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Otitis Externa
MV Pablo Manzuc
([email protected])
La inflamación del Conducto Auditivo Externo (CAE) es una afección frecuente de los
caninos. Su etiología depende de complejas interacciones entre factores
desencadenantes, predisponentes y perpetuantes por lo que la correcta investigación y
corrección de estos factores llevara a una terapia eficaz.
Los factores desencadenantes, iniciadores o primarios son aquellos que por si solos
pueden ser causa iniciadora de otitis. Entre ellos, los más
Aspecto Clave
frecuentes son las enfermedades alérgicas (Atopía,
Las
otitis
recidivantes (uni o
Alergia alimentaria), los ácaros (Otodectes cynotis) y los
bilaterales) son ocasionadas en su
cuerpos extraños. También las otitis pueden estar gran mayoría por la ausencia de
iniciadas por enfermedades endócrinas (hipotiroidismo), manejo o el manejo deficiente de
trastornos queratoseborreicos primarios y secundarios, los factores iniciadores. A modo
de ejemplo, las otitis de base
enfermedades autoinmunes (complejo pénfigo, celulitis alérgica tienden a recidivar (aún
facial juvenil), reacciones habiendo hecho un adecuado
microbiológico
del
medicamentosas
o control
conducto auditivo externo) si no
dermatofitos, entre otras. Lo se es efectivo en el manejo a largo
sola presencia de alguno de plazo de la alergia.
estos factores puede ser
causa de otitis, y su correcto tratamiento traerá aparejado la
no recurrencia de la enfermedad ótica. Las otitis alérgicas
Otodectes cynotis en un
pueden ir acompañadas de síntomas cutáneos. El CAE suele
extendido de Otitis Externa.
estar eritematoso, hiperqueratótico, con gran cantidad de
células de descamación, excesivo cerumen (otitis ceruminosa) y una proliferación
desmedida de la levadura Malassezia pachydermatis, que actúa como perpetuante y
agravante de la otitis.
Los factores perpetuantes son aquellos que no solo agravan el cuadro ótico sino que
evitan la cura total aun habiendo eliminado la causa desencadenante. Los factores
perpetuantes son fundamentalmente gérmenes (bacterias o levaduras). Estos pueden
modificarse en el transcurso del cuadro ótico, pudiendo
cambiar en la medida que la otitis progresa. Una otitis
perpetuada inicialmente por Malassezia pachydermatis,
puede ser luego perpetuada por Staphylococcus intermedius
Malassezia pachydermatis
en un extendido de Otitis
Externa (100x).
o por algún bacilo gram negativo. Por tanto deben evaluarse de rutina a lo largo de todo el
cuadro ótico a fin de detectar cambios en los mismos. Entre los factores perpetuantes
más importantes se encuentran:
a) Otitis media: Debería investigarse la presencia de una otitis media mediante la
observación de la membrana timpánica o por radiología de las bullas timpánicas.
b) Levaduras: La mas comúnmente encontrada es Malassezia pachydermatis. Es un
habitante normal del CAE y se considera un factor perpetuante de otitis cuando posee un
sobrecrecimiento superior o igual a 10 levaduras por campo de inmersión de 1000
aumentos (100x). También pueden hallarse ocasionalmente Cándidas.
c) MO Gram (+): En mas del 95 % de los casos, el gram (+) implicado en la
perpetuación de la otitis es Staphylococcus intermedius. Es también un habitante normal
del CAE y por lo tanto su sola presencia no indica que se trata de un factor perpetuante.
Sin embargo, si se encuentra acompañado de células inflamatorias (neutrófilos y/o
macrófagos) y hay indicios de fagocitosis (cuerpos bacterianos dentro de las células
fagocíticas) puede ser considerado factor perpetuante y debe ser tratado
convenientemente. Un dato importante a tener en cuenta es que muchos laboratorios
bacteriológicos confunden al Staphylococcus intermedius con el Staphylococcus aureus, e
informan a este ultimo como resultado de un cultivo del primero. El Staphylococcus
aureus es un MO mucho mas patógeno, mas difícil de combatir y puede estar presente
como perpetuante en las otitis aunque con una frecuencia muy baja. Otro MO gram (+)
que puede hallarse es el Streptococcus, aunque es también un habitantes natural del CAE
y muy raramente está involucrado en la perpetuación de la otitis.
d) MO Gram (-): Al no hallarse naturalmente como habitantes del CAE, su presencia
en los exudados de otitis es un indicio que se trata de un
Aspecto Clave
factor perpetuante. En mas del 90 % de los casos, los Las otitis refractarias se
gérmenes gram (-) involucrados en la perpetuación de ocasionan en la mayoría de los
las otitis son Pseudomona aeruginosa, Escherichia coli y casos por un manejo inadecuado
de los factores perpetuantes.
Proteus sp. Estos causa frecuente de terapias
frustrantes, largas y muchas veces infructuosas. Si se encuentra un germen gram(-) en un
exudado ótico, es importante realizar un cultivo con su correspondiente antibiograma
para poder predecir la sensibilidad antimicrobiana, ya que con frecuencia (especialmente
las Pseudomonas), ofrecen múltiples resistencias a los antibióticos comunes.
Los factores predisponentes son aquellos que generan condiciones que facilitan el
desarrollo de una otitis, potenciando a los factores
Aspecto Clave
desencadenantes y facilitando la colonización de MO que Los tumores del conducto auditivo
actúan como perpetuantes. Entre estos encontramos las externo pueden actuar como
o
como
orejas péndulas (Cocker), los conductos auditivos predisponente
perpetuante en un cuadro ótico.
estrechos (Shar Pei Chino, otitis proliferativas), los Por lo tanto deben ser retirados
animales que se mojan frecuentemente la cabeza quirúrgicamente para lograr la
resolución completa de la otitis.
(Labradores o perros de caza), traumas repetidos con hisopos, etc. Los factores
predisponentes de por si solos no son causa de otitis.
La mayoría de las veces las otitis tienen una causa desencadenante, 1 o 2 factores
perpetuantes y un variado numero de factores predisponentes.
Diagnóstico
El diagnóstico integral y completo de las otitis es el paso clave para luego poder
implementar una adecuada terapéutica. En este sentido, el diagnóstico de todas las otitis
debe incluir:
a- La sospecha e investigación de los factores iniciadores.
b- La identificación de los factores perpetuantes
c- La evaluación de los factores predisponentes.
Para cumplir estos objetivos, se dispone de los siguientes métodos
complementarios:
Citología por hisopado del CAE
Es la técnica inicial para evaluar las posibles causas de una otitis, siendo
especialmente útil para la evaluación de los factores perpetuantes. Los hisopados deben
ser tomados tan profundo en el CAE como sea posible. No es preciso que el hisopo sea
estéril. Una vez tomada la muestra se debe hacer rodar el hisopo sobre un portaobjetos
limpio en varios puntos del mismo. Es muy útil realizar una segunda preparación en otro
portaobjetos. Cambiando de hisopo se debe realizar la misma técnica en el otro oído. Las
muestras serán teñidas con coloraciones para citología (May Grünguald-Giemsa, Diff
quick, etc.) y para bacterioscopia (gram)
La observación microscópica aportara los siguientes datos:
1) Células de descamación: Su presencia en exceso es sugestiva de una otitis alérgica.
Es frecuente observar cocos en diplos y levaduras adheridas
a estas células. Cuando la cantidad de estos gérmenes no es
significativa no se justifican los tratamientos con antibióticos
o antimicóticos, se recomiendan los lavajes con antisépticos
suaves y la investigación y/o tratamiento del proceso
alérgico.
2) Células
inflamatorias:
Principalmente
son
polimorfonucleares neutrófilos (con o sin cambios líticos Células de descamación en
citológico de un
nucleares) y macrófagos. Usualmente van acompañados de extendido
paciente afectado de otitis
un gran numero de bacterias fuera o dentro de su externa alérgica.
citoplasma. Cuando una bacteria esta dentro del citoplasma
de los fagocitos, indica claramente la participación activa
Aspecto Clave
En las otitis bilaterales, debe
evaluarse cada oído de manera
individual. En muchas ocasiones,
los gérmenes perpetuantes son
diferentes en ambos conductos
auditivos externos
del germen en el proceso séptico. En muchas ocasiones los neutrófilos se rompen al
momento de la toma de muestra, apareciendo en el preparado múltiples hilos de
cromatina, lo cual evita la apreciación de las figuras de fagocitosis. En este caso solo se
puede evaluar la cantidad de gérmenes presentes. Casi siempre los PMN neutrófilos van
acompañados de un exudado purulento, de mayor o menor intensidad, el cual debe ser
eliminado previo al tratamiento tópico ya que interfiere con la actividad de algunas drogas
e incluso llega a inactivar a determinados antibióticos como los aminoglucósidos
(gentamicina, neomicina, amikacina, tobramicina, etc.)
3) Malassezias: Malassezia pachydermatis es una levadura lipofílica cuyo
sobrecrecimiento incrementa y perpetua la sintomatología de una otitis. Se considera
sobrecrecimiento cuando aparecen mas de 10 levaduras por campo de inmersión de 1000
aumentos y en este caso es justificable el tratamiento especifico. Los sobrecrecimientos
de Malassezias pueden verse junto a gran cantidad de células de descamación o junto a
cocos gram (+) y PMN neutrófilos. Esta ultima asociación se observa frecuentemente.
Malassezia pachydermatis es sensible a antisépticos como la clorhexidina, y a
antimicóticos como el ketoconazol y el miconazol, aunque no a la griseofulvina.
4) Cocos gram (+): En mas del 95 % de los casos, el coco gram (+) presente en
exudados óticos es Staphylococcus intermedius. Este es un MO que en las citologías suele
aparecer en diplos, con una cápsula que no toma el colorante de gram. Su sola presencia
no es indicativa de su participación en la otitis. Como la enorme mayoría de las otitis
bacterianas por gram (+) son perpetuadas por este germen, se puede inferir con un muy
buen margen de seguridad que los cocos en diplos observados en las citologías
corresponde a Staphylococcus intermedius. Si aun sospechamos que se trata de un
organismo gram (+) diferente o si la otitis no responde a los antibióticos comunes
utilizados para esta bacteria, debemos realizar un cultivo y un antibiograma informando al
laboratorio que podría tratarse de Staphylococcus intermedius, para evitar confusiones
con otros Staphylococcus.
Si Staphylococcus intermedius se halla sobre las células de descamación, en un
número no significativo y sin células de inflamación, es indicativo que se encuentra como
residente natural sin intervenir en la patogenia de la otitis. Cuando lo encontramos en un
numero elevado, junto a polimorfonucleares neutrófilos, con cambios líticos nucleares e
indicios de fagocitosis, es indicativo que esta interviniendo en el proceso.
Staphylococcus intermedius suele verse asociado a Malassezia sp. en muchos
hisopados de otitis. En estos casos podría ser Staphylococcus intermedius el germen
perpetuante y ser la Malassezia solo un hallazgo incidental (indicios de fagocitosis de
cocos con células de la inflamación, junto a menos de 10 levaduras por campo de
inmersión de 1000 aumentos), podría ser Malassezia el MO que actúa como perpetuante
y Staphylococcus intermedius estar solo como residente (mas de 10 levaduras por campo
de inmersión de 1000 aumentos, junto a escasos cocos, pocas células de la inflamación y
falta de indicios de fagocitosis), o podrían estar ambos interviniendo en la patogenia de la
otitis.
Staphylococcus intermedius también puede asociarse a gérmenes gram (-). En
estos casos el exudado suele ser purulento y contener una gran cantidad de
polimorfonucleares neutrófilos. También en este caso el factor perpetuante puede ser
solo 1 germen o los dos. En la enorme mayoría de los casos, los gérmenes gram (-) se ven
involucrados en el cuadro y los gram (+) pueden estarlo si se hallan en un numero elevado
o están siendo fagocitados. Aquí se justifica realizar un cultivo para poder identificar al
germen gram (-) y un antibiograma. Tengamos en cuenta que en el cultivo también podrán
crecer los cocos gram (+) mas allá que estén involucrados en la otitis o no. Esto ultimo lo
debemos juzgar en base a los datos citológicos.
Staphylococcus intermedius es sensible a múltiples antibióticos, siendo muy rara
la resistencia. Los mas efectivos son la cefalexina, las fluoroquinolonas, la eritromicina, la
lincomicina, etc. También es sensible a la gentamicina aunque a altas concentraciones.
Teniendo en cuenta que todos los aminoglucósidos se inactivan en exudados purulentos,
cuando se aplique gentamicina local se debe hacer antes una buena limpieza del CAE.
Generalmente los demás aminoglucósidos son poco efectivos frente a Staphylococcus
intermedius (amikacina, tobramicina, neomicina, etc.).
5) Bacilos gram (-): Pseudomona aeruginosa, Escherichia coli y Proteus sp. son los
gérmenes gram (-) mas frecuentemente aislados de exudados óticos. Son indistinguibles
por bacterioscopia, aunque Proteus tiende a ser un bacilo mas pleomórfico que
Pseudomona. Generalmente forman parte de otitis purulentas junto a una gran cantidad
de polimorfonucleares neutrófilos. Se pueden asociar a cocos gram (+), que actúan como
perpetuantes o son meros contaminantes. No es común verlos junto a un numero
considerable de Malassezia pachydermatis. Observar en una citología bacilos gram (-) es
un indicio muy confiable de que esta perpetuando el cuadro, y debemos indicar un cultivo
para saber si se trata de Pseudomona, Escherichia coli o de Proteus, y un antibiograma
para predecir su sensibilidad antimicrobiana ya que frecuentemente ofrecen múltiples
resistencias, especialmente las Pseudomonas.
Estos gérmenes gram (-) son generalmente sensibles a los aminoglucósidos
(especialmente amikacina y tobramicina), fluoroquinolonas, ticarcilina, ceftriaxona,
cefoperazona, piperacilina y sulfadiazina argéntica. De usar aminoglucósidos, se debe
hacer un buen lavaje previo del CAE para evitar que sean inactivados.
Cultivos del conducto auditivo externo
Es un excelente método para conocer las bacterias que están en el CAE, y predecir su
sensibilidad a los antibióticos. Nunca debe ser empleada como método inicial para evaluar
al paciente con otitis, sino debe realizarse solo luego de obtener los resultados de un
estudio citológico, ya que los resultados de un cultivo bacteriológico solo deben evaluarse
a la luz de los estudios citológicos previos. Los cultivos microbianos presentan los
siguientes inconvenientes:
1- Nos indica la presencia o ausencia de una bacteria, sin brindar datos de su real
intervención en el cuadro ótico. Si se observa desarrollo de bacterias bacilares gram (-),
ésta forma parte del cuadro ótico. Sin embargo en ocasiones se observa desarrollo de
Staphylococcus intermedius siendo éste solo contaminante y sin intervención en el cuadro
ótico.
2- Generalmente no brinda datos acerca de levaduras. En la observación directa se
observan menos levaduras de las que realmente están en el conducto auditivo externo (se
diluyen en el medio de transporte). En los cultivos se observa desarrollo solo cuando la
carga es muy alta. Muchas veces, otitis perpetuada por Malassezia pachydermatis brindan
cultivos negativos.
3- No brinda datos del tipo de células con que cursa la otitis (células de descamación o
células inflamatorias)
4- No puede realizarse si se esta aplicando una terapia con antibióticos.
5- Muchos estadios iniciales de la otitis cursan sin gérmenes perpetuantes. En estos
casos, el paciente presenta signología ótica y cultivos negativos. Esto ocurre generalmente
en otitis alérgicas, donde el cuadro ótico se inicia con prurito en el conducto auditivo
externo sin la intervención de gérmenes. Este tipo de otitis, si continua el cuadro alérgico,
generará condiciones favorables en el conducto auditivo externo para el desarrollo de
algún germen perpetuante.
Tanto la citología como los cultivos brindan información diferente, aunque
complementaria entre si. El método inicial para evaluar un exudado ótico es la citología ya
que brinda datos suficientes para iniciar una terapia racional.
Los cultivos los reservamos para cuando:
a- La citología nos informe la presencia de gérmenes gram (-)
b- La terapia convencional fundamentada en datos citológicos no es efectiva, y
se sospecha de algún otro MO. En estos casos es menester tener en cuenta que de no
controlar TODOS LOS FACTORES INVOLUCRADOS (desencadenantes, perpetuantes y
predisponentes), la terapia va a ser infructuosa a pesar de ser adecuada para los
gérmenes perpetuantes.
Cuando indicamos un cultivo, debemos tener en cuenta que hay que suspender toda
terapia con drogas antimicrobianas al menos 15 días antes de la toma de muestra.
Además debemos tener una sospecha mínima del germen que esta causando problemas.
Esta sospecha puede estar fundada en los datos citológicos; y sobre la base de esta
sospecha es muy útil solicitar al laboratorio que se coteje la sensibilidad del germen
aislado frente a antibióticos que sean potencialmente utilizables. De esta forma evitamos
que el laboratorio nos informe que el germen es sensible a antibióticos extremadamente
caros, imposibles de conseguir, muy tóxicos, con una presentación incompatible para el
tratamiento de otitis o que no son aplicables debido al tipo de otitis que presenta el
paciente. Cada antibiótico que sea cotejado frente al germen aislado debe ser
potencialmente aplicable en ese caso de otitis. De esta forma optimizaremos el uso de los
datos brindados por el cultivo.
Extendidos para observación de parásitos
Tienen por objeto intentar determinar la presencia de Otodectes cynotis. Se toma un
hisopo y se recoge material del conducto auditivo externo. Este material se lo deposita en
un portaobjeto (con o sin vaselina) y se lo observa en el microscopio. El ácaro se observa
fácilmente a menor aumento, aunque su ausencia no descarta que la otitis no haya sido
por él iniciada. La población de Otodectes cynotis disminuye mucho si se suman a la otitis
factores perpetuantes bacterianos que generan un exudado purulento, el cual perjudica la
viabilidad del ácaro, disminuyendo su número y dificultando su identificación.
Otoscopia
Tiene por objeto explorar el epitelio del conducto auditivo externo, la posible
presencia de tumores, el estado de la membrana timpánica (para lo cual se requiere la
sedación del paciente y la utilización de otoscopios con cono largo), la identificación de
cuerpos extraños (causa iniciadora de otitis unilaterales) y la observación de Otodectes
cynotis (se ven como pequeños puntos blancos moviéndose sobre el cerumen). La
realización de una correcta otoscopia requiere la remoción de exudados que dificultan la
observación de las estructuras. Es por tanto una técnica que se realiza junto con la
limpieza del conducto auditivo externo.
Radiología de Bullas Timpánicas
Se realizan para identificar posibles opacidades indicativas de otitis media. Es
necesario tener en cuenta que las otitis medias se suelen originar a partir de gérmenes
que atraviesan el tímpano. La opacidad o las reacciones periósticas en las bullas
timpánicas son sugestivas de otitis media.
Tratamiento
Una terapéutica exitosa se basa en la previa identificación de todos los factores que
interactúan en un caso particular de otitis. Por lo tanto podemos dividirla en 3 partes que
se realizarán simultáneamente:
1- Manejo de los factores iniciadores: errores en esta etapa traerán aparejadas
otitis recidivantes. Las otitis de base alérgica responden adecuadamente a los corticoides
(locales o sistémicos), aunque debieran emplearse otras medidas que minimicen la
signología alérgica a largo plazo. Si existe hipotiroidismo, debe realizarse la terapia
específica con T4. La otocariasis puede manejarse adecuadamente con amitraz (500 ppm
en vaselina, 3 a 4 gotas dentro del conducto auditivo externo), ivermectina (aunque no es
un medicamento aprobado para usar en perros, resulta muy efectiva) por vía subcutánea
(400 μg/kg de peso cada 7 días por 2 o 3 aplicaciones) u oral (400 μg/kg de peso oral cada
24 horas por 3 semanas). La aplicación de fipronil en pipetas (spot on) dentro del
conducto auditivo externo también resulta efectiva en controlar los ácaros. Los cuerpos
extraños deben ser adecuadamente removidos y los tumores del conducto auditivo
externo deben ser extirpados y remitidos a un laboratorio de histopatología.
2- Manejo de los factores perpetuantes: fallas en el manejo de los factores
perpetuantes traerán aparejadas otitis refractarias. Si se identifica otitis media, la mayoría
de las metodologías médicas son inefectivas y debe recurrirse a métodos quirúrgicos. Si el
germen considerado perpetuante es Malassezia
Aspecto Clave
pachydermatis, puede utilizarse ketoconazol (local o
Muchas otitis que recién inician no
sistémico) o miconazol (local) aplicados 2 veces por día. tienen gérmenes perpetuantes (son
La población de levaduras cae rapidamente. La terapia inicialmente asépticas), por lo que
puede continuarse 15 días para luego hacer un control la utilización de antibióticos o
antimicóticos de forma empírica
citológico. Normalmente ya no hay levaduras en el oído. no es una medida adecuada.
Si aún hubiera, la terapia puede continuarse 1 a 2 Muchos fracasos terapéuticos se
semanas más. Si el germen considerado perpetuante es originan en considerar a las otitis
Staphylococcus
intermedius
pueden
utilizarse siempre producidas por gérmenes.
antibióticos para gram (+) como fluoroquinolonas locales (enrofloxacina, ciprofloxacina,
norfloxacina), cefalosporinas locales o sistémicas (cefalotina o cefalexina) o incluso
gentamicina local. La terapia debe realizarse cada 12 hs por 14 días y luego se debe
rechequear mediante un estudio citológico la población bacteriana. Si esta ha
desaparecido puede suspenderse la terapia, si aun quedan bacterias, la terapia debe
continuarse 1 a 2 semanas más. Si el germen considerado perpetuante es un bacilo gram
(-) como Pseudomona aeruginosa, Proteus sp o Escherichia coli, la elección del antibiótico
dependerá de los resultados del antibiograma. De forma empírica pueden realizarse
terapias con antibióticos para gram (-) como aminoglucósidos locales (gentamicina,
amikacina o tobramicina), cefalosporinas de 3ra generación locales (ceftriaxona,
cefoperazona), penicilinas anti Pseudomona locales (ticarcilina o piperacilina) o también
pueden utilizarse fluoroquinolonas locales, aunque los bacilos gram (-) generan
rapidamente resistencia. La terapia debe realizarse por 2 semanas y luego rechequear
mediante citología la población bacteriana. Es menester tener en cuenta 2 factores: 1) los
antibióticos utilizados ven perjudicada su eficacia cuando la cantidad de exudado es muy
grande o hay mucha pus en el oído, por lo que en estos casos es fundamental realizar una
limpieza profunda, y 2) cualquiera de estas drogas puede pasar al oído medio si hay
ruptura timpánica y producir signología neurológica, por tanto es conveniente asegurarse
que la membrana timpánica esté intacta antes de iniciar alguna de estas terapias. Los
antibióticos en presentaciones inyectables (cefalotina, ceftriaxona, cefoperazona,
ticarcilina, piperacilina, enrofloxacina, amikacina, etc) o en otras (tobramicina oftálmica)
pueden utilizarse localmente en el conducto auditivo externo siempre que exista
integridad de la membrana timpánica.
3- Manejo de los factores predisponentes: los pabellones auriculares péndulos
pueden sujetarse a la parte superior de la cabeza a fin de lograr una adecuada ventilación
del conducto auditivo externo durante la terapia. Los pelos en el conducto auditivo
externo deben ser retirados. Aquellos individuos que se mojan los oídos deben ser
alejados del agua durante la terapia. El propietario no debe realizar limpiezas con hisopos
del conducto auditivo externo. Algunos factores predisponentes no son manejables, como
los conductos estrechos del Shar Pei. Las otitis crónicas proliferativas deben recibir terapia
quirúrgica.
Los lavajes del conducto auditivo externo deben realizarse a fin de eliminar
exudados y permitir una eficacia mayor de los antibióticos utilizados. Pueden realizarse
con solución fisiológica, clorhexidina o iodopovidona diluida. La técnica debe realizarse
bajo anestesia y utilizando sondas urinarias que permitan realizar flushing del conducto
auditivo externo desde adentro hacia fuera. El momento del lavaje se aprovecha para
realizar la otoscopia, que informará no solo la presencia de exudados adheridos al epitelio
(que deben ser removidos) sino también el estado de la membrana timpánica. Previo a
realizar el lavaje, deben tomarse las muestras para citología y para cultivo. Estando el
paciente anestesiado puede aprovecharse también para realizar la radiografía de bullas
timpánicas si el médico actuante lo considera pertinente. Normalmente no hace falta
realizar más de una limpieza, al inicio de la terapia, y con objetivos tanto diagnósticos
como terapéuticos.
Conclusiones
Las otitis son afecciones muchas veces complejas de resolver. Una correcta
aproximación a los factores que la producen y perpetúan, sumado a una adecuada
utilización de los métodos diagnósticos disponibles, arribará a una terapéutica racional y
exitosa.