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45-49 operatoria DENTALP-1 2006/09/28 10:23 Página 45 operatoriadental LO QUE HAY QUE SABER » Al ser una práctica invasiva conlleva riesgos que, en la mayoría de los casos, los piercers no están dispuestos a asumir, y sería lógico que se regulase, tanto lo concerniente a su formación en salud oral, como en la regulación clínica de su actividad. » Durante las primeras 3-4 semanas la zona perforada permanecerá inflamada con posible afectación del habla y la masticación, además de la posible aparición de infección u otra complicación. Fig. 1 La infección es una complicación frecuente y la más usual en el piercing lingual. ASPECTOS CLÍNICOS ¿Nos debe importar el piercing en la consulta odontológica? Los odontólogos tienen que saber reconocer las complicaciones posibles para manejarlas adecuadamente en el marco de sus competencias profesionales. En los años 70, los punkies se perforaban las mejillas con imperdibles como símbolo de rebeldía y los homosexuales se perforaban la oreja derecha o los genitales para a compulsión del hombre por modificar su aspecto externo de diferenciarse de los heterosexuales. Una década más tarde fueron forma que le permita establecer una distinción respecto a los demás o, sencillamente, que lo embellezca, es una característica humana los ídolos del pop, rock y heavy los antigua y universal. En este sentido, el piercing oral es una opción que acque retomaron esta práctica, genetualmente vuelve a ganar adeptos. rándose desde entonces una gran El piercing oral se define como la penetración de joyas o pedrería en popularidad que perdura hasta aperturas hechas en áreas de la cavidad bucal. Resulta imposible establecer nuestros días. en qué momento exacto apareció A esta tendencia a POR el piercing en la Historia de la Hula individualización ELENA BARBERÍA LEACHE manidad. Existen referencias de su que conduce a la moA N A M ª G A R C Í A N A R A N J O, uso en la antigua realeza egipcia dificación voluntaria R O B E R T O G O N Z Á L E Z C O U S O, (ombligo anillado), en la Roma del aspecto físico se D AV I D G U T I É R R E Z G O N Z Á L E Z clásica (aros en los pezones en la le ha denominado guardia del César). También los marinos y piratas se perforaban las orejas body art y puede considerarse cada vez que cruzaban el Ecuador y aún existen numerosas tribus que uticomo una forma de comunicalizan esta práctica, como las mujeres surma del valle del Omo, los esquimación, de expresión de la identidad les de Alaska, las mujeres de Toposa, en Sudán, y otras poblaciones. En muo de culto al cuerpo, utilizando un chas ocasiones la religión está íntimamente ligada a este tipo de prácticas. grupo de señales que adquieren L OCTUBRE 2006 » DENTAL PRACTICE REPORT 45 45-49 operatoria DENTALP-1 2006/09/28 10:23 Página 46 operatoriadental ASPECTOS CLÍNICOS Fig. 2 La lesión traumática de la mucosa lingual y palatina es otra complicación frecuente. un significado, bien sea de edad, sexo, estatus y rol social, personalidad, o bien como símbolo de rebeldía, provocación, individualización extrema, atractivo sexual o, incluso, de trastornos mentales. Las deficiencias en el marco legal en este tipo de prácticas son uno de los problemas existentes. La falta de regulación específica supone que la realización de perforaciones quede en manos de personas no especializadas y pueda realizarse en condiciones de riesgo para la salud. En países como Estados Unidos, Alemania, Francia, Reino Unido o Noruega existe una regulación de este tipo de prácticas. El Ministerio de Sanidad español ha elaborado un proyecto de acuerdo sobre el sector del body art para garantizar la seguridad sanitaria de estas prácticas, y algunas comunidades autónomas como Cataluña, Aragón, Navarra, Comunidad Valenciana, Murcia y Andalucía han sido pioneras en la regulación de las mismas. Más allá de las distintas interpretaciones, la moda de decorarse el cuerpo con aros o anillos puede originar diversas complicaciones médicas que pueden ser desde 46 DENTAL PRACTICE REPORT « OCTUBRE 2006 leves y transitorias a tan graves e irreversibles que incluso pueden comprometer la vida del sujeto. En nuestra área de trabajo esta práctica adquiere una significación especial por las importantes repercusiones que puede tener. El piercing en la cavidad oral La cavidad oral es un área importante de inserción de estos objetos. Así, labios, mejillas, lengua, úvula, frenillos o cualquier combinación de estos, son lugares frecuentes de colocación aunque, en la actualidad, la lengua es el lugar predilecto. Hay autores que aplican el término piercing en un sentido más amplio y consideran la colocación de un brillante sobre la superficie dentaria, mediante grabado ácido previo y adhesivo, como un piercing en el esmalte. Los materiales más utilizados son el acero quirúrgico, oro, niobio, titanio y el teflón. Debe tenerse en cuenta que el acero quirúrgico contiene níquel, siendo éste el metal que produce mayor número de alergias de contacto, por lo que la Unión Europea ha limitado la cantidad de níquel que pueden tener los pendientes a menos del 0,05%. El oro debe ser, al menos, de 14 quilates y de 18 quilates para zonas recién perforadas, por lo que resulta más caro que otros materiales. Los fenómenos de corrosión y galvanismo deberían tomarse en cuenta a la hora de elegir el material del piercing. Básicamente, la técnica del anillamiento es la misma para todos los piercings y consiste en perforar la zona con un catéter y luego cambiarlo por la joya que vaya a utilizarse durante el período de cicatrización, siendo una técnica rápida y exangüe, cuyo proceso de cicatrización puede durar varios meses. Otro método para los que no quieren someterse a la perforación es colocar implantes de dos piezas imantadas, que se fijan por magnetismo. En este caso suelen estar compuestos principalmente por neodinium, boro y hierro. La fuerza de unión de estos imanes es diez veces superior al imán convencional, siendo difícil separarlos una vez unidos, aunque, como se verá, se han descrito casos de complicaciones por haberse separado. Complicaciones del piercing oral Las numerosas complicaciones posibles pueden agruparse, por razones prácticas, en complicaciones inmediatas, que ocurren durante o inmediatamente después de la colocación, o las tardías. COMPLICACIONES INMEDIATAS El dolor es una complicación obvia, ya que el proceso se realiza sin anestesia en casi todos los casos; sin embargo, es generalmente bien tolerado. La hemorragia durante la perforación de la lengua es muy frecuente y, unida al edema habitual, 45-49 operatoria DENTALP-1 2006/09/28 10:23 Página 47 operatoriadental ASPECTOS CLÍNICOS puede derivar en una complicación grave. Existen múltiples casos publicados de esta complicación, puesto que el piercing lingual es uno de los más frecuentes. La hemorragia debe ser inmediatamente controlada y, si es necesario, el paciente debe ser trasladado a un hospital. Tras la colocación se produce una inflamación que suele ser pasajera y que puede derivar en una inflamación granulomatosa como respuesta a un cuerpo extraño, afectando a la masticación, la deglución e incluso originando cuadros de asfixia y ansiedad por la dificultad en la respiración. Cuando las medidas de higiene y prevención, tanto durante la inserción como durante el mantenimiento, no son extremadamente rigurosas, la infección es una complicación frecuente y la más usual en el piercing lingual, pudiéndose encontrar microorganismos como: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, erisipela y estreptococo β-hemolítico. Esta infección, inicialmente local, puede diseminarse alcanzando órganos vitales (Fig. 1). En la literatura se recogen numerosos casos de complicaciones de magnitud variable, desde una pericoronaritis, descrita por Price y Lewis en un varón de 20 años, hasta una angina de Ludwig, descrita por Perkins y cols. en una mujer de 25 años. Una complicación muy grave, como la endocarditis bacteriana, puede ser el resultado de una bacteriemia derivada de la colocación del piercing. Los signos de esta infección se pueden presentar de forma lenta (subaguda) o rápida (aguda) y suelen ser: fiebre, fatiga, malestar general, dolor de cabeza y sudoración nocturna. La afectación nerviosa, con alteración sensorial o motora según el nervio dañado, es otra posible complicación; la rama afectada dependerá del lugar de la perforación. El piercing es un posible vector de enfermedades contagiosas (hepatitis, herpes simple, tétanos, VIH y otras). El hecho de realizarse en ámbitos no sanitarios, con materiales no esterilizados y por profesionales que carecen de la formación adecuada, aumenta el riesgo de contagio. Por esta razón, en la actualidad, los bancos de sangre excluyen como donantes a estas personas. COMPLICACIONES TARDÍAS Existen múltiples complicaciones tardías. Las más frecuentes son las de presentación local en la cavidad oral, pero también pueden encontrarse complicaciones a distancia. El sobrecrecimiento tisular, hiperplasia, puede darse en la localización donde se encuentra situado el piercing, acompañándose de dolor y edema. Puede requerir cirugía y el paciente debe conocer que, si opta por volver a insertar el piercing, se elevará el riesgo de recidiva. También requieren intervención quirúrgica las cicatrices hipertróficas o queloides, que pueden ser muy antiestéticas. La lesión traumática de la mucosa lingual y palatina es otra complicación frecuente, debido al roce repetido entre los elementos del piercing y estas superficies bucales (Fig. 2). La aparición de un fibroma traumático asociado a la colocación de un piercing lingual, puede producirse después de varios años como una tumoración localizada, del mismo color que el resto de la mucosa, con implanta- ción sésil, consistencia blanda, aspecto rugoso y forma redondeada. El piercing oral está en continuo contacto con piel y mucosas, por lo que puede contribuir a la manifestación de alergias. De igual forma, dicho contacto permanente puede dar lugar a traumatismos y desgarros (Fig. 3). Además, en pacientes fumadores o con enfermedades sistémicas de base, el proceso de cicatrización puede estar alterado, por lo que se dificulta o imposibilita la reparación tisular posterior a estas complicaciones. La hipogeusia (por la pérdida de algunas papilas gustativas tras la perforación de la lengua), así como la estimulación del flujo salival y la dificultad en la fonación, deglución y masticación son otras posibles complicaciones debido a la presencia de un cuerpo extraño, como es el piercing. De la misma forma, la alteración que este cuerpo extraño puede originar en los dientes y tejidos periodontales suele dar lugar a la aparición de halitosis. También se han descrito fenómenos de galvanismo por la inteOCTUBRE 2006 Fig. 3 El contacto permanente puede dar lugar a traumatismos y desgarros. » DENTAL PRACTICE REPORT 47 45-49 operatoria DENTALP-1 2006/09/28 10:23 Página 48 operatoriadental ASPECTOS CLÍNICOS Fig. 4 y 5 Los piercings labiales producen daños en diferentes zonas gingivales según su localización. 48 racción del metal del piercing y las restauraciones de amalgama del paciente. La recesión gingival y las fracturas dentales son las complicaciones locales más importantes, a largo plazo, sobre todo en el piercing lingual a nivel anteroinferior. Existen estudios que relacionan el tiempo que está presente el piercing en la boca y la longitud de la barra lingual (larga o corta) con la incidencia y gravedad de las recesiones gingivales, así como de las fracturas dentales. Puede decirse que existe una relación directamente proporcional entre el tiempo que se lleva el piercing y las lesiones orales que produce, siendo las barras linguales largas, colocadas durante más de dos años, las que generan mayores problemas gingivales y de los labios. DENTAL PRACTICE REPORT « OCTUBRE 2006 Los dientes más frecuentemente afectados por el piercing lingual son los incisivos centrales inferiores (en su cara lingual), no existiendo dicho problema en los centrales superiores. La acción mecánica del piercing durante la protrusión lingual parece ser la causa de este daño gingival. Los piercings labiales producen daños en diferentes zonas gingivales según su localización (Figs. 4 y 5). Las fracturas dentales han sido descritas, normalmente, junto con las recesiones gingivales. La fractura de una cúspide ocurre frecuentemente en dientes con caries extensas o grandes reconstrucciones. El resultado será la fractura del tejido dentario (con o sin afectación pulpar) o, en el peor de los casos, una fisura que conlleve la extracción; además, los piercings poseen un efecto similar sobre las estructuras protésicas de porcelana. Se establece una relación entre el tiempo que lleva la joya en la boca y su efecto sobre los dientes, el cual aumenta significativamente con el tiempo siendo más peligrosos los piercings con barra corta. Los dientes más afectados son los molares y premolares, sobre todo las cúspides linguales. El mayor impacto sobre estos dientes puede explicarse por el hábito extendido entre estos pacientes de mordisquear el piercing, golpeándolo contra los dientes. Una vez que la fractura dental se ha producido, se debe considerar la mejor opción terapéutica, teniendo en cuenta la cantidad de tejido dental remanente. Si éste fuera menor del 50% se debería optar por un onlay, una corona de metal, o de metal porcelana, ya que una obturación de composite o amalgama puede volver a fracturarse al poco tiempo de la restauración. Entre las complicaciones a distancia hay que mencionar el riesgo de aspiración o ingesta accidental si uno de los extremos del piercing se desenrosca o se suelta de forma inadvertida. Los piercing imantados tienen mayor riesgo de succión. Mc Cormick y cols. describen el caso grave de una niña que ingirió las dos piezas imantadas, cuando intentaba fijarlas en la lengua, provocando un pinzamiento, perforación intestinal y peritonitis. Otras complicaciones de gravedad mayor, incluso con riesgo para la vida del paciente son el absceso cerebral y el colapso hipotensivo, aunque su frecuencia es, por fortuna, muy baja. Manejo odontológico del paciente con piercing El paciente portador de un piercing oral no requiere especiales consideraciones durante el tratamiento. Sin embargo, para la realización de radiografías deberán ser removidos todos los piercings, tanto orales como periorales, que estén interpuestos entre el tubo del aparato de rayos-x y la placa radiográfica, ya que producirían imágenes superpuestas. Asímismo, si se va a administrar anestesia troncular, es conveniente la retirada de estas joyas, por el riesgo de que el paciente se autolesione involuntariamente al perder la sensibilidad. Si la joya es retirada durante el tratamiento, es necesario tener en cuenta que el cierre del canal por el que pasa la joya se reduce en poco tiempo. Para prevenir el cierre del orificio, podemos utilizar un hilo de nylon como sustituto temporal, que además, al no ser metálico, no tiene los inconvenientes mencionados. 45-49 operatoria DENTALP-1 2006/09/28 Recomendaciones Será poco frecuente que los pacientes nos consulten antes de colocarse un piercing; sin embargo, si es así, es conveniente considerar los siguientes datos: ANTES DE HACERSE UN PIERCING • Están contraindicados en menores de edad, embarazadas, en personas con dermatosis infecciosas activas, verrugas víricas, herpes o infecciones bacterianas de la piel, VIH, historia de cicatrices queloides, discrasias sanguíneas, enfermedades congénitas cardíacas, tratamiento anticoagulante, tratamiento inmunosupresor y trastornos psicológicos o alteraciones de la personalidad. • Se ha de asegurar tanto de la cualificación clínica de la persona que realice el piercing (el piercer), como de las medidas de control de infecciones y esterilización, condiciones higiénicas básicas y equipamiento adecuado del centro. • Compruebe que el piercing esté esterilizado en una bolsa sellada, que se abra en el momento de la perforación y que, para evitar alergias de contacto, sea de acero quirúrgico, titanio u oro. 10:23 Página 49 gua hasta 6-12 semanas para el labio. • Debería no fumar, mantener dieta blanda, realizar la higiene bucal y desinfección del piercing con antisépticos bucales, utilizar hielo para disminuir la inflamación y, si se produce sangrado mantenido, infección, aspiración u otra complicación acudir al centro de salud más cercano. • Debe saber que existe una relación directa entre el tiempo que se mantiene la joya en boca y la aparición de lesiones crónicas, como las fracturas dentarias y la recesión gingival. En conclusión, se puede decir que al ser una práctica invasiva conlleva riesgos que, en la mayoría de los casos, los piercers no están dispuestos a asumir, y sería lógico que se regulase, tanto lo concerniente a su formación en salud oral, como en la regulación clínica de su actividad. Los piercers deberían estar obligados a informar sobre los efectos adversos de su práctica y de todas aquellas complicaciones que pudiesen surgir durante o después de la colocación. Además, los odontólogos tienen que saber reconocer las complicaciones posibles para manejarlas adecuadamente en el marco de sus competencias profesionales. I TRAS EL PROCEDIMIENTO • El paciente debe saber que durante las primeras 3-4 semanas la zona perforada permanecerá inflamada con posible afectación del habla y la masticación, además de la posible aparición de infección u otra complicación. Los tiempos de curación dependen de la persona y del lugar de colocación del piercing, pero pueden ser desde 3-6 semanas para la lenOCTUBRE 2006 Elena Barbería Leache es Catedrática de Odontología, Universidad Complutense de Madrid. Correspondencia: Elena Barbería Leache. Facultad de Odontología, Plaza de Ramón y Cajal s/n, 28040 Madrid, [email protected] Ana Mª García Naranjo es Licenciada en Odontología. UCM. Roberto González Couso es Licenciado en Odontología. UCM. David Gutiérrez González es Licenciado en Odontología. UCM. » DENTAL PRACTICE REPORT 49 ESTA ENCU A VÍ ET INTERN n sobre: su opinió Díganos e que está ida ¿Cre nd bien atePrimaria? nción la Ate . 3) (ver pág Vol. 3 • EDICIÓN Nº 15 LA ESPAÑO IENTE GESTIÓN IONAL - PROFES tiembre 29 de sep AL PAC ATENCIÓN de 2006 es: Inversion ) (VII SICAV ntras Pros y co s de lo mentos comparti g. 21 Pá de imiento El resarc s médicos los daño g. 26 Pá valorar ¿Cómo ulta? su cons Pág. 42 siones Las agre nal al perso (I) sanitario Pág. 28 Pág. 46 Suscríbase ahora a la revista imprescindible para el médico del siglo XXI Manuel Jurado • Dpto. Suscripciones Edif. Vértice • Antonio López, 249 - 1º • 28041 MADRID Telf.: 91 500 20 77 • Fax: 91 500 20 75 [email protected]