Download Nutrición en Cirugía de Aparato Digestivo

Document related concepts

Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo wikipedia , lookup

Nutrición parenteral wikipedia , lookup

Síndrome de realimentación wikipedia , lookup

Transcript
Nutrición en Cirugía de
Aparato Digestivo
Mª J. Martínez-Ramírez
Recuerdo anatomofisiológico
„
El aparato digestivo es el encargado del
transporte de los alimentos ingeridos desde uno
de sus extremos hasta el otro, en sentido distal,
facilitando su fraccionamiento y mezcla con los
enzimas digestivos para permitir la absorción
de los distintos nutrientes.
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Está formado por:
„
Boca
Faringe
Esófago:
„
Función motora
Estómago:
„
„
„
„
„
„
„
Función digestiva
„
„
„
CLH
Pepsina
Factor intrínseco
Intestino delgado: formado a su vez
por
„
„
Intestino grueso:
„
„
„
formación y secreción de la bilis y los ácidos
biliares.
Páncreas: función exocrina:
„
06-03-2008
Colon: ascendente, transverso y descendente:
Recto:
Hígado, vesícula biliar y vías biliares:
„
„
Duodeno: función digestiva
Yeyuno: función fundamentalmente motora y
absortiva
Íleo: se completa la absorción (vitamina B12
y agua).
Secreción de amilasa, lipasa, tripsina y
quimiotripsina
Mª J. Martínez Ramírez
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Aparato Digestivo:
Funciones
„
Digestión de los alimentos
„
Absorción de nutrientes
„
Regulación de la respuesta hormonal y
metabólica al estrés
„
Función inmunológica
„
Función de barrera
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Regulación de la respuesta hormonal y
metabólica al estrés
„
La situación de estrés metabólico se caracteriza por:
„
„
„
En la regulación metabólica al estrés intervienen:
„
„
„
Hipermetabolismo
Acelerada utilización de sustratos metabólicos
Músculo esquelético
Hígado e Intestino: Unidad anatómica, funcional y metabólica
Sustratos metabólicos intestinales:
„
Glutamina:
„
„
„
Aminoácido glucoformador
Ácidos Grasos de cadena corta
Cuerpos cetónicos:
„
„
06-03-2008
Acetoacetato
Betahidroxibutirato
Mª J. Martínez Ramírez
Función inmunológica
Factores mecánicos:
„ Disposición en “empalizada” de las células de la
mucosa intestinal
„ Secreción de mucina.
„
Favorecida por:
„
„
„
„
„
„
„
Estimulación colinérgica
Secretina
Colecistokinina
Péptido intestinal vasoactivo (VIP)
Histamina
Prostaglandinas
Disminuida:
„
„
06-03-2008
Disminución del flujo sanguíneo mesentérico
Hipoxia
Mª J. Martínez Ramírez
Función inmunológica (2)
„
Sistema GALT:
„
Placas de Peyer
„
„
Linfocitos T:
„
„
„
Se activan los linfocitos
Lámina propia
Epitelio
Linfocitos B:
„
„
Mucosa
Segregan Inmunoglobulia A secretora
Traslocación
Bacteriana
Disfunción
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Traslocación bacteriana
„
Proceso por el cual las bacterias colónicas emigran a
través de la mucosa intestinal, invadiendo:
„
„
Hígado, bazo, nódulos linfoides mesentéricos
Causas:
„
Sobrecrecimiento bacteriano:
„
„
„
„
„
„
Colonización del tracto respiratorio y gastrointestinal por flora
hospitalaria
Uso antagonistas H2 y bomba de protones
Íleo intestinal (opiaceos, otras drogas…)
Uso de antibióticos de amplio espectro
Alteración del sistema inmune
Atrofia de la mucosa intestinal
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Cirugía Aparato Digestivo
Agresión
Ingreso de nutrientes
Defensas
inmunológicas
Soporte nutricional
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Respuesta
metabólica
Nutrición en Cirugía de AD
Premisas
„
Situación de hipercatabolismo
„
„
„
Pérdida excesiva de:
„
„
„
„
Propia enfermedad
Cirugía
Nutrientes
Fluidos
Electrolitos
Enfermedad de base y la cirugía:
„
Impiden la administración de nutrientes
Riesgo de malnutrición
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Desnutrición y Cirugía: Consecuencias
„
Aumenta el número de
complicaciones
„
Aumento estancia media
„
Aumento de la mortalidad
„
Aumento de los costes económicos
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Desnutrición y Cirugía: complicaciones
„
Infecciosas:
„
„
„
„
Respiratorias
Urinarias
Herida quirúrgica
Alteración en la regeneración de tejidos:
„
Dehiscencia de suturas:
„
„
„
„
„
„
Piel
Anastomosis
Alteraciones de la cicatrización
Úlceras de decúbito
Disminución fuerza muscular
Aumento de la morbilidad en general
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Cirugía Aparato Digestivo
Valoración Nutricional
Desnutrición
Urgente
Programada
N. Postoperatoria precoz
06-03-2008
N. Preoperatoria
Mª J. Martínez Ramírez
Soporte nutricional en Cirugía de AD
„
Nutrición Perioperatoria:
„
Nutrición Preoperatoria:
„ Indicaciones
„ Tipos
„
Postoperatoria
„ Momento de inicio
„ Tipos
„ Pautas de transición
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Nutrición perioperatoria. Aspectos clave
„
Evitar largos períodos de ayuno preoperatorio
„
Reestablecimiento de la alimentación oral lo más
precozmente
„
Integración del soporte nutricional en el tratamiento
rutinario del paciente quirúrgico
„
Disminución de :
„
„
Hipercatabolismo secundario al estrés
„
Deterioro función intestinal
Movilización precoz
(ESPEN Guidelines, Weimann et al, 2006)
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Nutrición Preoperatoria
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Desnutrición
previa
Cirugía Mayor de Aparato
Digestivo
Siempre que
sea posible
Nutrición Preoperatoria
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Preoperatorio
Normonutrición
Desnutrición
Soporte nutricional
Cirugía
Tubo Digestivo
No funcionante
NP
06-03-2008
Funcionante
Oral
N. Enteral
Mª J. Martínez Ramírez
Nutrición preoperatoria
„
Justificación:
Disminución de la morbimortalidad asociada
„ Disminución de las complicaciones:
„
„ Infección
„ Dehiscencia de sutura
„
„
Disminución estancia media
Objetivo:
„
Conseguir un buen estado nutricional previo a la
cirugía
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Nutrición preoperatoria: Indicaciones
„
Pacientes con elevado riesgo nutricional:
„
„
10 – 14 días antes (si la cirugía puede ser retrasada)
Se considera elevado riesgo nutricional si existe al
menos uno de los siguientes criterios:
„
„
„
„
Pérdida de peso > 10-15% en seis meses
IMC < 18,5 kg/m2
Valoración Global Subjetiva: Grado C
Albúmina sérica < 30 g/l (sin evidencia de alteración renal o
hepática)
Grado de recomendación A
ESPEN Guidelines, Weimann et al, 2006
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Nutrición preoperatoria
„
¿ Qué tipo de soporte nutricional elegir?
„
Depende de:
„ Enfermedad de base
„ Funcionalidad del tubo digestivo
„ Contraindicación para utilizar la vía digestiva
„
Tubo digestivo funcionante:
Nutrición oral con o sin suplementos
„ Nutrición Enteral:
„
„
Tubo digestivo no funcionante:
„
Nutrición Parenteral
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
ALGORITMO DE SOPORTE NUTRICIONAL
(Adap.Grupo de trabajo SENPE 2004)
VALORACION NUTRICIONAL
VIA ORAL
IMPOSIBLE
VIA ORAL
POSIBLE
F. DIGESTIVA
OPTIMIZAR DIETA
ORAL
SUPLEMENTOS
Sí
No
N. P.
CONSEJO
DIETETICO
06-03-2008
ABA
N. ENTERAL
Mª J. Martínez Ramírez
Nutrición oral
„
Optimización de la dieta oral:
„
„
„
Adaptada a la enfermedad de base
„
Distribución de macronutrientes
„
Digestibilidad
Aporte energía:
„
Media de 35 Kcal/kg/día
„
Si existe desnutrición grave: iniciar 25 kcal/kg/día
„
Si gran catabolismo: 45 Kcal/kg/día
Aporte de proteínas:
„
06-03-2008
1,2 – 1,5 g /kg/día
Mª J. Martínez Ramírez
Nutrición oral. Suplementos orales
„
Dietas completas saborizadas
„
„
„
„
Normo o hiperproteicos
Normo o hipercalóricos
Hipercalóricos / hiperproteicos
Fórmulas específicas:
„
„
Inmunomoduladoras
Módulos:
„
„
„
Proteinas
Arginina
Glutamina
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Nutrición Artificial
Enteral
06-03-2008
Parenteral
Mª J. Martínez Ramírez
Nutrición Enteral
Nutrición Enteral : Vía de elección
Excepto en casos:
9Obstrucción intestinal o íleo
9Shock grave
9Isquemia mesentérica
Grado de recomendación C (ESPEN Guidelines,
Weimann et al, 2006)
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Nutrición Artificial Preoperatoria
„
Ventajas de la Enteral frente a la Parenteral:
„
Aumenta el trofismo sobre las células intestinales
„
Favorece la respuesta metabólica al estrés
„
Mejora la inmunidad:
„ ↓ Traslocación bacteriana
„
Menor coste económico
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
¿ Durante cuanto tiempo?
„
Hasta que se normalice el estado nutricional
„
Mientras que la demora quirúrgica no represente un
riesgo mayor
„
7 -10 días
„
Aunque no se normalicen todos los parámetros:
„ Se ha demostrado un beneficio precozmente en:
06-03-2008
„
Cicatrización
„
Estado mental
„
Fuerza muscular
Mª J. Martínez Ramírez
Nutrición Artificial Preoperatoria
„
Aporte calórico:
„
Evaluado mediante la fórmula de Harris-Benedict
„
Paciente sin complicaciones:
„
„
Proporción de macronutrientes:
„
Aporte equilibrado de glucosa (3-4 g/kg/día) y lípidos (1,5-2 g/kg/día):
„
„
„
30 kcal/kg de peso/día
Favorece la retención nitrogenada
Exceso de calorías, glucosa y agua: efectos contrarios
Inmunonutrición:
06-03-2008
„
Arginina
„
Nucleótidos
„
Ácidos Grasos omega-3
Mª J. Martínez Ramírez
¿Y, la inmunonutrición?
Helminen et al, 2007.
Ensayo controlado y
aleatorizado:
: No concluyente
Fórmulas especiales enriquecidas:
Zheng et al 2007
Metaanálisis :
9 Nucleótidos
-↓ infección postoperatoria
9Ácidos grasos omega-3
- ↓ estancia hospitalaria
9Arginina
- Mejora la inmunidad
Waitzberg 2006
Metaanálisis:
-↓ de las complicaciones
infecciosas 39-61%
- ↓ estancia media
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Inmunonutrientes
„
Nucléótidos:
Forman parte de los ácidos nucleicos
„ Necesarios para mantener una función inmunológica
normal:
„
„ Inmunidad de tipo celular
„ Producción de Interleukina 2
„
Más importante: uracilo
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Inmunonutrientes
„
Arginina:
Aminoácido semiesencial, y esencial en las fases de
crecimiento
„ Puede convertirse en esencial en situaciones
hipermetabólicas y sépticas
„ Interviene en la síntesis del colágeno
„ Mejora la función inmunológica
„
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Inmunonutrientes
Omega-6
„ Ácido linoleico (18:2 n-6):
„
„
Aceites de semilla, frutos secos
Precursor del ácido araquidónico
Omega -3
„ Ácido linolénico (18:3 n-3): Alfa-linolénico (ALA)
„
„
Aceite de soja, borraja, colza, nueces, grasa de pescado
Precursor del ácido eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHE)
Precursores de eicosanoides:
„
„
„
Tromboxanos
Leucotrienos
Prostaglandinas
06-03-2008
Efecto opuesto
Mª J. Martínez Ramírez
LINOLEICO (LA)
(18:2 n-6)
ARAQUIDÓNICO (AA)
(20:4 n-6)
COX
LOX
Endoperóxidos cíclicos
Hidroperoxiácidos
Leucotrienos:
Tromboxano A2
Prostaglandina E2
• LTB4
•LTC4
•LTD4
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
LINOLÉNICO (LNA)
(18:3 n-3)
EICOSAPENTAENOICO (EPA)
(20:5 n-3)
LOX
COX
Endoperóxidos cíclicos
Hidroperoxiácidos
Leucotrienos:
Tromboxano A3
Prostaglandina E3
• LTB5
•LTC5
•LTD5
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
„
AG omega-6
„
Precursor de ácido araquidónico y PGE-2:
„ Inmunosupresor
„ Antiinflamatoria
„
AG omega-3:
„
Precursor de leucotrienos:
„ Activadores de los leucocitos
„ Contrarrestan la acción inmunosupresora
araquidónico
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
del ácido
Nutrición Postoperatoria
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Aspectos principales
„
¿ A qué pacientes?
„
„
„
Indicaciones
Contraindicaciones
¿Cuándo?
„
Precoz
„
„
Intermedia
„
„
„
„
Posterior al tercer día
Tipo de soporte
„
„
Entre las 36 y 72 horas
Tardía
„
„
Dentro de las primeras 36 horas
Enteral
Parenteral
Tipo de Fórmula
Pautas de transición a la nutrición oral
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Indicaciones
„
Debe indicarse soporte nutricional en
aquellos pacientes que no puedan cubrir sus
requerimientos energéticos en 7-10 días
(ASPEN).
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Tipo de soporte nutricional
„
Es recomendable el uso de Nutrición Enteral
Precoz (suplementos orales o nutrición por sonda
nasoenteral) frente a la Nutrición parenteral
(ESPEN Guidelines 2006):
9 Disminución de infecciones postoperatorias en
enfermos de cáncer gastrointestinal desnutridos, pero
no en los normonutridos (Ib)
9Dos metaanálisis:
9 Disminución tasa de infecciones (Ia)
9Acortamiento estancia media (Ia)
9Menor coste
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Nutrición Enteral Precoz: Indicaciones
„
„
„
„
En aquellos pacientes que no pueden iniciar
nutrición oral precoz
Cirugía de cáncer gastrointestinal (A)
Evidente desnutrición en el momento de la
cirugía
En aquellos que no se podrán alimentar
adecuadamente (< 60%) en 10 días
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Nutrición Enteral. Recomendaciones
„
Se debe iniciar de forma precoz (< 24 horas) después de la
cirugía gastrointestinal (A):
„
Ingesta normal de alimentos
„
Nutrición enteral
„
La ingesta oral, incluyendo los líquidos claros, puede ser iniciada en horas
después de la cirugía en la mayoría de los pacientes con cirugía de colon (A)
„
La ingesta oral debe adaptarse a la tolerancia individual y al
tipo de cirugía realizada (C)
„
Cuando existen anastomosis en la parte proximal del tubo
digestivo:
„
La NE puede ser administrada a través de sondas situadas distalmente a la
anastomosis (B)
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
¿Qué tipo de fórmula usar?
„
„
En la mayoría: dieta estandar
Fórmulas inmunomoduladoras (A):
Disminución del nº de complicaciones (Ia)
„ Disminución de la estancia hospitalaria (Ia)
„
„
Fórmulas enriquecidas con simbióticos (fibra)
y lactobacilus:
„
Menor incidencia de infecciones en cirugía mayor
de aparato digestivo (resecciones que afectan a
estómago y páncreas) (Ib)
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Fórmulas inmunomoduladoras
„
Indicaciones (Consensus US, 2001) (IIb):
Pacientes con desnutrición moderada o grave (albúmina
sérica < 35 g/l), sometidos a cirugía electiva del tracto
digestivo superior
„ Pacientes con desnutrición grave (albúmina sérica < 28
g/l) sometidos a cirugía del tracto digestivo inferior
„ Esofaguectomía, Pancreatoduodenectomía,
Gastrectomía
„ Siempre que sea posible este tipo de soporte nutricional
debe iniciarse 5-7 días antes de la cirugía
„
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Nutrición Enteral: Vía y técnicas de
administración
„
Se recomienda en todos los casos de cirugía mayor
de aparato digestivo (A):
„
„
„
„
Catéter de yeyunostomía
Sonda nasoyeyunal
Debe ser de inicio precoz : 24 h de la cirugía (A)
Ritmo de administración (C):
„
„
Inicial: 10-20 ml/h
El objetivo de ingesta total debe alcanzarse en 5-7 días
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Nutrición Parenteral (NP)
„
Se debe utilizar cuando no sea posible utilizar
el tubo digestivo.
„
En ocasiones se debe utilizar la NP
combinada con NE cuando esta última no es
capaz de suministrar el 60% de las calorías
necesarias:
„
Ejemplo: Fístulas enterocutaneas
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Alimentación oral
„
Objetivos:
„
„
Adaptar el funcionamiento del aparato digestivo:
„
Nueva situación anatómica
„
Alteración fisiología normal
Recuperación de la función intestinal lo antes posible
9 La ingesta oral, incluyendo los líquidos claros, puede ser iniciada en
horas después de la cirugía en la mayoría de los pacientes con cirugía de
colon (A)
9 La ingesta oral debe adaptarse a la tolerancia individual y al tipo de
cirugía realizada (C)
ESPEN Guidelines, Weinmann et al 2006
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Alimentación oral
„
„
Momento de inicio
Localización de cirugía
„
Porción alta del aparato digestivo:
„
„
„
„
„
„
„
Porción baja del aparato digestivo:
„
„
„
„
Esófago
Estómago
Duodeno
Yeyuno
Hígado y vías biliares
Pancreas
Íleo
Colon
Recto
Tipo de cirugía
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Alimentación oral: Momento de inicio
„
Precoz:
„
„
„
Lo antes posible
Cuando el tipo de cirugía y el estado del paciente así lo aconseje.
Puede ir combinada con:
„
„
„
Nutrición Enteral
Nutrición Parenteral
Tardía:
„
„
Dieta de inicio tras soporte nutricional artificial: Tolerancia oral
Dietas de continuación o progresivas
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Cirugía Aparato Digestivo alto
„
Ejemplos de intervención:
Esofaguectomía
„ Gastrectomía total o parcial: suele ir acompañada de:
„
„ Duodenostomía
„ Yeyunostomía
Colecistectomía
„ Pancreatostomía-Pancreatectomía
„
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Cirugía Aparato Digestivo alto
„
Objetivos dietéticos
„
„
Nutrir adecuadamente: proporcionar energía y nutrientes para
evitar la desnutrición o paliarla
Prevenir la aparición de síndrome de Dumping:
„
„
„
Minimizar la distensión abdominal y dolor postingesta
Prevenir o tratar la malabsorción:
„
„
“Cuadro caracterizado por la aparición de mareo, sudoración intensa
y malestar general ocasionada tras la ingesta de alimentos”
Estetorrea
Prevenir y tratar los déficits absortivos de micronutrientes:
vitamina B12, ácido fólico, hierro y calcio
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Cirugía Aparato Digestivo alto
„
Dieta de inicio de tolerancia:
„
Dieta líquida clara:
„ Líquidos ligeramente azucarados:
„
Infusión, zumos
„ Caldos sin grasa
„
Dieta líquida ampliada:
„ Leche sin lactosa, yogurt
Muy hipocalórica y pobre en todos los nutrientes
No debe durar más de 24 -48 horas
Debe combinarse con nutrición artificial
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Cirugía Aparato Digestivo alto
„
Dieta de continuación progresiva:
„
Dieta semiblanda o blanda de asimilación:
„
„
Dieta de fácil digestibilidad:
„
„
„
„
„
„
10 – 12 días postintervención
Pobre en grasa
Baja en carbohidratos simples
Rica en carbohidratos complejos y proteínas
Deberá ser suplementada en vitamina B12, D, Hierro y Calcio
Suplementos orales
Otros suplementos:
„
„
06-03-2008
Fibra soluble
Triglicéridos de cadena media
Mª J. Martínez Ramírez
Aparato Digestivo bajo
„
Ejemplos de intervenciones:
Ileostomía
„ Colectomía- Colostomía
„
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Aparato Digestivo bajo
„
Objetivos dietéticos:
„
Disminuir las pérdidas de agua y electrolitos:
„ Prevenir la deshidratación
Reducir el volumen total de heces y aumentar su
consistencia
„ Disminuir la frecuencia de emisión
„
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Cirugía Aparato Digestivo bajo
„
Modificaciones dietéticas
„
„
„
„
Suprimir la fibra alimenticia insoluble
Disminuir el aporte de grasas, principalmente las que estimulan la
secreción biliar
Inicialmente: sin lactosa para ir introduciéndola progresivamente según
tolerancia
Restricción de estimulantes del peristaltismo intestinal:
„
„
Estimulantes
Condimentos
„
Suprimir los alimentos muy flatulentos
Suplementos de fibra soluble
„
Equilibrar el balance hidro-salino
„
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez
Conclusiones
„
„
„
„
La cirugía de aparato digestivo supone una
situación de riego nutricional
Constituye una indicación mayor de soporte
nutricional
La valoración y el tratamiento nutricional deben
estar incluidos en la rutina de los protocolos
Tratamiento de elección: nutrición oral y enteral
precoz siempre que no existan contraindicaciones
06-03-2008
Mª J. Martínez Ramírez