Download Tesis - Revista CEDIN

Universidad Nacional de Asunción
Facultad de Ciencias Médicas
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON
ENFERMEDAD DE GRAVES
BASEDOW CON IODO-131(131I).
TESIS
Dr. Jorge Antonio Jara Yorg
Asunción
2003-12-30
AGRADECIMIENTOS
Agradezco al Señor Jesucristo por la vida y la salud que me ha dado a fin de poder estudiar
medicina y atender a mis queridos pacientes logrando así el privilegio de presentar esta tesis.
Agradezco a mis padres Cristóbal Antonio (†) e Ingeborg Maria Luisa quienes me dieron el ser
y me inculcaron el amor a Dios, a mis semejantes y al estudio con el fin de dedicar mi vida al
servicio de los demás.
Agradezco a mi esposa Maria Luisa quien con su amor y cariño diario de compañera idónea
ha ganado mi corazón y me ha estimulado a fin de poder realizar mis trabajos científicos e
investigaciones como así también la práctica médica diaria. Su presencia a mi lado es
invalorable.
Agradezco a mis hijos Mark Anthony, Jessica Maria, Jorge José y Elías Daniel quienes con su
amor y ternura me llenan de gozo y alegría diariamente. Su aliento y comprensión en mis
quebrantos me han dado fuerzas para lograr mis metas.
Agradezco al Profesor Dr. Néstor Arrúa Torreani por su apoyo, su ayuda en la corrección y
guianza en la cátedra para la elaboración de esta tesis como tutor.
Agradezco a la profesora Margarita Samudio por sus enseñanzas, su notable ayuda en la
elaboración del protocolo y la tesis.
Agradezco al Profesor Dr. Esteban Ferro y a los demás miembros del grupo del curso de
análisis de datos y redacción del escrito médico.
Agradezco al Profesor Dr.Nicolás Breuer, Director del IICS, por su apoyo y comprensión
durante la elaboración de este trabajo.
2
Agradezco a los tecnicos, Ramon Dominguez y Miguel Duarte, como tambien a la secretaria
Emerenciana Amarilla por su colaboracion en mis trabajos.
Agradezco al Licenciado Francisco Cabañas por su ayuda en la corrección estadística.
Agradezco al Jefe de Computación Javier Zarate y las demás componentes del Departamento
de Computación del IICS por ayudarme en la presentación y realización del presente trabajo.
Agradezco al hermano Alejandro Vargas Demestri por su ayuda en informática.
Agradezco al Dr. Pedro Sachero por su colaboración en la realización de los estudios de TSH
receptor.
Agradezco a la Dra. Ninfa Acosta, Jefa del Departamento de Radiouinmunoanálisis del IICS
y las demás componentes de su departamento por su colaboración en los estudios de hormonas
tiroideas y TSH.
¡Dios les bendiga y recompense a todos!
Dr. Jorge A. Jara Yorg
3
Índice
Resumen
1. Introducción
1.1
Generalidades y revisión bibliográfica
1.2
Síntesis de hormona tiroidea
1.3
Transporte de yodo
1.4
Organificación
1.5
Tiroglobulina
1.6
Acoplamiento
1.7
Almacenamiento y secreción hormonal
1.8
Circulación y transporte de hormona tiroidea
1.9
Uniones proteicas
1.10 Concentración Hormonal sérica
1.11 Mecanismo de acción de hormonas tiroideas
1.12 Ecografía de la glándulas tiroides
1.13 Técnica exploratoria
4
5
7
7
10
11
11
13
13
14
15
16
17
17
21
23
1.14
Determinación ultrasónica del volumen tiroideo
25
1.15
1.16
1.17
Gammagrafía o centellografía tiroidea
Trazadores radiactivos en gammagrafía tiroidea
Usos clínicos de la gammagrafía tiroidea
25
26
27
1.18
Características de yodo
41
1.19
Exposición radiológica
32
1.20 Clasificación de las enfermedades tiroideas
1.21 Bocio
1.22 Nomenclatura y clasificación del bocio
1.23 Clasificaciones somatoclínicas
1.24 Clasificación semiológica de los bocios
1.25 Clasificación etiológica de los bocios
1.26 Clasificación funcional
1.27 Etiología y epidemiología del bocio
1.28 Sintomatología
1.29 Fisiopatología del bocio
1.30 Enfermedades de Graves-Basedow
1.31 Tratamiento del hipertiroidismo con yodo
1.32 Radioiodo como tratamiento para el hipertiroidismo
1.33 Nódulos tiroideos en la enfermedad de Graves
1.34 Anticuerpos tiroideos
1.35 Significancia clínica de los anticuerpos tiroideos
1.36 Nomenclatura de los anticuerpos de la tiroides
2. Objetivos
3. Metodología
34
43
43
44
46
46
47
51
58
61
66
63
70
81
87
88
89
89
90
4
3.1 Variables de estudio
3.2 Asuntos estadísticos
3.3 Asuntos éticos
4. Resultados
5. Discusión
6. Conclusiones
7. Bibliografía
8. Anexos
92
93
94
95
122
125
127
149
1. RESUMEN
Las enfermedades tiroideas son frecuentes en el Paraguay, siendo la
prevalencia de bocio 48,6% en la población general. El aumento de
tamaño de la glándula tiroides es conocido como bocio siendo la principal
causa de bocio endémico la deficiencia de yodo.
Dentro del grupo que presenta esta enfermedad pueden aparecer
diferentes tipos de expresiones funcionales y morfológicas tales como
bocios uni o multinodulares, difusos, hiper, hipo o eufuncionantes.
La tirotoxicosis es la enfermedad de hiperfunción tiroidea que puede
deberse tanto a enfermedad tiroidea inmunológica o no, o por ciertos
medicamentos.
La obligatoriedad recientemente impuesta del uso de sal yodada de
consumo familiar es probablemente responsable de un exceso del aporte
5
de yodo, el que añade otro factor que pudiera generar brotes de
hipertiroidismo.
En nuestro trabajo, la enfermedad de Graves Basedow constituye la
hiperfunción tiroidea más comúnmente observada cuyo tratamiento puede
ser realizado con medicación antitiroidea (propil tiouracilo, metimazol,
etc.), cirugía o el yodo 131(131I).
Se analiza la respuesta del hipertiroidismo al tratamiento con el
131
I, en su
aspecto clínico pre y post tratamiento, y los hallazgos ecográficos y
centellográficos de la glándula tiroides.
Finalmente, se discuten las ventajas y desventajas que ofrecen los
diversos tipos de tratamiento del hipertiroidismo, teniendo en cuenta la
relación costo beneficio de cada una de las modalidades terapéuticas.
6
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades tiroideas son frecuentes en el Paraguay, siendo la
prevalencia de bocio según datos del MSP y BS publicados en 1988 de
48,6% en la población general1.
En 1930, cualquier científico o médico interesado en la glándula tiroides
sabía que la misma captaba y concentraba yodo. El bioquímico alemán
Eugen Baumann2 (1846-1896) había descubierto yodo en la glándula
tiroides 40 años antes, mas o menos por accidente y Edward Kendall 3,
(1886-1972) había aislado esa hormona tiroidea solo 20 años antes.
Desafortunadamente para Kendall , el había propuesto una estructura
química errada, la cual fue determinada correctamente en 1926 por
Charles Hurington4 (1897-1972). Contemporáneamente con Kendall,
David Marine5 (1880-1976) demostró que la glándula tiroides podía captar
y concentrar yodo en manera estable.
Pero durante la década de los 30, no había técnicas para estudiar en
detalle la glándula tiroides, por ejemplo, David Marine fue forzado a dar
grandes cantidades de yodo no fisiológicas y luego extirpar una gran
porción de tejido glandular tiroideo para medir su contenido en yodo.
Ningún médico rutinariamente extirparía gran parte de la glándula para
diagnosticar su enfermedad. En ese tiempo, el diagnóstico estaba basado
en los hallazgos clínicos de los pacientes y en demostrar el gran consumo
de oxígeno midiendo el metabolismo basal5.
7
El yodo es esencial para la síntesis de las hormonas tiroideas
constituyendo el 66% del peso de la T4 (tetrayodotironina) la cual
contiene cuatro átomos de yodo. La T3 (triyodotironina) con tres átomos
de yodo está yodada en el 58%.
Normalmente, cerca de 90 µg (~120nmol) de T4 y 6,5µg (~10nmol) de T3
son secretados diariamente por la glándula tiroides. El transporte de yodo
dentro de la glándula demanda diariamente entre 60 a 80 µg (~550 nmol)
para mantener la producción normal diaria de hormonas.
La glándula tiroides requiere la acumulación de yodo en la misma para la
síntesis hormonal, la cual es facilitada por un eficiente sistema de
concentración y conservación del mismo en la glándula, sabiendo que a
veces el yodo no se encuentra en cantidades suficientes en las fuentes
del medio ambiente.
Entre 5.000 y 10.000 µg de yodo hormonal es almacenado dentro de la
tiroides5, esta cantidad constituye una reserva de protección para los
períodos de deficiencia del mismo en la dieta.
Dentro de ciertos rangos, la glándula tiroides puede ajustar la variación
del yodo en la dieta, sin embargo, tanto la deficiencia crónica de este
micronutriente como el exceso, pueden exceder su capacidad de
regulación dando como resultando una enfermedad6.
Virtualmente todo el yodo absorbido en la dieta es reducido a yoduro en el
intestino delgado. El aclaramiento sanguíneo del yodo circulante se
realiza principalmente por los riñones (80%) y por la tiroides (20%).
8
Su excreción por vía renal varía con la carga filtrada y refleja el 97% de la
ingestión en la dieta, solamente el 3% se pierde por las heces 7.
El yodo es pasivamente absorbido en el riñón y depende de la filtración
glomerular, mientras que su absorción por la glándula tiroides depende de
la cantidad del mismo en la dieta y del almacenamiento intratiroideo, pues
su acumulación puede aumentar hasta cinco veces, dentro de la glándula
bajo condiciones de deficiencia7. Este mecanismo limita el transporte de
yodo a la glándula en tiempos de suficiencia dietética y minimiza los
efectos de la fluctuación en la dieta. La dieta norteamericana enriquece
con yodo ciertos alimentos, tales como: la harina, el aceite y la sal, lo cual
hace exceder la dosis diaria recomendada de consumo humano de 100
µg/d de yodo, comparativamente a otras áreas del mundo tal como el
África Central7.
También el yodo puede ser hallado en agentes comunes tales como
medios de contraste yodados (ácido iopanoico, hipodato de sodio),
vitaminas,
antiarrítmicos
(amiodarona),
antisépticos
(iodopovidona),
colorantes del cabello, bronceadores, shampoo de algas, alimentos
envasados que contengan conservantes, medicamentos expectorantes
(yoduro de potasio).
En personas eutiroideas, altas dosis de yodo compiten con los
marcadores de radioiodo y reducen la captación del mismo por la glándula
tiroides no visualizándose en la centellografía, y por reflejo aumentan la
TSH en el suero y el tamaño tiroideo8, 9. Una glándula tiroides anormal, es
9
menos capaz de ajustar estos cambios al yodo y por ende presentar
enfermedad clínica.9
El exceso de yodo inhibe la captación, la organificación, la liberación de
hormonas y disminuye el flujo vascular tiroideo10
Las células tiroideas transportan activamente plasma yodado dentro del
citoplasma. El transporte sistémico llamado “atrapamiento” puede ser
saturado, por ello, pequeños aumentos de yodo en plasma son seguidos
de aumento en el transporte.
El yodo es almacenado dentro de la glándula tiroides en la tiroglobulina
(Tg), una glicoproteína esencial para la síntesis y almacenamiento de las
hormonas.
Normalmente cuando la tiroglobulina es digerida por las enzimas
proteolíticas, se produce liberación de T4 y T3 a la circulación, mientras
que otros componentes como las proteínas yodadas y las yodotirosinas
son recicladas dentro de la glándula tiroides.
SÍNTESIS DE HORMONA TIROIDEA
Los siguientes pasos de la síntesis de hormonas tiroideas son regulados
por la TSH:

El transporte de yodo.

Organificación.

Acoplamiento.
10

Síntesis de Tg.

Transporte de yodo dentro de las células tiroideas, de los capilares
de la base de la célula al ápex de la misma, donde se une con
residuos de tirosina para producir la mayoría de la T4 y alguna T3.
La T4 y T3 son almacenadas en el coloide dentro de los folículos de la
glándula, de allí son liberadas juntas. Estos pasos son realizados bajo la
influencia de la TSH y otras proteínas que se unen al receptor de la TSH.
Una pequeña cantidad de T4 “no TSH dependiente” es secrecratada
normalmente.
TRANSPORTE DE YODO
El movimiento del yodo desde la sangre hasta las células tiroideas
(atrapamiento) es un proceso activo que requiere energía para realizarlo.
El yodo aumenta su concentración en dichas células, hasta 30 veces más
que en la sangre, este paso limitante en la síntesis hormonal está bajo el
control de la TSH.
El transporte sistémico puede concentrar el perclorato y el pertecnetato.
Estos iones son útiles en los estudios de diagnóstico con imágenes de la
glándula tiroides o para cuantificar la función de atrapamiento.
11
ORGANIFICACIÓN
Los iones de yoduro transportados dentro de la célula son oxidados,
siendo utilizados los residuos yodados de tirosilo presentes en las
moléculas de tiroglobulina. Este proceso llamado organificación, se realiza
en el ápex de la célula y requiere de la enzima tiroidea peroxidasa (TPO).
La TPO es también un antígeno sospechoso de ser responsable de la
aparición de los anticuerpos antimicrosomales encontrados en pacientes
con enfermedades tiroideas autoinmunes.
La actividad de la enzima peroxidasa representa una forma de
autorregulación dentro de la tiroides. Un aumento brusco del yodo dentro
de la célula limita la actividad de la peroxidasa. La disminución de la
organificación que sigue al exceso de yodo administrado es conocida
como efecto Wolff-Chaikoff el cual es transitorio. El escape de las
hormonas ocurre durante varios días pudiendo dicho efecto proteger al
paciente contra el hipertiroidismo. La falla del escape del efecto WolffChaikoff es común en ciertas enfermedades glandulares, por ello la
reducción en la organificación debido al exceso de yodo perpetuado
puede llevar al hipotiroidismo 9.
La actividad de la TPO puede ser congénitamente deficiente siendo
reducida con la administración de tiourea, tal como el propiltiouracilo
(PTU)
el
cual
es comúnmente
utilizado
en
el
tratamiento
del
hipertiroidismo.12
12
TIROGLOBULINA
Los residuos de tirosina a los cuales se une el yodo en el proceso de
organificación son parte de la molécula de tiroglobulina, una glicoproteína
de 660-КD (Kilodalton).
Defectos en la síntesis de tiroglobulina han sido propuestos como
responsables de algunos casos de bocio, a pesar de que tales casos son
raros11.
Hasta ahora, la interferencia terapéutica en la síntesis de la tiroglobulina
no es posible en el control y tratamiento del cáncer bien diferenciado de
tiroides y los valores séricos de tiroglobulina son usados como indicación
de recurrencia, metástasis o bioactividad12.
ACOPLAMIENTO
Las
yodotironinas
son
formadas
por
el
acoplamiento
de
dos
diyodotironinas (DIT) creando la T4 (tetrayodotironina); la unión de una
monoyodotiroinina (MIT) y una diyodotironina (DIT) forman la T3
(triyodotironina).
El proceso de acoplamiento es catalizado por la TPO (tiroperoxidasa),
estimulado por la TSH y es bloqueado por algunas drogas tales como la
tiourea y el exceso de yodo. Defectos congénitos en el acoplamiento de la
monoyodotironina y la diyodotironina resultan en la disminución de la
síntesis de hormonas y bocio.
13
ALMACENAMIENTO Y SECRESION HORMONAL
La tiroglobulina es almacenada en estructuras citoplásmicas llamadas
vesículas que se fusionan con la membrana apical de la célula y vierten
su contenido dentro del espacio coloide en el centro del folículo. Este
espacio está ligado a las membranas apicales de los folículos celulares
adyacentes y es inaccesible a la circulación. Allí, la hormona es
almacenada en el coloide y solamente una pequeña fracción (1%) se
renueva cada día.
Bajo estimulación de la TSH las hormonas son secretadas en dirección
opuesta a la membrana basal, esto hace que menos coloide sea
guardado. Primero, seudópodos de la membrana apical celular engloban
el coloide dentro del espacio central y forman gotitas que se fusionan con
la membrana apical y se mueven en la célula. Este proceso de endocitosis
ocurre en minutos bajo el estímulo de la TSH.
En el interior de la célula, la gotita de coloide es acoplada por un lisosoma
formando un fagolisosoma, este se mueve hacia la base de la célula, las
proteasas ácidas y peptidasas del lisosoma digieren la molécula de
tiroglobulina.
T4 y T3 son secretadas en los capilares de la base de la célula en relación
a la presencia de tiroglobulina. La mayoría de la T3 es derivada de la
conversión extratiroidea de T4 por la 5´monodeiodinasa tipo I (5´D-I) en
tejidos periféricos. Sin embargo, una proteína de 27-Kd con 5´D-I activa
14
ha sido encontrada en las glándulas humanas13. Esta es regulada por la
TSH que tiene elevada actividad en la enfermedad de Graves y en
adenomas foliculares, mientras su actividad es baja en el carcinoma
papilar14.
CIRCULACION Y TRANSPORTE DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Cerca de 120 nmol de T4, 467 nmol de T3 y 50 nmol de T3 reversa (rT3)
aparecen en el suero cada día en una persona típica de 70 kg. 15.
El balance entre la producción y degradación es mediada entre otras
cosas por la nutrición, las enfermedades no tiroideas, ejercicio, embarazo
y medicamentos. Menos del 1% de la cantidad total circulante de cada
hormona es libre en el plasma16. Este extraordinario grado de unión a las
proteínas transportadoras tiene varias consecuencias:
1. El plasma contiene una gran capacidad de almacenar hormonas
sirviendo como reservorio o de amortiguador contra las fluctuaciones
en los niveles sanguíneos.
2. Una pequeña cantidad de hormona se pierde a través de los riñones
por filtración glomerular de la hormona libre.
3. Cambios en la unión proteica afecta el reservorio pero no la cantidad
de hormona libre no alterando la acción fisiológica de las hormonas.
15
La T3 tiene el 10% y la rt3 tiene solamente el 2% del total de hormona
almacenada comparada con la T4.
A pesar de que cerca de la mitad de la T4 y de la rt3 circulan en la sangre
y en otros tejidos tales como el hígado y riñones, mientras que ¼ de la T3
se
encuentra
en
los
mismos
compartimientos.
Las
hormonas
almacenadas son convertidas en T4 en el 10%, en T3 el 70% y en rT3 en
el 20% por día17.
Comparada a la T3, la T4 tiene mayor afinidad de unión y menor
porcentaje
de
aclaramiento
plasmático,
haciéndola
una
hormona
circulante estable, reservorio y substrato para la formación de T3, que
tiene aclaramiento mas rápido.
UNIONES PROTEICAS
Las hormonas tiroideas T4 y T3 son unidas en forma reversible a varias
proteínas sintetizadas en el hígado.
La transtiretina (TTR) previamente conocida como prealbúmina tiroidea
tiene baja afinidad; por lo tanto juega un papel preponderante en la
liberación de las yodotironinas al tejido 18
La tiroxina unida a la Tiroglobulina o TBG sin embargo alta unión y
afinidad, baja disociación y provee un reservorio estable hormonal en el
plasma. Cambios en la naturaleza de la glicoproteína de la TBG
la
remueve lentamente en condiciones fisiológicas tales como el embarazo.
La albúmina con su relativa alta concentración sérica tiene múltiples sitios
16
de unión con baja afinidad, ayudando en la liberación de hormona libre al
tejido (14).
CONCENTRACIÓN HORMONAL SÉRICA
La concentración sérica total hormonal de Triyodotironina (T3) en el adulto
es de 52 a 185 ng/dl (MEIA), tetrayodotironina (T4) es de 5 a 13 ng/dl
(MEIA), la hormona TSH o tirotrofina es 0,4 a 6,0 uIU/ml, (MEIA) los
niveles hormonales de FT4 o T4 libre en suero son 0,8 a 2.2 pg/ml (MEIA)
y la FT3 o T3 libre 1,4 – 4,2 pg/ml (MEIA) son (21).
MECANISMO DE ACCION DE HORMONAS TIROIDEAS
Las hormonas tiroideas tienen efectos fisiológicos que pueden causar
alteraciones en varios órganos. Estas hormonas tiroideas modulan el
consumo de oxigeno y el metabolismo de las proteínas, carbohidratros,
lípidos y vitaminas (22).
Los efectos de las hormonas tiroideas pueden ser clasificados en dos
categorías: 1- Efectos en el desarrollo y diferenciación celular y 2- Efectos
en las vías metabólicas.
Algunos de sus efectos más importantes ocurren durante el desarrollo
fetal y la niñez temprana (23). En el ser humano se requiere la acción de
las hormonas tiroideas para el desarrollo cerebral y la falta de esto puede
manifestarse en el síndrome de cretinismo o hipotiroidismo. La hormona
tiroidea juega un papel muy importante durante el desarrollo y el
17
crecimiento de la niñez y su falta puede determinar en la curva de
crecimiento como ocurre en el hipotiroidismo. Muchos de estos efectos del
desarrollo no pueden ser reversibles con tratamientos posteriores con
hormonas lo cual sugiere que la hormona actúa durante el desarrollo en
combinación con otros factores de diferenciación
que puede no estar
disponible posteriormente. En este caso, tanto el crecimiento como el
desarrollo pueden ser restablecidos cuando se instituye el tratamiento. En
los adultos el efecto principal se manifiesta en las alteraciones en el
metabolismo, tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo producen
alteraciones clínicas con efectos que reflejan su acción en diferentes
formas y en diferentes órganos. Alteraciones en el consumo de oxigeno
ha sido reconocido como uno de los efectos de la hormona tiroidea. Una
de las formas básicas de medición de la acción de la hormona tiroidea es
la medición del metabolismo basal el cual está reducido en el
hipotiroidismo y aumentado en el hipertiroidismo.
Es sabido que el sistema cardiovascular es afectado por las hormonas
tiroideas, tanto en el hipertiroidismo como en el hipotiroidismo tienen
acciones que son totalmente opuestas sobre la hemodinamia (24).
Un aspecto importante de función de la hormona tiroidea, involucra la
regulación nuclear de la transcripción del gen. En relación a este punto,
Shibusawa y colegas usaron ratones cuyos productos TR-ß del gen no
pueden ligar ADN para verter lus en los mecanismos por los que la
hormona tiroidea funciona en el desarrollo y fisiología (25, 26).
18
Se conoce la regulación positiva de expresión del gen por la hormona
tiroidea pero también ella regula negativamente numerosos genes. De
hecho, el efecto fisiológico más importante de la hormona tiroidea es la
regulación negativa de la tirotropina (TSH), la expresión del gen en la
pituitaria que es fundamental en la función normal del eje hipotalámicopituitario-tiroides. El mecanismo de regulación negativa no es bien
conocido aún y se han postilado varios modelos diferentes. En un modelo,
el TR liga directamente, vía su dominio de unión a ADN, a un “Negativo”
TRE (nTRE) en un gen negativamente regulado. En principio, esto podría
involucrar
una
inversión
del
interruptor
del
ligando
dependiente
simplemente entre el co-represor y el co-activador que se unen. De
hecho, un nTRE se ha identificado en la sub-unidad del gen TSHß, y la
contratación TH-dependiente de actividad de HDAC a la vecindad en este
nTRH se ha demostrado (27). La T3 actúa sobre el sistema cardiovascular
aumentando la termogénesis del tejido, lo que lo que aumenta el consumo
de oxigeno y la contractibilidad del miocardio, por lo que aumenta el
inotropismo y el cronotropismo (28, 29). Actúa además disminuyendo la
resistencia vascular sistémica por dilatación de las arteriolas del sistema
vascular periférico (por la acción directa de la Triyodotironina sobre el
musculo liso de las arteriolas) produciendo relajación de la circulación
periférica. Al disminuir la resistencia vascular, el volumen efectivo del
llenado arterial renal disminuye por lo tanto, la renina es liberada y el eje
angiotensina-aldosterona actúa aumentando el plasma sanguíneo que a
19
su vez tiene relación directa con el volumen sanguíneo que es
aumentado, por lo que sed aumenta también el volumen cardiaco (30).
Las hormonas tiroideas producen también el aumento del volumen
sanguíneo estimulando la eritropoyesis. La conversión de T4 en T3 no
ocurre a nivel de la mitosis, sino en el hígado, pero una vez llegada la T3
a los miocitos, hay evidencia de que la membrana celular contiene un
transporte específico de proteínas. Una vez en la célula, la T3 entra en el
núcleo y allí se une a receptores nucleares que tienen como blanco los
genes uniéndose a la DNA para la síntesis proteica.
Exceso
de
hormonas
tiroideas
causa
palpitaciones,
nerviosismo,
irritabilidad. Los cambios cardiacos ocurren por un aumento del tonismo
simpático y disminución del tono parasimpático (30).
Taquicardia, con frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto es
común durante el reposo y el sueño, además el aumento de la frecuencia
cardiaca durante el ejercicio es exagerado (31).
En un estudio de 880 pacientes de todas las edades se demostró que la
taquicardia en reposo fue el segundo signo más común después del bocio
en pacientes con hipertiroidismo (31).
En pacientes con hipotiroidismo de larga data, los signos más frecuentes
son bradicardia sinusal, hipertensión leve o moderada, colesterol elevado,
mixedema y pudiendo ocurrir derrame pericardio (32).
En esta enfermedad, el volumen cardiaco es bajo y es causada por la
bradicardia, por la disminución del tiempo de llenado ventricular y por la
disminución de la contractilidad (33). La resistencia vascular sistémica
20
puede aumentar hasta el 50 % (32). El llenado diastólico y el tiempo de
relajación diastólico son bajos (34), sin embargo la falla cardiaca es rara
porque el volumen cardiaco es suficiente para la demanda de oxigeno
requerida (35). El consumo de oxigeno es estimulado por la hormona
tiroidea que actúa en el corazón, musculo esquelético, hígado, riñones, el
sistema gastrointestinal, el bazo, cerebro y gónadas. La glándula pituitaria
tiene una respuesta paradójica a la hormona tiroidea con aumento de su
actividad y secreción en el hipotiroidismo y disminución de la misma en el
hipertiroidismo, la razón de la variación no es aún bien conocida.se ha
propuesto que las hormonas tiroideas aumentan la energía por
estimulación del sodio (NA+), potasio (K+) y actividad de la ATP asa (36).
ECOGRAFIA DE LA GLANDULA TIROIDES (37).
La ecografía de alta resolución en la tiroides es una técnica relativamente
nueva. Utilizando un transductor lineal de alta frecuencia en tiempo real
(7,5 – 10 Mhz), con una resolución axial <0,5 mm. Y una resolución lateral
<1 mm., y con una profundidad de penetración de 4 cm., se consigue un
estudio adecuado de la glándula.
El examen ecográfico tiroideo se puede realizar rápidamente, sin
radiación ionizante y sin preparación previa del paciente. Aunque su costo
es similar al de la gammagrafía, tiene una mejor resolución espacial.
Usando este método solo o en combinación con la Tomografía Axial
Computarizada o con la Resonancia Magnética Nuclear, permiten el
21
diagnostico diferencial de las masas cervicales. En la actualidad la
sonografía es tan utilizada junto a la gammagrafía como métodos iniciales
para el estudio de la tiroides.
ECOANATOMIA
La glándula tiroides se identifica fácilmente en el plano anterior del cuello,
con una ecoestructura homogénea y ligeramente ecogénica (Fig. 1). Los
lóbulos tiroideos se encuentran a ambos lados de la tráquea y se
comunican a través de la línea media por el istmo. Los lóbulos tiroideos
están limitados lateralmente por la arteria carótida común, por fuera de la
cual está la vena yugular interna que se visualiza parcialmente colapsada
al ser explorado el paciente en hiperextensión del cuello. Por delante, la
tiroides está cubierta por los músculos pretiroideos y parcialmente por el
esternocleidomastoideo. Por detrás se encuentran los músculos largos del
cuello. Así mismo, por detrás del lóbulo izquierdo se puede ver el esófago
que se identifica por los movimientos deglutorios.
Cada lóbulo está provisto de una arteria tiroidea superior e inferior, ramas
de la arteria carótida externa y del tronco tirocervical, respectivamente. La
arteria tiroidea superior generalmente es la primera rama de la carótida
externa, aunque en ocasiones puede serlo de la carótida común.
Desciende a lo largo del borde posterior tiroideo en donde se divide en
dos o tres ramas terminales. La arteria tiroidea inferior se origina en el
tronco tirocervical y penetra por la cara posterior del polo inferior del
22
tiroides. Los estudios con Doppler se realizan generalmente sobre la
arteria superior al tener esta posición constante y un curso rectilíneo.
Figura 1
Ecografía de tiroides (Imágenes propias del autor)
TECNICA EXPLORATORIA
El examen se lleva a cabo en posición supina y con hiperextensión del
cuello, poniendo una almohada debajo de los hombros del paciente.
Después de extender un gel de contacto sobre su piel, con un transductor
de alta resolución se realizan inicialmente múltiples cortes longitudinales
sobre ambos lóbulos e istmo, seguidos de cortes axiales desde el polo
superior al inferior de ambos lóbulos. Se requiere una exploración
cuidadosa de la glándula ya que pueden pasar desapercibidas fácilmente
lesiones marginales. La exploración se documentara con imágenes
representativas de los distintos hallazgos encontrados.
23
INDICACIONES DE UNA ECOGRAFIA TIROIDEA
1. Determinación precisa del volumen glandular.
2. Búsqueda de patología difusa tiroidea.
3. Detección de patología focal tiroidea.
a. Conocimiento de la naturaleza líquida o sólida de los nódulos.
b. Localización intra o extratiroidea de un nódulo.
c. Control periódico de los pacientes de alto riesgo para el cáncer
tiroideo.
d. Búsqueda del tumor primario tiroideo en los casos de adenopatías
cervicales metastásicas.
e. Detección de nodulos adicionales (multinodularidad).
f.
Búsqueda de adenopatías cervicales en los casos de cáncer
tiroideo previamente diagnosticado por punción biopsia.
4. Caracterización de un nódulo tiroideo como benigno, maligno o dudoso.
5. Monitorización de la respuesta al tratamiento del bocio y de los nódulos
tiroideos.
6. Realización de biopsia / PAAF (Punción Aspirativa con Aguja Fina) con
control ecográfico de las lesiones sospechosas.
7. Seguimiento de los pacientes que han sufrido cirugía por cáncer de
tiroides.
24
DETERMINACIÓN ULTRASÓNICA DEL VOLUMEN TIROIDEO.
Se sabe que la evaluación clínica del tamaño tiroideo, aún cuando sea
realizada por un clínico experimentado, es insegura; por el contrario la
ecografía representa el mejor método para obtener el volumen glandular.
Son varias las situaciones clínicas en las que es importante conocer el
volumen tiroideo:
a. Cálculo de la dosis de yodo a administrar en los pacientes con
tirotoxicosis y para valorar la reducción del tamaño tiroideo tras el
tratamiento.
b. Evaluación de la respuesta al tratamiento supresor con TSH en
pacientes con bocio no tóxico.
c. Comprobación de los cambios del volumen después de la
administración de drogas antitiroideas para el tratamiento de
tirotoxicosis.
d. Determinación del origen de un mixedema.
GAMMAGRAFÍA O CENTELLOGRAFÍA TIROIDEA (38).
La gammagrafía o centellografía tiroidea es una exploración que permite
obtener una imagen de la glándula tiroides que demuestra la actividad de
captación del tejido glandular aprovechando que utiliza el yodo en la
elaboración de las hormonas tiroideas, lo capta de la sangre y lo
25
almacena dentro de ella. Áreas hipercaptantes son definidas como
“calientes” y áreas hipocaptantes como “frías” (39, 40, 41).
Los isotopos radiactivos son elementos químicos que teniendo el mismo
número atómico, tienen distinto número másico.
El número atómico es el número de electrones que orbitan alrededor de
núcleo del átomo. Define sus características químicas, el número másico
es la suma de electrones y neutrones del núcleo.
El yodo radiactivo tiene las mismas características químicas que el yodo
estable (el mismo número atómico), pero tiene en su núcleo un exceso de
energía (neutrones sobreañadidos)y se desprende de ella emitiendo unas
partículas radiantes, rayos beta y gamma.
La radiación beta altamente ionizante y con una penetración de sólo dos
milímetros es la que se utiliza con fines terapéuticos en el tratamiento del
hipertiroidismo o en ablación de restos tiroideos después de la
tiroidectomía en el cáncer de esta glándula.
Los rayos gamma son un tipo de radiación de alta energía y poco
ionizante, muy parecidos a los rayos X.
TRAZADORES RADIACTIVOS EN GAMMAGRAFIA TIROIDEA (39).
Durante muchos años se ha utilizado el radioiodo I-131. Es un trazador
radiactivo cómodo para manejar en los servicios de Medicina Nuclear,
sobre todo en los países que no tienen cetros productores de isótopos
26
radiactivos. Tiene un periodo de semidesintegración de 8 días (tiempo de
semidesintegración es el tiempo en el que un elemento radiactivo pierde
la mitad de su actividad). Pero en la década de los años 70 se descubrió
un elemento totalmente nuevo, que no existe en la naturaleza y solo se
puede obtener por medios técnicos. Por este motivo el radioelemento se
llama “tecnecio” y se concentra en la tiroides de la misma forma que se
fija el radioyodo, aunque lógicamente no forma compuestos hormonales.
Tiene un periodo de semidesintegración de sólo 6 horas y una energía de
140 KEV, por lo tanto puede usarse en dosis más altas que el radioyodo y
además no supone ningún riesgo de irradiación para el paciente, ya que
no emite radiación beta.
EQUIPOS USADOS EN GAMMAGRAFIA TIROIDEA
Si tenemos un trazador, 131I o el
equipo detector
99m
Tc, fijado en la tiroides, se necesita
que permita estudiar la distribución de ese trazador
dentro de la glándula. El equipo actualmente en uso es denominado
gammacámara o cámara gamma. Es un cristal de yoduro sódico activado
con Talio de una gran superficie, al que se le acopla un focalizador de tipo
puntiforme. Normalmente la gammacámara da una señal analógica que
se registra sobre una placa radiográfica en blanco y negro, pero es fácil
de convertir en digital mediante un conversor analógico-digital que se
conecta a un ordenador no muy sofisticado y ello permite obtener
27
registros en color, cuantificables por zonas. Es el sistema con el que están
obtenidas las imágenes que presentamos.
USOS CLINICOS DE LA GAMMAGRAFIA TIROIDEA (40).
Tanto el
131
I como el Tecnecio (99mTc), se fijan en las células tiroideas
funcionantes
que
tienen
capacidad
para
retener
yodo,
independientemente de que esas células sean capaces de producir
hormona tiroidea y su porcentaje de fijación o de captación es
proporcional a la actividad de las células.
El transporte está estrechamente relacionado a una ATPasa de
membrana.
La proteína responsable del transporte del yodo se la
denomina “sodium-iodide symporter” o NIS y reside en la membrana basal
de tirocito. Se ha descrito déficit de NIS por alteración genética en
algunos casos, pero es excepcional. Existen alteraciones del NIS en el
cáncer de tiroides y en los nódulos fríos.
Figura 2- Glándula Tiroides normal en vista anterior de gammagrafía.
28
Figura 3 – Bocio difuso en proyección anterior de gammagrafía Tiroidea.
Fuente: IICS
Figura 4: Bocio Nodular Hipercaptante en proyección Anterior
Fuente: IICS
29
GUIA DE APLICACIONES- USOS TERAPÉUTICOS DEL YODO 131
Principios de la terapia con Yodo-131 radioactivo (41)
A medida que aumenta la distancia de una fuente de radiación, la
intensidad de la radiación de la fuente decrece en razón al cuadrado de la
distancia. Este principio puede utilizarse con provecho poniendo fuentes
radioactivas cerca de células cancerosas de manera que éstas reciban
dosis elevadas de radiación, mientras que las células normales y sanas
más alejadas reciben dosis más bajas y menos perjudiciales. Ésta forma
de tratamiento se denomina braquiterapia. Un paso más en la aplicación
de este principio, consiste en situar material radioactivo dentro de las
propias células cancerosas. En este caso, la dosis que se imparte a la
célula que contiene el material radioactivo es sumamente elevada. Si las
células normales no absorben el material radioactivo, las dosis que
reciben permanecen muy bajas. Puesto que el yodo se incorpora a las
células de la tiroides, puede utilizarse de esta manera yodo radioactivo,
por lo general el isótopo
131
I para tratar algunos tipos de cánceres de la
tiroides o para el tratamiento de la producción excesiva de hormonas
tiroideas (hipertiroidismo).
En el tratamiento con 131I, se proporciona al paciente el material oralmente
(solución o cápsulas) o por vía intravenosa. En el tratamiento del
hipertiroidismo, los pacientes toman por lo general un GBq de
131
I. Los
pacientes sometidos a tratamiento terapéutico contra el cáncer toman de
30
3 a 6 GBq de
131
I. No se recomienda dejar que el paciente regrese a su
casa inmediatamente. Por el contrario, debe permanecer en el hospital
durante un lapso de tiempo que puede durar entre algunas horas o un par
de días. La actividad máxima con la que se permite que un paciente
regrese a su casa depende de las prácticas que se sigan en su país y de
la situación individual del paciente. Por lo general esta actividad máxima
varía entre 0,2 y 1 GBq
Más abajo se muestran las características físicas del
131
I. El yodo 131
emite radiaciones tanto beta como gamma. La dosis que reciben las
células que contienen el yodo se debe en su mayor parte a los rayos
gamma.
CARACTERISTICAS DEL YODO 131(131I)
Periodo de
Tipo de
Energía
Factor
Capa
semidesintegración
radiación
(MEV)
gamma (
hemirreductora
mSv a 1 m
en plomo (cm)
por GBq x h
8d
Beta 0,61
0,364
0,058
Con el tiempo, la actividad de una muestra de
0,3
131
I se desintegra
reduciéndose a la mitad en 8 días. De esta manera, un vial que hoy
contenga 2 GBq de
131
I contendrá 1 GBq a los ocho días,0.05 GBq a los
31
16 días, etc. En el cuerpo, la cantidad de yodo radioactivo disminuye
mucho más de prisa, ya que, además de la desintegración radioactiva,el
cuerpo también elimina yodo. En una persona normal, la cantidad de
131
I
en el cuerpo disminuye la mitad cada tres días.El tiempo necesario para
que la actividad en el cuerpo se reduzca a la mitad se denomina periodo
efectivo de semidesintegración.
Protección radiológica en la terapia con yodo 131 (41)
La protección radiológica propia de los tratamientos con
131
I debe
ocuparse de los riesgos de exposición radiológica y contaminación
radioactiva.
EXPOSICIÓN RADIOLÓGICA
Las tres consideraciones primordiales son tiempo, distancia y blindaje.
 TIEMPO: al preparar el material radioactivo para un paciente,hay que
asegurarse de planificar lo que se ha de hacer y tener todo el equipo y
contenedores preparados antes de sacar el material del contenedor
blindado. El personal que esté en contacto con un paciente que tenga
yodo radioactivo no debe permanecer cerca de éste más del tiempo
necesario para atenderlo adecuadamente.
 DISTANCIA: no debe nunca tocarse con los dedos el material
radioactivo, tanto si se trata de cápsulas como de viales que
32
contengan el material en forma líquida. Se utilizan instrumentos tales
como pinzas o tenazas.
 BLINDAJE: Debe conservarse el yodo 131 detrás de un blindaje
(ladrillos de plomo en el cuarto de almacenamiento o en un
contenedor de transporte cuando se lo esté trasladando), excepto
durante el análisis y cuando se suministre al paciente. Cuando se
trabaja con
131
I, la contaminación radioactiva representa siempre un
riesgo potencial. El yodo puede absorberse en el cuerpo por la boca
directamente a través de la piel o inhalando yodo vaporizado en el
aire.
Evaluación de la exposición del personal
La vigilancia de quienes trabajan con
131
I debe incluir la evaluación de su
exposición a la radiación de yodo y la comprobación de si han absorbido
yodo en su cuerpo. Su dosímetro personal indica el nivel de exposición.
Para cerciorarse de que sus cuerpos no hayan absorbido una cantidad
significativa de yodo, esos trabajadores pueden ser sometidos a un
recuento de la tiroides, al igual que se hace con los pacientes.
Reglas modelo para la utilización segura de radiofármacos.
1. Llevar puestas batas de laboratorio u otra vestimenta protectora en
todo momento en zonas en las que empleen materiales radioactivos.
33
2. Llevar puestos guantes desechables en todo momento en que se
manipulen materiales radioactivos.
3. Después de cada intervención o antes de abandonar la zona,
comprobar si las manos están contaminadas en una zona de bajo
fondo, con un detector de cristal o con una cámara.
4. Emplear un blindaje de jeringa para la preparación ordinaria de viales
multidosis y la administración de radiofármacos a pacientes. No
comer, beber, fumar ni aplicarse cosméticos en zonas en que se
almacene o utilice material radioactivo.
5. Llevar puesto el dosímetro personal en todo momento mientras se
esté en zonas donde se utilicen materiales radioactivos. Estos
dispositivos se han de llevar en la la forma prescrita por el oficial de
seguridad.
6. Evacuar
los
desechos
radioactivos
solamente
en
recipientes
designados para ese efecto adecuadamente blindados y etiquetados.
7. Nunca pipetear con la boca.
8. Mantener las soluciones radioactivas en contenedores blindados que
estén claramente etiquetados. Comprobar cada dosificación en el
calibrador de dosis antes de administrársela al paciente. Antes de la
administración, comprobar el nombre y número de identificación del
paciente y el radionúclido prescrito, la formula química y la
dosificación.
Mantener siempre en contenedores blindados las fuentes susceptibles de
derrame, las jeringas, los desechos y otros materiales radioactivos.
34
CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES TIROIDEAS (42)
Hipertiroidismo

Enfermedad de Graves –Basedow con sus distintas variedades
nodular y difuso.

Adenoma toxico( enfermedad de Plummer)

Bocio multinodular tóxico.

Tiroiditis sub-aguda de Quervain en la primera fase.
Tiroiditis

Tiroiditis autoinmune o enfermedad de Hashimoto

Tiroiditis silente

Tiroiditis sub-aguda

Tiroiditis de Riedel
Hipotiroidismo

Primario:
o
Por deficiencia de yodo
o
Por exceso de yodo
o
Por agentes antitiroideos
o
Por radioyodo
o
Post-operatorio
o
Post-radiación externa del cuello
35
o
Enfermedad
infiltrativa
(sarcoidiosis,
amiloidosis,
linfoma,
carcinoma metastásico)
o
Autoinmune( enfermedad de Hashimoto, post tratamiento de la
enfermedad de Graves)
o
Iatrogénico ( yodo, litio, tionamida)

Secundario o Pituitario ( deficiencia de hormona estimulante de la
tiroides –TSH)

Terciario o Hipotalámico( deficiencia de la hormona liberadora de
la tiroides-TRH)

Hereditario o congénito
o
Agenesia
o
Resistencia hormonal

Neoplasias benignas:
o
Adenoma folicular
o
Bocio coloide
o
Células de Hürtle
o
Adenoma papilar
o
Teratoma
o
Lipoma
o
Quiste dermoide

Neoplasias malignas:
o
Carcinoma papilar
o
Carcinoma folicular
o
Carcinoma medular
36
o
Carcinoma anaplasico
o
Carcinoma metastásico
o
Sarcoma
o
Sarcoma

Enfermedad nodular tiroidea
o
Bocio uninodular simple eutiroideo
o
Bocio multinodular eutiroideo

Enfermedad del feto,neonato y niño
Permanente
o
Atireosis
o
Hipoplasica
o
Ectópica
o
Eutópica

Dishormogenesis
o
Defecto de atrapamiento de yodo
o
Defecto de organificación
o
Anormalidad de la Tiroglobulina
o
Deficiencia de yodotirosina deiodinasa
o
Defecto de la respuesta de la TSH

Hipotiroidismo hipotalámico pituitario
o
Deficiencia de TSH
o
Deficiencia de TRH

Transitorio
o
Inducido por drogas
37
o
Anticuerpo bloqueador del receptor de TSH
o
Deficiencia de yodo
o
Idiopático
CLASIFICACIÓN DETALLADA DE LAS ENFERMEDADES TIROIDEAS
(43)
El autor (43) pone a consideración una nueva clasificación basada en la
nomenclatura de las enfermedades y no solamente en la etiología o la
funcionalidad del tejido tiroideo. Trata de incluir en la misma, transtornos
genéticos, congénitos o adquiridos de la glándula tiroides con los cambios
evolutivos que presenten las diversas enfermedades tiroideas no
considerando un solo parámetro sino múltiples y adecuándolo a los
nuevos métodos de diagnóstico a los nuevos métodos de diagnostico que
han parecido tratando de actualizarlos en la clasificación propuesta para
mejor manejo endocrinológico y clínico.
I Enfermedades caracterizadas por(tejido) eutiroidismo
A. Bocio eutiroideo
1. Difuso (crónico)
a. Esporádico
b. Endémico (deficiencia de yodo)
2. Nodular (crónico)
a.Uninodular
38
1. Esporádico.
2.Endémico (deficiencia de yodo)
b. Multinodoular
1.Esporadico
2.Endémico (deficiencia de yodo)
3.Bocio difuso eutiroideo (Transitorio)
a. Menarca, embarazo, menopausia (en ambiente con
deficiencia de yodo)
b. Yatrogénico (sustancias antitiroideas), yodo (deficiencia /
exceso), ambientales / dietéticos (drogas, bociógenos, etc.).
B Tumores
1. Benigno (nódulo único)
a. Adenoma
b. Tumores inusuales (teratoma, linfoma, etc.).
2. Maligno
a. Diferenciado
1. Papilar
2. Folicular
b. Indiferenciado (Anaplásico).
1.
A Células Pequeñas.
2.
A Células Gigantes.
c. Medular
d. Otra malignidad (linfoma, sarcoma, tumores metastásicos).
39
C Tiroiditis
1. Tiroiditis aguda
2. Tiroiditis sub aguda de Quervain (en la fase eutiroidea: enfermedad
polar)
3. Tiroiditis crónica autoinmune o Enfermedad de Hashimoto (en la fase
eutiroidea: enfermedad polar).
4. Tiroiditis post parto y tiroiditis silente (en la fase eutiroidea:
enfermedad polar)
5. Tiroiditis de Riedel.
II. Enfermedades caracterizadas por (tejido) hipertiroidismo.
A. Con glándula con hiperfunción.
1. Enfermedad de Graves – Basedow o bocio hipertiroideo con
oftalmopatia asociada.
2. Bocio multinodular hipertiroideo.
3. Nódulo autónomo hipertiroideo o enfermedad de Plummer.
4. Formas raras: exceso de iodo exógeno, hipertiroidismo debido a
tiroiditis de Hashimoto (Hashitoxicosis), tiroiditis post parto (en fase
hipertiroideo, enfermedad polar), resistencia pituitaria a las hormonas
tiroideas, adenoma tiroideo secretor de TSH, tumor secretor de
gonadotrofina
coriónica
(Coriocarcinoma,
Mola
hidatidiforme,
40
carcinoma embrionario de testículo), adenoma folicular o carcinoma
de tiroides.
B. Tirotoxicosis sin hiperfunción de la glándula tiroides.
1. Exceso de hormonas tiroideas exógenas (tirotoxicosis ficticia o
tirotoxicosis iatrogénica)
2. Post inflamatoria (tiroiditis sub aguda) o por destrucción de la tiroides.
(observado también en el hipertiroidismo transitorio) .
3. Inducido por amiodarona.
C. Hipertiroidismo transitorio.
1. Formas adultas(ingestión excesiva de iodo exógeno, ingestión
excesiva de hormonas tiroideas exógenas, post
131
I,(en las fases
hipertiroideas de las enfermedades inflamatorias: tiroiditis post parto,
tiroiditis silente y tiroiditis sub aguda, fase hipotiroidea).
2. Formas neonatales( deficiencia de yodo, exceso de yodo, ingestión
maternal
de
bociogenos,
sustancias
antitiroideas,anticuerpos
maternales).
IV. Oftalmopatía asociada a la Tiroides
1. Solo signos
2. Involucra al tejido glaxo acompañado de signos y síntomas.
3. Proptosis (exoftalmía)
41
4. Involucra musculo extraocular.
5. Involucra la cornea
6. Pérdida de la visión.
V. Parámetros tiroideos anormales sin enfermedad tiroidea (Déficit de
TBG, enfermedad no tiroidea).
42
BOCIO
El aumento de tamaño de la glándula tiroides por encima de los valores
normales (30 gramos) es conocido como bocio y su prevalencia es
definida como el porcentaje de volumen tiroideo por encima del percentil
97 usando los valores referenciales de los datos de la OMS/ICCIDD por
edad y por superficie corporal (44).
La principal causa de bocio en deficiencia de yodo. Generalmente esta
enfermedad afecta a un número considerable de personas que viven en
zonas en las que el contenido de yodo de su alimentación diaria es bajo.
Se considera Insuficiencia leve de yodo, los valores entre 50-99 µg/l e
insuficiencia grave yodo por debajo de 50 µg/l (45)
NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN DEL BOCIO ENDÉMICO
Atendiendo a la edad se le designa:
Congético
Infantil (Recién nacido)
Juvenil (12-16 años)
En relación a su morfología se habla de:
Difuso
Nodular
Multinodular
43
Desde el punto de vista funcional son denominados:
Tóxico (Hiperfuncionantes)
No tóxicos (Hipofuncionantes)
Eutiroideos (Normofuncionantes)
Según el aspecto anatomopatológico se clasifican en:
Coloide
Adenomatoso
Macrofolicular
Según su característica de presentación
Esporádico
Endémico
CLASIFICACIONES SOMATOCLÍNICAS (46)
1.- DE PÉREZ, SCRIMSHAW
Grupo 0: Tiroides palpable o no, de tamaño inferior a cuatro o
cinco del normal de una glándula de la misma edad.
Grupo 1: Bocio Palpable y visible cuando el cuello está extendido.
Grupo 2: Bocio visible con el cuello en cualquier posición.
Grupo 3: Bocio Voluminoso.
44
2.- Clasificación simplificada del ICCIDD, de bocio por palpación(45).
Grado 0 =
Bocio no palpable o visible.
Grado 1 =
Un bocio que es palpable pero no visible cuando el
cuello está en posición normal. (por ejemplo la tiroides no es
visiblemente agrandada).Nódulos tiroideos en una tiroides que no
parece estar agrandada pero cae en esta categoría.
Grado 2 =
Al tragar saliva en el cuello es claramente visible
cuando el cuello está en posición normal y es compatible con una
tiroides agrandada a la palpación.
Una tiroides será considerada bociosa cuando cada lóbulo tiene el
volumen mayor que la falange terminal del pulgar del sujeto
examinado.
Se distinguen los siguientes grados en cada clase:
0- No palpable
1- Tiroides, que sólo se hace visible con los movimientos de deglución.
2- Tiroides visible cuando el cuello está extendido.
3- Tiroides visible sin extensión del cuello.
4- Bocio voluminoso.
3.- Clasificación semiológica de los bocios (OMS) (44)
Grado
Oa = Tiroides no palpable o palpable con dificultad (ausencia de bocio).
45
Ob = Tiroides se palpa con facilidad, pero no se ve al hiperextender el
cuello.
1 = Tiroides fácilmente palpable y visible con el cuello en hiperextensión.
Un nódulo único con tiroides normal se incluye en este grado.
2
= Tiroides palpable y visible con el cuello en posición normal.
3
= Tiroides visible a distancia.
4
= Bocio gigante
4. - CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LOS BOCIOS (47)
TIPO
CAUSA
1. Bocio simple o coloideo
Carencia de yodo
2. Dishormogénico
Defecto congénito de la síntesis
Hormonal
3. Autoinmune
Tiroiditis crónica de Hashimoto,
Enfermedad de Graves-Basedow
4. Inflamatorio
Tiroiditis aguda o sub aguda
5. Tumoral
Proceso neoplásico benigno o
Maligno
5.- CLASIFICACIÓN FUNCIONAL
Hipotiroidismo:
Hormonas tiroideas disminuidas, cretinos, semicretinos , cretinoides.
46
Eutiroidismo:
Con hormonas tiroideas normales.
Hipertiroidismo:
Con hormonas tiroideas aumentadas: Adenoma tóxico, Enfermedad de
Plummer (Bocio multinodular hiperfuncionante ), Enfermedad de GravesBasedow, Tiroiditis sub aguda en fase hiperfuncionante, Tirotoxicosis
ficticia.
Paciente normal
Paciente con bocio difuso
Fuente CEDIN
47
Paciente con bocio multinodular
Fuente: CEDIN
La deficiencia de yodo en el organismo es a su vez causada por la falta
de consumo de alimentos ricos en este mineral. El bocio aparece casi
siempre en zonas donde el suelo, el agua y los alimentos son pobres en
yodo. Si bien, todos los habitantes de una zona determinada están
sometidos a similar carencia de yodo y al mismo ambiente, no todos
desarrollan bocio. Este hecho se debe a factores individuales, entre los
que se mencionan el estado nutricional, la herencia, o bien variadas
alteraciones que afectarían distintas etapas de la formación de las
hormonas, determinando una menor capacidad de adaptación del
individuo frente al déficit de yodo. Este hecho se debe a factores
individuales, entre los que se mencionan el estado nutricional, la herencia,
o bien variadas alteraciones que afectarían distintas etapas de la
48
formación de las hormonas, deteriorando una menor capacidad de
adaptación del individuo frente al déficit de yodo.
La deficiencia de yodo un problema de salud pública en la mayoría de los
países de Latinoamérica. Programas masivos de yodación de la sal han
logrado grandes progresos pero el monitoreo y sostenibilidad de los
trastornos en la reproducción, retardo mental, defectos del sistema
psicomotor, sordera, hipotiroidismo neonatal, enanismo, retardo de
crecimiento, bocio. Todos estos trastornos son conocidos como
desordenes por deficiencia de yodo o DDI. La deficiencia de yodo que
produce daño cerebral y retardo mental prevenible más común (44) De
acuerdo un reporte reciente de la organización mundial de la salud OMS,
el 35,2% de la población mundial continua teniendo diversos grados de
deficiencia de yodo (yodo urinario por debajo de 100 µg/L) (48).
La deficiencia de yodo es un fenómeno natural ampliamente distribuida en
el mundo y asociada a cretinismo endémico por lo cual fue reconocido
como un hecho geográfico-epidemiológico mucho tiempo atrás (49,50)
Aún, un grado moderado de deficiencia de yodo podría causar trastornos
en el desarrollo neuro-intelectual (51) por un inadecuado suplemento de
hormonas tiroideas al cerebro durante la vida fetal y la postnatal temprana
.Al comienzo de 1990 fue estimado que al menos 1.500 millones de
personas , carca de un tercio de la población mundial estab en riesgo de
deficiencia de yodo , 655 millones estaban afectados de bocio y 11
49
millones ya eran cretinos teniendo unos 43 millones de personas algún
grado de retardo mental. (52).
Sin embargo, hay otros factores involucrados también en la aparición del
bocio, que actuando por sí solos o en conjunto con el déficit de yodo
explicarían algunas de las endemias de bocio.(53)
Entre estos factores, se señala una asociación con la desnutrición
proteínica-energética (DPE), lo cual agrava más la debilidad del cuerpo y
el cerebro que por falta de yodo ya no ha podido desarrollarse bien (53).
Tanto el déficit como el exceso de este nutriente produce enfermedad
determinando la aparición de bocio, por lo cual es muy importante que la
ingesta sea en forma equilibrada. Para ello la educación nutricional es
vital, ya que permite que la población mejore sus prácticas alimentarias.
El yodo es un elemento trazador presente en el cuerpo humano en
cantidades diminutas (15-20) mg en adultos. La única función confirmada
del yodo es constituir el substrato esencial para la síntesis de las
hormonas tiroideas. En la tiroxina el yodo constituye el 60% de su peso.
Las hormonas tiroideas juegan un papel decisivo en el metabolismo de
todas las células del organismo y en el proceso de rápido crecimiento y
desarrollo de la mayoría de los órganos, especialmente el cerebro (51).
El cerebro se desarrolla desde la vida fetal hasta el tercer año postnatal,
consecuentemente un déficit de yodo y/o de hormonas tiroideas que
ocurra durante ese periodo crítico de la vida resultará no solo en
50
enlentecimiento de las actividades metabólicas de todas las células del
organismo sino también en la irreversible alteración del cerebro.
La consecuencia clínica será el retardo mental (51). Cuando los
requerimientos fisiológicos de yodo no satisfacen a una población
determinada una serie de anormalidades del funcionamiento y desarrollo
ocurren, incluyendo anormalidades del funcionamiento tiroideo. Cuando la
deficiencia de yodo es severa, puede determinar la aparición de bocio
endémico, cretinismo, retardo mental, disminución de la fertilidad,
aumento de muerte perinatal y mortalidad infantil (51, 52,53)
Estas complicaciones que constituyen un estorbo en el desarrollo de la
población afectada son agrupadas bajo el título de desórdenes de la
deficiencia del iodo (DDI) que afectan a numerosas poblaciones en el
mundo (44, 52).
El Paraguay, país mediterráneo cuya población actual es de 4.800.000
habitantes, cuyos rubros principales de producción son la agricultura y
ganadería, durante el último estudio de prevalencia del bocio en el país1
demostró un valor del 48,6% con niveles de yodo urinario bajos con una
mediana de 7 µg/dl y 30 % de los valores por debajo de 5 µg/dl.
ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA DEL BOCIO
La prevalencia de bocio es un buen indicador de la severidad de los
desordenes por deficiencia de yodo y a la vez indica la respuesta a la
profilaxis con yodo y a los programas de control de los DDI*54(. La
51
Organización Mundial de la Salud ha establecido el 5% de prevalencia de
bocio como límite e indicador de un problema de salud pública en una
región (55). El control de los desordenes por deficiencia de yodo ha sido
lograda en países desarrollados como Norteamérica (55,56), Nueva
Zelanda, Australia (55) numerosos países de Europa (57) y Japón (58).
Sin embargo persiste el bocio, en adultos y en niños en Bulgaria,
Checoslovaquia,
Holanda,
Suiza
y
Bélgica.(59)
notándose
alta
prevalencia en Austria, Rumania, Polonia, Yugoslavia y Rusia Occidental
(59,60).
Alta prevalencia se observó en algunos países de Sudamérica
especialmente en las regiones montañosas de los Andes (Ecuador, Perú y
Bolivia) como también en la parte central de este continente (Paraguay)
(56).
En el Paraguay, la encuesta nacional realizada por el Ministerio de Salud
Pública y Bienestar Social (1) en 1988 demostró una prevalencia
promedio de 48,6% por el método palpatorio.
A inicios de 1991 en el departamento de Cordillera, se halló una
prevalencia de 78% en tres localidades (61,62).
A mediados del mismo año se instituyó un plan de yodación (Plan Yodito)
con distribución de capsulas de lipiodol en las escuelas y Centros de
52
Salud del país y yodación de la sal de consumo humano y animal,
logrando una disminución del 25% aproximadamente según el estudio por
el método palpatorio realizado en 1993 en 4 poblaciones (63) ( Yegros,
Chacoʾi ,Bella Vista Sur, y Nueva Alborada) con mayores índices de
prevalencia de bocio comparados a las otras localidades en el estudio de
1988.
Para 1994 la prevalencia de bocio en Misiones disminuyó del 58% al 32%
y en el Chaco del 71% al 42% (63) después de aplicar un programa de
yodación de la sal consumida a razón de 5-13 g/dia como estrategia para
evitar los DDI.
El estudio mas reciente realizado por el MSP y BS con apoyo de UNICEF
y la ICCIDD fue el Tiroides Móvil donde más de 1.200 niños fueron
estudiados, en 13 localidades de mayor prevalencia de bocio por el
método ecográfico dando un resultado provisorio de 17%(52,64),
Una de las metas que el MSP y BS tiene para los próximos meses es
lograr la certificación de la eliminación virtual de los DDI. Los esfuerzos
han sido cada vez mayores en materia de prevención de la salud,
promoción, atención, investigación, monitoreo y vigilancia para la
sostenibilidad del programa a través del MSP y BS con el apoyo del sector
salinero, industrial, comercial y el consumidor, además de agencias
internacionales como la UNICEF, OPS/OMS, ONGS y la sociedad civil
para que los DDI dejen de ser un problema de salud pública.
53
Se hace necesario por lo tanto, conocer el impacto de las acciones
realizadas a través de los últimos años y tener los elementos para
resolver o reforzar estrategias encaminadas al cumplimiento de la
eliminación virtual de los DDI y la sostenibilidad del programa por el
gobierno.
Experiencias en otros países de la región han demostrado que el logro de
la certificación de país libre de DDI no debe ser la meta final sino uno de
los objetivos siendo lo principal el conseguir un programa de
sostenibilidad para que los DDI sean erradicados en forma continua.(65).
Alrededor de 740 millones de personas en el mundo sufren esta
enfermedad y cerca de 50 millones sufren de daño cerebral por DDI (66).
La falta de yodo y sus efectos en el organismo han sido reconocidos en el
Paraguay como un problema de salud pública mucho tiempo atrás. Esta
deficiencia puede producir consecuencias importantes en el individuo
además del bocio, el retardo mental, teniendo implicancia en el desarrollo
socioeconómico, educativo y en el ámbito de la salud en nuestro país, ya
que esto incide en el desarrollo del organismo tanto en la parte somática
como en la intelectual, por lo tanto, por lo tanto, la desnutrición, la
repitencia y la deserción escolar aumentada, los transtornos del
aprendizaje,
las
enfermedades
intercurrentes
y
otros
factores
relacionados con el mismo inciden de manera directa en el nivel
económico de la familia, en la sociedad y por consiguiente en el desarrollo
del país. Diversos países han implementado planes de yodación en la sal,
54
el aceite, la harina etc, tratando de disminuir la prevalencia existente en
diversas regiones (68,69,70,71).
Por lo tanto, es importante destacar que el impacto de esta deficiencia no
solo es es la salud del individuo, sino también el desarrollo económico
que esto conlleva y está directamente relacionado con esta patología.
Durante las últimas cuatro décadas se ha atribuido al aumento de la
tirotropina (TSH) como la causante del bocio y de la proliferación celular
(72) sin embargo, ha sido evidente que factores locales como el contenido
de yodo pueden estar involucrados directamente en la formación del
bocio. La TSH y el contenido de yodo en la glándula tiroides modulan el
factor de crecimiento tiroideo (22).
El efecto de la TSH sobre el volumen tiroideo parece ser la inducción de la
hipertrofia pero no la hiperplasia tiroidea, la cual está relacionada con la
acción de factores locales de crecimiento. Estos nuevos conocimientos en
la fisiopatología del desarrollo del bocio son importantes para la terapia
del bocio endémico(72).
Conceptos actuales en el tratamiento del bocio endémico indican que la
terapia supresiva de la TSH18 es la más efectiva.
El trabajo de investigación en embarazadas en áreas de cretinismo y
deficiencia de yodo realizado en 1995 por Vermiglio y colaboradores (74)
de la Universidad de Messina, Italia, demostró que la deficiencia de yodo
en la etapa temprana del embarazo induce a una serie de eventos
(reducción de la síntesis maternal de T4, de saturación de la TBG por T4,
disminución de los niveles de T4 libre) con el consecuente aumento de
55
TSH responsable en más del 50% del hipotiroidismo bioquímico de las
mujeres embarazadas.
La alteración del balance de la homeostasis de las hormonas tiroideas
maternas durante el embarazo como consecuencia de la deficiencia de
yodo, puede ser responsable del daño psiconeurológico observado en
niños de esa área, por lo cual profilaxis con yodo o con tiroxina puede
prevenir el compromiso motor, la conducta neurológica y cognitiva de esa
población (23).
Una revisión dada por Seffner W. (75) considera al agua como causa de
bocio
endémico
independientemente
de
su
contenido
en
yodo
incriminando a substancias bociógenas en el agua. Hay evidente
conexión entre la elevada incidencia de bocio en zonas con pozos de
agua de poca profundidad comparada con la hallada en las zonas donde
los pozos de agua se hallan en rocas ígneas o de mayor profundidad con
fondo de piedra caliza.
El agua que produce bocio está a menudo contaminada con nitratos,
ácidos humicos y otros productos de degradación de materia orgánica
que han sido identificados como bociogénos (75).
En el mismo estudio, Seffner (75) enfatiza la importancia del nitrato y sus
derivados como bociógenos del agua.
Leutgeb (72) demostró en un estudio realizado de 1990 a 1992, en
pacientes daneses, sardos y chinos de Hong-Kong
residentes en
Alemania tratados con litio, una prevalencia de bocio del 50%, altamente
56
superior a la frecuencia que ese país
aún posee áreas de bocio
endémico.
La incidencia de hipotiroidismo y bocio en personas tratadas con litio es
de alrededor del 8 %, y rara vez está asociada al hipertiroidismo, el cual
es tres veces mayor en esta población que en la no tratada con litio (77).
También el litio induce hipotiroidismo subclínico y cambios en el volumen
tiroideo de los pacientes con síndrome bipolar (78). La asociación del litio
y la tiroiditis es también conocida (79). El litio se acumula en los huesos
teniendo un impacto en el metabolismo óseo, lo cual ha sido demostrado
en los animales, algunos estudios previenen del uso del litio en niños
durante la lactación (80).
En los adultos el efecto del litio sobre el hueso debe ser considerado solo
en la osteomalacia y en severa osteoporosis (81).
Abuye y colaboradores (82) estudiaron el efecto de la administración por
vía oral de cápsulas de aceite iodado de 200 mg en niños escolares de 416 años en Etiopía, logrando reducir el índice de bocio total (IBT) de 1,6%
a 17,5% en hombres y de 33,3% a 24,6% en mujeres.
Un segundo grupo recibió 400 mg de aceite iodado en cápsulas por vía
oral logrando una reducción del IBT del 34,0% al 20,8% en los hombres y
del 35,9% al 24,5% en las mujeres después de 13 meses de su
administración (82).
La medición de la excreción urinaria a las 24 horas no demostró una
diferencia significativa entre los dos grupos por lo cual sus resultados
sugieren que la dosis de 200 mg de aceite yodado es igualmente efectiva
57
como la de 400 mg para el control de los desórdenes y prevención de la
deficiencia de yodo pudiendo ser administrada una vez al año.
Baltisberger (83) estudió 109.000 personas en Suiza después del
aumento del contenido de yodo de 7,5 a 15 mg por Kg de sal que se
realizó en 1995 en ese país. El promedio de excreción urinaria varió de 90
microgramos /gramo de creatinina (que indicaba moderada deficiencia de
yodo) a 150 microgramos/gramo de creatinina. En el primer año el
hipertiroidismo disminuyó al 44% debido a la disminución del bocio
nodular tóxico en un 73%, y la enfermedad de Graves en un 33%, por lo
cual se observó que la corrección de la moderada deficiencia de yodo
tuvo efecto beneficioso en la incidencia de hipertiroidismo contrario a lo
observado inicialmente después de la corrección de una deficiencia
severa de yodo (80).
Saokwakhon (84) demostró en dos villas de Tailandia con prevalencia
elevada de bocio que utilizando salsa de pescado preparada con sal
yodada se logró un aumento significativo de la yoduria.
SINTOMATOLOGIA
En la mayoría de los casos no presenta sintomatología, salvo que se
acompañe por hiperfunción, en cuyo caso se presenta temblor,
adelgazamiento, insomnio, nerviosismo, irritabilidad, etc. En la gran
mayoría de los casos el motivo de consulta es la tumoración en la región
anterior del cuello, con o sin manifestaciones compresivas (85).
58
Las manifestaciones compresivas suelen ir apareciendo lentamente,
siendo la tráquea el órgano que con mayor frecuencia es afectado. Esta
puede desplazarse hacia un lado cuando crece uno de los lóbulos o
puede aplanarse transversalmente cuando ambos lóbulos crecen. Los
síntomas
compresivos
pueden
aparecer
de
forma
brusca,
acompañándose de dolor de cuello y agrandamiento súbito de la tiroides.
El bocio simple se trata de un bocio de compensación consecutivo a un
aumento de la TSH hipofisaria desencadenado por una disminución de las
hormonas tiroideas libres que a su vez puede ser consecuencia de una
disminución de la actividad tiroidea o un aumento de las exigencias
orgánicas funcionales (73).
La reducción de la actividad tiroidea puede producirse por algunas de las
siguientes causas:
1. Aporte insuficiente de materiales necesarios para la síntesis
hormonal: la pobreza de yodo en el agua para beber y en los
alimentos.
2. Infección: Así se han observados verdaderas epidemias en las
tiroides en animales que ocupan jaulas. Cualquiera fuese el origen
de la infección, esta origina una disminución de su actividad.
3. Trastornos que pueden ser congénitos o adquiridos:
a. Congénitos: Insuficiencia enzimática de origen genético,
debida a la deficiencia de uno o mas enzimas necesarias para
la síntesis de la T3 y T4.
El bocio puede producirse por algunas de estas causas:
59
-
Déficit de captación y transporte de yodo.
-
Formación de proteínas yodadas anormales y que carecen
de actividad hormonal.
-
Falta de enzimas de acoplamiento de las yodotiroxinas.
b. Adquiridos: se producen tras la ingestión de alimentos o
medicamentos que interfieren en la síntesis hormonal (por
ejemplo el tiocianato, que contiene la cascara de la mandioca).
Entre los alimentos se encuentran sobre todo aquellos que se
utilizan en el tratamiento del hipertiroidismo, (propiltiouracilo,
metil mercapto imidazol)
4. Aumento de las exigencias funcionales del organismo, requiriendo
mayor cantidad de hormonas tiroideas, (embarazo).
También existen causas hormonales:
Tratamientos
con
estrógenos,
menopausia,
pubertad,
embarazo,
aumentan la TGB, por lo que disminuyen la T3 y T4 libre, y se estimula la
secreción de TSH.
FISIOPATOLOGIA
La glándula tiroides necesita diariamente para producir hormonas 75 mcg
de yodo, el cual puede ser ingerido en alimentos que lo contengan y/o en
medicamentos. El yodo es absorbido en el tracto gastrointestinal pasando
al plasma donde es trasportado hasta la glándula tiroides que tiene una
alta afinidad por este elemento (7).
60
Los riñones juegan un papel importante en la eliminación del yodo del
cuerpo, siendo responsables del aclaramiento plasmático en mas del 90
%. La eliminación fecal del yodo es solamente el 1 %. Pequeñas
cantidades también son eliminadas por el sudor y por la leche materna. La
cantidad de yodo que se suple al organismo es autorregulada por la TSH.
Esta última, es la hormona estimulante de la tiroides que es producida por
la glándula pituitaria en el cerebro y es determinante del crecimiento
glandular o bocio.
La ausencia de yodo en la dieta hace que los niveles de TSH estimulen el
crecimiento de la glándula tiroides para lograr mayor captación del poco
yodo que puede estar presente en la dieta, produciéndose así una
hiperestimulacion y crecimiento anormal de la glándula tiroides, conocida
como bocio endémico. (7, 58).
En el Paraguay, en 1992 se empezó el Programa Nacional de Prevención
y control de los DDI del MSP y BS, a través de la Resolución RG 23, que
estableció en el país, que tanto la sal comercializada para consumo
humano como para animal debería contener yodato de potasio en la
proporción de 67-100 ppm de sal, lo cual equivale a 40-60 ppm de yodo.
En 1999, el Ministerio de Salud Publica y Bienestar Social a través del
Decreto Presidencial Nro 3.597 del 11 de junio de 1999, reglamento el
articulo 182 del Código Sanitario en cuto articulo 3 estableció que la sal
yodada a ser destinada para consumo humano, animal y de la industria
alimenticia,
debía
cumplir
con
los
requisitos
exigidos
en
las
61
reglamentaciones emanadas del Ministerio de salud Publica y Bienestar
Social
El bocio presente en una buena parte de la población y causada por la
falta de yodo también está presente en las madres embarazadas,
pudiendo causar retraso mental y algunas alteraciones físicas en el recién
nacido.
En la especie humana, la etapa de mayor desarrollo del cerebro es la
prenatal, pero continúa hasta el segundo año y muy probablemente hasta
el tercer año de vida, edad en la que el cerebro del niño se triplica y casi
alcanza su tamaño de adulto (85).
Si durante esta etapa de la vida del niño (desde la concepción hasta los 3
meses) ocurre deficiencia de algún nutriente, se podrían producir
alteraciones serias y múltiples a nivel del sistema nervioso. Cuando existe
un déficit en la ingesta del yodo ocurre una producción disminuida de la
hormona tiroidea y como consecuencia podrían nacer niños cretinos (45).
Durante el embarazo ocurre una elevación de los niveles de estrógeno
que resulta en la elevación sérica de la tiroxina unida a la globulina
aproximadamente un 30 % a 50 % aumentando la tiroxina sérica total, por
lo tanto la determinación de la T4 total como prueba de función tiroidea en
el embarazo resulta inexacta y la medición de la T4 libre debe ser hecha.
Está demostrado por experiencia lograda en varios países, que si se
aumenta la ingesta del yodo se previene el bocio y cretinismo endémico.
62
El método más efectivo y económico de prevención de estas dos
patologías es la adición de yodo a la sal común, ya que ésta se consume
diariamente por todas las personas en cantidades más o menos
constantes y es por consiguiente, el vehículo práctico para la
suplementación del yodo (45).
ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW
El hipertiroidismo significa la aparición de sintomatología clínica debido a
la excesiva cantidad de hormona intracelular y en circulación (43) y debe
ser distinguida entre una producción aumentada de hormonas tiroideas
por una hiperfunción tiroidea y un exceso de niveles hormonales sin
hiperfunción tiroidea
observada en los pacientes medicados con una
dosis excesiva de hormona tiroidea o con aumento en la biosíntesis como
se presenta en el síndrome de resistencia de la glándula pituitaria a la
hormona tiroidea. En estos casos,
es mas apropiado usar el término
tirotoxicosis, que indica un aumento excesivo de hormona tiroidea y no
una sobreproducción glandular.
Si la elevación de las hormonas es producida por la función glandular
aumentada se denomina hipertiroidismo, si el exceso de los niveles
hormonales no se deriva de la producción excesiva de la glándula tiroides
o es derivada por un exceso de secreción más que de producción
tenemos una tirotoxicosis sin hiperfunción de la glándula tiroides (43).
63
Robert Graves identificó la asociación de bocio, palpitaciones, y exoftalmia
en 1835, a pesar de que Caleb Parry había publicado detalles de un caso
10 años antes. El descubrimiento de un factor estimulante de la tiroides
(86), que no era la tirotropina en el suero de los pacientes con
hipertiroidismo de Graves fue seguido por la identificación de ese
estimulador como un anticuerpo IgG (87). Es ahora conocido que el
hipertiroidismo de Graves está causado por esos anticuerpos estimulantes
de la tiroides que se unen y activan el receptor de la tirotropina en las
células tiroideas (88). La enfermedad de Graves también afecta los ojos
(oftalmopatía de Graves) y la piel (dermopatía o mixedema) pero las
causas de estos componentes de la enfermedad son menos conocidas.
La enfermedad de Graves comparte muchos factores inmunológicos con
la enfermedad hipotiroidea autoinmune, que incluyen concentraciones
séricas elevadas de anticuerpos contra la tiroglobulina, la peroxidasa
tiroidea y posiblemente el co-transporte de sodio-yodo en el tejido tiroideo
(89). Entre los pacientes con hipertiroidismo, el 60 a 80% tienen
enfermedad de Graves-Basedow, dependiendo de factores regionales
especialmente la cantidad de yodo en la dieta diaria (89).
La incidencia anual en mujeres por encima de 20 años está alrededor del
0.5 por 1000 (90) con mayor riesgo de irrupción entre los 40 y 60 años de
edad; es así como es considerada la enfermedad autoinmune más
prevalente en los EEUU (91). La enfermedad de Graves es más frecuente
en proporción de 1:5 hasta 1:10 en mujeres comparada a hombres y es
64
inusual en niños. La prevalencia de la enfermedad de Graves es similar
entre los blancos y asiáticos y es menor entre los negros (92).
El factor de riesgo principal para la enfermedad de Graves es el sexo
femenino siendo en parte el resultado de la modulación y respuesta del
sistema autoinmune al estrógeno (90). En algunos pacientes, los eventos
adversos (como desamparo, divorcio, y pérdida del trabajo) preceden al
ataque de la enfermedad de Graves, apoyando la probabilidad de la
tensión psíquica como un factor desencadenante de la enfermedad por
medio de una vía neuroendocrina (92). El fumar está débilmente asociado
con el hipertiroidismo de Graves y fuertemente asociado con el desarrollo
de oftalmopatía (93). En las regiones con deficiencia de yodo, la adición
de un suplemento de iodo precipita el hipertiroidismo de Graves y otros
tipos de hipertiroidismo, por medio del fenómeno de Jod–Basedow (94),
La cual se observa en las regiones con deficiencia de yodo en las que se
implemento la adición de yodo. El mecanismo de este fenómeno estaría
en relación a la proteólisis de la Tiroglobulina con pobre yodación previa o
por la presencia de personas con bocio que tienen aéreas de tejido
autónomo funcionante (nodulos solitarios autónomos) que desarrollan
hipertiroidismo después de la adición de yodo (95). La terapia con
carbonato de litio está generalmente asociada con el hipotiroidismo y
bocio, pero paradójicamente, hipertiroidismo incluso el hipertiroidismo de
Graves puede inducirse por este tratamiento, posiblemente a través de los
efectos inmunológicos de la droga (96).
65
Además de neoplasia franca, hay múltiples causas potenciales de
modularidad en la glándula tiroides en la enfermedad de graves
incluyendo bocio coloide coexistente, enfermedad linfocitica autoinmune,
cambios involutivos-degenerativos y ejido adenomatoso hiperplasico (97).
Los
primeros
reportes
publicados
de
tratamientos
exitosos
de
hipertiroidismo con radioiodo fueron los trabajos presentados por Hamilton
y Hertz en Mayo de 1942 (98, 99).
El 131I, isótopo de vida media de 8.1 días, emisor de radiaciones gamma y
beta con energía de 346 KeV (kilo electron voltios) y con un máximo de
0,61 KeV – gamma:0,08 a 0,07 MeV (Mega electron voltios) (41). El Dr.
Chapman trató el primer paciente usando solamente radioiodo sin yoduro
de potasio el 18 de mayo de 1943.publicando sus resultados en 1946
(100).
Desde ese tiempo hasta nuestros días el uso del
131
I ha ido en aumento,
siendo uno de los tratamientos más exitosos en el hipertiroidismo de
Graves, como tambien en el hipertiroidismo recurrente después de la
terapia con drogas antitiroideas. El objetivo de la terapia con
131
I es
destruir el tejido tiroideo para curar el hipertiroidismo. La finalidad del
tratamiento sería dejar al paciente eutiroideo o hipotiroideo, debido al
estrecho rango entre una dosis que brinde eutiroidismo y la que pudiera
producir hipotiroidismo.
Si el radioiodo es la terapia de preferencia, el
131
I es el isótopo de
elección, el cual ejerce sus efectos terapéuticos primariamente por su
emisión de partículas β con una penetración de 2,2 mm. El
125
I tiene un
66
efecto de penetración de solamente 0.5 mm y en teoría podría dañar la
síntesis de hormonas por las organelas pero la radiación de este ultimo
isótopo en el lumen folicular sería escasa.
TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO CON YODO-131
ANTECEDENTES REMOTOS
Hoy, la mayoría de los médicos que tratan la enfermedad de GravesBasedow han elegido el radioiodo como tratamiento Standard, por su
eficacia y conveniencia. Es notable que siendo, un tratamiento que utiliza
la radioactividad se haya vuelto tan común en una sociedad que teme
hasta la menor exposición de la radiación ionizante.
La historia de su utilización se traslada al segundo cuarto de los años 20,
en el cual se realiza el primer descubrimiento de la radioactividad artificial
y trazadores entre los cuales se incluye el yodo radioactivo. El
descubrimiento de Isótopos como trazadores y el hecho de que la
glándula tiroides concentre el yodo posibilitó además la interacción de
físicos con médicos de la misma institución quienes separados por la
segunda guerra Mundial luego se convirtieron en enemigos profesionales.
El resultado fue que dos artículos de un nuevo tratamiento del
hipertiroidismo de la enfermedad de Graves aparecieron al mismo tiempo
el 14 de mayo de 1946 en la misma revista de la Asociación Médica
Americana (JAMA) (101), escritos por Saúl Hertz de Boston y Arthur
Roberts de Cambridge ( El Yodo Radioactivo en el estudio de la fisiología
tiroidea - El uso del Yodo Radioactivo en la Terapia del hipertiroidismo); El
67
otro artículo era “El tratamiento del hipertiroidismo con yodo radioactivo”,
escrito por Earle M. Chapman y Robley D. Evans ambos de CambridgeMassachussets, EEUU (100) excepto por los autores, los dos artículos
parecen ser casi lo mismo pues ambos describen pacientes con casos
clínicos tiroideos del Hospital General de Massachussets (HGM) , en
ambos casos el mismo radioisótopo, el I130 fue utilizado, en ambos casos
el
radioiodo
del
ciclotrón
del
Instituto
de
Tecnología
de
Massachussets(ITM) y en ambos incluían agradecimientos al mismo
mentor, J. Howard Means (1885-1967) (102), entonces jefe del servicio
médico del Hospital General de Massachussets y profesor del colegio
médico de Harvard y uno de los líderes tiroidólogos americanos a pesar
de no ser coautor de ninguno de los dos artículos, los cuales tenían dos
diferentes grupos de autores, en ambos se incluían físicos, el primer
grupo era Saúl Hertz (médico) y Arthur Roberts (99) (físico), el segundo
Earle Chapman (médico) y Robley Evans (físico) (100). Detrás de estos
dos trabajos está la historia de una innovación en colaboración que unía
rápidamente los cambios físicos y la medicina como una terapia novel y
exitosa en un tiempo de desarrollo.
EL TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO EN LOS 30
El principal tratamiento del hipertiroidismo en los años treinta fue la
cirugía, la cual estaba llena de peligro y era evitada en lo posible. La
tiroidectomía comenzó a ser aceptada en la década de los veinte cuando
la mortalidad era decreciente debido al uso de yodo estable administrado
68
a los pacientes en el periodo preoperatorio. Aún, a pesar de que la cirugía
era la terapia usual en los años treinta, la mortalidad era del 8-10% en las
manos de los cirujanos menos experimentados y alrededor del 1-2% con
los mejores (100). Para aquellos que deseaban evitar la terapia quirúrgica,
la otra alternativa era la radiación. El Radio fue usado en los años 20 pero
no fue particularmente efectiva y la irradiación con rayos X fue realizada
alternando con la cirugía hasta el final de los años 20. La radiación
externa con rayos-X ayudaba cerca del tercio de los pacientes con
hipertiroidismo moderado o severo (103).
Para casos leves, una gran dosis de yodo estable podía ayudar a pesar
de que nadie sabía porqué; muchos pacientes sin embargo se curaban
cuando el yodo se suspendía (104).
Cirugía aun era el método usual de tratamiento a pesar de que tampoco
nadie entendía como funcionaba, la mayoría de los pacientes no
mostraba recurrencia (104).
Hacia 1936 se logró un mejor conocimiento del funcionamiento de la
glándula tiroides y se intentó otro tipo de terapia, el iodo radioactivo, si
alguien era capaz de producirlo podría ser utilizado como un trazador de
la función tiroidea. Si se tenía suficiente trazador quizás uno podría dar a
la glándula y destruir suficiente tejido para ayudar al paciente
hipertiroideo, pero hasta entonces nadie había pensado hacerlo.
RADIOIODO COMO TRATAMIENTO PARA EL HIPERTIROIDISMO
69
En 1939 y 1940 el grupo del Hospital General de Massachussets trabajó
con conejos experimentalmente, aunque su meta era el tratamiento del
hipertiroidismo.
El 4 de noviembre de 1940 dieron una dosis de un radioisótopo, el I131 a la
señorita H. A., un paciente con hipertiroidismo. Su intento no fue tratar la
enfermedad (ella estaba programada para su cirugía de tiroides) pero su
dosis era para estudiar la fisiología humana. Contaron la radioactividad en
la glándula tiroides y en la orina de la paciente durante una semana antes
de la cirugía y asumieron que la glándula tiroides había captado el 80%
de la dosis administrada. Esa había sido la primera vez que una captación
cuantitativa de radioiodo se había realizado en el HGM (104).
A finales de 1940 y comienzo de 1941 Hertz y Roberts utilizaron para
producir radioyodo un nuevo ciclotrón para estudiar pero no para tratar
pacientes con hipertiroidismo de Graves. Generalmente era utilizado el
130
I cuya vida media es de 12 horas. De la producción de este isotopo, el
10% resultaba
131
I con vida media de 8 días. Aprendieron que la glándula
tiroides captaba cerca del 80 al 90% del radioiodo si era administrado
como solución que contenía menos de 2mg de iodo estable (ellos
calculaban que la captación del radioiodo era la diferencia entre la
radioactividad administrada y la aparición en la orina en los siguientes 2 o
3 días).
De 22 pacientes, 19 fueron tratados con cirugía y 3 con radioiodo, Hertz y
Roberts (99) dieron radioiodo con la intención de tratar hipertiroidismo a la
señorita E.D. (paciente N° 173.954) en el HGM el 31 de Marzo de 1941,
70
calcularon la dosis de ambos isótopos
pero pensaron que el
130
I y del
131
I dado a la paciente
130
I era la mejor terapia debido a que su radiación
era liberada rápidamente a las células tiroideas en 1 o 2 días. Ellos nunca
usaron
131
I como primera elección terapéutica como nosotros lo hacemos
hoy en día, pues ellos pensaron que la radiación era liberada en 1 a 2
semanas en forma lenta. Trataron 8 pacientes durante ese año a los
cuales administraban una dosis de 2 mg de iodo estable con el iodo
radioactivo (entre 1,5 y 6.2 mCi con un promedio de 3.9 mCi) ellos no
sabían si la dosis sería efectiva. La exactitud de sus instrumentos de
medición en ese tiempo era muy pobre, la dosis actual quizás doble la
dosis que ellos dieron. La unidad de medición, el Curie, no había sido
estandarizado y por lo tanto no era exactamente lo que el Curie
representa en nuestros días (1 Ci=1.000 mCi). Sin embargo los pacientes
recibieron una dosis efectiva de radioiodo y de hecho todos los pacientes
mejoraron.
Administraban por vía oral iodo estable 1 a 3 días después de la dosis de
radioiodo, lo cual era para proteger a la glándula de la tirotoxicosis de
acuerdo a la orden dada por Jeans (104) el cual también pensó que el
yodo estable hacia que el radioiodo se mantenga más tiempo en la
glándula y que aumentaba la destrucción de la radiación β.
Los
primeros
reportes
publicados
de
tratamientos
exitosos
de
hipertiroidismo con radioiodo fueron los trabajos presentados por Hamilton
y Hertz en mayo de 1942 (98, 99).
71
El Dr. Chapman (100) trató el primer paciente usando solamente radioiodo
sin ioduro de potasio el 18 de mayo de 1943
Desde ese tiempo hasta nuestros días el uso del
131
I ha ido en aumento,
siendo uno de los tratamientos más exitosos en el hipertiroidismo de
Graves.
Mucha atención se ha puesto en lograr el eutiroidismo del paciente
utilizando la dosis más apropiada del radioiodo. Los regímenes usados
incluyen dosis bajas repetidas de 2 mCi, dosis fijas de 5 o 10 mCi y dosis
calculadas en base al tamaño de la tiroides, el porcentaje de captación de
131
I (104).
Una revisión del seguimiento del tratamiento con
131
I , tiroidectomía
subtotal y tratamiento con carbimazol realizado en 837 pacientes con
hipertiroidismo en el período comprendido entre 1954 y 1987 realizado
por Sugrue (105) y colaboradores en el departamento de Diabetes y
Endocrinología del Mater Hospital de Dublín en Irlanda, demostró que el
tiempo de recidiva después de un tratamiento con carbimazol por 2 años
era de 56% a los 5 años y 62% a los 10 años, después de la cirugía fue
6% y 10% respectivamente y con el 131I resultó 3 y 14 %.
La incidencia de hipotiroidismo obtenida por el tratamiento con I131 por
algunos autores demuestran (105).
72
Cuadro 1
Autor
Año
N° de pacientes
Promedio de la
Porcentaje
ra
de
Tiempo
1 dosis
Hipotiroidismo
seguim.
Balls
1955
180
5-7uCi
18.3%
6 años
Green&Wilson
1964
925
7.000 rads
28.8%
12 años
Nofal y col.
1966
828
185 uCi/gr
51 %
16 años
Sugrue y col.
1979
43
7.2 uCi
36.1%
12 años
La reducción del tamaño tiroideo utilizando una dosis de 15 mCi (555
mBq) que libera a la glándula tiroides 100 Gy observada dentro del año
del tratamiento con
131
I realizado en 92 pacientes con enfermedad de
Graves-Basedow fue observada en un 71% con una mediana de 57% a
los 6 meses por Peters y colaboradores (106) en 1996.
El mismo autor demuestra que la prevalencia de bocio tanto en mujeres
como en hombres fue reducido del 71% al 16%
al año después del
tratamiento con radioiodo (106).
Comparando los diferentes tratamientos de la enfermedad de GravesBasedow en un estudio de costo-efectividad (107) se demostró que el
tratamiento con el
131
I es el más barato (500 dólares americanos) y el de
mayor efectividad (90%) comparado a la cirugía cuyo costo resultó ser
1250U$ (dólares americanos) y a los antitiroideos cuyo costo fue de (1900
dólares americanos) por tratamiento completo y su efectividad resultó
menor (60 %). También en el trabajo de Levy y Ward (106, 108) el
radioiodo fue el tratamiento de mejor resultado considerando el costo y la
73
de
efectividad en esta enfermedad. En nuestro país comparando costos en el
hospital más pobre (Hospital de Clínicas) (106) se encontró que los gastos
totales de una cirugía convencional, que incluyen los costos de la cirugía
del paciente (500.000 Gs.), más los gastos hospitalarios (800.000 Gs.) y
además su pérdida por inactividad de trabajo (350.000 Gs, que equivalen
a 10 días X el jornal diario =35.000 Gs.) es de aproximadamente
1.650.000 guaraníes, el cual es más elevado que el precio del tratamiento
con 131I a nivel hospitalario de 800.000 Gs.(ochocientos mil) guaraníes. En
un ambiente privado los costos para una cirugía de tiroides alcanzan
hasta los seis millones (6.000.000) de guaraníes comparado a los costos
de un millón y medio (1,500.000) de guaraníes del tratamiento realizado
con el
131
I. La cirugía es la terapia más costosa comparada al radioiodo y
a las drogas antitiroideas (109). Otro factor importante a destacar son las
complicaciones cardio-respiratorias post operatorias halladas en los
pacientes con enfermedad de Graves operados en el Hospital de Clínicas
que alcanzaron el 66% (110) lo cual, casi duplica el valor de las halladas
en la cirugías de los bocios nodulares hiperfuncionantes operados en el
mismo hospital, mientras observamos que al recibir un tratamiento con el
131
I son muy raras las complicaciones , entre las que se citan, gastritis y
taquicardia, las cuales pueden ser consideradas leves y fáciles de tratar
clínicamente.
El paro cardíaco se observó en el 2% de los pacientes operados de
enfermedad de Graves (110) y las complicaciones anestésico-quirúrgicas
(hematomas, hemorragia local, afonía etc.), en el 33% de los pacientes
74
operados con preparación previa de propanolol y antitiroideo (110). Si las
comparamos a los pacientes tratados con
131
I no encontramos ninguna
complicación de este tipo (111). En la literatura mundial (112, 113) se
observa que pacientes con enfermedad de Graves-Basedow se operan
solamente entre el 5% y el 10% mientras que en nuestro país el
porcentaje de cirugías realizadas en el Hospital de Clínicas alcanzó el
64% (110).
El
131
I es utilizado como primera elección (114) en la enfermedad de
Graves-Basedow en los EEUU, Europa y Japón en el 69%,22% y 11%
respectivamente. Las drogas antitiroideas constituyen la primera elección
terapéutica en el 30%, 77% y 89%, respectivamente en esos países,
mientras que la tiroidectomía subtotal posee el nivel más bajo como
primera elección (1%) y es mencionada como de elección con unánime
falta de entusiasmo (114).
Como el tratamiento con
131
I produce destrucción del tejido tiroideo, a
menudo hay un período transitorio de días o semanas donde los síntomas
del hipertiroidismo pueden incluso empeorar inmediatamente después de
la terapia radiante. Esto generalmente ocurre después del
131
I como
resultado de la liberación de hormonas tiroideas en el torrente circulatorio
por la destrucción de las células tiroideas que contienen dichas hormonas.
En algunos pacientes el tratamiento con algunas medicaciones tales
como beta bloqueadores (propanolol, atenolol, etc.) pueden ser utilizadas
durante este período de tiempo. La mayoría de los pacientes después del
tratamiento con
131
I, no experimentan ninguna dificultad y pueden tolerar
75
las semanas iniciales sin ningún problema (114) Este isótopo puede ser
administrado en forma líquida o en una pequeña cápsula. Se ha
observado que la administración del radioiodo en forma líquida posee
mejor captación y absorción de la dosis comparado a la cápsula (115).
Ocasionalmente, el paciente puede sentir ligero dolor en cuello o en la
garganta por unos breves días con moderada inflamación de la glándula
tiroides, la cual es generalmente transitoria y afebril.
Los factores asociados a una evolución positiva después de la terapia con
131
I dependen de la dosis de radioiodo administrado, de la severidad del
hipertiroidismo existente, del tamaño de la glándula tiroides y de los
factores genéticos que influencian en el éxito del tratamiento. En general,
a mayor dosis prescripta, más exitoso será el tratamiento, definido como
resolución del hipertiroidismo (115). A veces es necesario medicar al
paciente con drogas antitiroideas previamente al tratamiento con
131
I, ésto
depende del paciente y la severidad del hipertiroidismo (116). Pacientes
con hipertiroidismo leve o moderado (117, 118) quienes toleran esa
condición pueden no requerir tratamiento previo con medicación
antitiroidea tal como propil tiouracilo (PTU) o carbimazol, por el contrario,
pacientes que
presentan
hipertiroidismo severo,
pueden precisar
medicación inmediata en forma previa, particularmente si existe
enfermedad cardiovascular (119, 120).
Ensayos clínicos aleatorizados demuestran que pacientes tratados con
drogas antitiroideas previamente al uso del iodo radioactivo resultan en
hipertiroidismos más severos transitorios de rebote o bien disminuyen el
76
efecto del
131
I comparados a los pacientes que recibieron radioiodo sin
tratamiento previo (121) Sin embargo, otros autores han demostrado que
la suspensión de los antitiroideos una semana antes del tratamiento con
131
I no interfiere con el curso de la curación y de los efectos del radioiodo
(122).
Lo más recomendable es tratar los casos graves con antitiroideos y
betabloqueadores suspendiendo los mismos 4 o 5 días antes de su
tratamiento con el radioiodo (120).
Pacientes con gran aumento de tamaño de la glándula tiroides y con
hipertiroidismo severo pueden tardar más tiempo en lograr la resolución
de su enfermedad que pacientes con glándulas tiroideas más pequeñas y
con hipertiroidismos mas leves. De la misma forma, a mayor dosis de
radioiodo administrada, mayor es la probabilidad de que la resolución del
hipertiroidismo sea más efectiva. Como el radioiodo puede inducir a
inflamación de la tiroides haciendo que las hormonas tiroideas sean
vertidas de la glándula a la sangre, algunos pacientes pueden presentar
empeoramiento de sus síntomas por unas pocas semanas antes de
empezar a mejorar. En la mayoría de los casos, se puede notar mejoría
entre las 4 a 8 semanas después de la administración del radioiodo, pero
en casos más severos puede tardar más tiempo. Dependiendo del tipo de
hipertiroidismo presente, el tiempo de sentirse normal puede variar
considerablemente entre 1-2 meses. En los pacientes con nódulos
calientes se observa una reducción significativa del tamaño de los
nódulos y disminución de los niveles de las hormonas circulantes
77
alcanzando la normalidad a menudo entre los 3-6 meses del tratamiento
(123).
Un nódulo solitario frío palpable en la enfermedad de Graves tiene un
23% de riesgo de malignidad y una prevalencia significativa de malignidad
de 1,3%., esto es mayor que en la población sin enfermedad de Graves.
El nódulo presente sometido al tratamiento con
131
I tiene un 45% de
probabilidad de desaparición y un 68% de disminución de tamaño. Si
existe alguna lesión pequeña (<10mm) con carcinoma tiene un curso
benigno (121, 122, 124)
Ocasionalmente grandes glándulas difusas de Graves se condensan en
un patrón nodular post terapia. Estos nódulos son generalmente
reconocidos cuando la centellografía post terapia con I131 es realizada
confirmando una captación elevada en las lesiones palpables y
representan ejemplos de pseudo-nódulos. Este hallazgo virtualmente
excluye malignidad pues son áreas de hiperplasia epitelial con tejido
fibrótico alrededor o cambios involutivos. Las áreas fibrosas pueden
revelar áreas frías en la centellografía de tiroides (125, 126).
Usualmente en los centros de terapia, el desarrollo de hipotiroidismo es
visto en el 10% de los casos en el primer año, y pudiendo alcanzar hasta
el 30% y sumándose un 5% por año posteriormente (127).
Si ha habido disminución de peso significativo durante el curso del
hipertiroidismo, es razonable que se observe algún grado de aumento de
peso, acercándose al valor pre hipertiroideo en la mayoría de los
pacientes. La prescripción de hormona de reemplazo en el curso del
78
tratamiento con especial cuidado en el reemplazo óptimo podría ayudar a
minimizar el exceso potencial de peso (128).
El radioiodo no aumenta la probabilidad de la aparición de un cáncer
tiroideo subsiguiente y no se ha establecido riesgo teratogénico utilizando
este isótopo (129). Es raro observar empeoramiento de la exoftalmía post
terapia excepto en fumadores (93).
La principal ventaja del
131
I para el tratamiento del hipertiroidismo es que
tiene mayor porcentaje de éxito que las medicaciones antitiroideas.
Dependiendo de la dosis elegida y de la enfermedad a tratar (enfermedad
de Graves, bocio tóxico, nódulo caliente etc.) el grado de éxito en lograr la
resolución definitiva del hipertiroidismo puede variar del 75% al 100%
(130).
Figura 2: Manifestaciones clínicas de la enfermedad de Graves- Basedow
79
Ocasionalmente algunos pacientes requieren más de una dosis de
tratamiento radiactivo el cual depende del tipo de enfermedad presente,
del tamaño de la tiroides y de la dosis inicial administrada. La mayor
expectativa de los efectos adversos del
131
I en pacientes con enfermedad
de Graves es el desarrollo de un período prolongado de hipotiroidismo
que requiere hormona tiroidea de reemplazo diariamente administrada por
vía oral. Muchos pacientes pueden inicialmente estar descontentos por
tener que tomar hormona tiroidea por el resto de su vida, sin embargo,
como la hormona tiroidea es segura, barata, fácil de tomar y es idéntica a
la hormona tiroidea normalmente hecha por su propia tiroides, resulta que
esta terapia es en general extremamente segura y muy bien tolerada por
la vasta mayoría de los pacientes. El embarazo debe ser evitado por
cuatro meses después del tratamiento (89).
80
Las mujeres que amamantan deben suspender la lactación por lo menos
por una semana después del tratamiento con el
131
I pues una pequeña
cantidad del mismo puede ser secretado en la leche materna
inmediatamente después del tratamiento, lo cual cesa a la semana (89).
A pesar de que normalmente el
131
I es utilizado sólo en adultos, muchos
centros han usado con éxito el radioiodo en la población pediátrica con
buenos resultados (131).
La dosis de tratamiento limitante para pacientes externos es de 29.9 mCi
(1106,3 mBq) por lo tanto la dosis usual brindada a los pacientes permite
ir a los mismos a sus casas, porque existe muy pequeño riesgo para los
miembros de su familia en el ambiente del hogar. Los pacientes son
estimulados a minimizar el contacto muy cercano inmediato por pocos
días, especialmente con los fluidos del cuerpo, tales como orina, saliva,
sudor. Se recomienda evitar los besos, compartir los ambientes, abrazar a
niños pequeños por unos pocos días después de la terapia (127).
NODULOS TIROIDEOS EN LA ENFERMEDAD DE GRAVES
Nódulos tiroideos en la enfermedad de Graves Basedow son comunes y
existe preocupación acerca de la coexistencia de malignidad. La
identificación de las características de los nódulos que se presentan en
esta enfermedad es importante para el manejo terapéutico. La evaluación
de la respuesta al tratamiento de estos nódulos y la estadificación de los
riesgos de malignidad que podrían tener son importantes en la práctica
diaria basados a la respuesta a la terapia medicamentosa, quirúrgica, en
81
la punción biopsia espirativa con aguja fina o con el tratamiento con
radioiodo. Se pueden demostrar nódulos autónomos en el síndrome de
Marine Lenhart, pseudo-nódulos, nódulos fríos, hiperplasia adenomatosa.
En la enfermedad de Graves Basedow se reportan nódulos (127, 132) que
aparecen entre el 10 al 15% de los pacientes y la incidencia de cáncer de
tiroides puede ser mas elevada en los pacientes que sufren esta
enfermedad que en los que no la padecen. El cáncer de tiroides ocurre en
el 10% de todos los nódulos tiroideos, en el 19% de los nódulos fríos
palpables y en e 1,3 % de todos los pacientes (133, 134). Según el
estudio de Eric Carnell (135) la enfermedad de Graves se pueden
desarrollar nódulos en el 12.6 % siendo la mayoría de ellos benignos, por
lo cual son considerados como expresiones de cambios autoinmunes que
coexisten con el bocio nodular. En el mismo estudio, se observaron 4
grupos de nódulos, con la siguiente distribución: en el grupo 1 el 5%, en
el grupo 2 el 4.5%, en el grupo 3 el 0,8% y en el grupo 4 el 1,7% de los
pacientes.
Aunque la patogénesis de los nódulos tiroideos en la enfermedad de
Graves no es bien conocida existiendo aun controversias acerca de las
causas actuales y la frecuencia de cáncer en ellos (135, 97, 136).
Para clasificar la etiología y frecuencia de esos nódulos y debido a que la
mayoría de los pacientes con nódulos tiroideos en la enfermedad de
Graves no recibieron terapia quirúrgica (85%) en el estudio de Carnell
(135), se clasifican los nódulos en cuatro grupos:
82
GRUPO 1: Enfermedad de Graves con nódulo frío solitario (hipocaptante)
hallado en el examen clínico o en la imagen radionuclídea con
confirmación por ecografía de tiroides (Fig. 3).
A
B
Figura 3
Fuente: CEDIN
A: Ecografía de tiroides demuestra un nódulo hipoecogénico en lóbulo
izquierdo.
B: La gammagrafía de tiroides muestra un nódulo frío en el lóbulo
izquierdo.
GRUPO 2: Enfermedad de Graves con múltiples nódulos tiroideos
confirmados por palpación o por estudio con radionuclídeo (Fig 4).
A
B
83
Figura 4
Fuente: CEDIN-IICS
A: Ecografía de tiroides demuestra dos nódulos sólidos.
B: La gammagrafía de tiroides demuestra dos nódulos hipercaptantes.
GRUPO 3: Enfermedad de Graves con nódulo autónomo (Síndrome de
Marine-Lenhart) (137, 138) identificado en una glándula tiroides que al
examen físico puede parecer difusa pero contiene un nódulo solitario que
no es suprimido en la centellografía de tiroides (Fig 5).
A
B
Figura 5
Fuente: CEDIN
A: La imagen ecográfica muestra un nódulo sólido en lóbulo derecho.
B: La gammagrafía de la glándula tiroides demuestra un nódulo caliente
en el lóbulo derecho.
84
GRUPO 4: Enfermedad de Graves miliar con características de un bocio
multinodular (pero sin clara identificación de nodularidad a la palpación o
en la ultrasonografía) (Fig 6).
A
B
Figura 6
Fuente: CEDIN
A: Ecografía de tiroides demuestra áreas pseudonodulares con
hipoecogenicidad con bandas hipereogénicas.
B: La Gammagrafía demuestra áreas hiper e hipocaptantes (patchy
uptake) pseudonodulares en ambos lóbulos.
Si el tratamiento con
131
I es realizado, la posibilidad de que el nódulo se
desvanezca o disminuya de tamaño es del 68% (135).
Un nódulo frío solitario no palpable en un paciente con enfermedad de
Graves puede ser tratado con radioiodo con la completa resolución del
nódulo (135).
Una glándula multinodular con enfermedad de Graves puede ser tratada
con método no quirúrgico con un 85% de éxito incluyendo un 43% de
desaparición de los nódulos (135).
85
Los nódulos autónomos en la enfermedad de Graves (Sx de MarineLenhart) son raros (138, 139) y deben ser tratados con altas dosis de
131
I
(25 mCi) lo cual da un 75% de éxito en la erradicación del nódulo (140,
141, 142). La variedad miliar de Graves es debida a enfermedad nodular
tiroidea autoinmune sin nódulos circunscriptos pero debido a cambios de
tiroiditis linfocítica. Esta categoría puede ser similar a la descrita por
Kraiem y asociados (143) como variante de un nódulo tóxico de
hipertiroidismo autoinmune. Algunos pacientes de este grupo presentan
tiroiditis de Hashimoto (hipotiroidismo) antes de desarrollar enfermedad de
Graves (Hashitoxicosis) (143).
Los resultados esperados del tratamiento con
131
volumen tiroideo, disminución de la captación del
I son, disminución del
131
I, disminución de los
niveles de FT4, T3 y aumento de TSH, disminución de los valores de
anticuerpos antitiroideos, TPO, TG y anti receptor de TSH, mejoramiento
y/o desaparición de los signos y síntomas clínicos, tales como irritabilidad,
nerviosismo,
taquicardia,
temblor
de
manos,
sudoración
profusa,
intolerancia al calor, pérdida de peso, desaparición de la diarrea etc.
(144).
ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS (TPOac, TGac y TSH Rac)
La enfermedad autoinmune tiroidea (EAT) causa daño celular y altera la
función glandular tiroidea por mecanismos humorales y celulares. El daño
celular ocurre cuando los linfocitos T sensibilizados y los autoanticuerpos
se unen en la membrana celular tiroidea causando reacción inflamatoria y
lisis celular (145).
86
En las alteraciones de
la función de la glándula tiroidea están
involucrados la tiroperoxidasa (TPO), la tiroglobulina (Tg) y el receptor de
TSH (TSH Rac). Otros autoantígenos como el transporte de sodio-yodo
(NIS) también han sido descritos pero aún no tiene un papel en la
autoinmunidad tiroidea (143). Los anticuerpos del receptor de TSH (TRac)
son heterogéneos y pueden aún imitar la función de la TSH y causar
hipertiroidismo como se observa en la enfermedad de Graves-Basedow o
antagoniza la
acción de la TSH y causa hipotiroidismo. Esto ocurre
notablemente en los neonatos como resultado de los autoanticuerpos de
la madre con enfermedad tiroidea autoinmune (ETA).
Los anticuerpos de la TPO parecen estar involucrados en el proceso de
destrucción del tejido tiroideo asociado a hipotiroidismo observado en la
enfermedad de Hashimoto y en la tiroiditis atrófica. La aparición de los
autoanticuerpos de la TPO (TPOac) generalmente precede al desarrollo
de la disfunción tiroidea. Algunos estudios sugieren que los anticuerpos
TPO ac podrían ser citotóxica a la tiroides (145, 146). El papel patológico
de los anticuerpos antitiroglobulina (Tgac) permanece aún no aclarado.
En áreas con suficiencia de yodo, la Tgac es determinada conjuntamente
con la medición sérica de la tiroglobulina debido a que la presencia de la
TGac interfiere con los métodos que cuantifican la Tg (147).
En áreas de deficiencia de yodo, la medición sérica de Tgac puede ser útil
para detectar enfermedad autoinmune tiroidea en pacientes con bocio
nodular y monitorear la terapia del bocio endémico con yodo (147).
87
SIGNIFICANCIA CLINICA DE LOS AUTOANTICUERPOS TIROIDEOS
La TPOac y la Tgac están frecuentemente presentes en el suero de
pacientes con ETA. (146), sin embargo, pacientes con ETA tienen
autoanticuerpos tiroideos negativos. La TRac está presente en la mayoría
de los pacientes con historia de enfermedad de Graves. Durante el
embarazo, la presencia de TRac es un factor de riesgo para el feto y para
la disfunción tiroidea neonatal como resultado del pasaje través de la
placenta de TRac (148, 149).
La prevalencia de autoanticuerpos tiroideos está aumentada en pacientes
que no tienen enfermedad tiroidea tales como la diabetes tipo 1 y la
anemia perniciosa (150). La edad esta también asociada con la aparición
de autoanticuerpos tiroideos (151) y en sujetos eutiroideos la aparición de
autoanticuerpos tiroideos en niveles bajos es aún desconocida (152). Sin
embargo, estudios longitudinales sugieren que el TPOac podría ser un
factor de riesgo para futura disfunción tiroidea, incluyendo tiroiditis post
parto como también el desarrollo de complicaciones autoinmunes por el
tratamiento con agentes terapéuticos (153, 154). Entre estos se incluye
amiodarona para los enfermos cardiacos, terapia con alfa-interferón para
la hepatitis C crónica y el litio para desordenes psiquiátricos, (155, 156)
podrían desencadenar autoinmunidad.
NOMENCLATURA DE LOS ANTICUERPOS DE LA TIROIDES
La nomenclatura de los autoanticuerpos tiroideos ha proliferado,
especialmente en el caso del receptor de TSH que puede ser nombrado
como LATS, TSI, TBII, TSH-R y TRac. También están los otros
88
autoanticuerpos como la TGac y TPOac. La recomendación internacional
es usar actualmente los términos, TRac, TPOac y Tgac (157).
2. OBJETIVOS
General

Evaluar la eficacia del tratamiento con
131
I en pacientes con
enfermedad de Graves-Basedow.
Específicos
1. Comparar los niveles hormonales (FT4, T3, TSH) antes y después
del tratamiento con 131I.
2. Comparar los parámetros clínicos (peso, temblor, taquicardia,
nerviosismo, irritabilidad, diarrea, exoftalmia, debilidad muscular)
antes y después del tratamiento con 131I.
3. Comparar ecográficamente el tamaño de la glándula tiroides antes
y después del tratamiento con 131I.
4. Comparar el nivel de captación de
131
I de la glándula tiroides antes
y después del tratamiento con el 131I.
5. Comparar en una sub-muestra los niveles de los anticuerpos
circulantes antiTPO, antiTG
y anti receptor de TSH antes y
después del tratamiento con 131I.
3. METODOLOGÍA
3.1
Diseño. El estudio es experimental intragrupo
3.2
Sujetos
89

Población enfocada. Pacientes de ambos sexos y de cualquier edad
con hipertiroidismo (enfermedad de Graves-Basedow).

Población accesible. Pacientes de ambos sexos y de cualquier edad
con hipertiroidismo (enfermedad de Graves-Basedow) que consultaron en
el Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud y en el CEDIN
(Centro de Diagnóstico y Tratamiento Nuclear) desde 1998 al 2003.

Criterios de inclusión:
Todos
los
pacientes
con
hipertiroidismo
confirmados
clínica
y
bioquímicamente de ambos sexos, de todas las edades portadores de la
enfermedad de Graves-Basedow.

Criterios clínicos. Clínica con características de hipertiroidismo, bocio
palpable, (exoftalmia uni o bilateral, taquicardia, perdida de peso,
intolerancia al calor, temblor de manos, irritabilidad, nerviosismo, diarrea,
sudoración profusa, etc.)

Criterios bioquímicos. Concentración de TSH sérica baja. T4 libre y/o
T3 total elevadas. Títulos elevados de anticuerpos antimicrosomales o
antitiroperoxidasa y/o antitiroglobulinas y/o anti receptor de TSH.

Métodos auxiliares de diagnóstico. Centellografía de Tiroides con
99m
Tc demostrando aumento de tamaño y captación de
131
I de 24 horas
por encima de los valores normales (15-35 %). Ecografía de tiroides
demostrando aumento de tamaño con características de enfermedad
autoinmune (hipoecogénico, bandas hiperecogénicas etc.)
90

Criterios de exclusión: Pacientes de ambos sexos en estado crítico
y mal nutridos que presentaban insuficiencia cardiaca congestiva global,
insuficiencia respiratoria grave, insuficiencia renal grave, o bien que
habían sido medicados
con substancias yodadas como contrastes
yodados, jarabes yodados, amiodarona, antitusivos .Pacientes que no
acepten la terapia con 131I.

Muestreo: no probabilístico consecutivamente a partir de una lista de
pacientes fichados en el Instituto de Investigaciones en Ciencias de la
Salud (IICS) y en el Centro de Diagnostico y Tratamiento Nuclear
(CEDIN).

Reclutamiento. Los pacientes hipertiroideos del IICS y del CEDIN que
decidan su tratamiento con esta modalidad.
3.3 VARIABLES DEL ESTUDIO
3.3.1 Variable Predictora. Tratamiento con 131I.
3.3.2 Intervención. Se administro el
131
l en solución en dosis de acuerdo
al tamaño de la glándula y al porcentaje de captación de
131
l a las 24 hs.,
conforme a la fórmula establecida (120-150 µCi [4.4 a 5.6 mBq] por gramo
de tejido tiroideo) El yodo fue administrado por vía oral previa conformidad
del paciente y firma del protocolo correspondiente y de acuerdo a las
indicaciones y cuidados del Organismo Internacional de Energía Atómica
(OIEA) y de la Comisión Nacional de Energía Atómica (CNEA). Todos los
pacientes fueron estudiados por centellografía una semana después de la
administración del radioiodo. Todos los pacientes fueron diagnosticados
91
clínicamente y presentaron uno o más de los siguientes parámetros de
laboratorio anormales: T3 o FT3, T4 o FT4, TSH, TPOac, TGac, receptor
de TSH ac, ecografía de tiroides, centellografía de tiroides, captación de
131
l
de 24 hs. Cada paciente fue examinado clínicamente y debe
presentar uno o más de los siguientes signos y/o síntomas: Crecimiento
anormal de la tiroides, pérdida de peso, taquicardia, nerviosismo,
irritabilidad, temblor fino o grueso de manos, exoftalmía uni o bilateral,
diarrea. A cada uno de ellos se le explico el tipo de terapia a realizarse y
firmo un consentimiento previo a su tratamiento. A fin de evitar
empeoramiento de la exoftalmía uni o bilateral se utilizo prednisona vía
oral en los pacientes con esta patología.
3.3.3 Variables resultantes. Mejora clínica de los signos y síntomas de
los pacientes con hipertiroidismo pre y post tratamiento con 131I.
Cuantificación de T4 libre, T3 total y TSH en suero, captación de
24 horas, volumen tiroideo pre y post terapia con
131
l de
131
l, peso corporal. Otras
variables: 1. Características demográficas (Edad, Sexo), 2. Variedad
centellográfica de la enfermedad de Graves- Basedow según criterio de
Carnell, 3. Dosaje de anticuerpo anti-Tiroperoxidasa (TPOac), anticuerpo
anti-Tiroglobulina y anticuerpo receptor de TSH (TSHRac) en una submuestra. 4. Dosis de 131l administrada.
3.4 ASUNTOS ESTADISTICOS
3.4.1 Tamaño de la muestra
92
El Estudio es experimental intragrupo donde se busca evaluar el efecto
del tratamiento sobre el nivel de FT4 tomando como valor promedio de
FT4 antes del tratamiento de 3,61 ng/mL, desvío estándar de 1,96 ng/ml,
y después del tratamiento un promedio de 1,6 ng/ml y un DE de 1,21
ng/mL. El efecto estandarizado es 0,98/1,96 = 0,5
Para un  bilateral 0,05 y un  0,20 el número mínimo de pacientes a
reclutarse es de 63 sujetos
3.4.2 Gestión y análisis de datos
Los datos fueron introducidos en una planilla electrónica (Excel 5.0) y
posteriormente fueron procesados por el paquete estadístico SPSS. Para
evaluar la hipótesis nulas, no hay diferencia entre los valores de los
parámetros pre y post-tratamiento se utilizo la prueba t pareada para las
variables continuas y la prueba de chi cuadrado para las categóricas y
dicotómicas a un nivel de significancia del 95%.
Las variables dicotómicas como el sexo, etc. serán expresadas en forma
de porcentajes.
3.5 ASUNTOS ETICOS
3.5.1 CONFIDENCIALIDAD: Todos los resultados fueron estrictamente
manejados por el médico y el paciente manteniendo la confidencialidad de
los mismos.
93
3.5.2 RESPETO: RESPETO: El paciente tendrá un trato preferencial
con todas las garantías y el respeto que merece
su condición de
paciente, manteniendo la calidez y honor que deben guardarse en todo
momento Los pacientes tuvieron un trato preferencial
con todas las
garantías y el respeto que merece su condición, manteniendo la calidez y
honor que deben guardarse en todo momento.
3.5.3 JUSTICIA: Los estudios fueron hechos dentro de los parámetros
científicos establecidos con estricta justicia en los resultados.
3.5.4 EQUIDAD: Todos los pacientes con hipertiroidismo que reunieron
los criterios de inclusión fueron tratados.
3.5.5 CONSENTIMIENTO INFORMADO: Los pacientes además de los
familiares firmaron una hoja de consentimiento, con previa información
verbal antes de cada tratamiento. Los jefes de las instituciones y los
colegas tuvieron igualmente conocimiento del trabajo realizado.
4 RESULTADOS
El estudio fue realizado con 70 pacientes de ambos sexos con
hipertiroidismo portadores de la enfermedad de Graves-Basedow de
acuerdo al tamaño de la muestra que resulto 63.
La gammagrafía y la ecografía de tiroides demostraron una disminución
de tamaño y captación en todos los pacientes tratados (Figuras 7 y 8, 9 y
10 respectivamente).
94
Figura 7.
Gammagrafía de Tiroides con 99Tc realizada previamente a la terapia
con 131I demuestra aumento difuso de tamaño y captación del
radioiodo en ambos lóbulos. (Imágenes propias)
Fuente: CEDIN
95
Figura 8.
Gammagrafía de Tiroides con 99Tc realizada tres meses después de
la terapia con 131I demuestra la disminución del tamaño y la
captación del radiofármaco en ambos lóbulos. (Imágenes propias).
Fuente: CEDIN
96
Figura 9.
Ecografía de Tiroides previa al tratamiento demuestra aumento
difuso del volumen tiroideo con isoecogenicidad. (Imágenes
transversales y anteroposterior propias).
Anterior
Lóbulo derecho
.
Lóbulo izquierdo
Fuente: CEDIN
97
Figura 10.
Ecografía de tiroides realizada tres meses después del tratamiento
con 131I demuestra la disminución del tamaño glandular (bilobular)
con hipoecogenicidad. (Imágenes transversales y anteroposterior
propias).
Anterior
Lóbulo derecho - Longitudinal
Lóbulo izquierdo - Longitudinal
Fuente: CEDIN
La mayoría de los pacientes fue del sexo femenino (87 %) (Tabla 1) y
el grupo etario con mayor número de pacientes estuvo entre los 41 y
60 años (39 %). (Tabla 2).
98
Tabla 1. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN SEXO.
Frecuencia Porcentaje
Masculino
9
13
Femenino
61
87
Total
70
100
Demuestra marcada diferencia del sexo femenino, prácticamente 9 a 1.
TABLA 2. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN GRUPO DE
EDAD.
n=70
Edad
Frecuencia
Porcentaje
Hasta 20
2
2
21 a 40
21
30
41 a 60
27
39
61 a mas
20
29
Total
70
100
Demuestra mayor número entre los 41-60 años (39%) y el menor grupo
por debajo de 20 años (2%).
De acuerdo a la clasificación centellográfica de los pacientes, el mayor
número presentó la forma difusa (50%) seguida de la forma multinodular
(30%), nódulo frio (14%), Sx. Marine/Lenhart (4%) y miliar (3%) (Tabla 3).
99
Tabla 3. GRUPO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE GRAVESBASEDOW SEGUN CLASIFICACION CENTELLOGRAFICA.
Frecuencia
Porcentaje
Difuso
34
49
Nodular frío(Grupo 1)
10
14
Multinodular(Grupo 2)
21
30
Sx. Marine / Lenhart
3
4
Miliar ( Grupo 4)
2
3
Total
70
100
(Grupo 3)
El grupo con centellografía difusa resultó el mas numeroso (34) siendo el
49 % del total de pacientes tratados, seguido por el grupo con captación
multinodular (21) 30 %, con nódulo frío (10) 14 %, Sx. de Marine-Lenhart
(3) 4 % y el grupo con captación miliar (2) 3 %.
100
El volumen tiroideo disminuyó en el 68,04 % de los pacientes tratados a
los 3 meses (Tabla 4).
Tabla 4. DETERMINACIÓN
ECOGRAFIA
DEL
VOLUMEN
TIROIDEO
POR
Volumen tiroideo (ml)
Pacientes
Porcentaje
Media
de Dismin.
Pre-tratamiento
Post tratamiento
Prueba T Pareada
68.04%
Desv.
Estándar
22,7
22,8
7,3
4,8
P<0,00001
Se observa una disminución del 68 % del tamaño tiroideo post
tratamiento.
101
El peso promedio de los pacientes subió 20 % a los tres meses de la
terapia con radioyodo (Tabla 5).
Tabla 5. PESO DE LOS PACIENTES PRE Y POST TERAPIA CON 131I
Pacientes
Peso
Media
Desv.
Estándar
Pre-tratamiento
58
62,53
9,73
Post-tratamiento
62
68,51
11,96
Porcentaje de aumento
Prueba T Pareada
20 %
p <0,00001
Demuestra aumento del 20 % del peso de los pacientes tres meses
después del tratamiento.
102
Los niveles de FT4, que estaban anormales en el 87,1 % (61) se
normalizaron en el 73,8 % (35) de los casos tratados. En el 11,4 % (18)
sus valores se redujeron a niveles inferiores a lo normal (hipotiroidismo).
Sumando ambos valores (73,8 % + 11,4 %) se alcanzó el 88, 6 % (53) de
curación, de acuerdo al criterio establecido (eutiroideo-hipotiroideo post131
I. El 11,4 % (17) permaneció en hipertiroidismo en el momento del
control a los 3 meses. (Tablas 6 y 7).
Tabla 6. NIVELESD DE FT4 (pg/mL) PRE Y POST TRATAMIENTO CON
I131
FT4 Post
FT4 Pre
Normal
Pacientes Anormal
Total
Porcentaje
Normal
9
0
9
12,9
Anormal
45 (73,8 %)
16 (26,2 %)
61
87,1
54
16
70
100
77,1
22,9
100
Total
Porcentaje
Chi Cuadrado
= 3,06 P < 0,08
De los 61 pacientes con FT4 elevados antes del tratamiento, se
normalizaron 45 (73,8 %) y permanecieron con niveles anormales 16
(26,2 %) a los 3 meses después del tratamiento.
103
Tabla 7. FRECUENCIA DE DESENLACES SEGÚN EL NIVEL DE FT4
(pg/ml).
Pacientes
Frecuencia
Porcentaje
Hipotiroidismo
8
11,4
Normal
54
77,2
Hipertiroidismo
8
11,4
Total
70
100
De los 70 pacientes tratados, se consideraron curados 62 (88,6 %)
distribuidos en: Normales (54) + hipotiroidismo (8) y permanecieron en
hipertiroidismo 8 (11,4 %).
104
Tabla 8. NIVELES DE FT4 (pg/mL) PRE y POST TRATAMIENTO CON
131
I.
Media
Desv.Standar
FT4 Pre
3,65
1,96
FT4 Post
1,60
1,21
Prueba T Pareada
P< 0,0001
Los niveles de T3 eran anormales en el 75,5 % antes del radioiodo y se
normalizaron en el 61,4 % (43) de los pacientes y fueron inferiores a lo
normal en el 25,7 % (18). Sumando ambos parámetros para el criterio de
curación, (hipotiroidismo mas eutiroidismo) se obtuvo 87,1 % (61). El 12,9
% (9) de los pacientes tratados permaneció en niveles elevados en el
momento del dosaje de control (Tablas 9, 10).
105
Tabla 9. NIVES DE T3 (ng/dL) PRE Y POST TRATAMIENTO CON 131I.
T3 Pre
T3 Post
Normal
Pacientes
Normal
Anormal
Total
Chi Cuadrado
Anormal
Total
9 (52,9 %)
8 (47,1 %)
17 (24,3 %)
35 (66 %)
18 (34 %)
53 (75,7 %)
44 (62,9 %)
26 (37,1 %)
70 (100 %)
= 0,95 P <0,331
De los 53 pacientes con T3 elevados antes del tratamiento, se
normalizaron 35 (66 %) y permanecieron con niveles anormales 18 (34 %)
a los 3 meses después del tratamiento.
De los 17 pacientes con T3 normal previo al 131I, 9 (52,9 %) siguieron
siendo normales y 8 (47,1 %) fueron anormales (hipotiroidismo).
Tabla 10. NIVELES DE T3 (ng/dL) POST TRATAMIENTO CON 131I.
Pacientes
Frecuencia
Porcentaje
Hipertiroidismo
9
12,9
Normal
43
61,4
Hipotiroidismo
18
25,7
Total
70
100
De los pacientes tratados (70), se consideraron curados 61 (87,1 %)
Normales 43 (61,4 %) + Hipotiroidismo 18 (25,7 %) y permanecieron en
hipertiroidismo 9 (12,9 %).
106
Tabla 11. NIVELES DE T3 (ng/dL) PRE y POST TRATAMIENTO CON
131I
.
Media
Desv.Standar
T3 Pre
311
159
T3 Post
127
61
Prueba T Pareada p<0,0001
107
Los niveles de TSH fueron anormales en el 92,9 % (65) antes del
tratamiento y alcanzaron valores normales en el 50 % (35). El 25,7 % (18)
fueron valores superiores a lo normal. De acuerdo al criterio de curación,
se alcanz;o el 75,7 % (53) de los pacientes post tratamiento mientras que
el 24,3 % (17) restante permaneció con valores bajos en el momento del
dosaje de control (3 meses después de la terapia) (Tablas 12 y 13).
Tabla 12. NIVELES DE TSH (μIU/mL) PRE y POST TRATAMIENTO
CON 131I.
TSH Pre
TSH Post
Normal
Pacientes
Anormal
Total
Normal
4 (80 %)
1 (20 %)
5 (7,1 %)
Anormal
31 (47,7 %)
34 (52,3 %)
65 (92,9 %)
35 (50 %)
35 (50 %)
70 (100 %)
Total
Chi Cuadrado
= 1,94 P <0,164
De los 65 pacientes con TSH bajos antes del tratamiento, se normalizaron
31 (47,7 %) y permanecieron con niveles anormales 34 (52,3 %) a los 3
meses después del tratamiento.
108
Tabla 13. NIVELES DE TSH (μUI/mL) POST TRATAMIENTO CON 131I.
Pacientes
Frecuencia
Porcentaje
Hipertiroidismo
17
24,3
Normal
35
50
Hipotiroidismo
18
25,7
Total
70
100
De los pacientes tratados, se consideraron curados 53 (75,7 %)
Normales 35 (50 %) + Hipotiroidismo 18 (25,7 %) y permanecieron en
hipertiroidismo 17 (24,3 %).
Tabla 14. NIVELES DE TSH (μUI/mL) PRE y POST TRATAMIENTO
CON 131I.
Media
Desv.Standar
TSH Pre
0,12
0,30
TSH Post
5,55
11,47
Prueba T Pareada
P < 0,0001
Los niveles de TPOac que estaban anormales antes del tratamiento con
el radioiodo se normalizaron en el 58,6 %, que sumados a los niveles de
TPOac normales antes del tratamiento que permanecieron normales se
obtuvo un 83 % de normalización de sus niveles pre y post-131I y
permaneció elevada en el 17 %(tablas 12 y 13).
109
Tabla 15. DOSAJE DE TPOac. PRE Y POST TRATAMIENTO CON 131I.
TPOac. Post
TPOac. Pre
Normal
Anormal
Total
Normal
41
0
41 (58,6 %)
Anormal
17 (58,6 %)
12 (41,4 %)
29 (41, 4)
Total
58 (82,9 %)
12 (17,1 %)
70 (100 %)
Chi Cuadrado = 20,47
P<0,0001
De los 29 (41,4 %) pacientes con TPOac anormales antes del tratamiento,
se normalizaron 17 (58,6 %) y permanecieron con niveles anormales 12
(41,4 %) a los 3 meses después del tratamiento.
De los 41 (58,6 %) pacientes con TPOac normales previos al tratamiento,
la totalidad de ellos siguió siendo normal post tratamiento.
110
Tabla 16. DOSAJE DE TPOac PRE Y POST TRATAMIENTO CON 131I
Media
Desv.Standar
TPOac Pre
102,77
198,61
TPOac Post
5,55
11,47
Prueba T Pareada
P < 0,0001
Los niveles de TGac que estaba aumentado en el 31 % de los pacientes
se normalizaron en el 21 %, con lo cual obtuvo un 90 % de normalización
de sus niveles sumando los valores pre y post-tratamiento.
Permaneció aumentada en el 10 % (Tablas 17 y 18).
111
Tabla 17. DOSAJE DE TGac PRE Y POST TRATAMIENTO CON
TGac. Pre
TGac Post
Normal
Anormal
Total
131
I.
Normal
47 (97,9 %)
1 (2,1 %)
48 (68,6 %)
Anormal
16 (72,7 %)
6 (27,3%)
22 (31,4 %)
63 (90 %)
7 (10 %)
70 (100 %)
Total
Chi Cuadrado = 10,64
P<0,001
De los 22 pacientes con TGac anormales antes del tratamiento, se
normalizaron 16 (72,7 %) y permanecieron con niveles anormales 6 (27,3
%) a los 3 meses después del tratamiento.
De los 48 pacientes con TGac normales previos al tratamiento, 47 (97,9
%) siguieron siendo normales después de la terapia y 1 (2,1 %) fue
anormal.
112
Tabla 18. DOSAJE DE TGac PRE Y POST TRATAMIENTO CON
Media
Desv.Standar
TGac Pre
41,29
81,92
TPOac Post
34,2
181,96
Prueba T Pareada
131
I.
P < 0,76
La captación de 131I de 24 horas que estaba aumentada en el 100 % (VN
18 % - 30 %) de los pacientes se normalizo en el 94 % y permaneció
elevada en el 6 % a los 3 meses (Tablas 19 y 20).
113
Tabla 19. CAPTACION TIROIDEA (%) DE 131I DE 24 HORAS PREVIO
AL TRATAMIENTO.
Pacientes
Anormal
Frecuencia
Porcentaje
Media
Desv.Estandar
24 hs.
> 30 %
60,30
7,16
24 hs.
18 % - 30 %
(aumentada)
Normal
Prueba T Pareada
P < 0,00001
Tabla 20. CAPTACION TIROIDEA (%) DE 131 I DE 24 HORAS POST
TRATAMIENTO.
Pacientes
Frecuencia
Porcentaje
Baja
13
190
Normal
53
75
Aumentada
4
6
Total
70
100
Antes del tratamiento todos los pacientes tuvieron l captación de 131I
elevada y después del tratamiento se normalizaron el 75 % y el 19 % fue
inferior a lo normal. Solo el 6 % continuó con captación elevada. Por
criterio de curación, el 94 % de los pacientes se curaron y solo el 6 %
permaneció anormal.
114
Tabla 21. CAPTACIÓN TIROIDEA (%) DE 131I DE 24 HORAS PRE Y
POST TRATAMIENTO.
Media
Desv.Estandar
Captación de 131 I
Pre
60,31
7,22
Captación de 131 I
Post
21,9
5,34
Prueba T Pareada
P<0,00001
115
Los niveles de Trac que estaban anormales en el 97% de los pacientes
previo al tratamiento se normalizo en el 80%, alcanzando un nivel de
normalización total del 83%, permaneciendo un nivel elevado en el 17%
(Tablas 22 y 23)
Tabla 22. RECEPTOR de TRac.PRE y POST TRATAMIENTO CON 131I
TRac
Pre
Trac Post
Normal
1 (3%)
26(84%)
Anormal
30 (97%)
5(16%)
Total
31(100%)
31(100%)
Media
Dev Standar
Receptor Trac Pre
51,53
21,09
Receptor Trac post
8,43
6,02
Prueba T Pareada
P <0,00001
Antes del tratamiento el 97% de los pacientes presentaban Trac elevada
mientras que el 3% (1) estaba normal. Después del tratamiento con 131I, el
84% (26) se normalizo y solo el 16%(5) presento niveles anormales.
El 40% (28) de los pacientes recibió una dosis terapéutica de 131I entre
15-20 mCi (555-740 mBq), el 31% (22) recibió una dosis entre 10-15 mCi
(370-555 mBq), el 16% (11) recibió una dosis hasta 10 mCi (370 mBq), y
el 13% (9) restante recibió una dosis superior a 20 mCi (>740 mBq) (Tabla
20). El 93% (65) de los pacientes recibió una sola dosis terapéutica
mientras que el 7% (5) precisó de una segunda dosis (Tabla 25).
116
Tabla 23. DOSIS DE 131I ADMINISTRADA A LOS PACIENTES.
Dosis de 131I
Frecuencia Porcentaje
Hasta 10 mCi(370 mBq)
11
16
10-15mCi(370-555 mBq)
22
31
15-20mCi (555-740 mBq)
28
40
>20mCi(>740 mBq)
9
13
Total
70
100
El 40% (28) de los pacientes recibió una dosis terapéutica de 131I entre
15-20 mCi (555-740 mBq), el 31% (22) recibió una dosis entre 10-15 mCi
(370-555 mBq), siendo los dos grupos más numerosos tratados, el 16%
(11) recibió una dosis hasta 10 mCi (370 mBq) y el 13% (9) restante
recibió una dosis superior a 20 mCi (>740 mBq) respectivamente.
117
Tabla 24. NÚMERO DE DOSIS DE 131I ADMINISTRADA A LOS
PACIENTES.
Dosis
Frecuencia
Porcentaje
Media
Desv.Estandar
Una sola
65
93
11,16
6,06
Dos dosis
5
7
2,19
1,34
Total
70
100
Prueba T pareada
p<0,0001
Los signos y síntomas de hipertiroidismo que estaban anormales en el
70 % de los pacientes, se normalizaron en el 88%,5% (62),
permaneciendo el 11,5% (8) de ellos con signos y síntomas de la
enfermedad al momento del último examen (Tabla 28).
Tabla 25. SIGNOS Y SÍNTOMAS PRE y POST TRATAMIENTO con 131I
(Adelgazamiento, temblor, insomnio, nerviosismo, irritabilidad fácil,
diarrea, debilidad muscular, caída de cabello, exoftalmia, sudoración
profusa, bocio)
Pacientes
Normal
Anormal
Pre tratamiento
0(0%)
70(100%)
Post tratamiento
62(88,5%)
8(11,5%)
70
100
Total
Chi cuadrado= 111,28
p<0,0001
118
Antes del tratamiento el 100% de los pacientes presentaban signos y
síntomas positivos, mientras que después de la terapia con 131I el 88,5%
(62) se curaron y solo el 11,55% (8) siguieron con los mismos signos y
síntomas a los 3 meses.
COSTOS DE CIRUGIA DE TIROIDES VS. RADIOIODO
El costo del tratamiento con 131I realizado a los pacientes del Hospital de
Clinicas fue de ochocientos mil guaraníes y a nivel privado en el Centro de
Diagnostico y Tratamiento Nuclear (CEDIN) fue de 1.650.000 gs (un
millón seiscientos cincuenta mil guaraníes, IVA incluido).
El costo quirúrgico de la enfermedad de Graves-Basedow realizada en el
Hospital de Clinicas resultó de la sumatoria de:

Gastos totales de una cirugía convencional : 500.000 gs

Gastos hospitalarios
800.000 gs

Lucro cesante:
350.000 gs
Total: 1.650.000 gs
(Un millón seiscientos cincuenta mil guaraníes). (106).
119
Los gastos de la cirugía de la glándula Tiroides realizada en un Hospital o
sanatorio privado resulto lo siguiente:
A NIVEL PRIVADO:









Derecho operatorio:
Sala privada(2 días)
Medicamentos:
Anestesista:
Cirujano:
Ayudante:
Instrumentador:
Clínico:
Lucro cesante:
(35.000 gs x dia por 10 dias)
432.960 gs
492.800 gs
1.200.000 gs
335.000 gs
1.980.000 gs
495.000 gs
165.000 gs
550.000 gs
350.000 gs
Total
6.000.760 gs
(Seis millones setecientos sesenta guaraníes, IVA incluido)
Fuente: Sanatorio Italiano.
120
6. DISCUSIÓN
La enfermedad de Graves Basedow es frecuente en el Paraguay (159).
Uno de los factores determinantes en la aparición en nuestro país de esta
patología podría deberse al aumento de yodación de la sal de expendio
libre como resultado de las campañas de yodación realizadas por el
M.S.P. y B.S.
En esta muestra, la mayoría de los pacientes han sido de sexo
femenino con una relación de 9/1 (F/M), notándose que el grupo etario
de 40-60 anos fue el mas numeroso (38%),
que coincide con la
distribución etaria a nivel internacional, sin embargo, los grupos de 20-40
anos (30%) y mayores de 60 años (28,5%) han estado presentes con
buen porcentaje.
La variedad centellográfica más frecuente fue la forma difusa (50%) y
de acuerdo a la clasificación de Carnell (134) de los nodulos tiroideos, la
forma multinodular (grupo2) fue la más común, y en el presente trabajo la
forma multinodular fue la variedad nodular mas frecuente(30%) seguido
por el grupo 1 (nódulo frio) con el 14%.
El volumen y la captación de
centellografía
131
I tiroideo medidos por ecografía y
disminuyeron en forma notable en casi todos los
pacientes hasta alcanzar valores normales, sin embargo, ambos valores
alcanzaron inclusive una disminución aun mas marcada comparada a la
de los sujetos normales en algunos casos (160).
Los niveles de FT4 y T3 descendieron rápidamente hasta alcanzar
valores normales en un alto porcentaje y en forma más precoz si la
121
comparamos a la normalización observada con la TSH que fue la que mas
rápidamente se elevó hasta sus niveles normales (53).
Hipotiroidismo se observó en el 25 % de los pacientes y correspondió
al grupo que recibió una dosis terapéutica de
131
I mayor a 20 mCi (más de
740 mBq) y entre 15 – 20 mCi (555 – 740 mBq) (161). Los anticuerpos
TPOac y TGac se normalizaron a los 3 meses en el 83 % y 90 %
demostrando la utilidad de esta terapia.
La efectividad de la terapia con una sola dosis de radioiodo alcanzó
el 93 % de los pacientes y solamente el 7 % necesitó una segunda dosis
para lograr su normalización a los 3 meses.
La terapia con antitiroideos requiere mucho tiempo de tratamiento,
por lo general 8-18 meses y puede afectar el hígado y la médula ósea
produciendo hepatitis, agranulocitosis y un síndrome parecido al lupus
eritematoso sistémico, lo cual indica la suspensión de la terapia (162).
El tratamiento con
131
I es efectivo en el hipertiroidismo de Graves
Basedow y en los otros tipos de tirotoxicosis, en el presente trabajo a los
3 meses post terapia hemos encontrado una mejoría clínica (88,5 %)
y laboratorial muy elevada en los pacientes tratados. No precisa
internación
y es de fácil administración (vía oral), siendo la única
contraindicación el embarazo (163).
El costo de la terapia con
131
I resultó más bajo comparado con la
cirugía y con menor número de complicaciones (107). A nivel
hospitalario resultó la mitad del costo y a nivel privado la cuarta
parte mas barata. El radioyodo es preferido por muchos endocrinólogos
122
debido a su gran eficacia y al tiempo prolongado de la enfermedad
tiroidea. (105, 106, 108)
Pacientes con severos síntomas de enfermedad cardiovascular deben
recibir tratamiento previo con tionamidas 4 a 8 semanas antes de yodo
radiactivo.
Rara vez la exoftalmia empeora, excepto en los fumadores, si se usa
terapia conmitante con corticoides (93).
El radioyodo no aumenta el riesgo de cáncer subsiguiente (129), pero
está contraindicado en el embarazo y en las madres lactantes.
La disminución del TRac fue del 80 % en los 3 meses y tiene un papel
crucial en la patogenia de la enfermedad de Graves-Basedow (162).
Además, se alcanzo una remisión de los signos y síntomas del
hipertiroidismo en forma notable.
Las drogas antitiroideas podrían ser administradas después de la terapia
con 131I, pero, solamente en aquellos pacientes en los cuales el
hipertiroidismo ha sido muy poco controlado al tiempo de la administración
de la dosis terapéutica y en aquellos que tengan enfermedad
cardiovascular
severa
a
los
cuales
se
puede
administrar
betabloqueadores (162).
Los síntomas tales como nerviosismo, fatiga, palpitaciones, intolerancia al
calor, perdida de peso, etc., que se hallaron en más de la mitad de los
pacientes mejoraron rápidamente (1 a 2 semanas) posteriores a la
administración de la dosis terapéutica. Las exoftalmopatias también
mejoraron y a todas ellas fue necesario administrar corticoides a dosis
123
mínima por un periodo de 2 a 4 semanas en forma decreciente y en días
alternos.
124
7. CONCLUSIONES
01. El tratamiento de pacientes con enfermedad de Graves-Basedow
con el 131I es eficaz, con rápida mejoría clínica y laboratorial de los
mismos que no precisan internación hospitalaria, sin complicaciones
post terapia, es más barato que los otros tipos de tratamiento,
observándose en un alto porcentaje curación de los pacientes a los 3
meses, siendo por lo tanto un procedimiento muy beneficioso y que
puede ser considerado de elección en el tratamiento de esta
patología.
02. Los resultados de las hormonas tiroideas y la TSH comparadas
pre y post terapia demostraron que:
La FT4 se normalizó en el 78 % (54/70) y fue baja en el 11 %
(8/70).
La T3 se normalizó en el 61 % (43/70) a los 3 meses y fue baja en
el 26 % (18/70).
La TSH se normalizó en el 50 % (35/70), y fue elevada en el 26 %
(18/70), siendo baja en el 24 % (17/70).
03. Los signos y síntomas mejoraron en el 88,5 % (62/70) de los
pacientes y alrededor de las 1 – 2 semanas.
04. El peso de los pacientes aumentó en el 20 % post terapia.
05. No hubo complicaciones post terapia en los pacientes tratados
con 131I.
125
06. El volumen tiroideo disminuyó en el 68,4 % después de la terapia
con radioiodo (131I).
07. Hipotiroidismo se observó en el 26 % de los pacientes y
correspondieron a los que recibieron una dosis de
131
I entre 15 -20
mCi (555-740 mBq) y en el grupo que recibió mas de 20 mCi. (más
de 740 mBq).
08. Los anticuerpos antitiroideos demostraron que:
La TPO ac se normalizó en el 83% (58/70) de los pacientes.
La TG ac estaba anormal antes del tratamiento en el 31% (22/70); y
se normalizó en el 90 % (63/70), y sólo el 10% (7/70) fue anormal
después del tratamiento.
El anticuerpo anti TSH Receptor (TR ac) fue anormal en el 97 %
(30/70), previo a la terapia y se normalizó en el 84 %.
09. Una sola dosis de
131
I radioactivo recibió el 97 % (65/70), y dos
dosis recibieron sólo el 3 % (5/70).
10. El costo del tratamiento con
131
I en el Hospital de Clínicas
resultó de 800.000 gs. (ochocientos mil guaraníes) y el costo de
la cirugía realizada en el mismo Hospital que fue de 1.650.000
gs. (un millón seiscientos cincuenta mil guaraníes), siendo por
lo tanto la mitad, con una diferencia de ochocientos cincuenta
mil guaraníes.
A nivel privado (CEDIN) el costo del tratamiento con 131I fue de
1.500.000 gs m+as IVA y el costo en un Sanatorio Privado (S.
Italiano) fue de 6.000.670 gs (seis millones seiscientos setenta
guaraníes) IVA incluido siendo este último 4 veces más caro,
con una diferencia de cuatro millones y medio de guaraníes.
126
11. Ningún paciente precisó internación ni terapia intensiva sino
solamente los cuidados ambulatorios de prevención y medicación.
127
10. BIBLIOGRAFIA
1.
M.S.P. y B.S., Departamento de Alimentación y Nutrición. Encuesta
Nacional del Bocio Endémico. Asunción, Paraguay. 1988.
2.
Baumann E. Uber das normale Vorkommen von Iod in Thierkorper.
Hoppe-Seyler’s Z Physiol Chem. 1895; 21:319-322
3.
Kendall EC. The isolation in crystalline form of the compound which
occurs in the thyroid. Its chemical nature and physiologic activity.
JAMA 1915, 2042-2064.
4.
Hurington CR. Chemistry of thyroxine. II Constitution and synthesis
of desiodo-thyroxine. Biochem J. 1926; 20:300-305
5.
Marine D. Quantitative studies on the in vivo absorption of iodine by
dog’s thyroid glands. J.Biol Chem. 1915; 22:547-552
6.
Wartofsky L; Burman Kd. Alterations in thyroid function in patients
with systemic illness; the “euthyroid sick syndrome.” Endocr Rev
1982; 3:164-168.
7.
Danforth E; Burger AG. The impact of nutrition on thyroid hormone
physiology abduction. Ann Rev Nutr 1989; 9:201-204.
8.
Namba H; Yamashita S ,Kimura H, et al. Evidence of thyroid
volume increase in normal subjects receiving excess iodide. J.Clin
Endocrinol Metab 1993; 76:605-607
9.
Woeber KA. Iodine and thyroid disease. Med Clin North Am 1991;
75:169-173.
128
10.
Arntzenius AB, Smit LJ, Schipper J et al. Inverse relation between
iodine intake and thyroid blood flow; color Doppler flow imaging in
euthyroidism humans. J Clin Endocrol Metab 1991; 73:1051-1054.
11.
Wolf J, Chaikoff IL, Plasma inorganic iodine as a homeostatic
regulator of thyroid function. J. Biol Chem 1948; 174:555-559
12.
Burmeister LA, Goumaz MO, Mariash CN, Opènheimer JH.
Levothyroxine dose requirements for thyrotropin suppression in the
treatment of differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab
1992; 75:344-348
13.
Lever EG, Medeiros-Neto GA, De Groot IJ. Inherited disorders of
thyroid metabolism. Endocr Rev 1983; 4:213-218.
14.
Kenneth L. Becker Editor. J.B. Texbook Principles and Practice of
Endocrinology And Metabolism Second Edition-Lippincott Company
1995, Pag. 287-288.
15.
Toyoda N, Nishikawa M, Mori Yet al. Identification of a 27-kilodalton
protein with the properties of the type Y iodothyronine 5’-deiodinase
in human thyroid gland. J.Clin Endocrol Metab 1992; 74:533-537
16.
Ozata M, Suzuki S, Miyamoto T, et al. Serum thyroglobulin in the
follow-up of patients with treated differentiated thyroid cancer .J Clin
Endocrinol Met 1994; 79:98Berry MI; Larsen PR. The role of
selenium in thyroid hormone action. Endocr Rev 1992; 13:207-210.
17.
Engler D, Burger AG. The deiodination of the iodinethyronines and
of their derivates in man. Endocr Rev 1984; 5:151-154.
129
18.
McGuire RA, Hays MT.A kinetic model of
human
thyroid
hormones and their conversion products. J Clin Endocrinol Metab
1981; 53:852-855.
19.
Mendel CM, Weisiger RA, Jones AL, Cavalieri RR. Thyroid
hormone binding proteins in plasma facilitate uniform distribution of
thyroxine within tissues: a perfuse rat liver study. Endocrinology
1987; 120:1742-1747.
20.
Kaptein E M Robinson WJ, Grieb DA, Nicoloff JT. Peripheral serum
thyroxine, triiodothyronine and reverse triiodothyronine kinetics in
the low thyroxine state of acute nonthyroidal illnesses: a no
compartmental analysis Clin Invest 1982, 6:526-529.
21.
Método Elisa (MEIA), DRG, Alemania.
22.
Barker S. B: Physiological activity of thyroid hormone an
analeogues. In Pitt-Rivers R, Trotter WR (eds): The Thyroid Gland.
London, Butterworths, 1964; pp, 199-236.
23.
Leonard JL, Kaplan MM, Visser Tj, et al: Cerebral Cortex responds
rapidly to thyroid hormones. Science 1981, 214:571-573.
24.
Graves RJ. Newly observed affectation of the thyroid gland in
females. Long Med Surg J 1835; 7:517-520.
25.
Forrest, D., Erway, L. C., Ng, L., Altschuler, R., & Curran, T. 1996.
Nat. Genet. 13, 354-357.
26.
Shibusawa, N. et al. 2003. Thyroid hormone action in the absence
of thyroid hormone receptor DNA-binding in vivo. J. Clin. Invest.
112:558-597.
130
27.
Sasaki, S. et al. 1999. Ligand-induced recruitment of a histone
deacetylase in the negative-feedback regulation of thyrotropin beta
gene. EMBO J. 18:5389-5398.
28.
Gloss, B., Trost, S., Bluhm, W., Swanson, E., Clark, R., Winkfein,
R., Janzen, K., Giles, W., Chassande, O., Samarut, J., & Dillmann,
W. (2001). Endocrinology 142, 544-550.
29.
Gauthier, K., Plateroti, M., C. B., Williams, G.R., Wieiss, R. E.,
Refetoff, S., Willott, J.F., Sundin, V., Roux, J.P., Malaval, L., et al.
(2001). Mol.Cell.Biol. 21, 4748-4760.
30.
Bernardette Biondi, Emiliano A. Palmieri. Gaetano Lombardi and
Serafino Fazio. Effects of thyroid hormone on cardiac function: The
relative importante of Herat Rate., Loading conditions, and
myocardial contractibility in the regulation of cardiac performance in
human hyperthyroidism. The journal of clinical Endocrinology &
Metabolism 87 (3):968-974.
31.
Nordyke RA, Gilbert FL Jr, Harada ASM. Graves´Disease: influence
of age on clinical findings. Arch Intern Med 1988; 148:626-631.
32.
Klein I, Ojamaa K, The cardiovascular system in hypothyroidism, In:
Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner & Ingbar´s the thyroid: A
fundamental and clinical text. 8th ed, Philadelphia, Williams &
Wilkins 2000, 777-782.
33.
Crowley WF Jr, Rigway EC, Bough EW et al. Noninvasive
evaluation of cardiac function in hypothyroidism response to
gradual thyroxine replacement. N Engl J Med 1997; 296:1-6.
131
34.
Weishammer S, Keck Fs, Waitzinger J, et al. Acute hypothyroidism
slows the rate of left ventricular diastolic relaxtion. Can J Physiol
pharmacol 1989; 67:1007-1010.
35.
Landenson PW, Sherman Sl, Baughman RL, Ray PE, Feldman AM:
Reversible alterations in myocardial gene expressions in young
man with dilated myocardiopathy an hypothyroidism. Prot. Natl
Acad Sci U.S.A. 1992; 89:5251-5252.
36.
Davis FB, Cody V, Davis PJ, et al: Stimulation by thyroid hormone
analogue of red blood cell Ca2+ - ATPase activity in vitro.
Correlations between hormone structure an biological activity in
human cell system. J Biol Chem 1983, 258:12373-12377.
37.
Barki Y: Ultrasonographic evaluation of neck masses-sonographic
pattern in diferential diacnosis. Isr J Med Sci 1992, 28:212-216.
38.
Ignasi Carrió, Monserrat Estorch, Luis Berná: Estudios isotópicos
en Medicina, Springer-Verlag Ibérica, Barcelona, 1992, pag 31-52
39.
Martin P, Clinical Nuclear Medicine, Medical Outline Series, Medical
Examination Publishing Co, March 1981 pp. 258-278.
40.
Antonio Fernando Goncalves Rocha, John Charle Harnert.
Textbook of Nuclear Medicine: Clinical Aplications, Lea&Febiger,
Philadelphia, 1979, pp. 78-94.
41.
Manual práctico de Seguridad Radiológica, Manual sobre los usos
terapéuticos del Yodo-131, Organismo Internacional de Energía
Atómica, Julio 1997, IAEA-PRSM-6, Rev 1, pag 1-20.
132
42.
Kennet L. Becker Editor. J.B. Textbook Principles and Practice of
Endocrinology And Metabolism Second Edition-Lippincott Company
1995, Pag 344-347.
43.
Fabricio Monaco. Clinical Perspective, Classification of thyroid
diseases: Suggestions for a revision. The Journal of Clinical
Endocrinol & Metab. April 2003, 88 (4): 1428-1432.
44.
Hetzrl BS 1986 The concept of iodine deficiency disorders (IDD) an
their eradication. In: Dunn JT, Pretell EA, Daza CH, Viteri FE, (eds)
Towards Eradication of Endemic Goiter, Cretinism, an Iodine
Deficiency. PAHO Sc Pub 502, Washington, DC, pp 109-114.
45.
Assesment of Iodine Deficiency Disorders And Monitoring Their
Elimination. A Guide For Programme Managers. Second Edition.
International Council for control of iodine deficiency disorders.
United nations children´s fund, World Health Organization. E-mail:
[email protected]. 99 1-34.
46.
Scrimshaw N.S. Endemic goiter in Latin America. Public Health
Rep. 1960 Aug; 75:731-737.
47.
Schubert MF, Kountz DS. Thyroiditis A. disease with many faces.
Postgrad Med, 1995; 98: 101-112.
48.
WHO, UNICEF, ICCIDD, 1993 Global prevalence of iodine
deficiency disorders. Micronutrient Deficiency Information System.
MDIS #1. WHO, Geneva pp. 1-25.
49.
Benoist B, Andersson M, Takkouche T, Egli I Prevalence of iodine
deficiency worldwide. Lancet 2003 362: 1859-1864.
133
50.
Dumont JE, Delange F, and Ermans AM. Endemic Cretinism. In:
Stanbury JB, (ed) Endemic Goiter, PAHO Sc Pub 193, Washington,
DC, 1969 pp 91-98.
51.
Stanbury JB. The damaged Brain of Iodine Deficiency. Cognizant
Communication Corporation, New York. 1993, pp 1-35.
52.
Eduardo A Pretell, Francois Delange, Ulrike Hoststalek, Sandro
Corigliano, Luis Barreda, Ana Maria Higa, Noe Altschuler, Derek
Barragan, José L. Ceballos, Ofelia Gonzales, Jorge A. Jara,
Geraldo Madeiros-Neto, José A. Montes, Santiago Muzzo, Victor M
Pacheco, Luis Cordero: Iodine Nutrition Improves in Latin America.
Thyroid, 2004 Vol 14, Number 8, Page 690-699.
53.
Leslie de Groot, Textbook of Endocrinology, Third edition, 1995, Vol
1, Page 823-825.
54.
Gaitan E, Dunn JT: Epidemiology of iodine deficiency. Trends
endocrinol Metab. 1992, 3:170-175.
55.
JT. Dunn IDD Newsletter 1994, 10(4):37-39.
56.
Medeiros-Neto GA: Iodine Deficiency disorders. Thyroid 1990, 1:7382.
57.
Scriba P, Word WC, Evered DC: Goiter an iodine deficiency in
Europe: Report of the sub-committee for the study of endemic
goiter an iodine deficiency of the European thyroid association.
Lancet 1985, 1: 1289-1293.
134
58.
Arztl Fortbild Jena. Etiopathogenesis and therapy of iodine
deficiency
goiter
Medizinische
Klinik,
Klinikum
Innenstadt,
Universitat Munchen, Germany, 1995 Feb; 89(1):27-31.
59.
Delange F, Dunn JT, Glinoer D (eds): Iodine deficiency in Europe: A
Continuing Concern. NATO ASI Series A, Life Sciences, 1993, Vol
241, pp 45-63.
60.
Hetzel BS, Dunn JT, Stanbury JB (eds): The prevention an control
of iodine deficiency disordes. Amsterdam. Elsevier Science
Publishers, 1987, pp 25-47.
61.
Jara Yorg J.A., Ojeda Villalba F, Diaz Gill GA, Medina U, Cabañas
F.: Prevalencia de bocio Endémico en grupos vulnerables rurales.
Libro Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud,
Eduna.Efacim, Patología Tiroidea, 1995, Pag. 356-367.
62.
Medina U, Jara Yorg J.A.: Thyroid Hormonal Profile in Children of a
goiter endemic area. Memorias de Instituto de Investigaciones en
Ciencias de la Salud, EFACIM-JICA. Edición en Inglés 1993, Nro
55 pp 118-121.
63.
Jara Yorg J.A.: Prevalence of Goiter in children from four rural
communities in Paraguay. EFACIM-Jica, Edición en Inglés
1993,Pag. 122-126.
64.
Zimmermann MB, Moliniari L, Spehl M, Weidinger-TothJ, Podoba J,
Hess S, Delange F. Updated provisional WHO/ICCIDD references
values for sonographic thyroid volume in iodine-replete school-age
children. IDD Newsletter 2001, 17:12-14.
135
65.
Jorge A. Jara Y., Eduardo A. Pretell, Juana Zaracho de Irazusta,
sonia Goeting, Claudia Riveros. Prevalencia de bocio endémico por
el método ecográfico, determinación de yoduría y dosaje de yodo
en sal en escolares del Paraguay. Revista Chilena de Nutrición,
Diciembre 2004, Vol 31 Nro 3, Pag 287-295.
66.
J.T. Dunn IDD Newsletter, Current Status of IDD in Latin America
May 1994, Vol 10, Number 2, 1-7.
67.
WHO. Nutrition, Micronutrient deficiencies, www.who.int/nut/idd.htm
Vol 10 Nro 52, pag. 29-32.
68.
J.T. Dunn, Newsletter, February 2001, Vol 17, Number 1, 1-7.
69.
Ma T, Lu TZ: Iodine deficiency disorders in China: Current state,
control measures and future strategy. IDD Newsletter 1: 4-5, 1985.
70.
Knobel M, Medeiros-Neto G: Iodized oil treatment for endemic
goiter does not insure the surge of positive serum concentration of
anti-thyroiglobulim of antimicrosomal autoantibodies. J Endocrinol
invest 1986, 9: 321-324.
71.
Dunn JT: Iodine deficiency, the next target for elimination? N Engl
J. Med 1992, 326: 267-267.
72.
Nachtarzi H, Benmiloud M: TSH-regulation an goitrogenesis in
severe iodine deficiency. Acta Endocrinol Copen 1983, 103: 21-29.
136
73.
Medeiros Neto GA: TSH secretion an regulation in endemic goiter
and endemic cretinism. In Soto R, Sartorio G, Corteza I (eds)
Concepts in Thyroid Disease. New Cork, Alan R. Liss, 1983, pp
119-130.
74.
Vermiglio F; LoPresti VP; Scaffidi Argentina G; Finocchiaro MD;
Gullo D; Squatrito S; Trimarchi F. Maternal hypotiroxinaemia during
the first half of gestation in an iodine defficient area with endemic
cretinism
and
related
disorders
Cattedra
di Endocrinologia
University of Messina, Italy Clin-Endocrinol-Oxf.1995 Apr;42(4):409415.
75.
Seffner W. Natural Water contents and endemic goiter, a review
Naturliche
Ubersicht..
Wasserinhaltsstoffe
Institut
fur
und
Wasser,
endemische
Boden
und
struma--eine
Lufthygiene,
Forschungsstelle Bad Elster.Zentralbl.Hyg.Umweltmed.1995 Jan;
196(5):381-398.
76.
Leutgeb U Warte Bayreuth Lithium and its effects on the endocrine
system,
bones
Neurologische
and
peripheral
Klinic
Ruckenmarverletzte
Hohe.
und
nerves.
A
current
Rehabilitationsklinik
review”.
fur
Fortschr-Neurol-Psychiatr.Germany
1995 Apr;63(4):149-161.
77.
Scanelli G. Lithium thyrotoxicosis. Report of a case and review of
the literature Medicina Interna Ospedaliera, Azienda Ospedaliera
Universitaria Arcispedale Sant'Anna, Ferrara. Rocenti Prog Med
2002, Feb; 93 (2): 100-103.
137
78.
Uwe Schiemann; Karin HengstbThyroid echogenicity in manicdepressive
patients
receiving
lithium
therapy
Medizinische
Poliklinik, Klinikum Innenstadt der Ludwig-Maximilians-Universität
München,
Pettenkoferstr.
8a,
80336,
München,
Germany
Medizinische Klinik B der Westfälischen Wilhelms-Universität
Münster, Germany 4 July 2002, 48: 129-132.
79.
Dang AH, Hershman JM Lithium associated thyroiditis Endocr
Pract. 2002 May-Jun; 8 (3): 232-236.
80.
Leslie de Groot, Textbook of Endocrinology, Third edition, volume
2, page 1082-1085.
81.
Hohe Warte, Bayreuth. Fortschr Lithium and its effects on the
endocrine system, bones and peripheral nerves. A current review
Leutgeb-U. Neurologische Klinic und Rehabilitationsklinik fur
Ruckenmarverletzte -Neurol-Psychiatr. Germany 1995 Apr; 63 (4):
149-161.
82.
Abuye C; Hailemariam B; Tibet H N ; Urga K; Gebru H Ethip The
effect of varying doses of oral iodized oil in the prophylaxis of
endemic goiter in elementary schools children. Etiopía, Med J.1995
Apr: 33 (2): 115 - 123.
83.
Baltisberger B.L.; Minder C.E.; Burgi H. Decrease of incidence of
toxic nodular goiter in a region of Switzerland after full correction of
mild iodine deficiency Department of Medicine, Burgerspital,
Solothur , Switzerland Eur-J-Endocrinol. 1995 May; 132 (5): 546549
138
84.
Saokwakhon S.; Sanchaisuriya P.; PongpaewP; Tungtrongchitr-R;
Supawan–V;
Intarakhao
-C
;
Mahaweerawat-U;
Jotking-P;
Sriarkajan-N; Schelp-FP Compliance of population groups of iodine
fortification
in
an
endemic
area
of
goiter
in
Northeast
Thailand..Department of Medicine, Faculty of Medicine, Khon Kaen
University, Thailand.J-Med-Assoc-Thai, 1994, Sep; 77 (9):449-454.
85.
Kenneth L. Becker. Textbook of Principles and Practice of
Endocrinology And Metabolism Second Edition 1995, pp 305-346.
86.
ADAMS dd, Purves HD. Abnormal responses in the assay of
thyrotrophin. Proc. Univ Otago Md Sch 1956; 34: 11-22.
87.
Kriss JP, Pleshakov V, Chien JR. Isolation and identification of the
long-acting thyroid stimulator an its relation to hyperthyroidism and
circumscribed pretibial myxedema. J. Clin Endocrinol 1964; 24:
1005-1028.
88.
Rapoport B, Chazenbalk GD, Jaime JC, Mc Lachlan SM. The
thyrotrophin
(TSH)
receptor:
interaction
with
TSH
and
autoantibodies. Endocr Rev 1998; 19:673-716 [Erratum, Endocr
Rev 1999; 20:100.]
139
89.
Weetman AP, DeGroot L. Autoimmunity to the thyroid gland. In:
Thyroid disease manager. Chicago: Endocrine Education, 1999.
http//www.thyroidmanager.org -NAPS document n° 05570 for 30
pages, c/o Microfiche Publications, 248 Hempstead Tpke, West
Hempstead, NY 11552.
90.
Vanderpump
MPJ,
Tunbridge
WMG.
The
epidemiology
of
autoimmune thyroid disease. In: Volpé R, ed. Autoimmune
endocrinopathies. Vol. 15 of Contemporary endocrinology. Totowa,
N.J.: Humana Press,1999:141-162.
91.
Jacobson DL, Gange SI, Rose NR, Graham NM.Epidemiology and
estimated population burden of selected autoimmune diseases in
the United Status. Clin Immunol Immunopathol 1997;84:223-243
92.
Chiovato L,Pinchera L.Stress ful life events and Graves’ disease.
Euro J. Endocrinol (Osf) 1994; 40: 759-764.
93.
Bartalena L, Bogáis F, Tanda ML, Manetti L, Dell’Unto E, Martino E,
Cigarette smoking and the thyroid. Eur J. Endocrinol 19995;
133:507-512
94.
Henzen C, Buess M, Brander Iodine-induced hyperthyroidism
iodine-induced
Basedow's
disease:
disease.Schweiz
Med
Wochenschr. German, 1999 May 1; 129 (17): 658-664.
95.
Ermans AM, Camus M. Modification of thyroid function induced by
chronic administration of iodine in the presence of autonomous
thyroid tissue. Acta Endocrinol (Copen) 1972; 70: 463.
140
96.
Barclay ML, Brownlie BEW, Turner JG, Wells JE. Lithium
associated thyrotoxicosis: a report of 14 cases, with statistical
analysis of incidence. Clin Endocrinol (Oxf) 1994; 40:759-764.
97.
Shapiro SJ, Friedman NB, Perzik SL, Catz B Incidence of Thyroid
carcinoma in Graves Disease. Cancer 1970; 26: 1261-1270.
98.
Hamilton JG., Lawrence JH. Recent clinical development in the
therapeutic
application
of
radio-phosphorus
and
radioiodine
|abstract| J Clin Invest 1942; 21:6244-6245.
99.
Saúl Hertz, Arthur Roberts.El Yodo Radioactivo en el estudio de la
fisiología tiroidea, El uso del Yodo Radioactivo en la Terapia del
hipertiroidismo; JAMA (11 Mayo) 1946; 131: 81-85.
100. Earle M. Chapman, Robley D. Evans. El Tratamiento del
Hipertiroidismo con Yodo Radioactivo, (11 de Mayo) JAMA 1946;
131: 86-88.
101. Hertz S, Roberts A, Salter WT. Radioactive iodine as an indicator in
thyroid physiology. IV The metabolism of iodine in Graves’ disease.
J. Clin Invest. 1942; 21:25.
102. Means JH. How we have treated Grave’s disease during a quarter
century. Virginia Med Monthly.1942; 69:535-537.
103. Means JH, Holmes GW. Further observations on the roentgen-ray
treatment of toxic goiter. Arch Intern Med. 1923; 31:303-307.
141
104. Means JH. The use of radioactive iodine in the diagnosis and
treatment of thyroid diseases. Bull N Y Acad Med. 1948; 24: 273277.
105. Sugrue M, Mc Evoy M, Feely J., and Drury I, hyperthyroidism in the
Land of Graves: Results of Treatment by Surgery, Radio-iodine and
Carbimazole, 837 cases. Quarterly Journal of Medicine, New Series
XLIX, winter, 1980. pp 51-61.
106. Levy EG. Treatment of Graves' disease: the American way.
Baillieres Clin Endocrinol Metab 1997; 11:585-595.
107. Rodas Gauto, Jorge Hernán: Tesis Doctoral, Análisis costo –
beneficio
de
la
colecistectomía
convencional
versus
colecistectomía video-laparoscópica, año 2001, Pág. 47-48.
108. Ward LS, Castelo Filho A, Menalo E, Ribeiro SR, Lima MC, Maciel
RM,
Relación
Costo
Efectividad
de
procedimientos en
el
tratamiento de la enfermedad de Graves. Rev. Ass. Med Brasil
1986, 32: 147-154.
109. Ljunggren J-G, Törring O, Wallin G, et al. Quality of life aspects and
costs in treatment of Graves' hyperthyroidism with antithyroid drugs,
surgery, or radioiodine: results from a prospective, randomized
study. Thyroid 1998; 8: 653-659.
142
110. Sanabria Lugbarda, Tesis Doctoral, Pre y Post Operatorio de las
Tiroidectomías por Tirotoxicosis en el Hospital de Clínicas 19851995, Asunción 1998, Paraguay.
111. Jara Yorg J.A., Martínez J., Moreno Azorero R., Cabañas F., Zarate
J., Spaini C., Chaparro N., Ovelar A. “Graves Disease and Toxic
Adenoma Treated with I-131 in Paraguay. Libro Instituto de
Investigaciones en Ciencias de la Salud, Tomo II, EDUNA, 1996,
pag 338-345.
112. De Groot L.J.Thyroid and the heart. Mayo Clin. Proc. 1972; 47:865871.
113. Larsen PR, Ingbars S.H. The thyroid-gland Disease En: Wilson J.D.
Foster D.W., BTH ed Saunders Co. Philadelfia 1992: ( 2) 433-434.
114. Wartofky L, Glinoer D, Solomon B et al. Differences and similarities
in the diagnosis and treatment of Graves Disease in Europe, Japan
and the United States 1991. Thyroid 1:129-135.
115. Joshephine N,Rini, Shankar vallabhajosula, Pat Zanzonico, James
R. Hurley, David V. Becker, and Standley J. Goldsmith Thyroid
uptake of liquid versus capsule
patients treated with liquid
131
131
I tracers in Hyperthyroidism
I.Thyroid Volume 9,Number 4, Pag.
347-352.
116. Braga M, Walpert N, Burch HB, Solomon BL, Cooper DS. The effect
of methimazole on cure rates after radioiodine treatment for Graves'
143
hyperthyroidism: a randomized clinical trial. Thyroid 2002, Feb;
12(2) 135-139
117. Roudebush CP, Hoye FE, DeGroot LJ. Compensated low –dose
131
I therapy of Grave’s disease. Am Intern Med 1977; 87:441-443
118. Watson AB, Browglie BFW, Frampton CM Turner JG, Rogers TGH.
Outcome following standardized 185 Mbq dose
131
I therapy for
Grave’s disease. Clin Endocrinol (Oxf) 1988; 28:187-198.
119. Sabri O, Zimny M, Schreckenberger M, Reinartz P, Ostwald E,
Buell U. Radioiodine therapy in Graves' disease patients with large
diffuse goiters treated with or without Carbimazole at the time of
radioiodine therapy. Thyroid.1999Dec; 9(12):1181-1188.
120. H.B. Burch, B.L. Solomon, D.S. Cooper, P. Ferguson, N. Walpert
and R. Howard Effect of methimazole pretreatment on serum
thyroid hormone levels after radioactive treatment in Grave’s
hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1999 Nov; 84(11):40124016
121. Vickery AL, Wang CA, Walter AM, 1990 Treatment of intrathyroidal
papillary carcinoma of the Thyroid .Cancer 60:2587-2595.
122. Nogushi S, Yamashita H, Murakami N, Nakayama I , Toda M,
Kawamoto H 1996 Small carcinomas of the thyroid . Arch Surg
131:187-191.
144
123. Suhail AR Doi,Issa Loutfi and Kamal AS Al- Shoumer : A
mathematical model of optimized radioiodine 131 therapy of
Graves´hyperthyroidism. BMC Nuclear Medicine 2001, 1: 1-5.
124. Hay ID, Grant CS, Van Heerden JA 1992 Papillary microcarcinoma:
A study of 553 cases observed in 50 year period. Surgery 112:
1139-1147.
125. Chapman EM, Maloof P.: The use of radioactive iodine in the
diagnosis and treatmen of hyperthyroidism. Ten years´ experience.
Medicine 1955, 34: 261-264.
126. Kendall – Taylor P, Kleir MJ, Ross WM: Ablative radioiodine therapy
for hyperthyroidism: Long term follow – up stydy. Br Med J 1984,
289: 361-363.
127. Holm LE, Lundell G, Israelsson A, Dahlquist I. Incidence of
hypothyroidism long after iodine-131 therapy for hyperthyroidism. J.
Nucl Med 1982; 23:103-107
128. Tigas S, Idiculla J, Beckett G, Toft A. Is excessive weight gain
altering ablative treatment of hyperthyroidism due to inadequate
thyroid hormone therapy? Thyroid 2000 Dec.: 10 (12): 1107-1111.
129. Dobyns BM, Sheline GE, Workman JB, Edythalena AT, Mc
Conahey WM, Becker DU. 1974 Malignant and benign neoplasms
of the thyroid in patients treated for hyperthyroidism: A report of the
145
cooperative thyrotoxicosis therapy follow-up study J Clin Endocrinol
Metab 38: 976-998.
130. Peters H., Fisher C., Bogner U., Reiners C., Schleusener H.,
Reduction in thyroid volume after radioiodine therapy of Graves´
hyperthyroidism: results of a prospective, randomized, multicentre
study. European Journal of Clinical Investigation 26 (1): 56-63.
131. Moll GW Jr. Patel BR. Paediatric Graves’ disease therapeutic
options and experience with radioiodine at the University of
Mississippi Medical Center. South Med. J. 1997: Oct.: 90 (10):
1017-1022.
132. Grigsby PW, Siegel BL, Baker S, Eichling JO. Radiation exposure
from out patient radioactive iodine (I131) therapy for thyroid
carcinoma. Jama 2000 May: 3: 283 (17) 2272-2274.
133. Paccini F, DiCascio PC, Anelli S, Macchia E,Concetti R,Miccoli P,
Arganini M, Pinchera A, 1998 Thyroid carcinoma in thyrotoxicosis
patients treated by surgery. J Endocrinol Invest 1998; 11: 107-112.
134. Miller M, Robert B. 1966 Thyrod carcinoma occurring in Graves’
disease. Arch Intern Med 1966; 117: 432-435.
135. Carnell Eric, and. Valiente William A Thyroid Nodules in Graves’
disease:
Classification,
Characterization,
and
Response
to
treatment. N. Thyroid, Volume 8, Number 7, 1998, 571-582.
146
136. Ozaki C, Ito K, Kobayashi K, Toshima K, Iwasaki H, Yashiro T.
Thyroid carcinoma in Graves’ disease. World J. Surj 1990; 14 (3):
437-444.
137. Mazzaferri EL. Thyroid cancer and Graves’ disease. J Clin
Endocrinol Metab. 1990; 70:826-828.
138. Marine D, Lenhart CH. Pathological anatomy of exophtalmic goiter.
Arch Intern Med 1991; 8: 265-316.
139. Charkes ND, 1972 Graves’ disease with functioning nodules
(Marine-Lenhart Syndrome) J. Nucl Med 1972; 13 (12): 885-892.
140. Nortdyke RA, Gilbert EL Jr, Optimal iodine-131 dose for eliminating
hyperthyroidism in Grave’s disease. J. Nucl Med 1991; 32:411-416.
141. Mazzaferri EL, Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J
Med, 1993; 328-553.
142. Nuggard B, Hegedus L, Nielsen KG, Ulriksen P, Hansen JM. Long
term effect of radioactive iodine on thyroid function and size in
patients with solitary autonomously functioning toxic thyroid
nodules. Clin.Endocrinol (Oxford) 1999 febr.; 50 (2): 197-202.
143. Kraiem Z, Glaser B, Sigla J,Pauker J, Sadeh O, Sheffield M, 1987
Toxic multinodular goiter: A variant of autoimmune huperthyroidism.
J Clin Endocrinol Metab 65 (4): 659-664.
144. Sharon Wallace Stara, RN, DNS (c), APN-C: Clinical Issues
Related
to
Hyperthyroidism.
Clinical
Excellence
for
Nurse
Practicioners. 2002, Nro 4, Vol 6, 24-28.
147
145. Marcocci C and Chiovato L,2000 Thyroid directed antibodies .In
Thyroid B.L. a U. RD, editor Lippincott Williams and Wilkins,
Philadelphia. 41431.
146. Chiovato L, Bassi P,Santini F,Mammoli C,Lapi P,Carayon P and
Pinchera A. Antibodies producing complement-mediated thyroid
cytotoxicity in patients with atrophic or goitrous autoinmune
thyroiditis.J.Clin Endocrinol Metab 1993; 77: 1700-1705.
147. Volpé
R: Autoinmune Thyroid
disease. In
Volpé
R (ed):
Autoinmmunity and endocrine disease. New Cork, Marcel Dekker
1985, pp 109-285.
148. Guo J, Jaume JC, Rapoport B and McLachlan SM. Recombinant
thyroid peroxidase specific Fab converted to immunoglobulin (IgG)
molecules: evidence for thyroid cell damage by IgG1, but not IgG4,
autoantibodies. J. Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 925-931.
149. Doullay F, Ruf J, Codaccioni JL, and Carayon P. Prevalence of
autoantibodies to thyroperoxidase in patients with various thyroid.
Thyroid and autoimmune diseases. Autoimmunity 1991; 9: 237-244.
150. Radetti G, Persani L, Moroder, Cortelazzi D, Gentili L, Beck-Pecozz
P.Transplacental passage of
anti-thyroid
autoantibodies in a
pregnant woman with auto-immune thyroid disease. Prenatal
Diagnosis 1999; 9: 245-251.
151. Heithorn R, Hauffa BP and Reinwein D. Thyroid antibodies in
children of mothers with autoimmune thyroid disorders. Eur J
Pediatr 1999; 158: 24-28.
148
152. Felt Rasmussen. Anti-thyroid peroxidase antibodies in thyroid
disorders and non thyroid autoimmune diseases. Autoimmunity
1991; 9: 245-251.
153. Mariotti S. Chiovato L, Franceschi C and Pinchera A. Thyroid
autoimmunity and aging. Exp Gerontol 1999; 33: 535-541.
154. Ericsson UB, Christensen sb AND Thorell JI. A high prevalence of
thyroglobulin autoantibodies in adults with and without thyroid
disease as measured with a sensitive solid-phase immunosorbent
radioassay. Clin Immunol Immunopathol 1985; 37: 154-162.
155. Feldt Rasmussen U, Hoier-Madsen M, Rasmussen NG,Hegedus
L,and
Hornes
P.
Anti-thyroid
peroxidase
antibodies
during
pregnancy and post partum Relation to postpartum thyroiditis.
Autoimmunity 1990; 6: 211-214.
156. Premawardhana LD, Parkes AB, Ammari F, John R, Darke C,
Adams H and Lazarus JH. Postpartum thyroiditis and long-term
thyroid status: prognostic influence of thyroid peroxidase antibodies
and ultrasound echogenity. J. Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 7175.
157. Johnston
AM
and
Eagles
JM.
Lithium
associated
clinical
hypothyroidism. Prevalence and risk factors. Br. J. Psychiatry 1999;
62: 211-214.
149
158. Carella C, Mazziotti G, Morisco F, Manganella G, Rotondi M,
Tuccillo C,Sorvillo F,Caporaso N and Amato G. Long-term out
interpheron-alpha
induced
thyroid
immunity
and
prognostic
influence of thyroid autoantibody pattern at the end of treatment. J.
Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 1925-1929.
159. Jara Yorg J.A., Martínez J., Moreno Azorero R, Cabañas F, zárate
J., Spaini C., Chaparro N., Ovelar A.: Graves´ Disease And Toxic
Adenoma Treated With I-131 in Paraguay, Libro del Instituto de
Investigaciones en Ciencias de la salud, EDUNA-EFACIM,
Patología Tiroidea 1995; Pág. 338-368.
160. Nygaard B,Hegedus L, Servil N, Hjalgrim H, Hansen BM, Soe
Jensen, P Hansen JM: Influence of compensated radioiodine
therapy on thyroid volume and incidente of hypothyroidism in
Graves disease. J. Intern Med 1955, 238: 491-497.
161. Hays MT: Hypothyroidism following iodine-131 therapy. J Nucl Med
1982, 23: 176-179.
162. Weetman A, Grave´s Disease: N Engl J Med October 26, 2000. pp.
1239-1242.
163. Smith RN, Wilson GM: Clinical trials of different doses of 131I
treatment of thyrotoxicosis. Br Med J 1967, 1: 129-132.
164. Thorpe – Beeston JG, Nicolaides KH, Mc Gregor AM. Fetal thyroid
function. Thyroid. 1992; 2: 207-210.
150
11. ANEXOS
ANEXO 1
CUESTIONARIO
Nombre y apellido:
Edad:
Procedencia:
Peso Pre tto:
Peso Post tto :
Ft4PRE:
T3PRE:
TSH:PRE
Ft4POST:
T3POST:
TSH:POST
TPO ac:
TGac:
TR ac:
Ecografía de Tiroides:
Volumen pre trat:
Volumen Post Trat.:
Centellografía de Tiroides:
Pre tto :
Post tto :
Captación de I-131: Pre tto:
Post tto:
PA:
Pulso:
Respiración:
/
Temblor de manos:
si
no
Taquicardia:
si
no
Diarrea:
si
no
Insomnio:
si
no
Pérdida de Peso:
si
no
Irritabilidad:
si
no
Nerviosismo:
si
no
Exoftalmia
si
no
151
Bilateral
si
no
ANEXO 2
HOJA DE CONSENTIMENTO
TRATAMIENTO DE HIPERTIROIDISMO CON IODO-131 ENFERMEDAD DE GRAVESBASEDOW
Este documento fue elaborado para esclarecerme en cuanto a los objetivos y
eventuales consecuencias del tratamiento de mi hipertiroidismo con Iodo-131. Mi médico
me ha explicado el contenido de este documento y las preguntas que yo he formulado.
Objetivo:
El tratamiento del hipertiroidismo (hiperfuncionamento de la glándula tiroides) puede ser
realizado a través de la ingestión oral de iodo radioactivo. La dosis de iodo radioactivo es
calculada a fin de destruir el tejido enfermo, y normalmente preservar otros órganos o
tejidos adyacentes a la tiroides. Esta dosis es ingerida por la boca, es eliminada por el
organismo a través de las heces y la orina.
Exposición a la radiación:
Fui informado(a) que no existen riesgos comprobados por la radiación administrada, y
que el beneficio que el tratamiento ofrece supera cualquier eventual riesgo adicional.
Sé que no puedo recibir esta dosis radioactiva en caso que esté embarazada, pudiendo
acarrear daños a la criatura. Consciente de este hecho, asumo que no hay posibilidades
de estar embarazada en el período de administración de la dosis terapéutica. También
fui orientada a no amamantar por un período de 96 horas después de la dosis, después
del iodo radioactivo puede ser secretado en la leche materna.
Si la dosis que estoy recibiendo sea inferior a la que hace necesario la internación, fui
orientado(a) a estar distante de mujeres embarazadas y de los infantes por un período
de 48 horas. También fui orientado(a) a los cuidados con las excretas (orina, heces).
Eventuales complicaciones:
Alergia (hipersensibilidad) es muy raramente observada, siendo usualmente controlada
con medicación.
Un empeoramiento del hipertiroidismo entre la primera y segunda semana después de la
dosis es una situación infrecuente, pudiendo ser empleada medicación o bien internación
para control de los síntomas clínicos. En caso que presente fiebre, palpitaciones o
nerviosismo excesivo, deberé consultar a los médicos del Centro de Diagnóstico y
Tratamiento Nuclear o, en la ausencia de ellos, al servicio de emergencias.
Discreta sensación de dolor en la región cervical puede ser observada en relación a la
inflamación de la glándula tiroides. Esta complicación es auto-limitada, resolviéndose
espontáneamente sin tratamiento específico. Drogas anti-inflamatorias pueden ser
utilizadas para aliviar los síntomas.
El problema oftalmológico secundario al hipertiroidismo (exoftalmopatía) puede empeorar
después de la dosis terapéutica. Sin embargo, mis médicos podrán prescribir drogas
antes de la administración de la dosis terapéutica para evitar o atenuar los síntomas que
ocurran.
Respuesta al tratamiento:
La dosis de iodo es administrada por el método de “dosis fija”, siendo normalmente
preconizadas dosis elevadas para controlar más rápidamente el hipertiroidismo. Se
verifica con ésta técnica al ocurrencia de una tasa mayor de hipotiroidismo en el primer
año de terapia. Sin embargo, fui informado(a) que es mas simple y fácil de controlar el
152
hipotiroidismo con comprimidos de hormona tiroidea (T4-T3) que serán prescritas por mi
endocrinólogo.
Fallas en el tratamiento pueden ocurrir hasta un 30% de los casos, y en caso solicitado
por mi endocrinólogo será necesario una segunda dosis de Iodo-131.
He sido orientado(a) en cuanto a los objetivos y posibles riesgos que involucran este
tratamiento; yo, …………………………………………………….
residente
en
Nº
Barrio
teléfono……… ,…… concuerdo en ser tratada por esta modalidad de protocolo.
Paciente:
Firma:…………………………………………………….
Médico:……………………………………………………….. Firma:
Testigo:…………………………………… ……………………Firma:.
Asunción, .............. de ............................................ de …….. ..........
153
ANEXO 3
SOLICITUD DE TRATAMIENTO DE TIROTOXICOSIS CON RADIOIODO

Médico solicitante:

Teléfono para contacto:

Nombre del Paciente:

Teléfono para contacto:

HOSPITAL:

Años de la molestia:
Tratamiento previo:
Fecha de nacimiento:
PTU 
Tapazol o MMI 
T4 
Otros: ................................................

Dosis actual: ____________
meses: ___________

Radioiodoterapia previa 
cuando:___________

Cirugía previa 
cuando:___________

Irradiación previa 
Firmado por (X):…………………………………….. Nombre……………………………………

Hizo tintura de cabello en el intervalo de 2 meses:

Toma jarabe para tos regularmente:
Si 

Se realizó alguna RX que precisó usar contraste?: Si 
No 

Toma medicamento para el corazón o arritmia:
Si 

Toma alguna otra medicación?:

Si
la
Si 
Si 
respuesta
No 
No 
No 
No 
es
Si,
cual?:______________________________________________________
Datos importantes para el Cálculo De la Dosis Terapéutica:
VOLUMEN DE LA GLANDULA TIROIDES: _____________gr. (calculo por US/ centellografía)
154
CAPTACIÓN DE IODO-131:
_______ % (2 h)
_______ % (24 h)
CENTELLOGRAFÍA:
ECOGRAFIA:
Hipoecogénica 
Difuso 
Nodular 
Multinodular 
Distribución:
Homogénea 
Heterogénea 
Difuso 
Nodular 
Multinodular 
Distribución:
Homogénea 
Heterogénea 
Contorno regular 
Isoecogénica
Hiperecogénica
Contorno irregular 
Bandas Hiperecogénicas 
Observaciones:
155
ANEXO 4
Preparación para Centellografía de la Glándula Tiroides y Tratamiento con Yodo131
Venir en ayunas el primer día del examen (realizado en 2 mañanas)
Antes del examen suspender (informe a su médico antes de la suspensión)
hormonas tiroideas:

T4 por 1 mes (ej:T4, Puran,Tetroid,Synthroid,levotiroxina sódica o similar

T3 por 15 días (ej: Cynomel)

Medicaciones antitiroideas (ej: Tapazol, PTU) por 1 semana

Amiodarona (ej: Amiodar, Atlansil,Cordarone ,etc) por 3 meses

Jarabe p/ tos, tintura de cabello, examen ginecológico por 1 mes

Rayos-X o tomografía con contraste por 3 meses
156
ANEXO 5
MARCACIÓN DE DOSIS TERAPÉUTICA DE IODO-131 P/ HIPERTIROIDISMO
En caso de no realizarse la dosis, enviar una carta explicativa: imposibilidad de
realizar dosis encima de 30 mCi o tiroides funcionalmente normal.
A- Para cada paciente
I-Antes de marcar la DT, el paciente deberá tener:
1. Captación de Iodo-131 de ( 24 hs) y centellografía de la tiroides reciente (< 3
meses)
2. Dosajes hormonales recientes (< 3 meses) de T3, T4, T4 libre y TSH,
Tiroglobulina, sin drogas anti-tiroideas como mínimo por 1 semana.
3. .Ultrasonografía de la tiroides reciente (< 3 meses) con medida del volumen
glandular en gr
4. Formulario clínico presillado al del médico solicitante o al del medico del
CEDIN,
5. Orientación de preparación y términos del consentimiento firmado, después
de la debida aclaración y orientaciones realizadas por el médico asistente o
residente de Medicina Nuclear.
6. Cálculo de dosis de iodo-131 por médico
7. Guiar al paciente para marcar la fecha de DT (en el menor tiempo posible).
II-En el día de la DT, antes de recibir la dosis:
1. El paciente debe seguir as las orientaciones en relación a los contaminantes
iodados y alimentos.
2. El paciente debe venir en ayunas con un mínimo de 6 horas
3. Se certifica que el paciente comprendió todas las recomendaciones dadas
para después de la dosis (Radioprotección*, ayunas por mas de dos horas,
suspensión de las drogas anti-tiroideas o introducción de medicamentos para
evitar la crisis tirotóxica**).
** Ej: Propranolol 40 mg 12/12 horas durante 1 semana
4. El médico responsable de marcar las fechas del control clínico y laboratorial
de 15 días, 1, 2,3 meses después de la-DT (orientar venir en ayunas para
examen de sangre).
5. El medico debe ser sometido a captación de tiroides pre-DT
6. Brindar, en caso necesario, un permiso firmado para el paciente, para
apartarse de las actividades profesionales y/o académicas por 48 horas
después de la -DT.
III- En el día de la DT, durante la administración vía oral de la dosis:
1. Dosificar la dosis programada, dosis preparada y proceder a la identificación
del paciente
2. El individuo que administra la dosis debe obedecer los cuidados de
Radioprotección
IV- En el día de la DT, después de administrar la dosis:
1. Confeccionar la ficha de la DT (cantidad, fecha de administración )
2. Realizar captación de la tiroides después de 24 hs, al individuo que
administró la DT
3. Marcar en una tarjeta CMN del paciente datos de los controles a los 15
días, 1, 2 y 3 meses después de la DT, con datos clínicos y extracción de
sangre en ayunas para dosage de hormonas (con suspensión previa de
drogas anti-tiroideas por 1 semana)
157
4. Para cada retorno del paciente, presillar el formulario propio de control .
5. Los resultados de dosages hormonales se envían al médico solicitante via
computador central o carta. No es necesario marcar fecha para el retiro de
los resultados.
6. Presillar la ficha completa de la DT para ser entregado al paciente 15 días
después o durante el ultimo control:
7. Archivar el formulario del pedido y el control de la DT, para el posterior
análisis de la eficacia del tratamiento.
158
ANEXO 6
PLAN DE DOSIS TERAPEAUTICA
Nombre:_________
______________________
___/___/___
Sexo: Masc ( )
Fem ( )
_________
Dosis:
Enfermedad:
Fecha:
Edad:
Médico Responsable:
Técnico Responsable:
- Dosis menor que 5 mCi: el paciente podrá ser liberado y tratado como
paciente externo.
- Dosis de 5 a 29.9 mCi: el paciente deberá ser informado de los cuidados
que debe tener en su residencia.
Dosis superiores a 30 mCi el paciente deberá ser internado en un centro
hospitalario.
159
Cuidados necesarios:
-Evitar contactos físicos cercanos con otras personas, en especial niños y
mujeres embarazadas.
-En los 2 primeros días después del tratamiento usar la descarga
(inodoro) abundantemente y evitar contaminar con orina el piso, de ser
posible utilizar un baño separado.
-Lavar la ropa separadamente del resto de las ropas de la familia por una
semana.
-Lavar los utensilios de comer de la persona tratada en forma separada
de los demás utensilios de la familia por una semana.
-En caso de
tratante.
que los síntomas clínicos empeoren llamar al
médico
160