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“Estrategias para el tratamiento de la
diabetes en sectores marginales”
Trabajo Integrador Final
Licenciatura en Nutrición
Alumna: Escalada Natalia Yamina
Tutor: Lic. Romina Díaz
Noviembre 2010
1
Agradecimientos
Agradezco a mi profesora Romina Díaz, quien me guió en la etapa inicial de este trabajo, apoyándome
en todo momento, compartiendo su experiencia y sus conocimientos sobre el tema.
Quiero agradecer enormemente a la Dra. Beatriz Politti, médica endocrinóloga del Hospital General
Belgrano y al Dr. Carlos Copa Castro, médico diabetólogo y nutricionista del mismo hospital, quienes
me abrieron humildemente las puertas de su consultorio y las de sus conocimientos, motivándome
desde su labor cotidiano con pacientes, a abordar el tema seleccionado. Ambos han sido el puntapié
para el abordaje de la problemática seleccionada y el incentivo y motivación para buscar estrategias
que me permitan en un futuro no muy lejano trabajar con pacientes de todos los estratos sociales,
adaptándome a sus recursos y posibilidades.
Por último, aunque no menos importante, agradezco especialmente a mi esposo quien me inspiró y
motivó a ser cada día mejor persona y profesional y porque gracias a su compañía y apoyo, hoy puedo
compartir con los lectores mi trabajo final. A mi hijo que supo respetar los tiempos que lleva el estudiar
una carrera universitaria, acompañándome en el difícil rol de ser madre y estudiante.
Gracias a ambos por su paciencia, por los momentos que hemos delegado en busca de un mejor futuro
para toda la familia. Gracias a mis padres que me han dado las herramientas para ser lo que hoy soy,
una mujer con ganas, sueños y deseos de seguir adelante.
Muchas gracias.
2
Prólogo
Hace un año atrás, desde la facultad, me asignaron el Hospital General Belgrano, para realizar mis
pasantías del área clínica de la carrera. Al ingresar al mismo, un equipo de médicos y enfermeros me
abrieron las puertas de su casa para aprender todo lo que ellos sabían y habían adquirido durante largos
años de trabajo.
Ellos confiaron en mí para comenzar a trabajar con pacientes que presentaban diferentes patologías.
Desde lo vincular y profesional aprendí mucho al observarlos, escucharlos y al analizar las decisiones
que debían tomar día a día con un grupo de pacientes muy especiales, pertenecientes a sectores
humildes y carenciados de esta sociedad, muchas veces marginados por la falta de recursos tanto
educativos , culturales, sociales y económicos.
El Hospital General Belgrano linda con una villa del partido de San Martin, la cual presenta
características propias y diferentes. Fue allí donde comencé a trabajar con pacientes con diabetes de
bajos recursos económicos, a investigar sobre la enfermedad y a buscar estrategias para ofrecer a los
pacientes lo que necesitaban en cuanto a sus necesidades nutricionales.
En el año 2009, cursé la asignatura Trabajo Final Integrador y sugerí, motivada por mi experiencia en
el hospital, el tema “Estrategias para el tratamiento de la diabetes en sectores marginales”, para ampliar
mis conocimientos y continuar investigando las posibles alternativas de trabajo.
La propuesta fue considerada como un tema importante para mi labor futuro como licenciada en
nutrición, la cual podría aportar aspectos interesantes y de gran utilidad para otros colegas.
A través del recorrido de investigación, actualmente me siento satisfecha por el trabajo realizado, he
podido analizar y estudiar diferentes posturas actuales y aportar estrategias nutricionales para el trabajo
con el paciente diabético, respetando sus necesidades y posibilidades de acceso.
A los lectores de mi trabajo espero les resulte interesante y puedan ampliar aún más los conocimientos
plasmados en estas hojas.
Para mi será el punto de partida para comenzar a trabajar, desde mi nuevo rol, con pacientes diabéticos
pertenecientes a diferentes sectores de la sociedad.
Muchas gracias.
3
ÍNDICE GENERAL
1.
Introducción.
PÁG.
8
1.2. Objetivos de la investigación.
13
2.
Metodología de investigación.
13
3.
Marco teórico.
15
Definición de diabetes mellitus.
15
3.1
3.2. Estándares de atención para los pacientes diabéticos.
15
3.3. Detección de diabetes según ADA.
16
3.4. Criterios diagnósticos para diabetes mellitus según ADA.
17
3.5. Criterios diagnósticos para intolerancia a la glucosa según ADA.
17
3.6. Parámetros de control de Fructosamina.
18
3.7. Parámetros de control de Hemoglobina glicosilada A1c.
18
3.8. Clasificación etiológica de la diabetes mellitus.
19
3.9. Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune e idiopática.
20
3.10. Diabetes mellitus tipo 2.
21
3.10.1. Causas de diabetes mellitus tipo 2.
21
3.10.2. Tratamiento clínico diabetes mellitus.
22
3.10.3. Tratamiento nutricional de la diabetes mellitus.
23
4.
Requerimiento. Valor calórico total.
23
Macronutrientes.
24
4.1.1.
Proteínas.
24
4.1.2.
Lípidos.
25
4.1.3.
Hidratos de carbono.
25
4.1.
4.1.3.1 Fibras.
26
4.1.3.2. Distribución de hidratos de carbono para paciente diabético insulinizado.
27
4.2.
Consumo de edulcorantes naturales y artificiales.
27
4.3.
Consumo de alcohol.
28
4.4.
Micronutrientes. Sodio y vitaminas.
28
Intolerancia a la glucosa según ADA.
28
4.5
4
4.6.
Diabetes gestacional.
29
4.6.1.
Diagnóstico de diabetes gestacional.
30
4.7.
Complicaciones crónicas y agudas de la diabetes mellitus, clasificación.
30
4.7.1.
Complicaciones agudas de la diabetes.
31
4.7.1.1. Hipoglucemias.
31
4.7.1.2. Estado hiperosmolar no cetónico y cetoacidosis diabética.
32
4.7.2.
33
Complicaciones crónicas de la diabetes.
4.7.2.1. Retinopatía diabética.
33
4.7.2.2. Nefropatía diabética.
33
4.7.2.3. Neuropatía diabética.
33
4.7.2.4. Pie diabético.
33
4.7.2.5. Ateroesclerosis e hipertensión arterial.
32
4.8.
Índice glucemico.
34
4.8.1.
Importancia de introducir en la dieta alimentos de bajo índice glucémico.
35
4.8.2.
Factores que incluyen en el índice glucémico de los alimentos.
35
4.8.3.
Recomendaciones nutricionales según índice glucémico.
39
4.9.
Principios del tratamiento farmacológico en la diabetes mellitus.
40
4.9.1.
Tratamiento con hipoglucemiantes orales.
41
4.9.2.
Tratamiento con Insulina.
42
4.10.
Situación epidemiológica a nivel mundial.
43
5.
Programas para prevención y tratamiento de la diabetes en Argentina.
45
6.
Análisis de datos.
49
6.1.
Análisis de situaciones que dificultan el diagnóstico y tratamiento de la diabetes Argentina.
49
6.2.
Análisis de cómo prevenir diabetes mellitus en los diferentes niveles de atención.
50
Análisis de la situación actual en Argentina y el costo en salud pública para atención y
6.3.
tratamiento de la diabetes mellitus.
54
Análisis situación actual de pacientes diabéticos de niveles socioeconómicos bajos
6.4.
pertenecientes al hospital General Belgrano Partido San Martin, Buenos Aires.
5
54
6.5.
6.6.
Análisis de las prescripciones alimentarias que se realizan en los consultorios.
Análisis relación costo beneficio de alimentos para diabéticos en el mercado actual.
56
58
6.7.
Cálculo de costos actuales de planes alimentarios para pacientes diabéticos.1800cal.
59
6.8.
Recetario posible para la reducción del índice glucémico.
59
6.9.
Cálculo de plan alimentario para diabetes de bajo costo.1800 calorías.
63
7.
Selección de alimentos de bajo costo que se adecuen al tratamiento de la diabetes.
63
Análisis de la canasta básica de alimentos y su implementación en planes dietoterapicos
para diabetes.
8.
69
Análisis de composición de alimentos de la canasta básica de alimentos y su adaptación
9.
para dietas para diabéticos.
74
Análisis de ayudas de alimentos de Gran Buenos Aires y su implementación en planes
10.
dietoterapicos.
74
11.
Conclusión
81
12.
Bibliografía
85
13.
Anexos
91
INDICE DE ANEXOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Fórmula sintética plan 1800 cal.
PAG
91
Fórmula desarrollada 1800 cal.
91
Distribución hidratos de carbono en el día para diabetes mellitus tipo 1.
Necesidades energéticas y unidades consumidoras según edad y sexo.
Cálculo de unidades consumidoras según adulto equivalente, para diferentes hogares.
Análisis de los alimentos distribuidos por diferentes ayudas alimentaria en Argentina.
Recordatorios alimentarios pacientes Hospital General Belgrano 2009-10.
Test Finnish Diabetes Rish.
92
93
94
94
95
99
6
INDICE DE TABLAS
PAG
Valores de hemoglobina glicosilada y relación con glucemia de 2 a 3 meses.
19
2.
Calculo de calorías por kg de peso deseable según diagnostico nutricional y actividad.
24
3.
Objetivos glucémicos para adultos con diabetes mellitus.
40
4.
Prevalencia de DM en Argentina según la Federación Internacional de diabetes.
42
5.
Cantidad de muertes atribuibles a DM en hombres y mujeres según edad en Argentina.
45
6.
Comparación entre dieta común y dieta con reducción de costo.
62
7.
Modificación de marcas comerciales para la disminución de costo en leches.
63
8.
Modificación de calidad de alimentos para la disminución de costos en huevos.
63
9.
Modificación de marcas comerciales para la disminución de costos en quesos.
63
10.
Comparación de dietas según su composición en vegetales A.
64
11.
Comparación de dietas según su composición en vegetales B.
64
12.
Comparación de dietas según su composición en vegetales C.
65
13.
Comparación de dietas según su composición en frutas.
65
14.
Modificación de marcas comerciales para la disminución de costos en cereales.
66
15.
Comparación de dietas según su composición en cortes de carnes.
67
16.
Modificación de calidad de alimentos para la disminución de costos en aceites.
68
17.
Alimentos en común para dieta común y dieta de bajo costo.
68
18.
Valor promedio de legumbres incluidas en ambas dietas.
68
19.
Valores de la canasta básica de alimentos y de la canasta básica total según adulto equivalente.
69
20.
Comparación de canasta básica de alimentos y plan dietoterapico en costos.
70
21.
Composición de la canasta básica de alimentos discriminando los artículos que la componen.
71
22.
Comparación de plan dietoterapico para paciente diabético vs. canasta básica alimentos
72
23.
Contribución relativa de los programas alimentarios al consumo hogareño.
80
1.
7
1. Introducción
La Diabetes Mellitus (DM) es uno de los problemas de salud de mayor importancia en el mundo, con
cerca de 194 millones de personas diabéticas. Las estadísticas muestran un incremento global del 72 %
de prevalencia para los próximos 20 años. En Argentina se calcula que un 7 % de la población tiene
diabetes, lo que equivale a 2,5 millones de personas. Entre el 90 y 95 % de los casos corresponden a
Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2), cifra alarmante al pensar que la mitad de las personas diabéticas lo
desconoce.1
Es un cuadro crónico que se caracteriza por la perturbación en el metabolismo de la glucosa y de las
otras sustancias calorígenas, como las proteínas y los lípidos, además de generar la aparición tardía de
complicaciones vasculares y neuropáticas.
El trastorno, más allá de su causa, se vincula a la deficiencia de insulina la cual puede ser total, parcial
o relativa. La falta de esta hormona interviene en las alteraciones metabólicas propias de la diabetes, así
como en la aparición de las complicaciones de la enfermedad.
Epidemiológicamente es un determinante importante de morbilidad y mortalidad prematura y
constituye la principal causa de ceguera en personas adultas. 2
Es la primera causa de nefropatía en etapa terminal y de amputaciones no traumáticas de extremidades.
Agrava entre dos y siete veces el peligro de enfermedad vascular del corazón, encéfalo y sistema
vascular periférico. 2
Dentro de su clasificación se encuentra diabetes mellitus tipo 1 (DMT1), diabetes mellitus tipo 2
(DMT2), diabetes secundaria, diabetes gestacional (DG) y alteración de la tolerancia oral a la glucosa;
los dos últimos cuadros incrementan el riesgo de que surja DM posteriormente.
1
Bustingorry Adriana.Diabetes tipo 2 y Obesidad.En: Lando I, Bustingorry A. Nutricion y Diabetes De la teoria a la
Practica.Buenos Aires:Editorial Akadia;2007.p.129.
2
Fauci, A. Braunwald, E. Kasper, D. Hauser, S. Longo, D. Jameson, J. Loscalzo, J. Eds. Harrison Principios de Medicina
Interna. 17a edición. México, D.F. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, 2009.
8
Las personas con DMT1 tienen capacidad mínima o nula de secreción de insulina. Es común en niños o
adultos jóvenes que no son obesos y que están sanos. El paciente tiene un cuadro sintomático intenso
con síntomas tales como poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso.
La DMT2 es la forma más común de presentación de la enfermedad, los pacientes tienen moderada
capacidad de secreción de insulina, influyen en su aparición factores genéticos, alimentarios y los
hábitos sedentarios. Esta patología crónica deriva en que el organismo sea incapaz de usar y almacenar
apropiadamente la glucosa, lo que provoca la permanencia en sangre en cantidades superiores a las
normales.
En su forma típica, la enfermedad aparece luego de los 40 años. Los síntomas pueden ser leves o
tolerados por largo tiempo. Si la hiperglucemia es asintomática, la enfermedad puede diagnosticarse
recién cuando surgen complicaciones.
La implementación de una alimentación adecuada, que responda a los requerimientos nutricionales de
la diabetes es de suma importancia para el tratamiento de la misma, cumplir adecuadamente con el
tratamiento puede corregir alteraciones metabólicas, prevenir complicaciones agudas y retardar la
aparición de complicaciones crónicas. Para lo cual es de vital importancia realizar una correcta
educación al paciente con diabetes y su familia en cuanto a tratamiento integral de la enfermedad
respetando estrictamente plan de alimentación, farmacoterapia y actividad física.
Con respecto a los requerimientos nutricionales, la alimentación varía en función de la valoración
nutricional y el tipo de diabetes que posea el paciente. En la DMT2, un plan controlado en calorías que
favorezca un descenso de peso moderado puede incrementar la sensibilidad a la insulina y mejorar la
glucemia, el perfil lipídico y la tensión arterial.
Las recomendaciones porcentuales en cuanto a los macronutrientes de la alimentación del paciente son
estrictas y deben cumplirse planificadamente para que el paciente pueda realizar una vida normal, sin
complicaciones.
El control de sodio es también de suma importancia, por el riesgo cardiovascular que conlleva la
enfermedad.
9
En cuanto a proteínas requiere una ingesta del 10 al 20% del valor calórico total (VCT) de su dieta,
adecuando el plan a 0.8 a 1 g/kg diario. 3
Con respecto a los lípidos, deben representar menos del 30% del VCT de la dieta, con una adecuada
selección de los mismos. Se aconseja implementar menos de 200 mg de colesterol. 3
En cuanto a los carbohidratos se recomienda un porcentaje entre 45 a 60% del VCT. Se prioriza el uso
de carbohidratos complejos y los carbohidratos simples, se utilizan en casos donde se requiere sustituir
la glucemia rápidamente. Las dietas con alto contenido de fibra mejoran el control glucemico y permite
reducir la dosis de fármacos en este tipo de pacientes. 4
El paciente controlado con dieta y/o hipoglucemiantes orales, requiere realizar un fraccionamiento
cuidadoso de los hidratos de carbono evitando que la glucemia sufra alteraciones a lo largo del día.
Por otra parte, si el paciente es controlado con insulina, se deben distribuir los carbohidratos en partes
proporcionales, y no iguales, reservando una ingesta de carbohidratos para el momento de pico de
acción de la insulina, evitando así complicaciones como hipoglucemias no deseadas.
A raíz de lo expuesto, es importante repensar la situación del diabético dentro de un contexto de
pobreza, desempleo, falta de cobertura de salud y recursos económicos, que traen como consecuencia
la imposibilidad de acceder a una alimentación variada y armónica, como así también la de cumplir con
un tratamiento efectivo que abarque la enfermedad desde los tres pilares fundamentales del tratamiento
El contexto socioeconómico actual dificulta el acceso a una alimentación de calidad en los sectores de
bajos recursos. De esta forma, los hábitos de alimentación sufren inadecuadas modificaciones
acrecentándose el consumo de productos industrializados de bajo costo, dirigiéndonos a una dieta
altamente calórica y pobre en nutrientes.
Este cambio en el patrón alimentario se puede observar a través del consumo elevado de alimentos
calóricos, ricos en grasas, azúcares simples y sodio.
3
Castelli F. Terapia Nutricional Diabetes tipo 2. En: Marti M, Bragagnolo J. “Diabetes tipo 2: manual para el tratamiento”.
Bs As: ed. corpus libros; 2008. p. 82-88.
4
Landó M. Objetivos y Recomendaciones Nutricionales en Diabetes. En: Bustingorry A, Lando M. Nutrición y Diabetes:
De la teoría a la Práctica. Buenos Aires: Editorial Akadia; 2007. p. 9-25.
10
Esta realidad social, económica y cultural se filtra en las sociedades pobres como un círculo sin salida,
que junto con el sedentarismo se traduce en el incremento del Índice de masa corporal (IMC), al
aumento del perímetro abdominal, desarrollándose
a corto plazo enfermedades como diabetes,
dislipemias, hipertensión arterial (HTA) y enfermedad cardiovascular (ECV).
Dentro de este contexto de pobreza, la realidad diaria del paciente con diabetes es delicada, ya que
requiere una alimentación balanceada, de buena calidad que muchas veces con la solo voluntad no es
suficiente, los recursos económicos no alcanzan para seguir un tratamiento adecuado.
Las posibilidades de accesos a los alimentos es limitado, como así también la obtención de sus
medicaciones prescriptas, insulinas, e insumos para aplicación y monitoreo de glucosa.
Si bien, mediante programas sociales de ayuda, se brinda a la población que no tiene cobertura de
obra social los insumos necesarios para el tratamiento (insulina, medicación, jeringas, agujas y tiras
reactivas para determinar el nivel de glucosa), los pacientes no poseen los recursos económicos para
complementar el tratamiento con una alimentación adecuada y la actividad física requerida.
En el trabajo diario con pacientes diabéticos pertenecientes al Hospital General Belgrano del partido de
San Martin provincia de Buenos Aires, se ha podido concluir, mediante el análisis de las anamnesis
alimentarias realizadas en consultorio, que consumen una alimentación inadecuada para el tratamiento
de la enfermedad.
Al administrar sus recursos económicos para la compra de alimentos, eligen alimentos económicos que
generen buena saciedad, preparaciones rendidoras y que puedan compartir con el resto de la familia.
Al analizar las respuestas de los pacientes, un porcentaje importante manifiesta no poseer recursos
económicos para comprar los alimentos específicos que se prescriben en las dietas, como así también
manifiestan desconocimiento para realizar comidas y menues adecuados para su patología.
Dentro de este contexto específico, con los mínimos recursos con que dispone la población, el
licenciado en nutrición posee una tarea fundamental, guiando a sus pacientes para que realicen una
alimentación adecuada, que responda a la patología que padecen con los recursos disponibles.
Por lo tanto, desde la situación expuesta caben las siguientes preguntas que orientarán el trabajo de
investigación:
11
• ¿Podría considerarse la implementación de estrategias dietoterapicas que se ajusten a las
posibilidades socioeconómicas
del paciente diabético de bajos recursos para mejorar su
calidad de vida?
• ¿Cómo idear adecuaciones dietoterapicas que se ajusten a las necesidades y posibilidades de
acceso de compra de alimentos de la población diabética?
• ¿Cómo abordar la problemática desde la educación alimentaria en sectores de extrema escases
de recursos, teniendo en cuenta que el objetivo alimentario primordial es la satisfacción del
hambre, buscando alimentos de bajo costo y alta saciedad?
• ¿Cuáles serían las adecuaciones dietoterapicas necesarias para optimizar los recursos
disponibles y aprovechar las propiedades nutricionales de los alimentos que disponen?
(Canasta básica de alimentos y bebidas, módulos asistenciales de alimentos).
• ¿Cómo elaborar planes de bajos costos para pacientes diabéticos, priorizando sus
requerimientos nutricionales?
• ¿Cuáles serían las selecciones de alimentos apropiadas para mejorar la calidad de su
alimentación teniendo en cuenta que los pacientes en gran proporción poseen Síndrome
Metabólico?
• ¿Cuáles serían las estrategias a enseñar en dicha población para aprender a comprar alimentos,
a seleccionar dentro de los de bajo costo y con mayor valor nutritivo?
• ¿Qué estrategias en cuanto a medios de cocción y formas de preparación serían las adecuadas
para ensenar a pacientes diabéticos que deseen realizar sus propias preparaciones?
12
1.2. Objetivos de investigación
Objetivo General:
Planificar estrategias alimentarias que se adecuen al tratamiento Nutricional de la Diabetes en
poblaciones de bajos recursos económicos.
Objetivos Secundarios:
Analizar la composición de la canasta básica familiar de alimentos y bebidas, desde sus
componentes nutricionales, relacionándolos con los requerimientos dietoterapicos de la
población diabética.
Analizar los componentes de las ayudas alimentarias asistenciales actuales y evaluar la
efectividad de las mismas dentro de los requerimientos específicos del paciente diabético.
Diseñar diferentes opciones de comidas que optimicen los recursos disponibles de la población
diabética investigada.
Investigar acciones nutricionales de diferentes programas y campañas que se hayan realizado,
evaluando el aporte de estrategias para abordar la problemática desde proyectos viables.
1. Metodología de investigación
Para la selección del tema a investigar se utilizaron fuentes primarias de información a través de
análisis de anamnesis alimentarias realizadas en consultorio externo del Hospital Gral. Belgrano del
Partido de San Martin, Provincia de Buenos Aires, colectando información de la ingesta habitual de los
pacientes, mediante recordatorios de 24 hs o registros semanales de consumo.
El tipo de muestra que se analizó fue probabilístico, ya que los pacientes atendidos fueron elegidos al
azar, sin selección previa de los casos, aunque sí con ciertos criterios para su atención. Los criterios de
selección fueron:
• Pacientes del Hospital General Belgrano
• Diabéticos tipo 1 y 2
• Mayores de 18 años de edad
• Sexo indistinto
13
• Nivel socioeconómico bajo.
Los criterios de exclusión fueron:
• Menores de 18 años
• Personas sanas
• Nivel socioeconómico medio, alto.
De esta manera se recabó la información necesaria para comenzar con el trabajo de investigación y
análisis. El trabajo pretende abordar la problemática detectada mediante la búsqueda, recolección y
análisis de fuentes secundarias de datos, provenientes de diversos organismos oficiales dedicados al
diagnóstico, tratamiento y prevención de la diabetes, como así también de publicaciones actuales
nacionales e internacionales, extraídas de diversas páginas de Internet.
Se realizó la búsqueda empleando criterio selectivo, recolectando información de libros y guías de
atención dedicados al estudio de la enfermedad, procurando seleccionar fuentes actuales y de nombres
reconocidos a nivel nutricional.
Se utilizaron fuentes secundarias tales como libros, enciclopedias, artículos científicos bajados de
internet, recopilaciones de materiales informativos y educativos para profesionales y pacientes,
resultados de ateneos y jornadas de actualización, guías nacionales para prevención y tratamiento de la
diabetes, información nutricional de rotulados de alimentos, tablas de composición química de
alimentos, informes de los Ministerios de Salud y Economía de Argentina.
El enfoque de la investigación fue a través de una metodología cuanticualitativo.
El diseño de investigación utilizado fue transversal, ya que pretendió analizar la problemática del
consumo de alimentos desde lo económico, social y cultural, analizando las ayudas sociales actuales y
su medio de implementación en la sociedad. También se analizaron los documentos aportados por el
INDEC en cuanto a la composición de la Canasta Básica de Alimentos y sus valores vigentes.
Finalmente, a modo de cierre, se realiza una conclusión del trabajo tratando de unificar temas y
criterios, reflexionando sobre la seguridad alimentaria actual en Argentina, las acciones puestas en
marcha y sus consecuencias futuras.
14
2. Marco teórico
3.1. Definición de Diabetes Mellitus (DM)
La DM es una enfermedad crónica o un conjunto de alteraciones metabólicas con la presencia de
hiperglucemia, dada por un defecto en la secreción de insulina, en la acción de la misma o en ambas.
[5].
La insulina es una hormona, sustancia química formada en el páncreas, que tiene un efecto específico
en ciertos órganos. Es producida por una célula especializada (célula β), que aparece en grupos
celulares reunidos en forma de islotes separados, distribuidos en el páncreas, los llamados islotes de
Langerhans. Las células β del páncreas responden con la fabricación y liberación de insulina, cuando
penetran en ella cantidades suficientes de glucosa y de otras sustancias.
La falta de esta hormona interviene en las alteraciones metabólicas propias de la diabetes, así como en
la aparición de las complicaciones de la enfermedad.
La DM es una de las enfermedades más prevalentes del mundo y genera un alto grado de morbilidad y
mortalidad.
Se acepta en forma casi unánime, que en la mayoría de los casos existe en primer lugar insulinoresistencia, que puede ser genética o adquirida y que no permite la entrada de glucosa en los tejidos
blanco generando un aumento en la producción hepática de glucosa. La insulino-resistencia es
compensada por el páncreas con una superproducción de insulina, lo que permite mantener el equilibrio
metabólico. Esta demanda aumentada de insulina puede llevar al agotamiento pancreático con
disminución de la secreción de insulina y la aparición de la intolerancia a la glucosa y, finalmente,
DMT2. [6]
3.2. Estándares de atención para los pacientes diabéticos
Mundialmente se desarrollaron estándares de atención para los pacientes con diabetes a través de
diferentes comités de consenso, para facilitar la aplicación de la medicina basada en la evidencia, con el
objetivo puntual de brindar pautas prácticas a los prestadores de salud que puedan reducir el riesgo de
morbimortalidad de las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes y ser capaces de desarrollar
estrategias terapéuticas para los pacientes en forma individualizada.
Los estándares mundiales de atención para los pacientes con diabetes actualmente son:
15
• ASOCIACION AMERICANA DE DIABETES (ADA)
• FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES (IDF)
• ASOCIACIÓN AMERICANA DE ENDOCRINÓLOGOS CLÍNICOS (AACE)
• ASOCIACIÓN EUROPEA PARA EL ESTUDIO DE LA DIABETES (EASD)
• SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA (ESC).
Estos organismos tienen como objetivo prevenir y tratar la diabetes, y otras patologías asociadas, como
así también promover en las personas diagnosticadas un buen estilo de vida. Establecen
recomendaciones clínicas de tratamiento en cuanto a lo asistencial, internación y a nivel población para
prevenir y/o tratar la aparición de complicaciones, tanto crónicas como agudas.
Establecen parámetros para el diagnostico y tratamiento de la enfermedad. [7]
3.3. Detección de la Diabetes según ADA
En general, no se recomienda la detección de la DMT1, incluso en personas con antecedentes
familiares.
La ADA recomienda que la detección de la DMT2 comience a la edad de los 45 años con una medición
de la glucosa en ayunas, especialmente en personas con índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a
25 Kg/m2.
Si la glucemia basal es de 100 a 125 mg/dl, se recomienda utilizar una Prueba de tolerancia oral a la
glucosa (PTOG) utilizando 75 g de glucosa. Las personas con un riesgo más elevado deben ser
estudiadas precozmente y con un seguimiento más especifico. Las características de alto riesgo
incluyen:
•
Antecedentes de DG o monocromía fetal
•
Obesidad
•
Antecedentes familiares de diabetes
•
Antecedentes de síndrome de ovario poliquístico
•
Hipertensión arterial (HTA)
•
Estilo de vida sedentario
•
Dislipemias características del síndrome metabólico
•
Prueba anterior que indica una alteración en la tolerancia a la glucosa
•
Alteración de la glucosa en ayunas
•
Antecedentes de Enfermedad cardiovascular (ECV) [7]
16
La EASD y la ESC recomiendan utilizar una herramienta de evaluación de riesgo tal como el FINnish
Diabetes Rish [8] para examinar el riesgo de DMT2 a 10 años, y realizar las pruebas de laboratorio en
las personas de alto riesgo. [7] ver anexo 8.
Es importante la detección de la diabetes durante el embarazo para asegurar los resultados fetales
óptimos. Las actuales recomendaciones de la ADA incluyen efectuar una evaluación de riesgo en la
primera visita prenatal, y realizar pruebas para la diabetes en mujeres que son obesas, tienen
antecedentes familiares de diabetes, antecedentes previos de DG, antecedentes de síndrome de ovario
poliquístico, o un niño grande para la edad gestacional. Una glucosa en sangre en ayunas > 85 mg/dl
debe ser seguida con una PTOG. Las mujeres con bajo riesgo en el embarazo temprano deben realizar
pruebas para DG entre las 24 y 28 semanas del embarazo. Las mujeres con DG deben ser evaluadas a
las 6 y 12 semanas después del parto para detectar la persistencia de diabetes y seguirla más
estrechamente en los años subsiguientes. [7]
3.4. Criterios diagnósticos para DM según ADA
Glucosa en ayunas > 126 mg/dl. 5
Dos horas después de Prueba de Tolerancia oral a la Glucosa (PTOG) > 200 mg/dl. 6
Glucemia casual.7> 200 mg/dl, mas síntomas clásicos. 8
3.5. Criterios diagnósticos para Intolerancia a la Glucosa (IG) según ADA
Glucosa en ayunas: 110 – 126 mg/dl.
Glucosa dos horas después de PTOG: 140 – 200 mg/dl. [9]
5
El ayuno es definido como ausencia de ingesta calórica durante por lo menos 8 horas.
6
La prueba debe realizarse según lo descrito por la Organización Mundial de la Salud, con una carga de glucosa que contiene el
equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.
7
Al decir toma casual, se define como cualquier hora del día sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última comida.
8
Los síntomas clásicos de la hiperglucemia incluyen poliuria, polidipsia y polifagia.
17
3.6. Parámetros de control de Fructosamina
La glucosa forma glicoproteínas estables con varias proteínas plasmáticas, principalmente, la albúmina.
La determinación de fructosamina se basa en la medición de estas glicoproteínas de vida media corta
(1-2 semanas). La tasa de proteínas glicosiladas formadas es función de la concentración sérica de
glucosa y reflejarán las cifras de ésta y sus fluctuaciones durante las semanas previas al análisis. Por lo
cual el análisis de laboratorio de fructosamina determinará promedios glucémicos de los últimos 20
días del paciente, la misma puede ser solicitada para tomar decisiones en el tratamiento en cuanto a
la administración de antidiabéticos orales o modificación de los mismos en un periodo de corto plazo.
El valor normal de una persona que no tiene diabetes no debe superar los 285umol/l. [10]
3.7. Parámetros de control de Hemoglobina glicosilada A1c.
Es una determinación de laboratorio que se utiliza para el control glucemico. Abarca un periodo de 6 a
12 últimas semanas de muestra y mide un promedio de glucemias en ayuno y postprandiales. Se
considera que una persona con diabetes tiene un buen control glucémico si sus hemoglobinas
glicosiladas de tipo A1c no superan el 7%. La hemoglobina es una proteína que se une a la glucosa y
tiene tres fracciones. La A1c es la más estable, por lo tanto, la más solicitada. Aproximadamente el 50
% del valor de hemoglobina glicosilada corresponde a los controles glucémicos del último mes. El
valor normal en una persona que no tiene diabetes es 4-6 % según el método utilizado para la
determinación. [10]
18
Tabla 1: Valores de hemoglobina glicosilada y relación con glucemia de 2 a 3 meses
HbA1c (%)
Glucemia(mg/dl)
6
135
7
170
8
200
9
240
10
275
11
300
12
350
Fuente: Bustingorry A. Landó M. Nutrición y Diabetes: De la teoría a la Práctica. Buenos Aires: Ed.
Akadia; 2007. Pág3.
3.8. Clasificación Etiológica de Diabetes Mellitus (DM)
• Diabetes Mellitus Tipo 1 (DMT1)
a) Inmunomediada
b) Idiopática
• Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2)
• Diabetes Gestacional o del Embarazo (DG)
• Intolerancia a la Glucosa (IG)
• Diabetes Secundaria
Defectos genéticos en la función de las células B (Mody)
Defectos genéticos de la acción de la insulina.
Enfermedades del páncreas exocrino.
19
Endocrinopatías.
Diabetes inducida por fármacos.
Infecciones.
Formas no comunes de diabetes inmunomediada.
Otros síndromes genéticos asociados a la diabetes.
3.9. Diabetes Mellitus Tipo 1: Autoinmune e idiopática
La DMT1 es un desorden crónico debido a la destrucción autoinmune de las células B pancreáticas que
producen insulina. El pico de comienzo se produce a la edad de 10 a 12 años; sin embargo, se puede
diagnosticar desde unos pocos meses de edad. Afecta tanto a hombres como mujeres por igual.
Las causas de esta enfermedad no están aún claras. Se ha propuesto que algunos factores ambientales,
como dieta, estrés y virus, pueden tener un papel modificador, e incluso primario en el desarrollo de
esta condición. La susceptibilidad de la DMT1 es hereditaria y el riesgo es mayor cuando se tienen
familiares inmediatos afectados. [11]
La DMT1 da cuenta del 5% al 10 % de todos los casos de diabetes y es necesario su diagnóstico
preciso para que el tratamiento con insulina no se demore. La insuficiencia de insulina puede llevar a la
descompensación metabólica aguda conocida como cetoacidosis diabética (CAD); sin embargo, el
exceso de insulina puede producir hipoglucemias amenazando la vida del paciente. La hiperglucemia
crónica es la causa del origen de las complicaciones microvasculares discapacitantes y contribuye a la
enfermedad macrovascular. [12]
El objetico terapéutico de la DMT1 es la normalización de la glucosa en sangre a través del tratamiento
de reemplazo con insulina con bases fisiológicas. Este tipo de diabetes corresponde a la llamada
antiguamente diabetes insulinodependiente o diabetes de comienzo juvenil.
En los pacientes con DMT1 se producen con una mayor frecuencia numerosas enfermedades
autoinmunes especificas de órganos, incluyendo tiroiditis autoinmunes, enfermedad de Addison,
anemia perniciosa, sprue celiaco, vitíligo, alopecia y hepatitis activa crónica.
20
Debido a que el 80 % de los casos se produce sin antecedentes familiares positivos, los síntomas
pueden ser pasados por alto hasta que la hiperglucemia alcanza niveles críticos. Los síntomas están
relacionados con la hiperglucemia e incluyen pérdida de peso, poliuria, polidipsia, polifagia y visión
borrosa. Si hay CAD, el paciente puede quejarse de dolor abdominal, náuseas, vómitos, mialgias y
respiración corta, y exhibe cambios en el estado mental y hemodinámico. [12]
3.10. Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2)
Enfermedad que se caracteriza por un complejo mecanismo fisiopatológico, cuya característica
principal es el déficit relativo de producción de insulina y una deficiente utilización periférica por los
tejidos de glucosa, esto quiere decir que los receptores de las células que se encargan de facilitar la
entrada de la glucosa a la propia célula están dañados. Se desarrolla a menudo en etapas adultas de la
vida, y es muy frecuente la asociación con la obesidad.
Representa un 90, 95 % de todos los pacientes diabéticos y es la principal causa de enfermedad renal
terminal, de ceguera en los individuos de 20 a 74 años, y de amputación de miembros no traumática. La
principal causa de mortalidad en la diabetes es cardiovascular y el diagnostico de diabetes confiere un
incremento del riesgo cardiovascular de 2 a 4 veces.
3.10.1. Causas de la DMT2
La etiología de la DMT2 es multifactorial. En la mayoría de los individuos con DMT2 se puede
identificar resistencia a la insulina, y la hiperglucemia se desarrolla cuando la secreción de insulina por
parte de las células beta pancreáticas es inadecuada para cumplir con la demanda metabólica. [13]
En la insulinoresistencia están implicados factores genéticos, pero probablemente son responsables solo
del 50 % de la alteración del metabolismo. La obesidad, especialmente la adiposidad visceral, el
aumento de la edad, y la inactividad física contribuyen de manera significativa a la resistencia a la
insulina que son los factores que se asocian con el aumento de incidencia de la DMT2. [13][14]
Los factores de riesgo para el desarrollo de DMT2 incluyen edad adulta, obesidad, estilo de vida
sedentario, antecedentes de intolerancia a la glucosa (puede ser DG, hiperglucemia por estrés),
antecedentes de retraso del crecimiento intrauterino, antecedentes familiares y etnia.
21
3.10.2. Tratamiento clínico de la DM
La DMT2 se deberá tratar con un equipo multidisciplinario que incluye médicos, educadores de
diabetes, licenciados en nutrición y grupos de apoyo psicológico.
El tratamiento debe ser planificado en forma individual para alcanzar los objetivos glucémicos de
presión arterial, de lípidos y de prevención que al mismo tiempo estén de acuerdo con la edad, nivel
socioeconómico y cultural de paciente.
El objetico glucémico es un valor de Hb1c < 7 %; sin embargo, ADA no ha recomendado el uso de
A1C para el diagnóstico de la diabetes, en parte debido a la falta de estandarización de la prueba.
Recientemente, a través una extensa revisión de los datos epidemiológicos existentes, se recomienda el
uso de la prueba de Hb1c para diagnosticar diabetes con un umbral de ≥ 6,5%, y la ADA afirma esta
decisión. [15][16]
Parámetros clínicos y bioquímicos esperados [17]:
• Colesterol Total:< 200 mg/dl.
• Colesterol HDL:> 40 en hombres y > 50 mg/dl en mujeres.
• Colesterol LDL:< 100mg/ dl.
• Triglicéridos:< 150 mg/dl. Según ATP III.
• Proteinuria: negativa.
• Cetonuria: negativa, en embarazadas.
• Tensión arterial: igual o < 130/80 mmHg
• Índices Antropométricos: perímetro abdominal: hombre: < 120 cm y mujer < 88 cm. Según
ATP III.
• Índice Masa Corporal (IMC): 20 -24,9.
22
3.10.3. Tratamiento nutricional de la DM
El plan de alimentación en la diabetes es uno de los pilares del tratamiento, junto con el ejercicio físico,
medicación y una correcta educación. En la DM no existen requerimientos de calorías especiales que
no sean los habituales para los no diabéticos del mismo sexo, edad, situación biológica y actividad
física. [18].
En DMT1 el plan alimentario tenderá a mejorar el peso corporal, brindando calorías suficientes si el
paciente se encuentra en normopeso o un plan hipercalórico si está adelgazado o con bajo peso. [19]
La mayoría de los pacientes con DMT2 cursa con sobrepeso u obesidad. El sobrepeso u obesidad
asociado a la diabetes es el resultado de un desbalance entre la ingesta calórica y el gasto calórico. Se
tratará de revertir esta situación restringiendo las colorías totales del plan de alimentación e indicando
mayor actividad física.
El tratamiento nutricional involucra principalmente evaluación e instrucción individualizadas. La
misma debe tener en consideración las necesidades calóricas de paciente, etnia, hábitos, restricciones y
el esquema de insulina prescripto por el médico diabetólogo.
4. Valor calórico total (VCT)
La ADA recomienda en DMT1 con normopeso, aportar las calorías que el paciente consume según
anamnesis y actividad física siempre que esté relacionado con el momento biológico y edad y sin
complicaciones existentes. Otra recomendación es calcular según estado nutricional y la actividad los
criterios de la OMS. [19]
23
Tabla 2: Cálculo de calorías por kilo de peso deseable según diagnóstico nutricional y actividad
Actividad
Bajo peso
Normopeso
Obeso
reposo
30
25
20
liviana
35
30
25
moderada
40
35
30
intensa
45
40
35
alta densidad
50
45
40
Fuente. Serie de Informes Técnicos O.M.S. (Organización Mundial de la Salud.)
En los pacientes adelgazados el plan de alimentación debe ser hipercalórica y se adecuará la dosis
diaria de insulina para alcanzar una compensación metabólica correcta y obtener el peso ideal.
En la DMT2 un plan controlado en calorías que genere un descenso de peso moderado ha demostrado
incrementar la sensibilidad a la insulina y mejorar la glucemia, el perfil lipídico y la tensión arterial.
Se sugiere un plan moderadamente bajo en calorías y como es importante que el paciente pueda
sostenerlo en el tiempo se aconseja trabajar con la anamnesis y registro alimentario para que descienda
de peso lentamente y evite recuperar lo perdido.
4.1. Macronutrientes
4.1.1. Proteínas
La recomendación proteica según la ADA en un paciente con diabetes debe ser según la edad y
momento biológico, es decir, como en cualquier persona sana, siempre que no exista patología renal ni
se observe aumento de microalbuminuria o nefropatía incipiente. Por lo tanto, la ingesta ideal sería 1 g.
por kg de peso por día, reflejando un 13 a 15 % en dietas normo o hipercalóricas y un valor más
cercano a 15 a 20 % en las hipocalóricas. En caso de nefropatía diabética, se manejará 0.8 gr/kg;
cuando el filtrado glomerular desciende, se administra 0.6 gr/kg. [19] Este valor podrá modificarse
frente a situaciones biológicas especiales tales como embarazo, lactancia, ancianos y deportistas. La
24
mitad del aporte será de alto valor bilógico; esto se logrará con un aporte del 50 % de proteínas de
origen animal.
4.1.2. Lípidos
El objetivo principal respecto al consumo de grasas en el plan alimentario es limitar el consumo de
grasas totales, haciendo una rigurosa restricción de grasas saturadas y trans. Los pacientes con diabetes
son propensos a desarrollar complicaciones microvasculares y enfermedad macrovascular, por lo que
es importante empezar con la restricción de grasas hidrogenadas y trans.
Para pacientes con diabetes que cursen uno o dos factores de riesgo coronario, la recomendación debe
ser la sugerida por el ATP III:
• Grasas totales 30% del VCT, con selección de las mismas.
• Se recomienda grasas saturadas no más de 7% con las grasas trans incluidas (no más del 1%)
• Grasas poliinsaturados no más del 10%
• El resto grasas monoinsaturadas, con una relación igual a 5:1-10:1 de Omega 6 /Omega 3.
• Se aconseja implementar menos de 200 mg de colesterol.
4.1.3. Hidratos de Carbonos
La alimentación habitual del paciente diabético brinda de un 45 a un 60 % [18] de las calorías
derivadas de los hidratos de carbono y las fibras, priorizando el uso de carbohidratos complejos.
Los carbohidratos de absorción rápida se utilizan en casos donde se requiere sustituir la glucemia
rápidamente, fuera de esta situación especial se aconseja no más de un 10 % del porcentaje de los
hidratos en general. Los mismos deben provenir preferentemente de las frutas y de las hortalizas.
El agregado de mono y disacáridos está contemplado en aquellos pacientes que cursen con normo peso,
estable control metabólico de sus glucemias, hipercolesterolemia no asociada a hipertrigliceridemia y
nefropatía diabética avanzada.
Se aconseja el empleo de alimentos con bajo índice glucemico e implementar todo tipo de estrategias
para disminuir el índice glucemico de las preparaciones.
Recomendar al paciente realizar rigurosamente las cuatro comidas principales, fraccionando los
hidratos de carbono en partes iguales entre las comidas. De esta forma, la curva de glucemia no sufrirá
alteraciones a lo largo del día, siendo la situación más conveniente para el paciente diabético. Si el
25
mismo saltea comidas y realiza las restantes más abundantes, el pico glucemico postprandial será más
alto, con mayor requerimiento insulínico en ese momento, situación que acelera el agotamiento de la
célula B pancreática.
4.1.3.1. Fibra
Para el paciente diabético las dietas altas en fibra, sobre todo fibras solubles, son beneficiosas por tener
acción positiva en el metabolismo mejorando la glucemia postprandial y los lípidos séricos, sobre todo
colesterol LDL. Se recomienda de 25 a 35 gramos diarios según ATP III.
Dentro de las fibras dietéticas, las fibras solubles son más eficaces en el control de la glucemia que las
fibras insolubles. Los factores implicados en dicho beneficio son el retraso del vaciamiento gástrico, el
atrapamiento de la glucosa en la matriz de la fibra, que hace que disminuya su absorción y se reduzcan
los niveles de glucosa en sangre.
Por otro lado, la fibra dietética provoca la liberación de diferentes hormonas, como el péptido inhibidor
gastrointestinal, la colecistoquinina y el enteroglucagón. Estos, además de retardar el vaciado gástrico y
aumentar la motilidad intestinal, también estimulan la liberación de insulina por las células
pancreáticas.
Además de la mejoría del control glucémico, otra de las ventajas de administrar fibra dietética al
paciente diabético es la prevención de complicaciones tardías, en especial las cardiovasculares. La fibra
dietética soluble ha demostrado su efecto en la reducción de los triglicéridos y el colesterol circulantes.
El consumo habitual de fibra en la dieta previene además el desarrollo de ciertos tipos de cáncer,
principalmente de mama y colon. El mecanismo protector corresponda al hecho que al acelerar el
tránsito intestinal se evita la interacción de un sin fin de sustancias tóxicas con la mucosa intestinal.
Otro beneficio importante de la fibra soluble se encuentra asociado a la producción de ciertos gases y
ácidos grasos de cadena corta producto de la fermentación por parte de las bacterias benéficas que
habitan en el colón. La fibra dietética no es absorbida durante su recorrido intestinal pero cuando
alcanza el intestino grueso, una pequeña parte se descompone en estas sustancias que mejoran la
defensa contra la invasión de otros microorganismos patógenos. [18][20]
26
4.1.3.2. Distribución de los Hidratos de carbono en el día para paciente insulinizado
En este caso es necesario distribuir los carbohidratos en partes proporcionales y reservar una cuota de
carbohidratos para el momento de pico de acción de la insulina, para evitar la hipoglucemia. Por lo
tanto la colación administrada debe coincidir con el pico máximo de acción y la misma debe aportar no
menos de 20 gramos de carbohidratos, acompañados por proteínas.
Los carbohidratos tienen un proceso digestivo más rápido que las proteínas, por ello protegen contra la
hipoglucemia por una fracción de tiempo menor. El componente proteico estimula, además, la
secreción de glucagón, aumentando concomitantemente la glucemia.
4.2. Consumo de edulcorantes naturales y artificiales
Existen dos tipos de edulcorantes: naturales y artificiales. Los naturales o nutritivos son polialcoholes
(sorbitol, manitol, xilitol), son poco solubles en agua y por lo tanto elevan en menor proporción la
glucemia, aunque la porción absorbida requiere de insulina para su metabolización. Proporcionan 2
Kcal por gramo consumido, por tal motivo son muy utilizados en la elaboración de productos light.
La fructosa, otro edulcorante natural, tiene un índice glucémico más bajo que la sacarosa, pero aporta
calorías, por lo cual no es recomendado en el paciente diabético.
Los edulcorantes artificiales son los sugeridos para pacientes con diabetes, obesidad, glucosa en ayuno
alterada, intolerancia a la glucosa, dislipemias y síndrome metabólico.
Por el momento, la ADA sugiere el consumo de los siguientes edulcorantes artificiales que han sido
aprobados por la Food and Drug Administration (FDA): aspartame, sacarina, acesulfame potásico,
neotame y sucralosa. Existen otros edulcorantes no aprobados por el momento por la FDA, aunque si
por otros países: ciclamato, esteviosido. [19]
27
4.3. Consumo de alcohol
La ADA no aconseja más de 15 g de etanol para las mujeres por día, y no más de 30 g de etanol para
los hombres. Equivale 15 g etanol a: 350 c/c de cerveza, 170 c/c de vino y 35 c/c de bebida destilada.
[19]
4.4 Micronutrientes
• Sodio: no debe exceder el aporte de 3000 mg diarios. En los pacientes con nefropatía diabética,
manejar 2000 mg diarios o menos. Si el paciente tiene hipertensión arterial se indica dieta
hiposódica moderada de 1 a 1,5 g/día. [20]
• Vitaminas y Minerales: deben cubrir las Recomendaciones Dietéticas Admitidas (RDA),
aunque con una alimentación adecuadamente planeada, no es necesaria la suplementación en el
paciente diabético. [18]. [21]
4.5. Intolerancia a la glucosa (IG) según ADA
La intolerancia a la glucosa es una forma de prediabetes en la que el individuo tiene valores elevados
de glucosa en sangre sin llegar a los valor es de una DMT2. La ADA establece los siguientes
parámetros para su diagnóstico:
Glucosa en ayunas: 110 – 126 mg/dl.
Glucosa dos horas después de PTOG: 140 – 200 mg/dl.
Los pacientes con DMT2 y los de la IG comparten un mismo problema denominado "resistencia a la
insulina". Los tejidos de su cuerpo se han vuelto insensibles a los efectos de la insulina. Al principio la
resistencia a la insulina es moderada y la intolerancia a la glucosa es asimétrica pero conlleva un riesgo
muy alto de desarrollar DMT2 en el futuro. La IG puede durar muchos años antes de que aparezca la
DMT2. Muchas veces transcurre sin ser diagnosticada, ya que la misma puede presentarse sin
síntomas.
El diagnóstico precoz de IG es muy beneficioso, ya que conlleva un riesgo aumentado de padecer
enfermedad coronaria y trombosis cerebral, por lo cual es importante descartar la existencia de
28
hipertensión o elevación del colesterol sanguíneo para que se establezca el tratamiento lo antes posible.
Los pacientes que no se diagnostican hasta que tienen DMT2 puede que ya padezcan una enfermedad
coronaria. Solamente 1/3 de las personas con IG desarrolla diabetes, e incluso puede haber pacientes
que su intolerancia sea reversible.
Modificado su plan de alimentación y ejercicio físico puede que frene o incluso detenga el proceso.
En las fases muy tempranas el páncreas puede compensar la resistencia a la insulina mediante la
producción de elevadas cantidades de insulina pero esto llevará al agotamiento del mismo y cuando esa
compensación ya no sea posible, se requerirá de medicación oral o de insulina para mantener un buen
control glucemico. [22]
4.6. Diabetes Gestacional (DG)
Es una alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o es reconocida por
primera vez durante el embarazo en curso. Esta definición es válida independientemente del
tratamiento que requiera, de si se trata de una diabetes previa al embarazo que no fue diagnosticada o
de si la alteración del metabolismo hidrocarbonado persiste al concluir la gestación.
Los factores de riesgo para el desarrollo de la misma son:
• Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior.
• Edad mayor o igual a 30 años.
• Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado.
• Pacientes con índice de masa corporal de 27 Kg/ m2 o más al comienzo del embarazo.
• Antecedentes de macrosomía fetal (un hijo de 4000 gr o más).
• Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada.
• Síndrome de poliquistosis ovárica.
• Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer.
• Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl.
• Multiparidad.
• Utilización de drogas hiperglucemiante (corticoides, retrovirales, betamiméticos, etc.
Las medidas terapéuticas para el tratamiento de la DG serán la educación diabetológica, plan de
alimentación y actividad física, a la que se le agrega insulinoterapia cuando hay hiperglucemia
29
reiterada en ayunas y/o postprandial. La educación diabetológica tiene como objetivo primordial lograr
la aceptación de la enfermedad y modificar hábitos con el objeto de alcanzar un adecuado control
metabólico para prevenir las complicaciones maternofeto-neonatales. [23]
4.6.1. Diagnóstico de Diabetes Gestacional
A todas las embarazadas se les solicitará una glucosa plasmática en ayunas en la primera consulta. Si el
resultado es de 105 mg/dl o más, se realiza una nueva determinación dentro de los 7 días; y si se reitera
un valor mayor o igual a105mg/dl, se diagnóstica DG.
Si en cambio, el nivel de glucosa plasmática es menor a 105 mg/dl, se considera normal y se repite
entre las semanas 24 y 28 de gestación. Si entre la semana 24 y 28 el valor de glucosa plasmática en
ayuna es menor de 105 mg/dl, es necesario hacer una PTOG CON 75 g de glucosa.
Si el valor de glucosa plasmática a los 120 minutos es mayor o igual a 140 mg/dl se diagnostica DG.
[24]
4.7. Complicaciones de la DBT. Clasificación
Agudas:
Hipoglucemia
Estado hiperosmolar no cetónico (EHNC)
Cetoacidosis diabética (CAD).
Crónicas:
Retinopatía diabética.
Nefropatía diabética.
Neuropatía diabética.
Pie diabético.
Ateroesclerosis e hipertensión arterial.
4.7.1. Complicaciones agudas de la DBT
30
4.7.1.1. Hipoglucemia
En el estado postprandial, la secreción de insulina aumenta así como también aumenta el consumo de
glucosa y el depósito de energía por los tejidos blanco. En estado de ayuno la glucemia se mantiene
entre 70 y 100 mg/dl, si bien puede caer aun más sin provocar síntomas. La hipoglucemia ocurre
cuando la glucosa plasmática cae por debajo de los 54 mg/dl con síntomas. Los síntomas varían de
persona a persona y pueden ser los siguientes: [25][26]
•
Nerviosismo
•
Sudor
•
Palpitaciones
•
Temblores y sensaciones vibrantes en las manos y en todo el cuerpo
•
Polifagia
•
Confusión
•
Cefalea
•
Pérdida de memoria
•
Desorientación
•
Sudoración fría
•
Visión borrosa
•
Cansancio injustificado
La hipoglucemia puede deberse a diversas causas. En personas sanas suele ser consecuencia de un
ayuno muy prolongado debido a que el organismo sigue utilizando la glucosa una vez que ya no queda
glucógeno en el hígado para producirla. También aparece en casos de trastornos hepáticos y ligada al
excesivo consumo de alcohol. En personas que padecen DM suele deberse a un fallo en la
administración de insulina exógena o de medicamento oral antidiabético. Si se administran cuando no
se ha realizado una ingesta suficiente, los niveles de glucosa pueden disminuir hasta producir una
hipoglucemia severa. En este tipo de pacientes también se puede producir por un exceso de ejercicio
unido a una escasa ingesta de alimentos ya que la actividad física promueve la utilización de glucosa
por los tejidos. Por la tanto la hipoglucemia tiene dos causas principales: un exceso de insulina activa
en el cuerpo y una respuesta fisiológica deficiente.
31
A los pacientes conscientes puede administrarse 15 gramos de algún carbohidrato simple y quizás
resulte necesario repetir dicha dosis a los 15 minutos. Opciones de ingestas:
• 1 cucharada sopera de azúcar de mesa.
• 1 cucharada sopera de miel.
• 1 vaso (120-150 ml) de gaseosa azucarada.
• 1 vaso (120-150 ml) de jugo de naranja o manzana.
En cuanto a la prevención se recomienda que se modifiquen los hábitos alimenticios del paciente para
que haya glucosa disponible en sangre a lo largo de todo el día. Están aconsejadas comidas reducidas y
con mayor frecuencia, que incluyan hidratos de carbono de digestión y absorción lenta.
Evitar el consumo de alcohol y los azúcares de rápida absorción.
Durante la noche puede ser necesario administrar cantidades de carbohidratos superiores (alrededor de
20 gramos), dado el tiempo que habrá de transcurrir hasta la siguiente comida.
4.7.1.2. Estado Hiperosmolar no Cetónico (EHNC) y Cetoacidosis Diabética (CAD)
En las complicaciones agudas de la diabetes con hiperglucemia existe un aspecto clínico que abarca
desde la EHNC hasta la CAD. El término coma debería ser utilizado en su sentido neurológico estricto,
ya que en la actualidad solo el 20 % de los pacientes diabéticos descompensados lo presentan. Los
factores precipitantes y desencadenantes comunes a la CAD y EHNC pueden ser:
• Infección
• Insulinoterapia omisión o uso inadecuado frente a determinadas situaciones biológicas
• Inicio de DMT1
• Abuso de alcohol, estrés emocional, politraumatismo, embolia pulmonar, accidente cerebro
vascular (ACV), infarto agudo de miocardio, pancreatitis, intervenciones quirúrgicas, fármacos,
diálisis peritoneal, quemaduras severas, síndrome de Cushing, acromegalia, otras.[27]
4.7.2. Complicaciones crónicas de la DM
32
4.7.2.1. Retinopatía diabética (RD): es una complicación de la diabetes, causado por el deterioro de
las arterias y venas que irrigan la retina y le aportan el oxígeno que esta necesita.
Los riesgos de desarrollar una retinopatía diabética aumentan con la evolución de la enfermedad, y
dependen en gran parte del control de la glucemia. El 80% de los diabéticos desarrollan algún grado de
retinopatía luego de 15 años de enfermedad. [28]
4.7.2.2. Nefropatía diabética (NFD): síndrome clínico caracterizado por albuminuria persistente
(>300 mg/24 horas), disminución de la tasa de filtración glomerular, presión arterial elevada y elevada
morbilidad y mortalidad cardiovascular. En el plano social, el número de pacientes diabéticos en
tratamiento de diálisis aumenta en forma considerable y su tratamiento ocasiona importantes gastos
tanto del paciente como en salud pública. [29]
4.7.2.3. Neuropatía diabética (ND): puede establecerse en cualquier parte del sistema nervioso
periférico y en cualquier tipo de DM de forma insidiosa, pudiendo ocasionar lesiones con gran
deterioro de la calidad de vida de los enfermos (ulceras en los pies, gangrena, amputaciones,
impotencia, arritmias cardiacas, etc.). Las personas con diabetes que desarrollan neuropatías pueden no
tener síntomas o pueden experimentar dolor, pérdida de sensibilidad, debilidad o disfunción
autonómica. [30][31]
4.7.2.4. Pie diabético: si bien ya se ha tratado el problema del pie diabético en ND antes desarrollada,
se tratará más específicamente las complicaciones de las extremidades inferiores haciendo hincapié en
los cuidados que deberá tener el paciente para el mejor pronóstico de los mismos ya que es parte de la
educación diabetológica y el tratamiento integral del paciente diabético.
La complicación deriva de la combinación del compromiso vascular y neurológico y la mala
cicatrización de las heridas. La diabetes es la principal causa de amputación de extremidad inferior de
causa no traumática. Se debe realizar un examen anual de los pies evaluando sensibilidad del tacto, la
vibración y los reflejos tendinosos profundos. Se tiene que educar al paciente sobre la importancia de
utilizar zapatos que tengan un buen calce y de realizar frecuentes inspecciones en sus pies en busca de
lastimaduras en la piel, callos o decoloración. Aquellos con deformidades óseas pueden requerir
zapatos a medida. Las ulceraciones en los pies, cuando se producen, requieren tratamiento por equipo
multidisciplinario para asegurar la curación y evitar la recurrencia. Los cuidados deben ser realizados
33
por personal idóneo, que conozca de los compromisos del los mismos, un podólogo especializado en
diabetes. [30] [32]
4.7.2.5. Ateroesclerosis e HTA: es la patología que con más frecuencia se asocia a la DMT2 y afecta
entre el 30 y el 50 % de los pacientes. Esta proporción aumenta a medida que se incrementa la edad y
puede alcanzar hasta el 75%. La incidencia de complicaciones micro y macrovasculares en la DMT2
está en relación con la presencia de HTA. El tratamiento oportuno y eficaz de la HTA protege la
función renal y disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares. Las personas con afecciones
cardiovasculares deben reducir el sodio a menos de 2 g por día.
Con respecto a estudios relacionados, la Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertensión) ha
demostrado buenos resultados en pacientes con HTA. En este estudio se utilizaron 3 dietas y se
observaron los resultados. Una dieta control (dieta americana), una dieta rica en frutas y verduras y la
dieta DASH.
La dieta DASH era rica en vegetales y frutas con aumento de fibra y potasio, baja en grasas saturadas y
colesterol con menor predominio de carnes. Las tres dietas tenían la misma cantidad de sodio y los
pacientes hicieron el mismo tipo de ejercicio físico, manteniendo todos sus pesos corporales.
Se comprobó que tanto la dieta de vegetales y frutas, como la dieta DASH, mejoraron la presión
arterial de los pacientes. [33]
4.8. Índice glucemico (IG)
Es una clasificación de los alimentos basada en la respuesta postpandrial de la glucosa sanguínea,
comparados con un alimento de referencia, que generalmente es la glucosa (IG=100). Por tanto lo que
se mide es el incremento de la glucosa en sangre tras la ingestión de un alimento. Puede ser orientativo
para el paciente con el objetivo de saber que alimentos son más adecuados para su dieta.[34]
El IG según su valor, se clasifica en alto, medio y bajo.
• Alto: cuando es mayor o igual a 70.
• Medio: cuando se encuentra entre 56 y 69.
• Bajo: cuando es igual o menor a 55.
34
4.8.1. Importancia de introducir en la dieta alimentos de bajo IG
Durante el proceso digestivo, el organismo secreta insulina para ajustar los niveles de azúcar en
sangre. Cuanto más alto es el nivel de azúcar, mayor cantidad de insulina se secreta. Si se consume
alimentos con IG bajo, el proceso digestivo es más lento, la sensación de saciedad mayor, y el nivel de
insulina se mantiene más bajo.
Es importante combinar los alimentos de acuerdo a su IG para mantener los niveles de azúcar en
sangre e insulina equilibrados. Así, se producirá un descenso de peso lento y gradual, se obtendrá más
energía, prevención de enfermedades cardiovasculares y la aparición de diabetes.
Los alimentos de bajo IG tienen los siguientes beneficios:
• Otorgan mayor saciedad.
• Disminuyen el apetito.
• Disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes y enfermedad coronaria.
• En el caso de existir diabetes, los mismos disminuyen la elevación de azúcar en sangre.
• Disminuye las grasas de la sangre
• Mantienen los vasos sanguíneos elásticos, reduciendo la formación de placa de ateroma que
causan rigidez a las arterias produciendo riego de ateroesclerosis.
4.8.2. Factores que influyen en el IG de los alimentos
Existen diferentes factores que modifican el IG de los alimentos y de las preparaciones, los cuales son
importantes tenerlos en cuenta para tomar decisiones favorables que disminuyan el IG de las
preparaciones de los pacientes diabéticos.
A. Tipo de hidratos de carbono
• Azúcares: monosacáridos, disacáridos polioles.
• Oligosacáridos: maltodextrinas, fructooligosacáridos, galactooligosacáridos -polidextrosa,
polidextrina-rafinosa y estaquiosa.
• Polisacáridos: almidón-amilopectinas, amilosa.
Los monosacáridos que se encuentran concentrados en productos alimenticios tienen un alto IG por su
digestión rápida Los polisacáridos pueden variar su IG según su cocción y naturaleza.Los
oligosacaridos como rafinisa y estaquiosa presentes en legumbres son de difícil digestión, por lo tanto
su IG es bajo.
35
B. Naturaleza de los polisacáridos
Los almidones están compuestos por cadenas de amilosa y amilopectina.
La amilosa posee uniones alfa 1.4 que son más fuertes y menos solubles en compuestos orgánicos, por
lo cual, los alimentos con mayor cantidad de la misma tendrán un IG más bajo, ya que su digestión será
más dificultosa y lenta.
La amilopectina tiene uniones alfa 1.4 pero con ramificaciones alfa 1.6, lo que la hace más soluble al
poseer uniones de puentes de hidrógeno menos estables. Tras el proceso de cocción, la amilopectina es
la menos estable, ya que las uniones de los puentes de hidrógeno son más débiles y ante este proceso se
comienzan a degradar con mayor facilidad.
Por lo expuesto, los alimentos con mayor cantidad de amilopectina tendrán un IG más elevado.
Los almidones resistentes a las enzimas digestivas se pueden clasificar en tres tipos:
1 Almidón inaccesible: es el que se encuentra en las legumbres y por su estructura es de difícil
acceso a las enzimas digestivas.
2 Almidón resistente natural: se encuentra en los tubérculos papa, mandioca y banana verde en su
estado natural. Son gránulos de mayor tamaño aunque inestables al calor. Por lo tanto, en estado
crudo son muy difíciles de digerir
pero al someterlos a cocción presentan una alta
digestibilidad y de esta manera modifica el IG. A mayor cocción, mayor IG.
3 Almidón retrogrado: es el que al someterlo al calor se gelatiniza y al enfriarlo, la amilosa se
reconstituye formando un almidón más resistente a las enzimas digestivas .Es el caso de la papa
o arroz frio. Se considera que si la amilosa se refrigera por un período de 16 a23 horas se hace
aun más resistente.[35]
C. Contenido en fibra soluble
Su principal característica es la de retener agua y formar geles, provocando un retraso en la absorción
de los nutrientes por lo cual es beneficiosa en el tratamiento de DM y de la obesidad al reducir el IG de
las preparaciones. Ayuda a disminuir el colesterol y a reducir el riesgo de enfermedades
cardiovasculares. Resulta beneficiosa para las personas que desean bajar de peso, ya que ofrecen
elevado poder de saciedad durante mayor tiempo.
En cambio la fibra insoluble permanece prácticamente intacta durante la digestión. Puede absorber y
retener varias veces su peso en agua, por lo que aumenta su volumen cuando está en el intestino,
36
estimulando el peristaltismo, y por lo tanto la motilidad intestinal, mejorando su funcionamiento. Así
previene enfermedades tales como constipación, divertículos y hemorroides.
Por lo expuesto, es a partir de la incorporación de fibra soluble que podemos bajar el IG de las
preparaciones, siendo este un punto crucial para el tratamiento Es importante instruir a los pacientes
diabéticos en este concepto de diminución de IG ya que mediante el conocimiento del mismo pueden
modificar sus preparaciones favoreciendo así sus glucemias post prandiales, la reducción del peso y a la
composición del perfil lipídico, como por ejemplo el descenso del colesterol LDL.
D. Temperaturas en la elaboración
Durante la cocción por hervor, los gránulos de almidón comienzan a gelificar a temperaturas variables
según la variedad (50-65ºC). Los cereales con gránulos grandes gelifican antes que los de menor
tamaño.También ante la cocción, las uniones de amilopectina y más adelante las de amilosa, comienzan
a debilitarse. Luego se produce la gelatinización, que es el proceso por el cual el almidón está
totalmente degradado.
Los cereales pulidos, por ejemplo el arroz blanco, gelatinizan más rápido que el arroz parboilizado. Los
fideos secos gelatinizan más lento y los cereales donde se les agrega lípidos en la cocción antes del
hervor también.
Gelatinización: cuando las uniones entre las moléculas se hacen más débiles, se rompen los puentes de
hidrógeno y la digestibilidad es más alta. La gelatinización es mayor en los cereales no integrales o
pulidos y es menor en los cereales integrales, arroz parboil y cereales marcados con lípidos antes del
hervor.
Dextrinización: la misma aumenta la digestibilidad de los alimentos, por lo tanto aquellos sometidos a
calor, como horneados o bien cocidos, tienen un IG mayor.
Refrigeración: Si los almidones se refrigeran varias horas (16 a 23 hs) luego de ser hervidos, pasando
por gelificación y por gelatinización no prolongada, se reconstituyen los puentes de hidrogeno de la
amilasa ante temperaturas bajas. [35]
37
E. Ácidos orgánicos
La acides de los alimentos también favorecen el descenso del IG, reduciendo el vaciamiento gástrico,
provocando una digestión más lenta que favorece la sensación de saciedad. Esto se puede lograr
agregando 20 c/c. de jugo de limón y o vinagre a las comidas.
F. La combinación de grasas y/o proteínas
Las preparaciones que contienen grasas y/o proteínas retardan la evacuación gástrica y el azúcar se va
absorbiendo de manera lenta y prolongada. De esta manera, el IG final de la preparación es menor.
Ejemplo seria una rodaja de pan de alto IG, con una porción de queso con contenido de proteína y
grasa. Aquí la rodaja de pan con queso tendría un índice glucemico menor.
Si bien se consigue disminuir el IG, no logramos disminución de calorías, por lo cual en un paciente
diabético con sobrepeso es aconsejable la disminución del índice glucemico a raíz de la modificación
de otros factores tales como incorporación de fibras, proteínas, subdivisión y cocción de los alimentos,
incorporación de ácidos tales como limón y vinagre.
G. La combinación de alimentos de alto IG con alimentos de bajo IG
Lo mismo sucede si en una preparación se combinan alimentos de alto IG con otros de bajo IG .Como
resultado, se habrá logrado disminuir el IG de toda la preparación. Ejemplo seria, ensalada de papa y
huevo con el agregado de arvejas, o guiso de lentejas con papas.
H. El tamaño de las partículas de un alimento
El harina de trigo y la sémola de trigo son dos alimentos que tienen partículas de diferentes tamaños.
La sémola, al tener partículas más grandes, hace que sea más dificultosa su digestión y absorción y de
esta forma su IG es menor que el de las harinas finas.
I. Procesado de los alimentos
Todos los alimentos con hidratos de carbono que estén procesados como purés instantáneos en copos
finos, licuados, jugos presentan un IG elevado por la subdivisión que facilita la digestión.
J. Taninos, fitatos, lectina
Estas sustancias intervienen en las reacciones enzimáticas provocando una evacuación gástrica
retardada
Y posterior disminución del IG. Varía de persona a persona según combinación de alimentos y
digestibilidad.
38
K. Grado de maduración
A mayor grado de maduración de las frutas y verduras, mas alto será el IG por mayor contenido de
glucosa. [35]
4.8.3. Recomendaciones nutricionales según el IG
Dentro de las posibilidades de acción con las que cuenta un nutricionista al querer adaptar la dieta del
paciente diabético a la dieta familiar habitual, es la de disminuir el IG de las preparaciones mediante
diversas técnicas. Se citan ejemplos para realizar dicha tarea:
• Aumentar el consumo de fibra soluble: legumbres, salvado de avena, frutas.
• Evitar la cocción prolongada de los cereales. Ej.: pastas al dente en vez de pastas muy cocidas.
• Asociar almidones con vegetales.
• Combinar alimentos de alto IG con alimentos de bajo IG.
• Incorporar vinagre / jugo de limón en lugar de sal siempre que sea posible.
• Elegir panes de granos enteros en lugar de pan blanco.
• Evitar la subdivisión de alimentos.
• Incluir semillas de lino/girasol/sésamo.
• Preferir el arroz porboil al integral o blanco.
• Siempre que sea posible refrigerar los cereales o vegetales tipo C. Luego al momento de
consumirlo descongelar.
• Las frutas y verduras deben ayudar a cubrir el porcentaje de hidratos en el VCT, pero en forma
fraccionada en el día, preferentemente con cáscara y sin modificación por cocción o
subdivisión. Es preferible el consumo de una fruta fresca que de un jugo, un puré, un licuado o
una compota, ya que de esta manera estamos aumentando el IG del alimento, facilitando su
digestión en el estómago. También es importante el estado de maduración de las frutas.
A mayor maduración, mayor capacidad de contenido en glucosa y mayor respuesta glucemica
postprandial. [35]
Sugerir en desayuno o merienda pan de salvado o de granos enteros en lugar de galletitas de
agua o gluten. Ej. un sándwich de pan de salvado con queso magro o dos rodajas de pan
multicereal o con granos o semillas de girasol con queso blanco light y mermelada light.
39
En colaciones: DMT1: una rodaja de pan con queso magro con una infusión con leche o un
yogurt light con dos cucharadas de salvado de avena. En DMT2 podrá ser una rodaja de pan de
salvado con una feta de queso magro, tomate y albahaca, o una taza de caldo con dos
cucharadas de salvado de avena o un yogurt light con media taza de fibra.
4.9. Principios tratamiento farmacológico en la diabetes
Cada paciente con DM debe tener una evaluación individualizada para definir una adecuada selección
del medicamento/s, las metas del tratamiento de un paciente con diabetes deben asegurar lo siguiente:
• Reducción de los síntomas atribuibles a la diabetes
• Prevención de las complicaciones agudas
• Prevención de las complicaciones crónicas
• Lograr una expectativa de vida igual que las personas sin diabetes.
Cuando se decide iniciar con el tratamiento farmacológico es importante que el paciente conozca los
objetivos que deben lograrse con el mismo. La ultima guía propuesta tanto por la American Diabetes
Association como por la European Association for the Study of Diabetes propone lo siguiente:
Tabla 3: Objetivos glucémicos para adultos con DM
Parámetros glucémicos
ADA
AACE
EASD
Hb A1c %
<7
≤ 6,5
≤ 6,5
Ayuno /preprandial (mg/dl)
90-130
<110
≤ 108
Glucemia posprandial ( mg/dl)
< 180
<140
≤ 135
Fuentes: AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. American Association of
clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes
mellitus. Endocr Pract 2007; 13:4-68.
ADA.Standards of medical care in diabetes 2007.Diabetes Care 2007; S4-S41.
40
Si el paciente en tratamiento médico no ha alcanzado los objetivos arriba señalados, su médico debe
ajustar el tratamiento, este ajuste no solo es con medicamentos, sino también en la alimentación y el
ejercicio.
4.9.1. Tratamiento con hipoglucemiantes orales
Para establecer un tratamiento racional y efectivo de la diabetes, es muy importante saber cuál es la
causa principal del descontrol de la glucosa en el metabolismo del paciente. En base a los fines que
persigue el hipoglucemiante oral podemos clasificarlos de la siguiente manera:
Reductores de la insulinoresistencia:
•
Biguanidas: actúan aumentando la sensibilidad a la insulina, tanto en las células hepáticas como
en las del músculo estriado, disminuyendo la gluconeogenesis y aumentando la captación
periférica de la glucosa a través de la traslocación de los transportadores GLUT-4. Esta droga
presenta grandes ventajas ante las sulfoninureas, ya que no provoca hipoglucemias ni aumento
de peso, y ejerce efectos favorables sobre algunos factores de riesgo cardiovascular asociados a
la insulino resistencia y en muchos casos, a un efecto favorable sobre el descenso de peso.
Puede ser utilizada como monoterapia o bien en combinación con secretagogos, con insulino
sensibilizadores o bien con insulina. Sus efectos colaterales más frecuentes son manifestaciones
de intolerancia gastrointestinal como náuseas, dolor abdominal, diarreas. Ejemplo típico en
nuestro país Metformina. Otros: Fenformina, Buformina y Proguanil.
• Tiazolidinedionas: producen un aumento en la transcripción de genes de las enzimas que
normalmente son inducidas por la insulina (en tejidos muscular y adiposo). Todo esto se traduce
en un aumento de la utilización periférica de glucosa. Otro mecanismo descripto es la inhibición
de la gluconeogénesis hepática. Actualmente se encuentran en el mercado: pioglitazonas y
rosiglitazona.
Estimulantes de la insulino secreción:
• Sulfonilureas (SU): son las más utilizadas, aunque pueden generar agotamiento del órgano. La
principal acción de las SU es la de reducir la glucemia en ayunas y post prandial, siendo su
principal efecto el determinar la secreción de insulina. Comienzan su acción a la hora de haber
sido absorbidas; su acción se prolonga de 35 a 60 horas. En este grupo encontramos:
41
Clorpropamida (de primera generación) y Glibenclamida, glimepirida, gliclazida, glipizida (de
segunda generación).
• Meglitinidas y análogos: repaglinida, nateglimida. Este hipoglucemiante actúa sobre la
glucemia post prandial, intentando remediar lo que hace el organismo sano, liberando insulina
para compensar la subida de glucemia tras la ingestión de alimentos. Se indica antes de las
comidas, liberando insulina de forma rápida y potente. En este grupo encontramos repaglinida,
y nateglinida.
Enlentecedores de la absorción de hidratos de carbono:
• Inhibidores de las alfa glucosidasas: tienen efecto sólo a nivel gastrointestinal. Suelen provocar
dispepsia y dolor abdominal. Encontramos en este grupo: acarbosa, miglitol, voglivosa. En
argentina solo se comercializa la acarbosa, que es un fármaco que actúa selectivamente sobre la
digestión de los hidratos de carbono, retrasando la absorción de los azucares simples en la
mucosa intestinal, disminuyendo el nivel de glucemia post prandial. [36]
4.9.2. Tratamiento con Insulina
El tratamiento con insulina es una necesidad médica en todos los pacientes con DMT1 y para
numerosos pacientes con DMT2 que no pueden alcanzar sus objetivos de glucosa en sangre con
alimentación, ejercicio e hipoglucemiantes orales. En estos pacientes se continúa con el tratamiento
alimentario y ejercicio agregando la administración de inyecciones de insulina. Los criterios para la
prescripción de insulina pueden ser los siguientes:
Criterio curativo: al comienzo de la enfermedad, para proteger los islotes y ponerlos en reposo
funcional y en pacientes diabéticos obesos, para proteger al páncreas mientras se disminuye el
peso corporal.
Criterio sustitutivo: para suplir una deficiencia absoluta o relativa.
Criterio profiláctico: en infecciones, intervención quirúrgica, traumatismos, embarazo, trauma
psíquico. [37] [38]
42
4.10. Situación epidemiológica a nivel mundial
Mundialmente, la prevalencia de la DMT2 marca en continuo aumento, con una velocidad de
crecimiento variable pero considerablemente mayor en los países en desarrollo.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado aproximadamente 194 millones de
diabéticos en el mundo, de los cuales el 90% corresponden a DMT2, los cuales se duplicarán para el
año 2030. [39]
Sin embargo, un estudio realizado por la Federación Internacional de Diabetes estima mayores
prevalencias actuales y futuras. Si no se toman medidas preventivas, la expectativa para 2025 sería de
380 millones de personas con diabetes en el mundo. [40]
En el mundo desarrollado la prevalencia rondaría el 6% de la población total [41] y superaría el 7% de
la población adulta.
Los estudios de prevalencia en América Latina han sido esporádicos, difiriendo en variables
metodológicas importantes, aún así, se podría concluir que la DM afecta a 6-8% de sus poblaciones
adultas urbanas. [42]
En Argentina, se estimaron 1.426.000 diabéticos en el año 2000 y se prevé que este número llegará a
2.457.000 en el año 2030. [43] Esta tasa de crecimiento es menor a la del total de la región de las
Américas, África o Asia, es similar a la de EEUU y Canadá y muy superior a la del conjunto de los
países europeos.
Si en Argentina se vincula la cifra informada por la OMS con los datos del censo nacional de 2001, la
prevalencia de diabetes superaría el 4% de la población total. Otras fuentes calculan una prevalencia en
población general de un 6%. [44].
Tabla 4: Prevalencia de DM en Argentina según la Federación Internacional de diabetes
población
2007
2025
población (20-79) años
24952
31093
prevalencia ( %) nacional
6.0
5.6
43
FUENTE: International Diabetes Federation (IDF) Diabetes Atlas Third Edition: Executive
Summary. Prevalence and Projections. 2006. p.1: 80-84.
La Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) del 2005, en base a auto reporte de adultos de 18
años y más, registró una prevalencia nacional de hiperglucemia y/o DM de 11,9% entre aquellos
encuestados que reconocieron haberse efectuado algún control de glucemia y del 8,5% en el total de la
población adulta encuestada [45]. En esta encuesta, la frecuencia nacional de determinación de
glucemia reportada fue mayor al 84% en personas mayores de 50 años, con frecuencias
significativamente menores a edades más tempranas.
El hecho sugiere que la indicación de cuándo efectuar una glucemia está en concordancia con las
recomendaciones de la mayoría de las guías internacionales. Sin embargo, este porcentaje tiene
notables variaciones regionales (95,5% en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires vs. 77,6 % en la
región Noreste), así como también disminuye con el descenso del nivel de ingresos y el menor nivel
educativo, señalando claras situaciones de inequidad.
Es probable que en algunos países de bajo y mediano ingreso, el número de personas con DMT2 no
diagnosticadas exceda a quienes conocen su condición. Esta situación, común a varias enfermedades no
transmisibles y factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares (FRCV), es atribuible tanto al
carácter silencioso de algunas etapas de la diabetes, a las dificultades en el acceso a los sistemas de
atención, así como a la escasa información sobre la enfermedad. Esto lleva a que el diagnóstico
frecuentemente se produzca tardíamente ante la aparición de alguna de sus complicaciones. [46]
A su vez, gran parte de quienes conocen el diagnóstico, aún en presencia de síntomas, no efectúan
tratamiento [47] y en hasta un 75% de pacientes en diversos países de América Latina, incluyendo
Argentina, no hay registro de indicadores de control metabólico, de presencia de FRCV asociados, o de
existencia de complicaciones de la DM. [48]
En base a lo mencionado, no es extraña la elevada incidencia de complicaciones crónicas. En Argentina
la diabetes es responsable de casi el 50% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores,
una importante proporción de los infartos agudos de miocardio [49], accidentes cerebro vasculares e
insuficiencia renal crónica en tratamiento dialítico [50], constituyendo la primera causa de ceguera no
traumática en adultos. [51]
La OMS ha calculado que en 2005 se produjeron en el mundo 1,1 millón de muertes debidas a la DM,
de las cuales el 80% se registraron en países de ingresos bajos o medios. Dichas cifras, obtenidas de
44
certificados de defunción, responderían solamente a los descensos en los que la DM ha sido la causa
principal, subestimando su importancia como factor desencadenante de otras causas de muerte
consignadas en dichos certificados, tales como las de tipo cardiovascular, renal o aquellas secundarias a
complicaciones de amputaciones o infecciones.
Según la iniciativa de diabetes para las Américas de la Organización Panamericana de la Salud, la
diabetes se ubica como la quinta causa de muerte en mujeres de 45 a 64 años en Argentina y como
cuarta y sexta causa, respectivamente, en hombres y mujeres de 65 y más.[52]
Tabla 5: Cantidad de muertes atribuibles a DM en hombres y mujeres según edad en Argentina
Población -años
Hombres
Mujeres
20-29
35
14
30-39
347
106
40-49
998
529
50-59
2230
1712
60-69
2998
2477
70-79
2062
2285
total
8669
7143
DM como % de todas las muertes
7.1
9.7
Fuente: IDF Diabetes Atlas Third Edition. Diabetes mortality. 2006. p. 4.11: 231.
5. Programas para prevención y tratamiento de la diabetes en Argentina
La DM es considerada un problema para la salud pública tanto en los países desarrollados como en
aquellos en desarrollo. Obrando en consecuencia, varias entidades, entre ellas la OMS, ha reconocido
que la implementación de programas de diabetes permitirá modificar el curso natural de la enfermedad
disminuyendo su costo socioeconómico y mejorando la calidad de vida de los pacientes que la padecen.
[53]
45
Resulta indispensable en Argentina, aplicar un enfoque organizacional nuevo para atender a las
personas con enfermedades crónicas, a fin de lograr mejores resultados que los actuales, a través de
políticas sanitarias que mejoren la cobertura, facilitando el acceso a exámenes de laboratorio y
medicamentos efectivos, y reorganizando el sistema de registro y evaluación para la toma de decisiones
apropiadas.
Desde la aprobación en 1989 de la Ley Nacional Nº 23.753 que garantiza el cumplimiento del
tratamiento de la diabetes en Argentina, muchas experiencias se han puesto en marcha.
Dentro de las organizaciones del país, la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) tiene como objetivo
mejorar la calidad y esperanza de vida de los pacientes, evitando las complicaciones derivadas de la
patología y procurando el descenso de sus costos directos e indirectos a través de sus programas
prioritariamente preventivos y de control.[54] Dicha organización desarrolla constantemente eventos
educativos, congresos, simposios, cursos de capacitación, conferencias, talleres, etc. para profesionales
de la salud y pacientes en general.
En la provincia de Buenos Aires, coexisten diversos programas que tienen como objetivo principal la
prevención, diagnóstico y tratamiento de la diabetes. También numerosas organizaciones no
gubernamentales (ONG), entidades civiles sin fines de lucro, todas con la finalidad de acompañar al
diabético y a sus familiares desde la atención, contención y educación.
En cuanto a programas de ayuda social, se encuentra el PRODIABA, programa que asiste a las
personas que padecen diabetes y que no poseen cobertura de obra social que cubra sus tratamientos. El
mismo entrega información preventiva e insumos a 74 mil bonaerenses diabéticos de la provincia de
Buenos Aires. [55]
Las evidencias actuales demuestran que son numerosas las organizaciones que asisten al paciente
diabético y sus familias. La presencia de su ayuda es notable, a modo de información se citan algunos
organismos y programas pertenecientes a Capital Federal y Gran Buenos Aires que desarrollan día a
día tareas de asistencia al paciente diabético:
• Programa Nacional de Diabetes (PRONADIA)
• Programa de prevención, diagnóstico y tratamiento para los pacientes Diabéticos provincia de
Buenos Aires (PRODIABA)
• Federación Argentina de Diabetes (FAD)
• Sociedad Argentina de Diabetes (SAD)
46
• Fundación para la diabetes Cuidar
• Liga Argentina de Protección al Diabético
• Programa de Prevención y Asistencia de la Diabetes de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
• Asociación de Diabéticos de Buenos Aires (ADIBA)
• A nivel provincial encontramos los siguientes programas:
• Programa de Protección al Enfermo Diabético (Catamarca)
• Programa Córdoba diabetes (PROCORDIA)
• Programa de Diabetes e Hipertensión (PRODIABHA – Corrientes)
• Programa de Diabetes del Ministerio de Salud Pública de Chaco
• Dirección Provincial de Promoción y Prevención (Chubut)
• Programa de Diabetes y Factores de Riesgo Cardiovascular (Entre Ríos)
• Programa de Prevención de Diabetes, Hipertensión y Riesgo Cardiovascular (Formosa)
• Programa de Diabetes de la Provincia de Jujuy
• Programa Pampeano de Prevención y Atención Integral al Paciente diabético (PROPAMDIAB)
• Programa de diabetes de la Provincia de La Rioja
• Programa Provincial de Prevención, Asistencia y Tratamiento de Personas con diabetes de
Mendoza (PRODIAMEN)
• Programa de Diabetes de la Provincia de Misiones
• Programa de Prevención y Control de la DM de la Provincia de Neuquén (PRODIANEU)
• Programa Provincial de Diabetes de la Provincia de Río Negro
• Programa de Atención del Paciente Diabético (Salta)
• Programa sanjuanino de Diabetes (PROSADIA)
• Programa de Provincial de Diabetes de San Luis
• Programa Provincial de Diabetes de Santa Cruz (PRODIACRUZ)
• Programa Provincial de control de Diabetes de Santa Fe (PROSAFEDIA)
• Programa de Diabetes de Santiago del Estero (PRODIASE)
• Programa de prevención, detección y tratamiento de DM de la Provincia de Tucumán.
• Programa Provincial de DM de Tierra del Fuego.[56]
En general las actividades que se realizan dentro de los programas son las siguientes:
47
• Suministro y distribución de hipoglucemiantes orales e insulina inyectable, con la incorporación
de antihipertensivos e hipolipidemiantes.
•
Suministro de tiras reactivas para determinar niveles de glucemia.
•
Aplicación de insulina con distribución domiciliaria.
• Gestión de libreta sanitaria.
• Organización de actividades de educación diabetológica para pacientes y familiares.
• Organización de actividades de capacitación de recursos humanos, con el objetivo de una
inserción en la comunidad del diabético.
•
Información sobre lugares de atención según domicilio del interesado.
•
Formación de grupos de autoayuda con la presencia de personal de Psicología.
•
Difusión de volantes orientados a la toma de conciencia sobre la necesidad de una vida
saludable para personas con diabetes y familiares.
•
Entrega a socios y no socios de material educativo proveniente de los laboratorios.
•
Programación de charlas médicas, para pacientes y familiares.
•
Programación de charlas médicas para profesionales de primer nivel o médicos generalistas.
•
Programación con sectores de salud sobre tareas intensivas de educación, en el nivel educativo
primario y secundario.
•
Capacitación a docentes para proyectar actividades de prevención con alumnos.
•
Campañas de difusión por medios masivos de comunicación.
•
Campañas de detección.
•
Programación de tareas de educación en empresas y diferentes lugares de trabajo, con el
objetivo de prevenir la aparición de DMT2.
•
Organización de departamentos legales con el objetivo de asesorar y patrocinar a personas con
diabetes que sufran discriminación, ya sea en obras sociales, medicinas prepagas, sus trabajos,
ART, sistemas educativos, etc.
48
6. Análisis de datos
6.1. Análisis de situaciones que dificultan el diagnóstico y tratamiento de la DBT en Argentina
La calidad de atención de la DM en Argentina presenta diversos problemas, los cuales difieren en
relación a las diferentes regiones. Entre estos problemas podemos mencionar:
• Elevada proporción de diabéticos que desconocen su situación.
• Diagnóstico tardío de la enfermedad y de sus complicaciones.
• Discontinuidad del seguimiento en el tratamiento.
• Elevada cantidad de personas con factores de riesgo predisponentes para desarrollar la
enfermedad.
• Manejo terapéutico inadecuado.
• Falta de acuerdo en los objetivos terapéuticos a alcanzar.
• Repercusiones de los problemas socioeconómicos sobre la atención de la salud.
• Falta de insumos.
• Distancia a los centros de atención.
• Carencia de programas de educación (de prestadores y pacientes) a largo plazo.
• Escaso desarrollo de conocimientos y habilidades para el auto cuidado del paciente.
• Insuficientes acciones de promoción de alimentación y hábitos saludables en población sana
[57][58][59]
A modo de ejemplo los resultados del programa QUALIDIAB, que evalúa la calidad de atención
recibida por personas con diabetes, demostró que el 62% de los DMT2 registrados no tenía ninguna
determinación de HbA1c en el último año y que el 60 % tenía glucemias en ayunas superiores a 140
mg/dl. [60][59]
La elevada proporción de diabéticos que desconocen su enfermedad no es un hecho particular de
nuestro país sino que es una constante de estudios de prevalencia de todo el mundo. [61]
49
El bajo nivel de percepción de los síntomas iniciales de la DM por los pacientes (64 % no lo relaciona
con la enfermedad) y la falta de búsqueda minuciosa por parte del médico, contribuyen a explicar el
subdiagnóstico. [61]
En Argentina, la mayor parte de los diabéticos conocidos están bajo la atención de médicos generalistas
(90% vs.10% atendidos por especialistas). La frecuencia de consulta médica y controles de laboratorio
no son las más adecuadas para lograr un buen control metabólico. Se observa un elevado porcentaje de
diabéticos que han dejado trascurrir un lapso mayor de un año sin un control que les permita definir el
estado clínico y metabólico de su enfermedad. [61]
Por otra parte, en población con DMT2 tratada en Hospital General Belgrano, se observó una gran
variabilidad en la elección de antidiabéticos orales y una prescripción mayoritariamente
medicamentosa y escasa respecto a plan de alimentación saludable y práctica regular de actividad física
como recursos preventivos y terapéuticos. La aparición de las complicaciones crónicas de la
enfermedad implican una mayor demanda de atención, en la duración y costo de la misma, como así
también un deterioro en la capacidad laboral del diabético y en su calidad de vida. En este sentido la
prevalencia de diabéticos en la población de pacientes hospitalizados es superior a la que cabria esperar
de la correspondiente a la población general (7-8% vs. 5%). [57]
La tendencia creciente, las graves consecuencias que comprometen la calidad de vida, el importante
impacto económico y social y la notable demanda de servicios de salud que genera por parte de la
población permiten inferir que la DM constituye en Argentina un problema de salud pública de gran
relevancia, el cual requiere de mayores desafíos para los ministerios de salud, los organismos
financiadores y la sociedad en su conjunto.
La aplicación de estrategias de prevención obliga a las autoridades responsables de la salud del país a
evaluar la relación costo beneficio de su implementación. Desde el punto de vista social, el resultado de
esta evaluación esta desplazado a favor del beneficio, tanto a nivel salud, como a nivel económico.
6.2. Análisis de cómo prevenir la DM en los diferentes niveles de atención
Luego de haber estudiado la enfermedad y las complicaciones que derivan del mal control metabólico a
través de los años del paciente diabético, es necesario abordar la enfermedad, pensando en su
tratamiento preventivo, trabajando desde el primer eslabón de la salud, la prevención primaria.
50
Dentro de la prevención primaria se incluyen las siguientes acciones:
• Educación para la salud
• Plan de alimentación adecuado
• Control del peso
• Práctica regular de actividad física
• Utilización de fármacos
En el párrafo anterior se han citado algunas situaciones que dificultan el diagnóstico oportuno y el
tratamiento de la diabetes en Argentina. Es necesario analizar la magnitud de los problemas y buscar
estrategias que permitan abordar las dificultades, ideando programas de prevención, control y
tratamiento adecuados y factibles para todos los pacientes, desde diferentes sectores de la sociedad.
Se citan a continuación acciones posibles de realizar:
• En Argentina, actualmente existe una elevada cantidad de personas que desconocen su
enfermedad. Una estrategia para modificar esta situación sería establecer el control periódico y
el seguimiento de poblaciones en riesgo. El tratamiento efectivo de la obesidad y la realización
periódica de la prueba de tolerancia oral a la glucosa en personas con antecedentes diabéticos o
en las embarazadas, posibilitaría
un modelo de prevención primaria de la diabetes y un
tratamiento adecuado para prevenir el desarrollo de sus complicaciones crónicas.
• Mediante talleres educativos para la comunidad en centros de salud, centros de acción
participativa, comunas barriales, hospitales, escuelas, se podrán implementar actividades que
fomenten la modificación en el estilo de vida, en cuanto a la alimentación y el incremento de
actividad física.
• Desde las escuelas, incrementar actividades extraescolares recreativas y deportes para los
alumnos del establecimiento, ya que la actividad física que se imparte dentro del currículo
escolar es escasa y en muchos casos deficiente.
51
• Utilizar los medios masivos de comunicación (televisión, radio, publicidad en las calles) para
transmitir mensajes claros y positivos a la población, fomentando buenos hábitos de vida con el
asesoramiento de las instituciones de salud.
• Trabajar con la industria alimentaria para que las etiquetas de los alimentos envasados incluyan
información nutricional en forma clara, precisa y no engañosa, la cual aporte datos realmente
significativos al consumidor y de fácil entendimiento.
• Planificar programas de educación para la salud desde la edad escolar temprana, que incluyan
el conocimiento de la DM y otras enfermedades crónicas, así como también las instrucciones
para comer sano, realizar actividad física en forma regular y llevar hábitos saludables que se
sostengan través de la vida.
• Otorgar beneficios económicos para aquellas industrias que elaboren productos saludables,
contribuyendo a la salud de las poblaciones en general.
• Concientizar sobre la importancia de comenzar un embarazo en buenas condiciones de salud.
Las mujeres que comienzan el embarazo con sobrepeso o en condiciones de obesidad pueden
estar expuestas a un riesgo mayor de tener HTA y DG.
• Promocionar la lactancia materna para la prevención de DMT1. Está demostrado que un año de
lactancia reduce la incidencia de DMT1 en un 50 % [62] [63]. La American Academy of
Pediatrics (AAP) recomienda que el bebé sea amamantado por lo menos durante 12 meses. [64].
• Promocionar la lactancia materna para la prevención de obesidad futura en los niños, ya que
disminuye el riesgo de sobrepeso en relación a los bebés que mamaron solamente de 0 a 3
meses. Por consiguiente se estaría evitando la aparición futura de DMT2 asociada a la obesidad.
[65] [66]
52
• Identificar la población en riesgo de adquirir DMT1, principalmente en familiares de primer
grado (padres, hermanos, hijos) de pacientes diagnosticados, mediante el estudio genético con
antígenos del sistema HLA e inmunológico con anticuerpos ICA, IAA, GAD y trabajar
específicamente con ellos la prevención procurando estilos de vida saludables. [67][68]
En cuanto a la prevención secundaria, la misma está dirigida a los portadores de intolerancia oral a la
glucosa y a los pacientes diabéticos ya diagnosticados. Aquí el objetivo será procurar el buen control
de la enfermedad, retardar su progresión y prevenir las complicaciones agudas y crónicas.
• La actividad física regular es un componente importante en el tratamiento de las personas con
DM y debe ser prescripta como parte de un programa de tratamiento integral, junto a una
alimentación apropiada y a un adecuado régimen de hipoglucemiantes orales y/o insulina. Esto
requiere del desarrollo de un programa de ejercicios bien planificado y de una cuidadosa
evaluación de los beneficios esperados.
En relación a la prevención terciaria, estará dirigida a pacientes que presentan ya complicaciones
crónicas, y apuntan a detener o retardar su progresión. Medidas a tomar en el segundo nivel de
atención:
• control metabólico óptimo impidiendo la mortalidad temprana.
• rehabilitación física individualizada evitando discapacidades.
• contención psicológica y social.
La prevención secundaria y terciaria requiere de la participación multidisciplinaria de profesionales
especializados de la salud y fuera del ámbito también, tales como médico diabetólogo, enfermeros,
nutricionista, cardiólogo, nefrólogo, psicólogo, profesor educación física, podólogo, etc.
“La promoción de la salud y la prevención constituyen estrategias de acción que suelen tener alto
impacto sanitario y beneficios económicos en el mediano y largo plazo. Por lo tanto, representan
aspectos impostergables de la acción del gobierno para el beneficio presente y futuro de Argentina.
53
La actual situación social y sanitaria hace necesario articular como objetivos de la promoción de la
salud dos desafíos que no pueden desprenderse uno de otro sin afectar el resultado global. Por una
parte, producir cambios que promuevan mejores oportunidades de vida sana para la población en su
conjunto. Por otra, reducir las desigualdades más marcadas en el acceso a recursos de salud y en los
resultados sanitarios, en cuanto a los principales problemas evitables.” [69]
6.3. Análisis de la situación actual en Argentina y el costo en salud pública para atención y
tratamiento de la DM
La DM genera un elevado impacto económico sobre los presupuestos de salud pública y los de las
familias y las personas que la padecen. Por su carácter crónico, su alta morbilidad y su asociación con
FRCV, la DM aumenta significativamente los costos de atención y disminuye la calidad de vida de las
personas que la padecen.
Los gastos para tratar y prevenir la DM y sus complicaciones en 2007 fueron, a nivel mundial, de U$D
232.0 billones y alcanzarán a U$S 302.5 billones en 2025. Más del 80% de los gastos en cuidados en
DM son erogados en los países más ricos, mientras 80% de las personas con DM viven en los países de
menor poder económico, donde escasos recursos se destinan a prevenir la enfermedad cardiovascular y
a tratar las complicaciones crónicas. [70] [71] [56]
6.4. Análisis situación actual de pacientes diabéticos de niveles socioeconómicos bajos
pertenecientes al hospital General Belgrano Partido San Martin, Buenos Aires
En el Hospital General Belgrano, localizado en Partido de General San Martín, provincia de Buenos
Aires, se atienden diariamente en consultorio externo un promedio de 15 pacientes diabéticos
pertenecientes a la zona.
El hospital linda con la denominada Villa miseria de Melo y en segundo plano con la Villa las Ranitas.
La problemática de la zona es compleja y requiere de una análisis profundo, para poder brindar ayuda y
afrontar el tratamiento de las enfermedades, sin dejar de visualizar el contexto de carencia que se
antepone.
Estos sectores no tienen sus necesidades básicas satisfechas de vivienda, alimentación y salud, por lo
cual es muy difícil para ellos responder a un tratamiento integral de la diabetes, recordando que los
tres pilares fundamentales para el tratamiento son la terapia farmacológica, la correcta alimentación y
la actividad física.
54
Por lo general, las personas pobres y sin educación, tienden a tener hábitos menos saludables. Es parte
de lo que en salud pública se denomina la trampa de la pobreza: la pobreza elimina la capacidad de
elegir un estilo de vida saludable por varios motivos. En primer lugar, la gente con dificultades
económicas maximiza el valor calórico de lo que compra eligiendo comida rica en grasas y calorías y
por otro lado no tiene los recursos educativos para tomar decisiones indicadas nutricionalmente.
Si bien no hay datos estadísticos precisos, existe un porcentaje considerable de pacientes depresivos,
que asisten al hospital en busca de contención psicológica y atención psiquiátrica, en los casos más
severos.
Por lo expuesto, son muchos los factores que ponen en riesgo el tratamiento de los pacientes, se
disgregaran los mismos para su mejor análisis y lectura:
•
Falta de trabajo.
•
Inestabilidad laboral.
•
Falta de vivienda digna y precariedad en las instalaciones edilicias.
•
Falta de servicios públicos tales como electricidad, gas y agua corriente.
•
Falta de recursos económicos para comprar alimentos variados.
•
Familias numerosas, hacinamiento.
•
Falta de educación alimentaria, desconocimiento desde lo higiénico y nutricional.
•
Falta educación para comprender la importancia de los cuidados básicos y el tratamiento
adecuado de la enfermedad.
•
Falta de constancia y voluntad para lograr objetivos planteados.
•
Inseguridad, violencia.
•
Falta de emprendimientos personales.
•
Adicciones ( alcohol, tabaquismo ,drogas )
•
Falta de espacios seguros para realizar actividad física y actividades recreativas.
•
Falta de propuestas recreativas y de actividad física.
•
Carencia de proyectos que promuevan el trabajo, la actividad solidaria y educativa en la
población.
55
La pobreza encierra a estos pacientes en un círculo muy difícil de salir, aún con ayuda de especialistas
y de programas asistenciales que ofrecen las medicaciones o la insulina requirente, la estrategia no
parece ser totalmente efectiva a la hora de poner en juicio los logros del tratamiento y la evolución de
la enfermedad.
Día a día se incrementan las complicaciones crónicas y el tratamiento de ellas es un trabajo dificultoso
y de escasas mejoras.
Así, los pacientes son derivados al nutricionista para que adquieran educación alimentaria, y se les
programe un plan nutricional que se ajuste a los requerimientos de la enfermedad.
Los profesionales de la nutrición se encuentran con una difícil e importante tarea, quizás la más
compleja y limitada del contexto en estudio. Deberán enseñar a comer a quien no tiene comida, hacer
recomendaciones nutricionales a personas que no disponen de los alimentos ni de los medios necesarios
para preparar sus comidas.
Las ayudas alimentarias que se ofrecen, tales como raciones de comidas impartidas en comedores
comunitarios, bolsones de alimentos, o tarjetas para la compra de víveres, no parecen solucionar, ni
afrontar la problemática, desde el lugar correcto.
La entrega de alimentos, no presenta opciones para que el paciente diabético pueda elegir sus alimentos
La ayuda alimentaria para estas familias consta de cereales (fideos, arroz, harina, lentejas), aceite, latas
de arvejas y tomate, yerba, té y en el mejor de los casos alguna orden para la compra de frutas y
verduras, lácteos, carne, siendo el beneficio deficiente y no llegando de forma equitativa a todos los
necesitados.
En este contexto de carencia y falta de recursos, el profesional de la nutrición, toma los conocimientos
adquiridos en la universidad y los adapta a la realidad de sus pacientes. El trabajo con los mismos pasa
a conformarse en un aprendizaje diario de constantes situaciones nuevas; un continuo reflexionar sobre
cómo superar los obstáculos que dificultan la tarea.
6.5. Análisis sobre las prescripciones alimentarias que se realizan en los consultorios a pacientes
DBT de bajos recursos
El contexto de trabajo con el paciente es complejo, demanda desafíos y búsqueda continua de
estrategias para su abordaje. La experiencia en el campo aconseja dar herramientas prácticas para
mejorar la calidad de vida de los pacientes y de sus familiares con los recursos disponibles.
56
El nutricionista realiza, por sobre todas las cosas, recomendaciones dietéticas que se ajusten lo mejor
posible a los requerimientos de la enfermedad y a las posibilidades de sus pacientes.
Se indicarán pasos posibles a realizar a manera de jerarquizar la tarea y evaluar en el tiempo los logros
obtenidos:
• Etapa 1
Se obtendrá la historia clínica del paciente en cuanto al tipo de diabetes que presenta, conocimiento del
tratamiento prescripto por médico de cabecera, posibilidades de compra y consumo, hábitos y
costumbres, forma de vida, horarios para comer, actividades diarias, tipo de familia en la que vive.
También es necesario saber los lugares en donde come. Así, si fuera en su casa, con su familia, se
indicará que consuma los mismos alimentos que el resto, pero en las cantidades permitidas.
Si come en el trabajo, se podrá recomendar preparaciones de viandas para no saltear comidas, y no
generar decisiones erróneas a la hora de elegir los alimentos fuera del hogar.
• Etapa 2
Luego, en base a los datos recogidos se realizará la planificación de la alimentación propiamente dicha:
se elaborará una lista con los alimentos y la selección de los mismos, sus formas de preparación y
horarios de las comidas. Se realizarán las modificaciones pertinentes adaptando la dieta habitual a las
necesidades del paciente, procurando el cambio de hábitos a largo plazo.
Podrán ser factibles las modificaciones de las recetas y la reducción de las porciones, modificando de
esta manera las proporciones de los nutrientes.
Con el paciente se establecerán las metas alcanzar, haciéndolo partícipe de su tratamiento, generando
un compromiso para lograr los objetivos planificados.
Es importante resaltar la importancia de respetar un horario fijo para cada comida, así como las
raciones de alimentos que se establezcan para cada horario.
• Etapa 3
El último paso es la educación del paciente que es la más importante del tratamiento diabetológico.
Será con el paciente y la familia y/o grupal, para generar grupos de apoyo. La educación diabetológica
abarca contenidos sobre dosaje de glucosuria y cetonuria, acción de la insulina, síntomas de
hipoglucemias, síntomas de descompensación, cuidado de los pies, complicaciones agudas, etc.
Se debe trabajar conocimientos básicos sobre el valor de los alimentos, instrucciones de preparaciones
y compra de alimentos, modificación de recetas básicas, etc. Será de gran utilidad trabajar con
57
alimentos reales, figuras, fotos, alimentos de plástico, para explicar y visualizar bien el tamaño de las
porciones. También se incluirán todo tipo de vajillas para estimar las cantidades correctas, tales como
tazas, cucharas, platos y vasos medidas.
Es adecuado un control nutricional esporádico para realizar ajustes en la marcha del tratamiento. El
paciente realizará con el profesional una evaluación continua de su tratamiento. La contención es de
suma importancia y el trabajo continuo para no sufrir recaídas.
A veces los resultados serán muy pequeños pero muy satisfactorios, porque nacen del esfuerzo, y del
trabajo en conjunto entre el profesional de la salud y el paciente.
6.6. Análisis de la relación costo - beneficio de alimentos para diabéticos del mercado actual
En el siguiente apartado es importante puntualizar, que no existe una dieta específica para la diabetes,
como tampoco alimentos especiales para la misma. La alimentación debe estar constituida por los
mismos alimentos que para los pacientes no diabéticos.
El término dieta para diabéticos, no es el adecuado, ya que produce rigidez y hace pensar que existe
una dieta específica para la DBT, y que no pueden entonces compartir una misma comida con amigos y
familiares, siendo esta una concepción confusa y desalentadora para los pacientes.
El paciente puede consumir todo tipo de alimentos, pero en cantidades determinadas. No existen los
alimentos prohibidos, si los restringidos, con la posibilidad de ingerirlos esporádicamente o en
porciones pequeñas, según evaluación médica.
En cuanto al resto de los alimentos, la selección se hará en relación a las calorías totales y a la
distribución que corresponde de hidratos de carbono, proteínas y grasas.
Es importante comunicar que no es necesaria la compra de productos especiales para el paciente
diabético.
Actualmente la industria alimentaria ha comercializado productos que dicen tener beneficios extra para
el tratamiento del diabético, sugieren ser más apropiados que los de consumo masivo, por tener
concentraciones bajas de hidratos de carbonos, por ser de bajo IG, por ser de lenta absorción , por tener
mejor composición de grasas, etc.
Estos productos generalmente se venden en dietéticas y son de altos costos, siendo productos dirigidos
por lo tanto a un grupo específico de pacientes que disponen de los recursos para adquirirlos, pensando
en sus mayores ventajas y en el supuesto bienestar adicional que otorgan al paciente diabético.
Los productos especiales, son cada día más abundantes en las dietéticas o locales naturistas.
58
Es conveniente advertir a los pacientes sobre la ineficacia, o bien sobre el costo injustificado que
generan a las familias estos productos especiales. Esta tarea se puede llevar acabo haciéndolos
reflexionar sobre los alimentos y sus composiciones en nutrientes, enseñando la lectura de rotulados
para poder comparar los mismos con los productos no específicos.
Conclusiones:
• Sonde alto costo y su compra no mejora el tratamiento de la enfermedad.
• Pueden ser peligrosos, ya que algunos pacientes que no manejan la lectura de los rótulos,
pueden pensar que son inocuos y provocar por lo tanto excesos en la alimentación.
• Por lo general contienen bajos niveles de hidratos de carbono o no los contienen, pero poseen
otros nutrientes como grasas y proteínas en mayores proporciones, no respetando las
distribuciones sugeridas.
• Alejan al paciente de la alimentación familiar, lo hacen sentir diferente, fuera de contexto. La
idea es por el contrario, que compartan la alimentación con sus seres queridos o en el trabajo
con sus pares sin aislamiento.
• No contribuyen a la educación alimentaria del individuo, basada en la alimentación habitual.
6.7. Cálculo de costo actual de plan alimentario para paciente DBT de 1800 calorías
• Costo diario $ 23.70
• Costo mensual $ 711
(Ver Anexo 1,2 y 3: Fórmula sintética y fórmula desarrollada. Distribución de hidratos de carbono para
dieta diaria.)
6.8. Recetario posible a aplicar reduciendo IG de los alimentos
Legumbres en ensaladas. Ej.: lentejas o garbanzos fríos.
Pollo al limón o pescados magros al horno con limón y hierbas.
Condimentar con limón o vinagre las ensaladas
Incorporar salvado de avena en sopas, caldos, rellenos o yogures.
Yogurt diet con copos de cereales.
Arroz con vegetales de hoja.
59
Pastas al dente con salsa casera con el agregado de cebolla, pimiento, tomate con cáscara y
zanahoria rallada.
Guisos de lenteja o arroz al dente con el agregado de verduras tales como zanahoria rallada,
zuquinis, arvejas, chauchas, choclo, cebolla, pimiento, calabaza, etc.
Pastas al dente salteadas con brócoli y ajo.
Pastas con salsa fileto y champiñones.
Risotto con verduras y hongos.
Carne al horno con verduras asadas.
Brocheta de pollo asado con verduras asadas.
Ensalada de fruta con cáscara (las que se puedan consumir con la misma).
Helado light con trozos de fruta.
Tartas de verduras crudas. Ejemplo de acelga, cebolla, zanahoria, zapallito, brócoli, espinaca sin
hervir.
Sopa de verduras ralladas con el agregado de avena.
Milanesas rebosados con mitad de pan mitad avena.
Yogurt con cereales integrales, trocitos de frutas frescas o avena.
Ensaladas con agregado de semillas, salvado.
Pollo al limón con vegetales asados.
Pescado al limón con brochetas de vegetales.
Brochetas de pollo con especias.
Omelet de queso, pimiento y arvejas.
Budín de zanahoria.
Milanesas de berenjena o zapallo rebozados con avena.
Berenjenas rellenas con pimientos.
Zapallitos rellenos con arroz y choclo.
Pastel de calabaza y espinacas con carne.
Tortilla de papas con acelga o espinaca.
Tarta de choclo en granos con cebolla y morrón
Cazuela de brócoli y arroz.
Budín de espárragos.
Pizza con vegetales brócoli acelga y salsa blanca diet.
60
Sugerir en desayuno o merienda pan de salvado o de granos enteros en lugar de galletitas de
agua o gluten. Ej. un sándwich de pan de salvado con queso magro o dos rodajas de pan
multicereal o con granos o semillas de girasol con queso blanco light y mermelada light.
En colaciones: DMT1: una rodaja de pan con queso magro con una infusión con leche o un
yogurt light con dos cucharadas de salvado de avena. En DMT2 podrá ser una rodaja de pan de
salvado con una feta de queso magro, tomate y albahaca, o una taza de caldo con dos
cucharadas de salvado de avena o un yogurt light con media taza de fibra.
61
TABLA 6: Comparación entre dieta común y dieta con reducción de costo en un 34,5 %
Alimento
Cantidad
grs.
Costo dieta
común
Costo
disminuido
Leche parcialmente descremada
400.00
$
2.06
$
1.28
Té en saquito
8.00
$
0.59
$
0.59
Queso untable descremado
60.00
$
1.50
$
1.24
Huevo entero
21.00
$
0.43
$
0.26
Carne promedio
180.00
$
4.83
$
3.34
Vegetales A
300.00
$
2.03
$
1.12
Vegetales B
300.00
$
2.47
$
1.15
Vegetales C
150.00
$
1.00
$
0.67
Cereales cocidos
150.00
$
1.53
$
1.11
Legumbres
10.00
$
1.33
$
1.33
Frutas frescas
500.00
$
3.06
$
1.87
Pan francés
80.00
$
0.56
$
0.56
Edulcorante
3.20
$
0.39
$
0.39
Aceite
40.00
$
1.03
$
0.17
Mermelada diet
40.00
$
0.89
$
0.89
total
$ 23.70
62
$15.97
Fuente: Elaboración Propia en base a precios Supermercado COTO, agosto 2010.
6.9. Cálculo de plan alimentario para DBT de bajo costo (1800 calorías)
• Costo diario $15.97
• Costo mensual $ 479.1
• Reducción: 32.61 %
7. Selección de alimentos de bajos costos que se adecuen al tratamiento nutricional de diabetes
Para la disminución de los costos se realizaron las siguientes acciones:
• Selección de alimentos de bajo costo cambiando marcas comerciales que contengan similar
composición nutricional.
Tabla 7: Modificación de marcas comerciales para la disminución de costos en leche
Alimento
Leche parcialmente descramada.UAT 1
litro
Leche parcialmente descremada. Sachet 1
litro
Marca
Costo
La Serenísima
$
5.15
Ciudad del Lago
$
3.20
Fuente: Elaboración Propia en base a precios Supermercado COTO, agosto 2010.
Tabla 8: modificación de calidad de alimentos para la disminución de costo en huevos
Alimento
Marca
Costo
Huevos blancos por 12 unidades
COTO
$
7.45
Huevos blancos por 12 unidades
Cormillot
$
12.20
Huevos blancos por 12 unidades
EXTRA COTO
$
12.83
Fuente: Elaboración Propia en base a precios Supermercado COTO, agosto 2010.
63
Tabla 9: Modificación de marca comercial para la disminución de costo en quesos
Alimento
Queso untable desc por kg
Queso untable desc por kg
Marca
CASAMCREM
Ciudad del lago
$
$
Costo
24.96
20.71
Fuente: Elaboración Propia en base a precios Supermercado COTO, agosto 2010.
• En cuanto a las verduras se eligieron las de menor costo, que generalmente coinciden con las de
estación y se calculó costo promedio de las mismas. Las recetas del plan se deberán adecuar a la
selección de vegetales de bajo costo.
Tabla 10: Comparación de dietas según su composición en vegetales A
Vegetales A
Dieta común
acelga
achicoria
repollo blanco
berenjena
zapallito verde
morrón
apio
brócoli
coliflor
espinaca
lechuga capuchina
pepino
tomate redondo
berro
total
promedio
Costo
$
2.99
$
3.00
$
3.69
$
5.00
$
4.00
$ 12.90
$
5.99
$
5.00
$
7.99
$
8.49
$
6.99
$ 11.90
$
6.90
$
9.99
$ 94.83
$
6.77
Dieta bajo costo
acelga
achicoria
repollo blanco
berenjena
zapallito verde
Costo
$
$
$
$
$
$
$
2.99
3.00
3.69
5.00
4.00
18.68
3.74
Fuente: Elaboración Propia en base a precios Supermercado COTO, agosto 2010.
Tabla11: Comparación de dietas según su composición en vegetales B
Vegetales B
Dieta común
cebolla
Costo
$
3.99
64
Dieta bajo costo
cebolla
Costo
$
3.99
cebolla verdeo
chauchas
remolacha
zanahoria
zapallo
$ 18.99
no incluye
$
$ 15.00
no incluye
$
$
4.89
remolacha
$
4.89
$
3.99
zanahoria
$
3.99
$
2.49
zapallo
$
2.49
total
$ 49.35
$
15.36
promedio
$
8.23
$
3.84
Fuente: Elaboración Propia en base a precios Supermercado COTO, agosto 2010.
Tabla12: Comparación de dietas según su composición en vegetales C
Vegetales C
Dieta común
batata
papa
choclo
total
promedio
Costo
$
4.99
$
3.99
$ 11.00
$ 19.98
$
6.66
Dieta bajo costo
batata
papa
Costo
$
$
$
$
4.99
3.99
8.98
4.49
Fuente: Elaboración Propia en base a precios Supermercado COTO, agosto 2010.
• En cuanto a las frutas se realizó el mismo procedimiento que las verduras, siempre eligiendo las
frescas, de estación y de menor costo.
Tabla13: Comparación de dietas según su composición en frutas
Frutas frescas
Dieta común
banana
limón
mandarina
naranja
pomelo
sandia
manzana
frutilla
kiwi
pera
Costo
$
4.49
$
4.99
$
2.49
$
2.99
$
3.99
$
3.50
$
5.99
$ 18.00
$
9.90
$
4.99
65
Dieta bajo costo
banana
limón
mandarina
naranja
pomelo
sandia
Costo
$
4.49
$
4.99
$
2.49
$
2.99
$
3.99
$
3.50
durazno
$
$
$
total
promedio
5.99
67.32
6.12
$
$
22.45
3.74
Fuente: Elaboración Propia en base a precios Supermercado COTO, agosto 2010.
• Se calcularon costos promedios de cereales tomando como referencia cereales por kilogramo.
Tabla 14: Modificación de marcas comerciales para la disminución de costos en cereales
Cereales
Selección dieta
común
Marca
Costo
Selección dieta
bajo costo
arroz blanco 1 Kg.
GALLO
$
13.59 arroz blanco 1 Kg.
fideos guiseros 1Kg.
LUCCHETTI
$
10.60 fideos guiseros 1Kg. COTO
polenta 1Kg.
MAGICA
$
6.40 polenta 1 kg.
Marca
Costo
ALA
$
7.27
$
8.98
$
5.98
3 ARROYOS
total
$
30.59
$
22.23
promedio
$
10.20
$
7.41
Fuente: Elaboración Propia en base a precios Supermercado COTO, agosto 2010.
66
• En cuanto a la selección de carnes se eligió cortes económicos de carne vacuna y pollo. Solo se
incluyó pescado en dieta común.
Tabla 15: Comparación de dietas según su composición en cortes de carne
Carne
vacuna
Cortes dieta común
Costos
arañita ternera
$
30.90 azotillo ternera
$
19.90
bife de lomo ternera
$
34.90 chiquizuela ternera
$
16.90
cuadril ternera
$
27.90 carnaza ternera
$
14.90
cuadrada ternera
$
27.90 falda ternera
$
11.90
carne picada especial
$
29.90 paleta ternera
$
23.50
bife angosto ternera
$
28.90 roast beef ternera
$
22.90
bola de lomo ternera
$
28.50 tortuguita ternera
$
20.90
bife americano
$
26.90 bife ancho ternera
$
22.90
Pollo
pollo especial Cresta Roja
$
18.90
congelado con menudos
$
8.90
Pescado
merluza fileteada fresca
$
20.84
no se incorporó
salmón congelado
$
17.99
No se incorporó
67
Cortes dieta bajo costo
Costos
total
$
293.53
$
162.70
promedio
$
26.68
$
18.08
Fuente: Elaboración Propia en base a precios Supermercado COTO, agosto 2010.
• Con los aceites se sacó promedio de diferentes tipos (girasol y oliva), solo en la dieta común. En
dieta de bajo costo se incluyó un solo tipo de aceite (girasol).
Tabla 16: Modificación de calidad de alimentos para la disminución de costo en aceites
Cálculo para dieta común con mezcla de aceites
Alimento
Marca
Costo
aceite girasol 1 litro
CAÑUELAS
$
4.35
aceite oliva 1 litro
Ciudad del lago
$
47.06
total
$
51.41
promedio
$
25.71
Fuente: Elaboración Propia en base a precios Supermercado COTO, agosto 2010.
• Para culminar con el cálculo de los costos de las dietas se seleccionaron alimentos comunes
para ambas opciones (costo común y bajo).
Tabla17: Alimentos en común para dieta normal y de bajo costo
Alimento
Marca
mermelada Baja Calorías
La Campagnola
$
22.23
edulcorante 100 sobres (0.8 gs cada uno)
Hileret Sweet
$
122.37
pan francés
Coto
$
7.00
68
Costo por kg
té negro ( 2 gs cada saquito)
Big Ben
$
73.80
Tabla 18: Valor Promedio en legumbres incluidas en ambas dietas
Alimento
Marca
Costo por Kg
Arvejas partidas
Elio
$
11.28
Lentejas
Adenomar
$
12.00
Porotos
Coto
$
16.80
$
13.36
Promedio
Fuente: Elaboración Propia en base a precios Supermercado COTO, agosto 2010.
8. Análisis de la canasta básica de alimentos (CBA) y su implementación en planes dietoterapicos
para diabéticos
La CBA se ha determinado en función de los hábitos de consumo de la población argentina.
Previamente se tomaron en cuenta los requerimientos normativos kilocalóricos y proteicos
imprescindibles para que un hombre adulto, entre 30 y 59 años, de actividad moderada, cubra durante
un mes esas necesidades. Luego, se seleccionaron los alimentos y las cantidades a partir de la
información provista por la Encuesta de Ingresos y Gastos de los Hogares. Para determinar la Canasta
Básica Total (CBT), se consideraron los bienes y servicios no alimentarios. Se amplía la CBA
utilizando el "Coeficiente de Engel" (CdE), definido como la relación entre los gastos alimentarios y
los gastos totales observados. Tanto la CBA como los componentes no alimentarios de la CBT se
valorizan cada mes con las variaciones de precios relevados por el Índice de Precios al Consumidor
(IPC). La variedad de productos que la integran están definidos e incluyen cantidades fijas que
permiten reflejar en el cálculo mensual el comportamiento real de los consumidores, quienes generan
un efecto sustitución ante variaciones de precios, reemplazando un producto por otro. [72]
TABLA 19: Valores de la CBA y de la Canasta Básica Total (CBT) para el adulto equivalente
Mes
Canasta Básica
Alimentaria
Inversa del
Coeficiente
Línea de Indigencia
de Engel
2010
69
Canasta Básica
Total
Línea de
Pobreza
Enero
159.30
2.23
354.46
Febrero
166.86
2.19
366.12
Marzo
170.94
2.17
371.63
Abril
172.04
2.16
372.33
Mayo
172.24
2.17
373.37
Junio
173.74
2.17
377.17
Julio
174.64
2.18
380.09
Funete: INDEC, valorización mensual de la CBA y la CBT. Julio 2010.Argentina.
TABLA 20: Comparación de CBA y plan dietoterapico para DBT en costos
Gastos mensuales en alimentos
Dieta actual para DBT
$ 711
Dieta actual para DBT con reducción de costo
$ 479.1
CBA por adulto equivalente según INDEC umbral de indigencia
$ 174.64
Fuente: elaboración propia considerando datos INDEC, julio 2010.Argentina.
Las estimaciones del INDEC, toma como referencia a personas adultas sanas para la elaboración de los
costos de la CBA. No considera las necesidades nutricionales específicas de una persona diabética, o
con otra patología que demande requerimientos nutricionales diferentes a la del comportamiento
general de los consumidores de la población actual argentina.
Cabe resaltar que el paciente diabético de bajos recursos económicos, más allá de poder adaptar su
dieta habitual, haciendo remplazos de alimentos y seleccionando marcas comerciales de bajos costos,
las sustituciones ante la inflación de los precios están mayormente limitadas.
Un gran porcentaje de pacientes diabéticos pasan a ser indigentes ya que su ingreso es inferior a la
CBA presentada por el INDEC.
70
TABLA 21: Composición de la CBA discriminando los artículos que la componen y la cantidad
de cada uno de ellos en gramos
71
Para calcular las unidades consumidoras en términos de adulto equivalente, se utiliza la tabla de
equivalencias de las necesidades energéticas según edad y sexo. Ver anexo 4.
Tabla22: Comparación de plan dietoterapico para paciente diabético vs CBA INDEC
Alimento
Cantidad en
grs. por día
dieta DBT.
leche parcialmente
descremada
400.00
12000
7950
Incorpora leche entera.
té infusión
8.00
240
60
Incorpora otras infusiones
(café y yerba mate).
queso untable
descremado
60.00
1800
270
No desglosa que tipo de
queso.
Huevo
21.00
630
630
Equivale a 3 unidades por
semana.
Carne promedio
180.00
5400
6270
No desglosa que tipo de
carne.
Vegetales A
300.00
9000
3930
No desglosa vegetales A de
vegetales B.
Vegetales B
300.00
9000
0
Vegetales C
150.00
4500
7740
No incorpora choclo ni
mandioca.
Cereales cocidos
150.00
4500
0
CBA desglosa tipo de
cereales.
Cantidad en grs.
INDEC grs. por mes para
por mes dieta DBT.
adulto equivalente
72
Análisis alimentos CBA
INDEC
Fideos
0.00
0
1290
No determina peso crudo o
cocido.
Arroz
0.00
0
630
No determina peso crudo o
cocido.
Otras harinas
0.00
0
210
No determina tipo de
harinas.
Harina
0.00
0
1020
Harina de trigo.
Galletitas saladas
0.00
0
420
Galletitas dulces
0.00
0
720
Legumbres secas
10.00
300
240
Frutas frescas
500.00
15000
4020
Pan Francés
80.00
2400
6060
Azúcar
0.00
0
240
Edulcorante
3.20
96
0
No incluye.
Aceite
40.00
1200
1200
No especifica tipo de aceite.
Mermelada diet
40.00
1200
0
No incluye.
Dulces
0
0
240
Bebidas edulcoradas
0
0
4050
Gaseosas sin
edulcorantes
0
0
3450
Sal
3
90
150
Café
0
0
60
73
60 grs. por semana en
crudo.
5 grs. por día.
Sal gruesa
0
0
90
3 grs. por día.
Vinagre
0
0
90
3 c/c por día.
Yerba
0
0
600
20 grs. por día.
TOTAL GRAMOS
2245
67356
51630
Fuente: Elaboración Propia en base a precios Supermercado COTO, agosto 2010.
9. Análisis de composición en alimentos de la CBA y su adaptación a dietas para diabéticos
• La CBA no incluye, por reflejar el consumo de la población sana de Argentina, lácteos
descremados (leche y queso), ni productos dietéticos tales como mermelada baja en calorías y
edulcorantes.
• Incluye azúcar y dulces que constituyen junto con las galletitas dulces y las frutas los hidratos
de carbonos simples de la dieta.
• Incorpora tres tipos de infusiones (té, café y yerba mate). Considerando una población con
habitual consumo de bebidas con cafeína.
• En relación a las proteínas de alto valor biológico, introduce 210 grs. de carne diarios, sin
discriminar tipo de carne y consumo de 3 huevos semanales, igualando aproximadamente las
cantidades del plan propuesto para diabetes. Se observa una importante reducción en la
proporción de queso. Puede considerarse una dieta alta en proteínas de origen animal.
• En relación a los vegetales A y B, no desglosa los mismos, observándose de todas formas una
baja proporción en relación a las cantidades requeridas para un paciente diabético.
• Con los vegetales C sucede los contrario, se observa un elevado e importante consumo de papa
y batata. No incluyen choclo ni mandioca.
• En relación a la frutas, se visualiza un bajo consumo, no respondiendo a la cantidad sugerida
para una dieta rica en fibras.
74
• En relación a los cereales fideos y arroz, las cantidades de la CBA son en crudo por lo tanto se
calcula su peso en cocido y recién se realiza la comparación pertinente. Las cantidades son
aproximadas, se adapta a la propuesta para diabetes. Las diferencias se observan en la
incorporación de hidratos de carbono complejos, con un alto consumo de harinas refinadas y
otras (las cuales no detalla), galletitas dulces, saladas y pan. En este aspecto la CBA se aleja
profundamente de las necesidades nutricionales del diabético, en cuanto al control de
carbohidratos complejos y simples, grasas saturadas y colesterol.
• Se observa la incorporación de bebidas gaseosas con edulcorantes adaptables al plan siempre y
cuando sean totalmente endulzadas con edulcorantes no nutritivos.
• Incorpora bebidas gaseosas con azúcar, calculando el consumo de más de 100 c/c por día por
habitante, consumo no adaptable a los requerimientos del diabético por las proporciones
elevadas de hidratos de carbonos simples. Estas bebidas están consideradas solo para pacientes
diabéticos con buen control metabólico en forma esporádica o para recomposición rápida de la
glucosa ante una hipoglucemia profunda.
• Se observa una elevada inclusión de sal fina, la cual sumada con la cantidad de sal gruesa (total
8 grs. por día por habitante), exceden notablemente las recomendaciones de consumo para
paciente diabético y no diabético.
•
Por lo expuesto se puede inferir que la CBA forma parte de una dieta alta en hidratos de
carbono complejos al introducir altas cantidades de harinas (pan, fideos, galletitas) y vegetales
C (papa, batata), alta en proteínas y grasas saturadas.
• Es deficiente en vitaminas y minerales provenientes de las frutas y las verduras, como también
carente de calcio proveniente mayoritariamente de los lácteos. Es alta en sodio por el agregado
de sal de mesa y por la alta proporción de alimentos industrializados y el bajo consumo de
frutas y verduras.
• Puede resultar alta en colesterol con un consumo diario de más de 200 grs. de carne, la cual
puede ser mayoritariamente vacuna, más la inclusión de lácteos no descremados, aunque en
baja proporción.
La CBA debería estar formada por alimentos que garanticen una alimentación sana y equilibrada para
la población. Los datos obtenidos del análisis de composición de alimentos que la conforman
determinan que la misma no garantiza una alimentación sana para aquellas personas que acceden
75
exclusivamente a esa fracción de alimentos. La CBA refleja el patrón de consumo de los sectores de
bajos recursos. La misma está integrada por escasos alimentos, indicando una alimentación monótona y
carente de nutrientes. Si se relaciona el costo de una dieta saludable para diabéticos con el valor de la
CBA propuesta por el INDEC, se puede afirmar que los valores difieren notablemente.
Lo expuesto anteriormente pone en evidencia una subestimación de la cantidad de indigentes presentes
en Argentina, y si se considera que la CBA es pobre en cuanto a nutrientes, implica que el acceso a la
misma no es sinónimo de seguridad alimentaria.
Según la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO, 2000): “La
Seguridad Alimentaria Nutricional (SAN) a nivel del individuo, hogar, nación y global, se consigue
cuando todas las personas, en todo momento, tienen acceso físico y económico a suficientes alimentos,
inocuos y nutritivos, para satisfacer sus necesidades alimenticias y sus preferencias, con el objeto de
llevar una vida activa y sana” [73]
En Argentina se cumplen las cuatro primeras condiciones. Sin embargo para que haya equidad en
términos de SAN, es necesario desarrollar políticas alimentarias eficaces, y no mera acciones
alimentarias aisladas. Esto posibilitaría que toda la población pueda acceder a una alimentación
nutricionalmente correcta, equilibrada y que le permita desarrollar su vida satisfactoriamente. [74]
En Argentina se utiliza la CBA para medir los niveles de indigencia a partir de los ingresos de los
hogares; cuando las personas no pueden acceder a dichos alimentos se consideran indigentes. Toda
alteración u omisión entorno a la misma implicaría que las cifras oficiales serían ficticias y por lo tanto
no estarían describiendo la real situación. [75]. Sin embargo, es importante destacar que el sólo hecho
de que una persona se ubique por encima de la línea de indigencia, calculada por el INDEC, no implica
que se encuentre dentro del marco de la SAN.
Se estima que aproximadamente un 30% de los ingresos percibidos por los sectores de bajos recursos
son destinados a comprar bienes no alimentarios Por lo tanto, si se considera que un ingreso igual al
costo de la CBA significa que la persona se encuentra en una situación de SAN, no se está
contemplando que de la totalidad del ingreso, una parte es destinada a bienes alimentarios (70%) y la
otra a bienes no alimentarios (30%) [76].
76
Por otro lado, los programas alimentarios mejoran la inseguridad alimentaria nutricional
cuantitativamente, sin embargo continúa existiendo inequidad en términos cualitativos, ya que la
calidad de las ayudas ofrecidas no permite revertir la situación de malnutrición. Lo que logra este
sistema es reforzar un patrón de alimentación monótono e insuficiente. La población de bajos recursos
accede a alimentos cuantitativa y cualitativamente inadecuados, por lo tanto no se complementa la
alimentación y se agregan alimentos similares a los excedentes y muy poco de los deficitarios
[74][77][78][79].
Otras fuentes de investigación, tales como Consultora Fiel, revelan una importante subestimación de
los valores de la CBA por parte del INDEC. Según datos publicados por la misma, el costo de la CBA
por familia que determina la línea de indigencia para la Ciudad de Buenos Aires alcanzó en abril de
2009 $978,30. La CBT que fija el umbral de pobreza subió a $1.855,7 pesos. Este mismo informe
detalla que la CBA sumó en los primeros cuatro meses del año 2010 un aumento de 15,9%, afectando
fuertemente a los sectores de más bajos recursos. Respecto de abril de 2009, el aumento de la CBT
alcanzó a 20,7%, mientras que el de la CBA, trepó a 32,7 %. [80][81].
10. Análisis de ayudas de alimentos de Gran Buenos Aires y su implementación en planes
dietoterápicos
De manera directa o indirecta, muchos de los pacientes de bajos recursos de la provincia de Buenos
Aires reciben asistencia en alguno de los planes sociales a cargo del gobierno. A continuación se
detalla el tipo de prestaciones asistenciales que recibe la población en estudio:
• Entrega de leche en polvo para la alimentación de su hijos, la cual es finalmente destinada a la
preparación de alimentos hogareños ofrecidos a todos los integrantes de la familia en general.
• Entrega de cajas de alimentos los cuales incluyen alimentos no perecederos.
• Distribución alimentaria en comedores comunitarios.
• Distribución alimentaria comedores escolares.
• Programas de huertas para la obtención de alimentos y la enseñanza de un oficio.
• Entrega de vales o tickets para compra de alimentos (en este caso pueden ser alimentos
perecederos).
77
• Entrega de tarjetas para la compra de alimentos. (perecederos y no perecederos).
El gobierno provincial realizó la reconversión de la asistencia alimentaria, de esta manera desde el año
2007, se puede acceder libremente a la “Tarjeta Alimentos”, constituyendo el sistema que reemplaza la
entrega de bolsones con comida. De esa manera, el número de personas asistidas es cerca de un tercio
de los habitantes de la provincia más grande del país. La amplia mayoría de los casos ocurren en el
conurbano bonaerense, según los datos oficiales.
A continuación se amplían los datos de las ayudas alimentarias vigentes en Argentina, buscando
analizar en qué medida las mismas contribuyen a la seguridad alimentaria de la población.
Comedores comunitarios
La finalidad de los mismos es la preparación y servicio de comidas para comer en el lugar o llevarla al
hogar, constituyendo una vía de contención social en momentos de agravamiento de la situación socioeconómica. Aquí debe destacarse que como política alimentaria constituye una opción a reconsiderar
por varios motivos. Muchas veces los mismos, se llevan adelante por aportes solidarios irregulares, con
escaso criterio nutricional por fuera de la emergencia alimentaria, con ausencias importantes de
infraestructura básica y altos riesgos higiénicos bromatológicos.
La realidad es que el impacto nutricional de los comedores para los pacientes diabéticos, en sus
condiciones reales de implementación es muy bajo, siendo un medio ineficaz de ayuda, resultando poco
digno para la persona que lo utiliza, excluyendo la posibilidad de elegir los alimentos y a gozar de una
alimentación hogareña y familiar.
Cajas o Bolsones de alimentos
Los programas basados en la distribución de alimentos también son muy frecuentes .Estos programas
operan en la lógica de mejorar globalmente la Seguridad Alimentaria familiar.
A partir de 2002,
se crea el Programa de Emergencia Alimentaria (PEA), concebido como un
programa de transferencia de fondos a las provincias para que cada una se dé su propia organización de
la asistencia alimentaria. En la práctica, las provincias utilizan las partidas presupuestarias recibidas
78
para adquirir por medio de licitaciones, concursos de precios o contrataciones directas cajas de
alimentos de composición similar y distribuirlas por medio de diferentes instituciones sociales.
Aunque cada programa define su población objetivo y selección de beneficiarios las prácticas en la
distribución de alimentos son deficientes, observándose superposición de beneficios en algunos hogares
y falta de una adecuada cobertura en otros.
Las debilidades de estos programas tienen relación con la distribución informal, los períodos de
discontinuidad en la distribución de alimentos o la ausencia de programas de educación y orientación
para las compras y utilización de alimentos.
El componente alimentario también requiere de un análisis más profundo; la base de estos programas
impone limitaciones en cuanto a la selección de los alimentos, los que deben ser productos secos, no
perecederos. De esta forma, leche en polvo, cereales, azúcar, aceite, algunos enlatados, son los
alimentos comúnmente utilizados por la mayoría de los programas.
“Es probable que el pensamiento implícito sea que las familias puedan utilizar el ingreso adicional
para la compra de otros productos faltantes y que la dieta final resulte variada y armónica. Esta
situación se producirá en la medida en que los programas aporten cantidades significativas y regulares
de alimentos, que los precios de los productos no distribuidos por los programas sean más bien
económicos y los programas inviertan en programas participativos de educación alimentaria y
orientación para la compra de alimentos”.[82]
Lácteos, hortalizas, frutas y carnes son alimentos que habitualmente no forman parte de las canastas de
los programas y cuyos consumos deberían promoverse para mejorar la dieta de los pacientes diabético
y de la población pobre en general.
Programas de tarjetas o tickets alimentarios
Se han dado algunas pocas experiencias de utilización de las partidas presupuestarias para implementar
programas de tarjetas o tickets alimentarios en lugar de distribución de cajas o bolsones de alimentos.
En este sistema, mensualmente y de forma automática se carga un crédito disponible para la compra de
alimentos, teniendo como ventaja la posibilidad de monitoreo, análisis de las compras y los consumos
de los beneficiarios.
Una reciente evaluación del CESNI sobre las compras realizadas por las familias a lo largo de un año
de implementación ha demostrado buenos resultados en términos de incorporación de productos que
79
mejoran la diversificación de la alimentación y eficiencia nutricional, medida como nutrientes
esenciales incorporados en los alimentos comprados por cada peso invertido.
“Las experiencias son aún incipientes, pero trazadoras de un camino a recorrer, que parece indicar una
mayor dignidad como mecanismo de asistencia alimentaria, mayores espacios de transparencia y
eficiencia en la gestión y mejores resultados comparados con programas de módulos alimentarios o
comedores comunitarios precarios”.[83]
Por otra parte cabe destacar, que una forma de medir el probable impacto de los programas en el
mejoramiento de la seguridad alimentaria es por medio del análisis de su contribución en relación a los
gastos alimentarios corrientes, al ingreso familiar o a alguna referencia como por ejemplo el costo de la
canasta básica de alimentos.
En un ejercicio realizado en los años 2000-2001, se valoró el costo minorista de los alimentos que
distribuían tres programas: Prani, Materno-Infantil y Promin, según sus propias normas de frecuencia
de entrega, resultando un equivalente monetario de entre $19 y $25 por hogar, según regiones,
sumando los beneficios de los tres programas. Este valor representaba en ese momento no más del 9%
del valor de la línea de indigencia o costo de la canasta básica de alimentos de cada región. [84]
En un segundo análisis, se intentó demostrar la contribución de los tres programas alimentarios en
relación al consumo hogareño relevado por la Encuesta de Gasto de Hogares (Engho) en las seis
regiones en que tradicionalmente se divide el país. [85]
El mismo, analizó los porcentajes de cada grupo de alimentos aportado por la sumatoria de los tres
programas en relación con el consumo global del hogar. Así, aún recibiendo regularmente los
beneficios de tres programas, los mismos no alcanzarían a representar, en ninguna región, más del 8%
del consumo alimentario global. [84].
TABLA 23: Contribución relativa de los programas alimentarios al consumo hogareño
80
Fuente: Britos, Sergio. Canasta Básica de Alimentos, área metropolitana, actualización 1999; Programa
Siempro, Secretaría de Desarrollo Social, 1999.
Otra dimensión de análisis del estudio antes citado, fue la medida en que los alimentos que en conjunto
se distribuían a través de los programas alimentarios, eran consistentes con el perfil epidemiológico y
las necesidades de la población beneficiaria. Mediante el análisis del mismo, se concluyó que los
programas cubrían marginalmente las necesidades de los nutrientes más críticos mientras que aportaban
cantidades significativas de calorías y proteínas.
Por lo expuesto, es pertinente decir que el mejoramiento de dietas insuficientes en nutrientes, como es
el caso de los hogares pobres e indigentes, requiere un aumento en el consumo de alimentos de elevada
densidad nutricional. En este contexto, el aporte de programas alimentarios debería priorizar alimentos
de alta densidad nutricional a fin de complementar y mejorar la calidad de la dieta.
“Los presupuestos nacionales para programas de distribución de alimentos o comedores comunitarios,
en el 2002 sumaron más de 400 millones de pesos y aumentarán significativamente en 2004. Sin
embargo, es necesario plantear que el gasto social y la porción de él identificada como focalizado tiene
varias partidas presupuestarias que finalmente se transforman en distribución de alimentos o
mantenimiento de comedores o formas clientelares e ineficientes de asistencia alimentaria, que dada la
discusión y voluntad política que merezcan podrían redireccionarse al financiamiento de un programa
único basado en transferencias de ingresos a los hogares”. [84]
11. Conclusión
La consulta nutricional es parte integral del manejo de la diabetes. Los pacientes diabéticos deben
recibir tratamiento y asesoramiento nutricional individualizado para lograr los resultados metabólicos
adecuados, mejorando la salud de los mismos.
La planificación de la alimentación del paciente diabético de bajos recursos es una tarea compleja
aunque no imposible de realizar. Requiere de la toma de conciencia de los impedimentos económicos
81
que cursa la población y del análisis continuo para la selección de estrategias adecuadas que orienten el
tratamiento nutricional y fomente la motivación y la buena calidad de vida del paciente.
En este contexto, el trabajo del equipo multidisciplinario (médicos, nutricionistas, enfermeros,
psicólogos) es fundamental, tomando decisiones consensuadas que orienten un tratamiento eficaz y
viable para el paciente diabético marginal.
Es necesario dar recomendaciones nutricionales que sean posibles de realizar, que las mismas se
adapten a las posibilidades reales de acción y adquisición de alimentos. Estrategias viables, flexibles,
que acompañen el tratamiento diabetológico y no lo obstaculicen.
Como en toda enfermedad crónica, el control exitoso de la misma depende en gran medida de un fuerte
compromiso y participación activa del afectado, requiriendo un paciente conocedor de su enfermedad,
de su tratamiento y fuertemente motivado para ser un miembro activo del equipo de salud.
Es imprescindible la educación diabetológica en el transcurso del tratamiento, favoreciendo el logro de
los objetivos terapéuticos y una considerable disminución de los costos socioeconómicos de la diabetes
tras una mejoría notable en la salud de los pacientes.
Analizando más profundamente las ayudas sociales y los programas que actualmente asisten al
diabético, se llega a la conclusión que los mismos son imprescindibles y sumamente importantes para
el paciente que no cuenta con otros medios para obtener los insumos de su tratamiento.
Si bien en Argentina existen diversos programas que realizan diagnóstico, tratamiento y prevención de
la diabetes, los cuales son notables en presencia y cantidad, con la distribución de insumos para el
control metabólico, la totalidad de los mismos carece de una acción fundamental para el tratamiento del
paciente de bajos recursos.
Los programas actuales no contemplan la distribución de alimentos apropiados que favorezcan los
requerimientos nutricionales de la enfermedad. Es importante destacar que el tratamiento integral de la
diabetes consta de tres pilares fundamentales, farmacoterapia, alimentación adecuada y actividad física.
Si alguno de ellos no está presente, la evolución de la patología es poco favorable, aún teniendo los
insumos necesarios para el control de las glucemias.
82
Por lo expuesto, seria notablemente beneficioso instaurar dentro de las ayudas sociales para diabéticos,
recursos económicos para que los pacientes puedan realizar sus compras de alimentos y preparar sus
propias comidas, dentro de las necesidades nutricionales y limitaciones que determina la enfermedad.
Hasta ahora, todas las ayudas apuntan al control de la glucemia, y poco se ha trabajado en relación a la
alimentación y actividad física. Las políticas de salud vigentes deberán tomar medidas más amplias y
generales para intervenir en forma integral y avanzar en el terreno del tratamiento completo de la
diabetes.
Así, los costos en salud pública se verán favorecidos, ya que los pacientes podrán realizar un buen
control de su enfermedad desde el balance metabólico adecuado, evitando y/o retrasando la aparición o
avance de complicaciones crónicas, las cuales constituyen las principales causas del deterioro de la
calidad de vida de los pacientes.
Por otra parte, según análisis de la CBA de Argentina, y observando que existe una subestimación en
los valores de la misma, se puede concluir en que la cantidad de personas en riesgo de inseguridad
alimentaria nutricional es superior a la cantidad de indigentes declarados por el INDEC. Si además se
toma en cuenta que la CBA es deficitaria en su composición de alimentos, entonces la situación actual
empeoraría mucho más, ya que el acceso a una CBA carente de nutrientes esenciales, no garantizaría
que su consumo preserve la salud de la población.
Los resultados que derivan de esta situación son deficiencias nutricionales, retraso crónico del
crecimiento, obesidad asociada con malnutrición, diabetes, dislipemias, etc. Por lo tanto, es necesario
que urgentemente se desarrollen políticas de acción que posibiliten una situación de seguridad
alimentaria en la población.
En tal sentido, los programas que fomentan la entrega de dinero para la compra alimentaria, parecieran
ser los más indicados por permitir la toma de decisión responsable de los alimentos a ingerir por los
comensales diabéticos. Progresivamente los programas basados en la distribución de alimentos y en
comedores comunitarios deberán ir sustituyéndose por programas de transferencia de ingresos a las
familias.
83
Si bien el crecimiento económico y la superación de los problemas de desempleo son la mejor garantía
para la inclusión social de los pobres, el avance de la pobreza e indigencia en Argentina confirman que
durante varios años más seguirán siendo indispensable la existencia de planes sociales y programas
alimentarios. Por lo tanto, se deberá trabajar para que los mismos sean lo mejor posible, en cuanto a
eficacia y distribución equitativa entre las personas que lo requieren.
Los programas de transferencia de dinero a las familias podrán ser más eficaces en la medida que se
acompañen de un programa comunicacional y educativo orientado a la compra de alimentos. Los
mismos deberán procurar una compra de alimentos segura que promueva una mejor canasta
alimentaria, como así también la promoción de productos nutricionalmente convenientes, recetas y
menús económicos. Por otro lado, con una buena administración de la ayuda monetaria, podrán elegir
los lugares que ofrezcan mejores precios, las marcas más económicas y los productos más rendidores
para su alimentación diaria.
Es importante tener en cuenta, que los programas actuales de asistencia al paciente diabético, tienen un
buen manejo administrativo de los beneficiarios del sistema y este aspecto es importante a la hora de
incrementar una ayuda equitativa y segura.
Por otro lado, la situación actual de inseguridad alimentaria requiere algo más que generar programas
asistenciales que afronten el presente. La situación es más compleja y requiere de cambios importantes
en la sociedad que permitan que todas las personas puedan, por medio de su trabajo, satisfacer sus
necesidades básicas de alimento, salud y vivienda.
Los programas asistenciales deberán incluir dentro de sus ayudas, acciones que orienten el aprendizaje
de un oficio o la consecución de tareas solidarias que fomenten la participación de los pacientes en
programas colectivos de trabajo. Esta acción no será una simple actividad recreativa, sino una tarea que
permitirá la inclusión de los pacientes en proyectos comunitarios activando la autoconfianza y la
realización personal de muchas de las personas que reciben ayudas sociales.
Se ha podido observar que los pacientes de los sectores marginales necesitan de algo más que la
atención de salud que se les brinda en los hospitales públicos. Dichos pacientes requieren de
actividades que ofrezcan la posibilidad de participación e integración en proyectos que desarrollen el
concepto del trabajo y la retribución mediante el mismo.
84
Es importante instaurar la realización de tareas que fomenten el esfuerzo para el logro de metas y la
esperanza de una posibilidad de vida mejor a través del trabajo y la iniciativa personal. Así, mediante
actividades que desarrollen actitudes para la vida, los pacientes encontrarán un beneficio a corto y largo
plazo, que orienten sus decisiones futuras y permitan la autosuficiencia y la independencia como
individuo dentro de una sociedad.
Natalia Yamina Escalada
UNIVERSIDAD ISALUD, AGOSTO DE 2010.
12. Bibliografía
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13. Anexos
Anexo 1: Fórmula sintética 1800 calorías
Macronutriente
%
hidratos de carbono
1800 calorías proteínas
lípidos
Calorías
Gramos
52
936
234
18
324
81
30
540
60
Anexo 2: Fórmula desarrollada 1800 calorías
Alimento
Cantidad grs. Carbohidratos Proteínas
Lípidos
Leche parcialmente descremada
400.00
20.00
12.00
6.00
Queso untable descremado
60.00
3.00
7.20
2.40
Huevo entero
21.00
0.00
2.52
2.52
91
Carne promedio
180.00
0.00
36.00
9.00
Vegetales A
300.00
3.00
3.00
0.00
Vegetales B
300.00
24.00
3.00
0.00
Vegetales C
150.00
30.00
3.00
0.00
Cereales cocidos
150.00
30.00
3.00
0.00
Legumbres
10.00
5.90
2.00
0.20
Frutas frescas
500.00
60.00
5.00
0.00
Pan francés
80.00
48.00
8.00
0.00
Mermelada dietética
30.00
16.80
0.00
0.00
Aceite
40.00
0.00
0.00
40.00
TOTAL gr.
2231
240.34
84.72
60.12
961.36
338.88
541.08
Kilocalorías
TOTAL Kcal
1841,32
Anexo 3: Distribución de carbohidratos en el día (240 grs. totales)
Distribución carbohidratos de la dieta
%
gramos
desayuno
20
48
almuerzo
30
72
merienda
20
48
cena
30
72
total
Desayuno y merienda
leche
queso
mermelada
100
Gramos totales
200
30
20
92
240
Gramos carbohidratos
10
1.5
8.4
pan
fruta
total
Almuerzo y cena
40
50
24
6
49.9
Gramos totales Gramos carbohidratos
carne
90
0
vegetales A
150
4.5
vegetales B
150
12
vegetales C + cereales cocidos
150
30
fruta
200
24
total
70.5
Carbohidratos totales
240.8 grs.
Carbohidratos simples
96.8grs.
Carbohidratos complejos
144 grs.
Anexo 4: Necesidades energéticas y unidades consumidoras según edad y sexo
93
FUENTE: INDEC 2010.
Anexo 5: Cálculo de unidades consumidoras según adulto equivalente, para diferentes hogares,
según datos INDEC 2010.
Hogar de tres miembros, compuesto por una jefa de 35 años, su hijo de 18 y su madre de 61:
La jefa equivale a 0,74 de adulto equivalente.
El hijo equivale a 1,06 de adulto equivalente.
La madre equivale a 0,64 de adulto equivalente.
En total el hogar suma 2,44 unidades consumidoras o adultos equivalentes.
Se han encontrado otras fuentes de información bien diferenciadas en relación a las estimaciones de
los costos de la CBA según el INDEC. Ellas son consultoras privadas del país que revelan datos
considerablemente diferentes y mayores a los establecidos en el párrafo anterior.
Anexo 6: Análisis de los alimentos distribuidos por programas de ayudas alimentarias
94
Fuente: Sergio Britos. Programas alimentarios en Argentina: situación actual y desafíos pendientes.
Buenos Aires.1999.
Anexo 7: Recordatorios Alimentarios de 24 hs. Pacientes Diabéticos Hospital General Belgrano.
Año 2009
1
PACIENTE
EDAD
PESO KG
TALLA CM
IMC
DESAYUNO
Recordatorio alimentario de 24 hs - fecha 31/08/09
Rosana M. Hipotiroidea.DM Tipo 2
41
88
160
33,6
Mate con 6 tostadas con manteca común.
ALMUERZO 1 Milanesa con papas fritas. Jugo Mocoreta 2 vasos.
1 naranja chica.
MERIENDA Mate con 1 pan francés y manteca.
CENA
Galletitas dulces tipo Mana 7 unid, con té negro.
Observación Esta mañana viene comiendo galletitas Saladic en el camino. Un paquete.
2
PACIENTE
Recordatorio alimentario de 24 hs - fecha 01/09/09
María de los Ángeles S. DM Tipo 2
95
EDAD
PESO KG
TALLA CM
IMC
DESAYUNO
40
61
151
26,75
Mate con edulcorante.
Tostadas 3 con mermelada diet 3 cucharaditas.
ALMUERZO Carne en puchero.
Verduras hervidas, papa, zanahoria, batata. Medio plato.
MERIENDA Mate con galletitas de agua 2.
CENA
Fideos con aceite y queso rallado. 1 plato playo. Agua.
observación Colesterol total alto, 17 años tuvo tuberculosis.
3
PACIENTE
EDAD
PESO KG
TALLA CM
IMC
DESAYUNO
Recordatorio alimentario de 24 hs – fecha 01/09/09
Augusta M. DM Tipo 2
56
69
151
30,26
Café con leche.
Tostadas de pan 1 miñón y galletitas con mermelada de fruta.
Media mañana 1 té con edulcorante.
ALMUERZO Sopa con fideítos. Polenta con queso medio plato con pollo.
Postre 1 yogurt común de vainilla.
MERIENDA Té con leche con 2 tostadas con mermelada.
CENA
Tarta de acelga 2. Manzana, 1 chocolate chico.
observación Tiene colitis.
4
PACIENTE
EDAD
PESO KG
TALLA CM
IMC
DESAYUNO
Recordatorio alimentario de 24 hs-fecha 01/09/09
Rubén P. DM Tipo 2
48
86
160
33.59
No toma.
Mate amargo en el trabajo.
ALMUERZO Carne al horno con ensalada de papa y huevo de rotisería.
1 vaso de vino tinto.
MERIENDA Gaseosa y galletitas saladas en el trabajo.
CENA
Hamburguesas 3 con queso y pan.
96
1 vaso de vino tinto.
5
PACIENTE
EDAD
PESO KG
TALLA CM
IMC
DESAYUNO
Recordatorio alimentario de 24 hs
Cirila R. DM Tipo 2
56
73
1.51
32
Te con leche sin azúcar, galletitas de agua 3 o 4.
Mermelada de naranja diet.
ALMUERZO Un bife con puré de papa y calabaza. Corte de carne paleta.
Agua y una manzana.
MERIENDA Mate con galletitas con mermelada ,4 de agua.
CENA
Tallarines con salsa de tomate casera hecha con aceite cebolla condimentos.
Agua y de postre flan de dulce de leche preparado en casa, 1 taza.
Observaciones Gota.
6
PACIENTE
EDAD
PESO KG
TALLA CM
IMC
DESAYUNO
ALMUERZO
Recordatorio alimentario de 24 hs –fecha 01/09/09
Rosa D. DM Tipo 2
56
78
1.56
32
Mate con edulcorante pan tostado con mermelada diet.
Guiso con fideos y carne, pan, agua.
1 porción de torta bizcochuelo.
MERIENDA Un té con pan tostado. 2 miñones.
CENA
Arroz con salchichas 2 agua, pan.
7
PACIENTE
EDAD
PESO KG
TALLA CM
IMC
Recordatorio alimentario de 24 hs - 4/09/2009
Olga J. DM Tipo 2
56
84.5
1.58
33.84
97
DESAYUNO Mate con galletitas de agua 4.
ALMUERZO Sopa de caldo y pastel de papa con carne picada.
1 naranja.
MERIENDA Mate con galletitas de gluten 3.
Té con leche con sándwich chico de queso y mortadela 1 feta. 1 porción de pizza.
CENA
hecha en casa con pre pizza comprada.
observaciones No tiene heladera actualmente
8
PACIENTE
EDAD
PESO KG
TALLA CM
IMC
DESAYUNO
Recordatorio alimentario de 24 hs -04/09/09
Paulina I. DM Tipo 1
74
70
1.53
29.90
Té con leche con 4 tostadas de pan blanco solas.
Sándwich de queso con 2 galletitas de agua.
ALMUERZO Pechuga de pollo con ensalada de lechuga .limón y 1 cuchara de aceite común.
MERIENDA 1 banana y 2 naranjas.
CENA
Guiso de lenteja con carne y verduras 1 plato y medio, pan 1 rodajita.
observaciones 1 taza de gelatina light.
Aumento 8 kilos en estos últimos 3 meses.
9
PACIENTE
EDAD
PESO KG
TALLA CM
IMC
DESAYUNO
Recordatorio alimentario de 24 hs 04/09/09
Patricia B -HIPOTIROIDEA
35
60
1.56
24.65483235
Té solo, galletitas dulces 5 o 6.
ALMUERZO Fideos con salsa casera.
Flan de vainilla.
MERIENDA Té con leche y galletitas de agua. Fiambre 3 fetas salchichón y paleta.
CENA
Empanadas de queso y cebolla 2 1 banana chica.
10
PACIENTE
EDAD
PESO KG
Recordatorio alimentario de 24 hs -28/09/09
Rosa A- DMT2
40
76
98
TALLA CM 1.56
IMC
31.22945431
DESAYUNO 1 yogurt entero
Mate amargo y 3 galletitas saladas.
ALMUERZO Guiso de arroz con pollo y verduras. Zanahoria. Papa. Arvejas en lata.
banana 1
MERIENDA Mate con tostadas y dulce de naranja casero. 4 tostadas.
CENA
Pizza 3 porciones, agua y de postre helado 1 taza.
11
PACIENTE
EDAD
PESO KG
TALLA CM
IMC
DESAYUNO
Recordatorio alimentario de 24 hs -28/09/09
12
PACIENTE
PESO KG
TALLA CM
IMC
DESAYUNO
ALMUERZO
Recordatorio alimentario de 24 hs -28/09/09
Ramona S DMT2
No hay datos
60.5
1.49
27.25
Mate amargo y después café con leche solo.
Media mañana 1 factura.
ALMUERZO Milanesa 1, con jardinera 1 lata, agua.
1 naranja
MERIENDA Galletitas dulces 3 o 4 con mate amargo. 1 banana antes de la cena
Sopa de verdura. puchero 2 trozos de carne .papa 1 .mayonesa 1 cucharadita , pan 1
CENA
rodaja
Patricia L. DMT2
68
1.52
29.43
mate con azúcar .1 naranja y queso 1 porción
locro 1 plato chico .pan 1 rodaja, gaseosa light 3 vasos
1 mandarina
MERIENDA mate con azúcar y 4 galletitas saladas
CENA
Té con leche, queso 2 pedacitos y pan 4 rodajas.
observaciones Antes de dormir una sopa rápida
Anexo 8: Test Finnish Diabetes Rish.
99
100