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P á g i n a | 1 ARTICULO DE REVISION ¿QUE HAY DE NUEVO EN ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTETRICA? DR. JOSE FRANCISCO REYES PERDOMO Médico Anestesiólogo. Miembro activo de la Asociación de Médicos Anestesiólogos de El Salvador (AMAES), afiliada a la CLASA. Secretario del Consejo de Administración de la Asociación Cooperativa de Médicos Anestesiólogos de El Salvador (ACOMEDA de R.L) Práctica Privada San Salvador, El Salvador, Centroamérica. INTRODUCCIÓN Desde hace mucho tiempo el hombre ha deseado brindarle a la mujer un alivio en su labor de parto. En 1847 Sir James Young Simpson administró éter a una mujer durante el trabajo de parto para tratarle el dolor, logrando un impresionante grado de analgesia. El 7 de Abril de 1853, ocurrió un evento determinante, fue la administración de cloroformo por John Snow a la Reina Victoria de Inglaterra para el nacimiento de su hijo Leopoldo. Todo salió espectacularmente bien y la aprobación de la Reina del “bendito cloroformo” resultó en el mensaje que el alivio del dolor era aceptable y respetable para las mujeres en el trabajo de parto. 1 Philip Bromage escribió: “Superficialmente la Anestesia Obstétrica parece ser un simple campo con un nivel limitado de interés, pero es una subespecialidad altamente demandante. No solamente porque existen dos seres vivos en cada administración anestésica, sino también por la dinámica de los eventos en una labor normal en la cual se requiere que los músculos involucrados en el parto mantengan su poder y coordinación al máximo.”² MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO Durante la primera fase del trabajo de parto las fibras que intervienen en la transmisión del dolor son los segmentos torácicos 10, 11, 12 y lumbar 1. En la segunda fase del trabajo de parto intervienen los segmentos Sacros 2, 3, 4 y el Nervio Pudendo ³. Nuestro objetivo es intervenir en las diferentes etapas del trabajo de parto para tener una paciente confortable durante éste, durante la expulsión y con una adecuada analgesia en el postparto inmediato. ¿Qué tenemos de nuevo en la Analgesia Obstétrica? Ha existido una evolución de la analgesia y anestesia obstétrica desde los años setenta, en la cual se realizaba la Analgesia “Epidural Tradicional”, ésta fue evolucionando hasta la década de los ochenta, en la cual se administraba la analgesia epidural en base a concentraciones diluidas de anestésico local, dejando de lado el uso de opiodes. Al realizarlas con gran cantidad de anestésico local, repercutía en el relajamiento del piso pélvico, incapacitando a las pacientes el poder “pujar” en el momento de la expulsión, lo cual incrementaba el uso de fórceps altos y una mayor indicación de cesáreas, lo cual hizo que muchos obstetras en nuestro país rechazaran su uso. Fue hasta el comienzo de los noventas donde se comenzó a utilizar la mezcla de anestésico local agregándole opiodes epidurales, lo cual hizo que disminuyera la relajación de los músculos involucrados en el momento de la expulsión.Esto causó un resurgimiento de esta técnica entre los obstetras jóvenes y una mayor aceptación por parte de ellos 4. En esta década se comenzaron a utilizar las bombas de analgesia controlada por el paciente (PCA), vía endovenosa o epidural. De esta forma la mujer podía controlar su analgesia por medio de una infusión continua, ya sea con m una mezcla de opiodes y anestésico local, autoadministrándose bolos de rescate, manejando así su analgesia bajo la supervisión del anestesiólogo. Una técnica analgésica en el trabajo de parto que ha tenido mucha aceptación es la ANALGESIA COMBINADA ESPINAL EPIDURAL; ésta surgió en la última década con el desarrollo de agujas
P á g i n a | 2 espinales atraumáticas y finas (calibres 27, 29),también con el advenimiento del uso subaracnoideo de opiodes, tales como el Fentanil (25 mg) o el Sufentanil (7.5 – 10 mg) , solos o con dosis bajas de anestésico local (2 a 3 mg) de Bupivacaina, Ropivacaina o Levobupivacaina , produciendo al instante analgesia , sin bloqueo motor. ·
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Se ha demostrado que los opiodes espinales proveen una analgesia equivalente a los anestésicos locales epidurales. La ventaja es que poseen un comienzo rápido de analgesia por inyección única en pacientes seleccionadas (ej. Labor avanzada). Los opiodes intratecales son generalmente muy seguros. Poseen efectos adversos mínimos tales como prurito, nauseas, vómitos y retención urinaria, esta última es mayor con la Morfina. La mayor parte de las pacientes reportan estar confortables por 2 a 6 horas posterior a la colocación de los opiodes intratecales. Sus desventajas son:
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Un dato importante de resaltar es que con el uso de los opiodes intratecales debe utilizarse la OXIMETRIA DE PULSO, por el riesgo de depresión respiratoria inadvertida. Entre las ventajas de la analgesia combinada espinal epidural está un inicio rápido y efectivo (2 a 5 minutos) , cantidades menores de anestésico local y opiodes y menor bloqueo motor ,por lo que se llama EPIDURAL MOVIL 5. Agiliza el trabajo de parto y provee una mayor satisfacción materna. Posee algunas dificultades tales como:
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Falla en la colocación de la porción epidural hasta en un 10%.
Mayor coste económico.
Catéter epidural no confiable (mala colocación o inadecuada).
Riesgo de bradicardia fetal.
Alta incidencia de prurito.
Súbita y severa depresión respiratoria.
Mayor riesgo de cefalea.
Riesgo de colocar el catéter en el espacio subaracnoideo. NUEVOS FÁRMACOS OBSTETRICA PARA ANALGESIA BUPIVACAINA Ha sido el anestésico local utilizado en analgesia epidural durante el trabajo de parto por muchos años debido a las siguientes razones:
Relativamente larga duración de la analgesia.
Capacidad a baja concentración de producir analgesia durante el trabajo de parto, asociado a un mínimo bloqueo motor. Al añadir Fentanil 2 mg/ml en concentraciones al 0.1% resulta altamente eficaz, sin bloqueo motor.
Efectividad para administrarla mediante infusión espinal continua (IEC), o recientemente por medio de la analgesia epidural controlada por la paciente (PCA), aumentando la satisfacción de la madre. Marcada toxicidad cardiovascular, con dosis mayores de 1 mg/kg via endovenosa indavertida.
Necesidad de añadir opiodes, para disminuir sus concentraciones y evitar la producción de bloqueo motor.
Puede existir dicho bloqueo si se administran concentraciones mayores de 0.125%. 6 ROPIVACAINA. En 1972, Alberg sugirió que la toxicidad de un anestésico local era menor y su efectividad mayor con los enantiómeros S (­), comparado con los enantiómeros dextro o R(+). Fue el primer enantiómero puro: S (­) de N­ Propilopipecolilxilidino. Su estructura es similar a la bupivacaina, sólo que éste tiene una cadena lateral Propilo en lugar de la cadena lateral Butilo de la bupivacaina. Ciertos estudios en animales, han encontrado en la Ropivacaina la mitad de la toxicidad, con el 90% de la potencia de la Bupivacaina. Consta de un periodo de latencia moderadamente largo con una mayor duración de acción. Gutshe utiliza rutinariamente 0.2% de Ropivacaina para analgesia en trabajo de parto debido a que produce mejor analgesia sin bloqueo motor, comparado con bajas concentraciones de bupivacaina, a las cuales usualmente se le añaden opiáceos. No se necesitan opiodes coadyuvantes,lo cual disminuye sus efectos colaterales. 7 Las principales ventajas de la Ropivacaina en analgesia de labor son las siguientes:
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Menor toxicidad. La inyección intravascular de dosis grandes (90­150
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mg), no se asocia con toxicidad cardiovascular, pero sí con toxicidad en el Sistema Nervioso Central.
Se pueden utilizar concentraciones para cesárea de 0.5%.
Concentraciones de 0.25 a 0.125% para analgesia epidural durante el trabajo de parto, produjeron un bloqueo sensorial idéntico a las concentraciones equivalentes de bupivacaina, con menor bloqueo motor. Por esto aumenta su utilidad por encima de la bupivacaina y la levobupivacaina, para la analgesia epidural durante el trabajo de parto. LEVOBUPICAINA Es el isómero levógiro de la bupivacaina. Químicamente es un anestésico local Amino­ amida.La literatura mundial, no es muy rica en estudios hechos en humanos con levobupivacaina en analgesia obstetrica, pero se cree que tiene un futuro muy prometedor. El pKa de la levobupivacaina es de 8.1, al igual que la mezcla racemica de la bupivacaina. Su unión a las proteínas es mayor del 97%, por lo que el 3% corresponde a la fracción libre disponible para actuar, siendo la responsable de las manifestaciones de toxicidad. Tiene para una misma dosis, una mayor cantidad de fármaco libre, por lo que presenta fenómenos de toxicidad con una menor cantidad de la droga. Su periodo de latencia y duración de acción es similar a la bupivacaina. Su cardio y neurotoxicidad es menor que la bupivacaina y ropivacaina. Además presenta efectos adversos como todos los anestésicos locales tales como hipotensión, bradicardia, nauseas, vómitos, etc. Hidratación Obstétricos. Bloqueos Regionales La hipotensión arterial materna es una complicación frecuente de bloqueos regionales obstétricos, que pueden comprometer el bienestar feto­materno, por esto las técnicas para prevenir esta complicación consideran las medidas tradicionales como la expansión del volumen intravascular, el desplazamiento uterino hacia la izquierda y el uso de vasoconstrictores. Se puede decir que la sobrecarga de volumen reduce, pero no elimina la hipotensión inducida por el bloqueo neuroaxial. Existen diversidad de trabajos demuestrando que la incidencia de hipotensión arterial materna es similar al infundir 200 o 1000 ml. de solución de Hartman. Por lo que preconizan abandonar la técnica de sobrecarga previa al bloqueo regional. Diversos trabajos han variado la cantidad de precarga infundida, desde lo que tradicionalmente se ha conocido de 10 ml/kg de peso, hasta 30 ml/kg de peso. Rout y colaboradores reportaron una incidencia del 55% de hipotensión en embarazadas que recibieron una precarga con lactato de ringer de 20 ml/kg de peso , en comparación del 71% de gestantes sin precarga .Si bien la diferencia es de 16% entre los grupos con precarga y sin precarga siendo estadísticamente significativa , no encontraron diferencia estadística en cuanto a severidad, tiempo o duración de la hipotensión, dosis necesaria de efedrina para corregirla y estado clínico y ácido base de los recién nacidos . Se concluye que el administrar volúmenes fijos de precarga previa a la anestesia espinal es una práctica que debe ser abandonada.9 ¿Que hay de nuevo en el manejo de la Hipotension Materna? La Hipotension en el embarazo se define como la caída de la presión arterial Sistolica (PAS) de un 20 a 30% de su valor basal. Otros autores toman cifras sistólicas debajo de 100 mmHg.8 Sus mayores implicaciones se relacionan con el bienestar fetal y neonatal, los cuales son expresados como acidosis, lesión neurológica o falla multiple de órganos. De allí la importancia de proveer una adecuada anestesia neuroaxial con el mejor resultado neonatal. en CRISTALOIDES Desde entonces, se han realizado muchos estudios, los cuales reportan resultados muy contradictorios, poniendo en duda la efectividad de estas soluciones. Una revisión al respecto, revela que los cristaloides son inconsistentes en prevenir la hipotensión10. Entre las causas señaladas de su inefectividad se encuentran:
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Corto tiempo de permanencia en el espacio intravascular. Luego de 30 minutos de infundir 1000 ml de solución cristaloide, quedan en el espacio intravascular menos de 400 ml.
Reportan una mayor liberación de PÉPTIDO NATRIURÉTICO
P á g i n a | 4 AURICULAR (NAP), generando mayor vasodilatación. Este aumento súbito, es el responsable del cambio paradójico al administrar volúmenes por encima de 10 ml/kg.11,12. COLOIDES Por otro lado, los coloides muestran una efectividad en reducir la incidencia de hipotensión, la cual no significa una disminución de los efectos colaterales maternos y neonatales 13.14. Por lo que se deben considerar en la balanza dos condiciones: el riesgo/beneficio al usar este tipo de soluciones como es el alto costo de su precio y el otro es la incidencia de reacciones adversas más comunes con el empleo de estas gelatinas.15. PÉPTIDO NATRIURÉTICO AURICULAR (NAP) Éste es almacenado en los cardiocitos auriculares. Es capaz de ejercer un efecto potente, transitorio y selectivo en el balance hidroelectrolitico y en la presión arterial debido a sus propiedades vasodilatadoras arteriolares y venosas. Se ha demostrado además una estrecha relacion entre el aumento de la presión venosa central y el aumento del NAP. El NAP está aumentado 4 veces en las pacientes programadas para cesárea baja transversa electiva, comparado con las pacientes no gestantes. También se ha demostrado que el incremento del volumen plasmático en la embarazada aumenta el NAP. Además en las pacientes programadas para cesárea existe un aumento del NAP dos veces al realizar una sobrecarga de volumen. No se ha demostrado diferencia en cuanto a la incidencia y severidad de la hipotensión después de la anestesia raquídea, entre la hidratación con solución de Hartman y Albúmina al 5%. Varios autores asocian la hipotensión al aumento del NAP por sus propiedades vasodilatadoras en relación a la expansión de volumen. Por lo que se puede decir que la sobrehidratación puede ser contraproducente para prevenir la Hipotensión Postraquídea. Los trastornos hipertensivos del embarazo aumentan aún más el NAP en respuesta a la infusión de cristaloides. Es de recordar además el fenómeno adaptativo que existe en la circulación materna ante la sobrecarga de volumen en la Preeclampsia Grave. Además, la efedrina y la fenilefrina estimulan la liberación de NAP. Por lo que se concluye que la sobrehidratacion debe ser manejada de acuerdo a cada caso, sin aplicarse en forma rígida. Se refuerza así el concepto del uso precoz de los vasopresores indistintamente de su acción α y β para mantener la circulación feto placentaria adecuada, en lugar de insistir en la expansión de volumen con cristaloides o coloides. Avances en Métodos Farmacológicos para tratar la Hipotensión Materna Postraquídea La selección de un vasopresor para el uso en obstétricia no ha sido fácil, por lo que se toman en cuenta algunos aspectos:
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Efectividad y efectos hemodinámicos maternos.
Efectos adversos maternos.
Efectos adversos sobre la circulación útero­ placentaria.
Consecuencias sobre el equilibrio ácido­ base fetal y neonatal. EFEDRINA Es un derivado de la planta china llamada Ma Huang (Ephedra sínica), la cual fue introducida en Europa en 1923. Poco tiempo después fue usada para tratar la hipotensión inducida por anestesia espinal. Los estudios realizados en la década de los 60 y 70’s en el modelo experimental animal (oveja preñada), mostraba una ventaja sobre otros vasopresores, ya que no alteraban el flujo sanguíneo uterino (FSU)16 .El trabajo clásico de Ralston y cols. En 1974, comparaba el efecto de infusiones continuas de efedrina, metaraminol y metoxamine sobre el FSU .Se observó que éste no se modificaba con las infusiones de efedrina, pero sí disminuía en un 45% con metaraminol y en un 62% con metoxamine 17. El fundamento por el cual se posicionó como vasopresor de primera opción en obstretricia por muchas décadas fue por el efecto de incrementar el gasto cardiaco mediante la estimulación β 1 adrenérgica con un mínimo efecto vasoconstrictor sobre la circulación utero­placentaria. Esta circulación está desprovista de inervación simpática directa, haciéndola resistente al efecto vasoconstrictor de la liberación de noradrenalina en las terminales simpáticas 18.Además por su bajo costo y fácil dosificación .La efedrina cruza la barrera placentaria, incrementando las concentraciones de catecolaminas fetales predominantemente la Noradrenalina ,
P á g i n a | 5 reportándose una asociación entre una disminución del pH y una elevación en las concentraciones de Noradrenalina (acidosis fetal).19 Sus desventajas son:
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Cooper y cols. encontraron que los casos con acidemia fetal correspondiente al uso de efedrina , mostraban una elevación en los valores de C02 en la arteria Umbilical pero no en la vena, comparado con la fenilefrina. 20 ·
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Limitaciones en el uso de la Efedrina:21
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Eficacia disminuida. Se necesitan grandes dosis para alcanzar un estado de normotension. No actúa sobre el blanco que produce la hipotensión como es la vasodilatación.
Taquifilaxia de instalación rápida.
Incremento de la frecuencia y contractilidad cardíaca, aumentando el consumo de oxigeno miocárdico. Ésta es una desventaja para pacientes cardiópatas.
Efectos adversos como palpitaciones, taquiarritmias,extrasístoles ventriculares, náuseas y vómitos.
Alteración en la gasometría del cordón umbilical, disminución en el pH y déficit de base.22 FENILEFRINA Es un agonista α 1 selectivo, descartado en décadas pasadas como vasopresor a emplear en obstetricia por sus efectos deletéreos sobre el Flujo Sanguíneo Uterino en el modelo animal experimental. Recientemente Ekinaro y cols. compararon el uso de Efedrina versus Fenilefrina posterior a la hipotensión epidural en ovejas preñadas con un breve período de hipoxemia bajo monitoreo hemodinámico invasivo como no invasivo (doppler), con el fin de evaluar los cambios sobre la circulación uteroplacentaria. Encontraron que si bien la Efedrina presentaba efectos más favorables sobre la circulación uteroplacentaria, no observaron diferencias estadísticamente significativas en los valores de gasometría del cordon umbilical o en los niveles de lactato. Sus ventajas son:
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Rápido y potente vasopresor de corta duración
Actúa en el blanco de la hipotensión y vasodilatación inducida por técnicas neuroaxiales.23 Mayor costo económico en relación con efedrina.
Pocos estudios hasta la fecha en fetos comprometidos.
Mayor incidencia de bradicardia.
Dificultad para dosificación en presentación de 10 mg/ml, la cual es necesario llevarla a diluciones de ucg/ml.
Mejor resultado en infusión continúa que en bolos, incrementando aún más el costo de su administración. Con todo este balance, para muchos investigadores y clínicos la fenilefrina, por el hecho de no disminuir el pH ni alterar el déficit acido básico en el cordón umbilical, lo cual incrementa los diagnósticos de asfixia intrauterina y los ingresos a cuidados intensivos neonatales, es la droga de elección en el manejo de la hipotensión en obstetricia. Por lo cual podemos decir con respecto a la Hipotensión Materna que las medidas mecánicas como la lateralización del útero mediante una “cuña”, sigue siendo un método práctico y efectivo. La precarga con cristaloides no ofrece ventajas aparentes, por lo que su uso rutinario no está indicado. Mientras que sí se evidencia efectividad con el empleo de coloides, sin embargo su alto costo y reacciones alérgicas, limitan su administración a casos específicos. La fenilefrina se posiciona como vasopresor de primera elección en anestesia obstétrica, desplazando a décadas de uso de la Efedrina, siendo la causa fundamental de esta observación la mayor acidosis causada por la Efedrina. Los trabajos sobre la Fenilefrina y su efecto de bradicardia y disminución del gasto cardiaco deben tomarse en consideración para aplicarse sobre pacientes con mayor compromiso de riesgo cardiovascular. CONCLUSIONES El advenimiento de nuevas técnicas anestésicas como la analgesia combinada espinal epidural ha revolucionado el campo de la analgesia en el trabajo de parto, así también el uso de nuevos anestésicos locales que brindan una mejor seguridad cardiovascular a la paciente embarazada. Los nuevos fármacos para el manejo de la hipotensión tanto como las técnicas para ayudar a que ésta no involucre el bienestar fetal han sido de gran ayuda en los últimos años, deseando que estas técnicas se protocolicen en nuestros países en desarrollo.
P á g i n a | 6 BIBLIOGRAFIA. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Cronohistoriografía de la Anestesiología. Anestesiología Mexicana en Internet® (www.anestesia.com.mx) Dr. Luis Federico Higgins Guerra.Derechos de autor. Bromage PR.Analgesia Epidural.Salvat Editores 1994. Bonica J. John.Principles and Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia. Second edition.Williams & Wilkins.1995. p. 259­261. MacArtuhr C et al: COMET­Lancet 2001; 358: 19­23. MacArthur C, et al. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial(COMET).Lancet 2001; 358 : 19­23. Calleno D. Capogna G. Epidural fentanyl plus bupivacaine 0.125 percent for labour:Analgesic effects. Can J.Anaesth 1988; 35: 375­378. Gautier P, De Dock M,Van Steenberge A,Poth N, Lahaye­Goffart B, Fanard L, et al. Intrathechal ropivacaine for ambulatory surgery. Anesthesiology 1999; 91: 1239. Severino F. Management of hypotension in obstetric anesthesia; is it time to rewrite the textbooks?. Current Opin Anesthesiol 2003, 16: 249­251. Rout CC, Rocke DA, Levin J, Gouws E, Reddy D. A reevaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section.Anesthesiology 1993; 79: 262­9. Morgan PJ, Halpem SH, Tarshis J.The effects of an increase of central blood volume before spinal anesthesia for cesarean delivery a qualitative systematic review. Anesth Analg 2001; 92: 997­ 1005. Froelich MA. Increased atrial natriuretic peptide after intravenous fluid bolus. Eur J Anaesthesiol 2000; 17: A514. Venugopal J. Cardiac natrituretic peptides ± hope of hype? J Clin Pharm Ther 2001; 26: 15­31. Ueyama H, He YL, Tanigami H, Mashimo T, Yoshiya I. Effects of crystalloid and colloid on blood volume in the parturient undergoing spinal anesthesia for elective cesarean section. Anesthesiology 1999; 91:1571­6. 14. Ngan Kee WD, Khaw KS, Lee BB, Ng FF, Wong MMS. Randomized controlled study of colloid preload before spinal anesthesia for cesarean section. Br J Anaesth 2001; 87:772­4. 15. Weeks S. Reflections on hypotension during cesarean section under spinal anesthesia: do we need to use colloid? Can J Anaesth 2000;47 : 607­ 10. 16. Harrop­Griffiths W. Ephedrine is the vasopressor of choice for obstetric regional anaesthesia. Int J Obstet Anesth 2002; 11: 275­281. 17. Ralston DH, Schnider SM, deLorimer AA.Effect of equipotent ephedrine, metaraminol, mephentermine and methoxamine on uterine blood flow in the pregnant ewe.Anesthesiology 1974; 40: 354­370. 18. Kobayashi S, Endou M, Sakuraya F, Matsuda N, Zhang XH, Azuma M et al. The sympathomimetic actions of L­ephedrine and D­pseudoephedrine: direct receptor activation on norepinephrine release? Anesth Analg 2003; 97: 1239­1245. 19. LaPorta RF, Arthur GR,Datta S.Phenylephrine in treating maternal hypotension caused by spinal anaesthesia for cesarean delivery: effects on neonatal catecholamine, acid base status and Apgar scores. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 901­905. 20. Cooper DW,Carpenter M, Mowbray P,Desira WR, Ryall DM, Kokri MS. Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery.Anesthesiology 2002; 97: 1582­1590. 21. Ngan Kee WD,Khaw KS,Vasopressor in obstetric:what should we be using?Curr Opin Anaesthesiol 2006,19: 238­243. 22. Lee A.,Ngan Kee WD,Gin T. A quantitative systematic review of randomized controlled trials of ephedrine compared with phenyelphrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery.Anesth Analg 2002; 94: 920­926. 23. Ngan Kee WD. Khaw KS,Ng FF.Prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery: an effective technique using combination phenylephrine and crystalloid cohydratation. Anesthesiology 2005; 103: 744­750.