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y
CLASIFICACIÓ
CLASIFICACIÓN DE LA DISFAGIA
Y
CUIDADOS NUTRICIONALES
Marilourdes de Torres Aured
U. Dietética y Nutrición
H. U. Miguel Servet
Zaragoza
Coordinadora SEDCA-Aragón
Comité Científico ADENYD
19-II-2015
“El padre de la enfermedad pudo haber sido
cualquiera, pero la madre seguro que es la mala
alimentación.
Que vuestro alimento sea vuestra mejor medicina
y que vuestra medicina, sea vuestro alimento”
Hipócrates: 460-370 a. C
DISFAGIA: DEFINICIÓN
• Sensación de dificultad en el avance de la comida desde la
boca hasta el estómago.
• Por la fisiología podría definirse como «trastorno para tragar
alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos, por una
deficiencia en cualquiera de las cuatro etapas de la deglución
y que puede desencadenar neumonía, desnutrición,
deshidratación y obstrucción de la vía aérea».
LA DEGLUCIÓN
• La Deglución comparte con el Habla y la Respiración
un mismo y complicado sistema.
• Es una de las acciones más complejas que
realizamos, porque intervienen:
<>6pares craneales
<> 3 primeros segmentos de los nervios cervicales
<> 26 músculos de la boca, faringe y esófago.
FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN
• El acto de deglutir es reflejo y tiene tres fases:
-Oral, -Faríngea, -Esofágica
• La Deglución dura 8-10 segundos e intervienen:
Lengua, epiglotis, fosa piriforme, centro de la deglución,
elevación velo paladar, oro-faringe, hipo-faringe, hioides,
base de la lengua, epiglotis; zona faringo-esofágica, bandas
ventriculares y cuerdas bucales, músculo Cricofaríngeo,
Sistema Nervioso Vagal, ganglios simpáticos cervicales y
torácicos,…., entre otros.
FASES DEL MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN
• Antes de deglutir, debe existir una
preparación oral del bolo en cuatro fases
Fase preparatoria
Fase oral
Fase faríngea
Fase esofágica
PREVALENCIA DE TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN
No se conoce con exactitud aunque los datos que se manejan
son:
•En pacientes hospitalizados agudos entre10 -15 %
•En pacientes con Trastornos Neurológicos oscilan entre el 25 y
el 50 %
•En ACVA y TCE entre el 43-80 %
•En neoplasias de cabeza-cuello: 59 %
•En Ancianos en Residencias, entre el 30 y el 40 %
CAUSAS DE DISFAGIA
Cualquier alteración en la salivación o masticación o
deglución en cualquier edad, que se da:
•Por fisiología del anciano, la más prevalente.
•Por patologías congénitas.
•Por patologías adquiridas.
•Por traumatismos.
• TIPOS DE DISFAGIA
Disfagia Orofaríngea (DOF) se manifiesta por una dificultad para iniciar
la deglución
Disfagia Esofágica (DES) se produce una vez que el bolo ha atravesado la
faringe y entra en el esófago y se manifiesta con dificultad del paso
SINTOMAS DOF y DES:
•Sensación de atasco del bolo o nudo
alimenticio en la garganta y/o retroesternal
• Infecciones respiratorias recurrentes por
aspiración de alimentos
• Tos durante y /o después de la ingesta
• Regurgitación nasal o por boca
• Molestias al deglutir
“Me cuesta mucho tragar saliva” “Me cuesta
• Dolor torácico con la comida
mucho tragar la comida” “Trago bien la comida
pero no el agua“ “Trago bien en vacío, pero la
comida se me atasca en el pecho”
CLASIFICACIÓN DE LA DISFAGIA:
 Orofaríngea: Alteración en esa fase de la deglución, por compromiso de la
orofaringe, laringe o esfínter esofágico superior. Dificultad en el inicio del trago.
Salivación excesiva, tos al deglutir, regurgitación nasal, voz nasal, degluciones
repetidas, disfonía y disartria.
Esofágica: Alteración en el cuerpo del esófago o en el esfínter esofágico
inferior. Es por causas mecánicas o alteraciones en la motilidad esofágica.
Manifiesta sensación de obstrucción retroesternal o epigástrica, dolor torácico y
regurgitación tardía.
Funcional o motora: Alteraciones que dificultan el paso del bolo por trastorno
de la motilidad, de causa neuromuscular. Dificultad progresiva en la deglución
de sólidos y líquidos, dolor al tragar y sensibilidad a alimentos fríos o calientes.
Realizar maniobras que facilitan el paso del bolo alimenticio: degluciones
repetidas, maniobra de Valsalva o cambios de posición.
Mecánica u obstructiva: Disfagia persistente y en general progresiva. Se
asocia con disfagia a sólidos y regurgitación del alimento impactado.
Paradójica: Disfagia a líquidos y progresiva a sólidos. Se asocia con cáncer de
esófago
Alteraciones que causan Disfagia orofaríngea
Enfermedades neuromusculares:
• Enfermedades SNC: ACV, Parkinson, ELA, Alzheimer
• Enfermedades nervios craneanos: DM, parálisis nervio laríngeo
• Enfermedades del músculo esquelético: miopatías, distrofias
musculares, hipo o hipertiroidismo
• Alteraciones del esfínter esofágico superior
Lesiones estructurales:
• Tumores de cabeza/cuello
• Trastornos postquirúrgicos
• Procesos inflamatorios
• Ingestión de cáusticos
Otras:
•Cuerpos extraños.
•Traqueostomía.
•Acalasia Cricofaríngea o fracaso de
apertura del esfínter esofágico superior
(EES)
CAUSAS QUE DIFICULTAN LA INGESTA
•
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•
Falta de apetito
Problemas mecánicos orales
Problemas inflamatorios orales
Disfagia
ESTOS FACTORES NO TRATADOS A TIEMPO,
CONLLEVAN DESNUTRICION PRIMARIA
¿POR QUÉ NO COMEN LOS ENFERMOS?
En casa:
• Porque no pueden
• Porque no quieren
En el hospital, además, porque no les dejamos por
prácticas hospitalarias como:
Dieta absoluta preventiva.
Intervenciones quirúrgicas que se suspenden.
Exploraciones Analíticas de repetición
Ingreso tardío fuera del horario de hostelería.
Procesos sistémicos habitualmente asociados a la disfagia:
– Tabaco y/o Alcohol – Medicamentos: antihistamínicos, anticolinérgicos,
antidepresivos, antihipertensivos –Osteoartritis – Alteraciones neuromusculares
sistémicas – Altaraciones Auto-Imunes – Situación Psiquiátrica
EXAMEN FÍSICO GENERAL
manejo corporal,
estado mental,
babeo,
resuello,
disnea,
calidad de la voz
fuerza y simetría de la lengua y paladar
secreciones,
movimiento de las cuerdas vocales
CLÍNICA:
NICA
Momento de aparición
Localización subjetiva de la
sensación
Dolor asociado
Evolución de la disfagia
Tipo de alimento
Síntomas asociados
PROBLEMAS CRÓNICOS COMUNES
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Polimedicación
Pérdida económica
Pérdida de movilidad
Disminución de conciencia
Trastornos degenerativos
Trastornos de la defecación
•Alteración del gusto y el olfato
•Alteración de la insalivación
•Alteración en la masticación
•Alteración de la deglución
Desnutrición
Anorexia
OTRAS PRÁCTICAS QUE
FAVORECEN LA DESNUTRICIÓN
• Mal planteamiento táctico de tipo y vía de nutrición
• Retraso en la instauración del soporte nutricional
• Pérdidas aumentadas por la enfermedad, tratamiento
complicaciones
• Medicamentos que interfieren con los procesos nutritivos
(citostáticos, esteroides, diuréticos..)
• Deficiencias organizativas de AP con el hospital (ausencia o
infradotación de unidades de nutrición clínica y dietética y/o
enfermeras de enlace)
El control de la ingesta se inicia incluso antes de que la
comida toque la boca.
La vista y el aroma de la comida, genera señales fisiológicas
cuya función es anticipar la digestión del alimento.
Estas actividades constituyen la fase cefálica del apetito.
EL ANCIANO COMO EJEMPLO DE PREVALENCIA
DE LA DESNUTRICIÓN POR PROBLEMAS DE
DISFAGIA
DRE
CARACTERÍSTICAS DE LAS DISFAGIAS
• La funcional suele ser variable y puede presentarse tanto a
sólidos como a líquidos,
• La mecánica es persistente, a veces progresiva y más marcada
a sólidos.
La disfagia entorpece el proceso de la alimentación
ALIMENTACIÓN.
• Proceso voluntario mediante el cual la persona incorpora a su
organismo a través de los alimentos, una serie de sustancias
químicas (nutrientes) que son necesarias para la vida
DIETOTERAPIA
• Modificaciones dietéticas realizadas ante determinadas
situaciones patológicas, como parte de las medidas
terapéuticas.
DIETETICA ADAPTADA
Comer es una necesidad, pero comer
inteligentemente, es un arte.
La Rochefoucauld (1613-1680)
EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ESTÁ INFLUENCIADA POR FACTORES:
>psicológicos,
>físicos,
>fisiológicos,
>socioeconómicos,
>geográficos,
>religiosos,
>culturales.
Todos estos ingredientes son parte de los factores
individuales o colectivos, que en Salud Pública se
denominan “Determinantes de Salud”
DIETA ADAPTADA EQUILIBRADA
DIETA CARDIOSALUDABLE
Antes de iniciar DIETA oral, evaluar deglución
para evitar la bronco aspiración
COMPLICACIONES
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Malnutrición
Deshidratación
Aspiración
Neumonía
Mala cicatrización
Riesgo Funcionales
Infecciones
Pérdida masa músculos de
masticación
TRATAMIENTO
Valoración nutricional
Consejo nutricional
Monitorización de la
ingesta
Modificar texturas
Postura en deglución
Ejercicios motores
orales
ATM o NE
ALIMENTOS QUE PUEDEN INCREMENTAR EL RIESGO DE
ASPIRACIÓN POR DIFICULTAR LA DEGLUCIÓN
• “Pegajosos” (puré patatas seco, caramelos, pan blanco
fresco...)
• Con dos o más consistencias (yogur con frutas, sopa con
pasta...)
• Con fibras duras (espárragos, apio...)
• Con huesecillos o pepitas pequeñas (uvas, aceitunas...)
• Que no forman el bolo con facilidad (carne picada, maíz,
frutas y vegetales crudos...)
¿CUÁNDO ES NECESARIO MODIFICAR LA
TEXTURA DE LOS ALIMENTOS?
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Alteraciones de la masticación
Pérdida de tejido conectivo lingual
Alteraciones de la deglución
Incremento en el tiempo de tránsito faríngeo
Mucositis
Xerostomía
Anorexia
Y también en:
Globus Hystericus
Disfagia Imaginaria
Somatización
TRATAMIENTO DIETÉTICO vs TIPOS DE DISFAGIA
•
•
•
Disfagia orofaríngea
A líquidos
A sólidos
A líquidos y sólidos
Esofágica
a líquidos
a líquidos y sólidos
Paradójica, sólo a líquidos
Según sea la imposibilidad de deglución, así será
necesario modificar la textura de los alimentos.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
♣ Alimentación dietética y/o terapéutica siempre
equilibrada y variada
♣ Tomas frecuentes y de poco volumen
♣ Adaptar la textura de la dieta en función de las
necesidades del paciente
♣ Adaptar textura de líquidos
♣ Enriquecimiento de los platos Néctar
♣ Temperatura adecuada de la dieta Miel
♣ Presentaciones atractivas Pudding
GRADACIÓN EN LA TEXTURA DE LAS DIETAS SEGÚN FASE DE DISFAGIA
Regresiva:
1ª Fase: Purés espesos. No Líquidos ni agua
2ª Fase: Se permiten purés más claros y bebidas espesas
3ª Fase: Se añaden a los purés anteriores, huevos, pescados y
vegetales cocidos y muy troceados.
4ª Fase: Permite algunos líquidos y alimentos sólidos no
granulados (arroz, maíz, carne picada suelta,…)
5ª Fase: Se intenta dieta normal, comenzando con la de fácil
masticación
Progresiva:
De manera inversa
COCINA CASERA ADAPTADA
Es la solución perfecta, pero aparecen inconvenientes como:
♣ Ir a comprar todos los ingredientes
♣ Cocinar los platos (almacenar, pelar, cortar, deshuesar, guisar,
refrigerar, congelar, descongelar,… etc)
♣ Tener tiempo y “ganas” de hacerlo
♣ Valor nutricional variable según consistencia
♣ Manipulación y Grumos
♣ Dificultad con los líquidos
♣ Seguridad microbiológica
♣ Sabor repetitivo
♣ No poder utilizar alimentos fibrosos
Alimentación de Textura Básica Modificada (ATM-1)
Tradicional-Comercial
♣ Purés elaborados en cocina industrial
♣ Valor nutricional adecuado, exacto y constante
♣ Sin espinas ni huesecillos...
♣ Escasa manipulación
♣ Textura suave y homogénea
♣ Capacidad de regeneración y adaptación
♣ Variedad de sabores
♣ Seguridad microbiológica
♣ Preparación sencilla y rápida con agua caliente.
Alimentación de Textura Básica Modificada (ATM-2)
Tradicional-Comercial
Alimentación pensada para nutrir, conservar el placer de
comer y facilitar la preparación
Tienen aspecto de plato “hecho en casa”
Son fáciles de masticar y deglutir
Con alta densidad nutricional
(proteínas, energía, vitaminas y minerales…)
Muy sencillos de almacenar y de preparar
Contenidos definidos en sal, azúcares, colesterol, lactosa etc.
Sin gluten.
Pueden sustituir a los platos hechos en casa y/o combinarse
y/o enriquecerlos
VISCOSIDAD
Propiedad física que se mide y expresa en unidades
internacionales denominadas Pa.s.
La prevalencia de atragantamientos y aspiraciones es:
Máxima con líquidos (20 mPa.s)
Media con bolos de viscosidad néctar (300 mPa.s)
Mínima con bolos de viscosidad pudding (4.000 mPa.s)
VISCOSIDAD
Los cambios de volumen y viscosidad del bolo
alimenticio son una estrategia terapéutica
Se trata de un método de gran eficacia terapéutica que:
No fatiga
No requiere integridad cognitiva
No supone ningún aprendizaje
La aplicación de la estrategia corre a cargo del cuidador
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EL YOGUR Y OTRAS LECHES FERMENTADAS
•Los productos lácteos fermentados son alimentos
complejos y efectivos por su composición y
aportan gran variedad de nutrientes.
•Sus efectos sobre la salud son el resultado de la
interacción de todos y cada uno de ellos.
EL YOGUR EN LA PRESCRIPCIÓN ENFERMERA
Es un elemento muy adecuado para la prescripción enfermera
en la intervención del abordaje de la disfagia,
disfagia dadas las
características que hacen de él un alimento muy completo
porque:
-es un alimento ampliamente reconocido como saludable,
-está integrado en la cultura alimentaria de la población,
-su composición en macro y micro nutrientes, es muy
equilibrada y completa,
-su ingesta resulta útil en cualquier estado del ciclo vital,...
Sus PROTEÍNAS LÁCTEAS tienen los diez AA EE
(valina, leucina, isoleucina, treonina, triptófano,
metionina, lisina, fenilalanina, histidina y arginina).
•Alta digestibilidad y valor biológico, por lo que se definen
como proteínas de alta calidad.
•Cubren las necesidades de aminoácidos del ser humano,
porque contienen todos los aminoácidos esenciales.
•Las bacterias lácticas de la fermentación, originan
péptidos bioactivos con efectos antioxidantes,
inmunomodulantes y antimicrobianos.
OTROS BENEFICIOS DEL YOGUR
•Efecto anti-obesidad del calcio dietético, porque su déficit
aumenta el calcio en los adipocitos humanos, lo que estimula la
lipogénesis, inhibe la lipólisis y aumenta los depósitos de
triglicéridos.
•Presentan un efecto saciante que ayuda a regular las ingestas.
•La baja ingesta de calcio afecta al equilibrio de la grasa y aumenta
la probabilidad de sufrir complicaciones metabólicas relacionadas.
•El consumo de lácteos fermentados se ha relacionado con otros
mecanismos en la prevención del ictus, como son:
1. Disminución de la agregación plaquetaria
2. Resistencia a la insulina.
El yogur natural es uno de los ingredientes básicos porque puede utilizarse
en gran cantidad de platos tanto dulces como salados, fríos o calientes.
Beneficios del yogur en la disfagia
Es un ingrediente barato y fácil de utilizar.
Es muy nutritivo y del gusto de adultos y ancianos.
Es rico en probióticos, proteínas, vit. D y calcio, potasio y magnesio,
entre otros.
El yogur natural es uno de los ingredientes básicos porque puede utilizarse
en gran cantidad de platos tanto dulces como salados, fríos o calientes.
RECETAS CON YOGUR
Es un gran sustituto de cremas, leches y quesos.
El yogur natural -sin azúcar ni edulcorantes- es la mejor opción.
Tiene amplias posibilidades de uso como aderezo, salsa para
guisos, sopas, postres…
EVALUACIÓN ENFERMERA CON ALIMENTOS
Se suministran alimentos para evaluar:
sincronismo y coordinación de las etapas deglutorias
la eficacia de las válvulas.
Se determina la consistencia de los alimentos según:
-las posibilidades del paciente para manejarlos
-la etapa deglutoria afectada.
EVALUACIÓN CON ALIMENTOS
Se eval
úa también
también si el paciente presenta:
evalúa
Inadecuado sello labial (incapacidad de mantener el bolo dentro
de la boca);
Residuos orales una vez finalizada la deglución;
Degluciones sucesivas para limpiar el bolo;
Sospecha de residuos faríngeos (mediante sensación del
paciente y auscultación laríngea);
Regurgitación nasal;
Presencia de voz húmeda y/o tos.
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
(E.T.A.)
Reducir las ETA, objetivo enfermero
SEGURIDAD Y LIMPIEZA
RECOMENDACIONES FINALES A TENER EN CUENTA
• En la disfagia, el sabor y la textura de los alimentos es
fundamental para que el paciente quiera y pueda comerlos.
• Intentar mantener las costumbres alimenticias y sólo
modificar los aspectos más necesarios.
• La ingesta de yogur de diferentes maneras, es un coadyuvante
natural para el mantenimiento de las proteínas que necesite.
• En algunos casos puede ser necesario consumir suplementos
proteicos para cubrir el 100% de los requerimientos
nutricionales o incluso llegar a instaurar NE.
DISFAGIA: CLASIFICACIÓN
• Desde un punto de vista topográfico, en:
<>orofaríngea
<> esofágica
• Según su fisiopatología, en:
<> funcional (o motora)
<> mecánica (u obstructiva)
La historia clínica y dietética es crucial para orientar
el nivel y el mecanismo de la disfagia
PATOLOGÍAS QUE CAUSAN DISFAGIA
Neurológicas: ACV • ELA • Parkinson• EM • Alzheimer• Distrofia
Muscular • Miastenia Gravis • Lupus Eritematoso • Estado Crítico • TCE •
Parálisis Cerebral •…
Orofarígeas: Alteración cáustica • Mucositis (Herpes, Cándida,
Citomegalovirus) • • •
Esofágicas: Lesiones estructurales: Tumores • Cuerpos extraños •
Estenosis por esofagitis cáustica • Radioterapia y quimioterapia •
Enfermedades neuromusculares: Acalasia • Espasmo esofágico difuso •
Anillos y “telarañas” esofágicas • Estrechamientos • Ingesta de cáusticos •
Acalasia • Espasmo Esofágico Difuso • Reflujo Gastro-Esofágico •
Divertículo de Zenker
Cáncer de cabeza y cuello o pulmón.
Metabólicas: Enfermedad de Wilson • Tirotoxicosis • Síndrome de
Cushing • Amiloidosis • Diabetes Mellitus
INDICACIONES DE LA
ATM
Patologías con disfagia como síntoma:
•Ictus
•Enfermedad neurodegenerativa
(Alzheimer, ELA, esclerosis múltiple,…)
•Disminuidos psíquicos.
CALIDAD NUTRICIONAL
DIETAS COMPLETAS HIPERPROTEICAS E HIPERCALÓRICA PARA
ALIMENTACIÓN ORAL
♦ Concentración calórica y proteica en mínimo volumen (200-125 ml)
♦ + 400 kcal-20 g proteína-33% CDR vitaminas y minerales.
♦ Fácil preparación y manejo
♦ Purés en frío y caliente
♦ Dar variedad de sabores en dulces y salados.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
♦ Máxima seguridad en la deglución
Textura adaptada y adaptable a las
necesidades de los pacientes:
a. Textura Néctar. 200 ml de agua y 92 g de producto
b. Textura miel. 150 ml de agua y 92 g de producto
c. Textura pudding. 125 ml de agua y 92 g de producto
muchas
© Marilourdes de Torres Aured,
Aured, de toda la presentació
presentación
gracias