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Dr. Fernando Ogresta
PET-TC en las neoplasias ginecologicas
Oncologia Ginecologica
• Ca de cuello uterino
• Ca utero
• Ca de ovario
> Ca de cuello uterino
CA cuello uterino
• 2da causa de muerte por cancer en
mujeres a nivel mundial.
• Morbilidad menos frecuente en paises
desarrollados.
• 90 % carcinoma escamoso
• 5-9 % adenocercinoma
CA DE CUELLO UTERINO
> Ca de cuello uterino
DISEMINACION
Diseminacion
• Inicial
– Local
– Linfatica
• Pelvis
• Espacio paraortico
• Supraclavicular
• Tardia
– Hematogena: hueso, cerebro, higado y
pulmones
> PET en CA cuello uterino
PET-TC EN CA DE CUELLO UTERINO
•
•
•
•
Limitaciones en estadificacion local
MTS ganglionar y a distancia: S 79-90% E 95-99%
Falsos (-): enfermedad microscopica
Falsos (+): hiperplasia ganglionar reactiva
actividad en orina
> PET en Cancer de cuello uterino
PET-TC CA DE CUELLO UTERINO
Año 2005 Medicare y Medicaid
aprueban cobertura del PET-FDG en
estadificacion inicial del CA de cuello
uterino. Reestadificacion
CAde
DE cervix:
CUELLO indicaciones
UTERINO
>Ca
del
PET-TC
INDICACIONES DE PET-TC
• Sospecha de recurrencia y/o recidiva.
• Estadificación
• Control de respuesta al tratamiento: quimioterapia
neoadyuvante y/o radioterapia (radionecrosis)
CA DE CUELLO UTERINO
PRONOSTICO
• Estadificacion, Edad, histologia, tamaño, hipoxia.
• Linfaticos pelvianos y paraortico
•
Heller PB, Malfetano JH, Bundy BN, et al: Clinical-pathologic study of stage IIB, III, and IVA carcinoma of the cervix:
Extended diagnostic evaluation for paraaortic node metastasis—A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 38:
425-430, 1990
•
Delgado G, Bundy B, Zaino R, et al.: Prospective surgical-pathological study of disease-free interval in patients with stage
IB squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 38 (3): 352-7, 1990
•
Zaino RJ, Ward S, Delgado G, et al.: Histopathologic predictors of the behavior of surgically treated stage IB squamous cell
carcinoma of the cervix. A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 69 (7): 1750-8, 1992
• FDG-PET: status linfatico pretratamiento como factor
predictor independiente mas significativo de pronostico y
sobrevida
•
Perry W. Grigsby, Barry A. Siegel, Farrokh Dehdashti: Lymph Node Staging by Positron Emission Tomography in
Patients With Carcinoma of the Cervix . Journal of Clinical Oncology, Vol 19, Issue 17 (September), 2001: 3745-3749
FDG-PET DE PELVIS
SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD A 2 AÑOS
• PET (-) CT (-): 84%
• PET (+) CT (-): 64%
• PET(+) CT (+): 48%
Perry W. Grigsby, Barry A. Siegel, Farrokh Dehdashti:
Lymph Node Staging by Positron Emission Tomography
in Patients With Carcinoma of the Cervix . Journal of
Clinical Oncology, Vol 19, Issue 17 (September), 2001: 37453749
PET-TC CA DE CUELLO UTERINO
PET-TC CA DE CUELLO UTERINO
PET-TC CA DE CUELLO UTERINO
FDG-PET GANGLIOS PARAORTICOS
SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD A 2 AÑOS
• PET (-) CT (-): 78%
• PET (+) CT (-): 31%
• PET(+) CT (+): 14%
0 pacientes con ganglios
supraclaviculares
Perry W. Grigsby, Barry A. Siegel, Farrokh Dehdashti:
Lymph Node Staging by Positron Emission Tomography
in Patients With Carcinoma of the Cervix . Journal of
Clinical Oncology, Vol 19, Issue 17 (September), 2001: 37453749
PET-TC CA DE CUELLO UTERINO
PET-TC CA DE CUELLO UTERINO
PET-TC CA DE CUELLO UTERINO
Ca de Cuello Uterino
Seguimiento
• 30 % de ca avanzado presentan recaidas
luego de finalizado el tratamiento
• FDG-PET: S (90%) E(94%). VPN (98%)
Neeta P. Oncologic imaging in gynecologic
malignancies.
J Nucl Med 2005; 46:1842-1850
Ca de cuello uterino
Recurrencia, adenopatías y MTTS
CA de cuello uterino
Imágenes previas negativas
Ca cuello uterino
CA de cuello uterino: otros radiotrazadores
Hipoxia tumoral
Factor pronostico negativo
> resistencia RT y QT
60 60 Cu
ATSM - PET
CA de endometrio
•
•
•
•
Neoplasia ginecologica mas frecuente en US.
I=40100. 7470 fallecidos (2008)
75% adenocarcinomas
Limitaciones en el diagnostico primario y estadificacion
inicial
• MTS ganglional pelviana y paraortica S(60%)
E(98%)
• Enf. residual–recidiva PET: S(96%) E(78%) VPP(89%)
VPN(91%)
• PET-TC: S(100%)E(88%) > VPN
Ca de Utero
Imagen sospechosa en TC
Ca de Utero
Seguimiento
CA DE OVARIO
INDICACIONES DEL PET-TC:
• Detección de recurrencia:
– ↑ CA125 con imagen convencional negativa o dudosa.
– Sospecha clínica.
• Estadificación inicial.
• Control de respuesta al tratamiento.
• Seguimiento.
Casey M. Experience with PET scans in patients with ovarian cáncer. Gynecol Oncol 1984; 53: 331-338.
Hubner K. Assessment of primary and metastatic ovarian cáncer by PET using FDG. Gynecol Oncol 1993; 51: 197-204
Schroder W. The role of FDG in diagnosis of ovarian cáncer. Int J Gynecol Cáncer 1999; 9:117-122.
Importancia creciente del PET-TC
Indicaciones cubiertas por Medicare
1.
2.
Nódulo Pulmonar Solitario: caracterización. 1998
Cáncer Pulmonar (Non-Small Cell Lung Cancer): diagnóstico (1998), estadificación, re-estadificación
y recurrencias. 2001
3. Linfoma: estadificación, re-estadificación y recurrencias. 1999 y 2001
4. Cáncer esofágico: diagnóstico, estadificación, re-estadificación y recurrencias. 2001
5. Cáncer colorrectal y ano: diagnóstico, estadificación, re-estadificación y recurrencias. (ante aumento
de CEA:1999, resto 2001)
6. Melanoma: estadificación, re-estadificación y recurrencias. 2001 (no para ganglios regionales)
7. Cáncer de mama: estadificación (mts. a distancia), re-estadificación de recurrencias y mts., y
monitoreo de terapia, para evitar procedimientos invasivos. Guía de biopsia. Detección de tumor
primario en paciente con implantes. 2002
8. Tumor de cabeza y cuello: diagnóstico, estadificación, re-estadificación y recurrencias. 2001
9. Cáncer tiroideo: recurrencia; para aquellos pacientes post tiroidectomía total, con elevación de
tiroglobulina y Rastreo (‘Scan’) con Yodo 131 negativo. 2003
10. Cáncer de cérvix: estadificación y re-estadificación (tumor residual o recurrente).
11. Cáncer de ovario: estadificación inicial, detección de recurrencia ante sospecha clínica o CA-125
aumentado con TC y/o MRI negativos . 2009
CARACTERIZACION DE MASAS OVARICAS
PET-TC
FOCO HIPERMETABOLICO
• PREMENOPAUSIA:
– Mayoría benignos
– Ciclo menstrual
POSTMENOPAUSIA:
– Alta probabilidad
de malignidad
> LH - 30 años – FUM hace 16 días
> 71 años
ESTADIFICACION
PET-TC
INFORMACION METABÓLICA + MORFOLÓGICA = MAYOR PRECISION DIAGNÓSTICA (ACCURACY)
• Accuracy 53% para la TC sola y 78% para PET+TC
• Extensión ganglionar
• Compromiso peritoneal
FN enfermedad microscópica
•PET-TC CUERPO ENTERO Descartar
MTTS a distancia (alto VPN) muy superior a
las imágenes convencionales.
Yoshida Y, Kurokawa T, Kawahara K, et al. Incremental benefits of FDG
positron emission tomography over CT alone for the preoperative staging
of ovarian cancer. AJR Am J Roentgenol 2004;182:227-233.
Ca de ovario: Estadificación
EVALUACION DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Luego de finalizar la QT o antes (evaluación temprana)
PET-TC predice en forma precoz la respuesta a
la quimioterapia. ”…Correlación significativa entre la respuesta
metabólica luego del primer y tercer ciclo de quimioterapia y la
supervivencia global...”
Avril N, Sassen S, Schmalfeldt B, et al. Prediction of response to neoadjuvant chemotherapy by
sequential F-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in patients with advanced-stage
ovarian cancer. J Clin Oncol 2005;23:7445-7453
CA DE OVARIO
CONTROL DE RESPUESTA A LA QUIMIOTERAPIA
ESTADIFICACION
POST QUIMIOTERAPIA
(6 CICLOS)
REESTADIFICACION - RECURRENCIA
•
IMÁGENES CONVENCIONALES (TC, RM): limitaciones, especialmente en la
evaluación del peritoneo.
•
SECOND-LOOK: Morbilidad. Costos. Puede tener FN.
•
PET-TC: No invasivo.
–
•
Estudio 55 pacientes, grupo con “Second-Look” y otro con PET-TC con PFS similares.
RECURRENCIA: primariamente en cavidad peritoneal y ganglios
retroperitoneales
P E T: S=86% E=90% IMAG. CONVENCIONAL:S=68% E=58% CA125: S=81% E= 83%
•
↑ CA125 + PET = S:96%
•Havrilesky LJ, Kulasingam SL, Matchar DB, et al. FDG-PET for management of cervical and
ovarian cancer. Systematic review (six studies). Gynecol Oncol. 2005;97:183–191.
• Kim S, Chung JK, Kang SB, et al. [18F] FDG PET as a substitute for second-look laparotomy in patients with
advanced ovarian carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004;31:196-201.
• Greer BE, Bundy BN, Ozols RF, et al. Implications of second-look laparotomy in the context of optimally resected
stage III ovarian cancer: a non-randomized comparison using an explanatory analysis: A Gynecologic Oncology
Group study. Gynecol Oncol. 2005;99:71–79
CA DE OVARIO. MULTIPLES RECAIDAS.
Ca de cuello uterino y ovario
Ca de endometrio y ovario
Ca de ovario: CA125 en aumento con estudios
convencionales negativos (excepto ascitis)
PET
CANCER DE OVARIO
PETPET-TC
CONCLUSION
PET-TC superior que los métodos por imágenes morfológicos convencionales en:
• Compromiso peritoneal
• Compromiso ganglionar retroperitoneal
• MTTS a distancia CORPORAL TOTAL
PET-TC en lugar de la TC para:
• Sospecha de recurrencia MUY SUPERIOR
• Evaluación de respuesta al tratamiento
• Estadificación inicial (“no para el T”, enfermedad microscópica, etc.)
•Seguimiento: (detección de recurrencia temprana. Aun en evaluación)
PET-TC
NEOPLASIAS GINECOLOGICAS
• VENTAJAS
– Estudio simultaneo Anatomico /Metabolico –
Funcional
– Alta sensibiliadad y especificidad
– Estadificacion corporal total
– Importancia significativa para el manejo terapeutico
y pronostico
•
DESVENTAJAS
– Falsos + (captacion fisiologica, reactiva, etc)
– Disponibilidad geografica
– Costo?
PET-TC
NEOPLASIAS GINECOLOGICAS
• Status linfatico alto significado pronostico
• PET-TC es el metodo no invasivo mas
sensible y especifico para determinar el
compromiso retroperitoneal y del
peritoneo
• PET-TC supera globalmente a los otros
metodos de imagenes en el diagnostico
de MTS a distancia
GRACIAS POR SU ATENCIÓN