Download Cáncer de páncreas

INTRODUCCIÓN
Este trabajo está desarrollado partiendo de la paciente que ingresó en el Hospital Universitario
de Fuenlabrada. La paciente presentaba cáncer localizado en la cabeza del páncreas por lo
que le realizaron una dudoedopancreatectomía cefálica con antrectomía para extirparlo. A raíz
de esta operación la paciente ha ido padeciendo distintas complicaciones derivadas de la
cirugía que se explicarán más tarde.
Se hace una presentación del caso, posteriormente se explica la localización anatómica y de
las funciones del páncreas, se expone epidemiología del cáncer de páncreas en España,
incidencia, tasa de supervivencia y tasa de mortalidad.
Se hace una descripción del cáncer de páncreas, en qué consiste, etiología, histología,
prevención y detección, y tratamiento de este tumor.
La mejor opción de tratamiento para este tipo de cáncer es la duodenopancreatectomía cefálica
la cuál también es llamada operación de Whipple. Esta intervención se explica detalladamente
así como sus complicaciones y consecuencias a largo plazo ya que fue la opción de
tratamiento elegida para tratar a esta paciente.
A continuación se enumeran las complicaciones que presentó tras la cirugía y las causas de
ello, así como el tratamiento farmacológico que le fue establecido.
De forma ordenada por las necesidades establecidas por Virginia Henderson se incluyen la
valoración, teniendo en cuenta qué habría que vigilar y las actividades a realizar
correspondientes a esa necesidad durante un día de prácticas de forma razonada.
Por último se redactan unas conclusiones acerca del estado de la paciente, de las causas qué
le han llevado a ello y de las intervenciones de enfermería que necesitó.
Como anexo se incluye un estudio realizado por la universidad John Hopkins en Estados
Unidos a pacientes intervenidos de duodenopancreatectomía cefálica sobre su calidad de vida
tras la operación.
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PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 47 años que ingresó en el Hospital Universitario de Fuenlabrada el 16 de febrero para
ser intervenida para seccionar el cáncer de páncreas que padecía.
Esta tumoración era de unos 3cm limitada a la cabeza del páncreas. Había infiltración
perineural del plexo cefálico, con metástasis linfoganglionar en dos ganglios de la región
prepilórica.
Como antecedentes personales previos al ingreso la paciente presentó pancreatitis en
noviembre del año anterior. También presentaba hipertensión en tratamiento con amlodipino y
micardis, dislipemia en tratamiento con zarator, EPOC en tratamiento con spiriva y gastritis
crónica superficial asociada a Helicobacter Pylori.
Acudió a urgencias en enero ya que la paciente presentaba dolor abdominal, ictericia, heces
acólicas, cansancio, malestar general y pérdida de peso, y tras ir en varias ocasiones a su
médico de atención primaria, éste le derivó al hospital.
Le realizaron varias pruebas sin encontrar resultados, teniendo que mandarlos a analizar por
otro hospital y el 4 de febrero le diagnosticaron la tumoración.
Le realizaron una duodenopancreatectomía cefálica con antrectomía por laparotomía el día 16
de febrero y la operación duró 4 horas. Realizaron una anastomosis pancreato-yeyunal
termino-lateral, gastro-yeyunal termino-lateral y colédoco-yeyunal termino-lateral con tubo de T.
A consecuencia de la intervención la paciente desarrolló varias complicaciones tales como;
ascitis quilosa, derrame pleural bilateral, atelectasia, insuficiencia suprarrenal y diabetes. Estas
complicaciones supusieron una serie de cuidados de enfermería a realizar durante el turno,
especificadas más adelante.
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EL PÁNCREAS
Es importante conocer la localización y funciones del páncreas para entender posteriormente
las complicaciones que se produjeron tras la operación.
El páncreas es una glándula localizada en la región superior y posterior izquierda del abdomen.
Se encuentra por detrás del estómago y por delante de la columna vertebral, situándose en
contacto directo con el duodeno y el hígado.
En este órgano se distinguen tres zonas, la cabeza, el cuerpo y la cola.
La localización del cáncer de la paciente es en la cabeza del páncreas. Ésta es la parte más
gruesa, situada a la derecha, localizada por detrás del hígado y rodea parcialmente al duodeno.
El páncreas tiene dos funciones: exocrina, produce el jugo pancreático que ayuda a la digestión
de los alimentos, y una función endocrina, que produce y secreta hormonas como la insulina, el
glucagón y la somatostatina.
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE PÁNCREAS (1)
El cáncer de páncreas es una afección en la cual células cancerosas se forman en los tejidos
del páncreas.
El tumor de páncreas no es un tumor muy frecuente, por lo que resulta interesante conocer la
cantidad de nuevos casos que aparecen en España, la tasa de supervivencia y la tasa de
mortalidad.
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La incidencia del cáncer de páncreas en España es de 6,6 nuevos casos por 100000
habitantes/año en hombres y 3,9 nuevos casos en mujeres.
Anualmente se detectan aproximadamente unos 4000 casos, representando el 2,2% de los
tumores masculinos y el 2,7% de los tumores femeninos (datos del 2002).
La supervivencia al cáncer de páncreas tras 5 años desde la detección es de 6,3% en mujeres
y siendo en hombres del 5,1%.
La supervivencia media en Europa es inferior a la española.
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La mortalidad en España por cáncer de páncreas es de alrededor de unas 4000 personas al
año. Unas 2235 muertes en hombres y 2038 en mujeres.
En comparación con los demás cánceres que causan mortalidad en España:
ETIOLOGÍA
Se desconoce la causa que llevó a la aparición del cáncer de páncreas en la paciente. Lo que
si se ha demostrado es que existen varios factores de riesgo que incrementan el riesgo de
padecer cáncer de páncreas:
 Tabaco: es el factor más importante. Los fumadores tienen mayor riesgo de desarrollar
cáncer de páncreas. Al menos un 30% de los cánceres de páncreas son debidos al
tabaco, existiendo una relación causal entre el número de cigarrillos y el riesgo a
desarrollar este cáncer.
 Edad: cuanto más avanzada mayor es el riesgo.
 Sexo: los hombres poseen una tasa de cáncer pancreático mayor que las mujeres.
 Raza: más frecuente en personas de raza negra que en individuos de raza blanca.
 Dieta: una alimentación rica en carne y grasas de origen animal y pobre en frutas y
verduras parece incrementar el riesgo de padecer este cáncer.
 Factores ambientales: los trabajadores en contacto con petróleo y sus derivados, así
como con pesticidas (DDT) y sustancias químicas como el HC y el formaldehído.
 Factores genéticos: un 10% de estos tumores son debidos a factores hereditarios. El
riesgo de desarrollar cáncer de páncreas está aumentado en algunas familias en las
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que existen antecedentes de este cáncer. Existen una serie de afecciones hereditarias
que poseen un riesgo mayor para desarrollar el cáncer de páncreas:
-
Pancreatitis hereditaria.
-
Síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1.
-
Cáncer de colon sin poliposis hereditario.
-
Síndrome de von Hippel-Lindau.
-
Ataxia-Telangiectasia.
-
Síndrome de melanoma de nevus atípico familiar.
 Antecedentes de cirugía de estómago: las personas con exéresis total o parcial de
estómago presentan un riesgo mayor de cáncer pancreático.
 Enfermedades benignas: el padecimiento de algunas enfermedades benignas se
asocia con un incremento en el riesgo de presentar cáncer pancreático:
-
La pancreatitis crónica o inflamación crónica del páncreas se asocia a un
incremento del riesgo de tener este tumor.
-
La existencia de diabetes mellitus de larga evolución parece tener relación con el
cáncer de páncreas, aunque no se ha podido establecer una relación concreta.
HISTOLOGÍA
El tumor presentado en la paciente era un adenocarcinoma localizado en la cabeza, en la
porción exocrina. El 90% de los cánceres de páncreas que se detectan son adenocarcinomas
que surgen del epitelio de los conductos excretores del páncreas. De ellos, un 70% se localizan
en la cabeza del páncreas y un 10% son tumores de las glándulas endocrinas, sarcomas y
linfomas.
PREVENCIÓN Y DETECCIÓN
El cáncer de páncreas es difícil de detectar y diagnosticar temprano, no hay pruebas útiles para
realizar una detección precoz.
En el caso de la paciente se tardó alrededor de 15 días hasta que se diagnóstico el cáncer,
presentando meses previos al diagnóstico pancreatitis, haciendo pensar que ya entonces el
tumor estaba presente.
Existen distintas razones que hacen que el cáncer de páncreas sea difícil de detectar:
 No hay signos o síntomas perceptibles en las etapas tempranas del cáncer, el cáncer
de páncreas suele ser una enfermedad silente.
 Cuando están presentes los signos del cáncer son similares a los signos de otras
muchas enfermedades, no tiene unos síntomas específicos.
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 El páncreas se encuentra oculto detrás de otros órganos, imposibilitando su palpación
y el estudio radiológico directo.
Este tumor es bastante resistente a tratamientos no quirúrgicos, como la radioterapia,
quimioterapia o inmunoterapia. Siendo la resección quirúrgica la mejor opción para la curación.
DUODENOPANCREATECTOMÍA CEFÁLICA
Tras la detección de los médicos del cáncer se decidió que el tratamiento curativo que se iba a
realizar a la paciente fuera una duodenopancreatectomía cefálica, siendo esta intervención
quirúrgica la más utilizada en este tipo de cánceres, en concreto en el cáncer de la cabeza de
páncreas. Este tipo de operación también es llamada operación de Whipple.
Esta operación fue definida por primera vez en la década de 1930 por Allen Whipple, cirujano
norteamericano, por lo que no es una intervención nueva y se conoce cuál es el procedimiento,
cómo se debe actuar y las complicaciones que se derivan tras la operación.
Esta intervención consiste primero, en movilizar el duodeno realizando un clampado, se diseca
el epiplon menor para exponer el colédoco, la arteria hepática, la arteria gastroduodenal y la
vena porta.
Después se identifica la vena mesentérica superior en el borde inferior del páncreas, intentando
pasar con el dedo desde la vena porta a la mesentérica superior por detrás del páncreas.
Una vez realizado esto, se procede a la resección del páncreas a nivel del cuello por encima de
la vena porta, parte de los ganglios linfáticos cercanos al páncreas, parte del conducto
colédoco, la vesícula biliar y el duodeno se extirpan.
Se realiza una ligadura de la arteria gastroduodenal y de las pequeñas ramas mesentéricas y
portales.
Dependiendo de la necesidad del paciente también se realiza una resección de una porción del
estómago.
En el caso de nuestra paciente le han realizado también una antrectomía, es la extirpación del
antro del estómago, la porción horizontal del estómago que precede al píloro, habiendo sido
seccionado también ya que presentaba infiltraciones en los ganglios previos al píloro.
En otras ocasiones existe la posibilidad de realizar una operación Whipple conservando el
píloro.
Una vez eliminadas estas estructuras se realizan distintas anastomosis, colédoco-yeyunal
termino-lateral con tubo de T, pancreático-yeyunostomía termino-lateral y gastroyeyunostomía
termino-lateral. Estas anastomosis fueron las que le realizaron a nuestra paciente.
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Este tipo de operación también está indicada para otras patologías:
 Cáncer de duodeno.
 Colangiocarcinoma.
 Cáncer de la ampolla de Vater.
 Pancreatitis crónica.
 Tumores benignos de la cabeza del páncreas.
Esta cirugía se realiza de forma abierta ya que existen evidencias que determinan que realizar
una duodenopancreatectomía cefálica mediante laparoscopia no es recomendable.
En alrededor de un 40% de los casos en los que se ha intentado realizar la intervención vía
laparoscópica se ha necesitado la conversión del procedimiento a una cirugía abierta. (3)
La duodenopancreatectomía cefálica practicada a nuestra paciente se la realizaron por
laparotomía.
La tasa de morbilidad de la operación en la década de los 60 y 70 era muy alta.
En un periodo de 17 años, se han detectado reducciones graduales en la mortalidad y en las
complicaciones.
Actualmente la tasa de mortalidad es menor del 5%. (2)
La supervivencia a la operación de Whipple para el cáncer de páncreas es de alrededor de un
20% a los 5 años tras la operación. (4)
Si los pacientes no tenían diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos el porcentaje de
supervivencia puede ascender a un 40%. (4)
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Diversos estudios avalan que para incrementar la tasa de supervivencia hasta en un 10% más
es la adición al tratamiento de quimioterapia y radioterapia como tratamiento adyuvante, el cuál
ha sido recomendado que siga nuestra paciente al alta.
COMPLICACIONES DE LA INTERVENCIÓN
La tasa de complicaciones derivadas del procedimiento sigue siendo alta, entre el 30% y el
60%. (3)
Existen múltiples complicaciones que pueden surgir tras la intervención quirúrgica:
FRECUENTES
NO FRECUENTES
Fístula pancreática
Fístula biliar
Vaciamiento gástrico retardado
Fístula duodenal
Absceso intraabdominal
Fístula gástrica
Hemorragia
Fallo orgánico de origen cardiaco
Infección de la herida
Pancreatitis
Diabetes
Complicaciones hepáticas
Insuficiencia pancreática exocrina
Complicaciones pulmonares, como derrame
pleural
Complicaciones renales
Úlcera marginal
(Las complicaciones frecuentes son las que se ven en más del 10% de los casos).
Las 4 complicaciones más frecuentes derivadas de la operación son la fístula pancreática, la
hemorragia, el vaciamiento gástrico retardado (gastroparesia) y los abscesos intraabdominales.
Fístula pancreática:
La fístula pancreática se define como el drenaje persistente de más de 50 ml/día de líquido rico
en amilasa, concentraciones superiores de 5000UI o 1000U/l, después del séptimo día
postoperatorio, manifestando la dehiscencia de la anastomosis pancreaticoyeyunal.
Los factores de riesgo que influyen para que se interrumpa la anastomosis produciendo la
fístula son; la consistencia del parénquima pancreático, si es blando o intermedio presenta
mayor riesgo, el diámetro del conducto de Wirsung (en caso de ser menor de 2 o 3 mm
presenta también mayor riesgo) y de la glándula, el grado de función exocrina y la técnica
utilizada para la anastomosis.
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Tras la extirpación de la cabeza del páncreas el extremo se sutura en el intestino para que los
jugos pancreáticos sigan fluyendo. El páncreas, al ser un órgano de textura muy suave, puede
ocurrir que en algunos pacientes la línea de sutura no se cure bien pudiendo desarrollar la fuga
del jugo pancreático, corriendo el riesgo de ruptura o interrupción de la anastomosis.
Es la segunda causa de mortalidad en la duodenopancreatectomía cefálica, su frecuencia
oscila entre un 6% a un 25% de los pacientes. (3)
El tratamiento de la fístula pancreática es el mantenimiento de los drenajes colocados durante
la cirugía y mediante un tratamiento conservador que consiste en la suspensión de la vía oral,
administrando alimentación parenteral o enteral por vía yeyunal, y en ocasiones se emplea la
administración de somastatina o octeotride (análogo de la somastatina) para la inhibición de la
secreción pancreática.
Durante las primeras 24 horas del postoperatorio inmediato los cirujanos establecieron este
tratamiento conservador como prevención de las complicaciones que podían surgir,
suspendiendo la vía oral. Le administraron nutrición parenteral, pasándole después nutrición
enteral Novasource® por sonda nasoyeyunal pero la paciente no la toleró. Pasados 4 días fue
suspendida esta nutrición por aumento del débito del drenaje en el lecho de la herida (500cc),
pasando de nuevo a nutrición parenteral.
Hemorragia:
La incidencia de aparición de hemorragia oscila entre 2% al 18%. La tasa de mortalidad oscila
entre el 15% al 58%, (3) por lo que es de suma de importancia vigilar que no se produzca,
estando atentos de los signos que indiquen su aparición.
Se clasifica según el sitio de aparición del sangrado, pudiendo ser de origen gastrointestinal,
produciéndose en la luz del tubo digestivo, o pudiendo ser el origen del sangrado en el sitio
quirúrgico, el sangrado se produce dentro de la cavidad peritoneal.
También se puede clasificar según la temporalización, pudiendo ser postoperatorios inmediatos
o alejados (después de los 5 a 7 días de la operación).
Cuando la hemorragia es temprana suele ser el origen el fallo de una ligadura vascular o en el
sangrado en una zona de la anastomosis.
La mayoría de los casos de las hemorragias tempranas ocurren por sangrado de la línea de
sutura gastroyeyunal, siendo menos frecuente el sangrado de otras de las anastomosis, y aún
menos frecuente es la gastritis erosiva.
El tratamiento de estas hemorragias suele ser vía endoscópica, realizando hemostasia.
Las hemorragias tardías se deben a la erosión de alguno de los vasos regionales ligados por el
líquido pancreático proveniente de una fuga de las anastomosis o puede ser la causa una
pseudoaneurisma,
siendo
siempre
sospechoso
el
sangrado
de
la
anastomosis
pancreaticoyeyunal.
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Si en caso afirmativo de dehiscencia de la anastomosis pancreaticoyeyunal el tratamiento es
completar la pancreatectomía y ligar los vasos implicados en la hemorragia o corregir la
anastomosis.
Si la causa es la pseudoaneurisma el tratamiento terapéutico es la angiografía.
Para prevenir el sangrado tiene que haber una buena preparación en el preoperatorio, que la
técnica quirúrgica sea meticulosa y que en el postoperatorio haya una estrecha vigilancia para
detectar las complicaciones temprano.
Vaciamiento gástrico retardado:
También llamado gastroparesia. Es la primera causa de morbilidad relacionada con la
intervención. La incidencia varía entre un 8% y un 45% de los pacientes sometidos a una
duodenopancreatectomía (2), en otras referencias bibliográficas llega la incidencia a un 70% de
los pacientes intervenidos. (3)
Hay una descompresión gástrica prolongada. Los síntomas que se producen son naúseas,
vómitos, distensión abdominal, sensación de plenitud gástrica durante un periodo de tiempo
prolongado y una pérdida de peso involuntaria.
Para prevenir esta complicación se ha de colocar una sonda nasogástrica o nasoyeyunal por
un periodo de tiempo superior a 10 días en el postoperatorio.
En el primer día postoperatorio se le puso sonda nasoyeyunal como ya se explicó
anteriormente pero por aparición de otra complicación se hubo de quitar la sonda.
El no haber mantenido la sonda nasoyeyunal no suponía correr mucho riesgo para la paciente
ya que esta complicación no compromete la vida del paciente, pero en caso de padecerla
alarga su estancia hospitalaria ya que la función del estómago vuelve a la normalidad en un
periodo de 4 a 6 semanas tras la cirugía.
La gastroparesia puede estar producida por:
-
Atonía gástrica por reducción de los niveles de motilina producida por las células
duodenales.
-
Atonía gástrica por la eliminación del marcapasos duodenal.
-
Isquemia del mecanismo antropilórico.
A través de esta complicación puede producirse una fuga de la anastomosis o que exista una
colección.
Diversos estudios avalan que la utilización en el postoperatorio con eritromicina disminuye la
incidencia de la gastroparesia hasta en un 37%. (2)
Absceso intaabdominal:
La incidencia puede variar entre un 1% y 12% de los pacientes sometidos a una
pancreatectomía cefálica. (2)
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Se manifiestan como colecciones líquidas infectadas intraabdominales localizadas en la zona
subdiaframágtica izquierda o subhepáticas derechas.
En alrededor de un 10% o más de los casos en el postoperatorio se detectan las colecciones
asociadas a sintomatología infecciosa sistémica, fiebre, leucocitos elevados o signos de fallo
multiorgánico.
Es más frecuente que el origen de la colección de líquido sea por fugas en la anastomosis
pancreática, siendo menos frecuentes las fugas en las anastomosis hepaticoyeyunal,
gastroyeyustomía o duodenoyeyunostomía.
La presencia del absceso intraabdominal incrementa las tasas de mortalidad.
El tratamiento es una reposición y antibiocoterapia, nutrición parenteral o enteral por vía
yeyunal, administrando fármacos inhibidores de la secreción específicos, y la realización de un
drenaje percutáneo que consiste en la introducción de un catéter guiado por imágenes para
proveer drenaje continuo de una colección fluida.
Al producirse el aumento del débito del drenaje en el lecho quirúrgico se barajó la posibilidad
de que existiera absceso intraabdominal comprobándose mediante tomografía que no había
presencia de ello.
CONCECUENCIAS A LARGO PLAZO
A largo plazo se pueden producir otro tipo de complicaciones debido a la cirugía por lo que
habrá que explicarle a la paciente en qué consisten para que sepa identificarlas a tiempo y en
caso de necesitarlo acudir al médico. Las consecuencias a largo plazo que se pueden producir
son:
 Mala absorción: Debido a que el páncreas excreta enzimas necesarias para la
digestión de los alimentos, en algunos pacientes la extirpación de parte del páncreas
puede llevar a un descenso de la producción de las enzimas. El tratamiento es con la
administración de suplementos de enzimas pancreáticas orales a largo plazo, como
somastatina u octeótrido.
 Alteración en la dieta: Tras la intervención se les recomienda a los pacientes que
ingieran comidas de no mucha cantidad y no grasas para mejorar la absorción y reducir
la sensación de hinchazón o plenitud gástrica.
 Pérdida de peso: Los pacientes pueden perder alrededor de un 5% a un 10% de su
peso corporal a consecuencia de la operación y del postoperatorio. Pero la mayoría de
los pacientes tras esta pequeña pérdida de peso inicial lo mantienen.
 Diabetes: A consecuencia de la intervención ya que se remueve el páncreas, productor
de la insulina que regula el nivel de azúcar en sangre. El tejido pancreático se puede
ver afectado y liberar menor cantidad de insulina, aumentando la probabilidad de que el
paciente padezca diabetes.
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COMPLICACIONES ADQUIRIDAS
A consecuencia de la operación ha desarrollado varias complicaciones. Éstas fueron: ascitis
quilosa,
hipotensión, diabetes, derrame pleural bilateral, atelectasia basal derecha e
insuficiencia suprarrenal relativa.
La ascitis quilosa se caracteriza por la presencia de líquido linfático en la cavidad abdominal,
por la disrupción u obstrucción de la circulación linfática a nivel torácico o abdominal, habiendo
una dilatación subserosa de los vasos linfáticos y posteriormente una extravasación a la
cavidad peritoneal del líquido.
Los primeros signos indicativos de ello fueron el aumento del débito del drenaje en el lecho de
la herida (500cc) de aspecto quiloso. Éste fue analizado, dando como resultado en el recuento
de triglicéridos 815mg/dl y en lipasa 47U/l.
El examen realizado el día 24 de febrero a la paciente por TAC con contraste, se vio que
presentaba líquido libre intraabdominal, peripancreático, perihepático y periesplénico, no
habiendo abscesos. El diagnóstico fue de ascitis, que junto con el análisis previo del líquido
indicó que se trataba de ascitis quilosa.
La causa de la ascitis, disrupción u obstrucción de la circulación linfática es a consecuencia de
la sección de los vasos linfáticos próximos a la zona con la tumoración y de la infiltración del
cáncer a otros ganglios linfáticos de la zona, conteniendo la zona pancreática abundante
drenaje linfático.
Por la ascitis quilosa la paciente presentaba distensión abdominal. El perímetro abdominal se
vio aumentado de forma brusca y tenía vómitos y malestar general.
El tratamiento de la ascitis quilosa se consigue con la suspensión de la vía oral ya que la
ingestión de alimentos aumenta la producción de linfa por lo que se usa la nutrición parenteral
como aporte nutricional. Ésta debe ser con triglicéridos de cadena media. Estas grasas se
absorben directamente por la circulación venosa portal y no requieren ser procesadas a
monoglicéridos y ácidos grasos libres por la circulación linfática.
La nutrición parenteral debe mantenerse entorno de unas 4 a 6 semanas.
También como tratamiento farmacológico se utiliza para resolver la ascitis diuréticos, y se
recomienda la administración de somastatina, hormona gastrointestinal que inhibe las
secreciones gastrointestinales y pancreáticas, disminuyendo también el flujo linfático y
permitiendo el cierre de fístulas.
Para vigilar esta complicación habría que vigilar la necesidad de eliminación, para tener control
del drenado, si presenta vómitos, hay distensión abdominal o si el perímetro abdominal se ve
aumentado. Y la necesidad de nutrición e hidratación, debido a la suspensión de la vía oral
como tratamiento.
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El derrame pleural consiste en la acumulación patológica de líquido en el espacio pleural.
La causa del derrame pleural bilateral ha sido por estar comprometida la red de vasos linfáticos
que interconectan las porciones peritoneal y pleural del diafragma. Hay un alto contenido
enzimático del líquido que es capaz de aumentar la permeabilidad o puede obstruir los vasos
linfáticos pleurales y junto con la inflamación del diafragma se ve aumentada su permeabilidad
conduciendo al derrame pleural, acompañándose en este caso de infiltrados pulmonares
basales produciendo la atelectasia.
El líquido que se acumula en el espacio pleural ocupa un espacio en la cavidad torácica, se
reduce así el volumen pulmonar y aumenta la presión intrapleural, habiendo un trastorno
ventilatorio restrictivo. La ventilación de los alvéolos se reduce pero se mantiene la perfusión,
originándose hipoxemia.
Los síntomas que aparecen en el derrame son dolor torácico pleurítico que se acentúa con la
tos y los movimientos respiratorios. También hay tos no productiva y disnea.
El tratamiento del derrame pleural es a través de la administración de antibiótico, en ocasiones
diuréticos, y si con ello no cediera también estaría indicadas las toracocentesis repetidas para
eliminar el líquido.
Habría que tener especial atención en la necesidad de oxigenación, movimiento y seguridad.
La atelectasia es una situación en la que el volumen del pulmón disminuye por la pérdida de
aire en sus alvéolos, cuyas paredes se colapsan.
La causa de la atelectasia basal derecha en la paciente es el derrame pleural que comprime el
parénquima pulmonar, favoreciendo su vaciamiento y el colapso de las paredes.
La atelectasia también favorece la insuficiencia respiratoria restrictiva al igual que el derrame,
ya que la elasticidad del pulmón se ve reducida. Es rígido y se restringe su movilidad, habiendo
una alteración de la relación ventilación-perfusión, y el espacio de intercambio gaseoso se ve
reducido. En consecuencia hay una hipoxemia.
Las manifestaciones clínicas de la atelectasia son dolor de la zona, disnea ante el aumento del
trabajo respiratorio, cianosis por la hipoxemia y fiebre si se infectan.
El tratamiento de la atelectasia se consigue resolviendo la causa que lo ha producido.
Habría que tener especial atención en la necesidad de oxigenación, movimiento y seguridad.
La insuficiencia suprarrenal aguda que presenta la paciente es de origen desconocido ya que
en las notas médicas no aparece especificada su causa, pudiendo haberse producido en algún
momento de la intervención quirúrgica en la que se dañaran estas estructuras debido a la
proximidad anatómica.
Como consecuencia de la insuficiencia suprarrenal la paciente presenta una disminución de las
hormonas producidas por la corteza suprarrenal y hay un déficit de corticoides.
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La deficiencia de los mineralcorticoides provoca un aumento de las pérdidas urinarias de sodio
y una retención renal de potasio e hidrogenoides que induce a la depleción hidrosalina,
hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis hiperclorémica.
Esta disminución de volumen circulante provoca hipotensión resistente a las catecolaminas
vasopresoras que necesitan el efecto del cortisol para ejercer sus propios efectos.
El cortisol también interviene en el metabolismo de los carbohidratos y de las proteínas y en el
control del sistema inmune, con potentes efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores.
La disminución de los niveles de cortisol produce una disminución de los niveles de glucosa
plasmática, una disminución de la degradación de lípidos y proteínas e hipotensión ya que no
se produce vasoconstricción.
El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal es a través de la administración de corticoides.
Ante esta complicación habría que tener especial atención en las necesidades de oxigenación,
ya que disminuye la tensión, y la necesidad de nutrición e hidratación, por la disminución de la
glucosa sanguínea y del volumen circulante por excreción urinaria, causa también de prestar
atención a la necesidad de eliminación.
La hipotensión que presenta la paciente, tensiones que oscilan entorno a 90/50 mmHg, es
debida al déficit de aldosterona por la insuficiencia suprarrenal ya que esta hormona esteroidea
es la que actúa en el riñón aumentando la reabsorción de sodio en el túbulo renal, con lo que
se absorbe más agua y aumenta el volumen sanguíneo, aumentando así la presión sanguínea,
y por la disminución del cortisol, hormona esteroidea que potencia el efecto de las
catecolaminas vasopresoras produciendo vasoconstricción, aumentando así la tensión.
Siendo las causas de la hipotensión una disminución del volumen circulante por la excreción
urinaria y por la pérdida de líquido a la cavidad peritoneal por la ascitis quilosa.
Habría que prestar atención a las mismas necesidades que en la complicación anterior ya que
la hipotensión es a consecuencia de la insuficiencia suprarrenal; necesidad de oxigenación,
necesidad de nutrición e hidratación y la necesidad de eliminación.
La diabetes que presenta la paciente es a consecuencia de una disminución de la producción
de insulina por las células β del páncreas, con lo que se produce un aumento de glucosa en
sangre. Esto es debido a que en la operación el páncreas se ha visto removido y se han
destruido las células productoras de insulina. También se ve potenciada por el aporte de
nutrición parenteral y de la hidrocortisona.
Habría que cuidar la necesidad de nutrición e hidratación.
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TRATAMIENTO
Es importante conocer el tratamiento farmacológico que se pautó a la paciente ya que durante
el turno tendríamos que administrarle los fármacos y habría que vigilar las interactuaciones de
unos con otros y los efectos adversos o efectos no deseados de éstos.
Siendo el tratamiento farmacológico prescrito el siguiente:

Para el dolor tenía pautado:
-
Tramadol vía IV, 50mg cada 8 horas.
-
Metamizol magnésico vía IV, 2g cada 6 horas.
-
Paracetamol vía IV, 1g cada 6 horas.
Pautado sólo si precisa
Habría que tener en cuenta a la hora de poner metamizol que hipotensa y no es un
efecto que deseásemos en esta paciente por lo que si la paciente presentara dolor
elegiríamos como primera opción el paracetamol, pues es el que menos efectos
adversos tiene, y después el tramadol, agonista de los receptores opioides, que es más
fuerte pero tiene riesgo de interactuar con las benzodiacepinas y producir depresión
respiratoria. Como última opción utilizaríamos el metamizol magnésico, por su efecto
hipotensor.

Hidrocortisona vía IV, 50mg cada 8 horas. Pautado a las: 9-17-1h.
Los corticoides los tenía pautados para el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal.
Hay que tener precaución en la administración de la hidrocortisona en pacientes
diabéticos ya que aumenta los niveles de glucosa en sangre. Si se prolonga su
administración puede haber supresión de la hormona ACTH hipofisaria, es la
precursora de las hormonas producidas por las glándulas suprarrenales.

Ceftriaxona vía IV, 2g cada 24 horas, durante 7 días. Pautado a las: 21h.
Este antibiótico, cefalosporina de 3ª generación, lo tenía pautado para resolver las
complicaciones derivadas de la intervención, el derrame pleural bilateral y la atelectasia
basal derecha.

Lorazepam vía oral, 1mg cada 24 horas. Pautado a las: 23h.
Benzodiacepina prescrita a petición de la paciente para conciliar con mayor facilidad el
sueño.

Bromuro de ipratropio vía inhalación, 500mcg cada 8 horas. Pautado a las: 9-17-1h.
Broncodilatador para resolver la insuficiencia respiratoria restrictiva, aumentando la
ventilación respiratoria.

Ranitidina vía IV, 50mg cada 8 horas. Pautado a las: 9-17-1h.
Antagonista de los receptores H2 de la histamina de las células parietales del
estómago. Inhibe la secreción estimulada y basal del ácido gástrico y reduce la
producción de pepsina.
Pautado como protector gástrico de los ácidos producidos por el estómago, así como
de los jugos pancreáticos segregados.

Enoxaparina vía subcutánea, 40mg cada 24 horas. Pautado a las: 21h.
16
Anticoagulante para prevenir la trombosis venosa profunda producida por la escasa
movilidad al estar la mayor parte del tiempo en la cama.

Metoclopramida vía IV, 10mg cada 8 horas, antiemético prescrito por si presentara la
paciente nauseas o vómitos, presentados ya anteriormente.

Furosemida vía IV, 20mg cada 24 horas. Pautado a las: 9h.
Diurético que actúa en el Asa de Henle del riñón aumentando la excreción de sodio,
potasio, calcio y magnesio. Fue añadida al tratamiento el día 25 de febrero para
intentar mejorar el derrame pleural. También está indicada en los casos de retención
hidrosalina y de edemas producidos por el uso de corticoides.
Habría que tener en cuenta a la hora de su administración que interactúa con:
-
Hidrocortisona, hay una potenciación mutua de la toxicidad por adición de sus
efectos hipocalcemiantes.
-
Ranitidina, la administración conjunta de ranitidina y furosemida hace que se
acumule el diurético pudiendo ser tóxico.
Como efectos adversos la furosemida puede alterar algunos valores en la analítica
sanguínea. Se ven aumentados los valores de la fosfatasa alcalina, ácido úrico, calcio,
urea y glucos y disminuye los valores de tiroxina y liotiroxina.
Debido a su función diurética se consigue un efecto indeseado en la paciente ya que
perderá más volumen de líquidos y potenciará su hipotensión.
A la hora de la administración del tratamiento médico habría que tener en cuenta las
interactuaciones de la furosemida con la hidrocortisona y con la ranitidina habiendo que
cambiar las horas de administración en las que coincidían. También habría que recordar que el
tratamiento con hidrocortisona favorecía su hiperglucemia y si se prolongara mucho en el
tiempo podía producirla la supresión de la hormona ACTH.
Como reflexión personal al tratamiento pautado cabría destacar que la elección de suministrar
a la paciente furosemida no fue muy idónea debido a la hipotensión que desarrolló a causa de
la insuficiencia suprarrenal, haciendo que la hipotensión se potenciara por la acción diurética
del fármaco. Además, como efecto no deseado junto con la ranitidina se acumula el diurético,
habiendo días que ante la hipotensión de la paciente, el personal de enfermería por decisión
propia e informando posteriormente a su médico, no administrara el fármaco.
VALORACIÓN E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
En el día había que tener numerosos aspectos en cuenta acerca del estado de la paciente y
vigilar las complicaciones que presentara, tratar de minimizarlas y que no se produjeran más,
realizando para ello diferentes cuidados de enfermería.
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De forma ordenada se ha clasificado en las diferentes necesidades de Virginia Henderson lo
que se debería haber valorado y realizado durante un turno:
Necesidad de oxigenación:
Tendríamos que medir la tensión, frecuencia cardiaca y respiratoria de la paciente. Prestando
atención a si presentase hipotensión ya que la padeció desde que ingresó en la planta, ver si
ésta se acentúa, se mantiene o mejora. Saber que si presentara taquicardia podría ser a
consecuencia de la hipotensión como mecanismo compensatorio o como signo de otras
compliaciones, explicadas a posteriori.
Si la paciente presentara bradicardia nos podría indicar que hubiera un posible fallo
multiorgánico.
Mediríamos la frecuencia respiratoria al poder presentar hipoxemia producida por la atelectasia
y derrame pleural que presentaba.
Habría que vigilar la aparición de los síntomas de la hipoxemia como incoordinación motora,
somnolencia, y la disminución de la capacidad intelectual. El sistema cardiovascular también
se ve afectado en la hipoxemia apareciendo taquicardia e hipertensión arterial en las fases
iniciales. A medida que se acentúa la hipoxemia aparece bradicardia, depresión del miocardio y
finalmente shock cardiocirculatorio.
La paciente tenía pautado oxígeno a 3lpm a través de gafas nasales para aumentar los niveles
de presión parcial de oxígeno consiguiendo una buena saturación superior al 95%. Por eso le
tomaríamos los niveles de saturación a la paciente y así decidir si necesitara más o menos
litros por minuto de oxígeno, para aumentar o disminuir la FiO2.
Si le fuera realizada una gasometría, ya sea venosa o arterial, comprobaríamos los niveles de
la presión parcial de oxígeno para ver si tuviera hipoxemia y los niveles de la presión parcial de
dióxido de carbono por si hubiera hipercapnia.
Necesidad de nutrición e hidratación
La paciente tenía pautada nutrición parenteral como prevención a las complicaciones
quirúrgicas y por la aparición de la ascitis, estando en dieta oral absoluta siendo la nutrición
parenteral el aporte nutricional de elección.
Durante el turno de tarde procederíamos a suministrarle una nueva bolsa de alimentación.
Cuando ésta llegara a la planta habría que comprobar que la alimentación pertenecía a nuestra
paciente y que la composición se correspondía con lo pautado.
Prepararíamos con asepsia la alimentación.
La forma correcta de cambio y colocación de la bolsa de nutrición es a través de una técnica
estéril, ya que se administra por la vía central que portaba utilizando una de las luces, la distal
preferiblemente, exclusivamente para la nutrición.
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Se retiraría la compresa estéril que cubría el catéter y comprobaríamos que no hubiera signos
de contaminación.
Habría que ponerse estériles y con material estéril, que previamente hubiéramos preparado si
no tuviéramos ayuda, veríamos la permeabilidad del catéter con suero fisiológico.
Conectaríamos el sistema de nutrición a la bolsa y purgaríamos el sistema. Una vez terminado
lo conectaríamos a la luz de la vía central y cubriríamos con otra compresa estéril de nuevo el
catéter.
Conectaríamos el sistema de la nutrición a la bomba de infusión y lo pondríamos en marcha al
ritmo que estuviera indicado.
Habría que revisar cada 24 horas el punto de inserción del catéter para comprobar que no se
hubiera contaminado.
La alimentación parenteral y el sistema se deberían sustituir por otro cada 24 horas. El apósito,
si no presentara signos de contaminación, podría ser cambiado cada 72 horas.
La nutrición parenteral altera los valores de la glucemia, pudiendo producir hiperglucemia por
aporte excesivo, rápido o porque haya sepsis, o puede producir hipoglucemias por una
interrupción brusca de la nutrición o por exceso de insulina.
Debido a esto y a la diabetes que presentaba la paciente, habría que realizarle un control de la
glucemia capilar cada 8 horas, teniendo pautado por si lo precisara insulina.
Al tener suspendida la vía oral, podría haber habido un aporte hídrico insuficiente o bien si
hubiera presentado vómitos o mala absorción, habría que haber vigilado la aparición de signos
de deshidratación tales como; somnolencia, apatía, pudiendo llegar al delirio y a las
alucinaciones, mucosas y piel secas, ausencia de salivación, hipertermia, taquicardia,
hipotensión arterial, oliguria, aumento de proteínas y sales en la orina y pudiendo encontrar en
la analítica sanguínea aumentado el hematocrito, las proteínas plasmáticas, la urea, el sodio y
el cloro plasmático.
Podría haber presentado ictericia como consecuencia de una alteración hepática o de la
vesícula biliar tras la cirugía, habiendo que observar que pudieran aparecer signos de ictericia:
orina turbia, heces acólicas o de color arcilla, esclerótica amarilla, piel de color amarillo o
prurito.
Necesidad de eliminación:
La paciente portaba sonda vesical tipo Foley para medir la diuresis ya que había que realizarle
un balance hídrico estricto para ver si estaba reteniendo líquidos o si presentaba hipovolemia,
causada por la pérdida de líquido hacia la cavidad peritoneal por la ascitis.
Los balances hídricos que presentaba la paciente eran negativos siendo los días más recientes
a la cirugía de hasta -1590cc por turno evolucionando a -375cc por turno. Esto significa que la
19
paciente excretaba más de lo que ingería, debiéndose a que drenaba mucha cantidad a través
del drenaje a causa de la ascitis.
Por ello había que controlarle estrictamente el balance apuntando todas las entradas y salidas
por turnos, cada 8 horas, anotando todo el volumen que se le infundía a través de los fármacos
y de la nutrición parenteral, y controlando las salidas, si presentaba vómitos midiendo su
volumen, la diuresis, las deposiciones, cuánto drenaba por el drenaje y teniendo en cuenta las
pérdidas sensibles.
La paciente presentaba un drenaje tipo Blake con vacío para la aspiración del líquido libre. Éste
se encontraba localizado en retroperitoneo, exteriorizado a través de la herida quirúrgica del
abdomen.
En cada turno habría que medir la cantidad del drenado, al igual que habría que vigilar sus
características pudiendo ser hemático, purulento, seroso, etc... Las características del drenado
que presentaba la paciente era de aspecto seroso.
Tendríamos que comprobar la permeabilidad del drenaje, vigilando que el tubo no se acodara,
ni se obstruyera, comprobando que realizaba vacío y permaneciendo la aspiración.
Habría que controlar las características de las heces, ya que podía haber aparecido
esteatorrea, exceso de grasa en las heces ya que no se digieren, o si hubiera habido melenas,
causada por una hemorragia gastrointestinal.
Al igual que habría que ver las características de la orina, el color y el aspecto.
Tendríamos que mantener unos cuidados con la sonda vesical, comprobando que estuviera
permeable y que la orina circulara sin que estuviera obstruida. Habría que comprobar que la
bolsa de diuresis estuviera bien conectada a la sonda y no hubiera pérdidas, que el globo que
mantenía fija la sonda se encontrara inflado, que la bolsa de diuresis se encontrara siempre por
debajo del nivel de la vejiga para evitar un retroceso del flujo urinario, que la sonda no
presentara acodamientos que impidiesen la circulación de la orina y que la sonda se encontrara
en buen estado.
Habría que haber vigilado que no se produjeran signos de hemorragia tales como; presencia de
sangre en el lecho de la herida de manera continua, hematomas, shock apareciendo confusión,
piel fría y húmeda, palidez, taquicardia, dificultad para ventilar, debilidad, dolor abdominal y/o
torácico, hinchazón abdominal, hematuria, hemoptisis, sangrado vaginal o presencia de
melenas.
Diariamente habría que haber medido el diámetro abdominal, medido en el plano que pasa por
el ombligo, y el diámetro de los miembros inferiores, medido a 4cm por debajo del borde inferior
de la rótula, y pesarla para comprobar que no se producían cambios, si se hubieran visto
aumentados indicarían retención de líquidos y si hubieran disminuido indicarían lo contrario.
20
Necesidad de movilidad:
La paciente salía a pasear con ayuda de su familia y se daba pequeños paseos por la unidad.
Durante esos paseos se quitaba el oxígeno y se llevaba consigo la nutrición con el palo de
suero, pero la mayor parte del día la pasaba en la cama debido al cansancio por su estado. En
la cama no tenía dificultades para moverse.
Habría que observar signos de fatiga por si presentara anemia causada por hemorragia o a
causa de hipoventilación y la insuficiencia respiratoria restrictiva.
Le ofreceríamos nuestra disponibilidad por si necesitara ayuda para moverse.
Necesidad sueño-descanso:
A petición de la paciente los médicos le habían pautado lorazepam para dormir mejor por las
noches, ya que previamente tenía dificultades para conciliar el sueño en la planta debido al
ruido en la planta aún por las noches. Tras la toma de la medicación para dormir y junto con la
siesta por las tardes no volvió a referir molestias para dormir.
Habría que valorar que la paciente se encontrara descansada.
Necesidad de vestirse:
La paciente era independiente para elegir que ropa ponerse, pero precisaba ayuda para
vestirse debido a que portaba la vía central por la cuál tenía pasándole de forma continuada la
nutrición parenteral., por lo que le ofrecíamos nuestra ayuda a la hora de vestirse para
desconectar en un momento la nutrición y después volver a reiniciarla.
Necesidad de higiene/piel:
Presentaba una herida quirúrgica debido a la laparotomía abdominal realizada en la
intervención cerrada con grapas.
21
Habría que vigilar la herida quirúrgica y diariamente se debería haber curado.
Manteniendo la asepsia, habríamos levantado los apósitos que cubrían la herida y la
hubiéramos valorado, viendo el color de la herida, el aspecto, si supuraba, las características
del drenado, si era hemático, seroso, purulento, el olor que desprendía, la cantidad de lo que
drenaba y su localización. Hubiéramos observado también los alrededores de la incisión y en
qué estado se encontraba la piel.
Habríamos lavado después la zona con suero fisiológico y la habríamos secado. A continuación
aplicaríamos clorhexidina para desinfectar la zona con unas gasas estériles y cubriríamos la
zona con compresas estériles fijándolas con mepore®.
Procederíamos de la misma forma para realizar la cura del punto de inserción del drenaje que
portaba, mirando primero si estuviera bien fijado el punto, si drenara peritubo, la cantidad y las
características.
Después cubriríamos la zona de punción con gasas estériles y la fijaríamos con mepore®.
Mantenía una higiene corporal adecuada, precisando ayuda por la misma razón que para
vestirse, ofreciendo nuestra disponibilidad para desconectarla la nutrición. Se le instruyó en
cómo ducharse con la vía central, con el drenaje y con la sonda.
Necesidad de termorregulación:
Mediríamos la temperatura de la paciente sabiendo que si presentaba hipertermia hubiera sido
indicativo de infección y/o de cambios en su estado.
Necesidad de seguridad:
La paciente se encontraba consciente y orientada pero habría que haber vigilado que no
presentara signos de hipoxemia tales como incoordinación motora, somnolencia y disminución
de la capacidad intelectual.
Habría que estar pendiente de que la paciente no presentara dolor. Si hubiera aparecido habría
que haber valorado las características del dolor, intensidad, localización, frecuencia y tipo.
Podría haber aparecido dolor en el abdomen que en ocasiones puede ser irradiado hacia la
espalda, siendo un dolor intermitente y continuo, o podría haber sido sordo y continuo si
hubiera habido invasión retroperitoneal.
Así tendríamos que valorar la necesidad y la eficacia de los analgésicos pautados,
aplicaríamos medidas físicas que proporcionaran comodidad e instruiríamos en posturas
antiálgicas.
Ella era portadora de una vía central situada en la yugular derecha, localizándose 1cm de la
punta en la vena cava superior.
22
Habría que mantener la zona de inserción del catéter de manera estéril, cubierta con una
compresa estéril. Vigilando en cada turno su permeabilidad y que no se produjeran signos de
infección, zona dolorida, con rubor y/o calor, o si saliera líquido peritubo al catéter.
Era portadora de sonda vesical Foley y de un drenaje tipo Blake.
La paciente se encontraba tranquila aunque cansada de estar varias semanas ingresada en la
planta. Se encontraba acompañada en todo momento de su familia y de numerosas visitas que
venían a verla durante el transcurso de la tarde.
Aunque veía que iba a mejor día a día, veía que el proceso era lento y se le hacía pesado.
Refería estar cansada de las inyecciones cuando le administrábamos la enoxaparina y el
control de la glucemia, por lo que habría que haber explicado la importancia y el objetivo de
ello.
Con la compañera de habitación hablaban de la quimioterapia, ya que a nuestra paciente los
cirujanos le habían recomendado que tras el alta comenzara un ciclo de quimioterapia como
terapia adyuvante.
Para disminuir la ansiedad que le podía haber producido esta situación nueva para ella y ante
la conversación con la compañera de que existiera la posibilidad de que perdiera el pelo en el
proceso, habría que ofertar nuestra disponibilidad para resolver cualquier duda que tuviera
sobre el proceso y sus efectos adversos, incluyendo entre ellos la alopecia. Escucharíamos las
creencias que tiene ella acerca de cómo cree que va a ser y le intentaríamos mostrar cómo es
en realidad. Le dejaríamos que nos hiciera las preguntas y dudas que creyera oportunas y se
las intentaríamos resolver en la medida de lo posible para que tuviera más claro cómo sería la
situación.
Necesidad de religión y creencias:
Deberíamos haber conocido la información y las creencias qué poseía la paciente acerca de su
situación y de la intervención, ver hasta que punto estaba informada, habiendo explicado en
qué había consistido, las complicaciones que se habían producido tras la cirugía y el
tratamiento que habían pautado para resolverlas, mostrando que todo estaba yendo bien y
hacia el fin de que ella se recuperara lo antes posible.
Necesidad de comunicación:
La paciente era comunicativa, se expresaba con claridad.
Hablaba con su compañera de habitación, con la familia de ésta y con su familia.
Se encontraba según iban pasando los días más animada al comprobar que su situación iba
evolucionando a un estado mejor.
23
La paciente demostraba una actitud optimista y con ganas de ponerse mejor, sin rendirse, no
mostraba signos de depresión.
No presentaba ninguna alteración sensorial.
Debíamos haber ofertado nuestra disponibilidad en cualquier momento por si necesitaba
hablar, si tuviera alguna pregunta acerca del proceso postoperatorio o sobre la posterior alta,
habiendo mantenido una escucha activa y una actitud asertiva.
Necesidad de trabajar y realizarse:
La paciente vivía con su familia y tenía hijos.
La paciente en la actualidad no trabajaba.
Habríamos de haber conocido cómo imaginaba la paciente que iba a ser su vida tras la cirugía,
haciéndola ver que después de la operación no se trastocarían los aspectos vitales de su vida,
ofertando alternativas a problemas que nos pudiera plantear a cerca de su realización personal.
Necesidad de actividades recreativas:
Se encontraba entretenida viendo en la televisión los programas que ella elegía, charlaba con
su familia, salía a pasear por la unidad con la familia y con los amigos que la venían a ver.
Hablaba con su compañera de habitación la cuál se encontraba en una situación parecida a la
suya y se habían creado vínculos entre ellas. Comentaban lo que veían en la televisión, cómo
se encontraban, las mejoras que veían, hablaban con las familias y con el personal.
También dedicaba tiempo a leer.
Necesidad de aprender:
Era necesario para la mejora de la paciente que ésta conociera su situación en todo momento,
debiendo haberla informado de las intervenciones que se la realizaban y de sus funciones para
que no generaran en ella temor o ansiedad, así como del posterior tratamiento que debía
seguir tras el alta, ya que era necesaria quimioterapia adyuvante.
AL ALTA
24
La paciente se fue de alta el 4 de marzo. El fin de semana anterior le fue iniciada una dieta
líquida la cuál fue bien tolerada y al final de ese fin de semana se le inició una dieta
semilíquida.
Las tensiones ya estaban dentro de la normalidad (128/79mmHg) y le fueron retiradas las
grapas que cerraban la herida quirúrgica.
Los esteroides fueron retirados el 3 de marzo.
A su alta la insuficiencia suprarrenal relativa estaba resuelta y la diabetes esteroidea y por
resección pancreática también. Presentando una desnutrición mixta leve.
Le indicaron que debía tomar una dieta a base de triglicéridos de cadena media.
Aún portaba el drenaje abdominal y la citaron para oncología para iniciar la quimioterapia
adyuvante.
CONCLUSIONES
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La paciente se encontraba al ingreso en la planta en un estado bastante crítico, ya que fue el
momento en el que le surgieron todas las complicaciones derivadas de la cirugía, haciendo
incluso pensar que no debería haber ingresado en la planta si no que debería haber
permanecido algún día más en observación más directa, como en UCI. Pero la paciente fue
evolucionando favorablemente hasta llegar a recuperarse y superar la mayoría de las
complicaciones surgidas.
La operación de Whipple es una operación muy compleja que conlleva numerosas
complicaciones, siendo la experiencia del cirujano importante, así como la de la utilización de
un equipo multidisciplinario y de personal cualificado.
La insuficiencia suprarrenal relativa que desarrolló la paciente durante su estancia hospitalaria
quizás se hubiera podido evitar, ya que probablemente la causa fue un error médico, pero al no
saber el motivo exacto no podemos afirmarlo.
En la bibliografía se destaca la utilización de somastatina u octeótrido para la prevención de
complicaciones de la cirugía y como inhibidor de la secreción pancreática, siendo de bastante
utilidad en este tipo de pacientes, quizá se debería haber tenido en cuenta como opción de
tratamiento.
Esta paciente ha requerido numerosos cuidados de enfermería, así como de vigilar la aparición
de otras complicaciones que pudiera desarrollar que comprometieran su vida, como
hemorragia, hipoxemia, shock, aparición de fístulas o abscesos.
Cabe destacar la entereza de la paciente y su ánimo ya que día a día no demostró que se
encontrara preocupada, deprimida o nerviosa ante las expectativas de su estado, mostrándose
siempre tolerante y dejando trabajar al personal, aunque como es normal alguna vez se
quejara pero siempre con humor y con tono jocoso.
Fue una buena paciente, amable y educada con el personal, así como su familia.
26
ANEXO
Incluyo en el trabajo un estudio (3) realizado por investigadores de la Universidad John
Hopkins,
en
Estados
Unidos,
que
realizaron
a
pacientes
sometidos
a
una
duodenopancreatectomía cefálica sobre su calidad de vida tras la intervención.
Es interesante conocer el estudio ya que así nos podemos hacer una idea de cómo es en
realidad la vida tras la operación, para después cuando tratemos a un paciente que va a ser
sometido a la cirugía, sepamos en qué aspectos debemos incidir en su recuperación ya que
éstos van a ser los más dañados.
El estudio fue el siguiente:
El estudio fue realizado a 188 pacientes sobrevivientes a una duodenopancreatectomía, 37
pacientes sometidos a cirugía laparoscópica, intervenidos todos ellos en el Hospital Hopkins
entre 1981 y 1997, y a 31 individuos sanos.
En el cuestionario se valoraban habilidades físicas, problemas psicológicos y sociales, siendo
la puntuación máxima el 100% de cada ítem.
Los resultados fueron los siguientes:
-
Valoración
de
calidad
de
vida
física:
79%
para
individuos
sometidos
a
duodenopancreatectomía, frente a un 83% de los pacientes sometidos a laparoscopia y
un 86% que calificaron los individuos sanos.
-
Valoración de calidad de vida psicológica: 79% para individuos sometidos a
duodenopancreatectomía, frente a un 82% de los pacientes sometidos a laparoscopia y
un 83% que calificaron los individuos sanos.
-
Valoración
de
calidad
de
vida
social:
81%
para
individuos
sometidos
a
duodenopancreatectomía, frente a un 84% de los pacientes sometidos a laparoscopia y
un 83% que calificaron los individuos sanos.
Con lo que del estudio se pueden sacar como conclusiones que el factor más afectado tras la
operación es la condición física, ya que es la valoración en la cuál hay mayor diferencia con
respecto a la opinión de los individuos sanos, siendo el menor afectado las relaciones sociales
ya que casi no hay diferencia con respecto a la calificación de los individuos sanos.
Habría que incidir en los cuidados de enfermería en la mejora de la condición física del
paciente, incentivándole a realizar después del alta ejercicio físico sencillo que pudiera realizar,
cómo dar paseos, nadar, llevar una dieta saludable a base de triglicéridos de cadena media y
llevar unos hábitos de vida saludable y así fomenten su autoestima físico.
27
BIBLIOGRAFÍA
1) www.todocancer.org; asociacion española contra el cancer (AECC).
2) Ho C-K, Kleeff J., Friess H., Büchler M. Complicaciones de la cirugía pancreática.
Dirección: http://www.bago.com/BagoArg/Biblio/cirugweb268.htm
3) Departamento de cirugía del Hospital Maciel, clínicas quirúrgicas “2” y “3”. Facultad de
medicina. Estado actual del tratamiento del cáncer de páncreas. 56ª Congreso
Uruguayo de cirugía. Dirección: http://www.mednet.org.uy/cq3/emc/estado_can_pan.ht
4) Center for pancreatic and biliary diseases. University of Souththern California,
departamento de cirugía. Técnicas quirúrgicas para la preservación del páncreas.
Dirección original:
www.surgery.usc.edu/divisions/tumor/pancreasdiseases/web%2520pages/pancreas%2
520resection/whipple%20operation.html
5) Dirección traducida:
http://translate.google.es/translate?hl=es&langpair=en|es&u=http://www.surgery.usc.ed
u/divisions/tumor/pancreasdiseases/web%2520pages/pancreas%2520resection/whippl
e%2520operation.html
6) Boletín oncológico del área sanitaria de Teruel.
7) Dirección: http://www.boloncol.com/boletin-18/cancer-de-pancreas.html
8) J. García Conde, J. González Macías, J. Merino Sánchez. Patología General.
Semiología clínica y fisiopatología. 2ª ed. Mc Graw Hill Interamericana. 2004.
9) Barbara C. Long, Wilma J. Phipps, Virginia L. Cassmeyer. Enfermería MédicoQuirúrgica. Un enfoque del proceso de enfermería. Volumen 2. 3ª ed. Harcourt. Mosby.
10) Antonio Martín Duce. Patología Quirúrgica. 1ª ed. Madrid. Elsevier. 2005.
11) Miguel F. herrera, Luis F. Uscanga, Guillermo Robles Díaz, Manuel Campuzano
Fernández. Páncreas. 1ª ed. Madrid. Mc Graw Hill Interamericana. 2005.
12) Esperanza Rayón Valpuesta, Aurelia Arenas López, Leonardo Barco Nebreda, Juan
Vicente Beneit Parra, Daniel Candelas Parra, et. al. Manual de Enfermería MédicoQuirúrgica. Voluemen 1.Madrid. Editorial Síntesis. 2002.
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