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Dolor lumbar crónico de origen facetario.
Eficacia del tratamiento mediante
rizolisis percutánea
Chronic low back pain from facet joint origin. Efficacy of
treatment with percutaneous rizhotomy
Tomé Bermejo F.
1
Barriga Martín A. 1
Madruga Sanz J.M.
Delgado Alcalá V. 1
Vicario Espinosa C.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo
2
Hospital Virgen del Prado.
Talavera de la Reina. Toledo.
1
1
2
RESUMEN
ABSTRACT
El dolor lumbar es el motivo más frecuente de consulta
médica por patología del aparato locomotor de la población.
Se estima que el 70-80% de la población sufrirá algún episodio de dolor lumbar durante su vida. Las articulaciones
interapofisarias son el origen del dolor en un gran porcentaje
de los casos.
Low back pain is the most frecuent reason for musculoskeletal medical consultation. It is estimated that betwen 70%
to 80% of the population will suffer at least one episode of
low back pain during his life. The zygoapophyseal joints
represent the origin of the pain in most part of the cases.
La denervación percutánea facetaria lumbar por radiofrecuencia o rizolisis es una técnica mínimamente invasiva
para el tratamiento sintomático del dolor lumbar crónico de
origen facetario. Su principio se basa en dañar de forma
controlada las fibras transmisoras del dolor mediante el
calor aplicado por medio de un electrodo en el ramo posterior, causando una lesión que provoca el cese de la transmisión del dolor.
Una meticulosa selección de los pacientes y una correcta
indicación, considerando que la mayoría de las veces se
aplicara a pacientes en el que suelen existir diversas implicaciones (i.e. socioeconómicas, afectivas, laborales,...)
obtienen resultados duraderos en el tiempo ayudando a disminuir el impacto sobre la actividad cotidiana de estos
pacientes.
Palabras clave: Dolor lumbar. Síndrome facetario. Rizolisis.
Radiofrecuencia.
Percutaneous radiofrecuency lumbar facet joint denervation
also called rizhotomy, is a minimally invasive procedure for
the symptomatic treatment of low back pain from facet joint
origin. The heat transmitted by an electrode placed percutaneously colse to the dorsal rami, produces an injury to the
nervous fibres that conduces the pain that stops the transmision of the painful information originated on its inervation
area.
A careful patient selection and an adequate indication for
rizhotomy, considering that in most part of the cases
patients suffering for low back pain presents as well some
other considerations (i.e. finantial motivation, affective, work
problems,...) obtains long lasting good results and helps to
diminish the impact of the low back pain over the patients
life.
Key words: Low back pain. Facet joint syndrome. Rizhotomy. Radiofrequency.
Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4: 139-146
Correspondencia
F. Tomé Bermejo
Av. Alfonso XIII, 145. 2.º D
28016 Madrid
[email protected]
F. Tomé Bermejo, A. Barriga Martín, J.M. Madruga
Sanz, V. Delgado Alcalá, C. Vicario Espinosa
INTRODUCCIÓN
A pesar del enorme efecto que el dolor lumbar produce en nuestra sociedad y de haberse elevado al
rango de verdadero problema de salud de la población, aun sigue sin comprenderse su naturaleza en
profundidad. La percepción del dolor por parte
del paciente es una cualidad puramente subjetiva en
la que la mayoría de las veces suelen existir diversas
implicaciones (i.e. socioeconómicas, afectivas, laborales,...); a menudo el dolor lumbar presenta pocos
hallazgos objetivos en una exploración física; y la
complejidad de la propia estructura anatómica
espinal lumbar, también contribuye a su dificultad
diagnóstica (1). Además, no existe consenso universal ni en la aproximación diagnóstica, ni en las
pautas de tratamiento y recuperación de esta enfermedad (2).
Pese a todo lo anterior, el dolor lumbar es el motivo más frecuente de consulta médica por patología del
aparato locomotor de la población tanto laboral
como no laboral. Es la causa más frecuente de limitación de la actividad en pacientes mayores de 45
años, la tercera causa más frecuente de intervención quirúrgica y la quinta causa mas frecuente de
hospitalización (3). Se estima que el 70-80% de la
población sufrirá algún episodio de dolor lumbar
durante su vida con la gran repercusión socioeconómico-laboral que esto conlleva: la pérdida de 1,4
días laborables por persona y año; 10-15% del
absentismo laboral por enfermedad se relaciona
directamente con el dolor lumbar (4); la patología
lumbar es responsable del 25% de las jubilaciones por
incapacidad laboral.
La aparición de dolor lumbar es a menudo recurrente, intermitente y episódica (5). Las tasas de
recurrencia son altas: la probabilidad de recurrencia
del dolor lumbar en un año es del 20-44% y el 80%
de los pacientes sufre una recaída en los 10 años
siguientes a su primer episodio (6).
Aunque existe escasa evidencia de que la incidencia de la lumbalgia haya aumentado en los últimos
años, las discapacidades derivadas de ella han aumentado en una tasa que excede a la del crecimiento de la
población, y a prácticamente todos los demás problemas de salud (7). Además, aunque han ido disminuyendo de manera constante los trabajos que
impliquen levantar pesos y fuerte carga física, factores
tradicionalmente implicados como la causa del dolor
Dolor lumbar crónico de origen facetario.
Eficacia del tratamiento mediante rizolisis percutánea
lumbar, la cifra de personas que padecen de dolor
lumbar no ha disminuido (8).
La historia de la interpretación de la naturaleza del
dolor lumbar comienza posiblemente con Cotugno
en el siglo XVIII cuando establece la relación entre el
nervio ciático y el dolor en la cara posterior de la pierna y pie. Laségue a finales del siglo XIX introduce el
concepto del atrapamiento radicular (9). En 1911
Goldwaith postuló las «peculiaridades de las articulaciones facetarias» como responsables de la inestabilidad y del dolor lumbar (9). Ghormley en 1933
acuñó el término «síndrome facetario» como responsable del dolor lumbar (11).
El concepto de Segmento Móvil Lumbar es introducido por Schmörl y Junghanns en 1968 para
denominar a la zona de unión entre dos vértebras
lumbares formado por: el disco intervertebral, los ligamentos intervertebrales, las facetas articulares y los
músculos de la columna lumbar (12).
El dolor lumbar por lo tanto, se puede originar de
varias estructuras como el disco, ligamentos, musculatura, sacroiliacas y de la degeneración de las
facetas articulares (1).
Hoy en día sabemos gracias al esquema clásico del
proceso degenerativo de la columna lumbar descrito por Mooney (13), que se inicia hacia los 25 años
de edad y en la fase de inestabilidad, podemos tener
teóricamente dolor de origen discal o facetario, pero
en la práctica, la gran mayoría de cuadros de dolor
lumbar tienen un origen en un síndrome facetario.
En la orientación terapéutica de la mayoría de
cuadros de dolor lumbar crónico, se valora la inestabilidad como la alteración básica en los procesos
degenerativos siendo la estabilización el objetivo
primordial del tratamiento. La estabilidad se puede
mejorar mediante la reeducación de los hábitos posturales y la potenciación de la musculatura paraespinal y abdominal a largo plazo, con ortesis durante
breves periodos de tiempo, o mediante la artrodesis
quirúrgica. Frecuentemente, el tratamiento no permite
la demora que supone el abordaje del problema de
fondo, la inestabilidad, y se recurre a otros tratamientos más convencionales como la medicación
sintomática (analgesia y relajantes musculares),
masajes, quiropraxia, etc... Estas medidas suponen
un alivio satisfactorio para un gran número de
pacientes, pero cuando no se obtiene un gran alivio
del dolor a corto plazo, se puede optar por un tratamiento más selectivo como es la denervación per-
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Sanz, V. Delgado Alcalá, C. Vicario Espinosa
cutánea facetaria lumbar, que permite un alivio más
duradero y que los pacientes puedan reanudar sus
actividades cotidianas, añadiendo un programa de
reeducación postural y de potenciación de la musculatura espinal y abdominal como tratamiento de
fondo (14).
La denervación percutánea facetaria lumbar por
radiofrecuencia o rizolisis es una técnica mínimamente
invasiva en uso desde los años 70 para el tratamiento sintomático del dolor lumbar crónico de
origen facetario. Su principio se basa en dañar de
forma controlada las fibras nerviosas transmisoras del
dolor mediante el calor (15), y deriva de la denervación quirúrgica de Rees que practicaba con un estilete mediante una incisión cutánea (16).
El procedimiento fue descrito por Shealy en 1976
(17) y perfeccionado desde entonces. Se basa en la
aplicación de un electrodo en la proximidad del
ramo posterior en su emergencia entre faceta y apófisis transversa, que transmite el calor generado por
radiofrecuencia, causando en el ramo posterior una
lesión que provoca el cese de la transmisión del
dolor originado en su territorio de inervación (18).
Como tratamiento sintomático es temporal y debe
de ir acompañado de una reeducación paralela de la
espalda (19), pero una buena selección de los pacientes y una correcta indicación, considerando que la
mayoría de las veces se aplicara a pacientes con
dolor lumbar crónico en el que suelen existir diversas implicaciones (i.e. socioeconómicas, afectivas,
laborales,...) obtienen resultados duraderos en el
tiempo ayudando a disminuir el impacto sobre la actividad cotidiana de los pacientes con dolor lumbar crónico y el número de pacientes que se han de someter
a cirugía abierta espinal (20).
ANATOMÍA DEL SEGMENTO LUMBAR.
CONCEPTO DE INESTABILIDAD
El Segmento Lumbar cumple un importante papel
en el mantenimiento de la posición erecta y es el
eje de los movimientos lumbares. Además desempeña
el papel de continente al formar los canales raquídeo
y radiculares, espacios en los que encontramos como
contenido el fondo de saco de duramadre y en su interior la cola de caballo y la salida a cada nivel de las
raíces nerviosas.
En el año 1850 Luschka (21) describe la existencia
de una inervación posterior y accesoria, diferente a
Dolor lumbar crónico de origen facetario.
Eficacia del tratamiento mediante rizolisis percutánea
la inervación de la rama anterior del nervio raquídeo,
en íntima relación con la anatomía de lo que hoy
denominamos el Segmento Lumbar.
Bogduk en 1980, muestra de forma simple los
diferentes ramos del nervio raquídeo que inervan cada
segmento lumbar (22,23) distinguiendo dos compartimentos diferenciados y separados por un hipotético plano frontal que pasaría por las apófisis
transversas:
– Compartimiento ventral formado por la parte
anterior del saco dural, disco intervertebral,
ligamentos comunes vertebrales y musculatura
paravertebral
– Compartimiento dorsal formado por el arco
vertebral posterior y los músculos dorsales
intrínsecos.
Los nervios raquídeos de cada segmento lumbar tienen como destino y origen principal una metámera
de la extremidad inferior con función motora, sensitiva y vegetativa. En ellos se integran otros mucho
menos importantes en tamaño pero que tienen relación intima con los elementos anatómicos de la
región lumbar, a través de los cuales se pueden tener
sensaciones dolorosas en la misma metámera del
nervio raquídeo en que se integran. (Figura 1)
Nervio raquídeo
Ramo posterior
FIG. 1. Distribución anatómica del ramo posterior y del
nervio raquídeo en el segmento lumbar.
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Sanz, V. Delgado Alcalá, C. Vicario Espinosa
Los ramos menores que se integran en el nervio
raquídeo de cada segmento son:
– Ramo posterior, mediante sus dos ramas interna
y externa, inerva la articulación interapofisaria,
musculatura lumbar, ligamentos inter y supraespinosos, ligamento amarillo y la piel.
– Nervio sinuvertebral de Luschka, inerva la zona
más posterior y lateral del anillo fibroso.
– Ramo gris, tiene fundamentalmente una función
vegetativa.
Por lo tanto la transmisión de alteraciones dolorosas
por el ramo posterior y por el nervio sinuvertebral al
quedar integrados en el nervio raquídeo, pueden
percibirse como dolor local y/o dolor referido, por este
motivo no resulta sencillo diferenciar un dolor referido de uno radicular (24), y la actuación sobre
ellos debería bloquear la conducción de la información dolorosa.
Los cambios degenerativos que se dan de forma
natural en disco y articulaciones interapofisiarias quedan integrados y relacionados con el concepto de inestabilidad y síndrome facetario (25). De forma natural
aparecen hipermovilidad, pinzamiento discal, osteofitosis y esclerosis articular y cuando esta inestabilidad sobrepasa los limites fisiológicos, aparece el
dolor (19).
CONCEPTO DE SÍNDROME FACETARIO
Desde la introducción del término por Ghormley
en 1933, el Síndrome Facetario se emplea para señalar a los pacientes que padecen de dolor principalmente de localización lumbar. Con frecuencia también
señalan dolor irradiado hacia la ingle, cadera o
muslo, y ocasionalmente incluso por debajo de la
rodilla, pero no en el pie (1).
Al referirse a las características del dolor los pacientes lo refieren como un dolor profundo, constante y
de difícil localización sobre la región lumbar. Pueden
referir episodios de reagudización de forma recurrente
y de incremento del dolor con la bipedestación y en
ocasiones también con la sedestación prolongada con
la sensación de «no poder encontrar la postura», que
se suele aliviar de forma momentánea al incorporarse
y dar unos pasos.
Las características del dolor de origen facetario también son comunes a otras etiologías del dolor lumbar
Dolor lumbar crónico de origen facetario.
Eficacia del tratamiento mediante rizolisis percutánea
y ni siquiera mediante la asociación de varias características clínicas del dolor como en el trabajo de
Rebel y Poiraudeau (26) se puede llegar a establecer
una clínica específica del dolor lumbar de origen
facetario. Estas características son (11):
– Dolor lumbar irradiado a nalgas, ingles o caderas o de forma inespecífica sobre los miembros
inferiores pero nunca hasta los pies.
– Dolor que se incrementa con la bipedestación y
la sedestación prolongadas.
– Dolor a la palpación de las carillas articulares.
– Disminución de la movilidad lumbar en todos los
planos, especialmente la extensión y la extensión
más rotación lumbar que lo están especialmente.
– Exploración neurológica y maniobra de Valsalva negativos.
Los estudios por imagen (RX, TAC, RMN o gammagrafía) son capaces de detectar los cambios degenerativos facetarios y/o discales pero con frecuencia
tienen escasa correlación clínica (10), ya que muchos
de ellos aparecen en personas asintomáticas en
mayor grado y porcentaje cuanto mayor es la edad del
paciente. Por tanto, la ausencia de anomalías radiológicas de articulaciones facetarias no permite excluir
el diagnostico clínico de síndrome facetario lumbar (27). Por lo tanto, los estudios de imagen, tienen
un débil papel predictor en la existencia de enfermedad por síndrome facetário.
La respuesta al bloqueo facetario anestésico y su
relación con el dolor lumbar ha sido investigada
por diferentes autores como Jackson et al (28). La técnica del bloqueo facetário consiste en la inyección
guiada por fluoroscopia de un anestésico local alrededor de la o las articulaciones facetárias correspondientes. Para considerar una respuesta positiva
debe provocar el cese o mejoría de forma temporal de
la sintomatología lumbar. Se entiende entonces que
la faceta es la responsable del cuadro doloroso. Los
recientes estudios de Kaplan y Dreyfuss (29) advierten de la alta tasa de falsos negativos (15) por lo que
la ausencia de alivio en el dolor tras el bloqueo facetario lumbar anestésico no excluye de forma necesaria
la existencia del dolor de origen facetario.
Posiblemente el mejor marcador (30) de dolor
lumbar de origen facetario se encuentre al combinar
de forma adecuada la clínica, hallazgos exploratorios,
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Dolor lumbar crónico de origen facetario.
Eficacia del tratamiento mediante rizolisis percutánea
pruebas por imagen (15) y bloqueo anestésico facetario, pudiéndose ofrecer entonces una mayor probabilidad de alivio del dolor mediante la denervación
facetaria lumbar percutánea por radiofrecuencia.
TÉCNICA DE LA DENERVACIÓN
FACETARIA LUMBAR PERCUTÁNEA
El procedimiento se debe realizar (19) en ambiente quirúrgico, en decúbito prono, en condiciones de
esterilidad de la zona lumbar y con amplificador de
imágenes para verificar la correcta colocación de
los electrodos. La técnica se puede aplicar sobre los
niveles que sean necesarios, aunque normalmente los
niveles L4-L5 y L5-S1 y de forma bilateral (31), son
los más frecuentemente denervados. (Figura 2).
Para hacer el procedimiento más llevadero para el
paciente se debe aplicar anestesia local en la piel, previa a la introducción de los electrodos.
La colocación de los electrodos se realiza con control de fluoroscopio, mediante proyección AP, o
bien otros autores recomiendan comprobar sistemáticamente la situación de los electrodos y su relación con el agujero de conjunción, y por lo tanto el
ramo anterior, mediante una proyección lateral (32).
Los electrodos deben ser situados paralelos al ramo
nervioso ya que si son colocados perpendiculares
al nervio, éste puede escapar a la termocoagulación
o serlo de forma incompleta. La introducción de
los electrodos debe ser de forma oblicua de abajo a
arriba y la punta situarse en frente de los dos cuartos
centrales del proceso articular superior, y en el nivel
de L5 al tercio posterior y central del proceso articular
superior de S1.
Antes de producir la lesión, se realiza una doble estimulación sensitiva y motora, con el fin de comprobar
la correcta ubicación de la punta del electrodo. La estimulación sensitiva reproduce en muchas ocasiones el
dolor del paciente, incluso el irradiado, siendo considerado este hallazgo un signo de buen pronóstico en
cuanto al resultado. La estimulación motora no
debe producir contracción muscular en el territorio
correspondiente a la raíz en la que se realiza el estímulo, pudiendo si aparecer una débil contracción pulsátil de la musculatura paravertebral. Esto es garantía
suficiente de que no se está lesionando el ramo anterior, el nervio raquídeo. Tras la verificación anterior
puede procederse a la denervación facetaria mediante termocoagulación con electrodo a 80º C durante
FIG. 2. Localización del electrodo durante la Rizolisis (izquierda), en la emergencia del ramo posterior entre faceta y apófisis
transversa, y del catéter durante el bloqueo anestésico facetario
(derecha).
90 segundos (33). El calor generado para producir la
lesión se circunscribe a un volumen aproximado de
una esfera de 0,5 a 1 cm de diámetro.
La destrucción por coagulación de los filetes nerviosos del ramo posterior en el área coagulada provoca con el tiempo un área de fibrosis y atrofia por
denervación de la musculatura más próxima al coágulo, y no la superficial, ya que el ramo posterior no
es la única inervación de las articulaciones interapofisarias.
El procedimiento es mínimamente invasivo y las
molestias mínimas, pudiendo ser realizado en unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria y el paciente
abandonar el hospital al rato de la intervención. En
las horas siguientes a la rizolisis aparecerán molestias
lumbares en grado variable que suelen desaparecer
tras la toma de analgesia convencional.
Las complicaciones descritas en la literatura médica (34) hablan de dolor localizado de algo más de dos
semanas de evolución en un 0.5%, y de dolor tipo
neurítico de menos de dos semanas de duración en un
0.5%. Reacción alérgica al anestésico local, infección
superficial, pequeñas quemaduras cutáneas produ-
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Dolor lumbar crónico de origen facetario.
Eficacia del tratamiento mediante rizolisis percutánea
antiguos. En algunos casos por no tener un objetivo
cidas por electrodos mal posicionados, y roturas
Tabla III. Mejoras medias (desviación estándar), porcentaje de mejora
claramente definido, otros por no hacer referencia a
de los electrodos son las complicaciones por rizolisis
e intervalos de confianza que han resultado estadísticamente significativos.
la realización previa de bloqueo diagnóstico o no, o
descritas
en la literatura (35). Son excepcionales
por la localización errónea del electrodo justo lateral
complicaciones como infección, déficit motor o sena la faceta. En el estudio publicado por King y Lagsitivo.
ger, su población de estudio refería dolor radicular en
La posibilidad de la recidiva existe y se relaciona
lugar de dolor lumbar por lo que no es tan sorprencon la reinervación de la zona termocoagulada y
dente su baja tasa de éxitos del 27%.
con el hecho de que el ramo posterior no es la única
Los ensayos clínicos realizados utilizando radioestructura que inerva la faceta, por lo que la denerfrecuencia frente a placebo concluyen que, aunque no
vación facetaria lumbar por radiofrecuencia no debe
existen diferencias significativas en cuanto al resulser utilizada de forma aislada sino que debe ir acomtado, la percepción global habla a favor de utilizar la
pañada de otras medidas que busquen la estabilidad
rizolisis como tratamiento del dolor lumbar crónico
lumbar.
en pacientes seleccionados.
Como se ha citado previamente, indicamos el traLa rizolisis se puede repetir, al ser éste un tratatamiento de fondo con ejercicios isométricos de la
miento sintomático, siempre que se guarden los
musculatura abdominal y espinal, el descenso del peso
mismos criterios. Tanto la duración del alivio sincorporal, la corrección de hábitos posturales y el
tomático, como la tasa de buenos resultados se
retorno cuanto antes a la vida normal del paciente,
mantienen constantes en cada una de las rizolisis repedeporte y esfuerzo físico incluidos.
tidas (35). En pacientes con fallo a corto plazo o con
recidiva del dolor tras dos o tres intervenciones, la
RESPUESTA A LA DENERVACIÓN
posibilidad de una artrodesis como tratamiento
FACETARIA LUMBAR PERCUTÁNEA
definitivo parece más razonable.
La principal dificultad para valorar en su justa
medida los resultados de la rizolisis deriva del tipo de
CONCLUSIONES
pacientes, crónicos y con muy frecuentes connotaciones psicosociolaborales (19) que acuden de forma
La denervación percutánea facetaria lumbar por
repetida a la consulta por dolor lumbar crónico,
radiofrecuencia o rizolisis es una técnica quirúrgica
aunque también aparecen estas connotaciones en
mínimamente invasiva encaminada al tratamiento sinpacientes con evidentes buenos resultados tras rizotomático del dolor lumbar crónico de origen facetario.
Es una eficaz herramienta para el tratamiento del
lisis.
A pesar de los inconvenientes citados, los estudolor lumbar a pesar de la falta de resultados más
dios más recientes publican una tasa de buenos
homogéneos en la literatura médica, causado en
resultados en torno al 70-80% tras la selección de los
gran parte por las deficiencias metodológicas y técpacientes, manteniéndose la mejoría sintomática en
nicas de los primeros estudios.
torno al 71% durante más de seis meses (36). Lo que
La variabilidad de los resultados podría también
sí resulta un hallazgo común es el deterioro de los bueesconder el hecho de que los pacientes con dolor lumnos resultados a lo largo del tiempo y la reaparición
bar crónico representan a un grupo muy heterogéneo
de los síntomas. La duración media del alivio tras la
y en ocasiones conflictivo, de la población.
La correcta selección de los pacientes es precisarizolisis (35) es de 10,5 meses (Rango entre 4-19
mente el punto más conflictivo del proceso, por la difimeses).
Los resultados derivados de la denervación facetaria
cultad diagnóstica de identificar el síndrome facetario
lumbar publicados (1) son tremendamente dispares,
como la causa del dolor lumbar. Por lo tanto, la
varían desde un 9% hasta un 83%. Los motivos
selección de pacientes debe llevarse a cabo con efipara esta disparidad de resultados son diversos.
cacia, y acompañarlo de una reeducación paralela de
Existe gran disparidad entre los autores en cuanto al
la espalda añadiendo un programa de reeducación
diseño de estudios, indicaciones y método. En primer
postural y de potenciación de la musculatura espinal
lugar, porque la comparación entre los distintos
y abdominal como tratamiento de fondo.
estudios es muy difícil, principalmente entre los más
La morbilidad acompañante es muy baja, y la téc-
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Sanz, V. Delgado Alcalá, C. Vicario Espinosa
nica quirúrgica como tal no ofrece grandes dificultades.
En nuestra opinión, la rizolisis debe ser considerada,
aun con sus limitaciones, como una alternativa válida para el dolor lumbar crónico en cualquier unidad
especializada de patología del raquis y una opción
Dolor lumbar crónico de origen facetario.
Eficacia del tratamiento mediante rizolisis percutánea
previa a la artrodesis en aquellos pacientes que han
mejorado tras un bloqueo anestésico facetario. Su uso
no limita una cirugía posterior y puede evitarla en un
porcentaje nada desdeñable de pacientes seleccionados y con motivación para seguir un programa de
reeducación y fortalecimiento muscular.
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