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Historia Médica
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Favor de notar todos los medicamentos y la dosis:
Medicación
Medicación
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Medicación
Medicación
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Dosis
Fecha de Visita
Medicación
Dosis
Medicación
Dosis
For Office Use:
HT:
BP:
RESP:
Room#
WT:
HR:
SP02:
Favor de notar alergias a medicamentos:
__________
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Y N
General:
HEENT:
Otto riño
Cardio/Vasc:
GI:
Gastro:
GU:
Urologia:
Musculoskelet
al
Derm:
Derma:
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Y N
Weakness
(Debilidad)
Chills
(Escalofrio)
Eye Drainage
(Flujo de ojo)
Y N
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○
Fatigue
(Fatiga)
Weight Loss
(Perdida de peso)
Double Vision
(Vision Doble)
○
○
○
○
Corrective Lenses
(Usa Lentes)
Hearing Issues
(Problemas de
Audicion)
Teething
(Denticion)
Fast Heart Rate
(Latido Rapido del
Corazon)
Irreg. Heart rate
(Latido Irregular del
Corazon)
Diarrhea
(Diarrea)
Vomiting
(Vomito)
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Palpitations
(Palpitaciones)
○
○
○
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Constipation
(Estrenimiento)
Abdominal Pain
(Dolor Abdominal)
Frequent Urination
(Orina Frecuentemente)
Joint Pain & Swelling
(Dolor de coyunturas o
Hinchado)
Muscle Pain
(Dolor Muscular)
Rash
(Sarpullido)
Nail Changes
(Cambio en las Unas)
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○
○
Nasal Congestion
(Cogestion Nasal)
Nosebleeds
(Sandgrados de Nariz)
Sore Throat
(Dolor de Garganta
Chest Pain
(Dolor de Pecho)
Blood in Urine
(Sangre en la Orina)
Back Pain
(Dolor de Espalda)
Scoliosis
(Escoliosis)
Skin Sores
(Llagas en la Piel)
○
○
Fever
(Fiebre)
Weight Gain
(Aumento de peso)
Trouble Seeing
(Problemas de la
Vista)
Ear Pain
(Dolor de Oido)
Gum Bleeding
(Sangrado de Encias)
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○
Murmur
(Soplo o Murmullo)
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Nausea
○
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Blood in Stool
(Sangre en el
Excremento)
○
○
Stiffness
(Tenso)
○
○
Hair Loss
(Perdida de Pelo)
Neurological:
Neurologico:
Endo/Meta:
Chest/
Pulmonary
Pecho/Pulmon
ar
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○
○
○
○
Weakness
(Debilidad)
Excessive Thirst
(Sed Excesiva)
Cough
(Tos)
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○
Seizures
(Convulsiones)
Unexplained Weight Gain
(Aumento de Peso
Inexplicable)
Frequent Pneumonia
(Pulmonia Frecuentemente)
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○
○
○
Numbness
(Entumecimiento)
Unexplained Weight
Loss (Perdida de
Peso Inexplicable)
Chest Tightness
(Opresion en el
Pecho)
Family History - Historia Familiar
Y N
Relationship to Patient - (Relacion al Paciente)
○ ○ Congenital Heart Disease
(Enfermedad cardiaca congenital)
○ ○ Sudden Death
(Muerte Repentina)
○ ○ Arrhythmia
(Arritmia)
○ ○ Cardiomyopathy-Dilated
(Miocardiopatia-Dilatada)
○ ○ Cardiomyopathy-Hypertrophic
(Miocardopatia-Hipertrofia)
○ ○ Coronary Artery Disease
(Enfermedad de Arteria
Coronaria)
○ ○ Hypertension (High Blood
Pressure)
○
○
○
○
○
○
(Alta Presion)
Diabetes
(Diabetes)
Heart Attack before age 50
(Ataque al Corazon antes de los
50)
Murmurs
(Soplo o Murmullo)
Favor de notar si alguno de lo siguente existe en parientes:
Infarto Cardiaco antes de 50 anos
Presion alta
Defectos Cardiacos
Si No _______________________________________
Si No _______________________________________
Si No _______________________________________
¿Fuma alguien en la casa?
Si No
Favor de notar cualquier preocupacion con respecto a la salud del paciente: