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LOS PROBIÓTICOS en el síndrome del intestino irritable Aportaciones de Lactobacillus plantarum 299v M. Bixquert Jiménez GUÍA PRÁCTICA LOGO SEPD GUÍA PRÁCTICA LOS PROBIÓTICOS EN EL síndrome del intestino irritable Aportaciones de Lactobacillus plantarum 299v Miguel Bixquert Jiménez Profesor titular de Patología Médica (Área Docente de Digestivo). Área Docente de Digestivo de la Facultad de Medicina de Valencia. Jefe del Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia LOS PROBIÓTICOS EN EL síndrome del intestino irritable El síndrome del intestino irritable, un conjunto de alteraciones funcionales intestinales Edita: ©2009 XXXX ©2009 EDICIONES MAYO, S.A. Aribau, 185-187 / 08021 Barcelona Segre, 29 / 28002 Madrid Diseño cubierta: Emili Sagóls Preimpresión: M4 Autoedición Asociados, S.L. Depósito legal: BImpresión: Impreso en España-Printed in Spain Reservados todos los derechos. No se puede reproducir ninguna parte de esta publicación, ni almacenarla en cualquier sistema recuperable, ni transmitirla por ningún medio electrónico, mecánico, fotocopiado, en discos, ni de cualquier otra forma de transmisión de información, sin la previa autorización por escrito del titular del copyright. El empleo de los nombres registrados, marcas registradas, etc., en esta publicación, no significa –incluso en ausencia de una declaración explícita– que tales nombres están exentos de las leyes y reglamentos protectores pertinentes y que por tanto pueden emplearse libremente. Responsabilidad de productos: el editor no puede garantizar los datos sobre la posología y aplicaciones de los medicamentos indicados en este libro. En cada uno de los casos, el usuario tiene que comprobar su precisión consultando otra literatura médica. w w w. e d i c i o n e s m a y o . e s El síndrome del intestino irritable (SII) es una entidad que incluye un conjunto de manifestaciones clínicas caracterizadas por la presencia de dolor o malestar abdominal que se alivia con la defecación o el ventoseo y se asocia, en su comienzo, con cambios en la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones, en ausencia de una causa infecciosa, metabólica o estructural (benigna o maligna) capaz de explicarlas; es decir, no existen anormalidades físicas, radiológicas o endoscópicas ni hallazgos de laboratorio indicativos de enfermedad orgánica. En ocasiones hay síntomas de irritabilidad rectal, unas veces relacionados con estreñimiento (sensación de defecación incompleta, dolor urente al iniciar la defecación), y otras, con diarrea (urgencia defecatoria, tenesmo rectal y mucorrea). No es raro que se asocie a otras manifestaciones de la esfera digestiva (globo esofágico, náuseas, pirosis, saciedad precoz, dispepsia, distensión abdominal, flatulencia) o extradigestiva (polaquiuria, urgencia miccional, lumbalgia, dismenorrea, dispareunia, astenia, cefalea, trastornos del sueño, fibromialgia). Según la relación del dolor abdominal con las alteraciones del hábito intestinal, se definen varios tipos de SII: el SII-diarrea, el SII-estreñimiento y el SII-alternante (unas veces diarrea, otras, estreñimiento). Lo común a todos estos subtipos de SII es que comprometen de forma significativa la calidad de vida relacionada con la salud de quien los padece, y que generan un enorme consumo de recursos sanitarios. El SII es el más común de los trastornos funcionales digestivos, con una prevalencia a escala mundial del 12-20% de la población general; en España se sitúa alrededor del 11-14%. Es de dos a tres veces más frecuente en la mujer que en el hombre. Entre un 30 y un 40% de los sujetos que sufren estas molestias acaban consultando al médico, lo que hace que el SII signifique el 12% de todas las consultas de atención primaria, el 28% de las consultas ambulatorias al digestólogo, y un porcentaje no conocido, pero apreciable, de las que se dirigen a centros de referencia en hospitales de tercer nivel. Etiopatogenia Conocida de forma incompleta, quizá sea de tipo multifactorial (tabla 1), como lo es la fisiopatología (tabla 2), o variable en el 3 GUÍA LOS PROBIÓTICOS EN EL síndrome del intestino irritable PRÁCTICA Tabla 1. Etiopatogenia del síndrome del intestino irritable (SII) Tabla 2. Fisiopatología del síndrome del intestino irritable (SII) Es, probablemente, multifactorial, y seguramente distinta según el subtipo de SII: • SII postinfeccioso: en general, tras gastroenteritis bacteriana (Shigella sp., Salmonella sp., Escherichia coli) • SII inflamatorio, en el que se aprecia: – Aumento (local y sistémico) de la producción de citocinas proinflamatorias, o disbalance entre las antiinflamatorias y las proinflamatorias – Alteraciones de los plexos neurales intestinales • Sobrecrecimiento bacteriano intestinal • Disregulación de la serotonina (5-HT), producida en las células ECL de la submucosa intestinal • Disfunción primaria del sistema nervioso central que causa una disregulación central, y con la que quizá colaboran la ansiedad, la depresión o el abuso infantil • Trastorno psicosomático o psicosocial • Causa genética: – Difícil de probar, ya que la agregación familiar puede ser genética, pero también una «conducta aprendida» – La hipótesis de trabajo es que los factores ambientales desempeñan un papel en individuos genéticamente predispuestos – Factores genéticos pueden influir en la respuesta terapéutica Es variable, lo que quizá suponga que pueda ser diferente en los distintos subgrupos, aunque con posibles imbricaciones entre sí: • ¿Disfunción motora? – En algunos pacientes se ha detectado una respuesta motora sigmoidea exagerada como reacción a la ingestión de grasa y al estrés psicológico – Sin embargo, la motilidad digestiva es normal en una gran parte de los pacientes • ¿Hipersensibilidad visceral? – Como grupo, los pacientes con SII manifiestan hiperalgesia visceral a la distensión colónica o a la insuflación del colon sigmoide durante la colonoscopia • ¿Exceso de producción de gas intestinal, o intolerancia siendo la producción normal? Predominio de bacterias intestinales productoras de gas y/o metano • ¿Alteración de la microbiota intestinal? – Cuantitativa: sobrecrecimiento bacteriano intestinal – Cualitativa: disbalance de la microbiota intestinal • ¿Trastorno de la producción y/o liberación de serotonina intestinal u otros neurotransmisores? – En algunos pacientes con SII (y dependiendo de si son SII-diarrea o SII-estreñimiento) se han postulado alteraciones en la liberación local de óxido nítrico, encefalinas, serotonina, GABA, CCK, SST o CRGP • ¿Alteraciones del manejo de la información recibida en el sistema nervioso central? – Trastorno de la actividad moduladora del sistema nervioso central sobre los impulsos sensoriales intestinales que recibe y la respuesta motora que éstos elicitan – Estudios realizados con resonancia magnética dinámica o tomografía de emisión de positrones han demostrado una distinta respuesta cerebral a los estímulos viscerales intestinales en el SII, en comparación con los sujetos controles sanos tiempo según la sintomatología predominante en ese momento: diarrea, estreñimiento, distensión abdominal... En la figura 1 se presenta una visión general de la influencia de los mensajes generados por la mucosa intestinal y apreciados en el plexo submucoso y mioentérico, con su reflejo en el sistema nervioso central (SNC) en forma de percepción visceral. Diagnóstico Es fundamentalmente clínico y se basa en los criterios de Roma III de 2006 (tabla 3), con la prudente exclusión puntual de enfermedades metabólicas u orgánicas en razón de los antecedentes personales o familiares de los pacientes. En los afectos del SII-diarrea deben descartarse el alcoholismo crónico, el tabaquismo grave, el hipertiroidismo, la pancreatitis crónica con insuficiencia pancreática, la intolerancia a la lactosa, la fructosa o la trehalosa, la enfermedad celiaca subclínica, la parasitosis por Giardia lamblia o Blastocystis hominis, y la colitis microcítica (colágena o linfocítica); en los afectos del SII-estreñimiento deben excluirse el hipotiroidismo, la intoxicación por plomo, la miocosis coli (en relación 4 con una diverticulosis colónica), y la toma de fármacos capaces de causar dismotilidad. En todos los tipos, además de lo ya señalado, suelen observarse también alteraciones psicológicas o psicosociales, o bien una respuesta intestinal exagerada al estrés cotidiano. Si existe predominio de gas intestinal o distensión abdominal, es conveniente descartar el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (esprue tropical, diverticulosis yeyunal ex- 5 GUÍA LOS PROBIÓTICOS EN EL síndrome del intestino irritable PRÁCTICA Tabla 3. Criterios de Roma III (2006) El síndrome del intestino irritable (SII) es un TFD caracterizado por dolor abdominal y cambios en la frecuencia o consistencia de las heces: • Al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses • Los síntomas comenzaron al menos 6 meses antes del diagnóstico • Se asocian con dos o tres de los siguientes: – Mejoran con la defecación – El inicio del dolor coincide con cambios en la frecuencia deposicional – El comienzo del cuadro se acompaña de cambios en la forma o apariencia de las heces tensa, colagenosis o seudoobstrucción intestinal crónica idiopática) y la hipertensión portal incipiente. Tratamiento Tras la realización de algunos ensayos terapéuticos de calidad suficiente, el tratamiento del SII, desde hace unos 10-12 años, se basa fundamentalmente en el síntoma predominante, es individualizado para cada paciente y siempre tiene en cuenta el reasegurarle de forma empática (con el énfasis suficiente en la ausencia de patología grave o preocupante), explicándole de forma comprensiva la naturaleza de sus síntomas. En 1995 ya quedó demostrado, en la Clínica Mayo de Rochester, que este enfoque tenía un impacto clínico significativo. Pero las medidas disponibles en la actualidad (espasmolíticos o antidepresivos en dosis bajas para el dolor, antidiarreicos o antagonistas 5-HT3 –como alosetrón– para la diarrea, o laxantes formadores de bolo para el estreñimiento, e incluso agonistas 5-HT4 como tegaserod) no han demostrado una gran efectividad y ninguna de ellas ha sido capaz de alterar la historia natural del síndrome, ya que el efecto desaparece en cuanto se suprime el tratamiento. Es por ello que con cierta frecuencia se recurre a alternativas no farmacológicas como la acupuntura, la hipnosis o la psicoterapia, aunque los ensayos clínicos aleatorizados relacionados con estas formas de terapia se ven seriamente comprometidos por la baja calidad metodológica con la que han sido diseñados y no son, en general, recomendados. Por todo lo dicho con anterioridad, desde hace unos diez años se viene pensando en la posibilidad de que exista, en el SII como grupo, una fermentación intestinal alterada, un exceso de producción de gas intestinal (o un manejo deficiente del gas producido en cantidades normales) o una inflamación mucosa subclínica, sobre todo en aquellos pacientes en los que el debut del SII sigue a un episodio de gastroenteritis bacteriana aguda, una actuación de ci- 6 Figura 1. Representación gráfica de las señales enviadas desde la mucosa intestinal hasta el SNC en el SII. Permite explicar el lugar de actuación de los fármacos anti o proserotoninérgicos, y espasmolíticos rugía abdominal resectiva o un uso prolongado de antibioterapia, antineoplásicos o inmunosupresores, acontecimientos todos ellos que tienen en común la posibilidad de estar afectando al balance normal de la microflora intestinal. Si esto fuera así, quizá se podría actuar terapéuticamente sobre el SII modulando la microflora para corregir el disbalance producido; sin embargo, en el momento presente el SII aún representa un reto terapéutico significativo. Microflora intestinal La microflora (o microbiota) intestinal (MFI) constituye un complejo ecosistema implicado en las funciones fisiológicas y la salud del huésped que la alberga. La MFI puede ser intraluminal o planctónica, o bien estar asociada a la mucosa intestinal (MAM, figura 1); las funciones de estas dos poblaciones son distintas, tal como representamos en la tabla 4. El ser humano alberga unos 100 billones de bacterias intestinales (10 veces más que células tiene su cuerpo), pertenecientes a unas 17 familias, 50 géneros y 400-500 especies distintas, con un número no definido de subespecies. De estas bacterias, el 99% son anaerobias. La distribución de las bacterias en el tracto gastrointestinal es diferente según el tramo que se considere. En general, la población de bacterias va aumentando en número y diversidad desde 7 GUÍA LOS PROBIÓTICOS EN EL síndrome del intestino irritable PRÁCTICA Tabla 4. Funciones primarias de la microflora intestinal (MFI) • MICROFLORA PLANCTÓNICA Ô funciones metabólicas: – Fermentación de sustratos no digeribles (fibra, células extruidas y moco endógeno) – Favorecer el crecimiento de la MFI beneficiosa, la cual: - Favorece la digestión de la lactosa - Modula la producción intestinal de gas - Aumenta la producción de ácidos grasos de cadena corta Ô acidificación intraluminal Ô mejora del tránsito intestinal - Incrementa la absorción de Ca2+, Fe2+ y Mg2+ - Sintetiza vitaminas (K, ácido fólico, biotina, B12) • MICROFLORA ASOCIADA A LA MUCOSA (MAM): – Funciones protectoras: - Efecto barrera + síntesis de bacteriocinas Ô prevención de la invasión por patógenos exógenos - Mantenimiento de la permeabilidad intestinal Ô impide la translocación bacteriana – Funciones tróficas: - Control de la proliferación y diferenciación del epitelio de la mucosa intestinal - Mantenimiento de la renovación celular en las criptas del epitelio intestinal - Desarrollo del sistema inmunitario intestinal celular y sérico (inmunoglobulinas) el estómago hacia el colon. El estómago contiene menos de 103 microorganismos por mL, y el duodeno y el yeyuno, alrededor de 105 microorganismos por mL, siendo los principales anaerobios Clostridium perfringens y Bacteroides fragilis. El principal factor de control de la MFI es el mantenimiento del peristaltismo. A partir del íleon, sobre todo el terminal, se aprecia un notable aumento de la colonización, que alcanza los 107-1010 microorganismos por mL; finalmente, el colon es la porción más abundantemente colonizada, con cifras de 1011-1012 microorganismos por mL, que se distribuyen tanto en la luz (microflora planctónica), con una proporción similar a la de las heces, como asociados a la mucosa (MAM), ocupando, como hábitat, la cubierta de moco viscoso de la superficie de la mucosa del intestino grueso. En el colon, los principales géneros bacterianos observados son lactobacilos, bacteroides, clostridios, fusobacterias, bifidobacterias, eubacterias, peptococos, estreptococos, escherichias y veillonellas. La MAM contiene, porcentualmente, menos anaerobios que la MFI planctónica. 8 Las interacciones no patogénicas (sean éstas absolutas –como en el caso de Vibrio cholerae– u oportunistas –como en el caso de ciertos tipos de Escherichia coli) entre la MFI y su huésped son de cuatro tipos: • Comensales. Las bacterias se benefician, sin que el huésped se vea afectado. Es el caso de ciertos tipos de E. coli no patógenos. • Saprofíticas. Ni la microbiota ni el huésped obtienen ningún beneficio. • Protocooperativas. Ambas especies se benefician de una relación que no es esencial ni específica; por ejemplo, el efecto «barrera antiinvasiva» de la MAM. • Simbióticas. Ambas especies se benefician de la interrelación, que es esencial para las dos. Como ejemplos de las interacciones protocooperativas y simbióticas tenemos los siguientes grupos bacterianos: lactobacilos, bifidobacterias, ciertos tipos de estreptococos, peptococos y eubacterias. Anatomofisiología de la mucosa intestinal La mucosa del intestino es una capa monocelular constituida por cuatro tipos principales de células: los enterocitos, las células caliciformes, las células neuroendocrinas y las células de membrana o M, especialmente abundantes en el íleon terminal y pertenecientes al sistema inmunitario. Además, la mucosa intestinal alberga otras células defensivas e inmunitarias, comunes al resto del organismo y emigradas desde la circulación periférica: monocitos, linfocitos T y B, neutrófilos, eosinófilos, macrófagos, plasmocitos y células dendríticas (CD). Una de las bases defensivas intestinales es la secreción local de inmunoglobulina (Ig) A por parte de las células plasmáticas, ya que ésta se combina con los antígenos intraluminales (sean bacterianos o no), impidiendo su absorción. Si el ataque antigénico supera esta barrera (por agresividad excesiva o defensa defectuosa), se produce entonces una respuesta inmunitaria sistémica basada en IgM e IgG. La mucosa del colon es incapaz de nutrirse completamente a partir del flujo de sangre que le llega, de modo que hasta un 80% de la energía que precisa la obtiene directamente de la luz colónica. La MFI comensal planctónica actúa sobre los sustratos prebióticos (fibra dietética no digerida [hemicelulosa, almidón resistente, fructooligosacáridos e inulina], mucoproteínas de las secreciones intestinales, células extruidas desde la mucosa colónica, bacterias o levaduras degradadas, etc.), produciendo una serie de ácidos grasos de cadena corta (como son el ácido acético, que incrementa la absorción de Ca2+, Fe2+ y Mg2+; el ácido propiónico, que facilita el metabolismo de los hidratos de carbono y de los lípidos, reduciendo la producción de colesterol ligado a 9 GUÍA LOS PROBIÓTICOS EN EL síndrome del intestino irritable PRÁCTICA lipoproteínas de baja densidad [cLDL], y el ácido butírico, que proporciona 3 kcal/g producido), aminoácidos, poliaminas, vitaminas (del grupo B, ácido fólico y vitamina K), antioxidantes y factores de crecimiento, que son los responsables del mantenimiento de la integridad de la mucosa del intestino. La fermentación probiótica de los prebióticos señalados más arriba produce gas intraluminal (hidrógeno, anhídrido carbónico y metano); si esta producción es exagerada, o si se «maneja» inadecuadamente (aunque no sea exagerada), como sucede en algunos casos de SII con distensión abdominal, se produce dolor o malestar abdominal y flatulencia, lo que incomoda mucho a los pacientes. Conviene saber que existen una serie de bacterias comensales con propiedades metanógenas. Probióticos El concepto de probiótico («por la vida», «a favor de la vida») tiene cien años. En 1907, E. Metchnikoff, que está considerado el «padre» de la inmunología moderna, publicaba en Londres su obra «The prolongation of life: Optimistics studies» (editorial Heinemann), en la que destacaba la relación entre la toma de yogur rico en bacterias y la longevidad de los habitantes de ciertas zonas rurales de Bulgaria. En 1989, R. Fuller define el «probiótico» como un complemento alimentario a base de microorganismos vivos y vitales que es capaz de optimizar el balance microbiano intestinal. En 1992, los probióticos son descritos como microorganismos vivos con capacidad para optimizar la microflora indígena intestinal. En 1998, F. Guarner y su equipo de colaboradores definen los probióticos como microorganismos vivos que tras ser ingeridos exhiben efectos beneficiosos sobre el tracto gastrointestinal y su función inmunitaria. Finalmente, en 2002, la Food and Agricultural Organization (FAO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) categorizan a los probióticos como microorganismos vivos que causan efectos fisiológicos significativos sobre la promoción de la salud y/o la prevención de enfermedades si son ingeridos en número suficiente o adecuado. En 2003, Clancy et al. introducen el concepto de «inmunobiótico», en el que encuadran los probióticos que modulan la respuesta inmunitaria en el sistema linfoide asociado a mucosas (mucosa-associated lymphoid tissue o MALT); este concepto sustenta que la mucosa intestinal y la MFI (planctónica + MAM) constituyen una unidad anatomofuncional capaz de modular la respuesta inmunitaria celular y humoral, así como la producción de citocinas proinflamatorias o antiinflamatorias. Las bacterias asociadas con actividad probiótica son habitualmente lactobacilos y ciertos tipos de estreptococos, denominados en conjunto «bacilos acidolácticos» o BAL; éstos se emplean 10 Tabla 5. Mecanismos de actuación de los probióticos a) Promoción de la fagocitosis mediante: • El aumento de la secreción de interferón gamma (IFNγ) • La mayor expresión de receptores del complemento en los fagocitos b) Inhibición del crecimiento bacteriano mediante la producción de bacteriocinas o defensinas, ya sean éstas lantibióticos (nisina) o no (pediocina, sakacina, lactoccina, plantaricina, diversicina, acidocina, helveticina y acidofilinas) c) Modulación local del sistema inmunitario d) Fenómeno de inhibición competitiva e) Supresión de la respuesta inflamatoria local al reducir la secreción de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) en la producción de yogur y ciertos tipos de quesos frescos o maduros, razón por la que estos productos cumplen las características de alimentos funcionales (AF), es decir, alimentos susceptibles de producir beneficio en las funciones orgánicas más allá de sus capacidades nutricionales. También poseen actividad probiótica las bifidobacterias (que no inducen la producción de ácido láctico), pero también otras bacterias no patogénicas, como algunas cepas de E. coli (Nisle, 1917), e incluso algunas levaduras como Saccharomyces boulardii. Los probióticos mejor conocidos y más utilizados son Lactobacillus plantarum 299v, L. rhamnosus LGG y Bifidobacterium infantis (o brevis). Además de poder ser administrados como AF, los prebióticos pueden tomarse como suplementos y en formas galénicas similares a las de los medicamentos (nutracéuticos). Para que un suplemento probiótico se considere efectivo, debe: • Ejercer un efecto beneficioso, probado, en el huésped. • No ser tóxico ni patogénico. • Contener un número suficientemente amplio de microorganismos viables. • Ser capaz de sobrevivir en el intestino (mejor aún si se reproduce y mantiene) y tener actividad metabólica intraluminal. • Permanecer viable durante su almacenamiento y uso. Los modos de actuación de los probióticos se indican en la tabla 5, y sus beneficios generales, en la tabla 6. El pivote de las propiedades protectoras de los probióticos viene ejercido por las células dendríticas (CD). Éstas son células presentadoras de antígenos a los linfocitos T, y se encuentran en las mucosas, los tejidos linfoides, la linfa, los ganglios linfáticos, el bazo y la sangre periférica (aquí en escasa cantidad, ya que suponen menos del 2% de las células mononucleares). El fenotipo y la producción de 11 GUÍA LOS PROBIÓTICOS EN EL síndrome del intestino irritable PRÁCTICA Tabla 6. Beneficios generales del empleo de probióticos a) Regulación del medio intraluminal: • Fermentación de sustratos no digeribles (fibra alimentaria no degradable) y de mucoproteínas intraluminales • Regulación de la microflora intestinal planctónica, barrera frente a los patógenos (Listeria sp., Salmonella sp., Escherichia coli) • Favorecer la digestión de la lactosa ingerida • Modulación de la producción de gas intraluminal, reduciendo las bacterias productoras (E. coli) e incrementando las no productoras (lactobacilos, bifidobacterias) b) Ajuste de la respuesta inmunitaria e inflamatoria: • Celular (linfocitos B y T) • Humoral (secreción de inmunoglobulinas A y G) c) Incremento de las respuestas tróficas: • Control de la proliferación y diferenciación epitelial • Mantenimiento de la renovación celular normal en las criptas de la mucosa intestinal Ô se evita así la atrofia de las vellosidades d) Regulación de la motilidad intestinal (en ayunas y postingesta): • Mejoría del tránsito colónico a través de la producción de ácidos grasos de cadena corta (acético, propiónico, butírico) Ô acidificación intraluminal citocinas por parte de las CD vienen modulados por la MFI; además, dichas células protagonizan la respuesta inmunitaria local a través de la activación de los linfocitos B y la síntesis de IgA. Ya se dispone de evidencia de tipo I o grado A como para recomendar el empleo de probióticos en el tratamiento de la malabsorción de lactosa, en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa en niños y en la prevención de la diarrea nosocomial y la diarrea asociada a antibioterapia, así como en la prevención de la reservoritis en enfermos con colitis ulcerosa colectomizados. En cambio, la evidencia es de tipo II o grado B en la prevención de la diarrea del viajero y la colitis postirradiación, en el mantenimiento de la remisión clínica en la colitis ulcerosa, y en el tratamiento del dolor y la distensión abdominales en el SII. En este último caso la evidencia es de segundo nivel, ya que no todos los probióticos se han mostrado igualmente eficaces y se dispone aún de relativamente pocos trabajos, algunos de ellos no aleatorizados o abiertos, o combinados con prebióticos. Como veremos en el próximo apartado, el probiótico con el que más experiencia se tiene y mejores resultados se han obtenido es Lactobacillus plantarum. 12 La ingestión de probióticos está cobrando una gran importancia en la dieta de los países más industrializados, lo que es consecuencia de las evidencias respecto a sus efectos beneficiosos sobre la salud. Ello ha obligado a una armonización de sus criterios de comercialización, a la regulación de las alegaciones de salud de los alimentos funcionales, a la evaluación de la eficacia de los probióticos, a elaborar una correcta definición de lo que es o no es probiótico, y a concretar cuáles son sus dosis efectivas y su seguridad. En este último sentido, tanto las BAL como otros microorganismos comensales se consideran GRAS, es decir, generally regarded as safe («considerados generalmente seguros»), aunque se han planteado algunas dudas acerca de las dosis masivas en individuos inmunodeprimidos o sometidos a resección intestinal por enfermedad benigna (vascular o no) o maligna. Lactobacillus plantarum 299v Las bacterias probióticas se definen según tres niveles: género, especie y cepa. Es fundamental comprender que las propiedades de un probiótico son dependientes de la cepa y no se pueden adscribir a otros microorganismos similares aunque compartan el género y la especie. Dicho de otra manera, los beneficios terapéuticos de una cepa de probióticos no son extensibles a los de su misma especie y deberán haber demostrado su eficacia de forma individualizada. Los lactobacilos son benignos, y se encuentran en el tracto genital y en el intestinal, donde son simbióticos y forman parte de la flora comensal. Algunos lactobacilos se emplean en la industria para la producción de yogur, ciertos quesos, pan de masa fermentada y chocolate, así como en el forraje almacenado. El género Lactobacillus cuenta con más de 125 especies. Lactobacillus plantarum (LP) es una especie del género Lactobacillus ampliamente extendida, que se encuentra habitualmente en los alimentos fermentados, los cereales almacenados o el forraje fermentado en silos, así como en los tomates estropeados y en las boñigas de vaca. Es grampositivo, microaerofílico, heterofermentativo facultativo (grupo II de lactobacilos, como L. casei y L. sakei), secretor de peroxidasas y capaz de licuar la gelatina. Suele encontrarse en muchos alimentos fermentados (encurtidos, chucrut, aceitunas aliñadas, quesos y salchichas o salchichones fermentados), y posee una gran capacidad de sobrevivir en el tracto digestivo humano. Además de en el colon, LP también se encuentra en la saliva humana. Ciertos estudios han demostrado de forma consistente que LP es resistente al tratamiento con antibióticos, lo que puede facilitar que el microorganismo mantenga su capacidad antifúngica tras un tratamiento antiinfeccioso. En referencia a la utilidad de LP299v en el tratamiento del SII, la mayoría de los trabajos publicados obtienen de forma consistente 13 GUÍA LOS PROBIÓTICOS EN EL síndrome del intestino irritable PRÁCTICA 100 Lp 299v 90 Placebo Resolución completa de los síntomas señalados a las 4 semanas (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Dolor abdominal (n= 40) Estreñimiento (n=31) Flatulencia (n= 21) Figura 1. Efecto de LP299v frente a placebo en la sintomatología del SII. Número de pacientes: 40 (32 mujeres). Todos sintomáticos a la inclusión. Tomada de Niedzieldin K, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001. Resolución completa de los síntomas señalados a las 4 semanas (%) una mejoría significativa en comparación con otros tratamientos o placebo. Niedzielin et al. (1998) ya fueron capaces de demostrar, en un ECA realizado con 100 pacientes con SII, que LP299v mejoraba significativamente el dolor abdominal en comparación con los espasmolíticos o placebo. Posteriormente, estos mismos autores (2001) analizaron la respuesta a LP299v en 40 enfermos con SII, observando el doble de respuesta frente al dolor abdominal en comparación con placebo, y la normalización del hábito intestinal en el 60% de los SII-estreñimiento, frente al 18% de los tratados con placebo (figura 1). Por otra parte, Nobaek et al. (2000), al tratar a 60 pacientes con SII y distensión abdominal y flatulencia, observaron que en el grupo que recibió LP299v se produjo una reducción significativa de las molestias en el 44% de los enfermos, frente al 18% de los que recibieron placebo. La mejoría se mantuvo hasta un año después de la supresión de la toma de LP299v. En cambio, Sen et al. (2002), en un ECA que incluyó a 12 pacientes con SII, no fueron capaces de obtener una respuesta significativamente superior tras administrar LP299v frente a placebo, ni en referencia a los síntomas, ni en relación con la tasa de producción de gas. n 100 Bibliografía recomendada Almansa C, Rey E, Bolaños E, Palma M, et al. El punto de vista de los médicos españoles sobre el síndrome de intestino irri- 14 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 table. Resultados de una encuesta Delphi. Rev Esp Enferm Dig. 2007; 99: 210-217. Bixquert M. Anatomía funcional del intestino delgado y del colon. En: Díaz-Rubio M, Rey E, eds. Trastornos motores del aparato digestivo, 2.ª ed. Madrid: Panamericana, 2007; 183-195. Borowiec AM, Fedorak RN. The role of probiotics in management of irritable bowel syndrome. Curr Gastroenterol Rep. 2007; 9: 393-400. Camilleri M. Probiotics and irritable bowel syndrome: rationale, putative mechanisms, and evidence of clinical efficacy. J Clin Gastroenterol. 2006; 40: 264-269. Douglas LC, Sanders ME. Probiotics and prebiotics in dietetics practice. J Am Diet Assoc. 2008; 108: 510-521. Gionchetti P, Rizzello F, Campieri M. Probiotics in gastroenterology. Curr Opin Gastroenterol. 2002; 18: 235-239. González BE, Gómez M, Jiménez Z. Bacteriocinas de prebióticos. RESPYN [revista online]. 2003 [Acceso el 31 de diciembre de 2008]; 4(2). Disponible en: http://www.respyn.uanl. mx/iv/2/ensayos/bacteriocinas.htm Guarner F. Probiotics. En: Wolfe MM, chief ed. Therapy of digestive disorders, 2.ª ed. China: Saunders-Elsevier, 2006; 3340. Guarner F, Khan AG, Garisch J, Eliakim R, et al. Probióticos y prebióticos. Guía práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología (en español). World Grastroenterology Organisation (WGO), 2008. Kajander K, Myllyluoma E, Rajilic-Stojanovic, Kyrönpalo S, et al. Clinical trial: multispecies probiotic supplementation alleviates the symptoms irritable bowel syndrome and Lp 299v ofPlacebo stabilizes intestinal microbiota. Aliment Pharmacol Ther. 2008; 27: 48-57. Limdl JK, O’Neill C, McLaughlin J. Do probiotics have a therapeutic role in gastroenterology? World J Gastroenterol. 2006, 12: 5.447-5.457. Matsuzaki T, Takagi A, Ikemura H, Matsuguchi T, Yokokura T. Intestinal microflora: probiotics and autoimmunity. J Nutr. 2007; 137: 798S-802S. Mearin F, Montoro MA. Síndrome de intestino irritable. En: Montoro MA, ed. Problemas comunes en la práctica médica: Gastroenterología y Hepatología. Madrid: Jarpyo, 2006; 375-391. Michail S, Sylvester F, Fuchs G, Issenman R. Clinical efficacy of probiotics: review of the evidence with focus on children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006; 43: 550-557. Naruszewicz M, Johansson ML, Zapolska-Downar D, Bukowska Effect of Lactobacillus plantarum 299v on cardiovascuEstreñimiento Dolor abdominalH. lar disease risk factorsFlatulencia in smokers. Am J Clin Nutr. 2002; (n=31) (n= 21) (n= 40) 76: 1.249-1.255. Niedzelin K, Kordecki H, Kosik R. New possibility in the treatment of irritable bowel syndrome: probiotics as a modification of the microflora of the colon. Gastroenterology. 1998; 114: A402. Niedzelin K, Kordecki H, Birkenfeld B. A controlled, doubleblind, randomized study on the efficacy of Lactobacillus plantarum 299v in patients with irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001; 13: 1.143-1.147. 15 GUÍA PRÁCTICA Pineiro M, Stanton C. Probiotic bacteria: legislative frameworkrequirements to evidence basis. J Nutr. 2007; 137: 850S853S. Posserud I, Stotzer PO, Björnsson ES, Abrahamsson H, Simren M. Small intestinal bacterial overgrowth in patients with irritable bowel syndrome. Gut. 2007; 56: 802-808. Quigley EMM. Probiotics in the management of colonic disorders. Curr Gastroenterol Rep. 2007; 9: 434-440. Quigley EMM. Probiotics and digestive health. A gastroenterologist’s perspective. Sherman Oaks (CA): Health Point Press, 2008. Reid G, Hammond JA. Probiotics. Some evidence of their effectiveness. Can Fam Physician. 2005; 51: 1.487-1.493. Sanz Y, Dalmau J. Los probióticos en el marco de la nueva normativa europea que regula los alimentos funcionales. Acta Pediatr Esp. 2008; 66: 27-31. Sen S, Mullan MM, Parker TJ, et al. Effect of Lactobacillus plantarum 299v on colonic fermentation and symptoms of irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci. 2002; 47: 2.615-2.620. Sullivan A, Nord CE. Probiotics and gastrointestinal diseases. J Intern Med. 2005; 257: 78-92. Tack J, Fried M, Houghton LA, Spicaks J, Fisher G. Systematic review: the efficacy of treatments for irritable bowel syndrome: a European perspective. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 24: 183-205. Talley NJ. Functional gastrointestinal disorders as a public health problem. Neurogastroenterol Motil. 2008; 20(Supl 1): 121-129. Taranto MP, Médici M, Font de Valdez G. Alimentos funcionales prebióticos. QuímicaViva. 2005; 1: 26-34. 16