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HISTORIA CLÍNICA FICHA DE IDENTIFICACIÓN Fecha: ___________________ Nombre: _________________________________________________________________________________ Edad: ___________________ Sexo: Mujer ☐ Hombre ☐ Ocupación: ___________________________________________________________________________________________________________ Teléfono: ______________________________ Correo electrónico:______________________________________________________________ ¿Cómo se enteró de nosotros? Espectacular Recomendación de amigo o familiar ☐ Redes sociales ☐ Referencia de otro médico ☐__________________________________ ☐ Otro ______________________________________________________________________________ PADECIMIENTO ACTUAL ¿Describa en 2 a 5 palabras porque acudió con nosotros?______________________________________________________________________ HISTORIA PATOLÓGICA ¿Fuma?.......................................................................................................................... SI ☐ NO ☐ ¿Toma bebidas alcohólicas? ........................................................................................... SI ☐ NO ☐ Ocasionalmente ………………….. SI ☐ NO ☐ Todos los fines de semana…… SI ☐ NO ☐ Casi todos los días ………………. SI ☐ NO ☐ ¿Ingiere o ha ingerido drogas ilegales? ……………………………………………………………………… SI ☐ NO ☐ Hipertensión……………………………………………………………………………………………………………… SI ☐ NO ☐ Diabetes ……………………………………………………………………………………………………………………. SI ☐ NO ☐ Colesterol o triglicéridos elevados …………………………………………………………………………… SI ☐ NO ☐ Enfermedades del corazón (como infartos, insuficiencia cardiaca, palpitaciones).. SI ☐ NO ☐ Enfermedades de la tiroides …………………………………………………………………………………….. SI ☐ NO ☐ Enfermedades pulmonares………………………………………………………………………………………… SI ☐ NO ☐ Gastritis ……………………………………………………………………………………………………………………… SI ☐ NO ☐ Colitis …………………………………………………………………………………………………………………………. SI ☐ NO ☐ Reflujo gástrico …………………………………………………………………………………………………………… SI ☐ NO ☐ Otras enfermedades gastrointestinales ………………………………………………………………………..SI ☐ NO ☐ Enfermedades de los riñones (como piedras en los riñones, insuficiencia renal) ……….. SI ☐ NO ☐ Infecciones de vías urinarias frecuentes………………………………………………………………………. SI ☐ NO ☐ ¿Ha padecido cáncer? ……………………………………………………………………………………………….. SI ☐ NO ☐ Apnea del sueño (ronquidos) ……………………………………………………………………………………….SI ☐ NO ☐ Debilidad, sueño y falta de energía ……………………………………………………………………………. SI ☐ NO ☐ Dolor en las rodillas, tobillos o columna ……………………………………………………………………… SI ☐ NO ☐ Alergias a medicamentos, alimentos u otros ……………………………………………………………… SI ☐ NO ☐ Padecimientos psiquiátricos (Depresión, ansiedad, estrés excesivo) …………………………. SI ☐ NO ☐ Enfermedades de transmisión sexual ……………………………………………………………………………SI ☐ NO ☐ ¿Exísten otras enfermedades o padecimientos que no se hayan listado? _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ ¿QUÉ MEDICAMENTOS TOMA ACTUALMENTE O HA TOMADO DURANTE LOS ÚLTIMOS 6 MESES? (los que usted pueda recordar): _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ HISTORIA QUIRÚRGICA ¿Le han realizado alguna cirugía?..................................................................................... SI ☐ NO ☐ ¿Cuáles? 1.- _________________________________________________________________________Fecha aproximada__________________________ 2.- _________________________________________________________________________Fecha aproximada__________________________ 3.- _________________________________________________________________________Fecha aproximada__________________________ 4.- _________________________________________________________________________Fecha aproximada__________________________ 5.- _________________________________________________________________________Fecha aproximada__________________________ HISTORIA GINECO-OBSTÉTRICA (en caso de mujeres) Número de embarazos _________________________ Fecha aproximada del último _____________________ Número de partos naturales _____________________ Fecha aproximada del último _____________________ Número de cesáreas ___________________________ Fecha aproximada de la última ____________________ Número de abortos ____________________________ Fecha aproximada del último _____________________ A los cuántos años tuvo su primera menstruación __________________________________________________ Fecha de su última menstruación _______________________________________________________________ ¿En este momento se encuentra en climaterio o menopausia? ……………………………………… SI ☐ NO ☐ Enfermedades de la glándula mamaria…………………………………………………………………………. SI ☐ NO ☐ Enfermedades de los ovarios ………………………………………………………………………………………. SI ☐ NO ☐ Enfermedades del útero (matriz) …………………………………………………………………………………. SI ☐ NO ☐ HISTORIA FAMILIAR ¿En sus familiares de primer (abuelos, papás, hermanos, hijos) y segundo grado (tíos y primos) existe alguna de las siguientes condiciones? Obesidad………………………………………………………………………………………………………………………. SI ☐ NO ☐ Diabetes……………………………………………………………………………………………………………………….. SI ☐ NO ☐ Hipertensión ………………………………………………………………………………………………………………….SI ☐ NO ☐ Enfermedades del corazón ……………………………………………………………………………………………SI ☐ NO ☐ Cáncer …………………………………………………………………………………………………………………………. SI ☐ NO ☐ Padecimientos psiquiátricos ……………………………………………………………………………………………SI ☐ NO ☐ HISTORIA BARIÁTRICA ¿Realiza alguna actividad física? SI ☐ NO ☐ ¿Cuál(es), intensidad (leve, moderada o intensa y tipo? _____________________________________________________________________________________________________________________ ¿Qué ha utilizado para disminuir de peso anteriormente? Dietas ……………….. SI ☐ NO ☐ Ejercicio …………….. SI ☐ NO ☐ Medicamentos ….. SI ☐ NO ☐ ¿Cuáles?_________________________________________________________________________________ ¿Otros? ¿Cuáles? _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Número promedio de comidas al día ….. 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 ☐ 5 ☐ 6 ☐ ¿Cuántas comidas hace fuera de casa?.... 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 ☐ 5 ☐ 6 ☐ ¿Acostumbra tomar bebidas altas en calorías? (refrescos, champolas, helados, chocolate derretido, malteadas de frutas, jugos de frutas, aguas de frutas endulzadas, café endulzado, cervezas, copas, vino, etc) SI ☐ NO ☐ semana?_______________________________________ Usted se asemeja más a: ¿Cuántas veces a la Comer frecuentemente ☐ Picar constantemente ☐ Ingesta alta de alimentos en una sola ocasión ☐ ¿Cuántas veces a la semana ingiere alimentos sin hambre, solo porque están ahí, por ansiedad? 0-2 ☐ 2-4 ☐ 4-6 ☐ 6-8 ☐ más de 8 ☐ ¿Come usted más rápido que el promedio de sus acompañantes? SI ☐ NO ☐ Suelta usted el cubierto entre bocados SI ☐ NO ☐ ¿Acostumbra tomar agua mientras come? SI ☐ NO ☐ Cree que la(s) persona(s) que viven o conviven con usted lo han influido negativamente en cumplir un programa alimenticio SI ☐ NO ☐ ¿Cuál es su comida mas abundante? desayuno ☐ comida ☐ cena ☐ ¿Cuál es su comida menos abundante? desayuno ☐ comida ☐ cena ☐ ¿Normalmente repite plato de comida? SI ☐ NO ☐ Cuándo usted come, lo hace colocando la comida al centro de la mesa ó solo su plato de comida sin centros Centro ☐ Plato único ☐ __________________ Firma del paciente
