Download 3.20. Epidemiología nutricional - Metodologia de la Investigación

3.20. Epidemiología nutricional
Almudena Sánchez Villegas Lluís Serra Majem
Capítulo 3.20.
Epidemiología nutricional
1. Introducción
2. Perspectiva histórica de la epidemiología nutricional
3. Valoración de la dieta en epidemiología
3.1. Método de recogida a nivel colectivo. Encuestas de consumo de alimentos
a nivel familiar o institucional
3.1.1. Método de compras (food account method)
3.1.2. Método de inventario y compras (inventary method)
3.1.3. Método de registro familiar (household record)
3.1.4. Método de la lista de alimentos (list-recall method)
3.2. Método de recogida dietética a nivel individual
3.2.1. Recuerdo de 24 horas
3.2.2. Registro o diario prospectivo de alimentos consumidos
3.2.3. Cuestionario semicuantitativo de frecuencia de consumo de alimentos
3.2.4. Historia dietética
4. Nutrientes o alimentos
5. Tipos de estudios
5.1. Estudios experimentales en animales y estudios de laboratorio
5.2. Estudios ecológicos
5.3. Estudios basados en grupos especiales de exposición
5.4. Estudios de migraciones
5.5. Estudios de prevalencia o transversales
5.6. Estudios de casos y controles y de cohortes
5.7. Estudios experimentales: ensayos clínicos
5.8. Revisiones sistemáticas y metaanálisis
6. Resumen
7. Bibliografía
8. Enlaces web
Objetivos
n Comprender y conocer las funciones de la epidemiología nutricional.
n Revisar la perspectiva histórica de la epidemiología nutricional.
n Conocer los principales métodos de recogida de información dietética a nivel colectivo, con sus ventajas
e inconvenientes.
n Conocer los principales métodos de recogida de información dietética a nivel individual, con sus ventajas
e inconvenientes.
n Identificar y describir los diferentes diseños de investigación en epidemiología nutricional.
n Analizar los principales estudios llevados a cabo en el campo de la epidemiología nutricional.
1. Introducción
L
a epidemiología es una disciplina científica que, mediante la observación de
grupos de individuos, plantea y estudia los factores que determinan la frecuencia y distribución de enfermedades en poblaciones humanas.
Diversas evidencias científicas apoyan la existencia de una asociación entre factores alimentarios y nutricionales y el desarrollo de múltiples patologías, por lo que
el estudio de estos factores está cobrando un interés creciente en los últimos años.
La epidemiología nutricional es un campo de la epidemiología cuya finalidad, es, por
tanto, aportar la mejor evidencia científica para entender el papel de la nutrición
sobre las causas y la prevención de las enfermedades. Asimismo, el objetivo de la
investigación epidemiológica nutricional es asegurar que la información obtenida se
concrete en decisiones tanto clínicas como de salud pública.
Por ello, la epidemiología nutricional es una disciplina compleja que incluye diversos aspectos que podrían resumirse en cuatro puntos:
1. Metodológicos: en este apartado se incluye la evaluación de los instrumentos
de valoración de la ingesta dietética.
2. Descriptivos: como la valoración del estado nutricional de las poblaciones y el
conocimiento de sus hábitos alimentarios.
3. Analíticos: como el estudio y cuantificación del papel de diferentes factores
dietéticos en la etiopatogenia de diversas enfermedades.
4. Evaluativos: como el estudio de los factores socioeconómicos, culturales y religiosos que condicionan el acto alimentario, así como la evaluación de los programas
de intervención nutricional comunitaria.
La epidemiología nutricional no puede considerarse, por este motivo, una mera
especialidad de la epidemiología. Es necesario para su desarrollo el apoyo de otras
ciencias relacionadas con la nutrición.
La determinación de la exposición dietética plantea una importante limitación
en el área de la epidemiología nutricional. La ingesta de nutrientes se encuentra
correlacionada en gran medida, debido a que un sujeto no consume un solo tipo
de alimentos, sino combinaciones de los mismos que pueden presentar efectos
sinérgicos o antagónicos, por lo que la atribución de un efecto a un determinado
nutriente por sí mismo puede inducir al investigador a establecer conclusiones
erróneas.
De la misma manera, los individuos pueden presentar variaciones en la dieta a lo
largo del día, en los diferentes días de la semana o según la estación del año. Asimismo, diversos aspectos culturales, religiosos o socioeconómicos pueden condicionar
la elección de alimentos.
603
Capítulo 3.20.
Epidemiología nutricional
Por otra parte, los individuos desconocen el
contenido en nutrientes de los alimentos que
consumen, por lo que la determinación de la ingesta de nutrientes proviene directamente bien del
consumo de alimentos declarado (con los errores
asociados a la propia declaración de los sujetos y
a los contenidos en las tablas de composición de
alimentos utilizadas para derivar los nutrientes), o
bien de los niveles bioquímicos individuales detectados. En este punto, debe destacarse que las
concentraciones tisulares de nutrientes pueden no
reflejar de forma válida la ingesta de los mismos.
Los sujetos generalmente difieren en el grado de
absorción y metabolismo de los diferentes compuestos ingeridos. De la misma manera, los niveles
séricos pueden verse influenciados por los ciclos
circadianos o menstruales y por otras variaciones
fisiológicas, o por estar sujetos a mecanismos
homeostáticos.
Por último, la mayoría de los estudios no consideran el efecto de la variación en la composición de
alimentos según la estación del año, las técnicas industriales y agrícolas empleadas en la elaboración
o la forma de preparación y la forma de conservación de los alimentos.
Todo ello conlleva una falta de precisión y validez
en las mediciones dietéticas. Algunos epidemiólogos
son escépticos con respecto a la determinación de
exposiciones dietéticas válidas. El reto que se le presenta a la epidemiología nutricional es, por ello, el
de obtener una medición correcta de la exposición
dietética.
2. Perspectiva histórica
de la epidemiología
nutricional
La dieta y la alimentación han formado parte del
pensamiento ya desde tiempos remotos. Hipócrates decía: “Ni la medicina habría sido descubierta si a los enfermos les hubieran convenido en sus
dietas y alimentación las cosas que comen y beben
los sanos”.
Aunque, la epidemiología nutricional como área
de conocimiento es relativamente nueva, la identificación de numerosos nutrientes a través del empleo de métodos epidemiológicos data de, al menos, 200 años.
604
El interés inicial de la epidemiología nutricional
radicaba en el estudio de enfermedades carenciales. Ya a mitades del siglo XVIII, Lind puso de manifiesto que el consumo de fruta fresca y verdura podía conducir a la curación del escorbuto, lo que se
traduce, en última instancia, en la compensación de
una deficiencia de vitamina C. Similares resultados
fueron observados para otros síndromes carenciales como el beri-beri, la pelagra o el síndrome
de Keshan a lo largo del siglo XIX y del siglo XX,
mucho antes del descubrimiento de las vitaminas
implicadas.
Sin embargo, en las últimas tres décadas la epidemiología nutricional ha modificado sus objetivos. El
interés principal de los epidemiólogos nutricionales
en los últimos años ha sido el estudio riguroso de
las enfermedades más prevalentes en las sociedades occidentales, particularmente las enfermedades
cardiovasculares y el cáncer, sin olvidar otras patologías tales como la diabetes, la osteoporosis, las cataratas o las malformaciones congénitas.
3.Valoración de
la dieta en epidemiología
La información dietética puede ser recogida a nivel colectivo o a nivel individual (ver Capítulo 2.2).
3.1. Método de recogida a nivel
colectivo. Encuestas de consumo
de alimentos a nivel familiar
o institucional
En ocasiones, se recoge información dietética
a nivel familiar o institucional con fines no epidemiológicos sino económicos de monitorización de
consumo y gasto en alimentación. Sin embargo, si
la metodología aplicada en su recogida es válida, esta información puede ser utilizada para determinar
las asociaciones entre dieta y enfermedad en estudios ecológicos o de correlación y en estudios de
intervención comunitaria.
Para ser utilizados con fines epidemiológicos,
estos métodos deben cumplir los siguientes requisitos:
1. Medición cuantitativa de los alimentos adquiridos durante un periodo de tiempo.
A. Sánchez Villegas | Ll. Serra Majem
Figura 1. Disponibilidad de los diferentes tipos de grasas (g/persona/día) en 1998 en nueve de los países integrantes del
proyecto DAFNE. Fuente: DAFNE III Data Food Networking (www.nut.uoa.gr).
2. Nivel razonable de disgregación de alimentos
o grupos de alimentos.
3. Información sobre el número, edad y sexo de
los miembros de la encuesta familiar.
Existen cuatro tipos de métodos de recogida de
información dietética a nivel colectivo:
3.1.1. Método de compras
(food account method)
El fundamento de este método es el registro diario de las cantidades de todos los alimentos comprados por una familia durante el periodo de estudio. Este registro es recogido por el responsable de
la alimentación de la familia o por el investigador
de campo. Este método asume que, dentro de cada
categoría familiar, no existen cambios en el promedio de reserva de alimentos, aunque se reconoce
que algunos hogares pueden adquirir mayores cantidades de alimentos que los que realmente consumen en el periodo de la encuesta, mientras que
otros adquieren menor cantidad y utilizan reservas
de alimentos disponibles antes de la realización de
la encuesta. Algunos de estos estudios estiman la
cantidad de alimentos consumidos fuera del núcleo
familiar asumiendo una composición nutricional similar a la de los alimentos consumidos en casa.
También pueden estimarse las pérdidas de alimentos durante su preparación.
Se llevan a cabo un gran número de encuestas
según este método en toda Europa. Aunque existan variaciones de unas a otras, estas encuestas son
un instrumento de extraordinario valor para realizar comparaciones epidemiológicas entre países. El
tiempo de recogida de la información es variable, oscilando entre 1 y 4 semanas en algunos países, y hasta 2 o 3 meses en otros. De la misma manera, el nivel
de disgregación de la información dietética es variable, con 46 grupos de alimentos en la encuesta italiana, por ejemplo, y 500 en la holandesa.
En España, el Instituto Nacional de Estadística
lleva a cabo dos tipos de encuestas de presupuestos familiares, una continua y otra desarrollada cada 10 años, aproximadamente.
El proyecto DAFNE es un estudio europeo que
integra los datos combinados de encuestas de presupuestos familiares sobre consumo de alimentos en 12 países europeos (Alemania, Bélgica, España, Gran Bretaña, Grecia, Hungría, Irlanda, Italia,
Luxemburgo, Noruega, Polonia y Portugal).
La Figura 1 recoge los datos de consumo de
diferentes tipos de grasa en nueve de los países integrantes del proyecto.
Las principales ventajas de este método son la disponibilidad de los datos y la continuidad a lo largo del
605
Capítulo 3.20.
Epidemiología nutricional
tiempo. Es un método barato y accesible para analizar
tendencias de consumo en estudios epidemiológicos.
3.1.2. Método de inventario
y compras (inventary method)
Este método es similar al anterior. El investigador
realiza un inventario de todos los alimentos de los que
se dispone en el hogar desde el comienzo al final del
estudio. Además, la persona encargada de la alimentación de la familia registra el peso de todos los alimentos introducidos en el hogar. La ventaja que presenta
este método con respecto al anterior es que tiene en
cuenta las reservas de alimentos en el hogar.
El Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación recoge un inventario de gasto y consumo familiar y en instituciones desde el año 1996, que permite analizar la disponibilidad alimentaria familiar en
España año tras año, e incluso de forma mensual.
3.1.3. Método de registro
familiar (household record)
Se obtiene información sobre los alimentos disponibles para el consumo a través del peso y estimaciones realizadas durante el periodo de preparación
de los alimentos, teniendo en cuenta los gastos originados durante el mismo (p. ej., eliminación de la porción no comestible). La cantidad de alimentos consumidos por individuos no pertenecientes al núcleo
familiar es eliminada de los cálculos finales.
3.1.4. Método de la lista
de alimentos (list-recall method)
Se trata de una encuesta estructurada (lista de
productos alimenticios) en la que el responsable de la alimentación de la familia debe recordar
y anotar, en una lista que se le administra en el momentos de la encuesta, la cantidad y el coste de los
alimentos adquiridos para uso en el hogar durante un periodo de tiempo pasado. Es similar al método de compras; sin embargo, en este caso se tiene en cuenta, no sólo la compra de alimentos, sino
también la utilización de los mismos. Además, este método se basa en una anotación y no en un registro actual.
606
Entre las limitaciones principales que presentan
estos cuatro métodos de recogida de información
destacan:
1. Registran la disponibilidad de alimentos, pero
no el consumo real.
2. No se recogen, habitualmente, los alimentos
consumidos fuera del domicilio.
3. Algunos alimentos pueden no ser recogidos.
Pueden condicionarse los hábitos de compra.
4. Puede darse un sesgo de memoria (en el caso de la lista de alimentos).
5. No se obtiene información a nivel individual,
sino a nivel familiar.
3.2. Método de recogida
dietética a nivel individual
3.2.1. Recuerdo de 24 horas
El recuerdo de 24 horas es un método en el
que el sujeto contesta un cuestionario o responde
a una entrevista llevada a cabo por un entrevistador cualificado sobre su consumo de alimentos
y bebidas en las últimas 24 horas. Las entrevistas
se desarrollan generalmente cara a cara, aunque en
los últimos años se han incrementado las entrevistas telefónicas. Este método incluye información
sobre el tipo y tamaño de las porciones de alimentos consumidos. La descripción de las porciones de
alimentos consumidas puede ser mejorada con el
empleo de fotografías y modelos que el entrevistador suministra al participante.
Es importante la cualificación del entrevistador
que lleva a cabo la recogida de datos. Debe tener
información detallada sobre el modo de preparación de los alimentos, sobre ingredientes de recetas de cocina y sobre nombres comerciales y publicitarios de los diferentes tipos de alimentos. Debe,
además, mantener una actitud neutral para evitar
que las respuestas del participante le condicionen.
La principal ventaja de este método radica en la
velocidad y la facilidad de administración. Sin embargo, presenta un inconveniente: el recuerdo de las últimas 24 horas no tiene por qué ser representativo
de la ingesta habitual del participante, y no recoge
las variaciones diarias, semanales o estacionales en
el consumo de alimentos por parte de los individuos. Para solucionar esta limitación, habitualmente se recurre a múltiples recuerdos de 24 horas y se
A. Sánchez Villegas | Ll. Serra Majem
calcula el consumo de alimentos promedio de todos
ellos. De esta manera, se evita la variabilidad intraindividual en el consumo. Sin embargo, el empleo de
múltiples recuerdos encarece el proceso, lo que hace que otros métodos de recogida de ingesta dietética resulten más atractivos.
Por todo esto, se emplea principalmente en estudios de tipo descriptivo, es decir, en aquellos estudios
que pretenden describir el comportamiento de un
grupo específico, y no establecer relaciones entre
dieta y enfermedad.
En España, la totalidad de las encuestas nutricionales en edad adulta se han llevado a cabo a nivel
regional y utilizando de uno a tres recordatorios
de 24 horas. A nivel infantil y juvenil existe un único estudio descriptivo a nivel nacional que también
se sustenta en dos recordatorios de 24 horas.
3.2.2. Registro o diario prospectivo
de alimentos consumidos
En este método, el participante debe elaborar
una lista detallada que incluya todos los alimentos que ha consumido en un periodo de tiempo.
Además, el sujeto incluirá el peso de los alimentos consumidos. El sujeto puede pesar él mismo el
alimento o estimar su peso a través de fotografías
o modelos. En el primer caso, al participante se le
suele proporcionar una balanza calibrada para este
fin. Generalmente, el registro se lleva a cabo durante 7 días. Lo ideal es repetir este análisis tres o cuatro veces al año cubriendo todas las estaciones.
La principal ventaja de este método es que no
depende de la memoria del participante. Si el participante cumple con las instrucciones, los alimentos
y la cantidad de los mismos son anotados simultáneamente a su consumo.
Sin embargo, este método depende excesivamente de la colaboración de los participantes, por
lo que no puede aplicarse en estudios epidemiológicos a gran escala.
3.2.3. Cuestionario
semicuantitativo de frecuencia
de consumo de alimentos
Este método es utilizado para estimar el consumo
habitual de los individuos. A diferencia de los méto-
dos anteriores, el cuestionario semicuantitativo refleja el consumo a largo plazo, habitualmente en el
último año. Se compone de dos secciones, la primera es una lista de alimentos en la que se especifican
sus correspondientes porciones; la segunda recoge
la frecuencia de consumo de cada uno de los alimentos de la lista. El número de alimentos recogidos en
este cuestionario puede ser variable. Generalmente,
el número de alimentos recogidos, suele oscilar entre 100 y 130. Por otra parte, el cuestionario recoge la frecuencia de consumo de alimentos semanal,
mensual y anual. El formato habitual incluye hasta un
total de 10 categorías que oscilan desde nunca o una
vez al mes, hasta seis o más veces al día.
Recibe el nombre de “semicuantitativo”, ya que
especifica el tamaño de la porción de alimento como parte de la pregunta de la frecuencia (p. ej., se
pregunta con qué frecuencia se consume un vaso
de leche). La especificación de las porciones y de
su frecuencia de consumo permite calcular la cantidad total ingerida.
Es el principal método empleado hoy en día en
la epidemiología nutricional. Las mayores ventajas
de este método son la uniformidad en la administración, el bajo coste y su posibilidad de empleo en
muestras dispersadas geográficamente.
3.2.4. Historia dietética
La historia dietética recoge información sobre
consumo de alimentos, tamaños de porciones, recetas y frecuencia de consumo de alimentos en el
pasado reciente. La información es obtenida a través de entrevistadores cualificados.
Combina varios componentes. En primer lugar,
se incluye un recuerdo de 24 horas. El entrevistador lleva a cabo una entrevista cara a cara de forma profunda para determinar el consumo habitual
del sujeto y recoger las posibles variaciones diarias
y estacionales. A continuación, se ofrece al participante una lista de alimentos para que indique la
cantidad y la frecuencia de consumo y su forma de
preparación (recetas). El tercer componente es un
diario en el que el sujeto registra su consumo de
alimentos durante 3 días.
Aunque resulta ser el método más completo en
la determinación de la exposición dietética, es también el más caro y difícil de llevar a cabo. Suele emplearse en el entorno clínico.
607
Capítulo 3.20.
Epidemiología nutricional
Tabla 1. PRINCIPALES VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS MÉTODOS
DE VALORACIÓN DIETÉTICA A NIVEL INDIVIDUAL
Recuerdo de 24 horas
Ventajas
• Breve y barato
• Útil en estudios de prevalencia
• Si es seriado, recoge ingesta habitual
• No se altera la ingesta de los sujetos
• Un solo contacto es suficiente
• Utilizable en analfabetos
Inconvenientes
• No estima la ingesta habitual
• Poco útil en epidemiología analítica
• Depende de la memoria
• Tamaño de porciones impreciso
• Requiere entrevistadores entrenados
Registro o diario prospectivo de alimentos consumidos
Ventajas
• Carácter prospectivo
• Gran precisión
• No depende de la memoria
Inconvenientes
• Requiere leer, escribir, contar
• Mucha cooperación
• Varios contactos
• Altera la ingesta
• Coste de codificación-análisis
Cuestionario semicuantitativo de frecuencia de consumo de alimentos
Ventajas
• Estima la ingesta individual
• Relativamente barato, rápido y sencillo
• Administrable por correo
• No altera la ingesta habitual
• Validado en España
• Capacidad de clasificar sujetos en grupos
• Facilidad de codificación-análisis
• No requiere entrevistadores cualificados
Inconvenientes
• Dificultad de desarrollo-validación
• Validez dudosa para dietas peculiares
• Difícil en niños y ancianos
• Más dificultad cuanto más válido
• Requiere memoria
• No sirve para analfabetos
• Sesgo de dieta en pasado por dieta actual
• Poca precisión
• Poco válido para vitaminas y minerales
Historia dietética
Ventajas
• Descripción completa y detallada
• Ingesta habitual y pasada
• Utilizable en analfabetos
Inconvenientes
• Requiere entrevistadores entrenados
• Mucha cooperación y tiempo
• Coste elevado
• No hay un modo estándar
Fuente: reproducido parcialmente de Serra-Majem et al., 2002.
La Tabla 1 presenta las principales ventajas
y desventajas del empleo de los diferentes métodos de valoración dietética individual.
4. Nutrientes o alimentos
La dieta ha venido siendo descrita habitualmente en términos de composición química: por
ejemplo, teniendo en cuenta su contenido en nu-
608
trientes. Simultáneamente, la dieta pude ser descrita también en términos de alimentos o grupos
de alimentos.
En la epidemiología nutricional, la aproximación
clásica ha sido la de determinar la exposición a nutrientes esenciales, definidos principalmente a través de un punto de vista bioquímico. El efecto de
cada tipo de macronutriente (hidratos de carbono,
proteínas o diferentes tipos de grasas) fue el objetivo principal de la mayoría de las investigaciones
en los años 60, 70 o incluso los 80 del siglo XX.
A. Sánchez Villegas | Ll. Serra Majem
Durante los últimos años de los años 80 y principios de los 90, el interés se centró en el estudio
de los micronutrientes con especial énfasis en las
vitaminas y antioxidantes. En la segunda mitad de
los 90, la investigación evolucionó hacia el análisis
de algunos alimentos específicos.
Sin embargo, la interrelación establecida entre
las exposiciones dietéticas hizo derivar el análisis de la dieta hacia los patrones dietéticos, ya que
los sujetos no se alimentan de un solo tipo de nutriente o alimento, sino de combinaciones de los
mismos.
Por tanto, la visión clásicamente utilizada parte
de nutrientes individuales y los agrupa en estructuras complejas. Esta aproximación de análisis toma
el nombre de “análisis de abajo a arriba” (research
from the bottom up). Hoy en día, se recomienda una
aproximación complementaria. Así, cuando un patrón dietético se relaciona con un desenlace, puede determinarse cuáles de los constituyentes del
patrón son responsables de esa asociación. De esta
forma, partiendo del patrón completo se irán analizando partes cada vez más pequeñas y su asociación con la enfermedad. Este tipo de análisis se denomina “análisis de arriba a abajo” (research from
the top down). Por ejemplo, la consideración del patrón de dieta mediterránea como patrón saludable
ha conducido al análisis de sus componentes por
separado, como es el caso del aceite de oliva, de las
frutas, de las verduras, de los cereales o del consumo moderado de alcohol en forma de vino. Ambas
estrategias son actualmente consideradas importantes y complementarias.
5. Tipos de estudios
En un estudio epidemiológico, el investigador
puede describir las características de una población concreta según diversos parámetros (dietéticos en el ámbito de la epidemiología nutricional)
o comparar dos o más grupos expuestos en menor o mayor medida a un factor de estudio para establecer las posibles asociaciones entre dicho
factor (dietético en este caso) y un desenlace concreto. En la primera situación, se puede hablar de
un estudio epidemiológico descriptivo, y en la segunda, de un estudio de tipo analítico.
En el caso de los estudios epidemiológicos ana-
líticos, el investigador puede controlar y asignar la
exposición al factor (ya sea factor protector o factor de riesgo): es el caso de los estudios de diseño experimental. Evidentemente, cuando se habla
de poblaciones humanas se debe tener en cuenta
las consideraciones éticas derivadas de la asignación
consciente y voluntaria por parte del investigador a
la exposición por parte del sujeto a dicho factor.
En la mayoría de las ocasiones, sin embargo, el investigador no asigna un grupo de sujetos a una exposición concreta, es decir, no interviene, sino que
se hacen estudios observacionales. Estos estudios
consisten en la observación por parte del investigador de una conducta, actitud o exposición de
los sujetos de estudio y la valoración de los desenlaces a los que dan lugar.
Los estudios observacionales pueden ser descriptivos (como ya se ha mencionado, no es necesario establecer una hipótesis de investigación, ya
que, como su mismo nombre indica, tratan únicamente de describir una determinada situación en la
población) o analíticos.
Los principales estudios descriptivos son los estudios de correlación o ecológicos y los estudios
de prevalencia o estudios transversales. Su diferencia principal radica en la unidad de observación. En
el caso de los estudios de correlación, la unidad de
observación es un colectivo o población, mientras
que, en los estudios de prevalencia, la unidad es el
individuo.
Los principales estudios observacionales analíticos son los estudios de casos y controles y
los estudios de cohortes. Los estudios de casos
y controles parten de sujetos con una enfermedad
establecida que se quiere estudiar (casos) y con un
grupo de sujetos sin la misma (controles). Retrospectivamente, se valora a qué factores dietéticos,
posibles causas de la enfermedad, estuvieron expuestos en el pasado, para valorar si se establece
una asociación causa-efecto entre dicho/s factor/es
y la enfermedad.
Un estudio de cohortes es un estudio epidemiológico analítico observacional de seguimiento de
un grupo de sujetos o cohorte. A diferencia del estudio de casos y controles, este estudio parte de
sujetos expuestos, en mayor o menor grado, a un
determinado factor dietético (beneficioso o deletéreo), y el investigador los sigue de forma prospectiva a lo largo del tiempo hasta que desarrollan
la patología o desenlace de estudio.
609
610
Poblaciones, o una
misma población en
momentos diferentes
Estudio en poblaciones,
no a nivel individual,
de las relaciones entre
exposición y enfermedad
• Determinación
de asociaciones
• Generación de hipótesis
• En ciertas circunstancias,
probar hipótesis causales
• Obtención de información
sobre exposiciones
ambientales o sociales
para planificación
de intervenciones
preventivas
No, por lo común
Descripción de
la asociación
entre exposición
y prevalencia de
enfermedad, en un
punto concreto del
tiempo
• Medición de
prevalencia o factores
de riesgo
• Determinación de
asociaciones
• Generación de hipótesis
• Evaluación de
intervenciones,
comparando los
resultados antes y
después (before-after)
Grupo de
comparación
Principio
Indicaciones
Fuente: reproducido parcialmente de Doreste Alonso y Serra-Majem, 2004.
Individuos. Sujetos
seleccionados según su
estado en relación con la
enfermedad
Poblaciones. Estudios
de correlación entre
exposición y enfermedad
Individuos. Estudio,
a un tiempo, de
exposición (causa)
y enfermedad (efecto)
Población
de estudio
Evaluación, por lo
general, de múltiples
exposiciones
como causa de
una enfermedad,
comparando las historias
de exposición de casos
y controles
• Determinación
de asociaciones
• Generación de
hipótesis
• Prueba de hipótesis
causales
• Evaluación de
programas, estrategias
de diagnóstico precoz
y tratamientos
Evaluación, por lo
general, de múltiples
efectos, a lo largo del
tiempo, de una o más
exposiciones
Sí, uno o más grupos
controles
• Estudio de
• Descripción de
la historia natural
la causalidad
de la enfermedad
• Estudio de los factores
• Medición
que modifican la
de su incidencia
historia natural de la
• Generación de nuevas enfermedad
hipótesis causales
• Evaluación de
• Prueba de
los beneficios y costes
hipótesis causales
de las intervenciones
Intervención
con medidas
presumiblemente
curativas o preventivas,
y seguimiento para
la comparación
de sus efectos
Sí, salvo excepciones
Sí, incluyendo en
ocasiones a toda
una población, pero
con información
individualizada
Analítico
Experimental
Ensayos
Individuos, o
poblaciones, asignados
a la exposición,
aleatoriamente o no
Analítico
Observacional
Cohortes
Individuos. Sujetos
seleccionados según su
estado en relación con
la exposición
Analítico
Descriptivo,
ocasionalmente analítico
Descriptivo
Descriptivo/
analítico
Observacional
Casos-controles
Observacional
Ecológico
Observacional/
Observacional
experimental
Transversal
Tabla 2. CARACTERÍSTICAS DE LOS DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS
Capítulo 3.20.
Epidemiología nutricional
A. Sánchez Villegas | Ll. Serra Majem
La Tabla 2 recoge las principales características de los estudios epidemiológicos.
5.1. Estudios experimentales
en animales y estudios
de laboratorio
Las primeras investigaciones llevadas a cabo para establecer la asociación entre dieta y enfermedad provienen de estudios experimentales en animales y estudios de laboratorio que trataron de
establecer el efecto y el mecanismo de acción
de diferentes entidades dietéticas sobre una diversidad de patologías. Ya en los años 30 del siglo XX
se demostró que el colesterol de la dieta era capaz de causar lesiones arteriales en animales a través de la elevación de los niveles de colesterol sérico. Hacia 1940, Tannembaum et al. observaron un
efecto protector de la dieta hipocalórica o de bajo contenido en lípidos en el desarrollo de tumores en roedores.
De la misma manera, estudios bioquímicos
y metabólicos en humanos han aportado información esencial sobre los efectos fisiológicos de los
factores dietéticos. Sin embargo, aunque un estudio basado en modelos animales puede resultar
aproximativo, nunca puede ser extrapolado al ser
humano. Los cambios metabólicos y fisiológicos
provocados por la dieta, de la misma manera, no
tienen por qué significar, en sí mismos, pasos de la
etiología de la enfermedad.
Por todo ello, es necesaria una aproximación
epidemiológica basada en poblaciones humanas
para determinar el papel de la dieta sobre el desarrollo de enfermedades. No obstante, las ciencias
básicas pueden resultar útiles para establecer nuevas hipótesis, interpretar los hallazgos epidemiológicos y aportar nuevos métodos para la medición de exposiciones genéticas y ambientales que
pueden ser aplicadas en la investigación epidemiológica.
5.2. Estudios ecológicos
Las primeras investigaciones de la epidemiología nutricional se centraron en el estudio, no de
individuos, sino de poblaciones o comunidades
enteras definidas temporalmente, geográfica-
mente (país, región, provincia) o según características sociodemográficas (religión, raza, estatus
socioeconómico). Son los llamados estudios ecológicos o de correlación. En estos estudios, la exposición dietética puede ser obtenida a través de
datos de disponibilidad de alimentos o a través
de encuestas de consumo, y es comparada con
datos agregados sobre diferentes patologías recogidos al mismo nivel. Los primeros estudios de estas características se desarrollaron a finales de los
años 60 del siglo XX. Las primeras series ecológicas sugirieron la importancia del colesterol sérico
y la ingesta de grasas en la etiología de la enfermedad coronaria. El estudio de los Siete Países se
llevó a cabo a finales de los años 50 del siglo XX
y contó con la participación de casi 13.000 varones con edades comprendidas entre 40 y 59 años,
procedentes de 16 poblaciones de 7 países diferentes: Italia, Grecia, la antigua Yugoslavia, Holanda, Finlandia, Estados Unidos y Japón. La encuesta
basal fue seguida en los siguientes 5-10 años por
encuestas repetidas. Desde entonces sólo se recogieron datos de mortalidad, completándose un
periodo total de aproximadamente 25 años de
seguimiento. Este estudio determinó la asociación entre una dieta baja en productos animales
y grasas saturadas y bajos niveles séricos de colesterol con una baja incidencia y mortalidad por
cardiopatía isquémica. De la misma manera, fue el
primer estudio en encontrar una fuerte relación
inversa entre la ingesta de ácidos grasos monoinsaturados (principal fuente de grasas del aceite
de oliva) y la mortalidad total y específicamente
por cardiopatía isquémica y cáncer. Sin embargo,
las tasas más bajas de cardiopatía isquémica, cáncer y mortalidad total se daban entre los países
del sur de Europa, donde era menor también la
prevalencia de otros factores de riesgo de estas
patologías, tales como la obesidad, el tabaco o el
sedentarismo.
De la misma manera, Armstrong y Doll, en
1975, calcularon las tasas de incidencia para 27
cánceres en 23 países, y las tasas de mortalidad
para 14 tipos distintos de cánceres en 32 países,
y su correlación con un amplio rango de variables
mayoritariamente dietéticas. Establecieron una
importante asociación entre el consumo per capita de carne y las tasas de cáncer de colon, y entre el consumo de grasa y los cánceres de mama
y endometrio.
611
Capítulo 3.20.
Epidemiología nutricional
Figura 2. Falacia ecológica. Fuente: reproducido parcialmente de De Irala-Estévez J et al., 2004.
Sin embargo, aunque estos estudios han ayudado a establecer nuevas hipótesis sobre el papel
de diferentes nutrientes y alimentos sobre la enfermedad, también presentan limitaciones. La más
importante es la llamada “falacia ecológica”, ya que la
asociación observada entre variables a nivel agregado no tiene por qué representar necesariamente una
relación a nivel individual (Figura 2). Por otro lado,
como ya se ha especificado, el diseño de este tipo de
estudios no permite controlar la existencia de posi-
612
bles sesgos (no se sabe si el efecto sobre la enfermedad es debido a la exposición dietética o a cualquier
otro factor como el tabaco o la obesidad).
5.3. Estudios basados en grupos
especiales de exposición
El estudio de la relación dieta-enfermedad ha supuesto una oportunidad única en grupos expues-
A. Sánchez Villegas | Ll. Serra Majem
tos a un determinado tipo de dieta según características generalmente culturales o religiosas. El
ejemplo más típico corresponde al de los adventistas del Séptimo Día, quienes consumen una dieta
lacto-ovovegetariana. En este grupo se obtuvo una
tasa de mortalidad por cáncer de colon significativamente inferior a los valores obtenidos para la
población general, lo que llevó a sugerir una relación directa entre el consumo de carne y el riesgo
de cáncer de colon.
De la misma forma, la observación de la dieta seguida por los nativos de Alaska y por los esquimales de Groenlandia reveló que las bajas tasas de enfermedad coronaria halladas podían deberse al alto
consumo de pescado en estas poblaciones. Sin embargo, estos estudios presentan las mismas limitaciones que los estudios ecológicos.
5.4. Estudios de migraciones
Estos estudios ofrecen la oportunidad de demostrar si las variaciones de morbimortalidad encontradas en los estudios ecológicos son debidas
a factores genéticos o medioambientales. La progresiva adaptación cultural de estas poblaciones
incluye la adopción de los hábitos dietéticos de
los países receptores. Los estudios de migraciones pueden servir para determinar si los cambios
dietéticos producidos entre los sujetos que migran desde un país a otro son responsables de los
cambios en las tasas de morbimortalidad observadas. Entre estos estudios, cabe destacar el estudio
Ni-Hon-San, que centró su análisis en tres poblaciones de varones japoneses que vivían en Japón,
Hawai y California. A pesar de compartir la misma
carga genética, las tasas de mortalidad por cardiopatía isquémica diferían ampliamente en estos tres
grupos. Similares resultados se han obtenido para la mayoría de los cánceres. Las poblaciones que
migraban de una región a otra adoptaban el mismo patrón de incidencia de cáncer que el área de
adopción.
5.5. Estudios de prevalencia
o transversales
Los estudios de prevalencia analizan la presencia de enfermedades o factores causales concretos
en una población o, más frecuentemente, en una
muestra representativa de ésta. Dentro del ámbito de la epidemiología nutricional destacan las encuestas nutricionales llevadas a cabo a nivel nacional o regional. En EE UU se han llevado a cabo
diferentes encuestas nutricionales nacionales representativas de la población americana como son
la National Health and Nutrition Examination Survey I (NHNES I), llevada a cabo entre 1971 y 1974,
la NHNES II (1976-1980), y la NHNES III (19881994). En España existe una encuesta nacional de
nutrición, pero la población que la integra es población infantil y juvenil (estudio enKid). Sin embargo, aunque no existe una encuesta nacional de nutrición para población adulta, sí existen encuestas
a nivel regional. Se han realizado en Cataluña, País
Vasco, Canarias, Madrid, Andalucía,Valencia, Murcia,
Galicia y Baleares.
5.6. Estudios de casos
y controles y de cohortes
Muchas de las limitaciones observadas en los estudios ecológicos pueden ser subsanadas gracias a
la realización de estudios de casos y controles y de
estudios de cohortes.
Los estudios de casos y controles proporcionan información de forma más eficiente, rápida
y a menor coste que los estudios de cohortes.
Normalmente su tamaño de muestra es más pequeño que en el caso de los estudios de cohortes
y no necesitan seguimiento. Sin embargo, presentan algunas deficiencias metodológicas. Es habitual
el sesgo de memoria, ya que su diseño retrospectivo hace que la determinación de la exposición deba basarse en el recuerdo. La elección de
un grupo control adecuado es, además, una de las
mayores dificultades que plantea este tipo de diseño de investigación. Aun así, son numerosísimos los estudios de casos y controles llevados
a cabo para establecer la asociación entre diferentes factores dietéticos y el riesgo de desarrollar diferentes patologías. En este apartado, deben
destacarse los trabajos realizados por el equipo
de La Vecchia et al. en el campo de la epidemiología nutricional del cáncer.
Los estudios de cohortes, en contraposición, evitan la mayor parte de las limitaciones metodológicas derivadas de los diseños caso-control. Además,
613
Capítulo 3.20.
Epidemiología nutricional
Tabla 3. PRINCIPALES ESTUDIOS DE COHORTES EN EPIDEMIOLOGÍA NUTRICIONAL
Estudio
Cancer Prevention
Study II
Cancer Prevention
Study II Nutrition
Cohort
Nurses’ Health
Study
Health Professionals
Follow-up Study
Chicago Western
Electric Study
European
Prospective
Investigation into
Cancer and Nutrition
Seguimiento
Universidad
de Navarra
Netherlands Cohort
Study on Diet
and Cancer
Iowa Women’s
Study
Rotterdam Study
Survey in Europe
on Nutrition and the
Elderly. A Concerted
Action
National Child
Development Study
Bogalusa
Heart Study
Año de
comienzo
Lugar
Número
de sujetos
1982
EE UU
508.318 varones
Población general
y 676.270 mujeres
Mortalidad por cáncer
1992
EE UU
86.405 varones
y 97.787 mujeres
Población general
Incidencia y
mortalidad por cáncer
1976
EE UU
121.700 mujeres
Enfermeras
Varios
1986
EE UU
51.529 varones
1957
EE UU
5.297 varones
1992
Europa
521.468
2000
Profesionales
sanitarios
Trabajadores de
compañía eléctrica
Desenlace
Varios
Enfermedad coronaria
Mayoritariamente
donantes de sangre
Varios
España
5.563 varones
y 7.818 mujeres
Universitarios
Enfermedad
coronaria,
hipertensión,
diabetes y otros
1986
Holanda
58.279 varones
y 62.573 mujeres
Varones y mujeres
de 55 a 69 años
Cáncer
1986
EE UU
41.836 mujeres
1990
Holanda
5.395
1988
Europa
631 varones
y 650 mujeres
Ancianos
Estado de salud
1958
Gran
Bretaña
17.414
Neonatos
Varios
1973
EE UU
1.562/14.000
Niños y jóvenes
Enfermedad coronaria
e hipertensión
esencial
este tipo de diseño permite la medición repetida de
la dieta, lo que puede recoger cambios en los hábitos
dietéticos de los participantes. Su principal limitación
es la aplicabilidad: son caros, largos y requieren gran
tamaño de muestra; sin embargo, han proporcionado
consistentes hallazgos en el campo de la epidemiología nutricional. La Tabla 3 recoge los principales estudios de cohortes llevados a cabo para establecer
asociaciones entre dieta y enfermedad.
El proyecto Cancer Prevention Study II Cohort
(CPS II) es una cohorte formada por más de
614
Características
Mujeres
posmenopáusicas
Ancianos
Varios
Demencia
1.000.000 de hombres y mujeres de toda la geografía estadounidense, en la que se valoran los factores dietéticos, conductuales, medioambientales,
ocupacionales y demográficos asociados a la mortalidad por cáncer. Los participantes pertenecen a
50 estados norteamericanos, al distrito de Columbia y a Puerto Rico.
La Cancer Prevention Study II Nutrition Cohort es
una subcohorte de la CPS II en la que, además de
la mortalidad por cáncer, se recogen también datos de incidencia.
A. Sánchez Villegas | Ll. Serra Majem
Figura 3. Diseño y métodos de la cohorte Nurses’ Health Study.
615
Capítulo 3.20.
Epidemiología nutricional
La cohorte americana de las enfermeras (Nurses’
Health Study) está formada por aproximadamente
120.000 enfermeras, de 11 estados norteamericanos, que cada 2 años cumplimentan un detallado
cuestionario con una valoración de la ingesta dietética. El diseño y los métodos empleados en este
estudio de cohortes se recogen en la Figura 3.
Otro estudio, basado en la misma metodología
que el estudio de las enfermeras y llevado a cabo
por el mismo grupo de investigación, es el Health
Professionals’ Follow-up Study, basado en más de
50.000 profesionales sanitarios .
Ambas cohortes han servido para dilucidar muchos factores, principalmente nutricionales, implicados en la etiología de las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y otras patologías (diabetes,
cataratas, etc.).
Actualmente, está desarrollando, además, una
tercera cohorte, la Nurses’ Health Study II.
El Chicago Western Electric Study es un estudio de
cohortes diseñado principalmente para estudiar la
enfermedad coronaria y sus precursores.
En Europa, debe destacarse el estudio EPIC
(European Prospective Investigation into Cancer and
Nutrition), estudio de cohortes integrado por más
de medio millón de personas voluntarias procedentes de 11 países europeos, que trata de valorar
principalmente asociaciones entre factores dietéticos y la incidencia del cáncer, principalmente.
En España no existen muchos exponentes. En el
año 2000, y todavía en desarrollo, se inició el proyecto
SUN (Seguimiento Universidad de Navarra), formado
por una muestra de más de 13.000 sujetos universitarios procedentes de diferentes regiones españolas.
Este estudio se ha diseñado para valorar principalmente la asociación entre la adhesión a un patrón de
dieta mediterránea y la incidencia de enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes y obesidad.
Algunos de estos estudios de cohortes se componen de grupos específicos de población, como
mujeres posmenopaúsicas, ancianos o niños.
Con respecto a la población formada por mujeres posmenopáusicas, destacan el Iowa Women’s
Study en EE UU y el Netherlands Cohort Study on
Diet and Cancer en Europa, aunque este último incluyó igualmente varones.
El Rotterdam Study presenta como objetivo principal establecer los factores asociados con el desarrollo de demencia y, específicamente, la enfermedad de Alzheimer.
616
El estudio SENECA (Survey in Europe on Nutrition and the Elderly: a Concerted Action) se componía de una muestra de aproximadamente 1.300 ancianos procedentes de Bélgica, Dinamarca, Italia,
Holanda, Portugal, España y Suiza que ha analizado la asociación entre diferentes factores, principalmente dietéticos, y el estado de salud de esta
población anciana europea.
En niños se dispone del Bogalusa Heart Study.
Este estudio se diseñó específicamente para establecer asociaciones entre diversos factores y la
historia natural de la enfermedad coronaria en la
población pediátrica.
A nivel europeo, cabe destacar el National Child
Development Study, llevado a cabo en Gran Bretaña. Este estudio estableció asociaciones entre la alimentación de la infancia y el desarrollo posterior
de diversas enfermedades.
5.7. Estudios experimentales:
ensayos clínicos
Este tipo de estudios son particularmente útiles para evaluar hipótesis que implican componentes minoritarios de la dieta como elementos traza o vitaminas.
Algunos de ellos han valorado el papel de diferentes sustancias antioxidantes en la prevención
primaria, secundaria o terciaria de la enfermedad
cardiovascular como el HOPE (Heart Outcomes
Prevention Evaluation Study Investigators), el PPP
(Primary Prevention Project), el MRC/BHF (Medical
Research Council/British Heart Foundation) Protection Study, el GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravivenza nell’Infarto miocardico), el CHAOS
(Cambridge Heart Antioxidant Study) o el WACS
(Women’s Antioxidant and Cardiovascular Study).
Otros se diseñaron específicamente para establecer asociaciones con cáncer, como el SELECT
(Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial) o
el APPS (Antioxidant Polyp Prevention Study). Por último, algunos de ellos valoraron conjuntamente la
enfermedad cardiovascular y el cáncer. Es el caso
del estudio SUVIMAX (Supplementation en Vitamines et Minéraux Antioxydants), cuyo objetivo principal es evaluar la efectividad de una combinación
de minerales y vitaminas antioxidantes sobre la
morbimortalidad por cáncer y enfermedad coronaria. El Women’s Health Study y el Physicians’ Heal-
A. Sánchez Villegas | Ll. Serra Majem
th Study son ensayos clínicos aleatorizados diseñados para evaluar la eficacia de la administración de
una dosis baja de aspirina y vitamina E sobre la prevención primaria de enfermedad cardiovascular y
cáncer. Recientemente, se ha puesto en marcha el
Physicians’ Health Study II, que tratará de valorar el
efecto de la ingesta de β-caroteno, vitaminas C y E
y complejos vitamínicos sobre la enfermedad coronaria y otras enfermedades sobre una muestra de
15.000 médicos norteamericanos.
Algunos de estos ensayos clínicos, diseñados inicialmente para valorar el efecto de sustancias antioxidantes de la dieta, han realizado, además, análisis secundarios que han hallado asociaciones entre
otros factores dietéticos (consumo de distintos
grupos de alimentos) y el desarrollo de diferentes
patologías Por ejemplo, el Women’s Health Study encontró una asociación estadísticamente significativa
entre el consumo de carne roja y el riesgo de diabetes; el Physicians’ Health Study halló un efecto protector del consumo moderado de alcohol sobre la
enfermedad cardiovascular en una muestra de sujetos hipertensos procedentes del estudio.
La mayoría de estos ensayos no han demostrado, en general, una reducción en el riesgo, sino
que, incluso, hallaron un papel perjudicial de vitaminas y provitaminas sobre el riesgo de diferentes
patologías. El ATBC (Alpha-Tocopherol, Beta-carotene Cancer Prevention Study) es un ensayo aleatorizado, compuesto por fumadores finlandeses
llevado a cabo para valorar el efecto de la suplementación con vitamina E, β-caroteno o ambos sobre la incidencia de ciertas enfermedades (Figura 4). Paradójicamente, este estudio encontró que
la suplementación con β-caroteno (20 mg/día) incrementaba significativamente el riesgo de cáncer
de pulmón. De la misma forma, el CARET (American Beta-Carotene and Retinol Efficacy Trial) también concluyó que la administración conjunta de
β-caroteno incrementaba el riesgo de este tipo de
cáncer.
Los resultados obtenidos pueden haber sido debidos al corto periodo de seguimiento con el que
cuentan estos ensayos clínicos en comparación a
los largos periodos de inducción que presentan
las asociaciones dieta-cáncer. De la misma forma,
el efecto protector de diferentes nutrientes puede no haberse valorado en estos ensayos, donde
se han analizado uno o dos nutrientes de forma
aislada.
El paso siguiente ha sido, por tanto, el desarrollo de estudios de intervención nutricional donde la asignación dietética consistía en un patrón
completo y no en uno o dos elementos exclusivamente.
Uno de los estudios de intervención nutricional más importantes es el estudio DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Se trata de un
ensayo multicéntrico de prevención primaria de hipertensión, diseñado para estudiar el efecto de diferentes patrones dietéticos sobre la presión arterial. Un grupo de sujetos fue asignado a una dieta
control típicamente americana. El grupo de intervención recibió una dieta rica en fruta, verdura,
productos lácteos bajos en grasa, pescado, carne
de ave, frutos secos y cereales integrales, y reducida en grasas totales y saturadas, carne roja, dulces
y bebidas edulcoradas. Este estudio obtuvo evidencia experimental acerca del efecto hipotensor de
un patrón dietético parecido al patrón de dieta
mediterránea.
El Lyon Diet Heart Study y el Indo-Mediterranean
Diet Heart Study son ensayos de prevención secundaria de infarto de miocardio que han valorado la
adhesión a un patrón dietético con similitudes a la
típica dieta mediterránea.
En la actualidad, se ha puesto en marcha en España el proyecto PREDIMED, ensayo que, como en
los casos anteriores, trata de establecer el papel
de la dieta mediterránea sobre la enfermedad cardiovascular, pero en este caso sobre sujetos inicialmente sanos (ensayo de prevención primaria de
enfermedad cardiovascular).
Con respecto a ensayos clínicos realizados en
el campo de la prevención en cáncer, se destacará el proyecto WHEL (Women’s Healthy Eating and
Living Study), que valora la efectividad de una dieta rica en verduras y baja en grasas sobre el cáncer de mama, y espera obtener resultados para el
año 2006.
5.8. Revisiones sistemáticas
y metaanálisis
Los artículos de revisión de la bibliografía nutricional y médica son necesarios para poder acceder,
de modo sistemático, eficiente, organizado y actualizado, a la abundante información que se va generando continuamente como fruto de la investiga-
617
Capítulo 3.20.
Epidemiología nutricional
Figura 4. Diseño del ensayo clínico Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study. Fuente: reproducido parcialmente de Rapola et al., 1997.
618
A. Sánchez Villegas | Ll. Serra Majem
ción biomédica. Habitualmente, se han elaborado
revisiones de tipo narrativo que presentan algunas
limitaciones. Estas limitaciones pueden ser subsanadas con el empleo de revisiones sistemáticas
y metaanálisis.
Una revisión sistemática se define como aquella revisión realizada utilizando una aproximación sistemática para minimizar sesgos y errores
sistemáticos, que está documentada en una sección de “material y métodos”. El metaanálisis es el
análisis estadístico de un conjunto de estimaciones
procedentes de estudios individuales con el objetivo de integrar sus resultados; es decir, un metaa-
nálisis puede definirse como una revisión sistemática cuantitativa.
Son numerosas las revisiones sistemáticas y metaanálisis llevados a cabo para valorar la asociación
entre la dieta y la enfermedad. Una reciente revisión sistemática de 15 ensayos clínicos llevados
a cabo sobre mujeres posmenopáusicas llegó a la
conclusión de que la suplementación única con calcio ejerce un efecto beneficioso pero de baja magnitud sobre la densidad ósea. Los datos revelaron
una reducción significativa en la incidencia de fracturas vertebrales en estas mujeres; no así en las no
vertebrales.
619
Capítulo 3.20.
Epidemiología nutricional
6. Resumen
 La epidemiología nutricional ha experimentado
un notable auge en las últimas décadas, y constituye una de las áreas que más han contribuido
a la mejora del conocimiento en medicina y en
salud pública.
 El Capítulo recorre la evolución histórica en el
conocimiento del efecto de la nutrición sobre
la salud, evolución que ha ido emparejada al desarrollo de la epidemiología, con la aplicación de
nuevos diseños de investigación. También hace
mención a aquellos estudios más significativos
dentro de cada tipo de diseño, sus hallazgos
principales y las limitaciones observadas e inherentes al propio tipo de diseño. Asimismo,
se expone la evolución de la epidemiología
nutricional y su aportación al conocimiento de
la relación entre la alimentación y el desarrollo
de enfermedades.
 Asimismo, se analizan el concepto y las aplicaciones de la epidemiología nutricional, describiéndose los métodos de valoración de la
dieta, tanto a nivel colectivo (método de compras, inventario, registro o lista de alimentos)
como individual (recuerdo, registro, cuestionario o historia dietética), su aplicación práctica,
sus ventajas y sus inconvenientes.
 De la misma forma, se enumeran los distintos
tipos de estudios epidemiológicos utilizados en
nutrición. Se presentan las principales características, aplicabilidad y limitaciones de los estudios ecológicos, los estudios transversales, los
estudios de diseño caso-control, los estudios de
cohortes, los ensayos clínicos y los metaanálisis.
620
A. Sánchez Villegas | Ll. Serra Majem
7. Bibliografía
Buzzard M. 24-Hour dietary recall and food record methods.
En: Nutritional Epidemiology, 2ª ed. Oxford University Press.
New York, 1998: 50-73.
Descripción y aplicación de dos métodos de recogida de información dietética: recuerdo de 24 horas y registro dietético.
Chalmers I, Altman DG. Systematic reviews. BMJ Publishing.
London, 1995.
Definición, características, elaboración y desarrollo de las revisiones sistemáticas.
De Irala-Estévez J, Martínez-González MA, Seguí-Gómez M. Diseños de investigación en epidemiología. En: De Irala-Estévez J,
Martínez-González MA, Seguí-Gómez M (eds.). Epidemiología
aplicada. Madrid. Díaz de Santos, 2004: 167-256.
Definición, descripción, aplicación, ventajas e inconvenientes de
los distintos tipos de diseños en epidemiología.
De Lorgeril M, Salen P, Martín JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate
of cardiovascular complications after myocardial infarction:
final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999;
99: 779-88.
Ensayo de prevención secundaria diseñado para valorar si la
dieta mediterránea reduce el riesgo de un segundo evento coronario. El efecto protector de la dieta mediterránea se mantuvo
tras cuatro años de seguimiento.
Doreste Alonso JL, Serra-Majem Ll. Tipos de estudios en epidemiología nutricional. En: Serra-Majem Ll, Aranceta J, Mataix J
(eds.). Nutrición y salud pública. Masson. Barcelona, 2005.
Definición, descripción e indicaciones de los distintos tipos de
diseños en epidemiología.
Higginbotham S, Zhang ZF, Lee IM, Cook NR, Giovannucci E,
Buring JE, et al. Women’s Health Study. Dietary glycemic load
and risk of colorectal cancer in the Women’s Health Study.
J Natl Cancer Inst 2004; 96: 229-33.
Este análisis realizado en el ensayo Women’s Health Study indica
que una dieta con alta carga glicémica puede aumentar el riesgo
de cáncer colorrectal.
Jacobs DR Jr, Steffen LM. Nutrients, foods, and dietary patterns
as exposures in research: a framework for food synergy. Am J
Clin Nutr 2003; 78 (3 Suppl): 508S-13S.
Revisión sobre interacciones entre alimentos, en la que se aboga
por el estudio de patrones, a la vez que por el estudio de nutrientes y compuestos individuales como medida complementaria en el análisis de las asociaciones entre dieta y enfermedad.
Keys A, Menotti A, Karvonen MJ, Aravanis C, Blackburn H,
Buzina R, et al. The diet and 15-year death rate in the seven
countries study. Am J Epidemiol 1986; 124: 903-15.
Las tasas de mortalidad difirieron en las 15 cohortes integrantes del estudio de los Siete Países. La mortalidad por enfermedad coronaria y por todas las causas fueron inferiores en
las cohortes con consumo de aceite de oliva como principal
grasa.
Nelson M, Bingham SA. Assessment of food consumption and
nutrient intake. En: Margetts BM, Nelson M (eds). Design Concepts in Nutritional Epidemiology, 2nd ed. Oxford University.
Oxford, 1997: 123-69.
Capítulo de libro centrado en la determinación de la ingesta
dietética. Descripción, ventajas e inconvenientes de los diferentes métodos.
Rapola JM, Viertamo J, Ripatti S, Huttunen JK, Albanes D, Taylor PR, et al. Randomised trial of alpha-tocopherol and betacarotene supplements on incidence of major coronary events
in men with previous myocardial infarction. Lancet 1997; 349:
1715-20.
Este trabajo no encuentra una reducción de riesgo de evento
coronario entre varones fumadores tras la suplementación con
α-tocoferol y β-caroteno en el estudio Alpha-Tocopherol, Beta
Carotene Cancer Prevention Study.
Sánchez-Villegas A, Martínez-González MA. Metaanálisis. En:
De Irala-Estévez J, Martínez-González MA, Seguí-Gómez M.
Epidemiología aplicada. Ariel Ciencias Médicas. Barcelona,
2004: 427-62.
Capítulo basado en el desarrollo y realización de un metaanálisis.
Tipos y procedimientos.
Serra-Majem Ll, Arija Val V, Fernández Ballart JD. Evaluación del
estado nutricional. En: Gálvez R, Sierra A, Sáenz MC, Gómez L,
Fernández-Crehuet, Salleras L, et al. (eds.). Medicina preventiva y
salud pública, 10ª ed. Masson. Barcelona, 2002: 897-910.
Capítulo centrado en la determinación y valoración del estado
nutricional.
Serra-Majem Ll, Sánchez Villegas A. Epidemiología nutricional. En:
Serra-Majem Ll, Aranceta J, Mataix J (eds.). Nutrición y salud
pública. Masson. Barcelona, 2005.
Capítulo de introducción a la epidemiología nutricional.
Trichopoulou A, Naska A (DAFNE III Group). European food
availability databank based on household budget surveys: the
Data Food Networking initiative. Eur J Public Health 2003; 13
(3 Suppl): 24-8.
El proyecto DAFNE ha desarrollado un sistema de clasificación común para alimentos y variables socioeconómicas
recogidas en encuestas de presupuestos familiares de países
europeos.
Weinstein SJ,Vogt JM, Gerrior SA. Healthy eating index scores
are associated with blood nutrient concentrations in the third
National Health and Nutrition Examination survey. J Am Diet
Assoc 2004; 104: 576-84.
Determinación de la validez de un índice de alimentación
saludable como medida del estado nutricional a través de su
correlación con biomarcadores plasmáticos.
621
Capítulo 3.20.
Epidemiología nutricional
Willett W. Food-frequency methods. En: Willett W (ed.). Nutritional Epidemiology, 2ª ed. Oxford University Press. New
York, 1998: 74-100.
Descripción y características de los métodos de recogida dietética basados en cuestionarios de frecuencia de consumo.
Willett W. Overview of nutritional epidemiology. En:Willett W
(ed.). Nutritional Epidemiology, 2ª ed. Oxford University Press.
New York, 1998: 3-17.
Introducción a la epidemiología nutricional, antecedentes históricos y dificultades.
8. Enlaces web
 www.epi.umn.edu/about/7countries
 www.hsph.harvard.edu/hpfs
 www.nurseshealthstudy.org
 www.nut.uoa.gr
 www.iarc.fr/EPIC
622