Download Anatomía de la región infratemporal

Abordaje
quirurgica.
subtemporal
preauricular.
Anatomia
RESUMEN
Objetivo: en el presente trabajo se describe la anatomía
macro y mesoscopica de la región infratemporal, a través
de un abordaje subtemporal preauricular y se brinda una
guía sistematica de las estructuras.
Materiales y métodos: el estudio fue realizado con
preparados oseos y cadavéricos formolizados. Se utilizaron
lupas de aumento, instrumental quirúrgico especifico para
cirugía macro y microscópica. La iconografía se obtuvo a
través de una cámara digital sony cibershot.
Resultados: la región infratemporal es un area laterofacial
que se puede utilizar para acceder a la porción basal de la
fosa cerebral media. Está delimitada entre el arco
cigomático, la rama ascendente de la mandibula y la
porción subtemporal del ala mayor del esfenoides. La
región esta atravesada por los nervios facial y mandibular,
la arteria maxilar interna y el plexo pterigoideo.
Conclusión: el abordaje subtemporal preauricular permite
acceder a la región basal de la fosa cerebral media. El
conocimiento morfológico es necesario para abordar las
patologías de esta región, con preservación de estructuras
vasculares y nerviosas. La sistematización de la anatomía
quirúrgica resulta de utilidad para cirujanos de cabeza y
cuello, neurocirujanos y otorrinolaringolos, pues es una
región de la exobase craneana adyacente al espacio
parafaringeo y la cavidad orbitaria.
Introducción
La región infratemporal es un área anatómica delimitada
superomedialmente por la exobase del cráneo situada
medial a la rama ascendente de la mandíbula y a la arcada
zigomática.
Esta en continuidad directa con la orbita a través de la fosa
pterigomaxilar y con la region temporal a través del arco
cigomático.
Esta región es asiento de patología de diversas estirpes
tumorales, sean tumores primarios, por propagación o
metastasicos.
Los primeros abordajes a la región fueron realizados por
Conley y Barbosa que usaron la via tras antral para
tumores de esta región.
La dificultad de acceder a la zona radica en que no solo es
necesario exponer la lesión a resecar, sino también que
deben visualizarse en el campo quirúrgico las esturcturas
adyacentes a la exobase para evitar la lesión de
estructuras neurovasculares que ingresan o salen de los
forames del cráneo, teniendo control visual sobre el
encéfalo al realizara una craneotomía temporal basal hacia
como para evitar complicaciones posquirúrgicas como las
fistulas de liquido cefalorraquídeo.
El objetivo del trabajo es mostrar la anatomía de la región
mediante la perspectiva que brinda el abordaje suptemporal
preauricular, con tecnicas microscopicas y mesoscopicas
de diseccion.
Materiales y métodos
Se uso dos cabezas cadavéres humanos adultos fijados
con formaldehido al 20% y conservados en solución al 10%
y cráneos óseos a fin de demostrar los límites de la fosa.
Tecnica de diseccion
La disección fue realizada por planos. Se marca una
incisión cutánea por detrás de la línea de inserción capilar,
que comienza a 4 cm de la línea media curvándose a cinco
centímetros por encima del pabellón auricular pasando a un
centímetro por delante del conducto auditivo externo hasta
llegar al gonión. La incisión puede extenderse sobre el
borde anterior del músculo esternocleidomastoideo para
exponer la arteria carótida externa.
Se diseco el colgajo cutáneo por encima de la fascia
parotidea y facial, observandose las ramas distales del
nervio emergiendo del borde anterior de la glandula
parótida. Fue necesario reconocer el tronco principal para
preservar su indemnidad, reclinando la parótida hacia
delante y el borde anterior del esternocleidomastoideo
hacia atrás. El espacio estilomastoideo se identifica y se
procede a la diseccion roma hasta encontrar al nervio facial
saliendo del foramen estilomastideo. Luego se diseco
siguiendo un plano superficial a la cara externa de la
parótida. Sobre el
borde anterior de la glandula se
encontraron cinco ramas distales del ramo temporal y una
del ramo cervical, se indentificaron desde la glandula
parótida hacia frontal. En la region temporal se realizo la
disección interfascial.
Se identifico el músculo masetero en su inserción sobre el
borde inferior del arco zigomático. Luego se realizo la
osteotomía de la apófisis cigomática mediante sierra
oscilante. El corte anterior se realizo en la unión de la
arcada con el hueso cigomatico. La osteotomia posterior se
hizo en la unión de la arcada cigomática con el hueso
temporal. Se legro el musculo masetero la
rama
ascendente de la mandíbula, dejando libres los dos tercios
superiores de la misma .
Se identifico el músculo temporal en su inserción en la
apófisis coronoides.
Se realizo una osteotomia en la apófisis coronoides. Se
reflejo y elevo el músculo temporal desde su inserción en
sentido cefálico. Se expone la fosa infratemporal
observándose el plexo venoso pterigoideo, las arterias
temporales profundas, el musculo pterigoideo exterono, el
nervio bucal y los nervios temporales profundos y
distalmente a la arteria maxilar interna introduciéndose en
la fisura pterigomaxilar.
En la fosa infratemporal se identifico el músculo
pterigoideo externo y medial a este se encuentra el
musculo pteriogideo interno.
Resultados
La fosa infratemporal es un espacio con forma de cubo
irregular. Se pueden reconocer limites anatomicos. El limite
superior formado por el foramen cigomático y la cara
subtemporal del ala mayor del esfenoides. El inferior dado
por un plano oblicuo que va del ángulo de la mandíbula al
gancho de apófisis pterigodes. El limite anterior se define
por una línea que pasa por el tubérculo maxilar. El posterior
representa un plano que pasa por cóndilo de la mandibula,
al gancho del esfenoides. El limite lateral definido por la
rama ascendente de la mandíbula y el limite interno por un
plano que va desde el borde posterior del tubérculo maxilar
pasando por la fosa pterigoidea hasta el gancho del
esfenoides.
Se delimita de esta forma un espacio que tiene en su
centro al musculo pteriogoideo externo, constituyendo un
reparo anatomico de fácil identificación.
Este espacio esta en comunicación lateralmente con la
región maseterina a través de la escotadura sigmoidea,
hacia arriba con la región temporal por el agujero
cigomático. Medialmente con el trasfondo de la fosa
pterigomaxilar, la faringe y la región amigdalina.
Elementos
visualizados
Descripción anatomica
durante
la
diseccion.
Plano del musculo temporal
El músculo temporal es un músculo plano y aplicado junto a
la región temporal del cráneo. Sus fibras convergen hacia
abajo en un tendón muy potente que se fija en la apófisis
coronoides y en el borde anterior de la rama ascendente
maxilar.
La aponeurosis temporal cubre al músculo se dirige al arco
cigomático y se divide, en dos hojas, una superficial y otra
profunda que terminan a nivel del borde superior del arco
zigomático. Entre las dos hojas discurre la arteria temporal
profunda media, rama de la temporal superficial.
Plano del musculo masetero
El músculo masetero se encuentra recubierto por la fascia
maseterina. El masetero está cubierto por una delgada
capa aponeurótica. Se fija arriba en el arco cigomático, y
por debajo al borde inferior del maxilar; por delante rodea el
masetero y se inserta en el borde anterior de la rama
ascendente; por detrás se reúne con la hoja superficial de
la aponeurosis parótida y va a fijarse en el borde posterior
del maxilar. La aponeurosis masetérica se desdobla para
envainar la prolongación masetérica de la parótida y el
conducto parotideo. El conducto de parotideo que nace de
la cara anteromedial de la parótida y recorre la superficie
lateral del musculo masetero, 4 cm por debajo de la arcada
cigomática cruza horizontalmente la región y pasa por
delante del borde anterior del masetero y el cuerpo adioso
de la boca; llega a la cara externa del buccinador para
profundizarse en este.
Una vez retirados la apófisis cigomática y la apófisis
coronoides se accede a la fosa infratemporal. Los
elementos anatómicos encontrados fueron: a) El plano
músculo-aponeurótico, b) Los elementos vasculares y c)
Elementos nerviosos.
En el plano musculo aponeurótico se encuentra el musculo
pterigoideo lateral, el musculo pteriogideo medial y la fascia
pterigotemporomandibular.
El músculo pterigoideo lateral tiene dos fascículos uno
superior y otro inferior. En este abordaje pueden observare
ambos fascículos en su inserción anterior sobre la cresta
infratemoral y la lamina pterigoidea lateral. Al disecarlo de
la porcion subtemporal del ala mayor del esfenoides y
reclinarlo hacia abajo se observa la salida del nervio
mandibular a traves del foramen oval.
Estructuras vasculares de la región infratemporal
Los elementos vasculares que se relacionan con la región
están representados por la arteria maxilar interna y la vena
homónima, a veces reemplazada por una formación
plexiforme conocida como plexo alveolar y pterigoideo.
La arteria maxilar interna es una rama terminal de la
carótida externa, originada en el espesor de la parótida, a
nivel del cuello del cóndilo de la mandíbula. Esta penetra
en el ojal retrocondileo y transcurre por la región
pterigomaxilar. Según las relaciones se divide en tres
sectores: mandibular, pterigoideo y maxilar. Al principio se
aplica sobre la cara interna del cuello del cóndilo, luego al
pterigoideo externo; desde aquí la arteria se profundiza y
puede seguir dos trayectos diferentes: variedad profunda,
llega a la cara externa del pterigoideo externo, atravesando
de dentro afuera el intersticio que separa los dos fascículos
de este músculo, o bien, la variedad superficial que rodea
por delante del cuello del cóndilo, el borde inferior del
pterigoideo externo y se dirige por la cara externa de este
músculo hasta el fondo de la fosa. Sus ramas colaterales
son catorce. Las de la porción mandibular son: arteria
timpánica, arteria meníngea media, meníngea menor, del
segundo grupo, dentaria inferior, arteria maseterica,
temporal profunda.
En nuestra disección se observan las arterias temporales
profundas que se mantienen al reflejar el musculo temporal
hacia cefálico, brindando una superficie sobre la escama
del temporal que permite realizar una craneotomía temporal
baja.
La vena maxilar interna, puede presentarse como única o
doble, acompañando a la arteria maxilar interna y se reúne
por detrás del cóndilo con la temporal superficial para
formar la vena yugular externa. Las venas satélites de las
ramas de la arteria maxilar interna desembocan en la vena
homónima formando por sus anastomosis el plexo
pterigoideo.
Estructuras nerviosas de la región infratemporal
Los elementos nerviosos que se encuentran en la fosa
infratemporal son el ganglio ótico, el nervio cuerda del
timpano y las principales divisiones del ramo mandibular
del trigémino. El nervio mandibular emerge de la base del
exocraneo por el foramen oval y transcurre entre el
musculo tensor del velo del paladar y el musculo
pterigoideo lateral. Con el abordaje subtemporal
preauricular se expone a su salida de la cavidad craneana.
Previamente a subdividirse emite un ramo meníngeo que
inerva el sector lateral de la duramadre que recubre la
fosa media, penetrando por el foramen espinoso. También
emite un nervio para el musculo pterigoideo medial. Se
divide en dos troncos: anterior y posterior.
El tronco anterior da origen a un ramo sensitivo: el nervio
bucal, (sensibilidad general de mucosa y encías de la
porción anterior de la cavidad oral). Los otros tres ramos
son motores. El nervio maseterino que recorre un trayecto
entre el tendón del musculo temporal y el pterigoideo
lateral. El nervio temporal profundo está formado por los
ramos que inervan al musculo temporal.
El tronco posterior es fundamentalmente sensitivo. El
nervio auriculotemporal es el primero que se origina, pasa
entre el musculo pterigoideo lateral y el cóndilo de la
mandíbula lateralmente y el tensor del velo del palatino y el
ligamento esfenomadibular medialmente. Se divide
formándole un ojal a la arteria meníngea media,
continuando luego como un ramo único. Se anastomosa
con el nervio facial y el ganglio otico. El nervio alveolar
inferior se dirige caudalmente para ingresar al canal
mandibular con la arteria y venas homónimas para formar
el paquete vasculonervioso alveolar inferior.
Discusión
Para abordar lesiones en la fosa infratemporal es
importante obtener un campo quirúrgico amplio. Se han
descripto varios abordajes a la región que usan diferentes
incisiones en relación al pabellón auricular y al musculo
temporal.
Clásicamente se los divide en anteriores ( transmaxilar,
transfacial,
transoral
y
transpaltino),
laterales
(transcigomatico
e
infratemporal
lateral),
inferior
(transmadibular y transcervical) y superior (por fosa media).
Previo a los años 60 se la consideraba quirúrgicamente
inaccesible. Con la aparición del microscopio quirúrgico las
técnicas de microdiseccion y el avance en el area de
terapia intensiva, la resección de tumores ubicados en la
fosa retomo impulso.
En 1977 Fisch describió el abordaje posterolateral a la fosa
infratemporal para el tratamiento de lesiones que invaden
al hueso temporal y se extienden a la base del cráneo. Este
abordaje expone la escama temoral pero la sección del
musculo temporal y la reclinación hacia caudal hacen
dificultoso acceder a lesiones basales del la fosa cerebral
media, pero puede ser utiles en caso de lesiones que no
infiltran la exobase o se originan del interior del craneo.
En 1987 Al-Mefty y colaboradores describen el abordaje
combinado a la fosa infratemoral/fosa posterior. La incisión
cutánea se realiza en forma de C, inicia por delante del
trago, circundando el pabellón auditivo en toda su
extensión dirigiéndose inferiormente a lo largo del borde
anterior del musculo esternocleidomastoideo hasta el nivel
del cartílago cricoides. Este musculo se reclina lateralmente
del proceso mastoideo. Se identifican la arteria carótida
común , la arteria carótida interna, arteria carótida externa,
la vena yugular interna, los nervios craneanos IX, X, XI,
arteria faringia ascendente , auricular posterior y occipital.
El musculo temporal es seccionado y llevado hacia caudal.
La mastoides se drila para esqueletizar la porción mastoide
del nervio facial. Se realiza una craneotomía de fosa
posterior y se expone el seno sigmoide. Los inconvenientes
de este abordaje es la necesidad de contar con
instrumental especial y los tiempos quirúrgicos pero se
obtine mayor reparo sobre el nervio facial.
Sekhar y colaboradores describieron un abordaje
subtemporal-preauricular para la fosa infratemporal. En
este caso el abordaje permite una exposición más amplia
para los tumores que invadan el hipotimpano. En este
abordaje el nervio facial se identifica entre el foramen
estilomastoideo y la glandula parótida. Es beneficio para
abordar lesiones complejas o de gran tamaño que toman
oído medio, pero excesiva para lesiones por fuera del
cráneo.La parótida se separa de la fascia maseterica para
disclocar anteriormente el cóndilo de la mandibula sin la
tracción del nervio facial. El musculo temporal es
seccionado y descendido hacia caudal. Los ligamentos
estilomandibular y esfenomandibular son incididos para
descender el cóndilo de la mandibula. Luego se disecan las
estructuras neurovasculares. El musculo digastrico es
seccionado y se reseca el proceso estiloideo. Se realiaza
una craneotomía pterional con el limite posterior en la
cavidad glenoidea. Luego se drilla la fosa media, se
identifica la eminencia arqueada, la arteria meníngea
media, los nervios petrosos, V3, V2 y V1. Una parte de la
ala mayor del esfenoides, de la fosa media hasta el
foramen oval y redondo. La porción intrapetrosa de la ACI
debe identificarse. En caso de ser necesario la
pretrosectomia con drilado del angulo de Kawase puede
ser realizada para exporner las porciones media y superior
del clivus.
En 1990 Al-Mefty y Anand describieron el abordaje
cigomático, el cual se describe y aborda en el presente
trabajo de investigación anatomoquirurgica.
Este abordaje genera una excelente exposición de la fosa
infratemporal y a su vez mantiene intacta la vascularización
del musculo temporal provisto por la arteria temporal media
y de las arterias temporales profundas.
Los abordajes a la fosa infratemporal utilizan en general,
una incisión preauricular. Debe cuidarse de no lesionar el
nervio facial o el bulbo de la yugular al encontrarse próximo
a la mastoides. Las lesiones localizadas anteriormente a la
porción vertical de la arteria carótida son mejor resecadas
por una incisión preauricular. Para lesiones que invaden la
porción petrosa del hueso temporal una incisión
retroauricular es la indicada.
El abordaje cigomático descripto por Al-Mefty
Conclusion
La fosa infratemporal es una región anatómica ubicada
entre la base del cráneo y la región laterofacial. El abordaje
mediante la vía subtemporal preauricular a la fosa cerebral
media, requiere un manejo anatómico de la región. Debe
preservarse el nervio facial en este abordaje que lo expone
en su salida de la glándula parótida. La osteotomía del arco
cigomático, seguida de resección de la apófisis coronoides
permite reflejar y elevar al musculo temporal, lo que genera
una amplia visualización de la fosa infratemporal. El
abordaje subtemporal preauricular es optimo para lesiones
que ascientan sobre V3 que lo expone a su salida del
foramen oval. El conocimiento morfológico es necesario
para
abordar las patologías de esta región, con
preservación de estructuras vasculares y nerviosas.