Download DIU DE COBRE COMO METODO ANTICONCEPTIVO A LARGO

2011
Guía de Práctica Clínica
DIU DE COBRE COMO METODO
ANTICONCEPTIVO A LARGO
PLAZO
Hospital Provincial Neuquén
Dr. Eduardo Castro Rendón
Provincia de Neuquén
Miembros del Equipo de Trabajo:
Gasparini María Soledad. Residente de 4to año Tocoginecología
Luchetti María Gabriela. Jefa Servicio Ginecología.
Redactor:
Gasparini María Soledad - Servicio Ginecología Obstetricia - Residencia Ginecología Obstetricia - Hospital Provincial Neuquén. Dr. Castro Rendón
Coordinación:
Dr. Molini Walter Juan - Metodología en Elaboración de Guías de Práctica Clínica. - Comité Docencia e Investigación.
INDICE DE CONTENIDOS
Introducción…………………………………………………………………………………………………3
Justificación………………………………………………………………………………………………….4
Metodología………………………………………………………………………..…………………….…4
Tabla de Preguntas clínicas……………………………………………………………………………5
Tabla de Recomendaciones preliminares………………………………………………………6
Alcance…………………………………………………………………………………......……..……..…12
Beneficios sanitarios esperados……………………………………………………..……………12
Síntesis de la evidencia………………………………………………………………………………..13
Anexo 1……………………………………………………………………………………………………….32
Anexo 2……………………………………………………………………………………………………….33
Referencias Bibliográficas ....……………………………………………………………………….34
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. No es de obligado
cumplimiento ni sustituye al juicio clínico del personal sanitario.
2
INTRODUCCIÓN:
El dispositivo intrauterino (DIU) como herramienta para prevenir el embarazo no planeado, es uno
de los métodos de planificación familiar más antiguos.
Es un método anticonceptivo de uso a largo plazo, seguro, eficaz, con pocos efectos colaterales,
rápidamente reversible y que no requiere de mucha atención ni por el médico ni por la paciente.
No interfiere con la espontaneidad de las relaciones sexuales y por lo tanto, da autonomía y
confidencialidad a sus usuarias. Representa una alternativa muy eficaz a la esterilización quirúrgica
en aquellas mujeres que no desean mas embarazos y también a aquellas que tienen
contraindicado el uso de estrógenos exógenos. (8)
La eficacia contraceptiva del DIU es muy alta. El porcentaje de embarazos en mujeres usuarias de
DIU con cobre es del 0.5 al 0.8% en el primer año de uso llegando al 2.2% a los 8 a 12 años de uso.
Esto es comparable al 1.9% de riesgo acumulado de embarazo a 10 años de las pacientes
sometidas a esterilización quirúrgica. (8)
Existen diferentes tipos de DIU, medicados y no medicados y entre los primeros están los
medicados con levonorgestrel o con cobre. En nuestro medio se encuentra disponible en forma
gratuita el DIU con cobre por lo que en esta guía se hará hincapié en este tipo de dispositivo.
En el caso de la provincia de Neuquén, existe desde el año 1999 una ley, la 2222, que promueve y
garantiza el acceso a la Salud Sexual y Reproductiva de las Mujeres y Hombres de la provincia.
Esta, a través de su programa correspondiente, provee gratuitamente el DIU, entre otros métodos
anticonceptivos. En el sector público, el programa se organiza en base a un sistema regionalizado
de hospitales y centros de salud, con médicos generalistas en la baja complejidad, teóricamente
capacitados para la inserción de dispositivos, y ginecólogos en todos los hospitales cabecera de
zona.
A pesar de estos beneficios y de que existen programas que lo proveen de forma gratuita, el uso
del DIU es poco utilizado en muchas regiones en vías de desarrollo donde hay una alta prevalencia
de embarazos no planeados, abortos inseguros y muertes maternas. Se sabe que muchas de las
causas de la subutilización del DIU están en relación a opiniones y creencias erróneas de los
proveedores y de las usuarias como contraindicaciones incorrectas, baja eficacia y riesgos inciertos
entre otros.
3
JUSTIFICACIÓN:
Esta situación actual sobre el uso del DIU justifica la elaboración de una guía de práctica clínica
para otorgar información actualizada y basada en la evidencia sobre anticoncepción intrauterina y
de esta forma poder mejorar y optimizar esta herramienta con grandes ventajas, accesible y
eficaz.
METODOLOGÍA:
Esta guía se elaboró a través de un proceso de adaptación de guías internacionales de calidad,
teniendo en cuenta los estándares metodológicos propuestos por la Colaboración AGREE
(Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe). Dichos estándares incluyen: la
definición del alcance y objetivos de la guía, desarrollo y revisión por un equipo multidisciplinario,
identificación sistemática de la evidencia científica, formulación explícita de las recomendaciones,
claridad en la presentación de la guía y sus recomendaciones, aplicabilidad en el medio,
actualización periódica e independencia editorial.
Búsqueda Sistemática de Guías de Práctica Clínica (GPC) y Revisiones Sistemáticas (RS)
La búsqueda de GPC se organizó en 3 componentes:
a) Bases de Datos Genéricas y Metabuscadores;
b) Registros o Compiladores;
c) Organismos Productores.
En todos los casos, se aplicó una estrategia de búsqueda sistemática teniendo en cuenta las
características de cada componente (Tabla 1). La búsqueda de RS se realizó en las siguientes bases
de datos: Medline – Lilacs – Tripdatabase y la Biblioteca de la Colaboración Cochrane aplicando en
cada caso una estrategia de búsqueda específica. Se elaboró una estrategia de búsqueda sensible,
de manera de identificar el mayor número posible de revisiones sobre el tema.
Las GPC y RS fueron identificadas y seleccionadas sobre la base de una serie de criterios de
inclusión y exclusión (Ver Anexo 1)
Búsqueda de la Evidencia: (Tabla 1)
El resultado de la búsqueda bibliográfica fue revisado de manera independiente por dos de los
coordinadores del programa con el objeto de identificar los trabajos potencialmente más
relevantes para la formulación de una propuesta metodológica para la adaptación de GPC.
Tabla 1. Estrategia y resultados de la búsqueda sistemática de trabajos sobre DIU.
Guideline [ ptyp ] OR Practice +Guideline [ ptyp ] OR "Guidelines"[MeSH Terms] OR ("health
planning guidelines"[MeSH Terms] OR HEALTH-PLANNINGGUIDELINES[ Text Word]) OR
Consensus+Development+Conference[Publication Type] AND Termino introducido para la
especificidad temática.
Los grados de evidencia y recomendaciones fueron evaluados según el SING(Scottish
Intercollegiate Guidelines Network). [Ver Anexo 2].
4
TABLA DE PREGUNTAS CLÍNICAS:
En base a la aplicación de los Criterios de Adaptación a cada Pregunta Clínica (PC), según el análisis
de la evidencia y recomendaciones efectuado mediante la Tabla de Guías/RS, se efectuó la
siguiente categorización de las Preguntas.
Tabla 1. Categorización final de las PC sobre la base de la evidencia contenida en
GPC y RS
N°
1
PREGUNTA CLÍNICA
2
¿Qué evaluación previa se les debería hacer a las mujeres que se colocarán un DIU?
3
¿Qué información se les debe brindar a las mujeres que desean colocarse un DIU?
4
¿Cuándo es seguro colocar un DIU?
5
¿Cómo se puede mejorar la seguridad para la colocación del DIU?
6
¿Qué información se les debe dar a las usuarias sobre el uso y el seguimiento del DIU?
7
¿Cómo se deben manejar los problemas comunes relacionados con el DIU?
8
¿En qué momento hay que remover el DIU?
¿Qué mujeres son candidatas para el uso de DIU?
5
TABLA DE RECOMENDACIONES:
1. ¿Qué mujeres son candidatas para el uso del DIU?
N°
RECOMENDACION
1
Los proveedores de salud deben estar familiarizados con los criterios
médicos de elegibilidad para el uso de anticoncepción intrauterina de
la UK/OMS.
Después del aconsejamiento inicial, el DIU es una opción segura como
método anticonceptivo para la mayoría de las mujeres.
El DIU puede ser usado en las adolescentes, pero el riesgo de ETS
debe ser considerado antes y durante su uso.
Los proveedores de salud deben saber que:
2
3
4
•
•
•
•
•
El DIU no está contraindicado en mujeres nulíparas de
cualquier edad.
Las mujeres de cualquier edad pueden usar DIU.
Es seguro en mujeres que estén amamantando.
No está contraindicado en mujeres con diabetes.
Es seguro y eficaz en mujeres con HIV o SIDA.
Fuerza de la
recomendación.
D
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D
D
2. ¿Qué evaluación previa se les debería hacer a las mujeres que se
N°
1
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5
colocarán un DIU?
RECOMENDACIÓN
La historia clinica (incluida la historia sexual) debe realizarse como
parte de la evaluación de rutina previo a la colocación del DIU para
evaluar la conveniencia del método e identificar a las mujeres con alto
riesgo de ETS (enfermedades de transmisión sexual): <25 años
sexualmente activas, >25 años con pareja sexual nueva o mas de una
pareja en el último año, o si tienen pareja estable el cual tiene otras
parejas sexuales.
Después del aconsejamiento sobre otros métodos anticonceptivos, a
las mujeres con alto riesgo de ETS se les puede ofrecer el DIU.
Antes de la inserción del DIU, en mujeres con alto riesgo de ETS o en
aquellas que lo soliciten, se debe testear para C. trachomatis (como
mínimo) y N. gonorreae (en circunstancias de alta prevalencia).
Para mujeres con alto riesgo de ETS, si el resultado de la muestra no
está al momento de la inserción, el tratamiento profiláctico antibiótico
para C. trachomatis como mínimo debe ser considerado.
En mujeres asintomáticas que desean colocarse un DIU, y que tienen
bajo riesgo de ETS, no está indicado el screening de infecciones del
tracto genital inferior o diferir la colocación hasta tener el resultado del
mismo.
Fuerza de la
recomendación
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D
D
D
D
6
6
Las mujeres con antecedentes de endocarditis bacteriana o con
válvulas protésicas requieren profilaxis antibiótica EV durante la
inserción o la remoción del DIU como prevención de la endocarditis
bacteriana.
D
3. ¿Qué información se les debe brindar a las mujeres que desean
colocarse un DIU?
N°
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RECOMENDACION
Las mujeres deben ser informadas que el modo de acción principal del
DIU de cobre es prevenir la fertilización e inhibir la implantación.
Los profesionales de la salud deben saber que los DIU más efectivos son
aquellos con al menos 380 mm2 de cobre y que lo contengan en los
brazos del mismo.
Las mujeres deben ser informadas que el porcentaje de embarazo
asociado con el uso de DIU con 380 mm2 de cobre es muy bajo (menor
de 20 en 1000 a los 5 años).
El TCu380S es el dispositivo con cobre más efectivo actualmente.
Los DIU que tienen licencias más largas deben preferirse para minimizar
el riesgo asociado con la reinserción.
El TCu380A y el TCu380S pueden ser usados durante 10 años y los otros
DIU con cobre tienen licencia por 5 años.
Las mujeres mayores a 40 años a las que se le coloca un DIU podrán
usarlo hasta la menopausia o hasta que no se requiera más la
anticoncepción intrauterina.
Las mujeres deben ser informadas que la perforación uterina asociada a
la colocación del DIU es del 2 por 1000 aproximadamente.
Las mujeres deben ser informadas sobre los síntomas de la perforación
uterina que requieren una revisión inmediata del DIU.
Los proveedores de salud deben saber que el riesgo de perforación está
relacionado con sus habilidades para colocar el DIU.
El riesgo de expulsión del DIU es de 1 en 20 mujeres y es más común en
el primer año de uso, particularmente en los tres primeros meses post
inserción.
En general, no hay diferencias importantes en los porcentajes de
expulsión entre los distintos tipos de DIU con cobre.
Las mujeres deben ser educadas para controlas el DIU y advertidas de los
signos de expulsión.
Las mujeres deben ser informadas que el riesgo de embarazo ectópico es
menor cuando se usa anticoncepción intrauterina comparado con
aquellas sin método anticonceptivo y que ningún dispositivo en particular
está asociado con un menor riesgo que otro.
Las mujeres deben ser informadas que no existe un retardo en el retorno
de la fertilidad después de la remoción o expulsión del DIU.
Fuerza de la
recomendación
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Las mujeres deben ser informadas que puede haber un aumento del
riesgo de EIP en los 20 días siguientes a la inserción del DIU, pero que el
riesgo es igual al de la población general después de este período.
Las mujeres deben ser informadas de la posibilidad de tener sangrados
menstruales excesivos y/o dismenorrea con el uso del DIU de cobre.
Las mujeres deben ser informadas que el sangrado intermenstrual o los
sangrados menstruales abundantes o prolongados son comunes los
primeros 3 a 6 meses de colocado el DIU con cobre.
Las mujeres deben conocer que las causas más comunes de
discontinuación del método son el sangrado excesivo y el dolor, y estos
síntomas son similares con los diferentes tipos de DIU con cobre.
B
C
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A
4. ¿Cuándo es seguro colocar un DIU?
N°
1
RECOMENDACION
Los médicos deben saber que si existe una certeza razonable que la
mujer no está embarazada, el DIU se puede colocar:
• En cualquier momento durante el ciclo menstrual.
• Inmediatamente después de un aborto, o en cualquier
momento después de este.
• En las primeras 48 hs o después de las 4 semanas del parto
independientemente del modo del mismo y la LM.
Fuerza de la
recomendación
D
5. ¿Cómo se puede mejorar la seguridad para la colocación del DIU?
N°
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4
5
6
RECOMENDACION
Los profesionales que colocan DIU deben estar apropiadamente
entrenados y mantener su competencia en la inserción colocando al
menos un DIU por mes.
La necesidad de aliviar el dolor durante la colocación del DIU debe ser
discutida con la mujer previamente y administrarla cuando se crea
necesario.
La pre medicación con analgésicos VO para disminuir el dolor no es eficaz
por lo que no está recomendada. Se puede utilizar la lidocaína tópica para
tal fin.
Equipos de emergencia deben estar disponibles en aquellos lugares
donde se colocan DIU y las instituciones deben establecer protocolos de
derivación apropiados para aquellas mujeres que necesiten mayor
atención médica.
Los médicos que colocan DIU deben estar continuamente entrenados en
protocolos de reanimación cardiopulmonar.
El examen bimanual debe realizarse en todas las mujeres previo a la
colocación del DIU.
Fuerza de la
recomendación
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D
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7
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9
La limpieza del cuello uterino previo a la colocación del DIU no es
esencial, ni disminuye el riesgo de infección post inserción.
El uso de guantes estériles no es necesario si se utiliza la técnica de “no
touch” para insertar el DIU en la cavidad uterina.
Durante la inserción del DIU los medicos deben estabilizar el cuello
uterino mediante pinza erina y evaluar la longitud del utero para
disminuir el riesgo de perforacion y facilitar la colocación del DIU.
D
D
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6. ¿Qué información se les debe dar a las usuarias sobre el uso y el
N°
1
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4
5
seguimiento del DIU?
RECOMENDACION
Las mujeres deben recibir información (oral y escrita) sobre el DIU que
se coloca y la duración esperada del mismo.
Se les ofrecerá a las mujeres información sobre cómo chequear el DIU
y sus hilos y saber que si no lo sienten puede ser que el DIU haya sido
expulsado. Se deberá usar anticoncepción alternativa hasta poder
establecer la ubicación del DIU.
Se les informará a las mujeres sobre síntomas que requieran una rápida
atención médica tales como síntomas de infección pélvica, dolor,
alteraciones menstruales, falta de período menstrual, ausencia de hilos
a la palpación o palpación del DIU.
El control rutinario del DIU se deberá hacer al mes de haber colocado el
dispositivo o a las 3 a 6 semanas después. Se les debe advertir a las
mujeres sobre aquellos síntomas que requieran atención médica
inmediata, como dolor, síntomas de infección pélvica, alteraciones
menstruales, ausencia de periodo menstrual o ausencia de hilos a la
palpación.
La ecografía ginecológica no debe utilizarse como método de control
del DIU salvo en aquellos casos de dolor, signos de infección,
alteraciones en el ciclo menstrual o hilos no visibles en el examen.
Fuerza de la
recomendación
D
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D
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D
7. ¿Cómo se deben manejar los problemas comunes relacionados con el
DIU?
N°
1
2
3
RECOMENDACION
Cuando se sospecha una perforación uterina se debe suspender el
procedimiento de forma inmediata y monitorizar los signos vitales y el
grado de dolor hasta que la paciente esté estable.
Se deberá realizar una ecografía o una radiografía lo antes posible en
caso de sospecha de perforación y que el DIU haya quedado in situ.
Se debe asesorar a las mujeres sobre el uso de otro método
anticonceptivo (barrera o abstinencia) hasta ser evaluadas por un
médico en caso de no tocar los hilos del DIU.
Fuerza de la
recomendación
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5
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14
Si los hilos del DIU no se ven y no se puede certificar clínicamente su
presencia dentro del útero, se deberá solicitar una ecografía para
determinar la localización del dispositivo y se ofrecerá anticoncepción
alternativa hasta tener el resultado de la ecografía.
Si la ecografía no localiza el DIU y no hay evidencia suficiente de
expulsión del mismo, se debe realizar una radiografía de abdomen y
pelvis para determinar la localización del dispositivo.
No se debe asumir que el DIU ha sido expulsado hasta que no se cuente
con una radiografía negativa (a menos que la mujer tenga certeza del
hecho).
Se debe excluir patología ginecológica o infecciones en casos de persistir
el sangrado uterino anormal después de los 6 meses de colocado el DIU.
Los AINE´s como el ácido mefenamico son útiles en el manejo del
sangrado intermenstrual, la hipermenorrea o los ciclos menstruales muy
largos. Los antifibrinoliticos son usados para los periodos menstruales
largos o abundantes.
Muchos embarazos en mujeres usuarias de DIU pueden ser
intrauterinos, pero el embarazo ectópico debe ser excluido.
Las mujeres que se embarazan con el DIU in situ deben ser informadas
del aumento de riesgo de aborto del segundo trimestre, parto pre
término e infecciones que conlleva continuar con el embarazo. La
remoción del DIU disminuye estos riesgos pero conlleva un pequeño
riesgo de aborto posterior.
Si los hilos son visibles, el DIU debe ser removido hasta las 12 semanas
de edad gestacional.
Si no hay evidencia que el DIU se halla expulsado antes del embarazo, y
la ecografía es negativa, se debe buscar el DIU en el momento del parto
y de no encontrarse, solicitar una radiografía para excluir la presencia
del DIU en la cavidad abdominal.
Aquellas mujeres usuarias de DIU que desarrollan signos y síntomas de
EIP deben ser tratadas de forma inmediata con antibióticos. No es
necesario remover el dispositivo a menos que los síntomas persistan
más allá de las 72 hs de iniciado el tratamiento o que la mujer lo desee.
Las usuarias de DIU en las que se detecta por citología cervical la
presencia de ALO (actinomyces-like organisms) deben saber que no es
necesario remover el DIU salvo que presenten síntomas compatibles
con infección. El seguimiento rutinario en caso de citología positiva para
ALO y pacientes asintomáticas no está recomendado.
D
D
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B
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C
D
D
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8. ¿En qué momento hay que remover el DIU?
N°
RECOMENDACION
1
Planificación de embarazo:
Cualquier momento del ciclo menstrual.
Recambio dentro de la licencia de duración del DIU:
Cualquier momento del ciclo. Si no se desea embarazo, los primeros días
de la menstruación, o usar profiláctico o abstenerse de tener RS
(relaciones sexuales) los 7 días previos a la remoción en caso que la
reinserción no sea posible.
Recambio fuera de la licencia de duración del DIU:
Mujerea postmenopáusicas:
El DIU colocado a los 40 años o más se deberá dejar hasta un año después
del último periodo menstrual en mujeres en las cuales esto ocurre después
de los 50 años, o 2 años en mujeres que su último periodo menstrual
ocurre antes de los 50 años.
2
3
Fuerza de la
recomendación
D
D
D
ALCANCE:
11
PROPÓSITOS Y OBJETIVOS GENERALES:
Esta guía tiene como propósito sistematizar el uso del DIU en hospitales de baja, mediana y alta
complejidad así como también en centros periféricos del sistema de salud de Neuquén con la
finalidad de mejorar e incrementar el uso del diu como método anticonceptivo a largo plazo, en
mujeres en edad fértil internadas o de forma ambulatoria que requieran acciones de planificación
familiar.
El objetivo general es generar recomendaciones basadas en la evidencia de alta calidad orientadas
a disminuir la variabilidad en el uso del DIU, mejorando su utilización e incrementando el uso en
mujeres que desean anticoncepción al largo plazo.
POBLACION DIANA:
La población diana está constituida por mujeres en edad fértil las cuales requieran una acción de
planificación familiar en el contexto de la atención ambulatoria o internadas, o que consulten por
algún tema concerniente a la anticoncepción.
POBLACION DE USUARIOS:
El uso de esta guía está dirigida principalmente a profesionales con actividad asistencial en
hospitales de mediana (nivel IV, VI) y alta complejidad (nivel VIII) del Sistema de Salud de la
Provincia del Neuquén, así como también a aquellos que se desempeñen en centros de salud
periféricos: médicos generales y médicos toco ginecólogos.
ASPECTOS DE LA ATENCIÓN QUE SE ABORDARAN:
Con la finalidad de sistematizar el uso del DIU en hospitales de baja, mediana y alta complejidad
así como también en centros periféricos del sistema de salud de Neuquén intentando mejorar e
incrementar el uso del diu como método anticonceptivo a largo plazo, en mujeres en edad fértil
internadas o de forma ambulatoria que requieran acciones de planificación familiar, esta guía
contemplará aspectos de la colocación, seguimiento, complicaciones y extracción del DIU.
BENEFICIOS SANITARIOS ESPERADOS:
Una GPC para el manejo de la anticoncepción intrauterina basada en la mejor evidencia disponible
tiene la ventaja de beneficiar tanto a los profesionales médicos que atienden a mujeres en edad
fértil como a sus pacientes. A los médicos, porque los orienta en la elección optima de la paciente
a la que le ofrecerá un DIU, conociendo sus ventajas, desventajas y recaudos necesarios en la
inserción y el seguimiento, y a los pacientes, porque se benefician en la elección del mejor método
anticonceptivo disponible en cada caso evitando el embarazo no planeado y las complicaciones del
mismo. La guía pretende unificar criterios de actuación entre los diferentes profesionales que
atienden mujeres en edad fértil que desean un método anticonceptivo para la planificación
familiar.
SINTESIS DE LA EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES:
12
A continuación se presenta la síntesis de la evidencia contenida en las GPC y RS seleccionadas para
el proceso de adaptación que responde las PC de la 1 a la 8 así como las recomendaciones
correspondientes a cada una de las preguntas.
PREGUNTA CLINICA N°1:
¿Qué mujeres son candidatas para el uso del DIU?
SINTESIS DE LA EVIDENCIA:
Tanto los criterios de elegibilidad del Whord Health Organization Medical Elegibility Criteria for
Contraceptive Use (WHOMEC), como la versión de UK (UKMEC) proveen recomendaciones
basadas en la evidencia para la elección del método anticonceptivo más apropiado para cada
pareja sin restricciones innecesarias. (1,4)
Para la mayoría de las mujeres la anticoncepción intrauterina es un método seguro. Hay pocas
circunstancias donde los riesgos superen los beneficios (UKMEC 3) o que el uso del DIU represente
un riesgo inaceptable para la mujer (UKMEC 4).
Las categorías según la UKMEC son las siguientes:
UKMEC 1: sin restricción para el uso del método anticonceptivo.
UKMEC 2: las ventajas del uso superan los potenciales riesgos.
UKMEC 3: los riesgos teóricos superan las ventajas para el uso del método.
UKMEC 4: el uso del método representa un riesgo para la salud inaceptable.
Los criterios de elegibilidad de la UKMEC se resumen en la tabla 1.
GRUPOS ESPECIALES:
Con respecto a las adolescentes no hay estudios que evalúen el uso de DIU en este grupo. Las
recomendaciones actuales de la UKMEC lo consideran categoría 2. De igual forma, las mujeres
nulíparas son consideradas dentro de esta categoría ya que la mayoría de los estudios están
hechos en mujeres multíparas. (3) EVIDENCIA 3
En las mujeres mayores de 40 años un estudio observacional pequeño mostró igual aparición de
embarazo, EIP o expulsión que en las mujeres más jóvenes. El sangrado intermenstrual, el dolor y
la dismenorrea fueron los efectos adversos más comúnmente reportados. (3) EVIDENCIA 3
Otro RCT mostró una disminución en la tasa de embarazos en las mujeres mayores de 40 años con
mayor número de expulsión, sangrado y dolor en estas mujeres. (3) EVIDENCIA 3
No hay estudios que evalúen la eficacia del DIU de cobre en las mujeres con BMI>30 kg/m 2. Las
recomendaciones actuales de la UKMEC posicionan a las mujeres obesas en la categoría 1, esto es,
sin contraindicaciones para su uso. (3)
Con respecto a las mujeres lactantes un estudio de cohorte no evidenció aumento de la
concentración de cobre en la leche materna de las mujeres usuarias de DIU colocado 10 semanas
posterior al parto. (3) EVIDENCIA 2 +
13
TABLA 1: RESUMEN DE LOS CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE LA UKMEC PARA EL USO DE DIU DE
COBRE.
UKMEC 1(uso
irrestricto)
UKMEC 2
(beneficios
superan los
riesgos)
UKMEC 3
(riesgos
mayores que
beneficion)
UKMEC 4
(riesgo
inaceptable)
•
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•
•
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Edad > o = 20 años
Nuliparas o multiparas
< 48 hs o >4 sem postparto o postaborto del 1° trim.
historia de embarazo ectópico o cirugía pélvica
fumadoras, obesidad, hipertension o antecedentes de HIE
mutacion trombogenica conocida
cirugia menor o mayor con inmovilizacion prolongada
tromposis venosa superficial y profunda. ACV hipeerlipidemia.
enfermedad valvular o congenita cardíaca no complicada.
migraña sin aura a cualquier edad o con historia de aura.
cefalea no migrañosa.
neoplasia intraepitelial cercival.
epilepsia.
depresion.
irragularidades menstruales sin hipermenorrea.
tumores de ovario benignos.
enfermedad trofoblastica gestacional cuando la BHCG es normal.
ectopia cervical.
enfermedad mamaria benigna o antecedentes familiares de CA de mama
tumor mamario no diagnosticado o portadora de gen BCRA.
CA de mama actual
miomas uterinos sin distorcion de la cavidad endometrial.
antecedentes de EIP con embarazos subsecuentes.
esquistosomiasis, TBC no pelvica, malaria
antecedentes de diabetes gestacional o enfermedad tiroidea.
antecedentes de colestasis gravidica.
portadoras de hepatitis viral.
enfermedad inflamatoria intestinal.
enfermedad de Raynaud
drogas que afecten las enzimas hepaticas.
diabetes, retinopatia, nefropatia, neuropatia.
hepatitis viral activa, cirrosis, tumores hepaticos benignos o malignos.
desde la menarca hasta los 20 años.
<48hs o >4 sem post aborto del 2° o 3° trimestre.
enfermedad valvular o congenita complicada.
continuasion del metodo cuando existe un sangrado uterino anormal inexplicable.
continuacion del metodo en mujeres con CA cervical en espera del tratamiento o cancer de ovario o endometrio
anomalias anatomicas uterinas que no distorcionen la cavidad.
EIP previa sin embarazo subsecuente.
continuacion del metodo en mujeres con EIP o cervicitis purulenta.
uso en mujeres con alto riesgo de ETS
endometriosis, dismenorrea severa, hipermenorrea
anemia
•
•
•
>48 hs y < 4 semanas postparto.
TVP actual con anticoagulacion.
iniciar el metodo en mujeres con CA de ovario
continuar el metodo en mujeres con TBC pelvica.
•
•
•
•
•
•
•
•
embarazo, sepsis puerperal, aborto septico.
iniciar el metodo en mujeres con sangrado vaginal inexplicable.
ETG con Bhcg anormal.
iniciar el metodo en mujeres con diagnóstico de CA de cervix.
miomas o alteraciones anatomicas que distorcionen la cavidad uterina.
iniciar el metodo en mujeres con EIP o cervicitis purulenta actual.
iniciar el metodo en mujeres con TBC pelvica
enfermedad de Wilson´s
14
CONDICIONES MEDICAS ESPECIALES:
En las mujeres con diagnóstico de diabetes tipo 1 no complicada un RCT no mostró diferencias en
los niveles de hemoglobina glicosilada, glucosa plasmática en ayuno y requerimientos de insulina
en usuaraias de DIU comparadas con un grupo control. (3) EVIDENCIA 1+
Una revision de la literatura no mostró aumento en los casos de EIP en mujeres usuarias de DIU
con Diabetes tipo 1 o 2 o diabetes gestacional previa. (3) EVIDENCIA 4
Un estudio no comparativo mostró que el DIU de cobre es seguro y efectivo en las mujeres con
DBT tipo 2. No se observaron diferencias en el número de embarazos, expulsión o discontinuación
del método comparado con los resultados de otro estudio ramdomizado realizado en mujeres
multiparas. (3) EVIDENCIA 3.
La recomendación de la UKMEC para el uso de DIU con cobre lo categoriza como 1 en los casos de
muejres con diabetes. (3)EVIDENCIA 4
No hay estudios que evalúen el uso de DIU en mujeres con epilepsia. Las recomendaciones de la
UKMEC lo consideran categoria 1. (3) EVIDENCIA 4
Existe una preocupación teórica sobre el riesgo incrementado de complicaciones como la EIP en
las usuarias de DIU con HIV/SIDA y el riesgo de transmision del virus a sus parejas sexuales.
Un estudio sistemático no evidenció riesgo de EIP o de transmicion del HIV a las parejas sexuales
en mujeres con HIV/SIDA usuarias de DIU. (3)EVIDENCIA 2+
Actualmente las recomendaciones de la UKMEC consideran categoría 2 a las mujeres con alto
riesgo de infección por HIV o infectadas. Las mujeres con SIDA son consideradas categoría 3 para
iniciar el método y 2 para continuarlo. Las mujeres con un buen control de la enfermedad con
antirretrovirales son consideradas 2 tanto para la iniciacion como para la continuación del DIU.(3)
RECOMENDACION
Los proveedores de salud deben estar familiarizados con los
criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticoncepción
intrauterina de la UK.
Después del aconsejamiento inicial, el DIU es una opción segura
como método anticonceptivo para la mayoría de las mujeres.
El DIU puede ser usado en las adolescentes, pero el riesgo de ETS
debe ser considerado antes y durante su uso.
Los proveedores de salud deben saber que:
. El DIU no está contraindicado en mujeres nulíparas de cualquier
edad.
. Las mujeres de cualquier edad pueden usar DIU.
GRADO
D
D
D
D
15
El DIU puede ser usado de forma segura en mujeres que estén
amamantando.
C
Los proveedores de salud deben saber que:
D
.El DIU no está contraindicado en mujeres con diabetes.
.Las drogas de emergencia asi como los antiepilépticos deben estar
siempre disponibles cuando se coloca un DIU a una paciente
epiléptica ya que la dilatación cervical puede desencadenar
convulsiones.
.El DIU es un método seguro y eficaz en las mujeres con HIV o SIDA.
PREGUNTA CLINICA N°2:
¿Que evaluación previa se les debería hacer a las mujeres que se colocarán un DIU?
SINTESIS DE LA EVIDENCIA:
EVALUACIÓN CLÍNICA:
Una buena historia clínica que incluya la historia sexual, debe realizarse antes de colocar un DIU.
Esta evaluación identificaría a las mujeres con alto riesgo de enfermedades de transmisión sexual
(ETS) en las cuales el screening de ETS previo a la colocación es apropiado. Es considerado de alto
riesgo ser sexualmente activa y tener menos de 25 años, o tener mas de 25 años con una pareja
nueva o mas de una pareja sexual en el ultimo año, o tener una pareja sexual con otras parejas
sexuales.(1,4)
El Clinical Effectiveness Unit(CEU) y el LARC (Long-acting reversible Contraception) recomiendan
que las mujeres con riesgo de ETS y que se les colocará un DIU se les debe ofrecer test para C.
trachomatis, N. gonorreae u otra ETS si es requerido por la mujer. No está recomendado la
busqueda o el tratamiento de otros microorganismos del tracto genital inferior (TGI) como SGB
(Estrptococo grupo B) o vaginosis bacteriana en mujeres asintomaticas a las que se les colocará un
DIU. (1,4)
El examen mamario, la citología cervical, el laboratorio de rutina y la toma de tensión arterial no
están recomendados de rutina previo a la colocación del DIU y no deben ser motivo para diferirlo.
(3) EVIDENCIA 4
El riesgo de EIP seguido de la colocación del DIU, aun en presencia de infección, es desconocida.
(1,4) Sin embargo, el screening para ETS previa a la colocación del DIU debería realizarse (cuando
esté indicado o requerido) y tratarse antes o en el momento de la colocación del DIU. Si el
resultado no está disponible al momento de la colocación se debería implementar tratamiento
ATB profiláctico en mujeres de alto riesgo de ETS. El tratamiento debería cubrir C. trachomatis y si
la prevalencia del lugar es alta, también N. gonorreae.(1,4)
16
En pacientes con EIP el UKMEC recomienda diferir la colocación del DIU por tres meses con
aconsejamiento y anticoncepción alternativa hasta ese momento. El CEU considera que después
de discutir otros métodos anticonceptivos, si no hay otro que sea aceptado por la paciente y el
riesgo de embarazo es sustancial, se puede colocar el DUI despues de haber tratato a la paciente y
su pareja y que los síntomas y signos hallan desaparecido. (2,5)
ANTIBIÓTICOS PROFILACTICOS:
Una bacteriemia transitoria ha sido identificada en un pequeño grupo de mujeres luego de la
colocación o la remoción del DIU, pero esto no indica necesariamente riesgo de endocarditis. (1,4)
La UK collaborative contraception y la sexual health and adult congenital heart disease clinic
recomiendan antibióticos profilácticos para mujeres con defectos del septo ventricular,
valvulopatías o ductus abierto sin historia de endocarditis. (1,4)
Las recomendaciones de la British Society for Antimicrobial Chemotherapy y la American Heart
Association sugieren que los antibióticos profilácticos no están recomendados en los casos de
inserción o remoción del DIU aun en mujeres con anomalías cardíacas o con riesgo de
endocarditis. (1)
Como las opiniones son dispares, no hay buena evidencia a favor ni en contra y la endocarditis es
una complicación grave en mujeres cardiópatas el CEU recomienda el uso de antibióticos
profilácticos EV para la inserción o remoción del DIU en mujeres con válvula aortica protésica o
historia de endocarditis bacteriana. (1)EVIDENCIA 3
RECOMENDACIÓN
GRADO
D
Después del aconsejamiento sobre otros métodos anticonceptivos, a
las mujeres con alto riesgo de ETS se les puede ofrecer el DIU.
D
Antes de la inserción del DIU, en mujeres con alto riesgo de ETS o en
aquellas que lo soliciten, se debe testear para C. trachomatis (como
mínimo) y N. gonorreae (en circunstancias de alta prevalencia).
D
Para mujeres con alto riesgo de ETS, si el resultado de la muestra no
está al momento de la inserción, el tratamiento profiláctico
antibiótico para C. trachomatis como mínimo debe ser considerado
D
En mujeres asintomáticas que desean colocarse un DIU, no está
indicado el screening de infecciones del tracto genital inferior o diferir
la colocación hasta tener el resultado del mismo.
D
La historia clinica (incluida la historia sexual) debe realizarse como
parte de la evaluación de rutina previo a la colocación del DIU para
evaluar la conveniencia del método e identificar a las mujeres con
alto riesgo de ETS : <25 años sexualmente activas, >25 años con
pareja sexual nueva o mas de una pareja en el último año, o si tienen
pareja estable el cual tiene otras parejas sexuales.
17
Las mujeres con antecedentes de endocarditis bacteriana o con
válvulas protésicas requieren profilaxis antibiótica EV durante la
inserción o la remoción del DIU como prevención de la endocarditis
bacteriana.
D
PREGUNTA CLINICA N°3:
¿Que información se les debe brindar a las mujeres que desean colocarse un DIU?
SINTESIS DE LA EVIDENCIA:
MODO DE ACCIÓN:
El cobre es tóxico para el ovulo y el espermatozoide y el modo de acción del DIU con cobre es
principalmente inhibiendo la fertilización. (1) Además, la reacción inflamatoria endometrial ejerce
un efecto anti implantación y la alteración en el contenido de cobre del moco cervical inhibe la
penetrancia de los espermatozoides a la cavidad endometrial.(1) El DIU de cobre no es
abortivo.(1,4)
Una revisión sistemática sobre el mecanismo de acción del DIU mostró que tanto los efectos pre
como postfertilización contribuyen a su eficacia. (2) EVIDENCIA 3
EFICACIA:
Muchos factores pueden determinar la eficacia del DIU como son la edad, la actividad sexual y la
paridad. La experiencia del que coloca el DIU también puede influir en la eficacia. En general la
tasa de fallo para casi todos los tipos de DIU es muy bajo (1-2%). (1,4)
El porcentaje de embarazos a los 8 años de uso es muy bajo (2.2 por 100 mujeres) y es
comparable con la ligadura tubaria que es de 1.9 por 100 mujeres a los 10 años. Esto sugiere que
el DIU es una alterativa a la esterilización tubaria.
Una revisión de Cochrane que incluyó 35 ensayos controlados ramdomizados concluyó que el
TCu380A y el TCu380S son más efectivos que otros DIU con cobre. (1) EVIDENCIA 1+
Dos ensayos clínicos que compararon el TCu380S con el TCu380A por 5 años de uso no mostraron
menor número de embarazos en las usuarias del TCu380S a los 5 años. (1) EVIDENCIA 2+
Tres estudios multicentricos mostraron que el TCu380A fue más efectivo que el Multiload Cu375 a
los 10 años de uso, aunque la diferencia fue muy pequeña. La TCu380A mostró más efectividad a
los 10 años de uso. (1) EVIDENCIA 1+
DURACIÓN:
Los DIU con larga duración son preferidos en muchos casos para disminuir el riesgo de infección,
perforación y expulsión asociados con la reinserción. Los estudios han mostrado que la mayoría de
los DIU que contienen cobre son efectivos por al menos 5 años y muchos son efectivos por más
tiempo. (1,4)
18
El TCu380A es el único dispositivo que tiene licencia de uso por 8 años, aunque mostró ser efectivo
hasta por 12 años. El TCu380S fue estudiado por 5 años pero su licencia se extiende a 8-10 años
debido a la similitud con el TCu380A.EVIDENCIA 2+
El Multiload TCu375 contiene menos cantidad de cobre y como resultado de tres ensayos
ramdomizados se vio que es efectivo por 5 años. EVICENCIA 2+
En mujeres que se colocan un DIU con cobre a los 40 años o más se recomienda utilizarlo hasta la
menopausia confirmada, esto es, 1 año en amenorrea si ocurre después de los 50 años y 2 años en
mujeres menores a 50 años.(1)EVIDENCIA 3
PERFORACIÓN:
La perforación del útero secundaria a la colocación del DIU es una complicación seria pero poco
común, siendo del 0 al 2.3 por mil inserciones. (1) No se conocen diferencias significativas en el
riesgo de perforación con los diferentes tipos de DIU con cobre. (1,4)
Un ensayo clínico ramdomizado no reportó casos de perforación uterina en pacientes usuarias del
Multiload Cu375 comparado con usuarias del TCu380A donde se registró una sola perforación (n:
200) (3) EVIDENCIA 1+
Otro ensayo clínico ramdomizado multicentrico no reportó perforaciones uterinas en usuarias de
Multiload Cu375 ni TCu380A en tres años de estudio con un N: 735. (3) EVIDENCIA 1+
Un estudio no comparativo en 8343 pacientes reportó una incidencia de 2.2 perforaciones por
1000 inserciones en usuarias del TCu380A. El riesgo de perforación podría haber estado asociado a
la inserción en los primeros tres meses de puerperio. (3) EVIDENCIA 3
Otro estudio no comparativo en 17469 pacientes reportó una incidencia de perforación de 1,6 por
1000 usuarias de Multiload TCu375 en 6 años de estudio. (3) EVIDENCIA 3
EXPULSIÓN:
La expulsión del DIU ocurre aproximadamente en 1 de cada 20 mujeres y es más común en los
primeros tres meses después de la inserción y también durante la menstruación. (1) EVIDENCIA 4
Una revisión de Cochrane mostró una pequeña diferencia en la expulsión de las usuarias del
Multiload Cu375 comparado con las usuarias de TCu380A. Si se vio una mayor tasa de expulsión en
las usuarias de TCu380S comparado con el TCu 380 A. EVIDENCIA 1+
Un estudio reciente no evidenció diferencias en las tasas de expulsión entre las usuarias de Nova
T380 y TCU380S. (1,4) EVIDENCIA 2+
RIESGO DE EMBARAZO ECTOPICO:
Todos los métodos anticonceptivos disminuyen el riesgo de embarazo ectópico ya que reducen el
riesgo absoluto de embarazo. La posibilidad que un embarazo sea ectópico es mayor cuando se
produce en una mujer con un DIU. (3) Se estima que el riesgo anual es de 1,4% en mujeres sin
método anticonceptivo y del 6% en usuarias de DIU. (3) Sin embargo, el antecedente de un
embarazo ectópico no es contraindicación para el uso del DIU. (1)
19
Un meta análisis no mostró un incremento en el riesgo de embarazo ectópico en las usuarias de
DIU (odds ratio 1.06; 95%IC 0.91-1.24) (1) EVIDENCIA 1+
El porcentaje anual de embarazo ectópico es de 0.02 cada 100 mujeres/año en las usuarias de DIU
(o.3 al 0.5% cada 100 mujeres/año en pacientes sin anticoncepción) (1)
RETORNO DE LA FERTILIDAD:
La evidencia sugiere que el uso del DIU no causa un retardo en el retorno de la fertilidad después
de ser removido. (2,5)
Un estudio de casos y controles mostró que el uso de DIU con cobre en mujeres nulíparas no
aumentó el riesgo de oclusión tubaria e infertilidad. (3) EVIDENCIA 2+
Un estudio de cohorte que comparó mujeres multíparas usuarias y no usuarias de DIU con cobre
no mostró diferencias en la fertilidad después de la discontinuación del método. (1) EVIDENCIA
2++
Un estudio de cohorte realizado en Nueva Zelanda evaluó los porcentajes de fertilidad y embarazo
a término después de remover el DIU con cobre en mujeres nulíparas y multíparas. A los dos años
de estudio no se vieron diferencias significativas en las tasas de fertilidad entre ambos grupos, así
como tampoco de embarazos ectópicos. (3) EVIDENCIA 2+
RIESGO DE EIP:
El riesgo de EIP entre las usuarias de DIU está fuertemente relacionado con la inserción del mismo
y con el riesgo individual de ETS.
La incidencia anual de EIP es de aproximadamente 1-2% en mujeres en edad reproductiva en USA.
Una revisión sistemática de 12 estudios ramdomizados, mostró una incidencia de EIP de 1.6 por
1000 mujeres al año en usuarias de DIU independientemente del tipo de dispositivo. Aunque el
riesgo de EIP aumenta principalmente los primeros 20 días después de la inserción, el riesgo global
es bajo. Después de este período el riesgo de infección es bajo y se mantiene así a menos que la
paciente esté expuesta a una ETS. (3) EVIDENCIA 2+
Una revisión sistemática de cuatro estudios ramdomizados controlados no mostró una diferencia
significativa en la remoción del DIU debido a EIP en usuarias de DIU con cobre comparadas con
usuarias de DIU no medicado. (3) EVIDENCIA 1++
Un ECA no mostró diferencias significativas en los casos de EIP en usuarias de TCu380A Vs.
Multiload durante dos años de estudio. (3) EVIDENCIA 1+
ALTERACIONES MENSTRUALES:
Se sabe que aunque el DIU de cobre no altera la ovulación, el inicio del sangrado menstrual
comienza más precozmente que en un ciclo normal (fase lútea más corta). (3)
El sangrado intermenstrual y los períodos largos o muy abundantes son comunes en los primeros
3 a 6 meses después de la colocación de un DIU con cobre. Estas alteraciones no son peligrosas y
en general disminuyen con el tiempo. (1) EVIDENCIA 3
Dos estudios mostraron que el sangrado excesivo asociado o no a dolor son las causas más
comunes de discontinuación del DIU con cobre. (1) EVIDENCIA 2+
20
Un ECA no mostró diferencias significativas en los casos de hipermenorrea con el uso del DIU
TCu380A Vs. Multiload en el primer año de uso. Tampoco se vio diferencia en los casos de dolor,
sangrado intermenstrual ni amenorrea. (3) EVIDENCIA 1+
Otro ECA no mostró diferencias en los porcentajes de hospitalización por sangrado excesivo en
usuarias de TCu380A Vs Multiload en el primer año de uso. (3) EVIDENCIA 1+
RECOMENDACION
Las mujeres deben ser informadas que el modo de acción principal del
DIU de cobre es prevenir la fertilización e inhibir la implantación.
Los profesionales de la salud deben saber que los DIU más efectivos son
aquellos con al menos 380 mm2 de cobre y que lo contengan en los
brazos del mismo.
Las mujeres deben ser informadas que el porcentaje de embarazo
asociado con el uso de DIU con 380 mm2 de cobre es muy bajo (menor
de 20 en 1000 a los 5 años).
El TCu380S es el dispositivo con cobre más efectivo actualmente
Los DIU que tienen licencias más largas deben preferirse para minimizar
el riesgo asociado con la reinserción.
El TCu380A y el TCu380S pueden ser usados durante 10 años y los otros
DIU con cobre tienen licencia por 5 años.
Las mujeres mayores a 40 años a las que se le coloca un DIU podrán
usarlo hasta la menopausia o hasta que no se requiera más la
anticoncepción intrauterina.
Las mujeres deben ser informadas que la perforación uterina asociada a
la colocación del DIU es del 2 por 1000 aproximadamente.
Las mujeres deben ser informadas sobre los síntomas de la perforación
uterina que requieren una revisión inmediata del DIU.
Los proveedores de salud deben saber que el riesgo de perforación está
relacionado con sus habilidades para colocar el DIU.
El riesgo de expulsión con el DIU es de 1 en 20 mujeres y es más común
en el primer año de uso, particularmente en los tres primeros meses
pos inserción.
En general, no hay diferencias importantes en los porcentajes de
expulsión entre los distintos tipos de DIU con cobre.
Las mujeres deben ser educadas para controlar el DIU y advertidas de
los signos de expulsión.
Las mujeres deben ser informadas que el riesgo de embarazo ectópico
es menor cuando se usa anticoncepción intrauterina comparado con
aquellas sin método anticonceptivo y que ningún dispositivo en
particular está asociado con un menor riesgo que otro.
Las mujeres deben ser informadas que no existe un retardo en el
retorno de la fertilidad después de la remoción o expulsión del DIU.
Las mujeres deben ser informadas que puede haber un aumento del
riesgo de EIP en los 20 días siguientes a la inserción del DIU, pero que el
GRADO
C
B
C
A
D
D
D
C
D
D
C
A
D
A
C
B
21
riesgo es igual al de la población general después de este período.
Las mujeres deben ser informadas de la posibilidad de tener sangrados
menstruales excesivos y/o dismenorrea con el uso del DIU de cobre.
Las mujeres deben ser informadas que el sangrado intermenstrual o los
sangrados menstruales abundantes o prolongados son comunes los
primeros 3 a 6 meses de colocado el DIU con cobre.
Las mujeres deben conocer que las causas más comunes de
discontinuación del método son el sangrado excesivo y el dolor, y estos
síntomas son similares con los diferentes tipos de DIU con cobre.
C
D
A
PREGUNTA CLINICA N°4:
¿Cuándo es seguro colocar un DIU?
SINTESIS DE LA EVIDENCIA:
Los médicos deben considerar las conveniencias de las mujeres y la seguridad del procedimiento
cuando se va a evaluar el momento de colocar el DIU.
CICLO MENSTRUAL NORMAL:
El DIU de cobre puede ser insertado en cualquier momento del ciclo menstrual si existe certeza de
que la mujer no está embarazada. Debido al efecto toxico del cobre, el DIU de cobre es efectivo
inmediatamente después de la inserción. Aun si ha habido relaciones sexuales sin protección y
hay riesgo de embarazo, el DIU se puede colocar antes de la implantación, esto es, colocado hasta
5 días después de la relación sin protección o hasta 5 días después de la fecha prevista de
ovulación.
POSTPARTO:
Una revisión sistemática de ocho ECA mostró que la inserción del DIU postparto es segura y
efectiva. Las ventajas de la inserción inmediata postparto incluyen alta motivación, garantía de
que la mujer no está embarazada, y conveniencia. Sin embargo, las tasas de expulsión parecen ser
mayores que con la inserción del intervalo. El seguimiento temprano puede ser importante en la
identificación de la expulsión espontánea del DIU. (3)EVIDENCIA 1++
Un estudio de cohorte comparó la inserción del anillo vaginal de progesterona vs DIU de cobre
durante la lactancia en mujeres puérperas (47,6 días de media de puerperio) en el cual no se vio
una diferencia significativa en los porcentajes de embarazo (1.5 vs 0,5%) y si una diferencia en los
porcentajes de expulsión (8.1 vs 5.6%) entre los dos grupos. (3)EVIDENCIA 2+
Las recomendaciones actuales de la WHOMEC y UKMEC son la colocación del DIU en las primeras
48 hs del parto o cesárea o pasadas las 4 semanas del mismo, tanto para mujeres que estén
amamantando como aquellas que no lo hagan. Entre las 48 horas y las 4 semanas del parto el
riesgo de perforación uterina es mayor y los riesgos en estos casos superan los beneficios
esperados.
Una revisión no sistemática mostró en un seguimiento a dos años que aquellas mujeres en las
cuales se colocó el DIU a las 4 semanas tenían tasas similares de perforación y discontinuación del
22
método que aquellas a las cuales se le había colocado pasadas las 8 semanas del parto, por lo que
se concluyó que la colocación después de las 4 semanas del parto era segura y efectiva. (3)
EVIDENCIA 3.
POST ABORTO:
La colocación del DIU post aborto tiene ventajas tales como saber que la mujer no está
embarazada, que la motivación por un método anticonceptivo es mayor que en otro momento, y
que se encuentra en el hospital y no hay necesidad de recitarla con la posibilidad de perder la
oportunidad.
La colocación del DIU post aborto médico o quirúrgico se puede realizar en las primeras 48 hs del
mismo o pasadas las 4 semanas. Sin embargo, cuando se espera más de 4 semanas el riesgo de
embarazo existe y hay que tenerlo en cuenta antes de la inserción. (1) EVIDENCIA 3
Una revisión sistemática de cuatro ECA mostró que la inserción del DIU postaborto inmediato es
tanto segura como práctica. Los porcentajes de expulsión parecen ser mayores que cuando se
coloca de forma diferida. (3) EVIDENCIA 1++
No existe evidencia que demuestre que la colocación del DIU después de las 48 hs y hasta las 4
semanas postaborto tenga más riesgo de perforación. El CEU recomienda que después del
aconsejamiento y si el método elegido por la mujer es el DIU, este puede ser colocado por un
médico con experiencia en cualquier momento después del aborto si no hay evidencia o sospecha
de embarazo. EVIDENCIA 4
INTERCAMBIO DE MÉTODO:
El DIU puede ser colocado en cualquier momento del ciclo menstrual si otro método
anticonceptivo está siendo usado de forma continua y correcta siempre que exista certeza que la
mujer no está embarazada. (3) EVIDENCIA 4
RECOMENDACION
Los médicos deben saber que si existe una certeza razonable que la
mujer no está embarazada, el DIU se puede colocar:
. En cualquier momento durante el ciclo menstrual.
. Inmediatamente después de un aborto, o en cualquier momento
después de este.
. En las primeras 48 hs o después de las 4 semanas del parto
independientemente del modo del mismo y la lactancia materna.
GRADO
D
PREGUNTA CLINICA N°5:
23
¿Cómo se puede mejorar la seguridad para la colocacion del DIU?
SINTESIS DE LA EVIDENCIA:
ENTREMAMIENTO:
Para garantizar que los médicos son capaces de mantener la capacidad y la competencia en la
colocación del DIU, deben colocar al menos un dispositivo al mes. (1) Los médicos que colocan
menos de 10 DIU en 6 años tienen más riesgo de complicaciones como la perforación que aquellos
médicos que colocan entre 10 y 100 en el mismo período. (1,4)
Un estudio prospectivo en el cual se incluyeron la inserción de 17469 Multiload por 1699 médicos
reportó una incidencia de 1.6 perforaciones uterinas cada 1000 inserciones en 6 años de estudio.
Los doctores que colocaban menos de 10 DIU en 6 años reportaron un porcentaje de
perforaciones significativamente mayor que aquellos que colocaban entre 10 a 49 (RR 2,30 IC 95%
0.99 a 5,26) y aquellos que colocaban entre 50 a 99 DIU en el mismo período (RR 7,3 IC 0,94 a
56,3). (3) EVIDENCIA 3
Un ECA realizado en tres países en desarrollo comparó las tasas de complicaciones y falla en la
inserción del DIU TCu 380A entre no médicos y médicos. Se vio un porcentaje significativamente
mayor en la discontinuación del método debido a expulsión, sangrado o dolor en el grupo de los
no médicos. Esto sugiere que un adecuado entrenamiento se necesita para el personal no médico
y de esta forma disminuir el número de expulsión y remoción por dolor o sangrado. (3) EVIDENCIA
2+
Otro estudio de cohorte comparó la inserción de DIU realizado por enfermeras especializadas y
por doctores. Este estudio mostró que un adecuado entrenamiento en las enfermeras fue seguro y
eficaz en la colocación de DIU independientemente de la paridad de la mujer. (3) EVIDENCIA 2+
ALIVIO DEL DOLOR:
Cerca de la mitad de las pacientes experimentan algún tipo de dolor relacionado con la colocación
del DIU. El dolor es mayor en mujeres nulíparas, menores de 30 años, aquellas con más de 6 meses
del último parto y aquellas que no amamantan. (1,4)
Un estudio ramdomizado de alta calidad mostró que la pre medicación con 400 mg de ibuprofeno
es ineficaz para prevenir el dolor relacionado con la inserción del DIU tanto en mujeres nulíparas
como multíparas. (1) EVIDENCIA 1++
Un pequeño estudio ramdomizado mostró que la aplicación de lidocaína en gel a nivel del cuello
del útero disminuye el dolor relacionado con la aplicación de la pinza erina. (1)EVIDENCIA 2++
En aquellas mujeres que tienen dolor después de la colocación del DIU se les puede ofrecer algún
AINE como el ibuprofeno, aunque la evidencia sugiere que estos regímenes de tratamiento son
ineficaces para mejorar los porcentajes de discontinuación del método en mujeres que refieren al
dolor como motivo de la remoción del DIU. (1) EVIDENCIA 1+
EQUIPAMIENTO DE EMERGENCIA PARA LA COLOCACION DEL DIU:
24
La FSRH (faculty of sexual and reproductive healthcare) recomienda el entrenamiento permanente
en reanimación cardiopulmonar básica para todo el personal involucrado en la colocación del DIU
para poder atender aquellas emergencias que pueden surgir durante este procedimiento
(episodios vasovagales, bradicardia, anafilaxia, convulsiones) y el equipamiento de emergencia
apropiado para tratar estas complicaciones.
EXÁMEN BIMANUAL PREVIO:
La FSRH recomienda la realización del examen bimanual previo a la colocación del DIU para poder
evaluar la posición, el tamaño, la forma y la movilidad del útero y excluir patologías.
LIMPIEZA CERVICAL PREVIA:
El efecto de la limpieza cervical previo a la colocación del DIU no ha sido bien evaluada, sin
embargo un estudio mostró que el 94% de los médicos lo realizan. (1,4)
No hay evidencia que demuestre que la limpieza del cérvix reduce la infección post inserción.
Ninguno de los agentes limpiadores son efectivos bacteriológicamente contra la C. Trachomatis ni
la N. Gonorreae.
GUANTES ESTERILES:
Se deben usar guantes durante el examen pélvico bimanual. (1) No hay recomendaciones con
respecto al uso de guantes estériles. Cuando se coloca un DIU con la técnica de “NO TOUCH”
(inserción solo tocando el mango del dispositivo) los guantes estériles no son necesarios.
USO DE PINZA ERINA E HISTEROMETRO:
El uso de la pinza erina para estabilizar el cervix y la evaluación de la longitud de la cavidad uterina
antes de la insercion del DIU está recomendado para disminuir el riesgo de perforación y
garantizar la colocacion del dispositivo en la cavidad del utero. (1) EVIDENCIA 3
RECOMENDACION
Los profesionales que colocan DIU deben estar apropiadamente
entrenados y mantener su competencia en la inserción colocando al
menos un DIU por mes.
La necesidad de aliviar el dolor durante la colocación del DIU debe ser
discutida con la mujer previamente y administrarla cuando se crea
necesario.
La pre medicación con analgésicos VO para disminuir el dolor no es
eficaz por lo que no está recomendada. Se puede utilizar la lidocaína
tópica para tal fin.
Equipos de emergencia deben estar disponibles en aquellos lugares
donde se colocan DIU y las instituciones deben establecer protocolos de
derivación apropiados para aquellas mujeres que necesiten mayor
atención médica.
Los médicos que colocan DIU deben estar continuamente entrenados en
protocolos de reanimación cardiopulmonar.
GRADO
C
D
B
D
D
25
El examen bimanual debe realizarse en todas las mujeres previo a la
colocación del DIU.
La limpieza del cuello uterino previo a la colocación del DIU no es
esencial, ni disminuye el riesgo de infección post inserción.
El uso de guantes estériles no son necesarios si se utiliza la técnica de
“no touch” para insertar el DIU en la cavidad uterina.
Durante la insercion del DIU los medicos deben estabilizar el cuello
uterino mediante pinza erina y evaluar la longitud del utero para
disminuir el riesgo de perforacion y facilitar la colocacion del DIU.
D
D
D
D
PREGUNTA CLINICA N° 6:
¿Que información se les debe dar a las usuarias sobre el uso y el seguimiento del diu?
SINTESIS DE LA EVIDENCIA:
INFORMACIÓN SOBRE EL DIU:
Las mujeres deben ser informadas sobre que dispositivo se les colocó y cuando es necesario
removerlo o reemplazarlo. Esta información debe ser dada tanto de forma oral como escrita. (1)
EVIDENCIA 4
CONTROL DE LOS HILOS Y DEL DIU:
Se les debe ofrecer a las mujeres información sobre como ellas (o sus parejas) pueden chequear
los hilos después de cada menstruación. Si los hilos están presentes y la menstruación no se
ausentó o no cambio sus características habituales, se puede asumir que el DIU esta
normoincerto. Si los hilos no están presentes (o si el DIU se palpa en el canal cervical) se les debe
informar a las usuarias que utilicen otro método anticonceptivo o que se abstengan de tener
relaciones sexuales hasta que la ubicación del DIU pueda ser confirmada. EVIDENCIA 4
SINTOMAS QUE REQUIERAN ATENCION MÉDICA:
Las mujeres deben ser advertidas sobre síntomas de infección pélvica, especialmente en las
primeras 3 a 4 semanas después de la colocación del DIU. (1) Además se les debe informar sobre
síntomas asociados a embarazo o perforación uterina que requieren pronta atención médica.
EVIDENCIA 4
SEGUIMIENTO:
Se recomienda el control al mes de colocado el DIU (o a las 3 a 6 semanas) para excluir la
infección, la perforación o la expulsión del mismo. (1,4) Las mujeres deben ser advertidas de
volver en cualquier momento para tratar problemas relacionados con el DIU o si desean cambiar el
método anticonceptivo. El seguimiento anual rutinario no está recomendado. (1) EVIDENCIA 4
No existe evidencia a favor del uso rutinario de la ecografía ginecológica como herramienta en el
seguimiento del DIU. Esta se debe reservar para aquellos casos de síntomas tales como dolor,
síntomas de infección, alteraciones en el ciclo menstrual o ausencia de hilos al examen.
26
RECOMENDACION
Las mujeres deben recibir información (oral y escrita) sobre el DIU que
se coloca y la duración esperada del mismo.
Se les ofrecerá a las mujeres información sobre cómo chequear el DIU
y sus hilos y saber que si no lo sienten puede ser que el DIU haya sido
expulsado. Se deberá usar anticoncepción alternativa hasta poder
establecer la ubicación del DIU.
Se les informará a las mujeres sobre síntomas que requieran una
rápida atención médica tales como síntomas de infección pélvica,
dolor, alteraciones menstruales, falta de período menstrual, ausencia
de hilos a la palpación o palpación del DIU.
El control rutinario del DIU se deberá hacer al mes de haber colocado
el dispositivo o a las 3 a 6 semanas después. Se les debe advertir a las
mujeres sobre aquellos síntomas que requieran atención médica
inmediata, como dolor, síntomas de infección pélvica, alteraciones
menstruales, ausencia de periodo menstrual o ausencia de hilos a la
palpación.
La ecografía ginecológica no debe utilizarse como método de control
del DIU salvo en aquellos casos de dolor, signos de infección,
alteraciones en el ciclo menstrual o hilos no visibles en el examen.
GRADO
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PREGUNTA CLINICA N°7:
¿Como se deben manejar los problemas comunes relacionados con el diu?
SINTESIS DE LA EVIDENCIA:
PERFORACION:
Muchas de las perforaciones uterinas asociadas con el DIU ocurren durante la inserción del mismo.
(1) Un estudio realizado en Nueva Zelanda reportó una tasa de perforación de 1,6 por 1000
inserciones. De las 28 perforaciones reportadas, 27 se produjeron en el momento de la inserción
del DIU y una al momento de la histerometría previa. (2,5)
La cesárea previa es un factor de riesgo para la perforación uterina al momento de la colocación
del DIU. (1)
No hay evidencia que sugiera cuanto tiempo hay que esperar para intentar nuevamente colocar
un DIU después de una perforación pero el CEU recomienda un intervalo de 6 semanas.
EVIDENCIA 4.
HILOS NO VISIBLES:
27
Si los hilos del DIU no son visibles a la especulospcopía y la ubicación del DIU no puede ser
confirmada con el examen clínico, muchos médicos prefieren realizar de forma inmediata una
ecografía abdomino-pélvica para localizar el DIU. EVIDENCIA 4
Algunos médicos experimentados pueden intentar determinar si el DIU se encuentra en el canal
cervical o en la cavidad uterina con el uso de un histerometro o pinza similar, pero la efectividad
de este procedimiento es desconocida. Se debe tener especial cuidado en no desplazar el
dispositivo al realizar esta maniobra. Si se confirma que el DIU se encuentra en la cavidad uterina
se puede optar por dejarlo in situ si la mujer desea continuar con la anticoncepción o
reemplazarlo considerando el riesgo de infección, perforación y expulsión que tiene esta segunda
opción. Para removerlo se pueden utilizar pinzas especiales para este fin o, en los lugares donde
está disponible, la histeroscopía ambulatoria. EVIDENCIA 4
Si con la ecografía no se puede determinar la ubicación del DIU, se debe realizar una radiografía de
abdomen y pelvis para localizarlo y evaluar si se encuentra fuera de la cavidad uterina. El DIU no se
debe asumir como expulsado hasta que se cuente con una radiografía negativa, a menos que la
mujer halla objetivado la expulsión. EVIDENCIA 4
SANGRADO ANORMAL:
Todas las causas de sangrado uterino anormal tienen que ser consideradas frente a esta situación
(tipo de dispositivo usado, patologías ginecológicas sobre agregadas, embarazo, infecciones, etc.)
EVIDENCIA 4
Un estudio de casos y controles pequeño mostró que el uso de ciclos cortos de AINE´S tomados
durante los días de sangrado son útiles para tratar el sangrado intermenstrual. Los ciclos muy
largos o muy abundantes pueden ser tratados con AINE´S o antifibrinolíticos (ácido tranexamico).
(1) EVIDENCIA 2++
Aunque no es especifico de las mujeres que usan DIU, las guías de manejo del sangrado uterino
anormal (SUA) sugieren la búsqueda de otras patologías si el SUA no responde al tratamiento
médico. (1)
EMBARAZO:
Aproximadamente el 6% de los embarazos que ocurren en mujeres con DIU son embarazos
ectópicos. (2) Si existe alguna duda en el diagnóstico, el embarazo ectópico debe ser excluido. (2)
Las mujeres con un embarazo más DIU in situ deben saber que, de proseguir el embarazo, tienen
más riesgo de aborto del segundo trimestre, parto pre termino e infecciones. La remoción del DIU
reduce este riesgo pero acarrea un pequeño riesgo de aborto. (2) EVIDENCIA 2+
Si los hilos son visibles a la especulospcopía, el DIU debe ser removido suavemente tirando de los
mismos. No existe un corte exacto de hasta qué edad gestacional se podría hacer este
procedimiento, pero distintos expertos recomiendan hacerlo hasta las 12 semanas asumiendo que
después de este periodo el saco gestacional ocupa la totalidad de la cavidad uterina. EVIDENCIA 4
Independientemente de si se saca o no el DIU, se le debe advertir a la mujer que regrese a la
consulta en caso de sangrado, dolor tipo cólico, flujo vaginal anormal, o fiebre. Si los hilos del DIU
28
no se ven fácilmente, se debe realizar una ecografía para poder determinar su localización. Si no se
ve en la ecografía se podría presuponer que el DIU fue expulsado con anterioridad, sin embargo, si
el DIU no se detecta en el parto, posterior al mismo se debería realizar una radiografía para
descartar su ubicación en la cavidad abdominal. EVIDENCIA 4
SOSPECHA DE INFECCIÓN PELVICA:
La remoción del DIU cuando se sospecha una EIP no está recomendado de forma rutinaria. (1)
El CEU recomienda continuar el uso del DIU e instaurar un tratamiento antibiótico adecuado
frente a la sospecha de EIP a menos que persistan los síntomas después de 72 horas de
tratamiento. EVIDENCIA 4
PRECENCIA DE ORGANISMOS SIMILARES AL ACTINOMYCES (ALO):
El A. Israelii es un comensal del tracto genital femenino. Puede detectarse en la citología cervical
pero esto no predice ni diagnostica ninguna enfermedad. (2) Se puede encontrar ALO tanto en
mujeres usuarias como no usuarias de DIU. (2) El rol del ALO en la infección asociada a DIU no es
clara. (2)
En casos de detectarse ALO en la citología cervical en mujeres usuarias de DIU asociado a síntomas
de infección, se recomienda la remoción del mismo y el tratamiento antibiótico adecuado. No hay
evidencia a favor de remover el DIU en casos de mujeres asintomáticas con ALO en la citología o
un seguimiento periódico de la misma. (2). Otras causas de dolor pélvico más comunes deben ser
descartadas. EVIDENCIA 4
RECOMENDACION
Cuando se sospecha una perforación uterina se debe suspender el
procedimiento de forma inmediata y monitorizar los signos vitales y el
grado de dolor hasta que la paciente esté estable.
Se deberá realizar una ecografía o una radiografía lo antes posible en
caso que el DIU haya quedado in situ.
Se debe asesorar a las mujeres sobre el uso de otro método
anticonceptivo (barrera o abstinencia) hasta ser evaluadas por un
médico en caso de no tocar los hilos del DIU.
Si los hilos del DIU no se ven y no se puede certificar clínicamente su
presencia dentro del útero, se deberá solicitar una ecografía para
determinar la localización del dispositivo y se ofrecerá anticoncepción
alternativa hasta tener el resultado de la ecografía.
Si la ecografía no localiza el DIU y no hay evidencia suficiente de
expulsión del mismo, se debe realizar una radiografía de abdomen y
pelvis para determinar la localización del dispositivo.
No se debe asumir que el DIU ha sido expulsado hasta que no se
cuente con una radiografía negativa (a menos que la mujer tenga
certeza del hecho).
Se debe excluir patología ginecológica o infecciones en casos de
persistir el sangrado uterino anormal después de los 6 meses de
GRADO
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29
colocado el DIU.
Los AINE´s como el ácido mefenamico son útiles en el manejo del
sangrado intermenstrual, la hipermenorrea o los ciclos menstruales
muy largos. Los antifibrinoliticos son usados para los periodos
menstruales largos o abundantes.
Muchos embarazos en mujeres usuarias de DIU pueden ser
intrauterinos, pero el embarazo ectópico debe ser excluido.
Las mujeres que se embarazan con el DIU in situ deben ser informadas
del aumento de riesgo de aborto del segundo trimestre, parto pre
término e infecciones que conlleva continuar con el embarazo. La
remoción del DIU disminuye estos riesgos pero conlleva un pequeño
riesgo de aborto posterior.
Si los hilos son visibles, el DIU debe ser removido hasta las 12 semanas
de edad gestacional.
Si no hay evidencia que el DIU se halla expulsado antes del embarazo,
y la ecografía es negativa, se debe buscar el DIU en el momento del
parto y de no encontrarse, solicitar una radiografía para excluir la
presencia del DIU en la cavidad abdominal.
Aquellas mujeres usuarias de DIU que desarrollan signos y síntomas de
EIP deben ser tratadas de forma inmediata con antibióticos. No es
necesario remover el dispositivo a menos que los síntomas persistan
más allá de las 72 hs de iniciado el tratamiento o que la mujer lo
desee.
Las usuarias de DIU en las que se detecta por citología cervical la
presencia de ALO deben saber que no es necesario remover el DIU
salvo que presenten síntomas compatibles con infección. El
seguimiento rutinario en caso de citología positiva para ALO y
pacientes asintomáticas no está recomendado.
B
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PREGUNTA CLINICA N°8:
¿En qué momento hay que remover el DIU?
SINTESIS DE LA EVIDENCIA:
El momento de remover el DIU depende de la razón por la que esto se realiza y del deseo o no de
embarazo de la mujer. Muchas mujeres que utilizan DIU siguen ovulando normalmente, echo que
debe ser considerado a la hora de remover el DIU. Si no se desea embarazo se debe citar a la
mujer durante la menstruación, o que use profiláctico de forma regular, o que se abstenga de
tener relaciones sexuales los 7 días previos a la remoción del DIU, aun si se piensa colocar un
nuevo dispositivo intrauterino.
No hay evidencia de buena calidad sobre el momento ideal para la remoción del DIU, por lo que
las recomendaciones están basadas en opiniones de expertos en el tema y se resumen en la tabla
2. EVIDENCIA 4
TABLA 2: RECOMENDACIONES PARA REMOCER EL DIU:
30
MOTIVO DE LA REMOCION
Planificación de embarazo
Recambio dentro de la licencia de duración del
DIU
Recambio fuera de la licencia de duración del
DIU
RECOMENDACIÓN (GRADO D)
Cualquier momento del ciclo menstrual.
Cualquier momento del ciclo. Si no se desea
embarazo, los primeros días de la
menstruación, o usar profiláctico o abstenerse
de tener RS los 7 días previos a la remoción en
caso que la reinserción no sea posible.
Mujerea postmenopáusicas:
El DIU colocado a los 40 años o más se deberá
dejar hasta un año después del último periodo
menstrual en mujeres en las cuales esto ocurre
después de los 50 años, o 2 años en mujeres
que su último periodo menstrual ocurre antes
de los 50 años.
RECOMENDACION
Planificación de embarazo:
Cualquier momento del ciclo menstrual.
Recambio dentro de la licencia de duración del DIU:
Cualquier momento del ciclo. Si no se desea embarazo, los primeros días
de la menstruación, o usar profiláctico o abstenerse de tener RS los 7 días
previos a la remoción en caso que la reinserción no sea posible.
Recambio fuera de la licencia de duración del DIU:
Mujerea postmenopáusicas:
El DIU colocado a los 40 años o más se deberá dejar hasta un año
después del último periodo menstrual en mujeres en las cuales esto
ocurre después de los 50 años, o 2 años en mujeres que su último
periodo menstrual ocurre antes de los 50 años.
GRADO
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Anexo 1
31
Criterios de inclusión y exclusión de GPC
Criterios de Inclusión (todos los criterios debían estar presentes para la inclusión de la
GPC).
a) Documentos que contengan recomendaciones explícitas para el uso del DIU de cobre como
método anticonceptivo.
b) Documentos que en su título o resumen contengan al menos uno de los siguientes términos:
“Guía”, “Guía de Práctica Clínica”, “Recomendaciones”, “Consenso” para los documentos en
castellano y “Guideline”, “Clinical Practice Guideline”, “Recommendations”, “Consensus” para los
documentos en inglés.
c) Documentos cuya fecha de elaboración sea igual o mayor al año 2004.
Criterios de Exclusión (sólo uno de estos criterios era considerado razón suficiente para
excluir la GPC):
d) Documentos no disponibles en idioma español, inglés o portugués.
e) Documentos cuya versión completa no pueda ser recuperada.
f) Documentos que constituyan revisiones narrativas de la literatura elaborados por uno o más
autores, estudios de prevalencia, observacionales o experimentales
Criterios de inclusión y exclusión de RS
Criterios de Inclusión (todos los criterios debían estar presentes para la inclusión de la RS).
a. RS que hubieran evaluado ensayos clínicos realizados sobre el evento de interés.
b. Tipos de participantes: RS que incluyan ensayos clínicos en la población blanco definida en el
alcance de la Guía en elaboración.
c. RS elaboradas en los últimos 6 años.
d. Tipos de intervenciones: RS que se centren en la evaluación de los tipos de intervención
definidos en el alcance de la GPC en elaboración (por ej. diagnóstico y tratamiento), abarcando
cualquier manifestación clínica asociada, comparada con otra intervención y/o placebo.
Criterios de exclusión (sólo uno de estos criterios era considerado razón suficiente para
excluir la RS).
a. Revisiones realizadas exclusivamente con estudios no aleatorizados.
b. Revisiones narrativas.
c. Documentos de consenso.
d. Revisiones en que la búsqueda bibliográfica sea manifiestamente incompleta o no esté
especificada.
e. Documentos no disponibles en idioma español, inglés, francés, italiano o portugués.
Anexo 2
32
NIVELES DE EVIDENCIA
SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
1++ Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con
poco riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad,
estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con
alta probabilidad de establecer una relación causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una
moderada probabilidad de establecer una relación causal.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
GRADOS DE RECOMENDACIÓN (SIGN)
A Al menos un Metanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la población diana de la Guía; o un volumen de evidencia compuesta por
estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente
aplicables a la población diana de la Guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ ó 1+.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables
a la población diana de la Guía que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
D Evidencia de nivel 3 ó 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
BIBLIOGRAFÍA:
33
1. Guidance.” Intrauterine contraception”. Faculty of sexual and reproductive healthcare,
Clinical effectiveness unit. November 2007. Revision 2010.
2. Guidance. “The copper intrauterine device al long term contraception”. Faculty of sexual
3.
4.
5.
6.
7.
8.
and reproductive healthcare, Clinical effectiveness unit. January 2004.
“Long-acting reversible contraception”. NICE. 2005.
“Intrauterine contraception”. National guideline clearinghouse. 2007.
“Canadian contraception consensus”. SOGC. 2004.
“Management of problems related to intrauterine contraception”. Uptodate. 2010.
“Insertion and removal of an intrauterine contraceptive device”. Uptodate. 2010.
“Approach to intrauterine contraception”. Uptodate. 2010.
Revisores externos:
Dra. Luchetti María Gabriela. Tocoginecóloga. Hospital Provincial Neuquén.
Dr. Molini, Walter. Médico clínico. Hospital Provincial Neuquén.
34