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Disfagia
Dres. Luis Soifer y Guillermo Dima
Departamento de Medicina. Sección Gastroenterología. Unidad de Motilidad y Patología Funcional.
Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas “Norberto Quirno”, CEMIC.
Instituto Universitario CEMIC, IUC.
Buenos Aires. Argentina
1. Definición: Es la percepción de que hay un impedimento al pasaje normal del material deglutido, tanto
de alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos, por una deficiencia en cualquiera de las 4 etapas de la
deglución (fase oral preparatoria, fase oral voluntaria, fase faríngea y fase esofágica). Puede dar lugar a
deshidratación, desnutrición, aspiración, neumonía y obstrucción de la vía aérea.
2. Clasificación: Desde el punto de vista topográfico se clasifica en disfagia orofaríngea y en disfagia
esofágica, y desde el punto de vista fisiopatológico se divide en funcional (o motora) y en mecánica (u
obstructiva).
 Disfagia orofaríngea: También denominada disfagia alta o de transferencia, se produce por una
alteración en la fase oral o faríngea de la deglución, por compromiso de la orofaringe, laringe o
esfínter esofágico superior. Hay una dificultad en el inicio del trago. Se manifiesta con
salivación excesiva, tos al deglutir, regurgitación nasal, voz nasal, degluciones repetidas,
disfonía y disartria.
 Disfagia esofágica: También denominada disfagia baja, se produce por una alteración en el
cuerpo del esófago o en el esfínter esofágico inferior. En general se debe a causas mecánicas o a
alteraciones en la motilidad esofágica. Se manifiesta con sensación de obstrucción retroesternal o
epigástrica, dolor torácico y regurgitación tardía.
 Disfagia funcional o motora: Es originada por alteraciones funcionales que dificultan el pasaje
del bolo alimenticio. Hay un trastorno de la motilidad, en general de causa neuromuscular. Los
pacientes presentan una dificultad progresiva en la deglución de sólidos y líquidos, dolor al
tragar y sensibilidad a alimentos fríos o calientes. El paciente realiza maniobras que facilitan el
pasaje del bolo alimenticio, como degluciones repetidas, maniobra de Valsalva o cambios
posicionales.
 Disfagia mecánica u obstructiva: Las alteraciones mecánicas suelen dar lugar a una disfagia
persistente y en general progresiva. Se asocia con disfagia a sólidos y regurgitación del alimento
impactado.
3. Causas de disfagia: La disfagia puede ser originada por diversas patologías que se enumeran en la
tabla 1.
Tabla 1: Causas de disfagia
Disfagia orofaríngea
Enfermedades neuromusculares:
• Accidente cerebro vascular
• Enfermedad de Parkinson
• Tumores cerebrales
• Traumatismos de cráneo
• Parálisis cerebral
• Síndrome de Guillén Barré
• Corea de Huntington
• Encefalopatías metabólicas
• Esclerosis múltiple
• Esclerosis lateral amiotrófica
• Poliomielitis
• Miastenia gravis
• Distrofias musculares
• Miositis primarias
• Dermatomiositis
• Polimiositis
• Síndromes de superposición
Relajación anormal del EES:
• Acalasia cricofaríngea
Lesiones estructurales:
• Anillos congénitos
• Divertículo de Zenker
• Membrana faríngea
• Síndrome de Plummer-Vinson
• Compresión extrínseca (tiroides, hiperostosis
de vértebras cervicales, adenopatías)
• Tumores orofaríngeos
Enfermedades metabólicas:
• Enfermedad de Wilson
• Tirotoxicosis
• Síndrome de Cushing
• Amiloidosis
Infecciones:
• Botulismo
• Difteria
• Enfermedad de Lyme
• Sífilis
• Tuberculosis
• Abscesos
• Mucositis (Herpes, Cándida, Citomegalovirus)
Iatrogénicas:
• Postquirúrgica
• Fármacos (quimioterapia, neurolépticos,
penicilamina)
• Radiación
• Corrosivas (píldoras, lavandina)
Disfagia esofágica
Trastornos de la motilidad:
• Acalasia
• Enfermedad de Chagas
• Espasmos esofágicos difusos
• Esófago en cascanueces
• Esclerodermia
• Desórdenes de la motilidad esofágica
inespecíficos
Lesiones obstructivas intrínsecas:
• Tumores esofágicos
• Estenosis esofágica:
- Péptica
- Por radiación
- Por fármacos/píldoras
- Cáustica
• Divertículos
• Esofagitis eosinofílica
• Esofagitis infecciosa
• Postquirúrgica (laríngea, esofágica, gástrica)
• Anillos esofágicos
• Membranas esofágicas
• Cuerpos extraños esofágicos
Lesiones obstructivas extrínsecas:
• Compresión vascular:
- Dilatación de aorta
- Dilatación de aurícula izquierda
- Arteria subclavia aberrante
• Masas mediastinales:
- Linfadenopatías mediastinales
- Linfoma
- Cáncer de pulmón
- Tiroides subesternal
• Infecciones:
- Tuberculosis
- Histoplasmosis
• Osteofitos cervicales
4. Metodología diagnóstica: Es importante determinar con exactitud donde se percibe la dificultad en la
deglución, por lo que el interrogatorio es sumamente importante. En el gráfico 1 vemos el algoritmo
diagnóstico de la disfagia.
Frente a un paciente con disfagia debemos hacernos las siguientes preguntas:
I-¿Se trata de una disfagia verdadera o de una pseudodisfagia?
En la pseudo disfagia el paciente tiene la sensación de tener un cuerpo extraño en la garganta; puede ser
como una opresión o como un globo que siente en el cuello, pero la diferencia con la disfagia verdadera
es que el síntoma no se produce al tragar, sino que está siempre y a veces hasta mejora con la deglución.
A veces puede tener la sensación de que le quedó atrancado un cuerpo extraño o que tiene un objeto
atorado en la garganta. A este cuadro clínico se lo llama pseudodisfagia y también se lo ha denominado
globo-faríngeo o globus, por que son sensaciones subjetivas de tener algo que no paso ó que se quedó
atorado sin que realmente exista una causa anatómica o funcional que justifique el síntoma. Suele estar
muy relacionado con ansiedad, depresión y también con el reflujo gastroesofágico crónico.
II- ¿Se trata de una disfagia de transferencia (orofaríngea) o de una disfagia de transporte (esofágica)?
La diferencia entre disfagia orofaríngea y disfagia esofágica desde el punto de vista clínico, es que en el
primer caso, la dificultad la presenta el paciente cuando inicia la deglución o bien durante la etapa
preparatoria de la deglución. El cuadro se suele acompañar de tos, episodios de aspiración y
regurgitaciones nasale frecuentes. En cambio en la disfagia esofágica, el alimento se detiene después de
efectuada la deglución, es decir, que es mas tardía en el tiempo. El lugar donde el enfermo señala el sitio
de atascamiento, tiene muy poco valor diagnóstico, es decir, sabemos que si el paciente dice “se me
atoró” en un sitio determinado, eso no siempre quiere decir que ese sea el lugar donde esta el obstáculo,
es frecuente que el problema este en el tercio inferior del esófago y el paciente lo experimente en el
cuello.
III-¿El trastorno es sólo para los sólidos o para sólidos y líquidos? ¿Es una condición progresiva, es decir,
es permanente, va aumentando, o es intermitente (aparece y desaparece)?
Si el trastorno se produce solamente con los sólidos y no con otra consistencia, tenemos que pensar que
la obstrucción es mecánica, que hay un obstáculo fijo que hace que un sólido no pase. Si además la
situación es progresiva, es decir primero es para sólidos y después también para líquidos, las
posibilidades más frecuentes son que tenga una estenosis péptica vinculada al reflujo gastroesofágico o
ante una neoplasia de esófago.
IV-¿La falla es orgánica (estructural) o es un trastorno del funcionamiento?
Si la disfagia es tanto para sólidos como para líquidos o bien es peor para los líquidos que para los
sólidos, la presunción mayor es que se trata de un trastorno funcional y no orgánico.
V-¿Qué pasa cuando el paciente además de tener disfagia siente dolor?
El dolor aunado a la disfagia se lo llama odinofagia. Si es de presentación aguda, la mayor posibilidad es
que el paciente tenga una esofagitis viral o micótica (candidiasis esofágica). Si hay dolor con disfagia
progresiva, esto es un mal síntoma y uno tiene que pensar que probablemente estemos ante una neoplasia.
En cambio si el dolor acompaña a una disfagia intermitente (el paciente a veces tiene disfagia y a veces
no), la acalasia y el espasmo esofágico difuso son los diagnósticos más probables.
El interrogatorio hace el diagnóstico en un alto porcentaje de pacientes con disfagia, es decir, un buen
interrogatorio aclara muchísimo lo que tiene el paciente. Si la disfagia es progresiva, es decir, que se
agrava temporalmente, primero para sólidos y luego para semisólidos y por último para líquidos, en un
paciente de mas de 50 años, tenemos que sospechar que el síntoma puede tener un origen maligno. En
cambio si la disfagia es progresiva, pero el paciente tiene el antecedente de haber tenido pirosis crónica
(acidez), la sospecha es que tenga uno estenosis péptica benigna o tal vez una esclerodermia del esófago
que implica estar frente a un paciente con reflujo gastro esofágico más una alteración motora del esófago.
En cambio cuando la disfagia es intermitente, es decir, a veces se presenta y otras veces no se tiene con el
mismo alimento, la posibilidad de diagnóstico se asienta sobre causas funcionales, como por ejemplo las
que se denominan, alteraciones primarias del esófago, como son la acalasia y el espasmo difuso del
esófago.
Si el paciente tiene pirosis y regurgitaciones y estos síntomas son crónicos, aunque hayan desaparecido
actualmente, pero refieren que lo tuvieron durante mucho tiempo, nos hace pensar en una complicación
inducida por el reflujo gastro esofágico, es decir que la sensación de ardor retroesternal presente o pasada
en el interrogatorio, nos debe hacer pensar en una posible estrechez péptica.
Otro dato importante son las alteraciones neurológicas que acompañan a la disfagia, presencia de
alteraciones de los pares craneanos, modificaciones en los patrones del sueño, debilidad, paresia o
parálisis musculares, que orientan hacia un mecanismo neuromuscular de la disfagia.
La presencia de enfermedades de la piel concomitantes: por ejemplo asociación de fenómeno de Raynaud,
telangiectasias, esclerodactilia y calcinosis cutis deben hacernos pensar en esclerosis sistémica o
síndromes de superposición. A nivel esofágico se producen alteraciones de la motilidad del esófago, se
altera la peristalsis pero también se provoca reflujo gastro- esofágico importante. Es decir que falla
permanentemente el mecanismo de barrera antirreflujo, se produce mucho reflujo pero en un esófago que
no puede depurar el ácido (por su alteración peristáltica no puede desembarazarse del material refluido).
Por este motivo, se puede terminar lastimando, disminuye así su calibre produciéndose una estrechez. Por
lo tanto cuando tenemos un paciente con signos de esclerodermia, tenemos que pensar que puede tener
una disfagia producida por una alteración del esófago inducida por la misma enfermedad.
VI-¿Qué pasa con los medicamentos que producen disfagia?
Algunas drogas suelen inducir disfagia, ya sea porque provocan un daño local o porque tienen una acción
directa sobre los mecanismos neuromusculares que intervienen en la deglución; por ejemplo, se sabe que
las tetraciclinas cuando quedan retenidas dentro del esófago, los antiinflamatorios, la aspirina (mucha
gente toma aspirina sin agua), el potasio y fundamentalmente el alendronato, que se utiliza muchísimo en
mujeres que presentan osteopenia y osteoporosis, tienen una acción dañina sobre el esófago. Esta
indicado que se deben tomar con mucha agua y estar de pié durante su toma, porque muchas veces
quedan retenidas en el esófago y provocan úlceras considerables. Los anticolinérgicos comúnes
(buscapina, paratropina, etc.) Los psicofármacos como las benodiozepinas, los tranquilizantes, los
ansiolíticos y los hipolipemiantes, pueden a veces producir alteraciones de la deglución, sobre todo
disfagia orofaríngea. Los pacientes que toman psicofármacos, especialmente, los internados en hospitales
psiquiátricos y que tienen que tomar neurolépticos a dosis altas, muy comúnmente tienen alterada la
deglución. Por lo tanto en el interrogatorio de la disfagia hay que preguntar que medicamentos esta
tomando, porque muchas veces la causa de la disfagia es debida a la medicación que toman los pacientes.
Se debe interrogar también sobre los antecedentes endócrinos en sujetos con disfagia. El hipotiroidismo
es muy común que se acompañe de alteraciones musculares y también la diabetes de larga evolución, que
produce polineuropatía, puede producir disfagia.
5. Estudios complementarios: La elección de los estudios complementarios dependerán del cuadro
clínico del paciente y de la disponibilidad de los mismos. Los cinco estudios principales son: Rx
contrastada de esófago, videofluoroscopía de la deglución, videoendoscopía digestiva alta, laringoscopía
nasofaríngea y manometría esofágica. En cuanto a las pruebas diagnósticas es discutido con que estudio
comenzar, si con endoscopía o con estudio radiológico. Esto dependerá de la sospecha diagnóstica, ya que
el estudio endoscópico puede ser riesgoso ante la presencia de una lesión maligna del esófago proximal,
una estenosis o un divertículo de Zencker.
 Videofluoroscopía: Es el estudio de referencia en caso de disfagia. Es una técnica radiológica
dinámica que consiste en la obtención de imágenes secuenciales en perfil lateral y anteroposterior
luego de la ingesta de diferentes volúmenes de un contraste hidrosoluble con 3 viscosidades distintas
(sólido, semisólido y líquido). Los objetivos de la videofluoroscopía son: 1. evaluar la seguridad y la
eficacia de la deglución; 2. determinar mediante signos videofluoroscópicos las alteraciones de la
deglución; 3. evaluar la eficacia de los tratamientos; y 4. obtener datos cuantitativos de la
biomecánica orofaríngea. El video se puede reproducir a bajas velocidades e incluso cuadro por
cuadro, lo que facilita la identificación de movimientos anormales del bolo, aspiración, movimiento
de las estructuras anatómicas y tiempo exacto de tránsito durante las fases oral y faríngea de la
deglución. Permite evaluar además el vaciamiento del esófago tanto en posición de pié como en
decúbito, lo que permite muchas veces detectar alteraciones motoras.
 Manometría faringoesofágica: Imprescindible para el diagnóstico diferencial de los trastornos
motores del esófago y de las presiones basales y apertura de los esfínteres esofágico superior (EES) e
inferior (EEI)
Los parámetros más útiles que ofrece son: 1.amplitud de la contracción faríngea; 2. amplitud de la
relajación del EES; 3. amplitud y propagación de la peristalsis esofágica y la coordinación entre estos
elementos y 4. Presión y o falta de relajación del EEI. Hasta el 50% de los pacientes con disfagia
funcional tiene un trastorno de la motilidad, y es la manometría el estudio de elección en estos casos.
 Videomanometría: La videofluoroscopía y la manometría son los métodos más efectivos para el
estudio de la deglución. Inicialmente se correlacionaron los hallazgos manométricos y
videofluoroscópicos en tiempos distintos. Posteriormente se introdujo la evaluación simultánea de
ambos métodos en tiempo real, en pantallas separadas, y en la actualidad la tendencia es a analizar
los resultados de ambos estudios sincronizadamente en la misma pantalla.
 Rx contrastada de la deglución: Sirve para documentar alteraciones anatómicas asociadas con
disfagia y la presencia de aspiración. Pueden no ser detectadas las anomalías menores. Puede
establecerse la localización anatómica de la que da origen a la disfagia al reproducir los síntomas
durante el pasaje del bolo sólido.


Videoendoscopía digestiva alta (VEDA): Es el mejor método disponible para evaluar la mucosa del
esófago, pudiendo detectar infecciones, erosiones y masas esofágicas, con la ventaja adicional de
poder tomar biopsias, muestras para citología y efectuar, de ser necesario, dilataciones de estenosis
con bujías o balónes.
Laringoscopia nasofaríngea: Por vía transnasal se introduce un fino endoscopio que permite
visualizar la mucosa de la cavidad oral, nasofaringe, faringe y laringe. Este método es de mucha
utilidad en la evaluación de la disfagia orofaríngea, permitiendo detectar lesiones estructurales y
tumoraciones, acumulación de residuos o saliva y parálisis de las cuerdas vocales. Permite además la
toma de biopsias.
6. Tratamiento: En la actualidad la tendencia en el manejo de la disfagia orofaríngea es la creación de las
“Unidades de disfagia” (swallowing centers), donde un grupo multidisciplinario (gastroenterólogos,
otorrinolaringólogos, neurólogos, médicos rehabilitadores, radiólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas y
enfermeras especializadas) cubre el espectro de las necesidades diagnósticas y terapéuticas de los
pacientes con estos trastornos, de acuerdo a criterios comunes.
La modificación de la dieta con alimentos más blandos, la modificación de la consistencia de los
alimentos para espesar los líquidos y la incorporación de medidas posturales, son medidas que
contribuyen a mantener la alimentación por vía oral. El agregado de ácido cítrico a los alimentos mejora
el reflejo de deglución. Para estimular el reflejo de la tos se puede incorporar un inhibidor de la enzima
convertidora de la angiotensina.
El manejo de las complicaciones de la disfagia es de enorme importancia, principalmente el relacionado
al riesgo de aspiración. Cuando existe riesgo de aspiración o cuando no se logra un estado nutricional
adecuado, debe considerarse la alimentación enteral por sonda o por gastrostomía.
Existen maniobras que se pueden emplear durante la deglución para disminuir la disfagia orofaríngea
(inclinar la cabeza hacia atrás, doblar el cuello hacia delante -“chin down”-, ejercicios motores de labios y
lengua, deglución forzada, maniobra de Mendelsohn, degluciones múltiples, etc).
La reeducación de la deglución puede lograrse mediante ejercicios de fortalecimiento por técnica de
biofeedback lingual.
La cirugía, como la miotomía cricofaríngea puede ser empleada en los casos de falta de relajación del
esfínter esofágico superior o acalasia del EES, así como también la remoción quirúrgica de un divertículo
de Zencker. La miotomía cricofaríngea es una técnica no exenta de riesgos, y el éxito de la misma
depende de una buena selección de los pacientes.
Una alternativa de la miotomía cricofaríngea es el empleo de la toxina botulínica (inhibe la liberación de
acetilcolina desde las terminaciones nerviosas).
En el caso de la disfagia esofágica, se aplicará la técnica adecuada de acuerdo a la etiología de la misma.
Los pacientes portadores de membranas o estenosis benignas esofágicas, se benefician con las
dilataciones endoscópicas mediante el empleo de bujías o balónes. En pacientes con disfunción del EES
debido a falla parcial en la relajación, mala coordinación faringoesofágica, o una reducción en la
compliance muscular, pueden beneficiarse con la dilatación con balón.
En los casos de esofagitis cáustica ya sea accidental o por intento de suicidio (soda caustica), es
discutible el uso precoz o no de corticoesteroides, antibióticos, sucralfato, y la colocación precoz de
sondas que permitan la alimentación y limitar a modo de tutores, el grado de estenosis. No se
recomiendan las dilataciones precoces por el riesgo de perforaciones y muchas veces se debe acudir a las
dilataciones retrógradas desde una gastrostomía. Se deberá tener en cuenta la vigilancia endoscópica a
largo plazo por el riesgo incrementado de carcinoma.
Gráfico 1: Algoritmo diagnóstico de la disfagia
DISFAGIA
Sensación de obstrucción
retroesternal o epigástrica
-Dificultad para iniciar el trago
-Tos durante o post deglución
-Regurgitación nasal
DISFAGIA
OROFARINGEA
DISFAGIA
ESOFAGICA
Sólidos y/o líquidos
Sólidos
Trastornos
neuromusculares
Intermitente
Dolor
torácico
Espasmo
esofágico
difuso
Pirosis
crónica
Obstrucción
mecánica
Progresivo
Intermitente
Regurgitación
Pérdida de peso
Síntomas respiratorios
Esclerodermia
Acalasia
Progresivo
Pirosis
crónica
Anillos
esofágicos
>50 años
Pérdida de peso
Estenosis
péptica
Cáncer
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