Download 1 La otitis externa representa un gran desafío al cual nos

POSTGRADO DERMATOLOGÍA VETERINARIA
MÓDULO X
OTITIS
La otitis externa representa un gran desafío al cual nos enfrentamos prácticamente todos los días los que
trabajamos en la clínica de pequeños animales. La podemos definir como una inflamación de la mucosa del
canal o conducto auditivo externo, que es la porción del conducto que está localizada entre el pabellón
auricular y la membrana timpánica.
Se calcula que entre un 15% y un 20% de los caninos que concurren a la consulta presentan algún grado de
otitis externa. El 50% de esos casos son crónicos, y la membrana timpánica puede estar lesionada
1
posibilitando en un porcentaje importante de casos, como dijimos, la extensión de la infección hacia el oído
medio.
En el caso de los felinos, la incidencia es mucho menor que en los caninos, representando entre un 2% y un 5%
de las consultas en esta especie.
El trastorno involucra la inflamación, que puede llegar a ser aguda o crónica, del epitelio del conducto auditivo
externo, y este proceso muchas veces se extiende a la cara medial de los pabellones auriculares.
Lamentablemente, muchos de los casos de otitis externas por los que nos consultan a diario no se resuelven, y
resultan cada vez más refractarios a los tratamientos.
Con respecto al enfoque inicial que debemos hacer en estos pacientes, primero tener en cuenta que una vez
que hemos admitido que la otitis externa crónica es una entidad compleja y consecuencia de la combinación
de muchos factores que vamos a ver, resulta imprescindible realizar una evaluación metódica y completa de
todo el paciente; seleccionar los métodos complementarios más adecuados para el caso, y esto sin lugar a
dudas redundará en la implementación de medidas terapéuticas futuras específicas y seguras.
2
En lo que se refiere a la prevalencia, sin duda son mucho más prevalentes en los caninos que en los felinos. En
los felinos, las otitis externas son extremadamente raras. En el caso de los perros se pueden ver afectados en
cualquier edad, raza, o sexo.
En los caninos, existen razas más predispuestas, entre ellas los caniche toy; también se presenta en cócker
spaniel, en fox terrier, en shar pei, en basset hound, y en los ovejeros alemanes. Sin duda en estas razas es en
las que más habitualmente vemos casos de otitis externa.
3
Estructura del oído
Considero que es fundamental tener una idea clara de las distintas estructuras anatómicas que componen el
oído de los caninos, para situarnos en esta posición y poder avanzar luego en el desarrollo de la enfermedad.
Los componentes anatómicos básicos del oído de los caninos son la aurícula o pabellón auricular, el meato
auditivo externo, el conducto auditivo externo, la membrana timpánica, el oído medio y el oído interno.
4
El oído externo está formado por tres cartílagos, el anular, el escutiforme, y el auricular. Vamos a ver en las
imágenes, sobre todo en las imágenes en las que se compara el oído de los caninos y de los felinos. Los
cartílagos anular y escutiforme forman el conducto auditivo externo. Y el cartílago auricular se expande para
formar el pabellón de la oreja.
El cartílago escutiforme descansa en una posición medial con respecto al cartílago auricular, dentro de los
músculos auriculares que se insertan en la cabeza. El pabellón de la oreja cumple con una posición de localizar
y recoger las ondas de sonido y transmitirlas a la membrana timpánica. Pero debemos tener en cuenta
también que tiene una función mímica, y en menor medida de defensa. Muchos perros expresan su
descontento y muestran el deseo de defenderse y atacar a través del cambio de posición de las orejas. Todos
conocemos cuando los caninos y los felinos también llevan las orejas hacia atrás, están en una posición muy
defensiva.
5
La oreja se mueve por medio de la acción de tres músculos, hacia rostral, hacia ventral y hacia caudal, que
están inervados por ramas del nervio facial. La inervación sensitiva del pabellón auricular y del conducto
auditivo externo proviene de cuatro nervios, el trigémino, el facial, el vago y el segundo cervical.
Con respecto a la forma y el tamaño, se presentan muchas variaciones entre las diferentes razas de perros, en
especial, el cartílago auricular que forma el esqueleto del pabellón auricular. El conducto auditivo externo en
los caninos tiene aproximadamente entre 2 cm y 10 cm de longitud, dependiendo del tamaño de la raza; y
entre 5 cm y 10 cm de diámetro, según la edad, según el tamaño y la raza del perro. Y finaliza en la parte
proximal de la membrana timpánica. Posee una porción inicial vertical, que en el caso de los caninos es mucho
más notoria que en los felinos, que tiene una dirección ventral y ligeramente hacia rostral, antes de curvarse
para formar una segunda porción del conducto, la porción horizontal, que es más corta, que tiene una
dirección medial y se conoce como la porción horizontal del conducto auditivo externo. La porción vertical y la
mayor parte de la horizontal son cartilaginosas. Pero la porción más profunda es ósea.
En líneas generales, en los felinos el conducto auditivo externo es muy similar en su forma, pero no supera los
3 cm de longitud, es mucho más corto.
Este conducto auditivo externo está tapizado por una mucosa que contiene glándulas sebáceas, ceruminosas,
y folículos pilosos. Las ceruminosas son en realidad glándulas sudoríparas tubulares, aprocrinas modificadas.
Las secreciones combinadas de las glándulas sebáceas y ceruminosas forman lo que todos conocemos como
cerumen, que tiene dos funciones, una de ellas proteger al conducto auditivo externo, inmovilizar, porque se
quedan pegados en él, a todos los objetos extraños que pueden ingresar. Y otra función importante es que
mantiene a la membrana timpánica húmeda y flexible.
6
Antes de hablar de la fisiopatología de las otitis externas e introducirnos en el tema concretamente, vamos a
aclarar una serie de conceptos que considero importantes para empezar a entender cómo se producen las
otitis externas.
La otitis es un signo clínico
El primer punto clave es entender que la otitis externa es una manifestación local de un proceso subyacente.
Lo enfocamos en realidad como un signo clínico y no lo vemos como una enfermedad, cosa que es bastante
habitual que se tome así. Este dato es fundamental, tener en cuenta que es un signo clínico.
La inflamación crónica del conducto auditivo externo por cualquier causa redunda en una serie de alteraciones
fundamentales en su estructura.
7
El conducto auditivo externo sabemos que está revestido por un epitelio que contiene glándulas apocrinas
modificadas que producen cerumen. En los procesos inflamatorios crónicos estas glándulas se agrandan,
sufren de lo que se conoce como hiperplasia, y producen cera en exceso. También se produce un
engrosamiento epidérmico y dérmico, una fibrosis de los pliegues de la oreja, que trae como consecuencia una
reducción efectiva del diámetro del conducto auditivo externo. Incluso en los casos más graves se puede llegar
a estenosar en forma completa. La calcificación del cartílago auricular y del conducto auditivo externo es un
episodio que puede ser terminal en los procesos inflamatorios graves crónicos. La otitis media muy a menudo
proviene de la extensión de una otitis externa a través de una ruptura en la membrana timpánica. La otitis
media primaria puede presentarse a partir de pólipos o neoplasias dentro del oído medio, pero no es algo
habitual. Lo más común es que a partir de una otitis externa que no fue abordada de forma correcta el
paciente termine desarrollando una otitis media que va a actuar como factor perpetuante y agravante del
cuadro.
8
Fisiopatología de las otitis externas
Para hablar de fisiopatología de las otitis externas, tenemos que referirnos a cuatro grandes grupos de
factores:
 Factores predisponentes
9
 Factores desencadenantes o primarios
 Factores perpetuantes o amplificadores
 Factores agravantes.
De la interacción de estos cuatro factores va a depender el desarrollo del cuadro de otitis externa y la
aparición de los signos clínicos que estamos acostumbrados a ver.
10
Factores predisponentes
Son los que incrementan el riesgo de que un animal desarrolle una otitis externa. En conjunto con los factores
primarios y los perpetuantes contribuyen al desarrollo de la signología clínica. En muchos casos, el éxito
terapéutico se basa en la detección y el control de muchos de estos factores.
11
Entre los más importantes podemos citar: conducto auditivo anormalmente pequeño y estrecho, como es el
caso del shar pei; excesiva humedad en el oído, sobre todo en los perros con orejas pendulares, que luego de
un baño se puede incrementar mucho la humedad, como los basset hound y los cócker. Otro factor
predisponente importante es la presencia de exceso de pelos en el conducto auditivo externo, que es muy
común en las razas toy, como podemos ver en esta foto en el caso de los caniches.
Factores desencadentantes o primarios
12
Son fundamentales porque son los responsables directos del desarrollo de la otitis externa. Es primordial su
identificación para garantizar el manejo exitoso a largo plazo sobre todo en los cuadros crónicos.
13
Los más importantes son entre las alergias la alergia alimentaria y la dermatitis atópica. Debemos incluir
también a reacciones medicamentosas, enfermedades endócrinas como el hipotiroidismo, cuerpos extraños y
posibles traumatismos.
No nos debemos olvidar entre los parásitos externos el Otodectes cynotis, el Demódex, las pulgas, la presencia
de piojos y la mosca de la punta de la oreja como los más importantes.
Factores perpetuantes o amplificadores
14
Contribuyen al desarrollo de la patología en oídos anormales, o en conjunto con factores predisponentes.
15
Los principales son las bacterias y las levaduras. Entre las bacterias el Staphylococcus intermedius, como
representante de las bacterias Gram positivas. Y dentro de las Gram negativas el Proteus, la Klebsiella, y una
de las más comunes como la Pseudomona aeruginosa. Entre las levaduras, la más común es la Malassezia
pachydermatis.
Factores agravantes
16
Estos factores son los que impiden la resolución de las otitis externas y están representados por los cambios
estructurales e inflamatorios, que se producen en los oídos, asociados a procesos crónicos.
17
Como ejemplos de los más importantes podemos mencionar la hiperplasia de las glándulas sebáceas, la
liquenificación, la presencia de úlceras, aparición de tumores y otitis medias.
Ejemplos:
18
Vemos en esta imagen la presencia de úlceras y costras en la cara medial de la oreja de un mestizo de ovejero
alemán afectado por una otitis externa importante.
19
En esta imagen, vemos la presencia de úlceras superficiales muy importantes en toda la cara medial de la
oreja, y también una significativa hiperplasia de todos los pliegues.
20
Por último, observamos otra imagen de una otitis con base alérgica, en la que vemos hiperplasia de los
pliegues de la cara medial del oído; un eritema significativo, y prácticamente no se observa el orificio del
conducto auditivo externo.
21
ENFOQUE
En esta parte nos vamos a referir a cómo nos tenemos que posicionar con respecto a un paciente con otitis
externa, para iniciar el camino de la aproximación diagnóstica.
22
Debemos tener en cuenta que el diagnóstico y tratamiento de las otitis externas basados solamente en un
examen superficial del oído puede resolver algunos casos, pero frecuentemente nos va a conducir al fracaso
terapéutico y a la reaparición de los signos clínicos a corto plazo.
23
Los puntos clave a tener en cuenta en cualquier paciente con otitis externa y las posibles alternativas
diagnósticas con las que podemos contar, las podemos resumir de la siguiente manera:
Debemos empezar por una muy buena reseña, obviamente tener elaborado y bien desarrollado un
interrogatorio de tal manera de tener en forma rápida y concreta una anamnesis lo más amplia posible. Y por
último, el examen clínico general del paciente, y en particular del oído.
24
La reseña
En lo que se refiere al primer punto, la reseña, la raza representa un dato de singular importancia, ya que
existen factores predisponentes propios de determinadas razas, como el caso de la hipertricosis, en los
conductos auditivos externos en las razas toy, o las orejas pendulares en razas como los basset o como los
cócker.
Por otra parte, existen razas más predispuestas a desarrollar enfermedades alérgicas, como labradores,
beagle, pastor alemán, cócker, golden retriever. O razas más predispuestas a desarrollar enfermedades
endocrinas como el hipotiroidismo, como los bóxer, el pastor alemán, que son frecuentemente causas
primarias de otitis externa.
25
En lo que se refiere a la edad, puede ser un dato significativo, ya que en los cachorros podemos encontrar
otitis externas asociadas a celulitis juvenil, a demodicosis, otocariasis, o alergias alimentarias.
En animales de edad media, son comunes las otitis externas asociadas a dermatitis atópica, trastornos
queratoseborreicos o enfermedades autoinmunes.
Y por último, en los animales de edad avanzada, son comunes las otitis externas asociadas a neoplasias o
hipotiroidismo.
Anamnesis
Debemos partir del principio de que la anamnesis debe involucrar un detallado y completo interrogatorio de
todos los sistemas y aparatos, así como una historia minuciosa sobre enfermedades pasadas, planes de
vacunación, higiene y desparasitaciones del paciente.
26
La información que se obtiene a través de una correcta anamnesis adquiere mayor relevancia cuando nos
estamos refiriendo a casos crónicos.
Datos específicos
Los datos específicos que debemos tratar de encontrar a partir de la información que buscamos con el
interrogatorio básico de la anamnesis referida a un paciente con otitis externa deben cubrir un espectro
amplio, debemos tratar de obtener información acerca de los hábitos de vida del paciente, la evolución del
proceso, el lugar de inicio de las lesiones, las exposiciones a climas extremos, el contacto con otros animales,
antecedentes de prurito o de enfermedades dermatológicas, desequilibrios metabólicos o de trastornos por
enfermedad; la posibilidad de algún tratamiento previo a la consulta, y también es importante tener en cuenta
antecedentes familiares.
27
En el interrogatorio no debemos olvidarnos de indagar sobre la frecuencia de los baños y las sustancias que
fueron usadas en ellos, la caída de pelo, la frecuencia, duración y características de los ciclos estrales, y
también antecedentes de preñez y pseudogestaciones.
28
Síntomas
El síntoma más común y temprano de otitis externa es el prurito, que se puede manifestar por rascado de las
orejas o por sacudida de cabeza de frecuencia variable. A medida que progresa la otitis se genera un exudado
leve o marcado. Muchas veces, resulta necesario definir si el prurito o la secreción fue el signo que primero
apareció. Cuando la causa primaria es una reacción de hipersensibilidad, el conducto auditivo parece normal,
o presenta eritema restringido al pabellón auricular.
La presencia de cuerpos extraños a menudo se manifiesta primero con prurito, antes de la aparición de un
exudado, y generalmente son responsables de cuadros unilaterales.
Con respecto a las parasitosis a menudo se inician con prurito, pero son más variables. Los defectos de la
queratinización, las alteraciones glandulares, y las enfermedades autoinmunes suelen cursar con secreciones
ceruminosas o escamosas antes de que aparezca el prurito. El olor es otro dato importante, y puede ser
descubierto en el curso temprano de muchas de estas afecciones. En muchos casos, anteriormente
29
diagnosticados como oído de nadador en realidad son perros atópicos, alérgicos, que presentan
contaminaciones bacterianas o por levaduras, secundarias.
Examen clínico
Luego de la recolección de todos los datos de reseña y anamnesis en forma ordenada, iniciamos el examen
clínico del oído. Debemos tener en cuenta que entre un 15% y un 20% de los pacientes caninos que ingresan a
la consulta tienen alguna clase de enfermedad ótica, que puede ir desde un eritema leve hasta una otitis
media grave. La premisa fundamental acá es que eso no se nos puede pasar por alto, debemos buscarla.
Muchas veces, por no hacer un examen clínico ordenado nos olvidamos de examinar los oídos, y representan
un punto que no debemos omitir precisamente para encontrar ese porcentaje de pacientes que sabemos por
datos de la bibliografía que tienen otitis externa.
30
En una primera aproximación al paciente, debemos observar la simetría de los pabellones auriculares, la
integridad de éstos, su temperatura y estructura, revisar tanto la cara medial como la cara lateral y los bordes,
al igual que prestar atención a la presencia y al tipo de exudados.
31
Con respecto a los hallazgos del examen clínico del oído, podemos decir que el eritema en los conductos
auditivos y pabellones auriculares, la tumefacción, la presencia de escamas y costras en los conductos
auditivos externos, y caras mediales o laterales de los pabellones auriculares, la alopecia de la superficie
lateral de las orejas, la presencia de pelos quebradizos, la actitud cefálica esquiva, y el dolor a la palpación del
cartílago auricular junto con la presencia de otomatomas y dermatitis aguda húmeda son algunos de los signos
más comunes en los pacientes con otitis externa.
La palpación de los conductos auditivos nos permite determinar el espesor, la firmeza, y la flexibilidad de
éstos. Los conductos más gruesos, firmes y rígidos se asocian con cambios proliferativos y sugieren un
pronóstico más reservado. Los canales calcificados rara vez se normalizan o se tratan con éxito mediante
terapia médica. El dolor a la palpación de la articulación temporomandibular y la región de la ampolla
timpánica denota la presencia de otitis media. El eritema de la cara medial de la oreja con una superficie
lateral normal es muy sugestivo de atopia, o en menor medida de alergia alimentaria.
32
Ejemplos:
Vemos una otitis externa alérgica bastante típica, con un eritema marcado de la cara medial de la oreja y del
conducto auditivo externo y algunas pequeñas costras.
33
En este otro caso vemos un cachorro con lesiones costrosas en la cara medial de la oreja, que se correlacionan
con edema y tumefacción en párpados, en boca, es un caso de una celulitis juvenil con presencia de una
inflamación importante de la cara medial del oído y presencia de exudados.
34
En esta imagen, vemos una oreja con lesiones en los bordes, que tienen que ver con un cuadro de vasculitis
del margen auricular.
35
Aquí vemos la imagen lateral de una oreja con presencia de costras en los bordes, lesiones muy típicas en los
pacientes que presentan sarna sarcóptica, que es una de las pocas enfermedades que da lesiones en los
bordes de las orejas muy pruriginosas.
En esta imagen, podemos ver una otitis externa crónica con exudados purulentos y descamación muy
importante, con una hiperqueratosis e hiperpigmentación de la cara medial del oído afectado.
36
En este caso, vemos una otitis externa con una hiperplasia importante de los pliegues y del orificio del
conducto auditivo externo, y también con un proceso de hiperpigmentación y presencia de exudados
purulentos que asoman a través del pequeño orificio del conducto auditivo externo.
37
En esta imagen, se observa una hiperplasia muy marcada de los pliegues de la cara medial del oído.
38
Y en esta otra, lo que observamos es una importante presencia de costras en la cara medial del oído, con
exudados de color marrón oscuro, costras amarillentas, y liquenificación.
Examen del conducto auditivo externo
39
Otoscopia
Luego del examen pormenorizado de las orejas, tanto del lado lateral como del lado medial y de los bordes,
tenemos que abocarnos a evaluar el conducto auditivo externo.
40
La forma más práctica de hacerlo en el consultorio es por medio de la otoscopia, que es el método más
sencillo y que está al alcance de todos, por más que existen métodos más sofisticados como puede ser la
otoendoscopía.
Debemos tener en cuenta que en algunos casos en determinados pacientes muy inquietos o muy doloridos
puede ser necesaria la sedación para realizar un examen clínico adecuado, y cuidar la integridad del paciente y
evitar que se rompan los equipos que estamos utilizando. Tener en claro que el epitelio normal del conducto
auditivo externo debe tener una coloración rosada brillante, con pequeños vasos sanguíneos superficiales
visibles; la superficie debe ser brillante a causa de las pequeñas cantidades de cerumen que lo recubren; y es
común hallar pelos aislados que tienen mayor densidad e las proximidades de la membrana timpánica. El
conducto auditivo canino recordemos que presenta una curvatura suave, alrededor de 75°, entre la porción
vertical y la porción horizontal. En el caso de los felinos, el ángulo es menos pronunciado.
Para hacer una buena revisación, debemos efectuar una tracción suave del pabellón auricular en dirección
ventral. Por medio de esta maniobra el conducto auditivo externo se endereza, porque el cartílago subyacente
41
normalmente es blando, y el cono del otoscopio debemos hacerlo avanzar dentro de la porción horizontal, a
medida que se va alineando el conducto auditivo externo por la tracción que estamos ejerciendo.
Una de las cosas que me parece importante reafirmar es la importancia de realizar un examen otoscópico en
forma adecuada, debido a que podemos obtener datos fundamentales para el diagnóstico y para el manejo
médico y control del avance en el tratamiento y evolución de los casos de otitis externas. Fundamentalmente,
el examen otoscópico nos permite detectar presencia de cuerpos extraños, determinar la presencia de
lesiones en la mucosa del conducto auditivo externo, determinar el tipo de exudados presentes, si hay
presencia de parásitos como el caso de los otodectes, cuál es el grado de estenosis del conducto auditivo
externo; evaluar en cierta forma la presencia de secreciones, que puede ser un indicio sobre los factores
primarios o perpetuantes que intervienen en el desarrollo de la enfermedad. Y fundamentalmente, lo que nos
permite hacer, que no se puede lograr en todos los casos, es evaluar la integridad de la membrana timpánica y
la posibilidad de que exista o no una otitis media. Eso es muy importante para tener en cuenta y para
desarrollar el procedimiento en forma sistemática y ordenada.
42
Dentro de lo que podemos visualizar en una otoscopia está la presencia de exudados. Los detritos que parecen
granos de café típicos son bastante comunes en la otocariasis. Las secreciones de color marrón húmedas
tienden a relacionarse más con la presencia de cocos y levaduras. Los exudados purulentos, cremosos o
amarillentos son más comunes en las infecciones por Gram negativos. Los detritos céreos grasientos, amarillos
a pardos, son típicos de la otitis ceruminosa; muchas veces son observados en los casos de Malassezia
pachydermatis. Las secreciones ceruminosas a menudo aparecen en los desórdenes alérgicos crónicos
glandulares y de la queratinización.
Evaluación de la membrana timpánica
La otoscopia entre otras funciones nos da la posibilidad de visualizar la membrana timpánica. En el caso de
que esto no se pueda lograr por medio de ella, existen algunos métodos indirectos como los que veremos a
continuación, que tienen que ver con las imágenes.
Me refiero a la evaluación de la membrana timpánica por medio de placas radiográficas, que es una
alternativa viable para el caso en que mediante una otoscopia tradicional no podamos visualizarla. A través de
43
una placa, podemos observar los conductos auditivos externos, sobre todo en los casos crónicos, como los que
vemos en la imagen, en que muchas veces los bordes están más demarcados porque se calcifican, y en un caso
como éste donde ambas bullas timpánicas están ocupadas con contenido, lo cual habla claramente de la
presencia de una otitis media.
También debemos tener en cuenta el siguiente dato para la evaluación de la membrana timpánica y contarles
que en la Facultad de Veterinaria de la Universidad Nacional de La Plata se ha desarrollado una técnica
diagnóstica innovadora, como la otoendoscopía, a partir de la utilización de un gastroscopio pediátrico de
pequeño diámetro. Esta es una técnica que nos permite fundamentalmente, por la amplificación y la nitidez
de las imágenes que se logran, visualizar claramente las estructuras normales y los cambios patológicos del
oído externo y las alteraciones que se pueden ver a nivel de la membrana timpánica. Es un estudio de altísima
resolución, y de mucha utilidad. El inconveniente es que, hoy por hoy, los costos para la compra de este tipo
de equipamiento son altos, y por eso no se observa su utilización en forma tan frecuente en la práctica
privada. Aun así, hay instituciones que lo tienen, y para quienes tengan la posibilidad de utilizarlos puede ser
una alternativa de gran utilidad.
44
Examen citológico de exudados
Luego de la evaluación de los conductos auditivos externos por otoscopía, el siguiente paso es el examen
microscópico de los exudados, para su evaluación en forma directa y citológica.
La evaluación citológica de los exudados de los oídos nos brinda información inmediata sobre la respuesta
inflamatoria, la presencia de ectoparásitos, levaduras y el tipo de microorganismos presentes en el conducto
auditivo, principalmente cocos y bacilos. Y si posteriormente realizamos la tinción de Gram de la muestra a su
vez podremos diferenciar si las bacterias encontradas son Gram positivas o Gram negativas.
45
Cómo realizamos la toma de muestra: partimos de la base de que el examen citológico de los exudados óticos
debería ser una práctica sistemática, de rutina en todos los pacientes con afección ótica. La información que
obtenemos de la evaluación de los exudados óticos constituye una parte fundamental del proceso para
seleccionar el tratamiento más adecuado para cada caso.
Las muestras debemos obtenerlas de la región proximal de la porción horizontal del conducto auditivo
externo, y se deben preparar de la siguiente forma: el primer paso es colocar un hisopo pequeño con punta de
algodón en el conducto auditivo externo, en lo posible sin tocar las paredes de éste. Una vez que nos
posicionamos en la porción horizontal, hacemos rodar suavemente el hisopo a medida que lo vamos
retirando. De esta forma, se reduce la acumulación de cera y de exudados en el hisopo.
Con la muestra obtenida, se hace rodar el hisopo sobre un portaobjetos limpio, previamente rotulado con el
nombre del paciente y la fecha de obtención de la muestra. La muestra se debe fijar con calor, y se tiñe con
alguna tinción rápida, como puede ser un diff-quick o una tinción 15, que en Argentina es una de las más
46
utilizadas. Se debe dejar secar unos minutos, y luego que el material está seco se coloca una gota de aceite de
inmersión y se observa con el lente correspondiente de 100x.
La evaluación de los extendidos debe comenzar con un examen general a bajo aumento, generalmente a
100x, de los tipos celulares. Allí vamos a obtener un panorama general, ya que si observamos un gran número
de células epiteliales y pocos microorganismos se debe considerar a causas no infecciosas de la otitis como los
trastornos queratoseborreicos entre las hipótesis diagnósticas.
El examen con 400x, o sea con 400 aumentos, es necesario para la caracterización de bacterias y levaduras. Un
número elevado de ellas correlacionado con la clínica del paciente permite incluir a las bacterias y levaduras
como factores perpetuantes de un cuadro primario. La presencia de polimorfo nucleares además de las
bacterias o levaduras nos debe llevar a pensar en la posibilidad de infección e inflamación de los tejidos
subcutáneos. No es habitual encontrar ácaros en los hisopados coloreados, pero sí a veces se pueden
identificar los huevos. Los ácaros se visualizan en forma directa colocando una gotita de vaselina arriba de la
muestra, y observándola en forma directa al microscopio.
47
Es muy habitual encontrarnos con imágenes como la que estamos viendo, en la que se observa una cantidad
muy importante de Malassezia, siempre muy cercanas a las células epiteliales o agrupadas alrededor de las
células epiteliales de descamación; esta es una presentación bastante típica. También debemos tener en
cuenta que en un citológico podemos ver grupos y racimos de células epiteliales que puedan tener que ver
con alguna neoplasia, o en algunos casos la presencia de células inflamatorias y acantolíticas puede indicar la
posibilidad de que el cuadro de otitis tenga que ver con una enfermedad de tipo autoinmune.
Ejemplos:
En esta imagen lo que estamos viendo es la presencia de bacterias en exámenes citológicos, que fueron
teñidos con la tinción de Gram. Además de la estructura típica bacilar, en la imagen de la izquierda podemos
observar la coloración de los bacilos Gram negativos, más aislados; a diferencia de la imagen de la derecha en
la que vemos cocos Gram positivos, con los típicos agrupamientos en forma de racimos.
48
Cultivo de antibiograma
Por último, tendremos que definir en qué casos indicamos el cultivo de antibiograma. En realidad, lo ideal es
reservarlo para los casos crónicos en los que realmente se requiere la identificación del germen y evaluar su
sensibilidad a los antibióticos, por la sospecha de posibles resistencias. Y también reservarlo para los casos en
los que existe la sospecha de una otitis media.
En mi opinión, sería una alternativa para utilizar también en pacientes crónicos y no en todos los casos de
otitis, en la mayoría de los cuales por medio de los estudios citológicos de los exudados, y quizá con el
agregado de la tinción de Gram los datos que se obtienen son suficientes para instaurar una terapéutica
adecuada.
49
TÉCNICAS
La limpieza de oídos constituye el primer paso en el tratamiento de cualquier paciente con otitis externa, o
también en el caso de pacientes con otitis media si la membrana timpánica está afectada o rota. En realidad,
lo realizamos para suavizar y emulsionar el cerumen y los lípidos, para eliminar exudados, y reducir residuos
inflamatorios. Esas son las funciones más importantes de la limpieza de los oídos.
50
Hay unas cuestiones también importantes para tener en cuenta en el momento de realizar el lavado de oídos.
En los casos leves, en general solamente vamos a poder realizarlo con la sujeción física del paciente. Ocurre
que en la mayoría de los casos los oídos producen bastante dolor, entonces es muy común que se requiera la
sedación del paciente, para lo que podemos utilizar propofol o quetamina-diazepan como combinaciones más
que aceptables para un manejo seguro de este tipo de pacientes, para evitar dolor y riesgos de generar
lesiones más graves a partir de un paciente que no se puede contener adecuadamente y que puede realizar
movimientos violentos ante el dolor o la molestia que le podemos ocasionar.
En los casos más graves de otitis externa y en la mayoría de los casos de otitis media es necesario utilizar la
anestesia general para realizar esta maniobra de forma segura.
51
Qué hacemos en los casos crónicos: existe la posibilidad de que tengamos situaciones como la que vemos en
la imagen, casos graves en los que se observa una marcada hiperplasia y estenosis del conducto auditivo
externo, con mucho dolor. En estos casos, iniciamos una terapia tópica y sistémica, y tenemos que retrasar
obligatoriamente la limpieza por un tiempo, que puede variar entre tres o cuatro días hasta dos semanas,
dependiendo del caso. Esto permite que el conducto auditivo externo se abra y poder realizar una limpieza en
mejores condiciones, y llegar a visualizar mejor la membrana timpánica.
52
Con qué lavamos los oídos
Hay varias opciones, la alternativa de distintos elementos a utilizar es variada. En realidad, la selección de qué
solución vamos a usar va a depender del grado de inflamación de los oídos, de las características
macroscópicas de los exudados, y del estado de la membrana timpánica, esto último resulta determinante.
Dentro de la columna de la derecha, verán una variedad importante de soluciones posibles, quizá las más
suaves, como la solución fisiológica, que es la de Cloruro de Sodio al 0,9%; solución yodada diluida, soluciones
detergentes, cuando la cantidad de secreciones y grasitud en el conducto auditivo externo es importante;
soluciones alcohólicas si perseguimos la desecación de los exudados.
Y en la columna de la derecha, ácido acético al 2,5%, que es una solución 50% y 50% de vinagre blanco y agua;
la solución de clorhexidina que puede variar del 0,5% al 2%; y la solución de ácido acético-ácido bórico, 50% y
50% como opciones probables. Podríamos agregar a la lista a la solución de propilenglicol, y al trisepta, sobre
todo para el caso de Pseudomonas u otras bacterias Gram negativas.
53
En realidad, a excepción de la solución fisiológica el resto pueden dañar las estructuras del oído medio,
aunque el material caseoso o purulento que queremos retirar y constituye un problema, es muchas veces una
amenaza mucho mayor. Cuando hay ausencia de membrana timpánica, como premisa deberíamos utilizar
soluciones suaves, como la de ácido acético al 2,5%, o solución fisiológica.
La idea es también tener acuerdos en lo que se refiere a cómo podemos realizar los lavados. Básicamente
utilizamos dos formas, una perita de goma podría ser una opción, como ven en la imagen de la derecha; o una
sonda nasogástrica acoplada a una jeringa de 10 ml constituyen una alternativa segura y práctica para el
lavado de los oídos.
Las curetas para oído, rectas o curvas, pueden utilizarse para remover cerumen y detritus de los conductos.
Luego que concluimos con la limpieza, y vemos que el conducto auditivo externo está limpio, las
probabilidades de visualizar la membrana timpánica van a ser mayores. Si la membrana timpánica no se puede
visualizar por otoscopia, podríamos pensar en recurrir a técnicas más sofisticadas como la videoendoscopía, o
54
videootoscopía, o a técnicas indirectas, como las placas, las radiografías simples de bullas timpánicas, o
realizadas con medios de contraste. Hay trabajos que proponen la utilización de medios de contraste para
mielogafías, y luego de inundar el conducto auditivo externo con un medio de contraste hacer una placa, y ver
si ese líquido progresa hacia el interior de la bulla. Si lo hace, eso implica que la membrana timpánica está
rota.
Otro dato interesante es que en los pacientes que tienen la membrana timpánica rota, si infundimos un
líquido en el conducto auditivo externo, generalmente este líquido estimula el acto de tragar y es un método
sencillo que nos puede dar una alternativa diagnóstica.
Si el tímpano está visualmente intacto, pero estamos hablando de un caso de otitis crónica con una evolución
mayor a los tres meses, puede ser necesario realizar una miringotomía utilizando una cureta. Si es evidente la
presencia de fluidos por detrás de la membrana timpánica, o se observa opacidad o fibrosis, debemos
obligatoriamente tomar una muestra para cultivo microbiológico del oído medio antes de continuar con la
técnica de lavado.
Los peligros de una limpieza profunda de los oídos pueden ser varios. Uno de ellos puede ser una ruptura, que
pase inicialmente inadvertida, de la membrana timpánica. Podemos tener inconvenientes con alguna
disfunción vestibular, con alguna disfunción de tipo auditivo, puede ser que surjan situaciones como
irritaciones por contacto con los elementos que usamos, alergias, y hasta incluso la introducción de
organismos patógenos. Sin duda, el peligro más común es la ruptura potencial de la membrana timpánica, por
eso debemos ser muy prolijos y suaves en el procedimiento siempre.
Partimos de la base de que en condiciones normales un tímpano no es algo que se rompa con facilidad. Por lo
tanto, si se rompe con manipulaciones suaves es muy probable que esa membrana ya estuviera debilitada o
afectada.
Con respecto a la posible consecuencia de la disfunción vestibular, resulta impredecible. En los perros no es
algo muy común, puede ser de curso leve y dura desde unas horas hasta un par de días. En los gatos, quizá es
más común que esto suceda, los signos son más pronunciados y en algunos casos pueden llegar a resultar
55
permanentes. Para evitar la irritación de contacto, deberían utilizarse siempre soluciones suaves, o en el caso
de recurrir a soluciones cáusticas, éstas deberían ser diluidas al máximo con agua o solución fisiológica.
También pueden introducirse en los oídos organismos patógenos, a partir de un equipo de limpieza sin
esterilizar. Debemos tener en cuenta que los materiales a utilizar para la limpieza de oído difícilmente se
puedan utilizar en otros pacientes por su composición; generalmente se trata de estructuras de plástico o de
goma, y resulta muy dificultosa su esterilización. Y a partir de un material que está contaminado pueden
propagarse cepas resistentes, sobre todo Gram negativos, como Pseudomonas, como Escherichia coli, y
Proteus, y realmente nos podemos ver en problemas.
Estos lavados no deben ser algo que se realiza cada vez que el paciente viene al consultorio solamente, sino
que debemos tratar de que estos lavados tengan continuidad en el domicilio, y que el propietario se acople
con nosotros para poder continuar con la tarea de limpiar los oídos en forma rutinaria y con cuidado.
56
Por eso, luego de realizado el primer lavado de oídos en la clínica debemos programar un plan de tratamiento
para que pueda ser llevado a cabo por los dueños en la casa de acuerdo a los microorganismos que se
encontraron en los estudios citológicos o en los cultivos bacterianos, de acuerdo a la cronicidad de la
enfermedad, y fundamentalmente al estado de la membrana timpánica.
Los materiales que sugerimos para que se realice el lavado en el domicilio del paciente son: una botella
plástica exprimible, esas botellitas con la punta plástica curva utilizadas suavemente pueden ser una excelente
opción; o una perita de goma. Para el caso de que se observe mucho material purulento la perita de goma es
de mucha utilidad. Tener la precaución de que luego de cada uso la perita de goma debe lavarse muy bien con
alcohol isopropílico, más vinagre 50 y 50, para evitar el desarrollo bacteriano. La perita de goma debe
renovarse luego de dos o tres semanas de uso.
Qué usar y con qué frecuencia en el lavado de los oídos
57
El tipo de solución a utilizar y la frecuencia del lavado en el domicilio van a depender de la gravedad de la
infección, de la consistencia de la descarga, del grado de cronicidad de la descarga y de la otitis, de la
presencia de levaduras en los citológicos previos, y de la integridad de la membrana timpánica.
Para infección bacteriana la solución de clorhexidina de 0,05 al 2%, y la solución fisiológica resultan buenas
opciones, muy suaves, con poco riesgo de tener complicaciones.
Para infecciones por Pseudomonas, el trisepta, el vinagre y agua, solución 50 y 50, o la solución de Domeboro
son otras opciones terapéuticas que tienen una buena actividad bactericida contra los Gram negativos, y
puntualmente contra la Pseudomonas.
58
Recordar que los exudados purulentos inactivan muchos antibióticos tópicos, por lo que se deberían lavar los
oídos antes de cada aplicación de soluciones antibióticas, hasta que los exudados purulentos sean escasos o
nulos.
59
La frecuencia de lavado para los casos graves puede ser de hasta dos o tres veces por día, sobre todo en el
caso de las otitis crónicas por Pseudomonas resistentes. Con el avance del tratamiento debemos reducir
gradualmente la cantidad y la frecuencia de los lavados, hasta llegar a una frecuencia semanal o cada dos
semanas como profilaxis.
Para el caso de las otitis externas por Malassezia, el lavado de los oídos es una parte fundamental del
tratamiento, ayuda a retirar los restos de cerumen que contienen microorganismos, y fundamentalmente
acidifica y seca el canal horizontal haciendo de éste un microambiente inapropiado para el crecimiento de las
levaduras. Ese dato resulta importante, porque generalmente en estos pacientes se apunta a utilizar las
soluciones de ácido acético para acidificar el medio e impedir el desarrollo de la Malassezia.
Como conclusión, en los casos graves podemos llegar a realizar el lavado hasta dos o tres veces por día, pero
debemos tener claro el concepto de que lo más rápido posible, o lo que nos permita la evolución del paciente,
es necesario disminuir el lavado a una frecuencia de dos a tres veces por semana, para llegar en las situaciones
60
óptimas a realizar una profilaxis o un lavado profiláctico semanal o cada quince días, que resulta muy
importante para el tratamiento. Si logramos grandes mejorías, no debemos decir ya está, no lavamos más.
Las limpiezas son fundamentales, pero con productos adecuados y respetando los espacios de tiempo entre
lavado y lavado en forma razonable.
Una cuestión importante es que los perros con cambios histopatológicos crónicos, como hemos visto algunas
imágenes, con fibrosis, con estenosis, con liquenificación, deben ser incluidos indefectiblemente en un
programa de limpieza de oídos de mantenimiento. Y en este caso, la limpieza de los oídos de forma adecuada
constituye uno de los pilares que nos van a permitir tener un manejo a largo plazo exitoso de este tipo de
pacientes.
61
Aunque en realidad los lavados resultan extremadamente importantes en el tratamiento de casi todas las
otitis crónicas, y en muchas de las otitis agudas, es fundamental que el clínico recuerde que lavar
vigorosamente los oídos y con excesiva frecuencia puede actuar en detrimento de la mucosa del oído externo.
62
En aquellos animales con otitis graves que están en tratamiento con lavados frecuentes también deben
revisarse frecuentemente, y debemos adaptar la frecuencia de lavados de acuerdo a los resultados de los
exámenes del oído y de los estudios citológicos rutinarios, sobre todo con el objetivo de evitar que el exceso
de lavados conduzca a la maceración de la mucosa del conducto auditivo externo, por excesiva humedad,
situación que debemos evitar por todos los medios porque puede complicar mucho más el cuadro original.
63
TERAPIA TÓPICA
La gran variedad y cantidad de preparaciones tópicas óticas disponibles en el mercado demuestran la gran
demanda de fármacos para tratar esta afección.
Como hemos visto, las causas primarias de otitis externas incluyen a las hipersensibilidades, entre ellas la
dermatitis atópica, la alergia alimentaria, enfermedades parasitarias, y desórdenes metabólicos, por ejemplo,
defectos primarios de la queratinización, y el hipotiroidismo. Los factores perpetuantes y predisponentes,
como los cambios proliferativos, la excesiva limpieza o el uso de productos de limpieza inadecuados también
contribuyen a la prevalencia de las afecciones del oído externo.
64
La identificación y el tratamiento de la causa o las causas primarias constituye el objetivo principal del
tratamiento de la mayor parte de los casos de otitis externa, y muchas veces es suficiente para prevenir la
reaparición del cuadro si no hay factores perpetuantes que estén actuando.
Sin embargo, sucede que, incluso cuando se logra identificar la causa primaria y tratarla, en muchos casos se
requiere de una terapia tópica y sistémica continuada.
Las preparaciones óticas se diseñan generalmente para tratar una infección aguda y para prevenir las recidivas
en las infecciones crónicas. Las preparaciones óticas que tratan infecciones por bacterias y levaduras suelen
ser combinaciones de un limpiador suave, de agentes secantes o desinfectantes, y pueden contener también
algún agente antimicrobiano.
El abordaje terapéutico que debemos hacer de las enfermedades del oído es un verdadero arte, y no existe
una receta o un abordaje general que les pueda transmitir para tratar la enfermedad. Muchas veces, estamos
atrapados en lo que hay en el mercado, por eso van a ver que hacemos hincapié en no solo trabajar con las
preparaciones que hay a disposición en el mercado veterinario, sino en muchos casos adaptar preparaciones
por medio de formulaciones magistrales, a medida de cada paciente. Porque en realidad, cada caso
representa diferentes niveles de proliferación de tejido, exudados con un grado diferente de infección, y con
reacciones inflamatorias variables. Por lo tanto, insisto con que la terapéutica necesita enfocarse hacia cada
aspecto de la enfermedad. Entonces, consideramos sustancial que nos familiaricemos con los diferentes
productos disponibles, con sus efectos, para poder elaborar el mejor plan terapéutico posible para cada
paciente.
65
Propiedades generales de las formulaciones tópicas
La cantidad de formulaciones tópicas y de vehículos disponibles en el mercado para el tratamiento de las
enfermedades del oído es muy variada. Cada uno tiene propiedades específicas que debemos conocer para
seleccionar el más adecuado. Los diferentes vehículos tienen distintos mecanismos de liberación de los
ingredientes activos, y por lo tanto diferentes propiedades terapéuticas, irritantes o cosméticas, que
determinan su eficacia en la práctica. Algunos de los vehículos de las soluciones utilizadas para el tratamiento
de las enfermedades óticas son, por ejemplo, soluciones, lociones, cremas, emulsiones y pomadas.
Las soluciones sin aclarado: generalmente se formulan diluyendo soluciones concentradas de polvo en agua.
De esta forma, se pueden colocar en el oído grandes cantidades y precisamente por esto constituyen el mejor
vehículo para los limpiadores.
Las lociones: son líquidos en los que el ingrediente activo se ha disuelto o suspendido, por lo tanto puede
ocurrir que cuando el líquido se seca queda en el oído una pequeña cantidad de polvo. Las lociones tienen
66
tendencia a secar debido a su contenido en alcohol o en propilenglicol. Una loción de las habituales,
refrescante o solución, generalmente contiene alcohol. Mientras que una calmante no contiene alcohol.
Las cremas, las emulsiones y las pomadas: son ocluyentes y evitan el contacto con el ambiente. Las cremas son
las menos ocluyentes. Y las pomadas las más ocluyentes. Las emulsiones tienen características de ambas. En
los casos en que los exudados son muy abundantes, el uso de pomadas está contraindicado porque en estos
casos se busca la pérdida de agua y el secado del oído.
Ingredientes activos
Los astringentes, agentes balsámicos, acidificadores, alcalinizantes, queratolíticos, queratoplásticos,
antibióticos, antifúngicos, antiparasitarios, y antiinflamatorios, pueden encontrarse combinados en un gran
número de preparaciones óticas disponibles en el mercado. Cuando un clínico elige un producto ótico, tópico,
67
debe necesariamente considerar la afección específica a tratar y debe tener en claro el verdadero rendimiento
del producto, debe tener en lo posible una experiencia con el uso de ese producto.
Muchas veces, sucede que los veterinarios preparamos productos óticos caseros a partir de antibióticos
inyectables, antifúngicos, o una mezcla de una variedad de productos óticos para crear una combinación única
que focalice a las necesidades del paciente. En este punto, es importante considerar que si seguimos este
procedimiento la eficacia y estabilidad de los ingredientes activos pueden verse afectadas, y el cliente debe
ser claramente informado que estamos haciendo una formulación magistral fuera del uso contemplado. Creo
que no debemos limitarnos a recetar lo que tenemos en la vitrina y pretender con un solo producto mágico
solucionar todas las otitis, porque todas son diferentes, y tienen sus particularidades. Pero tampoco debemos
realizar mezclas y combinaciones sin criterio, sin conocer la estabilidad de las soluciones porque eso también
puede llegar a ser contraproducente.
Tratamiento de otitis infecciosas
68
Luego de haber analizado básicamente las propiedades generales de las formulaciones tópicas nos vamos a
introducir en lo que es el tratamiento de las otitis infecciosas.
El estudio citológico de los exudados óticos y el lavado de los oídos representan dos pilares fundamentales
para el manejo de las otitis externas. La citología es en realidad una técnica de bajo costo y sencilla que les
permite a los veterinarios rápidamente poder tomar decisiones inmediatas en lo referido al diagnóstico y
tratamiento de las otitis externas. Debería realizarse con cada examen del oído, ya que frecuentemente el
carácter de la infección y el grado de la inflamación pueden variar con cada caso en particular.
Repetir la citología puede llegar a revelar cambios en los microorganismos que indiquen la necesidad de una
modificación en el antimicrobiano a utilizar. Por otra parte, la presencia de varias células inflamatorias podría
ser un indicador de una reacción irritante o alérgica, o inmunomediada. Una forma fácil y sencilla de aprender
esta técnica sería enviar copias por un duplicado a un laboratorio de referencia, para luego cotejar con
nuestros resultados.
69
Con respecto al lavado de los oídos, junto con la retirada de los restos purulentos, ceruminosos o de cuerpos
extraños del conducto auditivo externo, antes de iniciar la terapia es algo que debería ser imposible de obviar,
para garantizar el tratamiento exitoso de las otitis externas. Además de ser terapéutico, el lavado permite
eliminar exudados que frecuentemente impiden un examen clínico riguroso del conducto auditivo externo, e
interfieren tanto química como físicamente con los agentes terapéuticos que podemos utilizar.
Los cerumenolíticos utilizados en el consultorio pueden ayudarnos mucho en la limpieza del material de
desecho. Pero no es recomendable el uso de soluciones cerumenolíticas más potentes por parte de los
propietarios del animal.
Debemos tener en cuenta que el lavado resulta obligatorio para el éxito de la terapia, pero si este resulta
excesivo por parte del cliente se puede constituir en un factor perpetuante de la otitis crónica recurrente,
como consecuencia de la maceración de la mucosa del conducto auditivo externo, que se puede producir a
consecuencia de la excesiva humedad.
El lavado inicial en la fase aguda de la enfermedad lo debe realizar el clínico en el consultorio, para luego
iniciar la terapia. Después que el episodio agudo se ha resuelto, se les puede indicar a los propietarios
productos que nos permitan evitar las recidivas. En la mayoría de los casos, los limpiadores una vez
estabilizado el paciente se utilizan dos a tres veces por semana, como terapia de mantenimiento. En los casos
particulares de otitis leves, secundarias a enfermedad alérgica estacional puede ser aconsejable el lavado
regular de los oídos durante la época de mayor incidencia de la enfermedad alérgica.
Y una de las excepciones a la regla la constituyen las otitis crónicas ceruminosas, por ejemplo, las otitis
ceruminosas del cócker donde el lavado regular y el mantenimiento por parte del propietario resultan
fundamentales para alcanzar el éxito terapéutico.
Alternativas terapéuticas para otitis externas
70
Terapia antibacteriana
Sin duda, la terapia tópica de las infecciones bacterianas es la más eficaz. Pero en algunos casos, se requiere el
complemento con la terapia sistémica, ya sea en forma oral o inyectable, ya que esta última, como terapia
única, probablemente no nos permita alcanzar las concentraciones terapéuticas óptimas en el oído.
71
El antibacteriano a utilizar generalmente surge empíricamente, a partir del análisis de los resultados de la
citología de los exudados y del examen otoscópico. Como hemos dicho, el cultivo bacteriano y los resultados
de la sensibilidad bacteriana pueden ser de utilidad, sobre todo en los casos crónicos, especialmente en
aquellos en los que los microorganismos aislados son Gram negativos como la Pseudomona aeruginosa.
Aquí es oportuno considerar que los resultados de la sensibilidad de los cultivos bacterianos pueden ser
engañosos debido a que las concentraciones antimicrobianas tópicas generalmente son mayores que las
séricas. En muchos casos, los cultivos deben repetirse porque los conductos auditivos de oídos infectados
pueden contener gran variedad de colonias de bacterias con diferentes patrones de resistencia, con lo que se
deduce claramente que no todas van a estar representadas en un único cultivo.
Previamente a la selección del agente microbiano que vamos a utilizar para el tratamiento de un oído
infectado, debemos tener en cuenta si el paciente ha recibido terapias previas, cuál fue el tipo de bacteria que
72
se aisló en el cultivo, cuál es el grado de inflamación del conducto auditivo externo. Y también tener en cuenta
la cantidad de exudado encontrado en el conducto auditivo externo.
Todas estas cuestiones son fundamentales al momento de definir cuál va a ser el antibacteriano a utilizar,
cuáles son los pasos previos a la utilización del antibacteriano y cuáles los pasos posteriores en el
mantenimiento del paciente.
Agentes antibacterianos para tratamiento de infecciones óticas.
73
Enrofloxacina al 5%: es una fluoroquinolona bactericida, que es efectiva contra Gram negativos y Gram
positivos. En Argentina usamos directamente la formulación que viene para aplicar en forma inyectable, a
partir de un frasco multidosis de los que se utilizan rutinariamente en el consultorio, directamente instilado en
el conducto auditivo externo.
 Gentamicina: es común de encontrar en muchas preparaciones óticas, es un aminoglucócido
bactericida y es efectiva contra Gram negativos y también contra positivos.
 Tobramicina: es una muy buena opción para el tratamiento de la Pseudomona. Se puede utilizar
incluso la presentación oftálmica para perros de pequeño porte, con muy buenos resultados.
 Neomicina: es un aminoglucósido bactericida, que es efectivo sobre todo contra Gram positivos.
 Sulfadiazina de plata: es un antibacteriano de amplio espectro y con alguna actividad antilevaduras.
 Trisepta: es un agente quelante, alcalinizante, se puede utilizar previamente a la colocación de gotas de
gentamicina, o de la enrofloxacina en las infecciones por Pseudomona aeuriginosa con muy buenos
resultados.
74
Terapia antilevaduras
Existen en el mercado numerosos productos multipropósito para el tratamiento de las otitis por levaduras.
Algunos contienen también potentes antibióticos de amplio espectro, pero el antifúngico que está incluido en
la preparación resulta quizá poco efectivo contra Malassezia pachydermatis. Por su parte, en los casos con
otitis alérgica en los que hay un aumento moderado del número de levaduras, disminuir la inflamación ótica
con un glucocorticoide tópico puede ayudar a eliminar la infección por levaduras, o el sobrecrecimiento al
controlar muchos de los subproductos a partir de los cuales sobreviven.
75
En otitis por levaduras crónicas y recurrentes, los productos con ácido bórico o ácido acético suelen ser
efectivos para prevenir la recidiva. El ácido acético puede resultar muy irritante para el conducto auditivo
externo en concentraciones superiores al 2%. Esto lo debemos tener en cuenta porque el vinagre blanco tiene
una concentración del 5% en situación natural, por lo tanto debemos tratar de bajarla si decidimos utilizar ese
producto en el tratamiento de una otitis por levaduras.
Generalmente, una solución que contenga solamente ácido bórico puede resultar más efectiva en el
tratamiento de las otitis por levaduras crónicas recurrentes.
Principales productos antilevaduras
 Ácido bórico: es un detergente con actividad contra levaduras. Existen productos combinados con
ácido acético, y en esos casos ambos vienen en una concentración del 2%.
 Clotrimazol: siempre hablando de presentaciones tópicas, tiene una leve a moderada potencia contra
Malassezia.
 Ketoconazol: lo mismo, es un imidazol antifúngico. Tenemos presentaciones al 2% tanto en lociones
como en cremas.
 Miconazol: es otro imidazol antifúngico. Es un producto muy efectivo para el tratamiento de las otitis
por levaduras. Tiene presentaciones comerciales en lociones o cremas al 2%.
 Nistatina: es un potente antifúngico, pero con actividad relativamente débil contra Malassezia.
 Terbinafina: es un antimicótico relativamente nuevo, con una efectividad sobre la Malassezia similar a
la del ketoconazol.
76
Terapia antiparasitaria
 Amitraz: forma parte de muchos productos óticos multipropósito. Efectivo para el tratamiento de
otitis, tanto de otocariasis como de otitis por demodicosis.
 Fipronil: reciente y usado por muchos colegas, es una de las pipetas que se presentan con bastante
frecuencia en el mercado. Es muy efectivo en pacientes con otocariasis. No aparece quizá en
soluciones multipropósito, pero la utilización de una gota en el oído de los pacientes afectados por
otocariasis da muy buenos resultados.
77
Terapia antiinflamatoria
La mayoría de las formulaciones antibacterianas tópicas para el oído contienen agentes antiinflamatorios, que
contribuyen precisamente a disminuir la inflamación del conducto auditivo externo, asociada con la
enfermedad primaria, y también reducen la inflamación producida por las infecciones secundarias.
Es muy importante en este punto recordar que productos que contengan corticoides tópicos potentes, como
la dexametasona y betametasona pueden suprimir el eje adrenal, y utilizados a largo plazo pueden hacer que
los animales presenten signos secundarios sistémicos.
Drogas antiinflamatorias
 Hidrocortisona: es un antiinflamatorio esteroide suave, se puede utilizar en otitis ceruminosa crónica,
recurrente, leve.
 Triamcinolona: es 5 veces más potente que la hidrocortisona.
78
 Betametasona: 25 veces más potente que la hidrocortisona. Incluso a corto plazo puede llegar a dar
efectos sistémicos secundarios.
 Dexametasona: también 25 veces más potente que la hidrocortisona. En tiempos cortos también
puede dar efectos sistémicos secundarios por más que su utilización sea tópica.
 Mometasona: es también 25 veces más potente que la hidrocortisona. Tiene la particularidad de tener
una mínima biodisponibilidad sistémica, y mínimos efectos adversos. Resulta una buena opción a mi
criterio.
 Fluocinolona: es 100 veces más potente que la hidrocortisona. En este caso, aún más su efecto a corto
plazo puede dar manifestaciones secundarias sistémicas no deseadas.
 Dimetilsulfoxido: es un antiinflamatorio que aparece en la composición de muchos productos óticos,
pero es no esteroide.
Ototoxicidad
79
Es un detalle importante al momento de decidir utilizar o recetar un producto para el tratamiento de una
otitis.
La ototoxicidad a partir de la utilización de productos tópicos existe, y la podemos definir como la tendencia
de ciertos agentes terapéuticos a causar una discapacidad funcional, y una degeneración celular del oído
interno, del octavo par craneal. Puede ser reversible o en algunos casos irreversible y traer consecuencias
graves.
Principales grupos de agentes ototóxicos que se deben tener en consideración al momento de recetar un
producto:
 Antibióticos aminoglucósidos: la estreptomicina, la dihidroestreptomicina, la kanamicina, la
gentamicina, la neomicina y la tobramicina, la netilmicina y la amikazina potencialmente tienen
ototoxicidad, pueden causar ototoxicidad.
 Macrólidos: la eritromicina, la clindamicina, y la citromicina son potencialmente ototóxicos.
80
 Salicilatos: el ácido acetilsalicílico, la nicotina y la quinina.
 Diuréticos: la furosemida, el ácido tacrínico y la bumetanida son potencialmente también ototóxicos.
 Antineoplásicos: el carboplatino y el cisplatino tienen potencial ototóxico.
81
TERAPIA SISTÉMICA
Aproximadamente el 50% de los casos de otitis externa crónica son consecuencia de una otitis media no
diagnosticada. Los objetivos principales del tratamiento de las otitis externas y de la otitis media son reducir
la inflamación y controlar la infección.
Para un tratamiento médico exitoso a largo plazo de la otitis externa y media, resulta fundamental identificar
y en lo posible controlar, las causas primarias y factores predisponentes y de perpetuación. En todos los casos
de otitis externa y media, se recomienda el tratamiento tópico en base a agentes limpiadores, agentes
secantes, glucocorticoides, antibióticos, antifúngicos y antiparasitarios, seleccionando la combinación o
presentación comercial más adecuada para cada caso.
82
Las terapias sistémicas para el tratamiento de las otitis se realizan generalmente con los mismos componentes
recién mencionados, pero no se utilizan en todos los casos. Siempre partimos de la premisa de que lo más
adecuado para el tratamiento de las otitis externas es la terapia tópica. En determinados casos, es
conveniente combinarla con la terapia sistémica.
Utilización de corticoides por vía sistémica
Los glucocorticoides se utilizan para aliviar el dolor y la inflamación, generalmente muy asociados a la otitis
externa. Los corticoides son antipruriginosos, antiinflamatorios y antiproliferativos, y disminuyen las
secreciones de las glándulas sebáceas y apocrinas del oído.
Por otra parte, en los pacientes con hiperplasia grave y estenosis del conducto auditivo, los corticoides por vía
sistémica garantizan reducir la inflamación para permitirnos el examen y lavado del oído.
 Prednisona o prednisolona: Los glucocorticoides por vía sistémica de acción corta, como la prednisona,
o la prednisolona se administran por vía oral, en dosis que van de 0,5 a 1 mg/kg, cada 24 horas. Y
83
pueden según el caso ser administrados en forma continuada hasta 14 días. Si la evolución es
favorable, podemos mantener la dosis y aumentar los intervalos de administración hasta llegar a una
terapia de días alternos. En algunos casos particulares, la dosis inicial puede ser de 2 mg/kg, en casos
donde la hiperplasia de tejido es muy grave, durante los primeros 3 a 5 días del tratamiento, no más.
 Acetonida de triamcinolona: Cuando solamente se observa una estenosis del canal vertical del oído,
puede resultar efectiva la aplicación intralesional en el tejido hiperplásico de acetonida de
triamcinolona. Se debe administrar con un patrón de anillo alrededor del canal vertical del oído,
inyectando tres o cuatro puntos y no superando en la dosis total los 0,1 mg/kg.
Terapia antimicrobiana sistémica
La indicación de antibióticos sistémicos para el tratamiento de la otitis externa y otitis media es en realidad un
poco controvertida. En lo personal, mi posición es que es aconsejable utilizarlos.
84
En qué casos indicamos la terapia antimicrobiana sistémica:
1.
2.
3.
4.
En casos de otitis media.
En casos de otitis externa proliferativa crónica, grave.
En caso de otitis externa ulcerativa. Podría ser el caso de la imagen a la izquierda de la pantalla.
Y porque el propietario no tiene la habilidad suficiente, o porque no se anima, o porque el animal es
muy agresivo, que no exista la posibilidad de una terapia tópica como sería la indicación inicial.
Antibióticos
La selección del agente antibacteriano siempre debemos basarla en estos casos, que son realmente
complejos, en los resultados del cultivo y en la sensibilidad bacteriana de los exudados del oído externo para
las otitis externas, y del oído medio para las otitis medias.
85
A pesar de esto la terapia la iniciamos de acuerdo a los datos que obtenemos en la citología de los exudados,
mientras aguardamos los resultados específicos del cultivo y antibiograma.
Terapias sistémicas específicas
Terapia para otitis por Staphylococcus: la bacteria que se aísla con mayor frecuencia en las otitis externas y
en las otitis medias sin dudas es el Staphylococcus intermedius ahora denominado pseudointermedius.
Cefalexina: Una buena elección empírica hasta tanto se esperan los resultados del cultivo y antibiograma
puede ser la cefalexina a razón de 20 o 30 mg/kg, cada 12 horas, por vía oral. Generalmente son tratamientos
que demandan un mínimo de entre 2 y 3 semanas.
Amoxicilina con ácido clavulánico: a razón de 22 mg/kg, cada 12 horas, por vía oral, con similares
consideraciones que la cefalexina.
86
En general no notamos inconvenientes con la administración de terapias a largo plazo con amoxicilina más
clavulánico.
Sí en el caso de la cefalexina, dependiendo muchas veces del tipo de presentación comercial, algunas veces
pueden aparecer vómitos. Eso es relativamente fácil de controlar por medio de la administración previa de
ranitidina por vía oral, entre 15 o 20 minutos antes de la administración de la cefalexina, sin que se observen
interferencias en la absorción y el efecto esperable de la droga.
Otitis por Pseudomonas
El tratamiento de las otitis externas causadas por Pseudomona constituye sin duda uno de los desafíos más
interesantes para el médico veterinario, y una de las situaciones más complejas de sobrellevar. Las opciones
de tratamiento sistémico son limitadas, debido a las resistencias antibióticas.
Actualmente las fluoroquinolonas son los únicos antibióticos sistémicos disponibles para el tratamiento de la
Pseudomona aeuriginosa. Es recomendable hasta tanto se cuente con los resultados del cultivo antibiograma
87
iniciar el tratamiento con una fluoroquinolona por vía oral. En el caso de los perros, se debe utilizar a la mayor
dosis posible. Y en el caso de los gatos, a la menor dosis posible, debido a que se han reportado casos de
ceguera debido a degeneración retiniana.
Dentro de las fluoroquinolonas, las más utilizadas son las ciprofloxacina y la enrofloxacina.
Para el caso de infecciones por Pseudomona multiresistentes, los antibióticos sistémicos betalactámicos como
ticarcilina disódica, amoxicilina más ácido clavulánico, el imipenem, meropenem y la ceftazidima pueden ser
opciones terapéuticas. Se deben administrar por vía parenteral, son caros, es una de las principales contras, y
deben tenerse en cuenta luego de una limpieza tópica y de que hayan sido inefectivos otros agentes
antimicrobianos tradicionales.
Los aminoglucósidos como la gentamicina y la amikazina no se prescriben con mucha frecuencia, pero resultan
potencialmente efectivos para el tratamiento de las infecciones óticas por Pseudomona aeuriginosa.
Debemos tener en cuenta que se administran por vía parenteral, y más allá de ser ototóxicos también son
potencialmente nefrotóxicos.
Estos animales los debemos monitorear mediante análisis de orina periódico para detectar aumentos de
proteínas o presencia de cilindros epiteliales tubulares, y un dosaje de urea y creatinina séricas mientras
estamos en tratamiento pueden ser de mucha utilidad.
88
Terapia antilevaduras sistémica
En este caso las indicaciones son bastante similares a las indicaciones que hemos dado para la terapia de otitis
bacterianas.
Entonces, vamos a indicar una terapia sistémica en casos de otitis media por levaduras, en casos de otitis
externa proliferativa crónica grave por levaduras, y cuando los dueños no pueden administrar la terapia
tópica, por no animarse o porque el animales muy agresivo.
89
En los perros el ketoconazol a razón de 5 mg/kg cada 24 horas, vía oral. Tener en cuenta que en muchos casos
existe la recomendación de no utilizar una dosis total que supere los 200 mg/ perro para evitar posibles
efectos hepatotóxicos. A pesar de ello, hay colegas que hay comunicado que lo utilizan por encima de esas
dosis sin ningún problema. Simplemente es una precaución que tomo y se las trasmito.
Otra opción es el itraconazol, es una droga más reciente, a razón de 5 mg/kg, cada 24 horas por vía oral. O la
terapia por pulsos, 2 días a la semana.
En el caso de los felinos, el itraconazol es una opción, a razón de 5 mg/kg, cada 24 horas por vía oral.
90
Terapia antiparasitaria sistémica
El tratamiento del Otodectes cynotis en el perro y en el gato requiere tratamiento tanto del animal afectado
como de los animales que conviven con él. La selamectina tópica es una avermectina semisintética,
endectocida tópica, que se utiliza con dos aplicaciones separadas por 30 días entre una y otra, y aunque se
aplica en forma tópica se absorbe rápidamente por piel, y se almacena en las glándulas sebáceas.
La ivermectina, a razón de 0,2 mg a 0,3 mg/kg subcutánea, cada 2 semanas, por 3 tratamientos, también
resulta efectiva contra otodectes cynotis tanto en el perro como en el gato.
91