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ESCUELA DE LIDERAZGO Y PARTICIPACIÓN CIUDADANA
DIPLOMADO “CONSTRUYENDO ACCIONES PARA LA DEMOCRACIA”
FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN
Fecha de inscripción:
DD
MM
AA
1. INFORMACIÓN GENERAL
NOMBRES:
APELLIDOS:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
C.C No.
T.I No.
LUGAR DE EXPEDICIÓN
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD
GENERO F
DD
MM
AA
M
OTRO:
LUGAR:
ESTRATO
TOMARÉ EL DIPLOMADO EN: DEPARTAMENTO-MUNICIPIO
TELÉFONO
CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO:
OCUPACIÓN:
INDEPENDIENTE:
DESEMPLEADO:
PENSIONADO:
OTRO:
¿CUÁL?
EMPLEADO:
AMA DE CASA:
ESTUDIANTE:
MARQUE CON “X” SEGÚN CORRESPONDA
2. FORMACIÓN ACADÉMICA
ESTUDIOS
REALIZADOS
PRIMARIA
BACHILLERATO
TÉCNICO
UNIVERSITARIO
OTRO
COMPLETO
INCOMPLETO
Sede Principal: La Giralda Carrera 8 No. 7 – 83- Sede Bancol. Carrera 8 No. 12B – 31
Sede Camargo. Calle 12B No. 8 – 38-Conmutador. 2427400 – Sitio web www.mininterior.gov.co
Servicio al Ciudadano [email protected] • Línea gratuita 018000910403
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3. PARTICIPACIÓN EN JUNTAS DE ACCIÓN COMUNAL
¿PERTENECE A UNA JUNTA DE ACCIÓN COMUNAL?
SI
NO
¿CUÁL?
¿QUÉ CARGO DESEMPEÑA?
PRESIDENTE
TESORERO
FISCAL
OTRO
VICEPRESIDENTE
SECRETARIO
AFILIADO
¿CUÁL?
4. PARTICIPACIÓN EN ORGANIZACIONES SOCIALES
¿PERTENECE A UNA ORGANIZACIÓN SOCIAL?
SI
NO
¿CUÁL?
5. INFORMACIÓN ADICIONAL
¿POSEE ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD?
SI
NO
MENTAL
VISUAL
SENSORIAL
FISICA
COGNITIVA
AUDITIVA
VOZ Y HABLA
OTRA
¿ES USTED CABEZA DE FAMILIA?
SI
NO
¿PERTENECE A ALGÚN GRUPO ÉTNICO?
SI
INDÍGENA
NO
¿CUÁL?
AFROCOLOMBIANO
PALENQUERO
RAIZAL
ROM
Sede Principal: La Giralda Carrera 8 No. 7 – 83- Sede Bancol. Carrera 8 No. 12B – 31
Sede Camargo. Calle 12B No. 8 – 38-Conmutador. 2427400 – Sitio web www.mininterior.gov.co
Servicio al Ciudadano [email protected] • Línea gratuita 018000910403
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¿PERTENECE A ALGÚN GRUPO POBLACIONAL?
MUJERES
CAMPESINOS
LGTBI
TERCEDA EDAD
JÓVENES
OTRO:
¿HABITA USTED EN PROPIEDAD HORIZONTAL?
SI
NO
¿CÓMO SE ENTERÓ DEL PROCESO DE FORMACIÓN?
MINISTERIO DEL INTERIOR
JUNTA DE ACCIÓN COMUNAL
ORGANIZACIÓN SOCIAL
DEPENDENCIA DE ALCALDÍA
DEPENDENCIA GOBERNACIÓN
OTRO
PERÍODICO
RADIO
VOLANTES
PAG. WEB
TELEVISIÓN
¿CUÁL?
ESTE FORMULARIO DEBE SER DILIGENCIADO EN SU TOTALIDAD Y ENVIADO AL SIGUIENTE
CORREO ELECTRÓNICO.
[email protected]
Sede Principal: La Giralda Carrera 8 No. 7 – 83- Sede Bancol. Carrera 8 No. 12B – 31
Sede Camargo. Calle 12B No. 8 – 38-Conmutador. 2427400 – Sitio web www.mininterior.gov.co
Servicio al Ciudadano [email protected] • Línea gratuita 018000910403
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