Download avances012006

A
VANCES
enTraumatología, Cirugía Ortopédica
Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva
VOLUMEN 36
FASCÍCULO 1
2006
Vol. 36, nº 1
A
VANCES
en Traumatología, Cirugía Ortopédica,
Rehabilitación, Medicina Preventiva y
Deportiva
Fundador Dr. Juan Ballester Peris †
Coordinador de la revista Dr. Lluis Roger Berenguer
PUBLICACIONES NACIONALES
TÉCNICAS Y EXTRANJERAS, S.A.
[email protected]
www.puntex.es
Oficina Central:
Padilla, 323
08025 BARCELONA (España)
Tel.: 934 462 820
Fax: 934 462 064
Director General
Ramon Martín
[email protected]
Producción
Andrés Petchamé
[email protected]
Área Comercial
Yolanda Martín
[email protected]
Redacción
Raúl Sanahuja
[email protected]
Susana López (Secretaría)
[email protected]
Publicidad
Miguel Navarrete
[email protected]
Elia García (Madrid)
[email protected]
Jordi Hernáez(Barcelona)
[email protected]
Director Dr. Miquel Ferrán Olivé
Asesoría Científica
Comité de Redacción
Delegación:
López de Hoyos, 168 1ºD ext.
28002 MADRID (España)
Tel.: 915 103 460
Fax: 915 102 255
Marketing
Elisabeth Martín
[email protected]
Edición Sant Cugat
Consejo Territorial
Diseño Gráfico
Patricia Oliveras
[email protected]
Económico Financiero
Àngela Pallarès
[email protected]
Prof. Enrique Cáceres Palou
Dr. Josep Comellas Alabern
Dr. Fernando Granell Escobar
Redactor Jefe:
Secretario:
Vocales:
Dr. Josep Barrachina Pérez
Dr. Aureliano Montiel Giménez
Dr. José Mª. Aguilera Vicario
Dr. Miquel Gifreu Sánchez
Dr. Joaquím Raventós
Paucirerol
Dr. Lluis Torruella Guila
Aragón:
Dr. Félix Pastor Loscertales
Cantabria: Dra. Mercedes Cobo Fernández
Comunidad Valenciana: Dr. Vicente Almer
Llopis
Illes Balears: Dr. Antonio Llabrés Cursach
La Rioja:
Dr. Epifánio J. Sánchez Marquijano
Navarra:
Dr. José Luis Sinués Martín
País Basco: Dr. Ramón Mora Fernández
Edición Coslada
Director Dr. Miguel García Munilla
Impreso en: EPS
Depósito legal: B-7461/85
ISSN: 0214-4077
Asesoría Científica
Comité de Redacción
Publicación autorizada por el Ministerio de Sanidad
como Soporte Válido.
Ref. S.V.R. 422.
La Dirección de la Revista no acepta
responsabilidades derivadas de las opiniones o
juicios de valor de los trabajos publicados, la cual
recaerá exclusivamente sobre sus autores.
Esta publicación no puede ser reproducida total o
parcialmente por ningún medio, sin la autorización
expresa por escrito de los editores.
Consejo Territorial
Dr. Luis Alcocer Pérez-España
Dr. Rafael Cruz-Conde Delgado
Prof. Antonio López Alonso
Redactor Jefe: Dr. Miguel Arilla Castilla
Secretario:
Dr. Javier Zamora Vicente
de Vera
Vocales:
Dr. Jesús Castaño Lloris
Dr. Ricardo Rodríguez de Oya
Dr. Benjamín García González
Dr. Cristóbal Rodríguez
Hernández
Andalucía: Dr. Manuel Ruiz del Portal
Canarias:
Dr. Rafael Vega Cid
Castilla-La Mancha: Dr. Pedro Carrillo
Gómez
Castilla-León: Dr. Jesús Sánchez García
Extremadura: Dr. Diego Cachero Bernández
Galicia:
Dr. Javier Pombo Prieto
Murcia:
Dr. Rafael de Mena Sarrió
VOL. 36, nº 1
2006
SUMARIO
Revisión
CONCEPTOS Y TRATAMIENTO DE LA
ESPONDILOLISIS Y
ESPONDILOLISTESIS (1ª PARTE )
R. Cruz-Conde Delgado
A. Castel Oñate
A. Rayo Sánchez
I. Neira Borrajo
008
Revisión
OPTIMIZACIÓN DEL CUMPLIMIENTO
DE UNA VÍA CLÍNICA EN UNA UNIDAD
MONOGRÁFICA DE PRÓTESIS DE
RODILLA
J.M. Segur
G. Bori
M.I. Baños
T. Pascual
M. Santiñá
P. Torner
J.C. Martínez-Pastor
L. Lozano
S. Sastre
C. Vilalta
F. Maculé
S. Suso
024
Revisión
COTILO AUTOEXPANSIVO CLS.
RESULTADOS A 10 AÑOS
F. J. Modrego Aranda
J. Molina Guerrero
028
Revisión
MENISCO DISCOIDE MEDIAL: CASO
CLÍNICO Y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
H. Valencia García
C. Gavín González
A. Chozas Muñoz
032
Revisión
UNA LESIÓN RARA EN LA MUÑECA:
LUXACIÓN AISLADA DE LA
ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL DISTAL
A. Arenas Planelles
J. A. Ortega Arruti
A. Arenas Miquélez
M. Ortega Sáez
039
Caso
Clínico
ROTURA BILATERAL DEL TENDÓN
DE AQUILES POR LEVOFLOXACINO
J. Anchuela
F. Herradón
A. Gómez
050
INSTRUCCIONES
PARA LOS AUTORES
A
VANCES
en Traumatología, Cirugía Ortopédica,
Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva
Los trabajos han de ser inéditos, serán enviados
a: Revista AVANCES en Traumatología, Cirugía,
Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva.
También deberán constar de entre 3 y 6 «Palabras
clave», por su utilización en los índices
bibliográficos internacionales.
• Dr. Lluis Roger Berenguer
Hospital ASEPEYO Sant Cugat
Avda. Alcalde Barnils, s/n.
08190 Sant Cugat del Vallès (Barcelona)
La bibliografía se ordenará alfabéticamente,
numerándose las citas de modo consecutivo.
Todas las referencias bibliográficas serán citadas
en el texto, con su numeración correspondiente.
Si la referencia es de un libro; Autor(es), título,
volumen (si la obra consta de más de uno), número
de edición (si es otra que la 1ª), editorial, ciudad,
año y páginas de la cita.
• Dr. Miguel García Munilla
ASEPEYO Coslada-Madrid
Joaquín de Cárdenas, 2
28820 Coslada (Madrid)
La Revista AVANCES en Traumatología, Cirugía,
Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva
publicará: a) artículos originales; b) revisiones; c)
notas clínicas. Los artículos originales serán
sometidos a revisión por el Comité de la Revista
que informará al autor de su aceptación o de su
devolución, indicando en este caso las causas que
motivan su no publicación.
Los manuscritos deberán ser enviados
mecanografiados a doble espacio en DIN-A4, por
una sola cara, y dejando amplios márgenes; las
páginas serán numeradas correlativamente y
llevarán en la cabecera el nombre del autor. En la
primera página se hará constar: Título, nombre del
autor (es), Hospital o Institución académica,
dirección y teléfono.
Se agradecerá el envío de disquete, en el programa
Word u otros programas de tratamiento de textos
habituales.
Los trabajos estarán constituidos por partes
claramente diferenciadas: Introducción, Material y
métodos, Resultados, Discusión y Bibliografía; irá
precedido de un resumen de una extensión entre
100 y 150 palabras, en el que se expondrá
concisamente el objeto del trabajo, los resultados
y las conclusiones más relevantes obtenidas.
Las citas bibliográficas se harán constar, por este
orden: Apellido e iniciales del autor(es), título original,
abreviatura según el Index Medicus del nombre de
la revista, volumen, páginas inicial y final y año.
Las ilustraciones deben ser facilitadas en un
original que permita su reproducción, excluyendo
en cualquier caso fotocopias u otro sistema de
baja calidad. En caso de ser facilitadas en soporte
informático (formatos a 300 ppp extensiones tiff,
jpeg, bmp) deberán ir acompañadas de una copia
impresa de las mismas con resolución suficiente
para poder reproducirse directamente en caso de
fallo en el soporte.
Las fotografías, radiografías, gráficos y dibujos
llevarán una numeración arábiga consecutiva
según son mencionados en el texto, bajo el
nombre genérico de Figuras. Las tablas estarán
ordenadas consecutivamente según son
mencionadas en el texto, con numeración romana.
En hoja aparte se escribirán las leyendas de las
ilustraciones. Las fotografías deberán remitirse en
diapositivas que sean el positivo de la imagen.
En cada una de ellas se hará constar el número
de la figura y una flecha indicando claramente su
posición correcta.
Los dibujos y gráficos tendrán un tamaño apropiado
para que sean legibles al ser reproducidos; se
enviará el original impreso.
EDITORIAL
La rápida evolución de la medicina actual, con
los avances que ha habido en estas ultimas décadas, han obligado a los servicios médicos hospitalarios a una especialización por diferentes áreas
funcionales, formando grupos de especialistas que
en la mayoría, se dedican de forma especial a una
determinada patología, Estas unidades funcionales están agrupadas, bien por técnicas quirúrgicas o bien por regiones anatómicas. También es
así en los Hospitales de ASEPEYO, donde disponemos de una serie de Unidades Funcionales que
abarcan la patología más frecuente, la Unidad de
mano, de columna, de rodilla, del daño cerebral,
de lesionados medulares, etc. Que consiguen,
mediante un trabajo pluridisciplinar, la excelencia
en cada campo de la patología que abarca.
La formación de especialistas es larga, pues
también lo es la curva de aprendizaje de las técnicas que en ocasiones se deben emplear. Por ejemplo las técnicas microquirúrgicas, que permiten
reimplantar un miembro o poder reparar, mediante
colgajos vascularizados las pérdidas de sustancia en los grandes traumatismos, requieren muchas horas detrás del microscopio quirúrgico.
Y no sólo es importante dominar una técnica
quirúrgica concreta, sino adquirir el criterio necesario para decidir el mejor tratamiento ante cada
caso. Esto sólo se consigue con experiencia, dedicación y trabajo en equipo. Es en este entorno
de actuación de las Unidades funcionales donde
VANCES
ATraum
encontramos la docencia de los miembros más
experimentados, la investigación que se lleva a
cabo y como no, la vertiente asistencial donde se
vuelcan todos estos conocimientos para conseguir la pronta incorporación de nuestros lesionados a su trabajo y en las mejores condiciones
posibles.
Las unidades de raquis de nuestros hospitales,
tienen especial importancia por la frecuencia de
esta patología en el entorno laboral. El número
de pacientes que se atienden con diagnóstico de
lumbalgia está sobre unos 42.000 pacientes al año,
de los cuales damos la baja alrededor del 56%.
Representa el 10% de todos los casos baja. Y
son la causa de gran número de incapacidades
permanentes.
En este número de AVANCES, se publica la primera parte del magnífico trabajo efectuado por el
Dr. Rafael Cruz Conde, jefe de la Unidad de Raquis
del Hospital de ASEPEYO Coslada. En él, se hace
un amplio estudio y puesta al día de una patología
que nos encontramos frecuentemente en nuestra
práctica diaria, las espondilolisis y espondilolistesis, y en cuyo artículo nos explica esta patología, con claridad de conceptos, fruto de su
amplia experiencia e investigación.
Dr. Miguel Ferrán Olivé
Director Nacional de Traumatología de la Mutua
ASEPEYO
7
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis
y espondilolistesis (1ª parte)
R. Cruz-Conde Delgado, A. Castel Oñate, A. Rayo Sánchez,
I. Neira Borrajo
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Unidad de Patología Vertebral
Hospital Monográfico de Cirugía Ortopédica, Traumatología y Rehabilitación ASEPEYO Coslada (Madrid)
Newman y Stone en 1963 describieron cinco tipos diferentes de
espondilolisis y espondilolistesis3.
Dicha clasificación sería mejorada
después por Wiltse et al en 19764.
006200
Epidemiología
Introducción
La espondilolistesis se define como
el desplazamiento de un cuerpo
vertebral sobre otro. Este deslizamiento puede ser anterior, posterior
o lateral. Los cuerpos vertebrales
craneales a la vértebra desplazada
acompañan a la misma en su desplazamiento y por tanto toda la columna va a sufrir una modificación
postural. Cuando la vértebra desplazada lo hace hacia atrás se denomina retrolistesis. En la espondilolisis existe un defecto uni o bilateral de la pars interarticularis,
pero sin desplazamiento. La espondilolistesis más común es la de la
zona de unión lumbosacra (figs. 1
y 2).
Bajo el término de espondilolistesis
se engloban una serie de trastornos heterogéneos de la columna
vertebral. La descripción inicial de
Correspondencia
[email protected]
8
este proceso corresponde al
obstetra belga Herbiniaux, que en
1782 observó una estenosis del
canal del parto debida a una “luxación de L5 sobre S11”. Fue Killian
en 1854 quien definió el término
espondilolistesis (a partir del griego “spondylos” que significa vértebra y “olisthein” que significa deslizamiento) proponiendo la “subluxación de las facetas lumbosacras”
debidas al peso del cuerpo como
mecanismo de producción1. Poco
después, estudios anatómicos llevados a cabo por Robert y Lambl
demostraron que esta subluxación
se precedía de un defecto del arco
neural; a este defecto lo denominaron espondilolisis 2. En 1888,
Neugebauer demostró que la lisis
o la elongación de la pars interarticularis son necesarias para el
desarrollo de espondilolistesis. En
1930, Junghanns propuso el término “seudoespondilolistesis” para
aquellos casos en los que no existe lisis o elongación de la pars
interarticularis. Posteriormente,
36/1 2006 - Págs. 8 a 22
La raza se ha considerado siempre
un factor predisponente de gran
importancia. En adultos de raza
blanca, la incidencia es del 5-6%
en varones y del 2-3% en mujeres.
En adultos de raza negra aparece
en menos de un 3%. Estudios sobre la raza esquimal, concretamente
la etnia Inuip, encuentran una prevalencia que oscila entre el 33 y el
60%5,6. Recientemente se ha descrito una mayor prevalencia de
espondilolisis en osarios pertenecientes a nativos de la isla de
Guam, aunque ésta parece estar
más en relación con lesiones de
sobrecarga que con un condicionamiento de tipo étnico.
La incidencia de espondilolistesis
varía según la edad. El defecto de
la pars nunca se encuentra en el
momento del nacimiento1,7; hay un
caso descrito en un lactante de 3,5
meses8, rara vez aparece antes de
los 5 años y es más común entre
los 7 y los 10 años, aumentando
hasta los 16-20 años. La incidencia es del 4% en la adolescencia
(aunque no se conoce la incidencia
R. Cruz-Conde Delgado, et al
de L5 sobre S1. La pars
interarticularis se elonga o
está muy debilitada, por lo
que fácilmente aparece una
rotura ístmica por estrés.
Existen tres subtipos:
Fig. 1. Espondilolisis L4-L5 y L5-S1.
de listesis sintomática) y del 6%
en el adulto9.
La incidencia de espondilolisis también varía según el sexo. Para
Roche y Rowe (1952) las mujeres
de raza negra son el grupo de menor prevalencia (1,1%) y los varones de raza blanca son los que
mayor número de lisis acumulan
(6,4%)5.
Anatomía patológica
Según Taillard es diferente en niños
y en adultos. En el niño la imagen
de la lisis ístmica es similar a la de
un callo de fractura, en el que el
defecto está relleno de un material
condroide con zonas calcificadas y
rodeado de un manguito periostal.
En el adulto la lisis ístmica está
rellena de un tejido fibroso y los
extremos óseos de la pars interarticularis presentan bordes lisos y
redondeados9.
Fig. 2. Espondilolistesis.
Tipo 2. Ístmica
La clasificación que más se ha utilizado desde su publicación agrupa las desarrolladas por Wiltse,
Newman y Mac-Nab (1976), que distingue cinco tipos: displásica,
ístmica, degenerativa, traumática y
patológica14. Posteriormente, Newman añadió la espondilolistesis
yatrogénica. A su vez, Wiltse diferenció tres subtipos de espondilolistesis ístmica: lítica (espondilolisis), elongada y secundaria a
fractura aguda4,11.
Se debe a un defecto (espondilolisis)
del istmo y una posterior separación
del mismo. La lisis ocurre en la parte anterior del istmo justo en la base
de la apófisis articular superior, permitiendo un desplazamiento anterior
de L5 sobre S1 pero se mantiene una
relación normal entre la faceta inferior lumbar y superior sacra . Se han
descrito tres tipos:
Clasificación de Newman-WiltseMcnab11
• Fractura lítica de la pars (fractura
de estrés).
• Pars interarticularis elongada.
• Fractura aguda de la pars.
Tipo 1. Displásica (fig. 3)
La forma ístmica es la más habitual, localizada en L5 y con menor
frecuencia en L4.
Tipo 3. Degenerativa
Espondilolisis y
espondilolistesis
Clasificación
Fig. 3. Espondilolistesis displásica.
Newman y Stone fueron los primeros en clasificar los distintos tipos
de espondilolistesis basándose en
una revisión de 319 casos10. Esta
clasificación fue modificada por
Wiltse et al.
Generalmente está producida por
un déficit congénito de la faceta
superior sacra o del arco de L5. En
ambos casos, la falta de retención
permite un desplazamiento anterior
VANCES
ATraum
• Articular displásica orientada axialmente. Asociada
frecuentemente con espina
bífida.
• Articular con orientación
sagital.
• Otras anomalías congénitas, siendo la más frecuente la cifosis congénita.
Realmente se trata de una
seudoespondilolistesis con el arco
posterior intacto. Aparece normalmente en personas adultas a partir
de la cuarta o quinta década, y es
secundaria a artritis degenerativa
de larga evolución e inestabilidad
segmentaria de las articulaciones
facetarias junto con degeneración
del disco. Con frecuencia sucede
a nivel de L4.
Tipo 4. Traumática
El desplazamiento es secundario
a una fractura aguda en otros sitios
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (1ª parte)
9
distintos a la pars interarticularis
(por ejemplo, pedículo, lámina o faceta). Es muy infrecuente.
Tipo 5. Patológica
Aparece como consecuencia de la
afectación del arco posterior por
procesos patológicos que lo debilitan dando origen a la aparición de
un desplazamiento vertebral. Entre
los procesos patológicos se incluyen algunos como: las osteólisis
tumorales (primarias o metastásicas), las osteólisis infecciosas,
la enfermedad de Paget, la osteogénesis imperfecta, la enfermedad
de Alber-Schoemberg, la neurofibromatosis y las artropatías
neuropáticas.
La clasificación de Wiltse Newman - Mcnab de 1976 ha sido
sin duda la más utilizada a lo largo
de los años. Esta clasificación aunque muy descriptiva adolece de una
serie de limitaciones. Se basa en
una mezcla de criterios etiológicos
y topográficos, no haciendo referencia a las espondilolistesis poscirugía que cada vez son más frecuentes, y no es lo suficientemente precisa y reproducible en todos
los casos12. Debido a estas limitaciones Marchetti y Bartolozzi propusieron en 1982 una nueva clasificación agrupando las espondilolistesis en dos grandes categorías:
espondilolistesis del desarrollo y
espondilolistesis adquiridas. En ella
las espondilolistesis ítsmicas y
displásicas forman parte de una
misma categoría (espondilolistesis
del desarrollo), que a su vez se dividen en alto y bajo grado según exista o no cifosis lumbosacra. También
se diferencia entre pacientes en crecimiento (menores de 20 años) y
adultos (mayores de 20 años), ya
que existen claras diferencias en las
manifestaciones clínicas, evolución
y tratamiento de ambos grupos11.
Estos autores, gracias a la expansión en el uso de su clasificación
propusieron en 1994 una clasificación definitiva12, que debido a los
avances que significaron sobre todo
a la hora de decidir el tratamiento
10
más adecuado para cada tipo, es
la que nosotros propugnamos:
Clasificación de
y Bartolozzi (1994)12
Marchetti
El grado V, no descrito originariamente por Meyerding, fue añadido
para designar aquellos casos con un
desplazamiento de más del 100%
(espondiloptosis).
Espondilolistesis del desarrollo
Etiopatogenia
1. Alto grado de displasia: Presencia de cifosis lumbosacra.
• Con lisis
• Con elongación
2. Bajo grado de displasia: Ausencia de cifosis lumbosacra.
• Con lisis
• Con elongación
Espondilolistesis adquirida
1. Traumática
• Fractura aguda
• Fractura de estrés
2. Patológica
• Local
• Sistémica
3. Poscirugía
• Directa
• Indirecta
4. Degenerativa
• Primaria
• Secundaria
Meyerding en los años treinta describió una clasificación radiológica
de la espondilolistesis. Esta clasificación ampliamente difundida por
su simplicidad, informa únicamente del porcentaje de desplazamiento de la vértebra superior sobre la
vértebra inferior:
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
0 – 25 %
25 – 50 %
50 – 75 %
75 – 100 %
La causa exacta de esta patología
es desconocida y ha sido motivo de
amplio debate durante décadas. La
teoría más precoz es la de
Rambaud y Renault (1864) que atribuyeron el defecto a la falta de fusión de dos centros de osificación.
Willis en 1931 sugirió a su vez que
el defecto se debía a una osificación anómala sobre la que el trauma jugaba un papel secundario. Las
teorías displásicas defendidas por
Neugebauer y Brocher se confirmaron en estudios posteriores como
el de Fredrickson et al (1984) que
encontraron una incidencia del
92% de espina bífida oculta en aquellos con un defecto de la pars7,13,14.
La teoría más aceptada sugiere que
la espondilolistesis es el resultado
de una predisposición congénita
con una base hereditaria junto con
el estrés repetido sobre la pars
interarticularis.
La importancia de los factores hereditarios se apoya en diferentes
estudios. Diversos autores han establecido una mayor prevalencia de
espondilolisis y espondilolistesis en
algunas familias o han observado
gemelos univitelinos afectos de lesión ístmica. La incidencia en familiares próximos oscila entre un 27
y un 69%, muy superior a la de la
población general. Los pacientes
con formas displásicas tienen una
mayor proporción de familiares afectos (33%) que aquellos con formas
ístmicas (15%). En los casos de
espondilolistesis displásica, la anomalía existe desde el nacimiento;
sin embargo, la espondilolistesis
ístmica no es un trastorno congénito, ya que la deformidad no se ha
encontrado en recién nacidos1. Por
otro lado hay autores que consideran que lo que se hereda es algún
factor predisponente para el desa-
R. Cruz-Conde Delgado, et al
rrollo de la lesión, como la debilidad de la pars o anomalías en el
arco posterior del sacro. Defectos
del arco posterior son más frecuentes en las formas displásicas y en
las formas ístmicas con respecto a
la población general, lo que va a favor también de una base hereditaria (figs. 4-9).
El estrés y los microtraumatismos
repetidos se consideran factores
importantes en la aparición de defectos de la pars. Hitchcock en su
estudio con fetos sugirió que la
hiperflexión en el momento del parto era la causa del defecto y que la
curación de esas fracturas no ocurría por la marcada vascularización
en el área. Sin embargo, Rowe y
Roche (1953) no pudieron reproducir los hallazgos de Hitchcock 13.
Wiltse, Widell y Jackson (1957)
sugieren que la espondilolistesis
ístmica se debe a una fractura por
fatiga de la pars interarticularis. La
lisis aparecería tras un esfuerzo
único como una fractura verdadera
o bien tras esfuerzos múltiples por
sobrecarga de la zona. La espondilolisis es más frecuente en atletas, especialmente gimnastas,
levantadores de peso, lanzadores
de martillo, jugadores de fútbol
americano, practicantes de remo,
de lucha libre y en aquellas personas que realizan otras actividades
deportivas en las que se realizan
movimientos repetitivos de hiperextensión7(tabla I).
tura erecta y de la lordosis lumbar. El hombre es el único primate
que tiene la columna lumbar en lordosis y el único que sufre espondilolisis y espondilolistesis5. La elevada tasa de espondilolisis descrita en la enfermedad de Scheuermann puede estar relacionada con
una lordosis lumbar compensatoria
excesiva, secundaria a la hipercifosis torácica. Igualmente, humanos que por distintas circunstancias jamás han adquirido la posición bípeda, no sufren este tipo de
lesión lumbar. La espondilolistesis
también se ha descrito asociada a
ciertos trastornos neuromusculares
como la mielodisplasia. También se
ha demostrado una mayor incidencia y prevalencia en pacientes con
diplejía espástica (prevalencia descrita del 14%)15.
La morfología y la estructura lumbar parecen tener importancia
etiológica. Diversos autores han
sugerido que el desarrollo de una
espondilolistesis está relacionada
con una displasia hereditaria presente en el arco posterior, que se
ve influida por la tensión de la pos-
VANCES
ATraum
En la espondilolisis los síntomas a
menudo están ausentes y los defectos se descubren de forma casual en estudios radiográficos obtenidos por otras razones15. Aunque
la espondilolisis per se puede producir dolor lumbar, la aparición de
síntomas suele estar directamente
relacionada con el grado de actividad física7. En ausencia de listesis,
la espondilolisis no se asocia con
sintomatología neurológica ni con
contractura de los músculos isquiotibiales15. El cuadro predispone a
degeneración discal y a su vez, la
degeneración discal se ha visto asociada a la progresión del deslizamiento7 .
Espondilolistesis
La sintomatología y la historia natural de la espondilolistesis en niños y en adultos son diferentes, así
como su respuesta al tratamiento.
Diagnóstico
Clínica
Las causas del dolor en las espondilolistesis son inciertas. El
síntoma que se presenta con mayor frecuencia es el dolor lumbar.
Menos habitual es la presencia
de radiculalgia, que se presenta
en ocasiones con una distribución metamérica precisa, aunque
a menudo son radiculalgias incompletas. La presencia de un
déficit neurológico es raro 16. No
Tabla I. Porcentajes de espondilolisis según deportes y autores7
Gimnastas (Douglas, 1976)
Atletas (Kono, 1975)
Fútbol americano (Ferguson, 1974)
Halteras (Kotani, 1971)
Espondilolisis
(%)
11
10,9
24
30,7
podemos afirmar que exista una
relación entre el grado de desplazamiento y la intensidad de
los síntomas. Tampoco la presencia de una lumbalgia en un paciente con una espondilolistesis
ístmica implica que ésta sea su
causa.
Espondilolistesis en niños
Los síntomas son raros y el comienzo de éstos cuando ocurre es
generalmente durante la adolescencia15. Si aparece dolor existen dos
tipos de patrones:
1. Un patrón que se asocia a
espondilolistesis de grado leve, presentándose como dolor lumbar de
poca intensidad, que ocasionalmente se irradia a nalgas y muslos. El disconfort se asocia a un
alto grado de actividad física o a la
práctica de deportes de competición.
2. El segundo patrón se localiza en
la zona lumbar con un componente
radicular significativo. El dolor irradiado a los gemelos o al pie es raro.
Habitualmente se relaciona con un
desplazamiento de alto grado.
La intensidad del dolor no siempre
guarda relación con el grado de deformidad. Pacientes con un grado
IV de desplazamiento (Meyerding)
pueden estar asintomáticos aunque
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (1ª parte)
11
12
Fig. 4. Gemelas univitelinas. Espondilolistesis. L5-S1. 12 años.
Fig. 5. Gemelas univitelinas. Espondilolistesis. 22 años.
Fig. 6 . Gemelas univitelinas. Espondilolistesis. 32 años.
Fig. 7. Gemelas univitelinas. Espondilolistesis. 12 años.
Fig. 8. Gemelas univitelinas. Espondilolistesis. 22 años.
Fig. 9. Gemelas univitelinas. Espondilolistesis. 32 años.
R. Cruz-Conde Delgado, et al
su postura esté claramente alterada.
El dolor lumbar puede ser secundario a inestabilidad mecánica,
mientras que el radicular puede deberse a estenosis foraminal a nivel
del defecto (en la pars), a un callo
fibrocartilaginoso a nivel de la fractura de la pars, a la compresión de
la raíz sacra a nivel de la bóveda
sacra por el desplazamiento anterior de L5 o a la hipertrofia del ligamento amarillo asociada a la
herniación discal17 (figs. 10-13)
Espondilolistesis en adultos
Los síntomas en adultos varían considerablemente según la gravedad.
La mayoría de los autores coinciden en que no más del 10% de las
espondilolistesis producen síntomas clínicos, que podemos dividir
en:
1. Lumbalgias de tipo mecánico que
al principio ceden bien con el reposo. Habitualmente el paciente presenta dolor lumbar sordo y fatiga.
También se observa dolor referido
en las articulaciones sacroilíacas,
caderas, muslos y piernas. El espasmo muscular puede ser evidente en la disminución del arco de
movimiento.
2. Radiculalgias ciáticas uni o bilaterales. No son frecuentes las
paresias ni parestesias de las extremidades inferiores, sugestivas de
irritación radicular, ya que el desplazamiento hacia delante del canal vertebral amplía el agujero
intervertebral. La relativamente rara
Fig. 10. Un año de edad. Rx sin alteraciones.
Fig. 11. Tres años de edad. Rx sin alteraciones.
Fig. 12. Ocho años de edad. Espondilolisis L5-S1.
Fig. 13.
VANCES
ATraum
Once años de edad. Espondilolisis L5-S1.
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (1ª parte)
13
irritación radicular suele ser indicativa de una gran luxación y desplazamiento discal en L4 y L5 con compresión de las raíces nerviosas.
3. Modificaciones en la estática
corporal, más evidentes a medida que el desplazamiento es más
grave.
Manifestaciones clínicas según
el tipo de espondilolistesis
Espondilolistesis ístmica en niños
La espondilolistesis ístmica en niños afecta a la postura y a la marcha. Puede apreciarse un escalón
en la unión lumbosacra en desplazamientos significativos. Se produce un espasmo de la musculatura
paravertebral que limita la movilidad
de la columna vertebral y hace que
al flexionar el tronco, éste se desvíe hacia delante.
A medida que aumenta el desplazamiento vertebral, intervienen mecanismos compensadores que contribuyen a que se produzcan deformidades significativas. En las primeras fases existe una hiperlordosis lumbar que se transforma en
cifosis lumbosacra cuando el desplazamiento es importante. La pérdida aparente de la lordosis lumbar
se acompaña de la aparición de un
pliegue abdominal transverso. A
medida que el desplazamiento vertebral se acentúa, surge una
contractura progresiva de los músculos isquiotibiales y del psoas que
provoca una semiflexión de los
miembros inferiores a nivel de las
caderas y de las rodillas. Estas
alteraciones condicionan que estos
pacientes tengan una marcha peculiar en la que la semiflexión de
los miembros inferiores se combina con movimientos de circunducción de la pelvis (“marcha de
pato”)15,18. El grado de contractura
de los músculos isquiotibiales varía en los distintos pacientes, no
guarda relación con la magnitud de
la deformidad de la columna y no
se acompaña necesariamente de
sintomatología neurológica; su mecanismo de producción no se ha
14
establecido. La exploración neurológica de estos pacientes puede poner
de manifiesto alteraciones motoras,
sensitivas o de los reflejos.
Espondilolistesis ístmica
en adolescentes
La espondilolistesis ístmica en adolescentes generalmente cursa sin
dolor. Puede haber deformidad
postural o marcha anormal; las
radiculopatías son poco frecuentes.
Las manifestaciones clínicas aparecen tras un traumatismo o con el
inicio de actividades físicas que
sobrecarguen de forma repetitiva la
columna vertebral. Los síntomas
iniciales consisten en lumbalgias
inespecíficas que tienen como signo distintivo el que se alivian parcialmente con la flexión del tronco.
El dolor radicular aparece solamente
en 20-40% de los casos9.
En casos de listesis de bajo grado,
puede haber dolor lumbar y espasmo de la musculatura paravertebral.
Los casos de listesis mayores del
50% además de lumbalgia pueden
tener dolor radicular y una postura
y marcha anómalas. En raras ocasiones la espondilolistesis de alto
grado puede presentarse como un
síndrome de cola de caballo. Estos
pacientes presentan de forma característica una amplia afectación
neurológica subjetiva (irradiaciones
dolorosas imprecisas, parestesias)
con muy pocos hallazgos objetivos
en la exploración (fuerza y reflejos
normales). El examen físico pone
de manifiesto la presencia de una
deformidad palpable de la columna
vertebral, cifosis lumbosacra,
hiperlordosis compensadora, contractura importante de los músculos isquiotibiales y del psoas con
restricción de la flexión lumbar y de
caderas, glúteos aplanados (por la
verticalización del sacro), protusión
anterior de la pelvis y “marcha de
pato“15,18,19,20.
asintomáticos. La clínica aparece tardíamente, es variable y consiste en
dolor lumbar, ciatalgia variable y
radiculopatías (L5 más frecuentemente). No parecen existir diferencias significativas en cuanto a la incidencia
de estos síntomas con respecto a la
población general. El dolor puede asociarse a degeneración discal en el nivel afecto o en niveles adyacentes17.
Entre los factores de riesgo de dolor lumbar en adultos con espondilolistesis ístmica se han descrito
los siguientes: listesis superior a 10
mm o 25%, L5 trapezoidal, degeneración discal precoz, lisis de L4 con
listesis L4-L5, aumento de lordosis
lumbar y síntomas precoces19.
Espondilolistesis degenerativa
En general, la aparición de síntomas va a depender de que exista
estenosis del canal vertebral a nivel
del segmento afecto. La presencia de dolor lumbar como único síntoma debe hacer sospechar enfermedad degenerativa sin listesis9. En
ocasiones puede presentarse como
un cuadro de seudoclaudicación e
imágenes de estenosis avanzada
del canal en la RM. El dolor irradiado se debe a radiculopatía, siendo
L5 la más frecuente.
La exploración física pone de manifiesto dolor a la extensión de la columna, disminución del dolor con la
flexión de la misma y ausencia de
signos de irritación radicular. Es importante en estos pacientes descartar la presencia de enfermedades
vasculares de los miembros inferiores,
coxartrosis y neuropatías periféricas.
Diagnóstico
Pruebas complementarias
El diagnóstico fundamental de la
espondilolistesis sigue siendo
radiológico.
Espondilolistesis ístmica en adultos
Radiología convencional
La mayoría de los adultos con
espondilolistesis ístmica suelen estar
En primer lugar debemos realizar
proyecciones anteroposterior y la-
R. Cruz-Conde Delgado, et al
teral de columna lumbar. En la mayoría de los pacientes encontraremos un defecto de las pars
articularis en la proyección lateral.
Es muy importante que estas radiografías sean tomadas en
bipedestación, ya que es frecuente
que esta lesión pase desapercibida en radiografías obtenidas con el
paciente en decúbito.
En casos graves, la radiografía
anteroposterior nos mostrará una
imagen llamada “el signo del sombrero invertido de Napoleón”. Esto se
produce cuando existe un gran desplazamiento anterior de L5 sobre S1,
de manera que en realidad la imagen se corresponde con una proyección axial de L521 (fig. 14).
Las proyecciones oblicuas nos ofrecen la imagen de presencia o ausencia de lisis de la pars articularis,
o la elongación de la misma. Son
especialmente útiles en algunos casos, como en la evaluación de las
fracturas de estrés de la pars
articularis. Si existe lisis en esta proyección encontraremos la fractura en
el cuello de los conocidos “perritos
radiológicos” de Latarjet (fig. 15).
Meyerding en los años 30 describió una clasificación radiológica de
la espondilolistesis22, basada en el
porcentaje de desplazamiento de la
vértebra superior sobre la vértebra
inferior (fig. 16):
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
0 – 25 %
25 – 50 %
50 – 75 %
75 – 100 %
El grado V, no descrito originariamente por Meyerding, fue añadido
para designar aquellos casos con un
desplazamiento de más del 100%
(espondiloptosis) (figs. 17 y 18).
Boxal, Bradford, Wiltse y Winter
hicieron una gran contribución a la
estandarización de la terminología
y los métodos de medición de la
espondilolistesis.
El porcentaje de desplazamiento
anterior (fig. 19) está determinado
por el cociente entre A (distancia
comprendida entre la cortical posterior de la primera vértebra sacra y
la cortical posterior de la última vértebra lumbar), y A´ (máximo diámetro anteroposterior de la primera
vértebra sacra), multiplicado por
cien.
El ángulo de inclinación del sacro
(fig. 20) se mide en la radiografía lateral. Es el ángulo formado por una
línea que prolonga el borde posterior
de la primera vértebra sacra y otra
línea que es paralela a la vertical.
El ángulo de cifosis lumbosacra o
ángulo de rotación sagital (fig. 21)
es sin duda un parámetro fundamental para definir las características de
una espondilolistesis. Mide la rotación sagital de L5 sobre S1. Está
formado por la intersección de una
línea paralela a la cortical anterior
de L5 con otra línea que es paralela
a la cortical posterior de S1. El ángulo aumenta conforme aumenta el
desplazamiento de L5 y el sacro se
verticaliza.
Cuando el cuerpo de L5 se vuelve
más trapezoidal y aumenta su
acuñamiento, disminuye su diáme-
tro posterior en la radiografía lateral, y esta magnitud se expresa
como el porcentaje de predominancia del diámetro anterior (fig.
22) .
La lordosis lumbar (fig. 23) se mide
por el método de Cobb, trazando líneas paralelas al platillo superior de
L1 y L5.
El ángulo de horizontalización del
sacro (fig. 24) es el formado entre
el borde superior del sacro y el plano horizontal. Este ángulo disminuye conforme se verticaliza el sacro,
y aumenta cuando el sacro tiende
a horizontalizarse.
El ángulo de la articulación lumbosacra (fig. 25) es el formado entre el platillo inferior de L5 y el platillo superior de S1.
La incidencia pélvica (fig. 26) es el
ángulo formado entre el punto medio de la perpendicular al platillo
sacro y la línea que une ese punto
con el centro de la cabeza femoral
(proyección lateral). Su valor normal
es de 53º +/- 7º en el varón y 48º +/7º en la mujer. El ángulo es mayor
cuanto más grave es la espondilolistesis. Según algunos autores podría ser un marcador de
riesgo de progresión de la espondilolistesis 3.
Otras exploraciones de imagen
La RM es de gran utilidad ya que
ofrece imágenes muy precisas de
las lesiones de la pars articularis,
así como del estado de los discos
y raíces nerviosas adyacentes a la
lesión.
Fig. 14. Espondilolistesis de alto grado. Imagen en Fig. 15. Espondilolisis en proyección oblicua.
Fractura en el cuello de los conocidos
sombrero invertido de Napoleón.
“perritos radiológicos de Latarjet.
VANCES
ATraum
Fig. 16. Henry William
Meyerding2.
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (1ª parte)
15
Fig. 18 . Espondiloptosis
Fig. 17. Espondiloptosis
Fig. 19. Porcentaje de desplazamiento anterior.
Fig. 22.
anterior.
16
Fig. 20. Ángulo de inclinación
del sacro.
Fig. 21. Ángulo de cifosis lumbosacra o de rotación
sagital.
Predominancia del diámetro
Fig. 23.
Lordosis lumbar.
Fig. 24. Ángulo de horizontalización del sacro.
R. Cruz-Conde Delgado, et al
Fig. 25. Ángulo de la articulación lumbosacra.
La gammagrafía ósea con Tecnecio99 es especialmente útil en pacientes jóvenes con dolor lumbar de reciente aparición, y en relación con
un traumatismo o intensa actividad
física. En estos pacientes podemos
encontrar lesiones de la pars
articularis que no presentan desplazamiento alguno, y si embargo tienen un componente inflamatorio
activo que hace que la captación de
Tecnecio-99 sea positiva. No ocurre así en pacientes adultos o ancianos con espondilolistesis degenerativas, en los que no suele existir captación.
Tratamiento
Introducción
El tratamiento de las espondilolistesis de bajo grado no presenta hoy en día grandes dificultades;
por tanto podemos decir que está
bastante bien establecido. La mayoría de las espondilolistesis de bajo
grado, responden de manera satisfactoria al tratamiento conservador24.
VANCES
ATraum
Fig. 26.
Incidencia pélvica.
La indicación para cambiar esta
actitud en estos grados de espondilolistesis es la persistencia del
dolor lumbar o radicular a pesar del
tratamiento.
Las espondilolisis suelen cursar de
manera asintomática, por lo que no
es necesario realizar tratamiento alguno, aunque sí es recomendable un
control periódico de la lesión. En
aquellos casos en los que aparezca
dolor lumbar realizaremos tratamiento conservador con medidas físicas
y/o tratamiento fisioterápico. En pacientes jóvenes en los que persiste
el dolor lumbar, se puede emplear
un corsé delordosante, que mejorará el dolor, y en ocasiones conseguirá la consolidación de la lisis. En
pacientes jóvenes o adultos sin otras
lesiones asociadas, en los que existe persistencia de la sintomatología
a pesar del tratamiento conservador,
se puede realizar la reparación de la
pars (figs. 27 y 28).
Sin embargo, es en las espondilolistesis de alto grado donde nos
encontramos con muchos interrogantes y controversias en cuanto al
tratamiento de elección.
La persistencia de los síntomas a
pesar del tratamiento conservador,
es una de las causas más frecuentes de instauración del tratamiento
quirúrgico. Es muy importante destacar que el hallazgo de una
espondilolistesis en un paciente
con dolor lumbar o radicular, no es
necesariamente el responsable de
la clínica del paciente. Por ello es
imprescindible la realización de una
exploración exhaustiva, así como
de estudios complementarios que
permitan filiar el origen de la
sintomatología, que podría ser debida a una lesión discal a otro nivel
o a una estenosis del canal, y no a
la espondilolisis o a la espondilolistesis que hemos encontrado, habitualmente en la radiología simple. También es fundamental conocer con certeza el nivel responsable de la clínica que presenta
el paciente.
Caso clínico
Paciente que acude a la consulta
por dolor lumbar irradiado al miembro inferior izquierdo de un mes de
evolución (figs. 29-31).
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (1ª parte)
17
Fig. 27. Espondilolisis.
Fig. 29. Espondilolistesis L5-S1.
Fig. 28. Consolidación de la pars con corsé delordosante tipo
Boston. Imágenes cedidas por el Dr. C. Villas Tomé (Clínica
Universitaria de Navarra).
Fig. 30. Hernia discal L4-L5.
Fig. 31. Hernia discal L4-L5.
18
R. Cruz-Conde Delgado, et al
• Tratamiento realizado: Discectomía L4-L5.
• Evolución clínica: Remisión de la
sitomatología. 15 años después de
la cirugía continúa asintomática, sin
haber precisado tratamiento de la
espondilolistesis.
En los casos en los que decidimos
instaurar tratamiento quirúrgico, nos
enfrentamos a un capítulo sin resolver en el momento actual.
El primer interrogante que se nos
plantea una vez que hemos decidido operar una espondilolistesis, es
si deseamos reducir el desplazamiento de la vértebra listésica y
cuánto. Este es un tema sometido
a controversia. Los buenos resultados obtenidos por diferentes autores con fusiones in situ en determinados tipos de listesis, unido a las
posibles complicaciones que de la
reducción se derivan en algunos
casos, alimentan esta controversia.
El centro de gravedad del cuerpo
pasa por delante de la articulación
lumbosacra. Por lo tanto existe una
tendencia natural al desplazamiento de L5 sobre S1. En la espondilolistesis existe, debido a las diferentes causas ya mencionadas, un
aumento de esta tendencia natural,
lo que se transforma en la aparición
de fuerzas de cizallamiento en el disco lumbosacro que determinan con
frecuencia cambios degenerativos en
el disco, pérdida de la altura de la
columna anterior y cifosis lumbosacra. Estos hechos provocan la
aparición de síntomas como el dolor lumbar y el dolor radicular en
miembros inferiores.
El dolor lumbar es la expresión de la
necesidad que tiene el organismo para
caminar erecto en una situación en la
que el centro de gravedad del cuerpo
se desplaza más hacia delante de lo
normal. Así el paciente con espondilolistesis debe aumentar la lordosis
lumbar para mantenerse en posición
vertical. Otra fuente de dolor en estos pacientes proviene de la
contractura de los isquiotibiales y
del psoas para mantener la pelvis
más vertical y poder así caminar sin
caerse.
VANCES
ATraum
El dolor radicular proviene con frecuencia
del atrapamiento de las raíces sobre la
zona posterosuperior del platillo sacro.
Parece pues razonable pensar que si
pudiéramos de alguna forma disminuir
esas fuerzas de cizallamien-to anterior
sobre la columna lumbosacra, mejoraríamos los síntomas que aparecen en
los enfermos de espondilolistesis y que
determinan la necesidad de proponer
un tratamiento en algunas ocasiones
muy agresivo.
Ventajas de la reducción
Parece de acuerdo común que la
reducción al menos parcial de
la vértebra listésica presenta una
serie de ventajas:
1. Proporciona una mayor superficie de contacto entre ambos platillos. Se han descrito casos de progresión de la deformidad a pesar de
la fusión, por lo que parece lógico
pensar que la reducción del desplazamiento junto a la fusión, disminuirá la tasa de pacientes que presentan un aumento de la progresión
de la deformidad25.
2. Favorece la descompresión de las
raíces afectas25.
3. Favorece la fusión, debido a que
desplaza hacia posterior las fuerzas
que actúan sobre la unión lumbosacra25.
4. Para algunos autores como
Harms disminuye la necesidad de
segmentos a artrodesar por lo que
se limita la pérdida de movilidad de
la columna lumbar tras la fusión.
5. Mejora el aspecto externo y cosmético del paciente. Este hecho es
valorado por el mismo de manera
muy importante.
Sin embargo la reducción del desplazamiento de la vértebra listésica tiene
riesgos muy importantes, el mayor de
ellos, la aparición de una lesión
radicular por la tracción de las estructuras nerviosas que se produce al realizar las maniobras de reducción, y que
puede ser de carácter temporal o permanente. Todo ello será explicado con
más detalle en el capítulo dedicado a
las complicaciones.
Desventajas de la fusión in situ
(sin reducción)
1. Seudoartrosis. Uno de los factores que favorecen el éxito de una
artrodesis es la superficie de contacto con la que contamos para la
realización de la misma. Parece
lógico pensar que al reducir la vértebra listésica tendremos mayor
superficie para realizar la artrodesis,
y por tanto aumentará la tasa en la
que la fusión se consigue realmente. En diversos estudios realizados,
parece que las tasas de fusión son
menores cuando no se realiza ninguna maniobra de reducción de la
vértebra listésica25.
2. Pérdida de niveles móviles. La
mayoría de las fusiones in situ incluyen el segmento superior para
situar la masa de fusión en una
zona más vertical y así aumentar la
tasa de fusión. Para algunos autores como Harms esto se puede
obviar situando la vértebra afecta en
una situación más favorable mediante la reducción de la listesis.
3. Progresión del desplazamiento.
A pesar de haber conseguido una
buena masa de fusión posterolateral, en la literatura médica se
describen diferentes tasas de progresión de la listesis, hasta en más
de un 30% de los casos25.
4. Consecuencias derivadas de la
deformidad residual. En los pacientes en los que existe un ángulo de
cifosis lumbosacra mayor de 30º, la
columna toracolumbar debe forzar su
hiperextensión para mantener el equilibrio, debido a lo cual se produce una
fatiga muscular que ocasiona dolor y
un aumento de los cambios degenerativos. A esto debemos añadir la
deformidad estética que es uno de
los aspectos más importantes para
la mayoría de estos pacientes25.
Recuerdo histórico
de la reducción
Reducción cerrada: Tracción-yeso
Scherb en 1921 es el primer autor
que comunica la reducción de una
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (1ª parte)
19
espondilolistesis previa a la estabilización posterior; pero es Jenkins
en 1936 el primero en utilizar la tracción longitudinal sobre los miembros inferiores de forma pre y
postoperatoria en una espondilolistesis L5-S1. Tanto Harris
como Lance utilizaron de forma
preoperatoria la tracción longitudinal
apoyada no sólo en los fémures
sino también en la pelvis (fig. 32).
desestimar su uso, al menos de
forma rutinaria.
Reducción mediante distracción
posterior
Fue primero Harrington y luego
Scaglietti, los que utilizaron un instrumental por vía posterior apoyándose en la lámina de L1 y sobre el
sacro para conseguir la reducción
cke en 1956, pasando por De Wald
y ya en los años ochenta con
McPhee, O´Brien27 y Bradford28, se
describieron intervenciones encaminadas, no sólo a la reducción por
vía posterior, si no en otro tiempo y,
dependiendo de los autores utilizando sistemas externos como los
halo-espica entre intervenciones o
la manipulación por vía anterior de
la deformidad para conseguir el correcto alineamiento de la columna
lumbosacra. Sin embargo los resultados obtenidos con estas técnicas,
tampoco están exentas de complicaciones: hasta un 25% de incidencia de lesiones neurológicas y un
20% de pérdida de las reducciones
obtenidas y recurrencia de la deformidad.
Tornillos pediculares
Fig. 32. Reducción ortopédica de espondilolistesis.
Scaglietti 26, en 1976, propone la
tracción preoperatoria sobre los
miembros inferiores con las caderas en máxima extensión utilizando una mesa de tracción y colocando a continuación un yeso pelvipédico alto. Sin embargo tras cuatro meses de tracción preoperatoria
y 10 meses postoperatoria sólo
consigue el 50% de corrección por
lo que acaba desestimando la técnica. De hecho, otros autores com
Snijder y Ohki proponen la reducción intraoperatoria previa a la estabilización, con buenos resultados.
Parece evidente que la técnica de
reducción cerrada preoperatoria resulta muy difícil de llevar a cabo tanto por parte del cirujano como por
parte de los pacientes. Si a esto
añadimos la baja tasa de buenos
resultados que se consiguen con
dicha técnica, parece razonable
20
de la vértebra listésica. Otros métodos similares como el de Doubosset trataron de conseguir la reducción mediante distracción posterior.
Aunque se podían conseguir reducciones de hasta del 60%, no se
conseguía mejorar el ángulo de deslizamiento ni la inclinación sacra
vertical, produciéndose además un
indeseable dorso plano. Kaneda
utilizó fijaciones más bajas pero sin
conseguir un alineamiento ideal
definitivo.
Reducción-resección anteroposterior
En un intento por mejorar los resultados obtenidos por los autores
antes mencionados utilizando la
distracción posterior, se utilizaron
técnicas combinadas vía anteriorposterior. Comenzando con Dene-
La aparición de los tornillos
pediculares y su uso de forma rutinaria, abrió una puerta a la mejora
de los resultados obtenidos en la
reducción de las espondilolistesis
con las técnicas anteriormente expuestas. Son varios los autores que
propugnan el uso de tornillos
pediculares en sacro y en las vértebras suprayacentes para conseguir
la reducción. Podemos señalar a
Vidal29, Zielke y Louis como los pioneros en su uso con buenos resultados. Dick introduce el concepto
de la reducción escalonada, utilizando tornillos percutáneos en L4
y S1, seguido de una discectomía
anterior y el aporte de injerto, para
en un tercer tiempo mantener la reducción con su fijador interno.
La introducción del uso de unos tornillos pediculares roscados especiales para que al apretarlos al sistema de estabilización longitudinal,
se consiga la reducción de la
listesis, se atribuye a Matthiass y
Heine. Estos autores primero y RoyCamille después consiguen una
verdadera traslación posterior de la
vértebra listésica, obteniendo así
la reducción de la deformidad. Sijbrandij comunica una reducción del
80% con una corrección añadida del
ángulo de deslizamiento y de la ci-
R. Cruz-Conde Delgado, et al
fosis lumbosacra utilizando la combinación de ésta técnica con la
artrodesis intersomática L5-S1 vía
posterior (figs. 33 y 34).
Fig. 33. Espondilolistesis L4-L5.
Antes de plantearse la reducción de
la listesis es importante descartar
la existencia de una anquilosis de
L5 sobre S1. Así si tanto en las radiografías laterales en máxima
flexión y extensión como en la TAC
no se aprecia movimiento alguno de
la vértebra, quizá sea necesario
añadir una descompresión de los
elementos anteriores, ya sea por vía
posterior o anterior.
Existen, no obstante una serie de
situaciones en las que es aconsejable la reducción, al menos parcial,
de la vértebra listésica:
1. Síndrome de la cola de caballo.
2. Desplazamiento grave (en cualquier caso mayor del 50% ).
3. Algunos autores opinan que la
existencia de dos o más factores
de riesgo aumentan de manera muy
importante el fracaso de cualquier
fijación “in situ” debido a la desfavorable situación biomecánica. Estos
factores son:
• Cifosis lumbosacra (mayor de 25
grados).
• L5 trapezoidal.
• Redondeamiento del platillo superior de S1.
• Lordosis L2-S1 mayor de 50 grados.
VANCES
ATraum
• Radiculopatía L5 que precisa
descompresión.
• Adolescentes mujeres.
• Excesiva movilidad lumbosacra
Fig. 34. Reducción parcial y fusión con
tornillos pediculares.
(más de 3 mm o más de 10 grados
de angulación entre L5-S1).
• Signos de compresión de las raíces sacras.
El siguiente gran interrogante al
que nos enfrentamos al operar una
espondilolistesis de alto grado es:
¿Cuál es la técnica quirúrgica de
elección en cada caso? Encontramos en la literatura múltiples técnicas quirúrgicas para una misma
lesión, con diferentes abordajes, niveles de fijación, instrumentación
o ausencia de ella, y todas ellas
realizadas por cirujanos de columna de gran experiencia. Asimismo,
observamos que en las publicaciones de todos estos autores, no
existen en muchos casos grandes
diferencias en cuanto al porcentaje de buenos resultados, a pesar
de la variabilidad de las técnicas
empleadas. Incluso podemos encontrar en la literatura artículos de
un mismo autor, separados por
unos años, en los que emplea técnicas muy diferentes.
El objetivo primordial de todas las
técnicas será la mejoría de los síntomas, pero debemos diferenciar
entre pacientes adultos o en crecimiento, es decir, mayores o meno-
res de 20 años, ya que en estos
últimos la tendencia la progresión
del desplazamiento es mucho mayor, y la técnica quirúrgica empleada deberá perseguir una disminución de la cifosis lumbosacra. Muchos autores realizarán una reducción parcial posterior y fijación con
tornillos transpediculares, asociada
o no a una fusión intersomática.
Marchetti propone una reducción
ortopédica progresiva y estabilización anterior con injerto óseo y un
tornillo intersomático. Harms realiza una reducción dorsoventral con
doble abordaje, fusión intersomática
por vía anterior con cajas o tornillos
y compresión posterior con tornillos
traspediculares. Abdú en 1994 propone una reducción posterior parcial y fijación posterior transfixiante.
Gaines propuso en 1985 la vertebrectomía en dos tiempos para
algunos casos de espondiloptosis.
Todas las técnicas mencionadas
serán expuestas con mayor detalle
más adelante, pero esta rápida visión nos ofrece una idea de la amplia variedad de posibilidades que
son empleadas para el tratamiento
de una misma lesión. Esto nos lleva a concluir que no es posible dogmatizar en cuanto al tratamiento de
elección de las espondilolistesis
de alto grado, que sigue siendo hoy
en día un capítulo por resolver39.
Bibliografía
1. Ganju A. Isthmic spondylolisthesis.
Neurosurgery Focus 2002:13(1).
2. Robert (uz Koblenz): Monatschr
Geburtskunde Frauenkrank 1855;5:81.
3. Newman PH, Stone KH. The etiology of
spondylolisthesis, with special investigation. JBJS 1963;45:39.
4. Wiltse L, Newman P, MacNab I.
Classification of spondylolysis and
spondylolisthesis. Clin Orthop 1976;
117:23.
5. Conducta a seguir ante una
espondilólisis y/o espondilolistesis en
deportistas. Societat Catalana de Medicina
de Lésport. Documento de consenso
(octubre 2002).
6. Hensinger R. Spondylolisis and
spondylolisthesis in children and
adolescents. J Bone Joint Surg 1989;71A:1098-1106.
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (1ª parte)
21
7. Fraguas i Castany A, Font Vila F,
González Lago L. Espondilolisis en el
deportista de élite. Rev Ortop Trauma
1992;37:281-285.
8. Wild A, Jäger M, Werner A, Eulert J,
Krauspe R. Treatment of congenital
spondyloptosis in a 18-month-old patient
with a 10-year follow-up.
Spine
2001;26(21):E502-E505.
9. Cáceres Palou E. Anomalías congénitas
de la columna vertebral. En: Manual
SECOT de Cirugía Ortopédica y
Traumatología.
Editorial Médica
Panamericana S.A., 2003:pp. 875-876.
10. Newman PH, Stone KH. The etiology
of spondylolisthesis. J Bone Joint Surg
1963;45:39-59.
11. Koval KJ, editor. Espondilolisis y
espondilolistesis. Orthopedic Knowledge
Update. 2003:pp. 609-610.
12. Marchetti PG, Bartolozzi P.
Classification of spondylolisthesis as a
guideline for treatment. Bridwell KH, De
Wald RL, eds. The Textbook of Spinal
Surgery. 2nd ed. Philadelphia PA :
Lippincot-Raven Press; pp. 1211-1264.
13. Fredrickson B, Baker D, McHolick W,
Lubicky J. The natural history of
spondylolisis and spondylolisthesis. JBJS
1984;66:699-707.
14. Taillard WF. Etiology of Spondylolysthesis. Clin Orthop 1976;117:30-39.
15. Bradford, Lonstein, Ogilvie, Winter.
Moe´s Textbook of scoliosis and other
spinal deformities. Ed. Saunders 1987;pp.
403-430.
16. Hutton WC, Cyron BM. Spondylolisis.
The role of the posterior elements in resisting
the intervertebral compressive force. Acta
Orthop Scand 1978;49:604-609.
17. Harvell JC, Hanley EN. Spondylolisis
and spondylolisthesis. En: Pang D (eds).
Disorders of the pediatric spine. New York
Raven Press, 1995; pp. 561-574.
18. Theiss S. Isthmic spondylolisthesis
and spondylolisis. J South Orthop Assoc
2001;10(3):164-172.
19. Morita T, Ikata T, Katoh S, Miyake R.
Lumbar Spondylolysis in children and
adolescentes. J Bone Joint Surg 1995:77
B:620-625.
20. Turner H, Bianco AJ. Spondylolysthesis
and Spondylolysis in children and teenagers.
J Bone Surg 1971;53A:1298-1306.
21. Stavros P, Lamos N, Harms J. The
circunferencial fusion in the treatment of
degenerative sondylolisthesis. JBJS
2001;83-B:221-228.
22. Wright I. Who was Meyerding? Spine
2003;28:733-735.
23. Hanson D, Bridwell K, Rhee J, et al.
Dowel fibular strut grafts for hight grade
dysplstic isthmic sondylolisthesis. Spine
2002;27:1982-1988.
24. Molinari R, Bridwell K, Lenke, et al.
Anterior column support in surgery of high
grade , isthmic spondylolisthesis. Clin
Orthop Related Research 2002;1:109-120.
22
25. Edwards C. Reduction of spondylolisthesis.
Bridwell KH, De Wald RL, eds. The Textbook
of Spinal Surgery. 2nd ed. Philadelphia PA :
Lippincot-Raven Press; pp. 1317-1335.
26. Scaglietti O, Frontino G, Bartolozzi P.
Technique of anatomical reduction of
lumbar spondylolisthesis and its surgical
stabilization. Clin Orthop 1986;203:7.
27. O´Brien JP, Mehdian H, Jaffray D.
Reduction of severe lumbosacral
spondylolisthesis Clin Orthp 1994;300:64.
28. Bradford DS. Close reduction of
spondylolisthesis: an experience in 22
pacients. Spine 1988;13:580.
29. Vidal J, Fassio B, Buscayret C, et al.
Surgical reduction of spondylolisthesis
using a posterior aproach. Clin Orthop
1981;154:156.
30. Madan S, Boeree N. Outcome of
posterior lumbar interbody fusion versus
posterolateral fusion for spondylotyc
spondylolisthesis. Spine 2002;27:1536-1542.
31. El Assuity W, El Masry M, El Hawary Y,
et al. In-situ posterolateral fusion for low grade
lytic spondylolisthesis ; long term results in
75 adult patients. JBJS 2003;85-B:192.
32. Kwon K, Berta S, Daffner D, et al.
Radiographic analysis of transforaminal
lumbar interbody fusion for the treatment
of adult istmic spondylolisthesis. J Spinal
Disorders Techniques 2003;16:469-476.
33. Allain J, Van Driessche S, Odent T, et
al. Treatment of degenerative spondylolisthesis : Comparision between convencional anterior fusion ( screw - plate) and
retroperitoneoscopic cage fusion. J Bone
Joint Surg 2002;84:34-35.
34. Roca J, Ubierna M, Cáceres E, et al.
One-Stage decompresion and posterolateral and interbody fusion for severe
spondylolisthesis: An analisys of 14
pacients. Spine 1999;24:709-714.
35. Bartolozzi P, Sandri A, Cassini M, et al.
One-stage posterior decompressionstabilization and trans-sacral interbody fusion
after partial reduction for svere L5-S1
spondylolisthesis. Spine 2003;28:1135-1141.
36. Harms J, Rolinger H. Die operative
behandlun der spondylolsthe durch dosale
aufrichtung und ventrale verblolckung. Z
Orthop 1982;120-343.
37. Christensen F, Hansen E, Eiskjaer S,
et al. Circumferencial lumbar spial fusion
with Brantigan cage versus posterolateral
fusion with titanium Cotrel-Dubosset
instrumentation : A prospective, randiomized clinical study of 146 patients. Spine
2002;27:2674-2683.
38. Molinari R. Adult isthmic spondylolishesis. Current Opinion Ortho 2002;
13:178-183.
39. Cruz-Conde R, Rayo A, Guillen M.
Resultado a largo plazo del tratamiento
quirurgico de las espondilolistesis de alto
grado. Rev Esp Cir Orto Traum
2004;28:363-369.
40. Oheneba BA, Twee D, Bernard A.
Partial lumbosacral kyphosis reduction,
decompression, and posterior lumbsacral
transfixation in high-grade isthmic
spondylolisthesis. Spine 2002;27:161-168.
41. Gaines RW, Bichols WK, Treatment of
spondylolisthesis by two stage L5
vertebrectomy and reduction of L4 onto
sacrum. Spine 1985;10:680-685.
42. Hanson D, Bridwell K, Rhee, et al.
Correlation of pelvic incidence with low and
high grade isthmic spondylolistesis. Spine
2002;27:2026-2029.
43. Meyers A, Noonan K, Mih A, et al. Salvag
reconstruction with vascularized fibular strut
graft fusion using posterior aproach in the
treatment of the severe spondylolisthesis.
Spine 2001;26:1820-1824.
44. Lamm M, Henriksen S, Eiskjaer S.
Acute tramatic L5-S1 spondylolisthesis. J
Spinal Dis Tech 2003;16:524-527.
45. Fujii K, Katoh S, Sayro K, et al. Union of
defects in the pars interarticularis of the
lumbar spine in children and adolescents.
JBJS 2004; 86-B:225-231.
46. Ivanic M, Pink P, Achatz W, et al. Direct
stabilization of lumbar spondylolysis with a
hook screw : Mean 11-year follo-up period
for 113 patients. Spine 2003;28:255-259.
47. Chen W, Cheng C, Chen L, et al.
Surgical treatment for postoperative
spondylolisthesis. JBJS 2002;84-B:216.
48. Heller J, Ghanayem A, McAfee P, et al.
Iatrogenic lumbar spondylolithesis :
Treatmeant by anterior fibular and iliac
arthrodesis. J Spine Disorders 2000;
13:309-318.
49. Iguchi T, Wakami T, Kurihara A, et al. Lumbar
multilevel degenerative spondylolisthesis :
Radiologial evaluation and factors related to
anterolisthesis and retrolisthesis. J Spinal Dis
Tech 2002;15:93-99.
50. Rubery P. Degenerative spondylolisthesis. Current Opinion Orthop
2001;12:183-188.
51. Kimura I, Shingu H, Murata M, et al.
Lumbar posterolateral fusion alone with
transpedicular instrumentation in L4-L5
degenerative spondylolisthesis. J Spinal
Dis 2001;14:301-310.
52. Phillips F. The argument or noninstrumented posterolateral fusion for patients
with spinal stenosis and degenerative
spondylolisthesis. Spine 2004;29:170-172.
53. Acuquired Degenerative Spondylolisthesis without lysis. Bridwell KH. Bridwell
KH, De Wald RL, eds. The Textbook of Spinal
Surgery. 2nd ed. Philadelphia PA : LippincotRaven Press; pp. 1299-1303.
54. Beutler W, Fredrickson B, Murtland A,
et al. The natural history of spondylolysis
and spondylolisteisi: 45 year follow-up
evaluation. Spine 2003;28:1027-1035.
55. Curylo L, Edwards C, De Wald R, et al.
Radiographic markers in spondyloptosis:
Implications for spondylolisthesis prognosis. Spine 2002;27:2021-2025.
56. Huang R, Bohlman H, Thompson G, et al.
Predictive value of pelvic incidence in progression
of spondylolisthesis. Spine 2003;28:2381-2385.
R. Cruz-Conde Delgado, et al
Optimización del cumplimiento de una vía clínica
en una unidad monográfica de prótesis de rodilla
J.M. Segur*, G. Bori*, M.I. Baños*, T. Pascual*, M. Santiñá**,
P. Torner*, J.C. Martínez-Pastor*, L. Lozano*, S. Sastre*, C. Vilalta*,
F. Maculé*, S. Suso*
* Unidad de rodilla. Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología
** Programa de calidad. Dirección Técnica.
Hospital Clínic. Barcelona
Resumen
Las vías clínicas son elementos que facilitan el manejo de los
pacientes. En mayo de 2004 se instauró un programa específico de
cirugía protésica de rodilla, para el que se creó una Unidad
Monográfica. El propósito ha sido objetivar si el ingreso de los
pacientes tributarios de una prótesis total de rodilla en una sala
específica mejora el seguimiento de la vía clínica. Se ha estudiado
el cumplimiento de la vía en 124 pacientes ingresados en la sala
convencional, y de 124 pacientes de la unidad monográfica. Los
parámetros evaluados han sido el cumplimiento del tiempo de
estancia, EVA a las 72 horas inferior o igual a 3, y flexión superior a
los 80º y deambulación con bastones al alta. Los resultados han
indicado un mejor cumplimiento en la sala de prótesis de rodilla. Se
concluye que el ingreso de los pacientes en una sala monográfica
ha permitido optimizar el grado de cumplimiento de la vía clínica de
prótesis primarias de rodilla.
Palabras clave
Prótesis total. Rodilla. Vía clínica.
004573
Introducción
La incorporación de las vías clínicas en la asistencia clínica se ha
mostrado como un elemento que
permite la optimización del manejo
Correspondencia
Josep M. Segur
Unidad de Rodilla.
Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Clínic de Barcelona.
Villarroel 170, 08036 Barcelona
[email protected]
24
de los pacientes tributarios de una
artroplastia de rodilla, disminuyendo su estancia hospitalaria1,2,5,7, con
una mejor coordinación en la toma
de decisiones tanto por parte médica como de enfermería3, y por último objetivando una mejor eficiencia en el tratamiento de estos procesos al disminuir sus gastos4,8.
En nuestro servicio iniciamos la
utilización de una vía clínica para
el seguimiento durante el ingreso
de los pacientes a los que se iba a
intervenir de una prótesis primaria
36/1 2006 - Págs. 24 a 26
de rodilla en el año 20006. Tras una
larga experiencia con la misma y
unos resultados satisfactorios con
su utilización en el ámbito de un
servicio de cirugía ortopédica y traumatología de 60 camas, en las que
los pacientes se encontraban ingresados junto a otros que presentaban diversas patologías propias de
la especialidad, ya que se trata de
un centro de tercer nivel, en mayo
de 2004 se instauró un programa
de cirugía protésica primaria de rodilla, para el que se ha creado una
unidad específica y para la se dispone en la actualidad de una sala
de hospitalización monográfica con
26 camas, y en la que ingresamos
a todos los pacientes que intervenimos de esta patología (25 a la semana).
En este estudio se ha querido valorar si el ingreso de los pacientes
que son tributarios de una
artroplastia total de rodilla en una
sala específica permite optimizar los
resultados del cumplimiento de la
vía clínica en relación con los pa-
JM. Segur, et al
cientes ingresados en una sala de
hospitalización general del servicio
de cirugía ortopédica y traumatología, en la que la vía ya se utilizaba
desde hacía cuatro años.
los pacientes ingresados tengan
una única entidad, y se encuentren
en diferentes etapas del postoperatorio inmediato, los recién intervenidos aprenden de los “veteranos”
Tabla I. Resultados de los registros de cumplimiento de la vía
y complicaciones
Material y método
Se han evaluado los registros de
cumplimiento de la vía clínica de los
pacientes intervenidos de una
artroplastia primaria de rodilla. Se
han incluido 124 casos correlativos
intervenidos antes de mayo de 2004
y que por tanto ingresaron en la sala
de hospitalización convencional del
Servicio de Cirugía Ortopédica y
Traumatología (sala COT), y de 124
pacientes consecutivos intervenidos con posterioridad a dicha fecha
y que por tanto han estado en la
unidad monográfica de prótesis de
rodilla (sala PTR); en esta sala específica existe un equipo fijo de
enfermería (enfermeras, auxiliares
y camilleros), una fisioterapeuta en
horario de mañana y tarde, y un
médico de sala (facultativo de plantilla) rotatorio entre los miembros de
la unidad.
Los parámetros evaluados han sido
la filiación, comorbilidades, días de
estancia, presencia de dolor por
escala analógica a las 72 horas inferior o igual a 3, deambulación con
bastones al alta, flexión superior a
los 80º al alta, y aparición de complicaciones médicas.
La valoración se ha realizado mediante estudio estadístico con el
programa SPSS
Resultados
Las edades de los pacientes han
sido de 73,17 ± 6,31 para los ingresados en la sala convencional
(COT), y de 72,24 ± 8,86 para los
ingresados en la sala de rodilla
(PTR), no siendo las diferencias significativas; en cuanto a las comorbilidades, ha existido un mayor número de registros (diabetes, HTA y
enfermedades respiratorias) en el
grupo PTR, todo y que los pacien-
VANCES
ATraum
tes procedían en esta etapa de la
misma lista de espera. Los resultados del cumplimiento de la vía y de
las complicaciones se muestran en
la tabla I.
Pacientes
Días estancia
Flexión >80º al alta
EVA < 3
Deambulación bastones
Complicaciones
Anemia
Transfusión
Edema
HTA
Social
Sala COT
124
8,18 ± 2,32
82,98 ±11,24
87,0%
94,4%
Sala PTR
124
6,91 ± 0,99
87,38 ± 6,45
87,9%
96,0
p<0,001
p<0,001
ns
ns
55,6%
45,2%
9,7%
1,6%
5,6%
69,4%
40,3%
1,6%
1,6%
0,8%
p<0,05
ns
p<0,01
ns
p<0,05
Discusión
En cuanto a la procedencia de los
dos grupos (COT y PTR), ésta es la
misma en esta etapa, ya que todos
proceden de la misma lista espera
de nuestro hospital (posteriormente, se han incorporado pacientes
procedentes de las listas de espera de otros centros de nuestra área);
así pues, pensamos que así como
las edades y algunas comorbilidades no presentan diferencias, las
patologías que si muestran un mayor número de registros en la sala
PTR, probablemente se deba a una
mayor rigurosidad en el momento
de la toma de datos.
Si bien algunos resultados del cumplimiento de la vía clínica de la prótesis total de rodilla como el dolor
postoperatorio y la deambulación al
alta con bastones no han presentado diferencias significativas, sí las
han tenido valores tan importantes
como la estancia hospitalaria
postoperatoria y la flexión superior
a los 80º al alta; en ambos casos
los resultados son favorables a la
sala PTR. Consideramos que tanto
la presencia de una fisioterapeuta
(fig. 1) en jornada de mañana y tarde, así como el hecho de que todos
p/significativa
y ven en ellos el ejemplo a seguir,
así como la posibilidad real de realizar los hitos propuestos, ya desde antes de la intervención.
En cuanto a las complicaciones,
tampoco creemos que la detección
de un mayor número de pacientes
con anemia en la sala PTR sea real;
más bien consideramos que se trata
de un reconocimiento o registro insuficiente de este parámetro en el
sistema anterior, ya que la tasa de
pacientes a los que se ha considerado tributarios de recibir una transfusión sanguínea, con las mismas
indicaciones, no ha presentado ninguna variación significativa. En
cuanto a la presencia de edemas,
si podemos citar que se han incorporado nuevas prácticas de aplicación generalizada, como la bomba
de presión plantar y la utilización
de medias de compresión, que pueden haber hecho disminuir la frecuencia de los mismos.
La disminución de las sociopatías
en la sala PTR como una complicación, no creemos que se trate de
una mejoría de las condiciones de
los pacientes y de sus familias, sino
más bien a que hemos logrado una
mejor detección de las mismas (por
parte de la gestora de pacientes en
Vía clínica en una unidad monográfica de prótesis de rodilla
25
cial, una vez conocido el problema, y que éstos
no han sido capaces, finalmente, de conseguir
alargar la estancia hospitalaria.
Como conclusión consideramos que el ingreso de los pacientes tributarios de una artroplastia primaria
de rodilla en una
sala monográfica, con un equipo de enfermería
y una fisioterapeuta especializados permite
optimizar el cumplimiento de la vía
clínica, así como
un mejor registro
de los diferentes
parámetros, conFig. 1. Actividad de la fisioterapeuta en la sala de hospitalización
en el postoperatorio de una artroplastia total de rodilla.
siguiendo unos
resultados más
el preingreso, y de las enfermeras eficientes, con el consiguiente
ya durante la fase inicial del ingre- beneficio tanto para los pacienso), así como una óptima actuación tes como para el sistema sanidel departamento de asistencia so- tario.
26
Bibliografía
1. Dowsey MM, Kilgour ML, Santamaría
NM, Choong PF. Clinical pathways in hip
and knee arthopasty: a prospective
randomised controlled study. Med J Aust
1999;170:59-62.
2. Fisher DA, Trimple S, Clapp B, Dorsett K.
Effect of a patient management system on
outcomes of total hip and knee arthroplasty.
Clin Orthop 1997;345:155-160.
3. Gregor C, Pope S, Werry D, Dodek.
Reduced length of stay and improved
appropriateness of care wih a clinical path
for total knee or hip arthroplasty. Jt Comm
J Qual Improv 1996;22:617-628.
4. Kim S, Losina E, Solomon DH, Wright J,
Kats JN. Effectiveness of clinical pathway
for total knee and total hip arthroplasty:
literature review. J Arthroplasty 2003;
18:69-74.
5. Mabrey JD, Toohey JS, Armstrong DA,
Lavery L, Wammack LA. Clinical pathway
management of total knee arthopasty. Clin
Orthop 1997;345:125-133.
6. Maculé F, Vilalta C, Segur JM, Nuevo
M, Sañudo I, Bertrán A, Cañete J, Farrés
M, Nuñez M. Vía clínica de la prótesis total
de rodilla. Clínica Osteoarticular
2000;III(2):15-18.
7. Pennington JM, Jones DP, McIntyre S.
Clinical pathway in total knee arthroplasty:
a New Zealand experience. J Orthop Surg
2003;11:166-173.
8. Scranton PE, Jr. The cost effectiveness
of streamlined care pathwayand and
product standardization in total knee
arthroplasty. J Arthroplasty 1999;14:182186.
JM. Segur, et al
Cotilo autoexpansivo CLS
Resultados a 10 años
F. J. Modrego Aranda, J. Molina Guerrero
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica
Hospital de Barbastro. Barbastro (Huesca)
Resumen
El cotilo CLS®, es un acetábulo semiesférico no cementado; su
procedimiento de autoexpansión permite una excelente estabilidad
primaria con un mínimo sacrificio óseo, proporcionando el
crecimiento óseo “on growth” sobre el titanio su estabilidad
secundaria. Se presenta un estudio retrospectivo de 26 cotilos CLS,
con un seguimiento medio de 134 meses. Clínicamente los
resultados fueron excelentes o buenos en el 96% de los casos.
Radiológicamente todos los cotilos han sido considerados estables,
sin ningún caso de aflojamiento aséptico.
Material y métodos
Palabras clave
Cotilo autoexpansivo. Cadera. Artroplastia.
004232
Introducción
La fijación biológica sin cemento
surgió como alternativa a la
cementada, ante la elevada tasa de
aflojamiento que presentan los
cotilos cementados a partir de
los de 10 años de su implantación,
sobre todo en pacientes jóvenes18,19,
y ante la marcada pérdida de
sustrato óseo que producen las
artroplastias de cadera cementadas2.
Correspondencia
Francisco Javier Modrego Aranda.
Hospital de Barbastro.
Carretera nacional 240 s/n.
22300 Barbastro (Huesca).
Tel.: 974 313 511
Fax: 974 306 828
28
La mayoría de las series clínicas
de componentes acetabulares no
cementados presentan buenos resultados clínicos y radiológicos a
corto y medio plazo, y se consideran superiores a los resultados obtenidos con cotilos cementados1,4,6,12. En este contexto el profesor Lorenz Spotorno15 introdujo en
1987, el cotilo autoexpansivo CLS;
es un diseño semiesférico, con un
aplanamiento en su región polar, la
estabilidad primaria la proporciona
el sistema de autoexpasión por
medio de seis aletas con tres hileras de dientes periféricos, que se
anclan en el hueso subcondral; el
crecimiento óseo on growth que favorece su composición de titanio
puro, proporciona la estabilidad
secundaria.
36/1 2006 - Págs. 28 a 31
La utilización del cotilo CLS se inició en nuestro centro en 1988, desde entonces y hasta 1996, 43
cotilos CLS fueron implantados en
45 pacientes. De estos 45 pacientes, 17 (19 cotilos CLS) fueron excluidos de este estudio, 4 (5 cotilos
CLS) murieron antes del 2003, y 13
(14 cotilos) rehusaron el seguimiento clínico y radiológico, o no pudieron ser localizados. El número total de pacientes con seguimiento
clínico y radiológico completo ha
sido de 26 pacientes con un total
de 26 cotilos CLS.
El vástago utilizado fue el de
Spotorno en todos los casos, con
un par de fricción metal (Protasul)polietileno (Chirulen), y una cabeza
de 28 mm.
Todos los pacientes fueron revisados clínica y radiológicamente en
el postoperatorio inmediato, al mes,
a los 6 meses, a los 12 meses, y
anualmente hasta el año 2003. El
seguimiento medio fue de 130 meses, con un máximo de 180 meses
y un mínimo de 80. El rango de edad
esta comprendido entre 45 y 70
años con una media de 61 años.
En cuanto al diagnóstico en 22 casos fue de coxartrosis primaria y en
FJ. Modrego Aranda, et al
cuatro de necrosis avascular de la
cabeza femoral. Todas las intervenciones se realizaron en un quirófano
convencional bajo anestesia general. En todos los casos se realizó
profilaxis antibiótica, y anticoagulación preventiva que se mantuvo hasta un mes después de la intervención. La vía utilizada fue la
posterior, la sedestación se permitía a los tres días de la intervención
y la carga parcial con la ayuda de
bastones ingleses a los cinco días
de la intervención una vez retirados
los drenajes aspirativos. Todos los
pacientes fueron citados para revisión clínica con objeto de este estudio, tomando de su historia clínica los datos preoperatorios, peroperatorios y postoperatorios. Para
la valoración clínica preoperatoria y
postoperatoria se utilizó la escala
de Merle D‘Aubigne13 modificada por
Charnley3 según los parámetros de
dolor, movilidad, y marcha con valores de 0 a 6. Se consideran resultados excelentes cuando la puntuación se encuentra entre 18 y 17
puntos, resultados buenos entre 16
y 15 puntos, regulares 15 y 13 puntos, y malos menos de 13 puntos.
También se ha valorado la opinión
subjetiva del paciente (excelente,
muy satisfecho, parcialmente satisfecho e insatisfecho), y la cooperación del mismo (muy buena, buena, satisfactoria e insatisfactoria).
Todos los pacientes fueron citados
para estudio radiológico con objeto
de este estudio, tomando de su historia clínica los exámenes radiológicos preoperatorios y postoperatorios. El estudio radiológico
estándar se realizó con la proyección anteroposterior de cadera-fémur centrada en pubis. Los
parámetros valorados en la valoración radiológica han sido:
1. Ángulo de inclinación acetabular9: se ha medido en la radiografía anteroposterior, trazando dos
líneas; la primera, tangente al borde libre del componente metálico
acetabular, y la segunda línea que
pasa por la parte inferior de ambas
lágrimas de Köhler. Se mide en el
VANCES
ATraum
último control postoperatorio y se
compara con la primera radiografía
postoperatoria.
2. Contacto acetabular5: se considera la división del acetábulo en las
zonas propuestas por De Lee y
Charnley, valorando en cada una de
ellas el grado de ausencia de contacto metal-hueso medido en milímetros. Se mide en el último control radiológico y se compara con la
primera radiografía postoperatoria.
3. Migración del cotilo10: 3.1) horizontal o medialización: medida en
la perpendicular a la línea de Köhler
que pasa por el centro del diámetro
del cotilo protésico, y 3.2) vertical o
ascenso: medida en la perpendicular entre el borde más inferior del
componente metálico del cotilo y la
línea inferior de ambas lágrimas de
Köhler. Se valoraron seriadamente
los cambios de posición del cotilo,
se considera migración un desplazamiento horizontal o vertical mayor de 3 mm o una variación de más
de 5º en el ángulo de inclinación
acetabular.
4. Osteólisis acetabular4: se aprecia como un área focal (no lineal)
de pérdida de hueso mayor de 3 mm
en la interfase hueso implante que
no se encuentra presente en las
radiografías postoperatorias iniciales, son anotadas según las zonas
de De Lee y Charnley .
Resultados
Según la escala de Merle D'Aubigne
modificada por Charnley, los resultados han sido excelentes en 16
casos (61%), buenos en 9 (35%) y
regulares en uno (4%) Los valores
medios han pasado de 7,4 en el
preoperatorio a 16,2 en el último
control postoperatorio. Cuando se
interrogó a los pacientes sobre cual
era el resultado clínico de su intervención, para 13 (50%) el resultado era excelente, 11 (44%) se encontraban muy satisfechos, y 2 (6%)
estaban parcialmente satisfechos.
En dos pacientes se produjo trombosis venosa profunda del territorio
suropédico, tratadas mediante tra-
Cotilo autoexpansivo CLS
Fig. 1. Cotilo CLS® con vástago Spotorno.
Fig. 2. Cotilo CLS®
tamiento con heparina sódica
intravenosa, con un caso de
embolismo pulmonar. Un paciente
presentó una parálisis temporal del
nervio ciático poplíteo externo que
se recupero a los cinco meses. Dos
pacientes presentaron una infección
superficial que se resolvieron mediante tratamiento antibiótico intravenoso. En un paciente se produjo
la luxación de la prótesis posconvulsión durante el postoperatorio
inmediato, que fue tratada mediante reducción cerrada, con un resultado final excelente en la escala de
Merle D´Aubigne.
El ángulo de inclinación acetabular
medido en el primer control radiológico tuvo una media de 51º (mínimo 38 y máximo 61). En cuatro casos (15%) el contacto acetabular en
zona II de De Lee y Charnley fue
mayor de 2 mm en el primer control radiológico, sin observarse variaciones en el último control. En
29
zona I y III de De Lee y Charnley el
contacto acetabular fue perfecto en
el 100% de los casos. No se han
constatado la presencia de migraciones ni horizontales, ni verticales; siendo todos los cotilos estables con una supervivencia a los
180 meses del 100%, no hallándose ningún caso de aflojamiento
aséptico. Si consideramos la presencia de osteólisis en cualquiera
de las zona de De Lee y Charnley
la supervivencia del cotilo disminuye al 71%; todos los cotilos con
osteólisis han sido considerados
como estables, no habiéndose asociado la aparición de nuevas zonas
de osteólisis con inestabilidad
acetabular.
Discusión
Los resultados que hemos obtenido en nuestra experiencia con el
cotilo CLS®, nos permiten continuar utilizando este diseño
acetabular, ampliando su indicación
a pacientes cada vez más jóvenes.
No obstante debido a la dificultad
técnica en la implantación del cotilo
CLS®, y su anclaje periférico en las
paredes anterior y posterior del
acetábulo, consideramos que este
cotilo no esta indicado en pacientes con cotilos displásicos, con
grandes defectos óseos, o en los
recambios protésicos; ya que la fijación inicial estable estaría comprometida por las dificultades de implantación que implican las situaciones anteriormente mencionadas.
Varios aspectos son
importantes en el éxito clínico y radiológico
que a medio plazo nos
ha proporcionado este
cotilo. Por una parte la
excelente estabilidad
primaria con mínimo
sacrificio óseo, que
proporciona el procedimiento de fijación de
autoexpansión, junto
con su composición en
titanio puro, con superficie rugosa que permite la osteointegración
secundaria. Por otra
Fig. 3. Curva de supervivencia para el aflojamiento
parte el diseño hemisaséptico.
férico con su aplanamiento polar que permite una adecuada
transmisión de fuerzas entre el hueso
sub-condral y el implante protésico14,15,17.
Clínicamente tan solo
dos pacientes presentan dolor inguinal en el
último control clínico,
que no les impide realizar sus actividades
cotidianas, y cede con
analgésicos habituales, este dolor se encontraba presente
desde el postope-
Fig. 4. Curva de supervivencia para la osteólisis acetabular.
30
ratorio inmediato, no habiéndose
encontrado en ninguno de los dos
casos, ningún hallazgo radio-lógico
de inestabilidad que lo justifique.
Radiológicamente todos los cotilos
han sido considerados como estables; en la zona II acetabular y debido al propio diseño protésico hemos encontrado una zona de
radiolucencia de más de 2 mm en
el 15% de los implantes, sin variación radiológica a lo largo del tiempo, ni repercusión clínica alguna.
Tampoco la aparición de nuevas
zonas de osteólisis se ha asociado
a inestabilidad acetabular, no obstante es necesario continuar observando la evolución de esas zonas
de radiolucencia y su influencia en
la estabilidad acetabular. Nuestros
resultados clínicos y radiológicos
son comparables a los obtenidos
por otros autores con este mismo
implante acetabular7,11,15, y comparables a los mejores resultados clínicos y radiológicos obtenidos con
otros diseños acetabulares no
cementados con tasas de supervivencia acetabular a los 10 años que
superan el 95%1,4,6,12; superiores a
la tasas de supervivencia a los 10
años de los cotilos cementados8,16.
No obstante, y más que el problema de la fijación acetabular, actualmente el problema más importante
de las prótesis de cadera, está relacionada con el desgaste y aflojamiento aséptico de los componentes protésicos, debiendo avanzar en
el problema de la osteólisis ace-tabular en relación a las superficies
de fricción para mejorar la supervivencia de los implantes acetabulares.
Bibliografía
1. Aigner C. 10 years results with the
coround-blasted Zweymüller titanium alloy
threaded acetabular cup. Z Orthop Ihre
Grenzgeb 1998;136:110-114.
2. Charndler H, Reineck F, Wixon R,
McCarthy J. Total hip replacement in
patients younger than thirty years old. A
five year follow up study. J Bone Joint Surg
1981;81A:1426-1434.
3. Charnley J. Numerical grading of clinical
results. En Charnley J, ed. Low friction
FJ. Modrego Aranda, et al
arthroplasty of the hip. Theory and practice.
New York: Springer, 1979;141: 17-27. 4.
4. Clohisy JC, Harris WH. The Harris
Galante porous-coated acetabular ,
component with screw fixation: An average
ten year follow up study. J Bone Joint Surg
1999; 81A: 66-73.
5. De Lee, JG, Charnley. J: Radiological
demarcation of cemented sockets in total hip
replacement. Clin Orthop 1976;121:20-32.
6. Engh CA, Hooten JP jr, Zettl-Schaffer
KF. Porous coated total hip replacement.
Clin Orthop 1994;298:89-96.
7. Fernández C, Vallina V, Fernández J.A,
Castañón ML, Cotero E. Cotilo
autoexpansivo CLA. Revisión a medio
plazo. Rev Ortop Traumatol 1996;41:475478.
8. García-Cimbrelo E, Munuera L. Early
and late loosening of the acetabular cup
alter low friction arthroplasty. J Bone Joint
Surg 1992;74A:1119-1129.
VANCES
ATraum
9. Gates III, HS, Poletti SC, Callaghan JJ,
McCollum DE. Radiographic measurement in protusio acetabuli. J Arthroplasty
1989;43:347-351.
10. Heekin, RD, Callaghan JJ, Hopkinson
WJ, Savory CG, Xenos JS. The porouscoated anatomic total hip prosthesis,
inserted without cement. J Bone Joint Surg
1993;75A:77-91.
11. Macedo CA, Galia CR, Cejas FA, Vieira
JS, Keiserman LS. Use of Spotorno
expansive acetabulum in sequel of
acetabular fracture. Rev Fac Cien Med
Univ Nac Cordoba 2000; 57(1): 81-88.
12. Maloney WJ, Galante JO, Anderson
M. Fixation polyethylene wear, and pelvis
osteeolysis in primary total hip
replacement. Clin Orthop 1999;369:157164.
13. Merle D, D´Aubigne R. Cottation
chiffréede la fonction de la hanche. Rev
Chir Orthop 1970;56: 481-486.
Cotilo autoexpansivo CLS
14. Orozco R, Koch PF, Giros J, Sales
JM. Provisional results of the CLS cup
using IDES. Int Orthop 1994;18:363367.
15. Spotorno L, Romagnoli S, Ivaldo N,
Grappiolo G, Bibbiani E, Blaha JD, Guen
TA. The CLS system. Theorical
concept and results. Acta Orthop Belg
1993; 59 :144-148
16. Stauffer RN. Ten year follow up
study of total hip replacement. J Bone
Joint Surg 1982;64A:983-990.
17. Tittel K, HoghtbB. Experience with
the expansion cup developed by L.
Spotorno. Unfallchirugie 1991;17;6672.
18. Wroblewsky BN, Sydney PD. Charnley
low friction arthroplasty of the hip. Long term
results. Clin Orthop 1993;292:191-201.
19. Wroblewsky BN. 15-21 years results
of the Charnley low-friction arthroplasty.
Clin Orthop 1986;211:30-35.
31
Menisco discoide medial
Caso clínico y revisión bibliográfica
H. Valencia García, C. Gavín González, A. Chozas Muñoz
Área de Traumatología, Cirugía Ortopédica y Rehabilitación
Fundación Hospital Alcorcón, Madrid
Resumen
El menisco discoide medial es una entidad relativamente
infrecuente que puede presentarse de modo larvado (en cuyo caso
para su diagnóstico hay que sospechar su existencia) o a raíz de
una rotura meniscal por su mayor susceptibilidad para padecerla. El
mayor uso de la resonancia magnética y de la artroscopia para el
diagnóstico y tratamiento de las lesiones de rodilla ha incrementado
su incidencia diagnóstica. A través de la presentación de un caso
hacemos un breve recorrido por los distintos aspectos de su origen,
consecuencias y tratamiento a lo largo de la bibliografía disponible.
Palabras clave
Menisco. Discoide. Artroscopia.
004657
Descripción caso
Varón de 28 años, sin antecedentes de interés, que refiere en la consulta dolor de la rodilla derecha de
dos meses evolución. Como único
antecedente traumático recuerda
giro brusco del cuerpo con apoyo
unipodal al bajar del vehículo. Pese
al tratamiento recomendado por el
Correspondencia
H. Valencia García
Área de Traumatología, Cirugía
Ortopédica y Rehabilitación
Fundación Hospital Alcorcón, Madrid
C/ Budapest 1
28920 Alcorcón, Madrid
Tel.: 916 219 517 - Fax: 916 219 815
32
médico de cabecera (reposo relativo y AINE) no presenta mejoría. El
dolor no impide la actividad laboral
(representante comercial) pero sí la
práctica deportiva. A la exploración
presenta ausencia de inflamación
o amiotrofias, ausencia de derrame
articular, estabilidad ligamentosa
conservada, flexoextensión completa (140º-0º) y dolor selectivo en
interlínea articular interna, con maniobras meniscales discretamente
positivas y dolor a la marcha de
cuclillas. Ante la sospecha de lesión meniscal y la ausencia de hallazgos relevantes en el estudio
radiológico se realizó una resonancia magnética en la que se apreciaba el grosor anormal del menis-
36/1 2006 - Págs. 32 a 38
co (figs. 1 y 2), extendiéndose a la
escotadura intercondílea con ausencia de afilamiento en los cortes
coronales y continuidad entre los
cuernos anterior y posterior en imágenes consecutivas sagitales, sin
evidencia de afilamiento central normal (fig. 3) .
Cuando a los 15 días (3 meses desde el inicio de sintomatología) se le
comunica al paciente el resultado
del estudio se encuentra asintomático y ha reanudado la práctica deportiva por su cuenta, por lo que
opta por actitud expectante hasta
próximas revisiones.
Definición
Se han descrito distintas variaciones del desarrollo del menisco,
siendo el discoide la anomalía más
común 1. Otras son la duplicidad
parcial, el menisco de doble hoja o
con forma de anillo. El menisco
discoide se trata de una entidad
extremadamente rara en la que el
cartílago ocupa una superficie tibial
mayor de lo habitual2.
H. Valencia García, et al
Fig. 1.
Fig. 2.
Reseña histórica
Incidencia
Mucho ha cambiado nuestro conocimiento sobre los meniscos desde que en 1897 Band-Sutton afirmaba que los meniscos eran un remanente sin función de los músculos intraarticulares de la pierna3.
La primera descripción de menisco
discoide fue realizada en disección
de cadáver por Young en Glasgow
en 1889 y se trataba de un menisco lateral4-6.
En 1910 Kroiss acuñó el término
de “rodilla chasqueante” (snapping
knee) como signo clínico de la rodilla con menisco discoide lateral.
La primera descripción de un menisco discoide medial fue de
Watson-Jones en 1930, pero dicha
descripción sugería que se trataba
realmente de una lesión en asa de
cubo (y en ese sentido apuntan los
cometarios de Emslie en la misma
reunión donde se presentó).
Las dos primeras descripciones
constatadas de menisco discoide
medial corrsponden a Cave y
Staples en 1941, y se tratarían del
tipo intermedio o incompleto. A
Dwyer y Taylor corresponde la primera descripción de un menisco
discoide medial primitivo o completo en 19454-7.
La primera referencia española de
menisco discoide (lateral) es de
Cabot en 1949, y la primera referencia de menisco discoideo interno es de Portabella en 19738.
En una de las series más amplias
de las que disponemos en la literatura Smillie señala una incidencia
del menisco discoide del 4,7% en
10.000 meniscectomías abiertas,
siendo sólo el 1,4% de ellas (0,07%
del total) mediales.
Con la incorporación de la artroscopia, la incidencia del menisco
discoide medial consensuada entre
distintos autores se sitúa entre 0,06
y 0,3%9-12.
La mayor parte de meniscos
discoides son pues laterales y corresponden al síndrome de rodilla
chasqueante12.
Epidemiológicamente existen diferencias raciales en cuanto a la incidencia del menisco discoide, con
menos de un 5% en caucásicos10 y
de hasta 16,6% en japoneses13.
En la mayoría de las series existe un claro predominio masculino
tanto en los casos unilaterales
como en los bilaterales, con un
ratio de 9:2 14.
VANCES
ATraum
Origen
Smillie (1948) defendía la teoría
embriológica de la persistencia de
un estado fetal, ya que la configuración normal del menisco sería consecuencia de una absorción gradual, durante la segunda mitad del
desarrollo fetal, de la parte central
Menisco discoide medial
Fig. 3
del disco completo original9. Riachi
(1963) defiende la teoría embriológica, con un cartílago completamente discoideo, que al quinto mes
sufre lisis central hasta la forma final. Un desarrollo incompleto daría
las formas discoideas7.
En contra de esta teoría, autores
como Jaroschy ya argumentaban
en 1935 que los meniscos de recién nacidos y prematuros, aunque
cubren un área mayor de la tibia que
en los adultos, tienen una configuración normal salvo los casos considerados patológicos. Además no
se ha encontrado menisco discoide
alguno en otros mamíferos y sí en
aves y reptiles5.
Kaplan (1950) tampoco comparte
esa teoría, y en su estudio con
embriones de 40 días (14 mm) hasta el nacimiento encuentra cartílagos semilunares que ocupan siempre la periferia de la articulación.
Igual que el trabajo de Ross (1958),
donde la disección de fetos de 10
semanas (37 mm) revela meniscos
con la forma semilunar que tendrá
en el adulto5,15. Y más recientemente, Clark y Ogden defienden tras
sus estudios en embriones, que los
meniscos adquieren su forma
semilunar desde fases precoces en
el desarrollo prenatal, y que la forma discoidea sería el resultado de
la inestabilidad existente por la ausencia de fijación meniscofemoral11.
Siguiendo la misma teoría, Blacksin
argumenta que el menisco es nor-
33
mal al nacer, y que sometido a
circustancias especiales y bajo factores mecánicos (como un segmento posterior hipermóvil causado por
anclajes anómalos) se transforma
en discoide. Pero esa teoría es aplicable al menisco lateral por la fijación anormal del cuerno posterior a
un ligamento meniscofemoral corto
o ausente, pero no para el menisco
medial, como él mismo reconocía
en 1957. Y por eso la existencia de
casos bilaterales de meniscos
discoides no descarta que sean
congénitos10.
Se sabe que en fases muy precoces del desarrollo existe una masa
indiferenciada de mesénquima entre los precursores cartilaginosos de
los huesos, y que en la mayoría de
las articulaciones sinoviales esa
matriz blastemal o mesenquimal se
reabsorbe para formar el espacio
articular al final del segundo mes.
En algunas articulaciones incluso
parte de ese mesénquima persiste
para formar estructuras intra-articulares, pero no se ha demostrado
embriológicamente que llegue a formar un cartílago discoideo completo. El único momento en que el cartílago tiene forma discoide es en
esas primeras semanas en que el
futuro espacio articular lo ocupa
el mesénquima indiferenciado,
que al desaparecer deja un fibrocartílago semilunar en embriones de 10
semanas.
Por tanto la hipótesis biomecánica
y del desarrollo de Kaplan es la más
aceptada hoy en día. También se
sugieren como determinantes el
papel hereditario (Middleton 1936)16
y la transmisión familiar, estudiada
en gemelos univitelinos, mencionada en el trabajo de Jordan3.
Se han descrito deformidades asociadas al menisco discoide y variantes discoides, como hipoplasia de
cuerno anterior, inserción anormal
del cuerno posterior al cóndilo
femoral anterior, inserción anómala
del cuerno anterior del menisco
medial al ligamento cruzado anterior, que tampoco contribuyen a
aclarar el origen, por lo que muchos
autores no aceptan la teoría de
34
Smillie pero defienden el origen congénito del menisco discoide17-18.
Sintomatología
La clínica dependerá del tipo de
menisco, su estabilidad periférica y
la presencia o no de roturas3. Existen dos formas básicas de presentación, la forma de clínica larvada
por la presencia de un menisco
discoide sin rotura y la forma clínica de menisco discoide con rotura.
La incidencia real es difícil de saber. Por debajo de 10 años suelen
ser asintomáticos y es infrecuente
la rotura.
El menisco discoide lateral es inestable por el menor número de
anclajes, y en el paciente joven se
presenta como “la rodilla chasqueante”: un chasquido palpable,
audible e incluso visible (sobre todo
en la extensión final por la reducción del menisco a su posición más
anatómica) indoloro con los movimientos de rodilla. Por tanto en
caso de no haber rotura y existir
clínica, lo habitual, en menores de
12 años, será una rodilla chasqueante, y se corresponderá con
meniscos discoides laterales. Pero
el menisco discoide medial es más
estable y carece de esa “reducción”
espontánea, sin dar por tanto clínica. Por ello las mayores series referidas en la bibliografía disponible
corresponden a meniscos discoides
laterales. Ahn valora la correlación
entre clínica y morfología de los
meniscos discoides laterales en 39
niños entre 5 y 17 años. Las manifestaciones más frecuentes fueron
dolor y bloqueo a la extensión, siendo esto último lo que más se
correlacionaba con la morfología
meniscal. Otras manifestaciones
fueron dolor articular, hipersensibilidad de la interlínea, bloqueo, cojera, chasquido, limitación al movimiento, inflamación y amiotrofia de
cuádriceps. No encontró correlacción significativa entre la morfología meniscal o de las roturas y la
clínica pero sí entre el bloqueo de
extensión (una media de 12,6º) y
el grosor anterior, sugiriendo que
ese bloqueo es la manifestación
principal del menisco discoide lateral sin rotura en niños.
Todas las manifestaciones antes
mencionadas se pueden relacionar
además con roturas meniscales,
desinserción o defecto del ligamento meniscofemoral posterior. En
general no es habitual encontrar clínica antes de los 18 años sin rotura y ni el niño ni sus padres suelen
detectar el bloqueo de extensión.
Los autores concluyen diciendo que
los síntomas mecánicos pueden
cambiar de acuerdo con la morfología del menisco19.
Asumimos que las fuerzas deformantes biomecánicas anormales
en un menisco discoide causan el
fallo y rotura del anclaje capsular
posterior en el lado lateral, mientras
que en el lado medial las fuerzas
deformantes actúan sobre el propio
menisco11,12,20. Por eso los meniscos
discoides con roturas sintomáticas
suelen encontrarse en niños y adolescentes donde las solicitaciones
han sido mayores (práctica deportiva). El menisco discoide medial,
al ser más grueso, menos vascularizado y menos adherido a la cápsula es más propenso al estrés por
la mayor movilidad y el incremento
de cargas soportadas.
El diagnóstico diferencial se hará
con una plica patológica, tendinosis
poplítea, osteocondritis disecante,
cuerpo libre, inestabilidad femoropatelar, artritis, avulsión ósea o
condral.
Si no ha existido clínica larvada
antes, cuando haya rotura la clínica será la habitual en estos casos.
Según Pellacci3 la mayoría son roturas degenerativas horizontales
(58-98% de los meniscos discoides
sintomáticos).
En ocasiones la clínica puede estar
guiada por lesiones asociadas,
como relata Stern en la paciente más
joven –9 años- con menisco discoide
medial que se asociaba a un quiste
meniscal. Se trataba de una paciente sin traumatismo previo que como
único hallazgo clínico presentaba un
bloqueo a la extensión de 15º17.
H. Valencia García, et al
Desde 1941 hay 48 casos de menisco discoide medial, y sólo 15
bilaterales, publicados en la literatura en lengua inglesa. La edad
media es de 23 años (rango 9-42).
La clínica más frecuente (presente
en todos menos uno) fue de dolor
insidioso a raíz de un traumatismo
banal, seguido de limitación a la
extensión de 10-15º, discreta
amiotrofia, dificultad/imposibilidad
para la marcha de cuclillas, hipersensibilidad/dolor en interlínea interna y test positivo de Mc Murray.
El chasquido medial fue poco frecuente1-25.
En la literatura española, la revisión
más amplia corresponde a un estudio retrospectivo de 3.058 artroscopias rodilla, en la que se diagnosticaron 37 meniscos discoideos laterales (1,2%), 24 de ellos sintomáticos; 20 presentaban algún tipo
de rotura. De los 17 íntegros, 4 presentaban alguna sintomatología
(Monllau)8. Otras series son la de
Ullot (2003) y la de Romero (1997)
de 32 y 22 pacientes respectivamente, pero todos ellos de meniscos discoides laterales. Vilalta presenta otro caso de menisco discoideo interno25.
Clasificaciones
La primera clasificación descrita fue
por Smillie en 1948 que definió tres
tipos de menisco discoideo: tipo
primitivo (cartílago discoideo completo, masivo); tipo intermedio (menos completo y más delgado en el
cetro); y tipo infantil (parecido al
normal pero más grueso en su segmento medio)9.
La más utilizada en cambio es de
Watanabe11,18 de 1974 y se basa en
el grado de cobertura del platillo
tibial y la estabilidad; serían completo, incompleto y tipo Wrisberg.
El tipo Wrisberg es un menisco de
morfología normal, discoide completo o incompleto pero con un cuerno
posterior grueso y sin más anclajes
posteriores que el ligamento meniscofemoral, sin ligamento coronario
posterior ni anclaje capsular, lo que
VANCES
ATraum
lo hace hipermóvil3. Sólo se ve en
el lateral y sería el responsable del
síndrome de rodilla chasqueante.
Jordan establece una clasificación
en función de los anclajes, la estabilidad periférica y la presencia o no
de roturas y clínica3.
Asociaciones
Se han descrito múltiples y variadas asociaciones al menisco
discoide: un caso de menisco discoide medial bilateral con «cartílago a dos niveles» unidos por el cuerno posterior 7; un paciente de 13
años con menisco discoide medial
bilateral con inserción anómala y
formación quística que en la exploración artroscópica evidenció menisco discoide completo sin rotura,
con la porción anterior insertándose en parte del ligamento cruzado
anterior. Se procedió a remodelación y drenaje del quiste. Ante
sospecha de bilateralidad y pese a
una exploración normal se realizó
una resonancia magnética contralateral, con el mismo hallazgo (sin
quiste) 20; también se ha descrito
irregularidad y colapso de la fisis
proximal tibial, ensanchamiento del
compartimento; menisco discoide
lateral parcialmente duplicado con
dos hojas del menisco unidas por
sus 2/3 partes laterales1; hipoplasia
del cóndilo femoral; cabeza peronea
alta, defectos de la musculatura
peronea; hipoplasia de la espina
tibial; anomalías del maléolo peroneo; y plica infrapatelar del tipo
septo vertical15,21.
Diagnóstico
Inicialmente ante la persistencia
de clínica se recurría a la exploración quirúrgica y ante el hallazgo de menisco discoide se procedía a su extirpación 4-7,9. Posteriormente el uso de la artrografía
permitió el diagnóstico prequirúrgico 15. Se atribuye a Comba el
primer caso diagnosticado por
artroscopia 9.
Menisco discoide medial
A veces en la radiología convencional se puede sospechar su existencia por hallazgos concomitantes
como ensanchamiento del espacio
articular, calcificación meniscal,
aplanamiento del cóndilo femoral
con acoplamiento del platillo tibial,
hipoplasia de la eminencia tibial o
cabeza peronea alta3.
La resonancia magnética, como
exploración no invasiva y habitual
en la rodilla al tener una exquisita
resolución y la disponibilidad de los
distintos planos, ha propiciado un
incremento del diagnóstico de esta
entidad22.
Recordemos que un menisco normal en una imagen de resonancia
magnética presenta una intensidad
de señal baja en todas las secuencias, salvo en pacientes jóvenes
donde puede verse un incremento
de señal debido a la mayor vascularización a esas edades. La degeneración mucoide intrasustancia se
manifiesta como una intensidad de
señal intermedia confinada en el
menisco. Si esa señal se extiende
hasta la superficie articular podríamos hablar de rotura. En algunos
casos es difícil determinar si la alteración llega hasta la superficie, y
así en algunos trabajos encuentran
sólo un 35% de verdaderas roturas
en la exploración artroscópica. Un
margen meniscal irregular, un defecto focal en una de las superficies
articulares o un segmento meniscal
anormalmente pequeño pueden ser
los únicos signos de rotura.
El diagnóstico por resonancia magnética de menisco discoide es relativamente sencillo: las imágenes
sagitales demuestran continuidad
entre los cuernos anterior y posterior en imágenes consecutivas, sin
evidencia de afilamiento central normal. Las imágenes coronales confirman el diagnóstico demostrando
el grosor anormal, extendiéndose a
veces a la escotadura intercondílea
y ausencia de afilamiento10,22,23.
Algunos autores han establecido
tres criterios diagnósticos: continuidad entre los cuernos anterior y
posterior en al menos tres cortes
sagitales consecutivos, un diáme-
35
tro transversal meniscal mayor de
15 mm o de más del 20% de la anchura tibial en las imágenes transversales.
Resulta interesante el estudio de
Araki et al. para establecer los criterios de diagnóstico por resonancia magnética de menisco discoide
lateral, comparando 38 de éstos con
36 meniscos laterales normales,
pues desde que Reicher describió
el primer menisco discoide lateral
por resonancia en 1987 no se habían establecidos criterios claros
para el mismo15.
Comparan ocho parámetros:
1. Anchura transversal en la porción
intermedia en el corte coronal
2. Relación entre la anchura del
menisco y la tibia
3. Altura del margen lateral del menisco
4. Diferencia entre la altura del menisco lateral y el medial
5. Área transversal del menisco
6. Número de cortes sagitales consecutivos que muestran continuidad entre los cuernos anterior y
posterior
7. Altura del cuerno anterior en la
imagen sagital
8. Altura del cuerno posterior.
Es el primero de estos parámetros
(anchura transversal en la porción
intermedia en el corte coronal ) el
que demuestra ser el mejor parámetro, con una exactitud del 93%
cuando dicha anchura sobrepasa
los 14 mm.
En el trabajo de Ahn miden en la
resonancia magnética el grosor y
la morfología meniscal, usando la
clasificación de Hall, con los tipos
de hipertrofia anterior, hipertrofia
posterior y en bloque (hipertrofia difusa anteroposterior)19.
La resonancia magética tiene un
valor predictivo positivo del 92%
para el dignóstico de menisco
discoide y sólo de un 57% para el
diagnóstico de sus roturas en el
trabajo de Ryu sobre 77 pacientes,
mientras que para el resto de roturas en meniscos normales sería del
90%18.
36
Tratamiento
Para reconocer la importancia de
los gestos que hagamos en un
menisco discoide medial (o lateral)
debemos conocer la estructura y
función del menisco. El menisco
está claramente diferenciado a las
8 semanas del embrión3. A las 14
semanas de gestación tiene su
morfología definitiva, y como ya hemos comentado, no parece que
adquiera forma discoidea8,23.
El 70% del peso del menisco en
seco lo forman fibras de colágeno
tipo I. También hay II, III y VI, reunido en haces. Estos haces se disponen circunferencialmente paralelos al eje mayor del menisco. Un
número menor de fibras se disponen de manera radial a modo de
estabilizadores y las oblicuas y verticales resisten la presión. Hay
glucoproteínas y proteoglicanos en
menor proporción. En las cargas
axiales, la orientación circunferencial permite una deformación
meniscal que distribuye las cargas
en las superficies articulares de
manera homogénea, protegiendo
con ello el cartílago articular. Por
ello, tras meniscectomías de entre
el 16 al 34% del menisco se incrementa la concentración de fuerzas
sobre el cartílago un 350%22.
El menisco tiene una altura
periférica de 5 mm y se afila de forma triangular en su sección transversal. Los cuernos anteriores se
conectan a través del ligamento
intermeniscal transverso y el cuerno posterior del menisco lateral queda fijo por los ligamentos meniscofemoral y meniscomeniscal oblicuo.
Los ligamentos meniscofemorales
unen el cuerno posterior del menisco externo con el cóndilo femoral
interno, haciéndolo el ligamento de
Humphry por delante de ligamento
posterior y el de Wrisberg por detrás. Se presenta alguno de ellos
en el 70% de las rodillas y los dos
en el 6%22.
El menisco medial cubre el 50-60%
del platillo tibial y está firmemente
anclado a la cápsula a través de los
ligamentos meniscotibial y coro-
nario y está por tanto más fuertemente adherido a la cápsula articular que el menisco lateral. El cuerno anterior del menisco medial es
entre 1/3 y 1/2 del cuerno posterior.
Para aumentar la congruencia articular entre fémur y tibia, además
de adaptarse a sus superficies articulares, el menisco medial se desplaza 2,5 mm a posterior durante la
flexión de rodilla para acomodar los
cóndilos femorales.
El menisco lateral cubre el 70-80%
del platillo tibial y está menos unido a la cápsula, tiene forma de C
más cerrado y es más uniforme en
sus formas. Sus traslaciones son
de 9 a 11 mm con la flexión, por lo
que es menos susceptible de sufrir
roturas al estar menos adherido a
la cápsula sobre todo en la zona
posterolateral por donde pasa la
porción intraarticular del tendón
poplíteo23.
La vascularización depende de las
arterias geniculadas medial y lateral que forman el plexo capilar periférico al menisco. En el neonato,
pequeños vasos ocupan el menisco, pero a los 10 años se reabsorben y ocupan sólo el 20-30%
más periférico. En el menisco adulto sólo el 1/3 periférico recibe aporte vascular. Los otros, 2/3 partes,
se nutren por difusión22,23.
Los meniscos presentan mecanorreceptores tipo I y fibras sensitivas tipo II, lo que explicaría el papel
propioceptivo que se le asigna. Para
Dye, la zona más central es insensible3.
Función
La estructura y posición del menisco le confiere las funciones de absorción de cargas, incremento de
la estabilidad (al aumentar el contacto entre fémur y tibia y por tanto
la congruencia3), reduce el estrés
de contacto, soportando el 50-70%
de carga en extensión y el 85-90%
en flexión (al retirar el menisco, el
área de contacto disminuye un 75%
y el estrés de contacto aumenta un
235%)22,24, lubrica la articulación y
aumenta la propicepción por las fi-
H. Valencia García, et al
bras nerviosas de los cuernos anteriores y posteriores (Anderson). El
papel de estabilizador, es realizado
sobre todo por el cuerno posterior
del menisco medial (su ausencia en
rodillas con lesión del ligamento cruzado anterior provoca un 58% más
de desplazamiento anterior a 90º).
El menisco es la mitad de rígido que
el cartílago, teniendo una capacidad
de absorción de impacto del 20%
más la rodilla normal frente a la
meniscectomizada.
Las fibras de colágeno, con los
años, sufren degeneración mucoide, desarrollando roturas intersticiales22. Las roturas de clivaje horizontal son las que más frecuentemente se asocian a quistes meniscales, al actuar la rotura como válvula que acumula líquido en la unión
meniscocapsular (en el caso de
quiste parameniscal) o en el propio
menisco (quiste intrameniscal). Una
rotura completa radial compromete
gravemente la función meniscal al
interrumpir los haces de colágeno
circunferenciales.
Tratamiento
En el caso de los meniscos
discoides, y hasta la aparición de la
artroscopia, ante la clínica persistente se recurría a la cirugía abierta para
el diagnóstico y tratamiento. Actualmente con el tratamiento artroscópico los resultados globalmente
son buenos, dependiendo de la cantidad de menisco retirado, de las lesiones asociadas del nivel de actividad y del tiempo de evolución14. Como
ya se ha comentado, en general si
se trata de un hallazgo casual durante la artroscopia y el paciente estaba
asintomático de ese menisco la actitud debería ser la abstención terapéutica. Si existiese rotura o sintomatología se procede a la regularización,
dejando un anillo de 6-8 mm. Si encontrásemos inestabilidad (una rotura que se desplaza más de 3 mm en
la prueba artroscópica es inestable
por definición) debería intentarse la
estabilización meniscal.
Hay una correlacción directa entre
la cantidad de menisco resecado y
VANCES
ATraum
el comienzo y gravedad de la degeneración cartilaginosa articular 22.
Sobre 34 rodillas, tras meniscectomía parcial en meniscos discoides, pese a tener buenos resultados clínicos (85% buenos o excelentes) Atay encuentra cambios
degenerativos radiológicos, fundamentalmente un aplanamiento del
cóndilo femoral18. Las roturas verticales longitudinales son las que
mejor pronóstico tienen pues alteran poco la función meniscal.
No existen series largas sobre reparación de meniscos discoides
laterales (Neushwander 6 laterales,
Woods 4 laterales y Rosenberg
uno de Wrisbreg lateral, con 4, 3
y un resultado excelente o bueno a
1-3 años) y ninguna de meniscos
discoides mediales3.
La norma sería intentar dejar un ribete meniscal de entre 5 y 8 mm si
la estabilización no es posible y hay
que recurrir a la meniscectomía
parcial, siendo ésta una técnica que
requiere más rigor en el menisco
discoide medial8.
Los efectos que produce la meniscectomía parcial o total son mayores si cabe en el caso de estar tratando un menisco discoideo medial.
En 1948 ya estudió Fairbanks la
evolución de las rodillas que sufrían
una meniscectomía total y pese a
ello, hasta la década de los setenta no comienza a considerarse ninguna de las alteraciones funcionales que ello provoca3.
Sabemos que una gran carga que
recibe la rodilla es soportada por los
meniscos, por lo que una meniscectomía provoca una disminución
marcada del área de contacto y un
incremento de la carga por unidad
de área. El área de contacto en
extensión es de 20 cm2 y sólo de
11 a 90º, mientras que tras una
meniscectomía se reducen esas
áreas a 12 y 6 cm2 respectivamente, disminuyéndose un 75% el área
de contacto e incrementándose un
235% el estrés de contacto local.
Por todo ello, la meniscectomía
parcial es preferible a la total23,24.
La meniscectomía parcial artroscópica tiene la ventaja de mantener
Menisco discoide medial
el anillo meniscal con función
biomecánica, pero debe ser realizada por cirujanos con experiencia 18. En ocasiones el efecto no
deseado es la aparición de una
osteocondritis disecante, como
muestra Mitzuda en su trabajo tras
meniscectomías parciales de
meniscos discoides laterales en
pacientes jóvenes24.
Conclusiones
Es una entidad rara, que probablemente deba su aparición a movimientos anormales en la fase de
crecimiento. Con el incremento de
la resonancia magnética su diagnóstico y el de las lesiones asociadas se está incrementado.
Debe sospecharse en bloqueos de
extensión, sobre todo ante la ausencia de antecedente traumático y en niños, junto con el diagnóstico de rotura
o quiste meniscal. La clínica de un
menisco discoide medial roto es parecido a la de otras roturas similares.
En caso de recurrir a la regularización meniscal, el uso de una técnica rigurosa permite esperar mejores resultados a corto y medio plazo, pero deberá seguirse la evolución a largo plazo por el riesgo de
deterioro articular.
Bibliografía
1. Kim SJ, Lee YT, Choi CH, Kim DW. A
partially duplicated discoid lateral
meniscus. Arthoscopy 1998;14(5):518521.
2. Lowenberg D, Feldman ML. Magnetic
resonance imaging diagnosis of discoid
medial
meniscus.
Arthroscopy
1993;9(6):704-706.
3. Koche MS, Klingele K, Rassman SO.
Meniscal disorders. Normal, discoid,and
cysts. Orthop Clin N Am 34(2003):329340.
4. Murdoch G. “Congenital discoid medial
semilunar cartilage. J Bone Joint Surg (Br)
1956;38(2):564-566.
5. Ross JA, Tough ICK, English TA.
Congenital discoid Cartilage. J Bone Joint
Surg (Br) 1958;40(2): 262-267.
6. Richmand DA. Two cases of discoid
medial cartilage. J Bone Joint Surg (Br)
1956;40(2):268-269.
37
7. Riachi E, Phares A. An unusual deformity
of the medial semilunar cartilage. J Bone
Joint Surg (Br) 1963;45(1):146-147.
8. Monllau García JC, Aguilar Fernández
LL, Espiga Tugas J, Ribau Díez MA, Cugat
Bertomeu R, Ballester Soleda J. Menisco
externo discoideo. Rev Ortop Traumatol
1999;5:347-351.
9. Comba D, Quaglia F, Magliano GE.
Massive discoid medial meniscus. Acta
Orthop Scand 1985;56:340-341.
10. Blacksin MF, Greene B, Botelho G.
Bilateral discoid medial menisci diagnosed
by magnetic resonance imaginig:A case
report. Clin Orthop 1992;295:214-216.
11. Auge II WK, Kaeding CC. Bilateral
discoid medial menisci with extensive
intrasubstance cleavage tears: MRI and
arthroscopic correlation. Arthroscopy
1994;10(3):313-318.
12. Akgün I, Heybeli N, Bagatur E,
Karadeniz N. Bilateral discoid medial
menisci: an adult patient with symmetrical
radial tears in both knees. Arthroscopy
1998;14(5):512-517.
38
13. Araki Y, Yamamoto H, Nakamura H,
Tsukaguchi I. MR diagnosis of discoid
lateral menisci of the knee. Eur J Radiol
1994;18:92-95.
14. Pinar H, Akseki D, Karaoglan O, Özkan
M, Uluc E. Bilateral discoid medial menisci.
Arthroscopy 2000;16(1):96-101.
15. Resnick D, Goergen TJ, Kaye JJ,
Gheman B, Woody PR. Discoid medial
meniscus. Radiology 1976;121:575-576.
16. Yañez-Acevedo A. Bilateral discoid
lateral menisci and unilateral discoid medial
menisci. Arthroscopy 2001;17(7):772-775.
17. Stern A, Hallel T. Medial discoid
meniscus with cyst formation in a child. J
Pediatr Orthop 1988;8(4);471-473.
18. Atay ÖA, Doral MN, Leblebicioglu G,
Tetik O, Aydingöz Ü. Management of
discoid
lateral
meniscus
tears:
observations in 34 knees. Arthroscopy
2003;19(4):346-352.
19. Ahn JH, Shim JS, Hwang CH, Oh WH.
Discoid lateral meniscus in children: clinical
manifestations and morphology. J Pediatr
Orthop 2001;21:812-816.
20. Kim SJ, Choi C-H. Bilateral complete
discoid medial menisci combined with
anomalous insertion and cyst formation.
Arthroscopy 1996;12 (1):112-115.
21. Kim SJ, Kim DW, Min BH. Discoid
lateral meniscus associated with
anomalous insertion of the medial
meniscus. Clin Orthop 1995;315:234-237.
22. Anderson MW. MR imaginig of the
meniscus. Radiol Clin N Am 2002;40:10811094.
23. Greis PE, Bardana DD, Holstrom MC,
Burks RT. Meniscal injury: basic science
and evaluation. J Am Acad Orthop Surg
2002;10:168-176.
24. Mizuta H, Nakamura E, Otsuka Y,
Kudo S, Takagi K. Osteochondritis
dissecans of the lateral femoral condyle
following total resection of the discoid
lateral meniscus. Arthroscopy 2001;
17(6):608-612.
25. Vilalta C, Ferrer-Roca O, Arcades JM.
Menisco interno discoideo. Presentación
de un caso. Rev Ortop Traumatol
1979;23;517.
H. Valencia García, et al
Una lesión rara en la muñeca
Luxación aislada de la articulación
radiocubital distal
A. Arenas Planelles, J. A. Ortega Arruti, A. Arenas Miquélez,
M. Ortega Sáez
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de Navarra. Pamplona
Resumen
Los autores presentan cuatro casos de luxación de la articulación
radiocubital distal, dos del tipo dorsal y los otros dos del tipo volar.
Los cuatro casos fueron tratados en la fase aguda de forma
conservadora mediante reducción ortopédica e inmovilización
durante un período entre 5 y 6 semanas. Los resultados fueron
excelentes en todos ellos, con una completa recuperación funcional
de la extremidad lesionada en todos pacientes.
Palabras clave
Muñeca. Articulación radiocubital distal. Luxación aislada.
Tratamiento ortopédico.
003697
Introducción
Con alguna frecuencia, las fracturas de la muñeca, del antebrazo y
de la región del codo pueden verse
acompañadas de una luxación o de
una subluxación de la articulación
radiocubital distal 8,18,19,28,29,48,49,51 .
Esto se debe a que las lesiones
de las estructuras estabilizadoras
Correspondencia
Antonio Arenas Planelles
Servicio de Cirugía Ortopédica
y Traumatología - Hospital de Navarra
C/ Irunlarrea, 3
31008 Pamplona
Tel.: 848 422 206
[email protected]
VANCES
ATraum
de dicha articulación son bastante
comunes44. Cardenal et al, en su
trabajo publicado en 1981, observaron que en su serie de 420 casos de fractura de los huesos del
antebrazo, 51 de ellos presentaban
una luxación asociada de la articulación radiocubital distal 8.
Frente a esto, las luxaciones aisladas de esta articulación son bastante más raras2,14,17,22,28,34,35,37-40,4446,51
, especialmente en los niños
pequeños19, y se producen cuando
el desgarro de los ligamentos que
estabilizan la articulación es completo3,13,44. De las dos variedades
anatómicas que pueden darse en
esta lesión, el tipo volar, palmar o
anterior es bastante más infrecuen-
36/1 2006
- Págs.rara
39 aen
49la muñeca
Una lesión
te que la modalidad dorsal o posterior30,37,39. Esta lesión se presenta
generalmente de forma unilateral,
pero existe algún caso descrito en
la bibliografía de aparición bilateral1.
Debido a la especial rareza de esta
afección, la escasa bibliografía que
existe sobre la misma se basa en
casos aislados, siendo difícil encontrar series amplias que puedan contribuir a su mejor conocimiento y tratamiento28,37,44,46,51.
Anatómicamente, la terminología
que se utiliza para denominar y clasificar estas lesiones no se puede
considerar correcta. Diversos autores han señalado que es el complejo radiocarpiano el que se luxa
con respecto al cúbito, que no puede hacerlo pues se encuentra fijado proximalmente con el húmero a
nivel de la articulación del codo3,13,19,
22,28,37,40,44,46
. Sin embargo, por sus
características descriptivas y clínicas, la terminología habitual que se
utiliza para definir esta lesión sigue
haciendo referencia a que es el
cúbito el que se encuentra luxado
respecto del radio13,19,22,37,44,46. Teniendo en cuenta las característi-
39
cas anatómicas de esta luxación,
la denominación más adecuada
para la misma debería ser la de
luxación pericubital del complejo
radiocarpiano6.
La epífisis distal del cúbito se articula con la escotadura sigmoidea
del radio. La estabilidad de la articulación radiocubital distal está
garantizada por el complejo fibrocartílago triangular y los ligamentos radiocubitales dorsal y volar. El
fibrocartílago triangular, extendiéndose desde el margen distal de la
escotadura sigmoidea del radio hasta la base de la apófisis estiloides
del cúbito, actúa fundamentalmente como elemento estabilizador en
la prevención del desplazamiento
lateral del cúbito19,20,22. Los ligamentos radiocubitales dorsal y volar son
los estabilizadores primarios de la
articulación radiocubital distal. El
ligamento dorsal se pone en tensión durante la pronación forzada y
el ligamento volar lo hace al adoptar el antebrazo la posición de
supinación extrema19. Esta articulación de la que tratamos es del tipo
diartrodial, y en ella la cavidad articular del radio se desliza sobre la
superficie articular del cúbito, presentando la mayor estabilidad en
la posición de prono-supinación
media. En pronación o en supinación forzadas, el contacto articular entre ambas superficies se hace
muy reducido y permite la presentación de subluxaciones o luxaciones completas de la articulación
a pesar de los distintos ligamentos
que confieren estabilidad a la misma17.
Dada la rareza de esta lesión, el
motivo de este trabajo es presentar
tres casos de luxación de la articulación radiocubital distal tratados en
el Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica de Hospital de
Navarra, a los que habría que añadir un cuarto caso tratado anteriormente por uno de los autores durante el período de tiempo en el que
trabajó en el Hospital “Reina Sofía”
de Tudela2. Basándose en su experiencia por el tratamiento de los
cuatro casos y en la revisión biblio-
40
gráfica efectuada, los autores discuten distintos aspectos etiológicos, diagnósticos y terapéuticos
de esta infrecuente afección.
Presentación de los casos
Caso 1
Paciente varón de 24 años de edad
que acudió a Urgencias de nuestro
Hospital por haber sufrido traumatismo directo en la muñeca derecha
al golpearle un balón mientras jugaba al fútbol. Refería dolor importante, tumefacción a nivel del borde
cubital de la muñeca e impotencia
funcional en la extremidad. En la
exploración física se apreciaba una
actitud antiálgica de la extremidad,
adoptando el antebrazo una posición de pronosupinación intermedia.
La inspección de la zona ponía en
evidencia una menor prominencia de
lo habitual de la estiloides cubital y
dolor notable a la palpación del borde cubital de la muñeca. La flexoextensión de la muñeca y del codo
eran posibles pero dolorosas. Por
el contrario, la pronosupinación de
la extremidad estaba totalmente bloqueada y despertaba dolor intenso
cuando intentaba realizarse. El estudio radiográfico convencional comparativo de ambas muñecas en
proyecciones anteroposterior y lateral mostraba una asimetría evidente entre ambas muñecas, encontrándose el cúbito distal derecho en
una disposición más palmar que el
del lado contralateral (figs. 1a, 1b,
2a y 2b). El paciente fue diagnosticado de luxación volar de la articulación radiocubital distal, procediéndose a la reducción ortopédica
bajo anestesia local, realizándose
tracción longitudinal con la extremidad en pronación forzada, a lo que
se asoció una presión manual directa sobre el cúbito desplazado en
el sentido contrario a la deformidad
que presentaba el paciente. Seguidamente se procedió a inmovilizar
la extremidad en un yeso braquioantebraquial en posición de pronación del antebrazo y con el codo
en 90º de flexión. El control radiográfico efectuado tras la reducción
demostró la adecuada corrección de
la luxación (figs. 3a y 3b). La inmovilización se mantuvo durante cinco semanas, realizando a continuación un programa de tratamiento
rehabilitador. Dos meses después
de la retirada del yeso, el paciente
se encontraba asintomático, sin
dolor, con una funcionalidad de la
extremidad normal y una movilidad
de la muñeca sin limitaciones.
Caso 2
Paciente varón de 27 años de edad
que acudió al Servicio de Urgencias
por haber sufrido un traumatismo
directo en el borde cubital de la
muñeca izquierda al golpearse contra una pared. Refería dolor intenso
e incapacidad funcional notable en
la muñeca traumatizada. A la exploración clínica destacaba la desaparición del relieve distal normal
del cúbito en su lado dorsal, que
presentaba un aspecto excavado,
y una protrusión de la porción distal
del cúbito en la cara volar o anterior
de la muñeca. Existían parestesias
y cierta hipoestesia en cuarto y
quinto dedos de la mano lesionada. El examen radiográfico en proyecciones anteroposterior y lateral
de la muñeca izquierda mostraba
una luxación volar de la articulación
radiocubital distal (figs. 4a y 4b).
Ante este diagnóstico, se procedió
a la reducción ortopédica de la luxación bajo anestesia general, mediante tracción en pronación forzada y presión directa sobre el cúbito
distal desplazado palmarmente,
siendo la reducción estable. Se
aplicó un vendaje escayolado
braquio-antebraquial en 90º de
flexión del codo y en pronación forzada del antebrazo. El estudio
radiográfico tras la reducción evidenciaba la disposición correcta del
cúbito distal (figs. 5a y 5b). El vendaje escayolado fue retirado pasadas cinco semanas, iniciando a
continuación el tratamiento rehabilitador. En la revisión efectuada
dos meses después, el paciente se
A. Arenas Planelles, et al
Figs. 1a y 1b. Radiografías comparativas de ambas muñecas del caso 1 en proyección anteroposterior.
Figs. 2a y 2b. Radiografías comparativas de ambas muñecas del caso 1 en proyección lateral que pone da manifiesto
la disposición más volar del cúbito del lado derecho en relación con el lado contralateral.
Figs. 3a y 3b. Estudio radiográfico en dos proyecciones de la muñeca derecha del caso 1 realizado tras efectuar la reducción.
Se aprecia la correcta disposición del cúbito respecto al radio.
VANCES
ATraum
Una lesión rara en la muñeca
41
Figs. 4a y 4b. Examen radiográfico en proyecciones anteroposterior y lateral de la muñeca izquierda del caso
2 que muestra la luxación en sentido palmar de la articulación radiocubital distal.
Figs. 5a y 5b. Exploración radiográfica en dos proyecciones de la muñeca izquierda del caso 2 realizado tras
la reducción. Se observa la correcta disposición del cúbito respecto al radio.
Fig. 6. Radiografía en proyección lateral de la muñeca
izquierda del caso 3 que demuestra la luxación
en sentido dorsal de la articulación radiocubital distal.
42
A. Arenas Planelles, et al
encontraba totalmente recuperado
de la lesión, siendo dado de alta
laboral.
Caso 3
Paciente varón de 20 años de edad
que fue atendido en el Servicio de
Urgencias por haber sufrido una
caída sobre la mano izquierda, tras
la cual había notado la aparición de
dolor en la zona de la muñeca, prominencia dorsal exagerada de la
epífisis distal del cúbito e incapacidad funcional marcada en la extremidad lesionada. A la exploración
destacaba la existencia de dolor a
la palpación del borde cubital de la
muñeca izquierda. La prominencia
del extremo distal del cúbito era más
evidente que en el lado contralateral
y disminuía a la presión manual. Por
lo que se refiere a la movilidad de la
muñeca, la flexoextensión se encontraba conservada pero era dolorosa. En cuanto a la pronosupinación del antebrazo, existía una limitación acentuada de la misma,
siendo muy doloroso cualquier intento de realizarla. Para completar
el examen del paciente se realizó
un estudio radiográfico convencional en dos proyecciones que puso
de manifiesto una luxación dorsal
de la articulación radiocubital distal
(fig. 6). Establecido el diagnóstico
de la lesión, se procedió a la reducción ortopédica de la luxación
bajo anestesia local, mediante
tracción longitudinal en supinación
del antebrazo, a la que se asoció
una presión firme sobre el cúbito
luxado para restablecerlo a su disposición normal. Dado que la reducción era estable, se procedió a
la inmovilización de la zona lesionada con un yeso braquio-antebraquial con el codo en 90º de
flexión y el antebrazo en supinación máxima, que fue retirado
a las seis semanas. Seguidamente el paciente fue sometido a un
programa de fisioterapia de las articulaciones rígidas, con el que se
consiguió la recuperación funcional
completa a los cuatro meses de
ocurrida la lesión.
VANCES
ATraum
Caso 4
Paciente varón de 18 años de edad
que presentó una luxación dorsal de
la articulación radiocubital distal, tratado en el Hospital de Tudela mediante reducción ortopédica bajo
anestesia local, con maniobras similares que en el caso 3 y posterior
inmovilización en supinación del antebrazo durante seis semanas, con
un excelente resultado funcional2.
Discusión
Debido a su morfología, la articulación radiocubital distal presenta su
máxima estabilidad en la posición
de pronosupinación intermedia o
neutra17. Por este motivo, las luxaciones de esta articulación se producen normalmente por un mecanismo indirecto en relación con un
estrés rotacional, tanto en
supinación como en pronación forzadas13,22,28,47. La hiperpronación provoca el desgarro del ligamento
radiocubital dorsal y del complejo
fibrocartílago triangular, condicionando de esta forma una luxación
en sentido dorsal del cúbito
distal1,7,19. La hipersupinación, por el
contrario, desgarra el ligamento
radiocubital volar y el complejo fibrocartílago triangular, provocando
una luxación volar de la articulación
radiocubital distal 1,3,7,13,19,38,39. Sin
embargo, el mecanismo lesional de
las luxaciones volares, en ocasiones asocia a la supinación forzada
un mecanismo añadido de flexión
palmar de la muñeca39. También se
ha apuntado en algunos casos
como mecanismo de la lesión un
traumatismo directo en el borde interno del extremo distal del
cúbito12,40. Collin et al, en su trabajo
publicado en 1983, comprobaron
con un estudio electromiográfico el
papel estabilizador dinámico que
ejerce el tendón del cubital posterior sobre la epífisis distal del cúbito.
Por este motivo, cuando dicho tendón sufre lesiones, puede favorecer
la presentación de luxaciones de la
articulación radiocubital distal9.
Una lesión rara en la muñeca
El cúbito puede desplazarse tanto
volar como dorsalmente en relación
con el radio (luxación volar o dorsal de
la articulación radiocubital distal)5,17,19,28, y la lesión puede presentar
distintos grados de gravedad28. La
luxación puede ser verdadera o completa, cuando las estructuras
capsuloligamentosas se encuentran desgarradas, produciéndose
entonces un desplazamiento del
cúbito generalmente en sentido dorsal y siendo mucho más raras las
luxaciones volares o palmares. La
lesión puede también ser menos
grave y tratarse de una luxación incompleta o subluxación. Esta modalidad se produce cuando una
parte de las estructuras estabilizadoras de la articulación se encuentra indemne28. Cuando el mecanismo lesional es la supinación
forzada, las estructuras que sufren
la ruptura son el ligamento
radiocubital volar y el complejo fibrocartílago triangular, lo que condiciona el desplazamiento del
cúbito en sentido palmar. Si por el
contrario, el estrés es en pronación
máxima, las estructuras lesionadas
serán el ligamento radiocubital dorsal y el complejo fibrocartílago triangular. En este caso, el cúbito tenderá a desplazarse en sentido dorsal28. En todas las luxaciones de la
articulación radiocubital distal está
dañado el complejo fibrocartílago
triangular1,16,28, o puede encontrarse
una fractura asociada de la apófisis
estiloides cubital1,11,28. Paley et al,
en su trabajo publicado en 1986,
aportaron un paciente que presentaba una luxación volar de la articulación radiocubital distal, que fue
tratado mediante una reducción
abierta de la misma. Durante la intervención quirúrgica, observaron
que el complejo fibrocartílago triangular estaba desgarrado e interpuesto entre las dos superficies articulares, bloqueando la reducción
de la articulación luxada34. Schiller
et al (1991) describieron un caso de
luxación volar de la articulación
radiocubital distal que se produjo
como resultado de un desgarro
completo del ligamento dorsal, que
43
se encontraba interpuesto entre el
cúbito y el radio, impidiendo la reducción cerrada que intentaron con
anterioridad44. Hanel y Scheid, en
su artículo publicado en 1988, citaban un caso en el que se encontraba incarcerado el tendón del cubital
posterior entre la epífisis distal del
cúbito y la superficie articular
del radio, justificando la irreductibilidad de la luxación por métodos
cerrados21.
Para poder efectuar el diagnóstico
de esta lesión es fundamental sospecharla clínicamente1,13,15,31,37,38,51.
Debido a su baja frecuencia, puede
pasar fácilmente inadvertida 9,19,30,
42,44,46,48
, y rara vez es diagnosticada
de forma correcta en el momento
inicial3,30,34,39,44,51, especialmente en
los casos en que la luxación es volar3,30,34,44,51. En este sentido, la revisión de los casos publicados revela que un 50% de los mismos pasaron desapercibidos inicialmente
y fueron diagnosticados tardíamente 1,9,16,37-39,51, más allá de las tres
semanas del traumatismo, lo que
dificultó de forma notable la reducción ortopédica, por la retracción
importante de las partes blandas39.
Por eso, es esencial que el diagnóstico se realice precoz-mente15,
pues de esta forma se facilita la reducción inicial cerrada que es el tratamiento de elección de esta lesión,
con el que se pueden conseguir
unos resultados finales satisfactorios en un alto porcentaje de los
casos 36,37,51. De no ser así, si la
luxación no es tratada precoz y
adecuadamente, puede conducir a
una incapacidad funcional importante 30.
En el aspecto clínico, el paciente,
tras una caída sobre la mano, refiere dolor localizado en la zona dorsal de la muñeca, sobre la articulación radiocubital distal, que se
incrementa con la flexión, con la
pronación y con la desviación cubital
de la muñeca lesionada. Además,
el paciente nota que presenta una
disminución de la fuerza de
prensión de la mano 17,28. En las
luxaciones volares, la prominencia
de la epífisis distal del cúbito se
44
hace menos evidente que en la
muñeca normal3,44. Esto puede explicar la mayor dificultad para el
diagnóstico de esta modalidad de
lesión en la fase aguda3,44 frente a
las luxaciones dorsales, que presentan unos signos clínicos más obvios en la exploración clínica, como
es la prominencia exagerada de la
parte distal del cúbito44. Por otra
parte, la movilidad de la muñeca
puede ser relativamente normal y
poco dolorosa en estas lesiones, lo
que también dificulta su diagnóstico3,44. Para Ridoux et al (1996) existen algunos signos clínicos muy
válidos para el diagnóstico de las
luxaciones volares, entre los que
citan la limitación de la pronación
del antebrazo y la fijación de la mano
en posición de supinación. De menos valor son, sin embargo, el aspecto estrechado de la muñeca en
el plano frontal o la desaparición del
relieve normal de la epífisis distal
del cúbito39. Alexander, en su trabajo publicado en 1977, describía
que en las luxaciones radiocubitales
dorsales, el antebrazo de los pacientes se encontraba bloqueado en
pronación. Por el contrario, en el
caso de las lesiones volares, el antebrazo estaba bloqueado en
supinación máxima, y la muñeca
adoptaba un aspecto más estrechado que lo normal1.
La luxación aislada de la articulación
radiocubital distal puede ser muy
difícil de diagnosticar mediante unas
radiografías convencionales, que son
imprecisas y a veces de complicada interpretación12,17,29,39,44. Estas lesiones pueden ser diagnosticadas
con fiabilidad y precisión con un
estudio radiográfico en proyecciones adecuadas 15,17,38, anteroposterior pura y lateral verdadera7,17,29,33,38,44,46, con el antebrazo en
pronosupinación neutra 29. Sin embargo, si las proyecciones radiográficas no son las idóneas, por mínima que sea la pronación o la
supinación del antebrazo, pueden
ocasionar un diagnóstico erróneo
de la lesión o que esta pase inadvertida7,29,31,37,44. Debido al dolor existente en una muñeca traumatizada,
puede ser dificultoso en muchas
ocasiones obtener las radiografías
convencionales en proyecciones
correctas, especialmente la lateral
verdadera, lo que dificulta la visualización precisa de la zona y el diagnóstico de la lesión7,22,29,39,44,46. En
casos de subluxación, puede ser de
utilidad la realización de radiografías comparativas de ambas muñecas2,17,33,39. Cuando la luxación es
dorsal, la radiografía anteroposterior
muestra una diástasis anómala en
la articulación radiocubital distal. En
la proyección lateral verdadera, se
observa el cúbito claramente desplazado en sentido dorsal respecto
al radio17,19. Si por el contrario la
luxación es volar, el cúbito y el radio se encuentran parcialmente superpuestos en la proyección anteroposterior, y la incidencia lateral verdadera muestra un desplazamiento del cúbito en sentido palmar6,17,19,37,50. Por tanto, el diagnóstico del tipo de luxación se realizará analizando la disposición de la
porción distal del cúbito en relación
con el radio22,28. La artrografía también puede ser de utilidad para el
diagnóstico de estas lesiones.
Cuando existe una ruptura del complejo fibrocartílago triangular, esta
prueba suele mostrar una comunicación entre la articulación radiocarpiana, el ligamento radiocubital
posterior y la vaina del tendón del
cubital posterior28.
Dadas las limitaciones ya expresadas de las radiografías convencionales, son muchos los autores que
consideran que laTAC es el único
procedimiento que permite el diagnóstico de certeza de esta lesión15,29,32,39,44,48,50, y es especialmente útil a la hora de establecer si la
luxación se encuentra reducida tras
las maniobras manuales y la colocación del vendaje escayolado 19.
Esta exploración puede ser realizada en cualquier posición de rotación
del antebrazo29, pero algunos autores recomiendan realizarlo en tres
posiciones diferentes del antebrazo para conseguir un diagnóstico
más preciso de la lesión: pronación
forzada activa, pronosupinación
A. Arenas Planelles, et al
neutra y supinación forzada7,12,26. La
TAC en pronación es útil para detectar subluxaciones o luxaciones
palmares; cuando se realiza en
pronosupinación neutra es válido
para diagnosticar los desplazamientos en sentido dorsal y la
diástasis de la articulación radiocubital distal; por último, si la exploración se efectúa en supinación
forzada, podría ser usada para confirmar la reducción de una luxación
tras las maniobras ortopédicas7,26.
En los cuatro casos que presentamos, el diagnóstico se obtuvo con
radiografías convencionales en dos
proyecciones, y no existieron dudas razonables que exigieran la realización de una TAC.
Por lo que se refiere al tratamiento
de estas lesiones, si el diagnóstico
se realiza precozmente, lo indicado es la reducción ortopédica19,36,37,51, que es una técnica relativamente sencilla y normalmente
bien tolerada por los pacientes36,37,51.
Las luxaciones agudas diagnosticadas de forma precoz, cuando son
de tipo dorsal pueden ser normalmente reducidas bajo anestesia local mediante tracción en el eje de
la extremidad con el antebrazo en
posición de supinación forzada, a
lo que hay que asociar una presión
local firme aplicada sobre la epífisis
distal del cúbito que protruye
dorsalmente7,14,17,19,28,40. Por el contrario, las luxaciones en sentido
volar son generalmente más difíciles de reducir debido a la acción del
pronador cuadrado, y la reducción
se consigue por medio de una tracción aplicada al antebrazo en
pronación completa asociada a una
presión directa sobre la cabeza del
cúbito en sentido dorsal7,13,17,19,28,34,3840
. Para otros autores, sin embargo, todas las luxaciones, sea cual
sea la dirección inicial del desplazamiento (palmar, dorsal o lateral),
deben reducirse e inmovilizarse en
posición de supinación26.
En ocasiones puede ser necesaria
una anestesia general o regional de
la extremidad traumatizada para
conseguir una relajación muscular
y un adecuado alivio del dolor que
VANCES
ATraum
permita un mejor tratamiento de la
lesión7,34,39. La posición de inmovilización varía según el criterio de los
distintos autores. Mientras algunos
preconizan la utilización de un yeso
braquio-antebraquial con el codo en
flexión de 90º y el antebrazo en
posición de pronosupinación intermedia1,5,17,28,37,40, otros autores recomiendan inmovilizar el miembro con
el antebrazo en supinación forzada
en los casos de luxación dorsal y
en posición de pronación máxima
cuando el desplazamiento del cúbito
es en sentido volar7,19. Ridoux et al,
en su trabajo publicado en 1996,
proponían la aplicación de un vendaje escayolado en posición de
pronosupinación neutra como medida habitual, pero utilizaban un
yeso en máxima pronación en los
casos inestables39. Gandía Correa
y Moro Martín (1995) apuntaban en
su publicación que si la luxación se
reproducía en sentido palmar, tras la
reducción se debía aplicar una inmovilización con el antebrazo en posición de supinación forzada17. El período de inmovilización oscila entre 4
y 8 semanas dependiendo de los trabajos consultados5,7,17,19,28,37,39,40.
Heiple et al (1962) aportaron el caso
de una niña de 4 años de edad que
presentaba una luxación dorsal de
la articulación radiocubital distal, y
que fue tratada con resultado satisfactorio mediante reducción ortopédica e inmovilización con un yeso
braquio-antebraquial en posición de
supinación forzada del antebrazo
durante un período de cuatro semanas22. Poyatos et al (1996), en el
caso que presentan afecto de una
luxación en sentido volar, realizaron
una reducción ortopédica combinando tracción, pronación forzada del
antebrazo y presión digital firme
sobre la epífisis distal del cúbito
luxada, acompañando este gesto
de una inmovilización con una férula posterior de escayola, en posición de pronosupinación neutra del
antebrazo y con el codo en 90º de
flexión, que retiraron a las seis semanas 37. Birch-Jensen, en su trabajo publicado en 1951, informaron
de un resultado satisfactorio en un
Una lesión rara en la muñeca
paciente adolescente de 14 años
de edad que presentó una luxación
de la articulación radiocubital distal
en sentido volar, que fue tratado por
medio de una reducción ortopédica
con una presión simple sobre la
epífisis distal del cúbito luxada, seguido a continuación de una inmovilización con una férula dorsal de
escayola durante sólo una semana4. Los cuatro casos que se presentan en este trabajo fueron reducidos ortopédicamente según las
directrices indicadas por la mayoría de los autores. La inmovilización se ha efectuado con un yeso
en 90º de flexión y el antebrazo en
supinación en las luxaciones dorsales, optando por la posición del
antebrazo en pronación máxima
cuando la luxación era en sentido
volar. Dicho vendaje se ha mantenido entre 5 y 6 semanas tal y
como se recomienda en la bibliografía.
Si la luxación es diagnosticada de
forma precoz y tratada ortopédicamente en el momento inicial,
puede conseguirse un resultado final satisfactorio en un gran porcentaje de los casos1,14,19,36,37,51. En los
casos que se presentan en este trabajo, el resultado fue excelente tras
un diagnóstico precoz y un tratamiento ortopédico en la fase aguda. Si tras la reducción ortopédica
inicial persiste dolor en el borde
cubital de la muñeca en relación
con un desgarro del complejo fibrocartílago triangular, éste último
puede ser descomprimido realizando una osteotomía de acortamiento del cúbito, asociada o no a un
desbridamiento de la zona lesionada14.
La reducción a cielo abierto también
ha de ser considerada en ciertas
ocasiones, sobre todo cuando no
sea factible conseguirla por métodos
ortopédicos, o en los casos en que
la reducción sea inestable o no se
mantenga de forma aceptable con
la colocación de un yeso 13,17,37-39.
Entre los factores que pueden ser
la causa del fracaso de la reducción cerrada en los casos agudos
pueden citarse el desgarro o la
45
desinserción del complejo fibrocartílago triangular de sus anclajes radial o cubital, que una vez suelto
se interpone entre las superficies
articulares luxadas de la articulación radiocubital distal13,17,34,37-39, y la
tracción o tensión dinámica del
músculo pronador cuadrado34,39. En
casos algo más tardíos, el fracaso
puede deberse a una retracción o a
una contractura de los tejidos blandos palmares34,39. Es conveniente
decir que hay autores que recomiendan la reducción quirúrgica en todas las luxaciones agudas de esta
articulación9.
En los casos en los que el complejo fibrocartílago triangular se desgarra y queda interpuesto entre las dos
superficies articulares de la radiocubital distal, la reducción se hace
muy dificultosa y suele quedar con
frecuencia una inestabilidad importante de esta articulación. En estos pacientes, el tratamiento debe
ser quirúrgico y consistirá en la extirpación del fragmento del complejo
fibrocartílago triangular lesionado, a
lo que se asociará una reconstrucción lo más anatómica posible de
los ligamentos dañados6,28,34,37,39,41.
Otros autores recomiendan en estos casos asociar a la reconstrucción de los ligamentos antes mencionada un bloqueo temporal de la
articulación radiocubital distal ya
reducida con agujas de Kirschner6,7,37,39, inmovilizando la extremidad traumatizada con una férula de
escayola braquio-antebraquial dorsal, con el codo en flexión de 90º,
que se retirará, al igual que las agujas, a las seis semanas de la intervención37. Francobandiera et al, en
su trabajo publicado en 1990, aportaron un caso que tras la reducción
ortopédica inicial y la retirada de la
inmovilización, refirió dolor en la
muñeca y sensación de chasquidos
articulares. Ante esta situación, los
autores procedieron a la revisión
quirúrgica de la zona, en la que se
apreció una ruptura del complejo fibrocartílago triangular, practicándole
una resección parcial del mismo16.
Ocasionalmente puede ocurrir que
la luxación de esta articulación sea
46
irreductible debido a la interposición
del tendón del cubital posterior entre las superficies articulares
luxadas19. Hanel y Scheid (1988)
describieron un caso en el que no
se pudo conseguir la reducción por
métodos ortopédicos por encontrarse interpuesto dicho tendón. Durante la intervención quirúrgica procedieron, a través de un abordaje dorsal, a la liberación del tendón atrapado entre las superficies articulares luxadas, continuando con una
reducción abierta de la luxación y
una reconstrucción del complejo fibrocartílago triangular desgarrado21.
Ridoux et al (1996) aportaron un
caso en el que la reducción
ortopédica no fue eficaz. Debido a
esto, optaron por la reducción a cielo abierto a través de un abordaje
anterointerno. Durante la intervención observaron que la cápsula articular de la articulación radiocubital
distal presentaba un desgarro
longitudinal. La epífisis distal del
cúbito que se había luxado a través
del mismo, se localizaba bajo los
tendones flexores. El complejo fibrocartílago triangular se encontraba indemne. Una vez conseguida la
reducción abierta, procedieron a
la estabilización complementaria
de la articulación con una aguja de
Kirschner transversal cubitorradial,
completando el tratamiento con una
inmovilización con una escayola
braquio-antebraquial en 90º de
flexión del codo y con el antebrazo
en pronosupinación neutra durante
un período de tres semanas39.
Algunos autores11 consideran que
en los casos en que la luxación
radiocubital distal va asociada a una
fractura por avulsión de la estiloides
cubital, debe procederse a la reducción abierta de la luxación y a la
estabilización de la fractura de
la apófisis estiloides mediante un
cerclaje de alambre. Cuando el fragmento de la estiloides cubital es
pequeño o si no hay fractura de dicha apófisis, el tratamiento debe
consistir en la reducción abierta de
la luxación, asociada a una reconstrucción del complejo fibrocartílago
triangular, en los casos en que la
luxación es irreductible por métodos cerrados. Si por el contrario, la
luxación es reductible por métodos
ortopédicos pero es inestable y tiende a reproducirse, lo indicado es
estabilizar la articulación de forma
provisional con una aguja de
Kirschner transfixiante cubitorradial11.
Otra técnica apuntada en la bibliografía es la estabilización quirúrgica de la articulación radiocubital
distal luxada mediante tenodesis
con el palmar mayor o el cubital
posterior43. Leung y Hung, en su trabajo publicado en 1990, describieron un método para estabilizar una
luxación de esta articulación en la
fase aguda, una vez conseguida
la reducción, utilizando una plastia
con una tira de tendón del palmar
mayor anclado distalmente, que
mantiene y sujeta la porción distal
del cúbito en su disposición correcta. Con dicho procedimiento, obtuvieron en sus casos unos resultados excelentes27.
Cuando una luxación de la articulación radiocubital distal pasa desapercibida en la fase aguda y es
diagnosticada después de varias
semanas, debe ser considerada ya
como una lesión crónica15. En estos casos, el diagnóstico se basará, además de la exploración clínica y el estudio radiográfico convencional, en otra serie de pruebas
complementarias como son la
artrografía de la muñeca, las
tomografías, la TAC o la artroscopia 15. Estos problemas son de
tratamiento más dificultoso, pero
debe llevarse a cabo con el fin de
prevenir la artropatía degenerativa de
esta articulación, que es una secuela probable tras este tipo de lesión15.
El tratamiento quirúrgico puede ser
necesario en muchas de estas situaciones, pero debe ser adaptado
a las necesidades y a las demandas del paciente de forma individualizada15.
Axer y Spann-Etzioni (1949) aportaron los casos de dos pacientes
que presentaron una luxación volar
aislada de la articulación radiocubital distal que pasó inadvertida
A. Arenas Planelles, et al
en la fase aguda y que fueron diagnosticados tardíamente. El primero
de ellos, fue evaluado a los seis
meses del traumatismo sobre la
muñeca. En el momento inicial,
había sido diagnosticado en otro
centro como una “torcedura” a nivel
de la muñeca, siendo tratado con
un yeso antebraquial. Cuando fue
valorado por los autores, el paciente presentaba escaso trastorno funcional en la extremidad y rechazó
el tratamiento quirúrgico de la lesión. El segundo paciente fue diagnosticado a las cuatro semanas del
traumatismo. La reducción cerrada
no fue satisfactoria, al igual que la
reducción a cielo abierto, en la que
se procedió a la desinserción del
pronador cuadrado para facilitar la
reducción. Los autores consideraron que la reducción abierta pudo
haber fracasado debido a una
contractura y retracción de la membrana interósea3.
Revisando la bibliografía sobre esta
lesión, sólo hemos encontrado una
referencia que informe de un resultado satisfactorio tras una reducción
ortopédica en un paciente que fue
diagnosticado con más de tres semanas de retraso desde el momento del traumatismo 44 . En dicho
caso, la lesión pasó inicialmente
desapercibida y fue diagnosticada
a las siete semanas de que ocurriera el traumatismo. En ese momento, el tratamiento consistió en
una reducción cerrada por maniobras manuales seguida de una estabilización de la articulación dañada con un clavo de Steinmann introducido percutáneamente con el
antebrazo en posición de pronación
máxima. Los autores consideran
que la manipulación forzada de la
articulación y la colocación del antebrazo en pronación extrema pueden desalojar el ligamento radiocubital dorsal del interior de la articulación incluso a las siete semanas tras el traumatismo inicial. El
complejo fibrocartílago triangular
puede curar así y la articulación
puede volverse estable debido a la
cicatrización de los tejidos blandos
traumatizados. Es preciso mante-
VANCES
ATraum
ner una inmovilización por un mínimo de seis semanas tras la reducción con el fin de permitir la curación de la zona lesionada y evitar la
subluxación o luxación recidivante
tardía de la articulación que puede
resultar incapacitante incluso en los
casos que presentaban unos resultados iniciales satisfactorios 40,44.
Teniendo en cuenta el resultado
obtenido en su paciente, Schiller et
al (1991) creen que la reducción
cerrada bajo anestesia general puede ser conseguida incluso a las siete semanas de ocurrida la lesión y
merece la pena intentarla siempre44.
Frente a lo apuntado por los anteriores autores, algunos otros indican que la reducción cerrada no
suele acompañarse de buenos resultados en las lesiones diagnosticadas tardíamente 13,34, y por eso
recomiendan recurrir a la reducción
quirúrgica en dichos casos13,17,37,38.
En los casos en los que la lesión
pasa inadvertida en la fase aguda y
es diagnosticada de forma tardía,
puede quedar como secuela una
inestabilidad residual crónica que
cursa con dolor, pérdida de fuerza,
ruidos articulares y cierta limitación
de la movilidad articular, o incluso
una luxación recidivante de esta
articulación19. Poyatos et al, en su
trabajo publicado en 1996 presentaban un caso que fue tratado de
forma conservadora y en el que se
evidenciaba una inestabilidad residual de la articulación radiocubital
distal que persistió a lo largo de la
evolución, pero en dicho paciente
la lesión articular crónica no estaba acompañada de dolor, limitación
de la movilidad de la muñeca, alteración estética o trastornos radiográficos claros37. Para el tratamiento de dichas situaciones se han
descrito diversidad de técnicas quirúrgicas (reconstrucciones ligamentosas, osteotomías, artroplastias,
etc.) que intentar resolver los problemas1,9,25,35,37. Estos procedimientos no siempre solucionan la situación de forma satisfactoria y ocasionan, a veces, pérdidas más o
menos importantes de la pronosupinación, motivo por el cual es-
Una lesión rara en la muñeca
tas lesiones deben ser consideradas de forma personalizada14. En
casos de inestabilidad crónica también se ha planteado la estabilización dinámica de la articulación
mediante la transposición del origen
del pronador cuadrado a una posición más dorsal o la tenodesis del
cubital anterior23.
Además de las técnicas de reconstrucción ligamentosa, en los casos
crónicos y dependiendo del grado
de artrosis de la articulación
radiocubital distal, puede estar indicada la resección de la porción
distal del cúbito, con la que se pueden conseguir resultados aceptables 1,3,9. Dameron, en su artículo
publicado en 1972, recomendaba la
resección del extremo distal del
cúbito en los casos en que la luxación no había sido tratada transcurridos dos o más meses desde su
producción13. Cuando esta técnica
está indicada, según Graham y
Waters (2003) debe siempre retrasarse hasta la finalización del crecimiento, evitando hacerla en los
niños19. Pequignot et al (1985) apuntaban que en lesiones crónicas que
cursan con incongruencia articular
e inestabilidad residual de la articulación radiocubital distal, puede
estar indicada la estabilización
ligamentosa. También puede ser
válida la técnica del acortamiento
del cúbito asociado a un reposicionamiento dorsal del tendón del
cubital posterior, que permite
descomprimir el compartimiento
cubitocarpiano y elongar las estructuras tendinosas y ligamentosas,
restaurando de esta forma la congruencia de la articulación radiocubital distal 35. Sakota et al, en su
trabajo publicado en el año 2002,
aportaron un caso de luxación volar
recurrente de la articulación
radiocubital distal, debido a que no
fue diagnosticado correctamente en
el momento de la fase aguda. A propósito de este caso, los autores
consideran que el tratamiento de
elección de este tipo de lesión en
pacientes de edad avanzada debe
consistir en la resección de una
porción de la diáfisis cubital distal
47
asociada a una artrodesis de la articulación luxada según el procedimiento modificado de SauveKapandji. Con dicho método terapéutico, el resultado fue satisfactorio, encontrándose el paciente
asintomático a los dos años del tratamiento quirúrgico de su lesión42.
Otra complicación diferente fue descrita por Kameyama y Shiraishi en
el año 2000. En su artículo, estos
autores aportaron un caso de luxación radiocubital distal volar que se
vio acompañada de una ruptura
traumática de los tendones extensores de los dedos a nivel de la
unión tenomuscular de los mismos24. Como conclusión, Drewniany
y Palmer (1986) afirman que el diagnóstico precoz y la instauración de
un tratamiento apropiado son las
claves para poder conseguir un
buen resultado funcional final en
este tipo de lesiones15, hecho en el
que coincidimos con ellos.
Bibliografía
1. Alexander AH. Bilateral traumatic
dislocation of the distal radioulnar joint, ulna
dorsal: case report and review of the
literature. Clin Orthop 1977;129:238-244.
2. Arenas Planelles A, Catalán Andueza J,
Pampliega Martínez T, Iglesias Marchite J,
Niubó Ena JI. Luxación aislada de la
articulación radiocubital distal. Un nuevo caso.
Rev Esp Cir Osteoart 1996;31:267-270.
3. Axer A, Spann-Etzioni J. Dislocation of
ulna at radioulnar joint without fracture of
radius (report of 2 cases). Acta Med Orient
1949;8:54-57.
4. Birch-Jensen A. Luxation of the distal
radioulnar joint. Acta Chir Scand
1951;101:312-317.
5. Böhler L. Técnica del Tratamiento de
las Fracturas. Barcelona: Editorial Labor,
1960.
6. Bowers WH. The distal radioulnar joint.
En: Green DP, editor. Operative Hand
Surgery, (3 rd ed). New York: Churchill
Livingstone, 1993: pp. 973-1019.
7. Buckner JD, Alexander AH, Lichtman
DM. Acute dislocations of the distal
radioulnar joint. J Bone Joint Surg (Am)
1995;77-A:958-968.
8. Cardenal López F, Suso Vergara S,
Nardi Vilardaga J, Mir Bullo X. Luxación
radiocubital inferior. Rev Ortop Traumatol
1981;25-IB:311-316.
9. Collin JP, Levai JP, Teinturier P,
48
Schernberg F, Gerard Y. Isolated traumatic
dorsal dislocation of the distal radioulnar
joint. Report of seven cases. Ann Chir Main
1983;2:27-32.
10. Cotton FJ, Brickley WJ. Luxation of
the ulnar forward at the wrist (with-out
fracture). Ann Surg 1912;55:368.
11. Cheng SL, Axelrod TS. Management
of complex dislocations of the distal
radioulnar joint. Clin Orthop 1997; 341: 183191.
12. Chiang CC, Chang MC, Lin CF, Liu Y,
Lo WH. Computerized tomography in the
diagnosis of subluxation of the distal
radioulnar joint. Zhonghua Yi Xue Za Zhi
(Taipei) 1998;61:708-715.
13. Dameron TB Jr. Traumatic dislocation
of the distal radioulnar joint. Clin Orthop
1972;83:55-63.
14. Dell PC. Distal radioulnar joint
dysfunction. Hand Clin 1987;3:563-583.
15. Drewniany JJ, Palmer AK. Injuries to
the distal radioulnar joint. Orthop Clin North
Am 1986;17:451-459.
16. Francobandiera C, Maffulli N, Lepore
L. Distal radioulnar joint dislocation, ulna
volar in a female body builder. Med Sci
Sports Exerc 1990;22:155-158.
17. Gandía Correa JA, Moro Martín A.
Luxaciones radiocubitales distales. En:
Burgos J, González Herranz P, Amaya S,
editores. Lesiones Traumáticas del Niño.
Madrid: Editorial Médica Panamericana,
1995: pp. 417-419.
18. Goldberg HD, Young JW, Reiner BI,
Resnik CS, Gillespie TE. Double injuries of
the forearm: a common occurrence.
Radiology 1992; 185: 223-227.
19. Graham TJ, Waters PM. Fracturas y
luxaciones de la mano y el carpo. En: Beaty
JH, Kasser JR, editores. Rockwood &
Wilkins’. Fracturas en el Niño, vol. 1, (5ª
ed.). Madrid: Marbán Libros S.L., 2003:pp.
269-379.
20. Hamlin C. Traumatic disruption of the
distal radioulnar joint. Am J Sports Med
1977;5:93-97.
21. Hanel DP, Scheid DK. Irreducible
fracture-dislocation of the distal radioulnar
joint secondary to entrapment of the
extensor carpi ulnaris tendon. Clin Orthop
1988;234:56-60.
22. Heiple KG, Freehafer AA, Van’t Hof A.
Isolated traumatic dislocation of the distal
end of the ulna or distal radioulnar joint. J
Bone Joint Surg (Am) 1962;44-A:13871394.
23. Johnson RK. Stabilization of the distal
ulna by transfer of the pronator quadratus
origin. Clin Orthop 1992; 275: 130-132.
24. Kameyama M, Shiraishi T. Traumatic
rupture of the extensor digitorum
communis and extensor digiti minimi at the
musculotendinous junction associated with
volar dislocation of the distal radioulnar joint.
A case report. Hand Surg 2000;5:165-168.
25. Kashyap S, Fein L. Surgical correction
of recurrent volar dislocation of the distal
radioulnar joint. A case report. Clin Orthop
1991;266:85-89.
26. King GJ, McMurtry RY, Rubenstein JD,
Ogston NG. Computerized tomography of
the distal radioulnar joint: correlation with
ligamentous pathology in a cadaveric
model. J Hand Surg (Am) 1986;11-A:711717.
27. Leung PC, Hung LK. An effective
method of reconstructing posttraumatic
dorsal dislocated distal radioulnar joints. J
Hand Surg (Am) 1990;15-A:925-928.
28. Mansat M, Mansat Ch, Martínez Ch.
L’articulation radiocubitale inférieure.
Pathologie traumatique. En : Razemon
JP, Fisk GR, (ed.). Le Poignet. Paris:
Expansion Scientifique Française, 1983:
pp. 187-195.
29. Mino DE, Palmer AK, Levinsohn EM.
The role of radiography and computerized
tomography in the diagnosis of subluxation
and dislocation of the distal radioulnar joint.
J Hand Surg (Am) 1983;8-A:23-31.
30. Mittal R, Kulkarni R, Subsposh SY,
Giannoudis PV. Isolated volar dislocation
of distal radioulnar joint: how easy to miss!
Eur J Emerg Med 2004;11:113-116.
31. Morrissy RT, Nalebuff EA. Dislocation
of the distal radioulnar joint: anatomy and
clues to prompt diagnosis. Clin Orthop
1979;144:154-158.
32. Nakamura R, Horii E, Imaeda T, Nakao
E. Criteria for diagnosing distal radioulnar
joint subluxation by computed tomography.
Skeletal Radiol 1996;25:649-653.
33. Nakamura R, Horii E, Imaeda T,
Tsunoda K, Nakao E. Distal radioulnar
subluxation and dislocation diagnosed by
standard roentgenography. Skeletal Radiol
1995;24:91-94.
34. Paley D, Rubenstein J, McMurtry RY.
Irreducible dislocation of distal radial ulnar
joint. Orthop Rev 1986;15:228-231.
35. Pequignot JP, Giboin P, Argenson C,
Allieu Y. Les atteintes de la radiocubitale
inférieure dans les traumatismes de
poignet. Ann Chir Main 1985;4:273-285.
36. Popowitz M. Anterior dislocation of the
ulna at the inferior radioulnar joint. Mt Sinai
J Med 1972;39:521-525.
37. Poyatos Campos J, Lazaro Boleda C,
Monzonis García J. Luxación volar
radiocubital distal. Rev Ortop Traumatol
1996;40-IB:44-46.
38. Rainey RK, Pfautsch ML. Traumatic
volar dislocation of the distal radioulnar joint.
Orthopedics 1985; 896-900.
39. Ridoux PE, Brientini JM, Garbuio P,
Tropet Y. Luxation traumatique palmaire
isolée de l’articulation radiocubitale
inférieure. A propos d’un cas. Rev Chir
Orthop 1996;82:255-259.
40. Rose-Innes AP. Anterior dislocation
of the ulna at the inferior radioulnar joint.
Case report, with a discussion of the
anatomy of rotation of the forearm. J
A. Arenas Planelles, et al
Bone Joint Surg (Br) 1960;42-B:515521.
41. Russo MT, Maffulli N. Dorsal
dislocation of the distal end of the ulna in a
judo player. Acta Orthop Belg 1991;57:442446.
42. Sakota J, Kaneko K, Miyahara S,
Mogami A, Shimamura Y, Iwase H,
Kurosawa H. Recurrent palmar dislocation
of the distal radioulnar joint. A case report.
Chir Main 2002;21:301-304.
43. Sanders RA, Hawkins B. Recons-truction
of the distal radioulnar joint for chronic volar
dislocation. A case report. Orthopedics 1989;12:
1473-1476.
VANCES
ATraum
44. Schiller MG, Af Ekenstam F, Kirsch
PT. Volar dislocation of the distal radioulnar
joint. A case report. J Bone Joint Surg (Am)
1991;73-A:617-619.
45. Seidenstein H. Two unusual
dislocations at the wrist. J Bone Joint Surg
(Am) 1956;38-A:1137-1141.
46. Singletary EM. Volar dislocation of the
distal radioulnar joint. Ann Emerg Med
1994;23:881-883.
47. Snook GA, Chrisman OD, Wilson
TC, Wietsma RD. Subluxation of the
distal radioulnar joint by hyperpronation.
J Bone Joint Surg (Am) 1969;51-A:13151323.
Una lesión rara en la muñeca
48. Space TC, Louis DS, Francis I,
Braunstein EM. CT findings in distal
radioulnar dislocation. J Comput Assist
Tomogr 1986;10:689-690.
49. Trousdale RT, Amadio PC, Cooney WP,
Morrey BF. Radioulnar dissociation. A
review of twenty cases. J Bone Joint Surg
(Am) 1992;74-A:1486-1497.
50. Wechsler RJ, Wehbe MA, Rifkin MD,
Edeiken J, Branch HM. Computed
tomography diagnosis of distal radioulnar
subluxation. Skeletal Radiol 1987;16:1-5.
51. Weseley MS, Barenfeld PA, Bruno J.
Volar dislocation distal radioulnar joint. J
Trauma 1972;12:1083-1088.
49
Rotura bilateral del tendón de Aquíles
por levofloxacino
CASO CLÍNICO
J. Anchuela
F. Herradón
A. Gómez*
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica
Medicina Familiar y Comunitaria*
Hospital El Escorial de Madrid
Resumen
Se trata de un caso de rotura tendinosa aquílea bilateral simultánea ocasionada por levofloxacino, tras una semana de
tratamiento. La tendinopatía por fluorquinolonas es bien conocida, estimándose en 15 por cada 100.000 tratados, pudiendo
ocasionar la rotura tendinosa, siendo más frecuente en el tendón de Aquiles por su grosor y solicitación. El levofloxacino,
considerado como de tercera generación no parece reducir estos efectos indeseables sobre el tendón, habiéndose
descrito casos de rotura tendinosa aquílea desde su incorporación al arsenal terapéutico de la neumonía hospitalaria, si
bien se trata de un efecto adverso, afortunadamente infrecuente, algunos autores apuntan a que pudiera aparecer más que
con otras quinolonas fluoradas. Se presenta un caso de rotura bilateral de Aquiles, caso extremo de afectación tendinosa
farmacológica, que se añade a los menos de cinco casos descritos hasta la fecha.
Palabras clave
Aquiles. Levofloxacino. Tendón.
005110
Introducción
El levofloxacino es una quinolona fluorada de tercera generación, estereoisómero del ofloxacino, que logra ampliar el
espectro antibacteriano de las de segunda generación a los
grampositivos. Su rápida absorción vía oral con una disponibilidad del 99%, amplio volumen de distribución, una semivida de
ocho horas y eliminación renal, hacen que sea posible su
administración en dosis única diaria por vía i.v. u oral. Sus
indicaciones son: infecciones respiratorias, osteomielitis, tuberculosis resistente al tratamiento convencional, infecciones urogenitales e infecciones de piel y tejidos blandos. Entre
sus efectos secundarios destacan 1 los trastornos gastrointestinales, hepáticos, cefaleas, mareos, hipersensibilidad,
arritmias, mialgias, tendinitis y riesgo aumentado de rotura
tendinosa6,8. Se estima una incidencia de tendinopatía de 15
Correspondencia
Javier Anchuela Ocaña
C/ Ladera del Tomillar nº 7
28200 San Lorenzo de El Escorial (Madrid)
Tel.: 669 786 794 - Fax: 918 961 645
janch0uax.es
50
35/4 2005 - Págs. 50 a 51
casos por cada 100.000 tratados5, y se recomienda la suspensión del tratamiento ante cualquier síntoma local, sin embargo aunque los tendones aquíleos resultan más sensibles
por su volumen, son muy pocos los casos registrados de
rotura bilateral.
Caso clínico
Se trata de un caso de rotura bilateral del tendón de Aquiles
tras un tratamiento de siete días con levofloxacino a dosis de
500 mg/24 h por un proceso de bronquitis aguda en un paciente de 58 años en tratamiento crónico con aerosolterapia
(Esimpático agonistas y anticolinérgicos) por una patología
bronquítica crónica de carácter moderado. El paciente comenzó con dolor en ambos talones sin antecedente traumático,
y a las 48 horas se evidencia impotencia funcional clara con
edema y hematoma local, identificándose una discontinuidad
en ambos tendones calcáneos (figs. 1 y 2).
Discusión
El primer caso de tendinitis asociada a fluorquinolonas fue
descrita en 1983 con norfloxacino2, y se estima una proporción total de 15 a 20 por 100.000 tratados, con una incidencia
de rotura tendinosa de un caso por 250.000. El primer caso
registrado con levofloxacino fue en 19996 y la fisiopatología
J. Anchuela et al
Fig. 1. Equimosis, tumefacción local y discontinuidad
del tendón.
Fig. 2. Detalle de la afectación tendinosa
de la lesión tendinosa inducida es poco conocida, pudiendo
ser debida a un efecto tóxico directo sobre el tendón y sobre
el metabolismo del fibroblasto con alteración de de la estructura fibrilar del colágeno, inflamación y aumento relativo de la
sustancia intercelular5. También las propiedades quelantes de
la fluorquinolonas sobre metales como el magnesio pudiera
tener un efecto nocivo sobre la estructura fibrilar del colágeno7.
La mayor sensibilidad del tendón de Aquiles se debería a su
volumen y su solicitación mecánica, sobre la que un tóxico
conectivo como la fluorquinolona u otros ya conocidos
(corticoesteroides, insuficiencia renal crónica o reumatismos
varios) actuaría debilitando su resistencia mecánica, si bien
también se ha descrito la afectación de otros tendones (tendón largo del bíceps, extensor largo del pulgar, manguito
rotador, flexores y extensores de los dedos y el tendón del
tibial anterior4. Su incidencia, por tanto, aumenta en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y que reciben
tratamiento continuado con esteroides3, sin embargo puede
desarrollarse en casos como el que se presenta en el cual el
paciente no recibía tratamiento corticoideo sistémico, por lo
que cabe pensar en un efecto directo no sumativo del
levofloxacino. La afectación tendinosa por corticoides requiere meses de tratamiento continuado 7 , sin embargo el
levofloxacino sólo requiere días para producir una tendinitis
en los casos en que se desarrolla esta complicación, por lo
que parece clara la agresividad selectiva de esta sustancia
sobre el tejido conectivo fibroso. La tendinitis aquílea por
fluorquinolonas era conocida ya por las denominadas de segunda generación (perfloxacina, ofloxacina, norfloxacina y
ciprofloxacina por orden de frecuencia)7, en la mayoría de los
casos sucede en las primeras dos semanas de tratamiento,
de inicio agudo, con un predominio de las tendinitis sobre las
roturas tendinosas y más frecuentemente en hombres2. Sin
embargo el levofloxacino que parecía tener menos efectos
tendinopáticos comienza a evidenciar las mismas complica-
VANCES
ATraum
ciones que sus predecesores, posiblemente por el uso de
elevadas posologías, estimándose incluso una incidencia de
un 1% superior7. Los pacientes que hubieran presentado esta
complicación anteriormente no deben someterse a tratamiento con fluorquinolonas en el futuro, y deben suspender el
tratamiento al primer síntoma de sospecha de tendinitis. El
aspecto patológico macroscópico y su tratamiento no difiere
de la de una lesión degenerativa tendinosa.
Bibliografía
1. Aranza JR, Cárdenas E, Múñoz MJ, Valentí JR, GarcíaQuetglas E. Levofloxacino. Experiencia clínica en tratamientos
de larga duración de infecciones osteoarticulares. Rev Med Univ
Navarra 2002;3:23-27.
2. Aros C, Flores C, Mezzano A. Tendinitis aquiliana asociada al
uso de levofloxacino: comunicación de cuatro casos. Rev Méd
Chile 2002;130:1277-1281.
3. Butler MW, Griffin JF, Quinlan WR, McDonnell TJ. Quinoloneassociated tendonitis: a potencial problem in COPD?. Irish J Med
Sci 1999;170:188-189.
4. Cebrian P, Manjon P, Caba P. Ultrasonography of non-traumatic
ruptura of the Achilles tendon secondary to levofloxacin. Foot
Ankle 2003;24:122-124.
5. Greene BL. Physical therapist management of fluorquinoloneinduced Achilles tendinopathy. Physical Therapy 2002;82:12241231.
6. Lewis RL, Gums JG, Dickensheets DL. Levofloxacin-induced
bilateral Achilles tendonitis. Ann Pharmacoth 1999;33:793-795
7. Mathis S, Chan V, Gryszkiewicz M, Adamson RT, Friedman
GS. Levofloxacin-associated Achilles tendon rupture. Ann
Pharmacoth 2003;37:1014-1016.
8. Ortega M, Soriano A, García S, Almela M, Älveraz M, Tomás X
et al. Perfil de tolerabilidad y seguridad de levofloxacino en
tratamientos prolongados. Rev Esp Quimioterap 2000;13:263266.
Rotura bilateral del tendón de Aquiles por levofloxacino
51
NOTICIAS
C ANALET
TO: NUEV
O IMPL
ANTE EST
ABILIZADOR DEL C
ANAL C
ARPIANO
ANALETTO:
NUEVO
IMPLANTE
ESTABILIZADOR
CANAL
CARPIANO
La empresa francesa Proconcept ha diseñado un nuevo implante quirúrgico para tratar el síndrome del túnel
carpiano en el campo de la cirugía de la mano. El implante Canaletto, desarrollado en colaboración con dos
cirujanos de la clínica Fontvert en Avignon, permite una mejor recuperación de la fuerza de presión en el
paciente operado. En los últimos cuatro años se han colocado cerca de 5.000 implantes de este tipo en
Francia y en Europa.
Canaletto es un implante semirrígido de silicona y polietileno. Se coloca entre las dos bandas del ligamento
anular o retinaculum, por debajo del pliegue de flexión de la muñeca. Cuenta con una cara superior destinada
a ser rehabilitada y con una cara inferior perfectamente lisa y sin riesgo de desarrollar adherencias para el
nervio mediano o los tendones flexores.
Canaletto permite reconstruir las funciones anatómicas del ligamento anular que comunica las bandas del
canal carpiano, por el cual pasa el nervio mediano responsable de la sensibilidad del pulgar, índice, corazón
y de la parte radial del anular. La reconstrucción del retinaculum restaura el «efecto polea» para los tendones
flexores de la mano.
Después de cuatro años de utilización de Canaletto, un análisis objetivo de los resultados postoperatorios se
muestra una mejora en comparación con los resultados obtenidos por los cirujanos con una técnica simple
a cielo abierto, sin reconstrucción del retinaculum. Estas mejoras pueden centrarse en la fuerza, dolor, sensibilidad y también en el confort postoperatorio.
Para más información, pueden dirigirse a:
PROCONCEPT, S.A.
ZAC de Grange Blanche - 84350 COURTHEZON (Francia)
Tel.: 00 33 (0) 4 90 70 58 70 - Fax: 00 33 (0) 4 90 70 58 71
[email protected]
GUÍA EUROPEA PPAR
AR
A EL MANEJO DEL DOL
OR DE ESP
ALD
A
ARA
DOLOR
ESPALD
ALDA
El dolor de espalda afecta al 80% de la población en algún momento de su vida y
causa un gasto público equivalente al 1,7-2,1% del PIB. La práctica clínica habitual
de la lumbalgia es muy variable y, en ocasiones, contradictoria con las recomendaciones emanadas de los estudios científicos.
En este contexto, la Comisión Europea lanzó un proyecto de ámbito paneuropeo para
definir los estándares de prevención, diagnóstico y tratamiento que recomienda la
evidencia científica para la lumbalgia, y fomentar su aplicación en toda Europa. El
resultado es una «Guía de Práctica Clínica - La Guía Europea COST B13», la primera
que incluye recomendaciones científicas de esta patología.
La versión española de la Guía de Práctica Clínica del Programa Europeo COST B13
ha sido aprobada y adoptada por GuíaSalud, lo que la convierte en la Guía de referencia en España para el tratamiento de la lumbalgia. Además, su uso es recomendado
por los fisioterapeutas, sociedades científicas, sindicatos y organizaciones de consumidores.
La Guía recomienda no prescribir de manera rutinaria pruebas diagnósticas, como la radiología o la resonancia magnética. Además, aclara que el reposo es contraproducente y que tampoco están demostrados los
supuestos beneficios de técnicas como la ozonoterapia, las infiltraciones, las tracciones lumbares, la manipulación vertebral o la acupuntura. Por su parte, la cirugía no está indicada, salvo en casos excepcionales.
Para más información, pueden dirigirse a:
RED ESPAÑOLA DE INVESTIGADORES EN DOLENCIAS DE ESPALDA
www.REIDE.org
52
NOTICIAS
VISCOGEL SOPORTE DE RECUPER
ACIÓN CONTROL
AD
A
RECUPERA
CONTROLAD
ADA
En la inspección fisioterápica del miembro inferior lo primero que se
tiene en cuenta es que pie y tobillo son puntos focales de transmisión
del peso durante la marcha. Si se dibujara un triángulo entre el primer
y quinto metatarsiano y la cabeza del astrágalo encontraríamos los
puntos de máxima carga tanto en dinámica como en estática. Cuando
este equilibrio se ve alterado aparece una amplia gama de patologías
asociadas a la dinámica del individuo. Hasta hoy el tratamiento no
cruento de dichos trastornos se limitaba a órtesis manufacturadas en
distintas densidades y unidas entre sí mediante compuestos químicos que tras un uso prolongado podían causar molestias de tipo dermatológico que se unían a las ya
existentes provocando una marcha todavía más antiálgica que la ya existente. Asimismo, las siliconas,
látex y los catalizadores empleados en su producción no siempre proporcionaban los resultados que
cada patología requería.
Desde Gruzzolo Therapeutic han reducido los anteriores riesgos hasta anularlos mediante Vicogel,
S.C.R., un producto inteligente que se conforma en función de la presión que recibe cada zona, manteniendo unos baremos inalterables en su configuración; se consigue de este modo alta capacidad
amortiguadora y recuperación controlada, además de una capacidad de absorción y reabsorción nunca
antes atendidas. Consecuentemente se alivian las zonas sobrecargadas.
Este hallazgo, producto de una ardua investigación, ha sido elaborado con materias primas de origen
natural. Teniendo en cuenta la piel de cada paciente, se han eliminado colas mediante un novedoso
sistema de anclaje para el forro elástico posicionándose en el mercado para dar una solución eficaz
para el amplio abanico de disfunciones que la vida diaria puede provocar en nuestros pies.
NUEV
A S TECNOL
OGÍA
S EN ANESTESIOL
OGÍA
CIÓN Y TER
APÉUTIC
A
NUEVA
TECNOLOGÍA
OGÍAS
ANESTESIOLOGÍA
OGÍA,, REANIMA
REANIMACIÓN
TERAPÉUTIC
APÉUTICA
DEL DOLOR
Los avances tecnológicos de los últimos años han contribuido de forma decisiva a la mejora de la
anestesiología. Ha permitido ampliar y perfeccionar la monitorización de los pacientes, lo que posibilita
disminuir las dosis de fármacos administrados y, por tanto, sus efectos secundarios, así como acortar el
tiempo de despertar.
La evolución de las técnicas quirúrgicas y el manejo anestésico perioperatorio posibilita el tratamiento
quirúrgico de pacientes que anteriormente nunca habrían sido candidatos a someterse a una cirugía.
El tratamiento del dolor se está beneficiando también del auge exponencial del desarrollo tecnológico,
permitiendo aplicar una farmacoterapia individualizada y adaptada a las necesidades de cada paciente.
Estas son algunas de las conclusiones que se pueden extraer del libro presentado recientemente en el
Colegio Oficial de Médicos de Barcelona “Nuevas tecnologías en anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor” editado por el Dr. Juan Castaño Santa, Jefe Emérito del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor del Hospital Universitario del Mar-Esperança, de Barcelona, en colaboración con Janssen-Cilag.
VANCES
ATraum
53
NOTICIAS
NUEV
A PRESENT
ACIÓN DE LLAB
AB
OR
ATORIOS GEL
OS, S.L.
NUEVA
PRESENTA
ABOR
ORA
GELOS,
La compañía farmacéutica Gelos amplía la familia Gelocatil
con el lanzamiento de Gelocatil 1g comprimidos. Se trata del
único comprimido de paracetamol 1 gramo para una dosis
máxima diaria de 4 gramos de paracetamol y en envase de 40
comprimidos.
Gelocatil 1g Comprimidos es el único comprimido de
paracetamol 1 gramo no efervescente, por lo que no aporta ni
sacarosa, ni sodio, siendo especialmente adecuado en situaciones de dietas hiposódicas, diabetes, hipertensión o insuficiencia renal. Además no produce flatulencias
ni molestias estomacales como ocurre con los efervescentes.
Gelocatil 1g Comprimidos son comprimidos fraccionables para facilitar su toma. Es la primera elección de
terapia analgésica del dolor leve/moderado y se presenta en cajas de 20 y 40 comprimidos.
CURSO INTERNA
CIONAL DE ARTROPL
A STIA
S
INTERNACIONAL
ARTROPLA
STIAS
Los días 28, 29, 30 de noviembre y 1 de diciembre de 2006 se celebrará en Barcelona este curso dirigido por
el Prof. Antonio Navarro Quilis, Jefe del Servicio del Hospital de Traumatología de “Vall d’Hebron Hospitals”.
Para más información, pueden dirigirse a:
V CURSO INTERNACIONAL DE ARTROPLASTIAS
Hospital de Traumatología y Rehabilitación de la Vall d’Hebron
Pg. Vall d’Hebron, 119-129 - 08035 BARCELONA
Tel.: 934 894 000 - Fax: 934 893 566
o también:
ACTIVE CONGRESS
Secretaría Técnica
Rda. Gral. Mitre, 17, entlo. 4 - 08017 BARCELONA
Tel.: 932 050 971 - Fax: 932 053 852
[email protected] - www.activecongress.com
EL DOL
OR A DEBA
TE
DOLOR
DEBATE
Para hablar del dolor y sumar esfuerzos para la mejora en su tratamiento en Atención Primaria, el pasado mes
de enero tuvo lugar una rueda de prensa en la Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de
Balears en la que participaron el Dr. Carlos de Barutell, presidente de la Sociedad Española del Dolor (SED), el
Dr. R. Ruiz, presidente de la Sociedad Catalana del Dolor (SCD) y el Dr. Emilio Blanco, coordinador del área de
dolor de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN). Asimismo, y durante esos días,
también se celebró el Simposium de la SCD y las Jornadas sobre Tratamiento del Dolor en Atención Primaria
organizadas por SEMERGEN.
Según explicaron los expertos en el transcurso de todos estos actos, el dolor crónico se puede tratar, por lo tanto,
las personas que lo padecen deben exigir un cuidado adecuado.
El dolor lumbar y la ciática afectan entre el 70 y el 90% de la población de los países desarrollados. Además, la
recurrencia a esta dolencias afecta a entre el 50 y el 80% de los pacientes que han tenido un primer episodio.
Estas crisis tienen lugar principalmente entre los 30 y 50 años, originando, además de una clara afectación de
la calidad de vida, una limitación en el trabajo. Se atribuye a la lumbalgia una media de 21 días de baja laboral,
lo que constituye también un grave problema socioeconómico.
54
A
VANCES
HOJA DE SOLICITUD DE RECEPCIÓN
en Traumatología, Cirugía Ortopédica,
Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva
Si Vd. desea recibir regularmente todos los números de
Avances en Traumatología, Cirugía Ortopédica, Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva
y al mismo tiempo aparecer gratuitamente en la Guía Puntex proveedores para especialidades médico-hospitalarias.
Remita el boletín adjunto (por fax. 93 446 20 64 - Correo electrónico: [email protected], o por
correo sin necesidad de franqueo) cumplimentando la totalidad de los datos. Rogamos comunique cualquier cambio de domicilio así como cualquier deficiencia en la recepción trimestral de la publicación,
marcando la casilla correspondiente.
Les recordamos que según las normas del Ministerio de Sanidad, sólo puede ser receptor de esta publicación el personal médico.
Deseo suscribirme GRATIS a la Revista AVANCES en Traumatología, Cirugía Ortopédica, Rehabilitación,
Medicina Preventiva y Deportiva
Deseo aparecer GRATIS en la GUÍA PUNTEX Proveedores para especialidades médico-hospitalarias apartado Traumatólogos
REF.: 1-06
Deseo informar cambio de domicilio
NOTA: De la exactitud y claridad de los datos que nos proporcione depende en gran parte que podamos
ofrecerle un servicio de distribución correcto
Dra./Dr............................................. Año nacimiento: ......................................................................................................
Nº Colegiado:...............................................................Colegio:............................................................................................
Cargo o actividad:................................................................................................................................................................
Centro:.................................................................................................................................................................................
Dirección:.............................................................................................................................................................................
Población:......................................................... CP:............................................................................................................
Provincia:.............................................................................................................................................................................
Teléfono/s:....................................................................Fax:................................................................................................
Correo electrónico:................................................Web:......................................................................................................
Tipo, lugar y año de licenciatura:.........................................................................................................................................
Títulos académicos:.............................................................................................................................................................
Asociaciones de las que es miembro:................................................................................................................................
Especialidades:
Artroscopia
Cirugía hombro
Cirugía muñeca
Cirugía pie
Cirugía rodilla
Medicina deportiva
Oncología ortopédica
Patología osteoarticular
Traumatología infantil
Cirugía cadera
Cirugía mano
Cirugía ortopédica
Cirugía raquis
Cirugía tobillo
Microcirugía
Ortopedia infantil
Traumatología
Valoración daño corporal
“Sus datos personales y profesionales son tratados en varios ficheros de Publicaciones Nacionales Técnicas y Extranjeras, S.A. (PUNTEX), C/Padilla, 323 - 08025 Barcelona (España) para
la elaboración, edición, publicación y recepción de la Guía Puntex, enviarle información de otras publicaciones editadas por PUNTEX y de productos y servicios médico-sanitario de terceras
empresas; así como publicar sus datos personales y profesionales en la página web www.puntex.es con la finalidad de comunicar dichos datos a los usuarios que visiten la citada web, los
cuales podrán estar situados en cualquier país del mundo, lo que implica la transferencia internacional de sus datos, tanto a países de los que se haya declarado la existencia de un nivel
adecuado de protección a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) como a países que no tengan el mismo nivel de protección que
la LOPD.
Asimismo, PUNTEX le informa que sus datos personales y profesionales serán cedidos a terceras empresas pertenecientes al sector médico-sanitario, editorial, financiero, educación,
automoción, informática, ONG, telecomunicaciones, consultoría, esoterismo, moda, mobiliario, alimentación, coleccionismo, música, vídeo, ocio y cultura.
El tratamiento y la cumplimentación de sus datos en la ficha de actualización es voluntaria. Por ello, si no consiente los siguientes tratamientos realizados por PUNTEX, indíquenoslo marcando
la casilla que corresponda:
• No consiento el tratamiento y cesión de mis datos para ser publicados en la guía Puntex, ni para recibir la misma .
• No consiento el tratamiento de mis datos para recibir información sobre otras publicaciones de PUNTEX .
• No consiento el tratamiento de mis datos para recibir información de productos y servicios médico-sanitario de terceras empresas
• No consiento la cesión de mis datos a terceras empresas pertenecientes al sector de médico-sanitario, editorial, financiero, educación, automoción, informática, ONG,
telecomunicaciones, consultoría, esoterismo, moda, mobiliario, alimentación, coleccionismo, música, vídeo, ocio y cultura.
• No consiento el tratamiento, la comunicación y la transferencia de mis datos a cualquier país del mundo del que se haya declarado la existencia de un nivel de protección equiparable a la LOPD, como a países que no tengan el mismo nivel de protección que la LOPD, para ser publicados en la página web www.puntex.es
Asimismo, en el caso de que Usted se oponga a que sus datos profesionales y personales aparezcan en nuevas ediciones de la guía Puntex, los mismos serán mantenidos en nuestros ficheros
para identificarle y evitar que vuelva a figurar en la guía, salvo que nos indique lo contrario marcando esta casilla. •
Si lo desea puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose por escrito a PUNTEX en la dirección anteriormente indicada”.
EN ...................................................................................... a ................................................ de ..................................... de 200....