Download 5. formación académica - Ministerio del Interior

ESCUELA DE LIDERAZGO Y PARTICIPACIÓN CIUDADANA
FORMULARIO UNICO DE INSCRIPCIÓN
FECHA DE INSCRIPCIÓN
DIA
AÑO
MES
1. PROYECTOS
EN QUE TIPO DE PROYECTO DESEA PARTICIPAR. (NOTA: RECUERDE QUE DEBE ESCOGER
SOLO UNA OPCIÒN)
 FORTALECIMIENTO DE ORGANIZACIONES SOCIALES DE MUJERES

 FORTALECIMIENTO DE LA PARTICIPACION POLITICA DE LAS MUJERES

 ORTAECIMIENTO DE ORGANIZACIONES DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD

 FORTALECIMIENTO DE ORGANIZACIONES DE JOVENES

 DIPLOMADO “CONSTRUYENDO ACCIONES PARA LA DEMOCRACIA”

 DIPLOMADO EN CONTROL SOCIAL

 TRANSFORMACIÒN ASERTIVA DE CONFLICTOS
TOMARÉ EL PROCESO DE FORMACIÓN EN: (MUNICIPIO/DEPARTAMENTO)
2. INFORMACION GENERAL
NOMBRES Y APELLIDOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD C.C No
T.I No
LUGAR DE EXPEDICIÓN
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
DIA
MES
AÑO
M
OTRO
LUGAR
DIRECCION
CIUDAD/MUNICIPIO
TELEFONO
SEXO F
VEREDA
CELULAR
Dirección para la Democracia, la Participación Ciudadana y la Acción Comunal
Sede Bancol. Carrera 8 No. 12B – 31 Conmutador. 2427400 – Sitio web www.mininterior.gov.co
Servicio al Ciudadano [email protected] • Línea gratuita 018000910403
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CORREO ELECTRONICO
SI
NO
¿CUAL?
3. ENFOQUE DIFERENCIAL. (PUEDE ESCOGER MAS DE UNA OPCION)
PERSONA CON DISCAPACIDAD
RAIZA
JOVEN
ROM/ GITANO
MUJER
LGBTI
TERCERA EDAD
VICTIMA
INDIGENA
CAMPESINO
AFROCOLOMBIANO
OTRO
PALENQUERO
CUAL
4. TIPO DE DISCAPACIDAD
FISICA
INTELECTUAL
SENSORIAL VISUAL
PSICOSOCIAL
SENSORIAL AUDITIVA
MULTIPLE
OTRA (DIAGNOSTICO)
MANEJA LENGUA DE SEÑAS
OTRO
(CUAL)
SISTEMA BRAILLE
REQUIERE CIUDADOR
SI
NO
5. FORMACIÓN ACADÉMICA
ESTUDIOS
REALIZADOS
PRIMARIA
BACHILLERATO
TÉCNICO
UNIVERSITARIO
OTRO
COMPLETO
INCOMPLETO
Dirección para la Democracia, la Participación Ciudadana y la Acción Comunal
Sede Bancol. Carrera 8 No. 12B – 31 Conmutador. 2427400 – Sitio web www.mininterior.gov.co
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6. PARTICIPACIÓN EN ORGANIZACIONES SOCIALES,
MOVIENTOS POLITICOS
COMUNITARIAS, PARTIDOS Y/O
¿PERTENECE A UNA ORGANIZACIÓN SOCIAL, COMUNAL, PARTIDO Y/O MOVIMIENTO POLITICO?
SI
NO
NOMBRE
7. PERTENECE USTED A UN COMITÉ Y/O CONSEJO TERRITORIAL DE:
DISCAPACIDAD
JOVEN
MUJER
NINGUNO
OTRO
8. COMO SE ENTERO DEL PROCESO DE FORMACIÓN
MINISTERIO DEL INTERIOR
JUNTA ACCION COMUNAL
ORGANIZACIÓN SOCIAL
ALCALDIA
GOBERNACION
AMIGOS O FAMILIARES
INTERNET
OTRO (CUAL)
ESTE FORMULARIO DEBE SER DILIGENCIADO EN SU TOTALIDAD Y ENVIADO AL SIGUIENTE
CORREO ELECTRONICO
[email protected]
Dirección para la Democracia, la Participación Ciudadana y la Acción Comunal
Sede Bancol. Carrera 8 No. 12B – 31 Conmutador. 2427400 – Sitio web www.mininterior.gov.co
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