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GUIAS DE PRACTICA CLINICA
ATAXIAS HEREDITARIAS
I.
NOMBRE Y CÓDIGO:
ATAXIA HEREDITARIA
Código CIE10: G 11:
.
II. DEFINICIÓN:
Ataxia define a la incoordinación cerebelosa, a las alteraciones en el movimiento
intencional y es la característica principal de las enfermedades que comprometen al cerebelo
En la Tabla No. 1 se presenta su clasificación.
2.1. ETIOLOGÍA:
Se clasifican dentro de las enfermedades por repetición exagerada del trinucleótido CAG (citosina,
adenina, guanina). La codificación contenida en estos nucleótidos repetidos está implicada en la
elaboración de la proteína ataxina. En SCA8 el trinucleótido que se repite es CTG (citosina, timina,
guanina). Y un caso especial es la SCA 10, en la cual la repetición es de un pentanucleótido
ATTCT (adenina, timina, timina, citosina, timina). En la SCA6 el triplete que se repite es CAG pero
se encuentra ubicado en el gen del canal de calcio, pudiéndose presentar en formas de ataques o
paroxismos. En las ataxias episódicas el defecto está causado por mutaciones en los canales de
potasio y calcio.
En la Tabla No. 2 se especifica la alteración genética que corresponde a cada ataxia
espinocerebelosa.
La ataxia de Friedreich es la más común de las ataxias hereditarias, es autosómica recesiva con
una prevalencia de 1 en 50000 en población de raza blanca. El locus fue ubicado en el cromosoma
9 en 1988 y el gen FRDA fue clonado en 1996. Más del 95% de pacientes son homocigotos pero
unos pocos tienen una combinación de incremento de las repeticiones de GAA en un alelo y una
mutación en otro, confirmando que la ataxia de Friedreich es una enfermedad de pérdida de
función. Puede ocasionarse por la interferencia del GAA en la trascripción del gen FRDA.
2.2. FISIOPATOLOGÍA:
La proteína codificada por cada mutación tiene un número incrementado de residuos de glutamina.
Las proteínas resultantes no son homólogas, y las funciones de las llamadas ataxinas es
desconocida. En la ataxia espinocerebelosa tipo 6, el número de repeticiones CAG es más
pequeño (de 21 a 27) que en los otros tipos, y el gen codifica un canal de calcio α1A-voltaje
dependiente. La selectividad neuronal que caracteriza cada subtipo de ataxia espinocerebelosa ha
sido correlacionada con el grado de acumulación de componentes intranucleares ubicuitinizados
conteniendo fragmentos de la proteína respectiva. Fragmentos no degradados de la glutamina
repetida tienen un rol en la selectividad de la muerte neuronal.
En la ataxia espinocerebelosa tipo 1 y tipo 3 (también llamada enfermedad de Joseph-Machado),
las inclusiones intranucleares se encuentran sólo en las neuronas que mueren. En estadios
iniciales las inclusiones se encuentran en las células de Purkinje y en las conexiones cerebelosas tronco cerebral, pero no en las neuronas corticales cerebrales. En los estadíos finales, las
inclusiones intranucleares están limitadas al núcleo dentado del cerebelo, sustancia nigra y núcleos
basales pontinos, que están clínicamente afectados.
1
El compromiso del complejo ubicuitina-proteosoma lleva a la formación de inclusiones
intranucleares. En la ataxia espinocerebelosa tipo 1, las inclusiones intranucleares contienen
componentes del complejo proteosoma y de la chaperona molecular HDJ-2/HSDJ, una proteína
comprometida en la degradación de proteínas ubicuitina-dependiente, y fragmentos de ataxina 1
anormalmente alargados. La expresión de ataxina 1 anormal en células HeLa resulta en la
redistribución de HDJ-2/HSDJ del citoplasma al núcleo. Una explicación conservadora es que los
segmentos elongados de glutamina son degradados de manera incompleta en los proteosomas y
los fragmentos de la proteína, junto con porciones del proteosoma y ubicuitina son trasladados al
núcleo, donde se agregan. Estas inclusiones pueden interferir con la función del núcleo, alterando
la trascripción de otros genes y llevando eventualmente a la apoptosis. Una expansión CTG no
traducida de un cromosoma 13q21 está asociada a la ataxia espinocerebelosa tipo 8.
La ataxia de Friedreich es una enfermedad autosómica recesiva ocasionada por un incremento en
el número de repeticiones del trinucleótido GAA dentro del primer intron del gen FRDA en el
cromosoma 9 que codifica la proteína frataxina.
La hipótesis actual es que la frataxina es una proteína mitocondrial, importante para la normal
producción de energía cerebral. Un defecto en su función puede resultar en una anormal
acumulación de fierro en la mitocondria seguida de muerte neuronal por ser la neurona tan sensible
a esta anormalidad.
2.3 EPIDEMIOLOGIA:
Las ataxias se presentan en todas las razas, en ambos sexos y a cualquier edad. La prevalencia
es de 20 casos en 100,000 habitantes
III.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
El factor de riesgo asociado es el Familiar
IV.
CUADRO CLINICO
La ataxia de Friedreich se caracteriza clínicamente por su inicio en las primeras dos décadas de la
vida con ataxia de extremidades, disartria cerebelosa, ausencia de reflejos osteotendinosos, signos
piramidales y alteración de la sensibilidad. La mayoría de pacientes tienen derformidades
esqueléticas y cardiomiopatía hipertrófica. Tienen una alta incidencia de ceguera, sordera y
diabetes mellitus, sugiriendo que el desorden es sistémico y no se limita al sistema nervioso.
Considerear los criterios diagnósticos de Harding, esenciales para el diagnóstico de ataxia de
Friedreich:
Pacientes con menos de 5 años de evolución:
(1) Inicio de los síntomas antes de los 25 años de edad.
(2) Ataxia hereditaria progresiva de extremidades y para la marcha.
(3) Ausencia de reflejos osteotendinosos patelares y aquíleos.
(4) Presencia de Babinski.
(5) Velocidad de conducción nerviosa mayor de 40m/s en las extremidades superiores con
respuestas sensitivas pequeñas o ausentes.
En la Tabla No. 3 se enumeran las características clínicas de algunas de las ataxias
espinocerebelosas autosómicas dominantes:
• Signos piramidales, neuropatía periférica.
• Movimientos oculares lentos, neuropatía periférica, disminución DTRs, demencia.
• Signos piramidales y extrapiramidales, retracción del párpado, disminución de movimientos
sacádicos, pérdida sensitiva.
• Neuropatía sensitiva axonal.
• Pérdida visual con retinopatía.
2
•
•
•
•
•
•
V.
DTRs rápidos y sentido de la vibración disminuido.
Algunas veces ataxia episódica, progresión muy lenta.
Primero temblor, finalmente demencia.
En relación con la forma temprana: corea, convulsiones, mioclonías, demencia.
Mioquimias, convulsiones durante segundos o minutos, pueden ser inducidos por el ejercicio,
nerviosismo, o sobresaltos.
Nistagmus, convulsiones durante minutos u horas, pueden ser inducidos por el cambio de
postura, vértigo, finalmente ataxia permanente.
DIAGNOSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS:
Son todos aquellos síntomas y signos descritos en el cuadro clinico.
CRITERIOS DE LABORATORIO:
Cada tipo de ataxia autosómica dominante tiene el defecto genético en un lugar distinto, pero como
no es posible inspeccionar el genoma humano sin saber qué se busca ni dónde, se necesita de un
preciso diagnóstico clínico que reduzca la búsqueda a determinadas áreas del genoma.
La prueba genética se realiza a partir del ADN de dos o tres pequeñas muestras de sangre. Se
realiza para confirmar un diagnóstico clínico en posibles afectados sintomáticos, y también es
aconsejable para personas asintomáticas que requieran de consejería para planificación familiar.
Por razones psicológicas no se recomienda realizar dicha prueba a niños que aún no hayan
desarrollado síntomas.
En nuestro país actualmente no contamos con estas pruebas.
CRITERIOS POR IMÁGENES:
La tomografía axial computada cerebral y la resonancia magnética nuclear, permiten apreciar la
atrofia a nivel del cerebelo, tronco cerebral, sub corteza y corteza cerebral.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Por ofrecer un mejor pronóstico, debe ser evaluada el diagnóstico de algunas ataxias
hereditarias con posibilidad de ser tratadas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Síndrome de Bassen-Kornzweig (Abetalipoproteinemia).
Enfermedad de Hartnup (Mal absorción de triptofano).
Ataxia periódica familiar.
Defectos del complejo mitocondrial (Complejos I, III, IV).
Deficiencia de carboxilasa múltiple (Deficiencia de biotinidasa).
Deficiencia de deshidrogenasa pirúvica.
Enfermedad de Refsum.
Defectos en el ciclo de la urea.
VI. EXAMENES AUXILIARES
DE LABORATORIO ESPECIALIZADO:
Cada tipo de ataxia autosómica dominante tiene el defecto genético en un lugar distinto, pero como
no es posible inspeccionar el genoma humano sin saber qué se busca ni dónde, se necesita de un
preciso diagnóstico clínico que reduzca la búsqueda a determinadas áreas del genoma.
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La prueba genética se realiza a partir del ADN de dos o tres pequeñas muestras de sangre. Se
realiza para confirmar un diagnóstico clínico en posibles afectados sintomáticos, y también es
aconsejable para personas asintomáticas que requieran de consejería para planificación familiar.
Por razones psicológicas no se recomienda realizar dicha prueba a niños que aún no hayan
desarrollado síntomas.
DE IMÁGENES:
La tomografía axial computada cerebral y la resonancia magnética nuclear, permiten apreciar la
atrofia a nivel del cerebelo, tronco cerebral, sub corteza y corteza cerebral.
VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
NIVEL DE ATENCIÓN:
NIVEL I:
Establecimiento de salud que cuenta con la atención de un Médico Cirujano General y no tiene
apoyo de exámenes auxiliares de laboratorio e imágenes para el diagnóstico. El Paciente debe
ser remitido al nivel II.
NIVEL II:
Establecimiento de Salud donde ya se puede contar con un Médico especialista en Neurología.
El diagnóstico clínico inicial puede ser realizado por éste.
NIVEL III:
Los pacientes deben ser evaluados clínicamente, se les debe realizar estudios de imágenes y de
laboratorio para el diagnóstico diferencial y sobre todo la realización del estudio genético. Así
mismo el tratamiento sintomático debe realizarse en este nivel.
MANEJO AMBULATORIO:
Los pacientes con diagnóstico probable o definitivo de ataxia hereditaria podrán ser
evaluados y tratados ambulatoriamente.
MANEJO EN HOSPITALIZACIÓN:
Todo paciente con diagnóstico inicial presuntivo de ataxia hereditaria deberá ser
hospitalizado.
MANEJO EN UNIDADES CRÍTICAS:
Cuando se presente alguna complicación o intercurrencia médica, distinta a la enfermedad
en mención, que requiera soporte ventilatorio, monitorización cardiaca constante,
evaluación estado de conciencia permanente, etc.
TRANSFERENCIA:
Cuando el paciente requiera procedimientos diagnósticos (endoscopios, etc) o
quirúrgicos que no se realicen en la institución.
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MANEJO TERAPÉUTICO
5.1. Manejo específico:
Idebenona, a dosis de 5mg/k/d. La posología es de 90 mg/d, fraccionados en dos o tres tomas.
Debe suministrarse preferentemente junto con las comidas, ya que esto mejora su
biodisponibilidad.
N-acetil carnitina 500mg. Dos veces al dia.
5.2. Soporte sistémico: Uso de cama con barandas en caso de enfermedad avanzada
Dieta completa en estadios iniciales
Dieta completa rica en fibra y residuo en estadio intermedio
Dieta blanda rica en fibra y residuo en estadio avanzado
Consejería y apoyo psicológico en todos los estadios
Consejería y apoyo psicológico a los familiares directos y cuidadores en
todos los estadios
MONITOREO Y EVOLUCIÓN DEL PROBLEMA:
Utilizar la Escala Internacional para Evaluación de la Ataxia (International Cooperative
Ataxia Rating Scale –ICARS).
CRITERIOS DE EGRESO
El paciente hospitalizado será dado de alta cuando se haya culminado la evaluación clínica
que motivó la hospitalización o se haya logrado un tratamiento beneficioso estable;
asimismo cuando el paciente haya recuperado completa o parcial autonomía y se garantice
el cumplimiento en domicilio de las medidas farmacológicas y no farmacológicas prescritas.
El paciente deberá ser controlado de por vida ambulatoriamente a intervalos no menor a un mes ni
mayor a tres meses cuando sea posible; por lo que no se cumple el criterio de alta definitiva.
VIII. COMPLICACIONES
Soporte de funciones vitales:
Evaluación de la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura
corporal.
En el caso de hipotensión arterial colocar suero hipertónico por vía parenteral
En caso de distress respiratorio colocar por cánula nasal oxigeno a 3 – 4 litros / minuto
En caso de hipertermia administrar medios físicos si esta no excede a 38.5° C y antipiréticos
parenteral si es mayor a esta temperatura.
Si existe problemas de deglución colocar sonda naso gástrica
Si existe retención urinaria colocar sonda vesical.
IX: CRITERIOR DE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIA
La referencias de pacientes según la capacidad de resolución del establecimiento, el grado de
avance o deterioro de la enfermedad asi como la necesidad de manejar o controlas las
complicaciones asociadas a la enfermedad.
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NIVEL I:
Establecimiento de salud que cuenta con la atención de un Médico Cirujano General y no tiene
apoyo de exámenes auxiliares de laboratorio e imágenes para el diagnóstico. El Paciente debe
ser remitido al nivel II.
NIVEL II:
Establecimiento de Salud donde ya se puede contar con un Médico especialista en Neurología o
Medicina Interna con competencias en manejo de pacientes neurológicos. El diagnóstico clínico
inicial puede ser realizado en este Nivel de Atención.
NIVEL III:
Los pacientes deben ser evaluados clínicamente, se les debe realizar estudios de imágenes y de
laboratorio para el diagnóstico diferencial y sobre todo la realización del estudio genético. Así
mismo el tratamiento sintomático debe realizarse en este nivel.
X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
• Martín JB. Molecular basis of the neurodegenerative disorders. NEJM 1999;340(25):19701980.
• Rosenberg RN. DNA-triplet repeats and neurologic disease. NEJM 1996;335(16):1222-1224.
• Harding AE. Friedreich's ataxia: a clinical and genetic study of 90 families with an analysis of
early diagnostic criteria and intrafamilial clustering of clinical features. Brain 1981;104:589-620.
• Trouillas P, Takayanagi T, Hallett M, y col. International Cooperative Ataxia Rating Scale for
pharmacological assessment of the cerebellar syndrome. The Ataxia Neuropharmacology
Committee of the World Federation of Neurology. J Neurol Sci. 1997 Feb 12;145(2):205-11.
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Tabla No. 1: CLASIFICACIÓN DE LAS ATAXIAS ESPINOCEREBELOSAS
Autosómicas dominantes:
• Ataxias espinocerebelosas 1-21.
• Atrofia dentadorubropallidoluysiana (DRPLA).
• Ataxias episódicas (EA1, EA2, EA3, EA4)
Autosómicas recesivas:
• Ataxia de Friedreich.
• Ataxia por deficiencia primaria de vitamina E.
• Abetalipoproteinemia.
• Ataxia-talangiectasia.
• Ataxia con apraxia oculomotora.
• Ataxia congénita.
• Ataxia cerebelosa de inicio temprano.
Errores congénitos del metabolismo ligados al cromosoma X:
• Adrenoleucodistrofia: Variante ataxia espinocerebelosa.
• Anemia sideroblástica ligada al X con ataxia (XLSA/A)
Mitocondriales:
• Encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios stroke-like.
• Epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas.
• Síndrome de Kearns-Sayre.
• Neuropatía, ataxia, retinitis pigmentosa.
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Tabla No. 2: CLASIFICACION DE LAS ATAXIAS ESPINOCEREBELOSAS
HEREDITARIAS
Tipo
Locus
Gen
Proteína
CAG norm.
CAG anorm.
T.G.
SCA1
6p23
SCA1
ataxina 1
6-36
39-83
sí
SCA2
12q24.1
SCA2
ataxina 2
15-31
34-400
sí
SCA3
14q32.1
SCA3
SCA3/MJD1
12-40
55-86
sí
SCA4
16q22.1
SCA4
----------
------
-------
no
SCA5
11
SCA5
-----------
------
--------
no
SCA6
19p13.1- p13.2
CAC-NAIA
α-1A
canal calcio
volt. depend.
4-16
20-33
sí
SCA7
3p21.1- p12
SCA7
ataxina 7
4-19
37->300
sí
SCA8
13q21
SCA8
----------
(CGT) 16-34
(CGT) 100-250
no
SCA9
no asignado
--------
-------------
------------
-------------
---
SCA10
22q13
SCA10
----------
------------
------------
no
SCA11
15q14-q21
-------
----------
-----------
-----------
no
SCA12
5q31
SCA12
fosfatasa 2A
6-26
66-78
no
DRPLA
12p
CTG-B37
atrofina 1
3-36
49-88
sí
EA1
12p13
KCNA-1
KV1.1
-----------
----------
no
EA2
19p13.1- 13.2
CAC-NAIA
α-1A
canal calcio
volt. depend.
------------
-----------
no
SCA: Atrofia espinocerebelosa, DRPLA: Atrofia dentadorubropallidoluysiana, EA: Ataxia episódica, T.G:
Test genético.
8
Tabla No. 3: CARACTERISTICAS CLINICAS DE LAS ATAXIAS
ESPINOCEREBELOSAS HEREDITARIAS
Tipo
Frec. en
ADCAs
Promedio
de inicio
Signos distintivos.
(Ataxia es signo característico de todos los tipos).
SCA1
6%
4ª década
(<10 a >60)
Signos piramidales, neuropatía periférica.
SCA2
15 %
3ª a 4ª décad.
(<10 a >60)
Movimientos oculares lentos, neuropatía periférica,
disminución DTRs, demencia.
SCA3
21 %
4ª década
(10 a 70)
Signos piramidales y extrapiramidales, retracción del párpado,
nistagmus, disminución de movimientos sacádicos, pérdida
sensitiva.
SCA4
Poco
corriente
4ª a 5ª décad.
(19 a 59)
Neuropatía sensitiva axonal.
SCA5
Poco
corriente
3ª a 4ª décad.
(10 a 68)
Lentamente progresivo.
SCA6
15 %
5ª a 6ª décad.
(19 a 71)
Algunas veces ataxia episódica, progresión muy lenta.
SCA7
5%
3ª a 4ª décad.
(½ a 60)
Pérdida visual con retinopatía.
SCA8
2a5%
39 (18 a 65)
DTRs rápidos y sentido de la vibración disminuido.
SCA9
no asignad.
-----------
------------------- ------------- -------------- ------------
SCA10
Poco
corriente
36
Ataques ocasionales.
SCA11
Poco
corriente
30 (15 a 70)
Apacible.
SCA12
Poco
corriente
33 (8 a 55)
Primero temblor, finalmente demencia.
DRPLA
Rara USA
20 % Japón
8 a 20 y/o
40 a 60
En relación con la forma temprana: corea, convulsiones,
mioclonías, demencia.
EA1
Desconocida
1ª década
(2 a 15)
Mioquimias, convulsiones durante segundos o minutos, pueden
ser inducidos por el ejercicio, nerviosismo, o sobresaltos.
EA2
Desconocida
3 a 52
Nistagmus, convulsiones durante minutos u horas, pueden ser
inducidos por el cambio de postura, vértigo, finalmente ataxia
permanente.
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