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Provider Name
Address 1
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City ST 00000
Attn: Office Manager
Fecha:
Número de CID:
NPI:
Phone:
Fax:
1/1/1900
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999-999-9999
999-999-9999
SOLICITUD DE INFORMACIÓN ADICIONAL - PETICIÓN URGENTE
Actualmente estamos revisando la reclamación y se necesita la documentación listada” la página(s) adjunta para completar la
revisión. Envíe la documentación solicitada al número de fax 804-261-8100 dentro de los 15 días. Por favor incluya la página con
la barra de código como hoja de cubierta. Si la información solicitada no es recibida durante el periodo estipulado, el contratista de
Medicare asumirá los suministros y/o servicios no fueron ordenados o apoyados por usted o su oficina. El contratista de Medicare
iniciará el proceso de ajustes de la reclamación y/o acciones de recuperación de pagos excesivos al proveedor de facturación de los
servicios indocumentados.
**Favor de incluir la página con la barra de código como hoja de cubierta con su envío. El
no incluir esta página puede causar retrasos en el procesamiento de la documentación
sometida y la potencial denegación del reclamo.**
Si usted tiene alguna pregunta, tenga la bondad de ponerse en contacto con nuestro Centro de Servicio al Cliente a los
teléfonos 888-779-7477 ó 443-663-2699.
No estamos autorizados a reembolsar a proveedores/suplidores por el costo de fotocopias/duplicación del Contratista de
CERT no reciba una factura por ese servicio.
Aviso de Cumplimiento con HIPAA:
Proporcionar expedientes médicos de los pacientes de Medicare a CERT no viola la Ley de HIPAA (por sus siglas en inglés) o la
política de privacidad. La autorización del paciente no es necesaria para responder a esta solicitud. Los beneficiarios de Medicare,
al inscribirse en el programa, se les informa de los usos de su información personal de salud de Medicare para llevar a cabo
operaciones de cuidado médico.
La información transmitida está dirigida a la persona o entidad a la que va dirigida y puede contener material confidencial y/o
privilegiada. Si usted no es el destinatario , por favor póngase en contacto con el remitente inmediatamente y destruya el material
en su totalidad, ya sea electrónico o impreso. Se le notifica que cualquier revision, retrasmición, diffusion o cualquier uso de, o la
toma de cualquier acción basándose en esta información por personas o entidades distintas al destinario esta prohibida.
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Contratista de Revisión del Programa Comprensivo de Análisis de Porcentaje de
Error (siglas en inglés – CERT) de Medicare
GS-00F-263CA Programa Comprensivo de Análisis de Porcentaje de Error
Medicare Part D Provider
Fecha de la Solicitud:
1/1/1900
Número de Control de
Reclamo (CCN):
CCN0000000000
Fecha(s) de Servicio:
1/1/1900 - 1/1/1900
Nombre del Proveedor:
0000000000
Provider Name
HICNUM:
Número de NPI del
Proveedor:
0000000000
Número de Identificación de
Reclamo de CERT (CID): 0000000
Nombre del Paciente:
Patient Name
Fecha de Nacimiento:
1/1/1900
Fecha de Reclamo:
1/1/1900
Fecha Universal:
1/1/1900
Número del Paciente:
PCN0000000000
Número de Expediente
Médico:
MRN0000000000000
Secuencia de Carta: Petición Inicial
Nombre del Proveedor de
Referencia:
Número de NPI del
Proveedor de Referencia:
Tipo de Factura:
Referring Provider Name
0000000000
000
Por favor envíe la documentación vía fax al: 804-261-8100
Por favor proporcione toda la documentación pertinente en el historial médico que se detalla a continuación y cualquier otra
documentación adicional para justificar la fecha(s) de servicio. Si usted es el médico de referencia, por favor, tenga en cuenta que la
fecha de servicio en el encabezado podría no ser la fecha en que usted ordenó el suministro o la fecha en que usted trató a este
paciente en su oficina.
Need documentation to support the medical necessity for ... for billed date of service 1/1/1900-1/1/1900.
NOTA: CERT ahora acepta documentación de los Proveedores a través de la transferencia Electrónica de Documentación
Médica (esMD, por sus siglas en Inglés). Para obtener más información acerca de esMD, visite www.cms.gov/esMD.