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CUESTIONARIO DEL PACIENTE DIETÉTICA (PARTE 1)
Nombre de Paciente: _______________________________________
Fecha______________
1. Cuál es su PESO OBJETIVO? __________lbs
2. Cuando comenzo a SUBIR DE PESO? En que ano? __________
Después de comenzar medicaciónes
Después de un evento estresante
Después de tener hijos
Durante la infancia
Después de enfermedad
Otro: ______________
3. Qué cree que es LA CAUSA principal de su problema de peso?
Omites comidas
Comer alimentos poco saludables
Comer porciones grandes
Medicamentos
Bocadillos tarde en la noche
Problemas medicos
Falta de ejercicio
Comer emocional (Perforado,Triste, Estresado)
Falta de energia/Fatiga
Trabajar mucho/ Viajes frecuentes
4. Cuál es LA RAZON principal por la que decidió bajar de peso?
Problemas medicos
Autoestima
Para mejorar la salud general
Para sentirme mejor
Ser buen ejemplo para mis hijos
Otro: ______________
5. Describa sus intentos previos de pérdida de peso o DIETAS anteriores que ha intentado.
Weight Watchers
HCG
Jenny Craig
Programa de pérdida de peso supervisado con ____________________
NutriSystem
Otro: ______________
Atkins Diet
6. Qué MEDICAMENTOS RECETADOS ha intentado en el pasado?
Adipex/Phentermine
Bontril/Phendimetrazine
Tenuate/Diethylpropion
Otros: ______________
7. Al tratar de perder peso, qué SISTEMA DE APOYO tiene en su lugar?
Amigos
Pareja
Padres
En línea / sala de chat
6. Qué hace usted para hacer EJERCICIO?
No hago ejercicio
Classes aerobicas
Maquinas de correr o Elliptico
Correr
Entrenador Personal
Nadar
Videos/DVDs
Caminar
Levantamiento de pesas
Otro: ______________
7. Cuantas veces a la semana hace ejercicio?
Ninguna
______ veces por semana
8. Cuánto tiempo hace ejercicio por sesión?
Ninguna
______ minutos
11. Tiene problemas con el SUENO?
Ninguno
Insomnia
Apnea de sueño
Quedando dormida/Levantando de la noche
Utilizar pastillas para dormir
Otro: ______________
12. Tiene problemos con DOLOR CONSTANTE?
Dolor de Cabeza
Arthritis / Dolor en las Articulaciones
Dolor de Cuello
Calambres Menstruales
Dolor de Espalda
Dolor en los Nervios (Neuropatia) / Dolor Punzante / Dolor que se Irradia
13. a) Historia menstrual (SOLO PARA MUJERES):
Mi ciclo menstrual es:
Regular
Irregular
Control de la Natalidad?
Ninguno
Cual de contracepcion:_________________________
No Aplica por que:
Tuve una Histerectomía
Soy Posmenopausica
b) Cuántos EMBARAZOS ha tenido? ______
Entregas? ______
Abortos Involuntarios/Abortos? ______
CUESTIONARIO DEL PACIENTE DIETÉTICA (PARTE 2)
Nombre de Paciente: _______________________________________
Fecha______________
14. Cuáles son los factores de ESTRES que tiene usted?
Ninguno
Cirugía reciente
El alcoholismo / drogas en el hogar
Trauma reciente
Muerte en la familia
Estrés en el trabajo
Tensión financiera
Estrés en el hogar
Enfermedad en la familia
Desempleo
Problemas de pareja
15. Cuantas veces a la semama COME FUERA DE CASA? ______
16. Cual es su DESAYUNO típico y a que que hora desayuna? Horario: _______________
Yo no comer desayuno
Comida rapida
Panes de desayuno, pasteles, donas
Alimentos congelados
Barra de proteina
Carnes de desayuno/ salchicha/ chorizo/huevos
Cereal
Licuado/batido de proteina
Cafe
Yogur
Otro: ______________
17. Cual es su ALMUERZO típico y a que horas almuerza? Horario: _______________
Yo no comer almuerzo
Licuado/batido de proteina
Comida rapida
Comida de restaurante
Alimento congelado
Ensalada
Frutas
Sándwich
Nueces
Sopa
Barra de proteina
Yogur
Otro: ______________
18. Cual es su CENA típica y que horas es su cena? Horario: _____________
Yo no comer cena
Barra de proteina
Carbohidratos (Arroz/Pasta/Papas)
Licuado/batido de proteina
Cereal
Comida de restaurante
Comida rapida
Ensalada
Alimentos congelados
Sándwich
Fruta
Vegetales
Comida casera
Otro: ________________
19. Qué es lo que usted come para APERITIVOS y que hora? Horario: _____________
Alcohol
Helados
Panes
Jugos
Dulces
Pasteles/Donas/Galletas
Carbohidratos
Carnes (Bistec/Cerdo/Pescado/p\Pavo)
Patatas fritas/Tortillas
Nueces
Comida rapida
Soda
Comidas fritas
Vegetales
Fruta
Otros: ______________
20. Qué alimentos se le ANTOJAN?
Alcohol
Panes
Dulces/Chocolate
Carbohidratos (Arroz, Pasta, Papas)
Patatas fritas o Tortillas
Comida rapida
Comida frita
Helados
Carnes de desayuno/ Salchicha/ Chorizo/Huevos
Jugos
Carne (Bistec/Cerdo/Pescado/Pavo)
Pasteles, Donas, Galletas
Soda
Vegetales
Otros: ______________
21. Que alimentos NO LE GUSTAN? ______________________________________________________________
PÉRDIDA DE PESO DE STEIN MEDICAL SPECIALISTS, INC.
REGISTRO DE PACIENTES
La fecha de hoy: ____ / ____ / ____ **Por favor escribe legible**
Paciente Nombre: (Apellido) _______________________________ (Primer) ________________________ Sexo:
Fecha de nacimiento: (mm/dd/aa) ____/____/____ Edad: _____ Estado civil:
Dirección: _____________________________________________________
Solo
Casado
M
Divorciado
H
Viudo
Teléfono celular: (____) _________________
Ciudad, Estado, Código Postal: _________________________________________ Teléfono de casa : (____) ______________
Dirección de correo electrónico: ___________________________________________ Boletín de información?
Educación:
Secund
Univers
Posgrad Marque uno:
Afroamericano
Caucásico
Hispanos
Sí
No
Otros ________
Empleo: Tiempo completo
Tiempo parcial
Jubilado
Desempleado
Estudiante
Cuantos hijos tiene: ____
Empleador: _______________________________ Ocupación: _________________________________
Médico de atención primaria: ______________________________ Teléfono de oficina: (______) ________________
Seguro de salud primaria: ____________________________________________________
Nombre del suscriptor: ____________________________________ Relación: ___________________________
Identificación del Miembro: __________________________ Grupo#: ___________________ RxBIN: ________________
Contacto de emergencia: ____________________________________ Relación: ____________________
Teléfono celular: (______) ________________________Teléfono de casa: (______) ________________________
¿Cómo se enteró de nosotros? Persona (quién?) __________________________
Internet
Pasar
Anuncio
Antecedentes médicos
Medicamentos/Suplementos: Ninguna ____________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________ ______________________________
Alergias: Ninguna
Penicilina
Azufre
Látex
Otra____________________________ Sueño ____ horas/noche
Tabaco: ___ppd o deja de ___anos Alcohol: ___bebidas/semana Drogas ilícitas: ___________________ Agua ___taza/día
Cafeína: ___taza/día ( Café Té
Soda Bebidas energéticas) Ejercicio ___ días de la semana (Que?): _____________
Problemas médicos:
Ninguno
ADD/ADHD
Trastorno del alimentario
Enfermedad/piedras en el riñón
Convulsiones (Epilepsia)
Abuso de alcohol
Enfisema
Enfermedad del hígado
Dificultad para respirar
Anemia
GERD (reflujo)
Migrañas
Apnea del sueño
Ansiedad
Glaucoma
El prolapso de válvula mitral
Erupciones
Artritis
Gota
Obesidad
Desorden de la tiroides
Asma
Enfermedades del corazón
Marcapasos/desfibrilador
Fatiga
Trastornos de sangrado
Presión arterial alta
Palpitaciones
Otros
Cáncer __________
Colesterol alto
Síndrome de ovario poli quístico
Depresión
Historia del uso de la píldora de dieta
Abuso de drogas
Insomnio
Cirugías y fechas:
Ninguna
_________________________________
Historia médica familiar: Ninguno o
Cáncer (que?)_______________
Hiperlipidemia_________________
_____________________
Trastorno psiquiátrico _____________________
Accidente Cerebral Vascular
_______________________________
_______________________________
Desconocido
Diabetes ___________________
Hipertensión_________________
_____________________
_________________________________
_________________________________
Desorden de tiroides ___________________
Enfermedad cardíaca________________
Accidente Cerebral Vascular______________
Permiso para tratar: yo doy mi permiso para Stein médica peso pérdida Especialistas, Inc. para administrar tratamiento y realizar
los procedimientos tales que juzgue necesario en el diagnóstico y/o tratamiento de mi condición. A lo mejor de mi conocimiento, la
información proporcionada a Stein médica peso pérdida Especialistas, Inc. es completa y correcta. Entiendo que es mi
responsabilidad informar a mi doctor si yo o mi hijo menor de edad, alguna vez un cambio en salud.
Firma: _____________________________________________ Fecha: ____________________
Política financiera: Por favor tenga en cuenta que los pagos de todos los servicios será debidos a los servicios de tiempo se
procesan. (Se aceptan efectivo, tarjetas de débito y tarjetas de crédito más importantes. No se aceptan cheques personales). Estoy
de acuerdo que esta cuenta debe dirigirse a una agencia o un abogado para la colección, será responsable por los costos de
cobranza, honorarios de abogados y costas judiciales. He leído y entendido todo lo anterior y han accedido a estas afirmaciones.
Firma: _____________________________________________ Fecha: _____________________
RECONOCIMIENTO DE HIPPA
Nuestra práctica médica se ha comprometido a mantener la privacidad de su información de salud protegida (PHI),
prestando atención médica de alta calidad. Entendemos que la información sobre usted y su salud es personal.
Creamos un registro de la atención y los servicios que recibe en nuestra práctica médica, así como registros de pago por
esos servicios. Necesitamos estos registros para proporcionar una atención de calidad y a cumplir con ciertos requisitos
legales. Este aviso de prácticas de privacidad se aplica a todo el registro de la atención generada por nuestra práctica, el
médico o el personal.
De conformidad con los reglamentos de la HIPPA, tienes la oportunidad de recibir una copia de nuestro aviso de
prácticas de privacidad completa. Este aviso explica:
-cómo podemos utilizar y divulgar su PHI.
-Sus derechos de privacidad sobre su PHI.
-Nuestras obligaciones relativas al uso y divulgación de su PHI.
En resumen:
Podemos utilizar y divulgar su PHI para tratamiento, pago y operaciones de cuidado de la salud (TPO) así como en otras
ocasiones para proporcionarle atención médica de calidad. Usted tiene derecho a inspeccionar, copiar y modificar su
PHI. Usted tiene derecho a solicitar restricciones sobre el uso de su PHI. Usted tiene derecho a una contabilidad de las
divulgaciones de la PHI para distinto TPO. Se incurrirá en gastos de copias de sus registros y autorizaciones apropiadas
deben ser firmadas antes de revelar o modificar cierta PHI.
Asociados de negocios de esta práctica de vez en cuando, pueden tener acceso a su PHI. Sin embargo, se aseguró que
existen acuerdos de asociado de negocios adecuada para proteger su información de salud.
Usted tiene derecho a quejarse acerca de presuntas violaciones a la Gerente de la Oficina de esta práctica médica y la U.
S. Departamento de Salud y Servicios Humanos.
Nos puede llamar con los recordatorios de citas, cancelaciones y puede dejar un mensaje de voz mensajes en tu casa,
celular o lugar de trabajo.
Yo he sido siempre la oportunidad de leer el completo aviso de privacidad prácticas de Stein Medical Weight Loss
Specialists, Inc. Entiendo que la información proporcionada en el reconocimiento.
Firma del Paciente __________________________________________ Fecha ______________________
Nombre Impreso del Paciente ______________________________________
Peso del Paciente Consentimiento Informado, Supresores del Apetito y Suplementos
I. Procedimiento y Alternativas:
Yo, __________________________________________________ autorizo a La Dra. Janet Fason para que me ayude en mis esfuerzos de reducción
de peso. Entiendo mi tratamiento puede implicar, pero no se limitan a, el uso de supresores del apetito durante más de 12 semanas y cuando se
indique, en dosis más altas que la dosis indicadas en el etiquetado supresor del apetito. Entiendo que mi tratamiento también puede consistir en
una dieta equilibrada déficit, un programa regular de ejercicios, instrucción en técnicas de modificación de conducta, y una dieta rica en proteínas
suplementadas.
He leído y entiendo las declaraciones de mi médico que siguen:
"Los medicamentos, incluidos los inhibidores del apetito, han etiquetado elaborado entre los fabricantes de los medicamentos y la Administración
de Alimentos y Drogas. Esta etiqueta contiene, entre otras cosas, las sugerencias para el uso de la medicación. Las sugerencias del supresor de
apetito etiquetado se basan generalmente en estudios más cortos plazo (hasta 12 semanas) utilizando las dosificaciones indicadas en el etiquetado.
"Como médico bariátrico, he encontrado que los inhibidores del apetito útilizados por períodos muy superiores a las 12 semanas, ya veces en dosis
mayores que las que se sugieren la etiqueta. Como médico, yo no estoy obligado a usar el medicamento como se indica en la etiqueta, pero yo uso
la etiqueta como una fuente de información junto con mi propia experiencia, la experiencia de mis colegas, los últimos estudios a más largo plazo y
las recomendaciones de los investigadores universitarios basados. Con base en esto, he escogido, cuando esté indicado, para utilizar los supresores
del apetito durante largos períodos de tiempo y, a veces, en dosis crecientes.
"Tal uso no ha sido tan estudiado sistemáticamente como la sugerida en la etiqueta y es posible, como con la mayoría de otros medicamentos, que
podría haber efectos secundarios graves (como se indica abajo).
"Como médico bariátrica, creo que la probabilidad de efectos secundarios, se ve compensado por el beneficio del uso supresor del apetito durante
períodos más largos de tiempo y cuando se indique en dosis crecientes. Sin embargo, usted debe decidir si está dispuesto a aceptar los riesgos de
efectos secundarios, incluso si pueden ser graves, por la ayuda posible a los supresores del apetito utilizar de esta manera puede dar ".
Entiendo que es mi responsabilidad seguir las instrucciones cuidadosamente y que informe al médico de problemas médicos significativos que creo
que puede estar relacionado con mi programa de control de peso, tan pronto como sea razonablemente posible.
Entiendo que el propósito de este tratamiento es para que me ayude en mi deseo de reducir mi peso corporal y mantener esa pérdida de peso.
Entiendo que seguir recibiendo el supresor del apetito va a depender de mi progreso en la reducción de peso y mantenimiento del peso.
Entiendo que hay otras formas y programas que pueden ayudarme en mi deseo de reducir mi peso corporal y mantener esta pérdida de peso. En
particular, un programa de calorías equilibrado contar o un programa de intercambio de comer sin el uso de la supresor del apetito que ambas
puedan ser exitosa si se siguen, aunque probablemente sería más hambre sin los supresores del apetito.
II. Los riesgos del tratamiento propuesto:
Entiendo que esta autorización se da con el conocimiento de que el uso de los supresores del apetito por más de 12 semanas y en dosis más altas
que la dosis indicada en la etiqueta implica algunos riesgos y peligros. Los más comunes son: nerviosismo, insomnio, dolores de cabeza, boca seca,
debilidad, cansancio, problemas psicológicos, alergias a medicamentos, presión arterial alta, latido cardiaco rápido e irregularidades cardíacas.
Menos frecuente, pero más grave, los riesgos son la hipertensión pulmonar primaria y la enfermedad cardíaca valvular. Estos y otros riesgos
posibles podrían, en ocasiones, ser graves o fatales. También entiendo que el medicamento que tomo puede dar lugar a reacciones alérgicas
graves. Si decido tomar las inyecciones que se ofrecen, también acepto el riesgo de dolor, infección, hemorragia, hematoma, equimosis
entumecimiento y / u hormigueo. Cualquiera de estas complicaciones pueden resultar en discapacidad grave y la muerte.
III.Los riesgos asociados con el sobrepeso u obesidad:
Soy consciente de que hay ciertos riesgos asociados con el resto de sobrepeso u obesidad. Entre ellos se encuentran las tendencias a la presión
arterial alta, la diabetes, la apnea del sueño, un ataque al corazón y enfermedades del corazón y la artritis de la espalda, articulaciones, las caderas,
las rodillas y los pies. Entiendo que estos riesgos pueden ser modesto si yo no estoy muy gordo, pero que estos riesgos pueden subir
significativamente más sobrepeso que soy.
IV. No hay garantías:
Entiendo que gran parte del éxito del programa dependerá de mis esfuerzos y que no hay ninguna garantía ni asegura que el programa tenga éxito.
También entiendo que la obesidad puede ser una enfermedad crónica, condición de toda la vida que puede requerir cambios en los hábitos
alimentarios y los cambios permanentes en el comportamiento con el fin de tratar con éxito.
V. El Consentimiento del Paciente:
He leído y comprendido completamente este formulario de consentimiento y me doy cuenta de que no debe firmar este formulario si todos los
elementos que no han sido explicados, o cualquier pregunta que tenga sobre ellos no han sido contestadas a mi entera satisfacción. Me han
instado a tomar todo el tiempo que necesito para leer y entender este formulario y en hablar con mi médico sobre los riesgos asociados con el
tratamiento propuesto y en relación con otros tratamientos que no implican los supresores del apetito.
ADVERTENCIA
SI TIENE ALGUNA PREGUNTA RESPECTO A LOS RIESGOS O PELIGROS DEL TRATAMIENTO PROPUESTO, O CUALQUIER TIPO DE PREGUNTAS SOBRE EL
TRATAMIENTO PROPUESTO U OTROS TRATAMIENTOS POSIBLE, PIDALE A SU MEDICO ANTES DE FIRMAR ESTE CONSENTIMIENTO.
FIRMA DEL PACIENTE: ____________________________________________ TESTIGO: ______________________________________
(O persona con autoridad para dar su consentimiento por el paciente)
FECHA DE HOY: ________________________, 20______
HORA: ___________________ A.M / PM