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SAURAT
®
FLUOXETINA 20 mg
Comprimidos
PSI. LISTA IV
Industria Argentina
Venta bajo receta archivada
FORMULA:
Cada comprimido (ranurado) contiene: Fluoxetina clorhidrato 20 mg
Excipientes: celulosa microcristalina, cellactose 80, dióxido de silicio
coloidal, laca alumínica eritrosina al 42%, laca alumínica amarillo de
quinolina al 22%, croscarmellosa sódica, estearato de magnesio c.s.
ACCION TERAPEUTICA:
Antidepresivo. (Código ATC: N06AB03)
INDICACIONES:
Fluoxetina está indicado en el tratamiento de la depresión mayor y
los trastornos obsesivo-compulsivos del adulto y del niño, como así
también en la bulimia nerviosa y en los trastornos de pánico y en el
trastorno depresivo no especificado (trastorno disfórico premenstrual).
ACCION FARMACOLOGICA:
Fluoxetina es un inhibidor de la recaptación de serotonina (5-HT),
prácticamente desprovisto de efecto sobre la recaptación de
noradrenalina (NA), de la dopamina (DA) y del GABA. A diferencia de
la mayoría de los antidepresivos tricíclicos, Fluoxetina prácticamente no
posee actividad sobre los receptores D1-adrenérgico, H1–histaminérgico,
y muscarínico. Se supone que el antagonismo de los receptores
muscarínico, histaminérgico y D1-adrenérgico se asocian con el efecto
anticolinérgico, sedante y cardiovascular de los antidepresivos
tricíclicos clásicos. Por otra parte, Fluoxetina carece de afinidad
por los receptores dopaminérgicos D1 y D2 , D2 y E adrenérgicos,
benzodiazepínicos y opioides. Esta selectividad de Fluoxetina
podría explicar la escasa incidencia de efectos colaterales, sobre
todo autonómicos y sedativos.
Se presume que las acciones antidepresiva, antiobsesivo-compulsivas
y antibulímicas de Fluoxetina se deben a la inhibición de la recaptación
neuronal de la serotonina por el SNC. Los estudios realizados en el
hombre con dosis clínicamente adecuadas mostraron que Fluoxetina
bloquea la captación de la serotonina dentro de las plaquetas humanas.
Farmacocinética:
La absorción por vía oral es completa, presentando una elevada
biodisponibilidad. Después de una dosis oral única de 40 mg las
concentraciones plasmáticas pico de Fluoxetina (15 a 55 ng/ml)
se observan al cabo de 6 a 8 horas. Fluoxetina es una mezcla
racémica (50/50) de enantiómeros de R-fluoxetina y S-fluoxetina.
En el modelo animal ambos enantiómeros son específicos y potentes
inhibidores de la captación de serotonina con actividad farmacológica
esencialmente equivalente. El enantiómero de S-fluoxetina se elimina
más lentamente y es el enantiómero predominante presente en plasma
en estado estable.
Los alimentos no parecen afectar la biodisponibilidad sistémica
de la droga, por lo tanto Fluoxetina puede administrarse con o
sin alimentos.
El porcentaje de unión a las proteínas plasmáticas es del 94%.
El volumen de distribución es de 20 l/kg a 40 l/kg, tanto para
Fluoxetina como para uno de sus principales metabolitos, norfluoxetina.
Fluoxetina es extensamente metabolizada en el hígado a norfluoxetina
y una cantidad de otros metabolitos no identificados. Norfluoxetina
resulta de la demetilación de Fluoxetina. En el modelo animal la
S-norfluoxetina es un potente y selectivo inhibidor de la recaptación
de serotonina con actividad esencialmente equivalente a la de la
R ó S-fluoxetina. R-norfluoxetina es significativamente menos potente
que la droga madre en la inhibición de la captación de la serotonina.
La principal vía de eliminación parece resultar del metabolismo
hepático a metabolitos inactivos que luego son excretados por riñón.
En razón de que el metabolismo de Fluoxetina, como el de un número
de otros compuestos que incluyen antidepresivos tricíclicos y otros
serotonínicos selectivos involucra el sistema P450 2D6, el tratamiento
concomitante con drogas igualmente metabolizadas por este sistema
enzimático puede conducir a interacciones medicamentosas (ver
Interacciones farmacológicas).
Eliminación y acumulación: la relativamente lenta eliminación de
Fluoxetina (vida media de eliminación de 1 a 3 días después de la
administración aguda y 4 a 6 días después de la administración
crónica) y su metabolito activo, norfluoxetina (vida media de eliminación
de 4 a 16 días después de la administración aguda y crónica) conduce
a una significativa acumulación de estas especies activas en el
uso crónico. Al cabo de 30 días de dosificación a razón de 40 mg/día
las concentraciones plasmáticas de Fluoxetina que se observaron
fueron de 91 ng/ml a 302 ng/ml y las de norfluoxetina de 72 ng/ml
a 258 ng/ml. Las concentraciones plasmáticas de Fluoxetina fueron
superiores a las previstas a partir de estudios de dosis únicas debido
a que el metabolismo de Fluoxetina no es proporcional a la dosis.
No obstante, norfluoxetina parece presentar una farmacocinética lineal.
Las prolongadas vidas medias de eliminación de Fluoxetina y
norfluoxetina garantizan que, incluso interrumpiendo la dosificación,
la droga activa persiste en el organismo durante 5 a 6 semanas en
promedio luego de la suspensión del tratamiento (dependiendo
principalmente de las características individuales del paciente,
régimen de dosificación previo y duración del tratamiento previo a
la discontinuación). Esta prolongada vida media de eliminación se
debe tener en cuenta cuando se quiera administrar medicamentos
cuya asociación con Fluoxetina sea contraindicada o desaconsejada.
Sujetos ancianos: los parámetros farmacocinéticos no se ven
modificados en ancianos en comparación con sujetos jóvenes.
No obstante, la prolongada vida media y la disposición no lineal de
la droga deben ser tenidas particularmente en cuenta en sujetos
añosos, especialmente si padecen una patología sistémica o están
recibiendo múltiples medicaciones.
Niños y adolescentes: los estudios farmacocinéticos evaluados en
niños y adolescentes con diagnóstico de depresión o trastornos
obsesivos-compulsivos, con dosis de 20 mg y por lo menos hasta
62 días, muestran que el promedio de concentración de Fluoxetina
en el estado estable fue dos veces más alta en los niños que en los
adolescentes. La concentración promedio de norfluoxetina también
fue 1,5 veces más alta en los niños que en los adolescentes. Estas
diferencias pueden ser explicadas por el distinto peso de los pacientes.
No hubo diferencias farmacocinéticas en función del género.
También se evidenciaron concentraciones más altas en los niños
comparado con la población adulta. Similar a lo que se observa en
los adultos, tanto Fluoxetina como norfluoxetina se acumulan en
función de múltiples dosis. La concentración del estado estable se
consigue después de 3 ó 4 semanas de dosis orales.
Administración semanal: la administración de Fluoxetina una vez
por semana, resulta en un incremento en las fluctuaciones entre
el nivel más alto y el más bajo comparado con la dosis diaria.
Las concentraciones plasmáticas pueden no ser necesariamente
predictivas de la respuesta clínica. La concentración pico de Fluoxetina
administrada una vez por semana se encuentra en el rango de la
administrada una vez por día. Pero la concentración más baja es
76% y 47% más baja para Fluoxetina y norfluoxetina, respectivamente,
que la dosis administrada diariamente. La concentración en estado
estable promedio tanto de la dosis diaria como semanal, está en
relación con el total de dosis administrada. En promedio la
concentración en estado estable de Fluoxetina es 50% más baja
con el régimen semanal comparado con el régimen diario. La Cmáx
seguida a una dosis de 90 mg es aproximadamente 1,7 veces más
alta que la Cmáx del régimen de 20 mg diarios. Por el contrario,
cuando los primeros 90 mg una vez a la semana y los últimos 20 mg
una vez al día fueron separados por una semana, los valores de
Cmáx fueron similares. También hubo un incremento transitorio en el
promedio de las concentraciones del estado estable de Fluoxetina
observado al día siguiente de la transición al régimen semanal.
Desde una perspectiva farmacocinética, puede ser mejor separar
la primera dosis de 90 mg y la última de 20 mg por una semana.
Insuficiencia hepática: en caso de insuficiencia hepática secundaria
a una cirrosis alcohólica, están aumentadas las vidas medias de
Fluoxetina y de norfluoxetina, pudiendo alcanzar a 7 y 12 días
respectivamente. En consecuencia debe considerarse una reducción
de la posología cuando Fluoxetina se administre a pacientes con
insuficiencia hepática (ver POSOLOGIA - DOSIFICACION. FORMA
DE ADMINISTRACION)
Insuficiencia renal: luego de una administración única de Fluoxetina
en pacientes con insuficiencia renal leve, moderada o grave (con
anuria), los parámetros farmacocinéticos de Fluoxetina y norfluoxetina
no se modifican comparativamente con los sujetos sanos. De todas
maneras, luego de administraciones repetidas, puede observarse
un aumento de las concentraciones plasmáticas en el estado de
equilibrio. Si bien existe la posibilidad de que los metabolitos de
Fluoxetina excretados por vía renal se acumulen en mayor grado
en pacientes con disfunción renal grave, habitualmente no se
requiere la administración de dosis más bajas o menos frecuentes
en estos pacientes.
POSOLOGIA - DOSIFICACION / FORMA DE ADMINISTRACION:
Depresión
Adultos: la dosis inicial recomendada es de 20 mg/día administrados
por la mañana. Si al cabo de varias semanas no se observa una mejoría
clínica puede considerarse un incremento de la dosis. Las dosis
superiores a 20 mg/día pueden administrarse en una toma diaria por
la mañana o bien fraccionarse en dos tomas diarias, sin exceder la
dosis máxima de 80 mg/día.
Niños y adolescentes: el tratamiento debe ser iniciado con dosis
de 10 mg/día ó 20 mg/día. Después de una semana a 10 mg/día,
la dosis podría incrementarse a 20 mg/día. Sin embargo, debido a
las mayores concentraciones plasmáticas en pacientes de menor
peso, el inicio y la dosis objetivo a alcanzar en este grupo puede
ser de 10 mg/día. Un incremento de la dosis a 20 mg/día puede ser
considerada después de varias semanas si se observa una
insuficiente mejoría clínica.
En todos los pacientes: como con otros antidepresivos el efecto clínico
puede demorarse hasta las 4 semanas o más en hacerse evidente.
Como con muchas otras medicaciones en los pacientes con
insuficiencia hepática debe utilizarse una dosis menor a las habituales
o bien incrementar los intervalos entre las tomas. Esta misma
conducta debe considerarse en los ancianos, especialmente con
patología concomitante o bajo tratamiento con múltiples medicaciones.
No es necesario proceder rutinariamente al ajuste de la dosificación
en los pacientes con insuficiencia renal.
Tratamiento prolongado - Mantenimiento: generalmente se coincide
en que los episodios agudos de depresión requieren varios meses
o más de tratamiento farmacológico sostenido. Se desconoce si la
dosis de antidepresivo requerida para inducir la remisión es idéntica
a la dosis requerida para mantener la eutimia.
Las evaluaciones sistemáticas realizadas con Fluoxetina demostraron
que su eficacia antidepresiva se mantiene durante períodos de
hasta 38 semanas después de 12 semanas de tratamiento agudo
(50 semanas en total) a la dosis de 20 mg/día. Habitualmente el
tratamiento suele extenderse varios meses con el propósito de
evitar una recaída del episodio depresivo.
La administración conjunta de un ansiolítico puede ser de utilidad al
inicio del tratamiento, con el propósito de impedir el agravamiento
de las manifestaciones de angustia.
Dosis semanal: estudios realizados en pacientes adultos han mostrado
que la eficacia en los desórdenes depresivos mayores es mantenida
por períodos de hasta 25 semanas con una dosis de una vez por
semana seguido a un tratamiento con Fluoxetina 20 mg/día por
13 semanas. Sin embargo la equivalencia terapéutica entre 20 mg/día
y la dosis semanal en cuanto al período de recaída no ha sido
establecida. La dosificación de Fluoxetina una vez por semana se
recomienda iniciarla 7 días después de la última dosis diaria de 20 mg.
Si no se considera satisfactoria la respuesta de Fluoxetina administrada
una vez por semana, se deberá evaluar la posibilidad de recomenzar
con la dosis diaria.
Trastorno obsesivo - compulsivo
Adultos: se recomienda una dosis inicial de 20 mg/día administrada
a la mañana, debiendo considerarse un incremento de la dosis al
cabo de varias semanas en caso de una mejoría clínica insuficiente.
El efecto terapéutico pleno puede tardar en aparecer hasta 5
semanas. Pueden administrarse dosis superiores a 20 mg/día en
una sola administración diaria por la mañana o bien fraccionarse
en dos tomas diarias, sin exceder la dosis máxima de 80 mg/día.
En estudios clínicos el rango de dosis osciló entre 20 mg/día y
60 mg/día.
Niños y adolescentes: en adolescentes y en niños con peso alto,
el tratamiento debe ser iniciado con 10 mg/día. Después de dos
semanas la dosis podría ser incrementada a 20 mg/día. Un incremento
mayor puede ser considerado luego de varias semanas si no se
observa una mejoría suficiente. Un rango de dosis entre 20 mg/día
y 60 mg/día es recomendado.
En niños de bajo peso, el tratamiento debe ser iniciado con 10 mg/día.
Un incremento de la dosis puede ser evaluado luego de varias semanas
de insuficiente mejoría clínica. El rango de dosis recomendado es
entre 20 mg/día y 30 mg/día. No hay experiencia con dosis mayores
a 60 mg/día.
En todos los pacientes: en los pacientes con insuficiencia hepática
debe utilizarse una dosis menor a las habituales o bien incrementar
los intervalos entre las tomas. Esta misma conducta debe considerarse
en los ancianos, especialmente con patología concomitante o bajo
tratamiento con múltiples medicaciones. No es necesario proceder
rutinariamente al ajuste de la dosificación en los pacientes con
insuficiencia renal.
Tratamiento prolongado – Mantenimiento: si bien no existen estudios
sistemáticos sobre la extensión del tratamiento con Fluoxetina
para el trastorno obsesivo-compulsivo, al ser una patología crónica
es razonable considerar la continuación del tratamiento durante
varios meses en los pacientes que responden. En estos casos
debe buscarse la dosis efectiva mínima, procediéndose además a
reevaluaciones periódicas para determinar la necesidad de la
prosecución del tratamiento.
Bulimia nerviosa
La dosis usual es de 60 mg/día administrados por la mañana.
En algunos pacientes puede ser necesario iniciar el tratamiento con
dosis menores e incrementar progresivamente la posología durante
varios días hasta alcanzar la dosis objetivo previamente mencionada.
Dosis de Fluoxetina superiores a 60 mg/día no fueron sistemáticamente
estudiadas en pacientes con bulimia.
Como ocurre con las otras indicaciones de Fluoxetina, en los
pacientes con insuficiencia hepática debe utilizarse una dosis menor
a las habituales o bien incrementar los intervalos entre las tomas.
Esta misma conducta debe considerarse en los ancianos,
especialmente con patología concomitante o bajo tratamiento con
múltiples medicaciones. No es necesario proceder rutinariamente
al ajuste de la dosificación en los pacientes con insuficiencia renal.
Tratamiento prolongado – Mantenimiento: si bien no existen estudios
sistemáticos sobre la extensión del tratamiento con Fluoxetina en
bulimia nerviosa, al ser una patología crónica es razonable considerar
la continuación del tratamiento durante varios meses en los pacientes
que responden. En estos casos debe buscarse la dosis efectiva
mínima, efectuándose además reevaluaciones periódicas para
determinar la necesidad de la prosecución del tratamiento.
Trastorno de Pánico
Se recomienda una dosis inicial de 10 mg/día. Luego de una semana
la dosis podría ser incrementada a 20 mg/día. Un incremento de la
dosis puede considerarse al cabo de varias semanas en caso de
una mejoría clínica insuficiente. No han sido evaluadas dosis
superiores a 60 mg/día. Como ocurre con las otras indicaciones
de Fluoxetina, en los pacientes con insuficiencia hepática debe
utilizarse una dosis menor a las habituales o bien incrementar los
intervalos entre las tomas. Esta misma conducta debe considerarse
en los ancianos, especialmente con patología concomitante o bajo
tratamiento con múltiples medicaciones. No es necesario proceder
rutinariamente al ajuste de la dosificación en los pacientes con
insuficiencia renal.
Tratamiento prolongado – Mantenimiento: si bien no existen estudios
sistemáticos sobre la extensión del tratamiento con Fluoxetina en
trastorno de pánico, al ser una patología crónica es razonable
considerar la continuación del tratamiento durante varios meses
en los pacientes que responden. En estos casos debe buscarse la dosis
efectiva mínima, efectuándose además reevaluaciones periódicas para
determinar la necesidad de la prosecución del tratamiento.
Trastorno Depresivo no Especificado (Desorden disfórico premenstrual)
Se recomienda una dosis de 20 mg/día continua durante todo el
ciclo menstrual. También puede administrarse de forma intermitente
comenzando con un comprimido por día desde el día 14 previo al
inicio de la menstruación hasta el primer día de la regla, repitiendo la
posología cada mes. El régimen de dosis deberá ser determinado
por el médico tratante basado en las características individuales
de cada paciente. En estudios comparando Fluoxetina a dosis de
20 mg/día ó 60 mg/día contra placebo se demostró que ambas
dosis son más eficaces que el placebo pero no se encontraron
diferencias significativas entre las dosis del tratamiento activo.
Dosis de Fluoxetina mayores de 60 mg/día no han sido estudiadas
para el tratamiento del desorden disfórico premenstrual. La dosis de
Fluoxetina no deberá exceder 80 mg/día. Similar a otros medicamentos,
dosis menores o menos frecuentes serán consideradas en pacientes
con alteraciones hepáticas. Una menor o menos frecuente dosificación
deberá ser también considerada en pacientes con enfermedades
concurrentes o con múltiples medicamentos concomitantes.
Ajustes en la dosis en pacientes con deterioro renal no son
necesarias sistemáticamente (ver ACCION FARMACOLOGICA y
PRECAUCIONES).
Administración conjunta o cambio de tratamiento por antidepresivo tricíclico
Puede ser necesaria la reducción de la dosis de antidepresivos
tricíclicos y requerirse el monitoreo temporario de sus concentraciones
plasmáticas, cuando Fluoxetina se administre conjuntamente o haya
sido recientemente discontinuada (ver Interacciones farmacológicas).
Cambio del tratamiento por un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO)
o desde un IMAO a Fluoxetina
Como mínimo deben transcurrir 14 días entre la discontinuación
de un IMAO y la iniciación de un tratamiento con Fluoxetina.
Además, deberá transcurrir un mínimo de 5 semanas o -quizá másdesde la supresión de Fluoxetina y la iniciación de un tratamiento
con un IMAO (ver CONTRAINDICACIONES).
CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad a Fluoxetina o a alguno de los componentes de
la formulación. Embarazo y lactancia.
Inhibidores de la Monoaminooxidasa: se informó acerca de reacciones
graves (hipertermia, rigidez, mioclonía, inestabilidad autonómica
con fluctuaciones rápidas de signos vitales, y alteraciones del estado
mental que incluyen agitación extrema, delirio y coma) en pacientes
que reciben Fluoxetina en combinación con un inhibidor de la
monoaminooxidasa (IMAO) y en pacientes que recientemente
discontinuaron Fluoxetina y luego comenzaron con un IMAO.
Algunos casos presentaron aspecto semejantes a un síndrome
neuroléptico maligno. Por lo tanto, Fluoxetina no debe administrarse
conjuntamente con un IMAO, o dentro de un mínimo de 14 días de
discontinuado el tratamiento con un IMAO. Debido a que Fluoxetina
y su principal metabolito presentan vidas medias de eliminación
muy prolongadas, deberán transcurrir por lo menos 5 semanas (y
tal vez más, particularmente si Fluoxetina se prescribió crónicamente
y/o dosis más elevadas) después de interrumpir Fluoxetina y antes
de instaurar el tratamiento con un IMAO.
Tioridazina: no debe administrarse al mismo tiempo tioridazina
con Fluoxetina. Se puede administrar tioridazina después de 5 (cinco)
semanas de haber discontinuado Fluoxetina. Debido a la inhibición
de la isoenzima CYP2D6 del citocromo P450, se puede elevar la
concentración plasmática de la tioridazina con el consecuente
potencial arritmogénico.
ADVERTENCIAS:
Rash y posibles reacciones alérgicas: en estudios clínicos con
Fluoxetina involucrando varios miles de pacientes, se observó rash
y/o urticaria en el 7% de los casos. Algunas manifestaciones clínicas
asociadas al rash fueron: fiebre, leucocitosis, artralgias, edema,
linfadenopatía, dificultad respiratoria, proteinuria, síndrome del túnel
carpiano, y leve elevación de las transaminasas. La gran mayoría de
los pacientes con estas manifestaciones se recuperaron completamente
al discontinuar Fluoxetina y/o con el uso de antihistamínicos o
corticosteroides. Muy raramente se han observado eventos sistémicos
atribuibles a vasculitis en pacientes con rash relacionado al uso de
Fluoxetina. Muy raramente se han reportado reacciones anafilactoides
incluyendo broncoespasmo, angioedema y urticaria, solos o en
combinación, y procesos pulmonares inflamatorios y/o fibróticos.
Se desconoce si estos eventos sistémicos y el rash tienen una causa
subyacente en común o si responden a diferentes etiologías.
Igualmente, en éstos el tratamiento con Fluoxetina debería ser
discontinuado.
La posibilidad de un intento suicida es un hecho inherente en la
depresión y puede persistir hasta que ocurra una remisión significativa.
Como con todos los antidepresivos, el riesgo de suicidio en pacientes
depresivos continúa al comienzo del tratamiento, y la disminución de
la inhibición psicomotriz puede preceder a la acción antidepresiva
propiamente dicha. Por tal motivo se aconseja una supervisión
estrecha al inicio del tratamiento y prescribir la dosis efectiva mínima
para evitar el riesgo de sobredosis.
El uso de los antidepresivos con indicación aprobada por ensayos
clínicos controlados en niños y adolescentes y/o en adultos con
trastorno depresivo mayor y otras condiciones psiquiátricas, deberá
establecerse en un marco terapéutico adecuado a cada paciente
en particular. Esto incluye:
a) que la indicación sea hecha por especialistas que puedan
monitorear rigurosamente la emergencia de cualquier signo de
agravamiento o aumento de la ideación suicida, como así también
cambios conductuales con síntomas del tipo de agitación;
b) que se tengan en cuenta los resultados de los últimos ensayos
clínicos controlados;
c) que se considere que el beneficio clínico debe justificar el
riesgo potencial.
Han sido reportados en pacientes adultos y menores de 18 años
tratados con antidepresivos IRS o con otros antidepresivos con
mecanismo de acción compartido tanto para el tratamiento depresivo
mayor como para otras indicaciones (psiquiátricas, y no psiquiátricas)
los siguientes síntomas: ansiedad, agitación, ataques de pánico,
insomnio, irritabilidad, hostilidad (agresividad), impulsividad, acatisia,
hipomanía y manía. Aunque la causalidad ante la aparición de estos
síntomas y el empeoramiento de la depresión y/o la aparición de
impulsos suicidas no ha sido establecida, existe la inquietud de que
dichos síntomas puedan ser precursores de ideación suicida emergente.
Los familiares y quienes cuidan a los pacientes deberían ser alertados
acerca de la necesidad de seguimiento de los pacientes en relación
tanto de los síntomas descriptos como de la aparición de ideación
suicida y reportarlo inmediatamente a los profesionales tratantes.
Dicho seguimiento debe incluir la observación diaria de los pacientes
por sus familiares o quienes estén a cargo de sus cuidados.
Si se toma la decisión de discontinuar el tratamiento, la medicación
debe ser reducida lo más rápidamente posible, pero teniendo en
cuenta el esquema indicado para cada principio activo, dado que
en algunos casos la discontinuación abrupta puede asociarse con
ciertos síntomas de retirada.
Abuso y drogadependencia: no se han efectuado hasta el presente
estudios controlados en humanos o en animales sobre el potencial
de Fluoxetina para producir abuso, tolerancia o dependencia física.
Aun cuando en estudios clínicos no se ha observado ninguna
evidencia de síndrome de abstinencia con Fluoxetina, no es posible
predecir sólo con estos datos si ocurrirá abuso o uso inadecuado
de una droga con acción sobre el sistema nervioso central una
vez comercializada. Por tal motivo los médicos deben evaluar
cuidadosamente el uso de Fluoxetina en pacientes con antecedentes
de abuso de drogas y controlar estrechamente la posible aparición
de tolerancia o dependencia.
PRECAUCIONES:
Ansiedad e insomnio: se ha informado una incidencia de ansiedad,
nerviosismo e insomnio en el 10 % al 15% de los pacientes al
inicio del tratamiento con Fluoxetina. En tal caso puede justificarse la
reducción de la dosis o bien un tratamiento sintomático transitorio.
En estudios controlados, la ansiedad, el insomnio y el nerviosismo,
fueron causa de discontinuación del tratamiento con Fluoxetina en
d 2% de los casos.
Alteración del apetito y del peso: puede observarse una pérdida
significativa de peso resultado del tratamiento con Fluoxetina,
particularmente en pacientes deprimidos o bulímicos. No obstante,
solo raramente los pacientes discontinuaron el tratamiento con
Fluoxetina por anorexia o pérdida de peso. Es aconsejable un
monitoreo periódico del peso durante el tratamiento.
Activación de manía/hipomanía: puede ocurrir en menos del 1%
de los pacientes tratados (incidencia similar a la observada con
otros antidepresivos), debiendo en tales situaciones interrumpir
el tratamiento antidepresivo y, de ser necesario, prescribir un
neuroléptico sedativo.
Convulsiones: en estudios clínicos han ocurrido crisis convulsivas
en el 0,2% de los pacientes tratados con Fluoxetina (incidencia
similar a la observada con otros antidepresivos). En pacientes
epilépticos o con antecedentes de crisis debe reforzarse el control
clínico y electroencefalográfico.
Suicidio: la posibilidad de un intento de suicidio es inherente a la
depresión y puede persistir hasta la obtención de una significativa
remisión del cuadro. La estrecha supervisión de los pacientes de
alto riesgo debe acompañar al tratamiento medicamentoso inicial.
Debe prescribirse sólo la cantidad estrictamente necesaria con el
objeto de reducir el riesgo de sobredosis.
Debido a la bien establecida comorbilidad entre el trastorno
obsesivo-compulsivo y la depresión así como entre bulimia y
depresión, deben observarse las mismas precauciones que cuando
se tratan pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo o bulimia.
Empleo en pacientes con enfermedades concomitantes: la experiencia
clínica en pacientes con enfermedades sistémicas concomitantes
es aún limitada. Se recomienda tener cuidado en el empleo de
Fluoxetina en pacientes con enfermedades que puedan afectar su
metabolismo o producir cambios hemodinámicos. Fluoxetina no ha
sido evaluada o utilizada en extensión apreciable en pacientes
con historia reciente de infarto del miocardio o con enfermedad
cardíaca inestable. Sin embargo, no se han descripto trastornos
electrocardiográficos ni cardíacos con el empleo de Fluoxetina.
Se ha observado en individuos con cirrosis hepática una disminución
de la eliminación de Fluoxetina y su metabolito activo, norfluoxetina,
con un incremento de la vida media de eliminación de estas sustancias.
Por tal motivo, debe emplearse una dosis menor o un intervalo
interdosis mayor en pacientes con cirrosis hepática. Debido a que
Fluoxetina es ampliamente metabolizada, una vía de eliminación
menor es la excreción renal de la droga inalterada. Sin embargo,
hasta que sea evaluado un número adecuado de pacientes con
enfermedad renal severa, debe ser utilizada con cuidado en tales
pacientes. Los estudios realizados en pacientes depresivos en diálisis
no revelaron una excesiva acumulación de Fluoxetina o norfluoxetina
en plasma. La administración de una dosis menor o menos frecuente
en pacientes con insuficiencia renal no es rutinariamente necesaria
(ver POSOLOGIA - DOSIFICACION / FORMA DE ADMINISTRACION).
En pacientes con diabetes Fluoxetina puede alterar el control de
la glucemia. Ha ocurrido hipoglucemia con el tratamiento con
Fluoxetina, e hiperglucemia luego de la suspensión del tratamiento.
Como sucede con otras drogas que son administradas en pacientes
con diabetes, puede necesitarse un ajuste de la dosis de insulina
o de hipoglucemiantes orales cuando se inicia o se discontinúa el
tratamiento con Fluoxetina.
Interferencia con el rendimiento cognoscitivo y motor: cualquier droga
psicoactiva puede alterar el juicio, el pensamiento, o la destreza
motora, y los pacientes deben ser advertidos acerca del manejo de
máquinas peligrosas, incluyendo automóviles, hasta estar seguros
de que el tratamiento no los afecta.
Debe advertirse a los pacientes que deben informar a su médico
si se encuentran o proyectan someterse a tratamiento alguno con
medicamentos prescriptos, de venta libre así como si ingieren alcohol.
Debe advertirse a las pacientes que deben informar a su médico
en caso de embarazarse durante el tratamiento. Las pacientes deben
ser advertidas en cuanto a la necesidad de informar a su médico
si se encuentran amamantando. Debe advertirse a los pacientes
de la necesidad de informar a su médico en caso de desarrollar
rash o urticaria.
Interacciones farmacológicas:
Drogas metabolizadas por el citocromo P450 2D6: aproximadamente
un 7% de la población sana posee un defecto genético caracterizado
por una reducción de la actividad de la isoenzima citocromo P450 2D6,
conocidos como “metabolizadores lentos” de drogas como
debrisoquina, dextrometorfano y antidepresivos tricíclicos.
Muchas drogas, como la mayoría de los antidepresivos incluyendo
a Fluoxetina y otros inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina son metabolizados por esta isoenzima. Por lo tanto, las
propiedades farmacocinéticas están alteradas en los metabolizadores
lentos. Sin embargo, las concentraciones plasmáticas de Fluoxetina
y de sus metabolitos activos es similar en metabolizadores lentos
y rápidos. Fluoxetina, así como otros agentes metabolizados por el
citocromo P450 2D6, inhiben la actividad de esta isoenzima, y puede
hacer que metabolizadores normales parezcan metabolizadores lentos.
El tratamiento con medicamentos que son predominantemente
metabolizados por el sistema P450 2D6 y que poseen un índice
terapéutico relativamente estrecho, debe iniciarse a la menor dosis
si el paciente recibe concomitantemente Fluoxetina o la recibió
durante las 5 semanas previas. Alternativamente, la adición de
Fluoxetina a un régimen de tratamiento de un paciente que recibe
drogas que se metabolizan por el sistema P450 2D6 puede necesitar
disminuir la dosis de la medicación original.
Drogas metabolizadas por citocromo P450 3A4: en un estudio de
interacción in vivo que incluye la administración conjunta de Fluoxetina
con dosis únicas de terfenadina (sustrato de citocromo P450 3A4)
no se produjo incremento de las concentraciones plasmáticas de
terfenadina. Además, los estudios realizados in vitro demostraron
que ketoconazol, un reconocido inhibidor de la actividad del citocromo
P450 3A4, es por lo menos 100 veces más potente que Fluoxetina
y norfluoxetina como inhibidor del metabolismo de diversos sustratos
para esta enzima, incluyendo astemizol, cisaprida y midazolam.
Esta información indica que es improbable que la magnitud de la
inhibición de la actividad del citocromo P450 3A4 por la Fluoxetina
sea de significación clínica.
Drogas con actividad sobre el SNC: no ha sido evaluado en forma
sistemática el riesgo del empleo de Fluoxetina en combinación
con otras drogas activas sobre el SNC, por tal motivo se aconseja
evaluar con cuidado tales combinaciones.
Anticonvulsivos: los pacientes bajo dosis estables de fenitoína y
carbamazepina desarrollaron elevadas concentraciones plasmáticas
y toxicidad clínica anticonvulsiva consecutivamente a la iniciación
de la administración concomitante de Fluoxetina.
Terapia electroconvulsiva (TEC): no hay estudios clínicos que
establezcan el beneficio del empleo combinado de Fluoxetina y TEC.
Se han informado pocos casos de crisis convulsivas prolongadas
en pacientes bajo tratamiento con Fluoxetina que recibieron TEC.
IMAO: ver CONTRAINDICACIONES.
Otros antidepresivos: en dos estudios, concentraciones plasmáticas
previamente estables de imipramina y desipramina se incrementaron
a más de 2 a 10 veces con la administración conjunta de Fluoxetina.
Esta influencia puede persistir durante tres semanas o más aún
después de la discontinuación de Fluoxetina. Por lo tanto, puede
ser necesaria la reducción de la dosis de antidepresivos tricíclicos
y requerirse el monitoreo temporario de sus concentraciones
plasmáticas, cuando Fluoxetina se administre conjuntamente o haya
sido recientemente discontinuada.
Antipsicóticos: algunos datos clínicos sugieren una posible interacción
farmacodinámica y/o farmacocinética entre los inhibidores específicos
de la recaptación de la serotonina y los antipsicóticos. Se ha observado
una elevación de los niveles sanguíneos de haloperidol y clozapina
en los pacientes que recibían concomitantemente Fluoxetina.
Benzodiazepinas: la vida media del diazepam administrado
concomitantemente con Fluoxetina puede verse prolongada en
algunos pacientes. La administración conjunta de alprazolam y
Fluoxetina tuvo por resultado un incremento de las concentraciones
plasmáticas de alprazolam y posterior decremento del rendimiento
psicomotor debido al incremento de los niveles de alprazolam.
Litio: existen datos tanto de incremento así como decremento de los
niveles de litio, cuando este último fue utilizado concomitantemente
con Fluoxetina. Se ha informado acerca de casos de toxicidad por
litio e incremento de los efectos serotoninérgicos. Debe monitorearse
la litemia cuando ambas drogas son administradas en forma conjunta.
Triptofano: se ha informado de casos de pacientes que recibían
triptofano en forma conjunta con Fluoxetina que presentaron inquietud,
excitación y trastornos gastrointestinales.
Efectos potenciales de la coadministración con drogas de alta
unión a proteínas plasmáticas: debido a que Fluoxetina se une
estrechamente a las proteínas plasmáticas, su administración a
pacientes que reciben otras drogas con alta unión a proteínas
(ej.: acenocumarol, digitoxina, etc.), puede causar un cambio en las
concentraciones plasmáticas de droga libre con potencial toxicidad.
Warfarina: se ha informado alteración del efecto anticoagulante,
incluyendo el sangrado, con la administración conjunta de Fluoxetina
y warfarina. Los pacientes bajo tratamiento con warfarina deben ser
sometidos a un cuidadoso monitoreo de la coagulación, tanto al inicio
del tratamiento con Fluoxetina como en ocasión de la supresión
del mismo.
Carcinogénesis, mutagénesis y fertilidad: no existen evidencias de
carcinogénesis, mutagénesis o alteración de la fertilidad con Fluoxetina.
Embarazo: se han realizado estudios de reproducción en ratas y
conejos con dosis de 9 a 10 veces la dosis diaria máxima en humanos
(80 mg) respectivamente, y no se evidenció embriotoxicidad.
Sin embargo, no hay estudios adecuados y bien controlados en
mujeres embarazadas. Debido a que la reproducción animal no
siempre es predictiva de la respuesta en humanos y ante la falta
de estudios clínicos controlados, Fluoxetina no debe ser utilizada
en mujeres embarazadas, a menos que el médico juzgue su empleo
estrictamente necesario y tomando en cuenta el beneficio de
esta conducta en relación a los riesgos potenciales para el feto.
Se desconoce el efecto de Fluoxetina sobre el trabajo de parto.
Lactancia: debido a que Fluoxetina se excreta en la leche humana,
no se recomienda su empleo durante la lactancia.
Empleo en ancianos: una evaluación de pacientes mayores de 60
años a los que se administró Fluoxetina 20 mg diarios no reveló
efectos adversos inhabituales respecto a la experiencia clínica en
pacientes más jóvenes. Sin embargo, estos antecedentes no bastan
para descartar posibles diferencias durante la administración crónica,
particularmente en el paciente añoso con patologías sistémicas
concomitantes o bajo tratamiento medicamentoso concomitante.
Empleo en niños: la seguridad y la eficacia en pacientes con depresión
mayor menores de 8 años y con trastornos obsesivos-compulsivos
menores de 7 años, no ha sido establecida. Los efectos adversos
observados en estudios efectuados en niños muestran un perfil
similar a los observados en la población adulta. Similar a lo que
sucede con otros agentes de esta familia, una disminución en la
ganancia de peso puede ser observada en niños y adolescentes.
El tratamiento con Fluoxetina en la población pediátrica fue
asociado con una disminución de los niveles de fosfatasa alcalina.
La seguridad del tratamiento con Fluoxetina por largo tiempo
(varios meses), no ha sido sistemáticamente evaluada. En particular,
no hay estudios que evalúen directamente los efectos a largo plazo
sobre el crecimiento, desarrollo y maduración en niños y adolescentes.
El peso y la talla deben ser periódicamente monitoreados en la
población pediátrica tratada con Fluoxetina.
Hiponatremia: se han informado algunos casos de hiponatremia
(< 110 mmol/l), que revierte cuando se suspende Fluoxetina.
Aunque los casos fueron complejos y con múltiples posibilidades
etiológicas, algunos pudieron ser debidos a un síndrome de
secreción inapropiada de hormona antidiurética. La mayoría de
estos casos ocurrieron en pacientes ancianos, en pacientes que
recibían diuréticos, o en pacientes con depleción de volumen.
Función Plaquetaria: han habido raros reportes sobre alteración
de la función plaquetaria y/o resultados anormales de los estudios
de laboratorio en pacientes que ingerían Fluoxetina. Si bien han
habido reportes sobre anormalidades de la coagulación en pacientes
que ingerían Fluoxetina, es incierto si Fluoxetina desempeñó un
papel causante.
EFECTOS ADVERSOS:
En ensayos clínicos controlados con placebo se han descripto los
siguientes efectos adversos, con una incidencia de al menos el
5% y doble que la de placebo, y registrados en al menos una de
las indicaciones clínicas del uso de Fluoxetina:
Generales: astenia, síndrome gripal.
Sistema Nervioso: ansiedad, nerviosismo, insomnio o somnolencia,
temblor, disminución de la libido y sueños anormales.
Sistema digestivo: anorexia, náuseas, boca seca y dispepsia .
Cardiovasculares: vasodilatación.
Aparato respiratorio: faringitis y sinusitis.
Aparato urogenital: impotencia, eyaculación anormal.
Piel: sudoración, rash.
Efectos adversos asociados con la suspensión del tratamiento en
ensayos clínicos controlados: las causas más comunes de abandono
del tratamiento son psiquiátricas (5,3%), principalmente nerviosismo,
ansiedad e insomnio; digestivas (3,0%), principalmente náuseas;
sistema nervioso (1,6%), principalmente mareos; generales (1,5%),
principalmente astenia y cefalea; dermatológicas (1,5%), principalmente
rash y prurito.
Otros efectos adversos observados en ensayos clínicos controlados,
incluyendo aquéllos con una relación causal remota con Fluoxetina
(frecuentes: en 1 o más ocasiones en por lo menos 1/100 pacientes;
infrecuentes: entre 1/100 a 1/1000 pacientes; y raros: en menos de
1/1000 pacientes).
Generales: Frecuentes: escalofríos. Infrecuentes: escalofríos y fiebre,
edema facial, sobredosis intencional, malestar general, dolor pelviano,
intento de suicidio. Raros: abdomen agudo, hipotermia, injuria intencional,
síndrome neuroléptico maligno, reacciones de fotosensibilidad.
Sistema cardiovascular: Frecuentes: hemorragia, hipertensión.
Infrecuentes: angina de pecho, arritmias, insuficiencia cardíaca,
hipotensión, migraña, infarto de miocardio, hipotensión ortostática,
síncope, taquicardia, cefalea vascular. Raros: fibrilación auricular,
bradicardia, accidente cerebrovascular, bloqueo cardíaco, palidez,
trastorno vascular periférico, tromboflebitis, shock, vasoespasmo,
extrasístoles y arritmia ventricular.
Sistema digestivo: Frecuentes: incremento del apetito, náuseas y
vómitos. Infrecuentes: estomatitis aftosa, disfagia, colitis, eructos,
esofagitis, gastritis, gastroenteritis, hemorragia, hiperclorhidria,
aumento de la salivación, alteración de los tests de función hepática,
melena, ulceración bucal, úlcera estomacal, sed. Raros: dolor biliar,
diarrea sanguinolenta, colecistitis, úlcera esofágica, hemorragia
gastrointestinal, hepatitis, obstrucción intestinal, hígado graso,
pancreatitis, úlcera péptica, edema de la lengua y aumento de
tamaño de glándulas salivales.
Sistema endócrino: Infrecuentes: hipotiroidismo. Raros: acidosis
diabética y diabetes mellitus.
Sistema hemático y linfático: Infrecuentes: anemia y equimosis.
Raros: discrasia sanguínea, leucopenia, anemia hipocrómica,
linfoedema, linfocitosis, petequias, púrpura, trombocitosis y
trombocitopenia.
Metabólico y nutricional: Frecuentes: aumento de peso. Infrecuentes:
edema generalizado, edema periférico, gota, hiperlipemia,
hipocaliemia. Raros: intolerancia al alcohol, aumento de la fosfatasa
alcalina, incremento de la urea, incremento de CPK, hipercaliemia,
hiperuricemia, hipocalcemia, incremento de GPT y anemia ferropénica.
Sistema musculoesquelético: Infrecuentes: artritis, dolores óseos,
bursitis, tenosinovitis, y calambres. Raros: condrodistrofia, miositis,
osteoporosis, artritis reumatoidea.
Sistema nervioso: Frecuentes: alteración de la actividad onírica y
agitación, amnesia, confusión, labilidad emocional. Infrecuentes:
trastornos de la marcha, acatisia, amnesia, apatía, ataxia, diskinesia
bucolinguomasticatoria, estimulación o depresión del SNC,
convulsiones, delirio, euforia, alucinaciones, agresividad,
incoordinación, incremento de la libido, reacción maníaca,
neuralgia, neuropatía, psicosis, y vértigo. Raros: alteración del EEG,
reacción antisocial, parestesias periorales, delirio, disartria, distonía,
síndrome extrapiramidal, hiperestesia, hiporreflexia, parálisis y estupor.
Sistema respiratorio: Infrecuentes: asma, epistaxis, hipo,
hiperventilación, y neumonía. Raros: apnea, hemoptisis, hipoxia,
edema laríngeo, edema pulmonar, neumotorax y estridor,
disminución del reflejo de la tos.
Piel y faneras: Infrecuentes: acné, alopecia, dermatitis de contacto,
rash máculopapular; decoloración de la piel, úlcera de piel y rash
vesículobulloso. Raros: forunculosis, eritema multiforme, herpes
zoster, hirsutismo, psoriasis, rash purpúrico, rash pustuloso, rash
petequial, seborrea.
Sentidos especiales: Frecuentes: dolor auricular, trastornos del gusto
y tinnitus. Infrecuentes: conjuntivitis, ojo seco, midriasis, fotofobia.
Raros: blefaritis, exoftalmos, sordera, diplopía, hiperacusia, parosnia,
escleritis, hemorragia ocular, glaucoma, iritis, ptosis, estrabismo,
y defecto del campo visual.
Sistema urogenital: Frecuentes: polaquiuria. Infrecuentes: aborto,
albuminuria, amenorrea, anorgasmia, congestión mamaria. Mastopatía
fibroquística, hematuria, menorragia, metrorragia, cistitis, nocturia,
incontinencia o retención urinaria, urgencia miccional. Raros:
glucosuria, hipomenorrea, dolor renal, oliguria, priapismo, crecimiento
fibromatoso uterino.
SOBREDOSIFICACION:
Pueden ocurrir náuseas y vómitos, agitación, inquietud, hipomanía,
convulsiones y otros signos de excitación del SNC. Los informes
de muerte atribuida a sobredosis de Fluoxetina han sido
extremedamente raros.
La dosis letal media oral en ratas y ratones fue de 452 mg/kg y
248 mg/kg, respectivamente. Las dosis orales altas agudas produjeron
hiperirritabilidad y convulsiones en varias especies animales, que
cedieron inmediatamente luego de la inyección intravenosa de una
dosis veterinaria standard de diazepam. No se observaron en los
ECGs prolongación del PR, QRS o QT. Se observó taquicardia y
un aumento de la presión arterial.
Manejo de la sobredosis: establecer y mantener una vía aérea
permeable; asegurar una oxigenación y ventilación adecuadas.
En el tratamiento de la sobredosis se debe considerar el empleo
de carbón activado que puede ser administrado con sorbitol, y
que resulta ser igual o mejor que la emesis o el lavado gástrico.
Es recomendable monitorear los signos vitales y el ritmo cardíaco
conjuntamente con otras medidas generales sintomáticas y de apoyo.
Basado en la experiencia en animales, las convulsiones inducidas
por Fluoxetina que no se resolvieran de forma espontánea pueden
responder a diazepam.
No existen antídotos específicos para Fluoxetina. La diuresis forzada,
diálisis, hemoperfusión por la transfusión de recambio, probablemente
no tengan valor alguno debido al gran volumen de distribución
de Fluoxetina.
En el manejo de la sobredosis se debe considerar la posibilidad de
que el paciente haya ingerido una diversidad de drogas. En el caso
específico de pacientes que están recibiendo o que recientemente
hayan recibido Fluoxetina y que podrían ingerir, por accidente o
en forma intencional, cantidades excesivas de un antidepresivo
tricíclico, es preciso proceder con cautela. En tales casos, la
acumulación del tricíclico original y un metabolito activo podría
aumentar la posibilidad de secuelas clínicamente significativas
y extender el tiempo requerido de observación médica estrecha
del paciente.
Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al Hospital
más cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología:
Hospital de Pediatría "DR. RICARDO GUTIERREZ"
Tel.: (011) 4962-6666 / 2247
Hospital "DR. A. POSADAS"
Tel.: (011) 4654-6648 / 4658-7777
PRESENTACION:
SAURAT®: envases con 30 comprimidos.
Especialidad Medicinal autorizada por el Ministerio de Salud
Certificado No 38.892
IVAX Argentina S.A. - Suipacha 1111, piso 18
(C1008AAW) Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Directora Técnica: Rosana B. Colombo (Farmacéutica)
Conservar en su envase original a temperatura no mayor de 30°C
MANTENGA LOS MEDICAMENTOS FUERA DEL ALCANCE
DE LOS NIÑOS
Este medicamento debe ser usado exclusivamente bajo prescripción
y vigilancia médica y no puede repetirse sin nueva receta médica
Fecha de última revisión: 04/2005
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