Download stein medical weight loss specialists, inc. registracion del paciente

STEIN MEDICAL WEIGHT LOSS SPECIALISTS, INC.
REGISTRACION DEL PACIENTE
Informacion del Paciente:
Nombre del Paciente:(Apellido) __________________________________ (Primer)_________________________
Fecha de Nacimiento: (mm/dd/yy)______/_______/_______ Edad: __________
Sexo: F____ M____
Domicilio: _________________________________________________________________________________
Ciudad:_____________________________________ Estado:___________ Zona Postal: _________________
Numero de Celular: (_____)____________________Numero de Telefono de Casa: (_____)___________________
Correro Electronico: _______________________________________________________________________
Gustaria recivir nuestro Hoja Informativa? Si _____
No _____
Que le refirió o ¿cómo se enteró acerca de nosotros? _______________________________________________
Estado Civil: Soltero/a _____ Casado/a _____ Divorciado/a _____ Viudo/a _____
Nivel de Educacion: Diploma de Prepartoria _______ Colegio _______
Empleador: ___________________________________ Ocupacion: _________________________________
Doctor Primera:_____________________________________ Numero de Telefono: (_____)_________________
En Caso de Emergencia Comunicarse Con:
Nombre: __________________________________________ Relacion: __________________________________
Numero de Celular: (_____)_________________Numero de Telefono de Casa: (_____)____________________
Permiso para tratar: Queda doy mi permiso a Stein Medical Weight Loss Specialists, Inc. Para administrar tratamiento y realizar
dichos procedimientos como considere necesario en el diagnóstico y tratamiento de mi condición. A lo mejor de mi conocimiento,
la información proporcionada a Stein Medical Weight Loss Specialists, Inc. Es completa y correcta. Entiendo que es mi
responsabilidad informar a mi médico si yo o mi hijo menor, nunca tiene un cambio en la salud.
Firma del Paciente: _____________________________________________ Fecha: ____________________
Política financiera: Le informamos que los pagos de todos los servicios será debidamente en el momento en que se prestan los
servicios. (Se aceptan efectivo, tarjetas de débito y la mayoría las principales tarjetas de crédito. Se aceptan cheques personales
no.) Estoy de acuerdo en que esta cuenta debería remitirse a una agencia o un abogado para la colección, será responsable de todos
los costes de recogida, del abogado honorarios y costas judiciales. He leído y entendido todo lo anterior y han accedido a estas
declaraciones.
Firma del Paciente: _____________________________________________ Fecha: _____________________
STEIN MEDICAL WEIGHT LOSS SPECIALISTS, INC.
RECONOCIMIENTO DE HIPPA
Nuestra práctica médica se ha comprometido a mantener la privacidad de su información de salud protegida (PHI), prestando
atención médica de alta calidad. Entendemos que la información sobre usted y su salud es personal. Creamos un registro de la
atención y los servicios que recibe en nuestra práctica médica, así como registros de pago por esos servicios. Necesitamos estos
registros para proporcionar una atención de calidad y a cumplir con ciertos requisitos legales. Este aviso de prácticas de privacidad
se aplica a todo el registro de la atención generada por nuestra práctica, el médico o el personal.
De conformidad con los reglamentos de la HIPPA, tienes la oportunidad de recibir una copia de nuestro aviso de prácticas de
privacidad completa. Este aviso explica:
-cómo podemos utilizar y divulgar su PHI.
-Sus derechos de privacidad sobre su PHI.
-Nuestras obligaciones relativas al uso y divulgación de su PHI.
En resumen:
Podemos utilizar y divulgar su PHI para tratamiento, pago y operaciones de cuidado de la salud (TPO) así como en otras ocasiones
para proporcionarle atención médica de calidad. Usted tiene derecho a inspeccionar, copiar y modificar su PHI. Usted tiene derecho
a solicitar restricciones sobre el uso de su PHI. Usted tiene derecho a una contabilidad de las divulgaciones de la PHI para distinto
TPO. Se incurrirá en gastos de copias de sus registros y autorizaciones apropiadas deben ser firmadas antes de revelar o modificar
cierta PHI.
Asociados de negocios de esta práctica de vez en cuando, pueden tener acceso a su PHI. Sin embargo, se aseguró que existen
acuerdos de asociado de negocios adecuada para proteger su información de salud.
Usted tiene derecho a quejarse acerca de presuntas violaciones a la Gerente de la Oficina de esta práctica médica y la U. S.
Departamento de Salud y Servicios Humanos.
Nos puede llamar con los recordatorios de citas, cancelaciones y puede dejar un mensaje de voz mensajes en tu casa, celular o lugar
de trabajo.
Yo he sido siempre la oportunidad de leer el completo aviso de privacidad prácticas de Stein Medical Weight Loss Specialists, Inc.
Entiendo que la información proporcionada en el reconocimiento.
Firma del Paciente __________________________________________ Fecha _________________________
Nombre Impreso del Paciente ______________________________________
Peso del Paciente Consentimiento Informado Loss Program, Supresores del Apetito y Suplementos
I. Procedimiento y Alternativas:
Yo, __________________________________________________ autorizo a La Dra. Janet Fason para que me ayude en mis esfuerzos de reducción
de peso. Entiendo mi tratamiento puede implicar, pero no se limitan a, el uso de supresores del apetito durante más de 12 semanas y cuando se
indique, en dosis más altas que la dosis indicadas en el etiquetado supresor del apetito. Entiendo que mi tratamiento también puede consistir en una
dieta equilibrada déficit, un programa regular de ejercicios, instrucción en técnicas de modificación de conducta, y una dieta rica en proteínas
suplementadas.
He leído y entiendo las declaraciones de mi médico que siguen:
"Los medicamentos, incluidos los inhibidores del apetito, han etiquetado elaborado entre los fabricantes de los medicamentos y la Administración de
Alimentos y Drogas. Esta etiqueta contiene, entre otras cosas, las sugerencias para el uso de la medicación. Las sugerencias del supresor de apetito
etiquetado se basan generalmente en estudios más cortos plazo (hasta 12 semanas) utilizando las dosificaciones indicadas en el etiquetado.
"Como médico bariátrico, he encontrado que los inhibidores del apetito útilizados por períodos muy superiores a las 12 semanas, ya veces en dosis
mayores que las que se sugieren la etiqueta. Como médico, yo no estoy obligado a usar el medicamento como se indica en la etiqueta, pero yo uso la
etiqueta como una fuente de información junto con mi propia experiencia, la experiencia de mis colegas, los últimos estudios a más largo plazo y las
recomendaciones de los investigadores universitarios basados. Con base en esto, he escogido, cuando esté indicado, para utilizar los supresores del
apetito durante largos períodos de tiempo y, a veces, en dosis crecientes.
"Tal uso no ha sido tan estudiado sistemáticamente como la sugerida en la etiqueta y es posible, como con la mayoría de otros medicamentos, que
podría haber efectos secundarios graves (como se indica abajo).
"Como médico bariátrica, creo que la probabilidad de efectos secundarios, se ve compensado por el beneficio del uso supresor del apetito durante
períodos más largos de tiempo y cuando se indique en dosis crecientes. Sin embargo, usted debe decidir si está dispuesto a aceptar los riesgos de
efectos secundarios, incluso si pueden ser graves, por la ayuda posible a los supresores del apetito utilizar de esta manera puede dar ".
Entiendo que es mi responsabilidad seguir las instrucciones cuidadosamente y que informe al médico de problemas médicos significativos que creo
que puede estar relacionado con mi programa de control de peso, tan pronto como sea razonablemente posible.
Entiendo que el propósito de este tratamiento es para que me ayude en mi deseo de reducir mi peso corporal y mantener esa pérdida de peso.
Entiendo que seguir recibiendo el supresor del apetito va a depender de mi progreso en la reducción de peso y mantenimiento del peso.
Entiendo que hay otras formas y programas que pueden ayudarme en mi deseo de reducir mi peso corporal y mantener esta pérdida de peso. En
particular, un programa de calorías equilibrado contar o un programa de intercambio de comer sin el uso de la supresor del apetito que ambas puedan
ser exitosa si se siguen, aunque probablemente sería más hambre sin los supresores del apetito.
II. Los riesgos del tratamiento propuesto:
Entiendo que esta autorización se da con el conocimiento de que el uso de los supresores del apetito por más de 12 semanas y en dosis más altas que
la dosis indicada en la etiqueta implica algunos riesgos y peligros. Los más comunes son: nerviosismo, insomnio, dolores de cabeza, boca seca,
debilidad, cansancio, problemas psicológicos, alergias a medicamentos, presión arterial alta, latido cardiaco rápido e irregularidades cardíacas. Menos
frecuente, pero más grave, los riesgos son la hipertensión pulmonar primaria y la enfermedad cardíaca valvular. Estos y otros riesgos posibles
podrían, en ocasiones, ser graves o fatales. También entiendo que el medicamento que tomo puede dar lugar a reacciones alérgicas graves. Si decido
tomar las inyecciones que se ofrecen, también acepto el riesgo de dolor, infección, hemorragia, hematoma, equimosis entumecimiento y / u
hormigueo. Cualquiera de estas complicaciones pueden resultar en discapacidad grave y la muerte.
III.Los riesgos asociados con el sobrepeso u obesidad:
Soy consciente de que hay ciertos riesgos asociados con el resto de sobrepeso u obesidad. Entre ellos se encuentran las tendencias a la presión arterial
alta, la diabetes, la apnea del sueño, un ataque al corazón y enfermedades del corazón y la artritis de la espalda, articulaciones, las caderas, las
rodillas y los pies. Entiendo que estos riesgos pueden ser modesto si yo no estoy muy gordo, pero que estos riesgos pueden subir significativamente
más sobrepeso que soy.
IV. No hay garantías:
Entiendo que gran parte del éxito del programa dependerá de mis esfuerzos y que no hay ninguna garantía ni asegura que el programa tenga éxito.
También entiendo que la obesidad puede ser una enfermedad crónica, condición de toda la vida que puede requerir cambios en los hábitos
alimentarios y los cambios permanentes en el comportamiento con el fin de tratar con éxito.
V. El Consentimiento del Paciente:
He leído y comprendido completamente este formulario de consentimiento y me doy cuenta de que no debe firmar este formulario si todos los
elementos que no han sido explicados, o cualquier pregunta que tenga sobre ellos no han sido contestadas a mi entera satisfacción. Me han instado a
tomar todo el tiempo que necesito para leer y entender este formulario y en hablar con mi médico sobre los riesgos asociados con el tratamiento
propuesto y en relación con otros tratamientos que no implican los supresores del apetito.
ADVERTENCIA
SI TIENE ALGUNA PREGUNTA RESPECTO A LOS RIESGOS O PELIGROS DEL TRATAMIENTO PROPUESTO, O CUALQUIER TIPO DE PREGUNTAS
SOBRE EL TRATAMIENTO PROPUESTO U OTROS TRATAMIENTOS POSIBLE, PIDALE A SU MEDICO ANTES DE FIRMAR ESTE CONSENTIMIENTO.
FIRMA DEL PACIENTE: ____________________________________________ TESTIGO: ______________________________________
(O persona con autoridad para dar su consentimiento por el paciente)
FECHA DE HOY: ________________________
HORA:. ___________________ A.M / PM
STEIN MÉDICOS ESPECIALISTAS PARA BAJAR DE PESO, INC
FORMULARIO DE HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE
NOMBRE DE PACIENTE: _______________________________________
FECHA______________
ALERGIAS: Ninguna
Nombre de Medicamento
Reaccion
MEDICAMENTOS(Prescrito, De venta libre, A trave de los Supplementos): Ninguna
Nombre de Medicamento
Dosis
CIRUGIA MAYORES: Ninguna
Frequencia
FECHA
ANTECEDENTES MEDICOS: Ninguna
Usted
ADD/ADHD
Abuso de Alcohol
Anemia
Artritis
Asma
Trastorno de coagulacion
Cancer
Estrenimiento
Depresion/Ansiedad
Diabetes Mellitus
Abuso de Drogas
Trastorno de Alimentacion
Fatiga
Reflujo
Glaucoma
Enfermadad del Corazon
Alta Presion
Historia del Uso Pastilla de Dieta
Familia
Usted
Familia
Alto Colesterol
Insomnia
Enfermedad Renal
Enfermedad Hepatica
Enfermadad Pulmonar
Migrania/Dolor de Cabeza
Cambios de Humor
Nerviosismo
Obesidad
Palpitaciones
Sindr de Ovario Poliquistico
Trastorno Psiquiatrico
Sarpullidos
Convulsiones (Epilepsia)
Falta de Aire
Apnea de Sueno
Accidente Cerebrovasular
Trastorno de la Tiroides
Cualquier Informacion Adicional? Por Favor Explique:____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
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STEIN MÉDICOS ESPECIALISTAS PARA BAJAR DE PESO, INC
CUESTIONARIO DEL PACIENTE DIETÉTICA (PARTE 1)
NOMBRE DE PACIENTE: _______________________________________
1. FUMA cigarrillos o cigarros?
No tengo antecedentes de Tabaquismo
2. Bebe ALCOHOL?
Nunca
Casi nunca bebo alcohol
FECHA______________
Fumo _____ cajetillas al dia
Yo bebo _____ bebidas a la semana
3. Consume bebidas con CAFEINA (café, té, coca cola, etc ..)?
Ninguno
Bebo _____ tazas al dia
Raramente
4. Usa DROGAS ILICITAS?
Cocaina
Heroina
No
Marijuana
Otro: ______________
5. Alguna vez ha ABUSADO o HA SIDO ADICTO a la medicación de la prescripción?
Medicamentos para el dolor
Medicamentos para la ansiedad
Pastillas para adelgazar
Otro: ______________
6. Cual es su nivel de EDUCACION?
Escuela primaria
Secundaria
Graduado de Secundaria
No
Estudio universitario
Titulo universitario
Titulo de posgrado
7. Quién es tu Empleador? __________________________________________
8. Cuál es tus Ocupacion? ___________________________________________
9. Cual es su ESTADO CIVIL?
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Viudo/a
10. Cuáles son los factores de ESTRES que tiene usted?
Ninguno
Cirugía reciente
El alcoholismo / drogas en el hogar
Trauma reciente
Muerte en la familia
Estrés en el trabajo
Tensión financiera
Estrés en el hogar
Enfermedad en la familia
Desempleo
Problemas de pareja
11. Tiene problemas con el SUENO?
Ninguno
Insomnia
Apnea de sueño
Despierto por la noche
Utilizar pastillas para dormir
Otro: ______________
12. Historia menstrual (SOLO PARA MUJERES):
No Aplica por que:
Histerectomía
Síntomas de menopausia
Menstruacion:
Menstruacion es regular
Menstruacion es irregular
13. Cuántos EMBARAZOS ha tenido? ______
Entregas? ______
Abortos Involuntarios/Abortos? ______
STEIN MÉDICOS ESPECIALISTAS PARA BAJAR DE PESO, INC
CUESTIONARIO DEL PACIENTE DIETÉTICA (PARTE 2)
NOMBRE DE PACIENTE: _______________________________________
FECHA______________
14. Cuál es su meta o UN OBJETIVO DE PESO? __________lbs
15. Cuando comenzo a SUBIR DE PESO? En que ano? __________
Después de comenzar medicaciónes
Después de un evento estresante
Después de tener hijos
Durante la infancia
Después de enfermdad
Otro: ______________
16. Cuál es LA RAZON principal por la que decidió bajar de peso?
Problemas medicos
Autoestima
Para mejorar la salud general
Para sentirme mejor
Ser buen ejemplo para mis hijos
Otro: ______________
17. Qué cree que es LA CAUSA principal de su problema de peso?
Skipping meals
Comer alimentos poco saludables
Comer porciones grandes
Falta de ejercicio/ Falta de motivacion
Bocadillos tarde en la noche
Problemas medicos
Otro: ______________
18. Cuantos vasos (8 oz) de AQUA toma al dia?
Ninguno
_____ vasos
19. Qué hace usted para hacer EJERCICIO?
No hago ejercicio
Correr
Classes aerobicas/Bailae
Nadar
Maquinas de correr o Elliptico
Levantamiento de pesas
Entrenador Personal
Videos de entrenamiento
Caminar
Otro: ______________
20. Cuantas veces a la semana hace ejercicio?
Ninguna
_____veces
Todo los dia
21. Cuánto tiempo hace ejercicio por sesión?
Ninguna
_____ minutos
22. Al tratar de perder peso, qué SISTEMA DE APOYO tiene en su lugar?
Amigos
Pareja
Padres
En línea / sala de chat
23. Describa sus intentos previos de pérdida de peso o DIETAS anteriores que ha intentado.
Weight Watchers
The Pink Program
Jenny Craig
Programa de pérdida de peso supervisado con
NutriSystem
Name______________
Atkins Diet
Otro: ______________
24. Qué MEDICAMENTOS RECETADOS ha intentado en el pasado?
Adipex/Phentermine
Bontril/Phendimetrazine
Tenuate/Diethylpropion
Otros: ______________
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CUESTIONARIO DEL PACIENTE DIETÉTICA (PARTE 3)
NOMBRE DE PACIENTE: _______________________________________
FECHA______________
25. Cuantas veces a la semama COME FUERA DE CASA? ______
26. Cual es su DESAYUNO típico y a que que hora desayuna? Horario: _______________
No desayuno
Comida Rapida
Panes de desayuno, pasteles, donas
Alimentos congelados
Barra de proteina
Carnes de desayuno/ salchicha/ chorizo/huevos
Cereal
Licuado/batido de proteina
Cafe
Yogur
Otro: ______________
27. Cual es su ALMUERZO típico y a que horas almuerza? Horario: _______________
No almuerzo
Licuado/batido de proteina
Comida rapida
Comida de restaurante
Alimento congelado
Ensalada
Frutas
Sándwich
Nueces
Sopa
Barra de proteina
Yogur
Otro: ______________
28. Cual es su CENA típica y que horas es su cena? Horario: _____________
No Ceno
Barra de proteina
Carbohidratos (Arroz/Pasta/Papas)
Licuado/batido de proteina
Cereal
Comida de restaurante
Comida rapida
Ensalada
Alimentos congelados
Sándwich
Fruta
Vegetales
Comida casera
Otro: ________________
29. Qué es lo que usted come para APERITIVOS y que hora? Horario: _____________
Alcohol
Helados
Panes
Jugos
Dulces
Pasteles/Donas/Galletas
Carbohidratos
Carnes (Bistec/Cerdo/Pescado/p\Pavo)
Patatas fritas/Tortillas
Nueces
Comida rapida
Soda
Comidas fritas
Vegetales
Fruta
Otros: ______________
30. Qué alimentos se le ANTOJAN?
Alcohol
Panes
Dulces
Carbohidratos (Arroz, Pasta, Papas)
Patatas fritas o Tortillas
Comida rapida
Comida frita
Carnes de desayuno/ salchicha/ chorizo/huevos helados
Jugos
Carne (Bistec/Cerdo/Pescado/p\Pavo)
Pasteles, Donas, Galletas
Soda
Vegetales
Otro: __________
31. Que alimentos NO LE GUSTAN? ______________________________________________________________
Cualquier Informacion Adicional? ________________________________________________________________