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Nutrición en Cirugía de Aparato Digestivo Mª J. Martínez-Ramírez Recuerdo anatomofisiológico El aparato digestivo es el encargado del transporte de los alimentos ingeridos desde uno de sus extremos hasta el otro, en sentido distal, facilitando su fraccionamiento y mezcla con los enzimas digestivos para permitir la absorción de los distintos nutrientes. 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Está formado por: Boca Faringe Esófago: Función motora Estómago: Función digestiva CLH Pepsina Factor intrínseco Intestino delgado: formado a su vez por Intestino grueso: formación y secreción de la bilis y los ácidos biliares. Páncreas: función exocrina: 06-03-2008 Colon: ascendente, transverso y descendente: Recto: Hígado, vesícula biliar y vías biliares: Duodeno: función digestiva Yeyuno: función fundamentalmente motora y absortiva Íleo: se completa la absorción (vitamina B12 y agua). Secreción de amilasa, lipasa, tripsina y quimiotripsina Mª J. Martínez Ramírez 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Aparato Digestivo: Funciones Digestión de los alimentos Absorción de nutrientes Regulación de la respuesta hormonal y metabólica al estrés Función inmunológica Función de barrera 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Regulación de la respuesta hormonal y metabólica al estrés La situación de estrés metabólico se caracteriza por: En la regulación metabólica al estrés intervienen: Hipermetabolismo Acelerada utilización de sustratos metabólicos Músculo esquelético Hígado e Intestino: Unidad anatómica, funcional y metabólica Sustratos metabólicos intestinales: Glutamina: Aminoácido glucoformador Ácidos Grasos de cadena corta Cuerpos cetónicos: 06-03-2008 Acetoacetato Betahidroxibutirato Mª J. Martínez Ramírez Función inmunológica Factores mecánicos: Disposición en “empalizada” de las células de la mucosa intestinal Secreción de mucina. Favorecida por: Estimulación colinérgica Secretina Colecistokinina Péptido intestinal vasoactivo (VIP) Histamina Prostaglandinas Disminuida: 06-03-2008 Disminución del flujo sanguíneo mesentérico Hipoxia Mª J. Martínez Ramírez Función inmunológica (2) Sistema GALT: Placas de Peyer Linfocitos T: Se activan los linfocitos Lámina propia Epitelio Linfocitos B: Mucosa Segregan Inmunoglobulia A secretora Traslocación Bacteriana Disfunción 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Traslocación bacteriana Proceso por el cual las bacterias colónicas emigran a través de la mucosa intestinal, invadiendo: Hígado, bazo, nódulos linfoides mesentéricos Causas: Sobrecrecimiento bacteriano: Colonización del tracto respiratorio y gastrointestinal por flora hospitalaria Uso antagonistas H2 y bomba de protones Íleo intestinal (opiaceos, otras drogas…) Uso de antibióticos de amplio espectro Alteración del sistema inmune Atrofia de la mucosa intestinal 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Cirugía Aparato Digestivo Agresión Ingreso de nutrientes Defensas inmunológicas Soporte nutricional 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Respuesta metabólica Nutrición en Cirugía de AD Premisas Situación de hipercatabolismo Pérdida excesiva de: Propia enfermedad Cirugía Nutrientes Fluidos Electrolitos Enfermedad de base y la cirugía: Impiden la administración de nutrientes Riesgo de malnutrición 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Desnutrición y Cirugía: Consecuencias Aumenta el número de complicaciones Aumento estancia media Aumento de la mortalidad Aumento de los costes económicos 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Desnutrición y Cirugía: complicaciones Infecciosas: Respiratorias Urinarias Herida quirúrgica Alteración en la regeneración de tejidos: Dehiscencia de suturas: Piel Anastomosis Alteraciones de la cicatrización Úlceras de decúbito Disminución fuerza muscular Aumento de la morbilidad en general 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Cirugía Aparato Digestivo Valoración Nutricional Desnutrición Urgente Programada N. Postoperatoria precoz 06-03-2008 N. Preoperatoria Mª J. Martínez Ramírez Soporte nutricional en Cirugía de AD Nutrición Perioperatoria: Nutrición Preoperatoria: Indicaciones Tipos Postoperatoria Momento de inicio Tipos Pautas de transición 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Nutrición perioperatoria. Aspectos clave Evitar largos períodos de ayuno preoperatorio Reestablecimiento de la alimentación oral lo más precozmente Integración del soporte nutricional en el tratamiento rutinario del paciente quirúrgico Disminución de : Hipercatabolismo secundario al estrés Deterioro función intestinal Movilización precoz (ESPEN Guidelines, Weimann et al, 2006) 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Nutrición Preoperatoria 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Desnutrición previa Cirugía Mayor de Aparato Digestivo Siempre que sea posible Nutrición Preoperatoria 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Preoperatorio Normonutrición Desnutrición Soporte nutricional Cirugía Tubo Digestivo No funcionante NP 06-03-2008 Funcionante Oral N. Enteral Mª J. Martínez Ramírez Nutrición preoperatoria Justificación: Disminución de la morbimortalidad asociada Disminución de las complicaciones: Infección Dehiscencia de sutura Disminución estancia media Objetivo: Conseguir un buen estado nutricional previo a la cirugía 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Nutrición preoperatoria: Indicaciones Pacientes con elevado riesgo nutricional: 10 – 14 días antes (si la cirugía puede ser retrasada) Se considera elevado riesgo nutricional si existe al menos uno de los siguientes criterios: Pérdida de peso > 10-15% en seis meses IMC < 18,5 kg/m2 Valoración Global Subjetiva: Grado C Albúmina sérica < 30 g/l (sin evidencia de alteración renal o hepática) Grado de recomendación A ESPEN Guidelines, Weimann et al, 2006 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Nutrición preoperatoria ¿ Qué tipo de soporte nutricional elegir? Depende de: Enfermedad de base Funcionalidad del tubo digestivo Contraindicación para utilizar la vía digestiva Tubo digestivo funcionante: Nutrición oral con o sin suplementos Nutrición Enteral: Tubo digestivo no funcionante: Nutrición Parenteral 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez ALGORITMO DE SOPORTE NUTRICIONAL (Adap.Grupo de trabajo SENPE 2004) VALORACION NUTRICIONAL VIA ORAL IMPOSIBLE VIA ORAL POSIBLE F. DIGESTIVA OPTIMIZAR DIETA ORAL SUPLEMENTOS Sí No N. P. CONSEJO DIETETICO 06-03-2008 ABA N. ENTERAL Mª J. Martínez Ramírez Nutrición oral Optimización de la dieta oral: Adaptada a la enfermedad de base Distribución de macronutrientes Digestibilidad Aporte energía: Media de 35 Kcal/kg/día Si existe desnutrición grave: iniciar 25 kcal/kg/día Si gran catabolismo: 45 Kcal/kg/día Aporte de proteínas: 06-03-2008 1,2 – 1,5 g /kg/día Mª J. Martínez Ramírez Nutrición oral. Suplementos orales Dietas completas saborizadas Normo o hiperproteicos Normo o hipercalóricos Hipercalóricos / hiperproteicos Fórmulas específicas: Inmunomoduladoras Módulos: Proteinas Arginina Glutamina 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Nutrición Artificial Enteral 06-03-2008 Parenteral Mª J. Martínez Ramírez Nutrición Enteral Nutrición Enteral : Vía de elección Excepto en casos: 9Obstrucción intestinal o íleo 9Shock grave 9Isquemia mesentérica Grado de recomendación C (ESPEN Guidelines, Weimann et al, 2006) 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Nutrición Artificial Preoperatoria Ventajas de la Enteral frente a la Parenteral: Aumenta el trofismo sobre las células intestinales Favorece la respuesta metabólica al estrés Mejora la inmunidad: ↓ Traslocación bacteriana Menor coste económico 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez ¿ Durante cuanto tiempo? Hasta que se normalice el estado nutricional Mientras que la demora quirúrgica no represente un riesgo mayor 7 -10 días Aunque no se normalicen todos los parámetros: Se ha demostrado un beneficio precozmente en: 06-03-2008 Cicatrización Estado mental Fuerza muscular Mª J. Martínez Ramírez Nutrición Artificial Preoperatoria Aporte calórico: Evaluado mediante la fórmula de Harris-Benedict Paciente sin complicaciones: Proporción de macronutrientes: Aporte equilibrado de glucosa (3-4 g/kg/día) y lípidos (1,5-2 g/kg/día): 30 kcal/kg de peso/día Favorece la retención nitrogenada Exceso de calorías, glucosa y agua: efectos contrarios Inmunonutrición: 06-03-2008 Arginina Nucleótidos Ácidos Grasos omega-3 Mª J. Martínez Ramírez ¿Y, la inmunonutrición? Helminen et al, 2007. Ensayo controlado y aleatorizado: : No concluyente Fórmulas especiales enriquecidas: Zheng et al 2007 Metaanálisis : 9 Nucleótidos -↓ infección postoperatoria 9Ácidos grasos omega-3 - ↓ estancia hospitalaria 9Arginina - Mejora la inmunidad Waitzberg 2006 Metaanálisis: -↓ de las complicaciones infecciosas 39-61% - ↓ estancia media 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Inmunonutrientes Nucléótidos: Forman parte de los ácidos nucleicos Necesarios para mantener una función inmunológica normal: Inmunidad de tipo celular Producción de Interleukina 2 Más importante: uracilo 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Inmunonutrientes Arginina: Aminoácido semiesencial, y esencial en las fases de crecimiento Puede convertirse en esencial en situaciones hipermetabólicas y sépticas Interviene en la síntesis del colágeno Mejora la función inmunológica 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Inmunonutrientes Omega-6 Ácido linoleico (18:2 n-6): Aceites de semilla, frutos secos Precursor del ácido araquidónico Omega -3 Ácido linolénico (18:3 n-3): Alfa-linolénico (ALA) Aceite de soja, borraja, colza, nueces, grasa de pescado Precursor del ácido eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHE) Precursores de eicosanoides: Tromboxanos Leucotrienos Prostaglandinas 06-03-2008 Efecto opuesto Mª J. Martínez Ramírez LINOLEICO (LA) (18:2 n-6) ARAQUIDÓNICO (AA) (20:4 n-6) COX LOX Endoperóxidos cíclicos Hidroperoxiácidos Leucotrienos: Tromboxano A2 Prostaglandina E2 • LTB4 •LTC4 •LTD4 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez LINOLÉNICO (LNA) (18:3 n-3) EICOSAPENTAENOICO (EPA) (20:5 n-3) LOX COX Endoperóxidos cíclicos Hidroperoxiácidos Leucotrienos: Tromboxano A3 Prostaglandina E3 • LTB5 •LTC5 •LTD5 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez AG omega-6 Precursor de ácido araquidónico y PGE-2: Inmunosupresor Antiinflamatoria AG omega-3: Precursor de leucotrienos: Activadores de los leucocitos Contrarrestan la acción inmunosupresora araquidónico 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez del ácido Nutrición Postoperatoria 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Aspectos principales ¿ A qué pacientes? Indicaciones Contraindicaciones ¿Cuándo? Precoz Intermedia Posterior al tercer día Tipo de soporte Entre las 36 y 72 horas Tardía Dentro de las primeras 36 horas Enteral Parenteral Tipo de Fórmula Pautas de transición a la nutrición oral 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Indicaciones Debe indicarse soporte nutricional en aquellos pacientes que no puedan cubrir sus requerimientos energéticos en 7-10 días (ASPEN). 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Tipo de soporte nutricional Es recomendable el uso de Nutrición Enteral Precoz (suplementos orales o nutrición por sonda nasoenteral) frente a la Nutrición parenteral (ESPEN Guidelines 2006): 9 Disminución de infecciones postoperatorias en enfermos de cáncer gastrointestinal desnutridos, pero no en los normonutridos (Ib) 9Dos metaanálisis: 9 Disminución tasa de infecciones (Ia) 9Acortamiento estancia media (Ia) 9Menor coste 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Nutrición Enteral Precoz: Indicaciones En aquellos pacientes que no pueden iniciar nutrición oral precoz Cirugía de cáncer gastrointestinal (A) Evidente desnutrición en el momento de la cirugía En aquellos que no se podrán alimentar adecuadamente (< 60%) en 10 días 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Nutrición Enteral. Recomendaciones Se debe iniciar de forma precoz (< 24 horas) después de la cirugía gastrointestinal (A): Ingesta normal de alimentos Nutrición enteral La ingesta oral, incluyendo los líquidos claros, puede ser iniciada en horas después de la cirugía en la mayoría de los pacientes con cirugía de colon (A) La ingesta oral debe adaptarse a la tolerancia individual y al tipo de cirugía realizada (C) Cuando existen anastomosis en la parte proximal del tubo digestivo: La NE puede ser administrada a través de sondas situadas distalmente a la anastomosis (B) 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez ¿Qué tipo de fórmula usar? En la mayoría: dieta estandar Fórmulas inmunomoduladoras (A): Disminución del nº de complicaciones (Ia) Disminución de la estancia hospitalaria (Ia) Fórmulas enriquecidas con simbióticos (fibra) y lactobacilus: Menor incidencia de infecciones en cirugía mayor de aparato digestivo (resecciones que afectan a estómago y páncreas) (Ib) 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Fórmulas inmunomoduladoras Indicaciones (Consensus US, 2001) (IIb): Pacientes con desnutrición moderada o grave (albúmina sérica < 35 g/l), sometidos a cirugía electiva del tracto digestivo superior Pacientes con desnutrición grave (albúmina sérica < 28 g/l) sometidos a cirugía del tracto digestivo inferior Esofaguectomía, Pancreatoduodenectomía, Gastrectomía Siempre que sea posible este tipo de soporte nutricional debe iniciarse 5-7 días antes de la cirugía 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Nutrición Enteral: Vía y técnicas de administración Se recomienda en todos los casos de cirugía mayor de aparato digestivo (A): Catéter de yeyunostomía Sonda nasoyeyunal Debe ser de inicio precoz : 24 h de la cirugía (A) Ritmo de administración (C): Inicial: 10-20 ml/h El objetivo de ingesta total debe alcanzarse en 5-7 días 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Nutrición Parenteral (NP) Se debe utilizar cuando no sea posible utilizar el tubo digestivo. En ocasiones se debe utilizar la NP combinada con NE cuando esta última no es capaz de suministrar el 60% de las calorías necesarias: Ejemplo: Fístulas enterocutaneas 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Alimentación oral Objetivos: Adaptar el funcionamiento del aparato digestivo: Nueva situación anatómica Alteración fisiología normal Recuperación de la función intestinal lo antes posible 9 La ingesta oral, incluyendo los líquidos claros, puede ser iniciada en horas después de la cirugía en la mayoría de los pacientes con cirugía de colon (A) 9 La ingesta oral debe adaptarse a la tolerancia individual y al tipo de cirugía realizada (C) ESPEN Guidelines, Weinmann et al 2006 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Alimentación oral Momento de inicio Localización de cirugía Porción alta del aparato digestivo: Porción baja del aparato digestivo: Esófago Estómago Duodeno Yeyuno Hígado y vías biliares Pancreas Íleo Colon Recto Tipo de cirugía 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Alimentación oral: Momento de inicio Precoz: Lo antes posible Cuando el tipo de cirugía y el estado del paciente así lo aconseje. Puede ir combinada con: Nutrición Enteral Nutrición Parenteral Tardía: Dieta de inicio tras soporte nutricional artificial: Tolerancia oral Dietas de continuación o progresivas 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Cirugía Aparato Digestivo alto Ejemplos de intervención: Esofaguectomía Gastrectomía total o parcial: suele ir acompañada de: Duodenostomía Yeyunostomía Colecistectomía Pancreatostomía-Pancreatectomía 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Cirugía Aparato Digestivo alto Objetivos dietéticos Nutrir adecuadamente: proporcionar energía y nutrientes para evitar la desnutrición o paliarla Prevenir la aparición de síndrome de Dumping: Minimizar la distensión abdominal y dolor postingesta Prevenir o tratar la malabsorción: “Cuadro caracterizado por la aparición de mareo, sudoración intensa y malestar general ocasionada tras la ingesta de alimentos” Estetorrea Prevenir y tratar los déficits absortivos de micronutrientes: vitamina B12, ácido fólico, hierro y calcio 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Cirugía Aparato Digestivo alto Dieta de inicio de tolerancia: Dieta líquida clara: Líquidos ligeramente azucarados: Infusión, zumos Caldos sin grasa Dieta líquida ampliada: Leche sin lactosa, yogurt Muy hipocalórica y pobre en todos los nutrientes No debe durar más de 24 -48 horas Debe combinarse con nutrición artificial 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Cirugía Aparato Digestivo alto Dieta de continuación progresiva: Dieta semiblanda o blanda de asimilación: Dieta de fácil digestibilidad: 10 – 12 días postintervención Pobre en grasa Baja en carbohidratos simples Rica en carbohidratos complejos y proteínas Deberá ser suplementada en vitamina B12, D, Hierro y Calcio Suplementos orales Otros suplementos: 06-03-2008 Fibra soluble Triglicéridos de cadena media Mª J. Martínez Ramírez Aparato Digestivo bajo Ejemplos de intervenciones: Ileostomía Colectomía- Colostomía 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Aparato Digestivo bajo Objetivos dietéticos: Disminuir las pérdidas de agua y electrolitos: Prevenir la deshidratación Reducir el volumen total de heces y aumentar su consistencia Disminuir la frecuencia de emisión 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Cirugía Aparato Digestivo bajo Modificaciones dietéticas Suprimir la fibra alimenticia insoluble Disminuir el aporte de grasas, principalmente las que estimulan la secreción biliar Inicialmente: sin lactosa para ir introduciéndola progresivamente según tolerancia Restricción de estimulantes del peristaltismo intestinal: Estimulantes Condimentos Suprimir los alimentos muy flatulentos Suplementos de fibra soluble Equilibrar el balance hidro-salino 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez Conclusiones La cirugía de aparato digestivo supone una situación de riego nutricional Constituye una indicación mayor de soporte nutricional La valoración y el tratamiento nutricional deben estar incluidos en la rutina de los protocolos Tratamiento de elección: nutrición oral y enteral precoz siempre que no existan contraindicaciones 06-03-2008 Mª J. Martínez Ramírez
