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Suplemento de Salud(i)Ciencia
Vol.1, Nº2 - 2005
es una publicación de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
Lesiones silentes de sustancia blanca cerebral
en pacientes con hipertensión arterial esencial
La presencia de lesiones silentes de sustancia blanca en pacientes hipertensos de mediana edad está relacionada con
la gravedad de la elevación de la presión arterial y con la existencia de hipertrofia ventricular izquierda concéntrica.
Cristina Sierra, Columnista Experta (especial para SIIC), Barcelona, España. Pág. 3
Expertos invitados
Artículos originales
Artefactos electrocardiográficos: causa potencial
de falsas arritmias
Manlio F. Márquez, México DF, México. Pág. 1
Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. Estrategia
invasiva: ¿La mejor opción?
Héctor L. Luciardi, Tucumán, Argentina. Pág. 8
Papelnet SIIC
Protección contra daño miocárdico durante la intervención coronaria
Francesco Pellicia, Roma, Italia. Pág. 10
Variante genética del adrenorreceptor a 2b en episodios coronario...
Amir Snapir, Turku, Finlandia. Pág. 10
Tratamiento de la trombosis con warfarina
Graham F. Pineo, Calgary, Canadá. Pág. 10
Los resultados de la ecocardiografía de estrés predicen la mortalidad
Rosa Sicari, Pisa, Italia. Pág. 10
Novedades seleccionadas
Debe alentarse el ejercicio físico en adultos con cardiopatía congénita
International Journal of Cardiology. Pág. 11
La rosuvastatina en el tratamiento de las dislipidemias
American Journal of Cardiovascular Drugs. Pág. 11
Relación entre volumen auricular izquierdo y disfunción diastólica
Journal of the American College of Cardiology. Pág. 13
El consumo de aceite de oliva reduce la incidencia de hipertensión
Lipids. Pág. 18
Las estatinas reducen la temperatura de la placa de ateroma
American Heart Journal. Pág. 19
Farmacoterapia y aparatos implantables para la insuficiencia cardíaca
Hospital Medicine. Pág. 20
El seguimiento combinado de pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva reduce el riesgo de mortalidad
La rigidez arterial podría predecir el accidente cerebrovascular
Canadian Medical Association Journal. Pág. 13
La fibrilación auricular en los atletas es una arritmia frecuente
Análisis de las nuevas técnicas en cardiología no invasiva
BMJ. Pág. 14
La obesidad como factor de riesgo de disfunción ventricular izquierda
Circulation. Pág. 16
Validez de criterios para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en
ancianos
Journal of the American College of Cardiology. Pág. 17
La hiperglucemia aumenta la mortalidad en pacientes con infarto
Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux. Pág. 17
CNS Drugs. Pág. 20
Current Journal Review. Pág. 21
Confirman la relación entre inflamación, enfermedad coronaria y diabetes
European Heart Journal. Pág. 21
La terapia antihipertensiva mejora el pronóstico en la hipertrofia
ventricular izquierda
JAMA. Pág. 22
Controversia sobre la nueva definición de infarto de miocardio con
menor valor de corte de troponina
Clinical Cardiology. Pág. 22
Más artículos págs. 23-24
Expertos invitados
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(detalle), óleo sobre tela, 1972; pág. 19 Peter Le Vasseur, «Apocalipsis», 1975; pág.
21 - Josip Generalic, «Recuento de pesca y
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Artículo breve escrito por el autor para la
edición en papel. El artículo amplio se publica
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Artefactos electrocardiográficos:
causa potencial de falsas arritmias
Manlio F. Márquez, Columnista Experto de SIIC
Médico Adscrito al Servicio de Electrofisiología,
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio
Chávez”, México, DF, México
Artículo breve escrito por el autor para la edición en papel.
El artículo amplio se publica en
http://www.siicsalud.com/dato/dat042/05311016.htm
Resumen
El monitoreo ambulatorio electrocardiográfico Holter se utiliza ampliamente para detectar arritmias. Los
equipos actuales son capaces de analizar cada latido para detectar arritmias, alteraciones del segmento ST
e incluso algunos análisis más sofisticados. Sin embargo, todos los equipos pueden generar un gran número de artefactos. Además, se ha descrito que los artefactos electrocardiográficos inducidos por el hipo
pueden tener un doble origen, mecánico y eléctrico. Se identificaron en forma prospectiva artefactos en
registros Holter. Se clasificaron en seudoarritmia, seudotrastorno de la conducción y artefactos en pacientes con marcapasos. Los artefactos encontrados simularon paros sinusales, arritmias supraventriculares,
ventriculares y aberrancia. De manera experimental se estudiaron tres perros a los cuales se les estimuló el
diafragma para inducir artefactos electrocardiográficos. Se pudo relacionar la aparición de dichos artefactos con la estimulación eléctrica, sin lograr relacionarlos con la estimulación mecánica. Una importante
cantidad de datos no válidos (falsos positivos o negativos) pudieron ser identificados durante los registros
Holter. Estos artefactos pueden condicionar interpretaciones erróneas que pueden tener diversas consecuencias clínicas. Se demostró de manera experimental que la estimulación diafragmática puede inducir
diversos tipos de falsas arritmias y que su origen es eléctrico y no mecánico.
Abstract
A number of artifacts could mislead diagnosis of ambulatory electrocardiographic monitoring. Hiccup is a
well described cause of electrocardiographic artifacts the origin of which are controversial. We prospectively
searched for artifacts during ambulatory electrocardiography in patients referred for monitoring to our
institution. We divided artifacts according to Krasnow and Bloomfield’s classification (pseudo-arrhythmia,
non-arrhythmia) and a new category was added: artifacts in patients with pacemakers. Examples of artifacts
encountered mimicking includes: sinus arrest, supraventricular arrhythmias, ventricular arrhythmias, and
aberrancy. We performed electrical stimulation of one and/or both phrenic nerves in an open-chest model
dog. Only electrical activity of the diaphragm and not mechanical one was associated with
electrocardiographic artifacts. A substantial amount of invalid data due to electrocardiographic artifacts
could be identified during ambulatory electrocardiographic monitoring. These could lead to inappropriate
interpretation and may result in severe diagnostic errors. Clinical electrocardiographic artifacts resulting
from hiccup or diaphragmatic flutter are electrical in origin.
Introducción
El monitoreo electrocardiográfico ambulatorio
(Holter) es un método muy útil para documentar
arritmias, tanto taquiarritmias, bradicardias y trastornos de la conducción.1 Durante este estudio es
muy común observar artefactos electrocardiográficos que comúnmente no representan ningún problema diagnóstico. Sin embargo, algunos
artefactos pueden simular diversos tipos de
arritmias.2 La serie más larga de artefactos durante el Holter es la de Krasnow y Bloomfield3 y existen muchos informes de casos de yatrogenia atribuible a falsos diagnósticos secundarios a estos
artefactos.4-11 Este artículo recapitula una serie de
artefactos electrocardiográficos encontrados en la
práctica diaria y que potencialmente pueden resultar en errores de diagnóstico.12 Además, se
muestra una serie de artefactos inducidos experimentalmente y que pueden tener traducción clínica en este mismo contexto.
Métodos
Se seleccionaron aquellas tiras de ritmo de
monitoreos Holter de 24 horas que mostraron algún artefacto que se consideró potencialmente capaz de provocar un error diagnóstico. Los trazos
provienen de diversos equipos, como grabadoras
de casete y digitales, de dos o tres canales, incluyendo aquellos provenientes de los siguientes sistemas: New Wave Holter (Hewlett Packard, EE.UU.)
Participaron en la investigación: Colín Lizalde L, Pastelín G
con grabadoras digitales de dos canales, Oxford (Reino Unido) y Spacelabs (Burdick, EE.UU.) con grabadoras digitales de tres canales. Los artefactos se clasificaron de acuerdo con Krasnow y Bloomfield3 en
dos categorías generales, seudoarritmias y no arritmias
(seudotrastornos de la conducción), además, se introdujo una nueva categoría: artefactos en pacientes
con marcapasos.
Resultados
A continuación se presentan ejemplos de artefactos que pueden simular trastornos de conducción,
arritmias auriculares o ventriculares, de acuerdo con
las categorías descritas.
Seudoarritmias
Seudoparo sinusal: Este tipo de artefacto, la falsa
ausencia de latidos secundaria a falta de señal eléctrica por desconexión de algún cable, puede identificarse fácilmente si la ausencia de señal eléctrica tiene lugar en un solo canal. En la figura 1A se observa
cómo el sistema interpretó como una pausa el ritmo
normal del paciente, esto debido a la baja amplitud
de los complejos QRS en el canal de lectura del Holter;
así, en el primer canal se aprecian solamente tres latidos detectados por el sistema y marcados con la
letra N (normal). Sin embargo, no es infrecuente diagnosticar como paro sinusal la ausencia de señal eléctrica en todos los canales, como se puede apreciar en
la figura 1B. Un diagnóstico erróneo de este tipo puede indicar la realización de un estudio electrofisiológico o incluso el implante de un marcapasos,
ambos procedimientos claramente innecesarios. Las pis-
Figura 1. 1A, el sistema sólo detectó tres latidos (marcados con la letra N)
debido a la baja amplitud del voltaje de los complejos QRS. 1B, falso paro
sinusal producido por pérdida de la señal eléctrica en ambos canales.
Figura 3. Falsa taquicardia supraventricular producida por artefactos a lo largo de todo el espacio entre los complejos QRS normales.
Figura 4. 4A y 4B, falsas extrasístoles ventriculares (marcadas con la letra
“V” por el sistema). 4C y 4D, falsas dupletas: en 4C, por un artefacto después
de una extrasístole ventricular verdadera.
Figura 2. Falso bigeminismo producto del sobresenado de la onda T, lo que el
sistema interpreta como latidos supraventriculares (marcados con la letra “S”).
Artefactos que simulan seudoarritmias ventriculares
Seudo extrasístoles ventriculares: El software frecuentemente
interpreta artefactos aislados con una morfología distinta de los
latidos sinusales como extrasístoles ventriculares. Nuevamente,
la presencia de artefactos en múltiples canales dificulta el diagnóstico correcto. En las figuras 4A y 4B los artefactos son interpretados por el sistema como extrasístoles ventriculares. Claves
diagnósticas: la ausencia de repolarización asociada con estos
artefactos y la ausencia de pausa compensadora (los intervalos
R-R no se modifican en lo absoluto). El sistema Holter señala una
falsa pareja de EV en la figura 4C debido a que el segmento ST
normal de la extrasístole verdadera está interrumpido por un artefacto. Otra falsa dupleta se aprecia en la figura 4D.
Seudotaquicardia ventricular: En la figura 5A se muestran artefactos que simulan taquicardia ventricular. Sin embargo, el otro
canal muestra que el paciente nunca pierde el ritmo sinusal. En
la figura 5B los artefactos se observan en los tres canales, lo que
dificulta el diagnóstico diferencial. Sin embargo, aunque los QRS
normales son visualizados con mayor dificultad, pueden ser iden-
tificados si se observa cuidadosamente en el canal 3. Estos artefactos pueden llegar a ser motivo de un estudio electrofisiológico
o incluso indicar el implante, innecesario, de un desfibrilador.
Artefactos que simulan trastornos de conducción
Seudoaberración: En condiciones normales en los registros
digitales, los datos obtenidos de cada paciente nuevo borran completamente la información del estudio del paciente previo. Sin
embargo, ocasionalmente esto no sucede, lo que resulta en la
mezcla de los datos del paciente nuevo y el anterior.
Cinta analizada al revés: Cuando una cinta de casete se analiza a partir del lado B, en lugar del lado A, da origen a una inversión del ECG de 180 grados.
Artefactos en pacientes con marcapasos
Aunque la estimulación auricular y ventricular es generalmente
fácil de detectar en estudios Holter, en algunos casos puede resultar
difícil identificar la espiga del marcapaso. Nuevamente, cuando esto
acontece en ambos canales puede simular arritmias, principalmente falsas taquicardias ventriculares y falsos bloqueos de rama.
Origen eléctrico
Después de la publicación de nuestra serie de artefactos, en
2002, recibimos una carta al editor señalando que habíamos olvidado incluir en ella aquellos artefactos producidos por las contracciones tónicas del diafragma (hipo). Al revisar los artículos
originales de dichos ejemplos notamos con curiosidad que hacían referencia a la existencia de dos tipos de artefactos, aquellos secundarios a la actividad eléctrica y otros secundarios a la
actividad mecánica del diafragma. Decidimos investigar si esto
era posible. Estudiamos experimentalmente una serie de perros
a los que les indujimos contracciones diafragmáticas por diversos
medios, incluyendo estimulación directa, estimulación del nervio
vago y estimulación térmica mediante frío. En todos los casos
pudimos comprobar que los artefactos resultantes en el registro
electrocardiográfico eran secundarios a la actividad eléctrica y
no a la actividad mecánica del diafragma.13
Discusión
Desde la introducción de los registros electrocardiográficos
continuos ambulatorios por Norman Holter14 en 1961, mucho se
avanzó en las técnicas de registro y procesamiento de estas señales eléctricas. Los equipos actuales permiten el reconocimien-
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tas para el diagnóstico correcto son que en el falso paro sinusal el
inicio y la terminación abruptos de la señal eléctrica, la presencia de
línea completamente isoeléctrica y el intervalo R-R no se modifica
tras la falsa pausa.
Artefactos que simulan arritmias supraventriculares: La irregularidad de la línea isoeléctrica basal puede ser confundida con
arritmias supraventriculares, especialmente cuando el paciente
informa palpitaciones subjetivas. Estos artefactos comunes pueden ser fácilmente identificados si los artefactos se producen sólo
en alguno de los canales. En algunos casos, el sistema lee como
complejos QRS las ondas T de gran amplitud, dando como resultado falsas extrasístoles, como en la figura 2, donde la máquina
interpretó como bigeminismo el ritmo normal del paciente.
Seudotaquiarritmias paroxísticas supraventriculares: La principal fuente de error proviene de diagnosticar como taquiarritmias
aquellos artefactos presentes en todos los canales. Esto puede
originar falsas taquicardias paroxísticas supraventriculares que,
obviamente, no son detectadas por el paciente.
Falsa fibrilación o aleteo auricular (flutter atrial): Cuando los
artefactos distorsionan la línea isoeléctrica basal y coinciden con
irregularidad de los intervalos RR puede ser confundida con
fibrilación auricular. En los nuevos sistemas de Holter esto puede
ser más fácilmente identificado con el uso de mayor amplitud.
Las claves para arribar al diagnóstico correcto son ausencia de
variabilidad R-R y que se observe el mismo intervalo R-R en ritmo
sinusal. Algunos artefactos pueden simular flutter atrial o
taquicardia auricular, como en la figura 3. Claves diagnósticas:
grandes espículas irregulares en el canal A que no corresponden
a un ritmo auricular verdadero, evidencia de complejos QRS regulares y con el mismo intervalo R-R que en ritmo sinusal.
Figura 5. 5A, falsa taquicardia ventricular, en el canal A se aprecian los complejos QRS normales. 5B, falsa taquicardia ventricular por artefactos en los
canales 1 y 2, en el canal 3 se aprecian los complejos QRS normales.
en el médico que interpreta el estudio. Este debe conocer que la
máquina puede “leer” multitud de artefactos como arritmias (falsas positivas) y en otras ocasiones puede esconder verdaderas
arritmias (falsas negativas).
Errores diagnósticos en la interpretación de estos estudios
pueden llevar a toda una gama de conductas clínicas, desde
mantener al paciente en observación innecesaria hasta someterlo a procedimientos intervencionistas innecesarios. Ejemplo de
ello es lo que ocurre cuando los artefactos semejan arritmias
ventriculares,15 ya que se informaron casos en los que estos pacientes son sometidos a cateterismo cardíaco, manejo
antiarrítmico o incluso implante de marcapaso o de desfibrilador
innecesariamente.
to automático de casi cualquier complejo QRS, además de que
pueden detectar arritmias y alteraciones del segmento ST. Con
programas especiales se pueden analizar también los intervalos
RR (para análisis de variabilidad de la frecuencia cardíaca), los
intervalos QT y hasta medir potenciales tardíos y dispersión del
intervalo QT. Sin embargo, independientemente del sistema
empleado, la responsabilidad de validar toda la información recae
Recepción: 12/10/2004 - Aprobación: 29/11/2004
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2005
Más información en www.siicsalud.com:
dirección de correspondencia, bibliografía
completa, full text.
Lesiones silentes de sustancia blanca cerebral en
individuos afectados por hipertensión arterial esencial
Cristina Sierra, Columnista Experta de SIIC
Becaria de Investigación, Especialista Asistencial de Urgencias,
Unidad de Hipertensión, Institut d’Investigacions Biomèdiques
August Pi i Sunyer, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
Artículo breve escrito por el autor para la edición en papel.
El artículo amplio se publica en
http://www.siicsalud.com/dato/dat042/05311019.htm
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Resumen
El significado clínico y la patogénesis de las lesiones cerebrales de la sustancia blanca (LSB) no están aclarados. La mayoría de los
estudios sugieren que la edad y la hipertensión arterial son los factores más importantes relacionados con la presencia de LSB.
También se sugirió la existencia de factores genéticos en la susceptibilidad de desarrollar LSB. El objetivo del presente trabajo es
evaluar posibles factores clínicos, biológicos y genéticos relacionados con la presencia de LSB en pacientes de mediana edad afectados por hipertensión arterial esencial. Se incluyeron 71 pacientes con hipertensión esencial de ambos sexos, de edades comprendidas
entre 50 y 60 años, nunca tratados y sin evidencia de enfermedad cardiovascular. Se realizaron las siguientes exploraciones: MAPA
de 24 horas, ecocardiograma, evaluación neuropsicológica y estudio de los polimorfismos genéticos del sistema renina-angiotensina
mediante PCR. A todos los pacientes se les realizó resonancia magnética cerebral para valorar la presencia o ausencia de LSB.
Veintiocho (39.4%) de los pacientes hipertensos mostraban LSB en la resonancia. Los pacientes con LSB tenían cifras de presión
arterial (PA) sistólica, diastólica y presión de pulso, significativamente mayores que los pacientes hipertensos sin LSB, tanto en la
clínica como en la MAPA. No se objetivó asociación entre el perfil circadiano y las LSB, como tampoco con la variabilidad de la PA.
La presencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) concéntrica era significativamente mayor (p = 0.002) en pacientes con LSB
(54%) que en hipertensos sin LSB (11%). Los pacientes con LSB mostraron una puntuación significativamente peor en la prueba de
la serie de dígitos directa (medida estandarizada de la atención) que los pacientes sin lesiones. En referencia al estudio genético, se
objetivó que los pacientes con LSB presentaban mayor frecuencia del genotipo DD del gen de la enzima convertidora de la angiotensina
(ECA) (64% versus 28.6%; p = 0.022) en comparación con los pacientes sin LSB. La presencia de LSB en pacientes hipertensos de
mediana edad está relacionada con la gravedad de la elevación de la PA y con la existencia de HVI concéntrica. Los pacientes
hipertensos con LSB presentan un leve deterioro de la capacidad de atención. La presencia del genotipo DD del gen de la ECA podría
ser un factor predisponente para el desarrollo de LSB en pacientes con hipertensión arterial.
Abstract
The pathogenesis and clinical significance of cerebral white matter lesions (WML) is poorly understood. Most studies have shown
that age and hypertension are the most important factors related to the presence of WML. In addition, there are some evidences
suggesting that susceptibility to WML is largely determined by genetic factors. The aim of the present study was to evaluate the
possible association between clinical, biological and genetic factors, and the presence of WML in middle-aged, asymptomatic
essential hypertensive patients. A total of 71 individuals (43 men, 28 women), aged 50-60 years, with never-treated essential
hypertension and without clinical evidence of target organ damage were studied. All patients underwent a 24h-ABPM, an
echocardiography, a neuropsychologic test, and a genetic study of renin-angiotensin system polymorphisms. Patients were classified
into two groups according to the presence or absence of WML in brain magnetic resonance imaging. A total of 28 (39.4%)
hypertensive patients showed WML in brain-resonance. Compared with hypertensives without WML, patients with WML showed
significantly higher values of both office and 24h-ABPM systolic, diastolic, and pulse pressure. No differences were observed in either
the nocturnal fall of blood pressure, or in blood pressure variability. The prevalence of concentric left ventricular hypertrophy was
significantly higher (p = 0.002) in patients with WML (54%) than in hypertensives without WML (11%). Patients with WML exhibited
a significantly worse performance on digit span forward, a standardized measure of attention, than hypertensives without WML. The
frequency of the DD genotype of the angiotensin converting enzyme (ACE) gene in patients with WML (64%) was significantly
higher (p = 0.022) than that observed in patients without WML (28.6%). The presence of WML in middle-aged hypertensive patients
is related to the severity of blood pressure elevation, and to concentric left ventricular hypertrophy and also to mild decline in basic
attention. The presence of the DD genotype of the ACE gene may be a predisposing factor for developing WML in essential
hypertensive patients.
Introducción
aclarados. La hipótesis más probable en la patogenia de estas lesiones es la mediada por un mecanismo vascular.1 Así, en la mayoría de los estudios, la edad y la hipertensión arterial (HTA) son los
factores que más se relacionan con la presencia de LSB.2 La elevación de la presión arterial (PA) es capaz de inducir cambios funcionales y estructurales en las arteriolas terminales que irrigan la sus-
La etiopatogenia y el significado clínico de las lesiones cerebrales de la sustancia blanca (LSB) no están todavía completamente
Participaron en la investigación: De la Sierra A, Coca A
!
tancia blanca cerebral, con la consecuente producción de isquemia.
Sin embargo, algunos estudios pusieron de manifiesto que los factores vasculares explican sólo una parte de la incidencia y variabilidad de las LSB, sugiriendo así la existencia de otros factores, probablemente genéticos, relacionados con el desarrollo de LSB. De
esta manera, Carmelli y col.3 mostraron en un estudio realizado en
gemelos de sexo masculino (74 monocigotos y 71 dicigotos) que
la susceptibilidad a presentar LSB estaba, en gran parte, determinada genéticamente (concordancia del 61% en gemelos
monocigotos y 38% en dicigotos). La importancia de la presencia
de estas lesiones es que aumenta el riesgo para el desarrollo posterior de ictus4 y también que cuanto mayor es la extensión de la
LSB el deterioro de la función cognitiva es más probable.5-7
La relación entre las LSB y los diferentes parámetros clínicos y
biológicos asociados a la HTA no está suficientemente definida.
En la población hipertensa, la presencia de LSB se asocia con la
gravedad de las cifras de PA y la ausencia de control de la PA en
hipertensos tratados, puesto en evidencia tanto en estudios transversales2,5,6,8 como longitudinales,9-11 así como la reducción nocturna de la PA.12,13 Sin embargo, la mayoría de estudios realizados hasta la fecha se efectuaron en población anciana5,6,10,11 o en
un amplio rango de edades o se incluyeron pacientes hipertensos
con tratamiento antihipertensivo,6,12,13 factores todos ellos que
podrían actuar como factores de confusión.
El presente trabajo pretende resumir y contextualizar algunos
de los principales hallazgos provenientes de un estudio de evaluación de los factores relacionados con la presencia de LSB en
una cohorte de pacientes de mediana edad con HTA esencial
que no habían recibido tratamiento previo. Resultados parciales
de alguna de dichas asociaciones se publicaron previamente en
forma de originales.14-17
monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) durante 24 horas
se realizó mediante un aparato oscilométrico no invasivo
(SpaceLabs 90207; SpaceLabs Inc., Redmond, Washington,
EE.UU.). Las determinaciones de PA se realizaron cada 15 minutos durante todo el período de 24 horas. Dado que durante la
MAPA los pacientes se hallaban hospitalizados, las actividades y
horarios eran similares para todos ellos. Se evaluaron los siguientes parámetros obtenidos con la MAPA: media de 24 horas, diurna (de 8 h a 23 h) y nocturna (de 23 h a 8 h) de la PAS, PAD,
presión de pulso (PP) y frecuencia cardíaca (FC). El descenso nocturno de la PA se calculó mediante la diferencia entre la media
diurna y la nocturna. La variabilidad de la PA se determinó mediante las desviaciones estándar de 24 horas de la PAS y la PAD.
Análisis bioquímicos, hormonales y genéticos
Las muestras de sangre se extrajeron por la mañana, en ayunas, después de 1 hora de reposo en cama. Se utilizaron técnicas
de laboratorio estándar para la determinación del perfil bioquímico
en suero y orina, así como para la medida de la actividad de
renina plasmática, aldosterona y noradrenalina plasmáticas. La
insulinemia se determinó mediante radioinmunoensayo.
Las muestras para el análisis del ADN procedían de leucocitos
de sangre periférica, según metodología previamente descrita.18
Se determinaron los siguientes polimorfismos genéticos mediante la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR):
polimorfismo inserción/deleción (I/D) del gen de la enzima
convertidora de la angiotensina (ECA), polimorfismo M235T del
gen del angiotensinógeno y polimorfismo A1166C del gen que
codifica el receptor tipo 1 de la angiotensina (AT1). En función
del genotipo, los pacientes fueron clasificados como II, ID o DD
para el polimorfismo del gen de la ECA, como MM, MT o TT,
para el gen del angiotensinógeno, y como AA, AC o CC, para el
gen del receptor tipo 1 de la angiotensina.
Pacientes y métodos
Selección de pacientes
Se estudiaron 71 pacientes de ambos sexos (43 hombres, 28
mujeres) afectados por HTA esencial, grados I o II, nunca tratada y
de edades comprendidas entre 50 y 60 años. Los pacientes fueron
seleccionados de forma consecutiva de la Unidad de Hipertensión
del Hospital Clínic de Barcelona en su primera visita, a la que habían sido remitidos para diagnóstico y tratamiento de HTA, si cumplían con los criterios de inclusión. Todos los pacientes tenían PA
sistólica (PAS) > 140 mm Hg, PA diastólica (PAD) > 90 mm Hg o
ambas, en al menos tres mediciones diferentes separadas una semana. El diagnóstico de HTA esencial se consideró si no se detectaba ninguna causa secundaria de elevación de la PA después de
exploración clínica, analítica y radiológica completa. Los criterios
de exclusión comprendían: diabetes mellitus tipo 2 (glucosa
plasmática basal > 110 mg/dl), estenosis carotídea > 50% determinada por eco Doppler, ingesta enólica > 30 g/día, evidencia
clínica de enfermedad cerebrovascular o coronaria, insuficiencia
cardíaca, fibrilación auricular, papiledema e insuficiencia renal
(creatinina plasmática > 1.3 mg/dl).
El estudio fue aprobado por el Comité Etico del Hospital y todos
los pacientes dieron su consentimiento por escrito.
Estudio ecocardiográfico
Se realizó ecocardiograma bidimensional en modo M con el
paciente en decúbito lateral izquierdo, después de un descanso
de 10 minutos. Se determinaron los siguientes parámetros de acuerdo con la Sociedad Americana de Ecocardiografía:19 diámetro
telediastólico del ventrículo izquierdo (DTdVI), grosor de la pared
posterior (PP) y grosor del tabique interventricular (TIV). La masa
del VI (MVI) se calculó según el criterio de la convención de Penn20
y se dividió por la superficie corporal para calcular el índice de
masa del VI (IMVI) en gramos/m2. Se diagnosticó HVI cuando el
IMVI era superior a 110 g/m2 en mujeres y superior a 130 g/m2 en
varones.21 El grosor relativo de la pared (GRP) se obtuvo según la
fórmula estándar: 2 x PP/DTdVI.22 Se consideraron los siguientes
patrones geométricos del VI: normal (IMVI normal y GRP < 0.45),
remodelado concéntrico (IMVI normal y GRP > 0.45), hipertrofia
concéntrica (IMVI aumentado y GRP > 0.45) e hipertrofia excéntrica (IMVI aumentado y GRP < 0.45).
Análisis estadístico
La comparación de los diferentes parámetros entre pacientes
hipertensos con LSB y sin LSB se realizó mediante la prueba de la t
de Student y la prueba U de Mann-Whitney, para variables cuantitativas. La prueba de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher
se utilizaron para las variables categóricas. Un análisis de regresión
logística se utilizó para valorar la asociación entre la HVI y el patrón geométrico y las LSB, así como para valorar un posible efecto
sinérgico entre los tres polimorfismos genéticos y la presencia de
LSB. Los datos se expresan mediante su media (desviación estándar).
Medida de la presión arterial
La PA clínica se determinó en tres ocasiones, tras un período
de descanso de 10 minutos, con un esfigmomanómetro de mercurio. Se consideró la media de las dos últimas medidas de PA. La
Resultados
En relación con la presencia y la gravedad de LSB en la RM, 43
"
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Evaluación neuropsicológica
El test neuropsicológico incluía una estimación del coeficiente
intelectual (vocabulario y cubos de Kohs de la adaptación española
de la Wechsler Adult Intelligence Scale [WAIS]),23 pruebas de atención y de memoria de trabajo (series de dígitos directa e inversa del
WAIS-revisado),24 así como pruebas de valoración de memoria lógica y visual (revisión de Rusell de la subescala de memoria lógica y
subescala de reproducción visual de la Wechsler Memory Scale).25
Las pruebas fueron realizadas por un neuropsicólogo. También se
realizaron pruebas para valorar grado de ansiedad o depresión.26
Resonancia magnética cerebral y clasificación de LSB
Las resonancias magnéticas (RM) cerebrales se realizaron con el
aparato 1.5 Tesla Siemens Magneton SP (Siemens AG, Erlangen,
Alemania). En cada paciente se realizaron los siguientes cortes:
plano axial T1 (técnica spin-eco: tiempo de repetición [TR] 608 ms,
tiempo eco [TE] 14 ms), T2 (TR 2 500 ms, TE 90 ms) y densidad
protón (TR 2 500 ms, TE 15 ms). Asimismo se realizaron imágenes
en el plano sagital con frecuencias cortas (técnica spin-eco TR/TE
608/14 ms) y en el plano coronal (técnica spin-eco rápida TR/TE 4
600/90 ms). El grosor de los cortes radiológicos fue de 5 mm. Los
datos fueron analizados por dos investigadores que desconocían
los datos clínicos de los pacientes. El diagnóstico de LSB se realizó
por consenso. El protocolo utilizado para la valoración y clasificación de LSB fue el mismo que el del estudio de Rotterdam.6 La
presencia de infartos lacunares silentes no se consideró en el estudio por resultar marginal en esta cohorte de pacientes de mediana
edad. Los pacientes fueron clasificados en dos grupos en función
de la presencia o ausencia de LSB.
pacientes no mostraron LSB (grado 0); 21 pacientes tenían LSB
grado I (moderado) y 7 pacientes grado II (grave). Debido al pequeño número de pacientes que tenían LSB de grado II y para
una mejor identificación de posibles diferencias entre pacientes
con LSB y sin LSB, los pacientes hipertensos se dividieron en dos
grupos en función de la presencia (28 pacientes hipertensos;
39.4%) o ausencia (43 hipertensos; 60.6%) de LSB en la RM
cerebral. Las principales características demográficas no eran diferentes entre ambos grupos, tal y como se muestra en la tabla
1. Asimismo, tampoco se encontraron diferencias en relación con
Figura 1.
200
P
Edad (años)
53.6 (3.4)
55.2 (4.1)
0.228
Sexo (V/M)
27/16
16/12
0.804
28.5 (2.8)
29.4 (3.4)
0.388
29
22
0.563
Índice masa corporal (kg/m2)
Fumadores (%)
Duración HTA (meses)
18 [1-204]
49 [1-341]
0.085
Colesterol total (mg/dl)
208.0 (36.1)
202.9 (31.9)
0.558
Creatinina (mg/dl)
0.91 (0.16)
0.93 (0.20)
0.546
6 [1-52]
10 [1-113]
0.226
12.7 (6.6)
12.8 (6.5)
0.967
0.30 [0.05-119]
0.1 [0.06-0.49]
0.052
Noradrenalina (pg/ml)
215.0 (120.3)
214.0 (146.1)
0.976
Insulinemia (mU/l)s
10.68 (4.59)
12.01 (4.77)
0.196
Microalbuminuria (mg/min)
Aldosterona (ng/dl)
Actividad renina plasmática
mm Hg
P=0.007
120
P=0.027
80
40
0
PAS
PAD
Al analizar un posible efecto sinérgico de los tres polimorfismos
del sistema renina-angiotensina y la presencia de LSB no se encontró tal asociación.
Estudio ecocardiográfico
Se completó el estudio ecocardiográfico en 62 pacientes. Los
pacientes hipertensos con LSB presentaron valores significativamente superiores de PP, TIV, MVI, IMVI y GRP en comparación con los pacientes sin lesiones, tal y como se muestra en la
tabla 3. La prevalencia de HVI fue significativamente superior (p
= 0.01) entre los pacientes con LSB (88.4%) que en los pacientes
sin lesiones (58.3%). La odds ratio de HVI para la presencia de
LSB fue de 5.5 (IC 95%: 1.4-31.6). Al analizar la pauta geométrica del
(ng·(ml·h)-1)
Valores expresados como media (desviación estándar) excepto duración HTA,
microalbuminuria y actividad renina plasmática expresados como mediana [rango].
parámetros bioquímicos y hormonales (tabla 1).
Presión arterial
En relación con la PA clínica, los pacientes hipertensos con LSB
presentaban cifras de PAS, PAD y PP significativamente superiores a las observadas en los hipertensos sin LSB, tal y como se
muestra en la figura 1. En referencia a los parámetros obtenidos
mediante la MAPA de 24 h también se observaron las mismas
tendencias determinadas en la clínica en relación con la PAS, la
PAD y la PP (tabla 2). Con respecto al perfil circadiano y a la
Figura 2.
100%
Polimorfismo I/D del gen de la ECA
75%
II
50%
DD
P=0.022
Tabla 2. MAPA de 24h. Reducción nocturna (RN) y variabilidad de la presión
arterial.
.
Con LSB
Sin LSB
P*
PAS-24h (mm Hg)
135.7 (15.1)
146.5 (14.3)
0.020
PAD-24h (mm Hg)
88.1 (9.4)
91.5 (11.2)
0.046
FC-24h (latidos por minuto)
72.4 (8.5)
70.4 (9.6)
0.151
PP-24h (mm Hg)
47.6 (9.6)
54.9 (8.5)
0.005
RN de la PAS (mm Hg)
11.0 (8.1)
9.5 (9.6)
0.564
RN de la PAD (mm Hg)
9.9 (4.7)
9.8 (6.9)
0.995
DE-24h de la PAS (mm Hg)
13.6 (3.4)
13.0 (3.0)
0.229
DE-24h de la PAD (mm Hg)
10.7 (2.5)
10.4 (2.1)
0.270
PP
DD
25%
0%
Sin lesiones
100%
Con lesiones
Polimorfismo M235T del gen AGT
75%
MM
Valores expresados como media (desviación estándar, DE). PAS: presión arterial sistólica.
PAD: presión arterial diastólica. PP: presión de pulso. *Ajustado para la edad.
50%
variabilidad de la PA no se hallaron diferencias entre pacientes
hipertensos con LSB y sin LSB (tabla 2).
MT
TT
25%
0%
Estudio de los polimorfismos genéticos
Se determinaron los polimorfismos I/D del gen de la ECA, M235T del
gen del angiotensinógeno y A1166C del gen que codifica el receptor
AT1 en 60 pacientes. La distribución de los genotipos en el conjunto de
pacientes, así como las frecuencias de los alelos de los tres polimorfismos
se mantuvo en equilibrio de Hardy-Weinberg. La distribución de los
diferentes genotipos entre pacientes con LSB y sin LSB se muestra en la
figura 2. No se observaron diferencias en relación con los polimorfismos
M235T del gen del angiotensinógeno y A1166C del gen que codifica
el receptor AT1. En relación con el polimorfismo I/D del gen de la ECA,
los pacientes con LSB mostraron una significativa (p = 0.022) mayor
frecuencia del genotipo DD (64%) que los pacientes sin lesiones (28.6%),
y esta asociación permaneció significativa tras ajustar para los valores
de PAS y PAD (p = 0.049). Asimismo, la proporción del alelo D en los
hipertensos con LSB (74%) fue significativamente superior (p = 0.014)
que la observada en pacientes sin lesiones (51.4%). La odds ratio del
genotipo DD para la presencia de LSB fue de 4.44 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.48-13.32).
Sin lesiones
100%
Con lesiones
Polimorfismo A1166C del gen AT1
75%
AA
50%
AC
CC
25%
0%
Sin lesiones
$
Con lesiones
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Con LSB (n=23)
Con LSB
160
Tabla 1. Principales características demográficas y clínicas de los hipertensos
con lesiones cerebrales de sustancia blanca (LSB) y sin ellas.
Sin LSB (n=48)
Sin LSB
P=0.003
dad de la HTA es la confirmación de dicha relación con la MAPA. Es
conocido el hecho de que la PA obtenida durante un período de 24
horas se correlaciona mejor con otros marcadores de lesión de órgano
diana como la HVI o la microalbuminuria. El presente estudio enfatiza
este hecho al encontrar una asociación entre las cifras de PA obtenidas
por MAPA y la presencia de LSB.
Otro de los datos interesantes del estudio es la asociación entre la
elevación de la presión de pulso y la presencia de LSB. Para algunos
autores, la PP es un mejor predictor de riesgo cardiovascular que las
propias cifras de PAS y PAD por separado y, en los últimos años, surgieron datos muy convincentes para considerar la PP como un factor
de riesgo independiente para la morbimortalidad cardiovascular.28 Hasta
la fecha sólo un estudio había relacionado la PP en la consulta con la
gravedad de las LSB en una muestra de individuos de mayor edad (5572 años).29
El perfil circadiano de la PA no se asoció con la existencia de LSB en
el presente trabajo. El estudio de Shimada y col.12,13 sí mostró asociación entre la presencia de lesiones silentes cerebrovasculares (que incluían tanto lacunares como LSB) y el ritmo circadiano. Así, los pacientes con un perfil non-dipper y los extreme-dipper presentaban más
lesiones cerebrales que los pacientes con un perfil dipper. Esta discordancia podría estar relacionada por las características de las muestras,
como se mencionó anteriormente. En este sentido es preciso comentar que los individuos del estudio de Shimada y col.12,13 tenían más
edad y algunos de ellos recibían tratamiento antihipertensivo. Asimismo, en el estudio de Shimada y col. las lecturas de PA durante la
monitorización se realizaban cada 30 minutos. En el presente trabajo
las determinaciones de la PA se efectuaban cada 15 minutos para
obtener mayor número de medidas y mejor valoración del perfil
circadiano.
Al igual que el perfil circadiano, la variabilidad de la PA a largo plazo
no se relacionó con la presencia de LSB en el presente estudio. Goldstein
y col.30 mostraron asociación entre la variabilidad de la PAS, sólo durante el período diurno y la existencia de LSB. Por el contrario, el estudio de Shimada y col.,12,13 realizado en 73 individuos normotensos e
hipertensos de edad avanzada no encontró relación entre la variabilidad de la PA y la presencia tanto de infartos lacunares como de LSB.
La prevalencia de HVI en hipertensos con LSB es superior a la observada en pacientes sin lesiones. No obstante, al realizar el ajuste estadístico, dado que los hipertensos con LSB presentan cifras de PA
significativamente mayores, este dato no es independiente de los valores de la PA. Algunos estudios previos sobre la relación entre la presencia de HVI y LSB son contradictorios, ciertos estudios sí mostraron
tal asociación5,31 y otros no.27,32 La heterogeneidad de los resultados
también podría estar en consonancia con la heterogeneidad de las
muestras en los diferentes estudios (edad avanzada,5,27,32 antecedentes de cardiopatía previa,5 tratamiento antihipertensivo concomitante27,31,32) o con el método utilizado para la evaluación de la HVI. En el
presente trabajo se incluyeron pacientes hipertensos que nunca habían recibido tratamiento antihipertensivo. De esta manera, se intentaba evitar la posible influencia que el tratamiento puede ejercer en la
aparición tanto de LSB8,10 como de HVI.33 Además se utilizó
ecocardiografía, método con mayor sensibilidad, y no el electrocardiograma para la evaluación de la HVI.34
Al analizar el patrón geométrico de la MVI se halló que los pacientes
hipertensos con LSB muestran mayor prevalencia de hipertrofia concéntrica
del VI que los pacientes sin lesiones, independientemente de las cifras de
PA. Hasta la fecha se había relacionado la hipertrofia concéntrica con
mayor repercusión de órgano diana a nivel renal y retiniano,35,36 pero no
existían estudios que hubieran relacionado este tipo de hipertrofia con la
presencia de LSB.
En el presente estudio observamos que la presencia de LSB está
asociada con el polimorfismo I/D del gen de la ECA en pacientes
hipertensos de mediana edad. De este modo, los pacientes hipertensos
con LSB muestran mayor prevalencia del genotipo DD del gen de la
ECA que los hipertensos sin lesiones, independientemente de las cifras
de PA. Del mismo modo, los hipertensos con lesiones presentan mayor frecuencia del alelo D que los pacientes sin lesiones. Previamente,
un estudio realizado en un grupo de individuos ancianos afectados
por demencia encontró asociación entre el genotipo DD del gen de la
ECA y la presencia de LSB sólo en aquellos pacientes con antecedentes de ictus.37
Al analizar otros polimorfismos relacionados con el sistema reninaangiotensina, como el gen M235T del angiotensinógeno o el gen
A1166C del receptor tipo 1 de la angiotensina II, no hallamos ninguna
relación con la presencia de LSB. Por el contrario, Schmidt y col.38 sí
observaron asociación entre el genotipo TT del gen del
angiotensinógeno y la presencia de LSB. Es preciso destacar que en el
Tabla 3. Diferencias en los parámetros ecocardiográficos entre hipertensos
con lesiones cerebrales y sin ellas.
.
Sin LSB
Con LSB
P
PP (mm)
10.47 (1.20)
11.65 (1.52)
0.001
TIV (mm)
11.25 (1.40)
12.29 (1.72)
0.012
DTdVI (mm)
50.86 (4.99)
50.66 (5.52)
0.885
GRP (mm)
0.41 (0.06)
0.46 (0.09)
0.014
MVI (g)
250.3 (59.1)
289.4 (65.5)
0.013
IMVI (g/m2)
131.4 (26.2)
148.4 (28.3)
0.012
Valores expresados como media (desviación estándar). PP: pared posterior.
TIV: tabique interventricular. DTdVI: diámetro telediastólico del ventrículo
izquierdo. GRP: grosor relativo de pared. MVI: masa del ventrículo izquierdo.
IMVI: índice de masa del ventrículo izquierdo.
Tabla 4. Evaluación neuropsicológica en hipertensos con lesiones de sustancia blanca cerebral y sin ellas.
.
Parámetro
Sin LSB
Con LSB
P*
Atención
Prueba serie dígitos directa
5.51 (0.97)
4.86 (1.14)
0.030*
4.12 (0.99)
4.00 (0.43)
0.444
82 (16)
82 (15)
0.994
Memoria de trabajo
Prueba serie dígitos
indirecta
Memoria (% retención)
Lógica
89 (15)
83 (18)
0.218
Visual
Valores expresados como media (desviación estándar). *Ajustado para la edad.
ventrículo izquierdo se observó que los pacientes con LSB presentaban mayor prevalencia de HVI de tipo concéntrico que los pacientes
sin lesiones (54% vs. 11%; p = 0.002). La odds ratio de hipertrofia
concéntrica del VI para la presencia de LSB fue 9.3 (IC 95%: 2.5-34).
Dado que los pacientes con LSB tenían PA superior a los pacientes sin LSB se realizó un análisis de regresión logística para valorar
la relación entre la HVI y el patrón geométrico del VI con la presencia de LSB, ajustando para los valores de PAS y PAD. De este modo,
la odds ratio de HVI para la presencia de LSB perdió significación
estadística 3.42 (IC 95%: 0.79-14.84). Sin embargo, la odds ratio
de hipertrofia concéntrica permaneció estadísticamente significativa: 8.22 (IC 95%: 2.06-32.78).
Evaluación neuropsicológica
Se completó el estudio neuropsicológico en 60 pacientes. Los
pacientes con LSB mostraron una puntuación significativamente
peor en la prueba de las series de dígitos directa, medida estándar
de la capacidad de atención, que los pacientes sin lesiones (4.86 ±
1.14 vs. 5.51 ± 0.97; p = 0.027). Esta diferencia permaneció significativa tras ajustarla por la edad (p = 0.030). No se hallaron diferencias en la memoria de trabajo ni en la memoria visual y lógica
(tabla 4). No se encontraron diferencias entre ambos grupos en
relación con coeficiente intelectual, nivel de educación o nivel de
ansiedad/depresión.
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Discusión
Los resultados del presente estudio muestran que la prevalencia de
LSB en un grupo de pacientes hipertensos de mediana edad es de
39.4%. La presencia de LSB se relaciona con la gravedad de la HTA y
no con el perfil circadiano ni la variabilidad de la PA. Asimismo, la
existencia de estas lesiones se asocia con deterioro leve de la capacidad de atención y con mayor presencia de hipertrofia concéntrica del
VI y del genotipo DD del gen que codifica la ECA.
La prevalencia de LSB en los distintos estudios realizados hasta la
fecha oscila entre 5% y 55%.5,6,8,27 Esta gran discordancia está ocasionada, probablemente, por las caracteristícas de los pacientes incluidos
en cada estudio, así como por el criterio utilizado para la valoración de
la presencia de LSB. La mayoría de estudios incluyeron una mezcla de
sujetos normotensos e hipertensos o sólo individuos de más de 65
años.5,6 Asimismo, en algunos estudios se consideró el diagnóstico de
HTA cuando las cifras de PA eran > 160/95 mm Hg,6 o bien se incluían
pacientes hipertensos tratados farmacológicamente,6,27 añadiendo así
mayor confusión en relación con la posible influencia del tratamiento
antihipertensivo o del control de la PA en la incidencia de LSB.
Los resultados del presente trabajo confirman lo observado en anteriores estudios con respecto a la relación entre la gravedad de las
cifras de PA y la existencia de LSB.2,9-11 En efecto, los pacientes
hipertensos con PA clínica más elevada, tanto sistólica como diastólica,
muestran mayor presencia de LSB. Otra de las características que otorga más importancia a la relación entre la presencia de LSB y la grave-
%
estudio de Schmidt y col.38 la muestra estaba compuesta por individuos normotensos e hipertensos de edad más avanzada (50 a 75
años) y que 37% de ellos tenían antecedentes de enfermedad cardíaca, factores que pueden influir la presencia de LSB. Por el contrario, en
el estudio de Takami y col.39 tampoco se demostró asociación entre el
polimorfismo del gen del angiotensinógeno y la presencia de lesiones
periventriculares en un grupo de individuos normotensos e hipertensos.
Por lo que respecta a la asociación entre el gen A1166C del receptor
tipo 1 de la angiotensina II y la presencia de LSB, en un estudio39 previo
se encontró que individuos de mediana edad (51 a 60 años)
normotensos e hipertensos con el genotipo AC mostraban mayor grado de lesiones periventriculares que los individuos con el genotipo AA,
mientras que esta asociación no existía en los individuos de mayor
edad (61 a 70 años). Es preciso destacar que en este estudio no se
incluyeron individuos con el genotipo CC.
Tampoco encontramos un posible efecto sinérgico entre estos tres
genes y la presencia de LSB. Hasta la fecha sólo un estudio40 detectó
interacción positiva entre el genotipo TT del gen del angiotensinógeno
y el genotipo DD del gen de la ECA con la presencia de ictus. Sin
embargo, no se realizaron estudios que valoren la presencia o ausencia de un efecto sinérgico entre estos tres genes y las LSB.
En relación con la evaluación neuropsicológica, hemos observado
que los pacientes con LSB mostraban una puntuación significativamente
peor en la prueba de la serie de dígitos directa, que es una medida de
la capacidad de atención. La relación entre la presencia de LSB y un
deterioro de la función cognitiva es un dato ya conocido, tanto en
estudios transversales como longitudinales.7,41 Sin embargo, el presente estudio, a diferencia de otros, se realizó en pacientes de mediana
edad para intentar valorar posibles asociaciones entre LSB y deterioro
cognitivo en etapas tempranas. El presente estudio sólo encuentra
diferencias en la capacidad básica de atención. Se desconoce todavía
si la alteración de la capacidad de atención es una característica típica
asociada con la presencia de LSB, y si es el área que primero se afecta
como consecuencia de la existencia de LSB. En un estudio realizado
también en pacientes hipertensos, Schmidt y col.42 no encontraron
diferencias en las series de dígitos directa e indirecta pero sí en pruebas
que valoraban concentración y velocidad de procesamiento mental.
Al igual que en el presente estudio, Schmidt y col. tampoco encontraron diferencias en las pruebas de memoria. Las diferencias entre los
estudios podrían ser explicadas por las distintas características de las
muestras: la población hipertensa de Schmidt y col. era mayor y el
50% estaba en tratamiento antihipertensivo. Van Swieten y col.43 encontraron en ancianos hipertensos con LSB (n = 10) peores puntuaciones en las pruebas de concentración, procesamiento y de memoria
visual que ancianos hipertensos sin LSB (n = 24) y no hallaron diferencias en las series de dígitos. En ese estudio, algunos pacientes tenían
antecedentes de enfermedad cardiovascular previa y se definía la HTA
con valores > 160/95 mm Hg.
A pesar de las posibles limitaciones del presente estudio, como el
tamaño de la muestra o el diseño transversal, la inclusión de un grupo
homogéneo de pacientes de mediana edad, asintomáticos, sin antecedentes de enfermedad cardiovascular y sin otros factores de riesgo
hacen que los factores de confusión se limiten y que las relaciones
halladas tengan más interés.
En conclusión, la presencia de LSB en pacientes asintomáticos de
mediana edad afectados por HTA esencial se relaciona con la gravedad de la elevación de la PA, así como con deterioro cognitivo incipiente y con mayor afectación de órgano diana, en forma de HVI de
tipo concéntrico. Asimismo, la aparición de LSB en la HTA esencial
puede estar relacionada con determinados factores genéticos, como
el genotipo DD del gen de la ECA.
Recepción: 30/8/2004 - Aprobación: 22/10/2004
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2005
Más información en www.siicsalud.com:
dirección de correspondencia, bibliografía
completa, full text.
Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento
ST. Estrategia invasiva: ¿La mejor opción?
Héctor L. Luciardi, Columnista Experto de SIIC
Médico Cardiólogo Universitario, Docente Autorizado de la Carrera
de Especialista en Cardiología, Magíster en Trombosis, Facultad de
Medicina, Universidad Nacional de Tucumán, Tucumán, Argentina
Artículo breve escrito por el autor para la edición en papel.
El artículo amplio se publica en
http://www.siicsalud.com/dato/dat039/04817019.htm
Abstract
The initial management of unstable angina and non ST segment elevation myocardial infarction deserve special emphasis regarding
the choice of an early invasive or conservative strategy. An early invasive strategy is currently recommended for patients with
unstable angina and non ST segment elevation myocardial infarction with moderate to high risk features. Whether patients with
acute coronary syndromes should undergo an early invasive or conservative management strategy had been controversial because
the conflicting results of the early clinical trials (TIMI-IIIB, MATE, VANQWISH) and the OASIS multinational registry. However
contemporary recently completed trials (FRISC-II, TRUCS TACTICS TIMI-18, VINO, RITA-3) have consistently shown benefit using an
early invasive strategy on the combined outcome of refractory angina, myocardial infarction, and death, although the mortality as an
isolated end point did not change. Current evidence suggests that the use of an invasive approach together with an aggressive
anticoagulation and antiplatelet therapy should be the choice.
En contraste con las estrategias de reperfusión en el infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST,
donde la angioplastia primaria o la fibrinólisis son lo más
importante; 1 los pacientes con infarto agudo de miocardio
sin elevación del segmento ST pueden también beneficiarse
con una terapéutica agresiva de anticoagulación (heparina,
heparinas de bajo peso molecular, inhibidores directos de la
trombina) y terapia antiplaquetaria (aspirina, clopidogrel,
inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa).
La incorporación de los últimos avances farmacológicos e
&
http://www.siic.info
Resumen
El manejo inicial de la angina inestable y del infarto de miocardio sin elevación del segmento ST pone especial énfasis en la selección
de una estrategia invasiva temprana o de una estrategia conservadora. La estrategia invasiva temprana se recomienda actualmente
para los pacientes con angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST con riesgo clínico moderado y alto. La
controversia sobre si en los pacientes con síndromes coronarios agudos debe emplearse una estrategia invasiva temprana o una
estrategia conservadora surgió a partir de los conflictivos resultados de los primeros estudios clínicos (TIMI-IIIB, MATE, VANQWISH)
y del registro internacional OASIS. Sin embargo, los estudios clínicos contemporáneos (FRISC-II, TRUCS, TACTICS TIMI-18, VINO,
RITA-3) demostraron consistentemente el beneficio del empleo de la estrategia invasiva temprana en el punto final combinado de
angina refractaria, infarto y muerte, aunque la mortalidad como punto final aislado no se ha logrado abatir con la estrategia invasiva.
La evidencia actual sugiere que el uso de la estrategia invasiva temprana junto con una terapéutica antitrombótica óptima
(anticoagulante y antiplaquetaria) debería ser de elección.
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tratados conservadoramente, el RITA 3 usó una definición
común para infarto de miocardio independiente de la estrategia de tratamiento. El tratamiento antitrombótico y
antiplaquetario empleado como terapia farmacológica adjunta en el TIMI IIIB y el VANQWISH no utilizó heparinas de
bajo peso molecular ni inhibidores GP IIb/IIIa; sí lo hicieron
los estudios FRISC II con dalteparina; el RITA 3, con
enoxaparina, y el TACTICS-TIMI 18, con tirofibán. En los estudios clínicos contemporáneos es mayor la inclusión de pacientes en los grupos de intervención temprana, y además
debe destacarse, por ejemplo, que en el estudio TACTICSTIMI 18 el pasaje precoz a la estrategia invasiva fue del 36%.
A su vez, se desarrollaron avances tecnológicos en los procedimientos intervencionistas, con el uso más difundido de
stents, 65% en el estudio FRISC II y 84% en el TACTICS-TIMI
18. Difiere la proporción de mujeres incorporadas en los estudios: por ejemplo, sólo 3% en el VANQWISH y 38% en el
FRISC II. También difiere el comportamiento de las estrategias según el sexo, con claro beneficio de la estrategia invasiva
en varones, y tendencia al perjuicio en mujeres, hallazgo del
FRISC II confirmado por el RITA 3. La mortalidad asociada a
la cirugía de revascularización miocárdica varió considerablemente de un estudio a otro: 2% en el FRISC II y 11% en el
VANQWISH. La revascularización miocárdica se realizó
precozmente en el 85% de los pacientes en el FRISC II, en el
73% en el TACTICS-TIMI 18 y en el 66% en el RITA 3.
Los estudios clínicos contemporáneos (FRISC II, TACTICSTIMI 18 y RITA 3), los datos de observación y la práctica clínica indican que la estrategia invasiva temprana comparada
con la estrategia conservadora mejora la supervivencia, disminuye la recurrencia de infarto, de readmisiones hospitalarias y la necesidad de revascularización urgente por angina.
La evidencia señala que el beneficio de la estrategia invasiva
temprana es mayor en pacientes de riesgo intermedio y alto,
de acuerdo con la estratificación del riesgo con indicadores
no invasivos al momento de la admisión del paciente. La estrategia invasiva temprana comparada con la estrategia conservadora mejora la supervivencia, disminuye la recurrencia
de infarto, de readmisiones hospitalarias y la necesidad de
revascularización urgente por angina, aunque la mortalidad
como punto final aislado no se ha logrado abatir con la estrategia invasiva. En pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST, diferir la intervención para
realizar un tratamiento previo antitrombótico prolongado
(cooling-of strategy) no mejora la evolución, en comparación con la intervención temprana acompañada de intenso
tratamiento antitrombótico. 17
No debe perderse de vista que en los síndromes coronarios
agudos existen múltiples placas vulnerables, algunas placas
complicadas y una sola placa culpable responsable del evento agudo, esta placa culpable es la que se estabiliza con el
tratamiento intervencionista. 18-20 El objetivo terapéutico debe
ir más allá de sólo estabilizar esta placa, deben también
estabilizarse el resto de las placas activas, mediante tratamiento farmacológico adjunto con antiagregantes plaquetarios, estatinas y antiinflamatorios. 21 Al alta hospitalaria
los pacientes también necesitan ser tratados “agresivamente” para controlar los factores de riesgo cardiovascular.
intervencionistas a la práctica clínica, y quizás aun más importante, el uso apropiado de la combinación de ambas terapias continúa siendo un desafío clínico para optimizar el
tratamiento de los pacientes con síndromes coronarios agudos.
¿Por qué deberíamos ser intervencionistas en el manejo
de los síndromes coronarios agudos? 2 La incidencia de angina inestable e infarto sin elevación del ST ha crecido dramáticamente. En estos pacientes debe realizarse una estratificación temprana del riesgo, para actuar conforme a ello y
reducir así la incidencia de eventos cardíacos mayores, ya
que el riesgo de muerte e infarto es alto en las primeras semanas de admisión.
La controversia acerca de si en los pacientes con infarto
agudo de miocardio sin elevación del segmento ST debería
emplearse una estrategia invasiva temprana o conservadora,
surgió a raíz de los resultados conflictivos de los primeros
estudios clínicos aleatorizados: TIMI IIIB (Trombolisis in
Myocardial Ischemia), 3 MATE (Medicine versus Angiography
in Thrombolytic Events),4 y VANQWISH (Veterans Affairs NonQ-Wave Infarction Strategies in Hospital), 5 los cuales no sólo
no mostraron beneficio sino peor evolución con la estrategia
invasiva.
Sin embargo, los estudios clínicos aleatorizados posteriores,
FRISC-II (Fragmin and Fast Revascularization during Instability
in Coronary Artery Disease),6,7 TACTICS-TIMI 18 (Treat Angina
with aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive
or Conservative Strategy),8 y RITA 3 (Randomized Intervention
Treatment of Angina Trial),9 mostraron consistentemente el beneficio de la estrategia invasiva temprana, especialmente en
pacientes de alto riesgo. Otros dos estudios, con un reducido
número de pacientes pero en poblaciones seleccionadas de alto
riesgo, el TRUCS (Treatment of Refractory Unstable Angina in
Geographically Isolated Areas without Cardiac Surgery. Invasive
versus Conservative Strategy),10 y el VINO (Value of First Day
Angiography/Angioplasty in Evolving Non-ST Segment Elevation
Myocardial Infarction), 11 confirmaron el beneficio de la estrategia invasiva temprana.
El estudio RITA 3 suma datos de valor a los estudios previos (TIMI IIIB, VANQWISH, FRISC II y TACTICS-TIMI 18), desarrollados durante la década del ’90, al demostrar beneficio
para la estrategia invasiva a expensas de una reducción del
50% de la aparición de angina refractaria, aunque sin impacto sobre la incidencia de infarto o muerte. En relación
con esto debe mencionarse que los pacientes incluidos en el
estudio RITA 3 fueron de moderado riesgo, ya que sólo en
8.3% de los tratados en forma conservadora se prudujo
muerte o infarto a 1 año, en comparación con 14.1% en el
estudio FRISC II y con el 12.2% en el estudio TIMI IIIB. Como
consecuencia, el perfil de riesgo del RITA 3 fue menor que el
de los estudios previos.
Datos recientes del registro Global Registry of Acute
Coronary Events (GRACE) 12 indican que el uso de una estrategia “agresiva temprana” depende, y no mínimamente, de
aspectos geográficos. Así en Australia, Nueva Zelanda y Canadá, la frecuencia de intervencionismo coronario en las primeras 48 horas es cercana al 17%; en Europa, 30%; en Estados Unidos, 37%, y en Argentina y Brasil, 24%. 13
Los estudios clínicos aleatorizados contemporáneos no sostienen el uso rutinario de una estrategia invasiva “para todos” los pacientes. 14 Las guías del ACC/AHA 15 recomiendan
la estrategia invasiva temprana para los pacientes con angina inestable e infarto agudo de miocardio sin elevación del
segmento ST de alto riesgo (indicación clase I). En ausencia
de los criterios de alto riesgo (> 65 años, varones, diabetes
mellitus, infarto previo, depresión del segmento ST e incremento de troponinas en la admisión) asumidos por los estudios FRISC II y TACTICS-TIMI 18, se consideran apropiadas
tanto la estrategia invasiva temprana como la conservadora. 16
La diferencia en los resultados entre los primeros estudios
clínicos y los más recientes podría explicarse por múltiples
razones. Una consideración importante que afecta la interpretación y la comparación de los resultados surge de las
distintas definiciones de infarto de miocardio empleadas. Así,
en contraste con los estudios FRISC II y TACTICS-TIMI 18, en
los cuales el nivel de troponina o CK-MB diagnóstico de infarto varió entre los pacientes de la rama invasiva y aquellos
Recepción: 23/2/2004 - Aprobación: 28/2/2004
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2005
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podrán consultarse libremente hasta el 31 de julio de 2005 en www.siic.info/saludiciencia/cardiologia/12/....htm
Tratamiento de la trombosis
con warfarina
Protección contra daño miocárdico
durante la intervención coronaria
Graham F. Pineo, Columnista Experto de SIIC
Institución: Faculty of Medicine, University of Calgary, Calgary, Canadá
Francesco Pellicia, Columnista Experto de SIIC
Institución: Ospedale San Filippo Neri, Roma, Italia
La warfarina y sus derivados demostraron ser eficaces y seguros en
una amplia variedad de trastornos clínicos trombóticos, como el
tromboembolismo venoso, la prevención del accidente
cerebrovascular (ACV) en la fibrilación auricular no valvular, la
prevención del tromboembolismo sistémico en pacientes con infarto
de miocardio o válvulas cardíacas protésicas. Al presentar estas
drogas un estrecho margen terapéutico en lo que se refiere a la
Razón Internacional Normalizada (RIN), el tratamiento insuficiente se
asoció con aumento del riesgo trombótico, mientras que el exceso de
anticoagulación se asoció con hemorragias. Por estas razones se
hicieron varios intentos para hallar alternativas a la warfarina. La
heparina de bajo peso molecular (HBPM) provee una alternativa para
el tratamiento a largo plazo del tromboembolismo venoso, pero debe
ser aplicada a través de una inyección. El ximelagatran, un inhibidor
directo de la trombina de uso oral, demostró una eficacia equivalente
y segura al compararse con la warfarina por tiempo prolongado en el
tratamiento de varias enfermedades trombóticas. Cuando esta droga
esté disponible simplificará el uso del tratamiento antitrombótico
prolongado.
Durante las intervenciones coronarias se observan frecuentemente
pequeñas necrosis del miocardio, las cuales se asocian a un riesgo
aumentado de los sucesos cardíacos durante el período de
seguimiento. Se han propuesto muchos tratamientos posibles a fin
de hacer frente a este inconveniente, pero hasta el presente la única
medida preventiva utilizada en la práctica clínica son los inhibidores
IIb/IIIa. En un reciente estudio prospectivo y aleatorizado (el ensayo
ARMYDA), publicado en Circulation, confirmamos la hipótesis de
que el tratamiento con estatinas antes de la intervención coronaria
puede tener un efecto protector. El ensayo ARMYDA incluyó 153
pacientes con angina estable, quienes más allá de sus niveles de
colesterol fueron asignados para recibir atorvastatina 40 mg/día o
placebo durante los 7 días previos a la intervención coronaria. El
tratamiento con atorvastatina redujo significativamente la
incidencia de infarto de miocardio luego de la intervención
coronaria (5% vs. 18% en los grupos atorvastatina y placebo,
respectivamente, p = 0.025). Los niveles máximos posintervención
de creatinquinasa-MB (2.9 ± 3 vs. 7.5 ± 18 ng/ml, p = 0.007) y los
de la troponina-I (0.09 ± 0.2 vs. 0.47 ± 1.3 ng/ml, p < 0.001)
resultaron también significativamente más bajos en el grupo
medicado con atorvastatina. Los resultados del ensayo ARMYDA
demuestran que el pretratamiento con 40 mg/día de atorvastatina
por 7 días disminuye la incidencia de la lesión miocárdica debido al
procedimiento en los pacientes con angina estable sometidos a
intervención coronaria electiva. Por lo tanto, todos los pacientes con
enfermedad coronaria sospechada deben comenzar tratamiento con
una estatina antes de ser sometidos a angiografía coronaria o una
posible intervención.
Artículo completo: www.siic.info/saludiciencia/cardiologia/12/127.htm
Extensión aproximada: 12 páginas
Los resultados de la ecocardiografía de estrés
predicen la mortalidad
Se ha sugerido que el vasoespasmo podría tener participación en el
infarto agudo de miocardio (IAM). Existen tres subtipos de
adrenorreceptores α2 en los seres humanos, conocidos como
α2A-AR, α2B-AR y α2C-AR. Los α2-AR median la vasoconstricción
coronaria en los seres humanos, y algunos estudios en ratones
knockout (carentes del subtipo α2B-AR) sugieren el compromiso de
este subtipo en la vasoconstricción. Una variante por deleción del gen
humano α2B-AR se asocia con desensibilización disminuida del
receptor in vitro. Previamente demostramos que los hombres
portadores de dos alelos supresión del gen α2B-AR tienen riesgo
incrementado de sufrir IAM. En el presente estudio, buscamos
corroborar la asociación entre el genotipo deleción/deleción y el IAM, y
estudiar si este genotipo también confiere un riesgo aumentado de
muerte súbita de origen cardíaco (MSC). Estudiamos una serie de 700
muertes súbitas, ocurridas fuera del ámbito hospitalario, en hombres
de raza blanca de mediana edad y en quienes se había realizado la
autopsia médico-legal; encontramos que los portadores del genotipo
deleción/deleción tenían un riesgo incrementado de MSC (n = 278, OR
= 2.0, p = 0.01) e IAM fatal (n = 84, OR = 2.1, p = 0.04) comparados
con los otros dos genotipos combinados. El riesgo de MSC e IAM fatal
fue mayor para los portadores del genotipo DD que fallecieron antes
de los 55 años (OR = 4.5 y 5.0, p < 0.001 para ambos). Concluimos
que los hombres de raza blanca de edad mediana portadores del
genotipo α2B-AR deleción/deleción, tienen riesgo significativamente
incrementado de MSC e IAM, especialmente antes de los 55 años.
La ecocardiografía de estrés es una técnica establecida, costo-efectiva,
para la detección de la enfermedad coronaria. El propósito de este
estudio fue estimar el valor a largo plazo de la ecocardiografía de
estrés farmacológico, con dipiridamol o con dobutamina, para la
predicción de mortalidad en los pacientes con enfermedad coronaria
demostrada o sospechada. Seleccionados de la base de datos de
EPIC-EDIC, 7 333 pacientes (5 452 varones; 59 ± 10 años), fueron
sometidos a ecocardiografía de estrés farmacológico con altas dosis
de dipiridamol (0.84 m/kg durante 10 min) (n = 4 984) o de
dobutamina (hasta 40 µ/kg/3 min) (n = 2349) con propósitos
diagnósticos. Los pacientes fueron seguidos por un tiempo promedio
de 2.6 años (de 1 a 206 meses). La ecocardiografía con dipiridamol
fue positiva para isquemia miocárdica en 2 854 (35%) y negativa en
4 479 (61%) pacientes. La mortalidad total fue de 336 (4.5%)
pacientes. La muerte se atribuyó a causas cardíacas en 161 pacientes
(2.1%). Las estimaciones de supervivencia mostraron un resultado
considerablemente mejor en aquellos pacientes con ecocardiografía de
estrés farmacológico negativa, en comparación con aquellos con esta
prueba positiva (92 vs. 71.2%; p = 0.0000). La supervivencia fue
mayor entre los pacientes con ecocardiografía con dipiridamol negativa
que no estaban recibiendo tratamiento, y fue menor entre los
pacientes con ecocardiografía con dipiridamol positiva y que estaban
en tratamiento (95% vs. 81; p = 0.0000). La supervivencia fue
comparable entre los pacientes con prueba negativa y que recibían
tratamiento y los pacientes con prueba positiva y sin tratamiento (88%
vs. 84%; p = ns). La ecocardiografía de estrés farmacológico, ya sea
con dipiridamol o con dobutamina, es efectiva para la predicción de
mortalidad durante el seguimiento a largo plazo. El resultado negativo
en la prueba de ecocardiografía de estrés se relaciona con un
desenlace clínico favorable. La terapia antiisquémica en curso en el
momento de la prueba, regula de manera importante el valor
pronóstico de la ecocardiografía de estrés farmacológico. En presencia
de terapia antiisquémica concomitante, una prueba positiva representa
peor pronóstico y una prueba negativa un pronóstico no muy bueno.
Artículo completo: www.siic.info/saludiciencia/cardiologia/12/126.htm
Extensión aproximada: 6.7 páginas
Artículo completo: www.siic.info/saludiciencia/cardiologia/12/128.htm
Extensión aproximada: 14.6 páginas
Variante genética del adrenorreceptor α2b en
episodios coronarios agudos y muerte súbita
Amir Snapir, Columnista Experto de SIIC
Institución: University of Turku, Turku, Finlandia
10
http://www.siic.info
Rosa Sicari, Columnista Experta de SIIC
Institución: Institute of Clinical Physiology, Pisa, Italia
Artículo completo: www.siic.info/saludiciencia/cardiologia/12/125.htm
Extensión aproximada: 5.3 páginas
Novedades seleccionadas
Resúmenes de trabajos recientemente editados por revistas, generales y especializadas, de alcance internacional.
Debe alentarse el ejercicio físico en
adultos con cardiopatía congénita
éste puede inducirlas. Los estudios de ejercicios y el monitoreo
por Holter son herramientas útiles para detectar arritmias,
aunque no siempre son infalibles. Un estudio de ejercicio
debería incluir electrocardiograma, medición del consumo de
oxígeno, saturación de oxígeno, tensión arterial y espirometría.
Puede realizarse con una bicicleta o con una cinta de caminar.
Varios estudios concluyeron que la alta capacidad para el
ejercicio está relacionada con la autoestima. Una encuesta en
Noruega demostró que aproximadamente el 60% de los jóvenes
adultos con cardiopatía congénita participa en alguna actividad
física organizada en su tiempo libre. Un estudio canadiense
demostró una capacidad de ejercicio reducida del 25% al 50%
para todos los tipos de enfermedad cardíaca congénita, con una
afección mayor en aquellos pacientes con enfermedades más
complejas. Sin embargo, observó que con la edad se producía
una reducción uniforme de esta capacidad.
Existen muy pocos datos con relación a la viabilidad,
seguridad y eficacia de los programas de ejercicio en esta
población de pacientes. Dos estudios previos concluyeron que
estos programas son seguros, aunque ambos fueron de corta
duración y con poblaciones pequeñas.
Los autores concluyen que, con respecto al ejercicio físico en
los adultos con alguna cardiopatía congénita, es necesario el
asesoramiento individual por parte del profesional. Este
asesoramiento debe estar basado en las observaciones y en los
resultados del estudio cardiovascular, incluida la prueba de
esfuerzo. Es importante alentar a aquellos pacientes que no
están en riesgo a adoptar un estilo de vida activo que implique
un apropiado entrenamiento físico.
International Journal of Cardiology
http://www.siic.info
Las pruebas de esfuerzo permiten identificar
personas con enfermedad cardíaca congénita en
riesgo de arritmias o inestabilidad hemodinámica.
Oslo, Noruega
En las consultas de los pacientes con alguna enfermedad
cardíaca congénita deberían incluirse los consejos acerca de la
actividad física y la práctica de deportes. En la mayoría de estos
pacientes no parece estar indicada la restricción del ejercicio,
aunque aquellos con antecedentes de arritmias, deterioro
hemodinámico o potenciales daños por efecto del trauma
podrían beneficiarse con la reducción del nivel de actividad y
con evitar la práctica de deportes de contacto.
Los pacientes con enfermedad cardíaca congénita se
encuentran en riesgo de adoptar un estilo de vida sedentario
con baja actividad física y sobrepeso. El peso corporal
promedio de los residentes de la mayoría de los países de
Europa ha aumentado en los últimos 20 años. De esta manera,
también lo ha hecho el peso promedio de aquellos adultos que
tienen una enfermedad cardíaca congénita. Existe un enfoque
creciente en el estilo de vida saludable que incluye dieta, no
fumar y programas de ejercicio para estos pacientes. Sin
embargo, no han sido bien definidos los efectos fisiológicos y
psicológicos del entrenamiento en esta población. Las
recomendaciones formuladas en el Congreso de Bethesda Nº 26
establecían la importancia de la estimulación del ejercicio, la
competición deportiva y la actividad física en los pacientes con
cardiopatía congénita. Sin embargo, es escasa la cantidad de
estudios realizados sobre programas de ejercicios en estos
pacientes.
La capacidad física puede verse reducida en los adultos con
cardiopatía congénita por factores hemodinámicos (lesiones
residuales, derivaciones), factores pulmonares (secuelas
posquirúrgicas, estado de salud luego de infecciones residuales),
factores locomotores (escoliosis, paresia) y falta de
entrenamiento (poca estimulación). Frecuentemente, los
factores prevalentes son los psicológicos y la falta de
entrenamiento. Con el propósito de alentar su participación en
actividades físicas y deportes deben establecerse largos períodos
de calentamiento. La presencia de familiares, o padres o
maestros en el caso de los adolescentes inspira seguridad. La
“regla de la respiración” puede ser valiosa para determinar
cuándo un ejercicio es demasiado intenso: la actividad será
segura en tanto la respiración le permita un habla confortable.
Una de las principales causas de internación en estos
pacientes son las arritmias. Aun cuando la mayoría de éstas
tienen lugar sin el ejercicio como factor precipitante, a veces
La rosuvastatina en el tratamiento
de las dislipidemias
American Journal of Cardiovascular Drugs
La rosuvastatina es eficaz como droga de primera
línea para los pacientes de riesgo bajo a alto que
requieran terapia farmacológica hipolipemiante.
Yardley, EE.UU.
La rosuvastatina es un inhibidor de la HMG-CoA reductasa,
eficaz agente hipolipemiante, aprobado internacionalmente para
el tratamiento de varias dislipidemias. Como los otros miembros
del grupo farmacológico, denominados genéricamente estatinas
(atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina y
simvastatina), la rosuvastatina inhibe competitivamente el paso
limitante de la formación del colesterol endógeno al inhibir la
conversión de mevalonato en colesterol por la HMG-CoA
reductasa. Debido a esto, los depósitos intracelulares hepáticos
de colesterol disminuyen, lo que provoca que desciendan los
niveles plasmáticos de colesterol asociado a lipoproteínas de baja
densidad (LDLc) y triglicéridos y aumenten los niveles de
colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc).
La inhibición de la síntesis del colesterol por la rosuvastatina es
más eficaz y más duradera que la de las otras estatinas. La droga
es captada selectivamente por las células hepáticas tanto in vitro
como in vivo y reduce las concentraciones plasmáticas de LDLc al
incrementar la síntesis hepática de los receptores LDL y disminuir
la de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDLc). En
voluntarios sanos, la rosuvastatina redujo las concentraciones
séricas de LDLc en un 42%, las de colesterol total en 31.8%,
triglicéridos en 22.7% y apolipoproteína B (ApoB) en 35.3%.
Diversos estudios informaron asimismo otros efectos
terapéuticos como mejoría de la función endotelial, actividad
11
12
http://www.siic.info
pacientes medicados con rosuvastatina, alcanzó a las 8 semanas los
objetivos del ATP III en comparación con aquellos pacientes que
permanecieron bajo tratamiento previo.
En aquellos pacientes de difícil tratamiento, como los
diabéticos tipo 2 con dislipidemias mixtas, la combinación de
rosuvastatina con fenofibrato redujo más efectivamente los
niveles de triglicéridos que aquellos que continuaron con
rosuvastatina como monoterapia.
Sin embargo, la combinación de rosuvastatina 40 mg/día más
niacina de liberación prolongada 1g/día no demostró beneficios
adicionales, en términos de reducción de parámetros lipídicos
aterogénicos, en comparación con aquellos pacientes medicados
con rosuvastatina sola a la dosis indicada, en pacientes con
hiperlipidemias tipo IIb o IV, aunque en el primer grupo
mejoraron notablemente los niveles de HDLc.
La rosuvastatina fue bien tolerada en ensayos clínicos de hasta
1 año de duración. Los efectos adversos más frecuentes
observados en estos estudios fueron mialgias, constipación,
astenia, dolor abdominal y náuseas (incidencia no informada). La
mayoría de ellos fueron leves y esporádicos y solo el 3.7% de los
10 275 pacientes debió interrumpir el tratamiento debido a
eventos adversos relacionados con la droga. No se informaron
muertes debidas al uso de la rosuvastatina en los diversos
ensayos clínicos.
Unos pocos pacientes (< 1%) presentaron proteinuria y
hematuria microscópica, generalmente de carácter leve,
posiblemente de origen tubular y no asociadas a deterioro
agudo o progresivo de la función renal. No hubo cambio en los
niveles plasmáticos de creatinina desde el inicio de los estudios y
durante 96 semanas de seguimiento.
El 0.2% a 0.4% de los pacientes medicados con rosuvastatina
presentaron elevaciones de la creatinfosfoquinasa sérica (CPK)
hasta 10 veces por encima de su límite superior normal,
mientras que menos del 0.1% presentaron miopatía, incidencia
similar a la informada para otras estatinas. En los ensayos
clínicos se observaron raros casos de rabdomiólisis con
insuficiencia renal secundaria a mioglobinuria con dosis más
altas que la máxima recomendada de 80 mg por día.
La rosuvastatina presentó un perfil de seguridad similar al de
la atorvastatina 10 a 80 mg/día, simvastatina 10 a 80 mg/día o
pravastatina 10 a 40 mg/día en distintos ensayos clínicos
controlados.
La rosuvastatina está indicada en pacientes con
hipercolesterolemia primaria (heterocigota familiar y no familiar)
y dislipidemias mixtas (tipos IIa y IIb) junto con la dieta. La dosis
recomendada es de 5 a 40 mg por día en una sola toma. La
dosis de 40 mg debería indicarse solamente a aquellos pacientes
que no pueden disminuir los niveles de LDLc con 20 mg/día. La
droga puede administrarse con las comidas y se debe
individualizar la dosis según la respuesta del paciente, niveles de
LDLc, enfermedades asociadas y tratamiento farmacológico
concomitante. La rosuvastatina también está indicada en
pacientes con hipertrigliceridemia (dislipidemia tipo IV) y en
aquellos con hipercolesterolemia familiar homocigota como
coadyuvante de otros tratamientos hipolipemiantes.
Debe administrarse con precaución en pacientes con
predisposición para desarrollar miopatías. Se deben realizar
controles hepáticos antes del tratamiento, a las 12 semanas, con
el incremento de la dosis y luego periódicamente. Se debe
plantear la reducción de la dosis en aquellos pacientes que están
medicados con rosuvastatina 40 mg/día y presentan proteinuria
persistente de causa inexplicada.
La droga está contraindicada en pacientes con enfermedad
hepática aguda, con elevaciones persistentes de las
transaminasas, en el embarazo y la lactancia.
La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en
los países desarrollados y continúa siendo la causa más
importante de morbilidad y mortalidad en los EE.UU.,
responsable de casi el 20% de las muertes en 1999. Los estudios
epidemiológicos han establecido la fuerte relación entre los
niveles elevados de colesterol total, especialmente los del LDLc,
en el desarrollo de la enfermedad coronaria.
La evidencia actual sugiere que esta relación es lineal, o quizá
antiinflamatoria, efectos protectores vasculares cardíacos y
cerebrales.
Es una droga con cinética proporcional a la dosis, es decir que
presenta poca o ninguna acumulación tras la administración
repetida. Las concentraciones plasmáticas máximas oscilan entre 19
y 25 µg/l y se alcanzan de 3 a 5 horas tras la administración oral de
40 mg en voluntarios sanos. La biodisponibilidad de la
rosuvastatina es de aproximadamente 20%. Las comidas aumentan
la tasa de absorción de la droga en un 20%, pero la absorción total
permanece inalterada.
En el estado estacionario el volumen de distribución es de
aproximadamente 143 litros. El fármaco se une de manera
reversible a las proteínas plasmáticas en un 88%. La droga sigue un
metabolismo muy limitado, ya que solamente el 10% de los
metabolitos radiomarcados se recuperan en la orina, con un
metabolismo primario a través del citocromo P450 (CYP) 2C9. La
N-desmetil rosuvastatina es el principal metabolito. Principalmente
presenta excreción biliar. La vida media de eliminación luego de
una dosis oral de 40 mg es de 18 a 24 horas.
No se registraron cambios clínicos importantes con respecto a la
farmacocinética de la droga según la edad, sexo, tiempo de
administración o daño renal leve a moderado. Sin embargo, en
aquellos pacientes con trastornos renales graves aumentó la
concentración plasmática de la droga. Las concentraciones
plasmáticas y el área bajo la curva concentración/tiempo se
encuentran elevadas en pacientes con daño hepático leve a
moderado.
La administración junto con ketoconazol, eritromicina,
itraconazol (inhibidores de la CYP3A4), fenofibrato, fluconazol
(metabolizados por CYP2C9 y CYP2C19) o con digoxina no tiene
efectos de relevancia sobre la farmacocinética de la rosuvastatina.
La administración conjunta de rosuvastatina y warfarina aumenta
el denominado Rango Internacional Normalizado (RIN). El uso con
ciclosporina y gemfibrozil provoca un aumento clínicamente
significativo de la exposición sistémica a la rosuvastatina. La
administración de antiácidos 2 horas después de la dosis oral de la
droga evita los descensos plasmáticos clínicamente importantes
observados con este hipolipemiante. La utilización concomitante
con los anticonceptivos etinilestradiol y norgestrel aumenta las
concentraciones plasmáticas de estos últimos en 26% a 34%.
El tratamiento con dosis de 5 a 40 mg diarios de rosuvastatina
mejora el perfil lipídico en pacientes con gran variedad de
trastornos dislipidémicos de manera rápida y efectiva según los
resultados de grandes estudios, principalmente a doble ciego,
multicéntricos, de hasta 52 semanas de duración.
En estudios bien diseñados de 6 a 12 semanas de duración en
pacientes con hipercolesterolemia, la rosuvastatina en dosis de 5 y
10 mg por día permitió obtener importantes y significativos (todos
p < 0.05) descensos en los niveles del colesterol total y del LDLc en
comparación con aquellos pacientes que recibieron atorvastatina
(10 mg por día), pravastatina (20 mg por día) o simvastatina
(20 mg por día), según los puntos finales primarios de los análisis
de intención de tratar.
También el resto de los parámetros lipídicos mejoraron de
manera importante con la rosuvastatina en comparación con los
otros hipolipemiantes, como el aumento del HDLc y los descensos
plasmáticos de la ApoB, triglicéridos y los niveles de las
lipoproteínas no HDLc. La rosuvastatina demostró eficacia sin
diferencias de sexo, edad, estado posmenopáusico y la presencia de
diabetes mellitus tipo 2 con síndrome metabólico o sin él,
hipertensión, aterosclerosis y obesidad.
Análisis grupales demostraron también, y con gran significación
estadística (todos p < 0.001), que con la rosuvastatina se
obtuvieron mejores respuestas que con las otras estatinas, cuando
se utilizaron los objetivos del Programa Nacional de Educación
sobre Colesterol (ATP III) para compararlas. La rosuvastatina en
dosis de 10 mg diarios fue más efectiva en lograr estos objetivos
que la simvastatina o la pravastatina en dosis de 20 mg por día.
En un estudio de 16 semanas, los pacientes que cambiaron la
utilización de una estatina previa por la rosuvastatina 10 mg/día,
lograron mejores niveles de LDLc, HDLc, colesterol no HDL, ApoA1
y ApoB que aquellos que continuaron recibiendo atorvastatina,
pravastatina o simvastatina. Asimismo, un número significativo de
curvilínea a valores bajos de colesterol, por lo que una terapia
hipolipemiante agresiva debería garantizarse a estos pacientes.
Diversos ensayos clínicos actualmente están evaluando si este
enfoque más agresivo es más eficaz en disminuir los niveles de
LDLc que los esquemas terapéuticos moderados.
La terapia con rosuvastatina es efectiva y rápidamente mejora
los parámetros lipídicos de pacientes con una amplia gama de
trastornos dislipidémicos, especialmente en aquellos con
hipercolesterolemia (incluida la de alto riesgo) y en forma más
eficaz que otros fármacos hipolipemiantes como la
atorvastatina, simvastatina y pravastatina.
ml/m2. Luego de un análisis bivariado, se observó que la edad,
el índice de masa del ventrículo izquierdo y el grado de
disfunción diastólica estaban positivamente relacionados con el
volumen auricular, mientras que el sexo femenino y la fracción
de eyección estaban inversamente asociados con este volumen.
Otro hallazgo fue la asociación de la disfunción diastólica de
grado II con una aurícula izquierda 24% más grande y la
relación entre una disfunción de grados III o IV y un volumen
auricular 62% mayor. La evaluación del volumen auricular
permitió detectar disfunciones diastólicas graves con gran
sensibilidad y especificidad, aunque estas últimas no resultaron
tan notables en los casos de disfunción diastólica leve o
moderada. Se observó que tanto la disfunción diastólica como
el volumen auricular fueron predictores de mortalidad por
cualquier causa en la población, aunque luego del ajuste por
múltiples covariables se observó que sólo el grado de
disfunción se relacionaba con la mortalidad.
Los autores concluyen que, en la población general, la
remodelación auricular, considerada como el volumen
auricular, se asocia con la gravedad de la disfunción diastólica,
relación que se mantiene aun luego de ajustar las covariables
clínicas y ecocardiográficas. Sin embargo, este volumen no
parece predecir los grados más leves de disfunción diastólica,
los cuales también tienen importancia pronóstica.
Relación entre volumen auricular
izquierdo y disfunción diastólica
Journal of the American College of Cardiology
http://www.siic.info
El seguimiento combinado de pacientes
con insuficiencia cardíaca congestiva
reduce el riesgo de mortalidad
Canadian Medical Association Journal
Rochester, EE.UU.
La disfunción diastólica parece contribuir a la remodelación
de la aurícula izquierda y podría ser un factor predictor de
mortalidad.
El agrandamiento de la aurícula izquierda es predictor de
futuros accidentes cerebrovasculares, fibrilación auricular y
muerte. Los factores que conducen a esta remodelación
auricular cuando no existe enfermedad de la válvula mitral no
son bien conocidos. La hipertensión, la hipertrofia ventricular y
otras enfermedades cardiovasculares podrían conducir a
disfunción diastólica, con elevación de las presiones de llenado
y remodelación auricular como consecuencia de la presión
crónica de la sobrecarga. Así, el volumen de la aurícula
izquierda ha sido señalado como marcador de la gravedad de
la disfunción diastólica. Sin embargo, la correlación entre los
índices hallados en la evaluación por Doppler de la función
diastólica y las presiones de llenado con el tamaño auricular
podría no ser importante, ya que el Doppler muestra las
presiones en un momento determinado, mientras que el
tamaño auricular refleja un efecto acumulativo de éstas.
Además, otros factores no relacionados con la sobrecarga de
presión diastólica pueden afectar el volumen auricular.
Por ello, los autores examinaron la relación entre el volumen
auricular (con relación a la superficie corporal) y los parámetros
clínicos y de Doppler en una población. Además, analizaron las
características predictivas del uso del volumen auricular para
detectar la disfunción diastólica definida por Doppler y la
calidad pronóstica de esta disfunción y de la remodelación
auricular.
El diseño del estudio fue de tipo transversal. Participaron
1 657 residentes de un condado de California, todos de 45
años o mayores. A cada uno se le realizó ecocardiograma por
Doppler y una revisión de sus antecedentes médicos.
Se observó que el volumen auricular aumentaba con relación
al empeoramiento de la disfunción diastólica. Así, la media de
este volumen, en aquellos participantes con disfunción
diastólica de grado I, fue de 25 ml/m2, mientras que para
aquellos con disfunción de grados III o IV, la media fue de 48
Los pacientes dados de alta luego del diagnóstico
presentan, el primer año, mejor evolución si reciben
seguimiento cardiovascular regular.
Edmonton, Canadá
Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva seguidos
tanto por un especialista como por un médico generalista
parecen mostrar mayor supervivencia que aquellos que son
seguidos sólo por el segundo.
La insuficiencia cardíaca congestiva afecta aproximadamente
a 2% de los adultos de América del Norte y, a pesar de los
avances en diagnóstico y tratamiento, su pronóstico aún es
malo. En estudios previos se vio que los pacientes internados
con esta entidad que eran seguidos por especialistas recibían
terapias con mayor apoyo de evidencia y mostraban mejor
evolución que los que no eran seguidos por especialistas. Sin
embargo, ninguno de estos trabajos estudió el cuidado
recibido luego del egreso hospitalario. A pesar de que el
manejo en las clínicas multidisciplinarias especializadas se
asocia con mejor evolución, no está claro si pueden esperarse
beneficios similares cuando los pacientes son seguidos por
médicos que trabajan fuera del contexto de este tipo de
clínicas. Con el objeto de analizar este punto, los autores del
presente trabajo, realizado en Canadá, buscaron determinar si
existía una relación entre los cuidados ambulatorios durante el
seguimiento y la evolución en los pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva de reciente aparición.
El diseño del estudio fue de tipo retrospectivo. Se analizaron
los datos de 128 hospitales de agudos de Alberta, Canadá, y se
buscó entre ellos a los pacientes con diagnóstico de
insuficiencia cardíaca congestiva reciente dados de alta entre
1998 y 2000. De los pacientes incluidos se analizó la utilización
de recursos en su seguimiento (visitas a clínicas y a
departamentos de emergencias e internaciones) y la
supervivencia a los 30 días y al año.
Se incluyeron 3 136 pacientes, con una edad promedio de
13
revisiones sistemáticas publicadas entre 2000 y 2004 acerca
de la imagenología cardíaca no invasiva.
La resonancia magnética (RM) cardiovascular mejoró la
detección de la enfermedad cardíaca. Los procedimientos
convencionales como la ecocardiografía usualmente producen
imágenes subóptimas debido a su limitada resolución espacial.
En particular, el vértice del ventrículo izquierdo es difícil de
visualizar. La angiografía con rayos X es invasiva y está
asociada a morbilidad y mortalidad, así como a la exposición a
radiación ionizante.
La RM cardiovascular cuenta con alta resolución y alto
contraste de imágenes, sin utilización de radiación ionizante. A
veces, para aumentar la señal, se utiliza el gadolinio como
agente de contraste, ya que es seguro aun para pacientes con
enfermedad renal grave. Debido a su naturaleza de tres
dimensiones, este método de imagen resulta ideal para la
medición de masa y volumen ventricular. Los pacientes con
marcapasos cardíaco, desfibriladores o con cualquier tipo de
fragmento metálico cercano a una estructura vital no son aptos
para este procedimiento.
Un infarto de miocardio puede ser detectado con gran
sensibilidad por medio de la acumulación de gadolinio en la
cicatriz miocárdica y en el tejido fibrótico. De esta manera,
podría mejorarse el manejo de los síndromes de dolor de
pecho y predecirse la mejoría funcional luego de la
revascularización. El papel de la RM cardiovascular en la
detección de la enfermedad coronaria aún está en
investigación, pero sus resultados parciales parecen
prometedores. Aproximadamente 72% de los pacientes con
enfermedad arterial coronaria han sido correctamente
diagnosticados por esta técnica. Pueden así examinarse la
composición y tamaño de las placas coronarias e identificarse
aquellas vulnerables a la ruptura. La RM cardiovascular de
perfusión se encuentra en desarrollo. Comprende las imágenes
rápidas del miocardio durante el pasaje de un bolo de
gadolinio, y todo el procedimiento dura menos de 20 minutos.
Esta técnica logra una resolución considerablemente superior
que los métodos convencionales como la tomografía de
emisión de positrones.
La tomografía computada es otra área en estudio para el
análisis no invasivo de la circulación coronaria. Es sumamente
sensible al calcio, marcador de aterosclerosis, por lo cual se
utiliza para calcular el índice de calcificación coronaria, el cual
sirve para la detección temprana de la aterosclerosis
asintomática. Una limitación importante es que la falta de
calcio no excluye la presencia de aterosclerosis activa en una
arteria (presencia de placas vulnerables “blandas”).
La tomografía computada por emisión de fotón único es la
técnica actual estándar empleada para el análisis de los
efectos hemodinámicos de la estenosis coronaria. Muestra la
diferencia de distribución de un marcador radiactivo, el talio,
antes y después del estrés. En los pacientes con isquemia
miocárdica la toma de este marcador se reduce luego del estrés
y mejora con el reposo. Los avances han permitido que se
realice el análisis simultáneo de la perfusión y la movilidad de
la pared por medio del vínculo de la movilidad cardíaca con
cada punto del ciclo cardíaco en el electrocardiograma. Esto
mejora la especificidad en áreas afectadas por artificios de
atenuación y provee información de volumen y función
ventriculares.
El péptido natriurético B es una neurohormona secretada
por los miocitos en respuesta a la expansión de volumen y a la
sobrecarga de presión. Su nivel plasmático es alto en los
pacientes con disfunción ventricular. Resulta un poderoso
marcador de gravedad de insuficiencia cardíaca y de su
pronóstico.
Los autores concluyen que los avances en las técnicas no
invasivas en cardiología han permitido mejorar la visualización
o determinación de la estructura y funcionalidad cardíacas. La
RM cardiovascular, la tomografía computada y la medición del
péptido natriurético B son algunos de estos métodos nuevos,
ya en uso o aún en investigación.
Análisis de las nuevas técnicas
en cardiología no invasiva
BMJ
La aplicación clínica de los nuevos métodos
permite mejorar la información diagnóstica y guiar
la terapéutica.
Londres, Reino Unido
El desarrollo de técnicas de imágenes cardíacas no invasivas
ha permitido ampliar la información disponible acerca de la
estructura y funcionalidad cardíacas de los pacientes y, de esta
manera, avanzar en la estratificación del riesgo y la guía
terapéutica.
Se han realizado grandes avances en la cardiología no
invasiva, como la visualización mejorada de la anatomía y la
función cardíacas, y mejores marcadores fisiológicos de
miocardiopatía. De esta manera, se ha logrado mejorar la
información diagnóstica y guiar la terapéutica y la
estratificación del riesgo.
En el presente artículo los autores analizan los importantes
logros en la cardiología no invasiva, en particular las áreas que
recientemente se han introducido en la práctica clínica. Para
esto, realizaron una búsqueda en una conocida base
informática de datos científicos de los ensayos recientes y las
14
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76 años. Durante el año siguiente a la internación, el 34% no
fue visto por un profesional médico que señalara el diagnóstico
cardiovascular como el motivo de la visita de seguimiento, el
24% sólo fue visto por médicos generalistas, el 1% fue visto
sólo por especialistas y el 42% recibió los cuidados tanto de un
especialista como de un médico generalista.
Se observó que aquellos pacientes que recibieron visitas
regulares de seguimiento cardiovascular mostraron menor
cantidad de visitas a los departamentos de emergencia que los
que no las recibieron (38% contra 80%, respectivamente).
También mostraron menor incidencia de nuevas internaciones
(13% contra 94%, respectivamente) y menor mortalidad luego
de 1 año (22% contra 37%, respectivamente).
Al comparar los datos correspondientes a los pacientes que
recibieron cuidados sólo por parte de un médico generalista
con aquellos que fueron tratados tanto por un generalista
como por un especialista, se observó que, si bien los primeros
mostraron una menor incidencia de visitas al departamento de
emergencias y de nuevas internaciones por causa
cardiovascular, la mortalidad ajustada luego de 1 año de la
primera internación fue menor para quienes recibieron
tratamiento combinado en su seguimiento (17% contra 28%
del primer grupo).
En un modelo multivariado ajustado para las
comorbilidades, la mortalidad fue menor en aquellos pacientes
seguidos sólo por un médico generalista o en quienes
recibieron tratamiento combinado que en aquellos en quienes
el diagnóstico cardiovascular no se señalaba como motivo de la
visita.
Los autores concluyen que los pacientes de la comunidad
que padecen insuficiencia cardíaca congestiva se encuentran
en un gran riesgo de muerte, y este riesgo es mayor para
aquellos que no reciben cuidados médicos organizados luego
del egreso hospitalario. El seguimiento que involucra tanto a
un médico generalista como a un especialista parece asociarse
con una reducción del riesgo de un 66% en la mortalidad a 1
año. Debido a ello, señalan que debe procurarse que los
pacientes reciban este tipo de seguimiento en el momento
oportuno y de la forma más apropiada, de manera de reducir
el particular riesgo de evolución adversa cuando estos cuidados
no se suministran.
Tanto la masa del VI indexada y el grosor de la pared ventricular se
correlacionaron con los niveles plasmáticos de insulina. La fracción
de eyección no difirió significativamente entre los distintos
subgrupos. Sin embargo, se hallaron diferencias significativas entre
los sujetos obesos y los del grupo de referencia en la medición de
la deformación del miocardio, tanto septal e inferior como en el
promedio regional, y en la velocidad sistólica del miocardio en el
examen Doppler de tejidos. En el análisis de los subgrupos, todas
las mediciones para evaluar la función del VI mostraron diferencias
significativas entre los grupos con sobrepeso y obesidad y el grupo
control. También se observaron diferencias significativas entre los
subgrupos de pacientes obesos en el strain global y regional. Los
niveles plasmáticos de insulina se asociaron significativamente con
la función sistólica.
El mayor grado de obesidad se asoció con aumento significativo
del IVRT y con cambios no lineales tanto en la E como en el índice
E/A, lo que probablemente refleja el impacto de las condiciones de
carga. Sin embargo, los hallazgos del Doppler de tejidos refirieron
asociación entre la disfunción sistólica y la obesidad, evidenciada
por velocidad reducida a nivel de la válvula mitral, la disminución
de la velocidad protodiastólica en los sujetos obesos y elevada
presión de llenado. Se halló que la velocidad diastólica del
miocardio estaba significativamente reducida en los subgrupos de
sujetos obesos respecto del grupo de referencia. Los índices de
variación cíclica en el estudio de retrodispersión, que son la
expresión de la contractilidad miocárdica intrínseca y sus
propiedades acústicas, también estuvieron alterados en relación
con un IMC mayor.
Los resultados del presente estudio muestran cambios en la
estructura y función del VI de sujetos sanos con sobrepeso que no
tienen otras causas clínicamente observables de enfermedad
cardíaca. Estos cambios están aparentemente relacionados con el
grado de obesidad. El IMC se mantiene como una variable
independiente de función cardíaca, aun después del ajuste por
edad, presión arterial media, masa ventricular izquierda indexada y
niveles de insulina.
Aun cuando los valores de fracción de eyección evaluados por
ecografía convencional son normales, al analizar la función
cardíaca con exámenes más sensibles los mayores niveles de
obesidad se relacionan con diferencias en la función ventricular. Las
observaciones de este trabajo desafían hallazgos previos que
indicaban una función del VI conservada en sujetos con obesidad
moderada, respaldando, de esta manera, una porción menor de la
literatura que describía una depresión funcional subclínica del VI.
La razón de esta discrepancia probablemente se relaciona con las
técnicas utilizadas para la evaluación de la función sistólica. Estos
cambios funcionales se asocian con cambios morfológicos del VI.
Además de alteraciones del tamaño de las cámaras cardíacas, los
sujetos obesos presentan mayor densidad tisular, evidenciada en la
reflectividad del examen miocárdico de retrodispersión. Estudios
previos demostraron que esto refleja fibrosis miocárdica
subyacente.
Informes previos sobre la función diastólica en individuos obesos
han producido resultados muy variables, lo que reflejaría lo
sensibles que son los índices de flujo a través de la válvula mitral a
las condiciones de carga y al aumento de masa del VI. La
interpretación de las características del flujo a través de la válvula
mitral en relación con la velocidad diastólica tisular puede ser un
modo más eficaz de evaluar la función diastólica, especialmente
dada la expansión de volumen intravascular que presentan estos
individuos.
El aumento del volumen sistólico y del gasto cardíaco produce
una dilatación de las cámaras cardíacas con hipertrofia excéntrica
del VI. En segundo término, la resistencia a la insulina podría ser la
responsable del aumento de la masa del VI en los sujetos obesos.
En tercer lugar, el tejido adiposo podría aumentar los niveles
circulantes de angiotensina II, la cual estimula el crecimiento del
tejido cardíaco, y por medio de la aldosterona podría mediar la
fibrosis miocárdica. Por último, la apnea obstructiva del sueño, muy
común en pacientes obesos, puede contribuir a la falla cardíaca.
Si bien en trabajos previos se demostró que la duración de la
obesidad es un factor determinante en los cambios cardíacos, el
presente trabajo no pudo probar esta relación. Tampoco se
Circulation
Existen alteraciones miocárdicas del ventrículo
izquierdo en individuos obesos sin evidencias
clínicas de enfermedad cardiovascular.
Brisbane, Australia
La obesidad ha sido asociada con insuficiencia cardíaca; en
individuos con obesidad grave se ha descrito miocardiopatía
producida por la sobrecarga de volumen, caracterizada por
dilatación del ventrículo izquierdo (VI), aumento del estrés
soportado por el VI e hipertrofia compensatoria (excéntrica) de
éste. La obesidad ha sido relacionada con cambios cardiovasculares
a partir de los cuales se observa un flujo hiperdinámico hasta
cambios estructurales cardíacos subclínicos. Es muy importante
identificar el trastorno en estos estadios tempranos, dado que es el
momento en que el tratamiento puede ser más eficaz. Los autores
se propusieron definir los efectos preclínicos de la obesidad en el
sistema cardiovascular mediante un examen del funcionamiento
del ventrículo izquierdo con empleo de las nuevas técnicas
ecocardiográficas sensibles, incluyendo imágenes Doppler de
tejidos, imágenes de deformación del miocardio (strain) y estudios
de retrodispersión (integrated backscatter). Se buscó también la
asociación entre los cambios en estos parámetros y los niveles de
insulina, la duración de la obesidad y la capacidad de realizar
ejercicio.
Fueron estudiados 142 sujetos sanos de ambos sexos dentro de
un rango de valores de IMC. Se dividió a los participantes en cuatro
grupos: con obesidad grave (IMC > 35 kg/m2), moderadamente
obesos (IMC de 30 a 34.9 kg/m2), con sobrepeso (IMC de 25 a
29.9 kg/m2) y el grupo de referencia (IMC < 25 kg/m2). Para
descartar la existencia de enfermedad cardíaca se realizó en todos
los pacientes examen clínico completo, electrocardiograma en
reposo y de esfuerzo y ecocardiografía transtorácica. Se excluyó a
los pacientes con enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus. Se
midió la presión arterial, se tomaron las medidas antropométricas,
se calculó el IMC, la masa grasa corporal y la masa libre de grasa.
Se analizó la función renal, la insulina en ayunas, el colesterol total,
los triglicéridos y HDLc. En los sujetos obesos se utilizaron
protocolos de ejercicio individualizados según la capacidad de cada
participante. Para la ecocardiografía se utilizó un equipo estándar
con un transductor de fase de 2.5 MHz.
Se determinó por Doppler pulsado la velocidad de flujo mitral, la
velocidad protodiastólica máxima (E), la velocidad telediastólica
máxima (A), el índice E/A y el tiempo de relajación isovolumétrica
(IVRT). También se midió el grosor de la pared del VI, el volumen
de fin de diástole, el volumen de fin de sístole y la fracción de
eyección del VI. El estudio del tejido miocárdico se puede realizar
mediante el procesamiento de señales de ecografía y Doppler de
tejidos, por los cuales se obtiene una serie de parámetros sensibles
de la función diastólica y sistólica. La técnica Doppler de tejidos
también es utilizada para determinar la deformación del miocardio,
a partir de lo cual también puede establecerse un índice; ambas
mediciones constituyen indicadores sensibles de la función
miocárdica. También se puede evaluar la función tisular mediante
el análisis por ultrasonido de retrodispersión, cuyos parámetros
reflejan tanto la función (variación cíclica) como la reflectividad;
ésta última se encuentra alterada en la enfermedad hipertrófica, lo
que sugiere que los cambios ultrasonográficos están relacionados
con fibrosis.
Si bien ninguno de los participantes presentaba diagnóstico
previo de hipertensión, hubo diferencias significativas en la presión
arterial media entre el grupo de sujetos con obesidad grave y el
grupo de referencia. Se observó una estrecha relación entre los
niveles de insulina en ayunas y el IMC en los sujetos con sobrepeso
y en aquellos con obesidad.
El grosor de la pared del VI, su diámetro, volumen y masa
ajustada por la altura elevada a la 2.7 potencia aumentaron con el
IMC incrementado de cada grupo. Las mediciones morfológicas
fueron significativamente diferentes en los grupos con obesidad
moderada a grave en comparación con el grupo de referencia.
16
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La obesidad como factor de riesgo
de disfunción ventricular izquierda
obtuvieron datos completos en lo que se refiere a apnea
obstructiva del sueño y resistencia a la insulina.
La obesidad, señalan los autores, constituye un factor de riesgo
independiente para la aparición de disfunción subclínica del VI.
Una mejor comprensión de la fisiopatología de los cambios en el VI
relacionados con la obesidad permitiría modificar el progreso de la
enfermedad, lo que conduciría a una regresión de éstos. Las
nuevas técnicas ecocardiográficas utilizadas son herramientas útiles
para la detección de cambios subclínicos, tanto estructurales como
funcionales, y para evaluar su historia natural y la eficacia de las
intervenciones terapéuticas.
los casos de insuficiencia cardiaca fueron diagnosticados según los
criterios de Framingham, Boston, Gothenburg y ESC (European
Society of Cardiology). El índice de masa ventricular izquierda y la
fracción de eyección, la dimensión sistólica de la aurícula izquierda,
la discapacidad en la movilidad de las extremidades inferiores, un
puntaje de rendimiento físico y un estudio de 6 minutos de
caminata fueron comparados entre los participantes con
insuficiencia cardiaca y sin ella con el objeto de evaluar la validez
constructiva de cada criterio. La validez predictiva se evaluó
mediante un seguimiento acerca de la mortalidad cardiovascular,
incidente incapacitante e internaciones relacionadas con la
enfermedad.
De los 553 participantes, el diagnóstico de insuficiencia cardiaca
se realizó en el 11.9% según el criterio Framingham, en el 10.7%
según el criterio Boston, en el 20.8% según el criterio Gothenburg
y en el 9% según el criterio ESC. Con relación a la validez
constructiva, los criterios Boston y Framingham diferenciaron mejor
los pacientes con insuficiencia cardiaca de los que no la tenían que
los criterios Gothenburg y ESC, a través de las medidas de función
cardiaca y rendimiento global. El criterio Boston mostró mayor
validez predictiva, ya que indicó un riesgo ajustado significativamente
superior de muerte cardiovascular, incidente incapacitante e
internaciones en los participantes con insuficiencia cardiaca.
Los autores concluyen que los cuatro criterios diagnósticos
empleados en la insuficiencia cardíaca en personas mayores
muestran una variabilidad en su habilidad de diagnóstico que varía
entre 9% y casi 21%. Los criterios Boston y Framingham son los
que muestran una concordancia más cercana y los que muestran
una mayor validez constructiva. Con relación a la validez predictiva,
el criterio Boston constituye el de mayor precisión.
Validez de criterios para el diagnóstico
de insuficiencia cardíaca en ancianos
Journal of the American College of Cardiology
La hiperglucemia aumenta la mortalidad
en pacientes con infarto
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Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux
La glucemia en el momento de la admisión
hospitalaria es fundamental en la pesquisa de diabetes
y de hiperglucemia juvenil no diabética.
Florencia, Italia
La prevalencia de diagnóstico de insuficiencia cardíaca en
personas mayores varía entre 9% y 20.8% según el criterio
diagnóstico empleado entre los cuatro estudiados en el presente
artículo. De acuerdo con esto, la coincidencia diagnóstica entre
ellos resulta escasa. Los criterios Framingham y Boston parecen
mostrar mayor validez constructiva que los criterios Gothenburg y
ESC. Al considerar la validez predictiva, el criterio de Boston
muestra mayor precisión en la predicción de muerte cardiovascular,
discapacidad e internaciones.
La insuficiencia cardíaca representa una importante carga en los
sistemas de salud pública de los países industrializados. Su
incidencia aumenta en los individuos de más edad, en quienes esta
entidad es causa frecuente de muerte, morbilidad, discapacidad e
internaciones hospitalarias. Sin embargo, su diagnóstico oportuno
y su tratamiento farmacológico determinan mejor supervivencia de
estos pacientes. Desgraciadamente, el reconocimiento clínico de la
insuficiencia cardiaca puede ser difícil, especialmente en el nivel
primario. Por lo tanto, esta entidad permanece no reconocida y
escasamente manejada en muchos casos. Diferentes conjuntos de
criterios diagnósticos se utilizan con el fin de reconocer esta
entidad. La mayoría de estos no han sido evaluados de manera
comparativa. Con el objeto de comparar la validez constructiva y
predictiva de cuatro conjuntos de criterios diagnósticos de
insuficiencia cardíaca en individuos ancianos se llevó a cabo el
presente estudio, en Italia. La validez constructiva indica la
habilidad de un instrumento en representar características de la
condición en estudio, mientras que la validez predictiva representa
la habilidad de un instrumento en predecir su evolución clínica
relevante.
La población objeto de estudio estaba formada por individuos de
65 años o más residentes en Dicomano, Italia. Al inicio del estudio,
Dijon, Francia
En 1931 Cruikshank describió prevalencia elevada de glucosuria
durante el infarto de miocardio entre los pacientes no diabéticos,
y numerosos trabajos posteriores demostraron anomalías de la
glucemia en el curso de los infartos, aun en ausencia de diabetes
conocida. Esos trastornos se asocian con aumento de la mortalidad
hospitalaria, la que puede ser explicada por la magnitud del
infarto, incidencia más elevada de episodios de insuficiencia
cardíaca y aparición de shock cardiogénico. Por otra parte, la
disminución del nivel de glucemia por perfusión de glucosa e
insulina durante las primeras 24 horas posteriores a un síndrome
coronario agudo (SCA) demostró efecto beneficioso sobre la
disminución de la mortalidad entre los pacientes diabéticos.
En el curso del SCA, los mecanismos que llevan a la
hiperglucemia no están claramente establecidos, si bien la
disminución de la glucemia por medio de la insulina y sus efectos
positivos sobre la mortalidad sugieren que esa hiperglucemia no
es solamente una respuesta al estrés mediada por el cortisol y la
noradrenalina. Las anomalías inducen disminución de la
contractilidad asociada con aumento del consumo de oxígeno, lo
que lleva a episodios de insuficiencia cardíaca y de trastornos del
ritmo. Además, varios autores demostraron recientemente que la
hiperglucemia se asocia con alteración de la función
microcirculatoria luego de la angioplastia, lo que podría explicar el
mayor tamaño de los infartos y la mala recuperación funcional
entre los individuos diabéticos. Experimentalmente, la
hiperglucemia aumenta el nivel de expresión de las moléculas de
adhesión, favoreciendo la adherencia de los leucocitos a la pared
17
del nivel de la glucemia debe integrar los procedimientos
correctos; por una parte, para la pesquisa de diabetes o de
hiperglucemia juvenil no diabética, que representan entre el 15%
y el 30% de los pacientes hospitalizados y, por otra parte, el valor
de la glucemia es factor pronóstico mayor entre los pacientes,
sean o no diabéticos.
Finalmente, concluyen los autores, si bien el tratamiento sobre
la base de la insulina ha establecido claramente su beneficio entre
los individuos diabéticos, el papel del control glucémico sobre las
estrategias mecánicas o adyuvantes de recanalización debe
todavía ser evaluado.
capilar y aumentando también la formación de trombos, ya que el
nivel de glucosa sanguínea es predictor independiente de
trombosis plaquetaria. En consecuencia, la hiperglucemia durante
el SCA entre los pacientes diabéticos o no diabéticos es factor
importante de mal pronóstico potencialmente modificable.
Cualquiera sea el tratamiento antidiabético prescrito, la simple
determinación de la glucemia en el momento de la admisión
parece relacionarse, en el paciente diabético diagnosticado, con la
aparición de SCA. Un metaanálisis reciente que incluyó 15
estudios y 1 546 pacientes diabéticos demostró que la glucemia
superior a 10 mmol/l en el momento de la admisión multiplica
hasta casi 2 veces la mortalidad hospitalaria en relación con los
individuos diabéticos con glucemia inicial controlada.
La situación de los pacientes diabéticos que ignoran su
patología es todavía más importante, ya que en una cohorte
estadounidense de 1 664 individuos con SCA, se demostró que
representaban el 8.1% de la población estudiada y mostraban
riesgo más de 2 veces superior para la mortalidad hospitalaria que
los pacientes no diabéticos y similar a la de los pacientes con
diabetes conocida con nivel de glucemia mayor de 11 mmol/l.
El estudio DIGAMI, luego de haber destacado la importancia de
la insulinoterapia en la fase aguda del infarto de miocardio en el
paciente diabético, demostró a través del seguimiento a lo largo
de 3 años que la glucemia en la admisión es factor predictivo
independiente de mortalidad en el análisis multivariado, pero que,
además, un valor de glucemia superior a 16.5 mmol/l expone a
un aumento de mortalidad del 50% en relación con los valores
inferiores a 13 mmol/l.
El nivel de la glucemia en el curso de las primeras horas de
manejo de los pacientes parece ser factor de complicaciones para
el cuidado intervencional.
La hiperglucemia producida por el estrés que aparece en el curso
del infarto de miocardio es por sí misma factor de gravedad, ya que
un metaanálisis demostró que la glucemia de ingreso mayor o
igual a un valor entre 6.1 y 8 mmol/l entre una población no
diabética estaba asociada con aumento del riesgo de mortalidad
hospitalaria y con la aparición de insuficiencia cardíaca o shock
cardiogénico. Esos datos fueron confirmados en un trabajo
retrospectivo que mostró que la glucemia mayor de 7.4 mmol/l era
factor predictivo de mortalidad a los 24 meses, y en el que cada
incremento de 3 mmol/l de glucemia se relacionaba con la
aparición de eventos cardíacos importantes, con odds ratio de 1.29.
Un nivel plasmático de glucosa superior al nivel de la diabetes
(7 mmol/l o 1.26 g/l) es factor de riesgo bien establecido para la
patología coronaria. Ese nivel corresponde a la incidencia y a la
prevalencia de la microangiopatía diabética, especialmente la
retinopatía y la neuropatía. Sin embargo, se considera
actualmente que la macroangiopatía diabética,
fundamentalmente coronaria, aparece con valores por debajo del
nivel que define la diabetes. La nueva definición de hiperglucemia
juvenil no diabética de la American Diabetes Association (entre
6.1 y 7 mmol/l o entre 1.10 y 1.26 g/l) crea una categoría de
pacientes que presentan 10 veces más riesgo de desarrollar
diabetes a los 6 años. En los pacientes coronarios se caracteriza
también por riesgo aumentado de mortalidad general y más
específicamente por cardiopatía isquémica, en relación con la
población normoglucémica.
El impacto de esas anomalías glucémicas en el curso de los
eventos coronarios agudos resultaba hasta hace poco desconocido.
Los resultados de estudios franceses revelan que los pacientes que
presentan hiperglucemia juvenil no diabética tienen 2 veces más
riesgo de mortalidad hospitalaria que los individuos
normoglucémicos, y ese riesgo está relacionado principalmente con
el aumento para el riesgo de desarrollar shock cardiogénico en el
curso de la estadía hospitalaria. Resulta importante destacar la
relación entre la glucemia determinada y una reevaluación a los 3
meses. Esa relación entre la hiperglucemia juvenil no diabética y la
aparición de shock cardiogénico plantea la pregunta acerca del
papel deletéreo de la hiperglucemia, aun moderada, con la
glucación, la activación de la quinasa de la proteína C, o el
aumento de la oxidación. El manejo de los síndromes coronarios
agudos se basa en recomendaciones claramente establecidas para
las estrategias de recanalización. De todas maneras, la evaluación
El consumo de aceite de oliva reduce
la incidencia de hipertensión
Lipids
Pamplona, España
La adhesión a la dieta mediterránea (DM) ha sido asociada con
reducción del riesgo de enfermedad coronaria. Esto podría
atribuirse a algunos de los componentes de dicha dieta que
protegen contra la hipertensión, un factor de riesgo para
enfermedad cardíaca. Por ejemplo, el consumo de frutas y
vegetales se asocia con menor riesgo de hipertensión y con menor
presión arterial (PA). Otra característica de la DM es el elevado
consumo de aceite de oliva como principal fuente de lípidos
agregados. Sin embargo, existen pocos datos que relacionen el
aceite de oliva con la PA o con el riesgo de hipertensión. Algunos
estudios pequeños realizados en voluntarios sanos y en pacientes
hipertensos sugieren un efecto beneficioso del aceite de oliva sobre
la PA. Además, un estudio clínico demostró menor necesidad de
drogas para reducir la PA en sujetos hipertensos que ingieren
aceite de oliva extra virgen. Sin embargo, no se han realizado
grandes estudios epidemiológicos en países mediterráneos para
determinar dicha asociación.
Los autores realizaron un estudio prospectivo utilizando
información del Seguimiento de la Universidad de Navarra (SUN)
para evaluar si el consumo de aceite de oliva, en forma
independiente del consumo de otros alimentos, se asocia con
menor riesgo de hipertensión. Los participantes del proyecto SUN
eran graduados universitarios cuyo seguimiento se realizó por
cuestionarios semicuantitativos sobre frecuencia alimentaria
enviados por correo.
Se incluyeron 5 573 participantes (3 384 mujeres y 2 189
hombres) y se realizó un seguimiento de 2 años. Entre los
hombres, el odds ratio de hipertensión para el segundo al quinto
quintilos de consumo de aceite de oliva fue de 0.28-1.10, 0.391.43, 0.15-0.70 y 0.23-0.94, respectivamente. No se halló
asociación entre el consumo de aceite de oliva y el riesgo de
hipertensión en mujeres. Los hombres con el mayor consumo de
aceite de oliva (los del quinto quintilo, 34.6 g/d) presentaron
riesgo de hipertensión significativamente menor que aquellos en
el primer quintilo (4.8 g/d). Se observó una relación dosisrespuesta entre el consumo de aceite de oliva y la incidencia de
hipertensión en hombres.
La falta de asociación observada en las mujeres podría
atribuírse a la menor incidencia global de hipertensión
encontrada en mujeres con el resultante menor poder estadístico.
El consumo de ácidos grasos monoinsaturados del aceite de
oliva podría asociarse con mayor sensibilidad a la insulina y los
polifenoles u otros componentes también podrían contribuir al
descenso de la PA. Los autores concluyen que, en una población
mediterránea, el consumo de aceite de oliva se asoció con
reducción del riesgo de hipertensión en hombres.
18
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Los hombres con alto consumo de aceite de oliva
parecen tener menor riesgo de hipertensión,
independientemente de otros factores.
antiinflamatorios no esteroides, con excepción de aspirina.
Tampoco se estudiaron enfermos con patologías inflamatorias o
neoplásicas intercurrentes que pudieran asociarse con respuesta
de fase aguda o pacientes con enfermedad de múltiples vasos.
Para la medición de la temperatura en la placa se colocó un
detector térmico en la parte distal del catéter termográfico. Se
calculó la diferencia térmica entre la placa de ateroma y la pared
del vaso proximal. Con posterioridad se procedió a realizar la
intervención coronaria percutánea.
Se determinó en sangre la concentración de proteína Creactiva (PCR), colesterol total, interleuquina (IL) 6, molécula de
adhesión vascular soluble y molécula de adhesión intercelular
soluble (ICAM).
Las características demográficas y angiográficas basales
fueron semejantes en ambos grupos. Los pacientes del grupo 1
habían sufrido infarto de miocardio en promedio 3 meses antes
del procedimiento. Un porcentaje similar de enfermos estaba
tratado con aspirina, inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, nitratos y betabloqueantes. En particular, la
administración de estatinas fue similar en ambos grupos. En la
cohorte total, 33 enfermos recibían tratamiento con estatinas
mientras que 14 no estaban tratados con dicho fármaco. El
tiempo promedio de terapia era de 3.53 meses en pacientes con
infarto reciente y de 3.83 meses en sujetos con angina crónica
estable. El porcentaje de estenosis y el diámetro mínimo de luz
fueron semejantes en ambos grupos. En enfermos con infarto
de miocardio reciente, la diferencia térmica fue mayor respecto
de los sujetos con angina crónica estable (0.19 versus 0.10,
p = 0.03).
En la población en conjunto, los enfermos que recibieron
estatinas tuvieron menor diferencia térmica respecto de aquellos
no tratados con estas drogas (0.10 versus 0.20, p = 0.01). En
sujetos tratados con estas drogas no se registraron diferencias
entre los dos grupos según su patología (infarto de miocardio,
0.13 versus angina 0.07, p = 0.14). Por el contrario, los
enfermos con infarto reciente que no recibían terapia con
estatinas tuvieron una diferencia térmica sustancialmente más
alta en comparación con los pacientes no tratados con angina
crónica estable (0.28 y 0.14, respectivamente, p = 0.04). Se
comprobó correlación significativa entre la diferencia térmica y
la administración de estatinas (p = 0.04) pero no hubo
interacción entre la ingesta de estas drogas y el síndrome clínico
y la diferencia en temperatura. La diferencia térmica se
correlacionó positivamente con la PCR, nivel de IL-6 y de ICAM.
La investigación muestra interesantes hallazgos. En primer
lugar, la mayor producción de calor en la lesión aterosclerótica
causante se mantiene durante largo tiempo después del infarto
agudo de miocardio, probablemente como consecuencia de que
persiste el proceso inflamatorio. En segundo lugar, se constató
buena correlación entre los marcadores de inflamación y la
temperatura y, por último, se vio que las estatinas ejercen
efecto favorable, ya que disminuyen la temperatura de la placa
de ateroma.
Los autores recuerdan que la inflamación es la principal causa
de desestabilización de la lesión que conduce a la ruptura y,
posteriormente, a eventos coronarios agudos. Sin embargo, los
procesos inflamatorios responsables de la disgregación de la
placa de ateroma no parecen cesar abruptamente; más bien
persisten durante varios meses después del episodio agudo.
Se vio que la PCR sigue elevada después de 3 meses en 50%
de los enfermos con angina inestable. Dicha elevación se asocia
con frecuentes reinternaciones. Más aun, los pacientes estables
que sufrieron con anterioridad un evento coronario agudo y que
tienen niveles de PCR por encima de 1.6 mg/l tienen evolución
desfavorable. Los hallazgos en conjunto ponen de relieve la
importancia de la inflamación en el curso clínico de la
enfermedad coronaria. Se vio que las estatinas ejercen efectos
antiinflamatorios que exceden la acción hipolipidémica. En la
investigación actual, el efecto favorable de las estatinas sobre la
HT se mantuvo después de la fase aguda del infarto de
miocardio.
La producción prolongada de calor en la lesión que ocasionó
el infarto podría tener consecuencias clínicas importantes en la
Las estatinas reducen la temperatura
de la placa de ateroma
American Heart Journal
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La reducción de la temperatura de la placa es un
efecto favorable adicional, de las estatinas.
Atenas, Grecia
Cada vez hay más indicios de que la inflamación está
involucrada en la patogenia y aparición de la aterosclerosis y de
que tiene un papel esencial en el inicio de los eventos
devastadores que pueden culminar con la ruptura aguda de la
placa de ateroma. En pacientes con eventos agudos isquémicos,
las placas agudas ateroscleróticas se caracterizan por un
infiltrado extenso de células inflamatorias. Por su parte, la
presencia de células inflamatorias activadas en la circulación y la
mayor concentración de citoquinas proinflamatorias y de
moléculas de adhesión y reactantes de fase aguda en estos
pacientes sugieren la presencia de un proceso inflamatorio
ampliamente diseminado en el lecho vascular.
Varios estudios ex vivo e in vivo mostraron correlación entre
el compromiso inflamatorio y la producción de calor en las
placas de ateroma. El primero de estos trabajos encontró
asociación entre la concentración de macrófagos y la
temperatura de la placa. Por su parte, estudios in vivo revelaron
que en pacientes con enfermedad coronaria hay
heterogeneidad térmica (HT) que aumenta progresivamente,
menor en pacientes con angina crónica estable y mayor en
sujetos con síndromes coronarios agudos. Más aun, se vio que
el efecto antiinflamatorio de las dietas hipocolesterolémicas o la
administración de estatinas se acompañan de reducción de la
HT en animales y en el hombre.
Sin embargo, no existen registros de la duración del
incremento de la temperatura observado en las placas
ateroscleróticas en pacientes con infarto agudo de miocardio.
Tampoco se sabe si dicha HT es afectada por las estatinas. En la
investigación actual se analiza si el incremento de la
temperatura de la placa se mantiene durante un tiempo
prolongado luego del infarto agudo de miocardio y se
determina el papel de la inflamación y del tratamiento con
estatinas sobre la producción de calor.
Se estudiaron 55 pacientes consecutivos que serían
sometidos a intervención percutánea programada luego de la
documentación de isquemia con métodos no invasivos. Se
formaron dos grupos: el primero estuvo integrado por 29
enfermos con infarto agudo reciente (en los 2 a 4 meses
previos) como primera manifestación de enfermedad coronaria
y sin presencia de angina posinfarto. El segundo grupo estuvo
integrado por 26 pacientes con angina crónica estable. Para
ambos grupos, los criterios angiográficos de inclusión abarcaron
enfermedad de un vaso con una lesión única de menos de 20
mm en longitud en una coronaria principal y diámetro en un
vaso de referencia proximal de 2.5 mm o más.
Se excluyeron pacientes medicados con esteroides o
19
mostró beneficios similares en pacientes con disfunción sistólica
luego del infarto de miocardio, sin los efectos endocrinos. La
digoxina reduce las internaciones por empeoramiento de la IC
en pacientes con ritmo sinusal y constituye un tratamiento útil
para aquellos refractarios a los diuréticos, IECA y
betabloqueantes.
Los desfibriladores cardíacos implantables reducen la
mortalidad en pacientes con IC con antecedentes de fibrilación
ventricular o taquicardia ventricular con descompensación
hemodinámica o con fracción de eyección < 35%. En los
pacientes con IC y bloqueo de rama izquierda, los marcapasos
biventriculares para terapia de resincronización pueden mejorar
la función cardíaca.
Los autores concluyen que, a pesar de la evidencia sobre
tratamientos efectivos para la IC, la terapia con drogas es
subutilizada en la práctica diaria.
estratificación del riesgo y en la estrategia de tratamiento. Sin
embargo, aún debe establecerse si la producción persistente de
calor influye notoriamente sobre la incidencia de reinfarto y de
isquemia refractaria. El tratamiento agresivo con estatinas luego
del infarto podría ser esencial para estabilizar las placas de
ateroma vulnerables. Más aun, dicha terapia podría ser crucial en
pacientes que serán sometidos a intervenciones percutáneas
coronarias, ya que los individuos con mayor temperatura en las
lesiones, en el momento del procedimiento, tienen pronóstico
más desfavorable. Además, existen varios estudios que
demuestran inflamación diseminada y placas ulceradas
multifocales en pacientes con síntomas coronarios agudos. Así,
la terapia con estatinas podría ejercer acción antiinflamatoria y
antitrombótica sobre las lesiones causantes y también tener
efecto positivo en la totalidad del lecho vascular.
La temperatura aumenta en las lesiones ateroscleróticas
involucradas en los eventos agudos y este fenómeno se
mantiene después del infarto agudo, por la activación
inflamatoria sostenida. El tratamiento con estatinas reduce la
temperatura de las placas de ateroma, un beneficio adicional de
estos fármacos.
La rigidez arterial podría predecir
el accidente cerebrovascular
París, Francia
El accidente cerebrovascular es la segunda causa de
fallecimiento en todo el mundo y la primera en China y Japón.
La prevención de este evento constituye un objetivo primordial;
en particular, la identificación del riesgo primario de
padecimiento de accidente cerebrovascular, por medio del
hallazgo de nuevos marcadores biológicos de daño arterial y
rigidez arterial, necesarios para la adecuada evaluación del nivel
de intervención.
El propósito de la presente revisión fue identificar la
importancia de la rigidez arterial, su fisiopatología y el valor de
predicción que representa como factor de riesgo de accidente
cerebrovascular. Otro objetivo adicional fue la determinación de
los alcances de esta evaluación para la implementación de
estrategias destinadas a la prevención. El valor de predicción de
la rigidez arterial se demostró con anterioridad en un estudio
longitudinal que incluyó 1 715 pacientes con hipertensión
esencial, con mediciones de pulso carotídeo-femoral, indicador
de rigidez arterial. Luego de un período de seguimiento de 7.9
años, se registraron 25 accidentes cerebrovasculares fatales; en
esos casos, la velocidad de pulso carotídeo-femoral presentó
valor de predicción positiva significativo, independientemente
de los factores de riesgo cardiovascular clásicos, que incluyeron:
edad, nivel de colesterol, diabetes mellitus, consumo de tabaco
y presión arterial media.
Los autores sugirieron la necesidad de continuar con estudios
longitudinales que permitan confirmar el valor predictivo de la
rigidez arterial en la aparición de eventos primarios y
secundarios que incluyan poblaciones diversas de bajo y elevado
riesgo, con el uso de diferentes metodologías para medición de
la rigidez arterial. El tratamiento con drogas podría prevenir el
accidente cerebrovascular, según referencia de los
investigadores, por la reducción de la rigidez arterial, en
paralelo con la corrección de los factores de riesgo
cardiovascular, asociados todos con rigidez arterial. Dada la
importancia de las acciones locales de la angiotensina II en la
rigidez arterial, las drogas que interfieran con el sistema
renina-angiotensina-aldosterona podrían ser particularmente
efectivas. Los hallazgos de la presente revisión permiten sugerir
a los investigadores la necesidad de búsqueda de nuevas
estrategias que incluyan los efectos de las estatinas y el
esclarecimiento de los eventos moleculares que conducen al
endurecimiento arterial.
Farmacoterapia y aparatos implantables
para la insuficiencia cardíaca
Hospital Medicine
Londres, Reino Unido
Las drogas utilizadas para el tratamiento de la insuficiencia
cardíaca (IC) son inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA), bloqueantes del receptor de angiotensina
(BRA), betabloqueantes, antagonistas de aldosterona
(espironolactona, eplerenona), digoxina y diuréticos. Los
anticoagulantes se utilizan en pacientes con fibrilación auricular
y, en forma empírica, en pacientes con deterioro sistólico
grave.
Los IECA reducen la mortalidad e internaciones en pacientes
con IC, con más beneficio en pacientes con mayor deterioro del
ventrículo izquierdo (VI). El efecto colateral más común es la
tos seca, que parece depender de la bradiquinina.
Los BRA pueden inhibir en forma más completa la actividad
de la angiotensina II. Además, pueden usarse en pacientes con
tos por IECA. El candesartán puede agregarse al tratamiento
estándar de la IC. La combinación BRA más IECA en IC crónica
parece reducir la mortalidad cardiovascular y puede ser útil
para tratar la IC refractaria.
El uso de betabloqueantes en IC parece mejorar la
hemodinamia, los síntomas, el índice de internación y el
pronóstico, parece suprimir las arritmias mortales y atenuar el
remodelado ventricular que conduce a IC progresiva. El
carvedilol, el metoprolol de liberación modificada y el
bisoprolol reducen la mortalidad y los síntomas por IC, con
mayor beneficio en los casos más graves. Los betabloqueantes
deberían utilizarse en todos los pacientes con deterioro de la
función sistólica, independientemente de los síntomas. El
tratamiento debe iniciarse con bajas dosis con ajuste gradual.
Debe alertarse a los pacientes que sus síntomas podrían
agravarse al principio antes de mejorar; un incremento
temporario de la dosis de diuréticos podría ser útil durante esta
fase.
Los IECA reducen los niveles de aldosterona plasmática, pero
este efecto suele ser transitorio. En pacientes con IC moderada
a grave, el agregado de 25 mg de espironolactona, un
antagonista de la aldosterona, parece incrementar la
expectativa de vida y reducir los índices de internación. Puede
producir hiperpotasemia y deterioro renal, ginecomastia
dolorosa y disfunción eréctil.
La eplerenona, un nuevo antagonista de la aldosterona,
20
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CNS Drugs
La fibrilación auricular en los atletas
es una arritmia frecuente
Confirman la relación entre inflamación,
enfermedad coronaria y diabetes
Current Journal Review
European Heart Journal
Los diabéticos con enfermedad macrovascular tienen
aumentados los niveles de los marcadores de
inflamación, pero además existe una relación entre
éstos y la hemoglobina glucosilada normal.
Malmö, Suecia
Se ha sugerido que la inflamación es un proceso clave en la
aterosclerosis. La diabetes no es sólo un factor de riesgo para la
enfermedad sino que se asocia con niveles aumentados de
marcadores sensibles de inflamación subclínica sistémica. Sin
embargo, existen pocos datos que relacionen la hemoglobina
glucosilada A1C (HbA1C), medida del control glucémico en el largo
plazo, con los marcadores de inflamación. En un estudio previo, la
elevación de los niveles de proteína C-reactiva (PCR) se asoció con
niveles aumentados de HbA1C, insulina y glucemia en ayunas en
mujeres. También se encontraron asociaciones entre la HbA1C y los
niveles de fibrinógeno en pacientes con diabetes no
insulinodependiente y entre la HbA1C y el recuento de glóbulos
blancos. Estudios previos sugirieron que la inflamación sistémica leve
participa en la patogénesis de la diabetes tipo 2 y que la reacción
inflamatoria subclínica la precede. El objetivo de este estudio fue
investigar mediante angiografía la asociación entre HbA1C y una
serie de marcadores de inflamación en pacientes con patología
coronaria establecida, con diabetes y sin ella.
Para el estudio se consideraron 772 pacientes sometidos a
angioplastia coronaria transluminal percutánea (PTCA) por
coronariopatía estable entre enero de 2000 y junio de 2003. Se
excluyeron 398 sujetos con antecedentes de PTCA o cirugía por
injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG). Otros 10 fueron
excluidos por la pérdida de los datos de su HbA1C. Por lo tanto,
participaron 314 pacientes, de los cuales 66 eran diabéticos. El
diagnóstico de diabetes se estableció en virtud del conocimiento
previo en 46 pacientes y sobre la base de los niveles de HbA1C
> 5.3% en otros 20. Los restantes 248 pacientes, con niveles
deHbA1C < 5.3%, fueron no diabéticos. Del total de diabéticos, 3
pacientes presentaban diabetes tipo 1 y los restantes 43 del tipo 2
(21 tratados con insulina, 8 en combinación con hipoglucemiantes
orales, 16 con hipoglucemiantes orales y los restantes 6 con dieta
solamente). Los marcadores analizados fueron PCR, fibrinógeno,
albúmina, eritrosedimentación y recuento de glóbulos blancos. El
estudio fue del tipo transversal, en un centro único.
Los diabéticos presentaron un índice de masa corporal (IMC)
mayor que los no diabéticos, la distribución por edad fue similar en
ambos grupos y no hubo diferencias en cuanto a sexo, hábito de
fumar, grado de enfermedad coronaria o en las presiones sistólica o
diastólica. Sin embargo, la terapia antihipertensiva fue más
frecuente en el grupo de diabéticos y con ácido acetilsalicílico (AAS)
en el de no diabéticos. No hubo diferencias en relación con el
tratamiento con estatinas ni en los niveles de lípidos. Los parámetros
analizados se vieron alterados en el aspecto inflamatorio en los
diabéticos, pero la concentración de fibrinógeno no alcanzó una
diferencia estadísticamente significativa cuando el subgrupo de
diabetes previamente diagnosticada se comparó con el de los no
diabéticos.
Cuando todos los pacientes se analizaron en conjunto, las
correlaciones fueron muy significativas entre la HbA1C y todos los
marcadores de inflamación estudiados. Sin embargo, la HbA1C se
correlacionó además con la edad y el IMC, los que a su vez se
correlacionaron con alguno de los marcadores. Por lo tanto, se
realizó un análisis de correlación parcial controlando la edad y el
IMC. Otros factores de confusión potencial incluidos fueron el
hábito de fumar, el número de coronarias estenóticas, tratamiento
con AAS, estatinas o drogas antihipertensivas. En los no diabéticos el
análisis también mostró correlación entre la HbA1C y los distintos
marcadores.
No se observaron correlaciones entre los pacientes diabéticos y los
coeficientes de correlación calculados fueron generalmente más
bajos en esta sección de la muestra. También se analizaron los
marcadores en cuanto a la posible influencia de las drogas
http://www.siic.info
En los atletas profesionales, sus causas podrían ser
el tamaño auricular aumentado, alto tono vagal
y estimulación por catecolaminas.
Filadelfia, EE.UU.
Aunque son infrecuentes en atletas profesionales, las
arritmias deben ser incluidas entre las causas de disminución del
rendimiento. Mientras que la mayoría de las arritmias no
amenazan la vida, para los atletas profesionales es esencial
evitar su aparición durante los deportes. Los atletas que
alcanzan un nivel profesional son sujetos a evaluaciones físicas
intensas y aquellos con trastornos cardíacos serios son
identificados antes de que alcancen este nivel de participación.
La evaluación cardiológica se realiza, en la mayoría de los casos,
para evitar arritmias inesperadas. Requieren especial atención
aquellos trastornos no detectados por la historia clínica y el
examen físico, como la miocardiopatía hipertrófica dilatada, la
displasia del ventrículo derecho, el síndrome del QT prolongado
y las arterias coronarias anómalas. Con el uso del
ecocardiograma se puede detectar regurgitación mitral
asintomática, válvula aórtica bicúspide y prolapso de la válvula
mitral. Mediante el electrocardiograma (ECG) se pueden
identificar latidos auriculares y ventriculares prematuros,
síndrome de preexcitación, intervalo QT prolongado y varios
trastornos de conducción.
A la mayoría de los atletas profesionales se les realiza ECG,
ecocardiograma, prueba de estrés, análisis de sangre y
evaluación ortopédica. En los jugadores de básquet de la
National Basketball Association (NBA) es común encontrar
regurgitación mitral leve, prolapso mitral, dilatación aórtica leve,
dilatación del ventrículo izquierdo, hipertrofia del ventrículo
izquierdo y cambios inespecíficos del ST-T. El rendimiento no se
deteriora por ninguno de estos hallazgos y ninguno es
considerado descalificador. El riesgo de arritmia grave se asocia
con pocas anormalidades, especialmente las miocardiopatías. De
las arritmias halladas en atletas profesionales, la fibrilación
auricular (FA) resulta frecuente. La causa del incremento de la
FA en este grupo de individuos no es clara, pero puede
contribuir un tamaño auricular mayor relacionado con el
tamaño corporal aumentado, alto tono vagal y estimulación por
catecolaminas. Una frecuencia cardíaca baja durante la FA
puede deberse al elevado tono vagal y la presencia de FA podría
pasar inadvertida en una evaluación física en reposo.
El ecocardiograma transesofágico seguido por cardioversión
es el protocolo más rápido para restablecer el ritmo sinusal. Si la
duración de la FA supera varias horas, podrían necesitarse 4 a 6
semanas de anticoagulación y el atleta no podrá participar en
deportes de contacto durante ese tiempo. La FA persistente
limita el rendimiento e incrementa el riesgo de embolización,
por lo que la terapia antiarrítmica tiene como objetivo el control
del ritmo. La mayoría de los estudios señalan que la amiodarona
(200 mg/d) es la mejor elección para mantener el ritmo sinusal.
En conclusión, los atletas profesionales deben ser evaluados
mediante ECG, ecocardiograma, análisis de sangre y evaluación
ortopédica.
21
durante el tratamiento y gravedad de la HVI, la menor gravedad
durante el tratamiento, según el criterio de Cornell o de SokolowLyon se asoció con menor riesgo de eventos cardiovasculares. De
esta manera, una disminución en 1 desvío estándar en el criterio
Cornell representó un riesgo 14% menor de evento cardiovascular,
mientras que una reducción de 1 desvío estándar en el de SokolowLyon disminuía el riesgo en 17%. Si la disminución se producía de
manera simultánea en ambos tipos de voltaje, en 1 desvío estándar
cada uno, el riesgo se reducía en 29.1%.
Los autores concluyen que menores valores de HVI de acuerdo
con el criterio de voltaje Cornell o de Sokolow-Lyon en el
electrocardiograma durante la terapia antihipertensiva se asocian
con menor morbilidad y mortalidad cardiovasculares, de manera
independiente de la modalidad de tratamiento y del descenso en la
tensión arterial. Esto podría tener importantes implicancias en el
manejo de pacientes con hipertensión, ya que por medio de estos
criterios de voltaje podrían identificarse aquellos pacientes que más
se beneficiarían con una terapia agresiva y control de su evolución.
utilizadas para el tratamiento de la diabetes sin haberse podido
establecer tales asociaciones.
Pocos ensayos analizaron las posibles relaciones entre HbA1C y
los marcadores de inflamación. En este estudio, en los pacientes no
diabéticos, todos los marcadores inflamatorios, excepto la albúmina,
se asociaron con la HbA1C. La interpretación de los autores es que,
aun cuando la alteración del metabolismo de la glucosa sea la más
baja posible, los niveles normales de HbA1C se asocian con mayor
actividad inflamatoria. En los pacientes diabéticos ningún marcador
se correlacionó con la HbA1C, hecho que contrasta con un estudio
previo en que se comunicó la correlación entre los niveles de la
HbA1C y el fibrinógeno en 1 574 pacientes con diabetes no
insulinodependiente. Se vio que la resistencia a la insulina se asocia
con procesos inflamatorios subclínicos y ambas condiciones se
hallan relacionadas con aumento del riesgo de diabetes tipo 2 y
ateroesclerosis. Un estudio mostró que la PCR, el fibrinógeno y el
recuento de glóbulos blancos se asocian con resistencia a la
insulina, lo que es consistente con el Women´s Health Study, en el
que se vio que la PCR se asocia independientemente con
hiperinsulinemia en ayunas en mujeres no diabéticas.
Este estudio confirma que los diabéticos con enfermedad
macrovascular tienen aumentados los niveles de los marcadores de
inflamación, pero también provee información acerca de la relación
entre estos marcadores y la HbA1C normal, lo que indica una
asociación temprana entre el grado de glucemia, la inflamación y la
aterosclerosis antes de la aparición de la diabetes.
Controversia sobre la nueva definición
de infarto de miocardio con menor
valor de corte de troponina
Estocolmo, Suecia
El infarto de miocardio (IAM) se define como la muerte de células
miocárdicas debida a isquemia prolongada. El comité conformado
por la Sociedad Europea de Cardiología y el Colegio Americano de
Cardiología (SEC/CAC), redefinió el IAM en septiembre de 2000.
Las troponinas específicas del corazón son marcadores sumamente
sensibles y específicos de daño miocárdico, por lo que
recomendaron el empleo de la troponinas I o T para el diagnóstico
de IAM; aun cantidades muy pequeñas de troponina se asocian con
incremento del riesgo cardiovascular. El comité determinó que una
concentración máxima de troponina T o I que exceda el límite de
decisión (99º percentilo de los valores de un grupo control de
referencia) en al menos una ocasión en las primeras 24 horas luego
del evento inicial indica necrosis miocárdica : 0.10 µg/l para
troponina I y 0.04 para la troponina T.
Los autores realizaron un estudio para comparar los niveles de
corte del SEC/CAC con los niveles nacionales suecos, que son
similares a los utilizados en la práctica diaria en la mayoría de los
países. Midieron CK-MB, troponina T e I de 525 pacientes
internados en Unidad Coronaria por posible isquemia miocárdica de
menos de 12 horas de duración. El IAM fue definido por al menos
uno de los sigueintes: síntomas isquémicos, ondas Q patológicas en
el ECG, cambios en el ST o intervención de arterias coronarias. Los
niveles de corte de acuerdo con las guías suecas fueron: 0.40 µg/l
para troponina I y 0.05 para la T y de acuerdo con el SEC/CAC: 0.10
para troponina I y 0.04 para la T. Como resultado, la definición del
SEC/CAC del IAM incrementó el número de infartos en 3%-32% en
comparación con los criterios diagnósticos suecos. Un número
significativo de pacientes presentaron insuficiencia cardíaca aguda,
taquicardia, embolismo pulmonar y sepsis como síntoma inicial.
La mayoría de los pacientes identificados con los niveles de corte
del SEC/CAC presentaron isquemia miocárdica mientras que muchos
otros tuvieron falla cardíaca y taquicardia como síntoma inicial.
La sepsis, la exacerbación severa de la enfermedad pulmonar
crónica y la taquicardia mayor de 200 latidos/min pueden elevar la
troponina a pesar de la ausencia de enfermedad coronaria, la
troponina cardíaca I también se asocia con deterioro de la
hemodinamia y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca
grave. Por ello es difícil determinar si un paciente con falla cardíaca
aguda con elevación leve de troponina ha tenido un IAM o si dicha
elevación se debe a la situación hemodinámica. Los autores
concluyen que no resulta claro si en los pacientes con insuficiencia
cardíaca aguda o taquicardia y elevación de troponina debería
considerarse el diagnóstico de IAM y su tratamiento, ya que no hay
estudios clínicos sobre esta situación.
La terapia antihipertensiva mejora el
pronóstico en la hipertrofia ventricular
izquierda
JAMA
Nueva York, EE.UU.
La hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) menos grave según
los criterios de voltaje de Cornell o de Sokolow-Lyon en el
electrocardiograma durante el tratamiento antihipertensivo parece
asociarse con menor probabilidad de morbilidad y mortalidad
cardiovasculares, independientemente del descenso en la tensión
arterial y de la modalidad de tratamiento. De esta manera, el
tratamiento antihipertensivo dirigido a la regresión o a la
prevención de la HVI podría mejorar su pronóstico.
La HVI detectada por electrocardiografía y por ecocardiografía es
una manifestación común de enfermedad cardiovascular preclínica
que predice fuertemente la morbilidad y mortalidad
cardiovasculares. La terapia antihipertensiva dirigida a reducir la
tensión arterial puede producir regresión de la HVI y reducir el
riesgo de un evento cardiovascular importante. Sin embargo, aún
queda por determinar si la regresión electrocardiográfica de la HVI
se asocia con mejor pronóstico independientemente de los cambios
en la tensión arterial. Con este propósito, un grupo de
investigadores de EE.UU, Suecia, Noruega y Finlandia llevó a cabo el
presente estudio. El diseño de la investigación fue de tipo doble
ciego y aleatorizada, y se llevó a cabo entre 1995 y 2001. La
población estaba formada por 9 193 hombres y mujeres de 55 a 80
años con hipertensión arterial e HVI según electrocardiograma por
criterios de voltaje de Cornell o de Sokolow-Lyon. Los participantes
recibían tratamiento con losartán o atenolol. Los electrocardiogramas
fueron realizados al inicio del estudio, a los 6 meses y de manera
anual hasta el final de la investigación o hasta la muerte del
paciente. El principal criterio de evaluación fue determinar la
aparición de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular con relación a la gravedad de la HVI en el
electrocardiograma inicial o de los controles posteriores. Se observó
que 1 096 pacientes (11.9%) presentaron muerte cardiovascular,
infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular. En un
análisis de regresión de Cox controlado por tipo de tratamiento,
puntaje de riesgo Framingham al inicio, tensión arterial al inicio y
22
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Clinical Cardiology
Investigan las causas de muerte súbita
en la insuficiencia cardíaca
corrientes de despolarización conduce a repolarización espacial
y temporalmente lábil que puede predisponer a actividad de
reentrada mediada por posdespolarización. La prolongación del
PA probablemente sea un fenómeno insuficiente para que se
produzca MSC en el corazón con IC. Más aun, es posible que
represente per se una respuesta de adaptación y antiarrítmica.
Los mecanismos subyacentes en la prolongación del PA con
seguridad son multifactoriales. Las alteraciones en la corriente
de potasio probablemente sean consecuencia de la activación
de otras cascadas de señalización que ocurren “vía arriba”.
La IC se caracteriza por depresión de la fuerza generada,
prolongación de la relajación y atenuación de la relación entre
fuerza y frecuencia. Se considera que los cambios en el
transporte del calcio en la IC son esenciales para las alteraciones
en el acoplamiento entre la excitación y contracción, pero los
mecanismos celulares y moleculares subyacentes aún no se
conocen. La homeostasis defectuosa del calcio no sólo afecta la
mecánica ventricular sino también la electrofisiología. El calcio
intracelular y el PA están conectados entre sí por una amplia
variedad de canales de superficie y de transportadores, tales
como la corriente tipo L. Esta última está aumentada en la
hipertrofia leve a moderada y descendida en la hipertrofia grave
e insuficiencia. En corazones normales y con insuficiencia se
encontraron diferencias transmurales en la expresión de
proteínas que movilizan calcio; además el corazón con
insuficiencia tiene defectos en la reserva de calcio, trastorno que
puede ser particularmente pronunciado en el endocardio.
Numerosos estudios en modelos animales y en el hombre
involucraron alteraciones en la conducción a través del
miocardio en la muerte súbita. Un hallazgo característico de la
conducción retardada y de escaso acoplamiento en pacientes
con riesgo de presentar esta evolución es la presencia de
electrocardiogramas fraccionados y de activación ventricular
retrasada. Las anormalidades en la conducción y, por ende, en
la activación ventricular producen una dispersión exagerada de
la recuperación en los ventrículos infartados y con insuficiencia,
con lo cual se facilita la excitación de reentrada y las
taquiarritmias ventriculares. Los principales determinantes
celulares y moleculares de la conducción en el miocardio
ventricular incluyen la corriente de sodio, el tamaño y forma de
los miocitos ventriculares, la cantidad y distribución de tejido
fibroso y el acoplamiento celular determinado por la densidad y
distribución de los canales de unión. Sin embargo, el papel de
los cambios en la densidad de la corriente de sodio es
controvertido. En algunos modelos, particularmente en el borde
de la zona infartada, la densidad desciende, la biodisponibilidad
a voltajes fisiológicos se reduce y la recuperación luego de la
inactivación está enlentecida, hallazgos compatibles con menor
excitabilidad. En otros modelos crónicos de IC posinfarto
también se constató descenso de la excitabilidad y menor
densidad de las corrientes de sodio. En cambio, las alteraciones
en la cinética de dichas corrientes no son habituales en la
miocardiopatía no isquémica dilatada. La fibrosis puede alterar
varios procesos de la conducción a través del miocardio. Las
consecuencias de la fibrosis incluyen, entre otras, mayor
predisposición a interrupciones macroscópicas en la conducción,
bloqueo unidireccional y reentrada. El patrón de fibrosis en la IC
afecta considerablemente la electrofisiología y posiblemente el
riesgo de MSC. Las anormalidades en el tamaño y la forma
celular son características del corazón con insuficiencia. El
tamaño del miocito es un determinante crítico de las
propiedades de conducción anisotrópica en el ventrículo. La
investigación futura deberá establecer el papel preciso de cada
uno de estos trastornos en el riesgo de MSC en pacientes
con IC.
La MSC frecuentemente se asocia con enfermedad coronaria,
aun en pacientes jóvenes, y más a menudo con enfermedad
coronaria en el contexto de infarto previo de miocardio. Sin
embargo, incluso en casos de miocardiopatía no isquémica es
posible una discordancia entre el aporte y la demanda de
oxígeno. Los autores recuerdan que el miocardio isquémico e
infartado sufre remodelamiento regional celular y tisular así
como heterogeneidades de la inervación del sistema nervioso
Circulation Research
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La prolongación del potencial de acción y las
variaciones en las corrientes iónicas son alteraciones
subyacentes importantes.
Baltimore, EE.UU.
La insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad de alta
prevalencia y su frecuencia va en aumento en la medida en que
la población de edad avanzada se incrementa. A pesar de la
mejoría notable en las opciones de tratamiento médico, el
pronóstico de los enfermos con IC sigue siendo desfavorable:
casi el 20% fallece en el transcurso del año después del
diagnóstico y la mortalidad a los 8 años supera el 80%. Se
estima que casi la mitad de los fallecimientos obedece a muerte
súbita cardíaca (MSC), una incidencia 6 a 9 veces mayor que la
que se registra en la población general. En cada individuo en
particular, los mecanismos por los cuales se produce la MSC son
diversos e inciertos. Se considera que el proceso se inicia con
una arritmia, más comúnmente taquicardia o fibrilación
ventricular. Las bradiarritmias y la actividad eléctrica sin pulso,
aunque tienen lugar con menos frecuencia, también pueden ser
causa de MSC. Asimismo, el origen puede ser mecánico o
vascular: embolia pulmonar, ruptura cardíaca. Es muy probable
que la MSC sea consecuencia final de una serie de eventos que
ocurren “antes” y que generan inestabilidad eléctrica que se
manifiesta con taquiarritmia ventricular. De hecho, varias drogas
sin acción antiarrítmica principal, entre ellas betabloqueantes,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA),
antagonistas de los receptores de angiotensina, hipolipemiantes,
espironolactona y agentes antitrombóticos, son eficaces en la
prevención de la MSC. Numerosos cambios funcionales y
estructurales así como una cierta predisposición genética
contribuyen considerablemente con el mayor riesgo de MSC. En
esta revisión, los autores analizan estos posibles factores.
Desde hace décadas se reconocen anormalidades en la
electrofisiología auricular y ventricular en corazones humanos
enfermos. La prolongación del potencial de acción (PA) es un
hallazgo característico de las células y tejidos aislados de
corazones con IC, independientemente de la causa. La
prolongación del PA se asocia con exageración de la falta de
homogeneidad fisiológica de las propiedades eléctricas en el
corazón insuficiente. Las alteraciones subyacentes incluyen
cambios en la expresión funcional de los canales y
transportadores iónicos. Los miocitos ventriculares contienen
varias clases distintas de corrientes o canales de potasio, cuya
densidad, composición molecular y respuesta al estrés varían
sustancialmente de una especie a otra. Se cree que los miocitos
de Purkinje son origen de posdespolarizaciones asociadas con la
aparición de arritmias en los corazones enfermos; estas células
sufren un importante proceso de remodelamiento de las
corrientes de potasio y calcio, con prolongación del PA. La
formación y conducción normal del impulso en los miocitos
depende de la corriente INa. Los cambios que se producen
durante la IC podrían intervenir en las arritmias ya sea al alterar
la conducción o al prolongar la repolarización. La prolongación
del PA en asociación con menor repolarización y aumento de las
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cardíacos y la mayor síntesis y secreción de colágeno. En
conjunto, la activación neurohumoral podría generar un sustrato
favorecedor de arritmias al alterar las propiedades de activación
de la membrana del miocito.
Los dos principales efectores del sistema, angiotensina II y
aldosterona, ejercen cambios estructurales sustanciales y efectos
importantes sobre los canales iónicos. La angiotensina II
estimula la elaboración de citoquinas y factores de crecimiento y
promueve fibrosis. A su vez, la aldosterona y la endotelina son
profibróticas. La angiotensina promueve la liberación de
norepinefrina que, a su vez, activa el SRAA. Los péptidos
natriuréticos (ANP y BNP) antagonizan la acción profibrótica de
las cascadas de señalización neurohumoral, pero es probable
que su acción no sea suficiente para evitar la progresión
fenotípica en el corazón insuficiente. De hecho, la elevación de
los niveles de BNP es un fuerte parámetro predictivo de MSC en
IC. La angiotensina II inhibe varias corrientes de potasio, incluso
la activada por calcio en células de músculo liso vascular y la
corriente rectificadora tardía de potasio. Asimismo, la
aldosterona regula la función de varios canales iónicos y de
transportadores eléctricos. Cada vez existe más evidencia de que
el estrés oxidativo desempeña un papel importante en el
remodelamiento ventricular en el corazón con insuficiencia. El
aumento de la producción de los radicales libres de oxígeno
altera el metabolismo del miocardio e induce hipertrofia de
miocardio, apoptosis y fibrosis. Desde el punto de vista
electrofisiológico, se produce prolongación del PA, labilidad y
retraso y discontinuidad macroscópica de la conducción. Estos
cambios favorecen la reentrada y pueden predisponer a MSC a
los pacientes con IC.
Todas las respuestas a agentes estresantes están
programadas, al menos en parte, genéticamente. Es posible que
existan factores genéticamente determinados asociados con una
respuesta fenotípica que incluye, entre otras, mayor posibilidad
de aparición de arritmias ventriculares malignas. Antes de la
aparición de enfermedad estructural cardíaca, una serie de
marcadores individuales determinan la susceptibilidad particular
del enfermo a responder a cada uno de los elementos de estrés
o procesos patológicos. La influencia genética está avalada aun
más por estudios de población que mostraron una agrupación
de eventos en familias. Varios genes están asociados con la
aparición de arritmias infrecuentes, por ejemplo el síndrome
congénito del QT largo (por mutaciones en el gen SCN5A,
KCNH2 o KCNQ1, entre otras). Es posible que cualquiera de
estas alteraciones genéticas se asocie con prolongación del PA
ventricular y dispersión exagerada de la repolarización, más aun
en corazones con insuficiencia. El acortamiento del QT también
se ha asociado con MSC. La fisiología anormal de la
repolarización que acompaña al síndrome del QT largo puede
predisponer a arritmias letales en el corazón con isquemia y se
han descrito polimorfismos comunes en dichos genes que
predisponen a prolongación del QT inducida por drogas y a
arritmias ventriculares. Las mutaciones en los genes que
intervienen en el movimiento de calcio se asociaron con
arritmias letales y MSC en pacientes con taquicardia ventricular
polimórfica catecolaminérgica y displasia ventricular derecha
arritmogénica. Estas mutaciones ponen de relieve la importancia
de las conexiones entre la homeostasis del calcio y la
electrofisiología del corazón. Diversos estudios mostraron
asociación entre el alelo A2 del polimorfismo PIAI/A2 de la
glucoproteína IIIa y mayor riesgo de MSC mientras que en otra
investigación se constató una relación entre el polimorfismo 4G
del activador del plasminógeno tipo I. Las variaciones alélicas en
otros genes (receptores betaadrenérgicos, sintetasa de óxido
nítrico endotelial, enzima convertidora de angiotensina) pueden
influir sobre el riesgo de MSC por causas eléctricas y mecánicas.
La MSC en IC es consecuencia de múltiples factores, entre
ellos, modificaciones de la membrana celular, alteraciones de la
señalización neurohumoral y, posiblemente, una predisposición
genética a mayor inestabilidad eléctrica. El riesgo varía con el
tiempo, probablemente como consecuencia de la
heterogeneidad del sustrato miocárdico y de los
desencadenantes.
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simpático que generan un sustrato exquisitamente sensible para
la aparición de arritmias. El sustrato celular en regiones lejanas a
la cicatriz y en la isquemia crónica o en el miocardio hibernante
consiste en apoptosis con hipertrofia celular compensatoria. Los
miocitos aislados de las regiones no infartadas y el miocardio
hibernante se caracterizan por prolongación del PA y
anormalidades en el movimiento del calcio. En el miocardio
crónicamente isquémico se han descrito alteraciones en la
redistribución de conexinas, en la elaboración de citoquinas y
aumento del tejido conectivo intersticial. La heterogeneidad
regional de las propiedades electrofisiológicas del corazón
infartado es importante. Las zonas limítrofes del infarto sufren
remodelamiento extenso en la fase subaguda y crónica con
alteraciones en las propiedades de la membrana de los miocitos,
menor acoplamiento de excitación y menor distribución de
conexinas. Por eso, las zonas isquémicas como aquellas no
involucradas en el miocardio infartado muestran anormalidades
arritmógenas de la repolarización y conducción. La inflamación
crónica es un mediador importante de la arteriosclerosis y
participa en la conversión de las placas vasculares quiescentes
en las lesiones trombogénicas inestables. Los marcadores de
inflamación, particularmente la proteína C-reactiva, predicen
riesgo de infarto de miocardio. Llamativamente, en un estudio
de casos y controles, el antecedente de diabetes o hipertensión
fue el factor predictivo más fuerte de MSC. La inflamación es un
contribuyente en la evolución a MSC en pacientes con
miocardiopatía isquémica. Sin embargo, incluso en aquellos con
IC no isquémica, las irregularidades de las arterias coronarias
son frecuentes y podrían ser origen de trombosis aguda y causa
de MSC. No obstante, el efecto de la inflamación en el
incremento de la MSC no se limita a la mayor predilección
trombótica. Las citoquinas y otros mediadores de inflamación
pueden tener efectos directos sobre los canales iónicos y la
homeostasis de calcio, tal vez al exagerar el riesgo
arritmogénico en el corazón con remodelamiento y, por ende,
con mayor riesgo de arritmias.
La activación neurohumoral influye profundamente en el
corazón insuficiente y desencadena arritmias letales
ventriculares. Los detalles no se conocen con precisión pero se
acepta universalmente la participación del sistema reninaangiotensina-aldosterona (SRAA) en la progresión a IC y menos
ciertamente en la evolución a MSC. Sin embargo, varios
estudios clínicos muestran una conexión entre la MSC y la
activación neurohumoral y, de hecho, el bloqueo del sistema se
asoció, en estudios clínicos controlados, con reducción de la
mortalidad global y por MSC. Asimismo, la mayor densidad y la
exageración de la heterogeneidad espacial de las fibras
simpáticas son hallazgos asociados con el antecedente de
arritmias ventriculares.
Las heterogeneidades arritmogénicas regionales de la
inervación simpática caracterizan el corazón con infarto. La
lesión se asocia con destrucción de los nervios simpáticos en la
zona de infarto y en segmentos miocárdicos distales. Esta
desnervación se acompaña de una respuesta excesiva a la
infusión de catecolaminas o con acortamiento exagerado de los
períodos refractarios ventriculares eficaces y con mayor
posibilidad de inducción de fibrilación ventricular en presencia
de catecolaminas. El efecto de la estimulación nerviosa
simpática sobre el corazón es complejo y está gobernado por el
estado del miocardio. En situaciones normales, la estimulación
simpática acorta la duración del PA y reduce la dispersión de la
repolarización, ambos asociados con menor tendencia
arritmógena. Sin embargo, en estados patológicos que se
acompañan de reducción de la capacidad de repolarización –tal
como ocurre en la IC– la estimulación simpática es un fuerte
estímulo para la generación de arritmias, tal vez al incrementar
la dispersión de la repolarización. Probablemente este
mecanismo explique por qué los betabloqueantes reducen la
mortalidad global y la asociada con MSC en pacientes con
enfermedad coronaria. Las señales desencadenadas por el SRAA
ejercen numerosos efectos sobre el sistema cardiovascular que
podrían aumentar el riesgo de MSC; entre ellas cabe destacar la
inducción de hipertrofia y de proliferación de fibroblastos