfermeras norteamericanas
interesadas en el mindfulness para reducir el estrés. Respondieron a la encuesta 342 enfermeras, el 96% mujeres y el 90% de raza
blanca. El 65% tenía más de 45 años. El 91% respondió que tenía una excelente salud global. Entre las que comunicaron alguna
enfermedad, la más frecuente fue la ansiedad (49%), dolor de espalda (41%), trastornos gastrointestinales como colon irritable o reflujo
gastroesofágico (34%) y depresión (33%). La mayoría rezaba como forma de expresar espiritualidad. Sólo el 18% practicaba
meditación mindfulness. En términos generales, las enfermeras esperaban de la meditación más beneficios espirituales que físico o
sociales. Así, más del 50% esperaba conseguir más serenidad, menos ansiedad, o mayor bienestar espiritual, más paz interior y mayor
conexión con algún ser superior. Por el contrario, menos del 50% esperaba muchos beneficios en cuanto al sueño, al dolor o aumentar
eficiencia en las relaciones profesionales y personales. La mayoría (90) se mostraba dispuesta a adquirir más conocimientos sobre
meditación. Este es un estudio es importante ya que es primero que recoge una descripción detallada sobre la experiencia, las
expectativas y las preferencias que tienen las enfermeras sobre la meditación mindfulness. Tiene una importante potencialidad para
aquellos que están planificando o analizando programas de mindfulness para reducir el estrés entre el personal sanitario. El estudio tiene
la potencia de un gran número de enfermeras. Aunque éstas se mostraron muy dispuestas a participar en investigación, el 35% no
parecía muy entusiasta con la idea de participar en un estudio aleatorizado, lo que sugiere que útil diseñar estudios de cohortes.
También es curioso el hallazgo de que aunque las enfermeras tienen las más altas expectativas sobre los beneficios de la meditación en
las áreas espiritual y emocional, más del 80% se mostraban dispuestas a que se recogieran uno o más tipos de biomarcadores. Los
autores reconocen las siguientes limitaciones: se trata de un estudio con enfermeras auto-seleccionadas. Las enfermeras que contestaron
tenían mucho interés en mindfulness lo que quizá sobreestime las experiencias y las expectativas de las enfermeras en general. No se ha
podido establecer el porcentaje de enfermeras que respondieron a la encuesta sobre el total a las que se envió. Había poca
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representación de otras etnias que no fuera la blanca El estudio no evalúa el impacto de la meditación sino que prepara el camino para
posteriores estudios de intervención. Los autores concluyen que las enfermeras son un colectivo con altos niveles de ansiedad y estrés,
que tienen en algunos casos experiencia con la meditación, que esperan un beneficio en todas las áreas pero sobre todo en la espiritual y
en la emocional. Están dispuestas a aprender más y a participar en estudios que además recojan datos de biomarcadores.
MJ Goodman y JB Schorling (12) comunican una experiencia sobre el impacto de mindfulness sobre el estrés y el burnout de distintos
profesionales sanitarios. El estudio se publicó en 2012. Se reclutó a 95 participantes (enfermeras, médicos, psicólogos y trabajadores
sociales). El 65% eran mujeres. La intervención se basó en el modelo de Jon Kabat-Zinn. Se demostró que esta intervención produjo
una mejoría del bienestar psicológico y una disminución de los indicadores de burnout. Globalmente, los médicos tenían basalmente
unos peores indicadores de agotamiento emocional y despersonalización que otras profesiones sanitarias pero se produjeron mejorías
significativas en ambos grupos. También los niveles de distrés basales fueron peores en los médicos aunque mejoraron también de
forma significativa. Los autores reconocen como limitaciones que el estudio fue de naturaleza observacional y en consecuencia sin
grupo control y no se dispone de ninguna información de seguimiento. Tampoco se investigaron los mecanismos por los que la atención
plena es eficaz. Concluyen que mindfulness produce una mejoría significativa del bienestar psicológico y disminuye los indicadores de
burnout en un amplio abanico de profesionales sanitarios. Dado los crecientes niveles de estrés a los que se enfrentan estos
profesionales, esta intervención puede ofrecer una vía práctica y viable de disminuir el estrés y mejorar el bienestar de estos
profesionales.
En 2013, Bazarko et al (13) publicaron un estudio sobre un programa de mindfulness en el que participaron 36 enfermeras con una
media de edad de 52 años. El diseño del estudio fue de intervención pre y post no randomizado. Se tomaron mediciones dos semanas
antes de su inicio, inmediatamente después de acabar el curso de ocho semanas y a los 4 meses de acabar el curso. La intervención
consistió en la impartición de 6 clases semanales de 1,5 horas de duración mediante teleconferencia y dos retiros uno al inicio y otro al
final de las 8 semanas. El estrés percibido, los síntomas de burnout, la salud global, la serenidad, la empatía y la auto-compasión
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mejoraron de forma significativas tras la intervención y esta mejoría se mantuvo en las mediciones a los 4 meses de su conclusión.
Además se observó que los participantes que siguieron practicando de forma regular tenían menos estrés, burnout personal y laboral que
los que no practicaban. También se encontraron diferencias significativas entre los que practicaban y los que no practicaban en otras
áreas: mayor auto-compasión, menores niveles de aislamiento, sobreidentificación y auto-juzgarse, mayor empatía y serenidad. Los
autores señalan estas limitaciones: ausencia de grupo control, autoselección de los participantes, no obtención de información sobre la
experiencia previa en mindfulness de los participantes, la ausencia de hombres, baja respuesta inicial a la invitación para participar
(27%). Este estudio es también importante por ser el primero en comunicar información sobre la implantación de mindfulness por vía
telefónica (híbrido presencial y telefónico) en un grupo de enfermeras que trabajan en un medio corporativo. Los autores concluyen que
este método híbrido es eficaz en reducir el estrés y el burnout en las enfermeras. Muchas grandes organizaciones se pueden beneficiar si
implementan una intervención basada en este modelo que es un formato novedoso de intervención en el puesto de trabajo y que está al
alcance de la mano de la inmensa mayoría de las empresas.
En 2013 MC. Beach et al (14) publican un estudio que valora la asociación entre el grado de mindfulness del médico y la comunicación
médico-paciente, la relación centrada en el paciente y la evaluación por parte del paciente de su propio cuidado. Los participantes
fueron pacientes diagnosticados de infección VIH procedentes de cuatro centros de los Estados Unidos y sus médicos. Los pacientes
evaluaron su cuidado mediante la satisfacción global y su percepción de la comunicación con el médico. Participaron 45 médicos (82%
a los que se le propuso) y 437 pacientes (73% a los que se le propuso). La mayoría de los pacientes que declinaron participar
argumentaron que no tenían tiempo para rellenar los cuestionarios, algunos que no estaban interesados en estudios y otros que no se
sentían bien. El grado de mindfulness entre los médicos fue más elevado en los participantes de raza negra y en las mujeres y se asoció
a una comunicación más centrada en el paciente, proporcionado la primera evidencia que se comunica en la literatura sobre la
asociación entre el grado de minfulness del médico y la calidad de atención percibida por el paciente. En efecto, el grado de
mindfulness del médico se asoció a una conversación más basada en aspectos psicosociales y más emocional creando una atmósfera
positiva de comunicación. Concluyen que el mindfulness puede ser un camino importante de una práctica de la medicina más
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humanística, efectiva y satisfactoria. En una época en la que muchos médicos sufren burnout profesional, la práctica mindful puede ser
el camino de curación no sólo para ellos mismos sino también para sus pacientes.
Y. Chen et al (15) publicaron en 2013 un ensayo controlado sobre el efecto de meditación mindfulness en síntomas de ansiedad y sobre
la tensión arterial en un grupo chino de estudiantes de enfermería. Incluyeron a 60 estudiantes, 30 en el grupo experimental y 30 en el
grupo control. La intervención consistió en un curso de 7 días consecutivos, con sesiones de 30 minutos, donde se practicaba
meditación basada en atención plena. Después de cada sesión se tomaba la tensión arterial, la frecuencia cardíaca y la conductancia
cutánea. La edad media de los participantes era de 19 años. La mayoría mujeres (52). Encontraron que este programa breve de
meditación reducía de forma eficaz los síntomas de ansiedad y disminuyó de forma significativa la tensión arterial sistólica en este
grupo de estudiantes de enfermería. En este estudió no se examinó el efecto a largo plazo de la meditación. La frecuencia cardíaca y la
tensión arterial diastólica disminuyó pero no se alcanzó una significación estadística. Los autores enuncian estas limitaciones: la
población de estudio fue predominantemente femenina. El periodo de intervención fue corto, no incluyo práctica en casa y no se
valoraron los efectos a largo plazo. Los autores concluyen que esta intervención breve fue beneficiosa para este grupo de estudiantes de
enfermería en reducir los síntomas de ansiedad y la tensión arterial sistólica; los participantes con síntomas moderados de ansiedad son
los que más se beneficiaron de este programa.
SH. Kim et al (16) realizaron un estudio sobre el efecto de la meditación basada en atención plena sobre enfermeras con sínto mas de
síndrome de estrés post-traumático (SEPT). El estudio se publicó en 2013. Participaron 29 enfermeras (28 mujeres) voluntarias de un
hospital de Nuevo Méjico, con edad media de 45 años. Se utilizaron como variables la medición de cortisol y los síntomas de SEPT. .
La intervención consistió en 16 sesiones quincenales de 60 minutos de duración de meditación basada en atención plena. Se demostró
una disminución de los síntomas de SEPT y la normalización de los niveles de cortisol en el grupo de intervención frente al grupo
control. Este estudio es importante ya que se trata del primer estudio randomizado y controlado que examina el efecto terapéutico de la
meditación mindfulness en enfermeras con síntomas de SEPT utilizando tanto biomarcadores como informes comunicados por las
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propias enfermeras sobre sus síntomas de SEPT. Los autores expresan estas limitaciones: muestra pequeña formada casi exclusivamente
por mujeres con síntomas de SEPT, la composición de la muestra limitan la generalización de los resultados a varones o a individuos
con SEPT en relación con traumas provocados en escenarios bélicos. La ausencia de un diagnóstico de SEPT puede limitar la validez de
este estudio, tampoco los autores descartan la posibilidad de un efecto techo. Concluyen que esta intervención mejora los síntomas de
SEPT y los biomarcadores. Además consideran que la intervención precoz es crítica en disminuir el desarrollo de SEPT y que lo s
síntomas de SEPT se correlacionan con el grado de distrés inmediatamente después del trauma por lo que esta intervención puede
proporcionar un tratamiento no farmacológico efectivo para los individuos con síntomas de SEPT.
En 2013, JM. Zeller et al (17) publican una revisión de intervenciones mindfulness para reducir los niveles de estrés en personal de
enfermería. Comentan artículos descritos previamente y como resumen proponen que la intervención estándar es la basada en el
programa de Kabat-Zinn, aunque comentan que la extensión del programa puede entorpecer la participación de enfermeras que
generalmente están muy ocupadas. Por ello comentan la aparición reciente de programas breves (que se han comentado más arriba). Los
autores concluyen que se está produciendo una proliferación de centros con proyectos de meditación mindfulness en Estados Unidos y
que es probable que se empiecen a extender programas de intervención breves que son asequibles para la mayoría de las organizaciones.
Para seguir con lo comentado en la revisión anterior, L. Fortney et al (18) publicaron en 2013 el efecto de una intervención breve
basada en mindfulness sobre la calidad de vida, la satisfacción laboral y la compasión en médicos de atención primaria. Se reclutó a 30
médicos de atención primaria. La intervención consistió en un programa de meditación basado en el modelo de Kabat-Zinn pero
modificado; la duración fue de 18 horas repartidas en una sesión de 3 horas el viernes, de 7 horas el sábado y de4 4 horas el domingo
más 2 sesiones de dos horas de seguimiento. Se recomendó practicar durante 10-20 minutos en casa (se proporcionó CD) y se apoyó a
los participantes mediante la creación de una página web. El tamaño de la clase era de 15 participantes. La edad media fue de 40 años,
18 mujeres y 12 hombres. Se encontró que esta intervención abreviada mejora la satisfacción en el trabajo, la calidad de vida y la
compasión y que esta mejoría se mantuvo a los 9 meses. Los autores destacan los altos niveles basales de agotamiento emocional y de
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despersonalización entre los médicos participantes en este estudio. Señalan que las limitaciones del estudio son la falta de un grupo
control y el pequeño tamaño de la muestra. La generalización de los resultados está limitada porque los participantes se autoseleccionaron y se pueden haber presentado voluntarios por tener mayores síntomas de burnout y estrés. Los autores concluyen que esta
intervención tiene un bajo coste y es efectiva para mejorar el bienestar y los síntomas de burnout, lo que tiene consecuencias en la
atención a los pacientes.
En 2013 M. Foureur et al (19) publicaron un estudio llevado a cabo con enfermeras y con esposas en edad media de la vida para
comprobar el impacto de un programa mindfulness sobre la resiliencia. Para ello reclutaron a 20 mujeres en cada grupo, con un diseño
pre y post intervención. La intervención consistió en un taller que se impartió en una sesión (meditación mindfulness) y meditaciones
guiadas (se les suministró un CD) para que practicaran durante 20 minutos diarios por un período de 8 semanas. Se observaron
diferencias estadísticamente significativas en los niveles de estrés y resiliencia en las medidas pre y post-intervención.
Diez mujeres participaron en un estudio cualitativo posterior. Los datos arrojaron una amplia gama de factores que favorecían o
entorpecían la práctica de la meditación. Sorprendentemente los autores no hacen mención a las limitaciones de su estudio. Concluyen
que los datos positivos encontrado en cuanto a estrés y resiliencia hacen necesario un estudio randomizado y controlado para generar
evidencia firme y que se debe incluir a una muestra más heterogénea y con un seguimiento a largo plazo.
Paso a comentar a continuación los cuatro estudios publicados en el presente año.
El primero, publicado por CP. West et el (20) intentó probar la hipótesis de si una intervención mindfulness produciría un aumento de la
sensación de bienestar en un grupo de médicos. Se trata de un estudio aleatorizado de un solo centro. La aleatorización se estratificó en
función del sexo y la especialidad médica (medicina interna general versus cualquier otra especialidad derivada de medicina interna).
La intervención consistió en sesiones quincenales de una hora de duración durante 9 meses. Las sesiones eran pagadas por el organismo
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en el que estaba contratado el médico (se le pagaba al médico como si estuviera trabajando). Se entregaron cuestionarios a los
participantes antes de la intervención y cada 3 meses durante el estudio así como a los 3 y a los 12 meses tras la finalización del mismo.
Se evaluaron la calidad de vida, la satisfacción con el trabajo, el burnout, el estrés y la empatía. El grupo se compuso de 35 médicos en
el grupo de intervención y de 37 en el grupo control. Se trata del primer estudio aleatorizado y controlado en el que se evalúa la
satisfacción en el trabajo y el empresario corre con todos los gastos de la intervención. Se observaron mejoras significativas en la
satisfacción laboral y en el burnout. Además estas diferencias se mantuvieron a los 12 meses de haber terminado la intervención. Se
reconocen las siguientes limitaciones: la muestra en cada rama del estudio era pequeña, los médicos participantes eran voluntarios,
todos los médicos procedían del mismo centro. Por ello los autores remarcan que la eficacia de esta intervención se debería verificar en
muestras adicionales de médicos de diferentes lugares de trabajo. Concluyen que el ensayo clínico aleatorizado y controlado mejora el
bienestar de los médicos, el distrés y el burnout. Resaltan la importancia que tiene que las organizaciones se impliquen en el grave
problema del burnout entre los médicos y faciliten que puedan acceder a este tipo de intervenciones, lo que redundara en una mejor
calidad de atención a los pacientes.
MS. Albeni et al (21) publican en 2014 un estudio muy interesante en Cancer Medicine. Diseñaron un estudio dirigido a las personas
que rodean al paciente con mieloma múltiple con el objetico de evaluar el efecto de una intervención en grupo para mejorar el
conocimiento y la calidad de vida de los familiares del paciente (los familiares cercanos que cuidan al paciente) y para promover entre
médicos y enfermeras una vía diferente de hacer frente al estrés de su trabajo. La investigación se dividió en tres fases: la fase de preintervención (T0), el período de intervención y el seguimiento (T1). En la fase de pre-intervención se realizaron entrevistas con los
participantes de 50 minutos para hablar de los objetivos y se les suministró unos cuestionarios sobre las variables de estudio. En la fase
de intervención, se realizaron con cada grupo (familiares, médicos y enfermeras) 30 sesiones de 60 minutos (grupos de Balint), donde
se les enseñaba meditación mindfulness. En la fase final (T1), tras la finalización de la intervención, al año del comienzo, se realizó el
mismo procedimiento que en la fase pre-intervención. Participaron 34 personas (10 familiares, 11 médicos, y 13 enfermeras). Se evaluó
si la intervención producía un desarrollo de formas más funcionales y maduras de enfrentar la realidad y las situaciones estresantes,
16
como la enfermedad grave. Los autores comentan que esta forma de abordar el problema es novedosa ya que la mayoría de los estudio
sobre médicos y enfermeras que se enfrentan a enfermedades oncológicas se centran en el estrés, la ansiedad y el burnout y las
consecuencias profesionales que se desprenden de estas situaciones. En estos casos el bienestar y el crecimiento personal se miden en
forma de síntomas específicos y consecuentemente el abordaje terapéutico consiste en eliminar estos síntomas, de ahí, señalan, la
originalidad de este trabajo.
En la fase pre-intervención las respuestas obtenidas mostraban formas poco maduras de enfrentamiento en los tres grupos, con baja
aceptación de la realidad. Los efectos de la intervención fueron evidentes en los tres grupos. Se observó un aumento de las respuestas
funcionales y maduras. Durante la intervención aumentó la cohesión en los tres grupos y las conductas evitativas disminuyeron. No se
observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la calidad de vida percibida. Los autores concluyen que el trabajo en
grupo promueve la colaboración y a la elaboración de conductas más adaptativas. El desarrollo de estas estrategias más adaptativas
puede ayudar a los familiares a aceptar estas situaciones tan estresantes y duras y puede ayudar a los médicos y a las enfermeras a
implementar formas mejores de afrontar las frustraciones y la impotencia, para prevenir el desarrollo de burnout y facilitar la
comunicación con sus pacientes.
Por último, se han publicado dos magníficos artículos de revisión este año:
El primero de ellos hace una revisión de los 12 artículos publicados sobre intervenciones mindfulness para reducir las consecuencias
del estrés en médicos. Los autores C. Regehr et al (22). Es curioso que en el 32% de los casos no se publicó información con respecto al
sexo de los participantes. Los 12 artículos se subdividieron en tres grupos de cuatro en función del tema principal o del colectivo
tratado: cuatro sobre reducción de estrés en médicos, cuatro en reducción de estrés en estudiantes de medicina y cuatro en reducción del
burnout en médicos. Los hallazgos de este meta-análisis sugieren que estas intervenciones enfocadas en el estrés reducen de forma
significativa los síntomas de ansiedad en los médicos. Además los resultados son muy consistentes en los distintos estudios. Esta
evidencia se añade a la escasez de la literatura que afronta este problema (reducción de estrés en personal sanitario). Así mismo también
17
se demostró una mejoría estadísticamente significativa en los síntomas de burnout entre los médicos (recogidos antes y después de la
intervención). Los autores concluyen que este meta-análisis apoya la idea de la efectividad de las intervenciones basadas en mindfulness
para mejorar el estrés en médicos y en estudiantes de medicina, así como el burnout en médicos. Por tanto enfatizan la necesidad de que
este personal tenga acceso a estas intervenciones para reducir estos grandes problemas de la profesión médica. Dado el interés de esta
revisión reproduzco la tabla con los estudios y las tres figuras con el efecto de mindfulness sobre el estrés en médicos y estudiantes de
medicina y sobre el burnout en médicos.
TABLE 1. Summary of Stress and Burnout Interventions
Study
Design
Controlled trials with physicians
Justo, 2010
Randomized controlled:
no treatment
Martins et al.,
Randomized controlled:
2011
no treatment
McCue and
Parallel cohort control:
residents who could
Sachs, 1991
not be released
from duties
Saadat et al.,
Randomized controlled:
2012
no treatment
Sood et al.,
Randomized controlled:
2011
waitlist
Controlled trials with medical students
Finkelstein
Parallel cohort control:
et al., 2007
students who did not
Population
19 int 19 control
37 int 37 control
43 int 21 control
20 int 20 control
20 int 12 control
26 int 25 control
Nature of
Intervention
Length of
Intervention
Stress
Outcome
Measures
Meta-Analyses
Primary care
physicians, Spain
Pediatric residents,
Argentina
Residents,
United States
Mindfulness meditation
(adapted MBSR)
Burnout workshops
Ten 1-hr sessions
PSS, STAI
Stress
Two 2.5-hr sessions
MBI
Burnout
Stress management
One 4-hr workshop
ESSI, MBI
Stress, insufficient
data for burnout
Anesthesiology
residents,
United States
Physicians,
United States
Wellness intervention
(stress management)
Sixteen 1.5-hr sessions
STAI
Stress
SMART
One 90-min program
PSS Smith
Anxiety Scale
Stress
Medical students,
United States
Mind-body skills course
Ten 2-hr sessions
POMS, SCL-90
Stress
18
Rosenzweig
et al., 2003
Shapiro et al.,
1998
Warnecke
et al., 2011
enroll in course
Parallel cohort control: 120 int 162 control Medical students,
students in alternative
United States
medicine seminar
Randomized controlled:
37 int 36 control Paramedic and
medical students,
waitlist
United States
Randomized controlled:
24 int 32 control Medical students,
waitlist
Tasmania
Single-group design studies with physicians
Goodman and
Pre-post, no control
Schorling, 2012
Krasner et al.,
2009
Pre-post, no control
51
Physicians,
United States
70
Physicians,
United States
MBSR
Ten 90-minute sessions
POMS
Stress
MBSR
Seven 2.5-hr sessions
STAI, SCL-90
Stress
MBSR
Audiotape daily
for 8 wks
PSS Depression
and Anxiety
Stress Scale
Stress
MBI
Burnout
POMS, MBI
Burnout
MSBR
2.5 hrs per week,
8 wks, one
7-hr workshop
Mindful communications 2.5 hrs per week,
course
8 wks, one
7-hour workshop
19
Estrés en médicos
Estrés en estudiantes de medicina
Burnout en médicos
20
El último artículo hace una revisión de las intervenciones basadas en mindfulness para
aumentar la efectividad de enfrentarse al estrés laboral del personal de enfermería. La
revisión ha sido llevada a cabo por SA. Smith (23). Comienza haciendo una reflexión
sobre el efecto del estrés sobre la salud (trastornos del sueño, mala concentración,
interferencia con las relaciones sociales, aumento de las bajas laborales por enfermedad,
burnout, alteraciones de las esferas cognitivas, emocionales y de comportamiento). Las
consecuencias negativas del estrés se traducen en un peor cuidado de los pacientes.
Por supuesto, no es posible eliminar el estrés laboral de las enfermeras, pero sí es una
meta realista el implementar intervenciones que ayuden a enfrentar mejor el estrés y en
este sentido la utilización del mindfulness constituye una intervención prometedora para
enfrentar el estrés. Este artículo recoge la investigación publicada sobre la utilización de
la atención plena aplicada a enfermeras o estudiantes de enfermería. También se
incluyen artículos que no vayan dirigidos específicamente al personal de enfermería
sino que incluyan profesionales de la salud siempre que haya enfermeras en el estudio.
Se excluyen los artículos que no estén basados en intervenciones mindfulness siguiendo
el programa de Kabat-Zinn. Se encontraron 13 artículos. Cinco de ellos incluyeron
estudiantes de medicina, de psicología y de trabajos sociales; dos estudiantes de
enfermería; cuatro incluyeron diversos profesionales de la salud (incluyendo
enfermeras); uno incluyó enfermeras y auxiliares de enfermería y uno administradores
de enfermería. Todos los estudios incluidos en esta revisión tenían una muestra
pequeña. De los estudios en los que participaban sólo enfermeras, el que más sujetos
incluyó tenía 33. La revisora llaman la atención en este punto ya que al ser pocos
participantes se pueden pasar por alto cambios pequeños e intermedios por una parte y
por otra su poder estadístico es bajo y limitan la generalización de los resultados. La
mayoría de los participantes eran mujeres de raza blanca y estaban en la cuarta o quinta
década de la vida. Los artículos se evaluaron siguiendo un modelo de matriz. 11
estudios eran cuantitativos y dos cualitativos. De los cuantitativos, siete eran ensayos
clínicos aleatorizados y controlados, y dos seguían un diseño pre y post intervención.
Diez seguían un modelo tradicional de meditación mindfulness durante un período de
ocho semanas y tres un modelo de intervención breve de cuatro semanas. Los hallazgos
de estos estudios sugieren que la meditación mindfulness es muy prometedora para
ayudar a enfermeras, estudiantes y otros profesionales de la salud a afrontar el estrés ya
que se demostró que disminuían dicho estrés, disminuían también el agotamiento
21
emocional, el burnout y aumentaban la capacidad de relajación. El impacto sobre el
burnout es muy importante ya que está ligado a una disminución de la satisfacción del
paciente, al aumento de la mortalidad a 30 días y a una disminución de la satisfacción
laboral y a la búsqueda de empleos alternativos, abandonando el empleo relacionado
con la salud.
La intervención mindfulness produjo un aumento de la satisfacción
laboral de los participantes. También los estudios analizados demostraron disminuir la
ansiedad y los pensamientos y comportamientos rumiantes. Estos hechos aumentan la
concentración y ayuda a proporcionar cuidados más seguros a los pacientes. Los
estudios evaluados demostraron que aumenta el auto-cuidado de los participantes, la
confianza en sí mismos, la compasión y el auto-aprendizaje y también la dimensión
espiritual. La utilización de meditación mindfulness se asocia a un aumento de la
empatía tanto en estudiantes como en médicos y enfermeras y disminuye los trastornos
de humor, aumenta los estados positivos de humor y disminuye los negativos. La autora
señala que se deberán más estudios que involucren exclusivamente a personal de
enfermería así como el impacto que produce la mejoría de los síntomas del personal en
el cuidado del paciente, en compañeros de trabajo y en las familias, aunque los escasos
datos disponibles señalan a un impacto muy positivo en el cuidado del paciente. La
autora también apuntan a que se deben realizar estudios que se enfoquen sobre el efecto
a largo plazo de la meditación mindfulness ya que el estrés, la ansiedad y el burnout
tienen un efecto muy prolongado en los profesionales de la salud. Para ser efectivas, las
intervenciones mindfulness necesitan probar que son beneficiosas más allá de las 8
semanas que dura la intervención. La autora se pregunta cual es la duración mínima
eficaz de una intervención mindfulness dada la dificultad que se presenta en los estudios
para que los profesionales sanitarios accedan a este tipo de intervenciones. Por último,
la autora señala que sería útil la comparación entre la meditación mindfulness y otro
tipo de intervención (por ejemplo un método de relajación). Para concluir, la autora
afirma que existe clara evidencia del beneficio de la meditación mindfulness sobre el
personal de enfermería y que se debería ofrecer de forma rutinaria este tipo e
intervención a las enfermeras.
22
CONCLUSIONES Y PROPUESTA DE INTERVENCION
A modo de resumen de esta revisión creo que las limitaciones de los estudios sobre
intervención mindfulness en el personal sanitario son:
-
El escaso número de sujetos incluidos en los estudios.
-
La inclusión se realiza de forma voluntaria. Este punto me parece importante ya
que este sesgo de selección hace difícil la generalización de resultados al global
de los profesionales sanitarios ya que favorece la inclusión de profesionales que
tengan un elevado estrés o burnout y busquen ayuda a través de estas
intervenciones, o que estén más implicados en las posibilidades de la
meditación. Si bien es cierto que este efecto se anula en parte en los estudios con
un diseño pre y post intervención (quedaría sin resolver el tema de la situación
basal de los participantes que podría apartarse de la media de los profesionales).
-
La falta de inclusión de un grupo control con el que comparar los resultados
obtenidos.
-
La abrumadora mayoría de mujeres participantes en los estudios (aunque en los
que hay más hombres también se demuestra la eficacia de la intervención).
-
Los estudios cualitativos se realizan con una subselección voluntaria de los
participantes en los estudios cuantitativos, lo que aumenta el sesgo de selección.
-
El corto seguimiento de muchos estudios, lo que impide demostrar los
beneficios a largo plazo, aunque en los estudios que tienen un seguimiento a 3 y
12 meses tras la intervención demuestran que se mantiene la efectividad de la
misma.
A pesar de las limitaciones señalada, la evidencia de la utilidad de la meditación
mindfulness en el afrontamiento del estrés, la ansiedad y el hacer frente a los problemas
laborales que plantea el día a día es aplastante. De hecho, en los estudios en los que se
analiza, también mejora las relaciones en otras áreas de la vida como las relaciones
familiares, entre compañeros de trabajo, y la satisfacción de los pacientes.
Más allá del análisis de la mejoría de síntomas, mi sentir es que la meditació n
23
mindfulness es un estilo de vida que impregna toda la existencia. Mi experiencia
personal es así. Desconozco el impacto que tiene sobre el cuidado que doy a mis
pacientes pero es indudable que sobre mí mismo el impacto es enorme y no sólo en el
plano profesional o relacional, que lo es, sino en el espiritual. El apartarse del hacer para
entrar en el ser, de la división para entrar en la unidad, del ego que tan desastroso resulta
en la humanidad. Son tantas cosas que no puedo transcribirlas en palabras.
En cuanto a la propuesta de intervención, me gustaría decir en primer lugar que dejo
para un trabajo posterior una propuesta pormenorizada, creo que las intervenciones
publicadas en los estudios dejan de lado las meditaciones informales y a mí me parecen
fundamentales para impregnar la vida de atención plena (doy por hecho las formales por
supuesto). Esta es una razón poderosa para estudiar más a fondo una intervención
pormenorizada, en la que encajen muchas meditaciones que he aprendido en el curso y
que me han ayudado enormemente a hacer de esta práctica un elemento fundamental en
mi vida.
En base a los estudios revisados, la intervención más utilizada es la basada en el modelo
de Kabat-Zinn. Es decir intervención de ocho semanas, con una sesión semanal de 2,5
horas de duración, con un retiro de ocho horas de duración entre las semanas 7 y 8 y con
prácticas de meditación en casa de al menos 45 minutos de duración al día. Aunque se
ha demostrado la utilidad de intervenciones más cortas, por ejemplo de cuatro sesiones
de 1 hora y con meditaciones guiadas en cas de 15 minutos de duración, la evidencia es
mucho más escasa y los pocos estudios que utilizan versiones más cortas del modelo
tradicional no son homogéneas en cuanto a las meditaciones guiadas que van desde los
10 minutos hasta los 30, por lo que no están validadas como método alternativo. Por
tanto provisionalmente propondría este tipo de intervención pero con toda humildad
creo que había que incluir elementos de meditación de este curso que no están incluidos
en el modelo de Kabat-Zinn.
24
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