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Actualización en el tratamiento
dietético
de las enfermedades pancreáticas
LEYRE
Dra Lucía Laborda González
J. Sección Nutrición
Hospital Cruces
Anatomía del páncreas
•
Víscera retroperitoneal,
superior abdomen.
abdomen
•
Entre el marco duodenal y el bazo, mide 15-20 cm y
pesa 85-90
85 90 g.
g
•
Tres zonas: cabeza, cuerpo y cola.
•
El conducto dorsal ó de Santorini recoge las secreciones
de la cola y el cuerpo.
p
El conducto ventral ó de Wirsung recoge las secreciones
de la cabeza.
Tras unirse con la vía biliar se vacían en el duodeno por
la ampolla de Vater.
•
•
posición
transversa,
parte
Dra Lucía Laborda González
J. Sección Nutrición
Hospital Cruces
Fisiología del páncreas
Por su d
P
doble
bl ffunción
ió endocrina
d i y exocrina
i d
desempeña
ñ un papell
fundamental en la digestión y en el metabolismo de los nutrientes
•
Glándula endocrina:
▶ Islotes de Langerhans: 2% del
páncreas adulto.
▶ Produce Insulina, Glucagón
G
,
Polipéptido Pancreático y
Somatostatina.
Dra Lucía Laborda González
J. Sección Nutrición
Hospital Cruces
Fi i l í d
Fisiología
dell páncreas
á
•
Glándula exocrina
▶ Los acinos y los canalículos producen
1-2,5 l / día litros de secreción isotónica.
▶ La secreción contiene enzimas
proteolíticas , lipolíticas , glucolíticas ,
nucleasas , agua y electrolitos sobre todo
bicarbonato.
▶Las enzimas se encuentran en forma
inactiva y en el duodeno se activan.
▶ La secreción está regulada por un
mecanismo neurohumoral
▶ La CCK (colecistokinina) es el mayor
estimulador de la secreción enzimática.
Dra Lucía Laborda González
J. Sección Nutrición
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Secreción pancreática:
p
Fase cefálica‐gástrica
Fase intestinal
Tomo1‐Cap.7
Dra Lucía Laborda González
J. Sección Nutrición
Hospital Cruces
Secreción p
pancreática
Tomo1‐Cap.7
Dra Lucía Laborda González
J. Sección Nutrición
Hospital Cruces
Métodos exploratorios del “Páncreas
Exocrino”
D llaboratorio
De
b
t i (para conocer la inflamación y la función)
▶ Sangre (Inflamación)
Amilasa
Pancreatitis aguda >3 veces sobre el valor basal a las 2-8 h y se normaliza en 2-3
días.
Lipasa
Pancreatitis aguda >2-3 veces sobre el valor basal a las 4-8h y descienden en 15
días.
PCR
Valores superiores a 150 predictivos de gravedad.
PCT (Procalcitonina)
Temprano, inespecífico, infección.
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Métodos exploratorios del “Páncreas
Páncreas Exocrino”
Exocrino
De laboratorio (para conocer la inflamación y la función)
▶ Heces (Función exocrina)
Grasa
V d
Van
de Kamer:
K
grasa en heces
h
d
de 72 h .Se
S considera
id
positivo
iti sii es
superior al 10% de la grasa ingerida.(La grasa se vuelve visible a partir de
30-40g)
Esteatocrito en m
Esteatocrito:
muestra
estra aislada de heces ,semicuantitativo
semic antitati o y
¿falsos?negativos. Positivo> 4%
Elastasa ≥200 µg/g heces
Énzima no degradada en el intestino y que puede ser medida en heces .
<200 se asocia con Insuficiencia Pancreática Exocrina (IPE)
<100 IPE Grave
Quimiotripsina ≥3 U/g heces
interferencia con los enzimas orales que se deben suspender
Dra Lucía Laborda González
J. Sección Nutrición
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Métodos exploratorios del Páncreas
De imagen (para para conocer la estructura)
•
•
•
•
TAC
Resonancia magnética
Colangiopancreatografía retrograda (CPR)
Ecografía endoscópica
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Pancreatitis Aguda (PA)
• P
Proceso iinflamatorio
fl
t i del
d l páncreas
á
que cursa con diferentes
dif
t
grados de afectación de la glándula ,de los tejidos vecinos y
de los órganos distantes.
• Etiología :
▶ Litiasis biliar
▶ Hiperlipemias
▶ Hiperparatiroidismo
▶ Consumo de alcohol
▶ Fármacos,
Fármacos
▶ Origen desconocido 10%
• Patogenia : Activación de los enzimas pancreáticos dentro de la
glándula con autodigestión lo que produce una reacción
inflamatoria de variada intensidad
intensidad.
• Diagnóstico : Clínico, laboratorio y TAC.
Dra Lucía Laborda González
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Pancreatitis Aguda
•
•
•
EL 75 % son leves.
En un 20% las PA inicialmente leves evolucionan a graves.
En las graves la mortalidad puede llegar al 40%
Para definir la gravedad se utilizan diferentes criterios que son motivo de controversia*
Pancreatitis Leve:
•
Ranson<3
APACHE II< 8
No datos de fallo orgánico
No complicaciones locales
PCR<150
Tratamiento Inicial:
Reposición hidroelectrolítica, prevención de la hipoxemia , analgesia y dieta absoluta.
Dra Lucía Laborda González
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Dieta progresiva oral en la pancreatitis aguda leve
Líquidos sin proteínas ni grasas
(
(agua-zumos-infusiones)
i f i
)
(no lácteos)
Semilíquida sin grasa
(purés patata, sopa de pasta,compota)
Blanda
Bl
d restringida
t i id en grasa
(lácteos descremados, pescado cocido,
pechuga de pollo,…)
pollo )
La progresión 1-2-3 dependía de la tolerancia digestiva y del no incremento del
dolor con la ingesta
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Dieta oral en la Pancreatitis Aguda Leve
≠
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Pancreatitis aguda – dieta oral
• L
La pancreatitis
titi grave precisan
i
soporte
t nutricional
ti i
l artificial
tifi i l
(Enteral-parenteral).
• En la pancreatitis moderada-leve ,se puede iniciar la dieta
oral:
1. Cuando cesa el dolor, los vómitos y los
parámetros analíticos (lipasa-PCR) comienzan a
d
descender
d (suele
(
l suceder
d a llos 2
2-3
3 dí
días d
dell iinicio
i i del
d l
proceso).
2. Cuando el enfermo comienza a mejorar y lo desea
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Pancreatitis aguda – dieta oral
• Tradicionalmente la dieta administrada era progresiva
comenzando por líquidos con h
h. de carbono
carbono, posteriormente
se añadían proteínas y se aconsejaba una dieta baja en
grasas con el objetivo de reducir el estímulo de la secreción
pancreática.
pancreática
• En la actualidad parece que se puede comenzar con una
dieta blanda.
blanda.
• Un 20% de las PA consideradas inicialmente leves se
convierten
i t en graves en su evolución
l ió
• Se suspende la dieta oral y se inicia
nutrición Enteral
Enteral--Parenteral
• Siempre se debe tratar la causa que produce la pancreatitis
• Al alta: evitar comidas copiosas ricas en grasa
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Pancreatitis Crónica (PC)
• Enfermedad inflamatoria crónica, con cambios irreversibles
por fibrosis , destrucción del parénquima exocrino y en un alto
porcentaje del endocrino.
endocrino
• “Proceso de incierta patogénesis, impredecible curso clínico y
cuyo tratamiento no está claro
claro”
• El cuadro clínico cursa con dolor que aumenta tras la ingesta,
esteatorrea por pérdida de la función exocrina y diabetes por
pérdida de la función endocrina así como desnutrición
• La incidencia es de 3,5
3 5-10
10 casos/100.000
casos/100 000 habitantes/año
• La edad media es de 35-55 años .
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Pancreatitis Crónica (PC)
•
Etiología:
La clasificación mas utilizada TIGAR-O
▶
▶
▶
▶
▶
▶
Toxica-metabólica
Toxica
metabólica alto porcentaje por alcohol
alcohol.
Idiopatica: 10-30%
- jjuvenil relacionada con mutaciones en el g
gen CFTR.
- senil: mutaciones en el gen inhibidor de la secreción
de tripsina ¿tropical?
Genetica
Autoinmune
Recurrente: PA, Postirradiación
Ob
Obstructiva
i
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Pancreatitis Crónica (PC)
•
Diagnóstico
Pruebas de imagen para conocer la estructura del páncreas
(Fibrosis,aumento del tamaño, calcificaciones ductales con
dilatación tortuosidad y estenosis del conducto pancreático)
dilatación,
pancreático).
La ecografía endoscópica con la incorporación reciente de la
elastografía sirven para valorar la evolución de proceso
(criterios de Rosemont-criterios ductales y discrepancia con
histopatología).
Pruebas del laboratorio para conocer la función pancreática :
glucemia, elastasa y grasa fecal (mas de 15 g de grasa/día)
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Hospital Cruces
Etiología de la desnutrición*
desnutrición en la PC
•
Disminución de la ingesta en relación con el dolor y con la ingesta etílica.
•
Maldigestión de los nutrientes
Es necesario que se destruya el 90%de la glándula para que aparezca estatorrea.
La esteatorrea no tiene que acompañarse del aumento del número de deposiciones.
•
Gasto metabólico basal incrementado (Sobre todo en los desnutridos)
Gasto metabólico basal incrementado (
Sobre todo en los desnutridos)
•
Intolerancia hidrocarbonada en el 40‐90 %,y diabetes en el 30‐40% .
Cursa con frecuentes episodios de hipoglucemia debido a la inadecuada secreción de C
f
t
i di d hi
l
i d bid l i d
d
ió d
glucagón y son especialmente graves si se asocian a la ingesta de etanol.
•
Alcoholismo
Alcoholismo *Los enfermos bien nutridos ingresan menos y tienen menos episodios de dolor
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Hospital Cruces
1
5
2
3
6
8
4
7
9
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10
11
12
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T t i t nutricional
Tratamiento
ti i
lP
Pancreatitis
titi C
Crónica
ó i
•
Evaluación del estado nutricional
Mínimos datos : Evolución de peso,
peso ingesta habitual de alimentos
alimentos.
•
Tratamiento del dolor:
- Analgésicos,
Analgésicos tratamiento de prueba con enzimas encapsulados
encapsulados,
octreotide, antioxidantes…
- Descompresión endoscópica ó quirúrgica.
•
Abstención absoluta del alcohol
•
Se desconoce
S
d
sii lla di
dieta
t rica
i en grasa d
desempeña
ñ un papell en lla
etiopatogenia pero si puede favorecer la dispepsia secundaria a
pancreatitis crónica temprana
•
Si se acompaña de insuficiencia pancreática exocrina:
Enzimas pancreáticos (Kreon 10000
10000--25000)
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T t i t nutricional
Tratamiento
ti i
l Pancreatitis
P
titi C
Crónica
ó i
•
•
•
Aportes adecuados de energía 30-35 kcal/kg de peso
Reducción del aporte de grasa si dispepsia.
dispepsia
Distribución aportes en 3 comidas principales y 2-3 tomas intermedias
•
Si no se consiguen suficientes aportes calóricos :
¿Triglicéridos de cadena media?
Suplementos orales
•
Corregir las deficiencias de micronutrientes:
- Vitaminas liposolubles (A-D-E-K)
- Vit B12
- Calcio
-Fe (postduodenopancreatectomía)
•
Tratar las agudizaciones como un brote agudo de pancreatitis
•
Reevaluación periódica de la situación evolutiva
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Cirugía pancreática
A‐Pancreaticoyeyunostomía lateral
C‐Duodenopancreatectomía
preservando el píloro (DPPP)
B‐Duodenopancreatectomía (DP‐Whipple)
D‐Pancreatectomía total
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65% tumores son de cabeza, 15% en el cuerpo y 10% en la cola
Adenocarcinomas de Pancreas
•
80% de los tumores del pancreas
•
65% en la cabeza,15%en el cuerpo y 10%en la cola
•
Al diagnóstico son candidatos a cirugía el 15% de los enfermos, el 85% son
irresecables (por extensión loco-regional 35 % o por diseminación
peritoneal ó metástasis hepáticas 50%)
•
La intervención realizada con mas frecuencia
cefálica (Whipple) (PD)
•
La media de supervivenvia es 11-20 meses
•
La supervivencia a los 5 años 7-25 %
•
Los enfermos que no son candidatos a cirugía tienen una supervivencia
media de 6-11 meses y los que se diagnostican con metástasis de 2-6
meses
Pancreaticoduodenectomía
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Nutrición y cirugía pancreática
• Alto porcentaje de desnutridos
– Peso en relación con habitual (válido en
ausencia
i de
d ascitis
iti y edemas)
d
)
– Valoración de la ingesta.
– Valoración de los síntomas digestivos.
digestivos
• Con frecuencia el cáncer de páncreas se
acompaña
p
de caquexia,
q
que empeora
q
p
el
pronóstico y reduce la calidad de vida de estos
enfermos
Dra Lucía Laborda González
J. Sección Nutrición
Hospital Cruces
Nutrición y cirugía pancreática
•
Preoperatorio:
– Inicio precoz del tratamiento nutricional : “optimizar la dieta”,
suplementos orales ( si no cubren las necesidades )
– Corregir déficits nutricionales
– Si se acompaña de insuficiencia pancreática exocrina: enzimas
– Si la vía digestiva no es posible ó suficiente indicar nutrición
parenteral
•
Postoperatorio:
-Reinicio lo mas precoz posible de la dieta oral
-N.Enteral por ¿yeyunostomía?*
*Yermilov I: La yeyunostomía estaría indicado en enfermos con necesidad de N. Parenteral en el
postoperatorio (1 de cada 6) (Ïndice de comorbilidad de Charlson >3)
Dig Dis Sc (2009) 54:1582-1588
-Las complicaciones mas habituales son Gastroparesia y las Fístulas
pancreáticas (International Study Group Pancreatic Surgery) precisan N
Artificial
Dra Lucía Laborda González
J. Sección Nutrición
Hospital Cruces
Dieta oral preoperatorio
•
Mantener mejorar el estado nutritivo
Mantener-mejorar
•
Es importante que mantenga “su forma física”
•
La alimentación forma parte de su tratamiento
•
Para cubrir sus necesidades nutritivas es importante que:
Aumente el número de tomas
Tome alimentos con alta densidad en nutrientes
Evite alimentos con baja densidad en nutrientes
Puede ser necesaria una dieta triturada-mixta
•
Control de ingesta
g
•
Si con los alimentos no se consigue cubrir las necesidades nutritivas se
añaden Suplementos Orales-N Artificial
Dra Lucía Laborda González
J. Sección Nutrición
Hospital Cruces
Si se alimenta por boca “Optimizar
Optimizar dieta oral”
oral
“la alimentación como tratamiento”
•
•
•
Su alimentación es una parte de su tratamiento y le va a facilitar su tolerancia
Aunque la comida no sea un placer debe de seguir alimentándose
Objetivo “:mantenerle fuerte” y reducir la pérdida de peso durante los tratamientos
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------•
Alimentos aconsejados
j
+ Lácteos, yogures 500cc/día
+ Pescado azul, carne, huevos, legumbres (2 raciones de 150g)
+ Arroz, pasta, patatas ,pan, legumbres
+Aceites
- Frutas y verduras
+ 5-6 tomas diarias: tomas intermedias media mañana ,merienda: postres lacteos ,bocadillos
Alimentos con alta densidad en nutrientes y ”todo en un plato”:
Patatas con pescado
Bechamel con carne
S
Sopa
espesa con h
huevo cocido
id
Postres lácteos
Si tiene dificultades haga una dieta triturada
-Alimentos
Alimentos a temperatura ambiente
ambiente-fríos
fríos
Evite cometer errores frecuentes (consomés, jugo de carne, yemas de huevo crudas, carnes poco hechas, jalea real,
germen de trigo…)
Dra Lucía Laborda González
J. Sección Nutrición
Hospital Cruces
ALTA DENSIDAD CALÓRICA EN TOMAS INTERMEDIAS
Dra Lucía Laborda González
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Diario Control Ingesta
Lunes
Martes
Miércole
s
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
Desayun
o
Media
Mañana
Co da
Comida
Merienda
Cena
Recena
Actividad
Fí
Física
ALIMENTACIÓN = TRATAMIENTO
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J. Sección Nutrición
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Fórmulas Enterales Orales
(SUPLEMENTOS )
•
Indicadas para complementar una dieta “oral insuficiente”
•
★ Aumentan los aportes de “todos los nutrientes”:
▶Precedido y acompañado
p
de consejo
j dietético
▶Conseguir el cumplimiento terapéutico
▶Fijar horarios y cantidad
▶Tomas frecuentes
▶Sabores variados
Contenido en grasas 0g‐9g/100ml (media 10 g/200ml)
/
(
/
)
Contenido en TCM 0‐70%(fórmulas peptídicas)
Si tienes insuficiencia
Dra Lucíapancreática
Lborda González
J.
Sección
Recuerda “toma enzimas cada vez Nutrición
que comas”
Hospital Cruces
I
Insuficiencia
fi i
i Pancreática
P
áti Exocrina
E
i (IPE)
Secreción “reducida” con
Secreción
“red cida” con
Parénquima intacto
Pancreatitis Aguda‐Crónica
Cirugía Pancreática y
Gastro‐Duodenal
Maldigestión de Grasas g
Insuficiencia pancreática exocrina
‐
Reevaluar
Enzimas pancreáticos
+
Desnutrición
+
‐
Reevaluar
Consejo dietético
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J. Sección Nutrición
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IPE
PARA DIGERIR
LOS ALIMENTOS
SE NECESITAN
ENZIMAS
500-5000UI lipasa por/g de grasa
Insuficiencia pancreatica exocrina (IPE) y Enzimas pancreáticos (EP)
•
LA IPE se trata con enzimas pancreáticos (EP) por vía oral
¿Cuándo? Mas de 15 g de grasa en heces/día y con menos para prevenir
déficits de micronutrientes
•
Los EP tienen una cubierta entérica que se disuelve en un medio alcalino no deben
por tanto tomarse con leche ni ser triturado.
Se administran antes-después de cada comida que contengan grasa, máximo efecto
a los 30 minutos
•
•
Dosis individualizada y flexible según la ingesta de grasa (debe ajustarse con la
clínica y las características de las heces)
– Comenzar en adultos por 25000 U de lipasa por comida,10000 aperitivos
•
Objetivo conseguir una absorción de grasa entre el 85-95%
•
EP disponibles en España: Kreon (10000 y 25000 U de lipasa )-Pancreoflat (6000 u
de lipasa,
lipasa no encapsuladas)
KREON
Dra Lucía Laborda González
J. Sección Nutrición
Hospital Cruces
1
KREON
2
Dosis inicial/Co‐Ce
25000‐40000
Dosis inicial tomas i
intermedias
di
10000
3
4
5
Dra Lucía Laborda González
J. Sección Nutrición
Hospital Cruces
Dra Lucía Laborda González
J. Sección Nutrición
Hospital Cruces
x0,3µg
:40µg
IPE
20µg
Auxina A‐E:5000UI‐10mg Auxina A‐E fuerte:50000UI‐100mg
Hidroferol gotas:1 gotas 240U‐D
Hidroferol ampollas:16000 UI‐D
Hidroferol Choque:180000 UI‐D
K
Konakion ampolla:10mg/ml
ki
ll 10 / l
Optovite ampolla :1mg
Dra Lucía Laborda González
J. Sección Nutrición
Hospital Cruces
¿CÓMO MEJORAR LA
NUTRICIÓN DE LOS
ENFERMOS CON
E PANCREATICA?
E.
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
ALIMENTACIÓN
=
TRATAMIENTO
Los suplementos
para mejorar aportes
Si tienes insuficiencia pancreática
Recuerda “toma enzimas cada vez que comas”
¿CÓMO MEJORAR LA
NUTRICIÓN DE LOS
ENFERMOS CON
E PANCREATICA?
E.
EDUCACIÓN
EN
ALIMENTACIÓN
VALORACIÓN
Ó DEL ESTADO NUTRICIONAL
ALIMENTACIÓN
=
TRATAMIENTO
¿Enzimas ?
Constancia
Los suplementos
para mejorar aportes
Si tienes insuficiencia pancreática
Recuerda “toma enzimas cada vez que comas”
Dra Lucía Laborda González
J. Sección Nutrición
Hospital Cruces
Tratado de Nutrición-Gil Hernandez A-1
A-1ªed
ed.
Dra Lucía Laborda González
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