Download NUTRICIÓN PEDIÁTRICA

2011
Órgano Oficial de la Academia Nacional de Medicina de México, A.C.
Suplemento 1/2011
ISSN 0016-3813
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Gaceta Médica de México Volumen 147
Volumen 147 - Suplemento 1 / 2011
ESPECIAL
NUTRICIÓN
PEDIÁTRICA
F U N D A D A
E N
1 8 6 4
Órgano Oficial de la Academia Nacional de Medicina de México, A.C.
Volumen 147
Suplemento 1 / 2011
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E N
1 8 6 4
Órgano Oficial de la Academia Nacional de Medicina de México, A.C.
Volumen 147
Suplemento 1 / 2011
ISSN: 0016-3813
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Contenido
Artículos
Actualización en nutrición pediátrica para médicos generales
5
Probióticos, inmunidad y salud en pediatría
9
Edgar Manuel Vásquez Garibay
José M. Saavedra
Importancia de la alimentación de los niños en el primer año de vida
22
Factores que promueven una lactancia materna exitosa: el papel del profesional de la salud
32
Alimentación complementaria
39
Prevención de obesidad infantil
46
Reflujo gastroesofágico en niños
51
Alergia a alimentos
57
Conclusiones
67
Samuel Flores Huerta
María Eugenia Flores Quijano
Ana Bertha Pérez Lizaur
Sonia Hernández Cordero
Alfredo Larrosa Haro
Juan José Luis Sienra Monge
Edgar Manuel Vásquez Garibay
S I N C E
1 8 6 4
Official journal of the National Academy of Medicine of Mexico, A.C.
Volume 147
supplement 1 / 2011
ISSN: 0016-3813
www.anmm.org.mx
Content
Articles
Actualization on Pediatric Nutrition for general physicians
5
Probiotics, Inmunity and Pediatric Health
9
Edgar Manuel Vásquez Garibay
José M. Saavedra
Importance of infant feeding during the first year of life
22
Promoting factors of breastfeeding: the role of health professionals
32
Complementary feeding
39
Prevention of infant obesity
46
Gastroesophageal reflux disease
51
Food allergy
57
Conclusions
67
Samuel Flores Huerta
María Eugenia Flores Quijano
Ana Bertha Pérez Lizaur
Sonia Hernández Cordero
Alfredo Larrosa Haro
Juan José Luis Sienra Monge
Edgar Manuel Vásquez Garibay
E.M. Vásquez
Garibay:
Actualización en nutrición pediátrica para médicos
Artículo
generales
1
Gaceta Médica de México.
2011;147
Suppl 1:5-8
Actualización en nutrición pediátrica
para médicos generales
Edgar Manuel Vásquez Garibay*
Instituto de Nutrición Humana, Universidad de Guadalajara (UDG), Guadalajara, Jal.
Resumen
Este suplemento tuvo como propósito proveer educación actualizada en nutrición pediátrica a profesionales de la
salud que atienden a pacientes pediátricos, con temas de gran trascendencia como son: Importancia de la alimentación
en el primer año de vida; Beneficio de los probióticos en la infancia; Síndrome de mala nutrición; Problemas comunes
gastrointestinales, y Alergias alimentarias en la infancia. De cada uno de estos temas se desarrollaron varios subtemas
que tuvieron tres objetivos específicos: a) promover un estado nutricio saludable del niño a través de una alimentación
adecuada; b) prevenir la presencia de enfermedades relacionadas con la nutrición como: desnutrición proteinicoenergética, deficiencias nutrimentales específicas; sobrepeso y obesidad, y efectos adversos del consumo de dietas potencialmente lesivas, y c) proponer medidas de manejo para enfermedades comunes relacionadas con la nutrición y
alimentación.
PALABRAS CLAVE: Nutrición. Pediátrica. Médicos. Generales.
Abstract
This supplement had a purpose to provide actualized information in pediatric nutrition directed to health professionals
attending to pediatric population. This was attained through some relevant topics as: Importance of feeding during the first
year of life; Benefits of probiotics in infancy; Malnutrition syndrome; Common gastrointestinal problems, and Food allergy
in infancy. From each of those subjects some specific objectives were developed: a) to promote a healthy nutritional status
through an adequate feeding; b) to prevent the presence of diseases related to nutrition as protein energy malnutrition,
specific nutritional deficiencies; overweight and obesity and the effects of potentially harmful diets, and c) to propose
an approach of management of some common pathologies related to food and nutrition.
KEY WORDS: Pediatric. Nutrition. General. Physicians.
Introducción
El coordinador del Comité Normativo Nacional de
Medicina General, A.C. (CONAMEGE), A. Lifshitz
Guinzberg, ha señalado que, con base en estimaciones, 85% de la consulta en México se realiza con el
médico general. Asimismo, que el universo aproxima-
*Edgar Manuel Vásquez Garibay
Académico numerario. Academia Nacional de Medicina
Instituto de Nutrición Humana
Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca
Salvador Quevedo y Zubieta, 759
Col. Independencia. C.P. 44340, Guadalajara, Jal.
E-mail: [email protected]
do de médicos generales en México es de 150,000;
de ellos, alrededor de 40,000 están certificados, y
cada año salen de la carrera de Medicina un promedio
de 15,000 médicos, provenientes de 95 escuelas de Medicina en el país. Ésta es una realidad inobjetable y la
necesidad ineludible de ofrecerles información confiable
que fortalezca su formación profesional y, en consecuencia, sean profesionales de la salud útiles a los
sectores de la sociedad mexicana atendida por ellos.
En este contexto se inscribe el Primer Congreso
Nestlé Nutrition («Temas selectos de nutrición pediátrica para médicos generales»), que se realizó los días
30 y 31 de agosto de 2010 en el Auditorio Nacional de
la Ciudad de México, aprobado por el CONAMEGE y
avalado por la Academia Nacional de Medicina de
México. Este acontecimiento tuvo como propósito fundamental proveer educación actualizada en nutrición
5
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
pediátrica a médicos generales que atienden a pacientes pediátricos, con temas de gran trascendencia
como son: «Importancia de la alimentación en el
primer año de vida», «Beneficio de los probióticos
en la infancia», «Síndrome de mala nutrición», «Problemas comunes gastrointestinales», y «Alergias alimentarias en la infancia». De cada uno de estos temas
se desarrollaron varios subtemas que tuvieron tres objetivos específicos: a) promover un estado nutricio saludable del niño a través de una alimentación adecuada;
b) prevenir la presencia de enfermedades relacionadas
con la nutrición como la desnutrición proteinicoenergética, las deficiencias nutrimentales específicas; el
sobrepeso y la obesidad, y los efectos adversos del
consumo de dietas potencialmente lesivas. Estas entidades representan actualmente un problema de salud pública en México, y c) proponer medidas de
manejo para enfermedades comunes relacionadas
con la nutrición y alimentación. Dicha reunión dio lugar
a la elaboración de los artículos que integran este
suplemento, que fueron considerados tanto por su relevancia como por su contenido útil y práctico, y que
están dirigidos preferentemente a los profesionales de la
salud de primer contacto que atienden a niños de la población mexicana.
Importancia de la alimentación
de los niños en el primer año de vida1
Flores Huerta enfatiza que durante el primer año de
vida las formas correctas de alimentación deben favorecer el crecimiento y desarrollo de los niños y formar
hábitos de alimentación saludables; asimismo, que el
estado nutricio actual es resultado de las formas de
alimentación y estado nutricio previo, pero a su vez
determinan el estado nutricio de las etapas ulteriores
de la vida. Nos recuerda que la Organización Mundial de
la Salud recomienda que los lactantes sean alimentados con leche humana, idealmente hasta los 2 años
de vida, y que ésta sea exclusiva durante el primer
semestre de la vida. También señala que a partir del
sexto mes se recomienda la incorporación de otros
alimentos no lácteos cuya consistencia permita al lactante ingerirlos sin masticarlos, y aumentar su número
hasta que sean incorporados todos los grupos de alimentos al término del primer año de vida. Asimismo,
que, conforme la edad avanza, conviene aumentar la
consistencia y variedad de los alimentos. No olvidar
que, en cada tiempo de alimentación, el lactante sea
asistido por su madre o la persona encargada de alimentarlo, y que, de manera simultánea, le proporcione
6
estímulo emocional y afecto. También nos recuerda
que el desmedro, la anemia por deficiencia de hierro
y ácido fólico, y el sobrepeso y la obesidad son frecuentemente alteraciones asociadas a la forma en que
un niño ha sido alimentado.
Factores que promueven
una lactancia materna exitosa2
Flores Quijano enfatiza la importancia que tiene el
profesional de la salud para lograr una lactancia materna exitosa. Señala que la lactancia materna contribuye, a través de la autorregulación, el consumo de
leche y la exposición a diferentes sabores, a que,
hacia el final del primer año de vida, el lactante esté
preparado para sentarse a la mesa familiar, comer lo
mismo que el resto de la familia y aceptar una variedad de alimentos en la cantidad suficiente para mantener un adecuado estado de nutrición. Recuerda que
la lactancia es una conducta que la mujer necesita
aprender. Que, a diferencia a lo que ocurría antes, la
responsabilidad de enseñar y orientar a las mujeres
y sus familias recae ahora en los profesionales de la
salud, principalmente en el médico general, quien regularmente atiende una gran cantidad de madres
mexicanas. Explica las características y funcionamiento de la glándula mamaria y las bases anatómicas y
fisiológicas de la succión que ejerce el bebé sobre el
pecho materno. Finalmente, explica que el médico
debe estar capacitado para reconocer estas características, los factores que promueven la lactancia exitosa, y el origen de los problemas o dificultades que
puedan surgir con la lactancia.
Alimentación complementaria3
Pérez Lizaur explica que, de acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), la alimentación
complementaria (AC) es el proceso que comienza
cuando la leche humana es insuficiente para cubrir las
necesidades nutrimentales de un lactante y requiere de
otros alimentos y líquidos. Asimismo, que la AC depende de factores socioeconómicos, fisiológicos, nutricios
y psicológicos, y la maduración de los sistemas neuromuscular, gastrointestinal y renal influye en que sea
exitosa. Tanto los reflejos y habilidades que en un
niño con desarrollo normal se pueden esperar, como
la consistencia de los alimentos que se pueden ofrecer,
facilitan la ingestión del alimento y permiten al lactante
ejercitar los reflejos para acrecentar la maduración
E.M. Vásquez Garibay: Actualización en nutrición pediátrica para médicos generales
neuromuscular. Apunta que el orden de introducción
no es definitivo y que la literatura actual muestra diferentes patrones de introducción de acuerdo con las
necesidades del niño y su ambiente socioeconómico
y cultural. Finalmente, refiere que los cuidadores seleccionan los alimentos, modelan y establecen reglas
de alimentación, mientras que los factores ambientales
modelan sus preferencias y comportamientos alimentarios.
Microflora intestinal, inmunidad
y uso de probióticos en pediatría4
Al enfatizar la importancia de la flora intestinal,
Saavedra señala que el tracto intestinal del lactante
está colonizado con trillones de bacterias y que éstas
son fundamentales para «entrenar» al sistema inmune.
Recuerda que 80% de las células inmunológicamente
activas del organismo se encuentran asociadas al intestino, de tal manera que, en la ausencia de una
microbiota intestinal adecuada, el sistema inmune no
se prepara adecuadamente para defender al huésped,
y la consecuencia de un sistema inmune no preparado
es un incremento en la vulnerabilidad a gérmenes
patógenos. Adicionalmente, un sistema inmune no entrenado tiene la tendencia a sobrerreaccionar al medio
ambiente. Por ello, los lactantes que nacen por parto
vía cesárea (estéril) y crecen en un medio ambiente
muy limpio (no rural, alimentos estériles, pasteurizados) desarrollan mayor riesgo de presentar enfermedades alérgicas.
También aprendimos durante el siglo XX que los
probióticos son microbios viables, que cuando son
ingeridos pueden modificar la ecología microbiana intestinal (microbiota) de una forma que beneficia la
salud del lactante. Las investigaciones de las últimas
décadas han documentado que la ingestión de estas
bacterias tiene efectos benéficos en el huésped, sobre
todo, por su efecto sobre la función inmunológica intestinal y sistémica. Por un lado, refuerza los mecanismos de defensa inmune (v. g. aumentando la respuesta humoral contra patógenos), y por otro, modula la
respuesta inmune, disminuyendo la posibilidad de respuestas exageradas (v. g. favoreciendo la tolerancia
inmunológica). Estos mecanismos de defensa inmune
son la base de su eficacia contra las enfermedades
diarreicas de origen infeccioso, la diarrea asociada a
antibióticos, la enfermedad alérgica y sus posibles
beneficios en otras enfermedades inflamatorias, incluyendo la enterocolitis necrotizante en recién nacidos
prematuros.
Prevención de obesidad infantil5
Hernández Cordero señala que la obesidad infantil
es un problema grave de salud pública en México que
demanda acción inmediata para detener su avance,
así como las consecuencias en la salud y la sociedad,
y que la mejor forma de atacar la obesidad infantil es
a través de su prevención. Enfatiza que para prevenir
la obesidad infantil se requiere de acciones coordinadas entre el gobierno, industria, organizaciones comunitarias, escuelas, familias y profesionales de la salud,
cada uno con acciones definidas. Asimismo, que los
médicos generales, médicos familiares, pediatras, enfermeras, nutriólogos y otro personal de salud debe
involucrarse, como un personaje clave, en la prevención de obesidad. Que los profesionales de la salud
deben aprovechar las múltiples oportunidades que tienen
para concientizar a los niños, jóvenes y sus padres sobre la gravedad de la epidemia de obesidad, la importancia de prevenirla. Es fundamental que se aproveche
cada contacto para promover estilos de vida saludables
que permitan la formación de hábitos de alimentación
correcta y una actividad física regular.
Reflujo gastroesofágico en niños6
Larrosa Haro recuerda que el reflujo gastroesofágico (RGE) es el paso del contenido gástrico al esófago, acompañado o no de regurgitación o vómito.
Asimismo, que el RGE es un proceso fisiológico que
ocurre en todas las edades pediátricas, en el periodo
posprandial por periodos inferiores a 3 min, y que
cuando el RGE origina síntomas o complicaciones se
denomina enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE). Enfatiza que el RGE ocurre hasta en dos terceras partes de los lactantes sanos durante el primer
año de vida y suele resolverse hacia los 9-12 meses
de edad, y que en una proporción inferior a 5% de los
lactantes con RGE los síntomas pueden persistir hasta
los 4 años de edad. El diagnóstico de RGE es clínico
y no requiere de estudios de laboratorio y gabinete.
Se establece en niños que, aunque presentan regurgitación y/o vómito, tienen un crecimiento normal y no
manifiestan otro tipo de datos clínicos. El diagnóstico de
RGE es competencia tanto del médico general o familiar
como del pediatra o del gastroenterólogo pediatra.
Debido a que el RGE está presente en la mayor parte
de los lactantes sanos, se considera una etapa normal del
desarrollo; por lo tanto, el manejo se dirige a dar información a los padres y convencerlos de que los
síntomas del niño o niña son benignos y transitorios y
7
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
8
que en la mayor parte de los casos desaparecerán
hacia los 9-12 meses de edad. Estos pacientes pueden beneficiarse de la posición corporal, el fraccionamiento de la fórmula y el empleo de fórmulas antirreflujo. En cambio, en lactantes con regurgitaciones o
vómitos con signos de alarma, el abordaje se encamina a descartar entidades asociadas a estos síntomas
que no sean ERGE. Dada la gran cantidad de entidades que pueden cursar con vómito como un dato
asociado en lactantes, el protocolo de diagnóstico diferencial idealmente se debiera realizar por el pediatra
o el gastroenterólogo pediatra basado en un abordaje
clínico acucioso.
representa la primera expresión clínica de atopia durante la vida, ya sea con manifestaciones gastrointestinales o cutáneas, seguidos de asma y rinitis, a lo
cual se ha denominado «marcha alérgica». Recuerda
que el diagnóstico de la alergia alimentaria depende de
una historia cuidadosa, de la determinación de inmunoglobulina E (IgE) específica, pruebas de parche, una apropiada dieta de exclusión, y la realización de una prueba
de reto cegado, la cual sólo debe realizarse por un
profesional experto. Señala que el tratamiento principal
consiste en evitar el alimento causante, y cuando se
presentan síntomas, el uso de medicamentos para
cada caso en particular.
Alergia a alimentos7
Bibliografía
Sienra Monge explica que la alergia alimentaria se
refiere a la respuesta inmunológica anormal ante la
ingestión de proteínas de la dieta que ocasionan una
reacción clínica adversa, y que la mayoría de las personas desarrolla tolerancia a los antígenos alimentarios, los cuales constantemente acceden al organismo.
Cuando la tolerancia falla, el sistema inmune responde
con reacciones de hipersensibilidad. Esta conducta
1. Flores Huerta S. Importancia de la alimentación de los niños en el
primer año de vida. Gac Med Mex. 2011;Suppl 1:22-31.
2. Flores Quijano ME. Factores que promueven una lactancia materna
exitosa. Gac Med Mex. 2011;Suppl 1:32-8.
3. Pérez Lizaur AB. Alimentación complementaria. Gac Med Mex.
2011;Suppl 1:39-45.
4. Saavedra JM. Probióticos, Inmunidad y Salud en Pediatría. Gac Med
Mex. 2011;Suppl 1:9-21.
5. Hernández Cordero S. Prevención de obesidad infantil. Gac Med Mex.
2011;Suppl 1:46-50.
6. Larrosa Haro A. Reflujo gastroesofágico en niños. Gac Med Mex.
2011;Suppl 1:51-6.
7. Sienra Monge JJ. Alergia a alimentos. Gac Med Mex. 2011;Suppl 1:57-66.
J.M. Saavedra: Probióticos, inmunidad y salud artículo
en pediatría
2
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1:9-21
Probióticos, inmunidad y salud en pediatría
José M. Saavedra*
Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA
Resumen
La estimulación bacteriana temprana y continua del sistema inmune en el intestino es indispensable para el desarrollo
y la maduración de la respuesta inmune del lactante. Esta «experiencia bacteriana» ha disminuido debido a la disminución de partos vaginales (la primera fuente de bacterias para un lactante), la sustitución de la leche materna por
fórmulas casi estériles, mayor uso de antibióticos y un medio ambiente cada vez más «limpio». El saneamiento ambiental y el advenimiento de la pasteurización perpetúan esta disminución de la interacción huésped-microbio. Estos cambios en la microbiota intestinal se asocian a un desarrollo alterado e inadecuado de la respuesta inmune. La respuesta inadecuada del huésped a enfermedades infecciosas y la epidemia de enfermedades inmunológicas no transmisibles
(como la alergia) pueden explicarse en buena parte por estos cambios. El consumo oral de ciertos probióticos afecta
positivamente a la función de barrera del intestino y de la respuesta inmune. Así, los probióticos constituyen una forma
de mejorar la interacción huésped-microbio para el mantenimiento de la salud y para el manejo de un número de
enfermedades. Este artículo resume aspectos importantes de esta interacción así como el papel que las bacterias
probióticas pueden desempeñar en la salud pediátrica.
Palabras clave: Probióticos. Inmunidad. Niños.
Abstract
Early bacterial stimulation of gut associated immune cells is essential for the development and maturation of the infant’s
immune response. This “microbial experience” has been affected due to a decrease in vaginal births (which are the first
source of bacterial exposure for an infant), the substitution of breast feeding, in favor of almost sterile formulas, an
increase use of antibiotics, and an increasingly “cleaner” environment. Increased hygienic measures and pasteurization
perpetuate this decreased microbe-host interaction. These changes in environmental and gut microbiota are associated
with an altered and inadequate development of immune response, with related health implications. The inadequate host
response to infectious diseases, as well as the epidemic of immune related chronic conditions (such as allergy) can be
explained in great measure by these changes. The consumption of certain probiotics (specific dietary bacteria that
provide a benefit to the host) has positive effects on gut barrier function and immune response. Thus, probiotics are a
means of improving host-microbe interactions for health maintenance, and for the management of a number of
illnesses. This paper summarizes important aspects of these interactions as well as the role that probiotic bacteria can
play in pediatric health.
Key words: Probiotics. Immunity. Children.
Correspondencia:
*José M. Saavedra
Profesor asociado de Pediatría, Gastroenterología y Nutrición
Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, MD, USA
Director médico científico
Nestlé Nutrition, Norteamérica
E-mail: [email protected]
9
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
Colonización microbiana
y respuesta inmune
El intestino es huésped de una gran cantidad de
bacterias, tanto residentes como transitorias, estimado
en 1010-1012 colonias/ml de contenido intestinal, y está
constituido por 500-700 especies cultivables, muchas
de las cuales son patógenas si cruzan la barrera intestinal. A pesar de esto, los seres humanos no desarrollan bacteremias o infecciones frecuentemente, debido, en buena parte, a que el tejido inmune asociado
al intestino constituye aproximadamente 80% de las
células inmunológicamente activas del huésped1. La
misma flora microbiana es responsable de la activación de este sistema inmunológico, que tiene actividad
sistémica2. Como ejemplo, la ausencia de microbiota
intestinal en animales gnotobióticos, criados en condiciones estériles, lleva a una falta de desarrollo de la
mucosa intestinal, que resulta atrófica, con una respuesta inmune celular subdesarrollada, con baja secreción de anticuerpos, particularmente inmunoglobulina A (IgA), y poca celularidad y actividad linfocitaria
en la mucosa2-4.
Estas bacterias también inducen la secreción de
mucinas vía la activación de los genes MUC2 y MUC3,
que forman parte del moco epitelial, que inhibe la
adherencia de bacterias patógenas5.
Finalmente, la flora, particularmente las bifidobacterias, así como algunos lactobacilos residentes en el
intestino, pueden ofrecer resistencia (por competición
o inhibición) a la colonización por otros microbios potencialmente patógenos. Así, la colonización con bacterias es responsable de la maduración del sistema
inmune y la protección del lactante.
Las bacterias intestinales también ayudan a la maduración del sistema inmune, manteniendo una respuesta «balanceada», ya que la hiperreactividad inmunitaria tiene consecuencias significativas. Hay
evidencias sólidas de que a través de receptores específicos, particularmente los receptores tipo toll, las
bacterias intestinales afectan al tipo de respuesta
inmune, modulando la respuesta inmune vía la diferenciación de linfocitos Th1 y Th2, y activando a los
T-reguladores (que inhiben a los primeros). La respuesta excesiva Th1 tiene como consecuencia enfermedades inmunes tales como la colitis ulcerosa y la
enfermedad de Crohn. La respuesta exagerada Th2
es responsable de la alergia. Múltiples estudios muestran que la colonización con bifidobacterias y lactobacilos modula la proporción y actividad de linfocitos Th1
10
frente a Th2. Esta modulación disminuye la probabilidad de hiperreactividad inmune, por ejemplo de la
respuesta alérgica6,7. La falta de experiencia bacteriana temprana predispone a enfermedades inmunológicas, y se cree que, en parte, es responsable de la
epidemia de enfermedades inmunes crónicas no
transmisibles de las últimas décadas (alergia, diabetes tipo 1, enfermedades reumáticas, enfermedad intestinal inflamatoria). Por lo tanto, la adquisición por el
huésped de una flora intestinal «sana» y «balanceada» –como se discute abajo– es fundamental para el
desarrollo inmune celular y humoral del huésped8.
Factores determinantes
de la microbiota intestinal
A las pocas horas después del parto, el intestino del
lactante se coloniza con bacterias. Esta colonización
es un factor crítico en el desarrollo posnatal del sistema inmunológico9. El desarrollo de la respuesta
inmune a bacterias intestinales empieza en las primeras horas de vida, las cuales son cruciales en el desarrollo de la microbiota intestinal, y ésta tiene un efecto importante en el desarrollo de la función de
protección contra las enfermedades infecciosas e inmunológicas8.
La primera oportunidad de exposición del neonato
a bacterias es el momento del parto. La segunda, la
lactancia. Estos eventos determinan el tipo de bacterias que colonizarán al neonato. Las bifidobacterias
representan uno de los grupos bacterianos más importantes de la microbiota infantil, y han sido asociadas
a una microbiota intestinal «saludable» debido a su
predominio en la microbiota de lactantes que reciben
leche materna, cuando se les compara con aquellos
que reciben fórmulas infantiles, en los cuales no hay
un predominio de bifidobacterias en la microbiota.
Otros factores que influencian la composición de la
microbiota del lactante, aparte de la lactancia materna,
son el tipo de parto (vaginal vs por cesárea), el uso
temprano de antibióticos, el entorno, y la «higiene ambiental» del lactante10-12.
Por ejemplo, en recién nacidos que reciben alimentación parenteral, o alimentación enteral tardía, o son
hospitalizados en unidad de cuidados intensivos neonatales, el intestino es colonizado con una menor cantidad de especies (menor diversidad bacteriana), en
forma más lenta, y con especies bacterianas «menos
deseables» y potencialmente patógenas. En estos lactantes se encuentran lactobacilos y bifidobacterias con
menor frecuencia, y en menores cantidades11,13.
J.M. Saavedra: Probióticos, inmunidad y salud en pediatría
Modo de parto
El parto vaginal no es un evento estéril, como lo es el
parto por cesárea. El paso por el canal de parto proporciona al lactante el primer «inóculo» oral de bacterias,
algunos de los cuales pasarán a colonizar su intestino.
Los lactantes nacidos por cesárea tienen una microbiota
desprovista de bifidobacterias9, y más a menudo se colonizan con C. difficile, a comparación de aquellos nacidos por parto vaginal, que tienen una microbiota rica en
bifidobacterias y lactobacilos14,15. Estos patrones de colonización persisten por muchos meses. A su vez, la tasa
de alergias y asma es mayor en individuos nacidos por
cesárea, con poca colonización por bifidobacterias,
comparada con aquellos nacidos por parto vaginal16-18.
Lactancia materna
La lactancia materna tampoco es un procedimiento
estéril, y la leche humana no es un líquido estéril. Esta
secreción láctea es una fuente significativa de bacterias,
incluyendo cepas viables de lactobacilos, tales como
L. reuteri19, L. plantarum y L. salivarium CECT 571320.
Estudios recientes han confirmado la abundancia del
género de Bifidobacterium en leche humana, hallándose en hasta 85-100% de las muestras obtenidas.
Algunas de las especies identificadas son aquellas
con propiedades de probióticas, incluyendo B. adolescentis, B. animalis, B. breve, B. bifidum, B. cantenalatum, B. longum. Se ha reportado que la leche
humana contiene una concentración de bifidobacterias de 1 × 103 unidades formadoras de colonias
(UFC)/ml a 1 × 106 UFC/ml21-24.
El origen de bacterias que se encuentran en la leche
humana es aún motivo de controversia. Es poco probable que se encuentren en la leche simple o exclusivamente por contaminación de la flora de la piel de la madre, o
por contaminación oral infantil. El género Bifidobacterium,
un anaerobio que no sobrevive en la piel, y las cepas
Lactobacillus no se identifican fácilmente en el canal de
parto o la piel. Una hipótesis es la posible translocación
desde el intestino materno a la glándula mamaria, a
través de células dendríticas y macrófagos, que sirven
como vía de transporte a través de la circulación23,25,26.
Independientemente de los mecanismos involucrados,
con la alimentación a pecho, a partir de la primera semana de vida, el lactante desarrolla una flora intestinal rica
en bifidobacterias. Los lactantes alimentados con fórmulas desarrollan una flora diferente, menos diversa, sin
predominio de bifidobacterias13,27, y mayores cantidades
de bacteroides, Clostridium y enterobacterias12,28,29.
Es importante reconocer que los lactantes que reciben leche humana están recibiendo continuamente una
«dosis» de bacterias con cada alimentación, incluyendo bifidobacterias no patógenas, que contribuyen al
estímulo de la respuesta inmune del lactante, a diferencia de los alimentados con fórmulas, que –cuando son
apropiadamente preparadas– carecen de bacterias.
Después del destete, la composición de la microbiota
se vuelve más homogénea30 y menos diferente entre los
lactantes amamantados y los que reciben fórmula31.
En resumen, la presencia de bacterias inoculadas al
momento del parto, y durante la lactancia materna, es
responsable de cambios en la microbiota del lactante,
y éstos a su vez están asociados con protección inmunitaria y riesgo disminuido de enfermedades infecciosas y alérgicas. El parto por cesárea, las fórmulas
infantiles sin microbios, los antibióticos y el medio ambiente saneado, si bien protegen al lactante de patógenos, no favorecen el desarrollo de una microbiota
«sana», son predominio de bifidobacterias, y, en consecuencia, llevan a un desarrollo inadecuado de protección de la barrera intestinal y una respuesta inmune
inadecuada. Estas observaciones proporcionan una
sólida base teórica para el uso de bacterias seguras,
en la dieta de los lactantes, especialmente en aquellos
que nacen por cesárea y no reciben lactancia materna. Éste es el concepto de los probióticos (Fig. 1).
Probióticos
Las bacterias probióticas son microbios componentes de la dieta, que cuando son ingeridos proporcionan al huésped cantidades de bacterias mayores de
las que actualmente se consumen en la dieta occidental moderna. Una bacteria se considera probiótica
cuando su consumo haya demostrado un efecto clínico
o funcional benéfico en el huésped. En general, los
probióticos ingeridos no colonizan el intestino (no se
convierten en «microbios residentes»), su paso por el
intestino es transitorio. Esta modificación transitoria del
perfil de la microbiota intestinal es suficiente para modular la respuesta inmunitaria y estimular los mecanismos de barrera intestinal de una forma y grado que son
clínicamente relevantes. Estas respuestas persisten si
se mantiene la ingestión de bacteria probióticas.
Algunos reportes documentan la persistencia de los
probióticos en los lactantes cuyas madres recibieron
una bacteria específica durante el embarazo32, sugiriendo que existe un potencial para la verdadera colonización por un probiótico cuando tomamos ventaja de una corta «ventana» de oportunidad para la
11
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
Nacimiento
Parto vaginal
Lactancia materna
Probióticos
Cesárea
Fórmula infantil
Antibióticos
Medio ambiente
Promueven
Promueven
Impiden
Establecimiento de una flora balanceada
Predominancia de bifidobacterias
Barrera intestinal adecuada
Respuesta inmune adecuada
Figura 1. Uso de probióticos en la dieta de los lactantes que nacen por cesárea y no reciben lactancia materna.
colonización, durante el periodo neonatal inmediato.
En este caso, el «probiótico» se ingiere como parte
del primer «inóculo» oral de bacterias maternas, junto
con las bacterias del canal de parto, de la leche humana y del entorno, para formar parte de la «bacterias
residentes», o «flora natural» del lactante.
La suplementación oral con Lactobacillus y cepas de
Bifidobacterium específicos aumenta las cuentas fecales de estas especies en el tracto gastrointestinal de
prematuros33, así como en lactantes a término y niños
mayores34-37, lo que demuestra su viabilidad a lo largo
del tracto gastrointestinal. La mayoría de los estudios
se han enfocado en los recuentos de bacterias fecales. Sin embargo, el aumento relativamente pequeño
de ciertas bacterias probióticas en el intestino proximal, que normalmente está más escasamente colonizado debido a las dietas occidentales, puede ser de
igual o mayor importancia en la modulación intestinal
inmunitaria que resulta de los cambios en el perfil de
bacterias intestinales. Estos efectos pueden ser de mayor relevancia en el recién nacido, ya que los cambios
inmunológicos a esta edad pueden tener efectos a
muy largo plazo.
Mecanismos de acción
de bacterias probióticas
Los cambios funcionales documentados con el uso
de probióticos explican los efectos clínicos que se
mencionan más adelante38:
12
– Incremento de las cuentas de bifidobacterias en
relación con otras especies, en prematuros39,40,
lactantes a término, y niños mayores35,37.
– Disminución de bacteroides, Clostridium y coliformes en las heces.
– Disminución del pH luminal, que inhibe el crecimiento de patógenos.
– Incremento de producción de mucina (moco) intestinal.
– Activación de macrófagos y capacidad fagocítica.
– Incremento de actividad de linfocitos killer.
– Incremento de niveles de IgA en el lumen intestinal.
– Incremento de células circulantes productoras
de IgA, inmunoglobulina M (IgM) e inmunoglobulina G (IgG).
– Disminución de la permeabilidad intestinal.
– Disminución de producción de citocinas asociadas con el proceso inflamatorio (antitripsina fecal,
proteína eosinofílica urinaria, factor de necrosis
tumoral) y producción de citocinas antiinflamatorias, incluyendo factor de crecimiento transformante β (TGF-β).
Estos mecanismos han sido documentados con el
uso de varios probióticos en la función de la barrera
intestinal y la respuesta inmune y explican los efectos
clínicos en prevención y tratamiento de varias condiciones patológicas específicas demostradas en estudios humanos.
J.M. Saavedra: Probióticos, inmunidad y salud en pediatría
Beneficios clínicos de los probióticos
en pediatría
Los efectos clínicos del uso de agentes probióticos
específicos en pediatría pueden resumirse en la siguiente forma:
– Cambios funcionales relacionados con la defensa
del huésped, el mantenimiento de la función de
barrera intestinal y la modulación de la respuesta
inmune.
– Reducción de riesgo (prevención) de condiciones
clínicas específicas (p. ej. enfermedades infecciosas, particularmente diarrea viral, enfermedad
atópica, diarrea asociada con antibióticos, enterocolitis necrotizante [ECN]).
– Manejo (terapia) de ciertas condiciones clínicas
(p. ej. el manejo de la diarrea viral aguda, enfermedad atópica, y el cólico infantil).
Si bien se ha avanzado en el reconocimiento del
potencial terapéutico de ciertos probióticos (particularmente en el manejo de diarrea aguda, que se menciona a continuación), el mayor potencial de estos agentes yace en la prevención de problemas como la
diarrea o alergia, con el uso regular en poblaciones
generales (niños sanos), o en la prevención de enfermedades como ECN, en poblaciones de riesgo (prematuridad).
Las tablas 1-5 incluidas muestran un resumen completo de los ensayos clínicos publicados que han reportado efectos benéficos con el uso de agentes probióticos con respecto a la inmunidad, diarrea y alergia.
Los resultados mencionados son aquellos reportados
como estadísticamente significativos por los autores.
No están incluidos los estudios con levaduras consideradas por algunos como probióticos (S. boulardii) o
probióticos inactivados (no viables), E. coli Nissle (que
ha sido utilizada como probiótico) , o mezclas de probióticos y prebióticos (oligosacáridos).
Efectos inmunológicos y enfermedades
infecciosas agudas (Tabla 1)
Efectos funcionales documentados con el uso de
probióticos incluyen: la modulación favorable de la
composición de la microbiota, competencia con las
bacterias patógenas para receptores mucosos, incremento en la producción de IgA secretora y de mucina,
producción de sustancias antimicrobianas y diminución
de la permeabilidad intestinal38,41,42. Estos efectos, que
mejoran la función de barrera intestinal y modulan la
respuesta inmune, explican los varios resultados clínicos
documentados en un gran número de estudios de la
ingestión de probióticos. Éstos incluyen disminución
de la excreción viral (en infección por rotavirus), una
reducción del riesgo de prevención de enfermedad
aguda y disminución en enfermedades respiratorias, y
gastrointestinales. Varios de estos estudios también documentan resultados indirectos del mantenimiento de la
salud, tales como disminución del ausentismo a colegios y guarderías infantiles, y disminución en el uso de
antibióticos en poblaciones pediátricas.
Manejo de la diarrea aguda (Tabla 2)
El efecto clínico mejor estudiado con el uso de probióticos ha sido el de la enfermedad diarreica aguda.
Metaanálisis recientes han evaluado la eficacia de
L. rhamnosus GG y otros diversos probióticos43-46
en el tratamiento de la diarrea aguda en niños. Tomados en conjunto, el efecto más consistente reportado
es el de una reducción de la duración de la diarrea
aguda (entre medio a 2 días de diarrea), particularmente en la gastroenteritis a rotavirus. El efecto es modesto
a nivel individual, pero el efecto epidemiológico es
bastante significativo. Sin embargo, hasta ahora hay
carencia de análisis de costo-beneficio para poder
hacer una recomendación general para el uso de probióticos a nivel general para esta aplicación terapéutica.
Lo que sí es claro es que estos estudios demuestran
que ciertos agentes probióticos tienen la capacidad
de modificar el curso clínico de una enfermedad infecciosa, indicando el efecto que ejercen sobre el sistema
inmune del lactante.
Prevención de la diarrea aguda (Tabla 3)
El primer estudio controlado que documentó un beneficio clínico con el uso de probióticos en una población pediátrica mostró una reducción en la incidencia
de diarrea viral aguda en lactantes recibiendo una
fórmula suplementada con B. lactis (entonces llamado
B. bifidum)47. Desde entonces, una serie de estudios
ha demostrado efectos similares con otros probióticos.
Incluyendo L. rhamnosus GG y L. reuteri. Un metaanálisis que examinó 34 estudios clínicos con diseño
aleatorio, respecto a la eficacia de los probióticos en
la prevención de la diarrea aguda, llegó a la conclusión de que el uso de probióticos reduce significativamente el riesgo de desarrollo de diarrea en lactantes
y niños, aproximadamente, 57% (entre 35-71%)48. Ningún estudio ha mostrado un aumento (significativo o no)
en enfermedades diarreicas con el uso de probióticos.
13
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
Tabla 1. Efectos inmunológicos y enfermedades infecciosas agudas
Referencia
Población
estudiada
Cobo Sanz,
et al., 200670
Niños sanos
Fujii,
et al., 200671
Lactantes
pretérmino
Fukushima,
et al., 199872
Niños sanos
inmunizados con
polio a los 2 años
Hatakka,
et al., 200173
Niños sanos en
guarderías
infantiles
Hatakka,
et al., 200774
Niños sanos con
historia de otitis
media
Isolauri,
et al., 199575
N
Probióticos
Fuente
Beneficio probiótico identificado
L. casei DN-114001
Leche suplementada
↓ incidencia y duración de
enfermedad respiratoria baja
B. breve
Suplemento de polvo
en agua
↑ TGF-β1 sérico
B. lactis Bb12
Fórmula infantil
suplementada
↑ de respuesta de anticuerpos, de
IgA fecal, e IgA antipolio fecal
413
L. rhamnosus GG
ATCC 53103
Leche suplementada
↓ de ausentismo por enfermedad
↓ número de enfermedades
respiratorias ↓ uso de antibióticos
269
L. rhamnosus GG,
L. rhamnosus LC
705, B. breve 99
Propionibacterium
freudenreichii ssp
Shermanii
Cápsulas de
suplemento
↓ incidencia de infecciones
respiratorias recurrentes
Niños sanos
vacunados a
rotavirus
46
L. rhamnosus GG
Suplemento de polvo
en agua
↑ de seroconversión a rotavirus
(IgA e IgM) específicas
antirrotavirus posvacuna
Kaila,
et al., 199276
Niños con diarrea
aguda
39
L rhamnosus GG
Leche suplementada
↑ células secretoras de IgA, IgG,
IgM
↑ anticuerpos de IgA antirrotavirus
↓ duración de diarrea
Majamaa,
et al., 199577
Niños con diarrea
a rotavirus
49
L rhamnosus GG
Suplemento de polvo
en agua
↑ células secretoras de IgA
↑ anticuerpos de IgA antirrotavirus
↓ duración de la diarrea
Mohan,
et al., 200878
Lactantes
pretérmino
69
B. lactis Bb12
Fórmula infantil
suplementada
↑ de IgA fecal ↓ marcadores de
inflamación (calprotectina)
Nase,
et al., 200179
Niños sanos
L. rhamnosus GG
Leche suplementada
↓ riesgo de caries dentales
Phuapradit,
et al., 199980
Niños residentes
en un orfanato
97
B. lactis
S. thermophilus
Fórmula infantil
suplementada
↓ incidencia de anticuerpos a
rotavirus indicando menos
infecciones
Rautava,
et al., 200681
Lactantes sanos
72
B. lactis y
L. rhamnosus GG
Fórmula infantil
suplementada
↑ células secretoras de IgA
↑ TGF-β y sCD14 séricos
Saavedra,
et al., 199447
Lactantes
hospitalizados
crónicamente, sin
enfermedad
intestinal
55
B. lactis y
S. thermophilus
Fórmula infantil
suplementada
↓ excreción de rotavirus
↓ incidencia de diarrea aguda
Saavedra,
et al., 200482
Lactantes sanos
118
B. lactis Bb12
Fórmula infantil
suplementada
↓ frecuencia de uso de
antibióticos
Saran,
et al., 200283
Niños malnutridos
(India)
100
L. acidophilus
Yogurt suplementado
↓ incidencia de enfermedad febril
aguda
↓ mejoría del estado nutricio
Stratiki,
et al., 200784
Lactantes
pretérmino
75
B. lactis Bb12
Fórmula infantil
suplementada
↓ permeabilidad intestinal
↓ uso de antibióticos
Weizman,
et al., 200585
Lactantes sanos
en guarderías
infantiles
L. reuteri ATCC
55730 o
B. lactis Bb12
Fórmula infantil
suplementada
Tanto L. reuteri como B. lactis:
↓ episodios febriles
↓ incidencia y duración de diarrea
↓ uso de antibióticos y visitas
ambulatorias
↓ días con fiebre
↓ ausentismo a guarderías
251
19
7
451
201
TGF: factor de crecimiento transformante; IgA: inmunoglobulina A; IgM: inmunoglobulina M; IgG: inmunoglobulina G.
14
J.M. Saavedra: Probióticos, inmunidad y salud en pediatría
Tabla 2. Manejo de la diarrea aguda
Referencia
Población
estudiada
N
Probióticos
Fuente
Beneficio probiótico
identificado
Fórmula infantil
suplementada
↓ duración de diarrea
↓ frecuencia de defecación
Boudraa,
Lactantes
et al., 200186 hospitalizados con
diarrea aguda
112
L. bulgaricus
y S. thermophilus
Canani,
Niños con diarrea
et al., 200787 aguda
571
L. casei rhamnosus
Suplemento de polvo ↓ duración de diarrea en
o S. boulardii o
en agua
grupo L GG y mezcla de
Bacillus clausii o
probióticos
Mezcla de L. delbrueckii
bulgaricus (LMG-P17550)
y L. acidophilus
(LMG-P17549) y S.
thermophilus
(LMG-P17503) y B. bifidum
Gaon,
Lactantes
et al., 200388 hospitalizados con
diarrea aguda
89
L. casei y
L. acidophilus
Fórmula
suplementada
↓ duración de la diarrea
Guandalini, Lactantes y niños
et al., 200089 hospitalizados con
diarrea aguda
287
L. rhamnosus GG
Fórmula infantil
suplementada
↓ duración de diarrea
↓ duración de hospitalización
Guarino,
Niños con diarrea
et al., 199790 aguda leve
100
L. rhamnosus GG
Leche suplementada ↓ duración de la diarrea
↓ de excreción de rotavirus
Isolauri,
Lactantes y niños
et al., 199191 hospitalizados
71
L. rhamnosus GG
Fórmula infantil
suplementada
Isolauri,
Lactantes y niños
et al., 199492 con diarrea aguda
42
L. rhamnosus GG
Suplemento de polvo ↓ duración de diarrea
en agua
Kaila,
Niños con diarrea
et al., 199276 aguda
39
L. rhamnosus GG
Leche suplementada ↓ duración de la diarrea
↑ células secretoras de IgA,
IgG e IgM
↑ anti-IgA secretora
antirrotavirus
Lee,
Lactantes y niños
et al., 200193 con diarrea aguda
100
L. acidophilus y B. infantis
Cápsulas
Majamaa,
Niños con diarrea a
et al., 199577 rotavirus
49
L. rhamnosus GG
o L. casei rhamnosus
Suplemento de polvo ↑ células secretoras de IgA
en agua
↑ anticuerpos antirrotavirus
↓ duración de la diarrea en
grupo LGG
Mao,
Lactantes y niños
et al., 200894 con diarrea aguda
142
B. lactis Bb12
y S. thermophilus
Fórmula infantil
suplementada
↓ excreción de rotavirus
Pant,
Lactantes y niños
et al., 199695 hospitalizados
39
L. rhamnosus GG
Solución de
rehidratación
suplementada
↓ duración de diarrea
↓ frecuencia de
evacuaciones
Raza,
Lactantes
et al., 199596 hospitalizados con
diarrea
40
L. rhamnosus GG
Solución de
rehidratación
suplementada
↓ duración de diarrea
↓ frecuencia de deposiciones
Rosenfeldt, Lactantes y niños
et al., 200297 hospitalizados
69
L. rhamnosus 19070-2 y L. Suplemento en polvo ↓ duración de hospitalización
reuteri DSM 12246
reconstituido
↓ excreción de rotavirus
Rosenfeldt, Niños de guarderías
et al., 200298 infantiles que
desarrollan diarrea
aguda
43
L. rhamnosus y
L. reuteri DSM 12246
Suplemento en
polvo, reconstituido
↓ duración de diarrea
↓ duración de la diarrea
↓ duración de diarrea
↑ número de niños con
resolución de la diarrea
dentro de los cinco días de
suplementación
Continúa
15
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
Tabla 2. Manejo de la diarrea aguda (continuación)
Referencia
Población
estudiada
N
Probióticos
Fuente
Beneficio probiótico
identificado
Shornikova, Lactantes y niños
et al., 199799 hospitalizados con
diarrea aguda
66
L. reuteri ATCC 55730
Cápsulas de polvo,
reconstituidas
↓ duración de diarrea
↑ L. reuteri fecal
Shornikova,
Lactantes y niños
et al., 1997100 hospitalizados con
diarrea aguda
40
L. reuteri SD 2112
Suplemento en
polvo, reconstituido
↓ incidencia de vómitos
↓ duración de diarrea
↑ L. reuteri fecal
Shornikova, Lactantes y niños
et al., 1997101 hospitalizados con
diarrea aguda
123
L. rhamnosus GG
Suplemento en
polvo, reconstituido
↓ duración de diarrea a
rotavirus
Szymanski, Lactantes y niños
et al., 2006102 hospitalizados con
diarrea aguda
87
L. rhamnosus cepas 573L/
1, 2 y 3
Suplemento
reconstituido en
agua con dextrosa
↓ duración de diarrea a
rotavirus
↓ duración de uso de
hidratación endovenosa
IgA: inmunoglobulina A; IgG: inmunoglobulina G; IgM: inmunoglobulina M.
El uso de probióticos para la prevención refuerza el
argumento de que es de beneficio potencial la incorporación de ciertas bacterias específicas como parte de
la dieta del lactante, especialmente de aquellos que no
reciben lactancia materna. Cada vez hay mayor acceso
a fórmulas infantiles, y alimentos de lactancia, fortificados con probióticos (adecuadamente estudiados). El
uso «terapéutico» de suplementos de probióticos (en
cápsulas o pastillas) es probablemente un enfoque menos práctico y menos económico que una modificación
de la dieta, con miras al mantenimiento de la salud.
Prevención de antibiótico asociado
a diarrea (Tabla 4)
La utilización de probióticos en la prevención de la
diarrea asociada al uso de antibióticos ha sido el tema
de los recientes metaanálisis48-50, mostrando un efecto
positivo. En algunos estudios, los lactantes o niños recibieron el probiótico como parte de su dieta (en una fórmula) durante un periodo prolongado de tiempo durante
el cual por una enfermedad intercurrente recibieron antibióticos. En otros casos el probiótico comenzó en forma
concomitante con la iniciación de un antibiótico.
Prevención y manejo de alergia (Tabla 5)
Estudios durante los últimos años han mostrado que
la microbiota de los recién nacidos que eventualmente desarrollan alergia es diferente de los que no desarrollan alergias51,52. La presencia de una microbiota
rica en bifidobacterias durante la infancia está asociada
16
a un menor riesgo de eccema atópico y sensibilización
atópica en la niñez y más adelante53,54. Por lo tanto, la
modificación de la microbiota intestinal temprana como
una justificación terapéutica para prevenir la enfermedad alérgica, especialmente en los lactantes de alto
riesgo, tiene fuerte apoyo teórico. Una disminución en
el desarrollo de alergia hasta los 7 años de edad ha
sido mostrada con L. rhamnosus GG, administrado a
la madre durante el último mes de embarazo y luego
a los lactantes durante los primeros 6 meses de vida55.
Otros estudios han evaluado los efectos preventivos de
administración perinatal de probióticos, con efectos positivos con L. reuteri34, L. rhamnosus GG, L. paracasei.
Algunos pocos ensayos han empezado a mostrar un
efecto en el uso terapéutico contra la enfermedad alérgica, con resultados prometedores para ciertas bacterias, L. rhamnosus GG (LGG), B. lactis B, y combinaciones como L. reuteri y L. rhamnosus. Sin embargo,
no todos los estudios publicados han documentado
resultados positivos en prevención de la alergia con
probióticos56,57, o no han encontrado ningún efecto
con los suplementos probióticos en el manejo de enfermedad atópica58. Los estudios de metaanálisis publicados hasta ahora respecto a probióticos y eccema
muestran un efecto positivo modesto en cuanto a prevención, pero menos efectivo respecto al uso terapéutico en alergia59-61.
Cólico infantil
Muy recientemente, algunos estudios han demostrado
un efecto significativo, específicamente con el probiótico
J.M. Saavedra: Probióticos, inmunidad y salud en pediatría
Tabla 3. Prevención de la diarrea aguda
Referencia
Población estudiada
N
Probióticos
Fuente
Beneficio probiótico
identificado
Chouraqui,
et al., 2004103
Lactantes sanos
90
B. lactis Bb12 y S.
thermophilus y L.
helveticus
Fórmula infantil
suplementada
↓ incidencia (riesgo) de diarrea
↓ número de días-sujeto de
diarrea
Oberhelman,
et al., 1999104
Lactantes desnutridos
204
L. rhamnosus GG
Suplemento en polvo ↓ episodios de diarrea
añadido a gelatina
líquida
Pedone,
et al., 1999105
Niños asistiendo a
una guardería infantil
287
L. casei DN114 001
Yogurt suplementado ↓ duración de diarrea
Pedone,
et al., 2000106
Niños sanos
asistiendo a una
guardería
779
L. casei DN114 001
Yogurt suplementado ↓ incidencia de diarrea
Saavedra,
et al., 199447
Lactantes
hospitalizados
(por diagnóstico no
intestinal)
B. lactis y
S. thermophilus
Fórmula infantil
suplementada
Saran,
et al., 200283
Niños con varios
grados de
desnutrición
L. acidophilus
Yogurt suplementado ↓ incidencia de diarrea
Szajewska,
et al., 200143
Lactantes
hospitalizados
(por diagnóstico no
intestinal)
81
L. rhamnosus GG
6 × 10 (9) UFC; 2/día
Suplemento en polvo ↓ incidencia de diarrea
reconstituido
↓ incidencia de diarrea a
rotavirus
Weizman,
et al., 200585
Lactantes sanos
201
L. reuteri 55730 o B.
lactis Bb12
Fórmula infantil
suplementada
↓ incidencia de diarrea y de
duración de diarrea (con
ambos probióticos
individualmente)
Ziegler,
et al., 2003107
Recién nacidos sanos
B. lactis Bb12
Fórmula infantil
suplementada
↓ número de días con diarrea
↓ número de episodios de
diarrea
55
100
88
↓ excreción de rotavirus
↓ incidencia de diarrea
UFC: unidades formadoras de colonias.
Enterocolitis necrotizante
L. reuteri, en disminuir los síntomas del cólico infantil62,63.
Los mecanismos aún no están claros, pero es claro
que existe una relación entre la microbiota intestinal y
la motilidad intestinal.
Los lactantes prematuros constituyen una población
que está particularmente en riesgo de desarrollar una
Tabla 4. Prevención de antibiótico asociado diarrea
Referencia
Población estudiada
N
Probióticos
Fuente
Arvola, et al., 1999108
Niños recibiendo antibiótico
por enfermedad respiratoria
119 L. rhamnosus GG Cápsulas
ATCC 53103
Correa, et al., 2005109
Niños recibiendo antibióticos
157 B. lactis Bb12 y
S. thermophilus
Vanderhoof, et al., 1999110
Niños recibiendo antibióticos
188 L. rhamnosus GG Cápsulas
Beneficio probiótico
identificado
↓ incidencia de diarrea
Fórmula infantil ↓ incidencia de diarrea
suplementada
↓ incidencia de diarrea
17
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
Tabla 5. Prevención y manejo de alergia
Referencia
Población estudiada
Giovannini, et al.,
2007111
Niños con rinitis
alérgica
Isolauri, et al.,
2000112
N
Probióticos
Fuente
Beneficio probiótico
identificado
187
L. casei DN-114 001 y L.
bulgaricus y S.
thermophilus
Leche
suplementada
↓ episodios de rinitis
Lactantes atópicos
recibiendo leche
materna
27
B. lactis
o Lactobacillus GG
Fórmula infantil
suplementada
Mejora en severidad de
dermatitis
B. lactis: ↓ D4, IL-2,
TGF-β1 séricos
L. rhamnosus GG: ↓
sCD4 sérico
Kirjavainen, et al.,
200251
Lactantes atópicos
21
B. lactis
Fórmula infantil
suplementada
↓ Bacteroides y E. coli
fecal, asociados a IgE
Majamaa e
Isolauri, 1997113
Lactantes atópicos
37
L. rhamnosus GG
Fórmula infantil
suplementada
↓ α1-antitripsina fecal
↓ TNF-α fecal
Peng y Hsu,
2005114
Adolescentes con
rinitis alérgica
90
L. paracasei 33 (LP33)
Cápsulas
Mejora de síntomas en
frecuencia e intensidad
Pessi, et al.,
2000115
Lactantes y niños con
dermatitis atópica
9
L. rhamnosus GG
No especificado
↑ IL-10 sérico
Pohjavuori, et al.,
2004116
Lactantes atópicos
con alergia a proteína
de leche de vaca
119
L. rhamnosus GG o Mezcla Suplemento en
de L. rhamnosus GG
polvo mezclado en
Con B. breve y P.
alimento
freudenreichii shermanii
↑ IFN-γ
Ningún cambio en IL-4,
IL-5 e IL-12
Rosenfeldt, et al.,
2003117
Niños con
enfermedad atópica
43
L. reuteri DSM 122460
y L. rhamnosus 190702
Suplemento en
polvo reconstituido
en líquidos
↓ severidad de eccema
↓ proteína eosinofílica
catiónica
Rosenfeldt, et al.,
2004118
Niños con
enfermedad atópica
moderada
41
L. reuteri DSM 122460
L. rhamnosus 190702
Suplemento en
polvo reconstituido
en líquidos
Mejora de la barrera
gastrointestinal
↓ diarrea, vómitos y
dolor abdominal
Sistek, et al.,
2006119
Niños con
enfermedad atópica
59
B. lactis y L. rhamnosus
Suplemento en
polvo
↓ severidad atópica en
niños con alergia
alimentaria
Viljanen, et al.,
2005120
Niños con
enfermedad atópica
230
L. rhamnosus GG o mezcla Suplemento en
de L. rhamnosus GG
polvo mezclado
B. breve y P. freudenreichii con alimentos
shermanii
L. rhamnosus GG:
↑ IgA fecal
Mezcla: ningún efecto
Weston, et al.,
2005121
Lactantes atópicos
56
L. fermentum VRI-033
Suplemento en
polvo reconstituido
en líquido
↓ severidad atópica
Wang, et al.,
2004122
Adolescentes con
rinitis alérgica
80
L. paracasei con cultivos
de yogurt (L. bulgaricus,
S. thermophilus)
Leche
suplementada
Mejoría de severidad
de rinitis
IL-2: interleucina 2; TGF: factor de crecimiento transformante; IgE: inmunoglobulina E; TNF: factor de necrosis tumoral; IL-10: interleucina 10; IFN: interferón;
IL-4: interleucina 4; IL-5: interleucina 5; IL-12: interleucina 12; IgA: inmunoglobulina A.
microbiota intestinal «anormal» o «no saludable». Los
prematuros a menudo nacen por cesárea, no son amamantados, se internan en un ambiente hospitalario
con microbios ambientales no deseables, y la mayoría
recibe antibióticos y fórmulas estériles de rutina. Por
18
lo tanto, si las bacterias prebióticas han de tener potencial beneficioso, sería de esperar que fuera más
fácil de observar este efecto en esta población. En
efecto, varios ensayos clínicos utilizando bacterias específicas, o combinaciones de éstas, han documentado
J.M. Saavedra: Probióticos, inmunidad y salud en pediatría
efectos significativamente positivos en esta población.
Diferentes metaanálisis recientes64-66 han mostrado
una reducción significativa del riesgo de ECN, así
como una reducción de la mortalidad de más de 50%.
Resulta cada vez más evidente que una significativa
reducción del riesgo de ECN es posible, con el uso
de varias bacterias probióticas, con una baja tasa de
riesgo/beneficio. Aunque los resultados son muy marcados, no hay todavía un consenso sobre la posibilidad de recomendar probióticos a prematuros en forma
rutinaria.
Seguridad de los probióticos en pediatría
El perfil de seguridad, así como la eficacia de un
agente probiótico, depende del género, la especie y
la cepa específica de las bacterias que se han estudiado.
Se han reportado casos poco frecuentes de lactobacilemia en niños con enfermedades crónicas o inmunosuprimidos, que recibieron L. rhamnosus GG67,68. Los
casos de bifidobacteremia o infección por bifidobacterias son extraordinarios o no han sido reportados.
Es importante entender que la «seguridad» de una bacteria se establece principalmente a través de una evaluación completa de las características mismas de esa
bacteria. Por ejemplo es importante establecer que el
organismo no produzca toxinas, no tenga resistencia
transferible a los antibióticos, no sea invasiva, etc.
Además, una bacteria probiótica debe tener una historial de uso seguro en grandes números de poblaciones o individuos, y por último, no mostrar efectos indeseables en ensayos clínicos controlados. En particular,
el uso en poblaciones vulnerables ayuda a reducir aún
más cualquier preocupación de seguridad. Desde
este punto de vista, el género Bifidobacterium presenta un perfil de seguridad muy particular y confiable.
A pesar de ser muy abundante en el intestino de lactantes normales, que reciben leche humana, no se ha
reportado ningún caso de infección espontánea a
Bifidobacterium. No hay casos de infecciones por
bifidobacterias a pesar del gran consumo a nivel
mundial de productos lácteos con este género de
bacterias. Además, no se ha reportado ningún efecto
negativo en estudios clínicos con lactantes, incluyendo neonatos, ni en poblaciones vulnerables como prematuros, desnutridos y los lactantes nacidos de madres con VIH69. Esto hace que este género de bacterias
sea particularmente adecuado para el uso general en
lactantes. El B. lactis es, en la actualidad, la única
bacteria probiótica evaluada por la Food and Drug
Administration (FDA) con afirmación de ser generally
regarded as safe (GRAS) para su uso en recién nacidos sanos en EE.UU. Lactobacillus, especialmente
L. rhamnosus GG, a pesar de que hay muy pocos
casos de bacteriemia, puede considerarse un probiótico más apropiado para el lactante o un niño mayor.
Hasta que tengamos mejores estudios, el uso de probióticos no puede recomendarse en general para poblaciones con inmunodeficiencias. Por otro lado, a
medida que la seguridad de ciertas bacterias específicas se documente mejor, son precisamente algunas
de estas poblaciones (p. ej. los lactantes prematuros)
las que pueden beneficiarse más de estas bacterias.
Conclusiones
El consumo de ciertos microbios probióticos con un
perfil de seguridad adecuado, en los primeros años
de vida, tiene un efecto positivo sobre la función de
barrera de intestino y respuesta inmunitaria. El potencial que tienen ciertos probióticos de beneficiar la salud del lactante y la población en general es cada vez
más tangible.
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21
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1:22-31
1
Artículo 3
Importancia de la alimentación de los niños
en el primer año de vida
Samuel Flores Huerta*
Departamento de Investigación en Salud Comunitaria, Hospital Infantil de México Federico Gómez, México, D.F., México
Resumen
Durante el primer año de vida las formas correctas de alimentación deben favorecer el crecimiento y desarrollo de los
niños y formar hábitos de alimentación saludables, considerando que el estado nutricio actual es resultado de las
formas de alimentación y estado nutricio previo, pero a su vez determinan el estado nutricio subsiguiente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que los niños ingieran leche materna (LM) idealmente hasta los 2 años
de vida, siendo en el primer semestre el alimento exclusivo. A partir del sexto mes se recomiendan alimentos no lácteos
cuya consistencia permita al niño ingerirlos sin masticarlos, incorporando todos los grupos de alimentos al año de vida.
Conforme aumenta la edad se aumenta la consistencia y variedad de los alimentos. En cada tiempo de alimentación,
el niño debe ser alimentado por su madre y recibir manifestaciones de estímulo y afecto. En encuestas realizadas se ha
observado que el desmedro, la anemia por deficiencia de hierro y ácido fólico, y el sobrepeso y la obesidad son alteraciones asociadas a las formas de alimentación en niños pequeños. Se agrega una lista de acciones que deben checarse
en cada visita para otorgarle a la madre una asesoría apropiada sobre las formas correctas de alimentar a su hijo.
Palabras clave: Alimentación complementaria. Primer año de vida. Lactancia materna. Anemia. Desmedro. Sobrepeso y obesidad.
Abstract
During the first year of life the diet must promote the appropriate physical growth and development, as well to form
early healthy food habits. The World Health Organization recommends that infant’s intake mother’s milk during two first
years of life, being the exclusive food in first semester. However, since the sixth months of life this Organization also
recommends to add at infant diet other foods different to the human milk. This new foods must have the consistency
that permits to infant swallowed without chew; they must be gradually increased until incorporate at the end of the first
year of life and at same time progressively increase the consistency and variation of foods. Besides assisting and
nurturing their infants in each feeding session, mothers must also provide stimulus and affect. In addition, are showed
the stunted, iron and folic acid deficiency anemia and overweight and obesity, as health disorders associated with the
feeding mode of the infants. At the end, it is showed a check list, as a tool to advice the correct mode to feed the infant
that will be used when mothers attend to the primary health unit.
Key words: Infant feeding. Human milk. Complementary feeding. Anemia. Stunting. Overweight and obesity.
Correspondencia:
*Samuel Flores Huerta
Departamento de Investigación en Salud Comunitaria
Hospital Infantil de México Federico Gómez
Dr. Márquez, 160
Col. Doctores. C.P. 06720, México, D.F.
E-mail: [email protected]
22
S. Flores Huerta: Alimentación en el primer año de de vida
Introducción
La nutrición es un proceso que se inicia con la alimentación y se vincula con otros procesos fisiológicos
como la absorción, metabolismo e incorporación de
nutrimentos a los tejidos, que determina que los individuos crezcan, se desarrollen y expresen las funciones de todos sus órganos y sistemas. En este sentido,
es importante destacar que la condición nutricia, en
este caso de los niños, es una resultante de la alimentación y condición nutricia previas, y al mismo
tiempo es un factor determinante del estado de nutrición subsiguiente, limitando o favoreciendo el crecimiento físico, el desarrollo intelectual y aun el desarrollo humano1. Pero además, en el lapso que va de
recién nacido a la edad preescolar, la alimentación y
nutrición de los niños dependen absolutamente de los
cuidados que ofrezcan los adultos, lo cual pone de
manifiesto la gran vulnerabilidad de los niños y la
gran responsabilidad de los adultos y las instituciones que se encargan de su cuidado para preservar
un buen estado de salud. Actualmente, muchas de
las enfermedades que padecen los adultos están
relacionadas con los hábitos adquiridos en edades
muy tempranas de la vida, por lo que, además de
satisfacer las necesidades de alimentación, hay que
dirigirlas hacia la preservación de la salud a lo largo
del ciclo de la vida2,3.
Esquema de alimentación para
los niños durante el primer año de vida
Para tener una guía sobre cómo cubrir en el primer
año de vida este proceso, los organismos internacionales han emitido esquemas y lineamientos que se
resumen en la tabla 1. Existe consenso de que, durante el primer semestre de la vida, el lactante reciba LM
de su propia madre como alimento exclusivo; o cuando el amamantamiento no fuera posible, reciba un
sucedáneo de LM. En el segundo semestre de la vida,
además de la LM deberán introducirse gradualmente
los demás alimentos no lácteos, tomando las precauciones relacionadas con la maduración de los sistemas gastrointestinal y neurológico de los niños, y
siempre considerando que los alimentos que se vayan
incorporando podrían desencadenar enfermedades
alérgicas o atópicas. Posteriormente, el actual paradigma es diversificar la dieta, fomentando hábitos que
preserven la salud.
Lactancia materna
La LM permitió la supervivencia de la especie humana desde épocas remotas hasta principios del
siglo XX, en que su prevalencia empezó a disminuir
con el advenimiento de los sucedáneos de la misma conocidos como fórmulas y con el aumento del trabajo
remunerado de la madre fuera del hogar4. En la tabla 2
se muestran los numerosos beneficios que la LM propicia a la salud de los niños durante y aun después
de suspendido el amamantamiento, razón por la
que se considera el alimento de más alto valor; amén
de los beneficios que propicia en las madres que
amamantan5. Por su composición en macro y micronutrimentos, y otros factores biológicos, es el referente para la nutrición de los lactantes en todo el mundo
así como para el diseño de sucedáneos de la leche
humana. Se sabe que la LM es una extensión del
sistema inmune de la madre, de modo que, cuando
el niño la ingiere, recibe protección contra diversas
enfermedades infecciosas y no infecciosas. La leche
humana posee un sistema inmune innato que incluye
numerosas sustancias que funcionan como prebióticos o bien como análogos de receptores en la luz del
intestino (glycanes); otras, como los nutrimentos, funcionan además como agentes protectores, y existen
además numerosos agentes inmunomoduladores
como los nucleótidos y citocinas6. Pero, además del
Tabla 1. Esquema de alimentación para el primer año de vida
De 0-5 meses
De 6-11 meses
≥ 12 meses
LM
LM o fórmula
Inicio de alimentos complementarios, no lácteos
Dieta diversificada considerando
como base la de la familia y cultura
Idealmente como alimento exclusivo
La lactancia puede ser mixta
Fomento de una dieta saludable
Evitar el contacto con proteínas de leche bovina antes de los 4 meses de edad reduce los riesgos de enfermedades atópicas
No introducir alimentos complementarios antes de los 4 meses o después de los 6 meses de edad
23
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
Tabla 2. Beneficios a la salud que reciben los niños amamantados
Protección durante el amamantamiento
Protección después del destete
en la infancia temprana
Protección posterior en la niñez
Enfermedades infecciosas
gastrointestinales y respiratorias
Infecciones urinarias
Sepsis y meningitis
Dermatitis atópica
Alergia a alimentos
Sibilancias
Enterocolitis necrosante
Enfermedad celíaca
Falla en el crecimiento
Muerte súbita del lactante
Agudeza visual
Enfermedades infecciosas gastrointestinales
y respiratorias
Sibilancias
Enfermedad celíaca
Falla en el crecimiento
Desarrollo cognoscitivo*
Agudeza visual
Sobrepeso y obesidad
Diabetes tipo 1 y 2
Leucemia/linfomas
Enfermedad de Crohn
Desarrollo cognoscitivo*
*Ventaja modesta pero significativa.
Adaptado de Goldman, et al.5.
sistema inmune innato, la LM tiene un sistema inmune
adquirido, cuyos anticuerpos, principalmente inmunoglobulinas, se producen en función de los antígenos a
los que haya estado expuesta la madre6,7. Por todo
esto, los niños amamantados tienen menor riesgo de
enfermar y de morir de enfermedades infecciosas gastrointestinales y respiratorias, y de otras como el síndrome de muerte súbita del lactante,5,7,8. Por otra parte,
por mecanismos aún en estudio, los niños amamantados tienen mejores respuestas ante las vacunas y
alcanzan un mejor desarrollo cognoscitivo, que aunque modesto es significativo5. También se considera que la LM permite la expresión cabal del potencial
de crecimiento humano, razón por la que, con base
en el crecimiento de niños amamantados, hijos de
madres saludables, la OMS publicó, en 2006, el primer
estándar de crecimiento y desarrollo para evaluar a los
niños menores de 5 años9. Es importante señalar que,
en el largo plazo, los niños amamantados tienen menor
riesgo de desarrollar sobrepeso, obesidad e hipertensión
arterial, así como otras enfermedades crónicas y degenerativas10.
Por toda esta evidencia, se ha recomendado que los
niños reciban la LM como alimento exclusivo durante
los primeros 6 meses de vida, sin la necesidad de otro
tipo de líquidos o alimentos5,11. En este sentido, es
pertinente mencionar que los beneficios del amamantamiento están directamente relacionados con el grado
de exclusividad y duración de la lactancia materna en
el primer año de vida, y particularmente en el primer
semestre de la vida. En la práctica, lo que facilita o
dificulta el amamantamiento no es la capacidad materna para producir o no leche, sino otros factores de
24
tipo sociocultural y laboral. Por otra parte, cuando las
madres egresan de las unidades de salud donde nacen sus hijos, prácticamente no reciben información
acerca de las bondades de la lactancia, ni de cómo
iniciar y mantener el amamantamiento12. Sin embargo,
a pesar de sus bondades, es pertinente mencionar
que el amamantamiento no es una forma de alimentación perfecta; puede haber insuficiente producción de
leche relacionado con diversos factores maternos
como el grado de información y preparación y apoyo,
y aun en madres bien nutridas la composición de la
LM puede ser insuficiente para cubrir los requerimientos de algunos micronutrimentos como el hierro, cinc
y algunas vitaminas como K, D y B127. Asimismo, como
la leche la secreta el organismo materno, puede contener sustancias a las que la madre está expuesta
como medicamentos o contaminantes ambientales, o
secretar antígenos alimentarios a los que ha sido expuesta, o incluso secretar virus como el VIH, cuando
la madre es portadora13. No obstante, el amamantamiento y la LM son la mejor opción para los niños
pequeños de todas las poblaciones.
Debe reconocerse que las tasas de LM exclusiva en
México no rebasan el 40% a los 4 meses de edad, por
lo que se debe rescatar la cultura del amamantamiento
para favorecer la salud de los niños a través de una
adecuada estrategia social y de una efectiva política
pública. Entre las medidas que deben implementarse
o fortalecerse para mejorar su prevalencia preferentemente exclusiva se encuentran: a) adecuar los servicios de obstetricia y pediatría a un modelo de atención
hospitalaria que garantice la protección, promoción y
apoyo a la LM, llevando a la práctica los 10 pasos para
S. Flores Huerta: Alimentación en el primer año de de vida
una lactancia exitosa de los Hospitales Amigos del
Niño; b) cambiar la actitud del personal de salud para
que, antes de que egresen de la unidad de salud, la
madre conozca los beneficios que tiene el amamantamiento tanto para la salud de su hijo, para ella misma
y para la sociedad en su conjunto; c) incorporar permanentemente el tema de LM a los programas educativos de promoción de la salud en las unidades de
atención primaria, destacando su trascendencia para
la salud de los niños y las madres. La prevalencia de
LM exclusiva en el primer semestre debe ser un indicador de salud para conocer el grado de beneficio
que reciben los niños con este alimento, y d) promover
acuerdos con las compañías productoras de sucedáneos de leche humana para que respeten el Código
Internacional de Sucedáneos de Leche Materna, que
data de 198114. La iniciativa mundial sobre tendencias
de la lactancia materna (WBTi) vigila las prácticas de
alimentación de los niños pequeños, así como las políticas y programas de diferentes países sobre la base
de diversos indicadores; lamentablemente, se observa
que el desempeño de México está calificado como
regular, ya casi en el límite de ser malo15, lo que significa que se tiene una gran oportunidad de rescatar
y preservar esta forma de alimentación que data ya de
muchos miles de años.
Alimentación complementaria
Desde la perspectiva de su nutrición y crecimiento,
el sexto mes de vida es una edad crítica para la salud
de los niños; a partir de esta edad, los niños, sin suspender el amamantamiento, necesitan complementar
su dieta con otros alimentos no lácteos para garantizar
su crecimiento sostenido y para desarrollar todas sus
funciones11. Sin embargo, iniciar la alimentación complementaria es un proceso más complejo de lo que
parece. El proceso es educativo y los protagonistas
son la madre, los trabajadores de la salud y el niño.
Los objetivos consisten en complementar la dieta del
niño yendo de un alimento lácteo a una dieta diversificada y formar hábitos de alimentación saludable. En
cuanto a la madre, debe capacitarse para preparar y
otorgar apropiadamente los alimentos del niño. La preparación de los alimentos está relacionada, especialmente en países menos industrializados como México,
con la higiene que garantice su inocuidad, pero también con la selección de alimentos para que su contenido aporte los nutrimentos que el niño necesita,
presentándolos con la consistencia apropiada a la
edad del niño. Por otra parte, su otorgamiento está
relacionado con la asistencia, estímulo y afecto que el
niño necesita para que conozca los nuevos sabores,
se alimente y se nutra. En cuanto a los trabajadores
de la salud de instituciones gubernamentales o privadas, se espera que ejerzan una consejería y capacitación a la madre cumpliendo con los objetivos descritos, todo dentro de un proceso educativo que debe
ir más allá de la consulta médica. En cuanto al niño,
el objetivo primordial es el cuidado de su salud, vigilando su crecimiento como un proxi de su salud, cuidando de que ni en el corto ni el largo plazo aparezcan
enfermedades relacionadas con la alimentación, ya
sea por carencia, por exceso o por exposición inapropiada a los alimentos.
Por su importancia debe destacarse que, durante el
proceso de alimentación, la madre debe conocer y
respetar el ciclo de hambre-saciedad del niño. Los
padres, y particularmente la madre, deben saber que
el llanto no es sinónimo de hambre, sino la forma en
que los niños pequeños comunican sus necesidades;
así, el llanto es diferente según expresan hambre, frío,
calor, sueño, necesidad de afecto, así como también
dolor o enfermedad. El trabajador de la salud deberá
recomendar a los padres que ofrezcan los alimentos
apropiados dentro de un horario, pero respetando el
hambre del niño tanto para iniciar como para terminar
su alimentación. Es diferente estimularlo y asistirlo
para que coma, que forzarlo para que ingiera mayor
cantidad de alimento, como frecuentemente sucede.
La atención y asistencia también están relacionadas
con el uso de utensilios apropiados (cucharas y recipientes), con la consistencia que deben tener los alimentos acorde con el tipo de los mismos y la edad del
niño; asimismo, están relacionadas con la paciencia
para esperar que el niño trague el alimento y con el
estímulo para que use sus dedos, manos, o la cuchara, o beba directamente de los recipientes hasta lograr
posteriormente su autoalimentación. Que la madre
mire y dialogue con su hijo mientras lo alimenta son
acciones de la mayor importancia; de ninguna manera
la televisión debe sustituir el diálogo permanente entre
el niño, la madre o la persona que lo alimente. No
ayuda mucho a los niños que los adultos lo alimenten
en forma mecánica mientras ellos conversan, olvidándose de la presencia del niño16.
Algunas encuestas recientes informan de que las
prácticas de alimentación de los niños de esta edad
no son las correctas17; se ofrecen al niño nuevos alimentos sin que se observe una congruencia entre las
necesidades nutricias del niño, los problemas de salud
y las fuentes de nutrimentos. En la tabla 3 se observa
25
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
Tabla 3. Frecuencia de consumo de alimentos no lácteos en niños menores de 1 año de edad
Alimentos
Niños < 6 meses (260)
Niños de 6-11 meses (750)
Alto
Medio
Bajo
Alto
Medio
Bajo
20.8
23.6
55.6
39.0
45.3
15.6
Tortilla
–
–
–
34.2
16.8
48.8
Verdura
11.1
16.7
73.0
23.3
36.9
39.6
Arroz
3.6
21.6
74.6
6.5
47.8
45.6
Carne de pollo
2.8
26.6
70.6
4.7
60.0
35.1
Hígado de pollo
2.4
14.5
83.1
0.8
35.4
63.7
Fruta y verdura industrializada
1.0
27.5
71.5
2.8
15.3
81.9
Jugo industrializado
2.7
11.3
86.0
8.7
27.5
63.9
Refresco*
2.4
4.8
92.9
2.4
6.3
91.3
Saludables
Fruta
Con riesgo potencial para la salud
Alto: una o más veces al día; Medio: al menos 1/semana; Bajo: menos de 1/semana.
*Embotellado o enlatado.
Adaptado de Flores Huerta, et al.17.
que los niños atendidos por el Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS) inician el consumo de alimentos
no lácteos desde antes de los 6 meses de edad. Ingieren tanto alimentos saludables como aquellos potencialmente riesgosos para su salud. Después de los
6 meses, cuando se espera que los niños diversifiquen
su dieta para complementar el aporte nutrimental de
la leche, se observa que no ocurre así; aumenta el
número de niños que diariamente consumen frutas y
verduras, pero no llega al 40%. Por otra parte, es muy
bajo el número de niños que ingieren cereales, y no
se muestra que haya niños que ingieran carne roja,
pescado, huevo y leguminosas. Por otra parte, el consumo diario de jugo industrializado y refresco, aunque
en una fracción pequeña de esta población, se inicia
desde antes de los 6 meses de edad. Asimismo, la
tabla 4, que resume la prácticas de alimentación de
los niños beneficiarios del Seguro Médico para una
Nueva Generación (SMNG), confirma que el inicio de
alimentos no lácteos ocurre desde antes de los 6 meses, incluyendo tanto el consumo de carne y leguminosas como el de refrescos.
Entre los niños que viven en áreas urbanas y rurales
hay algunas diferencias, aunque poco significativas.
Sin embargo, preocupa que, aún después del año
de edad, no se haya establecido la ingestión regular de
alimentos como carne, huevo, lácteos, en fracciones
26
que varían según los niños vivan en un área urbana o
rural, pero que van del 11.5-23.5%. En cambio, después del año de edad, 59% de los niños rurales y 62.5%
de los niños urbanos ya ingieren regularmente refrescos.
En general, los niños que viven en áreas rurales ingieren mayor cantidad de alimentos de origen vegetal,
con escasa cantidad de alimentos de origen animal,
acompañados de bebidas de riesgo como té, café y
refrescos. Los niños urbanos, igualmente, ingieren pocos
alimentos de origen animal y tienen un creciente consumo de bebidas como jugos, refrescos y otros alimentos industrializados. En ambas poblaciones se
identifica la necesidad de capacitar a la madre en la
forma apropiada de alimentar a su hijo con otros alimentos no lácteos. Siguiendo los lineamientos de la
OMS para niños que ya no se alimentan al pecho
materno, es importante promover el consumo diario de
alimentos de origen animal como carne roja, pollo o
similares, pescado o huevo, además de leche, para
que los niños mayores de 6 meses cubran sus requerimientos y sostengan su crecimiento11. Si el niño no
consume regularmente en su dieta alimentos de origen
animal, la cantidad de leche adicional que el niño
debe ingerir para cubrir sus requerimientos proteínicos
y de energía puede ser ~300-500 ml/día, y consumir
mezclas de cereales y leguminosas sin omitir el consumo de frutas y verduras, para asegurar la fuente de
S. Flores Huerta: Alimentación en el primer año de de vida
Las encuestas nacionales de salud así como otras
realizadas por el IMSS y del SMNG han mostrado
que los niños pequeños presentan algunos problemas
de salud relacionados con las malas prácticas de alimentación como son el retardo del crecimiento lineal,
el sobrepeso y la obesidad, la insuficiencia de micronutrimentos como hierro, cinc y ácido fólico y presencia de anemia asociada a estas deficiencias. La importancia de estos problemas radica en que tienen un
gran impacto en la salud de los niños tanto en el corto como en el largo plazo; su magnitud indica que
merecen atenderse, siendo por fortuna prevenibles
con medidas que cuestan menos que la atención
que requieren los individuos que desarrollan enfermedades asociadas por estos problemas.
que están involucradas diversas hemoproteínas que
se afectan con la deficiencia de hierro20. Los niños
pueden presentar deficiencia de hierro y anemia por
esta deficiencia, si sus reservas son escasas, si el
aporte de hierro en sus alimentos o como suplementos
es insuficiente, por absorción inapropiada por el elevado consumo de fitatos, por presentar pérdida de
hierro por ingestión de leche bovina o cursar con parasitosis, o bien por aumento de sus necesidades de
hierro por presentar mayor frecuencia de infecciones. Parece ser que el lapso en que los niños son
más susceptibles a la deficiencia de hierro y a presentar las alteraciones descritas es durante los primeros 5 años de vida, y en particular en los primeros
2 años. En la tabla 5 se muestra que en el segundo
año de vida es cuando se observa la mayor prevalencia de anemia, siendo de casi 50% en la Encuesta
Nacional de Nutrición (ENN) de 1999, disminuyendo
posteriormente, probablemente en parte a los programas gubernamentales que suministran hierro y la diversificación de la dieta de los niños21-23. Sin embargo,
no hay duda de que hay que atender en forma ecológica este importante problema de salud con énfasis
en fomentar la inclusión sistemática de alimentos de
origen animal a partir del segundo semestre de la
vida, y a partir del cuarto mes de vida, establecer una
política para suplementar con sales de hierro a los
niños, en cantidad que permita la absorción de 1 mg
de hierro/día.
Prevalencia de anemia
Desmedro o retardo de talla para la edad
La deficiencia de hierro es una alteración de las más
extendidas en el mundo; según datos de la OMS,
afecta alrededor de 4,000 millones de personas en el
mundo (≈70%), de los cuales alrededor de 2,000 millones padecen anemia por esta deficiencia (> 30%).
Principalmente, las personas afectadas viven en países menos industrializados (42%), aunque, en menor
magnitud, también afecta a las que viven en países
industrializados (17%), siendo los niños preescolares los más afectados19. La anemia producto de esta
deficiencia tiene efectos biológicos y socioeconómicos
en los individuos y las poblaciones; en los niños este
padecimiento afecta a su crecimiento y rendimiento
físicos, su función inmune y su desarrollo psicomotor.
Con relación a esta última alteración, la deficiencia de
hierro afecta al funcionamiento cerebral porque afecta
a la mielinización cerebral, el metabolismo de las monoaminas, el metabolismo energético y el crecimiento
de las dendritas en el hipocampo, funciones en las
Sin omitir la importancia que tienen los factores genéticos, la talla alcanzada por los niños está de acuerdo con lo esperado para la edad, si las condiciones
socioeconómicas son de bienestar, o presenta retardo
si las condiciones en las que viven los niños son de
pobreza; esto es válido independientemente de las
latitudes y las características étnicas, y por estas razones el crecimiento lineal de los niños se considera
un buen indicador de las condiciones de alimentación
y nutrición previas. En la figura 1 es interesante observar que la prevalencia de desmedro aparece como un
problema del crecimiento de los niños desde el segundo semestre de la vida, y que éste aumenta durante
el segundo año de vida; sin embargo, también es interesante observar que el fenómeno en ambos lapsos
tenía una magnitud mayor en las encuestas de hace
un poco más de una década y que ha ido disminuyendo en las encuestas subsiguientes. En los niños entre
los 12-23 meses, el retardo observado en la talla para
vitaminas y minerales. Asimismo, desde estas edades, es saludable evitar el consumo de jugos de
supermercado y de bebidas endulzadas, mientras
que, por otra parte, se tiene que fomentar el consumo
de agua potable. También es pertinente evitar el consumo de edulcorantes o el uso de sal de mesa,
considerando que se trata de que los niños, durante el primer año de vida, adquieran hábitos de alimentación saludable18.
Algunos problemas de salud
de los niños pequeños relacionados
con sus formas de alimentación
27
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
Tabla 4. Edad a la que de manera regular se estableció la ingestión de alimentos en niños mayores de 1 año, beneficiarios
del SMNG*
< 6 meses
R
U
38.5
51.5
Lácteos
12.9
Frutas y verduras
Cereales/leguminosas
6-11 meses
R
≥ 12 meses
No ha iniciado
U
R
U
R
U
21.1
20.6
16.1
13.1
24.3
14.9
13.0
40.1
39.9
31.1
35.6
16.0
11.5
30.0
38.5
53.4
48.2
15.3
12.3
1.3
1.1
16.2
15.6
52.8
52.7
28.2
27.8
2.9
3.9
Carnes
8.4
11.2
35.7
40.8
32.5
31.4
23.5
16.7
Huevo
7.5
8.7
37.0
31.8
41.2
46.9
14.3
12.6
Frituras, galletas, dulces
6.2
6.0
34.1
30.4
42.3
48.8
17.4
14.8
37.3
42.0
51.5
47.9
10.3
9.1
0.9
1.0
4.5
3.8
18.7
17.4
35.6
41.3
41.2
37.5
8.8
3.8
19.0
8.0
8.0
3.8
64.2
84.5
Leche no materna
Fórmula†
Alimentos
Líquidos
Endulzados y caldos
Refrescos
Suplementos
Nutrisano‡
R: rural; U: urbano.
*Seguro Médico para una Nueva Generación. Todos los valores son por cientos.
†
Sucedáneo de LM.
‡
Suplemento de proteínas, vitaminas y minerales.
Adaptado de Flores Huerta, et al.25.
la edad alcanzó a uno de cuatro niños en las ENN de
1988 y 1999; en este mismo grupo de edad en la
encuesta del IMSS de 2004 la prevalencia fue de
17%, en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición
(ENSANut) 2006 fue de 16.1%, y en la encuesta realizada por el SMNG en 2010 fue de 14.8%; es decir,
que la tendencia de este problema de salud de los
niños ha ido disminuyendo. Se sabe que este problema está muy relacionado con la carencia de micronutrimentos como cinc y con la insuficiencia en el
aporte de proteínas y energía, y que la dieta complementaria puede ayudar a resolver si se aporta convenientemente.
Prevalencia de sobrepeso y obesidad
Este problema que consiste en la acumulación de
energía en el organismo en forma de tejido adiposo,
en mayor proporción del esperado para la edad y
género, se ha convertido en un grave problema de
salud en todas las edades y en todo el mundo. Se
28
sabe que el sobrepeso y obesidad (SOB) es un factor
de riesgo para la adquisición o el desarrollo de alteraciones como la resistencia a la insulina y el síndrome
metabólico, las cuales constituyen a su vez factores
de riesgo para presentar enfermedades metabólicas y
cardiovasculares. En México, la gran cantidad de
adultos con SOB y sus comorbilidades, así como el
elevado costo que representa su atención, está deteriorando el presupuesto de las instituciones de salud,
sin que sea posible devolver la salud a estos enfermos; todo lo contrario, estos padecimientos constituyen las principales causas de muerte de los adultos
en nuestro país24. Ante el fracaso para tratar en las
unidades médicas el SOB, se ha planteado que la
prevención es la mejor estrategia para su contención, promoviendo que los niños adquieran estilos
saludables de alimentación y actividad física, elementos que están en el centro del problema. Sin
embargo, este enfoque de gran sentido común podría
tener el éxito esperado si la prevención se inicia en los
primeros años de la vida, para lo cual es conveniente
S. Flores Huerta: Alimentación en el primer año de de vida
30
25.6
25
Porcentaje
20
6-11 meses
12-23 meses
24.5
17.5
17.0
14.0
15
16.1
14.8
12.8
10.2
10
9.8
5
0
ENN
1988
ENN
1999
SANIMSS
ENSANut
2004
2006
SMNG
2010
Figura 1. Prevalencia de desmedro en niños durante los primeros 2 años de vida, según diferentes ENN. En todas ellas se usó como
indicador el índice talla para la edad, como punto de corte –2 puntajes Z y como referente el Estándar de Crecimiento de la OMS 2006
(adaptado de Flores Huerta, et al.25).
asomarse a las prevalencias en los primeros años
de la vida. En la figura 2 se muestra que, comparado el segundo semestre de la vida con el segundo año,
el SOB es mayor en el segundo año de vida, siendo
las diferencias de 0.8-4.3 puntos porcentuales (pp).
También se observa que la tendencia entre las encuestas de hace más de una década y las más recientes tiende al aumento, aunque éste parezca mínimo.
Parece prudente que, tanto los trabajadores de la salud como las instituciones, pongan atención a las formas de alimentación de los niños pequeños, tanto en
lo que se refiere a alimentos lácteos como no lácteos,
estableciendo formas correctas de consejería para
que cuando los niños rebasen el primer año de edad
su alimentación sea lo más saludable posible y, por lo
menos, con la menor ingestión de alimentos y nutrimentos de riesgo para desarrollar SOB18.
Finalmente, la tabla 6 corresponde a una lista de
chequeo diseñada para que el trabajador de la salud
pueda sistemáticamente otorgar una consejería apropiada a la madre, recorriendo todas las acciones de este
importante proceso16. Del chequeo destacan los alimentos, su higiene, su consistencia, la forma en que deben
proporcionarse, la vinculación del proceso de alimentación con un crecimiento apropiado del niño y la
adquisición paulatina de una alimentación saludable.
Tabla 5. Prevalencia de anemia en niños menores de 5 años
Edad (meses)
ENN (1999)
IMSS (2004)
ENSANut (2006)
PREVENIMSS (2006)
SMNG (2010)
6-11
13.1
20.9
(7.5)*
–
–
26.6
12-23
48.9
22.7
(14.9)*
37.8
30.1
35.8
24-35
32.1
–
25.7
18.9
17.3
36-47
21.6
–
20.1
16.5
–
28-59
16.4
–
14.2
11.6
–
Todos los valores son porcentajes.
ENN: Encuesta Nacional de Nutrición22; IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social12; ENSANut: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición21; PREVENIMSS: Programas
Integrados de Salud del IMSS17; SMNG: Seguro Médico para una Nueva Generación25.
*Valores por deficiencia de hierro.
29
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
14
12.9
6-11 meses
12-23 meses
12
Porcentaje
10
8.1
8
6
5.5
6.3
8.3
7.7
7.7
7.0
5.8
4.8
4
2
0
ENN
1988
ENN
1999
SANIMSS
2004
ENSANut
2006
SMNG
2010
Figura 2. Prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en niños menores de 2 años, comparando el segundo semestre de la vida
con el segundo año de vida, según diferentes ENN. En todas ellas se usó como indicador el IMC, como punto de corte ≥ 2 puntajes Z, y
como referente el Estándar de Crecimiento de la OMS 2006 (adaptado de Flores Huerta, et al.25).
Tabla 6. Lista de chequeo durante el asesoramiento a una madre sobre la forma en que debe alimentar a su hijo
– Conocer el tipo de alimentación láctea. Promover que tome LM; si ya no se amamanta asesorar que el sucedáneo sea el
apropiado, verificando que se prepare correctamente en términos de higiene y concentración de la fórmula. Si toma leche
con biberón, asesorarla para que cuanto antes el niño aprenda a beber en vaso o taza
– Higiene en la preparación de los alimentos complementarios para el niño. Verificar que la preparación de los alimentos se
realice con la higiene debida; quien se encargue de estos procedimientos debe lavarse muy bien sus manos, lavar muy bien
los alimentos y utensilios y lavar también las manos del niño
– Utensilios para alimentar al niño. Verificar que los utensilios para alimentar al niño sean apropiados a su edad y desarrollo.
Evite el uso de platos, vasos o cucharas grandes
– Alimentación de la semana previa. Conocer cuántas comidas por día y cuántos grupos de alimentos ingiere ya el niño en la
semana previa a la visita actual, verificando si están de acuerdo con sus necesidades y edad
– Diversidad, variación y combinación. Vigilar que se incorporen a la dieta del niño cada vez más alimentos, verificando que se
varían y se combinan entre sí para lograr el sinergismo de los nutrimentos
– Textura y consistencia de los alimentos. Verificar que la consistencia de los alimentos sea apropiada según el tipo de
alimentos y la edad del niño. Investigar si algunos alimentos valiosos para la nutrición del niño como la carne no se
proporcionan por falta de darles una consistencia apropiada
– Vigilar enfermedades asociadas a las formas de alimentación. En cada evaluación del niño investigar si se han presentado
reacciones adversas relacionadas con los alimentos que ingiere el niño, especialmente con enfermedades alérgicas,
intolerancias o infecciones
– Evaluar la condición nutricia del niño. En cada revisión, además de la alimentación se debe evaluar la condición nutricia (Peso,
talla, índice de masa corporal [IMC]). El propósito es conocer si se está consiguiendo o no el objetivo de lograr un buen
crecimiento y desarrollo del niño
– Verificar que el niño reciba la atención y afecto que merece. Estos factores también son indispensables durante la
alimentación del niño. Verificar que en cada tiempo de comida el niño se alimente con la asistencia de la madre, y durante la
alimentación él sea el centro de atención, y reciba el afecto conveniente
– Verificar que la alimentación del niño sea saludable. Asesorar a la madre para que la alimentación incluya frutas y verduras
frescas, cereales integrales, pescado y otros granos enteros. Asesorarla para que el menú del niño no contenga grasas
saturadas ni trans; retirar los alimentos y bebidas endulzados con azúcares refinados, reduciendo también la cantidad de sal
Adaptado de Flores Huerta, et al.16.
30
S. Flores Huerta: Alimentación en el primer año de de vida
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31
artículo 4
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1:32-8
1
Factores que promueven una lactancia materna exitosa:
el papel del profesional de la salud
María Eugenia Flores Quijano*
Departamento de Investigación en Nutrición, Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes, México, D.F.
Resumen
La lactancia materna contribuye, a través de diferentes mecanismos como la autorregulación, en el consumo de leche
y la exposición a diferentes sabores a que, hacia el final del primer año de vida, el niño esté preparado para sentarse
a la mesa familiar, comer la misma comida que su familia y aceptar una variedad de alimentos en la cantidad suficiente para mantener un adecuado estado de nutrición. Sin embargo, la lactancia, una de las opciones para alimentar a un
recién nacido, es una conducta que la mujer necesita aprender. La responsabilidad de enseñar y orientar a las mujeres
y sus familias recae en los profesionales de la salud, principalmente en el médico general, quien regularmente atiende
a una gran cantidad de madres mexicanas. Este trabajo expone las características y funcionamiento de la glándula
mamaria y las bases anatómicas y fisiológicas de la succión que ejerce el bebé sobre el pecho materno, que el médico debe reconocer; asimismo, los factores que promueven la lactancia exitosa y el origen de los problemas o dificultades que puedan surgir con la lactancia. Finalmente, se discuten elementos fundamentales de una práctica y técnica
correcta de la lactancia materna para que pueda ofrecerse una consejería profesional adecuada.
Palabras clave: Lactancia materna. Factores promotores. Profesional de salud.
Abstract
By the end of their first year of life, infants are ready to sit at the dinner table, to eat the same food as their family and
to accept a variety of foods in sufficient quantity to maintain adequate nutritional status. In this context, breastfeeding
contributes through different mechanisms such as: self-regulation in milk consumption and exposure to different flavors
to assure a good nutrition and to create adequate feeding habits. However, breastfeeding is one of several options
available to feed a newborn and a behavior that women need to learn. Today, the responsibility to counsel and guide
women and their families in breastfeeding falls upon health professionals, specifically the general practitioner. This paper
discusses the characteristics and functioning of the mammary gland as well as anatomical and physiological bases of
suction exerted by the baby on the breast, so the health professional can recognize the factors that promote successful
breastfeeding and to solve the problems or difficulties that could arise. Also are discussed here the main elements of
a practice and proper technique, which are essential to provide breastfeeding counseling.
Key words: Breastfeeding. Health professionals. Promoting factors.
Introducción
La alimentación, como fenómeno biológico, psicológico y social, desempeña un papel fundamental en el
Correspondencia:
*María Eugenia Flores Quijano
Departamento de Investigación en Nutrición
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes
Montes Urales, 800, Torre de investigación, piso 2
Col. Lomas de Virreyes, C.P. 11000, México, D.F.
E-mail: [email protected]
32
crecimiento y desarrollo del lactante. Al final del primer
año de vida, se espera que el niño haya alcanzado
hitos y habilidades que le permitan mantener un adecuado estado de nutrición así como el desarrollo de
hábitos saludables que ayuden a que esto se mantenga a lo largo de su vida. La lactancia materna contribuye en diferentes maneras para que esto se logre.
Por ejemplo, al final del primer año de vida, se
espera que el niño pueda estar sentado a la mesa,
comiendo con sus manitas la misma comida que el
resto de la familia y tomando líquido de una tacita entrenadora. Para que esto sea posible, es necesario que
el niño haya alcanzado cierto desarrollo neurológico
M.E. Flores Quijano: Factores que promueven una lactancia materna exitosa
y fuerza muscular para permanecer sentado, mantener
su cabeza erguida, coordinar los movimientos para
llevar los alimentos a su boca, así como la madurez
de los sistemas gastrointestinal y renal para que los
alimentos sean aprovechados sin causar daño. En
este caso, la acción de mamar el pecho para obtener
la leche impone al recién nacido el reto de coordinar
los reflejos de búsqueda, succión y deglución, lo cual
ayuda en el desarrollo de diferentes músculos de la
cara. Además, la leche expone al bebé a una amplia
variedad de sabores que adquiere a través de los
alimentos que la mujer incluye en su dieta1,2. Esto se
ha propuesto como uno de los mecanismos que hace
que el bebé amamantado acepte una mayor cantidad
de alimentos cuando es ablactado3, que su integración a la dieta familiar sea más suave y que su alimentación sea variada, lo cual repercutirá de manera
positiva en su estado de nutrición.
Por otro lado, se espera que al final de este primer
año se hayan comenzado a formar hábitos para que
el niño, a través de una alimentación suficiente, mantenga un peso saludable. La lactancia, a través de la
autorregulación en el consumo de leche, promueve el
establecimiento y respeto del ciclo hambre-saciedad
de tal manera que el niño aprende a comer solamente
hasta donde siente hambre, en comparación con la
alimentación a través del biberón, que en ocasiones
se rige por imposición de quien alimenta4.
Por lo expuesto anteriormente, parece ser que la
lactancia es la manera natural de enlazar la vida intrauterina, durante la cual el feto, en un ambiente protegido, recibe de manera involuntaria el alimento que
necesita, con las primeras experiencias de individuación y contacto con el mundo a través de los sentidos,
justo cuando, por su madurez, su organismo se encuentra apto para su exposición a estímulos que lo
desafían y que al mismo tiempo promueven que el
proceso de desarrollo y maduración siga su curso.
El ser humano nace provisto con los reflejos que
necesita para buscar y tomar el pecho, succionar y
tragar la leche que extrae5. Sin embargo, para la mujer, la práctica de la lactancia no es una conducta
automática o innata, sino un comportamiento que necesita aprender. Anteriormente, esto sucedía en casa;
las mujeres aprendían sobre la lactancia y los cuidados del bebé al observar a otras mujeres de su grupo
social. Por generaciones, la disponibilidad de otras
maneras de alimentación, los cambios del rol de la
mujer en la sociedad y de la interacción con la familia
extendida han resultado en la pérdida de esta transmisión en la población general.
Por lo anterior, hoy es responsabilidad del equipo
de salud –particularmente del médico general, quien
mantiene una estrecha relación con la familia– tener
la motivación y conocimientos necesarios para ayudar a los padres en la toma de decisiones con respecto a la alimentación de su bebé, asistirlos en el
establecimiento de la lactancia y ayudarlos a resolver
las dudas y problemas que pudieran presentarse durante esta etapa.
El objetivo de este trabajo es exponer las bases
anatómica y fisiológica de la boca del bebé y la succión que ejerce sobre el pecho materno, así como las
características y funcionamiento de la glándula mamaria con el fin de que el médico pueda reconocer los
factores que promueven que la lactancia sea exitosa,
así como el origen de los problemas o dificultades que
se podrían presentar. También se discutirán los elementos principales de una práctica y técnica correcta
de la lactancia que en gran medida contribuyen a que
la lactancia se mantenga y otorgue los beneficios que se
le imputan.
Bases anatómica y fisiológica
de la lactancia
La lactancia es una práctica que involucra a dos: la
madre y el hijo; ambos necesitan contribuir con ciertas
condiciones o atributos que hacen posible el establecimiento y mantenimiento de la lactancia. La mujer
necesita contar con tres condiciones para poder lactar a su hijo:
Glándulas mamarias que hayan
alcanzado un adecuado desarrollo
(una o de preferencia dos)
El desarrollo natural de las glándulas mamarias alcanza su máximo durante el embarazo: el sistema de
conductos se ramifica y el tejido alveolar, conformado
por las células productoras de leche (lactocitos), logra
un alto grado de diferenciación y funcionalidad; además, la areola se oscurece y aumenta su diámetro y
el pezón se vuelve más eréctil. Esto ocurre de manera
adecuada en la mayoría de las mujeres quienes, al final
del embarazo, tienen el potencial de alimentar a su
bebé al pecho de manera exitosa. Sin embargo, vale
la pena comentar algunas consideraciones respecto a la
anatomía y la funcionalidad de la glándula mamaria
que pueden causar inseguridad en la madre o incluso
podrían ser un impedimento real para que la lactancia
sea la única forma de alimentación del bebé:
33
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
– El tamaño de los pechos. Ésta es una característica que normalmente preocupa a la mujer con
relación a si podrá o no producir suficiente leche
para su bebé. El estudio más reciente sobre anatomía de la glándula mamaria concluyó que la
apariencia de los pechos no predice su capacidad de producir leche. La cantidad de tejido adiposo es independiente de la cantidad de tejido
glandular, y éste no correlaciona con el volumen
de leche que se produce en 24 h6, lo cual es
consistente con las observaciones de Daly, et al.7,
quienes documentaron que el volumen de leche que produce la mujer lo determina la demanda que impone el bebé, como se mencionará más adelante.
– La forma de los pezones. Los pezones pueden
ser: erguidos, planos o invertidos, y, sin embargo,
hacia el final del embarazo la mayoría habrán
logrado una elongación y proyección suficiente y
estarán listos para la lactancia. En ocasiones,
este cambio no es tan evidente, sin que esto
necesariamente interfiera con el adecuado establecimiento de la lactancia, ya que el bebé, para
succionar, toma buena parte de la areola y no
sólo el pezón para formar una tetilla que llega
hasta la conjunción del paladar duro y suave.
Para ayudar a que esta «tetilla» se forme, hay que
sugerir a la mujer ofrecer el pecho tomándolo con
la mano en «forma de C», esto hará más estrecha
y alongada la areola y será más fácil para el
bebé tomar el pecho correctamente. En caso
de que sea necesario, se puede recomendar el
uso de una bomba tiraleche o de un émbolo hecho con jeringas para «sacar el pezón» justo antes de ofrecer el pecho al bebé8.
Existen casos, poco comunes, en los cuales los
pezones no responden a ninguno de los procedimientos descritos anteriormente, lo cual puede
estar asociado con un menor número o anormalidad de los conductos que sí podría interferir en
la transmisión adecuada de leche. Es importante
mencionar que los «ejercicios de Hoffman»9 que
anteriormente se recomendaba practicar han
quedado en desuso, ya que no es seguro manipular los pezones por el riesgo de inducir contracciones uterinas e incluso el trabajo de parto, además
de que se ha documentado que su recomendación
merma la confianza de la mujer en que sus pechos sean adecuados para amamantar10.
– Problemas anatómicos que reducen la capacidad
para lactar. Existen casos de mujeres que tienen
34
tejido mamario disfuncional o insuficiente, como
consecuencia de alguna malformación congénita
o intervenciones quirúrgicas, como la reducción
de mama, poco conservadoras, que involucran
una incisión periareolar, o bien, indicaciones terapéuticas como son las radiaciones. Es común
que estas mujeres no experimenten crecimiento
(hipoplasia) y cambios en los pechos (o en uno
de ellos, si el problema es unilateral) durante el
embarazo, o congestión y sensación de cosquilleo en la «bajada de la leche»11. Cuando una
mujer tiene alguno de estos problemas, hay que
seguir muy de cerca el consumo de leche del
bebé, así como su crecimiento y comportamiento.
Probablemente, necesite complementar con sucedáneos de la leche humana, de preferencia a través del uso de un dispositivo suplementador de
lactancia (como el Supplemental Nursing System
[SNS] de Medela o Lact-aid).
Mecanismos fisiológicos que permiten
el inicio de la producción y excreción
de la leche
La segunda condición que se necesita presentar
para que la mujer establezca la lactancia con su recién
nacido es una compleja secuencia de sucesos, de
control endócrino, que propician la producción y la
eventual excreción de leche. Podemos describirlos en
dos etapas:
– La primera etapa se denomina lactogénesis I, y
se refiere a la capacidad que adquiere la glándula mamaria de sintetizar leche. Se presenta en la
segunda mitad del embarazo, como consecuencia del crecimiento y maduración del tejido mamario. Incluso, se podrán encontrar pequeñas
partículas de grasa en el lumen de las células
alveolares y de lactosa y α-lactoalbúmina en
plasma y orina. Sin embargo, la acción inhibitoria
de la progesterona y estrógenos circulantes inhibe la secreción de leche a través de la glándula mamaria12.
– La segunda etapa, o lactogénesis II, ocurre después del parto, del alumbramiento de la placenta
y la consiguiente disminución en la concentración
de progesterona, en presencia de una concentración elevada de prolactina y adecuada de cortisol, y por el cierre de las juntas herméticas entre
las células alveolares que se presenta posteriormente. Estos cambios hormonales y del epitelio
mamario se manifiestan de dos formas13: a) en los
M.E. Flores Quijano: Factores que promueven una lactancia materna exitosa
cambios en la composición de la leche, que se
conoce como calostro, que se secreta en esos
días, y b) el incremento del volumen de leche que
va de una producción inferior a 50 ml/día durante
las primeras 36 h hasta 500-600 ml/día en un
tiempo igual, y que la mujer experimenta como
«bajada de la leche» mediante diferentes intensidades y síntomas como: sensación de tener los
pechos llenos y congestionados, duros, calientes
y con hormigueo.
Se ha documentado que las mujeres primíparas
y aquellas que han dado a luz después de un trabajo de parto prolongado y estresante sienten la
«bajada de la leche» después que las mujeres multíparas o quienes han tenido un parto más llevadero14.
Además, es importante conocer las condiciones que
retrasan o dificultan los cambios endócrinos necesarios que desencadenan la lactogénesis II, como son:
la retención de fragmentos de placenta15, un inadecuado control metabólico de mujeres diabéticas16,
obesidad17, síndrome de ovario poliquístico18 y haber
dado a luz por cesárea19. Lo más común es que en
un corto plazo estas mujeres logren establecer adecuadamente la lactancia, siempre y cuando reciban
el apoyo necesario. Mientras tanto, es importante asegurar que el bebé no vaya a sufrir consecuencias
negativas.
Extracción eficiente de la leche
La tercera condición necesaria para que se mantenga la lactancia es que la leche que se produce sea
extraída del pecho. Esto corresponde a la etapa conocida como lactogénesis III, en la cual las hormonas
lactogénicas tienen un papel permisivo: la prolactina
estimula las células alveolares para que sinteticen leche, y la oxitocina induce la contracción de las células
mioepiteliales que rodean los alvéolos para que salga
la leche a través de los conductos hasta el pezón. Sin
embargo, la efectividad con la que se extrae la leche
del pecho (mediante la succión del niño, o, en condiciones especiales, por la extracción manual o con
bomba tiraleche) es lo que determinará que se logre
y mantenga un adecuado volumen de leche para el
bebé7. Esto se debe a un mecanismo de retroalimentación local que regula la síntesis de leche en cada
pecho mediante una proteína identificada en el suero
conocida como feedback inhibitor of lactation (FIL)20,21.
Este factor actúa durante el ciclo vaciado-llenado en
un esquema de dosis-respuesta a través de un mecanismo que aún no ha sido comprendido completamente22.
Esto quiere decir que, depende del grado de vaciamiento que se logre en el pecho y de la concentración del FIL, se inhibirá o se promoverá la producción
de leche.
Para lograr que la extracción de la leche sea adecuada, lo más importante es la succión que hace el
bebé sobre el pecho, lo cual depende de la integridad
anatómica de su boca y de la coordinación de los
reflejos de búsqueda, succión, deglución, y que la
práctica y la técnica de lactancia que adopte la mujer
promueva una extracción frecuente y efectiva de la
leche del pecho.
Características de la boca del bebé
La boca del bebé es verticalmente corta, con el
paladar bajo, ancho y poco arqueado y con la mandíbula inferior más pequeña y retraída. Estas características permiten que el bebé tome suficiente tejido y forme una «tetilla» con el pezón y gran parte de la areola,
que se extiende hasta la parte posterior del paladar.
Los dobleces transversales (o arrugas) del paladar hacen que el pecho no se mueva durante la succión, y
la mucosa del interior de los labios, que se presenta
cuando éstos se revierten alrededor del pecho, hacen
un cierre hermético con el pecho. La grasa de los
carrillos del bebé inhibe que éstos se «aspiren» con
la presión negativa que se crea en el interior de la
boca al amamantar y que haya mayor estabilidad en
la succión23. Sobre esta «tetilla», al succionar se ejerce presión positiva para extraer la leche, al mismo
tiempo que se produce succión negativa que mantiene
la tetilla dentro de la boca, y también promueve la
obtención de la leche24,25.
Cuando existe alguna malformación en alguna de las
estructuras de la boca, como puede ser labio y/o paladar hendido, frenillo corto o se tiene una mala técnica
para amamantar, el niño no toma el pecho correctamente y necesita ayuda especial para el establecimiento y mantenimiento de la lactancia (Tabla 1).
Práctica y técnica de la lactancia
La práctica se refiere a las decisiones que la
mujer hace con respecto a la manera en que llevará a cabo la lactancia, las cuales están influenciadas por el médico, otro personal de salud y personas cercanas. Ésta repercute sobre la frecuencia
en la que se ofrece el pecho al lactante, así como
al grado de vaciamiento que se logre de la glándula
mamaria8.
35
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
Tabla 1. Malformaciones anatómicas de la boca del bebé que interfieren con la lactancia28
Descripción
Implicaciones para la lactancia Recomendaciones
Labio hendido
Se trata de una hendidura o
Dificultad para que haya cierre
separación ente los dos lados hermético de la boca del bebé
del labio superior, la cual
sobre el pecho
puede ser pequeña o
extenderse hasta la base de la
nariz e incluir los huesos de la
mandíbula superior. Puede ser
uni o bilateral
Detener el pecho para ayudar al bebé a
mantenerlo en la boca para propiciar el
cierre hermético
Definir el mejor momento para realizar
una cirugía
Paladar
hendido
Se trata de una apertura en el
techo de la boca que puede
involucrar el paladar duro y/o
el paladar suave
Dificultad para formar una
«tetilla» con el tejido del pecho
por la incapacidad de mantener
la presión negativa en la boca
Entre más pequeña y angosta
sea la apertura será más fácil
poner el bebé al pecho
Detener el pecho durante la tetada
Evitar que el pecho esté congestionado y
duro al ofrecerlo
Experimentar con diferentes posturas al
ofrecer el pecho:
– El bebé sentado de frente al cuerpo de
la mamá
– El bebé acostado boca arriba, y la
mujer recostada de tal forma que el
pecho «caiga» directamente sobre su
boca
Labio y
paladar
hendidos
La presencia simultánea de la
apertura en el labio y paladar
puede ser uni o bilateral
Problemas para tomar el pecho, Probar diferentes posiciones
cerrar herméticamente, mantener Sostener el pecho adentro para que
la «tetilla» en la boca
permanezca dentro de la boca
Es probable que el bebé no cubra su
requerimiento a partir de la leche que
extrae directamente del pecho. La mamá
tendrá que extraer leche para ofrecerla
por un suplementador y para mantener
un volumen adecuado
Frenillo corto
Se puede sospechar cuando el
(ankyloglossia) bebé tiene: dificultad para
tomar el pecho o mantenerlo
en la boca
En casos extremos, al sacar la
lengua, ésta tiene forma de
corazón o de «m»
Dificultad para tomar el pecho
Movimiento restringido de la
lengua, prohíbe la extracción de
la leche
Recomendaciones para
una práctica adecuada8
– Lactancia exclusiva mínimo durante 4 meses y,
preferiblemente, durante 6 meses. Esto es sin
incluir otro alimento líquido o sólido a la dieta del
lactante durante este tiempo.
– Libre demanda, es decir, ofrecer el pecho cada
vez que el bebé presente signos de tener hambre, durante el día y la noche. Es importante hacerlo una vez que el bebé está despierto y alerta,
y no esperar a que llore de hambre, ya que será
difícil que tome el pecho correctamente. No existe horario estricto que se pueda recomendar, ya
que algunos bebés amamantan con más frecuencia que otros. Sin embargo, lo más común es que
36
Si no es muy grave, es común que se
corrija al cabo de 4-6 semanas. Durante
este tiempo se puede ofrecer la leche
del pecho por otro medio
Cirugía menor, que corte el pliegue de
tejido
los recién nacidos amamanten cada «2-3 h», y que
en total lo hagan de 10-12 veces durante 24 h26.
Esta información es útil como referencia para dar
confianza a la mujer.
– Ofrecer un pecho sin restringir el tiempo que lacte de él; la duración de la tetada está determinada por el interés y las necesidades del bebé.
Normalmente, el bebé succionará con avidez y
deglutirá con frecuencia durante los primeros
10-20 min. Posteriormente, el flujo de leche disminuirá y el bebé se quedará dormido o perderá
el interés, y en muchas ocasiones soltará el pecho espontáneamente. Éste es el momento para
cambiarlo al otro pecho, después de haber sacado el aire. Si el bebé ya no lo toma o se ha
quedado dormido, la siguiente tetada habrá de
M.E. Flores Quijano: Factores que promueven una lactancia materna exitosa
Inadecuado
Adecuado
Figura 1. Posición de la boca del bebé al pecho (adaptado de “Breastfeeding counselling: a training course”. OMS, UNICEF).
comenzar con el pecho que no tomó o que amamantó por menos tiempo27.
La técnica de amamantamiento se refiere a la posición en la que la mujer se dispone a amamantar, la
manera en la que acomoda al bebé con respecto a su
cuerpo para suscitar el reflejo de búsqueda en el bebé
y permitir que éste tome el pecho. Una técnica adecuada evitará que los pezones y areolas se lastimen y
se agrieten, y permite que la leche sea extraída eficientemente del pecho8.
Recomendaciones para una técnica
correcta8
– Posición de la mujer. La mujer necesita estar en
una posición relajada y cómoda; esto facilitará la
eyección de leche:
• Sentada en una silla: puede apoyar los pies en
un banquito y/o colocar una almohada sobre los
muslos para quitar tensión de la espalda y acercar al bebé a la altura del pecho.
• Sentada en la cama: utilizar varias almohadas
atrás de la espalda para que se pueda sentar
derecha, otras debajo de las rodillas y sobre los
muslos para ayudar a acercar al bebé al pecho,
y otra debajo del antebrazo del lado del que va
a amamantar para que no se canse de cargar
al bebé.
• Acostada: sobre el lado del pecho que va a
ofrecer al bebé con el bebé frente a su cuerpo. Puede descansar la cabeza sobre una almohada.
– Posición del cuerpo del bebé:
• Acomodar el cuerpo del bebé de frente al de la
mamá («pancita con pancita»), la cara de frente al pecho y la boca a la altura del pezón y la
cabeza alineada con la espalda, los glúteos y
piernas. Para lograr cercanía con el cuerpo de
su mamá hay que desenvolver al bebé de sus
cobijas; incluso se puede dejar al bebé solo con
pañal para promover el contacto piel con piel.
• La cabeza y espalda del bebé descansan sobre
el antebrazo, del lado del pecho que se está
ofreciendo, de tal manera que la cabeza del
bebé quede libre para moverse asegurando
que la nariz del bebé no se presione contra
el pecho y pueda respirar normalmente. De
esta forma no es necesario oprimir el pecho
con el dedo para hacer espacio para que respire el bebé.
– Posición de la boca del bebé sobre el pecho:
• Ofrecer el pecho al bebé tomándolo con la
mano en forma de «C» con el dedo pulgar arriba de la areola y los otro cuatro dedos por
abajo, soportando la base del pecho contra la
caja torácica, o bien, en forma de «U», de forma
que el pulgar quede del lado interno del pecho
y los otro cuatro del lado opuesto a la areola.
• Estimular el reflejo de búsqueda tocando el labio inferior del bebé con el dedo o la punta del
pezón, y cuando el bebé abra la boca introducir
buena parte de la areola y pezón, tratando de
que el pezón se dirija hacia arriba hasta la parte de atrás del paladar.
37
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
• Cuando el bebé ha tomado el pecho correctamente, se podrá apreciar mayor proporción de
la areola por arriba del labio superior que del
lado inferior; los labios del bebé se «voltean
hacia fuera» y la barba toca el pecho (Fig. 1).
• Cuando el bebé haya extraído la leche disponible o cuando haya quedado satisfecho, soltará
el pezón espontáneamente. Si por alguna razón
hay que suspender la tetada antes del que el
bebé termine de succionar, es importante romper la presión negativa de la boca del bebé
sobre el pecho para evitar que se lastime el
tejido. Esto se logra si la mamá introduce su
dedo y abre la boquita del bebé.
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Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1:39-45
A.B. Pérez Lizaur: Alimentación complementaria
Artículo 5
Alimentación complementaria
Ana Bertha Pérez Lizaur*
Departamento de Salud, Universidad Iberoamericana, México, D.F., México
Resumen
De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), la
alimentación complementaria (AC) es el proceso que comienza cuando la leche humana es insuficiente para cubrir las
necesidades nutrimentales de un lactante y requiere de otros alimentos y líquidos. La AC depende de factores socioeconómicos, fisiológicos, nutricios y psicológicos. La maduración de los sistemas neuromuscular, gastrointestinal y
renal influye en el éxito de la AC. Los reflejos y habilidades que en un niño con desarrollo normal se pueden esperar
y la consistencia de los alimentos que se pueden ofrecer permiten, por un lado, facilitar la ingestión del alimento, y por
otro, que los niños ejerciten los reflejos para acrecentar la maduración neuromuscular. La OMS recomienda promover
la lactancia exclusiva hasta los 6 meses de edad, ya que hay varios beneficios para la madre y el niño; en México, la
NOM-043-SSA2-2005 la promueve a partir de los 6 meses. El orden de introducción no es definitivo, la literatura actual
muestra diferentes patrones de introducción de acuerdo con las necesidades del niño y su ambiente socioeconómico
y cultural. Los cuidadores seleccionan los alimentos, modelan y establecen reglas de alimentación. Los factores ambientales actúan modelando sus preferencias y comportamientos alimentarios.
Palabras clave: Alimentación complementaria.
Abstract
According to PAHO and WHO, supplementary feeding is the process that begins when human milk is insufficient to
meet the nutritional needs of an infant and requires other foods and liquids. The decision to begin complementary feeding
depends on socio-economic, physiological, nutritional and psychological factors. The maturation of the neuromuscular,
gastrointestinal and renal system influences the chances of success of supplementary feeding. Reflexes and skills in a
child with normal development can be expected and the consistency of foods can provide a way to, on one hand allow
the ingestion of food and the other to allow the children to exercise their reflexes to enhance neuromuscular maturation.
WHO recommends exclusive breastfeeding promotion to six months, as there are several benefits to mother and child;
in Mexico, the NOM-043-SSA2-2005 promotes complementary feeding from 6 months. It should be noted that the order
of introduction is not definitive and that the literature shows different patterns of input according to the needs of children
and their socio-economic and cultural environment. Parents and caregivers select and buy food, model, and establish
rules of behavior at home related to food. Evidence suggest that environmental factors acting at an early stage of
development of small modeling preferences and eating behaviors.
Key words: Complementary feeding.
Correspondencia:
*Ana Bertha Pérez Lizaur NC
Directora Departamento de Salud
Universidad Iberoamericana
Prolongación Paseo de la Reforma, 880
Col. Lomas de Santa Fe. C.P. 01219, México, D.F.
E-mail: [email protected]
39
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
Introducción
La nutrición es fundamental durante todas las etapas
de la vida del ser humano, y para el recién nacido
hasta los 2 años es primordial para el desarrollo de su
potencial tanto físico como intelectual. Varios estudios1
muestran que la alimentación entre el nacimiento y los
2 años de edad es crucial para mantener las reservas
adecuadas de hierro, para el desarrollo neurológico y
para un adecuado crecimiento del niño. Asimismo, es
difícil revertir las deficiencias de energía, proteínas,
vitaminas y nutrimentos inorgánicos que se presentan
durante los primeros 24 meses de edad.
Los efectos adversos de la desnutrición, como consecuencia de una alimentación inadecuada e insuficiente en esta etapa de la vida, aumentan la morbilidad y mortalidad y afectan al desarrollo mental y
motor del niño. A largo plazo persisten tales efectos
que provocan un deficiente rendimiento intelectual,
pobre capacidad de trabajo, afectación en la salud
reproductiva y favorecen la presencia de enfermedades crónicas degenerativas en la edad adulta2. Por
ello, vale la pena capacitar a la madre y/o cuidadores
del niño en buenas prácticas de nutrición y alimentación y en el cuidado de la salud del niño en esta
etapa temprana de su vida.
De acuerdo con la OPS y la OMS3, la AC se define
como el proceso que comienza cuando la leche
humana ya no es suficiente para cubrir las necesidades nutrimentales de un lactante y, por lo tanto,
requiere de otros alimentos y líquidos además de la
leche. Los límites de edad óptima para ofrecer AC son
entre 6-12 meses.
El término «ablactación» ha dejado de utilizarse, ya
que en estricto sentido significa el cese de la lactancia, y no es ése el objetivo que se busca para nutrir
al niño, sino lo que se busca es introducir los alimentos sólidos y otros líquidos para complementar la lactancia materna.
En la tabla 1 se puede observar la disminución de
la energía proveniente de la leche humana entre los
6-9 meses y el aumento de la energía proveniente de
la AC en los niños.
La decisión para iniciar la AC depende de factores:
– Socioeconómicos.
– Fisiológicos.
– Nutricios.
– Psicológicos.
Los determinantes socioeconómicos para iniciar la
AC se pueden clasificar como se muestra en la tabla 2.
40
Tabla 1. Promedio de ingestión de ELH y de alimentos
complementarios
Energía
ELH media
6-9 meses
ELH media
9-11 meses
Requerimiento total
de energía (kcal/día)
769
858
ELH (kcal/día)
413
379
Energía requerida de
alimentos complementarios
(kcal/día)
356
479
ELH: energía de la leche humana.
Capacidad gástrica asumida (30 g/kg peso de referencia) de: 249 g/comida a
los 6-8 meses, y 285 g/comida a los 9-11 meses.
Adaptada de Dewey22.
Tabla 2. Determinantes socioeconómicos para iniciar la AC
– Nivel regional y nacional
• Leyes laborales
• Prácticas corporativas de las empresas
• Disturbios civiles
• Desastres naturales
– Nivel comunitario
• Prácticas religiosas y culturales
• Situación rural o urbana
• Servicios para el cuidado del niño
• Derechos laborales
– Nivel doméstico
• Ingresos de la familia
• Autonomía de la madre o cuidador
• Composición familiar y cuidadores alternos (abuelos,
otros familiares, centros de desarrollo infantil)
– Nivel de la madre o cuidador del niño
• Estado nutricio y de salud
• Participación laboral
• Educación
• Factores psicosociales
AC: alimentación complementaria.
Los determinantes fisiológicos deben ser considerados por el personal de salud para definir el mejor
momento para iniciar la AC. La maduración de los
sistemas neuromuscular, gastrointestinal y renal influye
en las posibilidades de éxito de la AC. El sistema
neuromuscular influye de manera importante tanto en
la decisión de iniciar la AC como en el progreso de la
misma. En la tabla 3 se pueden observar los reflejos
y habilidades que en un niño con desarrollo normal se
pueden esperar y la consistencia de los alimentos
que se pueden ofrecer para, por un lado, facilitar la
ingestión del alimento, y por otro, permitir al niño
A.B. Pérez Lizaur: Alimentación complementaria
Tabla 3. Desarrollo neurológico de niños de los 0 a los 24 meses de edad y su relación con el consumo de los alimentos
Edad (meses)
Reflejos y habilidades
Tipo de alimento que puede
consumir
0-6
Succionar y tragar
Líquidos
4-7
Apariencia de estar comiendo
Fuerza de succión
Movimiento del reflejo nauseoso del medio a 1/3 de la lengua
Purés
Galletas
Cereales tostados
7-12
Sopeo de la cuchara con los labios
Mordisquear
Masticación
Movimientos de la lengua y de la comida a los dientes
Papillas
Picados
Trozos pequeños que puede tomar
con la mano (< 0.5 cm)
12-24
Movimientos rotatorios de masticación
Estabilidad de la mandíbula
Alimentación familiar
Adaptado de Stevenson, et al.23.
ejercitar los reflejos para acrecentar la maduración
neuromuscular.
Si se ofrecen alimentos con consistencia inapropiada, es posible que el niño no logre consumir suficiente cantidad de alimento o tarde demasiado tiempo en
terminarlo. Northstone, et al.4 reportan algunas pruebas que sugieren que existe una «ventana crítica» de
tiempo para introducir alimentos sólidos «grumosos»; si éstos no se introducen antes de los 10 meses,
es posible que aumente el riesgo de dificultades
durante la alimentación en el futuro. Por ello, aunque dar alimentos semisólidos ahorre el tiempo para
Tabla 4. Sugerencia de introducción de AC
Edad
Alimento
6-7 meses
Colados de verduras cocidas, en
especial una amarilla o anaranjada,
diariamente, y 2-3/semana una de color
verde intenso
Purés de frutas, en especial una
amarilla o anaranjada, diariamente
Cereales cocidos (arroz, avena, maíz),
adicionados con hierro, cinc
7-9 meses
Leguminosas cocidas y molidas
Pollo, pavo, res
9-10 meses
Tortilla, pan, galletas
11-12 meses
Incorporación a la dieta familiar
AC: alimentación complementaria.
alimentar al niño, se recomienda aumentar la consistencia de los alimentos gradualmente como se sugiere
en la tabla 4.
Las funciones gastrointestinales se modifican durante el primer año de vida, en especial la concentración intraintestinal de las enzimas pancreáticas
como la amilasa, lipasa y tripsina, que al inicio de la
vida se encuentran en cantidades escasas, y a lo
largo de los meses aumenta su concentración en el
intestino delgado5. Incluso, se reporta escasa producción de bilis en bebés pequeños y el aumento en la
concentración de la misma en el transcurso del primer
año. Sin embargo, las concentraciones enzimáticas
parecen no tener importancia en la digestión de los
alimentos, ya que los cereales cocidos se absorben
casi en su totalidad y la flora bacteriana es capaz de
metabolizar los hidratos de carbono a ácidos grasos
de cadena corta que son fácilmente absorbidos en el
colon. La absorción de vitaminas y nutrimentos inorgánicos en niños sanos parece no tener ningún problema, si los alimentos tienen una adecuada densidad
nutrimental y no existen infecciones u otros factores
que interfieran con la absorción.
El sistema renal en niños sanos y nacidos a término
está prácticamente desarrollado al nacimiento, o bien
se madura rápidamente en poco tiempo. Por ello, la
carga de solutos en los alimentos utilizados durante
la AC después de los 6 meses no tiene mayor importancia; en especial, en niños amamantados, ya que la
concentración de proteínas y electrólitos de la leche
humana es baja. Se sugiere prestar cuidado en ambientes muy cálidos y húmedos, o bien en presencia
41
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
Tabla 5. Ejemplo de menú para 7 meses
Desayuno
Leche humana
Papilla de cereal sin gluten
(3-4 cucharadas)
Puré de tejocote o durazno o calabaza
de Castilla o plátano (2-3 cucharadas)
Desayuno
Leche humana
Cereal fortificado
Manzana asada picada
Media mañana
Leche materna
Comida o almuerzo
Calabacitas guisadas picadas
Puré de lentejas con arroz
Tejocote, guayaba, durazno
Tortilla
Agua
Media mañana
Leche humana
Comida o
almuerzo
Puré de zanahoria (3-4 cucharadas)
Puré de pera o guayaba (3 cucharadas)
Merienda
Leche humana
Merienda
Leche humana
Cena
Puré de frijol (3 cucharadas)
Puré de plátano (2-3 cucharadas)
Cena
Puré de pollo con espinaca
Plátano en trocitos
Antes de dormir
Leche humana
Antes de dormir
Leche humana
de diarrea, para asegurar que la carga de solutos de
la dieta no exceda la capacidad excretora del riñón.
La introducción
de la alimentación complementaria
Edad de introducción
de la alimentación complementaria
Como se observa en la tabla 1, el niño de 6-12 meses alimentado al pecho materno requiere alrededor
de 200-500 kcal, respectivamente, extras a la leche,
por lo que las cantidades que se le deben ofrecer
deben ser adecuadas a su edad6. En la tabla 4 se
presenta una sugerencia de introducción de la AC que
responde a las características de necesidades nutrimentales, así como a la madurez neuromotora del niño.
Conviene señalar que el orden de introducción no es
definitivo y que la literatura actual muestra diferentes
patrones de introducción de acuerdo con las necesidades del niño y su ambiente socioeconómico y cultural. En las tablas 5 y 6 se muestran unos ejemplos
de menús y cantidades para niños entre 7-10 meses de
edad. De acuerdo con Satter7, la cantidad que el niño
coma es responsabilidad del niño, así como el tipo, la
preparación y la consistencia del alimento dependen
del adulto que le ofrece la alimentación. A continuación se muestran las responsabilidades de la pareja
madre, cuidador/niño.
La OMS recomienda promover la lactancia exclusiva
(de preferencia materna) hasta los 6 meses de edad,
ya que hay varios beneficios para la madre y el niño.
En México, la NOM-043-SSA2-2005, Servicios básicos
de salud. Promoción para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar información, promueve la
AC a partir de los 6 meses.
Desde el punto de vista nutricio, los requerimientos
del lactante nacido a término se pueden cubrir con
la leche humana, con excepción del hierro, ya que la
concentración de este nutrimento es baja. En madres
lactantes con desnutrición, el estado nutricio del cinc
y las vitaminas A, B1, B6 y B12 podría estar disminuido y
poner en riesgo a los lactantes alimentados con lactancia materna exclusiva; en ese caso, se recomienda
mejorar la alimentación de la madre. En cuanto a la
vitamina D, se sugiere que el lactante se exponga al
sol, alrededor de 15 min, o bien que reciba un suplemento en gotas.
La OMS recomienda el inicio de la AC a los 6 meses, ya que los estudios utilizados para el consenso
muestran que no hay diferencias en el crecimiento
entre los niños alimentados con lactancia exclusiva
hasta los 6 meses y aquellos que iniciaron la AC antes
de esa edad.
42
Tabla 6. Ejemplo de menú para 10 meses
Responsabilidades de los padres
y/o de los cuidadores
– Qué alimento y cómo se le presenta al niño.
– Seleccionar alimentos con textura adecuada para
que la lengua y la boca puedan controlarlo y
tragarlo con facilidad.
A.B. Pérez Lizaur: Alimentación complementaria
– Mantener al niño en las piernas al iniciar la
introducción de alimentos y pasarlo a una silla
segura.
– Mantener al niño en posición erguida para que
pueda explorar los alimentos.
– Sentar al niño con la carita de frente para que
esté atento a la cuchara de alimento que se le
ofrece, y el adulto a cualquier señal de asfixia.
– Platicarle con voz tranquila y alentadora.
– No requiere juguetes que lo distraigan.
Responsabilidades del niño
– Cuánto come.
– Poner atención a cada cucharada de alimento
que se le ofrece (darle tiempo).
– Permitirle tocar el alimento que va a probar.
– Comer a su tiempo. Permitirle su propio tiempo.
– Permitirle comer cuando se muestre interesado.
– Ofrecer los alimentos que pueda tomar con su
mano, cubiertos adecuados.
– Respetar cuando muestre señales de saciedad
como:
• Quita la mano del adulto.
• Voltea la cara.
Autorregulación de la ingestión
de energía
De acuerdo con Plazas y Johnson8, se puede definir
la autorregulación de la ingestión de energía como la
habilidad de consumir suficiente energía para cubrir
las necesidades; es decir, la ingestión es igual al gasto energético debido al metabolismo basal y a la actividad física. El mecanismo exacto de autorregulación
energética difiere entre los individuos; en el caso de
los niños y jóvenes se piensa que se logra al seguir
las señales de hambre y saciedad. Se cita con frecuencia que los lactantes son los únicos que realmente se «rigen por la depleción»: lloran cuando tienen
hambre y dejan de comer cuando están satisfechos9,10.
La primera investigación que apoya la habilidad que
tienen los lactantes para autorregularse fue publicada
por Fomon, et al.11, quienes demostraron que los lactantes alimentados con fórmula láctea con diferente
densidad energética la compensaban alterando la ingestión del volumen de leche durante una comida,
lo que daba como resultado un consumo energético
constante. Se piensa que el lactante amamantado tiene aún más control sobre su consumo energético, en
parte porque para quien le da de comer es difícil
determinar la ingestión total en cada tiempo de comida, y, por otro lado, no tiene la oportunidad de comparar los consumos de varias tetadas. Por lo tanto, es
más complicado imponer un control externo. Esta situación explica, al menos en parte, por qué la alimentación al pecho, aparentemente, protege contra la
obesidad en etapas más avanzadas de la vida12,13.
Se cree que la lactancia materna promueve que la
madre esté atenta a las señales del lactante, lo que
refuerza el mecanismo de hambre y saciedad del pequeño, así como la relación que establece entre estas
sensaciones internas y el inicio y terminación de la
ingestión de alimentos14.
Efecto del medio ambiente
sobre la autorregulación
de la ingestión energética en niños
El medio familiar, social y alimentario afecta al tipo
de alimentos que el niño consume, la forma en la que
se ofrecen y la cantidad que come. Los padres y
cuidadores seleccionan y compran los alimentos, modelan, y establecen las reglas de comportamiento en
el hogar relacionadas con la alimentación. La evidencia sugiere que los factores ambientales actúan desde las primeras etapas de desarrollo de los pequeños modelando sus preferencias y comportamientos
alimentarios.
Mennella, et al. han demostrado que la alimentación
de las madres durante el embarazo y la lactancia
tiene el potencial de influenciar las preferencias de los
niños por los sabores y su consumo de alimentos15.
Comprobaron que los sabores aromáticos provenientes de la dieta materna están presentes tanto en el
líquido amniótico como en la leche humana, y que los
lactantes amamantados tienen una amplia experiencia con los sabores de la dieta de sus madres. Los
niños alimentados al pecho, cuando inician la AC,
aceptan con mayor facilidad los sabores a los que
estaban expuestos por medio de la leche humana y
consumen más de los alimentos que poseen sabores previamente conocidos16-18. Por lo tanto, las madres desde su embarazo y durante la niñez tienen la
capacidad de influir en el gusto y consumo de alimentos de los niños.
Los cuidadores también moldean la alimentación de
los niños por medio de la interacción que tienen durante las comidas y de las órdenes que dan respecto
a la alimentación y los alimentos. El grado de autonomía que se permite a los chicos durante la alimentación es un aspecto de las prácticas alimentarias que
43
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
parece tener gran importancia en la autorregulación.
Estudios experimentales y de observación han demostrado que, cuando se ejerce demasiado control durante las comidas, paradójicamente, resulta lo opuesto de
lo que se busca19,20. Tanto la presión para comer («alimentos saludables» que «son buenos para ellos»)
como la restricción excesiva (dulces y alimentos de
baja densidad nutrimental) puede desajustar la autorregulación de la ingestión energética del niño. De
igual manera, las conductas verbales y físicas de la
madre para animar al niño a que coma, tales como
la cantidad de veces que ofrece el alimento o le
«ayuda» a comer, se ha relacionado con la ingestión
de energía durante la comida y se sugiere que impacta negativamente en la autorregulación21.
Los estudios tienen implicaciones para las estrategias que padres y cuidadores utilizan para promover
la aceptación de alimentos, estructurar el ambiente de
las horas de las comidas y motivar que los niños coman correctamente. Sugieren que el control excesivo
de la alimentación no promueve patrones alimentarios
sanos y puede tener efectos negativos en la alimentación del niño. Por otro lado, tomando en cuenta el
ambiente actual de excesos, los estilos de vida con
poca estructura en la alimentación y la falta de supervisión son tan contraproducentes como las estrategias
que reflejan una educación rígida. De acuerdo con la
evidencia actual, las estrategias que aparentemente
apoyan el desarrollo de hábitos alimentarios saludables y un peso normal incluyen:
– Ofrecer porciones de comida apropiadas a la
edad del niño.
– Permitir que los niños decidan cuánto consumir y
ayudarlos a estar en contacto con sus señales de
hambre y saciedad para poder decidir «cuánto»
comer.
– Modelar una alimentación saludable por medio de
las comidas familiares, lo que permitirá a los niños
aprender por medio de la observación y de las
influencias sociales.
– Determinar normas para comer y para las comidas familiares al proveer una estructura física
adecuada (comer sentados a la mesa, con sillas
y utensilios adecuados a la edad de los niños) y
fijar horarios para las comidas. Así, se establece
un ritmo que norma la ingestión, particularmente
cuando el ambiente es sensible a, y participativo
con los niños.
– Tener disponibles alimentos que son apropiados
para el consumo diario y evitar tener presentes
en la casa alimentos de consumo restringido.
44
Preparación y seguridad higiénica
de la alimentación complementaria
Se recomienda que los alimentos se ofrezcan al
niño preparados en forma sencilla para que se les
permita degustar los sabores propios de cada alimento y pueda reconocerlos y gustarlos. La preparación de las papillas se sugiere con poca grasa y muy
poca sal, y de preferencia sin azúcar añadida, ya que
se recomienda que la densidad energética sea alrededor de 107-146 kcal/100 g. En cuanto al azúcar,
hay que tener un especial cuidado en habituar al niño
a los sabores propios de los alimentos y no al sabor
dulce, que a la larga puede convertirse en una adicción y causar problemas de caries, sobrepeso, diabetes, etc. Es importante leer las etiquetas de los productos industrializados (jugos, cereales, yogurts,
quesos, papillas) para verificar si contienen azúcares
añadidos.
Las frutas maduras se pueden ofrecer crudas en
puré o papilla hasta los 7-8 meses, y picadas en trozos
pequeños (< 0.5 cm) a partir de los 8-9 meses. Las
verduras cocidas en poca agua o al vapor con poca
sal y aceite o mantequilla. Ofrecerlas por separado
permite que el niño reconozca cuáles prefiere y que
el cuidador o quien prepara los alimentos busque maneras diferentes de preparación, ya que se sugiere
hasta ocho veces para que un niño aprenda a degustar sabores diferentes. En cuanto a las carnes, se recomiendan los cortes magros en res y cerdo, y las
piernas (carne oscura) en pollo y pavo por su mayor
contenido de hierro. La preparación higiénica de los
alimentos que se van a ofrecer al niño es indispensable para lograr que la AC sea exitosa. Es importante
capacitar a quien prepara los alimentos y alimenta al
niño en:
– Insistir en el lavado de manos al preparar los
alimentos y darle de comer al niño, así como lavar
las manitas y cortar las uñas del niño que empieza a comer por él mismo.
– Refrigerar los alimentos que estén preparados.
– Calentar a punto de ebullición los sobrantes para
las comidas siguientes y ofrecerlos al niño a una
temperatura adecuada.
– Utilizar utensilios y equipo limpios en la preparación y servicio de los alimentos.
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45
artículo 6
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1:46-50
1
Prevención de obesidad infantil
Sonia Hernández Cordero*
Centro de Investigación de Nutrición y Salud, Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), Cuernavaca, Mor.
Resumen
La obesidad infantil es un problema grave de salud pública que demanda acción inmediata para detener su avance,
así como las consecuencias en la salud y la sociedad. La mejor forma de atacar la obesidad infantil es a través de su
prevención. Para prevenir la obesidad infantil se requieren acciones coordinadas entre el gobierno, industria, organizaciones comunitarias, escuelas, familias y profesionales de la salud, cada uno con acciones definidas. Los médicos
generales, médicos familiares, pediatras, enfermeras, nutriólogos y otro personal de salud debe involucrarse, como un
personaje clave, en la prevención de obesidad. Los profesionales de la salud tienen continuas oportunidades de concientizar a los niños, jóvenes y sus padres sobre la gravedad de la epidemia de obesidad, la importancia de prevenirla. Es de gran importancia que aprovechen cada contacto para promover estilos de vida saludables que permitan la
formación de hábitos de alimentación correcta y actividad física regular.
Palabras clave: Obesidad. Niños. Prevención.
Abstract
Childhood obesity is a serious public health problem, demanding urgent and clear defined actions in order to stop the
rapid increase on its prevalence and all health consequences associated.
The best strategy to stop the rapid increase in childhood obesity is to prevent it. In order to do so, multiple defined
actions between government, industry, community organizations, schools, families and health-care professionals. The
general and family physicians, pediatricians, nurses, dieticians and other clinicians should be engaged, as a key actor,
in the prevention of childhood obesity.
The health-care professionals have frequent opportunities to inform to children, youth and their parents about the
importance of prevention of obesity and to promote and engage them in healthy life styles, particularly, a healthy diet
and regular physical activity.
Key words: Obesity. Children. Prevention.
Introducción
La obesidad infantil representa un grave problema
de salud pública en todo el mundo; demanda de acciones inmediatas para detener su avance. Para prevenir la obesidad infantil se requieren estrategias a
través de acciones coordinadas entre el gobierno, industria, organizaciones comunitarias, escuelas, familias y profesionales de la salud, cada uno con acciones
Correspondencia:
*Sonia Hernández Cordero
Centro de Investigación de Nutrición y Salud, INSP
Av. Universidad, 658. C.P. 62508, Cuernavaca, Mor.
E-mail: [email protected]
46
definidas. Este documento se enfoca en la descripción del papel de los profesionales de salud en la
prevención de obesidad infantil. Inicia con una breve descripción de la epidemiología del problema y
sus consecuencias a la salud. Se incluyen las propuestas por parte de expertos nacionales e internacionales sobre cómo atacar el problema. Se describe
brevemente el papel de los actores más relevantes,
enfocándose en el papel de los profesionales de la
salud y su aporte en la prevención del sobrepeso y
obesidad infantil.
Actualmente se reconoce que el sobrepeso y la obesidad infantil son un problema de salud pública en el
ámbito mundial, y que éste ha aumentado en los últimos 30 años1. En México, resultados de una encuesta representativa de todo país demuestran que,
en la última década, el aumento en la prevalencia
S. Hernández Cordero: Prevención de obesidad infantil
de sobrepeso y obesidad se ha generalizado a toda
la población, incluyendo niños, adolescentes y
adultos2. En la población menor de 18 años, se
reporta que la prevalencia combinada de sobrepeso
y obesidad fue de 26.5% en 2006. Por subgrupos de
edad, la prevalencia combinada fue de 16.7, 26.2 y
30.9% en niños de edad preescolar, escolar y adolescentes, respectivamente. El mayor incremento en
la prevalencia de sobrepeso y obesidad se observó
en niños en edad escolar y adolescentes, aumentando
casi un punto porcentual (pp) por año en la última
década3.
Se ha establecido claramente la relación entre obesidad en edades pediátricas y su continuación en la
adultez4; en otras palabras, los niños obesos tienen
un mayor riesgo de convertirse en adultos obesos.
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo
para enfermedades crónicas, tales como hipertensión,
diabetes tipo 2, dislipemias e intolerancia a glucosa, entre otros, las cuales disminuyen los años de
vida saludables en la población5. Con el aumento
en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en los niños, se espera que varias de estas enfermedades
ocurran en etapas más tempranas de la vida y causen
mayor discapacidad y muertes prematuras e incrementen los gastos en la atención médica de enfermedades crónicas6. Finalmente, otra consecuencia de la
obesidad es el estigma y discriminación social así
como consecuencias psicológicas para los sujetos
que la padecen, sin importar el grupo de edad de que
se trate7. Adicional al reconocido costo directo a los
sistemas de salud de la obesidad y las enfermedades
asociadas, están los costos indirectos en disminución de la productividad debido a disminución de
oportunidades para estudiar en el caso de niños obesos, pérdidas de días laborales por parte de los padres que tienen algún niño o adolescente enfermo que
requiere atención médica, y el costo intangible de las
consecuencias psicosociales de la obesidad8.
La obesidad es una enfermedad muy compleja que
es resultado de la interacción de factores genéticos y
ambientales. Aunque cada vez se conoce más sobre
factores genéticos y biológicos asociados con el desarrollo de obesidad1, se reconoce que la creciente
epidemia en enfermedades crónicas y obesidad está
en gran medida relacionada con el desbalance energético ocasionado por un exceso en el consumo y
bajo gasto energético ocasionados por cambios en la
alimentación y actividad física4. Por lo anterior, gran
parte de la solución para atacar la obesidad reside en
lograr un balance energético a través de una alimentación
saludable y actividad física regular. Sin embargo, para
lograrlo, se requiere del desarrollo de una estrategia
amplia de salud pública a través de acciones coordinadas entre el gobierno, industria, organizaciones comunitarias, escuelas y familias, que permitan la promoción y el logro en cambios en estilos de vida, lo
anterior con el fin de disminuir y detener la epidemia
de obesidad9,10.
La meta final en la prevención de obesidad infantil
es detener las tendencias actuales de incremento en
la prevalencia e incidencia de obesidad, así como
de las enfermedades crónicas relacionadas, y reducir definitivamente la proporción de niños y jóvenes
con peso corporal no saludable11. Como meta adicional se debe incluir el aumento de la proporción de
niños y jóvenes que siguen una dieta saludable y realizan actividad física apropiada para lograr un crecimiento adecuado y peso saludable9. Considerando
que el cumplimiento de estas metas tomará tiempo, se
plantean metas intermedias que requieren estrategias
a múltiples niveles y la participación de diferentes actores de diferentes sectores de la sociedad para alcanzarlas (Tabla 1).
La implementación de las estrategias y acciones
para prevenir la obesidad infantil requiere la participación continua y comprometida de diversos segmentos
de la sociedad. Aunque el gobierno y sus instancias,
organizaciones civiles, industria y agencias se involucren en el diseño e implementación de programas y
estrategias, no tendrán el éxito deseado, a menos que
exista la participación de las familias, escuelas y comunidades para crear ambientes saludables y promover estilos de vida adecuados. En la tabla 2 se enlistan
los diferentes actores que deben considerarse en el
diseño e implementación de estrategias para prevenir
obesidad, así como algunas de las acciones de cada
uno de ellos.
A continuación se describen con más detalle las
acciones en las que profesionales de la salud se deben involucrar para prevenir la obesidad infantil.
Papel de los profesionales de la salud
en la prevención de obesidad infantil
Los médicos generales, médicos familiares, pediatras, enfermeras, nutriólogos y otro personal de salud
debe involucrarse, como un personaje clave, en la
prevención de obesidad. Los profesionales de la salud
tienen continuas oportunidades de concientizar a los
niños, jóvenes y sus padres sobre la gravedad de la
epidemia de obesidad, la importancia de prevenirla y
47
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
Tabla 1. Metas intermedias para prevenir obesidad infantil
Alimentación
Actividad física
Aumento en la disponibilidad y acceso a alimentos
y bebidas saludables en tiendas y supermercados
Construir más y mejores instalaciones para actividades
recreacionales en las comunidades
Aumentar el número de productos industrializados y mensajes
de salud dirigidos a promover una alimentación correcta*
Incrementar la calidad y cantidad de actividad física
en las escuelas (recreo y clases de educación física)
Aumentar la proporción de niños y jóvenes que consumen
más de cinco raciones de frutas y verduras al día
Aumento en el número de niños que realizan
actividad física
Disminuir el número de comerciales y campañas de
publicidad dirigidos a los niños y adolescentes que
promuevan alimentos con alta densidad energética
(tales como aquellos ricos en azúcares refinados,
grasas saturadas y ácidos grasos trans)
Disminuir la proporción de niños y jóvenes que dedican
más de 2 h diarias a ver televisión o jugar con
videojuegos/computadora
*Dieta correcta: la que cumple con las siguientes características:
– Completa. Que contenga todos los nutrimentos. Se recomienda incluir en cada comida alimentos de los tres grupos.
– Equilibrada. Que los nutrimentos guarden las proporciones apropiadas entre sí.
– Inocua. Que su consumo habitual no implique riesgos para la salud porque está exenta de microorganismos patógenos, toxinas y contaminantes y se consuma con
moderación.
– Suficiente. Que cubra las necesidades de todos los nutrimentos, de tal manera que el sujeto adulto tenga una buena nutrición y un peso saludable, y en el caso de los
niños, que crezcan y se desarrollen de manera correcta.
– Variada. Que incluya diferentes alimentos de cada grupo en las comidas.
– Adecuada. Que esté acorde con los gustos y la cultura de quien la consume y ajustada a sus recursos económicos, sin que ello signifique que se deban sacrificar sus
otras características (NOM-043-SSA2-2005)12.
Adaptado de INSP/IOM, 20079, e IOM, 200410.
promover una alimentación correcta y la realización de
actividad física regular.
A continuación se describen las acciones, por parte
de los profesionales de la salud, para prevenir el sobrepeso y obesidad, de acuerdo con lo que recomienda el Institute of Medicine de EE.UU.9,10.
– Los profesionales de la salud, en la mayoría de
los casos, están en contacto regular con la población, sobre todo cuando se trata de niños pequeños, por lo que estos contactos pueden ser
considerados como oportunidades para promover estilos de vida saludable para prevenir obesidad. Es una oportunidad para:
• Concientizar sobre la importancia de una alimentación correcta y la práctica de actividad
física de forma regular.
• Orientar y dar consejería de cómo lograr hábitos de alimentación correcta y actividad física
regular.
– Monitorear el peso corporal, que puede ser
expresado como índice de masa corporal (IMC)
= km/m2 en cada visita médica:
• Importante concientizar a los padres de familia
sobre la importancia de vigilar el peso y que
su revisión sea parte de la evaluación médica
regular.
• Informar a los padres o responsables de los niños, y al niño si está en edad, sobre el peso, y
48
hacer especial énfasis en caso de que se detecte algún problema de sobrepeso u obesidad.
– Dar consejería y recomendaciones sobre una alimentación correcta y actividad física regular (Tabla 3):
• Alimentación durante los primeros 2 años de
vida (lactancia materna y alimentación complementaria).
• Limitar el consumo de bebidas azucaradas y
de alimentos con alta densidad energética
(altos en azúcares refinados, grasas, grasas saturadas y trans).
• Promover actividad física regular.
• Reducir el tiempo de ver televisión/videojuegos.
• Importante evitar estigmatizar a personas con
problemas de obesidad.
– Tomar el liderazgo o ser parte de otros esfuerzos
dirigidos a prevenir obesidad a nivel local.
– Servir como modelo en la promoción de estilos de
vida saludable (que tengan una alimentación correcta y realicen actividad física de forma regular).
– Las organizaciones de profesionales de la salud
deben dar a conocer guías y recomendaciones,
basados en evidencia científica, para prevención
de obesidad.
– Los programas académicos para profesionales
de la salud deben incluir en el currículo el desarrollo de habilidades para promover estilos de
vida saludable.
S. Hernández Cordero: Prevención de obesidad infantil
Tabla 2. Actores principales involucrados en la prevención de obesidad infantil
Actor
Acción (es)
Gobierno federal y gobiernos locales
Proporcionar liderazgo y coordinar las estrategias, programas y acciones para
prevenir la obesidad infantil
Industria de alimentos y restaurantes
Producir alimentos y productos que faciliten la adopción de hábitos saludables
Proporcionar información y oportunidades para la promoción de una
alimentación correcta y desarrollo regular de actividad física
Medios de comunicación
Promover estilos de vida saludable para prevenir obesidad
Comunidades
Proporcionar espacios y oportunidades para aumentar actividad física
Desarrollo de programas autosustentables que promuevan estilos de vida
saludables (alimentación saludable y realización de actividad física regular
Escuelas
Asegurar un ambiente saludable que facilite la promoción y adopción de
hábitos saludables (alimentación correcta y actividad física regular)
Familias
Fomentar alimentación correcta y actividad física regular (aumentando
oportunidades para hacer ejercicio y limitando el tiempo de ver televisión/jugar
con videojuegos o computadora)
Personal de salud
Promover estilos de vida saludables y apoyar programas de prevención de
obesidad tanto a nivel individual como poblacional
Adaptado de IOM, 200410.
Tabla 3. Recomendaciones para promover estilos de vida saludable para prevenir obesidad infantil
Alimentación
Niños menores
de 2 años
Niños y
adolescentes
Recomendación
Referencias
– Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y
extenderla hasta los 2 años de vida
– Introducción de alimentos complementarios a los 6 meses de vida
– Incorporación a la dieta familiar durante el primer año de vida
– Evitar ofrecer alimentos dulces o salados para evitar fomentar el gusto
por los mismos
– Ofrecer una gran variedad de alimentos (aunque al principio no los
acepten)
– No forzarlos a comer todo lo que está en el plato
OPS. 200312
– Promover el consumo de frutas y verduras (meta al menos 400 g/día)
– Promover el consumo de agua potable
– La alimentación debe ser completa, variada, suficiente, adecuada
e inocua
– Evitar el consumo de alimentos con alta densidad energética y/o con
elevado contenido de ácidos grasos saturados y trans, azúcares
añadidos y sodio
– Promover el consumo de leche semidescremada y descremada
– Recomendaciones de energía en 1 día: niños 2-5 años: 1,300 kcal; 6-11 años:
1,580 kcal, y 12-14 años: 2,183 (asumiendo actividad sedentaria)
NOM-043-SSA2-200511,
WCRF14, 200713, Nishida C,
et al. 200415, Bourges, et al.
200816
Actividad física – Realizar 60 min de actividad moderada o vigorosa/día (puede ser
distribuida durante el día en sesiones de 10-15 min/sesión)
– Como parte de los 60 min, hacer 3/semana ejercicios que promuevan
fuerza muscular, estiramiento, y 1/semana ejercicios que promuevan
fortalecimiento de huesos
– Realizar actividades familiares en espacios exteriores (jugar, andar en
bicicleta, caminar)
– Limitar el tiempo de ver televisión y videojuegos/computadora a menos de
2 h diarias
CDC, 201017
OPS: Organización Panamericana de la Salud; WCRF: World Cancer Research Fund; CDC: Centers for Disease Control.
49
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
50
Conclusión
Bibliografía
La obesidad infantil es un problema grave de salud
pública que demanda acción inmediata para reducir
su prevalencia, así como las consecuencias en la
salud y en la sociedad. Es necesario detener el aumento de la obesidad infantil a través de la prevención de la misma. El objetivo principal es lograr un
peso adecuado que permita el crecimiento y desarrollo pleno de los niños y adolescentes. Un peso
adecuado se logra a través de un balance de energía, como resultado de una alimentación correcta y
saludable y la realización regular de actividad física.
La prevención de obesidad infantil es una responsabilidad de todos, que requiere de esfuerzos individuales y cambios en la sociedad de manera conjunta. Para cumplir con la meta de detener el
problema, es necesaria la participación de diferentes sectores y actores que permita el implementar
estrategias que promuevan cambios importantes a
todos los niveles.
Los profesionales de la salud desempeñan un papel
muy importante en la prevención de obesidad infantil,
ya que cuentan con la autoridad frente a la población
y tienen contacto continuo, sobre todo en edades tempranas. Los profesionales de la salud deben aprovechar cada contacto para promover estilos de vida
saludables que permitan la formación de hábitos de
alimentación correcta y actividad física regular. Los
profesionales de la salud pueden favorecer que la
prevención de la obesidad sea parte de los servicios
de medicina preventiva.
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Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1:51-6
A. Larrosa Haro: Reflujo gastroesofágico
Artículo
en niños
7
Reflujo gastroesofágico en niños
Alfredo Larrosa Haro*
Instituto de Nutrición Humana, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara (UDG), Guadalajara, Jal.
Resumen
El reflujo gastroesofágico (RGE) fisiológico es el paso del contenido gástrico al esófago, ocurre en dos tercios de
lactantes sanos y se resuelve entre los 9-12 meses de edad. Cuando origina síntomas o complicaciones se denomina
enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y se acompaña de desmedro, anemia, apnea, estridor u otros síntomas
respiratorios crónicos, asma, neumonía recurrente o problemas del sueño. El diagnóstico de ERGE incluye: serie esófago-gastro-duodenal, endoscopia alta y medición del pH esofágico. En casos especiales requieren estudios de motilidad esofágica y medicina nuclear. El reflujo fisiológico se maneja con posición en decúbito dorsal con la cabecera
levantada 30-35°, la fórmula fraccionada en intervalos de 3 h y fórmulas antirreflujo con viscosidad aumentada. No se
recomienda el uso sistemático de procinéticos. Los inhibidores de bomba de protones (IBP) y antagonistas de receptores H2 de histamina son eficaces para el manejo de la ERGE; suprimen la producción de ácido evitando su capacidad de producir lesión ácido-péptica al esófago o al epitelio respiratorio. La cirugía está indicada en ERGE crónica
recurrente, en mayores de 5 años de edad, con esofagitis erosiva dependiente de IBP, enfermedad respiratoria crónica
y en pacientes seleccionados de grupos de riesgo.
Palabras clave: Reflujo gastroesofágico. Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Abstract
Physiological gastro esophageal reflux (GER) is the passage of gastric contents into the esophagus and occurs up 2/3 of
normal infants; and, it resolves spontaneously around 9-12 months of age. When GER causes symptoms or complications
is considered gastroesophageal reflux disease (GERD) and it is associated to growth impairment, anemia, apnea,
wheezing or other chronic respiratory symptoms, asthma, recurrent pneumonia or sleeping problems. Diagnosis of GERD
implies studies as upper gastrointestinal series, upper endoscopy and 24 h esophageal pH monitoring; special cases may
require motility and nuclear medicine studies. GER may be successfully treated with prone elevated position (30-45°),
shortening the feeding intervals to 3 h and anti-GER high-viscosity formulas. The regular use of prokinetic drugs is not
recommended. The efficacy of proton pump inhibitors and H2 histamine receptor antagonists in the treatment of GERD
has been demonstrated in children by diminishing de acid secretion of parietal cells, lowering the gastric contents and
decreasing its ability to cause peptic-acid damage to the esophagus or to the respiratory tract. Surgical treatment is
indicated in chronic recurrent GERD, usually in children 5 years or older with dependent proton pump inhibitor erosive
esophagitis, chronic respiratory disease and in risk-selected cases.
Key words: Gastroesophageal reflux. Gastroesophageal reflux disease.
Correspondencia:
*Alfredo Larrosa Haro
Instituto de Nutrición Humana
Departamento de Clínicas de la Reproducción Humana,
Crecimiento y Desarrollo Infantil
Centro Universitario de Ciencias de la Salud,
Universidad de Guadalajara (UDG)
Guadalajara, Jal.
E-mail: [email protected]
51
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
El RGE es el paso del contenido gástrico al esófago,
y puede estar o no acompañado de regurgitación o
vómito; el RGE es un proceso fisiológico que ocurre
en todas las edades pediátricas, en el periodo posprandial por periodos inferiores a 3 min1,2. Cuando
el RGE origina síntomas o complicaciones se denomina ERGE1,2.
Epidemiología
El RGE ocurre hasta en dos terceras partes de los
lactantes sanos durante el primer año de vida y suele
resolverse hacia los 9-12 meses de edad (Fig. 1). Una
proporción inferior a 5% de los pacientes con RGE presenta síntomas que pueden persistir hasta los 4 años
de edad3. La prevalencia de la ERGE no está bien
definida en la población general, pero es un motivo
frecuente de atención tanto por el pediatra como por
el gastroenterólogo pediatra.
Fisiopatología
Los episodios de RGE se suelen presentar durante
relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (EEI)
cuando ocurren en forma simultánea a una contracción
gástrica o a algún evento que incremente la presión intraabdominal; la presión del EEI se encuentra crónicamente disminuida en una pequeña proporción de sujetos con ERGE4,5. Otras alteraciones funcionales
asociadas a la ERGE son aclaramiento esofágico insuficiente (que es la habilidad motora del esófago que
permite restaurar un pH cercano a 7 después de un
evento de RGE), retraso en el vaciamiento gástrico y
alteraciones en el control nervioso de los reflejos protectores de la vía aérea y digestiva. Existen evidencias
de agregación familiar, en particular en esofagitis erosiva y esófago de Barrett, que sugieren a la herencia
como un factor asociado2. Los grupos de niños con riesgo aumentado para ERGE incluyen daño neurológico6,
obesidad7, algunas genopatías8, atresia esofágica9,
enfermedad pulmonar crónica10 y prematurez11.
Diagnóstico
El diagnóstico de RGE, también denominado RGE
fisiológico, es clínico y no requiere de estudios de laboratorio y gabinete. Este diagnóstico se establece en
niños que, aunque presentan regurgitación y/o vómito,
52
Porcentaje de casos
Concepto
100
75
50
25
0
0-3
3-6
6-9
Edad (meses)
9-12
Figura 1. Proporción estimada de lactantes sanos de 1-12 meses
de edad con RGE fisiológico manifestado por regurgitaciones o
vómitos. Distribución por intervalos de clase de 3 meses2,3.
tienen un crecimiento normal y no manifiestan otro tipo
de datos clínicos; el diagnóstico de RGE implica la
ausencia de signos de alarma entre los que se pueden
incluir retraso en el crecimiento, anemia, apnea, estridor u otros síntomas respiratorios crónicos, asma, neumonía recurrente o problemas del sueño2. El diagnóstico del RGE fisiológico es competencia tanto del médico
general o familiar como del pediatra o del gastroenterólogo pediatra.
En lactantes con regurgitaciones o vómitos en quienes se identifican signos de alarma el abordaje inicial
se enfoca en descartar entidades asociadas a síndrome emético y que no sean ERGE. Algunas condiciones
patológicas pueden tener una gran trascendencia clínica y orientar el diagnóstico en otro sentido. Dada la
gran cantidad de entidades nosológicas en lactantes
que pueden cursar con síndrome emético como una
manifestación clínica asociada, el protocolo de diagnóstico diferencial debe ser realizado por el pediatra
o por el gastroenterólogo pediatra con un abordaje
clínico acucioso. Algunos ejemplos de este ejercicio
de diagnóstico diferencial de entidades nosológicas
relativamente frecuentes se presentan en la tabla 1.
Cuando el clínico esté razonablemente convencido de
que no existe una enfermedad subyacente que se asocie
a los signos de alarma del paciente se puede proceder al estudio de la ERGE de acuerdo con la edad y
la condición del paciente.
El diagnóstico de ERGE en lactantes se sospecha
en presencia de signos de alarma. En niños mayores de
5 años de edad el diagnóstico se sospecha por datos
clínicos de enfermedad péptica del esófago (ardor o
sensación de «quemadura» retrosternal, dolor epigástrico, disfagia y sangrado del tubo digestivo alto o melena). El diagnóstico de ERGE se ratifica con estudios
A. Larrosa Haro: Reflujo gastroesofágico en niños
Tabla 1. Algunas entidades nosológicas frecuentes y sus pruebas de filtro recomendadas en el diagnóstico diferencial del
lactante con síndrome emético2
Entidad nosológica
Prueba de filtro
Hiperplasia suprarrenal congénita
Electrólitos séricos
Acidosis tubular renal
Gasometría venosa
Infección urinaria
Examen de orina y urocultivo
Insuficiencia renal
Creatinina sérica
Hepatitis
AST, ELT, GGT
Síndrome hiperamonémico
Amonio sérico
Enfermedades del metabolismo
Tamiz metabólico neonatal ampliado
Alergia a proteínas de leche de vaca
Prueba de supresión/exposición*
Enfermedad crónica
Anemia
AST: aspartato aminotransferasa; ALT: alanino aminotransferasa; GGT: γ-glutamil transpeptidasa.
*Prueba de exposición y supresión a proteínas de leche de vaca con evaluación de signos y síntomas en ambas fases.
de gabinete. Es necesario considerar a los grupos de
riesgo en quienes existe una mayor probabilidad de ERGE
y de complicaciones asociadas, a saber: pacientes
con daño neurológico, obesidad, cirugía de esófago
(atresia esofágica), fibrosis quística, hernia hiatal o diafragmática, cirugía de acalasia, historia familiar de esofagitis erosiva o de adenocarcinoma esofágico, ya que en
ellos se pueden justificar estudios de gabinete de acuerdo con el criterio del clínico.
Debido a la complejidad del espectro clínico de la
ERGE, los estudios de gabinete disponibles son diversos y se aplican a preguntas específicas que se realiza el clínico en situaciones concretas y en los diferentes grupos etarios pediátricos. Este protocolo
habitualmente es de la competencia del gastroenterólogo pediatra. Un resumen de los principales estudios
de gabinete vigentes para valorar a los pacientes pediátricos con sospecha de ERGE se presenta en la
tabla 22. Es el clínico quien, en última instancia, debe
evaluar los hallazgos de estos estudios para decidir si
se puede establecer el diagnóstico de ERGE y, en
consecuencia, indicar algún régimen terapéutico.
Tratamiento
Reflujo gastroesofágico fisiológico
Esta condición está presente en la mayor parte de
los lactantes sanos y se puede considerar como una
etapa normal del desarrollo. El manejo deberá ser dirigido a dar información a los padres en el sentido de
que los síntomas de su hijo o hija son benignos y
transitorios y que en la mayor parte de los casos desaparecerán hacia los 9-12 meses de edad. Estos pacientes pueden beneficiarse de la posición corporal,
el fraccionamiento de la fórmula y del empleo de fórmulas antirreflujo2.
Posición
El decúbito ventral en lactantes disminuye el reflujo
ácido evaluado con la medición del pH esofágico al
ser comparado con el efecto de la posición dorsal12.
Sin embargo, aunque se especula sobre la fisiopatología, el decúbito ventral y lateral incrementan significativamente el riesgo de muerte súbita, por lo que su
uso durante el sueño está contraindicado. El efecto del
decúbito dorsal con la cabecera levantada 30-45° tiene una eficacia menor en el tratamiento de la ERGE,
pero no se ha identificado como un factor de riesgo
de muerte súbita13. La posición de los niños menores de 18 meses en sillas portátiles en automóviles
favorece la ocurrencia de RGE14. La elevación de la
cabecera en niños mayores de 1 año o en adolescentes no ha sido evaluada en forma completa, pero es
probable que sea útil para disminuir el índice de RGE
y mejorar los síntomas2.
Fraccionamiento de la fórmula
Aunque la información relacionada con esta medida
–que implica fraccionar la cantidad total de fórmula
53
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
Tabla 2. Utilidad diagnóstica e indicaciones de los estudios de gabinete en la valoración de pacientes pediátricos con sospecha
de ERGE2
Estudio
Pregunta
Valor diagnóstico
Desventajas
Serie esófago
gastroduodenal
¿Existen alteraciones
anatómicas en el tubo
digestivo alto e
intermedio?
Identifica alteraciones anatómicas como
estenosis esofágica, hernia hiatal,
obstrucción pilórica, obstrucción
duodenal y malrotación intestinal
No es útil para el diagnóstico de
RGE o ERGE
Medición del
pH esofágico
¿Existe RGE
patológico?
Identifica un patrón de acidificación
esofágica anormal
Permite evaluar la terapia antisecretoria
Identifica la asociación temporal de
síntomas específicos con episodios de
RGE
Identifica las esofagitis no asociadas a
ERGE
No identifica la concordancia
con severidad de los síntomas ni
la presencia de complicaciones
Endoscopia alta
¿Existe esofagitis
péptica erosiva,
esofagitis eosinofílica,
esófago de Barrett,
úlcera péptica o
gastroduodenitis
erosiva?
Identifica la mayor parte de los casos
de esofagitis erosiva de origen péptico
Permite establecer la sospecha de
otras entidades nosológicas y ubicar el
mejor lugar para tomar una biopsia
Requiere de biopsia esofágica
para completar el diagnóstico
diferencial entre las lesiones
erosivas del esófago
Biopsia
¿Existe esofagitis
eosinofílica, esófago
de Barrett,
adenocarcinoma,
infección gástrica por
esófago de Barrett o
alergia alimentaria?
Es posible ratificar diagnósticos
específicos como esofagitis eosinofílica,
esófago de Barrett e infección por
Helicobacter pylori asociado a úlcera
péptica. Permite sospechar alergia
alimentaria
No existen datos
histopatológicos patognomónicos
de esofagitis péptica
Manometría
esofágica
¿Existe un trastorno
motor del esófago
diferente a ERGE?
Permite diagnosticar trastornos motores
del esófago como acalasia o espasmo
difuso
No es específica ni sensible
para diagnosticar RGE o ERGE
Impedancia
intraluminal
múltiple
¿Existe RGE
no ácido?
Identifica al RGE no ácido o levemente
ácido
Es superior a la medición del pH
esofágico en la evaluación temporal de
síntomas con episodios de RGE
Se encuentra en fase de
investigación clínica
Gammagrama
gástrico y
pulmonar con
Tc99 oral
¿Existe retraso en el
vaciamiento gástrico?
¿Existe aspiración a
vías aéreas del
contenido gástrico?
Puede identificar retraso en el
vaciamiento gástrico y aspiración del
radioisótopo a las vías respiratorias
No está establecida su
sensibilidad y especificidad y no
se recomienda como estudio de
rutina
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; RGE: reflujo gastroesofágico.
que espontáneamente ingiere un lactante en 24 h en
un mayor número de tomas de menor volumen– es
escasa, parece ser una medida útil en el manejo sintomático del RGE15.
Fórmulas con viscosidad aumentada
El «espesamiento» de las fórmulas con cereal, habitualmente de arroz, se ha empleado en el tratamiento de los síntomas del RGE y de la ERGE desde hace
54
más de medio siglo. Aunque se ha propuesto que el
aumento en la «densidad» o el «mayor peso» de las
fórmulas constituyen su efecto antirreflujo, en realidad
el efecto clínico que se consigue con la adición de
cereal es un aumento en la viscosidad, que es la
oposición de un fluido a las deformaciones tangenciales y que se mide por el coeficiente de viscosidad16,17.
Al estar en contacto con el pH ácido del estómago la
viscosidad se incrementa en forma directamente proporcional al pH. En las fórmulas disponibles actualmente
A. Larrosa Haro: Reflujo gastroesofágico en niños
se ha suprimido aproximadamente la mitad de lactosa,
con adición de almidón pregelatinizado de arroz o de
maíz, lo que mantiene una densidad energética similar
a la de una fórmula láctea para lactantes sanos. El
efecto de su empleo es la disminución del índice de
RGE medido por una escala clínica, disminución en la
frecuencia de trastornos del sueño y de eventos de tos
y atragantamiento. Estas fórmulas están indicadas en
el manejo sintomático de lactantes con RGE fisiológico, pero también pueden ser empleadas en las otras
variedades de ERGE en lactantes17.
Procinéticos
En las últimas dos décadas se han empleado en
niños y adultos con RGE y ERGE diversos fármacos
que modifican funciones motoras del tubo digestivo
alto al actuar en efectores presinápticos. Sus efectos
incluyen incremento de la presión del esfínter esofágico inferior, acortamiento del tiempo de vaciamiento
gástrico y aumento de la peristalsis. Los más usados
han sido cisaprida, metoclopramida, domperidona,
betanecol y eritromicina. Por las evidencias discutibles
sobre su eficacia, su toxicidad potencial, efectos secundarios y la disponibilidad de otras alternativas terapéuticas, grupos de expertos tanto en el terreno
pediátrico como de adultos han considerado en consensos recientes que sus desventajas rebasan sus
ventajas, por lo que no se recomienda su empleo
sistemático en el manejo de ERGE18-26.
Antagonistas de receptores H2 de histamina
Este grupo de fármacos disminuyen la secreción de
ácido clorhídrico por el estómago, mejoran los síntomas de ERGE, tienen un efecto inmediato (30 min), por
lo que se pueden usar «en demanda» y son útiles para
resolver la esofagitis erosiva. Sus desventajas consisten en que su empleo favorece el rápido desarrollo de
taquifilaxia (disminución de la respuesta a un fármaco
que obliga a consumir dosis cada vez mayores para
conseguir los mismos efectos), que su eficacia es menor que la de los IBP para resolver la esofagitis erosiva, y que puede inducir ginecomastia, incremento de
transferasas, cefalea, somnolencia, irritabilidad y movimientos anormales del cuello2.
Inhibidores de la bomba de protones
Los IBP son superiores a los antagonistas de receptores H2 de histamina en su mayor eficacia para resolver
la esofagitis erosiva, en su capacidad de disminuir el
pH por debajo de 4, en la disminución en la secreción de jugo gástrico y en el sentido de que no inducen taquifilaxia2,27. Algunas consideraciones para el
empleo de IBS son: a) para obtener un efecto óptimo
deben ingerirse antes del desayuno; b) la inhibición
en la secreción de ácido se alcanza hacia el cuarto
día de iniciado el tratamiento; c) la integridad de la
capa entérica es indispensable, por lo que las presentaciones farmacéuticas líquidas no son recomendables; d) las dosis requeridas para niños de 1-10 años
de edad son considerablemente mayores que las de
adolescentes o adultos, y e) el empleo de IBP no se ha
aprobado en niños menores de 12 meses28,29. Los IBP
aceptados en niños en EE.UU. son omeprazol, esomeprazol y lanzoprazol, y en la Unión Europea los dos
primeros2. Las dosis recomendadas varían de 1.5-3.5 para
omeprazol, 1 mg/kg para esomeprazol y 1-3 mg/kg
para lanzoprazol2,27-29. Aunque los IBP se consideran
actualmente como la herramienta farmacológica con
mayor eficacia para el tratamiento de la ERGE, es
importante considerar sus efectos adversos –compartidos con los antagonistas de receptores H2 de histamina–, que incluyen hipoclorhidria e incremento en el riesgo de neumonía comunitaria, gastroenteritis infecciosa,
hiperplasia de células parietales, pólipos gástricos del
fondo y enterocolitis necrosante en prematuros30-37.
Ante la sospecha endoscópica de esófago de Barrett en un esófago severamente inflamado se recomienda un ciclo de dosis altas de IBP por 12 semanas
y repetir la endoscopia y biopsias múltiples para ratificar el diagnóstico. En ausencia de displasia, el seguimiento recomendado con endoscopia y biopsias es
cada 3-5 años, y el tratamiento médico es IBP a largo
plazo o cirugía antirreflujo de acuerdo con los criterios
referidos anteriormente38. En presencia de displasia el
tratamiento puede ser por ablación endoscópica o por
resección del segmento esofágico afectado.
Tratamiento quirúrgico
La indicación aceptada para tratamiento quirúrgico
antirreflujo es la de casos seleccionados de niños con
ERGE crónico recurrente, lo que habitualmente sólo se
puede establecer después de los 4-5 años de edad2,39-42.
En este grupo se incluyen casos con esofagitis erosiva
dependiente de IBP, enfermedad respiratoria como
asma o broncoaspiración recurrente y mala adherencia al tratamiento médico, en particular si el candidato
se ubica dentro de los grupos de riesgo referidos
anteriormente. La funduplastia disminuye el RGE al
55
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
incrementar la presión basal del esfínter esofágico inferior, disminuye el número de relajaciones transitorias
de dicho esfínter, incrementa la longitud del esófago
intraabdominal, acentúa el ángulo de His y reduce la
hernia hiatal en caso de que esté presente38. La funduplastia elimina el reflujo (incluyendo el fisiológico)
pero no modifica otras alteraciones como el aclaramiento esofágico o el vaciamiento gástrico41. El éxito
del tratamiento quirúrgico con funduplastia u otras técnicas como la cirugía endoscópica en buena medida
depende de un diagnóstico correcto.
El RGE y la ERGE son entidades frecuentes en la
práctica pediátrica de atención primaria, secundaria y
terciaria. Su espectro clínico es amplio y su fisiología
compleja, y se requiere la comprensión de ambos para
realizar un diagnóstico y un tratamiento adecuado.
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J.J.L. Sienra Monge: AlergiaArtículo
a alimentos
8
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1:57-66
Alergia a alimentos
Juan José Luis Sienra Monge*
Departamento de Alergia e Inmunología, Hospital Infantil de México Federico Gómez, México, D.F.
Resumen
La alergia alimentaria es una respuesta inmunológica anormal ante la ingestión de proteínas de la dieta que ocasionan
una reacción clínica adversa. La mayoría desarrolla tolerancia a los antígenos alimentarios que acceden constantemente al organismo. Cuando la tolerancia falla, el sistema inmune responde con reacciones de hipersensibilidad, ya sea
con manifestaciones gastrointestinales o cutáneas, seguidos de asma y rinitis. A este continuo desarrollo de enfermedades se ha denominado «marcha alérgica».
El diagnóstico de la alergia alimentaria depende de una historia cuidadosa, de la determinación de inmunoglobulina E
(IgE) específica, pruebas de parche, una apropiada dieta de exclusión y la realización de una prueba de reto cegado.
Este procedimiento deberá ser realizado por personal experto y dentro de instituciones con el equipo necesario para
resolver los casos graves.
El diagnóstico diferencial incluye el conocimiento de las características y grupos de alimentos, las posibles fuentes de
contaminación y las probables fallas propias de cada individuo que no le permiten comer determinados alimentos. El
tratamiento consiste en evitar el alimento causante, y cuando se presentan síntomas, el uso de medicamentos para
cada caso en particular. Los resultados de exámenes de dudosa eficacia pueden desorientar al clínico y causar dietas
y tratamientos innecesarios.
Palabras clave: Alergia alimentos. Tolerancia. Diagnóstico y tratamiento. Niños.
Abstract
Food allergy is defined as an abnormal immunological reaction to food proteins, which causes an adverse clinical reaction.
Most of the people become tolerant to many foods; however, some time these tolerances fail and become an immunologic
reaction. This is the first clinical expression of allergy, beginning with dermal o gastric manifestations and continues with
asthma and rhinitis (the allergy march) and represents a very severe health problem, not only for many children and
parents, but also for the entire medical and paramedical community.
The evaluation of a child with suspected food allergy includes detailed medical history, physical examination, screening tests
and response to elimination diet and to oral food challenge. None of the screening tests, alone or in combination, can
definitively diagnose or exclude it. Regarding to the differential diagnosis, the clinician must know the different groups of
foods. The treatment includes the exclusion of the involved food and the use of symptomatic medication when it is needed.
Key words: Food allergy. Tolerance. Diagnosis and treatment. Children.
Introducción
El objetivo de esta revisión es destacar los puntos
más relevantes de la alergia a alimentos mediada por
mecanismos que involucran la hipersensibilidad por IgE.
Correspondencia:
*Juan José Luis Sienra Monge
Miembro numerario Academia Nacional de Medicina
E-mail: [email protected]
Históricamente, a los alimentos se les ha involucrado en
circunstancias entre las que han aparecido como causantes de múltiples y variadas reacciones que afectan
a la integridad física de las personas, aunque hay pocos
reportes antes del siglo XX; a partir de entonces, se
describen científicamente los primeros casos de muerte
probablemente por choque anafiláctico, posterior a la
ingestión de leche. A principios del siglo pasado se
describió la presencia de los mecanismos de anafilaxia
sin conocerse por qué se desencadenaba una reacción
tan intensa. En 1921, O. Prausnitz y H. Küstner demostraron que la sustancia responsable de la reacción alérgica
57
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
al pescado podía ser transferida de un sujeto sensible
a un individuo no sensible. Este descubrimiento abrió una
ventana a la investigación sobre la búsqueda de esta
sustancia llamada en un inicio «reagina», que era la responsable de estos mecanismos de hipersensibilidad, y a
mediados de la década de 1960 se descubre la IgE1.
Estos avances en el entendimiento de las enfermedades alérgicas involucran a todos los campos, entre ellos,
la presencia de reacciones adversas ante la ingestión de
alimentos, estimulando la búsqueda de medios diagnósticos y terapéuticos más eficaces. Por ello, a mediados
del siglo pasado se inician las pruebas de reto controladas con alimentos para establecer el diagnóstico2.
Subsecuentemente, Goldman, et al.3 proponen una
ruta diagnóstica para reproducir los síntomas existentes durante tres retos sucesivos con proteína de leche, y
en 1976, May4 introdujo el uso de retos orales doble
ciego placebo controlados (RODCPC). Este recurso es
considerado hasta la actualidad como el más apropiado
para el diagnóstico de las enfermedades alérgicas
inducidas por alimentos.
Se han propuesto varias clasificaciones y la utilización de términos uniformes para referirse a alergia a
alimentos, teniendo como base factores etiológicos y
los mecanismos fisiopatológicos5-7 (Fig. 1).
Reacción adversa a alimentos
Es cualquier respuesta clínicamente anormal, atribuida a la ingestión de un alimento o de un aditivo
contenido en el mismo; pueden ser tóxicas y no tóxicas. Las tóxicas se presentan en cualquier individuo
que ingiera un alimento y éste contenga: a) una sustancia que pueda ser tóxica y sea parte del propio
alimento (p. ej. liberación de histamina por pescados);
b) toxinas secretadas por bacterias como Salmonella,
Shigella y especies de Campylobacter, etc., con las
que se contaminan los alimentos, y c) tóxicos agregados a los alimentos. Las no tóxicas dependen de la
susceptibilidad individual y puede ser el resultado de
mecanismos inmunes (alergia o hipersensibilidad), o
mecanismos no inmunes (intolerancia). Esta última
probablemente sea la causa principal de la mayoría
de las reacciones adversas, y es debida a propiedades farmacológicas del alimento, o atribuidas al individuo (deficiencias enzimáticas) o por mecanismos de
idiosincrasia.
Las reacciones de hipersensibilidad o alérgicas, en las
cuales está involucrado un mecanismo inmunológico,
son mediadas por IgE, inmunoglobulina G (IgG) o inmunoglobulina M (IgM), por células o bien combinaciones
de las anteriores. Se desconoce su prevalencia real,
los datos existentes difieren de acuerdo con la edad,
país, percepción del padecimiento en la población y
método de estudio efectuado. Se reporta que la incidencia varía de 0.2-25%8-10.
Las manifestaciones clínicas son variables, se presentan en diferentes órganos y sistemas, y son dependientes de la edad de inicio y alérgeno involucrado. La
mayoría de los lactantes con alergia a leche de vaca
Mecanismos
No inmunológico
(intolerancia GI)
Inmunológico
(alergia GI)
Mediadas por IgE
Otras reacciones
Tóxicas (casual)
Inmediata
IgA
Enzimático
Tardía
Células T
Farmacológico
GI: gastrointestinal; IgA: inmunoglobulina A
Inmunocomplejos
Figura 1. Clasificación de las reacciones adversas a alimentos (adaptado de Shaker y Sampson5,7).
58
No tóxicas
(susceptibilidad)
Otros
J.J.L. Sienra Monge: Alergia a alimentos
comienzan a tolerarla antes de los 3 años de edad,
mientras que si la alergia es a proteínas del huevo,
generalmente hay que esperar hasta los 7 años. Por
otro lado, si los alimentos responsables son el pescado,
soya y nueces, la alergia tiende a remitir en un tiempo
considerablemente mayor o bien que se inicie en la
adolescencia o adultez. Cuando el mecanismo no sea
dependiente de IgE, sino mixto o por células, posiblemente la reacción alérgica no desaparecerá8.
Se ha reconocido que 2.5% de los niños pueden
tener una respuesta de hipersensibilidad a la proteína
de la leche de vaca en el primer año de vida; 15%
continúa en el segundo año de vida, y en 35% de los
casos puede presentar una reacción alérgica a otros
alimentos. La hipersensibilidad al huevo ocurre en
1.3% de los niños lactantes, mientras que en niños
ingleses y norteamericanos se observa hipersensibilidad al cacahuate en 0.5% de sus respectivas poblaciones8-11.
La función principal del aparato gastrointestinal es
procesar los alimentos ingeridos para ser absorbidos
y utilizados para energía y crecimiento celular. Durante este proceso, la barrera gastrointestinal impide el
paso de antígenos externos (bacterias, virus, parásitos, proteínas de alimentos) a la circulación sistémica,
mediante mecanismos inmunológicos y no inmunológicos. Sin embargo, la inmadurez de estos mecanismos protectores en los neonatos y lactantes reduce la
eficiencia de la barrera mucosa. La acidez gástrica
está disminuida al nacimiento, y sólo alcanza los niveles del adulto después del primer mes de vida. La
actividad proteolítica en el intestino alcanza los niveles del adulto aproximadamente a los 2 años de
edad; la composición de mucina es inmadura y las
microvellosidades intestinales están insuficientemente
desarrolladas en los recién nacidos. Esta inmadurez de mecanismos protectores, asociada a las
concentraciones relativamente bajas de inmunoglobulina A (IgA) en el intestino, reduce la eficiencia de
la barrera mucosa en el lactante, impidiendo el procesamiento adecuado de los antígenos que ingresan por
vía digestiva7,12,13.
Lo anterior, aunado a la introducción temprana de
numerosos antígenos de alimentos, puede ocasionar,
en los niños genéticamente predispuestos (atópicos),
la producción excesiva de anticuerpos IgE u otras
respuestas inmunes adversas. El tejido linfoide asociado
a la mucosa gastrointestinal (GALT) es el encargado de
diferenciar entre patógenos y nutrimentos (aunque ambos sean extraños), respondiendo agresivamente contra
los primeros e ignorando a los segundos (mecanismos
de tolerancia); cuando este mecanismo falla, ya sea
por procesos inmunológicos o no, se presentan las
reacciones adversas a alimentos.
Junto con el GALT (formado por linfocitos residentes
en la placa de Peyer, lámina propia, y compartimentos
intraepiteliales), los eosinófilos residentes en estómago
e intestino, la inmunoglobulina A secretoria y otros mecanismos no inmunológicos como los ácidos y sales
biliares, la microflora y el peristaltismo gástrico conforman los mecanismos de tolerancia, y cuando falla alguno de ellos, hay aumento en la absorción de macromoléculas, lo que favorece la presencia de procesos
alérgicos11-13.
Sin embargo, los mecanismos mediante los cuales
el sistema inmune se adapta o tolera alimentos para
evitar la sensibilización aún no están del todo claros;
dentro de ellos se incluyen la supresión inmune activa
y la clonal o anergia. La ingestión de proteínas, normalmente, estimula células T supresoras CD8, que se
encuentran en el GALT; esta activación depende de
la dosis, naturaleza y frecuencia de la exposición al
antígeno, la edad del huésped y posiblemente de los
componentes de la flora intestinal14-18.
Se ha sugerido que la alimentación exclusiva con
leche humana promueve el desarrollo de tolerancia
oral y previene la alergia a alimentos y enfermedades
como la dermatitis atópica. Este efecto protector puede ser atribuido a diversos factores como: disminución de la exposición a proteínas extrañas, IgA de
secreciones contenida en la leche humana que proporciona protección pasiva contra antígenos y patógenos, y factores solubles de la leche materna que
inducen la maduración de la barrera intestinal y la
respuesta inmune en el lactante19-21.
Por otra parte, la llamada «hipótesis de la higiene»
sugiere que la reducción de la exposición a bacterias
patógenas, durante los primeros meses de la vida,
influye en el sistema inmunológico, propicia un posible
retraso de la madurez y, en consecuencia, promueve
la aparición de enfermedades alérgicas, aunque estos
datos son controversiales en la actualidad.
Como se menciona antes, los mecanismos de hipersensibilidad pueden estar enmarcados por la respuesta a IgE, a otras inmunoglobulinas, respuestas celulares o combinaciones entre ellos, lo cual hace en
ocasiones difícil el diagnóstico y comprensión de la
enfermedad que se presenta. El objetivo de esta revisión
se basa principalmente en la respuesta de hipersensibilidad por IgE hacia el alimento, la cual desencadena una serie de interacciones que involucran, entre
otras, a células presentadoras de antígenos (CPA),
59
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
linfocitos T y B y sus productos, con la participación
de receptores antígeno específicos en células B. Estos
mecanismos involucrados activan la formación de la
IgE antígeno específico, que se une a los receptores
de superficie de mastocitos, basófilos, macrófagos y
otras células presentadoras y preparan al sistema inmune para una reacción alérgica inmediata ante el
siguiente contacto con el alimento específico. Esta
reacción favorece la acumulación de eosinófilos en
diferentes áreas del tubo digestivo7.
Alérgenos alimentarios
Los alimentos están compuestos de proteínas, hidratos de carbono y lípidos con capacidad alergénica, si
bien suele haber uno o varios antígenos principales o
mayores y otros secundarios o menores. Los mayores
generalmente son glucoproteínas solubles en agua
con peso molecular que varía de 10-60 kD, estables al
calor, ácido y proteasas22,23. Los alimentos frecuentemente considerados como causantes de la mayoría de
las respuestas son: proteínas de leche de vaca, cacahuate, huevo, pescados, soya, trigo y crustáceos.
Quizá las proteínas de la leche de vaca sean las que
causan mayor número de reacciones, ya que la mayoría de los niños la consumen en las primeras etapas
de su vida. Se compone principalmente de caseína
(80%) y proteínas solubles del suero (20%), como la
β-lactoglobulina, con la mayor actividad alergénica,
α-lactoalbúmina, seroalbúmina y γ-globulina. Otro de
los alimentos causantes de alergia es el huevo; la yema
es considerada menos alergénica, mientras que la clara tiene 23 glucoproteínas potencialmente alergénicas,
y las principales son: el ovomucoide (Gal d 1), ovoalbúmina (Gal d 2), ovotransferrina (Gal d 3) y lisozima
(Gal d 4). Los cacahuates causan mucha reactividad
en población anglosajona, al igual que algunos crustáceos. La semilla de soya también puede causar alergia; la importancia de ésta es que se trata de una
fuente barata de proteínas y se ha utilizado como un
sucedáneo de la leche materna y como sustituto de la
leche de vaca en lactantes alérgicos (Tabla 1).
Existe la posibilidad de reactividad cruzada entre
familias de alimentos, por lo que hay que prevenir esto.
Por ejemplo, los alérgicos a proteínas de leche de
vaca probablemente también lo sean a proteínas de la
leche de cabra u oveja.
Otro grupo de alimentos capaces de desarrollar
una respuesta alérgica son las frutas, a las cuales se
ha involucrado en reacciones locales en labios y boca
(alergia oral), además de que cruzan entre familias y
60
Tabla 1. Antígenos principales de algunos alimentos
Antígenos purificados en alimentos
y su masa molecular
Fracción proteínica
Masa molecular
Proteínas de leche de vaca
– Caseínas
19,000-24,000
Suero
– α-lactoglobulina
36,000
– β-lactoglobulina
14,400
– Albúmina sérica bovina
69,000
Clara de huevo
– Ovoalbúmina
45,000
– Ovomucoide
28,000
– Ovotransferrina
77,700
– Lisozima
14,300
Cacahuate
– Ara h 1
63,500
– Ara h 2
17,500
– Ara h 3
56,000
Soya
– Gly m 1
34,000
Pescado
– Alérgeno M (Gad c 1)
12,326
Crustáceos
– Antígeno 1
42,000
– Antígeno 11
38,000
– Pen a 1
36,000
Adaptado de Burks, et al.23.
con polen de pastos y otras plantas; las principalmente involucradas son: manzana, plátano, fresa, mango,
kiwi, melón, pera, ciruela, higo, uva, coco, aguacate y
melocotón (Tabla 2)10,24,25. Por otra parte, el síndrome
látex-fruta se refiere a la presencia de reactividad cruzada entre plátano, aguacate, kiwi, papa, papaya y
alérgenos del látex26,27.
Los factores que influyen en la sensibilización a alimentos incluyen: capacidad alergénica propia, frecuencia de consumo específico en la población, factores inherentes al huésped como son la edad, alimentación
con leche humana y ablactación, sensibilización a
pólenes y antecedentes de atopia. La biotecnología
utilizada en agricultura para la producción de alimentos transgénicos ha despertado la inquietud sobre la
posibilidad de mayores reacciones de hipersensibilidad, sin embargo, actualmente no existen evidencias
de que así suceda.
J.J.L. Sienra Monge: Alergia a alimentos
Tabla 2. Reactividad cruzada y riesgo de reacciones alérgicas entre alimentos
Alergia a:
Riesgo de reacción alérgica cruzada
Riesgo (%)
Cacahuate
Otras leguminosas
Pescado (salmón)
Otros peces
50
Marisco (camarón)
Otros mariscos
75
Granos (trigo)
Otros granos
20
Leche de vaca
Leche de cabra
92
Polen (ambrosía y abedul)
Frutas (manzana, pera), verduras
55
Melocotón
Otras Rosaceae (manzana, cereza, uva, ciruela)
55
Melón
Otras frutas (sandía, plátano, aguacate)
92
Látex
Frutas (kiwi, plátano, aguacate)
35
Frutas (kiwi, plátano, aguacate)
Látex (guantes de látex)
11
5
Adaptada de Sicherer25.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas son la primera expresión de las respuestas de hipersensibilidad en el niño,
y en muchos casos el inicio de lo que se considera la
«marcha alérgica», ya que pueden involucrar a diferentes órganos y sistemas gastrointestinal, respiratorio
y cutáneo, y pueden desencadenar cuadros graves
como la anafilaxia.
Cutáneas
Forman parte de la etiología y patología de la dermatitis atópica en niños, aunque su participación es
muy variable. Es necesario establecer la importancia
clínica de esta sensibilización mediante una evaluación integral cuidadosa, dieta de eliminación y una
prueba de estimulación controlada. Se ha reportado
que hasta la tercera parte de los pacientes se les
puede demostrar como desencadenante a un alimento. Otra de las entidades comunes es la urticaria, generalmente la presencia de ronchas ocurre minutos
después a la ingestión del alimento involucrado, por
lo cual es posible su identificación y posterior supresión. En pacientes muy sensibilizados a algunos alimentos como pescado, crustáceos y leguminosas, pudiera presentarse urticaria por inhalación de productos
volátiles de la comida, aunque en estos casos hay que
diferenciarlos de intolerancia o toxicidad.
Gastrointestinales
Generalmente se desarrolla en minutos y hasta 2 h
después de consumir el alimento responsable, y con-
siste en náuseas, dolor abdominal, cólicos, vómitos y
diarrea. Algunos de los niños que la padecen son
valorados inicialmente por vómitos intermitentes, hiporexia y alteraciones en el crecimiento.
Síndrome de alergia oral
Se considera una forma de alergia de contacto limitada casi exclusivamente a la orofaringe, y en raras ocasiones involucra a otros órganos. Hay un rápido inicio
de prurito y angioedema en labios, lengua, paladar y
faringe. Puede ser la única manifestación o parte inicial
de una anafilaxia generalizada. Los síntomas son generalmente breves y comúnmente asociados a la ingestión de frutas frescas y verduras, hay reactividad cruzada en pacientes con alergia a pólenes de pastos al
consumir frutas como melón, melocotón y plátano24.
Cólicos infantiles
Definidos como episodios paroxísticos caracterizados por llanto incontrolable, flexión de las extremidades
inferiores, distensión abdominal y gas excesivo, se han
determinado como parte de diversos factores psicosociales e inherentes a la dieta, algunos de ellos relacionados con hipersensibilidad mediada por IgE a
leche de vaca7,19,21.
Respiratorias
Son poco frecuentes las respuestas en las vías respiratorias desencadenadas por hipersensibilidad a
alimentos, y que sean demostradas por pruebas de
RODCPC28,29.
61
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
Síndrome de Heiner
Es una entidad rara con episodios recurrentes de
neumonía asociada con infiltrados pulmonares, hemosiderosis, sangrado gastrointestinal, anemia por deficiencia de hierro y alteraciones en el crecimiento. Fue
relacionada con alergia a proteínas de leche de vaca,
huevo y carne de cerdo.
Manifestaciones generalizadas
El choque anafiláctico es el proceso patológico más
grave de hipersensibilidad mediada por IgE. Hay síntomas cardiovasculares como hipotensión, estado de
choque y arritmias. Generalmente se inicia con dolor
abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, cianosis, disnea, dolor torácico, urticaria y angioedema. El desarrollo de síntomas es a los pocos minutos después de
la ingestión del alimento involucrado. Hay una entidad
llamada anafilaxia por alimentos inducida por ejercicio;
es una forma inusual, que ocurre cuando el paciente
realiza ejercicio 3-4 h después de haber ingerido el
alimento causante. Con frecuencia, los afectados por
este padecimiento tienen asma y otras enfermedades
alérgicas30.
Diagnóstico de alergia a alimentos
El abordaje se inicia con la historia clínica, detallada y orientada, basándose en el interrogatorio y relacionando los síntomas con la ingesta de alimentos
cuando esto sea posible, ya que muchas veces el
alimento está oculto o bien es de consumo rutinario31
(Tablas 3 y 4). Es importante hacer énfasis particular
en los siguientes puntos:
– ¿Cuál es el alimento sospechoso y la cantidad
administrada?
– Tiempo transcurrido entre la ingestión del alimento y los síntomas.
– Repetición de la sintomatología.
– Factores agregados (ejercicio, alcohol, etc.).
– Tiempo de duración de los síntomas.
– Búsqueda de alimentos ocultos (residuos, mezclas, contaminantes, etc.).
– Realización de un diario de alimentos.
Con frecuencia, la historia clínica tiene poco valor
en enfermedades crónicas provocadas por alergia a
alimentos donde no hay una participación clara de la
IgE, sino más bien otros mecanismos inmunológicos
(dermatitis atópica, asma, gastroenteritis eosinofílica
alérgica, etc.). La aparición de síntomas tardíos e ines62
pecíficos (en varias horas o días), como alteraciones
de conducta, de aprendizaje, cefaleas, problemas digestivos inespecíficos, no son síntomas comunes de
alergia. Por lo tanto, hay que considerar los siguientes
aspectos:
– La historia clínica no es concluyente en la mayoría de las ocasiones.
– La alergia alimenticia es más común en niños.
– Son pocos los alimentos responsables de la mayoría de las reacciones alérgicas.
– Es raro que el paciente sea alérgico a más de tres
alimentos, excepto en esofagitis o gastroenteritis
eosinofílica.
– Cuando un niño presenta reacción a varios alimentos, la causa más común es un «alimento
oculto».
– Excepto en gastroenteritis, los síntomas se presentan de minutos a horas.
– Una alergia real incluye «síntomas clásicos» de
piel, intestino o vías respiratorias.
– Las reacciones adversas a colorantes o aditivos
son raras, sin embargo existen varios trabajos
sobre el papel de los llamados seudoalérgenos
como el ácido salicílico, glutamato de sodio, tartrazina, etc., en el desarrollo de la sintomatología
alérgica.
Exámenes de laboratorio
Los métodos diagnósticos más utilizados son los
que se basan en la determinación de IgE específica
(in vivo: pruebas cutáneas; in vitro: RAST, ImmunoCAP, etc.). Es necesario utilizar extractos estandarizados de alta calidad para la realización de las pruebas cutáneas, cuya presencia en el mercado es muy
limitada32. Actualmente hay algunas pruebas in vitro
que están estandarizadas, y su valor clínico es mejor
(leche de vaca, huevo o bacalao).
Las pruebas cutáneas de alergia son reproducibles
y frecuentemente utilizadas; los extractos alimentarios,
teniendo un apropiado control positivo y negativo, deben ser aplicados mediante la técnica de piquete o
punción (prick test). La evaluación de la positividad de
las pruebas va en relación directa con el diámetro de la
roncha producida, ya que cuando es mayor de 8 mm
son diagnósticas de alergia a la leche, huevo y cacahuate, con una predicción de reactividad clínica superior a 95%, aunque en términos generales se considera una prueba positiva cuando el diámetro medio de
la roncha es igual o mayor de 3 mm comparado con
el control negativo33-35.
J.J.L. Sienra Monge: Alergia a alimentos
Tabla 3. Diagnóstico diferencial de reacciones adversas a alimentos
Alteraciones gastrointestinales (vómito y/o diarrea)
Anormalidades estructurales:
Hernia hiatal
Estenosis pilórica
Fístula gastroesofágica
Enfermedad de Hirschprung
Deficiencias enzimáticas (primarias y secundarias):
Deficiencia de disacaridasa
Lactasa
Sucrosa-isomaltasa
Glucosa-galactosa
Galactosemia
Fenilcetonuria
Malignidad
Otras:
Insuficiencia pancreática
Enfermedad vesicular
Úlcera péptica
Contaminantes y aditivos
Saborizantes y conservadores:
Metabisulfito de sodio
Glutamato monosódico
Nitritos y nitratos
Colorantes:
Artrazina y otros
Toxinas:
Bacterias: Clostridium botulinum
Staphylococcus aureus
Hongos: aflatoxina, triclorotreceno, ergot
Alteraciones por pescados y mariscos:
Envenenamiento escromboide (atún)
Envenenamiento ciguatera (barracuda)
Saxitoxina (mariscos)
Organismos infecciosos:
Bacterias: Salmonella, Shigella, E. coli, Yersinia, Campylobacter
Parásitos: Giardia, Trichinella, Anisakis simplex
Virus: hepatitis, rotavirus, enterovirus
Antígenos fúngicos
Contaminantes accidentales:
Metales pesados, pesticidas, antibióticos
Agentes farmacológicos
Cafeína (café, refrescos)
Teobromina (chocolate, té)
Histamina (pescado, col agria)
Serotonina (tomate, plátano)
Tiramina (quesos)
Triptamina (tomate, ciruela)
Solanina alcaloide glicosidal (papas)
Reacciones psicológicas
Adaptado de Sampson31.
63
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
Tabla 4. Signos y síntomas en varios órganos de choque
Piel
– Urticaria/angioedema
– Enrojecimiento
– Dermatitis atópica
Aparato
gastrointestinal
– Prurito y edema de labios, lengua
y/o mucosa oral
– Náusea
– Dolor abdominal o cólico
– Vómito o reflujo
– Diarrea
Aparato
respiratorio
– Congestión nasal
– Rinorrea
– Prurito y estornudos
– Edema laríngeo, tos y/o disfonía
– Sibilancias y/o tos repetitiva
Cardiovascular
– Hipotensión/choque
– Vértigo/mareo
Otros
– Dolor retroabdominal
– Pujo-tenesmo
Ante una estandarización adecuada de los reactivos
y de los procedimientos, una prueba positiva debe
ser interpretada como una posibilidad de que el paciente tenga reactividad a un alimento especifico, sin
embargo, si es negativa, confirma la ausencia de
reacción mediada por IgE (valor predictivo negativo
mayor de 95%). Aunque existen algunas excepciones: a) la IgE no es medible en muchas frutas y verduras (p. ej. manzanas, naranjas, plátanos, peras,
melones, papas, zanahorias, apio), presumiblemente
debido a la labilidad de los alérgenos responsables;
b) los extractos comerciales algunas veces carecen
del alérgeno apropiado al cual el individuo es reactivo, como se ha demostrado con el uso de alimentos
frescos para las pruebas cutáneas; c) los niños menores de 1 año de edad pueden tener alergia mediada
por IgE en ausencia de pruebas cutáneas positivas, o
que las ronchas sean pequeñas, presumiblemente debido a la falta de reactividad de la piel, y d) si un alimento claramente es causa de una respuesta grave
no se debe hacer una prueba cutánea35.
Las propiedades predictivas del prick test son influenciadas por los reactivos a evaluar y la técnica
usada, por ello en algunas ocasiones es necesario la
realización de estas pruebas con alimentos frescos,
particularmente cuando prueban frutas y verduras,
mediante la realización del prick to - prick test, que
consiste en hacer una pequeña punción sobre el alimento fresco y, posteriormente, con el mismo aplicador
64
hacer la punción en la piel similar a la prueba tradicional de prick; los resultados se interpretan de la misma
manera.
Las pruebas cutáneas intradérmicas son más sensibles que las epicutáneas pero menos específicas, e
incrementan el riesgo de inducir reacciones sistémicas, por lo que sólo hay que realizarlas en condiciones
muy particulares11,35,36. Se ha incrementado el interés
en el uso de las pruebas de parche para el diagnóstico de alergia alimentaria no mediada por IgE. Desafortunadamente, no hay reactivos ni métodos estandarizados, por lo que su utilidad es limitada, y sólo
añaden un pequeño beneficio al diagnóstico35-39.
Para determinar la IgE alérgeno especifica in vitro
se cuenta con varias técnicas, siendo la ImmunoCAP-Phadia la más sensible, ya que puede detectar valores desde los 0.1 kUa/l, y la UniCAP desde
los 0.35 kUa/l, aunque estas técnicas no están a la
disposición fácilmente. Es importante contar con
estas mediciones cuantitativas, ya que ayuda a tener una predicción sobre la evolución del padecimiento31,40,41 (Tabla 5).
Los niveles que exceden los «valores diagnósticos»
indican que el paciente tiene más de 95% de probabilidad de experimentar una reacción alérgica si ingiere el alimento específico. Además, los niveles de IgE
pueden ser monitorizados, la disminución de los niveles de IgE específica en el tiempo es predictiva de la
posibilidad de presentar tolerancia a algunos alimentos como la leche y el huevo42-44 (Tabla 6).
No existe evidencia sustentable que apoye el valor
diagnóstico por medio de concentraciones de anticuerpos IgG o IgG4 para alimentos específicos, los
complejos antígeno-alimento, activación del linfocito o
por provocación intracutánea o sublingual45,46.
Dieta de eliminación
Una vez que se determinó el alimento sospechoso
de causar sintomatología, el primer paso a seguir es
su confirmación diagnóstica. La desaparición de sintomatología con la dieta de eliminación indica una
acertada sospecha clínica, misma que deberá ser confirmada mediante una prueba de provocación o reto
controlado.
Reto a alimentos
La provocación o reto a alimentos es la única prueba confirmatoria; está indicada antes de implantar
una dieta de eliminación prolongada y para evaluar
J.J.L. Sienra Monge: Alergia a alimentos
Tabla 5. Concentraciones de IgE alimento específica con predicción alta de reactividad clínica
Alérgeno
kUa/l
Sensibilidad
Especificidad
VPP
VPN
Huevo
≥ 2 años
7
61
95
98
38
< 2 años
2
–
–
95
–
15
57
94
95
53
Leche
≥ 1 año
< 1 año
5
–
–
95
–
Cacahuate
14
57
100
99
36
Pescado
20
25
100
99
89
Soya
30
44
94
73
82
Trigo
26
61
92
74
87
Nueces
≈15
≈95
kUa/l: kilo unidades alérgicas/l; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.
Adaptado de Sampson31.
tolerancia al alimento involucrado a lo largo del tiempo,
realizándolo en forma periódica (4-6 meses), sobre
todo en niños. Si el paciente ha tolerado el alimento
en una forma accidental, se debe confirmar dicha tolerancia mediante provocación bajo estricta supervisión médica.
El RODCPC ha sido etiquetado como el «estándar
de oro» para el diagnóstico de la alergia alimentaria1,28.
La selección de los alimentos a ser evaluados se basa
en la historia, pruebas cutáneas o resultados de IgE
in vitro. Los alimentos que son poco probables de
causar una reacción alérgica deben ser evaluados
mediante retos abiertos, ciego simple o doble ciego.
Lo debe realizar sólo personal médico capacitado y
con los recursos necesarios para tratar una eventual
urgencia médica (equipo de choque).
Tratamiento
El manejo farmacológico es básicamente sintomático, con antihistamínicos H1 y H2, corticosteroides e
inhibidores de leucotrienos. Los antihistamínicos pueden enmascarar parcialmente los síntomas del síndrome
oral alérgico y los síntomas en piel mediados por IgE.
Los corticosteroides orales son generalmente efectivos
para padecimientos crónicos mediados por IgE (dermatitis atópica o asma) y en los padecimientos gastrointestinales no mediados por IgE, pero los efectos
secundarios por el uso prolongado de esteroides sistémicos limitan su uso.
Se han publicado resultados parcialmente alentadores en el manejo de la alergia a la proteína de la leche
Tabla 6. Probabilidad de desarrollar tolerancia a huevo y
leche basado en el descenso de los niveles de IgE específica en 12 meses
Disminución de niveles
de IgE en 12 meses (%)
50
75
90
99
Probabilidad de
desarrollar tolerancia
Huevo
Leche
0.52
0.65
0.78
0.95
0.31
0.45
0.66
0.94
IgE: inmunoglobulina E.
Adaptado de Perry, et al.42.
de vaca (mediada por IgE) en niños, a través protocolos
de desensibilización oral. Ésta consiste en ir incrementando la dosis de ingestión de leche de vaca en un periodo de 6 meses, obteniendo éxito clínico en cerca de 70%
de los casos47. Hay que estar pendiente de la posibilidad de reacciones graves como las reacciones anafilácticas, y asegurar la educación del paciente y de su familia para que quede claro cómo deben evitar todas las
formas del alérgeno en el alimento y reconocer la gravedad de una reacción si es ingerido inadvertidamente.
Pronóstico
La mayoría de los niños con síntomas en el primer
año de vida lo superan dentro de los primeros 3-5 años
de la vida. Las concentraciones de IgE específica
disminuyen con la tolerancia, contrastando este hecho
con la alergia a alimentos en los adultos, la cual puede persistir por toda la vida5,7,8,11,19,20,48.
65
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
Conclusiones
El diagnóstico sigue siendo un ejercicio clínico que
depende de una historia cuidadosa, de la determinación
de IgE específica (in vivo o in vitro), en algunos casos
pruebas de parche, una apropiada dieta de exclusión
y la realización de reto cegado. No hay evidencia que
apoye el valor diagnóstico por medio de niveles de
anticuerpos IgG o IgG4. El tratamiento indicado es
dieta de eliminación de todos los alimentos implicados, y ésta debe ser llevada por al menos 6-8 semanas. En casos de dermatitis atópica y asma crónica,
otros factores precipitantes pueden hacer difícil discriminar los efectos de los alérgenos alimentarios de otros
factores provocadores. Las alergias múltiples se presentan con más frecuencia, especialmente en los alérgenos menores, por lo que el médico debe valorar el
beneficio de identificar con certeza la reactividad clínica y el riesgo del reto.
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E.M. Vásquez Garibay: Conclusiones
Artículo 9
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1:67-8
Conclusiones
Edgar M. Vásquez Garibay*
Instituto de Nutrición Humana, Universidad de Guadalajara (UDG), Guadalajara, Jal.
Hay una necesidad inobjetable de ofrecer a los médicos generales información confiable que fortalezca
su formación para que sean profesionales útiles a todos los sectores de la sociedad mexicana; por lo tanto, es altamente recomendable alentar reuniones académicas como la que organizó Nestlé Nutrition en la
Ciudad de México con «Temas selectos de nutrición
pediátrica para médicos generales», desarrollados por
expertos nacionales en la materia y avalados por la
Academia Nacional de Medicina de México.
El desarrollo de los temas «Beneficio de los probióticos en la infancia», «Importancia de la alimentación en el primer año de vida», «Síndrome de mala
nutrición», «Problemas comunes gastrointestinales»
y «Alergias alimentarias en la infancia» persiguieron
tres objetivos específicos: a) promover un estado
nutricio saludable del niño a través de una alimentación adecuada; b) prevenir la presencia de enfermedades relacionadas con la nutrición como la
desnutrición proteinicoenergética, las deficiencias
nutrimentales específicas, el sobrepeso y la obesidad
y los efectos adversos del consumo de dietas potencialmente lesivas, y c) proponer medidas de manejo
para enfermedades comunes relacionadas con la nutrición y alimentación.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha sugerido que los lactantes sean amamantados, idealmente hasta los 2 años de vida; y en forma exclusiva, cuando menos durante los primeros 6 meses. Sin embargo,
la lactancia materna es una conducta que la mujer
necesita aprender, a diferencia de lo que ocurría antes.
Ahora, la responsabilidad de enseñar y orientar a las
mujeres y sus familias recae en los profesionales de
la salud, principalmente en el médico general, quien
regularmente atiende a una gran cantidad de madres
*Edgar M. Vásquez Garibay
Académico numerario. Academia Nacional de Medicina
Instituto de Nutrición Humana
Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca
Salvador Quevedo y Zubieta, 759
Col. Independencia. C.P. 44340, Guadalajara, Jal.
E-mail: [email protected]
mexicanas. El médico debe estar capacitado para
reconocer estas características, los factores que promueven la lactancia exitosa y el origen de los problemas o dificultades que puedan surgir con la lactancia.
Por otra parte, la alimentación complementaria es el
proceso que comienza cuando la leche humana es
insuficiente para cubrir las necesidades nutrimentales
de un lactante y requiere de otros alimentos y líquidos;
además, depende de muchos factores: socioeconómicos, fisiológicos, nutricios, psicológicos y de la maduración de los sistemas neuromuscular, gastrointestinal y renal.
El tracto intestinal del lactante está colonizado con
trillones de bacterias, y 80% de las células inmunológicamente activas del organismo se encuentran asociadas al intestino. Cuando la microbiota intestinal es
inadecuada, el sistema inmune no se prepara adecuadamente para defender al huésped y se incrementa la
vulnerabilidad a gérmenes patógenos. Los lactantes
que nacen por parto vía cesárea (estéril) y crecen en
un medio ambiente muy limpio (no rural, alimentos
estériles, pasteurizados) desarrollan mayor riesgo de
presentar enfermedades alérgicas. Los probióticos refuerzan los mecanismos de defensa inmune (respuesta humoral contra patógenos) y modulan la respuesta
inmune, disminuyendo la posibilidad de respuestas
exageradas (tolerancia inmunológica).
La obesidad infantil es un problema grave de salud pública en México y demanda la acción inmediata para detener su avance y las consecuencias
en la salud y la sociedad. La mejor forma de atacar
la obesidad infantil es a través de su prevención. Para
ello, se requieren acciones coordinadas entre el gobierno, industria, organizaciones comunitarias, escuelas, familias y profesionales de la salud, cada uno con
acciones definidas. Los médicos generales, médicos
familiares, pediatras, enfermeras, nutriólogos son profesionales de la salud claves en esta tarea.
El reflujo gastroesofágico (RGE) es el paso del contenido gástrico al esófago, acompañado o no de regurgitación o vómito; es un proceso fisiológico que
ocurre en todas las edades pediátricas, y cuando origina síntomas o complicaciones se denomina enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). El RGE
67
Gaceta Médica de México. 2011;147 Suppl 1
ocurre hasta en dos terceras partes de los lactantes
sanos durante el primer año de vida y suele resolverse
hacia los 9-12 meses de edad. El diagnóstico de RGE
es clínico, ocurre en niños que, aunque presentan
regurgitación y/o vómito, tienen un crecimiento normal
y no manifiestan otro tipo de datos clínicos. Los signos y síntomas mejoran con la posición corporal, el
fraccionamiento de la fórmula y el empleo de fórmulas
antirreflujo. Cuando se sospeche ERGE, el protocolo
de diagnóstico diferencial es competencia del pediatra
o el gastroenterólogo pediatra.
La alergia alimentaria es una respuesta inmunológica anormal ante la ingestión de proteínas de la dieta
68
que ocasionan una reacción clínica adversa. La mayoría de las personas desarrolla tolerancia a los antígenos alimentarios, y cuando la tolerancia falla, el
sistema inmune responde con reacciones de hipersensibilidad. El diagnóstico de alergia alimentaria depende de una historia cuidadosa, de la determinación
de inmunoglobulina E (IgE) específica, pruebas de parche, una apropiada dieta de exclusión y la realización
de una prueba de reto cegado, la cual debe realizarse
por un profesional experto. El tratamiento principal
consiste en evitar el alimento causante, y cuando se
presentan síntomas, el uso de medicamentos para
cada caso en particular.