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CARTAS AL DIRECTOR
ENFERMERÍA EN ANESTESIA
Sr. Director: Hemos leído con sumo interés el editorial
de los Dr. Canet y Monedero sobre la Enfermería en Anestesia1. Coincidimos con los autores que es necesario un
debate sereno, completo y realizado desde la más profunda
reflexión, porque un abordaje incompleto o descuidado puede acarrear consecuencias trascendentes a nuestra especialidad en el futuro.
En cuanto a la pregunta esencial que se plantea, creemos
que es necesario que el anestesiólogo disponga de ayuda
experta. Esta nos facilita el trabajo en la práctica habitual a
la vez que otorga un respaldo de seguridad, y además, en
situaciones de crisis, es sencillamente indispensable. Desde
nuestra propia experiencia, podemos asegurar categóricamente que hoy día hay pacientes vivos gracias a la actuación de enfermeras de Anestesia en incidentes críticos, donde un único anestesiólogo quedaba desbordado por la
magnitud de los acontecimientos. Ante eso, sólo nos queda
reconocer el inmenso honor que hemos tenido por haber trabajado con profesionales tan valiosos.
Debemos asumir el principio de seguridad del paciente
por encima de todas las cosas. Al igual que a un cirujano
cardiaco no se le ocurre operar con una instrumentista que
desconozca su oficio, ¿por qué infraestimamos los riesgos
de nuestra profesión y anestesiamos a ese mismo paciente
sin el adecuado soporte de una enfermera capacitada?
Llegado a este punto, es preciso saber cómo incorporar a
la enfermería a la práctica anestésica con el máximo beneficio para el paciente, para ellos y para nosotros. Conociendo
la situación actual de la Enfermería de Anestesia en España,
sin especialidad reconocida, y con una jurisprudencia que
avala el binomio “1 quirófano - 1 anestesista”, esta situación
parece de difícil solución. Ante el último punto, no podemos
hacer nada, y no es realista asumir ahora que una situación
considerada antes ilegal, podría ser normal en el futuro, a
pesar de argumentar la carestía de especialistas y/o el incremento de la demanda de servicios. No debe minusvalorarse
el coste social intrínseco que supondría, incluyendo un desprestigio de nuestra especialidad, un nivel de ansiedad innecesario en el paciente (¿quién me anestesia, el médico o la
enfermera?) e incluso, ¿por qué no decirlo?, una vía encubierta de presión a las plantillas existentes, incidiendo en la
escasez de personal vs políticas hospitalarias de reducción
de costes. Por estos motivos, de las alternativas posibles:
enfermera de función autónoma, enfermera delegada de un
anestesiólogo cercano o enfermera de anestesia como asistente directa del anestesiólogo, nos quedamos claramente
con la última, ya que es la que ofrece la máxima seguridad
al cuidado del paciente, que es nuestro principal objetivo.
La otra alternativa planteada, el asistente de anestesia, no
nos parece aceptable, ya que creemos que debe existir una
sólida base formativa detrás, como es la diplomatura de
Enfermería.
Evidentemente, ésta es nuestra humilde opinión, pero
debe ser considerada, junto a la de los demás miembros de
nuestra especialidad, y por supuesto también de Enfermería,
quienes deberían decidir sobre el grado de desarrollo de su
profesión y el tipo de funciones que quieren asumir. Recien630
temente2, la presidenta del Colegio Oficial de Enfermería de
Barcelona rechazó la propuesta lanzada por la consejera de
Salud de Cataluña, para que las enfermeras asuman tareas
propias de los médicos pediatras, afirmando que "en ningún
caso queremos asumir funciones de otros profesionales, sino
desarrollar las que nos son propias" en el contexto que la
solución al déficit de otros profesionales sanitarios no puede ser la asunción de más tareas por parte de las enfermeras.
Este debate no debe posponerse, y ha de ser liderado,
guiado y planteado desde los órganos directivos de nuestra
sociedad y sometido a votación en asamblea general por
todos. No podemos permitir que, simplemente, nos tomen la
iniciativa y nos impongan un modelo que no desean el conjunto de los anestesiólogos españoles, ejecutado desde los
organismos competentes, porque entonces será tarde, no
podremos cambiarlo, y en caso de tener que adoptar medidas de presión quedaremos ante la sociedad como un grupo
corporativista que sencillamente se niega a perder sus ¿privilegios?
Desde aquí, animamos a los órganos directivos que nos
representan a adoptar los pasos pertinentes para iniciar este
cambio conjuntamente con los representantes de Enfermería.
J. R. Ortiz-Gómeza, I. Fornetb, F. J. Palaciob,
J. J. Pérez-Cajaravilled
Servicios de Anestesiología y Reanimación.
a
Hospital García Orcoyen. Estella.
b
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
c
Clínica Universitaria. Pamplona.
BIBLIOGRAFÍA
1. Canet J, Monedero P. Enfermería de Anestesia en España: ¿una verdad
incómoda o la caja de los truenos? Rev Esp Anestesiol Reanim.
2007;54:265-7.
2. Rechazo a que las enfermeras asuman tareas de los pediatras en Cataluña.
Jano Online y agencias 22/06/2007 10:51. Disponible en: http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/press.plantilla?ident=49805&mail=Si
BOCIO ENDOTORÁCICO GIGANTE
Sr. Director: El bocio endotorácico es una enfermedad
infrecuente, representa el 4-21% de todos los bocios que
requieren tratamiento quirúrgico. Algunos de ellos pueden
comprimir y/o desviar la tráquea, resultando dificultosa la
intubación orotraqueal (IOT) en más del 10% de los
casos1.
Presentamos el caso de un varón de 75 años, EPOC y
artritis reumatoide como antecedentes de interés. En el estudio preanestésico para cirugía otorrinolaringológica (turbinoplastia) se detecta en la Rx de tórax (Figura 1) una masa
en línea media con desplazamiento traqueal anterior derecho. Se completó el estudio con tomografía computarizada
(TC) de tórax, perfil hormonal tiroideo y citología por punción-aspirado (PAAF), llegándose al diagnóstico de tejido
tiroideo endotorácico con ausencia de células neoplásicas.
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Se programó para tiroidectomía total con abordaje quirúrgico en dos tiempos, toracotomía y cervicotomía, previo a la
turbinoplastia. La intubación orotraqueal mediante laringoscopia directa fue la técnica inicial de elección, otros dispositivos fueron preparados ante la posibilidad de una vía
aérea difícil (mascarilla laríngea, mascarilla laríngea de
intubación -Fastrach-, fibroscopio) e incluso se consideró la
posibilidad de realizar una traqueotomía de urgencia. La
intubación orotraqueal mediante laringoscopia no resultó
dificultosa, realizándose al primer intento (Cormack-Lehane
I) mediante tubo de doble luz. Se resecó, con un abordaje
complejo selectivo del árbol bronquial, una masa de unos 27
cm de largo por 8 cm de ancho por 6 cm de grosor, y de
1.532 g de peso. Al finalizar la cirugía se cambió el tubo de
doble luz por un tubo convencional y el paciente fue llevado a la UCI donde se extubó a las 24 horas del postoperatorio sin complicaciones.
La posición anatómica del tiroides hace que su crecimiento pueda comprometer estructuras vecinas, sobre todo
la tráquea. En estos casos de compresión y/o desplazamiento traqueal, cualquier cambio brusco tiroideo (hemorragia
intratiroidea, etc.) puede desencadenar un cuadro respiratorio agudo y la IOT puede ser dificultosa. La afección traqueal no parece correlacionarse con el peso del bocio, sino
con el componente endotorácico de éste. La obstrucción de
la vía aérea tiene una etiología multifactorial2, no sólo es
debida a la compresión traqueal, sino que puede estar causada por una infiltración tumoral, una disfunción del nervio
laríngeo recurrente, una traqueomalacia, etc., por lo que
debe realizarse un buen diagnóstico diferencial.
La radiología simple3 cervicotorácica es la técnica de
imagen con una mejor relación coste-beneficio para valorar
la vía aérea, ya que en cualquier bocio, con las proyecciones anteroposterior y lateral se puede valorar la compresión
Fig. 1. Rx tórax PA que muestra una masa en línea media de 18 x 10 cm
de bordes bien definidos. Se observa la tráquea desplazada hacia la derecha.
61
Fig. 2. Vista de la pieza quirúrgica de 28 x 8 x 6 cm, con un peso de
1.532 g.
y/o desviación de la columna de aire traqueal y la localización del bocio. Por ello, la indicamos sistemáticamente en
los pacientes con sospecha de bocio y no sólo en los endotorácicos. La TC4 es la mejor prueba diagnóstica para observar las relaciones del bocio con las estructuras vecinas,
resultando muy útil para delimitar la vía aérea y la extensión
del bocio endotorácico. La fibrobroncoscopia puede ser útil
para observar el estado traqueal, pudiendo diagnosticar la
existencia de traqueomalacia preoperatoriamente.
La IOT en el bocio no suele presentar más incidencias
que cualquier otra anestesia general, excepto en bocios con
afección traqueal radiológica y/o clínica respiratoria. El
componente endotorácico es el factor fundamental para el
desarrollo de los síndromes compresivos; revisando diversos trabajos2,5,6 aparece casi un 10% de dificultad en la intubación cuando se trata de un bocio endotorácicos, siendo a
veces preciso utilizar el fibrobroncoscopio. Según esto, en
la gran mayoría de los casos la intubación se realizará con
normalidad o simplemente disminuyendo el calibre del tubo
de intubación. No consideramos pues necesaria la realización sistemática de la fibrobroncoscopia, la intubación del
paciente despierto o procedimientos de traqueopexia, dada
la baja incidencia de dificultades para la intubación.
La temida traqueomalacia7 (síndrome de Herzog) es poco
frecuente, su incidencia en el bocio oscila entre el 0,001 y
el 1,5% y es más frecuente en los bocios endotorácicos
gigantes. Se debe a la distorsión de una tráquea elongada y
desviada durante mucho tiempo, esto provoca la pérdida de
la integridad de los cartílagos traqueales. Su manifestación
clínica puede aparecer preoperatoriamente o en el postoperatorio, al perder la estabilidad traqueal (exéresis tumoral).
La actitud terapéutica más aceptada ante una sospecha de
traqueomalacia es la intubación de 24-48 h y la extubación
más tardía, bajo condiciones controladas y con vigilancia
estrecha del paciente; en ocasiones está indicada la traqueotomía. Algunos autores aconsejan llevar a cabo una traqueotomía profiláctica, y otros defienden la realización de una
traqueopexia; sin embargo la mayoría coinciden en que, al
ser infrecuente, no se recomiendan procedimientos sistemáticos de traqueopexia o traqueotomía ante su sospecha.
I. Rodríguez Carretero, F. J. García Torrado,
M. López Porras, A. I. Blanco Orozco
Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.
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TABLE 1
BIBLIOGRAFÍA
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multinodular con afección traqueal. Cir Esp. 2004;76(2):89-93.
2. Bouaggad A, Nejmi SE, Bouderka MA, Abbassi O. Prediction of difficult tracheal intubation in thyroid surgery. Anesth Analg. 2004;
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5. Amathieu R, Smail N, Catineau J, Poloujadoff MP, Samii, Adnet F.
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7. Voyagis GS, Kyriakos KP. The effect of goiter on endotracheal intubation. Anesth Analg. 1997;84(3):611–2.
OBSTETRIC ANESTHESIA AND PREVIOUS BACK
SURGERY: AN ISSUE? OR NOT?
Letter to the editor: A history of previous back (spinal)
surgery is currently not considered an absolute contraindication to regional analgesia and/or anesthesia in the obstetric
population of patients1. However, provision of labor analgesia (or surgical anesthesia for Cesarean delivery) to pregnant
women with history of previous back surgery continues to be
a challenge2-6. These challenges (difficulties) range from inability to identify the epidural space, multiple attempts before
catheter insertion, vascular trauma, and/or subdural local
anesthetic injection to accidental dural puncture.
Fernandez Torres, et al.1 recently reported a nice case
report followed by the comprehensive literature review on
this subject on a laboring woman with prior back surgery (3
operations for scoliosis and a herniated disk treated by T5L4 and L4-sacral arthrodesis, laminectomy, and diskectomy) for whom the authors chose intravenous patient-controlled analgesia for labor and vaginal delivery and spinal
anesthesia for a Cesarean delivery. However, general anesthesia became necessary because it was impossible to reach
the dura mater1.
Tidmarsh and May3 conducted a retrospective chart review
study of the anesthetic management during labor of 16
patients with prior spinal surgery (for correction of spina bifida) who delivered at their tertiary care center between March
1994 and February 1996. Of these 16 patients, 10 received an
epidural analgesia for labor. Of the 10 epidurals, six resulted
in symmetrical sensory block. In each case the sensory block
did not extend above T10. Of the remaining four epidurals
there was one dural puncture, one asymmetric block, one
excessively high block, and one failure of the block to extend
below the level of the spinal defect. The authors concluded
that the conduct of epidural analgesia in patients with prior
back surgery can be technically difficult, and results often
unpredictable (e.g., excessive cranial/poor perineal spread of
local anesthetics, and/or asymmetric block)3.
Moeller-Bertram et al.6 reported a case of a parturient
with prior Harrington rod insertion who received single
dose caudal epidural analgesia for labor. Her past surgical
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Spina bifina: general classification
Spina bifida occulta
Spina bifida cystica
Meningocele
Meningomyelocele
Myeloschisis
history included Harrington rod instrumentation for stabilization of motor vehicle-related L3 vertebral fractures.
Radiographic studies of her lumbar spine showed an old L3
vertebral compression fractures corrected with bilateral
Harrington rods extending from the L1 vertebral lamina to
the sacrum. At 6-7 cm cervical dilatation the patient requested labor analgesia. Lumbar epidural placement was attempted at L5-S1 and L4-L5 vertebral interspaces, however it
proved unsuccessful, and the authors decided to proceed
with caudal epidural analgesia. Following identification of
the sacral hiatus, an 18-GA Tuohy-Schliff epidural needle
was introduced, and caudal epidural space was identified
with the loss of resistance to saline technique on the first
attempt. A total dose of 8 ml of 0.25% bupivacaine and 100
μg of fentanyl were injected in increments over several
minutes, and the patient reported excellent pain relief in
approximately 10-15 minutes. A healthy male newborn with
Apgar scores of 9 and 9, after one and five minutes, respectively, was delivered two hours later6. The authors concluded that caudal epidural analgesia (either single dose or
continuous infusion) can be an effective alternative to lumbar epidural analgesia in parturients with altered anatomy
secondary to prior lumbar instrumentation6.
The authors of this report in their practice of obstetric
anesthesia at the University of California, San Diego (unpublished data) recently encountered a 16 year-old parturient
with lumbosacral meningocele (status post corrective surgery
in the neonatal period) who received a combined spinal-epidural (CSE) analgesia (L3-4 interspace slightly above the
surgical incision line) for pain relief in labor. Although the
epidural needle (loss of resistance to normal saline technique
was used), and spinal needle (needle-through-needle technique was used) placements appeared uneventful provision of
labor analgesia was complicated by asymmetric sensory
block and later subarachnoid catheter migration.
It is a general belief that in patients with spina bifida,
successful analgesia for labor and vaginal delivery may be
difficult and can be associated with greater frequency of failure, accidental dural puncture, and post-dural puncture headache2-4. The use of continuous epidural, caudal, and spinal
analgesia, paravertebral sympathetic and paracervical
blocks, and intravenous patient-controlled analgesia have
been reported in pregnant women with spina bifida, however, all of these techniques have been associated with number of limitations (e.g., technical difficulty, excessive cranial/poor perineal spread of local anesthetics, and/or
asymmetric block), and complications (e.g., dural puncture)2. The relevant literature documenting anesthetic management of labor pain in patients with spina bifida is limited2.
As a result no specific guidelines for administration of labor
analgesia in these patients is available. Given the comple62
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xity and heterogeneity of these defects (Table 1), the most
prudent approach to labor analgesia in pregnant woman
with spina bifida is one of individuality.
K. M. Kuczkowski*, G. Zuniga**
*Assistant Clinical Professor of Anesthesiology and Reproductive
Medicine. Director of Obstetric Anesthesia. **Assistant Clinical
Professor of Anesthesiology (Santiago, Chile). Current position Fellow in Obstetric Anesthesia (University of California. San
Diego. USA).
BIBLIOGRAFÍA
1. Fernández Torres B, Fontán Atalaya IM, López Millán JM, Alba Rivera R, Senabre Carrera J, et al. Analgesia obstétrica en una paciente con
tres cirugías previas de columna. Rev Esp Anestesiol Reanim.
2006;53(7):446-9.
2. Kuczkowski KM. Labor analgesia for pregnant women with spina bifida: what does an obstetrician need to know? Arch Gynecol Obstet.
2007;275(1):53-6.
3. Tidmarsh MD, May AE. Epidural anaesthesia and neural tube defects.
Int J Obstet Anesth. 1998;7(2):111-4.
4. Vaagenes P, Fjaestad I. Epidural block during labour in a patient with
spina bifida cystica. Anaesthesia. 1989;36(3):299-301.
5. Kuczkowski KM. Labor analgesia for the parturient with prior spinal
surgery: what does an obstetrician need to know? Arch Gynecol Obstet. 2006;274(6):373-5.
6. Moeller-Bertram T, Kuczkowski KM, Ahadian F. Labor analgesia in a
parturient with prior Harrington rod instrumentation: is caudal epidural an option? Ann Fr Anesth Reanim. 2004;23:925-6.
INTOXICACIÓN AGUDA POR NUEZ MOSCADA
Sr. Director: A continuación se describe un caso de intoxicación aguda tras la ingesta intencionada de nuez moscada (Myristica fragrans) en España. Tras realizar una búsqueda (mayo 2007) en las bases de datos Pubmed, Embase,
y Toxnet, introduciendo las palabras: Nutmeg, nuez moscada, myristica, poisoning, adverse effects, toxicity, y envenenamiento, no se ha encontrado referencia alguna en otra
publicación española acerca de este tema.
Paciente varón, de 22 años y 90 Kg. de peso, que fue
conducido a Urgencias por sus compañeros de piso presentando un cuadro persistente de inestabilidad en ortostatismo,
somnolencia, alteraciones visuales e ilusiones ópticas (“las
paredes se encogen y se me vienen encima”), y angustia
vital. Reconoció la ingesta de 50 g de nuez moscada más
una cantidad indeterminada de alcohol con fines recreativos
20 horas antes. Negaba otro consumo de drogas. La exploración física sólo demostró una discreta hipotensión ortostática, más diplopía. No presentaba otra focalidad neurológica, ni compromiso en las constantes vitales. Estaba
eupneico y normo rítmico, con una saturación de oxígeno
óptima con aire ambiente. Mantuvo la consciencia y la
orientación en todo momento. Tras revisión de la escasa
literatura científica existente, y consultando con los centros
nacionales de toxicología de España y del Reino Unido, se
decidió su ingreso para observación. No precisó más tratamiento que la hidratación intravenosa de mantenimiento.
Después de 12 h y mejoría de los síntomas recibió el alta.
Aunque la nuez moscada se utiliza comúnmente como
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aditivo culinario, se conoce su abuso como agente alucinógeno o estimulante sexual 1. La nuez moscada contiene
miristicina, un agente químico inhibidor débil de la enzima
monoamino-oxidasa que se metaboliza en compuestos alucinógenos del tipo de las anfetaminas. La gran mayoría de
los casos descritos se han presentado en presos, adolescentes y estudiantes, y los pacientes se recuperaron sin secuelas2-7. Solamente se han descrito dos fallecimientos8. Su fácil
y barata adquisición, sobre todo en países con legislaciones
más restrictivas para el consumo de estupefacientes, y la
divulgación en la “era de la información”9 perpetúan su uso.
Sin embargo, su consumo no está extendido debido a su
sabor desagradable, retardo en aparecer los efectos buscados, y la respuesta prolongada e impredecible.
Los síntomas aparecen típicamente entre las 3 y 8 horas
después de su consumo, y pueden prolongarse más de 48 h2-8.
Los efectos sobre el sistema nervioso descritos abarcan alucinaciones intensas (distorsión del espacio, colores y tiempo), cefaleas, estupor, somnolencia, sensación de inestabilidad, ansiedad, fobias, brotes psicóticos y desconexión con
la realidad. Los pacientes pueden presentar taquicardia,
hipotensión, miosis o midriasis, sequedad de boca, y rubefacción. La detección de los siguientes metabolitos en orina,
utilizando técnicas de cromatografía de gases y de espectrometría de masas8,10, pueden indicar el consumo de nuez moscada: O-dimetil-elemicina, O-dimetil-dihidroxi-elemicina,
dimetilenil-miristicina, dihidroxi-miristicina, y dimetilenilsafrol. Del mismo modo, también se puede cuantificar los
niveles de miristicina en sangre8. La intoxicación grave por
nuez moscada es infrecuente, y las notas clínicas publicadas
en la literatura escasas. De esto puede inferirse que probablemente la mayoría de los casos sean leves y pasen desapercibidos2. En su diagnóstico diferencial se deben investigar las causas habituales de delirio (tóxicos, síndrome de
abstinencia a fármacos, patología cerebral, infecciones,
enfermedad psiquiátrica, o causas metabólicas), pudiendo
ser más frecuente en pacientes que presenten abuso de sustancias psicotrópicas y síntomas psicóticos agudos, o síntomas de intoxicación por anticolinérgicos. La presencia de
miosis o midriasis está discutida, y no existe evidencia al
respecto2. La actuación recomendada se centra en el tratamiento de potenciales compromisos vitales, sospechando
además el abuso combinado con más drogas2-8. El lavado
gástrico se puede realizar si no está contraindicado, o la
administración de carbón activado; de todos modos, en la
mayoría de los casos, el tiempo transcurrido tras la ingesta
lo haría innecesario. También se pueden utilizar ansiolíticos
si es preciso, para mitigar los efectos anfetamínicos. El resto del tratamiento consiste en vigilancia y soporte. Debido a
que se menciona que en los dos casos letales se consumieron cantidades del rango de 560 a 840 mg Kg-1 8, se decidió
el ingreso para observación de este paciente. Por otro lado,
se han descrito casos de intoxicaciones con dosis de 2801.100 mg Kg-1 sin compromiso vital alguno8. La divulgación
de esta experiencia puede ser de utilidad en casos futuros.
J. R. Pérez Valdivieso
Departamento Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor.
Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.
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BIBLIOGRAFÍA
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Disponible en: http://www.ecoaldea.com/plmd/nuez_moscada.htm
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using gas chromatography/mass spectrometry. Ther Drug Monit. 2006;
28(4):568-75.
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS
TRAS ICTUS HEMORRÁGICO
Sr. Director: Desde la década de los cincuenta se conoce
la asociación entre las alteraciones electrocardiográficas y
las lesiones críticas cerebrales, con una incidencia según los
estudios mayor del 70% de los casos1,2. Últimamente se describe la existencia de un nuevo síndrome denominado “aturdimiento miocárdico neurogénico”3 que supone una disfunción miocárdica reversible en el contexto de una hemorragia
intracraneal (HIC) que, junto a las alteraciones electrocardiográficas anteriormente citadas, asocia trastornos de la
contractilidad y elevación de biomarcadores cardíacos.
Paciente mujer de 21 años con antecedentes de hipertensión arterial y glomerulonefritis idiopática con insuficiencia
renal terminal en programa de hemodiálisis tras sendos trasplantes fallidos por rechazo. Presentó cefalea holocraneal,
vómitos y hemianopsia derecha. Se diagnosticó de hemorragia subaracnoidea (HSA) mediante tomografía computerizada craneal (TC), grado 2 en la escala de Hunt y Hess y grado 4 en la escala de Fisher. Durante su estancia en la UCI
se practica arteriografía que descarta malformación vascular
y a los cinco días de su ingreso sufre resangrado masivo con
aparición de hematoma intraparenquimatoso parieto-occipital izquierdo en el contexto de crisis hipertensiva. Se le
practicó craniectomía para drenaje del hematoma siendo la
reposición ósea imposible debido al edema cerebral postevacuación. La exploración clínica en Reanimación, bajo
efectos residuales de los anestésicos, evidenció pupilas
midriáticas arreactivas y tendencia a la hipotensión arterial
que remontó merced al volumen e infusión de dopamina.
Presentaba ritmo sinusal a 63 latidos por minuto sin alteraciones en la conducción y repolarización. Transcurridas
unas horas inició respuesta a estímulos profundos por lo que
634
Fig. 1. Trastornos difusos de la repolarización por aturdimiento miocárdico neurogénico.
se procedió a sedación continua con propofol. A las 36
horas se efectuó TC craneal de control donde se apreciaron
restos de hematoma parietal izquierdo con discreto edema
perilesional, sin efecto masa y ventrículos normales. Los
potenciales evocados somatosensoriales demostraron conducción adecuada bilateral. Se realizaron ventanas de sedación objetivando localización adecuada ante estímulos dolorosos con hemiparesia superior derecha y pupilas reactivas.
A las 48 horas de la intervención, inició cambios en el electrocardiograma (ECG) apareciendo ensanchamiento del
QRS y trastornos difusos de la repolarización con onda T de
alto voltaje (Figura 1) en el contexto de cuadro de bajo gasto cardiaco que precisó dopamina y noradrenalina en infusión continua para mantener una adecuada presión de perfusión cerebral. Se añadió hipoxemia por desarrollo de edema
pulmonar difuso y derrame pleural bilateral. Se realizó ecocardiografía transtorácica que evidenció una depresión de la
contractilidad global, en la analítica apareció un pico de troponina de 0,23 ng mL-1 (valores normales: 0,0-0,1 ng mL-1). Se
efectuó monitorización cardiovascular avanzada y se inició
hemodiálisis continua para conseguir balance hídrico negativo. A los tres días se pudieron retirar las drogas vasoactivas, se normalizó la troponina, la ecografía y el ECG (persistencia de ligeras alteraciones de la repolarización). El
destete respiratorio precisó traqueostomía y estuvo agravado por la aparición de fiebre con aislamiento de Staphylococcus coagulasa negativo en sangre y Acinetobacter en
aspirado traqueal. Ambos se negativizaron con tratamiento
específico. Transcurridos dos meses desde su ingreso la
paciente no presentaba focalidad neurológica, se mantenía
estable clínicamente, con diálisis a días alternos y toleraba
la ingesta oral por lo que se trasladó a la sala de hospitalización.
La mayoría de autores4 que realizaron estudios en series
de pacientes que presentaban HIC sin enfermedad cardiaca
previa, detectaron alteraciones en el patrón electrocardiográfico en un alto porcentaje de casos. La alteración más
frecuente es la coexistencia de dos o más de las siguientes:
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onda P de alto voltaje; PR acortado; ST supradesnivelado;
intervalo QTc≥0,44 segundos; onda T de alto voltaje y presencia de onda U. Mayer et al5 evidencian una relación significativa entre la presencia de disfunción miocárdica en la
ecografía con elevación de creatincinasa fracción MB e
inversión de onda T junto a incremento del QTc en pacientes afectos de HSA. Recientemente se ha descrito, en los
pacientes con aturdimiento miocárdico neurogénico, un subgrupo que cumpliría criterios de síndrome Tako-Tsubo (discinesia antero-apical transitoria que simula un infarto agudo
de miocardio)6 en enfermos con HSA por rotura de aneurisma. En nuestro caso, la presencia de esta disfunción miocárdica incrementó la morbilidad al asociar inestabilidad
hemodinámica y edema pulmonar con hipoxemia. Dada la
posible asociación de esta complicación en la patología neurológica grave (9%)3, deberemos efectuar un diagnóstico
precoz con la solicitud de biomarcadores y exploraciones
complementarias cardiacas junto a una precisa monitorización hemodinámica7.
I. Moreno Puigdollers, E. Trull Borrás,
J. L. Vicente Sánchez, M. Barberá Alacreu
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario
La Fe. Valencia.
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HEMORRAGIA CEREBRAL EN GESTANTE
A TÉRMINO
Sr. Director: La hemorragia cerebral secundaria a malformaciones arteriovenosas (MAV) o aneurismas intracraneales es una complicación muy grave durante el embarazo. La
incidencia estimada es 1-5:10.000 embarazos, con una mortalidad del 40-50%1. El riesgo de sangrado durante la gestación es mayor debido al aumento del gasto cardiaco, la presión arterial, la presión venosa y el volumen sanguíneo1.
Los diagnósticos diferenciales incluyen otras lesiones
vasculares, lesiones ocupantes de espacio e infecciones del
65
sistema nervioso central, enfermedad desmielinizante o
eclampsia. La resonancia magnética (RM) facilita el diagnóstico de estas patologías.
En gestantes con hemorragia cerebral sometidas a una
cesárea, la técnica anestésica idónea es aquella que permita
mantener la estabilidad hemodinámica con una adecuada
profundidad anestésica y analgésica, con una mínima repercusión sobre el recién nacido.
Se presenta el caso de una mujer de 26 años sin antecedentes personales de interés, gestante de 37 semanas, cuyo
embarazo había sido controlado sin complicaciones. Ingresó en el Servicio de Obstetricia por cefalea holocraneal de
inicio brusco, opresiva e intermitente, de 5 días de evolución, sin náuseas, vómitos o hipertensión arterial y que no
había mejorado con paracetamol. En la exploración física
presentaba disdiadococinesia, inestabilidad en la marcha e
inseguridad en la prueba dedo-nariz en miembro superior
izquierdo. Se realizó una RM cerebral que mostró una
hemorragia intraparenquimatosa en el hemisferio cerebeloso izquierdo y vérmix, hemorragia subaracnoidea en surcos
corticales adyacentes y edema vasogénico en sustancia
blanca subcortical, motivo por el cual se indicó una cesárea
urgente.
Antes de entrar en el quirófano, se canalizó una vía periférica nº 18G y se administró pantoprazol 40 mg ev, ondansetrón 4 mg ev y 30 mL de citrato sódico 1/3M vía oral. En
quirófano, se monitorizaron electrocardiograma, saturación
de O2, fracción espirada de CO2, BIS, y la tensión arterial
invasiva. Tras la preoxigenación se administró lidocaína 74
mg ev, seguido de una perfusión de remifentanilo a 1 μg
Kg–1min–1 durante 1 minuto. Se premedicó con midazolam 2
mg y se indujo la anestesia con etomidato 20 mg ev y succinilcolina 75 mg ev. Una vez intubada, el mantenimiento
anestésico se realizó con sevoflurano 0,5-1% espirado y perfusión de remifentanilo (0,1-0,3 μg Kg–1min–1), la cual fue
suspendida 1 minuto antes de la extracción del recién nacido
y reiniciada después del nacimiento. Se ventiló a la paciente
con una mezcla oxígeno-aire (FiO2 0,5) y parámetros ventilatorios para mantener el CO2 espirado en torno a 30 mmHg.
Como relajante neuromuscular se utilizaron 14 mg de cisatracurio. Durante la intervención se perfundieron 1.500 mL
de cristaloides y 20 UI de oxitocina tras el alumbramiento.
La paciente mantuvo estabilidad hemodinámica durante toda
la intervención, con TA entre 120/80-130/85 mmHg y frecuencia cardiaca entre 70-80 latidos por minuto (lpm). El
BIS se mantuvo entre 40-60. El sangrado intraoperatorio
estimado fue 500 mL y la diuresis total de 120 mL.
A los 8 minutos se extrajo un varón de 3.850 g, con un
Apgar de 7 en el primer minuto y 10 a los 5 minutos. A los
10 minutos del nacimiento, el niño presentó depresión respiratoria que requirió ventilación asistida con mascarilla
facial y presión positiva durante 2 minutos, recuperándose
sin más incidencias.
La analgesia postoperatoria se inició con fentanilo 0,15
mg y morfina subcutánea 10 mg. Terminado el procedimiento quirúrgico, tras descurarización, la paciente fue
extubada sin complicaciones, siendo trasladada a Reanimación para el control postoperatorio.
En la exploración neurológica en Reanimación destacaba
635
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CARTAS AL DIRECTOR
la persistencia de la cefalea sin rigidez de nuca y la focalidad neurológica descrita previamente. El control del dolor
postoperatorio se realizó con morfina y paracetamol endovenoso. Se descartó vasoespasmo arterial mediante ecografía doppler transcraneal y de troncos supraaórticos. Al 4º día
se practicó una arteriografía cerebral que confirmó la presencia de una MAV dependiente de la arteria vertebral
izquierda. Fue dada de alta a cargo del servicio de Neurocirugía.
En la actualidad, la anestesia regional es la técnica anestésica más utilizada en las cesáreas. No obstante, en pacientes ASA III-IV con alteraciones de la hemostasia, patología
neurológica o cardiaca, en las cuales se requiere una gran
estabilidad hemodinámica, la anestesia general es la técnica
de elección. Aunque algunos autores han sugerido el uso de
anestesia/analgesia epidural para la cesárea o el parto en
pacientes con malformaciones vasculares cerebrales2, esta
técnica no está exenta de riesgos, ya que la infusión de fluidos en el espacio epidural lumbar puede aumentar la presión
intracraneal en pacientes con la distensibilidad intracraneal
comprometida. Además, una punción dural accidental con la
aguja de Touhy 18G produciría la salida de LCR a través del
orificio dural, lo cual podría ocasionar una herniación amigdalar y/o resangrado por tracción de los vasos sanguíneos
cerebrales.
El remifentanilo es un opioide sintético de corta duración, metabolizado por esterasas plasmáticas y tisulares no
específicas, con un aclaramiento rápido (40 mL Kg–1 min–1),
incluso tras perfusión continua, con el que se obtiene una
excelente estabilidad hemodinámica3-5. Aunque el remifentanilo atraviesa rápidamente la barrera placentaria, Kan et al.3
demostraron que su rápido metabolismo y redistribución no
induce una depresión neonatal prolongada. Otros autores
han demostrado que la farmacocinética del remifentanilo es
similar en neonatos, niños mayores y adultos4. En nuestra
experiencia, el recién nacido presentó una depresión respiratoria muy breve, recuperándose sin incidencias.
A pesar de que el uso de remifentanilo no está aprobado
todavía en anestesia obstétrica, los resultados obtenidos con
esta paciente se suman a los descritos por otros autores5-9, en
los cuales se destaca que dicho fármaco permite mantener
una adecuada estabilidad hemodinámica en pacientes obstétricas con patología vascular cerebral, cardiovascular o
hematológica, con un impacto mínimo sobre el recién nacido. Por todo ello, consideramos que este fármaco debería
formar parte del arsenal terapéutico en pacientes obstétricas
sometidas a cesárea.
M. Echeverri, M. A. Aguado, M. J. Alcántara, V. Asensi
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor.
Hospital La Fe. Valencia.
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TERCERA REUNIÓN DE LA SECCIÓN
DE ANALGESIA/ANESTESIA OBSTÉTRICA
DE LA SEDAR
Sr. Director: Los pasados días 15 y 16 de diciembre,
tuvo lugar en Madrid la IIIª Reunión Nacional de la Sección
de Analgesia/Anestesia Obstétrica de la SEDAR, organizada por los Dres. Lourdes Bermejo, Ino Fornet, Francisco
Palacio y José Ramón Rodríguez Fraile, y el Dr. Juan Navia
como coordinador. A esta Reunión asistieron más de 250
anestesiólogos de toda España, presentándose 56 pósters.
La reunión fue dedicada al Dr. Juan González Machado,
gran amigo y compañero, que desgraciadamente nos dejó el
año anterior, y al que todos recordamos con gran cariño. Fue
él quién con gran entusiasmo y dedicación organizó la I
Reunión de esta Sección en mayo de 2003 en Alicante.
En esta III Reunión se han realizado ocho mesas de debate, contando todas ellas con una amplísima y activa participación de los asistentes.
La primera mesa estuvo dedicada a “Nuevos Fármacos y
su aplicación en anestesia obstétrica”. Fue moderada por el
Dr. Andrés López García y tuvo como ponentes a los Dres.
Mª Soledad Carrasco, Marta de Vicente, Antonio Planas y
Miguel Reina, los cuales hablaron de ropivacaína, levobupivacaína, remifentanilo y de la anestesia con dosis bajas de
anestésicos locales.
La siguiente mesa estuvo dedicada a “Actualización en
técnicas y procedimientos”. Estuvo moderada por el Dr.
Francisco Palacio y la Dra. Mercedes Echevarría. Las
ponencias trataron sobre los siguientes temas: “Analgesia
combinada epidural intradural (CEI), situación actual”,
expuesta por el Dr. Carlos Errando; “Anestesia espinal continua, otra alternativa”, por el Dr. Eduardo Alonso; “Vía
aérea difícil”, por la Dra. Mª José Guerra y “Anestesia general en obstetricia, papel actual”, por la Dra. Mª Luisa
Marenco.
La tercera mesa estuvo dedicada a “Control de calidad”,
fue moderada por el Dr. José de Andrés. En ella, la Dra.
Lourdes Bermejo abordó el tema “Retrasos y contraindica66
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CARTAS AL DIRECTOR
ciones de la analgesia obstétrica”; la Dra. Elisa Martínez
habló de “Consulta preanestésica en obstetricia”; la Dra. Elena Gradilla trató del “Control de calidad en analgesia epidural” y el Dr. Gonzalo Puebla Gil de “Incidentes críticos”.
La cuarta mesa dedicada a “Hemorragia obstétrica y
hemoterapia”, fue moderada por el Prof. Fernando Gilsanz.
La Dra. Ana Isabel Díaz Lobo expuso “Riesgo de hemorragia y política transfusional”, el Dr. Víctor Jiménez Yuste
(hematólogo) disertó sobre “Utilidad de nuevas técnicas de
evaluación de la hemostasia”; el Dr. Francisco Morillas
habló de “Factor VIIar en obstetricia” y finalmente la Dra.
Ino Fornet trató sobre “Embolización arterial, una técnica a
considerar”.
“Profilaxis y tratamiento de las complicaciones más frecuentes” fue la quinta mesa de debate. Estuvo moderada por
la Prof. Carmen Gomar, y contó con las siguientes ponencias: “Hipotensión: vasopresores y fluidoterapia preventiva”.
“Estrategias preventivas de la CPPD” y “Analgesia obstétrica y patología del aparato locomotor”. Fueron expuestas por
las Dras. Ana Plaza, Blanca Martínez y Mª Luisa Ibarra.
Todos los temas tratados eran de gran actualidad y dieron
lugar a numerosas preguntas y comentarios por parte de los
asistentes.
Las tres mesas de debate multidisciplinarias, resultaron
así mismo de gran interés dando lugar a amplios debates
con opiniones desde diferentes enfoques. La primera mesa
dedicada a “La madre críticamente enferma”, fue moderada
por el Dr. José Bajo Arenas (Presidente de la SEGO) y el
Dr. José Ramón Rodríguez. Tuvo como ponentes al Dr.
Antonio Pajuelo que disertó sobre la “Gestante críticamente
enferma”, el Dr. Antonio Abengochea sobre “Preeclampsia
grave” y la Sra. Isabel Perruca (matrona) sobre “Parto de la
madre críticamente enferma: papel de la matrona”.
La siguiente mesa multidisciplinaria trató de “Anestesia
y patología fetal”. Fue moderada por la Dra. Mª Dolores
Mateo. En primer lugar el Dr. Eduardo Gratacós (ginecólogo) expuso la ponencia “Cirugía fetal”, seguidamente el Dr.
Ángel Aguarón (ginecólogo) habló de “Definición y criterios de riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF): grados
de urgencia” y el Dr. Manuel Sánchez Luna (neonatólogo)
de “Oxigenoterapia materna y riesgo fetal”.
La tercera mesa multidisciplinaria estuvo dedicada a
“Deontología y responsabilidad civil”. Fueron moderadores
los Dres. Juan Navia y Carmen Fernández y tuvo de ponentes al Dr. Enrique Palacio (médico forense y abogado) que
habló de “Delegación de funciones: MIR, matronas y enfermeros”, y el Prof. Javier Sánchez Caro (Presidente del
Comité de Bioética de la Comunidad de Madrid) que disertó sobre “Consentimiento informado en obstetricia: problemas específicos”. Fue seguida de “Casos problema: madre
testigo de Jehová, el parto “ecológico” y la Ley de Autonomía”. La discusión a que dieron lugar fue de gran interés a
tenor del gran número de preguntas que suscitó.
El comité científico tuvo una difícil tarea para decidir el
póster premiado de entre los 56 presentados. El premio
recayó en el titulado: “Cuidados intensivos por Preeclampsia grave en el Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón
(Madrid)” presentado por los Dres. Elena de la Fuente Tornero, Felipe Uzurri Lancha, José Ramón Rodríguez Fraile y
67
Lourdes Bermejo Álvarez del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
En la asamblea de la Sección que se llevó a cabo durante las Jornadas, se presento la candidatura para la organización de la próxima Reunión. Por unanimidad se acordó que
será organizada por el Hospital Xeral de Vigo, siendo la
fecha de celebración la primavera de 2008.
Esta III Reunión, al igual que las otras dos reuniones que
la han precedido, ha tenido un gran éxito de asistencia y
participación. Las razones son varias entre las que cabe destacar el gran acierto que han tenido los organizadores en la
elección de los temas de debate; el elevado nivel de los
ponentes y el gran interés mostrado por los asistentes, reflejado por la mayoritaria asistencia a las sesiones, así como
por la animada participación en los debates que se siguieron
a continuación. Todo esto anima a otros especialistas a
seguir organizando este tipo de Reuniones dedicadas a la
Anestesia Obstétrica, tan estimada y valorada por muchos
de nosotros.
C. Fernández
Vicepresidenta de Sección de Analgesia-Anestesia Obstétrica de
la SEDAR.
READMINISTRACIÓN DE DROTRECOGINA ALFA
ACTIVADA EN UN PACIENTE CON MÁS
DE UN EPISODIO DE SEPSIS SEVERA
Sr. Director: Drotrecogina alfa activada (DrotAA), proteína C Activada Recombinante humana (rhPCA) (Eli Lilly,
Indianápolis), posee propiedades antitrombóticas, profibrinolíticas y antiinflamatorias. Aprobada para el tratamiento de la
sepsis grave con alto riesgo de mortalidad (en EEUU para
pacientes con una puntuación en la Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation II 25, y en la UE para pacientes
con disfunción multiorgánica evaluados con escala SOFA)1,3.
El estudio ENHANCE (Extended Evaluation of rhPCA trial)1
demuestra que el uso precoz podría aumentar su eficacia5.
Presentamos un caso clínico de una mujer de 51 años, que
ingresó en la unidad de reanimación tras laparotomía urgente, por perforación intestinal, con peritonitis aguda purulenta.
Al ingreso la valoración del APACHE II era de 27, y la puntuación en la escala SOFA 13. Presentó shock séptico con fracaso hemodinámico que tras fluidoterapia agresiva y precoz,
precisó dosis altas de vasopresores para mantener presiones
arteriales medias (PAM) de 60 mmHg y una saturación venosa central (SvO2) 70%. Necesitó ventilación mecánica protectora por síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
con una relación PaO2/FiO2 de 166. Presentaba fiebre 38,9ºC,
disfunción metabólica (bicarbonato sérico 15 mmol L-1 y lactato sérico 6,3 mmol L-1), coagulopatía (actividad de protrombina (AP) 53%, cociente internacional normalizado
(INR) 2,3, tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA)
87 sg) fracaso hematológico (3,29 x103/ul leucocitos, 2,87
4x103/ul neutrofilos, trombopenia de 75 x103/ul). Bilirrubina
total de 3,2 mg dL-1 y fracaso renal agudo oligúrico con creatinina al ingreso de 1,6 mg dL-1 y diuresis < 750 mL/24 h.
637
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CARTAS AL DIRECTOR
Precisó insulinoterapia intensiva intravenosa y tratamiento
con “bajas dosis” de corticoesteroides2,6.
A las 12 horas de la cirugía iniciamos terapia con rhPCA
en infusión continua durante 96 horas con una dosis total de
138 mg. La retirada del apoyo vasopresor fue progresiva
hasta suspenderla al sexto día del postoperatorio siendo
posible la desconexión de la ventilación mecánica al décimo
día. En este primer episodio tras la toma de muestras para
cultivo se instauró antibioticoterapia empírica de amplio
espectro1,3, que posteriormente fue ajustada para un hemocultivo positivo a Pseudomona aeuruginosa.
El día 14 del postoperatorio precisó reintervención por
dehiscencia de anastomosis con disfunción multiorgánica e instauración de un segundo shock séptico, leucocitosis 24,3 x
103/ul, fiebre 38,5ºC, fallo respiratorio (PaO2/FiO2 122), hemodinámico (requiriendo vasopresores), metabólico (bicarbonato
sérico 19,3 mmol L-1, lactato sérico 2,3 mmol L-1) y pruebas de
coagulación alteradas (AP 55%, INR 1,5, PTTA 37).
No se detectaron anticuerpos IgG anti proteína C activada [ELISA (Nunc Maxisorp, Copenhagen, Denmark)] e iniciamos una segunda administración de rhPCA 12 horas después de la reintervención. No pudimos completar la dosis
total por la aparición de una hemorragia digestiva alta, a las
72 horas, que precisó transfusión de cuatro concentrados de
hematíes por repercusión analítica y hemodinámica. El episodio cedió con la retirada de la perfusión de rhPCA.
Las pruebas de coagulación previas a la hemorragia fueron: AP 61%, INR 1,4, TTPA 36 sg, fibrinógeno 370 mg/dL,
plaquetas 336 x 103/uL.
Una endoscopia digestiva urgente informó de gastritis
erosiva no susceptible de tratamiento endoscópico. Al cuarto día del segundo episodio se retiraron los vasopresores y
la ventilación mecánica al sexto día, siendo alta de la unidad en el día 22 de ingreso.
El riesgo más importante con el uso de rhPCA es el sangrado. En el estudio PROWESS (Worldwide Evaluation in
Severe Sepsis Trial)1,3 la tasa de complicaciones hemorrágicas
graves en los 28 días fue del 3,5% en el grupo tratamiento,
frente al 2% del grupo placebo (p = 0,06). No obstante,
durante el periodo de infusión del fármaco el grupo rhPCA
mostró una tasa de hemorragias del 2,4% vs 1% en el grupo
placebo (p<0,05) lo que sugiere que el riesgo de sangrado con
la administración de rhPCA se asocia predominantemente al
periodo de infusión del mismo. Estudios posteriores han
comunicado porcentajes mayores de complicaciones hemorrágicas graves. El estudio ENHANCE5 comunica una tasa de
complicaciones hemorrágicas durante el estudio del 6,5%. La
proporción de pacientes que sufrieron un evento hemorrágico
grave fue mayor que el PROWESS tanto en periodo de infusión (3,6 vs 2,4%), como en periodo postinfusional (3,2 vs
1,2%) cuando el efecto de la rhPCA habría desaparecido. Esta
observación sería debida a la inclusión de un mayor número
de pacientes quirúrgicos y puntuaciones más altas en la escala SOFA en los apartados de coagulación y hepáticos, lo que
sugeriría una predisposición hemorrágica3,7.
Bernard en un metaanálisis sobre seguridad de rhPCA en
pacientes con sepsis severa, incluyendo 2.786 pacientes,
encuentra una tasa de complicaciones hemorrágicas del
5,3% durante los 28 días de la duración del estudio4.
638
En nuestro caso es difícil aceptar que la readministración
de rhPCA aumente las posibilidades de sangrado dada la
vida media del mismo y la lejanía en el tiempo entre ambas
administraciones, pero no la podemos descartar. Se han
sugerido pautas de actuación y monitorización de la coagulación durante la infusión de rhPCA a fin de disminuir las
complicaciones hemorrágicas graves, así indican el cese
temporal de la administración del fármaco cuando el INR es
>3, PTTA > 100 sg y el recuento plaquetario < 15 x 103 μL9.
Otros autores sugieren que el límite inferior de plaquetas
debería ser 30x103 μL4,8.
Aunque la porción proteica de la rhPCA es idéntica a la
de la proteína C activada derivada de plasma, existe potencial antigénico en la readministración. Los datos del ensayo
PROWESS mostraron que los pacientes tratados con rhAPC
no tenían anticuerpos (Ab) anti neutralizantes para la PCA a
los 14 y 28 días del comienzo de la infusión3. En los pacientes con sepsis severa/shock séptico evaluados en estudios
fase II/III, la formación de Ab antiPCA fue inferior al 1%.
Estos Ab no tenían capacidad neutralizante sobre el efecto
de la rhPCA ni sobre la actividad anticoagulante. No obstante un enfermo del estudio fase III que desarrolló Ab anti
PCA presentó una complicación trombótica durante el estudio, sin poder establecer relación entre el evento y el fallecimiento del paciente a los 36 días.
M. T. Verdú, J. L. Sánchez Ortega
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario
Virgen de la Arrixaca. Murcia.
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68
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CARTAS AL DIRECTOR
MONITORIZACIÓN DE LA CALIDAD
EN LAS UNIDADES DE DOLOR
Sr. Director: Cada vez es más frecuente en la literatura
internacional, la utilización de técnicas importadas de la
industria, para el control de la calidad en el campo de la
Anestesiología. Un ejemplo reciente es el trabajo de Baptista y Castroman1, que aplica el método cusum al control de
calidad de una Unidad de Dolor Agudo.
La monitorización de la calidad (medición sistemática) precisa, indispensablemente, de la estabilidad del proceso, y del
cumplimiento de las especificaciones de calidad del producto.
Ciertos métodos estadísticos (control estadístico de procesos) son capaces de mostrar cuando un proceso se mueve
con una variabilidad esperada, y cuando excede los límites
(intervalo de decisión), pasando a ser excepcionalmente
raro, el límite excedido; lo que indicaría un problema de
calidad que precisa ser estudiado2. Otros métodos son necesarios para asegurar que, aunque el proceso es estable, cada
unidad del proceso cumple con los requisitos de calidad
necesarios (capacidad de proceso)3. Ambos métodos tienen
herramientas que permiten ver gráficamente la evolución de
los datos obtenidos.
Esencialmente hay 2 tipos de métodos para controlar la
variabilidad del proceso: los gráficos de Shewart y los gráficos de tipo cusum. De los primeros, dos de ellos se basan
en variables dicotómicas (está presente o no está presente),
y sus límites (intervalos de confianza), coinciden con los
límites de capacidad de proceso, y por tanto informan de la
variabilidad y de la capacidad de proceso, para cumplir unos
requisitos4. Los gráficos cusum son útiles con desviaciones
estándar pequeñas, y por tanto más precisos (sensibles,
menor error beta) y más rápidos (la rapidez del cambio
depende del número de muestras necesario para detectarlo),
permitiendo detectar fallos en el proceso que “históricamente ha estado en control” (estable), pero no sirven para verificar si un proceso está controlado. Intentan expresar cómo
queremos que sea, partiendo de cómo es. Esta cualidad les
hace útiles en procesos de diseño de la calidad, y en la
monitorización de procesos estables y predecibles. Por su
mayor rapidez en detectar fallos, serían útiles en la monitorización de indicadores de calidad severos3.
Por el contrario, los gráficos de Shewart, son útiles con
desviaciones estándar mayores, precisan muestras mayores
y mediciones más espaciadas, son más lentos en detectar
fallos, pero son más fáciles de utilizar y de entender5, y
expresan “como es el proceso”.
Los gráficos cusum pueden partir de un metanálisis que
nos indique la variabilidad natural, pero es más realista partir de datos propios estables y predecibles (controlados),
para aspirar al estándar.
Por estas razones sugerimos que debemos aplicar métodos de Shewart a las Unidades de Dolor Agudo de nueva
creación, y a aquellas que comienzan a importar la monitorización a su Unidad. Tan sólo con 20-30 mediciones iniciales y un corte de prevalencia al mes, podemos monitorizar la calidad; posteriormente incorporaríamos gráficos
cusum para aquellos indicadores que sean más severos, y
precisen por tanto mayor sensibilidad y rapidez6.
69
Los mismos autores reconocen que han sido muy exigentes para un periodo de implementación, y que los gráficos se
mueven entre periodos estables y periodos inestables1.
F. López-Soriano, B. Lajarín, F. Rivas
Unidad de Dolor Agudo. Hospital del Noroeste de Murcia.
Caravaca de la Cruz.
BIBLIOGRAFÍA
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Baptista Macaroff WM, Castroman Espasandin P. Utilización del
método de la suma acumulada (cusum) para la evaluación continua de
la calidad de la analgesia en una Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;54(1):11-6.
Rawal N. Quality assurance and audit. of APS. En: De Andrés J. Puesta al día en anestesia regional y tratamiento del dolor. Vol. VII. Barcelona: ESRA-España; 2004. p.165-169.
Saturno P. Máster en gestión de la calidad en los servicios de salud.
Murcia: U.D. Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad
de Murcia; 2001.
Lagasse RS, Steinberg ES, Katz RI, Saubermann AJ. Defining quality
of perioperative care by statistical process control of adverse outcomes
(clinical investigation). Anesthesiology. 1995;82(5):1181-8.
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Estadístico de la Calidad. Madrid: Grupo Editorial Universitario; 2005.
Farnun NR. Modern Statistical Quality Control and Improvement. Belmont: Duxbury Press; 1994.
MODIFICACIÓN DE LA SONDA NASOGÁSTRICA
TIPO SALEM PARA SU UTILIZACIÓN EN LA
PREVENCIÓN DEL SÍNDROME DE
BRONCOASPIRACIÓN DEL CONTENIDO
GÁSTRICO. ESTUDIO EXPERIMENTAL
EN UN MODELO ANATÓMICO
Sr. Director: Con la finalidad de prevenir una posible
aspiración de contenido gástrico durante la inducción anestésica se han propuesto varias medidas. La reducción del
contenido del estómago a través de una sonda nasogástrica
(SNG), es una de ellas aunque tiene algunos inconvenientes.
No se asegura la total evacuación del contenido gástrico y
tampoco existe acuerdo sobre la necesidad de continuar con
la SNG durante la inducción anestésica ya que podría interferir con el funcionamiento del esfínter esofágico inferior,
aumentando el riesgo de regurgitación1.
Aunque el esófago está sometido a una presión intratorácica negativa (–5 cm H2O), su porción final es intraabdominal, y por lo tanto sometida a la alta presión abdominal (10
cm H2O), contribuyendo al mecanismo antirreflujo fisiológico. Puede producirse reflujo cuando se sobrepasan presiones intragástricas de 20 cm H2O, durante la tos o cualquier
contracción voluntaria de los músculos abdominales2 las
presiones intragástricas pueden superar los 60 cm H2O2. No
obstante, cualquier aumento de la presión intragástrica induce un aumento reactivo de la presión del esfínter esofágico
inferior, reduciendo el riesgo de reflujo. Este aumento se ha
visto también tras las fasciculaciones posteriores a la administración de succinilcolina3.
Proponemos el uso de una SNG Salem modificada con un
balón de baja presión en su extremo distal (Figura 1), como
una alternativa en los casos de paciente con estómago lleno4.
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CARTAS AL DIRECTOR
Previamente a la cirugía se colocaría la SNG modificada. En
el momento de la inducción anestésica la sonda sería retirada
hasta situarla a nivel del tercio proximal del esófago, insuflando el balón y manteniendo aspiración continua. En esta
situación el esófago se sitúa entre tráquea y columna vertebral
y la contención, creemos que sería más eficaz, y por otro lado
se aseguraría la competencia del cardias: algunos autores ya
habían propuesto el uso de un balón a este nivel5.
Para determinar la validez de la sonda en la prevención
de la broncoaspiración se realizaron dos pruebas en un
simulador anatómico, validado para la simulación de regurgitación e intubación (Laerdal Medical AS, Noruega). En la
primera se estudió su uso bajo intubación orotraqueal con
tubo endotraqueal del número 8 (Rusch, Kermen, Alemania)
y SNG tipo Salem modificada. La segunda se realizó con
SNG tipo Salem (Sherwood Medical, Tullamore, Ireland).
Se diseñaron tres grupos: en el primer grupo se ejerció una
presión, por esfigmomanómetro, sobre el estómago de 60
cm H2O; en el segundo grupo se ejerció una presión gástrica de 120 cm H2O; en el tercer grupo no se aplicó presión.
Las presiones estudiadas aseguran la incompetencia del
esfínter esofágico inferior.
El protocolo diseñado para cada una de las pruebas fue
realizado por dos anestesiólogos (A1, A2), cada uno de ellos
realizó veinte veces cada uno de los grupos en que se dividió las pruebas de acuerdo a la presión ejercida sobre el
estómago. La cabeza de intubación, se dispuso sobre la
mesa de quirófano en posición de anti Trendelemburg (45º).
Se inyectaron 300 mL de contraste radioopaco en el estómago, se comprobó su presencia por control radioscópico.
Se procedió a la colocación de la SNG en el tercio proximal
del esófago, insuflando el balón con 40 mL de aire. Se
conectó la SNG a aspiración suave. A continuación se dispuso la mesa en posición Trendelemburg (45º). Según el
grupo de investigación se ejerció presión o no sobre el estómago. Se procedió a la intubación endotraqueal del modelo.
Se realizó control radioscópico continuo. Durante todo el
proceso se dispuso una sonda de aspiración Jankauer a nivel
de la boca en aspiración continua.
Se midió la cantidad de contraste radioopaco en cubeta
de aspiración de la SNG, volumen residual en el estómago,
cantidad recogida a nivel pulmonar y por último cantidad de
contraste aspirado por Jankauer. Se registraron los tiempos
medios de intubación, desde el momento en que se puso la
mesa en posición Trendelemburg. Los datos obtenidos fueron analizados con el programa estadístico SPSS 12.0. Se
procedió al análisis de la normalidad de las muestras por el
test de Kolmogorov-Smirnov con corrección de Lilliefors.
Se realizó análisis de homogeneidad de las varianzas por el
test de Levene. Las comparaciones entre los grupos se realizaron por medio del análisis de la varianza. Se consideró
estadísticamente significativo un valor de p<0,05. Los valores se expresan como media (desviación estándar).
El tiempo medio de intubación de A1 fue de 11,3 (1,2)
segundos y de A2 de 10,8 (1,8) segundos para la prueba con
SNG modificada y de 13,9 (1,1) segundos y 14,1 (0,9) segundos en la prueba con SNG tradicional, sin diferencias significativas entre ambos anestesistas. Si que existieron diferencias
significativas, p< 0,05 entre ambas sondas, debido a la presencia de contraste en boca en la prueba realizada con sonda
tradicional, que dificultó notablemente la intubación. No se
encontraron diferencias en las cantidades recogidas por cada
uno de los anestesistas en las pruebas realizadas. En la prueba SNG modificada se encontraron diferencias significativas
en las cantidades recogidas en la cubeta de aspiración y las
recogidas a nivel pulmonar, gástrico y cubeta aspiración de
Jankauer (p<0,05). La incidencia de aspiración pulmonar fue
nula. Sin diferencias entre los grupos de presión diseñados.
En la prueba con sonda tradicional se encontraron volúmenes
residuales en pulmón, estómago y ambas cubetas. La incidencia de aspiración fue del 100%. Se encontraron diferencias significativas (p<0,05) entre los grupos de presión diseñados, encontrando mayor volumen de contraste a nivel
gástrico en el grupo de más presión. Se encontraron diferencias significativas, (p<0,05) entre ambas pruebas en los volúmenes recogidos a nivel de pulmón, estómago, y en cubeta de
aspiración se sonda nasogástrica y de Jankauer.
Una de las complicaciones más temidas en la práctica
anestésica es la broncoaspiración producida por el paso de
contenido del aparato digestivo al respiratorio, que se produce, entre otras, en situaciones de urgencia en las que la
preparación en cuanto al ayuno preoperatorio no es posible6.
El uso de la SNG que presentamos, acompañada de las
medidas protocolizadas para prevenir una aspiración gástrica, podría ser de utilidad en este tipo de situaciones. En este
trabajo se presentan los estudios iniciales, realizados en
simulador anatómico, no obstante será necesario probar el
modelo de SNG en cadáver y paciente, para llegar a conclusiones definitivas.
J. Longás Valién, J. Cuartero Lobera
Servicio de Anestesiología. Hospital Clínico Universitario
Lozano Blesa. Zaragoza.
BIBLIOGRAFÍA
Fig. 1. Sonda nasogástrica Salem modificada. Fotografía del modelo.
640
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anaesthesia. Br J Anaesth. 1999;83(3):453-60.
2. Spence AA, Mori DD, Finlay WE. Observations on intragastric pressure. Anestesia. 1967;22:249-52.
70
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CARTAS AL DIRECTOR
3. Smith G, Dailing R, Williams TI. Gastroesophageal pressure gradient
changes produced by induction of anaesthesia and suxamethonium. Br
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4. Longás Valién J. Sonda nasogástrica tipo Salem con balón de baja presión en extremo distal. BOPI 2006: Tomo 2: 7251.
5. Rower N. Can pulmonary aspiration of gastric contents be prevented
by balloon occlusion of the cardia? A study with a new nasogastric
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6. Morris J, Cook TM. Rapid sequence induction: a national survey of
practice. Anestesia. 2001;56:1090-7.
COMENTARIOS AL EDITORIAL TITULADO
“ENFERMERÍA DE ANESTESIA EN ESPAÑA:
¿UNA VERDAD INCÓMODA O LA CAJA
DE LOS TRUENOS?”
Sr. Director: He leído con interés el editorial publicado
en el número del mes de mayo de la Revista Española de
Anestesia y Reanimación por los doctores Canet y Monedero, titulado “Enfermería de Anestesia en España: ¿una verdad incómoda o la caja de los truenos?”1.
Coincido con los autores en una idea que subyace en todo
el trabajo: La Anestesiología ha crecido y sigue creciendo
como especialidad y por los retos que debe afrontar, debe
plantearse cambios que pueden afectar a aspectos que han
venido considerándose básicos y casi inamovibles hasta ahora en la organización de nuestro trabajo. Los cambios son
algo consustancial con la evolución de las cosas y por ello
resulta esencial afrontarlos con creatividad, con espíritu constructivo y también con la necesaria reflexión sin que ello sea
una excusa para el inmovilismo. Al mismo tiempo, no puedo
evitar una sensación de incertidumbre y de cierto temor porque lo que se plantea allí puede tener consecuencias irreversibles para el futuro de la Anestesiología en España.
Es cierto que el número de especialistas en España
resulta inferior al que sería necesario para las parcelas que
debemos atender y el planteamiento actual de nuestra actividad. En este sentido, cabría reflexionar también sobre al
menos dos puntos: 1) el atractivo que pueden tener las
características de algunos contratos que se ofrecen en
nuestro país y 2) si se producirá algún tipo de redistribución cuando llegue a resolverse el espinoso y a la postre
inevitable asunto de la atención a los pacientes críticos, a
cargo en este momento de dos especialidades distintas que,
a mi modo de ver, tienen más puntos comunes que de confrontación.
Centrándonos en las posibilidades que el editorial propone como posible solución al problema, yo me quedaría con
la ayuda experta por parte de profesionales de enfermería
con delegación en algunos procesos concretos y cumpliendo
al menos tres condiciones: 1) definir con claridad el tipo de
intervenciones quirúrgicas o de actividades de otro tipo2 en
las cuales pudiera producirse esa delegación de funciones;
2) centrarse exclusivamente en pacientes con riesgo anestésico bajo y 3) contando siempre con la presencia física de
un anestesiólogo identificado en el área quirúrgica. Creo
que esto podría ser una solución para una proporción a tener
en cuenta de casos, que tendría la virtud de propiciar el trabajo en equipo y podría contribuir a superar recelos.
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Entiendo que los cambios se producirán con cierta lentitud y que no va a ser fácil establecer pautas homogéneas
debido a que los centros sanitarios presentan diferencias en
el tipo de actividad que realizan, en las plantillas de enfermería, en la implicación de este colectivo, en la disposición
de los servicios quirúrgicos y de los mismos anestesiólogos,
en la modalidad de gestión y hasta incluso en usos y costumbres más o menos arraigados. Cualquier cambio en este
sentido, requerirá sobre el terreno que los responsables de
los servicios de Anestesiología ejerzan un liderazgo capaz
de convencer e implicar a los anestesiólogos, a los clientes
internos y al estamento de la enfermería (por el que necesariamente tendrá que pasar una reforma de esta naturaleza),
así como hacer entender a los gestores que no se trata de un
plan de ahorro sin más. Nuestra propia convicción es un
paso previo obligado antes de instar a la correspondiente e
imprescindible reforma legal.
Comparto la necesidad de un debate impulsado por la
Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación
(SEDAR) y las sociedades y delegaciones regionales. Para
que un debate de ese tipo no se eternice y sirva para avanzar en el campo de las propuestas concretas sería necesario
establecer un calendario y definir una metodología de trabajo. Quizá una encuesta contestada por los anestesiólogos de
la SEDAR aportase información necesaria y útil, sin descartar otras posibilidades que imprimiesen mayor rapidez y
efectividad al proceso de aportar ideas y plasmarlas en propuestas importantes.
Estoy en desacuerdo con la figura de los llamados “Asistentes de anestesia”. Si se trata de una figura con un perfil
similar al de los técnicos de Laboratorio y de Radiología,
que no parece el caso, no es válida para nosotros debido a la
diferencia entre los procesos3 (de cuasi manufactura en las
especialidades citadas; de alto contacto y con grandes posibilidades de tener que tomar decisiones clínicas, en la nuestra). Si el perfil de los “Asistentes de anestesia” contempla
formación y tareas propias de la enfermería, la creación de la
citada figura podría acarrear duplicidades de función, complicaría el panorama y podría ser una fuente de conflictividad nada deseable. Me parece esencial pues, conseguir la
implicación de la enfermería en este delicado asunto.
Quiero por último felicitar a los autores por su valentía al
poner sobre la mesa una cuestión compleja, polémica y de
gran importancia por sus repercusiones profesionales y
sociales.
J. M. Seller Losada
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Canet J, Monedero P. Enfermería de Anestesia en España: ¿una verdad
incómoda o la caja de los truenos? Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;
54(5):265-7.
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¿Es eficaz, segura y eficiente una consulta preanestésica en equipo con
enfermería? Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;54(5):279-87.
3. Vargas GA. La gestión de operaciones de un servicio clínico. En: Ruiz
Iglesias L (director). Claves para la Gestión Clínica. Madrid: McGrawHill Interamericana; 2004. p 206-52.
641