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ASPECTOS GENERALES DE LA CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
En el origen de la hipertensión arterial esencial (HTA) están implicados factores genéticos y
ambientales que por distintas vías alteran el equilibrio de las sustancias reguladoras del tono
vascular. Como consecuencia de ello se altera la regulación del tono vascular con predominio
de la vasoconstricción sobre la vasodilatación, lo que se traduce en un aumento de las
resistencias periféricas. El resultado de ese aumento de las resistencias periféricas es la
elevación de la presión arterial.
La elevación prolongada de las cifras de presión arterial tiene dos consecuencias directas sobre
la pared de los vasos: se altera la función normal del endotelio y se modifica la estructura de la
pared vascular, fenómeno que se conoce con el nombre de remodelado vascular. Esta doble
alteración vascular unida a la sobrecarga tensional crónica compromete la perfusión, la
estructura y la función de los distintos órganos del organismo siendo los más afectados el
corazón, el riñón y el cerebro, por ello considerados órganos diana de la HTA.
La cardiopatía hipertensiva es la afectación de órgano diana que comporta mayor morbimortalidad en el paciente hipertenso. Clásicamente, la cardiopatía hipertensiva se diagnosticaba
en los pacientes hipertensos que presentaban hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y/o
insuficiencia cardiaca. La aplicación de la biología celular-molecular y de las técnicas
diagnósticas más recientes a la cardiopatía hipertensiva ha permitido expandir los
conocimientos básicos y clínicos sobre la misma. En esta revisión se analizan brevemente los
datos más sobresalientes sobre el particular.
LESIONES HISTOLÓGICAS DE LA CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
Todos los componentes histológicos del miocardio se afectan cuando se desarrolla la
cardiopatía hipertensiva (Tabla 1), siendo la hipertrofia miocitaria, la fibrosis intersticial y la
hipertrofia de la pared de las arterias intramiocárdicas las tres lesiones principales. Cambios de
los cardiomiocitos
Tabla 1. Lesiones histológicas de la cardiopatía hipertensiva.
LESIONES DE LOS MIOCITOS
Hipertrófica
Aumento de la apoptosis
LESIONES DEL INTERSTICIO
Aumento del número de células intersticiales
Aumento del depósito de colágena fibrilar
Aumento del depósito de otras proteínas de la matriz extracelular
LESIONES DE LOS VASOS CORONARIOS
Alteraciones de la geometría de la pared de los vasos
Disminución del número de arteriolas y capilares
Una de las lesiones histológicas mejor descritas en relación con la cardiopatía hipertensiva es el
aumento de tamaño de los cardiomiocitos. El engrosamiento de estas células se produce a
expensas del aumento de su diámetro transversal, observándose además que los núcleos
también aumentan de tamaño y pierden su aspecto fusiforme. El aumento del número de
mitocondrias, del número de vesículas de Golgi y del número de miofibrillas del citoesqueleto
son alteraciones ultraestructurales que también aparecen en los miocitos de un corazón
hipertrofiado.
Datos experimentales muy recientes demuestran que el número de núcleos cardiomiocitarios
del ventrículo izquierdo que están en apoptosis es mayor en las ratas con hipertensión
espontánea (SHR) que en las ratas normotensas control. Con otras palabras, en el ventrículo
izquierdo de una rata con hipertensión espontánea, está estimulada la muerte celular
programada. Si en el ventrículo izquierdo de un paciente con cardiopatía hipertensiva mueren
los cardiomiocitos en exceso, se generará una situación de falta de células contráctiles, con su
consiguiente sustitución por otras células residentes (fundamentalmente fibroblastos del espacio
intersticial) y por matriz extracelular sintetizada por las mismas (colágena, fibronectina, laminina)
o lo que es lo mismo, que se dé una sustitución de miocardio contráctil por material fibroso. Por
lo tanto, un incremento de la apoptosis cardiomiocitaria puede estar favoreciendo el desarrollo
de fibrosis miocárdica y, en consecuencia, contribuyendo al compromiso de la función cardiaca
que caracteriza a la cardiopatía hipertensiva.
Cambios del intersticio
En el intersticio del miocardio hipertrofiado se produce una expansión del espacio intersticial,
fruto del aumento de sus elementos celulares y no celulares(5). Los fibroblastos son fácilmente
detectables por presentar unos núcleos celulares de menor tamaño que los de los miocitos. El
origen de esta hiperplasia de los fibroblastos está en el desequilibrio de las sustancias
reguladoras del crecimiento celular que se da en la HTA, y puede estar también favorecida por
un aumento de la apoptosis miocitaria.
El segundo componente celular del intersticio micárdico que se encuentra aumentado en la
cardiopatía hipertensiva lo constituyen los mastocitos, y aunque es menos evidente que el
aumento fibroblástico, se detecta claramente con tinciones específicas. Los linfocitos
sanguíneos serían los inductores de la proliferación de los mastocitos, y éstos a su vez pueden
secretar factores de crecimiento responsables de la proliferación de los fibroblastos.
En el intersticio de un paciente con cardiopatía hipertensiva se depositan sustancias de la matriz
extracelular en exceso, siendo las más destacadas la colágena tipo I y la tipo III que son
sustancias que forman fibras. En las primeras fases predomina el depósito de fibras de
colágena de tipo III en torno a las arterias intramiocárdicas y, extendiéndose desde allí hacia el
intersticio, posteriormente se depositan fibras de colágena de tipo I sin seguir un patrón concreto
de distribución. Una vez constituida definitivamente, la fibrosis se localiza preferentemente en el
miocardio subendocárdico.
Otros componentes de la matriz extracelular excesivamente depositados en el intersticio
cardiaco en la hipertensión son la fibronectina y la laminina, que se encuentran distribuidas por
todo el miocardio contribuyendo a la pérdida de contractilidad del corazón.
Cambios de los vasos
Dos son las alteraciones geométricas que puede presentar la pared de las arterias de
resistencia intramiocárdicas en la HTA: la hipertrofia de la capa media y el remodelado vascular.
La primera se caracteriza por una fuerte disminución del diámetro de la luz sin cambios
aparentes en el diámetro externo del vaso, y por un pronunciado engrosamiento de la capa
media; la causa de esta alteración reside en la hiperplasia/hipertrofia que presentan las células
de músculo liso vascular que ocupan la capa media. En la arterias que presentan remodelado
vascular (reorientación de las células de músculo liso), se encuentra disminuido el diámetro
externo del vaso, está algo engrosada la capa media y la luz del vaso se encuentra también
ligeramente disminuida.
En la cardiopatía hipertensiva se ha descrito una menor densidad de los vasos de la
microcirculación coronaria, hecho que funcionalmente se traduce en un compromiso de la
perfusión de los cardiomiocitos hipertrofiados. El origen de este fenómeno es doble: por un lado
está disminuida la formación de nuevos vasos a partir de los ya existentes (angiogénesis), y por
otro lado, se produce la desaparición de los capilares existentes por ausencia de perfusión
(rarefacción). Es una anomalía difícil de cuantificar histológicamente, si bien el marcaje
específico de células endoteliales resulta una buena aproximación cuantitativa al fenómeno.
Junto a estas alteraciones estructurales, en la HTA las arterias intramiocárdicas también pueden
presentar las alteraciones funcionales descritas en otros segmentos de la circulación,
principalmente disfunción del endotelio. Así, diversos estudios experimentales han mostrado
que en la cardiopatía hipertensiva el endotelio tiene alterada su función vasoactiva. Una de
estas funciones, la vasodilatación dependiente del endotelio, puede estimarse en la
microvasculatura coronaria evaluando los cambios en el flujo sanguíneo coronario en respuesta
a la infusión con acetilcolina, que induce en las células endoteliales la producción de óxido
nítrico vasodilatador. En los pacientes con cardiopatía hipertensiva, los cambios en el flujo
coronario frente a la infusión con acetilcolina se encuentran disminuidos significativamente en
comparación con los obtenidos en los sujetos normotensos.
Por otra parte, las alteraciones que sufre el endotelio de las arterias intramiocárdicas en la
hipertensión origina un aumento en la permeabilidad de la pared, con la consiguiente infiltración
de células inflamatorias, principalmente linfocitos y macrófagos, y diversas sustancias (por
ejemplo, colesterol) Así, en el miocardio de las ratas SHR se encuentra aumentada la presencia
de los linfocitos T-helper de manera significativa con respecto a las ratas normotensas, lo que
traduce un excesivo tráfico de dichas células desde la luz hacia el parénquima y, lo que sería
más importante, la participación de mecanismos mediados por citocinas y otras moléculas proinflamatorias en el desarrollo de las lesiones histológicas de la cardiopatía hipertensiva.
MECANISMOS CAUSALES DE LA CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
Mecanismo hemodinámico
Estudios de monitorización ambulatoria de la presión arterial han demostrado que tanto la masa
como el grosor de la pared del ventrículo izquierdo se correlacionan con la presión arterial
medida ambulatoriamente durante 24 horas . Es interesante señalar que la masa ventricular
izquierda se correlaciona fundamentalmente con la presión arterial sistólica (indicativo del
impacto del volumen de eyección sobre la presión del pulso), mientras que el grosor de la pared
se correlaciona sobre todo con la presión diastólica (indicativo del incremento de las resistencias
periféricas). La figura 1 muestra la correlación positiva existente entre la presión arterial
diastólica ambulatoria y el grosor de la pared del ventrículo en 55 pacientes con HTA esencial.
Figura 1. Asociación del aumento de la presión arterial diastólica registrada mediante
monitorización ambulatoria de la presión arterial y el incremento del grosor relativo de la pared
del ventrículo izquierdo determinada mediante ecocardiografía en un grupo de pacientes
hipertensos esenciales. (Modificada de Prissant LM y Carr AA, Am J Hypertens 1990; 3: 81-89).
Además de existir una correlación con la hipertrofia del corazón, las cifras de presión arterial se
asocian también con la presencia de fibrosis miocárdica. De hecho, el análisis histológico del
corazón de sujetos fallecidos y necropsiados demostró que entre los pacientes con HTA
esencial el 93% presentaban fibrosis miocárdica, mientras que sólo el 30% de los sujetos
normotensos presentaban esta afectación cardiaca.
En los pacientes con HTA esencial establecida la elevación de la presión telesistólica provoca el
aumento de la tensión parietal del ventrículo izquierdo, lo que induce un engrosamiento de la
pared para normalizarla, tal como predice la ley de Laplace. Sin embargo, falta por establecer
cuáles son los procesos celulares exactos responsables de este proceso. Se postula que el
estiramiento de la membrana celular que produce la elevación de la tensión parietal es la señal
que pone en marcha una serie de cambios en el funcionamiento celular: aumento de la síntesis
de proteínas intracelulares y de las proteínas de la matriz extracelular, aumento del tamaño
celular, cambios en el crecimiento, modificación de la permeabilidad celular. Estas alteraciones
de las funciones de las células cardiacas provocan la alteración estructural del miocardio,
dificultan la perfusión del mismo y comprometen la función del corazón.
Mecanismo no hemodinámico
Actualmente se conocen bien algunos factores independientes de las cifras de presión que
favorecen la aparición de la cardiopatía hipertensiva. A igualdad de cifras de presión arterial es
más probable que desarrollen afectación cardiaca los hipertensos de raza negra que los de raza
blanca, los varones que las mujeres y los sujetos con historia familiar de hipertensión que
aquellos sin antecedentes familiares. Además, los hábitos alimenticios (concretamente la
excesiva ingesta de sal) y la constitución del individuo (estimada por el aumento del índice de
masa corporal) también predisponen al desarrollo de cardiopatía hipertensiva.
La participación de sustancias humorales en la alteración de las células cardiacas en la HTA
está abundantemente evidenciada en la literatura16. Por ejemplo, cuando se utiliza un
homogeneizado de corazón hipertrofiado de rata para perfundir in vitro un corazón normal o
cardiomiocitos en cultivo, se produce un aumento en la síntesis de RNA y de proteínas que
conduce a la hipertrofia de los cardiomiocitos. La naturaleza de las sustancias que pueden
actuar sobre las diversas células cardiacas y el efecto que pueden tener sobre dichas células
son muy diversos. Las moléculas cuya acción está más estudiada son la angiotensina II, el
factor de crecimiento similar a la insulina (IGF), el factor de crecimiento derivado de fibroblastos
(FGF) y el factor de crecimiento transformante beta (TGF-ß). Como puede observarse en el
esquema de la figura 2 una misma sustancia puede realizar acciones distintas e incluso tener
efectos aparentemente opuestos según la situación en la que actúe sobre las células cardiacas.
Lo que es importante resaltar es que dichas sustancias se pueden producir exageradamente en
el corazón debido, por un lado, a una predisposición genética y, por otro lado, al efecto
facilitador que la sobrecarga hemodinámica de la hipertensión ejerce para que esa
predisposición se exprese.
Figura 2. Sustancias que actúan sobre los distintos componentes histológicos del miocardio en
la hipertensión arterial, contribuyendo al desarrollo de la cardiopatía hipertensiva.
Hipertensión arterial sistémica: Fisiopatología
M.S. Alcasena, J. Martínez, J. Romero
Servicio de Cardiología, Hospital de Navarra, Pamplona.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial sistémica (HTA) es uno de los problemas de salud más importantes en
los países industrializados por su alta prevalencia (alrededor del 25% de la población) y su
protagonismo en el desarrollo de enfermedad cardiovascular, primera causa de muerte en el
mundo occidental.
La presión arterial (PA) es un parámetro biológico con marcada variabilidad, de ahí la dificultad
en establecer los límites normales. De cualquier forma, el riesgo cardiovascular aumenta
progresivamente desde la cifra más baja. La definición de la HTA es arbitraria y se la considera
a partir de la cifra en que el riesgo cardiovascular se dobla y/o disminuye con el tratamiento
médico.
Aunque multitud de causas pueden producir HTA, la etiología es desconocida (HTA primaria o
esencial) en más del 90% de los casos (Tabla 1). Por otra parte, la HTA secundaria y primaria,
pueden compartir mecanismos fisiopatológicos, de forma que no es raro la persistencia de HTA
una vez eliminada la causa. La HTA mantenida se asocia con elevada morbi-mortalidad por
lesión de los órganos "diana": arterias, corazón, cerebro y riñón.
Conviene recordar brevemente la regulación de la PA para introducirnos, si bien
panorámicamente, en los mecanismos fisiopatólogicos de la HTA primaria.
Tabla 1. Clasificación y causas de HTA sistémica.
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SISTÓLICA Y DIASTÓLICA:
1. Esencial
2. Secundaria:
A. Renal:
Pielonefritis crónica
Glomerulonefritis aguda ó crónica
Poliquistosis renal
Hidronefrosis
Enfermedad vasculorenal: estenosis a. renal, infarto
renal, vasculitis, otras.
Nefropatía diabética
Tumores productores de renina
Retención primaria de sodio (S. de Liddle, S. de
Gordon)
B. Endocrina:
Acromegalia
Hipo/hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo (hipercalcemia)
Corticoadrenal:
- S. de Cushing
- Hiperaldosteronismo primario.
- Hiperplasia adrenal congénita (defecto de 17-alfa y
17-beta-hidroxilasa)
Feocromocitoma
Hormonas exógenas: estrógenos, glucocorticoides,
mineralocorticoides, simpaticomiméticos.
Síndrome carcinoide
C. Alteraciones neurológicas:
Aumento de presión intracraneal (tumores, encefalitis,
acidosis respiratoria)
Apnea del sueño
Sección medular
Disautonomía familiar
Polineuritis (porfiria aguda, intox. por plomo).
Síndrome Guillain -Barré
Psicógena (hiperventilación….)
D. Coartación de aorta.
E. Estrés agudo, incluyendo cirugía.
F. Toxemia del embarazo
G. Otras: Poliarteritis nodosa, aumento de volumen
intravascular, medicaciones (p.e. ciclosporina)
hipercalcemia, alcohol y drogas….
SISTÓLICA:
A. Aumento del gasto cardiaco:
Insuficiencia aórtica
Fístula A-V, ductus arterioso persistente
Tirotoxicosis
E. de Paget
Beriberi
Circulación hipercinética
B. Rigidez aórtica
REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
La presión arterial sistémica media (PAm) está determinada por el gasto cardiaco (GC) y las
resistencias vasculares periféricas (RP) y responde básicamente a la ecuación: PAm= GCxRP.
Además del GC y RP, otros dos factores directos son la impedancia (resistencia vascular al
flujo) y el volumen arterial diastólico. El GC depende del volumen sistólico y de la frecuencia
cardiaca (FC). A su vez, el volumen sistólico varía según la contractilidad cardiaca y el retorno
venoso. Por su parte, las RP están reguladas por factores nerviosos, humorales y locales.
Sobre estos determinantes directos intervienen los denominados indirectos como: actividad
nerviosa central y periférica autonómica, la reserva corporal de sodio y líquido extracelular, el
sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y hormonas locales como las prostaglandinas,
kininas, factor natriurético atrial (ANP) y otros péptidos. Ahora se sabe que el endotelio tiene
una importante participación en la regulación de vasoconstricción (VC) y vasodilatación (VD)
arterial. Muchos de estos factores están interrelacionados en circuitos de autoregulación
consiguiendo mantener la PA en unos límites estrechos.
El sistema nervioso autónomo, especialmente el sistema simpático, juega un papel importante
en el control circulatorio por mecanismo reflejo o actuando sobre el tono vascular. Como reflejo,
responde a baroreceptores aórticos y carotídeos con la liberación de noradrenalina (NA) en las
terminaciones nerviosas produciendo VC y aumento de la FC. Participa en el ajuste rápido de la
PA. Si disminuye el retorno venoso ( y en consecuencia el GC, p.e. en la maniobra de Valsalva)
o baja la PA (cambio postural), se activa el reflejo simpático produciendo aumento de FC y VC
recuperando la PA. Si el estímulo disminuye, cesa la activación simpática volviendo a la
situación basal. En situaciones normales, el reflejo neural sirve para aumentar la PA cuando
baja y reducirla cuando sube. No se conoce el mecanismo, pero hay evidencia de que los
baroreceptores no responden adecuadamente en algunos casos de HTA.
Los mecanismos que regulan la PA a largo plazo están relacionados con la regulación de sodio
y líquido extracelular. El líquido extracelular está compartimentado en líquido intersticial y
volumen plasmático, separados por el endotelio a través del cual se intercambian nutrientes,
gases, electrolitos y agua. El líquido extracelular, particularmente el componente plasmático,
juega un importante papel hemodinámico. El lado venoso de la circulación contiene la mayor
parte del volumen sanguíneo y la capacidad de los reservorios venosos determina el GC. El
balance de sodio está determinado tanto por la ingesta como por la capacidad de excreción
renal. Con balance de sodio negativo, el volumen plasmático y el líquido extracelular caen y a la
inversa.
El riñón juega un papel importante en la regulación de la PA y del balance hidroelectrolítico.
Reacciona a los cambios de PA con aumento de la resistencias vasculares renales, excreción
de sodio (fenómeno presión-natriuresis) y liberación de renina (sistema renina-angiotensinaaldosterona).
El SRAA participa en la regulación del balance hidroelectrolítico, volumen plasmático y RP y se
encuentra en la patogénesis de la HTA, sin embargo no parece tener un papel importante en el
control de PA en condiciones normales.
La renina, sintetizada como proenzima en el aparato yuxtaglomerular (JG) del riñón,
interacciona en la circulación periférica con el angiotensinógeno (A), producido en el hígado,
para formar la angiotensina I (AI). La AI es transformada en Angiotensina II (AII) por la acción
de la enzima conversora de AI (ECA) producida por el endotelio, fundamentalmente en el lecho
pulmonar. La formación de AII estaría regulada por la renina, A y ECA. Por contra, la AII
inhibiría la renina (retrorregulación). Los receptores de AII tipo 1 (AT1) y tipo 2 (AT2) modularían
el efecto neto del sistema renina-angiotensina (SRA).
En cuanto a la renina, las células del aparato JG responden aumentando o disminuyendo su
liberación según el tono de la arteriola afererente, la activación de terminaciones nerviosas
propias o por catecolaminas circulantes o según fluctuaciones de iones como el sodio, cloro y
calcio. La estimulación ß-adrenérgica es el principal responsable de la secreción de renina. La
parathormona y glucagón estimulan la liberación de renina, la AII, ANP y la somatostatina, la
inhiben . El SRAA se activa en condiciones en que se reduce el líquido extracelular como
descenso de sodio, disminución de volemia, aumento de actividad simpática y disminución de la
PA.
La AII interviene en la PA actuando en diferentes órganos. Es un potente vasoconstrictor y el
principal controlador de la síntesis y liberación de aldosterona por la corteza suprarrenal. A nivel
renal actúa sobre las arteriolas y directamente en el túbulo produciendo reabsorción de sodio y
en el aparato JG inhibiendo la renina. Estimula la liberación de catecolaminas en la médula
suprarrenal y en las terminaciones simpáticas. En el sistema nervioso central aumenta la
secreción de vasopresina y otras hormonas hipofisarias, la actividad simpática, la sed y el
apetito.
Figura 1. Mecanismos de acción de la Angiotensina II en los factores que intervienen en la
presión arterial.
Actualmente sabemos que el SRA tiene un componente sistémico (circulante) y otro tisular
(local) . Esto significa que los diferentes componentes del SRA pueden sintetizarse a nivel local,
interaccionando con el sistémico. La AII tisular se produce por la existencia y acción de uno o
más componentes del SRA en diferentes órganos. Las múltiples acciones de la AII conducen a
minimizar las pérdidas de sodio y agua a nivel renal y mantener la PA. A largo plazo, la AII
ejerce efecto proliferativo y lesivo vascular a través de su interacción con factores de
crecimiento como el factor de crecimiento fibroblástico-bFGF y factor de crecimiento derivado
de las plaquetas-PDGF.
Figura 2.Sistema renina-angiotensina sistémico y tisular. (A: angiotensinógeno, AII:
Angiotensina II, ECA: Enzima conversora de la angiotensina).
Por otra parte, se han descrito diversos enzimas no-renina capaces de generar AI y/o AII desde
A, enzimas activas frente a AI diferentes a ECA (como la atepsina y cimasa), péptidos activos
diferentes a AII, así como múltiples subtipos de receptores de AII.
La aldosterona es el principal esteroide sal-activo. Su síntesis en la zona glomerular de la
corteza suprarrenal esta controlada fundamentalmente por la AII. Afecta a la homeostasis
electrolítica por aumento de la reabsorción de sodio y excreción de potasio (K) en el túbulo
distal. Debido a su relación con la AII, los niveles de aldosterona están íntimamente
relacionados con el SRA. Por esto hay relación positiva entre la actividad plasmática de renina
(o niveles de AII) y niveles de aldosterona por una parte y negativa entre la excreción urinaria
de sodio y aldosterona, por otra. La aldosterona es el principal esteroide en la regulación del K.
Estos determinantes indirectos afectan al GC, RP, volumen sanguíneo circulante, y
probablemente, en la impedancia Ao, y están interrelacionados. Por ejemplo, la actividad del
sistema nervioso influye en la liberación de renina, la AII resultante controla la liberación de
aldosterona la cual afecta al balance de agua y electrolitos. La AII tiene un efecto independiente
en la excreción renal de agua y sales. Las interrelaciones e interdependencias son las
características de este sistema que controla la PA.
FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
A pesar de los esfuerzos de investigación en este campo, en la mayoría de HTA (más del
90%)1 no se encuentra una causa concreta. La alteración de uno (o más) de los múltiples
factores que influyen en el GC o las RP es suficiente para iniciar el aumento de la PA que se
perpetuará después como HTA mantenida. En la figura 31 se esquematizan diversos
mecanismos que pueden participar en este proceso y a los que me referiré a continuación.
Patrón hemodinámico
El desarrollo de la enfermedad es lento y gradual. Para cuando se detecta la elevación de PA,
la alteración inicial ha sido "normalizada" merced a múltiples interacciones compensadoras, de
forma que no puede reconocerse.
En cuanto a los determinantes mayores de la PA, GC y RP, es muy difícil identificar cuál está
alterado en las fases tempranas de la HTA en humanos. Durante muchos años se consideró
que el principal factor en la HTA era el aumento de las RP. Posteriormente, diversos estudios
en HTA lábil, de "bata blanca", inicial ó jóvenes, comunicaron GC elevado con RP basales
normales en reposo que aumentaban con el ejercicio manteniendo un GC inferior al normal.
Más recientemente parece confirmarse que la reactividad vascular es el trastorno más precoz y
estaría en relación con aumento de actividad simpática. Si bien, simultáneamente al aumento
de RP, habría ligero aumento del GC por disminución de la capacitancia venosa debido a
venoconstricción.
En la fase de HTA establecida, el patrón hemodinámico se caracteriza por GC normal o
disminuido y RP altas. El mecanismo exacto de la excesiva VC en la HTA primaria o en otros
tipos, no es bien conocido. El aumento de las RP se relaciona, generalmente, con aumento de
sustancias vasoactivas que actuarían sobre el músculo liso y/o con cambios estructurales en la
pared vascular con el resultado final de reducción del calibre vascular.
Por otra parte la rigidez de las arterias está implicada en la HTA, sobre todo en la sistólica del
anciano.
Factores genéticos y ambientales
La incidencia familiar de HTA se ha atribuido a factores genéticos compartidos con factores
ambientales o estilo de vida. Estudios realizados en gemelos, adoptados e hipertensos con
asociación familiar, confirman que los genes tienen una parte importante en el desarrollo de
HTA, pero sólo en un porcentaje muy pequeño se ha definido una causa genética concreta. Se
calcula que el 60-70% de la HTA esencial con agrupación familiar puede deberse a factores
genéticos, siendo el 30-40% restante resultado de influencias ambientales.
El rasgo de la PA no sigue las reglas mendelianas clásicas de herencia atribuibles a un solo
locus de gen. La HTA es un modelo de herencia compleja. Schork explica muy bien este
concepto y la dificultad para identificar los mecanismos genéticos involucrados, que incluirían:
herencia poligénica, heterogenicidad genética, interacción entre genes, interacción genesfactores ambientales y expresión de los genes tiempo-dependiente. Potenciales alteraciones
genéticas sugeridas en estudios experimentales incluyen los que afectan a varios componentes
del SRA (A, ECA) o la regulación de su expresión en determinados tejidos, así como en la
síntesis del ANP o NO sintetasa. Esta alteración genética estaría implicada en la hipertrofia
cardiaca y vascular que presentan estos pacientes. El polimorfismo explicaría los diferentes
comportamientos individuales.
El factor ambiental puede ser tan precoz como en la edad fetal. Se ha encontrado asociación
entre el bajo peso al nacer por desnutrición y la HTA posterior. La reducción permanente de
nefronas (con progresivo daño renal y disminución de excreción de sodio) o la alteración en la
síntesis de elastina en las paredes de la arteria aorta y grandes arterias en la etapa fetal,
favorecerían la HTA en la edad adulta.
En estudios experimentales y humanos (poblacionales) se ha detectado la influencia de factores
ambientales en el desarrollo de HTA, sobre todo en individuos predispuestos genéticamente.
Sería el caso de HTA relacionada con cambio en hábitos alimenticios (aumento de sal,
obesidad)(19) y, menos aceptado, con estrés por factores sociales y psicológicos adversos (por
activación del sistema nervioso central).
Retención excesiva de sodio
Hay indicios de que el sodio participa en el desarrollo de la HTA . En diversas poblaciones, el
aumento de la PA con la edad se relaciona directamente con la ingesta de sal, grupos con bajo
consumo de sal tienen baja prevalencia de HTA, que aparece con el aumento de ingesta,
animales predispuestos genéticamente desarrollan HTA y algunas personas manifiestan
aumento de RP e HTA con sobrecarga de sodio. El sodio intracelular facilita la entrada de calcio
con el consiguiente aumento de contractilidad en el músculo liso y aumento de RP. Se ha
detectado aumento de sodio en tejido vascular en muchos hipertensos. Por otra parte, la
restricción de sal reduce la PA en muchas personas y la acción antihipertensiva de los
diuréticos requiere natriuresis.
La retención de sodio podría estar en relación con: disminución de filtración por reducción,
numérica o funcional, de nefronas (congenita o adquirida), inadecuada respuesta natriurética a
la elevación de PA (secundaria a secreción de renina por nefronas isquémicas por VC o
estenosis de arteriola aferente), inhibición de la bomba de sodio (aumento de sodio intracelular
por trastorno de transporte celular), y, por último, inadecuada respuesta a ANP. Variaciones en
la sensibilidad al sodio explicaría la HTA y la diferente respuesta al exceso de sodio en algunos
casos.
Sistema nervioso simpático
Los hipertensos jóvenes tienden a tener niveles altos de catecolaminas circulantes, aumento de
actividad simpática, mayor FC y aumento de reactividad vascular a NA. Estos factores podrían
aumentar la PA por sí solos o junto a liberación de renina por las catecolaminas. La elevación
transitoria de la adrenalina con estrés, puede provocar mayor respuesta tensional por la
liberación de NA desde las neuronas simpáticas. En la apnea de sueño, la HTA parece
relacionarse con aumento de actividad simpática por hipoxia durante las fases de apnea. En el
tabaquismo habría aumento de liberación de NA presináptica inducida por la nicotina. También
en la HTA asociada a la ingesta de alcohol hay aumento de actividad simpática, además de
aumento del GC y alteración de membrana celular.
Sistema renina-angiotensina- aldosterona (SRAA)
El SRAA tiene un papel importante en el mantenimiento de la HTA y en el daño orgánico
secundario. La inhibición o bloqueo farmacológico de sus componentes reduce la PA y
disminuye el daño tisular.
La renina es importante en este proceso porque inicia la cascada que acaba en la formación de
AII. La AII participa en la génesis y mantenimiento de la HTA por múltiples mecanismos .
El aumento de la AII es el mecanismo en la HTA renovascular e HTA renina dependiente en la
insuficiencia renal terminal, pero su importancia no ha sido determinada en otras HTA, excepto
que no juega papel en el hiperaldosteronismo primario.
En la HTA se induce expresión génica de la ECA y otros componentes del SRA tisular
produciendo aumento local de AII (Fig. 3)(7). Por ejemplo, la ECA se expresa ampliamente en el
endotelio de todos los vasos sanguíneos, lo que permite la conversión de AI en AII en el lecho
vascular independientemente del SRA sistémico. El SRA tisular ejerce función autocrina (en las
propias células que la producen) y paracrina (en las células vecinas). La síntesis local de AII
está implicada en la hipertrofia e hiperplasia vascular y cardiaca(6,26), por estimulación de
factores de crecimiento (bFGF, PDGF), lo que determina el mantenimiento de la HTA y la
enfermedad vascular y miocárdica secundarias (es la responsable de la hipertrofia cardiaca
como respuesta a la sobrecarga de presión).
Figura 3. Factores fisiopatológicos de la HTA (GC: gasto cardiaco, R-A: renina-angiotensina,
RP: resistencias periféricas).
El conocimiento de las dos vías de SRA ha sido definitivo para explicar la existencia de HTA
con renina normal o baja y para la orientar investigación terapéutica, últimamente dirigida a la
acción sobre los receptores de AII, punto común último de ambos sistemas.
La importancia de la aldosterona en la HTA es obvia en el aldosteronismo primario. En esa
condición, el aumento de la hormona se asocia con aumento del volumen extracelular, volumen
plasmático y sodio total. La aldosterona en sí misma no es presora pero causa un balance de
sodio positivo e HTA sal-dependiente. En la HTA vasculorenal severa hay hiperaldosteronismo
causado por hiperreninemia y es el responsable de la hipokalemia frecuentemente asociada. En
la HTA primaria, la producción de aldosterona es exagerada en respuesta a la AII, sin embargo,
no parece que esta alteración tenga relevancia en ese tipo de HTA.
Hipertrofia vascular
Las alteraciones hemodinámicas en la HTA inician un proceso de adaptación en los vasos de
resistencia que se caracteriza por hipertrofia o hiperplasia de la capa muscular, aumento de la
matriz extracelular, reducción de la compliance y aumento de resistencia. Estos cambios
magnifican la VC y perpetúan la HTA. Diversos mediadores hormonales que participan en el
inicio de HTA, como insulina, catecolaminas, o AII, podrían producir simultáneamente VC e
hipertrofia. El mantenimiento de la HTA implica hipertrofia.
En muchas formas de HTA secundaria, probablemente participen dos mecanismos: una causa
concreta iniciaría la HTA y, en un segundo proceso se mantendría, una vez resuelta la causa,
por hipertrofia vascular secundaria a aquélla. También en la HTA esencial podría diferenciarse
dos fases, la inicial en la infancia con facilitación de hipertrofia vascular y el perpetuamiento en
la edad adulta.
No se ha detectado aumento excesivo de ninguna de las hormonas presoras conocidas, sin
embargo, pequeñas elevaciones de alguna de ellas podrían iniciar el proceso, mantenido más
tarde. De cualquiera de las formas, la hipertrofia vascular perpetúa la HTA y determina las
complicaciones cardiovasculares de la HTA.
Disfunción endotelial
En los últimos años se ha conocido la decisiva participación del endotelio en la función del
sistema cardiovascular. Las células endoteliales son capaces de responder a diferentes
estímulos (hemodinámicos y humorales), sintetizando o activando sustancias vasoactivas y
factores de crecimiento celular. De esta forma, el endotelio regula el tono vascular, interviene en
el remodelado vascular, en la hemostasia local (adhesión y agregación plaquetaria y fibrinolisis)
y participa en la inflamación por mediadores pro y antiinflamatorios.
En cuanto al control del tono vascular, las células endoteliales liberan o responden a diversas
sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras. Entre las vasodilatadoras se encuentran el
óxido nítrico (NO, un factor relajante del endotelio), y la prostaciclina. Las vasoconstrictoras
incluyen factores derivados de la ciclooxigenasa (tromboxano A y prostaglandina H2),
endotelina y AII (local o circulante).
Fisiológicamente, el NO es el principal regulador del tono vascular, su síntesis precisa de la NOsintetasa endotelial y actúa en las células musculares lisas vecinas produciendo relajación. En
el riñón produce natriuresis por VD renal y disminución de reabsorción de sodio en el túbulo.
Además, inhibe la agregación y adhesión plaquetar, entre otras acciones. Su inhibición produce
aumento rápido y sostenido de las RP, de la PAm y reduce el flujo regional. Por contra, la
endotelina, potente vasoconstrictor, no parece tener papel importante en la regulación del tono
vascular en condiciones fisiológicas pero podría participar en la HTA en situaciones patológicas.
La interacción entre estos factores vasodilatadores y vasoconstrictores constituye el mecanismo
de control local del tono vascular y de su equilibrio resulta el mantenimiento de la PA en
condiciones normales.
El endotelio sintetiza o libera sustancias que actúan en el crecimiento celular (músculo liso y
fibroblastos) dando lugar al aumento del grosor y/o de la luz vascular (remodelamiento) y de la
reactividad vascular con el consiguiente aumento de las RP . Varias sustancias vasoactivas
intervienen también en este proceso: la mayoría de las vasodilatadoras lo inhiben y las
vasconstrictoras lo estimulan. Por último, algunas de ellas tienen acciones contrarias en
diferentes situaciones experimentales (p.e. la AII estimula o inhibe en crecimiento celular).
En condiciones fisiológicas, el endotelio ejerce funciones inhibitorias: atenúa la contracción,
retrasa el crecimiento de músculo liso vascular y previene la agregación plaquetaria.
La disfunción endotelial está documentada en la HTA, aunque no de forma general. Se ha
detectado disminución de la liberación y de la producción de NO en hipertensos y la disfunción
endotelial intervendría en el remodelado vascular. Sin embargo, la disfunción endotelial parece
ser más consecuencia que causa de la HTA; aparece en HTA establecida y no en la inicial, y es
reversible con tratamiento. Si bien, se ha descrito disfunción endotelial en normotensos
familiares de hipertensos (sugiriendo que la alteración de la dilatación dependiente del endotelio
puede preceder a la HTA) y disminución de NO-sintetasa con la edad en ratas hipertensas.
Independientemente de si es un trastorno primario o secundario, la disfunción endotelial
participa en el mantenimiento y progresión de la HTA (tanto en la esencial como en la
secundaria) y en sus complicaciones vasculares y es el nexo de unión con la arterosclerosis.
Resistencia a insulina / hiperinsulinemia
Desde hace años se conoce la asociación entre HTA e hiperinsulinemia sobre todo junto con
obesidad, pero también en no obesos. Los obesos son hiperinsulinémicos por presentar
resistencia a insulina. La insulina tiene un efecto presor relacionado con aumento de actividad
simpática, hipertrofia vascular y aumento de reabsorción de sodio que es contrarrestado por
efecto vasodilatador mediado por la síntesis de NO(34). En la resistencia a la insulina fallaría
esta respuesta vasodilatadora y podría ser causa de HTA o potenciarla. Se ha encontrado
aumento de reactividad vascular en obesas con resistencia a la insulina, sugiriéndose como
posible marcador de futura HTA. Por otra parte, en la HTA hay disminución del aclaramiento de
insulina(35). Este síndrome tiene relevancia pronóstica al estar asociado, además, con diabetes
e hiperlipidemia, que junto a la HTA son los principales factores de riesgo coronario.
Otros mecanismos
Además de las comentadas, otras hormonas podrían participar en la fisiopatología de la HTA, si
bien su papel no está bien definido.
El péptido natriurético atrial (ANP) se libera en la células cardiacas como respuesta a la
distensión auricular por aumento de volumen intravascular. Produce VD, por acción directa, y
natriuresis, inhibe la liberación de renina, la secreción de aldosterona, la liberación de
endotelina y la proliferación celular. De forma que participa en la regulación de la PA
disminuyendo el GC y las RP. Se ha detectado su aumento en la HTA como respuesta a
hormonas vasoactivas.
La bradiquinina, resultado del sistema kalicreína-kinina, actúa activando la síntesis de
prostaciclina y estimulando la liberación de NO, por este último mecanismo reduce la respuesta
vasoconstrictora a NA y AII. La misma ECA que convierte la AI en AII, degrada la bradiquinina,
de forma que sus inhibidores producen VD por disminución de la degradación de bradiquinina.
La eliminación de kalicreína está reducida tanto en la HTA primaria como secundaria.
La adrenomedulina es una hormona secretada por la médula suprarrenal recientemente
descrita. Reduce la PA por VD y excreción de sodio y agua. Se ha encontrado en el
feocromocitoma, por lo que se le ha atribuido la VD que acompaña a este tumor. El efecto
vasodilatador debe estar relacionado con el NO. Es posible que participe en la PA de algunos
pacientes.
Por último, la disminución de estrógenos participaría en la HTA de la mujer postmenopaúsica.
La deprivación estrogénica se acompaña de disfunción endotelial, aumento de actividad
nerviosa simpática, hiperinsulinismo y aumento de calcio intracelular. Todos estos factores
están implicados en la fisiopatología de la HTA.
CONSECUENCIAS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La HTA se asocia con alta morbilidad y mortalidad relacionadas con la afectación de los
órganos diana: arterias, corazón, cerebro y riñón.
En las arterias, se produce disfunción endotelial, proliferación de músculo liso e intersticio.
Estas alteraciones precipitan la aterosclerosis, más evidente si se asocian otros factores como
diabetes ó hiperlipidemia. La afectación arterial puede ser generalizada con distintas
manifestaciones y repercusión según la localización. A nivel aórtico puede dar lugar a
aneurismas y disección.
La afectación cardiaca en la HTA es secundaria a hipertrofia ventricular y anomalías del flujo
coronario (aterosclerosis coronaria y enfermedad de pequeño vaso). La hipertrofia se asocia
con alto riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular. Se desencadena por la sobrecarga de
presión y su mantenimiento acaba produciendo insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica y/o
diastólica, isquemia por la combinación de aumento de consumo de O2 y enfermedad
coronaria, arritmias y muerte súbita. La mayor parte de las muertes en HTA son por
insuficiencia cardiaca o infarto de miocardio. La disfunción diastólica cardiaca está relacionada
con rigidez por la hipertrofia pero también por fibrosis y alteración de la cinética del calcio.
A nivel neurológico, la HTA produce retinopatía y cambios en el sistema nervioso central (SNC).
El examen de la retina permite evaluar la afectación vascular de la HTA. Las alteraciones más
importantes en el SNC son hemorragia, infarto y encefalopatía. La hemorragia cerebral se
relaciona con la elevada PA y la formación de microaneurismas. El infarto cerebral es
secundario a aterosclerosis. No se conoce la patogénesis de la encefalopatía; en algunos casos
puede ser debida a infartos o hemorragias. Por último, la complicación renal más importante en
la HTA es la insuficiencia renal. El aumento de la resistencia a nivel arteriolar produce aumento
de la presión de filtración y proteinuria, dando lugar a glomeruloesclerosis y, finalmente fallo
renal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
Morbimortalidad cardiaca del paciente hipertenso
Está demostrado que las cifras de presión sistólica y diastólica se correlacionan positivamente
con el riesgo cardiaco de los pacientes y además, la esperanza de vida disminuye tanto en
hombres como en mujeres a medida que aumentan la cifras de presión arterial . En este
sentido, numerosos estudios epidemiológicos coinciden en situar a la HTA entre los principales
factores de riesgo cardiaco, junto con la hipercolesterolemia y el tabaquismo. Los mecanismos
por los cuales la HTA eleva la morbimortalidad de los pacientes son varios: en primer lugar, el
aumento de las cifras de presión arterial acelera el desarrollo de arterioesclerosis coronaria; por
otra parte, tanto la hipertrofia ventricular como las alteraciones estructurales de los pequeños
vasos coronarios comprometen la perfusión miocárdica; además, las anomalías estructurales
del corazón de un hipertenso (la fibrosis fundamentalmente) pueden comprometer la función
cardiaca; por último, la HTA acompañada de HVI se asocia con una mayor frecuencia de
arritmias ventriculares.
Compromiso de la función del ventrículo izquierdo Una de las manifestaciones clínicas de la
cardiopatía hipertensiva es la afectación de la función cardiaca, consecuencia directa de las
alteraciones del miocardio y de los vasos del corazón del paciente hipertenso. La acumulación
de material fibroso por aumento del depósito de matriz extracelular, la disminución del número
de miocitos y la alteración del metabolismo de los mismos (fundamentalmente en la movilización
de calcio y en la capacidad contráctil) constituyen la base estructural y bioquímica de la
disfunción diastólica y sistólica de la hipertensión arterial (Fig. 3). La disfunción diastólica uede
cursar sin manifestaciones clínicas aparentes y resulta de la afectación de la distensibilidad y la
relajación isovolumétrica del ventrículo izquierdo, lo que compromete el llenado ventricular. La
disfunción sistólica se origina en la disminución de la contractilidad ventricular que a su vez está
condicionada por el desacoplamiento de los mecanismos de excitación/contracción y por la
disminución de la fuerza contráctil del miocardio. La evolución natural de la HTA o el aumento
de la severidad de la misma intensifica ambas disfunciones y desencadena la aparición de la
insuficiencia cardiaca.
Figura 3. Secuencia de eventos implicados en la patogenia de la disfunción diastólica y sistólica
de la cardiopatía hipertensiva.
Compromiso de la perfusión cardiaca
En la cardiopatía hipertensiva confluyen una serie de circunstancias que provocan un aumento
de las demandas de oxígeno y una disminución del aporte del mismo (Fig. 4). La HTA produce
en el miocardio un aumento de la postcarga y de la tensión parietal, así como un incremento en
el tamaño de los miocitos, todos ellos factores que contribuyen a que la demanda de oxígeno
sea mayor de lo normal. Sin embargo, la disponibilidad miocárdica de oxígeno se encuentra
disminuida. En primer lugar, porque las resistencias coronarias están aumentadas; en segundo
lugar, porque la disfunción endotelial de los vasos coronarios se traduce en una disminución de
la reserva coronaria; por último, porque la superficie de intercambio de oxígeno no es suficiente,
porque el lecho microvascular intramiocárdico no se desarrolla en relación con el aumento de la
masa miocárdica.
Figura 4. Representación esquemática de la fisiopatología de la isquemia miocárdica en la
cardiopatía hipertensiva.
La isquemia miocárdica en la HTA puede pasar inadvertida clínicamente (isquemia silente) y en
este caso sólo es posible detectarla por métodos exploratorios(20). Antes de la aparición de las
manifestaciones clínicas se producen una serie de alteraciones en la función del ventrículo que
afectan en una primera fase a la distensibilidad y más adelante a su capacidad contráctil, de
manera que si el proceso continúa evolucionando, se eleva la presión telediastólica y disminuye
la fracción de eyección. Cuando estas alteraciones se reflejan en el electrocardiograma, la
isquemia ya está en una fase en la que pueden aparecer los síntomas clínicos. La manifestación
mas precoz es el dolor anginoso, si bien en función del grado de isquemia puede presentarse
directamente el infarto agudo de miocardio e incluso la muerte súbita.
Alteraciones de la actividad eléctrica del ventrículo izquierdo Se sabe que no existen diferencias
en cuanto a la aparición de arritmias ventriculares entre normotensos y pacientes hipertensos
sin HVI. Sin embargo, cuando existe hipertrofia ventricular electrocardiográfica o
ecocardiográfica aumenta la presencia de extrasístoles, tanto en sujetos normotensos como en
pacientes hipertensos(21). Es un hecho probado que la presencia de arritmias ventriculares
compromete negativamente el pronóstico del paciente hipertenso. En cuanto al origen de estas
anomalías, no está completamente establecido, si bien se asocian con la isquemia miocárdica,
con la existencia de fibrosis y con la activación del sistema simpatico-adrenérgico, así como con
la utilización de ciertos tratamientos antihipertensivos, como los diuréticos, que pueden producir
hipopotasemia entre otras alteraciones hidroeléctricas.
ACTITUD DIAGNÓSTICA ANTE LA CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
Procedimientos diagnósticos rutinarios
La historia clínica sigue siendo insustituible en el estudio del paciente hipertenso. En la
anamnesis se identifican síntomas sugestivos de que puede existir una afectación cardiaca. Así,
se obtienen datos de la historia familiar cardiológica, información de los diferentes factores de
riesgo asociados, y se realiza una evaluación de los síntomas del paciente. Esta información
junto con los resultados obtenidos en la exploración física (por ejemplo, desplazamiento lateral
del latido de punta), permite reunir un conjunto de datos orientativos en el diagnóstico de la
cardiopatía hipertensiva, aunque es necesario realizar pruebas complementarias que corroboren
dicho diagnóstico.
En la actualidad, el criterio radiológico utilizado para valorar la hipertrofia del ventrículo izquierdo
es el índice cardiotorácico; aunque conviene no olvidar que se trata de un parámetro con una
especificidad y una sensibilidad muy cuestionables. Los procedimientos de diagnóstico basados
en el electrocardiograma se caracterizan por poseer una baja especificidad (<50%), si bien su
sensibilidad suele ser alta (>95%). Todos estos procedimientos empleados para el diagnóstico
de la HVI presentan una validez tan sólo parcial, por lo que en ocasiones necesita ser
refrendada mediante el diagnóstico ecocardiográfico.
Procedimientos especializados
El ecocardiograma es en la actualidad la técnica de elección para detectar la HVI, pues a su alta
especificidad (>84%) añade una elevada sensibilidad (>88%). De hecho, el ecocardiograma
modo M y Doppler con guía bidimensional está siendo incluido en el estudio de rutina del
hipertenso en un número creciente de centros médicos. Reúne varias ventajas con respecto a
los métodos clásicos de diagnóstico: permite valorar la anatomía y la función cardiacas de
manera simultánea, es altamente específico y sensible para detectar la HVI, su realización es
sencilla y no invasiva y además presenta una buena relación coste-eficacia. Por todo ello el
ecocardiograma es la prueba de elección para la valoración cardiológica del paciente
hipertenso. Actualmente, están en desarrollo métodos especiales de ecocardiografía que
intentan discriminar la composición titular del miocardio, aunque los resultados iniciales son
conflictivos.
La prueba de esfuerzo suele practicarse para valorar una posible respuesta isquémica del
paciente hipertenso. La exploración con radioisótopos está indicada en pacientes con
hipertensión en los que ha fallado la valoración morfológica y funcional por Ecografía-Doppler.
Su realización permite investigar las funciones sistólica y diastólica, así como la perfusión
cardiaca. Su validez, comparada con el ecocardiograma es alta (80%), aunque la realización del
mismo supone un mayor tiempo en el diagnóstico y un mayor coste debido al uso de isótopos, y
además es necesario realizar venopunción. El cateterismo cardiaco supone el último eslabón de
pruebas complementarias en el diagnóstico de la cardiopatía hipertensiva. Su uso permite
evaluar las funciones sistólica y diastólica mediante la realización de estudios
angiohemodinámicos, y valorar la macro y la microcirculación mediante angiografía coronaria.
Otras técnicas en pleno desarrollo aplicadas al diagnóstico son la resonancia nuclear magnética
(RMN) y la tomografía de emisión de positrones (PET), que permiten valorar la textura y la
viabilidad cardiacas respectivamente. Su sensibilidad y especificidad es muy alta, pero no hay
que olvidar que se trata de pruebas complementarias realmente sofisticadas y cuya validación
clínica todavía no está hecha en el campo de la cardiopatía hipertensiva.
Procedimientos en desarrollo
El ensayo de péptidos séricos derivados de la síntesis y de la degradación de la colágena
extracelular es un procedimiento de estimación indirecta del grado de recambio fibrilar
sistémico. El método se basa en que cuando la molécula de procolágena secretada por los
fibroblastos al espacio extracelular, es convertida en colágena, se originan dos péptidos, el
NH2-terminal y el COOH-terminal, que pasan a la circulación sanguínea. Ambos péptidos se
pueden determinar en la sangre mediante radioinmunoanálisis, por lo que su cuantificación da
una idea de la cantidad de fibras de colágena que se están sintetizando en los tejidos. En
situación de fibrosis, en que la formación de colágena está anormalmente incrementada, las
concentraciones sanguíneas de los dos péptidos también se hallan anormalmente elevadas. Por
otra parte, en el proceso de degradación de las fibras de colágena se origina un telopéptido
COOH-terminal que pasa a la circulación sanguínea. La determinación de este péptido por
radioinmunoanálisis permite cuantificar la cantidad de colágena fibrilar que se está degradando
en los tejidos.
En estudios experimentales y clínicos en los que se han medido los péptidos mencionados, se
ha evidenciado que en la HTA la colágena fibrilar se sintetiza excesivamente y se degrada
escasamente, lo que favorece su acumulación en órganos como el corazón. En conjunto, los
hallazgos de esos estudios sugieren que dichos péptidos podían servir como marcadores
sanguíneos de la fibrosis miocárdica hipertensiva.
ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LA CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
Efectos beneficiosos de los fármacos antihipertensivos sobre el corazón
El impacto de los fármacos antihipertensivos sobre la morbi-mortalidad de los pacientes
hipertensos presenta aspectos razonablemente positivos y aspectos paradójicamente negativos.
Entre los primeros está la reducción significativa del riesgo de accidente cerebrovascular y de
enfermedad coronaria, mientras que entre los segundos destaca el incremento de la incidencia
de insuficiencia renal terminal y de insuficiencia cardiaca. De ello se desprende que el
tratamiento de la HTA con fármacos no puede limitarse al control de las cifras de presión
arterial, debiendo extenderse a la protección o reparación de la estructura y de la función de los
órganos diana.
La cardioprotección y cardioreparación del paciente hipertenso consiste en la prevención y en la
corrección de aquellas alteraciones del parénquima y de la vasculatura del miocardio que, por
afectar desfavorablemente a la función de bomba, a la actividad eléctrica y a la irrigación del
corazón, están en la base de las complicaciones clínicas cardiacas a las que están expuestos
los pacientes hipertensos. El tratamiento farmacológico antihipertensivo permite de esta manera
disminuir el riesgo cardiaco y mejorar el pronóstico de estos pacientes. Ello es de gran
importancia si se considera que la mera reducción de las cifras tensionales no se acompaña de
la disminución esperada de la morbi-mortalidad cardiaca en los pacientes hipertensos.
Aunque todos los fármacos recogidos en la tabla 2 descienden la presión arterial, no todos
resultan ser cardioprotectores y cardioreparadores, pues sólo algunos actúan favorablemente
sobre todas las lesiones cardiacas de la hipertensión. Así, los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECA) son los fármacos antihipertensivos que han mostrado la
capacidad de prevenir o de corregir las lesiones miocitarias, intersticiales y coronarias de la
cardiopatía hipertensiva. Es interesante resaltar que este efecto beneficioso de los IECA no es
fruto de una potencia antihipertensiva superior, sino que más bien estaría en relación con su
capacidad para interrumpir el sistema renina-angiotensina cardiaco. Todavía está por
demostrarse si otros fármacos que interfieren con dicho sistema, los antagonistas de los
receptores AT1 de la angiotensina II, también reparan la histología miocárdica en la cardiopatía
hipertensiva.
Tabla 2. Efecto de los fármacos antihipertensivos sobre las lesiones cardiacas de la
hipertensión.
Fármacos
Cambios
Miocitos
Cambios
Intersticio
Cambios art.
Coronarias
Dieuréticos
-
-
?
ß-bloqueantes
+
-
?
-bloqueantes
+
?
?
Bloqueantes canales de calcio
+
-
+
inhibidores de la ECA
+
+
+
Antagonistas de los receptores
de angiotensina
+
?
?
+efecto favorable; -ausencia de efecto; ?efecto poco estudiado
Criterios cardiológicos para la prescripción de los fármacos antihipertensivos
La figura 5 esquematiza los objetivos que persigue el tratamiento farmacológico de la
hipertensión desde el punto de vista de asegurar la protección del corazón. Al más clásico de
todos ellos, descender las cifras de presión arterial, se ha unido en los últimos años el de
procurar la regresión de la HVI. En el momento presente se considera también la posibilidad de
evaluar en todo hipertenso el impacto del tratamiento sobre la función diastólica y sobre la
función sistólica. Pero no cabe duda de que en el futuro habrá que desarrollar estrategias no
invasivas de diagnóstico que permitan evaluar el efecto de los fármacos antihipertensivos sobre
la estructura y el funcionamiento del parénquima miocárdico y sobre la geometría, la estructura,
la composición y la función de la pared de los vasos del árbol coronario. Sólo así podrá
determinarse con relativa certeza si un determinado fármaco protege o repara eficazmante al
corazón del paciente hipertenso.
Figura 5. Criterios actuales y futuros para la prescripción de fármacos antihipertensivos en los
pacientes hipertensos con el fin de proteger el corazón del desarrollo o de la progresión de
cardiopatía hipertensiva. (PA, presión arterial; HVI, hipertrofia ventricular izquierda).
Desarrollo de fármacos peptidomiméticos relacionados con la colecistoquinina con actividad sobre el
sistema nervioso central
J. Del Río (1), A. Barber (2), A. Berjón (3), S. Ballaz (2), A. Fortuño (2), I. Artaiz (1)
(1) Dpto. de Farmacología (Medicina).
(2) Dpto. de Fisiología y Nutrición (Farmacia). Universidad de Navarra.
INTRODUCCIÓN
La colecistoquinina (CCK) está constituida por una familia de péptidos en que las distintas
formas moleculares (CCK58S, CCK39S, CCK22S, CCK12S, CCK8S) se distribuyen a lo largo
del tracto digestivo, médula espinal y amplias zonas del cerebro1. Existen, al menos, dos
subtipos de receptores que difieren en su perfil farmacológico: CCKA, "tipo pancreático o
alimentario", de localización preferentemente periférica y CCKB, "tipo cerebral", ampliamente
distribuido en el cerebro (2).
Las diversas e importantes funciones de la CCK en el organismo derivan de su acción
endocrina (hormona), paracrina-neurocrina (mediador local) y sináptica (neurotransmisor). Su
conocida acción reguladora sobre la fisiología gastrointestinal, tanto motora (inhibición del
vaciado gástrico y contracción del esfínter pilórico y de la vesícula biliar, relajación del esfínter
de Oddi y el esofágico inferior, y adaptación de la motilidad del intestino delgado y colon a la
digestión) como secretora (secreción gástrica y, sobre todo, pancreática), parece deberse a la
interacción del péptido con los receptores del tipo CCKA3. Además, hay pruebas
experimentales que implican a la CCK en procesos más directamente dependientes del sistema
nervioso central como la generación de ansiedad, la modulación de la actividad motora
espontánea y la acción analgésica de los opiáceos, y como factor de saciedad (4).
Al conocimiento del papel fisiológico de la CCK ha contribuido de forma importante el desarrollo
reciente de algunos potentes antagonistas no peptídicos, capaces de prevenir distintas acciones
del péptido tanto in vitro como in vivo. La gran variedad de agonistas y antagonistas de CCK
descritos (5-7), así como la caracterización de ambos tipos de receptores (2), han aportado
importante información acerca de los requerimientos estructurales que deben tener los
compuestos químicos para presentar afinidad por los receptores de CCK.
Debido a la importancia farmacológica, y terapeútica potencial de los antagonistas de CCK y al
limitado uso clínico de los ya descritos, se ha estudiado la actividad como antagonistas de la
CCK de nuevos productos no peptídicos sintetizados y diseñados como tal por el Instituto de
Química Médica Aplicada del CSIC. Los objetivos del trabajo han sido:
1. Estudio del desplazamiento, por los compuestos, de la fijación del radioligando (3H-CCK8S) a
receptores CCKA (en homogenados de páncreas) y CCKB (en corteza cerebral).
2. Estudio del antagonismo de los compuestos a la respuesta contráctil inducida por CCK8S y
CCK4 en preparados de músculo longitudinal-plexo mientérico de íleon de cobaya.
Seleccionados los compuestos que proporcionaron mejores resultados, realizar ensayos in vitro
e in vivo que permitiesen comprobar su acción fisiológica en el organismo, como: liberación de
a-amilasa en acinos pancreáticos, conducta ingestiva, actividad motora espontánea y capacidad
ansiolítica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se han utilizado ratas macho, Wistar (180-200 g), ratones macho Swiss (20-25 g) y cobayas
Dunkin-Hartley (300-400 g) suministrados por el Centro de Investigación de Farmacología
Aplicada (CIFA) de la Universidad de Navarra, con las normas GLP (Good Laboratory
Practices).
Los estudios de fijación a receptores de CCK se han llevado a cabo con homogenados de
corteza cerebral (CCKB) y de tejido pancreático (CCKA) de rata, con técnicas basadas en la de
Daugé y cols (8). El radioligando seleccionado fue 3H-CCK8S (Amersham). Se ha medido la
liberación de a-amilasa en suspensiones de acinos aislados según lo descrito por Peikin y cols
(9) y Jensen y cols (10). La respuesta contráctil de la CCK8S y CCK4 en íleon de cobaya, y su
modificación ante la adición de antagonistas se ha verificado mediante la preparación del
músculo longitudinal con plexo mientérico de íleon de cobaya (ML-PM) según las técnicas
descritas por Lucaites y cols (11) y Dal Forno y cols (12). Para los estudios in vivo de conducta
ingestiva se ha utilizado un modelo de acceso restringido al alimento (13,14) y otro en que a
animales saciados se les induce a la hiperfagia mediante la utilización de una dieta de cafetería
(15). En éste último, el efecto se valora en relación con el antagonismo frente a la D (+)
fenfluramina. La actividad motora espontánea se midió mediante un sistema digital
computerizado (vídeo, ordenador y programa MODT) que permite estimar la distancia recorrida
por el animal durante el tiempo experimental. La actividad ansiolítica se ha estimado mediante
el test de la caja de dos compartimentos en ratón (16) y el test de Vogel en rata (17).
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
1. Fijación a receptores de CCK
Se ha medido el desplazamiento de los nuevos compuestos y de los antagonistas de referencia
a la fijación del radioligando a su receptor, tanto en homogenados de corteza cerebral como de
páncreas. En la tabla 1 se indican los resultados de mayor interés, expresados como valor de Ki
de los 87 productos probados. Los de la serie E son los que presentan mayor afinidad por los
receptores CCKA (páncreas), destacando el E-3 (Ki= 0,62 nM, de la misma magnitud que el
devazepide), el E-7 (Ki= 7,4nM) y el E-22 (Ki= 3,7 nM).
Tabla 1. Resultados de los estudios de fijación a receptores de CCK (Ki) y del antagonismo a la
respuesta contráctil de la CCK en de músculo longitudinal-plexo mientérico (% Inhibición, pA2)
de los productos de más interés.
Producto
Ki (nM) páncreas
Ki (nM) cerebro
% I (pA2) CCK8S
% I (pA2) CCK4
CCK8S
devazepide
lorglumide
L-365.260
PD-135.158
0,52 ± 0,04
0,3 ± 0,03
27,7 ± 5,3
294 ± 25
647 ± 73
2,8 ± 0,15
342 ± 76
14,7 ± 1,3
5,9 ± 0,5
100 (7,3)
85,1 (5,6)
60 (4,5)
100 (6,3)
100 (7,14)
70,7 (8,1)
C-18
C-19
196
697
18,5
6,1
83,5
78,2 (5)
100
100 (8)
E-1
E-3
E-6
E-7
E-22
10,6 ± 2
0,62 ± 0,05
21,9
7,4
3,7
2728 ± 273
>10.000
>10.000
3106 ± 599
>10.000
85,7 (4,8)
100 (6,9)
10,5
94,9 (6,2)
100 (6,4)
71,5 (4,9)
91,9 (5,7)
6,4
78 (4,8)
100 (5,3)
En corteza cerebral, los mejores compuestos han sido los pseudotetrapeptídicos de la serie C,
entre los que pueden señalarse el C-18 (Ki= 18,5 nM) y el C-19 (Ki= 6,1 nM), cuyos valores de
Ki se asemejan a los obtenidos con los antagonistas específicos de los receptores CCKB L365.260 y PD-135.158, 14,7 nM y 5,9 nM respectivamente.
2. Preparado de músculo longitudinal-plexo mientérico de íleon de cobaya
La CCK8S y la CCK4 provocan en esta preparación respuestas contráctiles diferentes y de
distinta cuantía que derivan de su interacción preferente con los receptores de tipo A y de tipo B
respectivamente (11,12). El efecto de los distintos productos y antagonistas sobre la contracción
inducida por CCK8S y CCK4 permite diferenciar y confirmar su acción sobre uno u otro tipo de
receptor. Los resultados (expresados como porcentaje de inhibición y como valor de pA2 ), que
pueden compararse en la misma tabla 1 con los de fijación a receptores, apoyan la validez de
los productos E-7 y, sobre todo E-3, como antagonista de receptores CCKA y el producto C-19
como antagonista CCKB.
3. Estudios in vitro: efecto sobre la liberación de a-amilasa inducida por CCK8S en acinos
pancreáticos
De acuerdo con los datos anteriores, los estudios se han centrado en los productos E-3 y E-7,
utilizándose como antagonista de referencia el devazepide. El antagonismo del E-3 sobre la
liberación de a-amilasa inducida por CCK8S (CI50= 42,6 nM) es cuantitativamente equivalente
al del devazepide (CI50= 50,8 nM), mientras que el E-7 presenta una capacidad de inhibición
significativamente inferior (CI50= 287 nM). Ninguno de los compuestos ensayados presenta
actividad intrínseca sobre la secreción de a-amilasa.
4. Estudios in vivo
Los estudios comportamentales en el animal se han limitado al producto E-3. En primer lugar,
por sus buenas perspectivas como antagonista CCKA y en segundo, porque en experimentos
ex vivo, en los que se estudiaba la cinética de fijación al receptor pancreático tras la
administración de E-3, se constataba que, la unión del radioligando estaba claramente
disminuida. En cambio, esto no se manifestaba con el producto al que los datos in vitro apuntan
como excelente antagonista CCKB, lo que sugiere que el producto C-19 no atraviesa con
facilidad la barrera hematoencefálica. Por otra parte, se ha comprobado que la estabilidad del
producto E-3 es equiparable a la del devazepide.
Los resultados de conducta ingestiva en rata con el modelo de acceso restringido al alimento
demuestran que el compuesto E-3 inhibe el efecto anoréxico de la CCK8S (Fig. 1A) (8 µg/kg
i.p., 5 minutos antes de la presentación del pienso) ya a la dosis menor ensayada (5 µg/kg) y la
reversión es prácticamente total a partir de 50 µg/kg (el devazepide lo consigue a la de 25
µg/kg). La utilización del modelo de Cooper15 con ratas saciadas a las que se inducía a la
hiperfagia con una dieta de cafetería no permitió observar antagonismo frente a la anorexia
causada por D (+)fenfluramina, ni del compuesto E-3, ni del devazepide.
Se ha comprobado que la administración de CCK8S (20 µg/kh i.p., 5 minutos antes de la
realización de la prueba) disminuye la actividad motora espontánea de animal (distancia
recorrida durante 30 minutos) en un 64%. El devazepide revierte totalmente esa hipomotilidad y
a partir de la dosis de 10 µg/kg y el E-3, lo hace con la de 50 µg/kg (Fig. 1B). La actividad
ansiolítica se estimó tanto con el test de la caja de dos compartimentos en ratón, basado en la
tendencia del animal a evitar los lugares fuertemente iluminados, lo que se atenúa por
compuestos ansiolíticos, como con el test de Vogel en la rata, basado en el antagonismo por
ansiolíticos a la inhibición del comportamiento por un estímulo aversivo.
Con el primero (Fig.1C), se estudió el perfil ansiolítico del E-3, devazepide y también del L365.260 (antagonista CCKB), dada la implicación de estos receptores en los procesos de
ansiedad. La respuesta frente a los dos tipos de antagonistas fue acampanada, siendo efectivos
a las dosis inferior (2 µg/kg) y superior (1000 µg/kg). La aplicación del E-3, en cambio, era nula
a la de menor dosis (2 µg/kg), pero se mantiene en el resto de las dosis ensayadas hasta la de
5000 µg/kg, lo que indica un margen de actuación mayor. Ninguno de los tres productos
ensayados tuvo efectos sedantes a las dosis en las que los productos presentaban carácter
ansiolítico. Con el test de Vogel, sigue observándose un efecto ansiolítico más pronunciado
para el antagonista CCKB L-365.260 (rango de dosis efectiva 10-100 µg/kg), que el del
devazepide (efectivo a dosis de 100 µg/kg) y que el del E-3 (efecto a partir de 500 µg/kg) (Fig.
1D).
Figura. A. Efecto del producto E-3 (10-100 µg/kg) sobre la anorexia inducida por CCK8S (8
µg/kg);
B. Efecto del compuesto E-3 (10-800 µg/kg) sobre la hipomotilidad inducida por CCK8S (20
µg/kg) en rata;
C. Perfil ansiolítico del E-3 (2-5000 µg/kg) en el test de la caja de dos compartimentos en ratón
(parámetros estimados: % tiempo de permanencia y locomoción en el compartimento claro);
D. Perfil ansiolítico del E-3 (200-2000 µg/kg) en el test de Vogel en rata.
Del conjunto de resultados parece deducirse que efectivamente, se han conseguido nuevos
compuestos de síntesis que pueden ser eficaces como antagonistas de la CCK, por interacción
con receptores CCKA y CCKB. El producto E-3, específico de los receptores CCKA, tiene una
eficacia similar al devazepide y, por lo que respecta a su actividad como ansiolítico, su margen
de eficacia podrá no ser tan estrecho como el del devazepide.
Las conclusiones obtenidas en el presente trabajo son las siguientes:
1. De los 87 productos de nueva síntesis diseñados como antagonistas de la CCK, se han
seleccionado dos series que destacan por su capacidad de desplazamiento de la fijación del
radioligando 3H-CCK8S a receptores CCKA (páncreas) o CCKB (corteza cerebral).
2. Los valores de Ki obtenidos en páncreas y corteza indican que el producto E-3 es un
antagonista CCKA con afinidad equivalente a la del devazepide e incluso con mayor
especificidad.
3. Los productos C-18 y, sobre todo, C-19 presentan afinidad por los receptores CCKB próxima
a la de los antagonistas L-365.260 y PD-135.158.
4. La utilización de la preparación músculo longitudinal-plexo mientérico de íleon de cobaya
permite corroborar la actividad como antagonista CCKA o CCKB de los productos en estudio.
5. Los ensayos de liberación de a-amilasa en preparados de acinos aislados de páncreas
confirman la capacidad del producto E-3 para inhibir la respuesta secretora debida a la CCK.
6. Los resultados obtenidos in vivo en rata y ratón (conducta ingestiva, motilidad espontánea,
actividad ansiolítica) indican que el compuesto E-3 puede tener interés como antagonista en
procesos en que estén implicados primordialmente los receptores CCKA.
Valoración cardiológica del paciente hipertenso
F. Olaz, J. Berjón
Servicio de Cardiología, Hospital de Navarra, Pamplona.
INTRODUCCIÓN
La utilización de métodos diagnósticos en la valoración del paciente hipertenso, debe estar
dirigida a resolver los siguientes aspectos fundamentales:
1. Definir la severidad de la hipertensión arterial (HTA)
2. Identificar las causas conocidas de HTA secundaria
3. Detectar la existencia de otros factores de riesgo cardiovascular u otros problemas que
puedan condicionar tanto el pronóstico como el tratamiento
4. Detectar la presencia de daño a nivel de los órganos diana
5. Estratificación del riesgo de enfermedad cardiovascular La finalidad de identificar a
los pacientes hipertensos es establecer un tratamiento eficaz, con el objetivo de reducir
el riesgo de enfermedad cardiovascular y consecuentemente mejorar el pronóstico en
términos de morbilidad y mortalidad.
La HTA se define por la presencia de cifras de tensión arterial sistólica igual o superior a 140
mmHg o diastólica de 90 mmHg.
La clasificación de la severidad de la HTA (1) es útil a la hora de decidir el tratamiento, ya que
ésta es uno de los factores pronósticos de la misma.
La identificación de causas secundarias de HTA es importante ya que su supresión puede llevar
a la solución del problema en algunos pacientes.
Determinados factores como la aparición a edad temprana, los antecedentes familiares de HTA
precoz, determinados hallazgos exploratorios o de laboratorio, o incluso los niveles de tensión
arterial pueden orientar hacia determinadas etiologías, como enfermedad renovascular,
feocromocitoma, coartación de aorta, hiperaldosteronismo primario, etc.
La presencia de otros factores de riesgo cardiovascular como hiperlipidemia, tabaquismo,
diabetes, obesidad, edad > de 60 años y sexo varón o mujer post-menopaúsica, pueden
asociarse a un peor pronóstico, por lo que su detección es de vital importancia. La detección de
daño a nivel de los órganos diana en forma de cardiopatía, nefropatía, enfermedad vascular
periférica o cerebral se asocian asimismo a peor pronóstico. Tal es el caso de la presencia de
hipertrofia ventricular izquierda (HVI)(2). Por último, el análisis de los niveles de tensión arterial
(TA), la presencia de afectación a nivel de órganos diana y la presencia de otros factores de
riesgo, permite la estratificación del riesgo en cada paciente.
El "World Health Organization Expert Committee on hypertesion control"(1) ha estratificado tres
grados de riesgo.
La estratificación del riesgo permite un mejor manejo y la instauración del tratamiento
adecuado.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS CARDIOLÓGICOS ADICIONALES EN LA VALORACIÓN DEL
PACIENTE HIPERTENSO
Determinados hallazgos tras la valoración inicial del paciente hipertenso pueden hacer
necesaria la utilización de otros métodos diagnósticos para el esclarecimiento de determinadas
etiologías, signos o síntomas.
Estas exploraciones pueden aportar información importante acerca del cuadro hipertensivo, y
especialmente de su repercusión sobre el corazón, uno de los órganos diana más importantes
en la HTA.
Rx de Tórax
Si bien la radiografía de tórax es una exploración asequible y rutinaria en muchas patologías,
actualmente no se considera una exploración imprescindible en la valoración inicial del
hipertenso.
No existen datos específicos de HTA radiológicos. De hecho en la HTA no complicada
generalmente es normal.
Específicamente en los casos de coartación de aorta podemos detectar la presencia de
muescas costales como evidencia de la existencia de circulación colateral.
En presencia de HVI sin dilatación ventricular izquierda, podemos ver una elongación del borde
inferior izquierdo de la silueta cardiaca, aunque en la mayoría de los casos el corazón es de
tamaño normal.
Sólo cuando la HVI es excéntrica o existe dilatación ventricular aparece un aumento de la
silueta cardiaca.
La existencia de signos de congestión pulmonar en relación a insuficiencia cardiaca es
inespecífica de otras causas, si bien es un dato frecuente en estos casos la existencia de
congestión pulmonar en ausencia de cardiomegalia.
Control ambulatorio de la TA
La frecuente variación de las cifras de TA a lo largo del día, hace en ocasiones difícil el
diagnóstico y control de la TA. Beavan (3) realizó el primer estudio ambulatorio si bien por un
método cruento mediante canulación arterial.
El continuo avance tecnológico ha permitido disponer actualmente de métodos fiables
incruentos de medición continua de la misma. Dejando a un lado el autocontrol ambulatorio de
la TA por el propio paciente o su entorno familiar, la monitorización ambulatoria de la TA
(MAPA) es en la actualidad una herramienta útil en el diagnóstico y seguimiento de la HTA, si
bien no se considera una técnica rutinaria en el estudio del hipertenso(1,4).
La MAPA muestra la existencia de un patrón vigilia/sueño, con cifras de TA más elevadas
durante la vigilia, especialmente en relación a actividades físicas o situaciones de stress, y
cifras más bajas durante el sueño.
Se ha visto como las cifras de TA durante la vigilia por MAPA son similares a la de TA tomadas
en la consulta médica. No existe un consenso claro en cuanto a los valores normales de
referencia para la MAPA(5,6).
Por el contrario, sí existe un consenso en cuanto a las indicaciones actuales de la MAPA, como
son:
1. HTA de bata blanca: La determinación de cifras elevadas de TA en la consulta
médica frente a valores normales a nivel domiciliario incluyendo las actividades durante
la vida diaria, establecen el diagnóstico de la misma, siendo la MAPA el método de
elección para el mismo.
2. HTA límite con afectación de órganos diana: De manera inversa a la anterior,
pacientes con aparente control de la TA en situaciones de reposo, pueden mostrar cifras
elevadas durante su actividad diaria, indicando un control insuficiente de la misma. La
MAPA permitirá su correcto control.
3. HTA episódica: Episodios agudos de HTA pueden no ser detectados durante la
consulta médica. Este hallazgo es frecuente en determinadas patologías como el
feocromocitoma.
4. Evaluación de los pacientes refractarios al tratamiento: En ocasiones la refractariedad
aparente al tratamiento hipotensor se debe a la existencia de HTA de bata blanca. La
MAPA permite objetivar en estos casos el correcto control tensional a lo largo del día.
5. Síntomas de hipotensión en pacientes bajo tratamiento hipotensor: En ocasiones los
pacientes refieren la presencia de síntomas atribuibles a hipotensión yatrógena como
mareos, sudoración y astenia. Mediante la MAPA podemos establecer la relación entre
los mismos y episodios de hipotensión que nos obligarán a su sustitución o a modificar
su posología.
6. Disfunción autonómica: La sospecha de episodios de hipotensión sintomáticos en
estos pacientes puede ser detectada por la MAPA, siendo de especial ayuda en los casos
de síncope, en los cuales no conocemos si el mecanismo predominante es vasodepresor
o cardioinhibidor o se asocian ambos.
Los valores de TA por MAPA parecen tener una mayor capacidad para predecir la afectación de
órganos diana.
Ecocardiografía
LA HTA representa una sobrecarga para el corazón lo que produce una serie de alteraciones,
entre las que se incluyen el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda y la alteración del
llenado diastólico. La ecocardiografía transtorácica es el mejor método para evaluar los efectos
cardiacos de la HTA, y de gran utilidad en la detección de estas alteraciones y
subsecuentemente en la valoración pronóstica y valoración de la respuesta al tratamiento.
Sin embargo, la ecocardiografía no es una técnica aplicada de rutina al paciente hipertenso. La
American Heart Association en su último Task Force(7) establece tres niveles de indicación
para su realización (Tabla 1): Clase I en la que existe evidencia y consenso acerca de su
indicación Clase II en la que existen divergencia de opiniones acerca de su utilidad y Clase III
en la que existe consenso acerca de su no utilidad.
Tabla 1. Indicaciones del Ecocardiograma en la HTA.
Clase I
 Cuando es necesaria la valoración de la HVI o de la función ventricular para
tomar una decisión clínica.
 Detección y valoración del significado funcional de enfermedad coronaria
asociada (Eco de Stress).
 Seguimiento del tamaño y función ventricular en pacientes con disfunción VI en
presencia de inestabilidad clínica o como guía terapeútica.
Clase II
 Identificación de alteraciones de la disfunción diastólica VI con o sin anomalías
de la función sistólica.
 Valoración de la HVI en pacientes con HTA bordeline sin HVI en el
electrocardiograma como guía del tratamiento médico. Puede estar indicado en
estos casos un eco limitado.
 Estratificación del riesgo y pronóstico a través del rendimiento del VI.
Clase III
 Reevaluación como guía del tratamiento a través del análisis de la regresión de la
masa del VI.
 Reevaluación en pacientes asintomáticos para valorar la función VI.
HTA: Hipertensión arterial. HVI: Hipertrofia ventrículo izquierdo. VI: Ventrículo izquierdo.
Disponemos de diversos modos de estudio ecocardiográfico: 1. Estudios en Modo-M y 2D a
través de los cuales podemos estudiar el tamaño y espesor ventricular y parámetros de función
sistólica global y segmentaria. 2. Estudios con Doppler que nos permiten el análisis del flujo
sanguíneo intracavitario y a partir del mismo estudiar parámetros de función sistólica y
diastólica. 3. Estudios con Densitometría acústica y Ecocardiograma de contraste que permiten
el análisis del flujo miocárdico regional mediante la utilización de inyecciones de contraste
sonicado.
La incorporación de nuevas tecnologías de detección automática de bordes (ABD) y de
cuantificación acústica como la Colorquinesia permite una mejor definición de los bordes
endocárdicos y mejora el análisis de la función ventricular(8).
El empleo de las técnicas de doppler de pared permite el análisis de parámetros de función
diastólica regional(9). Por último, la realización de Ecocardiografía de Stress permite valorar la
presencia de isquemia miocárdica asociada(10).
Anatomía cardiaca
El estudio de la anatomía cardiaca especialmente en lo que se refiere a los diámetros y
espesores ventriculares se realiza mediante la técnica de Eco-M. A partir de estas medidas
podemos detectar la presencia de HVI y obtener los cálculos de la Masa VI (MVI) e Índice de
Masa (IMVI) corregido para la superficie corporal.
Anatómicamente la HVI se caracteriza por un aumento del espesor de las paredes ventriculares
con el consiguiente aumento de la masa. Este aumento de la masa viene determinado por el
volumen de la cámara y el grosor de la pared.
El cálculo se realiza partiendo de la fórmula del elipsoide(11), calculando el volumen ventricular
izquierdo, lo cual es aplicable y más exacto en ventrículos no muy dilatados y en ausencia de
alteraciones segmentarias de la contractilidad(12).
El espesor ventricular se mide en telediástole cortando el ventrículo izquierdo de forma
perpendicular a su eje largo, considerándose normales espesores de hasta 11 mm del septo
interventricular y pared posterior.
Devereux(13) encontró muy buena correlación entre el Eco y los hallazgos necrópsicos a la
hora de valorar el grado de HVI.
Resulta de mayor aplicación clínica el cálculo de la Masa e Índice de masa ventricular. Se han
descrito numerosos métodos para el cálculo de la MVI por Eco-M(14).
La obtención de cortes no perpendiculares a la pared ventricular puede llevar a errores
importantes en la valoración del espesor de la misma y en la reproductividad del método, por lo
que la utilización del Eco-2D puede favorecer la mejor orientación del haz ultrasónico.
La utilización de Eco-2D permite además el cálculo de la MVI en ventrículos de geometría
distorsionada, distribución no homogénea de la HVI, o con alteraciones segmentarias de la
contractilidad.
La American Society of Echocardiography(15) ha descrito métodos de cálculo de la MVI por
Eco-2D.
Es probable que en el futuro la utilización de técnicas de Eco tridimensional permita una mejor
estimación de la MVI(16).
Dos son los métodos habitualmente empleados en la práctica clínica: el método de
Devereux(17) y el método de la Convención de Penn(18).
Devereux: MVI (g) = 0,8 x 1,04 x [ (DTD + SIV + PP)3 - ) + 0,6 Convención de Penn: MVI (g) =
1,04 x [ (DTD + SIV + PP)3 - DTD3) - 13,6 Los estudios anatómicos han definido la HVI como
una MVI > 220 g, considerándose los límites por Eco de 215 y 225 g.
Sin embargo, la MVI se correlaciona de forma estrecha con el sexo, altura y superficie corporal.
Partiendo de esta base los estudios por Eco han definido la misma como un IMVI > 131 y 134
g/m2 para hombres y >100 y 110 g /m2 para mujeres.
Datos obtenidos a partir del estudio Framingham (19) han establecido los valores normales
límite para la altura en 143 g/m para hombres y 102 g/m para mujeres.
Valoración de la Función sistólica
La valoración de parámetros de función sistólica es de sumo interés debido a su capacidad
pronóstica de eventos cardiovasculares.
El principal parámetro obtenido a través del Eco para la valoración de la función sistólica es la
fracción de eyección ventricular izquierda (FE).
Básicamente, mediante Eco modo M se realiza su cálculo de forma similar al de la MVI,
asumiendo la morfología elipsoidea ventricular para calcular los volúmenes ventriculares, y
aplicando la fórmula de Teichholz20 a partir de los diámetros telediastólico y telesistólico. Sin
embargo, este método tiene sus limitaciones en aquellas patologías que distorsionan la
geometría ventricular, especialmente debido a dilatación ventricular o por la existencia de
anomalías segmentarias de la contractilidad(21).
La utilización de métodos de medida con Eco-2D permite eliminar estas fuentes de error,
existiendo múltiples métodos de medida como el de Simpson, o el de área / longitud.
Otros parámetros de función sistólica son: fracción de acortamiento circunferencial, velocidad
de acortamiento circunferencial, dp/dt y stress telesistólico. (Fig 1).
Figura 1. Ecocardiograma y Función sistólica ventricular izquierda.
DTD: Diámetro telediastólico de ventrículo izquierdo.
DTS: Diámetro telesistólico. PAS: Presión arterial sistólica. PPS: Espesor pared posterior en
sístole. VTD: Volumen telesistólico. VTS: Volumen telediastólico. T.IM: Tiempo de Velocidad de
insuficiencia mitral entre 1 y 3 m/sg.
Valoración de la función diastólica
La valoración de la función diastólica ventricular izquierda mediante Ecocardiografía se basa en
la utilización del doppler para el análisis del comportamiento de determinados patrones de flujo
intracardiaco, mediante los cuales se obtienen una serie de parámetros indirectos de la misma.
La influencia de numerosos factores(22,23) sobre los mismos, hace necesaria su valoración
conjunta a la hora de su interpretación, si bien el Eco ha demostrado ser un método útil, con
buena correlación cuando se compara con métodos invasivos o isotópicos(24,25).
Entre las ventajas de la Eco con respecto a otros métodos tenemos: carácter no invasivo, fácil
realización, accesibilidad, bajo costo y utilidad práctica.
Mediante Doppler pulsado, podemos analizar el flujo diastólico mitral y de venas pulmonares.
Flujo mitral
Colocando la muestra de doppler pulsado a nivel del borde libre entre los velos de la válvula
mitral, obtenemos la curva de flujo de llenado ventricular. Esta curva está constituida por dos
ondas: la onda E de llenado protodiastólico, que refleja el comportamiento del flujo en la fase de
llenado rápido, y la onda A de llenado telediastólico que refleja el llenado por la contracción
auricular.
En condiciones normales existe un predominio de la onda E sobre A.
Aunque se han descrito múltiples parámetros de medida sobre esta curva, en la práctica se
utilizan la medición del: 1. Tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV), que es el tiempo
transcurrido entre el cese del flujo aórtico y el inicio del flujo mitral. 2. Tiempo de desaceleración
de la onda E (TDE), que es el tiempo que tarda la onda en caer su velocidad a cero. 3. Relación
velocidad máxima E/A (E/A).
Mediante esos tres parámetros podemos obtener tres patrones de flujo:
1. Patrón de Alteración de la Relajación
Es el hallazgo más frecuente en la HTA por su aparición en las fases iniciales. Se relaciona con
una relajación activa del ventrículo izquierdo en presencia de presiones de llenado normales o
rigidez ventricular aumentada. Presenta un TRIV y TDE alargados, disminución de E, aumento
de A y característicamente una onda A > E.
2. Patrón de Alteración de la Distensibilidad
Su aparición es menos frecuente, y está en relación con una mayor presión de llenado del
ventrículo izquierdo. Representa un mayor grado de disfunción diastólica, asociándose
frecuentemente a la presencia de disfunción sistólica. Se caracteriza por una disminución del
TRIV y TDE, aumento de la onda E y disminución de A, alterando la relación E/A.
3. Patrón Pseudonormal
Representa un estadio intermedio de disfunción diastólica. La presencia de un TRIV normal y
una onda E > A, pueden ser interpretadas en ocasiones como un patrón normal, sin embargo
existe un aumento del TDE.
En estas circunstancias el análisis del flujo en venas pulmonares es de gran utilidad(26).
Flujo venas pulmonares
Desde la ventana apical podemos, mediante doppler pulsado, analizar el flujo de la vena
pulmonar inferior derecha.
En condiciones normales el flujo presenta tres ondas: Onda A, telediastólica retrógrada en
relación a la contracción auricular; Onda S, sistólica de flujo anterógrado con dos componentes
el primero en relación a la relajación auricular y el segundo en telesístole probablemente por el
efecto de succión con el descenso del anillo mitral; y Onda D, diastólica anterógrada, por la
relajación ventricular, durante la fase de llenado rápido.
Detección automática de bordes
La utilización de técnicas de Detección automática de bordes (ABD), permite obtener curvas de
presión/volumen del VI, a partir de la cuales obtenemos parámetros de función diastólica. El
más utilizado de ellos es el PFR o Pico de máxima velocidad de llenado rápido protodiastólico.
Estos parámetros tienen buena correlación con los obtenidos mediante estudios isotópicos.
Doppler tisular
La ecocardiografía con técnica de Doppler Tisular permite analizar la velocidad y amplitud del
movimiento de la pared del ventrículo izquierdo tanto en sístole como en diástole(27), siendo el
método de elección para la valoración de la función diastólica segmentaria(28).
El patrón de doppler presenta una curva bifásica similar a la obtenida mediante doppler pulsado
a nivel del flujo de llenado ventricular. Los principales parámetros analizados son:
-Tiempo de relajación isovolumétrica regional (TRIVR)
-Velocidad máxima protodiastólica (E)
-Velocidad máxima telediastólica (A)
En presencia de disfunción diastólica regional, podemos encontrar: un TRIVR aumentado, una
onda E disminuida, una onda A aumentada, una relación onda E/A disminuida.
Respuesta al ejercicio
La ecocardiografía de stress mediante la administración de fármacos o ejercicio permite analizar
el comportamiento del miocardio en situaciones de sobrecarga con mayor consumo de oxígeno
y detectar la presencia de isquemia tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos.
Técnicas Isotópicas
Los estudios isotópicos en el paciente hipertenso son métodos complementarios de diagnóstico
en situaciones en las que el resto de técnicas no invasivas (29), fundamentalmente la
ecocardiografía, no permiten una valoración adecuada, y su aplicación clínica está dirigida al
estudio de la perfusión miocárdica y al estudio de la función ventricular sistólica y diastólica.
Perfusión miocárdica
Los estudios de perfusión miocárdica se realizan mediante: Gammagrafía con Talio 201 en
reposo/esfuerzo o con fármacos, Compuestos Tecneciados (MIBI y Tetrafosmina) y Tomografía
de emisión de positrones (PET). La utilización de técnicas tomográficas y la aplicación de
métodos computarizados de cuantificación en la gammagrafía permiten mejorar la sensibilidad
del método para detectar isquemia miocárdica.
Función ventricular sistólica
De manera similar a otras técnicas el parámetro más empleado es el cálculo de la FE. Este se
obtiene mediante estudios en primer paso de compuestos Tecneciados lo que permite el
análisis de la curva de actividad a lo largo del ciclo cardiaco con una gran reproductividad(30).
Función ventricular diastólica
La realización de estudios en equilibrio permite el análisis de la curva de actividad/tiempo a lo
largo de la diástole. A partir de la misma se obtienen parámetros de función diastólica como el
PFR, Tiempo de PFR (TPFR), la fracción de llenado en el momento del PFR y la contribución al
llenado de la contracción auricular(31).
Una de las limitaciones de estos parámetros es la influencia de numerosos factores sobre los
mismos, entre ellos la edad y la frecuencia cardiaca.
Existe buena correlación entre los parámetros de función diastólica obtenidos por Eco e
isótopos, por lo que el mayor coste, la menor disponibilidad y la dificultad para el seguimiento de
estos últimos, relegan su indicación a los casos en los que el Eco no es valorable.
Mediante el análisis de las variaciones de volumen regional podemos obtener parámetros de
función diastólica regional de interés en la detección de isquemia miocárdica.
Tomografía de emisión de positrones (PET)
La PET permite el estudio no invasivo de la perfusión y metabolismo regional del miocardio.
Si bien su indicación principal está dirigida al estudio del paciente coronario, la coexistencia de
isquemia en hipertensos la convierte en una técnica de gran utilidad, aunque su elevado coste y
baja disponibilidad la convierten en una técnica restringida.
Prueba de Esfuerzo electrocardiográfica
La prueba de esfuerzo electrocardiográfica (PE-ECG) es una técnica de gran utilidad en la
valoración del paciente hipertenso.
Mediante la misma podemos valorar: la respuesta de la TA en pacientes con HTA límite e
incluso en pacientes normotensos, el nivel de esfuerzo tolerable en hipertensos con tratamiento
médico, la capacidad funcional y la presencia de enfermedad coronaria asociada.
Se considera una respuesta exagerada de la TA al esfuerzo una TA sistólica > 220 mmHg o TA
diastólica >110 con el ejercicio. Su aparición es más frecuente en individuos normotensos con
antecedentes familiares de HTA y traduce un mayor riesgo de desarrollar HTA32. Al mismo
tiempo pacientes hipertensos límite o con TA controlada farmacológicamente en reposo pueden
mostrar un control inadecuado de la misma con el esfuerzo, siendo necesaria iniciar o ajustar el
tratamiento farmacológico.
La incidencia de PE-ECG (+) para isquemia es más frecuente en hipertensos con coronarias
normales que en normotensos. La aparición de alteraciones de la repolarización en el ECG
durante el esfuerzo, con descenso del segmento ST, puede sugerir la existencia anomalías de
la microcirculación.
Holter
El estudio con Holter de 24 horas en los pacientes hipertensos, ha permitido detectar la
existencia de una mayor incidencia de arritmias supraventriculares (principalmente fa) y
ventriculares, comparado con la población normal.
Cateterismo Cardiaco y Reserva Coronaria
El cateterismo cardiaco es una técnica cruenta que permite el estudio de la dinámica ventricular
y de la anatomía coronaria a nivel de grandes arterias, estando reservada su aplicación en el
paciente hipertenso, al estudio de estas últimas en el paciente con angina. El conocimiento de
la existencia de angina con datos de isquemia en pacientes con arteriografía coronaria normal,
ha llevado a la realización de estudios de Reserva Coronaria mediante dispositivos de doppler
adaptados a catéteres intracoronarios
Reserva coronaria
Se define la reserva coronaria como la capacidad del árbol coronario para aumentar su flujo tras
la reducción de las resistencias arteriolares tras vasodilatación máxima.
Su cálculo se realiza midiendo el flujo coronario en reposo y tras vasodilatación máxima
farmacológica con acetilcolina y papaverina.
La acetilcolina es un vasodilatador cuya acción depende de la integridad funcional del endotelio.
Por el contrario, la papaverina no precisa de ésta para su acción vasodilatadora.
De acuerdo al tipo de respuesta a los estímulos vasodilatadores se definen tres tipos de
respuesta:
1. Respuesta normal: Existe un respuesta vasodilatadora a la acetilcolina con un
incremento del 30% del producido por la papaverina y con ausencia de respuesta
adicional a la nitroglicerina.
2. Disfunción endotelial: Se produce una respuesta normal a la papaverina sin
incremento del flujo tras acetilcolina, con una buena respuesta a la nitroglicerina. Este
patrón se relaciona con el déficit de óxido nítrico en el endotelio.
3. Disfunción endotelial asociada a alteración estructural: Se objetiva la ausencia de
respuesta a cualquiera de los estímulos vasodilatadores.
En la cardiopatía hipertensiva podemos ver una disminución del flujo coronario en reposo y de
la reserva coronaria, con aumento de las resistencias coronarias. Estos cambios pueden
aparecer incluso en ausencia de cambios estructurales, sin embargo existe una buena
correlación entre estos y el grado de HVI(33).
VALORACIÓN DEL DAÑO MIOCÁRDICO EN EL PACIENTE HIPERTENSO E
IMPLICACIONES PRONÓSTICAS
La HTA conlleva una serie de alteraciones morfológicas y funcionales a nivel cardiaco que van a
condicionar a la larga la clínica y el pronóstico de la misma.
El paciente hipertenso puede permanecer asintomático a lo largo de un largo período de su
evolución o presentar síntomas, fundamentalmente: dolor torácico en relación a la presencia de
isquemia miocárdica, disnea como manifestación de insuficiencia cardiaca, alteraciones
electrocardiográficas secundarias fundamentalmente a HVI o isquemia, y palpitaciones,
presíncope o síncope, en relación a arritmias.
La valoración pronóstica del paciente hipertenso, se basa en la detección de todos aquellos
factores predictivos de mal pronóstico, y dentro de estos los relacionados con daño miocárdico
como: hipertrofia ventricular izquierda, disfunción ventricular sistólica, disfunción diastólica,
isquemia miocárdica y alteraciones del ritmo cardiaco.
Hipertrofia Ventricular Izquierda
La HVI se considera en la actualidad un factor de mal pronóstico tanto en pacientes
normotensos como hipertensos como lo demostró el estudio Framingham (34), con una mayor
incidencia de eventos cardiovasculares, de ahí la importancia de su detección.
La HVI parece ser un factor importante en la aparición de arritmias en el hipertenso, con mayor
incidencia de arritmias ventriculares19, fibrilación ventricular y muerte súbita(35).
Determinados hallazgos de la exploración física como la existencia de un latido apical sostenido
pueden permitir sospechar su existencia, pero el método es poco fiable.
De forma similar la Radiografía de tórax presenta una baja sensibilidad y especificidad.
Los estudios mediante Resonancia Magnética parecen tener una alta sensibilidad, incluso
superior al Eco(36) si bien su uso no está extendido en la práctica clínica.
El Electrocardiograma presenta una baja sensibilidad para el diagnóstico de HVI, a pesar de la
existencia de múltiples criterios de la misma. De hecho Bottini mediante el ECG sólo detectó
HVI en el 38% de los pacientes con HVI por Eco.
La presencia de alteraciones de la repolarización con datos de sobrecarga sistólica asociadas a
HVI tiene valor predictivo en cuanto a mayor morbimortalidad en pacientes hipertensos(37).
La Ecocardiografía es en la actualidad el método de elección para su diagnóstico y
cuantificación. Existe una significativa aunque no estrecha correlación entre el Índice de masa
ventricular izquierda (IMVI) por Eco y el grado de HTA, sugiriendo la existencia de otros factores
implicados. En el estudio Framingham (38) el IMVI se relacionó con el nivel de la TA sistólica ( r
= 0,27 para hombres y 0,31 para mujeres).
Los niveles de TA sistólica obtenidos por MAPA tienen mejor correlación con el IMVI(39).
Existe además una correlación significativa entre la MVI y los niveles de TA sistólica durante el
ejercicio(40) y durante la actividad física en el trabajo diario41; sin embargo, no se ha
encontrado influencia de la HTA de bata blanca sobre la MVI(42).
En presencia de HVI por Eco aumenta la morbimortalidad cardiovascular, siendo el riesgo
proporcional al índice de masa del VI(43).
En el estudio Framingham(44) la HVI determinada por Eco fue un factor de riesgo
cardiovascular, independiente de las cifras de TA, edad, sexo, tabaquismo y colesterol, con una
incidencia de eventos cardiovasculares y muerte a los 4,8 años tres veces superior(43).
Este aumento de la mortalidad es independiente de la FE del ventrículo izquierdo y de la
extensión de la enfermedad coronaria. Además la HVI por Eco es un indicador de mayor
prevalencia de afectación de otros órganos diana, especialmente en lo que se refiere a
retinopatía y afectación renal(45).
Existe controversia acerca de la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda tras el control
farmacológico de la TA(46) y de su implicación en el pronóstico.
Disfunción Ventricular Sistólica
De forma contraria a la función sistólica, la alteración de la función sistólica es un fenómeno
característico de las fases avanzadas de la HTA y su aparición parece estar asociada a:
severidad de la hipertrofia, coexistencia de isquemia miocárdica, duración del proceso y edad
del paciente, aunque se desconoce el mecanismo que la desencadena(55).
La FE obtenida por ecocardiografía es el método estándar para su valoración.
Estudios en pacientes con HTA avanzada ha mostrado disminución de la fracción de
acortamiento circunferencial, velocidad de acortamiento, FE, y finamente dilatación ventricular.
La disfunción sistólica se acompaña frecuentemente de signos de insuficiencia cardiaca, con
disminución de la tolerancia al ejercicio, disnea de esfuerzo y datos radiológicos de congestión
pulmonar.
La aparición de datos clínicos se acompaña de un mal pronóstico como se objetivó en el estudio
Framinghan, donde la supervivenvia de pacientes hipertensos con insuficiencia cardiaca era a
los 5 años del 32% y 45% para hombres y mujeres respectivamente(56).
Isquemia Miocárdica
La isquemia miocárdica juega un importante papel en la fisiopatología de la cardiopatía
hipertensiva, de hecho el estudio Framinghan (57), encontró una relación entre HTA y un mayor
riesgo de presentar cardiopatía isquémica, mayor aún en presencia de hipertrofia ventricular
izquierda.
Esto incluye a los pacientes asintomáticos, en los que se ha encontrado una mayor incidencia
de alteraciones de la repolarización en el electrocardiograma, y defectos de perfusión en
estudios con Talio-201 que sugieren la presencia de isquemia.
Aunque inicialmente la presencia de defectos de perfusión reversibles en la gammagrafía de
pacientes con angiografía coronaria normal se interpretó como una limitación de la técnica, con
resultados falso positivo, la isquemia miocárdica no se asocia necesariamente a la existencia de
lesiones coronarias en la angiografía; de hecho Aguirre y col.(58), estudiando pacientes
hipertensos con hipertrofia ventricular, defectos de perfusión en la gammagrafía de perfusión y
coronarias angiográficamente normales, encontró una disminución de la reserva coronaria en
relación a la alteración de la microcirculación.
Diversas circunstancias pueden producir una disminución de la reserva coronaria, entre ellas la
hipertrofia ventricular. A su vez todas las causas de hipertrofia tanto orgánicas como funcionales
se asocian a la disminución de dicha reserva, de forma que si ésta está lo suficientemente
disminuida condicionará la aparición de síntomas como angina.
Iriarte y col.(59) encontraron estudiando pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular,
angina de esfuerzo con coronarias normales y afectación de la reserva coronaria en el 62% de
los casos. La normalización de los defectos transitorios de perfusión y la gammagrafía de
hipertensos con hipertrofia ventricular y coronarias normales tras tratamiento farmacológico con
enalapril(60) sugiere asimismo la existencia de verdadera isquemia y no de limitaciones de la
gammagrafía.
La isquemia miocárdica puede asociarse a la aparición de síntomas como angina; sin embargo,
en muchas ocasiones actúa de forma silente actuando como un factor desencadenante de
insuficiencia cardiaca, arritmias y muerte súbita.
Arritmia
Existen diversos factores que pueden favorecer la aparición de arritmias en el paciente
hipertenso. Los principales son: isquemia miocárdica, incluso silente(61), alteraciones
estructurales como la fibrosis, cambios bioquímicos como hipopotasemia secundaria a
fármacos, y cambios electrofisiológicos, habiéndose demostrado su existencia en zonas
limítrofes de fibrosis y miocardio normal.
La mayor incidencia de arritmias supraventriculares pudiera estar relacionada con la sobrecarga
de presión a nivel auricular izquierdo. De forma similar, está demostrada la mayor incidencia de
arritmias ventriculares en el paciente hipertenso con HVI con un mayor riesgo de muerte súbita,
lo que puede estar implicado en el peor pronóstico de estos pacientes(61). Por otra parte, la
incidencia de arritmias ventriculares aumenta en relación más directa al grado de HVI que con
la severidad de la HTA(62), siendo más frecuente en pacientes hipertensos con HVI incluso
asintomáticos.
La presencia de HVI parece favorecer la dispersión de la duración del potencial de acción y
período refractario de la fibra miocárdica, favoreciendo la aparición de arritmias(63). La
regresión de la HVI se acompaña de una disminución en la incidencia de arritmias(64), y
aunque el estudio Framinghan demostró una disminución en la morbilidad y mortalidad
cardiovascular con la reducción de la HVI(65), no está demostrada su relación directa con la
disminución de las arritmias.
El estudio de Holter puede ser útil en la valoración pacientes con palpitaciones, presíncope o
síncope, y su relación con la presencia de arritmias.
Diagnóstico de la hipertensión arterial
J. Berjón, F. Olaz.
DEFINICIÓN
La Hipertensión arterial (HTA) es a la vez una enfermedad y un factor de riesgo cardiovascular
(FRC) muy importante. Es este último aspecto el que se utiliza para definirla. HTA es la
elevación persistente de la presión arterial (PA) por encima de los límites considerados
normales. Estos límites se designan por convenio, en base a un criterio de riesgo poblacional.
Sería un nivel en el cual los beneficios (menos los riesgos y los costes) de la intervención
terapéutica exceden los riesgos y costes (menos los beneficios) de la no intervención
terapéutica (1). A lo largo del tiempo hemos ido conociendo cada vez mejor la importancia de
las cifras de PA como FRC, y también hemos podido disponer de estudios sobre la eficacia de
la intervención terapéutica. Ello explica los cambios habidos en la definición de HTA a lo largo
del tiempo, según avanzan nuestros conocimientos. A continuación se exponen las definiciones
aceptadas hoy en día.
HTA en el adulto (edad igual o mayor a 18 años, incluyendo a los ancianos): PA sistólica de 140
mmHg o más, PA diastólica de 90 mmHg o más, o paciente que ya lleva tratamiento
antihipertensivo . Según las cifras de PA el Sexto Informe del Comité Nacional Conjunto sobre
la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la HTA (2), clasifica la PA en el adulto
según la tabla 1.
Tabla 1. Clasificación de la PA en los adultos de 18 años o más*2.
Categoría
Sistólica
(mmHg)
Óptima**
< 120
y
< 80
Normal
<130
y
< 85
130-139
ó
85-89
Estadío 1
140-159
ó
90-99
Estadío 2
160-179
ó
100-109
Estadío 3
180 ó más
ó
110 ó más
Normal-Alta
Diastólica
(mmHg)
Hipertensión***
HTA en el niño y en el joven (hasta los 18 años): Para definirla hay que tener presente la edad,
el sexo y la altura. Se considera HTA las cifras que están en el percentil 95 o más . En España
disponemos también de unas tablas promedio.
HTA en el embarazo: Aumento de la PA sistólica en al menos 30 mmHg o de la diastólica en 15
o más mmHg respecto a la PA conocida antes de la 20ª semana de embarazo. Si ésta no era
conocida se aplica la misma definición que para HTA en el adulto. Para el interesado en este
tema existen revisiones recientes.
HTA sistólica aislada: Especialmente frecuente en el anciano, donde adquiere gran importancia
pronóstica(9), mayor que la PA diastólica. Se define como PA sistólica de 140 mmHg o más y
PA diastólica menor de 90 mmHg.
HTA resistente(2): PA que no puede ser reducida por debajo de 140/90 mmHg, a pesar de un
tratamiento bien llevado con tres fármacos, uno de ellos diurético. En la HTA sistólica aislada
del anciano se considera cuando la PA sistólica no desciende por debajo de 160 mmHg.
HTA acelerada o maligna: Elevación en corto espacio de tiempo de la PA que origina daño en
los vasos retinianos, con hemorragias, exudados o edema de papila. Histológicamente existe
una necrosis fibrinoide y puede cursar con daño renal y cerebral.
Crisis o urgencias hipertensivas: Es importante dividirlas en tres tipos. Emergencias (urgencias
verdaderas): son situaciones que requieren una reducción inmediata de la PA debido al riesgo
vital que suponen (ejemplo: Encefalopatía, Hemorragia intracraneal, Angina inestable, Infarto de
miocardio, Edema agudo de pulmón, Disección aórtica, Eclampsia). Urgencias relativas:
situaciones que requieren una reducción de la PA en unas pocas horas (no hay riesgo vital
inmediato). Por ejemplo, HTA en estadío (Tabla 1), Edema del disco óptico, complicación
progresiva de órganos "diana", HTA severa perioperatoria. Urgencia falsa: situación que no
entraña ningún riesgo vital y que puede corregirse espontáneamente o reajustando el
tratamiento crónico. Recientemente se ha llamado la atención sobre el riesgo que puede
entrañar el uso de nifedipina sublingual en estas situaciones.
El problema de la definición en la práctica clínica: El diagnóstico de HTA implica unas
repercusiones psicológicas, socioeconómicas y en muchos casos de tratamiento crónico
farmacológico, muy importantes. Por ello conviene utilizar unos criterios uniformes y evitar en lo
posible la confusión. A continuación se describen algunos aspectos relacionados con este
problema.
HTA lábil: Este es un término que debe ser evitado. La PA es un parámetro con amplia
variabilidad bien espontánea o bien relacionada con situaciones especiales. Como más
adelante veremos las lecturas de la PA deben realizarse en unas condiciones determinadas, y
el diagnóstico no debe de basarse en medidas aisladas, sino en múltiples tomas (ver más
adelante confirmación diagnóstica). En ciertos casos puede ser útil la monitorización
ambulatoria de la PA para ayudar al diagnóstico de HTA. Estos pacientes pertenecerán al grupo
de PA normal, normal-alta, HTA o HTA de bata blanca.
HTA sistólica aislada: Quizás debido a que inicialmente la clasificación de HTA sólo tenía en
cuenta la PA diastólica, en ocasiones no se presta el interés debido a la PA sistólica. Hoy en día
sabemos que la PA sistólica elevada representa un riesgo igual o mayor que la PA diastólica
alta . En el anciano es muy frecuente y representa un FRC importante.
HTA límite: Como tal debiera entenderse la PA Normal-Alta del Sexto Informe del Comité
Nacional Conjunto sobre la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la HTA. Su
importancia está en que predice la aparición futura de HTA y el desarrollo de daño en órganos
"diana", por lo que debe seguirse periódicamente y recomendar tratamiento no farmacológico:
cambios en el estilo de vida (Tabla 2). En pacientes diabéticos o con daño en órganos "diana"
estas cifras de PA deben considerarse como anormales y está indicado el tratamiento
farmacológico (Tabla 3).
Tabla 2. Seguimiento según las cifras iniciales de PA en los adultos .
PA inicial (mmHg)*
Sistólica
Diastólica
Seguimiento recomendado
< 130
<85
Control a los 2 años
130-139
85-89
Control al año**
140-159
90-99
Confirmar en 2 meses**
160-179
100-109
Evaluación en 1 mes
> 180
> = 110
Evaluación inmediata en una
semana según situación
clínica
PA inicial (mmHg)*
Sistólica
Diastólica
Seguimiento recomendado
< 130
<85
Control a los 2 años
130-139
85-89
Control al año**
140-159
90-99
Confirmar en 2 meses**
160-179
100-109
Evaluación en 1 mes
> 180
> = 110
Evaluación inmediata en una
semana según situación
clínica
* Asignar a la categoría de PA más alta.
** Modificar según tomas previas de PA, FRC, daño de órganos "diana", etc.
*** Iniciar tratamiento no farmacológico: modificaciones del estilo de vida.
Tabla 3. Estratificación de riesgo y tratamiento* .
Presión
Arterial
(mmHg)
GRUPO A (No FRC
ni AOD/EC)**
GRUPO B (>= IFRC. GRUPO C (AOD/EC o
No Diabetes.No
Diabetes con o sin otros
AOD/EC)
FRC
Modificación del
Normal-Alta
(130-139/85-89) estilo de vida
Modificación del
estilo de vida
Tratamiento
farmacológico****
Modificación del
Estadío 1 (140estilo de vida (12
159/90-99)
meses)
Modificación del
estilo de vida (6
meses)
Tratamiento
farmacológico
Estadíos 2 y 3
(> = 160/> =
100)
Tratamiento
farmacológico
Tratamiento
farmacológico
Tratamiento
farmacológico
* Modificación del estilo de vida también en los que se indica tratamiento farmacológico.
** FRC=Factores de riesgo cardiovascular. AOD/EC=Afectación de órgano "diana" /
Enfermedad cardiovascular (ver Tabla 4).
*** Si múltiples FRC a considerar tratamiento farmacológico.
**** Para los pacientes con Insuficiencia cardiaca, Insuficiencia renal o Diabetes.
HTA con el esfuerzo: Se considera a partir de PA sistólica de 220 mmHg o PA diastólica de
100-105 mmHg (con el máximo esfuerzo). Parece predecir también el desarrollo futuro de HTA,
por lo que la actitud a seguir es similar a la HTA límite.
HTA compensada: Es un término de uso "popular" que no debe ser utilizado, dado que no está
definido y carece de significado. Su uso representa en ocasiones la aceptación por el paciente
de unas cifras de PA como normales, cuando no lo son.
Pseudohipertensión: En estos casos existe una marcada diferencia entre la PA registrada por
esfigmomanómetro y el registro directo de la PA con catéter intraarterial. Se debe a la intensa
rigidez de la pared arterial, y se ve sobre todo en ancianos. Debe sospecharse en ancianos con
discrepancia entre las cifras de PA y la repercusión orgánica de la misma, o en ancianos que
bajo tratamiento antihipertensivo desarrollan síntomas de hipotensión en ausencia de PA bajas
con el esfigmomanómetro. Puede ser de utilidad la maniobra de Osler: palpación de una arteria
radial dura que no se colapsa tras inflar el manguito hasta cifras por encima de la PA sistólica.
Es, sin embargo, una situación rara, y en los grandes estudios epidemiológicos y de
intervención estos pacientes no han sido ni identificados ni excluidos, por lo que no está claro
que no se puedan beneficiar del tratamiento.
Hipertensión de bata blanca: Pacientes con medidas de PA en la consulta o en el hospital
dentro del rango de HTA, pero que en el resto de las mediciones (tomas ambulatorias) la PA es
normal. Es una entidad claramente establecida, con una prevalencia variable de unos estudios
a otros, que puede estar en torno al 15-20%. Se debe sospechar en pacientes con PA elevada
en las sucesivas visitas pero en los que no existe ningún daño de los órganos "diana". La
monitorización ambulatoria de la presión arterial es muy útil para su identificación y estudio. No
está claramente establecido si su presencia es benigna o por el contrario tiene un significado
patológico(19). En general hay tendencia a considerarla de curso más benigno que la HTA
común, y el tratamiento se dirige a medidas no farmacológicas y corrección de FRC.
DETECCIÓN Y SEGUIMIENTO
Los estudios realizados en nuestro medio muestran que en torno a dos tercios de la población
hipertensa está diagnosticada como tal. El marco idóneo para la detección de los hipertensos es
la Atención Primaria, generalizando la toma de la PA en las visitas por cualquier motivo a los
servicios de salud. Otros lugares apropiados para la detección son los centros sociales de la
tercera edad y los servicios de medicina de empresa(5). Se recomienda la toma de la PA cada 5
años entre los 18 y los 40 años, y posteriormente la toma anual. Según las cifras de PA
detectadas se han dado unas recomendaciones para el seguimiento(2), que se expresan en la
tabla 2.
Los principales problemas de la detección en la práctica clínica son:
La HTA no conocida: Aproximadamente un tercio de los hipertensos no están diagnosticados.
Dada la alta prevalencia de HTA en nuestro medio, esto significa que un alto número de adultos
desconocen tener presente este importante FRC, y no pueden beneficiarse de las medidas
preventivas correspondientes.
La HTA falsa: El diagnóstico de HTA tiene repercusiones importantes en el individuo y en la
sociedad. Por ello es importante seguir las recomendaciones (ver confirmación diagnóstica) en
cuanto al método de medición, confirmar la HTA en tomas múltiples, seguir los criterios de
definición establecidos y descartar la HTA de bata blanca y las reacciones de alerta. En el
anciano hay que tener presente la posibilidad, poco frecuente, de pseudohipertensión.
DIAGNÓSTICO
Debe abordar tres objetivos: la confirmación diagnóstica propiamente dicha, la exclusión de una
causa conocida de HTA (diagnóstico etiológico) y la estratificación del riesgo individual.
Confirmación diagnóstica Es un aspecto importante por las repercusiones del diagnóstico de
HTA. Es frecuente encontrar pacientes con cifras ocasionalmente altas de TA que
posteriormente no se confirman. Es llamativo que en grandes estudios que utilizan una
metogología apropiada para la selección de los pacientes, en el seguimiento del grupo asignado
a placebo se observa una normalización de la PA arterial en un 20-30% de los casos. Para
limitar en lo posible el sobre-diagnóstico hay que seguir las siguientes recomendaciones:
1. Salvo cifras de PA iguales o superiores a 180/110, no se debe hacer el diagnóstico de
HTA hasta haberlo confirmado en dos o más visitas posteriores. Realizar seguimiento
posterior como se expresa en la tabla 2.
2. En cada visita hacer dos o más lecturas consecutivas, separadas por dos minutos y
promediarlas. Si las primeras dos lecturas difieren en más de 5 mmHg hay que hacer
mediciones adicionales y promediarlas.
Técnica de lectura: el paciente debe estar sentado en una silla cómoda, con el brazo apoyado y
a la altura del corazón. No debe haber fumado ni tomado café en la media hora previa, y ha de
estar en reposo al menos 5 minutos.
El manguito debe tener el tamaño apropiado: su bolsa de aire debe cubrir al menos un 80% de
la circunferencia del brazo. Esta es una causa frecuente de sobreestimación de la PA en los
obesos. En general los manguitos tienen unas marcas que nos indican si el tamaño es o no el
apropiado.
El esfigmomanómetro de elección es el de mercurio. Pueden utilizarse los manómetros
aneroides o los aparatos electrónicos, siempre y cuando se calibren de forma regular con un
esfigmomanómetro de mercurio.
El manguito se hincha rápidamente hasta 250 mmHg o hasta la desaparición del pulso radial.
Luego se deshincha a una velocidad de 2-3 mmHg/sg, leyendo la PA sistólica y diastólica en el
momento de la aparición y desaparición total de los ruidos de Korotkoff (fase V).
Hay que medir la PA en ambos brazos y tomar la más elevada. Una explicación más
pormenorizada de las normas de medida de la PA están publicadas en detalle(20,21).
Se debe excluir la Pseudohipertensión y la HTA de bata blanca (ver apartado de definiciones).
Para descartar esta última disponemos de dos métodos que a continuación describimos.
Automedida de la PA: Además de ser útil para excluir la HTA de bata blanca, es útil para valorar
la respuesta al tratamiento, mejora la adherencia del paciente al mismo y puede reducir los
costos(22). Los aparatos que se usen han de estar debidamente homologados y deben ser
calibrados periódicamente. La PA medida fuera del consultorio suele ser menor que la
registrada en la consulta. No existe unanimidad sobre el límite alto normal de la PA medida de
esta forma. En general, lecturas de 135/85 mmHg o más debieran considerarse
elevadas(22,23).
Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA): En los últimos años se han desarrollado aparatos
automáticos capaces de registrar y almacenar de forma incruenta la PA, en mediciones
intermitentes, que generalmente se hacen cada 15 ó 30 minutos durante 24 horas(22),(24,25).
Estos instrumentos son fiables y miden la PA por oscilometría o por auscultación con un
micrófono. De esta forma podemos disponer de múltiples lecturas a lo largo del día y de la
noche, evitando el efecto de la bata blanca. Además permiten la obtención de nuevos
parámetros tales como la PA media, su variabilidad, la "carga tensional" a lo largo de todo el
día, el comportamiento nocturno, etc.
Un problema aún no bien resuelto es la falta de un criterio claro y común de anormalidad de la
PA estudiada por MAPA. En general, durante el día, una PA normal está por debajo de 135/85,
y durante el sueño por debajo de 120/75 ya que en la mayoría de los individuos la PA cae
durante el descanso nocturno un 10-20%.
En los hipertensos el registro con MAPA se correlaciona mejor con el daño de los órganos
"diana" que el registro en la consulta (25,26). La ausencia del descenso normal de la PA
durante el sueño también parece asociarse a mayor afectación de los órganos "diana"16 y a
mayor riesgo cardiovascular(18).
Pero la MAPA no es una técnica para utilizar de forma indiscriminada en la evaluación rutinaria
del hipertenso. Como hemos dicho es muy útil en el diagnóstico de la HTA de bata blanca.
Además es de ayuda en el estudio de la HTA resistente al tratamiento, en el estudio del
hipertenso con síntomas de hipotensión durante el tratamiento, en el estudio de la HTA
paroxística y en la disfunción autonómica(16,22).
Diagnóstico etiológico
Más de un 90% de las HTA son esenciales. Pero hay que excluir de forma sistemática la
posibilidad de HTA secundaria, atribuible a una causa conocida (ver capítulo 2 de esta
monografía), en muchas ocasiones corregible.
Apoyan el diagnóstico de HTA esencial los antecedentes familiares, su comienzo gradual a la
edad de 35-50 años y la presencia de factores de riesgo de HTA (alcohol, sal, obesidad,
sedentarismo).
Se debe sospechar HTA secundaria en las siguientes circunstancias:
1. Edad de aparición antes de los 20 años o después de los 50
2. HTA mayor de 180/110 en ausencia de historia familiar.
3. Datos clínicos que sugieran HTA secundaria (historia familiar de enfermedad renal,
PA variable con taquicardia y sudor, Soplo abdominal, Hipokalemia, etc.)
4. HTA efractaria al tratamiento
5. HTA que se agrava de forma inexplicable.
6. HTA acelerada o maligna.
7. HTA de comienzo agudo.
Estratificación del riesgo
Según cifras de PA
La HTA es un FRC de primer orden y a cifras más altas de PA mayor es el riesgo. Por ello las
cifras de PA por sí solas ya tienen un significado pronóstico. Hay que reseñar que la PA
sistólica tiene más importancia pronóstica que la PA diastólica(11). La clasificación del "VI
Report"(2) en función de las cifras de PA, que presentamos en la tabla 1, es útil para una
primera estimación del riesgo del hipertenso. No obstante hay que ser consciente que si bien el
riesgo relativo de un hipertenso en estadío 3 es mucho mayor, la mayoría de las complicaciones
van a ocurrir en los estadíos 1 ó (2).
La diferencia entre PA sistólica y diastólica (presión de pulso), se está también demostrando
como un factor de riesgo independiente de complicaciones cardiovasculares futuras(11,27,28).
Las cifras de PA obtenidas por MAPA, como decíamos anteriormente, parecen correlacionarse
mejor con el daño de los órganos "diana". Además los hipertensos cuya PA no desciende por la
noche ("nondippers") parecen tener también un riesgo mayor (18). De todas formas está aún
por establecer el papel que juega la MAPA en la estratificación de riesgo del hipertenso.
Según factores de riesgo cardiovascular asociados y daño de los órganos "diana"
El pronóstico del hipertenso está más en relación con los FRC asociados y con el daño de los
órganos "diana" que con las propias cifras de TA. La tabla 4 (2) indica los componentes a tener
en cuenta al estratificar el riesgo del hipertenso.
Tabla 4. Componentes de la estratificación del riesgo cardiovascular en la HTA.
Factores de Riesgo Mayores
Tabaco
Dislipemia
Diabetes mellitus
Edad > 60 años
Hombres y mujeres postmenopáusicas
Hª familiar cardiovascular:
Mujeres<65 y hombres<55 años.
Daño de órganos "diana" y/o Enfermedad
cardiovascular
Enfermedad cardíaca:
- Hipertrofia ventricular izq.
- Cardiopatía isquémica
- Insuficiencia cardiaca
ACV o AIT
Nefropatía
Arteriopatía
Retinopatía
Basados en los datos del estudio Framingham se han desarrollado recomendaciones para el
cálculo del riesgo individual según los FRC presentes(29-32). Existen unas tablas para la
predicción del riesgo coronario a 5 y 10 años, que tienen en cuenta la edad, sexo, colesterol
HDL y total, PA sistólica, tabaco, diabetes y la hipertrofia ventricular izquierda en el ECG. Para
la predicción de accidente cerebrovascular tienen en cuenta la edad, sexo, PA sistólica,
diabetes, tabaco, enfermedad cardiovascular, fibrilación auricular y la hipertrofia ventricular
izquierda en el ECG(33).
Según el daño de los órganos "diana" la OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensión
clasifican la HTA en tres estadíos (Tabla 5) con significado pronóstico(34).
Tabla 5. Clasificación de la HTA según la repercusión visceral.
Estadío I. No repercusión.
Estadío II. Alguno de los siguientes signos:
- Hipertrofia ventricular izquierda
- Estrechamiento generalizado y focal de las arterias retinianas
- Proteinuria y/o ligera elevación de la creatinina plasmática (1,2-2
mg/dL)
- Placas ateroescleróticas en algún nivel
Estadío III. Síntomas o signos no presentes en Estadío II:
- Cardiopatía isquémica. Insuficiencia cardíaca
- ACV o AIT. Encefalopatía hipertensiva
- Exudados y hemorragias retinianas. Edema de papila
- Creatinina > 2 mg/dL
- Arteriopatía. Aneurisma.
Dentro de la repercusión visceral de la HTA se le ha dado mucho relieve a la presencia de
hipertrofia ventricular izquierda, que será estudiada más adelante en esta monografía. Es un
hallazgo frecuente en el hipertenso y constituye un FRC en sí misma. Su presencia aumenta de
forma significativa la morbimortalidad cardiovascular(34,35). El "VI Report"(2) establece una
estratificación de riesgo muy simple y práctica, que incluye los niveles de PA, los FRC y la
afectación visceral. Además esta clasificación implica expresamente el tratamiento que se cree
más conveniente según el nivel de riesgo (Tabla 3).
VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE HIPERTENSO
La evaluación inicial del paciente hipertenso debe incluir de forma rutinaria los siguientes
procedimientos(2,36): 1) Historia clínica 2) Exploración física 3) Analítica básica 4)
Electrocardiograma.
Historia clínica
La historia clínica debe ir encaminada en primer lugar a detectar la presencia de antecedentes
familiares de HTA, accidente vascular cerebral, enfermedad coronaria, enfermedad renal,
dislipemia o diabetes, especialmente en edad temprana. Y a detectar la existencia de los
factores expresados en la tabla 4. También interesa conocer datos sobre la actividad física, tipo
de alimentación, ingesta alcohólica y tratamientos que lleva.
La historia permite detectar la presencia de síntomas que puedan estar relacionados con la HTA
o con sus complicaciones.
Exploración física
El examen inicial del paciente hipertenso debe comenzar por establecer el diagnóstico de HTA
tal como hemos descrito anteriormente. Es importante la medida del peso y la talla así como de
índices de sobrepeso y obesidad.
La detección de alteraciones a nivel del fondo de ojo, con estrechamientos arteriovenosos
permite establecer el carácter crónico de la HTA, mientras la presencia de exudados o edema
de papila son un signo de mal pronóstico.
El examen cardiaco debe comenzar por la palpación de apex; un impulso sostenido no
desplazado sugiere hipertrofia concéntrica ventricular izquierda. Un latido de punta desplazado
sugiere la existencia de dilatación ventricular y probable disfunción sistólica asociada. La
auscultación cardiaca permite en primer lugar valorar la frecuencia y el ritmo, datos importantes
para descartar la existencia de arritmias, principalmente fibrilación auricular.
Es frecuente la presencia de un primer y segundo tono aumentados. Es frecuente la detección
de un cuarto tono, lo que se relaciona con una contracción auricular enérgica secundaria a una
alteración de la distensibilidad del ventrículo izquierdo (VI). Menos frecuente es la presencia de
un tercer tono el cual puede sugerir disfunción sistólica del VI. En ocasiones podemos detectar
la presencia de un soplo sistólico en relación a HVI concéntrica en presencia de un VI pequeño
con contractilidad aumentada y obstrucción dinámica al tracto de salida.
La palpación y auscultación del abdomen puede mostrar la presencia de masa en relación a un
riñón poliquístico o aneurisma de aorta, con carácter pulsátil en este último caso.
La presencia de un soplo a nivel abdominal puede estar en relación a enfermedad vásculorenal.
El examen de los pulsos permite detectar la presencia de arteriopatía periférica o carotídea y en
algunos casos sospechar la presencia de coartación de aorta en presencia de disociación de los
pulsos entre extremidades superiores e inferiores.
Analítica básica
La realización de un estudio básico de orina y sangre es suficiente en la valoración inicial del
paciente hipertenso. La analítica sanguínea debe incluir la determinación de hemograma,
glucemia, urea, creatinina, iones, Ac. úrico y perfil lipídico. La presencia de leucocitos, hematíes
o cilindros en orina, pueden indicar la existencia de una HTA maligna, glomerulonefritis o
pielonefritis. Pocas veces una HTA de causa renal se asocia a proteinuria negativa, excepto en
los casos de etiología vasculo-renal.
Electrocardiograma
El electrocardiograma (ECG) nos puede proporcionar información acerca de la presencia de
HVI, trastornos de la conducción, arritmias e isquemia miocárdica.
La capacidad del ECG para detectar la presencia de HVI es muy variable dependiendo de la
población a estudiar. Existen diversos criterios para el diagnóstico de HVI, sin embargo todos
ellos adolecen de una baja sensibilidad(37,38). El más conocido es el índice de Sokolow - Lyon.
Este índice considera el diagnóstico de HVI cuando la S en V1 + la R en V5-V6 es igual o
superior a 35 mm. Sin embargo este criterio es menos específico en contraposición a su mayor
sensibilidad. Distintos factores como la edad, sexo, peso y raza, pueden influir sobre los índices
electrocardiográficos, y por tanto disminuir la utilidad de los mismos.
Hipertensión arterial e insuficiencia renal
J.M. Arteaga
Servicio de Nefrología. Hospital de Navarra. Pamplona
INTRODUCCIÓN
En 1830 Bright puso de manifiesto la relación existente entre la enfermedad renal terminal y la
afectación cardiaca. Posteriormente, los experimentos de Goldblatt establecieron con claridad la
relación del riñón con la hipertensión. Además del efecto presor los modelos de Goldblatt
mostraron que la retención de sal y la expansión salina son mecanismos importantes de la
hipertensión. Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen una elevada prevalencia de
hipertensión arterial (HTA) independientemente de la naturaleza de la enfermedad renal
subyacente.
La HTA puede ser causa y consecuencia del daño renal y puede acelerar la evolución de las
enfermedades renales.
La HTA es un factor reconocido de riesgo cardiovascular y cerebrovascular y la segunda causa
directa de entrada en programas de diálisis en Estados Unidos según datos del United Sates
Registry Data System (USRDS)(1) del año 1996. La Diabetes, HTA y glomerulonefritis crónica,
en este orden suponen las causas más frecuentes de insuficiencia renal crónica terminal.
En ausencia de tratamiento antihipertensivo la afectación renal es muy frecuente en la
hipertensión esencial. Perera(2) describe que el 42% de una serie de 500 hipertensos seguidos
hasta su muerte por el autor, presentaban proteinuria y que el 18% tenían diferentes grados de
insuficiencia renal. En hipertensos tratados el pronóstico ha mejorado de forma significativa. Los
estudios de Madhavan y col.(3) muestran un pronóstico excelente para los hipertensos tratados
con un pequeño porcentaje (<2%) que desarrollan insuficiencia renal crónica. Sin embargo, la
evidencia muestra el aumento de la prevalencia de nefrosclerosis como causa de insuficiencia
renal crónica terminal en pacientes entrando en programas de diálisis en Estados Unidos y
Europa. También se observa el empeoramiento de la función renal en un significativo número
de pacientes tratados por HTA(4) y la presencia de proteinuria en porcentajes que oscilan del 4
al 16%, de pacientes hipertensos tratados farmacológicamente(5).
El tratamiento de la hipertensión es un objetivo importante para conseguir una reducción de la
mortalidad y morbilidad cardiovasculares. Sin embargo, dos consideraciones deben ser tenidas
en cuenta. La primera, ¿cual es el nivel de presión arterial que se debe mantener para proteger
de la mejor forma al riñón?. Del trabajo de Toto y col.(6) se infiere, que la función renal no
mejora simplemente por un control mas estricto de la presión arterial. En contraste, en los
pacientes con insuficiencia renal crónica y proteinuria>3 g al día, el estricto control de la TA en
cifras de 125/75 mmHg consigue enlentecer la progresión de la insuficiencia renal(7). La
segunda consideración es, si todos los medicamentos antihipertensivos son igualmente eficaces
para proteger la función renal. Los inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina
(IECA) han demostrado ser más útiles que otros antihipertensivos en la nefropatía diabética(8) y
en otras nefropatías no diabéticas(9), en cuanto a la progresión de la insuficiencia renal.
Estudios recientes(10) apoyan la idea que los IECA así como los antagonistas del calcio nodihidropiridínicos reducen la proteinuria y enlentecen la progresión de la insuficiencia renal en
pacientes con nefropatía diabética establecida. La mayoría de pacientes, con hipertensión de
difícil control y proteinuria establecida, suelen necesitar una terapia combinada. Se han
propuesto un número de marcadores de progresión de insuficiencia renal. Tales marcadores
incluyen: microalbuminuria, polimorfismo del gen del enzima convertidor de la angiotensina, la
etnia, la historia familiar de mortalidad cardiovascular y cambios en el contratransporte Na+-Li+
y Na+-H+. La detección de las personas con mayor riesgo puede permitir terapéuticas más
agresivas en estos pacientes. En un estudio prospectivo(11) realizado en Okinawa entre
107.000 pacientes mayores de 18 años se comprobó que la presencia de proteinuria era el
predictor más importante de insuficiencia renal terminal, seguido por la hematuria y el tercer
indicador era la HTA diastólica. Esto contrasta con otros estudios epidemiológicos(12), en
donde se demuestra que la HTA sistólica es el predictor más potente de enfermedad renal
progresiva.
Diversas enfermedades renales dan lugar a hipertensión arterial. Es más frecuente en las
glomerulonefritis que en las nefropatías intersticiales. También es frecuente en la Poliquistosis
renal del adulto. A medida que la insuficiencia renal crónica se hace más avanzada el
porcentaje de hipertensos se incrementa. La hipertensión de origen renal se maligniza con
mayor frecuencia que la hipertensión arterial esencial.
FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN PRESENCIA DE INSUFICIENCIA
RENAL
En situaciones fisiológicas, el aumento de la volemia va seguido de un aumento de la natriuresis
que mantiene constante la relación entre el volumen del espacio intravascular y la capacitancia
vascular. Esto se realiza, a través de la supresión del sistema renina angiotensina-aldosterona,
inactivación del sistema nervioso simpático y cambios hemodinámicos intrarrenales.
Cuando la función renal disminuye, se produce un incremento paralelo en la excreción de sodio
por nefrona, paralelo a la disminución de nefronas funcionantes. Este incremento se ha
atribuido a un aumento de la secreción de factores natriuréticos circulantes que inhiben la
reabsorción distal de sodio(13). El péptido atrial natriurético liberado en respuesta a la
expansión del espacio extracelular incrementa la excreción de sodio a través de una variedad
de mecanismos, incluyendo el aumento de presión hidráulica capilar glomerular y el aumento
del coeficiente de ultrafiltración glomerular. Estos dan lugar a un aumento del filtrado glomerular
(GFR) y por tanto un aumento del sodio filtrado, pero sobre todo el péptido atrial natriurético
aumenta la excreción de sodio a través de disminuir la reabsorción tubular de sodio (14). Otros
péptidos natriuréticos como el péptido natriurético cerebral y el péptido natriurético tipo-C tienen
menor efecto diurético y natriurético. La liberación de factores endógenos similares a la
ouabaina, lleva a un aumento del calcio citosólico a nivel del músculo liso vascular resultando
en vasoconstricción y aumento de la sensibilidad ante diferentes agentes vasoactivos. Si a esto
añadimos el aumento de la resistencia a la insulina, la elevación de la PTH (hormona
paratiroidea), la inadecuada activación del sistema renina-angiotensina y del sistema nervioso
simpático y las alteraciones del endotelio vascular, el resultado es un incremento de la
resistencia vascular periférica. Los niveles de activación del sistema renina-angiotensina están
alterados en presencia de insuficiencia renal. Los niveles de actividad renínica plasmática están
elevados de forma inapropiada para el grado de expansión del espacio extracelular.
A medida que la insuficiencia renal progresa hasta fases finales, la excreción total de sodio
disminuye a pesar del aumento de la excreción de sodio por nefrona. En situación extrema, el
balance de sodio positivo puede hacer que el paciente se presente con edema pulmonar y/o
anasarca. Sin embargo, la manifestación más frecuente de expansión del espacio extracelular
en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) es la hipertensión. Hipertensión
se presenta en la mayor parte de pacientes con IRCT, especialmente, cuando la enfermedad
primaria es de origen glomerular o vascular.
Varios argumentos van a favor del papel central de la expansión del volumen extracelular como
causa de HTA en situación de IRCT. En primer lugar, la administración de cloruro sódico
expande de forma preferencial el compartimento intravascular del espacio extracelular en
pacientes con IRCT(15). En segundo lugar, la pérdida de agua y sal a través de ultrafiltración
pura en los pacientes en diálisis disminuye la presión arterial en los pacientes con IRC terminal.
El tratamiento con DPCA(16) (diálisis peritoneal continua ambulatoria) o con hemodiálisis
diaria(17) se asocian con menor prevalencia de hipertensión.
Otros factores pueden favorecer el desarrollo o mantenimiento de la HTA en presencia de
insuficiencia renal. El déficit de óxido nítrico, la acción de la endotelina-1 modificando la
fisiología normal, el aumento de actividad del sistema nervioso simpático y el aumento de
reactividad a las catecolaminas, son algunos de los factores propuestos.
HTA ASOCIADA A POLIQUISTOSIS RENAL
La Poliquistosis renal del adulto es una de las causas que abocan a insuficiencia renal crónica
terminal. Aproximadamente el 85% de los casos (PKD tipo I) son la consecuencia de una
mutación a nivel del cromosoma 6. Un 10-15% de los casos se deben a una mutación a nivel
del cromosoma 4 (PKD tipo II) y el resto en un locus cromosómico todavía no identificado.
Como grupo, los pacientes del Tipo II parecen progresar más lentamente que los pacientes con
Tipo I. La enfermedad se expresa fundamentalmente en los riñones (100%), hígado (57%),
anomalías valvulares en el corazón (26%), páncreas (10%) y aneurismas cerebrales (5%).
Varios estudios han demostrado que más del 50% de los pacientes no manifiestan insuficiencia
renal antes de los 70 años, a pesar de presentar riñones aumentados de tamaño. Hipertensión
es a veces el signo de presentación de la Poliquistosis renal antes que se puedan detectar
cambios en la función renal. Varios estudios implican la hipertensión en la patogénesis de la
insuficiencia renal en la Poliquistosis renal. Probablemente la isquemia inducida por los quistes
estimula el sistema renina-angiotensina. La hipertensión es un factor pronóstico en cuanto al
desarrollo de insuficiencia renal terminal. Los cambios vasculares e intersticiales en el estudio
histológico de las muestras renales han mostrado ser un factor pronóstico de progresión, más
que los cambios glomerulares. Gonzalo y col.(18) demuestran una clara disminución del
aclaramiento de creatinina entre 17 poliquísticos hipertensos comparados con 13 pacientes con
poliquistosis renal y TA normal, con función renal basal normal. La disminución de la función
renal probablemente sea la consecuencia de procesos que llevan a fibrosis intersticial más que
el simple desplazamiento mecánico del parénquima por los quistes(19).
HTA ASOCIADA A NEFROPATÍA DIABÉTICA
La nefropatía constituye una de las lesiones que causan mayor morbilidad y mortalidad de la
diabetes. La nefropatía diabética es la primera causa de insuficiencia renal crónica terminal en
Estados Unidos, con cerca de un 33% del total de pacientes que entran en programas de
diálisis en Estados Unidos. El costo de mantener estos pacientes en programas de diálisis crece
rápidamente, siendo actualmente superior a 2 billones de dólares por año en Norteamérica. La
glomerulopatía diabética forma parte de la angiopatía diabética. La hipertensión es un factor de
riesgo para el desarrollo de la nefropatía diabética, pero además contribuye al empeoramiento
de la función renal si está mal controlada, tanto en el caso de la Diabetes Mellitus
insulinodependiente como en la Diabetes no insulinodependiente(20,21). Varios estudios
apoyan que los IECA retrasan la progresión de la nefropatía diabética(22). No se puede afirmar
si existe un IECA superior a los demás respecto al efecto renoprotector. No todos los
antihipertensivos tienen la misma capacidad renoprotectiva. Este efecto es independiente del
control de la presión arterial que también se puede conseguir con otros fármacos hipotensores.
Los antagonistas del receptor de la angiotensina II probablemente tengan la misma eficacia que
los IECA, pero no hay estudios amplios y a largo plazo que lo demuestren. Este efecto
beneficioso de los IECA se ha observado también en pacientes normotensos con
microalbuminaria aun en ausencia de reducción de la presión arterial. Cuando no se puede
conseguir mantener la presión arterial a un nivel inferior de presión arterial media de 95 mmHg
o cuando los IECA son mal tolerados, entonces se debe añadir o sustituir por otra droga. Los
diuréticos son especialmente útiles en conjunción con los IECA. En pacientes diabéticos con
insuficiencia renal hay que monitorizar el potasio y la función renal cada semana durante el
primer mes, para detectar hiperpotasemias graves y deterioro agudo de la función renal.
La alta prevalencia de hipertensión en la Diabetes Mellitus no insulin dependiente puede reflejar
una asociación entre resistencia a la insulina e hipertensión esencial. Como la resistencia a la
insulina además de contribuir a la hipertensión empeora la hiperlipemia, nuestros esfuerzos
deben ir dirigidos a conseguir el peso ideal y el ejercicio físico, para un control adecuado de la
hipertensión. La coexistencia de enfermedad vascular arteriosclerótica y enfermedad renal, en
los pacientes con Diabetes Mellitus no insulindependientes comparado con los pacientes con
Diabetes Mellitus insulindependiente, hacen que el tratamiento de la hipertensión en el primer
grupo sea más complicado. Un aumento en la incidencia de enfermedad vasculorrenal en la
Diabetes no insulindependiente, puede incrementar el riesgo de insuficiencia renal aguda en
pacientes tratados con IECA(23). Un hecho de gran interés clínico es observar que el
tratamiento antihipertensivo va seguido en ocasiones de un empeoramiento rápido de la función
renal en pacientes con Diabetes Mellitus no insulindependientes, con nefropatía e HTA(24). El
mismo fenómeno se ha observado en pacientes diabéticos insulinodependientes con
nefropatía(25) y en pacientes con nefropatías no diabéticas (26). Parving y col.(27) muestran en
un estudio prospectivo, que la retirada de medicación antihipertensiva durante un corto plazo a
pacientes con diabetes mellitus no insulindependiente, va seguido de un aumento de la presión
arterial y de la albuminuria; el filtrado glomerular permanece sin cambios, lo cual sugiere que la
disminución del filtrado glomerular en pacientes hipertensos con Diabetes Mellitus no
insulindependiente, tras el inicio del tratamiento antihipertensivo, se debe a un efecto
irreversible, y debe tenerse en cuenta a la hora de evaluar el efecto beneficioso de los
antihipertensivos sobre la progresión de la nefropatía diabética en estos pacientes.
HTA ASOCIADA A ENFERMEDADES GLOMERULARES
La insuficiencia renal terminal es el punto final de un proceso desencadenado por procesos
inmunológicos o no inmunológicos y que a través de una serie de eventos va causando un daño
parenquimatoso progresivo, que parece relativamente independiente de la causa inicial que lo
originó. Varias teorías han sugerido la causa de la progresión de las enfermedades renales: a)
Una vez que se pierde parte del parénquima se produce un aumento de la presión de perfusión
glomerular en las nefronas sanas. b) Otra teoría, apunta la evidencia que el aumento de
filtración de proteínas puede tener una toxicidad intrínseca renal. Entre los mediadores de la
progresión de las enfermedades renales, la angiotensina II juega un papel fundamental a la
hora de sostener los cambios hemodinámicos glomerulares y la pérdida de la capacidad
selectiva de barrera de la membrana capilar glomerular.
En pacientes con insuficiencia renal crónica y proteinuria, la utilización de inhibidores del
enzima de conversión de la angiotensina parece enlentecer la progresión de la misma. Este
efecto beneficioso se acompaña de una reducción de la proteinuria, la cual, parece exceder la
que se obtendría por el sólo efecto de disminuir la presión arterial. Por otra parte, aquellas
situaciones con insuficiencia renal crónica no proteinúrica progresan lentamente y no parecen
beneficiarse específicamente por el tratamiento con IECA. En cualquier caso la presión arterial
debe reducirse a valores inferiores a 125/85 mmHg(28).
HTA ASOCIADA A NEFROPATÍA ISQUÉMICA
La estenosis de la/s arteria/s renal/es es una causa conocida de HTA. Quizás sea menos
conocido que es una causa importante de insuficiencia renal crónica, incluso de insuficiencia
renal terminal. Con el término nefropatía isquémica se hace referencia a la disminución del
filtrado glomerular mediado por la reducción del flujo sanguíneo renal, debido a la obstrucción
de las arterias renales. La causa más común en el adulto es la enfermedad ateromatosa
bilateral o bien la afectación unilateral en pacientes con un solo riñón funcionante.
En un estudio retrospectivo, Mailloux y col.(29) detectan más de un 10% de pacientes con
insuficiencia renal terminal por enfermedad vasculorrenal ateromatosa. Además este grupo tuvo
una mortalidad superior al compararla con otros grupos de insuficiencia renal terminal. Scoble
detecta un 14% de pacientes con insuficiencia renal terminal con lesiones vasculorrenales
significativas. Los pacientes con nefropatía isquémica suelen tener un importante grado de
arteriosclerosis generalizada y con frecuencia sufren deterioro del filtrado glomerular
coincidiendo con el tratamiento con IECA.
En muchas ocasiones se diagnostica durante un estudio angiográfico a pacientes con
enfermedad coronaria o bien durante estudios de enfermedad arterial de miembros inferiores.
En este tipo de pacientes se ha descrito la aparición de episodios bruscos de edema pulmonar.
El desarrollo de insuficiencia renal aguda en el curso de tratamiento con IECAs es altamente
sugestivo pero no específico de estenosis de arteria renal. Un hecho similar se describe en
pacientes con nefroangiosclerosis benigna tratados con diuréticos e IECA(30).
La nefropatía isquémica presenta un problema para su diagnóstico que consiste en la falta de
signos clínicos o datos de laboratorio específicos y además, no disponemos de ningún signo de
alerta de cuándo se va a producir la oclusión vascular. Se debe sospechar, especialmente, en
ancianos con hipertensión que presentan una insuficiencia renal progresiva, junto a otros datos
de enfermedad oclusiva vascular, con un sedimento urinario anodino y proteinuria menor de 1 g
al día. Sin embargo, la existencia de todos estos datos de sospecha sólo permite la
confirmación angiográfica en el 70% de los casos. La gammagrafía renal es una técnica
inadecuada para el diagnóstico de nefropatía isquémica, ya que esta técnica ofrece menos
sensibilidad y especificidad en los casos de estenosis bilateral de las arterias renales y deterioro
de la función renal(31). El Eco-Doppler de arterias renales presenta dificultades para localizar
las arterias renales especialmente en personas obesas o con gran contenido de gas intestinal.
Requiere experiencia por parte del ecografista y un equipo adecuado. Según algunos
autores(32) es la técnica más favorable en términos de coste-efectividad. Estudios preliminares
valoran el índice de resistividad como buen marcador de éxito en la revascularización(33). La
angiografía por resonancia magnética provee información de estenosis de arterias renales
mayores del 50% de su luz en el 92-97% de los casos. Tiene la ventaja de no precisar la
cateterización vascular y que no requiere la inyección de contraste potencialmente nefrotóxico.
La angiografía con TAC espiral es una nueva técnica, que ofrece una buena imagen radiológica
tridimensional. Sin embargo, tiene el inconveniente de tener que administrar 100-150 ml de
contraste a pacientes con insuficiencia renal. Ninguno de los métodos mencionados tiene una
especificidad del 100%. Sin embargo, tanto el Eco-Doppler, como la resonancia magnética,
como el TAC espiral han mejorado de forma importante la posibilidad de aproximación
diagnóstica sin utilizar métodos cruentos. Parece probable, que en un futuro cercano, la
angiografía y cateterización vascular sean procedimientos limitados a pacientes que vayan a ser
sometidos a terapéuticas intervencionistas. El tratamiento médico aunque controle la
hipertensión arterial, no evita la progresión del proceso oclusivo y además se asocia con una
alta mortalidad en los pacientes que son incluidos en programas de diálisis. Además, en
ocasiones, la función renal empeora con el control de la hipertensión arterial, a través de una
reducción del flujo plasmático renal y consiguiente reducción del filtrado glomerular. La
insuficiencia renal aguda es más frecuente con IECA, especialmente en situaciones de
deplección salina. El tratamiento médico debe ser una opción para aquellos pacientes que
presenten un riesgo muy elevado ante procedimientos angiográficos o quirúrgicos. En este
grupo de pacientes se debe monitorizar frecuentemente la función renal, especialmente si se
utilizan IECA. En el caso de sospecha de nefropatía isquémica no debemos usar diuréticos más
IECA, dado que su asociación, incrementa de forma considerable el riesgo de insuficiencia renal
aguda.
El tratamiento con angioplastia con o sin implantación de prótesis endovasculares, o bien la
solución quirúrgica con un bypass, ofrecen los mejores resultados en cuanto al mantenimiento
de la función renal, debiendo adaptarse la solución requerida, a cada caso individual y a las
posibilidades técnicas y experiencia de los centros involucrados en su tratamiento. Actualmente,
la primera elección es la revascularización quirúrgica, sobre todo en aquellos pacientes con
otros compromisos vasculares de la aorta e ilíacas. En pacientes con arteriosclerosis difusa y
alto riesgo operatorio se debe hacer un análisis individual de los riesgos y beneficios y de la
experiencia de cada centro en las diferentes modalidades terapéuticas.
HTA MALIGNA
La hipertensión acelerada o maligna se caracteriza por la asociación de urgencia hipertensiva y
retinopatía exudativa. Desde el punto de vista patológico se caracteriza por presentar lesiones
de endarteritis proliferativa y necrosis fibrinoide a nivel arteriolar. En la mayor parte de los
casos, sigue a formas preexistentes de hipertensión arterial. Puede ocurrir como complicación
de HTA esencial o de cualquier forma secundaria, con la excepción de la coartación de aorta.
El nivel de presión arterial se correlaciona estrechamente (en modelos animales) con la
aparición de necrosis fibrinoide, característica de la hipertensión maligna o acelerada. En
humanos no se puede hablar de una presión arterial a partir de la cual se desarrollen lesiones
de necrosis fibrinoide, puesto que hay superposición de cifras, entre HTA "benigna" e HTA
"maligna". Se asocia con frecuencia al hábito tabáquico. Muchos pacientes presentan
insuficiencia renal en el momento que son visitados por el médico y en ocasiones la función
renal empeora al iniciar el tratamiento hipotensor, requiriendo en algunos casos tratamiento
dialítico. Al cabo de un tiempo variable, se puede producir la mejoría de la función renal que
permita a estos pacientes dejar el tratamiento dialítico. Desde el punto de vista biológico,
pueden presentar diferentes grados de insuficiencia renal, anemia hemolítica microangiopática,
proteinuria y hematuria, hipopotasemia, elevación de la Actividad renínica plasmática (ARP) y
de aldosterona. Suelen tener hipertrofia ventricular izquierda demostrable por ECG y
Ecocardiograma. El tratamiento debe ser urgente. Si presenta una emergencia hipertensiva
(insuficiencia cardiaca, angor, hemorragia cerebral) deberá ser tratado en una unidad de
cuidados intensivos y con medicación parenteral. Si no presenta una situación de emergencia
vital, se puede tratar en planta con medicación oral. Diuréticos, ß-bloqueantes, alfabetabloqueantes, IECA, antagonistas del calcio, inhibidores de la angiotensina II, serán los
fármacos de elección. Habitualmente requiere la asociación de dos o tres fármacos.
HIPERTENSIÓN EN PACIENTES EN DIÁLISIS
La incidencia de HTA en situaciones de insuficiencia renal crónica terminal en programas de
diálisis se estima entre el 20 y el 60%. Los mecanismos fisiopatológicos más probables que la
explican son, el aumento de la volemia derivado de la retención de agua y sal como
consecuencia de la falta de función excretora, junto a un exceso de fenómenos
vasoconstrictores y la menor influencia de mecanismos vasodilatadores. El control de la TA en
pacientes en diálisis es menos frecuente de lo que cabía suponer, puesto que a veces es difícil
conseguir reducir la volemia por inestabilidad hemodinámica durante la sesión de hemodiálisis.
El tratamiento debe ir dirigido en primer lugar a una reducción del volumen, con lo cual se
consigue en muchos casos un control más adecuado de la tensión arterial. También se puede
afirmar que algunos pacientes a pesar de un control de su volumen, ¿adecuado?, persisten con
hipertensión arterial, por lo cual les recomendaremos tomar medicación antihipertensiva
especialmente por la noche. El tipo de fármaco a utilizar dependerá sobre todo de las
contraindicaciones que su uso pueda ocasionar (Ej: los ß-bloqueantes no se usarán en
pacientes con isquemia vascular periférica o diabetes, pero están perfectamente indicados en
casos de isquemia coronaria). La dosis de atenolol, metoprolol y propanolol requieren una
reducción mínima de la dosis. El labetalol (alfa y ß-bloqueante) también puede ser útil en dosis
única al día. El carvedilol ofrece buenas perspectivas para su uso en los pacientes en
hemodiálisis. Los IECA pueden ser utilizados en los pacientes en hemodiálisis,
recomendándose comenzar con dosis bajas. El captopril debe utilizarse a dosis reducidas. Un
efecto adicional beneficioso es la disminución de la sensación de sed, problema frecuente en
los pacientes en diálisis. Como efecto no deseado, pueden dar reacciones de hipersensibilidad,
neutropenia y un aumento de reacciones anafilácticas en pacientes dializados con membranas
de poliacrinonitrilo.
Los inhibidores de la angiotensina II pueden ser utilizados en los pacientes en diálisis, con las
mismas indicaciones que los IECA. Los antagonistas del calcio se usan en los pacientes en
diálisis, especialmente en aquellos con cardiopatía isquémica y enfermedad vascular periférica.
Otras drogas como la doxazosina, metildopa, clonidina, hidralacina y minoxidil son de uso más
infrecuente.
HIPERTENSIÓN TRAS EL TRASPLANTE RENAL
Hipertensión tras el trasplante renal es muy frecuente (30-75%). Se han involucrado numerosos
factores en la presencia de HTA después del trasplante: hipertensión antes del trasplante, el
tratamiento esteroideo, el rechazo, la producción inadecuada de renina por los riñones propios,
la ciclosporina, la presencia de estenosis de arteria renal en el injerto, la recidiva de la
enfermedad original o la aparición de una nefropatía de novo. Más recientemente se habla de la
diferencia de tamaño de donante y receptor y del tamaño del órgano trasplantado, como factor
importante en el desarrollo de la nefropatía crónica del trasplante renal y de la HTA. En todos
los casos un hecho prominente es el aumento de la resistencia vascular intrarrenal(34).
Hipertensión es un factor de riesgo para el fallo del injerto(35) y un factor de riesgo para el
paciente. Es difícil de determinar cuándo la hipertensión es primariamente una causa o una
consecuencia de la disfunción del injerto.
Dado que la resistencia vascular renal es el hecho más prominente de la hipertensión posttrasplante renal, actualmente despiertan gran interés los fármacos capaces de disminuir la
presión arterial sistémica e incrementar (en controles sanos e hipertensos esenciales) el flujo
plasmático renal.
Los diuréticos, ß-bloqueantes, bloqueantes 1-alfa, agonistas alfa centrales y otros
vasodilatadores se siguen utilizando, hoy en día. Si bien es cierto, que los ß-bloqueantes a
veces reducen el flujo sanguíneo renal en respuesta a la reducción de la presión arterial, al igual
que los diuréticos, no ha sido demostrado que a largo plazo tengan peores resultados que los
antagonistas del calcio o los IECA. En teoría los antagonistas del calcio podrían ser la mejor
elección, ya que su efecto preferente (dilatación) es a nivel de la arteriola aferente, la misma
localización que la vasoconstricción mediada por ciclosporina36. Los IECA tienen un mayor
efecto sobre la arteriola eferente y en teoría podrían disminuir el filtrado glomerular en
situaciones de vasoconstricción de la arteriola aferente. Desde el punto de vista clínico es poco
significativo este efecto. Un peligro de los IECA puede ser la hiperpotasemia asociada a su uso,
que puede potenciar la hiperpotasemia inducida por ciclosporina. La disminución de presión
arterial con antagonistas del calcio o inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina es
equivalente(37). Mientras los nuevos fármacos son los que reciben más atención en las
publicaciones médicas, los efectos beneficiosos sobre la supervivencia cardiaca sólo están
disponibles de los fármacos convencionales(38).
Hipertensión arterial y diabetes mellitus
J.J. Barbería
Sección de Endocrinología. Hospital de Navarra. Pamplona.
INTRODUCCIÓN
En el año 1997 había en el mundo unos 124 millones de diabéticos diagnosticados, de los que
el 90 % pertenecían al tipo 2. Existe la previsión de que para el año 2010, haya una cifra
aproximada de 221 millones (1), consecuencia del incremento en el número de diabéticos tipo
2, debido a una prolongación en la edad media de la vida, al sedentarismo y sobre todo al
progresivo aumento de la obesidad. Esta enfermedad, que aumenta de forma casi epidémica
(1) en algunas regiones, no deja de plantear un futuro a corto plazo poco halagüeño, máxime
cuando la proporción de casos de diabetes no diagnosticados se aproxima al 50%. La
asociación de hipertensión arterial (HTA) y Diabetes Mellitus (DM) hace que Zimmet(3), hable
de "epidemia en progreso" por diversos motivos:
1. Porque la prevalencia de HTA entre la población diabética es aproximadamente el
doble que en la población no diabética(3,4).
2. Porque la HTA es determinante en el desarrollo y progresión de la nefropatía
diabética, habiéndose demostrado además que un adecuado tratamiento de la
hipertensión puede ralentizar la progresión de dicha nefropatía(5).
3. Porque la HTA es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de
complicaciones cardio6 y cerebrovasculares(7), sobre todo en el diabético tipo 28.
PATOGENIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA DIABETES MELLITUS
Desde el punto de vista patogenético resulta imprescindible separar los acontecimientos que
tienen lugar en la Diabetes tipo 1 y en la Diabetes tipo 2.
En el paciente portador de Diabetes tipo 1, la elevación de la presión arterial suele aparecer
usualmente a los 2-5 años del establecimiento de la microalbuminuria (9), hecho que
habitualmente nunca suele ocurrir antes de que hayan transcurrido por lo menos quince años
desde el diagnóstico de la Diabetes Mellitus. Por el contrario en la diabetes tipo 2 la
hipertensión arterial puede estar presente ya desde el inicio del diagnóstico de la diabetes,
incluso cuando el paciente tiene una función renal todavía normal. De este hecho se deduce
que los factores que inciden en la aparición de la hipertensión son diferentes en uno y otro tipo
de diabetes(10).
Es necesario asumir que aproximadamente el 50% de los diabéticos tipo 1 desarrollarán un
cuadro de nefropatía en un lapso de tiempo que oscila entre los 15-30 años después de
haberse iniciado su diabetes. La elevación de la presión arterial, en estos casos de nefropatía
establecida, está condicionada fundamentalmente por dos alteraciones: a) Por el aumento en la
retención de sodio y en consecuencia por el incremento del volumen plasmático, ambos
fenómenos secundarios a la disminución de la función renal (11). b) Por una elevación de la
resistencia periférica secundaria al proceso de arteriosclerosis que se desarrolla de forma
paralela a la progresión de la nefropatía. Por el contrario en la génesis de la HTA del diabético
tipo 2, existe un mecanismo fisiopatológico de evidente complejidad, responsable de lo que
inicialmente Reaven (12) bautizó como Síndrome X, actualmente conocido como síndrome
plurimetabólico(13), que está constituido por las siguientes alteraciones:
1. Resistencia a la acción de la insulina para la captación de glucosa a nivel de las células
periféricas (músculo esquelético, hígado, tejido adiposo), con hiperinsulinismo secundario y
disminución de la tolerancia a la glucosa.
El hiperinsulinismo "per se" puede ser responsable de regular la presión arterial a través de
diferentes mecanismos:
- Facilitando la reabsorción de sodio y agua, con aumento del volumen intravascular.
- Promoviendo la activación del sistema nervioso simpático, con aumento en la
producción de catecolaminas(14).
- Promoviendo la vasoconstricción de las arteriolas, a través de favorecer la sensibilidad
de las mismas a estímulos vasoconstrictores y disminuir su sensibilidad a estímulos
vasodilatadores. La síntesis de óxido nítrico puede estar condicionada por las
modificaciones de la sensibilidad a la insulina(15).
- Favoreciendo la hipertrofia del músculo liso del vaso, bien por estimulación directa
(efecto mitogénico sobre las células favoreciendo su proliferación) o bien a través de la
acción del IGF-1.
- Por afectación en el funcionamiento de algunas bombas iónicas transmembrana
(bomba sodio-protones, bomba sodio- KATPasa, bomba calcio-ATPasa).
2. Alteraciones lipídicas:
- Aumento en las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres, con un mayor
aporte de los mismos al hígado, lo que comporta un incremento en la síntesis de VLDL
y en consecuencia de triglicéridos (hipertrigliceridemia).
- Disminución de la actividad de la lipoproteínlipasa, con disminución en el
aclaramiento de los quilomicrones y VLDL, aumentando también a través de este
mecanismo los niveles de triglicéridos plasmáticos.
- Aumento en la síntesis de LDL.
- Disminución en la producción de HDL
3. Hipertensión arterial
4. Alteraciones del factor VII de la coagulación y del inhibidor del factor activador del
plasminógeno (PAI-1)(16).
5. Obesidad de predominio troncular con aumento del índice cintura/cadera.
6. Alteraciones del metabolismo de las purinas con hiperuricemia(17).
De cualquier forma es preciso no olvidar la existencia de un protagonista importante, el
endotelio vascular que sufre una disfunción importante de índole multifactorial (tromboxano A,
prostaciclina, óxido nítrico, productos derivados de la glicación avanzada, etc....(18).
PREVALENCIA DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA EN LA DIABETES TIPO 2
Al margen de la prevalencia de la nefropatía diabética en la diabetes tipo 1, resultaría
conveniente por su transcendencia, conocer la prevalencia de la nefropatía en la diabetes tipo
2.
En España la prevalencia de microalbuminuria (excreción urinaria de albúmina = 20-200
µg/min), macroalbuminuria (excreción urinaria de albúmina > 200 µg/min) e insuficiencia renal
(creatinina plasmática > 1,5 mg/dl), es del 23,1%, 4,6% y 7,5%, respectivamente. Los datos
proceden de un estudio multicéntrico transversal realizado en siete provincias (Asturias,
Córdoba, Las Palmas, Navarra, Santander, Vizcaya y Zaragoza), sobre una muestra de 1.636
pacientes(19).
La prevalencia de microalbuminuria (23%) puede ser equiparable, con ligeras diferencias, a la
observada en otros países europeos(20-25) (Tabla 1).
Tabla 1. Prevalencia de microalbuminuria en diversos países europeos.
Dinamarca
30%17
Francia
29%18
Escocia
26%19
Finlandia
19%20
Alemania
19%20
Gran Bretaña 17%22
Estos datos hacen pensar que la prevalencia de la nefropatía en la diabetes tipo 2 en Europa, tiene una
distribución relativamente homogénea, cosa que no ocurre con la nefropatía de la diabetes tipo 1, donde
parece existir una mayor prevalencia en los países del norte comparativamente con los del sur.
En el mencionado estudio uno de los factores que más tenían que ver con la aparición y
progresión de la nefropatía en la diabetes tipo 2 era la HTA que afectaba al 50% de los
pacientes estudiados(19), existiendo una clara asociación (p = 0,0002) entre la nefropatía y la
hipertensión arterial.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA
DIABETES MELLITUS
No existen criterios específicos para el diabético. La American Diabetes Association (ADA)(26)
recomienda los criterios seguidos por el Fith Report of the Joint National Committee on
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure(27).
Si bien en las indicaciones de la intervención farmacológica de la hipertensión arterial no se
hace mención expresa de la edad, sería aconsejable seguir las sugerencias de Mogensen(28),
quien preconiza iniciar tratamiento farmacológico en pacientes menores de 60 años con cifras
iguales o superiores a 140/90 mmHg, mientras que en diabéticos mayores de 60 años, sería
procedente hacerlo con cifras de presión arterial algo mas elevadas (160/90 mmHg), sobre todo
en estadíos iniciales de la nefropatía.
¿HASTA QUÉ NIVELES SE DEBE DISMINUIR LA PRESIÓN ARTERIAL?
Hace 15 años Parving recomendaba bajar la presión arterial sistólica por debajo de 140 mmHg,
para enlentecer la progresión de la nefropatía. Actualmente no se sabe cual es el nivel de
presión arterial óptimo para el diabético, pero la ADA (26) recuerda que los riesgos son
menores si la presión arterial sistólica es < 120 mmHg y la diastólica < 80 mmHg,. Se han
propuesto como objetivos los siguientes(26,29):
- En pacientes adultos el objetivo será lograr una presión arterial < 130/85 mm.Hg.
- En adultos con presión arterial sistólica aislada ≥ 180 mmHg, se deberá alcanzar una
cifra < 160 mmHg como objetivo inicial.
- Los adultos con presión arterial sistólica entre 160-179 mmHg, tendrán como objetivo
lograr una reducción de 20 mmHg. En el caso de que este descenso de la presión arterial
sea bien tolerado, se podrán plantear reducciones más severas.
De cualquier forma el objetivo a alcanzar en cada paciente deberá ser individualizado, teniendo
en cuenta no solo la cifra de presión arterial, sino también la edad del paciente(30), su estado
cardiovascular, así como la calidad de vida del diabético en el momento de lograr el objetivo
propuesto.
CLASIFICACIÓN Y NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS
El Comité de Expertos para el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus(31), ha
presentado recientemente una nueva clasificación etiológica (Tabla 2), así como unos nuevos
criterios útiles para el diagnóstico (Tabla 3) y la detección de las personas todavía no
diagnosticadas (Tabla 4). En estas tablas se recogen de forma resumida dichos planteamientos,
entendiendo que desde esta nueva perspectiva se puede hacer una aproximación más exacta
del número de diabéticos con hipertensión arterial, que en el futuro requerirán intervención
terapéutica.
Tabla 2. Clasificación etiológica de la Diabetes Mellitus.
1. Diabetes tipo 1 (La destrucción de la célula ß, usualmente da lugar a una deficiencia absoluta de
insulina).
A. Autoinmune
B. Idiopática
2. Diabetes tipo 2 ( puede oscilar desde la aparición de formas con predominio de la
insulinresistencia acompañadas de relativa insulindeficiencia, a formas en las que predomina
el defecto secretor sobre la insulinresistencia).
3. Otros tipos específicos:
A) Defectos genéticos en la función de las células ß (Mody-3, Mody-2, Mody-1)
B) Defectos genéticos en la acción de la insulina (insulinresistencia tipo A,
Leprechaunismo, Síndrome de Rabson-Mandelnhall, Diabetes lipoatrófica, otros).
C) Enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, trauma/pancreatectomía,
neoplasias, fibrosis quística, hemocromatosis, otras).
D) Endocrinopatías (acromegalia, S. de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma,
hiperparatiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma, otras)
E) Inducida por drogas (vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides,
hormonas tiroideas, diazóxido, agonistas ß adrenérgicos, tiazidas, dilantin, a-interferón,
otras)
F) Infecciones (rubeola congénita, citomegalovirus, otras) G) Formas poco comunes
(Síndrome de "Stiff-man", anticuerpos antireceptor de insulina, otras)
H) Síndromes genéticos asociados a veces con diabetes (S. de Down, S. de Klinefelter,
S. de Turner, S. de Wolfram, ataxia de Friederich, corea de Huntington, S. de
Lawrence Moon Bield, distrofia miotónica, porfiria, S. de Prader Willi, otros).
4. Diabetes Mellitus gestacional.
Tabla 3. Criterios para el diagnóstico de la Diabetes Mellitus.*
1. El hallazgo de síntomas clásicos de diabetes junto con una cifra de glucosa plasmática casual ≥200
mg/dl (11,1 mmol/l). El término glucemia casual se define como aquella realizada en cualquier momento
del día, independientemente de que la persona esté o no en ayunas. Los síntomas clásicos de DM se
refieren al hallazgo de poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicable.
2. Valores de glucosa plasmática en ayunas ≥126 mg/dl (7 mmol/l). El ayuno se define como la ausencia
de ingesta calórica por un período mínimo de 8 h.
3. Valores de glucemia plasmática ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) a las 2 h de la realización de un test de
tolerancia oral a la glucosa. El test se realizará utilizando el equivalente a 75 g de glucosa anhidra
disuelta en agua.
* En ausencia de una inequívoca hiperglucemia con descompensación metabólica aguda, estos
criterios deberán ser confirmados mediante la repetición otro día, de uno de los test
(preferentemente el 2). La realización del test número 3 (test de tolerancia oral a la glucosa) no
es recomendable como test diagnóstico de rutina en la práctica diaria, salvo para casos muy
concretos.
Tabla 4. Criterios para el diagnóstico de Diabetes Mellitus en personas asintomáticas no
diagnosticadas.
1. Se considerará la realización de una glucemia basal en todas las personas mayores de 45 años y en el
caso de que el resultado fuera normal, deberá repetirse cada 3 años.
2. Se considerará la realización de una glucemia basal en todas las personas menores de 45
años, en las siguientes circunstancias:
- Obesidad (≥120% del peso ideal ó BMI ≥27 kg/m2)
- Familiares de primer grado con diabetes.
- Miembros de poblaciones étnicas de alto riesgo (afroamericanos, hispanos, etc...)
- Macrosomía fetal o portadores de diabetes gestacional
- Hipertensión arterial (≥140/90 mmHg)
- Niveles de HDL-colesterol ≤35 mg/dl y/o triglicéridos ≥250 mg/dl
- Que en test previos tuvieran una intolerancia oral a la glucosa (a las 2 h. de un test de
tolerancia oral a la glucosa, valores de glucemia >140 mg/dl e <200 mg/dl) ó una
intolerancia a la glucosa en ayunas (valores de glucosa en ayunas > 110 mg/dl e < 126
mg/dl).
¿EXISTE UNA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA PARA LA APARICIÓN DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL Y/O NEFROPATÍA DIABÉTICA?
Habida cuenta de que sólo el 35-50% de los diabéticos tipo 1 y entre el 15-60% de los
pertenecientes al tipo 2, van a desarrollar una nefropatía manifiesta, es lógico pensar que tanto
en la diabetes tipo 132 como también en la tipo 2, pueda existir una susceptibilidad genética. La
frecuente asociación de nefropatía e hipertensión arterial, ha llevado a los investigadores a
buscar el papel que pueden jugar ciertos genes (p.ej. el gen ACE) en la susceptibilidad genética
para el padecimiento de ambos procesos(33).
Esta predisposición genética no puede restar importancia a los factores ambientales, que sobre
todo en la diabetes tipo 2, pueden jugar un papel determinante tanto en su aparición, como en
la evolución de la hipertensión arterial y/o nefropatía.
PREVENCIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y/O NEFROPATÍA DIABÉTICA
Resulta evidente que para hacer prevención de estas dos complicaciones que pueden aparecer
en las personas portadoras de DM, sería necesario emplear estrategias de intervención
encaminadas a prevenir la aparición de la DM. Estas estrategias son diferentes en la Diabetes
tipo 1 en el tipo 2.
Siguiendo la historia natural de la Diabetes tipo 1, se ha llegado a la conclusión de que
previamente al momento del diagnóstico, existe un periodo de tiempo clínicamente
asintomático, durante el cual se pone de manifiesto la existencia de un proceso autoinmune,
únicamente evidenciable mediante la detección en sangre de toda una serie de marcadores
(anticuerpos antiislotes, autoanticuerpos antiinsulina, anticuerpos frente a la decarboxilasa del
ácido glutámico o de la tirosina fosfatasa(34)). Igualmente se ha comprobado que en estas
personas puede existir una determinada vulnerabilidad genética, constatándose la existencia de
toda una serie de marcadores genéticos, como son los alelos HLA (DQ,DR y clase I)(34).
Utilizando una combinación de todos estos marcadores, un escogido grupo de investigadores
están procediendo a la detección precoz de aquellos familiares de diabéticos, que presenten
una mayor susceptibilidad o riesgo para desarrollar la enfermedad. En el momento actual(34,35)
están en pleno desarrollo varios ensayos multicéntricos de prevención:
1. DPT-1: Detectados aquellos familiares de riesgo potencial para el desarrollo futuro de la DM,
se les inyecta pequeñas cantidades de insulina bien por vía parenteral o por vía oral (insulina
encapsulada), en un intento de ver si esta intervención terapéutica precoz, es capaz de evitar o
de retardar la aparición de nuevos casos.
2. European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT). Estudio doble ciego en el que se
testa la efectividad de la nicotinamida frente al placebo, a la hora de evitar la aparición de
nuevos casos de diabetes en pacientes con susceptibilidad comprobada. Este ensayo tiene
prevista su finalización en el año 2002.
3. Ensayo australiano: Ensayo doble ciego que plantea comprobar la efectividad preventiva de
la administración de insulina intranasal frente a placebo, en el mismo tipo de pacientes.
Todas estas estrategias de intervención, todavía en fase de desarrollo, están encaminadas a
retardar la aparición de la diabetes tipo 1, si es factible de forma indefinida. En consecuencia ni
la detección de los familiares de riesgo ni la intervención terapéutica de los mismos, están
todavía justificadas dentro de la práctica clínica diaria, salvo en el contexto de ensayos clínicos
controlados por grupos de trabajo pioneros en este campo de la investigación.
Por el contrario, están perfectamente tipificadas las estrategias de prevención de la Diabetes
tipo 2. Se deben realizar toda una serie de recomendaciones, tanto a la población general,
como sobre todo a aquellos personas con mayor riesgo para desarrollar la enfermedad. Estas
recomendaciones inciden preferentemente en la modificación de los estilos de vida: 1) Vida
activa con la práctica de ejercicio físico adecuado, evitando el sedentarismo y corrigiendo el
sobrepeso o la obesidad si es que existe. 2) Moderación en la alimentación, que será
equilibrada y sin una excesiva ingesta de sal. 3) Supresión del tabaco. 4) Tratamiento de otros
factores de riesgo si es que aparecen (hiperlipemia, hipertensión arterial, etc.).
TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA Y/O HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Las medidas indicadas a continuación, que son parte del Documento-Consenso para la
Detección y Tratamiento de la Nefropatía Diabética en España(29), van encaminadas a evitar la
aparición de estas complicaciones o cuando estén ya presentes, a evitar su progresión:
Modificación de los estilos de vida
Las indicaciones terapéuticas encaminadas a la prevención de la diabetes tipo 2, deberán ser
de aplicación en este apartado. En ocasiones, modestos descensos de peso (4-8 kg de peso)
pueden mejorar tanto la hipertensión arterial, como el control glucémico y la dislipemia. Estos
objetivos se consiguen con la prescripción de una dieta moderadamente hipocalórica, con
modificación del comportamiento alimentario habitual (36) y con la práctica de una actividad
física adecuada (ejercicio aeróbico moderado 3-4 veces por semana).
Estando perfectamente demostrada la influencia que tiene la sal sobre la presión arterial, resulta
conveniente reducir la ingesta de la misma a 100 mmol/día (2,3 g de sodio o 5,8 g de cloruro
sódico) (37). Si bien no existe una evidencia absoluta de que la restricción proteica tenga una
influencia decisiva sobre la evolución de la nefropatía, es aconsejable recomendar una ingesta
moderadamente restringida (0,8 g/kg/día), sobre todo en aquellos pacientes con evidencia de
microalbuminuria.
Igualmente será conveniente recomendar la ingestión de una moderada cantidad de
alcohol(38), por el efecto que puede tener su consumo excesivo sobre la presión arterial, los
triglicéridos plasmáticos, y el metabolismo hidrocarbonado. Control metabólico
El DCCT (39) demostró de forma fehaciente que el control estricto de la glucemia es la mejor
forma de prevenir la aparición de la nefropatía. En dicho estudio, aquellos diabéticos tipo 1 en
tratamiento intensivo sin microalbuminuria ni hipertensión, estaban preservados de la aparición
de microalbuminuria en un 34%. En aquellos pacientes con microalbuminuria previa, el
tratamiento intensivo previno el paso a nefropatía en un 58% de los casos.
Estos resultados permiten llegar a la conclusión de que, un control metabólico estricto (HbA1c
entre 7-8%) en el diabético tipo 140, es capaz de prevenir la aparición de nefropatía o ralentizar
su progresión. Los datos obtenidos en el diabético tipo 1, es presumible puedan ser
extrapolables al diabético tipo 241. Para confirmarlo será necesario conocer los resultados
definitivos del Estudio Prospectivo de la DMNID en el Reino Unido (UKPDS) que, con el mismo
objetivo que el DCCT, se ha realizado con diabéticos tipo 2. En cualquier caso resulta evidente
la recomendación de que un buen control metabólico puede prevenir la aparición de algunas
complicaciones.
Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial No todo el arsenal farmacológico, que en
el momento actual es efectivo para el tratamiento de la hipertensión arterial, es aplicable al
paciente diabético, bien porque parte de los fármacos pueden empeorar algunos de los
trastornos metabólicos(42) asociados a la diabetes o bien porque algunos fármacos específicos
además de tener una acción hipotensora adecuada, tienen un efecto renoprotector evidente,
que puede incluso en algunas fases, desacelerar la progresión de la nefropatía43 aun cuando
esté establecida. Junto con el estricto control metabólico de la diabetes, el tratamiento de la
hipertensión arterial es la única arma terapéutica para el tratamiento de la nefropatía.
Atendiendo a las recomendaciones del Documento-Consenso, estas son las guías para la
elección del hipotensor adecuado: En la Diabetes tipo 1:
- Elección inicial de un IECA a dosis progresivamente crecientes, hasta conseguir los
efectos deseados (control de la presión arterial y reducción de la microalbuminuria si es
factible en un 50%).
- Si no se consiguen los objetivos anteriores, se podrá asociar otros hipotensores
(calcioantagonistas no hidropiridínicos tales como el diltiazem y verapamil ó
alfabloqueantes). La asociación IECA-Calcioantagonistas suele ser útil en casos de
hipertensión rebelde(44).
- Los alfabloqueantes pueden ser útiles como tratamiento de segunda línea, teniendo
presente que pueden producir hipotensión ortostática sobre todo en pacientes con
neuropatía autonómica.
En la Diabetes tipo 2:
Las recomendaciones son similares a las realizadas para el tipo 1. No obstante y dado que en
el diabético tipo 2 no existe tanta evidencia de que los IECA tengan una indicación tan
específica como en el tipo 1, podrán utilizarse también otro tipo de hipotensores o diuréticos
(hidroclorotiazida a dosis bajas, furosemida, indapamida, o torasemida).
A continuación se pormenorizan algunos aspectos de los fármacos mayormente utilizados en el
paciente portador de hipertensión y/o nefropatía:
Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina (IECA) Estos fármacos son capaces
de disminuir la proteinuria y/o la microalbuminuria, tanto a corto como a largo plazo. Este efecto
se ha demostrado en diabéticos tipo 145 con nefropatía (proteinuria persistente) e hipertensión
arterial, normotensos con nefropatía establecida, con hipertensión arterial y microalbuminuria,
con presión arterial normal, así como en diabéticos tipo 246, hipertensos con nefropatía
establecida y normotensos con microalbuminuria, independientemente de que se haya logrado
o no el efecto hipotensor. En estudios realizados a largo plazo, el IECA más experimentado por
el ser primero en descubrirse ha sido el captopril(47) y en menor medida por falta de
perspectiva de tiempo el enalapril(48) y lisinopril(49). De todos estos estudios se ha llegado a
las siguientes conclusiones:
- Que la inhibición farmacológica de la ECA puede retardar el desarrollo de la
nefropatía diabética.
- Que este tratamiento se ha demostrado más efectivo a la hora de disminuir la
microalbuminuria/proteinuria, que otros fármacos con similar efecto hipotensor.
- Que el efecto renoprotector está presente en todo tipo de diabéticos, tengan o no
hipertensión arterial.
Los IECA son capaces de actuar a través de diversos mecanismos(50): a) Disminuyendo la
presión intraglomerular por dilatación de las arteriolas glomerulares eferentes, b) Disminuyendo
la presión arterial sistémica, c) Retardando el engrosamiento de la membrana del glomérulo.
Calcioantagonistas Los Calcioantagonistas tienen efectos diversos sobre la
microalbuminuria/proteinuria en pacientes diabéticos, pues mientras algunos la disminuyen
(diltiazen, nicardipino, verapamil y amlodipino), otros no tienen efecto alguno o la incrementan
como es el caso de nifedipino y nitrendipino. El que alguno de estos fármacos carezcan de
efecto o incrementen la proteinuria, se debe a su acción relajante sobre las arteriolas aferentes
del glomérulo, fenómeno que provoca un aumento de la presión intraglomerular.
En consecuencia algunos de los citados (calcioantagonistas no hidropiridínicos), tienen un lugar
en el tratamiento de la HTA en el diabético, si bien son necesarios estudios a largo plazo y con
un mayor número de pacientes, para ver si tienen un efecto renoprotector similar al demostrado
por alguno de los IECA.
Diuréticos tiazídicos
La hidroclorotiazida a dosis de 12,5-25 mg/día es un fármaco efectivo a la hora de disminuir la
presión arterial, habiéndose demostrado que reduce la morbimortalidad cardiovascular en
estudios ramdomizados a largo plazo(30). Sus desventajas radican en el hecho de que
producen dislipemia, alteran el metabolismo hidrocarbonado con aparición de hiperinsulinismo y
son capaces de generar hipokaliemia, hipomagnesemia e hiperuricemia en algunos pacientes.
ß-bloqueantes Han demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular(30) de forma similar a
los fármacos referidos en el apartado anterior. Pero dado que tienen efectos adversos sobre los
lípidos plasmáticos y el control de la glucemia, enmascarando además los síntomas de
hipoglucemia en el paciente, no son recomendados como fármacos de primera línea en el
tratamiento de la hipertensión arterial.
Bloqueantes de los receptores a-1
Tienen efecto beneficioso sobre los lípidos plasmáticos mejorando además la sensibilidad a la
insulina. Sin embargo pueden producir hipotensión ortostática, sobre todo en pacientes afectos
de disfunción autonómica.
Otros fármacos La relativamente reciente aparición de fármacos hipotensores, como son los
antagonistas de los receptores de Angiotensina II (51), plantean nuevas posibilidades
terapéuticas, que deberán ser confirmadas después de un período de tiempo adecuado en la
persona portadora de DM.
La hipertensión arterial como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular
M.A. Imízcoz
Servicio de Cardiología. Hospital de Navarra.
INTRODUCCIÓN
La Hipertensión Arterial (HTA) es la manifestación clínica de un proceso fisiopatológico
complejo que predispone a todas las manifestaciones de la enfermedad ateroesclerosa
cardiovascular, incluyendo enfermedad coronaria, ictus, insuficiencia cardiaca y enfermedad
arterial periférica. En esta revisión sólo pretendo repasar algunas evidencias que ayuden al
médico a la hora de tomar decisiones con el paciente hipertenso.
Si en la década de los 70 sólo el 50% de los individuos hipertensos estaba identificados, en los
últimos años esta cifra ha aumentado hasta el 70%, lo que ha supuesto de forma paralela un
mayor número de sujetos tratados (del 31 al 55%), y también controlados (29%)(1),
consiguiendo que sus cifras arteriales estén por debajo de 140/90.
Sin embargo, entender el problema de la HTA sólo como un problema en la medida de la
presión arterial registrada en un paciente es una forma simplista de abordar el problema, ya que
tanto la HTA por sí misma como por la frecuente asociación a otros factores de riesgo como son
dislipemia, intolerancia a glucosa, resistencia a la insulina, obesidad y elevación de ácido úrico
obligan a un aproximación global al problema de la ateroesclerosis(2). En realidad el objetivo no
es otro que identificar a los sujetos con más riesgo de padecer problemas cardiovasculares y
elegir las actitudes terapéuticas más correctas y eficaces con menores efectos adversos
posibles. De alguna manera la medida aislada de la tensión arterial únicamente define
subgrupos compuestos de individuos de gran heterogeneicidad pronóstica.
Relación de HTA y mortalidad
Numerosas observaciones clínicas han relacionado la elevación de la cifra de tensión arterial
con una mayor incidencia de problemas cardiovasculares y de muerte, tanto relacionada con
dichos problemas como por otras causas. Los estudios longitudinales de observación de
poblaciones iniciados en Framinghanm en 1948 mostraron que la HTA, junto con la cifra de
colesterol y el hábito de fumar supone uno de los principales factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular(3). Por otra parte, la HTA es el principal factor de riesgo de enfermedad
cerebrovascular y un importante factor de riesgo de mortalidad(4) así el seguimiento de los
361.662 hombres del estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)(5) con edades
comprendidas entre 35 y 57 años y examinados durante un periodo de tiempo que ya alcanza
los 16 años, muestra una clara relación entre la cifra de presión sistólica inicial y la mortalidad
total, indicando el decisivo papel de la presión sistólica como un signo pronóstico de
supervivencia en la edad media de la vida (Tablas 1 y 2).
Tabla 1. Tasa de mortalidad, para 10.000 personas/año, ajustada para edad, raza, colesterol,
diabetes y consumo de cigarrillos, tras la medida de tensión arterial sistólica en el estudio
MRFIT (4,5).
Presión arterial en
Tasa de mortalidad
mm Hg
Riesgo relativo
<110
39,4
1
110-119
42,2
1,06
120-129
45,9
1,16
130-139
52,7
1,34
140-149
62,9
1,60
150-159
80,4
2,03
160-169
88,8
2,23
170-179
114,8
2,70
>180
144,2
3,42
Tabla 2. La tasa de mortalidad, tanto total como de origen cardiovascular se ha relacionado con
la cifra de tensión arterial registrada en la primera toma. La tasa de mortalidad, para una misma
edad, guarda relación tanto con la cifra sistólica como con la diastólica (4).
Edad
HTA sistólica
HTA
diastólica
Normotensos
Mortalidad total (tasa por 1000 hombres durante 6 años de
seguimiento)
<50
31,1
19,2
11,7
50-54
62,3
38,0
26,9
55-57
101,4
52,0
40,7
Mortalidad cardiovascular (tasa por 1000 hombres durante 6
años de seguimiento)
<50
6,2
7,5
3,4
50-54
33,1
15,5
8,8
55-57
49,8
20,6
13,5
Del estudio MRFIT se puede intuir dos evidencias, la primera es que no existe una cifra
"umbral" por debajo de la cual el riesgo sea 0, aunque es evidente que cifras inferiores a 140/90
hacen suponer que el riesgo es bajo (el riesgo relativo para esa cifra es 1,34) y la segunda es
que hay un cambio constante del riesgo relativo para un cambio dado de presión sistólica y
diastólica, aumentado la tasa de mortalidad en la medida que éstas también aumentan.
La prolongación de los estudios longitudinales y el seguimiento de los candidatos examinados
para escoger a los participantes de los ensayos de intervención han permitido ampliar la
información acerca de la hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular y de la
influencia de los cambios ocurridos en los últimos años en el control de la hipertensión. Con los
datos de 36 años del estudio Framingham se confirma que la HTA duplica o triplica el riesgo de
todas las enfermedades cardiovasculares ligadas a la arterioesclerosis(3). En el caso del
hombre el riesgo ajustado a la edad de padecer enfermedad isquémica se multiplica por 2, y por
2,2 en el caso de mujer, mientras que el de padecer un ictus aumenta 3,8 veces para el hombre
y 2,6 en la mujer, y el de sufrir insuficiencia cardiaca se incrementa 4 veces en el hombre y 3 en
la mujer (datos comparativos para grupos hipertensos o no). Todas estas manifestaciones
clínicas llevan además asociadas en mayor o menor medida un aumento de la mortalidad, en
especial en el apartado de mortalidad cardiovascular.
La mayor parte de los estudios de seguimientos se hacen incluyendo los pacientes que en el
momento del inicio del estudio cumplen criterios de HTA, pero no en todos esta HTA es
sostenida, un caso especial, pero no infrecuente en la práctica diaria es que dicha HTA se
mantenga de forma crónica. El seguimiento a largo plazo de estos pacientes hipertensos
muestra que, aunque haya aumentado ligeramente el número de pacientes hipertensos a lo
largo de las cohortes estudiadas (desde el año 1950 hasta el 1980), pasando de 138 a 208 por
1000 también ha aumentado el número de casos tratados, demostrando además que esta
actitud es beneficiosa. En el caso de hombres el número de pacientes tratados y el de tratados
y además controlados ha aumentado significativamente, pasando de 13% a 78% y de 5% a
66% respectivamente, al tiempo que el de pacientes ni controlados ni tratados disminuye de
35% al 4% (incremento de pacientes tratados en un 51%). En el caso de las mujeres el
comportamiento es similar, aunque la tasa de pacientes tratadas es ligeramente inferior (45%).
El seguimiento clínico de estos pacientes ha demostrado una disminución poco significativa del
número total de eventos cardiovasculares y, a pesar de que esta disminución no es relevante se
ha producido una disminución evidente de la mortalidad global y cardiovascular (medido como
riesgo de muerte en 10 años): en el hombre la mortalidad total es de un 31% en el grupo tratado
frente a un 43% en el no tratado (p < 0,05), mientras que la reducción de la muerte
cardiovascular es todavía más evidente: 13% frente a 28% (p< 0,01). En el caso de la mujer la
mortalidad global también se reduce, 21% en las tratadas y 34% en las no (p < 0,01) y otro
tanto sucede con la mortalidad por causa cardiovascular: 9% frente a 19% (p < 0,01) (6). De
este estudio se puede concluir que la intervención sobre la población hipertensa crónica es
también beneficiosa, con reducción en las tasas de mortalidad global y cardiovascular, aunque
no se produzca una reducción similar en la presentación de fenómenos cardiovasculares.
Los datos sobre el impacto en enfermedad cardiovascular difieren de los observados en los
grupos de hipertensos no crónicos y en los resultados de los estudios de intervención. Las
razones pueden ser varias: en primer lugar se trata de un estudio lineal de población y no de
grupos seleccionados de pacientes, no se comparan grupos homogéneos, no se trata de forma
protocolizada ni siquiera se utiliza el mismo fármaco antihipertensivo, sin embargo, tiene una
gran valor practico porque corresponde a una muestra de población similar a la del medio en
que vivimos.
Un problema añadido es intentar establecer una cuantificación fiable de riesgo cardiovascular
para los pacientes hipertensos, los intentos de medirlo no pasan de ser orientativos para el
grupo, siendo poco exactos al aplicarlos al individuo. Si bien es cierto que por ejemplo el
incremento de 7,5 mm de Hg en la presión sistólica se relaciona con un 46% más de ictus
(Riesgo relativo: 1,46), y una disminución de 5 a 6 mm Hg de presión diastólica se acompaña
con un descenso de ictus de 46% (7) no hay que olvidar que hasta un 57% de los ataques
cardiacos y hasta un 50% de los ictus se producen en normotensos. Por esta razón tiene más
valor el conocer lo que sería "riesgo absoluto", entendiendo como tal el conjunto de los factores
de riesgo que coinciden en un individuo y su interrelación8. Como ejemplo, un paciente varón
de 40 años, con una tensión arterial sistólica de 190, su riesgo de padecer una crisis cardiaca
en los 8 años próximos (46 por 1000), se multiplica por 4,5 si su tasa de colesterol total es de
335, por 7 si además padece intolerancia a la glucosa, por 10 si a los anteriores se añade ser
fumador y por 15 si teniendo todos los anteriores, además en su ECG presenta datos de
hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
Durante años se ha sugerido que la relación entre la presión diastólica y riesgo cardiovascular
adopta la forma de J o de U, observando que la disminución de la tensión por debajo de una
determinada cifra aumenta el riesgo de padecer un accidente cerebro-vascular e incluso de
mortalidad de origen coronario, pero un metaanálisis que incluye 7 grandes estudios no observa
este fenómeno de riesgo para tensiones diastólicas en el rango de 110 a 70, aunque si se
observó en el estudio Framinghan, tanto en aquellos pacientes que habían sufrido un infarto de
miocardio previo como en los que no (9). Las razones de estas discordancias pueden ser
varias, la primera es que los estudios en los que se observa son referidos a pocos pacientes y
en segundo lugar, este fenómeno se observa también en los grupos no tratados de los grandes
estudios, lo que sugiere que sea un fenómeno relacionado más con el estado cardiaco previo
del paciente que con el propio del descenso de la tensión arterial.
HTA y cardiopatía isquémica
Varios son los mecanismos por los que los hipertensos pueden sufrir isquemia miocárdica; en
primer lugar la HTA acelera el proceso de arterioesclerosis sistémica y por tanto coronaria,
reduciendo la presión de perfusión coronaria y como consecuencia reduciendo el aporte de
oxígeno al miocardio. Al compromiso de la perfusión miocárdica se añade otro factor, que es el
aumento de estrés de pared que soporta el ventrículo izquierdo y que se acompaña de un
incremento en la demanda de oxígeno. Sumados ambos efectos la resultante es isquemia
miocárdica, cuyo grado y severidad dependerá en cada momento de los cambios de los
factores descritos.
Sin embargo, el fenómeno más importante como factor de riesgo coronario es el desarrollo y
aceleración de lesiones ateroescleróticas coronarias. El International Atheroesclerosis Project
comprobó que la frecuencia y severidad de las lesiones ateromatosas tanto a nivel coronario
como en aorta eran mayores en hipertensos que en normotensos (datos obtenidos en 23.000
autopsias de entre 15 y 64 años)(10).
El desarrollo de dichas lesiones y el de su progresión es un fenómeno complejo en el que los
factores de riesgo participan, en ocasiones, como factores fundamentales; es el caso del
colesterol, que de alguna manera siempre está presente en la placa de ateroma. Sin embargo,
el papel de la HTA es más complejo. Su efecto inicial puede ser el daño sobre la célula
endotelial, haciéndola más vulnerable, lo que permitiría la puesta en marcha de la cascada
biológica que da lugar a la placa de ateroma y un segundo mecanismo sería el ser junto al
colesterol, tabaco o catecolaminas elementos necesarios para producir el fenómeno de ruptura
de la placa de ateroma, responsable de los síndromes coronarios agudos(11). Es por esta razón
que la HTA está con frecuencia relacionada a crisis coronarias agudas, sin poder delimitar en
ocasiones la secuencia real del fenómeno: ¿es la HTA la que ha originado una crisis de angina
o viceversa?
Por otra parte, la HTA se asocia a una mayor tasa de infartos asintomáticos y a una mayor tasa
de mortalidad y complicaciones durante la fase aguda del infarto. La rotura cardiaca es dos a
tres veces superior en los hipertensos que en los que no lo son; los datos de insuficiencia
cardiaca aumentan si durante la fase aguda del infarto de miocardio persiste la hipertensión y la
evolución tardía también se compromete ya que la tasa de reinfartos al año es dos veces mayor
en los pacientes hipertensos. La supervivencia a los cinco años es casi un 30% mayor en los
sujetos normotensos(10).
En la evolución tardía de los pacientes con enfermedad coronaria la HTA puede tener algún
valor pronóstico: en la prueba de esfuerzo realizada en sujetos sanos la respuesta hipertensiva
(tensión sistólica máxima superior a 200) durante el esfuerzo puede predecir la mortalidad
tardía por causa cardiovascular (el doble en los pacientes con presiones sistólicas superiores a
200 mm Hg)(10). Es difícil trasladar este fenómeno con certeza al sujeto que ha sufrido un
infarto de miocardio, pero parece razonable que una respuesta hipertensiva después de un
infarto de miocardio pueda ser orientativa del comportamiento tensional durante la vida activa
del paciente y tratarse de un factor añadido a la progresión de la enfermedad arterial coronaria
o a precipitantes de nuevos accidentes coronario.
La hipertensión en el anciano
Si en la edad madura la HTA es importante, lo es de una forma especial en el anciano. En
primer lugar porque aplicando los criterios actuales (1) , hasta un 60% de las personas mayores
son hipertensas, segundo porque el grupo de personas de edad muy avanzada (por encima de
80 años) crece, y en ellos el tratamiento se complica por aumento significativo de la yatrogenia
y finalmente porque es en las personas de edad en las que hay una mayor prevalencia de
problemas cardiovasculares.
A lo largo de la vida se producen importantes cambios en el sistema cardiovascular. Estos
cambios afectan tanto al miocardio como al sistema vascular, acompañado de un aumento en la
rigidez de los vasos que genera una menor distensibilidad de los mismos. Al disminuir la
distensibilidad vascular el sistema es mucho más vulnerable a los cambios de volumen
plasmático ya que la respuesta baroreceptora está atenuada, al tiempo que la tasa de
norepinefrina también aumenta, contribuyendo ambos factores a la elevación de la presión
arterial(12). Sin embargo, el comportamiento de las cifras tensionales no es constante, por
encima de los 60 años, mientras que la tensión arterial diastólica tiende a disminuir, la tensión
sistólica aumenta de forma lineal a lo largo de los años, observándose además que en el grupo
de individuos que en las primeras tomas su tensión sistólica era alta, son a su vez los que más
hipertrofia ventricular izquierda presentan en el ECG, mayor tasa de ictus y claudicación
intermitente(13).
En las personas de edad, igual que sucedía para otras edades, la hipertensión arterial tanto
sistólica como diastólica se asocia con una mayor morbi-mortalidad. Si el argumento de
aumento de episodios cardiovasculares y mortalidad no fuera suficiente para justificar el
tratamiento de la HTA en el anciano, es evidente que tratarla reduce la incidencia de ictus (36%)
e insuficiencia cardiaca (17%), ambos con diferencia significativa, y en menor grado la
mortalidad por causa vascular (23%)(1).
Siendo la hipertensión el factor de riesgo mas fácil de tratar, y posiblemente el único que en las
personas de edad se pueda modificar de forma significativa, se aconseja su tratamiento, pero
haciéndolo de una manera individualizada. La hipótesis del aumento de mortalidad coincidiendo
con la disminución de la presión diastólica por debajo de 85 mmHg (efecto J) se relaciona
posiblemente con el antecedente de compromiso miocárdico previo, conocido o no y con la
mayor aparición de arritmias fatales originadas por isquemia miocárdica, o menos probable por
el tratamiento farmacológico. Queda por determinar el papel que puedan jugar las alteraciones
electrolíticas secundarias a diuréticos en estos pacientes, sobre todo cuando se preconizaban
dosis más altas que las que se aconseja en la actualidad(14). Por estas razones se recomienda
ser prudentes a la hora de tratar a los pacientes de edad avanzada (por encima de 75 años) y
enfermedad coronaria conocida. A este respecto estoy convencido que más importancia que la
cifra tensional alcanzada, el factor fundamental a tener en cuenta es la rapidez con que se
produce el cambio tensional. Es bien conocido por todos los clínicos la mala tolerancia con que
las personas de edad toleran los cambios bruscos de tensión arterial, de forma un poco
independiente a la medida conseguida.
Enfermedad Cerebrovascular
Entre los factores de riesgo de accidente cerebrovascular, la hipertensión tiene clara
predominancia y es importante en todos los tipos de ictus: infarto cerebral y hemorragia. El
infarto aterotrombótico, que es el más frecuente, es tres veces más frecuente en sujetos
hipertensos con cifras por encima de 160/95 y un 50% más en los hipertensos límites. Esto es
cierto para ambos sexos y en todas las edades, incluyendo el grupo entre 75 y 84 años(1,3,4).
La razón del aumento de ataques en hipertensos puede relacionarse con un mayor riesgo de
desarrollar enfermedad vascular carotídea. Un aumento de 20 mm Hg de presión sistólica
supone un incremento del riesgo relativo de 2,11 de presentar enfermedad carotídea, frente a
1,1 en el caso de hipercolesterolemia y 1,08 para el tabaquismo(15).
Durante años se mantuvo la idea de que el mayor riesgo de padecer un infarto cerebral se
relacionaba en mayor medida con el aumento de la cifra de tensión diastólica, sin embargo, el
análisis de los estudios Framingham muestran que a la misma cifra de presión diastólica, la tasa
de infartos cerebrales se relaciona claramente con la cifra de tensión sistólica, mientras que en
los hipertensos con predominio sistólico la cifra de tensión diastólica modifica poco la tasa de
accidente cerebro-vascular. A las evidencias directas de riesgo se suma el resultado de los
estudios de intervención que han mostrado un gran beneficio en la reducción de la hipertensión
arterial sistólica aislada o asociada a diastólica, con reducción del riesgo relativo entre 0,4 y 0,7,
de forma independiente al fármaco utilizado (diuréticos o ß-bloqueantes)(1).
En el caso de la hemorragia (5% de los ataques cerebrales), la relación con la HTA es todavía
mayor (1,9). El mayor control de la HTA severa reduce drásticamente el riesgo de hemorragia,
quedando limitada posiblemente a los casos de anomalías vasculares de tipo congénito.
Siendo evidente el beneficio de tratar la HTA lo que todavía no se ha definido es el nivel óptimo
al que se debe reducir la presión arterial para prevenir el accidente vascular. Como sucedía en
la cardiopatía isquémica con las personas de edad, puede existir el riesgo de que un descenso
exagerado comprometa una presión de perfusión cerebral ya reducida, sin embargo, un
metaanálisis (16) sugiere el beneficio de descender la presión sistólica por debajo de 125 mm
Hg y la diastólica por debajo de 85 mm Hg para prevenir accidentes cerebro vasculares sin que
se observe el ya descrito fenómeno J.
Enfermedad periférica y aórtica
La influencia de los factores de riesgo cardiovascular en la aparición de arteriopatía periférica,
aun siendo evidente, ha sido menos estudiado que en el caso de la enfermedad coronaria. La
arteriopatía se relaciona más con el consumo de tabaco e hipertensión arterial que con la
hipercolesterolemia. La tasa de pacientes hipertensos es hasta cuatro veces superior en los
pacientes que sufren arteriopatía periférica con claudicación intermitente(17). En el estudio
Framingham la tasa de claudicación se eleva ligeramente en relación con la edad y disminuye
por encima de los 75 años. Mientras que el ser hombre, anciano o fumar eleva el riesgo de
padecer claudicación por 1,5, padecer diabetes o HTA con cifras superiores a 160/100 eleva el
riesgo por 2 (18).
La etiología de la disección aórtica se relaciona con HTA, con patología de la pared (necrosis
quística de la media) o ambas. Posiblemente la existencia de anomalías de la pared arterial
(Síndromes de Marfan, Turner, Nooman,...), por sí solas, no asociadas a hipertensión,
supondrían un riesgo pequeño de disección aórtica. Si en la etiología de la disección o del
desarrollo de aneurisma es clave el papel de la hipertensión (presente en el 70% de los de aorta
descendente y 50% de los ascendentes), lo es todavía más en el manejo del paciente agudo,
hasta el punto que se relaciona directamente el riesgo de rotura con el control de la tensión
arterial y del gasto cardiaco(19). Al tratarse de un problema individualmente dramático, pero
poco frecuente los datos de observación son limitados, pero es claro que el control de la TA (ßbloqueantes) reduce la dilatación de la aorta y disminuye el riesgo de rotura.
Desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda. Insuficiencia cardiaca Se reconoce desde hace
años que la elevación de la presión arterial se asocia a (HVI); que existe una relación lineal
entre la cifra sistólica de tensión y la posibilidad de desarrollar HVI, y que la HVI además de
suponer por sí misma un factor de riesgo tanto de mortalidad como de padecer fenómenos
cardiovasculares (especialmente si la HVI es de tipo concéntrico), es también un factor
condicionante de padecer insuficiencia cardiaca (20),(21).
Desde el punto de vista práctico el patrón oro de referencia para determinar la existencia y
severidad de HVI es el ecocardiograma (se puede multiplicar hasta por 10 los casos
identificados con respecto al ECG), sin embargo, al no ser posible la realización protocolizada
del mismo debemos recurrir al ECG como la exploración más sencilla para determinar la
existencia de HVI. En la práctica los datos del ECG sobre la existencia de HVI son útiles como
indicadores de riesgo: en el hombre con datos de HVI el riesgo de presentar enfermedad
cardiovascular es doble, y algo mayor de morir, bien de causa cardiovascular o por otras
causas. Este proporción es menor en el caso de la mujer(21) (Tabla 3).
Tabla 3. Incidencia de episodios clínicos, a los cuatro años, ajustado a la edad, relacionado por
la presencia o no de HVI en el ECG. Obsérvese la alta incidencia, en especial en el hombre, de
episodios cardiovasculares, mortales o no en los individuos que presenten HVI. Datos del
estudio Framingham21. * p < 0,001.
Hombre
Mujer
Hipertrofia
ventricular
SI
NO
SI
NO
Enfermedad
cardiovascular
6,8
12,1*
4,2
7,4
Mortalidad
cardiovascular
1,0
4,8*
0,4
1,2
Mortalidad total
4,0
9,1
2,4
3,9
La HTA, bien directamente o bien por haber facilitado el desarrollo de HVI, es uno de los
principales factores de producir disfunción diastólica ventricular izquierda, especialmente en las
personas de edad. Las situaciones de disfunción diastólica se caracterizan entre otras cosas
porque el llenado ventricular izquierdo depende en gran medida de la contracción auricular y de
la sincronía aurículo-ventricular(22). La caída en fibrilación auricular, el desarrollo de bloqueo
aurículo- ventricular o la implantación de marcapasos ventriculares en modo de estimulación
que no respeten la sincronía aurículo-ventricular supone situaciones en las que fenómenos en
principio poco significativos pueden ser muy mal tolerados.
Al mismo tiempo que la expectativa de vida en el mundo occidental crece, la tasa de
insuficiencia cardiaca también lo hace, en especial en las personas de edad avanzada(23). El
papel de la HTA como factor de riesgo de padecer insuficiencia cardiaca es fundamental, tanto
como factor directo como indirecto, facilitando el desarrollo de cardiopatía isquémica o
disfunción ventricular izquierda. En una revisión realizada en hospitales de Italia(24), que al
tratarse de un país del área mediterránea presenta datos trasladables a nuestro medio, muestra
que la cardiopatía hipertensiva es la causa primaria de insuficiencia cardiaca en el 15% de los
casos (cifra similar a la enfermedad valvular), y la cardiopatía isquémica en el 45%. En el
estudio Framingham, la HTA está presente hasta en el 70% de los hombres y en el 78% de las
mujeres que han padecido insuficiencia cardiaca, estimándose que la asociación
HTA/cardiopatía isquémica aparece en el 87% de los pacientes (25). En el mismo estudio llama
la atención que en los últimos años la tasa de pacientes hipertensos ha disminuido ligeramente
(posiblemente por una mayor agresividad terapéutica con los pacientes hipertensos), sin
embargo, la alta prevalencia de cardiopatía isquémica y su clara relación con la HTA confirman
el papel fundamental de la misma en el desarrollo de insuficiencia cardiaca(26).
Finalmente otras dos evidencias destacan el papel de la HTA, una de ellas es el impacto sobre
la mortalidad en los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca, que en el estudio
SOLVD(27), se eleva a 40%, frente a un 30% en la enfermedad isquémica o la miocardiopatía
dilatada. La segunda es que aunque no existen estudios clínicos a largo plazo que demuestren
el impacto beneficioso de la regresión de la HVI o el menor riesgo de padecer insuficiencia
cardiaca, un metaanálisis reciente realizado sobre ensayos de intervención muestra el impacto
positivo en los pacientes tratados: el descenso de la tensión arterial, durante un periodo entre 3
y 5 años, supone un descenso de los casos de insuficiencia cardiaca del 50%, especialmente
en el grupo de pacientes de más edad. El problema es que ninguno de los estudios tiene la
suficiente duración para demostrar el efecto a largo plazo, pero es razonable suponer que en
sujetos tratados el beneficio se mantenga o incluso aumente, ya que habitualmente el tratar de
forma enérgica, un factor de riesgo llega asociado con mucha frecuencia un cambio de estilo de
vida y de hábitos alimenticios que también son válidos para el control de otros factores de
riesgo.
Implicaciones clínicas
Demostrado que la HTA en mayor o menor grado se asocia a una mayor tasa de enfermedad
cardiovascular en cualquiera de sus presentaciones, y que esto es válido para ambos sexos y a
todas las edades, se aconseja: tender a tratar, con fármacos o sin ellos a los pacientes para
conseguir unas cifras tensionales lo más próximas a las consideradas como de bajo riesgo, al
tiempo que se interviene sobre los otros factores de riesgo, sin olvidar la prudencia obligada en
los sujetos de edad avanzada.
Tratamiento de la hipertensión arterial
R. Lezaun
Servicio de Cardiología. Hospital de Navarra.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad ampliamente extendida que contribuye de
forma notable a la morbilidad y mortalidad en los países industrializados. Un diagnóstico
correcto y un tratamiento apropiado disminuirían muy significativamente los problemas
cardiovasculares de la edad adulta. En torno al 95% de los pacientes con HTA presentan la
forma esencial o primaria, en cuya patogénesis están involucrados diferentes mecanismos y ello
ha llevado a un uso racional de diferentes enfoques terapéuticos en los que el empleo concreto
de unos fármacos ofrece mejores resultados que el uso de otros. Por otra parte, sólo un
pequeño grupo de pacientes con HTA presentan la forma secundaria; su identificación
proporciona un abordaje directo de la causa de la HTA y por tanto su curación.
El diagnóstico de HTA ha estado basado en la demostración de una presión arterial por encima
de un determinado rango, sin embargo, aunque esta medida identifica a pacientes con un
riesgo superior de accidentes cardiovasculares, un enfoque más moderno debería contemplar la
anomalía cardiovascular resultante de la HTA y en base a ello establecer un pronóstico y un
tratamiento más exacto. Por tanto, el enfoque del tratamiento de la HTA debe dirigirse a
descender una cifra anormalmente elevada de HTA, pero entendiendo que la enfermedad
representa una anormalidad vascular y que el objetivo final es prevenir las complicaciones
cardiovasculares y no sólo descender la tensión arterial (TA).
La HTA es un factor independiente de riesgo cardiovascular(1-3): accidente vascular cerebral,
enfermedad isquémica coronaria, insuficiencia cardiaca, hipertrofia cardiaca, aneurisma de
aorta, etc. Existe amplia evidencia de que la morbilidad y mortalidad cardiovascular en relación
con la HTA pueden ser reducidas con un tratamiento antihipertensivo adecuado 4-6 . En un
metaanálisis de 14 estudios randomizados(5) se observó una reducción de la morbi-mortalidad
tanto para accidentes cerebrovasculares como de enfermedad coronaria isquémica.
Cuando un paciente, finalmente, es diagnosticado de HTA:
1. El objetivo terapéutico será descender la TA a valores por debajo de 140/90.
2. El ámbito terapéutico es determinado por el perfil del paciente (edad, sexo, riesgo
cardiovascular, enfermedades concomitantes, repercusión visceral).
3. Cuando existe repercusión visceral o hay otros factores de riesgo asociados, el
tratamiento farmacológico debe perseguir disminuir la TA por debajo de 140/90.
4. Los tratamientos farmacológicos requieren la vigilancia de aparición de posibles
efectos secundarios, los cuales disminuirán la adherencia al tratamiento.
5. En pacientes con HTA no superior a 160/95 se deberá intentar el control con medidas
generales: dieta, cambio de estilo de vida, etc..., antes que comenzar el tratamiento
farmacológico.
6. Antes de comenzar un tratamiento, se deberá organizar un plan a fin de conseguir una
colaboración total por parte del paciente.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Multiplicidad de factores medio ambientales pueden contribuir en la elevación de la TA en
pacientes hipertensos, por lo tanto, un cambio en el estilo de vida puede conseguir un descenso
de la TA en un número muy importante de pacientes, o bien puede prevenir la aparición de HTA
en otros (Tabla 1).
Tabla 1. Eficacia relativa de medidas no farmacológicas en el control de la TA (7).
Reducción TA
Protección Coronaria
Control peso
+++
++
Reducción ingesta de alcohol
+++
+
Restricción de sal
++
?
Ejercicio físico
++
++
Dieta vegetariana
+
++
Dieta pescado
+
+++
Supresión de tabaco
+++
Reducción del peso
La reducción del peso en pacientes obesos se asocia con una reducción de las cifras de TA
(7,8). Por cada Kg de disminución del peso, se puede anticipar que la TA disminuirá en 1,6 y 1,3
mmHg para las presiones sistólica y diastólica. El cálculo del Índice de Masa Corporal (peso
(Kg)/altura (m2)) nos permitirá estimar la existencia o no de sobrepeso. Valores por encima de
25 Kg/ m2 son indicativos de sobrepeso.
Restricción de ingesta de sal
Las necesidades diarias de sodio son solamente de 2,4 g, dependiendo del nivel de actividad
física, y sin embargo, en los países occidentales la media de ingesta diaria oscila entre 8-15 g.
Varios estudios(8) han demostrado que la restricción de sodio en la dieta es una medida eficaz
en el control de la TA, siendo una medida especialmente útil en pacientes mayores, dado que a
veces su capacidad renal de excreción de sodio está disminuida. No obstante, el sabor para
algunas personas es una característica fundamental de la dieta, de manera que la adherencia a
la reducción de ingesta de sodio puede ser difícil, por ello el objetivo en esas personas puede
ser reducir la ingesta a 5-6 g/día. Además de la preparación de la comida sin sal y la supresión
del salero sobre la mesa, es muy aconsejable un consejo dietético en el que se consideren
aspectos culturales y geográficos en lo referente al contenido de sal de diferentes alimentos,
etc. Un alternativa que puede ser eficaz es la sustitución del cloruro sódico por el cloruro
potásico, pero teniendo presente que su sabor no es idéntico.
Ejercicio físico
El ejercicio físico practicado de forma regular no sólo produce un descenso de la presión
arterial, sino que tiene una influencia favorable sobre otros factores de riesgo cardiovasculares,
incrementando las lipoproteínas de alta densidad, normalizando el peso corporal y favoreciendo
la supresión del tabaco(9). El ejercicio físico no debe ser extremo y es muy aconsejable sea
dinámico (pasear, nadar, bicicleta, etc). Es desaconsejable la práctica de ejercicios isométricos,
puesto que conlleva importantes elevaciones de la TA durante tales esfuerzos.
Restricción del alcohol
La reducción de la ingesta de alcohol contribuye al descenso de la TA. La ingesta moderada de
alcohol (no más de 20 g) parece por otra parte tener efectos beneficiosos(10,11).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El comienzo de un tratamiento farmacológico en un paciente hipertenso está indicado cuando la
TA supera 160 mmHg de presión sistólica y/o 95-100 mmHg de presión diastólica, o no se
consigue una reducción adecuada de la TA con las medidas generales antes mencionadas
durante tres meses, esto es TA inferior a 140/90(12), o hay evidencia de repercusión visceral
con TA superior a 140/90, o hay presencia concomitante de otros factores de riesgo
cardiovascular (Diabetes, Hiperlipidemia, etc).
El objetivo terapéutico de acuerdo con la OMS(13) será:
- Conseguir una TA inferior a 140/90 para pacientes con HTA sistólica y diastólica.
- Conseguir una TA de 120-130/80 mmHg para pacientes jóvenes con HTA moderada.
- Conseguir una TA de 140 mmHg para pacientes con HTA sistólica.
Para mantener el máximo grado de adherencia al tratamiento farmacológico deben tenerse en
cuenta también algunos aspectos:
- Eficacia del fármaco.
- Efectos secundarios.
- Siempre que sea posible, emplear monoterapia.
- En caso de combinaciones de fármacos (doble y múltiples), emplear instrucciones
claras y sencillas.
- No empeorar, si existen, otros factores de riesgo.
- No empeorar, si existe, una enfermedad concomitante.
En cualquier caso, siempre es aconsejable comenzar con monoterapia (Fig. 1), teniendo
presente la coexistencia o no de otras enfermedades que puedan ser agravadas por el fármaco
prescrito (Tabla 2), con la dosis más baja posible y con una adecuada estratificación del riesgo
(Ta- bla 3)(12).
Figura 1. Algoritmo para el tratamiento de la HTA recomendado por el VI INC (12).
Tabla 2. Consideraciones individualizadas del tratamiento antihipertensivo en relación con
enfermedades concomitantes y tipo de fármaco a emplear.
INDICACIÓN
FÁRMACO
Diabetes Mellitus (tipo1) con proteinuria
IECA
Insuficiencia cardiaca
IECA, Dieuréticos
HTA sistólica aislada
Dieuréticos, Ca-Antagonistas
Infarto de miocardio
IECA
Pueden tener efectos favorables en enfermedades concomitantes
Angina
ß-bloqueantes, Ca-Antagonistas
Fibrilación auricular
ß-bloqueantes, Ca-Antagonistas
Taquicardia auricular
ß-bloqueantes, Ca-Antagonistas
Diabetes con proteinuria
IECA, Ca-Antagonistas
diabetes tipo II
Diuréticos
Dislipemia
ß-bloqueantes
Temblor esencial
ß-bloqueantes
Insuficiencia cardíaca
Carvedilol, Losartan
Hipertiroidismo
ß-bloqueantes
ß-bloqueantesMigraña
ß-bloqueantes
Osteoporosis
Tiazidas
Prostatismo
ß-bloqueantes
Insuficiencia renal
IECA
Pueden tener efectos indeseables sobre enfermedad concomitante
EPOC
ß-bloqueantes
Depresión
ß-bloqueantes
ß-bloqueantes
Diabetes Mellitus (i y II)
Altas dosis de diuréticos
ß-bloqueantes
Dislipemias
Diuréticos
Gota
Diuréticos
Insuficiencia cardiaca
ß-bloqueantes excepto Carvedilol
Hepatopatía
Labetalol, Metildopa
Arteriopatía periférica
ß-bloqueantes
Insuficiencia renal
Ahorradores de K+
Embarazo
IECA
Tabla 3. Estratificación del riesgo y tratamiento de la HTA.
Riesgo Grupo B (Al
menos 1 factor de resgo
no incluyendo Diabetes.
No repercusión visceral
ni enfermedad
cardiovascular)
Riesgo Grupo C
(Repercusión visceral +
Enfermedad
cardiovascular +
Diabetes)
Nivel alto de la
Modificación estilo de
normalidad (130-139/85vida
89)
Modificación estilo de
vida
Tratamiento
farmacológico
NIVEL 1 (140-159/9O99)
Modificación estilo de
vida (12 meses)
Modificación estilo de
vida (6 meses)
Tratamiento
farmacológico
nivel 2 y 3 > 160 >100
Tratamiento
farmacológico
Tratamiento
farmacológico
Tratamiento
farmacológico
Fases de la TA
Riesgo Grupo A ( No
Factores de riesgo ni
repercusión visceral ni
enfermedad
cardiovascular)
Más información
Tratamiento de la hipertensión arterial complicada y en situaciones especiales
E. de los Arcos, C. Elorz, J.R. Beramendi
Servicio de Cardiología. Hospital de Navarra.
INTRODUCCIÓN
En otro capítulo se ha tratado de la terapéutica general de la hipertensión arterial (HTA). En
éste se pasará revista a los tratamientos más idóneos para aquellos casos en que la HTA se ha
complicado, fundamentalmente por su acción sobre los órganos diana (corazón, cerebro y
riñón). Corresponde al grupo C de riesgo (1) e incluye esencialmente: HTA con disfunción
ventricular y/o insuficiencia cardiaca clínica, HTA y cardiopatía isquémica, HTA y accidente
cerebro-vascular (ACV), HTA y vasculopatía periférica e HTA con insuficiencia renal.
Situaciones especiales son aquellas en las que el problema básico de la HTA ha de
contemplarse de un modo distinto por la especial población en que se produce (HTA en las
personas de edad o en el embarazo) o por características muy especificas de la entidad
asociada (Diabetes, Dislipemias, Asma bronquial, etc)(2).
En estos casos es necesario elegir cuidadosamente el fármaco a utilizar buscando un buen
equilibrio entre los efectos beneficiosos y los potencialmente tóxicos, evitando los fenómenos
agravantes sobre el problema asociado. Es decir, en estas circunstancias, sobre todo en la HTA
complicada, hace falta insistir mucho más en las características que se le exigen a un buen
fármaco hipotensor: acción mantenida durante las 24 horas del día que permita una sola toma,
que consiga una buena regresión de la hipertrofia miocárdica y vascular, que no depriman la
función miocárdica, que no produzcan estímulo reflejo del sistema simpático ni del eje reninaangiotensina-aldosterona y, si es posible, que sean baratos(1-4).
HTA CON DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA E INSUFICIENCIA CARDIACA
A criterio de Braunwald(5), en la actualidad están emergiendo dos nuevas epidemias de
enfermedades cardiovasculares: la insuficiencia cardiaca y la fibrilación auricular.
La HTA es el principal factor de riesgo para el desarrollo de disfunción ventricular y de
insuficiencia cardiaca. El estudio Framinghan demuestra que la HTA es responsable del 39% de
los casos de insuficiencia cardiaca en el hombre y del 59% en las mujeres(6).
Pese a los indudables avances en el tratamiento de esta entidad desarrollados en los últimos
años, la mortalidad sigue siendo alta. La supervivencia a los 5 años del comienzo de los
síntomas es del 24% en los hombres y del 31% en las mujeres(6).
Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) son los fármacos de elección
en el tratamiento de la HTA asociada a insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica, asociados
generalmente a los diuréticos (1,7). El efecto del IECA se hace sentir por su efecto
hemodinámico vasodilatador a corto plazo y por sus efectos hormonales antiproliferativos a
largo plazo permitiendo una considerable disminución de la hipertrofia ventricular(8). En los
casos de mala tolerancia, los bloqueantes de los receptores AT1 de la angiotensina II (IAT1)
como el losartan, son la segunda opción a considerar(9).
En los casos de disfunción sistólica moderada y severa son de especial utilidad las
asociaciones medicamentosas: IECA-diurético o IAT1-diurético, aunque en las fases agudas del
problema IECA y diuréticos deben ser utilizados independientemente hasta conseguir un
adecuado control. En los últimos años su uso ha tendido a generalizarse cuando ya ha
aparecido el cuadro de insuficiencia cardiaca franca. En nuestra propia experiencia se utilizan
en un 75 % de los casos(10). Sin embargo, su empleo todavía es reducido en los casos de
disfunción ventricular izquierda asintomática.
Asimismo, amlodipino o felodipino pueden ser útiles en el control de la TA cursando con
insuficiencia cardiaca(11,12), naturalmente asociados a digitálicos y diuréticos. El amlodipino se
ha mostrado con capacidad para disminuir marcadamente la mortalidad en los casos de
insuficiencia cardiaca por miocardiopatía dilatada no-isquémica(11), aunque estos resultados
precisan un estudio más elaborado y específico.
El bloqueo de la actividad simpática, uno de los círculos viciosos de la insuficiencia cardiaca,
puede ser muy útil. Los beta-bloqueantes bisoprolol y carvedilol se han mostrado efectivos en el
tratamiento de esta entidad. El bloqueante alfa-beta carvedilol a dosis cuidadosamente elegidas
ha sido eficaz en mejorar la supervivencia en casos de insuficiencia cardiaca crónica(13).
En la HTA es particularmente frecuente la insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica, con
una FE normal, frecuentemente desencadenada por la aparición de una fibrilación auricular. A
corto plazo lo indicado es reducir la frecuencia cardiaca: están indicados los ß-bloqueantes y los
calcio-antagonistas no-dihidropiridínicos como el verapamil y el diltiazen; los vasodilatadores
pueden ser utilizados siempre que no estimulen el sistema simpático de un modo reflejo. Los
diuréticos están indicados en las fases agudas, cuando existe congestión. A largo plazo, la
disminución de la masa ventricular es esencial para el control y la mejoría de la función
diastólica. En este sentido, IECA y calcio-antagonistas tipo verapamilo y diltiazen son los que
han manifestado mejores efectos(8).
La insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica ventricular tiene mal pronostico(6).
La hipertrofia del ventrículo izquierdo está en la base de la aparición futura de insuficiencia
cardiaca al evolucionar progresivamente a una hipertrofia patológica.
La prevención de su desarrollo o conseguir la regresión una vez que se ha producido son
esenciales para prevenir la aparición de un fallo miocárdico. En general, cualquier estrategia
hipotensora, incluidos los cambios higiénico-dietéticos y en el estilo de vida, consiguen prevenir
la hipertrofia o su regresión(14). Sin embargo, existen diferencias en cuanto al grado de
recuperación del miocardio afectado. En el meta-análisis de Schmieder y col.(8) se aprecia una
clara superioridad de los IECA y calcio-antagonistas tipo verapamil y diltiazen sobre ßbloqueantes y diuréticos, ocupando éstos el último lugar. Un estudio muy reciente de Gottdiener
y col. (15) señala, sin embargo, una buena regresión de la hipertrofia con hidroclorotiazida,
captopril y atenolol.
Estos estudios pueden explicar la mejoría del pronóstico de los casos de HTA asociada a
insuficiencia cardiaca o del infarto de miocardio con disfunción ventricular tratados con la
asociación de IECA y diuréticos(14).
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Dos son las circunstancias que se incluyen en este apartado: angina de pecho e infarto de
miocardio.
El perfil del fármaco hipotensor ideal en la angina de pecho sería el de tener efecto prolongado
que permitiese una sola toma al día, que presentase efectos vasodilatadores coronarios y fuese
cardioprotector. Conviene huir del estimulo simpático reflejo y del efecto brusco sobre las cifras
tensionales.
Están contraindicados las substancias calcio-antagonistas dididropiridínicas de primera
generación como es la nifedipina de acción rápida por haberse demostrado en los metaanálisis
de Furberg y col. un incremento de la mortalidad en los pacientes isquémicos y un incremento
de eventos coronarios en los pacientes hipertensos (16), pero esto no puede extrapolarse al
resto de dihidropiridinas de última generación y ni siquiera, en este momento a las formas de
acción retardada de la nifedipina.
Los diuréticos tampoco deben ser utilizados a menos que exista congestión y asimismo deben
evitarse los vasodilatadores.
Los fármacos que mejores condiciones reúnen para el tratamiento del hipertenso con angina
son los bloqueantes beta y los calcio-antagonistas no dihidropiridínicos como el verapamilo o el
diltiazen. Puede utilizartse el amlodipino, que sería una buena opción para el hipertenso
anginoso, siempre que no produzca taquicardia refleja. El estudio PRAISE ha demostrado que
no existe aumento de mortalidad en los casos isquémicos tratados(11).
Del mismo modo pueden ser útiles en esta indicación dos asociaciones medicamentosas a
dosis fijas de aparición reciente como son el verapamilo más trandolapril o felodipino con
metoprolol. En el post-infarto de miocardio, dos son los grupos farmacológicos que tienen una
especial indicación: IECA y ß-bloqueantes(17).
Los IECA (captopril, enalapril, ramipril, trandolapril, quinapril...) han demostrado claramente su
efectividad sobre todo en la disfunción ventricular izquierda post-infarto.
Si no existiesen contraindicaciones deberían ser utilizados sistemáticamente en todos los casos
de disfunción sistólica de ventrículo izquierdo esté o no asociada con manifestaciones clínicas
de insuficiencia cardiaca. Desgraciadamente, con excesiva frecuencia se olvida su empleo en la
disfunción ventricular asintomática. En caso de mala tolerancia deben utilizarse los IAT1 como
el losartan.
Los beta-bloqueantes sin acción simpaticomimética intrínseca son de extraordinaria utilidad en
la prevención de nuevos accidentes coronarios y en la disminución de la mortalidad por
cardiopatía isquémica(17).
La utilización de verapamilo y diltiazen quedaría sobre todo relegada a los casos de infarto de
miocardio sin onda Q. Pueden ser administrados asimismo en el post-infarto de miocardio con
función ventricular conservada(1,18).
Actualmente, la posibilidad de que algunos tratamientos antihipertensivos puedan afectar
desfavorablemente al perfil lipídico del paciente tiene una importancia muy relativa. La
indicación de estatinas controlará el defecto y aportará un beneficio adicional de prevención
secundaria.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y TRASTORNOS DEL RITMO CARDIACO
Las alteraciones del ritmo cardiaco son un acompañante frecuente de la cardiopatía
hipertensiva, unas veces como trastorno meramente asociado, otras veces como complicación
o manifestación intrínseca del mismo proceso, pero siempre actuando como un factor
agravante.
En caso de disfunción sinusal con manifestaciones fundamentalmente bradicárdicas los
fármacos de elección son los IECA, cuyo efecto es neutro sobre la frecuencia cardiaca, los IAT1
de la angiotensina II, los calcio-antagonistas dihidropiridínicos, vasodilatadores y diuréticos.
Están contraindicados los ß-bloqueantes y los calcio-antagonistas tipo verapamilo y
diltiazen(12). Estas mismas recomendaciones sirven para el Síndrome Bradicardia-Taquicardia,
pudiéndose asociar en estos casos beta-bloqueantes o verapamilo o diltiazen en caso de que
se haya implantado un marcapaso. En estos últimos casos, la acción estabilizadora de aurícula
del verapamilo puede ser particularmente útil.
En las arritmias supraventriculares están indicados esencialmente verapamilo y ß-bloqueantes.
Destaca sobre todo el bisoprolol por sus efectos bradicardizantes y por su cardio-selectividad.
No debe utilizarse ningún otro antihipertensivo que pueda estimular al simpático, como las
dihidropiridinas, los vasodilatadores e incluso los diuréticos. Las arritmias ventriculares en el
hipertenso son ya, con frecuencia, una manifestación característica de cardiopatía hipertensiva
o de cardiopatía isquémica, lo que aumenta el riesgo de muerte súbita e incrementa la
mortalidad total. Pueden asimismo ser una complicación del tratamiento prolongado con
diuréticos no-ahorradores de potasio y magnesio y se hacen especialmente significativas en la
disfunción ventricular(1,2,17).
Las substancias indicadas en primer lugar y con mejores efectos preventivos son los ßbloqueantes.
En todo caso se hace necesario barajar la implantación de un desfibrilador en las arritmias
malignas con elevado riesgo de muerte súbita y conviene evitar la utilización de diuréticos noahorradores de potasio.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL, AFECTACIÓN CEREBRO-VASCULAR Y ARTERIOPATÍA
PERIFÉRICA
Es necesario conservar un flujo cerebral adecuado tanto en las formas crónicas como, poniendo
especial énfasis, en las agudas. En los casos de accidente cerebrovascular agudo (ACV) es
conveniente suspender la medicación hipotensora previa hasta conseguir la estabilización del
paciente. La TA ha de ser reducida de un modo muy gradual a no ser que existan cifras
excesivamente elevadas. Hay que evitar los fármacos con más capacidad de producir
hipotensión ortostática como son los bloqueantes a-adrenérgicos y diuréticos a dosis altas, o al
menos utilizarlos con precaución(1,2).
La utilización de fibrinolisis en caso de ACV isquémico exige un cuidadoso control de la TA, y si
esta supera los 180/105 mm de Hg debe recurrirse a terapia endovenosa(19).
En la arteriopatía periférica pueden estar contraindicados los ß-bloqueantes, sobre todo los no-
cardioselectivos y los que tienen actividad simpaticomimética intrínseca, ya que pueden
intensificar la isquemia al producir vasoconstricción(1).
Conviene mantener una buena presión de perfusión y, por lo tanto, evitar cifras tensionales
excesivamente bajas.
IECA, calcio-antagonistas y vasodilatadores pueden ser terapéuticas de elección.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA DIABETES Y EN LA INSUFICIENCIA RENAL
Ambos procesos son objeto de estudio individualizado en sendos capítulos de esta monografía.
La asociación de HTA y Diabetes es eminentemente ominosa por lo que los objetivos de control
de la TA son aquí mucho más estrictos, exigiéndose cifras por debajo de 130/85. Los fármacos
más indicados por su efecto nefroprotector son los IECA, IAT1 y los calcio-antagonistas(1,20).
Lo mismo puede decirse en el valor de los IECA e IAT1 en las insuficiencias renales leves y
moderadas, con un buen efecto protector del progreso de la enfermedad.
Es llamativo, además, desde el punto de vista experimental, que el bloqueo de la enzima
conversora durante largo tiempo permita que la duración de la vida de las ratas hipertensas
tratadas sea prácticamente el doble que la de las no tratadas(22).
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LAS PERSONAS DE EDAD AVANZADA
Tanto HTA como edad avanzada son factores de riesgo de primer orden para las enfermedades
cardiovasculares. Entre los 30 y los 65 años existe un promedio de elevación de la TA de 20
mm de Hg la sistólica y de 10 mm la diastólica. Existe además una elevación desproporcionada
de la TA sistólica con la edad: un 60-75 % de la HTA en el anciano es del tipo sistólico
aislado(22). Y en este grupo de población las cifras de presión sistólica se consideran un mejor
predictor de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, de afectación renal y de mortalidad
por todas las causas, que la HTA diastólica; asimismo, la presión del pulso elevada (diferencia
entre sistólica y diastólica), una buena indicación de rigidez aumentada de la pared vascular, es
mejor predictora de riesgo cardiovascular que la presión sistólica o diastólica(23).
Todo esto significa que los pacientes de edad hipertensos han de ser tratados con la misma
energía que los pacientes más jovenes, aunque teniendo en cuenta determinadas
peculiaridades.
La hipótesis de la "curva en J" con respecto a la mortalidad del paciente tratado, indicando una
posible mayor mortalidad en éstos, no parece tener ninguna entidad, sobre todo en los
pacientes con HTA sistólica aislada (24), aunque pudiera tener mayores visos de realidad en los
casos con cardiopatía isquémica asociada o con una presión de pulso claramente
elevada(23,25).
Conviene tener en cuenta tres hechos, más frecuentes en las personas de mayor edad: la
"pseudohipertensión" o cifras falsamente elevadas por la excesiva rigidez de la pared arterial, la
hipertensión de bata blanca, más frecuente en las mujeres y la mayor tendencia a hipotensión
ortostática.
Al igual que en las personas más jóvenes, hay que comenzar con medidas higiénico-dietéticas y
cambios en el estilo de vida: pérdida de peso, reducción moderada de la sal y ejercicio físico.
Cuando se hace necesaria la indicación de tratamiento medicamentoso es recomendable
iniciarlo a dosis bajas, generalmente la mitad que en gente más joven.
En general, no existe ninguna contraindicación especial para ninguno de los fármacos
hipotensores. Las últimas recomendaciones publicadas recientemente del VI Joint Report1
incluyen en primer lugar los diuréticos y los ß-bloqueantes, sobre todo los primeros. Tanto los
unos como los otros pueden favorecer la aparición de hipotensión ortostática o de crisis de
hipotensión por lo que no pueden utilizarse a dosis altas. Por la misma razón no son
recomendables los vasodilatadores como los bloqueantes a-adrenérgicos. Las dihidropiridinas
de acción lenta son perfectamente utilizables, habiéndose descrito excelentes resultados con el
nitrendipino (24). Con frecuencia coexiste, dado el doble factor de riesgo de HTA y edad
avanzada, la fibrilación auricular. Estos casos constituyen una buena indicación para el
tratamiento con verapamil, diltiazen o ß-bloqueantes. La disminución de la frecuencia cardiaca
con los dos primeros suele ser modesta, más acusada con el verapamil, y, en general, cuando
se producen bradicardias acusadas suele deberse a afectación sinusal o nodal subyacente.
No existen inconvenientes para la utilización de IECA o IAT1 de la angiotensina II. Sin embargo,
hay que manejarlos con cuidado, sobre todo las formas de acción más prolongada por la
posibilidad de crisis hipotensivas de larga duración.
Las asociaciones medicamentosas a dosis fijas pueden ser de gran utilidad, al permitir el
empleo de dosis más bajas y con menor toxicidad. Por último, conviene resaltar claramente que
los objetivos terapéuticos han de ser los mismos que en personas más jóvenes: conseguir cifras
tensionales por debajo de 140/90(1).
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA MUJER
Tres situaciones distintas constituyen los hechos diferenciales de la HTA en la mujer con
respecto al hombre: la HTA en el déficit hormonal de la menopausia, la HTA y el uso de
anticonceptivos hormonales y la HTA en el embarazo.
La HTA es bastante más frecuente en la mujer menopáusica. El tratamiento no difiere
básicamente del que se lleva a cabo en el hombre, y conviene tener en cuenta que el
tratamiento substitutivo con estrógenos, que juega un buen papel en prevención secundaria
cardiovascular, no aumenta significativamente las cifras tensionales salvo en algunas
ocasiones(26). La HTA puede hacerse frecuente en la mujer joven que toma anticonceptivos
hormonales sobre todo cuando coexiste obesidad y edad más avanzada(27). El riesgo aumenta
marcadamente si se asocia tabaquismo.
El tratamiento adecuado pasa por la supresión del tabaco y de los anticonceptivos, medidas que
controlarán por sí mismas las cifras tensionales. Si los anticonceptivos no pueden ser
suspendidos hay que recurrir a las medidas terapéuticas convencionales.
La tercera situación específica de la mujer es la HTA en el embarazo, que comprende tres
escalones: HTA sin manifestaciones, Preeclampsia y Eclampsia.
En general se considera que la metil-dopa es el tratamiento de elección (28). Los ß-bloqueantes
pueden ser utilizados sobre todo en la última parte del embarazo; en la primera parte del mismo
pueden asociarse con retraso en el crecimiento del feto(1).
Están contraindicados los IECA e IAT1 por la posibilidad de malformaciones fetales.
No existe contraindicación para el uso de los diuréticos en los casos de HTA crónica, sobre todo
cuando ya eran utilizados antes del embarazo.
La pauta recomendada, sin embargo, es la utilización de metil-dopa, y si existen
contraindicaciones, utilizar un ß-bloqueante como el labetalol o incluso un calcio-antagonista
como el nifedipino en formas de acción lenta(28).
La Preeclamsia es la aparición de HTA, edema y proteinuria a partir de las 20 semanas de la
gestación. Los riesgos para la madre y el feto son altos: retraso en el desarrollo, hipoxemia,
prematuridad y muerte para el feto, y para la madre hemorragia cerebral, edema pulmonar y
desprendimiento de placenta(28).
Lo más adecuado, tanto en las formas moderadas como severas, es adelantar el parto si es
posible.
Pueden ser utilizados ß-bloqueantes o calcio-antagonistas. Ha sido útil el labetalol tanto por vía
oral como endovenosa, así como la hidralazina si hay que utilizar la vía parenteral. Pero sobre
todo es necesario el ingreso de la paciente y su cuidadoso control en una Unidad especializada.
Se recomienda la utilización de sulfato de magnesio durante el parto y postparto para prevenir
las convulsiones, pero conviene tener en cuenta la posibilidad de una crisis grave de
hipotensión en el caso de que se estén utilizando calcio-antagonistas(1,28). En cuanto a la
prevención ni la dieta hiposódica ni la utilización de pequeñas dosis de aspirina o suplementos
de calcio han ofrecido resultados positivos.
OTRAS SITUACIONES
En el Asma bronquial conviene evitar la utilización de ß-bloqueantes y bloqueantes alfa-beta.
Los tratamientos de elección serán los IECA, inhibidores AT1 y calcio-antagonistas. Conviene
evitar los diuréticos en los pacientes gotosos, aunque raras veces la hiperuricemia derivada del
tratamiento diurético desencadena crisis de gota. Es de señalar que la hiperuricemia diuréticodependiente no precisa tratamiento a no ser que se acompañe de crisis gotosas o de litiasis
renal(1).
La cocaína no parece determinar HTA crónica, pero sí crisis hipertensivas con gran componente
vasoespástico cerebral y cardiaco. Está indicada la nitroglicerina y a veces la terapia parenteral
para controlar la crisis. Están contraindicados los B-bloqueantes no cardioselectivos como el
propranolol por el riesgo de elevación refleja de la TA y de incrementar la vasoconstricción
coronaria(29). La misma terapéutica puede ser utilizada en la intoxicación aguda por
anfetaminas, muy semejante en sus manifestaciones a la anterior, pero de una mayor duración.
Addendum: Con posterioridad a la redacción de este trabajo se ha puesto en duda la utilidad del
nisoldipino en la HTA. Bellamy y col. publican en el New England Journal Medicine (1998;
338:645) un estudio comparativo entre enalapril y nisoldipino, demostrándose una mayor
incidencia de eventos coronarios en el grupo tratado con este último, aunque pudiera tratarse
simplemente de una superioridad del enalapril sin que significase efecto nocivo del nisoldipino.
Tratamiento de la hipertensión arterial
R. Lezaun
Servicio de Cardiología. Hospital de Navarra.
DIURÉTICOS
Los diuréticos se encuentran entre los fármacos más antiguos en el tratamiento de la HTA.
Junto con los ß-Bloqueantes son los únicos fármacos que han demostrado una reducción en la
morbilidad y mortalidad a largo plazo.
Son fármacos relativamente baratos comparados con otros antihipertensivos; su efecto
secundario más notable, la hipopotasemia o hiperpotasemia, según qué clase de diurético se
emplee, no deben contraindicar su uso como fármacos de primera línea.
Los diuréticos inhiben la reabsorción en el túbulo contorneado proximal (Tiazidas, Indapamida),
en la porción ascendente del asa de Henle (Furosemida, Bumetamida, Ácido Etacrínico), o en el
túbulo contorneado distal y túbulos colectores (Espirolactona, Triamterene, Amiloride). Las
Tiazidas y diuréticos de asa aumentan la excreción urinaria de potasio pudiendo producir
hipopotasemia. Por el contrario, Espirolactona, Amiloride y Triamterene son ahorradores de
potasio y pueden producir hiperpotasemia.
El efecto antihipertensivo a largo plazo de los diuréticos, más que con la deplección de
volumen, puede estar relacionado con la atenuación de la respuesta vascular a estímulos
presores, quizás como una disminución del grosor de la pared y del contenido en sodio, lo que
produciría una disminución del calcio libre intracelular.
Los diuréticos pueden aumentar la resistencia a la insulina y descompensar una diabetes en
pacientes susceptibles, así como incrementar los niveles de colesterol y triglicéridos(15).
BLOQUEANTES ADRENÉGICOS
La influencia del sistema nervioso simpático en la patogénesis de la hipertensión, llevó al
desarrollo de sustancias cuyo efecto farmacológico era la reducción del tono simpático. Ello se
conseguía: a) por fármacos con acción central primaria (Alfa Metildopa, agonistas de los
receptores imidazólicos, Guanetidina, Clonidina, Rilmenidina y Guanfacina); b) bloqueantes
adrenégicos de acción central y periférica (Reserpina, Urapidil e Indoramin) y c) bloqueantes
adrenégicos periféricos alfa y beta.
En la actualidad los fármacos más utilizados de este grupo son con mucha diferencia los ßbloqueantes. El efecto farmacológico de los ß-bloqueantes está basado en el bloqueo de los
receptores beta sobre los que actúan los neurotransmisores norepinefrina y epinefrina y su
máxima eficacia antihipertensiva generalmente se alcanza a las 2-4 semanas de tratamiento.
Una desventaja de los ß-bloqueantes es la disminución de la capacidad de ejercicio y la
aparición de efectos secundarios (astenia, alucinaciones, frialdad de extremidades o disfunción
sexual) que suele estar relacionada con la dosis. Pueden desencadenar crisis asmáticas en
pacientes predispuestos o insuficiencia cardiaca. Por otra parte hay una evidencia cada vez
mayor de su efecto cardioprotector(16).
Los ß-bloqueantes son sustancias heterogéneas las cuales pueden ser diferenciadas unas de
otras por propiedades farmacológicas tales como su selectividad cardiaca (ß1), su actividad
simpaticomimética intrínseca (ISA) y efecto adicional (vasodilatador) sobre los receptores a-1
(Tabla 4). Cuando es preciso asociarles un segundo fármaco, los compuestos de elección son
los diuréticos, los calcio-antagonistas (Dihidropiridinas) o un bloqueante selectivo a-1.
Tabla 4. Clasificación de los ß-bloqueantes y dosis recomendadas. ISA: Actividad
Simpaticomimética Intrínseca.
ISA
SELECTIVIDAD
No Selectivos
NO
SI
Efectos
vasodilatador Dosis (mg)
(Bloqueo a)
Propanolol Alpenolol
Carvedilol
Propanolol (120-320)
Sotalol
Labetalol
Sotalol (80-160)
Alpenolol
Timolol
Oxprenolol
Timolol (10-60)
Pindolol
Atenolol (25-100=
Nadolol
Alprenolol(200-400=
Celiprolol (200-400
Selectivos
Atenolol
Acebutolol
Carvedilol (6,5-25)
Bisoprolol Celiprolol
Labetalol (100-800)
VASODILATADORES DIRECTOS
Su efecto farmacológico reside en la acción directa sobre la musculatura vascular, mediante la
apertura de los canales de potasio de la membrana celular. Los vasodilatadores directos usados
en la práctica clínica son la Hidralazina y Minoxidil en tratamientos crónicos y el nitroprusiato
como fármaco de elección en las crisis hipertensivas(17,18).
En la actualidad estos fármacos, salvo el nitroprusiato, son de uso infrecuente debido a sus
efectos secundarios, fenómeno de tolerancia y la necesidad frecuente de tener que añadir un
segundo fármaco debido a la retención de sodio y taquicardia que producen. Por todo ello los
vasodilatadores directos son fármacos no recomendados para el tratamiento inicial de la HTA.
CALCIOANTAGONISTAS
Los fármacos calcioantagonistas son sustancias químicas heterogéneas cuya característica
común es la inhibición de la entrada de iones de calcio al interior celular.
Pueden clasificarse según su estructura química y función en:
1. Fenil alquilaminas (tipo Verapamil)
2. Dihidropiridinas (tipo Nefedipina)
3. Benzodiazepinas (tipo Diltiazem)
Los calcioantagonistas descienden la TA independientemente de la edad o sexo y su
efectividad ha sido demostrada en todos los grados de HTA primaria. Por todo ello, los
calcioantagonistas son fármacos antihipertensivos que en muchos países se consideran como
de primera elección, ya que además, producen reducción de la hipertrofia cardiaca, incrementan
algo la diuresis y natriuresis (especialmente las dihidropiridinas), siendo también fármacos
antianginosos y "neutrales" metabólicamente (Tabla 5)(19).
Tabla 5. Grupo de fármacos calcioantagonistas.
Alquilaminas
FÁRMACO
DOSIS (mg)
Verapamil
40-120 x 3
Dihidropiridinas
Benzodiazepinas
Verapamil Ret
120-240 x 1-2
Nifedipina
10-20 x 3
Nifedipina Ret
20 x 2-3
Nifedipina GITS
30-90 x 1
Nicardipino
20-40 x 3
Felodipino
5-20 x 1
Amlodipino
2.5-10 x 1
Nitrendipino
10-20 x 1-2
Nisoldipino
5-10 x 2
Diltiazem
30-120 x 3
Diltiazem Ret
90-180 x 2
Diltiazem Ret (+)
180-360 x 1
Los calcioantagonistas tipo Verapamil o Diltiazem, por su efecto cronotrópico negativo, están
contraindicados y deben administrarse con suma precaución en pacientes que además de la
HTA presentan bradicardia, disfunción sinusal o grados variables de bloqueo. Por otra parte los
calcioantagonistas son una buena opción terapéutica en el paciente hipertenso con angina,
pero deberán evitarse los calcioantagonistas de acción corta (Hidropiridinas). Los efectos
secundarios más frecuentes de las Hidropiridinas son el edema de extremidades, mientras que
el Verapamil produce estreñimiento.
INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINA - ANGIOTENSINA
El sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) es fundamental en la regulación de la TA. El
enzima renina producido por el aparato yuxtaglomerular es liberado por diversos estímulos:
hipotensión, hiponatremia, hipovolemia, etc. y convierte al Angiotensinógeno en Angiotensina I y
ésta en Angiotensina II por acción de la enzima conversora de la Angiotensina (Fig. 2).
Figura 2. Cascada de la síntesis de Angiotensina II y lugares (en círculo) posibles de bloqueo
farmacológico.
Los efectos de la Angiotensina II sobre diversos órganos están mediados por el estímulo de los
receptores AT (1) y AT (2). La estimulación de los AT (1) produce vasoconstricción, liberación
de aldosterona, de catecolaminas y efectos mitogénicos. La relevancia clínica de los receptores
AT (2) está menos clara. En la actualidad los Inhibidores del Enzima Conservador de la
Angiotensina (IECA) tienen una amplia aceptación como fármacos antihipertensivos de primera
línea(21). Los IECA inhiben el enzima conversor de la angiotensina tanto a nivel sistémico como
local (corazón, riñones, pared vascular, cerebro, etc.) y por lo tanto, la conversión de
Angiotensina I en Angiotensina II. La disminución de la formación de Angiotensina I produce
una disminución de la vasoconstricción mediada por la Angiotensina II, así como una inhibición
de la reabsorción de sodio y agua. Los EICA inducen los siguientes cambios hormonales.
- Aumento secreción de renina.
- Aumento de la Angiotensina I.
- Disminución de la actividad del enzima conversor de la Angiotensina.
- Disminución de la Angiotensina II.
- Disminución de la secreción de aldostesona.
- Aumento de Bradiquinina.
Los IECA disponibles en la actualidad (Tabla 6) se eliminan por vía renal o renal y hepática y
son eficaces en todos los tipos de HTA. Su eficacia es mayor en pacientes con niveles de
renina altos, pero también controla la TA en un sustancial número de pacientes en los niveles
de renina normales o bajos(22). Su principal efecto secundario es la tos y hay que vigilar los
niveles de potasio por el riesgo de aparición de hiperpotasemia, especialmente con la toma
simultánea de diuréticos ahorradores de potasio. Es conveniente también vigilar la función renal
por el riesgo de deteriorarla especialmente en pacientes con estenosis de arteria renal.
Tabla 6. Fármacos IECA clasificados según su eliminación sea renal o hepática.
FÁRMACO
ELIMINACIÓN
DOSIS (mg/nº tomas)
Captopril
renal
12.5-150/2-3
Enalapril
renal
5-40/1
Lisinopril
renal
5-40/1
Ramipril
renal
1.25-10/1
Cilazapril
renal
2.5-5/1
Trandolapril
renal + hepática
2-4/1
Quinapril
renal + hepática
5-80/1
Perindoprl
renal + hepática
1-16/1
Fosinopril
renal + hepática
10-20/1
Los IECA tienen además diversos efectos adicionales que contribuyen a mejorar el pronóstico
(21-25), como son:
1. No influyen en el metabolismo lipídico.
2. "Protección renal" esto es, disminución de la proteinuria en pacientes con HTA
primaria y Diabetes Mellitus.
3. Disminución de la hipertrofia ventricular.
4. Previenen el remodelado y dilatación ventricular en pacientes con infarto agudo de
miocardio y en consecuencia disminuyen la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
5. Disminuyen la morbilidad y mortalidad relacionadas con la insuficiencia cardiaca.
6. Aumentan la sensibilidad a la insulina
.
Más recientemente, los antagonistas de los receptores AT1 (Losartan, Valsaltan, etc.) van
adquiriendo un protagonismo cada vez más importante en el tratamiento de la HTA(26,27) y ello
en parte debido a la disminución de efectos secundarios de estos fármacos, especialmente tos
y riesgo de edema angioneurótico(28) ya que no interfieren en la vía metabólica de la
bradiquinina como lo hacen los IECA clásicos (Fig. 2). Su eficacia antihipertensiva ha sido
demostrada en diferentes estudios(26,29) y además ofrece protección cardiaca y
renal(26,30,31).
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS COMBINADOS
Si el tratamiento farmacológico con monoterapia y con uno de los fármacos mencionados como
de primera elección no consigue controlar la TA, se pueden combinar unos con otros, pero no
cualquier combinación es igual de eficaz ni se tolera igualmente(32-34).
1. Diurético y ß-bloqueante: es una combinación ampliamente aceptada. La razón para ello
puede radicar en que ambos han demostrado por separado una reducción en la morbilidad y
mortalidad, sin embargo, no es la asociación óptima desde el punto de vista farmacológico ya
que los ß-bloqueantes no producen retención hídrica que podría ser compensada por los
diuréticos, ni los diuréticos inducen taquicardia que podría ser neutralizada por los ßbloqueantes.
2. Diuréticos e IECA: esta asociación tiene una alta eficacia antihipertensiva lo cual puede ser
inicialmente debida a una activación por parte del diurético del SRAA. Adicionalmente otra
ventaja posible es el hecho de que la pérdida de potasio producida por un diurético proximal o
de asa, puede ser compensada por el efecto ahorrador de potasio de los IECA.
3. ß-bloqueantes e IECA: aunque sus mecanismos de acción no representan un soporte para
su uso racional, su combinación puede ser especialmente útil en pacientes hipertensos con
enfermedad coronaria que han sufrido un infarto de miocardio (prevención secundaria).
4. ß-bloqueantes y Ca-antagonistas: su combinación está indicada porque los efectos
inotrópicos negativos y de inhibición de la renina de los ß-bloqueantes, balancean los efectos de
taquicardia refleja y de estimulación del SRAA que ejercen los Ca-antagonistas, especialmente
las Dihidropiridinas. No se recomienda en principio la asociación con los Ca-antagonistas de los
otros tipos.
5. Diuréticos y Ca-antagonistas: esta asociación no es considerada óptima dado que ambos
fármacos tienen propiedades diuréticas y natriuréticos.
6. IECA y Ca-antagonistas: las propiedades diuréticas y natriuréticas de los Ca-antagonistas
incrementan la eficacia antihipertensiva de los IECA.
Hipertensión Arterial
INFORMACION GENERAL
Tensión Alta o Hipertensión (HTA) es un término que se refiere al hecho de que la sangre viaja por
las arterias a una presión mayor que la deseable para la salud.En algunos casos, puede haber
mareos, sangrado por la nariz, o dolores de cabeza, pero no necesariamente
La mayoría de los afectados no tienen síntomas. Eso no quiere decir que no sea peligrosa: Gran
parte de las muertes que se producen cada año lo son como consecuencia directa de la
hipertensión o de sus complicaciones sobre el sistema cardiovascular o el riñón.
La hipertensión es una de las enfermedades con mayor frecuencia. En nuestro país alcanza el
26% de la población mayor de 15 años. A partir de los 40 años y hasta los 99 años mas del 50% la
sufrirá en forma esporádica o definitiva.
NO DEJE QUE LA PRESION ALTA LE ENGAÑE
Aunque usted sea una persona tranquila y relajada puede tener la tensión arterial elevada.
Hipertensión es el término para referirse a la tensión arterial elevada y no significa que la persona
esté nerviosa o inquieta, por lo tanto no puede controlarla solo relajándose y permaneciendo
calmado. La Hipertensión se controla con tratamiento adecuado propuesto por su médico y si usted
no lo hace así la presión arterial puede provocarle algún día un ataque al corazón, un derrame
cerebral o problemas con los riñones.
COMO PUEDE SABER SI SU PRESION ARTERIAL ES ALTA
Usted puede tener la presión arterial alta aunque se encuentre bien. Algunas personas creen que
su presión arterial ha subido cuando tienen dolor de cabeza o se sienten mareados o nerviosos y
ese es el momento en el que se toman la medicación. Esto es un grave error, las medicinas deben
tomarse de acuerdo a las instrucciones que le ha dado su médico. Recuerde que el hecho de que
usted se encuentre bien no demuestra que su presión arterial sea normal.
COMO CONTROLAR LA PRESION ARTERIAL
La hipertensión no puede curarse en la mayoría de los casos, pero puede controlarse. En general
debe tomarse un tratamiento regular de por vida para bajar la presión y mantenerla estable. Las
pastillas son sólo parte del tratamiento de la hipertensión, usualmente el médico le
habrárecomendado una dieta para perder peso y no abusar del consumo de sal, hacer ejercicios,
etc. Los cambios en el sistema de vida pueden ser muy útiles para controlar la hipertensión, deberá
hacerlos además de seguir la medicación de forma regular. Pero en ningún caso trate de
determinar usted mismo cual es el régimen de vida y comida que puede llevar, consulte con su
médico y siga sus instrucciones.
PARA TENER EN CUENTA
1.
2.
3.
4.
Uno de cada cuatro adultos sufre hipertensión
El médico le dirá si usted es hipertenso o no
Modere la cantidad de sal que consume, baje de peso, haga más ejercicio y deje de fumar
Si se lo receta el médico tome todos los días sus pastillas para bajar la presión arterial
CUALES SON LAS CAUSAS DE LA HIPERTENSION
Se desconoce el mecanismo de la hipertensión arterial más frecuente, denominada "hipertensión
esencial", "Primaria" o "idiopática". Existen otros tipos de hipertensiones, en las que se puede
identificar claramente su causa desencadenante y reciben el nombre de Hipertensiones
secundarias. Así algunas enfermedades renales se acompañan de hipertensión (hipertensión
renal); el exceso de función de algunas glandulas endocrinas, originan elevación de la tensión
arterial por aumento de la producción de mineralcorticoides (hiperaldosteronismo) o catecolaminas
(feocromocitoma).
En la hipertensión esencial no se han descrito todavía, sus causas especificas, aunque se ha
relacionado con una serie de factores que suelen estar presentes en la mayoría de estos sujetos.
Conviene separar, aquellos relacionados con la herencia, sexo, edad y raza y por tanto poco
modificables, de aquellos otros que se podrían cambiar al variar los hábitos, ambiente, y
constumbre de las personas, como: la obesidad, la sensibilidad al sodio, el consumo excesivo de
alcohol, el uso de anticonceptivos orales y un estilo de vida muy sedentario. A continuación se iran
desarrollando cada uno de estos factores.
HERENCIA
De padres a hijos se trasmite una tendencia o predisposición a desarrollar cifras elevadas de
tensión arterial. Se desconoce su mecanismo exacto, pero la experiencia acumulada demuestra
que cuando una persona tiene un progenitor(o ambos) hipertenso/s, las posibilidades de
desarrollar hipertensión son el doble que las de otras personas con ambos padres normotensos.
Si usted descubre que en su familia existen parientes cosaguineos que han sufrido ataques
cardiacos (infarto de miocardio) a edad temprana (menores de 50 años) o hipertensión arterial,
tanto usted como su familia deberán tomarse la tensión con cierta regularidad.
Como carecemos de momento de medio para identificar el gen o los genes (en el caso de que
intervengan los genes realmente en este proceso). Lo que podríamos hacer es insistir en la
conveniencia de que los hijos y descendientes de las personas hipertensas se tomaran la tensión
arterial una vez al año ( en cualquier caso todos nos tendríamos que tomar la tensión arterial con
esa periodicidad) y que estas personas presentaran especial atención a los factores que elevan la
tensión arterial y que se han llamado modificables y por tanto susceptibles de control como la
obesidad, el exceso de sal en la dieta, consumo elevado de alcohol y la vida sedentaria.
SEXO
Los hombres tienen más predisposición a desarrollar hipertensión arterial que las mujeres hasta
que estas llegan a la edad de la menopausia, a partir de la cual la frecuencia en ambos sexos se
igualada.
Esto es así porque la naturaleza ha dotado a la mujer mientras se encuentra en edad fértil con
unas hormonas protectoras que son los estrógenos y por ello tiene menos riesgo de padecer
enfermedades cardio-vasculares. De esta forma la naturaleza protege a la mujer asegurando la
procreación. Sin embargo, en las mujeres más jóvenes existe un especial riesgo cuando toman
pastillas anticonceptivas.
EDAD Y RAZA
La edad es otro factor, por desgracia no modificable, que va a influir sobre las cifras de presión
arterial, de manera que tanto la presión arterial sistólica o máxima como la diastólica o mínima
aumentan con la edad y lógicamente se encuentra un mayor número de hipertensos en los grupos
de más edad.
En los países industrializados la frecuencia de hipertensos entre la población mayor de 65 años es
de casi el 60% lo que no quiere decir que por ser frecuente la hipertensión en los ancianos, esto
sea lo normal ya que ser hipertenso a cualquier edad conlleva aumento del riesgo cardiovascular,
es decir, del riesgo de padecer complicaciones como infarto de miocardio, hemorragia o trombosis
cerebral, insuficiencia renal,etc.
En cuanto a la raza, únicamente señalar que los individuos de raza negra tienen el doble de
posibilidades de desarrollar hipertensión que los de raza blanca además de tener un peor
pronóstico.
SOBREPESO
Independientemente de los factores no modificables que condicionan la hipertensión arterial otros
factores a los que llamamos ambientales (estilo de vida, dieta, etc) son capaces de poner de
manifiesto la enfermedad de forma más leve o más severa. En este sentido, indudablemente, en la
gran mayoría de los casos, el nivel de presión arterial e incluso la hipertensión arterial es el
resultado del estilo de vida de una persona. La realción que existe entre peso y presiones
arteriales, y entre sobrepeso e Hipertensión, se conoce desde hace muchos años, y la reducción
del sobrepeso se utiliza en el tratamiento de la misma también desde hace mucho tiempo.
Hay que partir del hecho de que un individuo con sobrepeso esta más expuesto a tener más alta la
presión arterial que un individuo con peso normal. A medida que se aumenta de peso se eleva la
tensión arterial y esto es mucho más evidente en los menores de 40 años y en las mujeres.
La frecuencia de hipertensión arterial entre los obesos, a cualquier edad que se considere, es entre
dos y tres veces superior a la de los individuos de la misma edad que esten en su peso ideal.
No se sabe con claridad si es la obesidad por si misma la causa de la hipertensión o si hay un
factor asociado que aumente la presión en personas con sobrepeso, aunque las últimas
investigaciones apuntan a que a la obesidad se asocian otra serie de alteraciones que serían en
parte responsables del aumento de presión arterial. También es cierto, que a la reducción de peso
hace que desaparezcan estas alteraciones.
COMO ES EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
Una vez conocido el comportamiento "individual" de la presión arterial, se cataloga el tipo de
presión
arterial que cada paciente tiene. Es importante conocer que la mayoría se beneficiará con:
1) SACAR LA SAL COMUN DE LA DIETA (Sal de mesa y comida con sal, embutidos, pizza,
fiambres, quesos , pan, galletitas)
2) Si a lo anterior se suma DISMINUIR LA INGESTA DE ALCOHOL y se realizan EJERCICIOS
FISICOS 2 O 3 VECES POR SEMANA, muchos mas normalizarán su presión arterial.
3) Al BAJAR DE PESO en aquellos que lo necesiten, la presión disminuirá aún más.
4) Los pacientes que no bajen la Presión arterial con estas medidad deberán iniciar un tratamiento
con medicamentos prescriptos por el médico, y siempre se continuará con los primeros tres
consejos para que los remedios sean efectivos.
Valores Normales y elevados de Tensión Arterial.
Sistólica Sistólica Diastólica Diastólica Sistólica Sistólica Diastólica Diastólica
HOMBRE HOMBRE HOMBRE HOMBRE MUJER MUJER MUJER MUJER
Edad Normal
Alta
Normal
Alta
Normal Alta Normal
Alta
16105-135
145
60-86
90
100-130 140
60-85
90
18
19105-140
150
62-88
95
100-130 140
60-85
90
24
25108-140
150
65-90
96
102-130 140
60-86
92
29
3039
4049
5059
60...
110-145
160
68-92
100
105-140
150
65-90
98
110-155
170
70-96
104
105-155
165
65-96
105
115-165
175
70-98
106
110-170
180
70-100
108
115-170
190
70-100
110
115-175
190
70-100
110
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