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Disfagia y regurgitación: enfermedades esofágicas Ángel Sainz Hospital Clínico Veterinario Complutense Departamento de Medicina y Cirugía Animal Facultad de Veterinaria Universidad Complutense de Madrid Son múltiples las patologías faríngeas y esofágicas que se pueden presentar en pequeños animales, cursando la mayoría de ellas con cuadros de disfagia y regurgitación. Estadísticamente son mucho menos habituales las enfermedades faríngeas. Desde un punto de vista práctico, es útil ver comer al animal en la consulta en casos de disfagia, para distinguir si se trata de disfagia orofaríngea o esofágica. Las primeras se suelen caracterizar por dificultad en la prensión del alimento, movimientos de gagging y caída de comida de la boca. Si se confirma la existencia de disfagia orofaríngea, deben descartarse cuadros que cursen con dolor en la boca (entre ellos, las faringitis). Las faringitis muchas veces son sólo la manifestación más externa de un proceso inflamatorio que se extiende hacia el interior del aparato digestivo o respiratorio. Otras causas de disfagia orofaríngea son la presencia de cuerpos extraños en boca, enfermedades neuromusculares o neurológicas, acalasia cricofaríngea o neoplasias. Si se confirma la existencia de disfagia esofágica, son múltiples las patologías esofágicas que se pueden presentar en perros y gatos, produciendo otros muchos signos clínicos. A continuación expondremos algunas de las enfermedades esofágicas más habituales en la clínica de pequeños animales. Concretamente nos referiremos a las esofagitis, las dilataciones esofágicas y las obstrucciones esofágicas; además, abordaremos diferentes aspectos de las estenosis esofágicas, las hernias de hiato y las anomalías vasculares congénitas. ESOFAGITIS Entre las causas que pueden producir esofagitis, destacan los traumatismos directos sobre la mucosa esofágica provocados por agentes cáusticos (como el litio que contienen las pilas botón) o irritantes, alimentos muy calientes o muy fríos, cuerpos extraños, etc. En muchas 1 ocasiones, las esofagitis son secundarias a patologías que cursan con un cuadro grave de vómitos. Algunas enfermedades infecciosas como las calicivirosis felinas o el moquillo canino pueden cursar con esofagitis. Aunque son poco frecuentes, también se han descrito infecciones por Candida albicans en pacientes con megaesófago o en gatos con inmunodeficiencia felina. En los últimos años se ha asociado la administración de diferentes fármacos como la doxiciclina o la clindamicina con la presentación de esofagitis en la especie felina. Estas esofagitis pueden ser tan importantes que en ocasiones provocan cuadros de estenosis esofágicas. Dentro de las esofagitis, destacaremos la esofagitis por reflujo, la cual constituye una entidad propia en el perro y en el gato. La esofagitis por reflujo se asocia con un mal funcionamiento del esfínter gastroesofágico (GES) que permite el reflujo de contenidos gástricos hacia el esófago o bien del propio esófago que no es capaz de devolver el reflujo hacia el estómago. En cuanto a los factores que predisponen a la presentación de esofagitis por reflujo en pequeños animales, cabe señalar que la secreción de saliva y su deglución (la cual estimula el peristaltismo esofágico primario) están marcadamente disminuidas durante el sueño y la anestesia, asociándose habitualmente estos periodos con situaciones de mayor riesgo para el desarrollo de esofagitis. Además, múltiples fármacos habitualmente empleados en protocolos anestésicos disminuyen el tono del esfínter gastroesofágico. Los periodos de ayuno prequirúrgicos superiores a las 24 horas parecen predisponer a la presencia de esofagitis por reflujo, siendo recomendable un periodo de 8-12 horas. Algunas alteraciones anatómicas como la hernia de hiato predisponen a la presentación de esofagitis por reflujo, debido a que se favorece el paso de reflujo al esófago y, por otro lado, se enlentece el posterior paso de dicho contenido hacia el estómago. No obstante, la frecuencia de presentación de hernia de hiato en Medicina Veterinaria es muy inferior a la descrita en Medicina Humana. SINTOMATOLOGÍA En cuadros leves de esofagitis, los síntomas pueden ser muy poco específicos o prácticamente inexistentes. Sin embargo, en esofagitis graves los signos clínicos pueden ser muy importantes. Entre ellos, se presenta disfagia, movimientos repetidos de deglución, dolor 2 durante la ingesta de alimentos, cambios de carácter relacionados con dicha ingesta (apatía o nerviosismo) e incluso anorexia y pérdida de peso. DIAGNÓSTICO Las dificultades para diagnosticar una esofagitis comienzan en ocasiones con la inespecificidad de los signos clínicos. La realización de una anestesia reciente es un factor predisponente a tener en cuenta en un número importante de casos. La radiología de contraste puede ser útil, especialmente en esofagitis importantes o en hernias de hiato. Mediante fluoroscopia se puede visualizar el propio reflujo gastroesofágico, si bien se debe tener en cuenta que el reflujo suele ser intermitente, por lo que el hecho de que no se detecte no implica que no se produzca. El diagnóstico definitivo se suele realizar mediante exploración endoscópica del esófago (esofagoscopia). TRATAMIENTO En cuanto al tratamiento dietético, en casos de esofagitis aguda es recomendable mantener al animal en ayunas durante 1-2 días (o incluso más, dependiendo de la gravedad de la enfermedad). Posteriormente, se debe administrar una dieta inicialmente líquida o semilíquida, con características que favorezcan la funcionalidad del esfínter gastroesofágico, que no produzcan una hipersecreción ácida gástrica y que no enlentezcan el tránsito digestivo, es decir, baja en grasa, baja en fibra y con proteínas fácilmente digestibles. En aquellos animales que no quieran comer, se debe recurrir a la nutrición parenteral o enteral. En cuanto al tratamiento médico, se suele recurrir a un protector de la mucosa como el sucralfato en suspensión, el cual debe administrarse separado de la comida y del resto de la medicación. El empleo de antisecretores ácidos gástricos se recomienda, especialmente en casos de esofagitis por reflujo. También se deben administrar procinéticos como la metoclopramida, domperidona, eritromicina o ranitidina. En animales con estenosis esofágicas secundarias a esofagitis, el tratamiento consiste en la dilatación de las mismas, habitualmente mediante endoscopia, empleando balones o bujías de dilatación. 3 DILATACIÓN ESOFÁGICA ETIOLOGÍA Las dilataciones esofágicas se pueden clasificar en congénitas y adquiridas. A) Dilataciones esofágicas congénitas. A su vez, dentro de las dilataciones esofágicas congénitas distinguimos los siguientes tipos: A.1) Megaesófago congénito idiopático. Es la causa más importante de regurgitación en el perro y en el gato. Aunque son muchas las hipótesis respecto a la causa que desencadena esta dilatación, la que más ha cobrado fuerza en estos últimos años es la falta de tono muscular y de peristaltismo en el cuerpo esofágico debida a un defecto en la inervación aferente vagal hacia el esófago. Los síntomas suelen aparecer después del destete. Hasta el momento se ha demostrado que ésta es una enfermedad hereditaria en las razas Schnauzer miniatura y Fox Terrier. A.2) Dilataciones parciales y divertículos esofágicos: mucho menos frecuentes que el megaesófago y muchas de ellas también idiopáticas. A.3) Dilataciones por anomalías en los anillos vasculares. Estas patologías realmente dan lugar a una dilatación secundaria a la estenosis provocada por la anomalía vascular. Se trata de alteraciones congénitas en la formación del arco aórtico. La más frecuente se debe al desarrollo de la aorta a partir del cuarto arco aórtico derecho (en lugar del izquierdo). Esta patología se presenta especialmente en las razas Pastor Alemán y Setter Irlandés. B) Dilataciones esofágicas adquiridas. Suelen presentarse especialmente en animales adultos. A su vez, se distinguen diferentes tipos de dilataciones: B.1) Megaesófago adquirido. Son muchas las patologías que se han asociado con megaesófago adquirido. Puede deberse a: - megaesófago idiopático adquirido. Es el que con más frecuencia se presenta ya que es habitual no encontrar ninguna causa que justifique la existencia de una dilatación esofágica en un animal adulto. - enfermedades neuromusculares. Las más frecuentes son, especialmente, la miastenia gravis, y también el lupus eritematoso sistémico y polimiositis. - Intoxicaciones, especialmente por plomo. 4 - Endocrinopatías, en especial, hipotiroidismo. B.2) Divertículos esofágicos adquiridos. SINTOMATOLOGIA La regurgitación es el signo clínico más frecuente y el más sugerente de dilatación esofágica. También es habitual encontrar disfagia, sialorrea, halitosis y signos de bronconeumonía por aspiración, como tos, secreción nasal, fiebre y disnea. Es frecuente encontrar pérdida de peso o, en cachorros, retraso en el crecimiento. DIAGNÓSTICO Muchos casos con dilatación esofágica se diagnostican con radiología simple, y a veces es necesario hacer una radiografía con contraste. El empleo de la fluoroscopia y la mezcla de la solución de contraste con alimento permiten diagnosticar algunas patologías de la motilidad que pueden pasar desapercibidas si se administra únicamente la solución líquida. La radiografía de contraste es especialmente útil para distinguir una dilatación esofágica completa de una dilatación parcial. La analítica de sangre se recomienda para determinar anticuerpos frente a receptores nicotínicos de acetilcolina para el diagnóstico de miastenia gravis, anticuerpos antinucleares para el diagnóstico de lupus, hormonas tiroideas e iones. TRATAMIENTO Debe intentarse la alimentación en posición bípeda y el tratamiento de la patología primaria, en caso de conocerse. Desgraciadamente no existe un tipo único de consistencia de la dieta que funcione en todos los casos. Aunque muchos animales se van a beneficiar de una comida rica en calorías semisólida, en algunos casos una dieta sólida es mejor tolerada que una más líquida. Si existe bronconeumonía por aspiración, se recomienda antibioterapia de amplio espectro. En casos recidivantes o sin respuesta a antibióticos convencionales, el tratamiento se debe seleccionar tras realizar cultivo y antibiograma. OBSTRUCCIÓN ESOFÁGICA ETIOPATOGENIA La obstrucción esofágica puede ser debida a múltiples causas que van desde compresiones extraesofágicas o neoplasias (poco frecuentes) hasta estenosis secundarias a cuadros de esofagitis, a las que ya nos hemos referido. En la clínica de pequeños animales, la causa más 5 habitual de obstrucción es la presencia de cuerpos extraños (fundamentalmente huesos) o de alimentos muy voluminosos atascados en la luz esofágica. La persistencia de un cuerpo extraño en la luz del esófago puede provocar una esofagitis severa y necrosis de la pared esofágica por la presión del cuerpo extraño. Ello puede desencadenar una perforación esofágica que puede dar lugar a mediastinitis, pleuritis, piotórax y muerte del animal. Tras la retirada del cuerpo extraño, el importante proceso inflamatorio existente puede producir una estenosis esofágica. SINTOMATOLOGÍA El cuadro clínico es agudo e inicialmente se puede restringir a anorexia y apatía, debido al dolor. También se puede detectar sialorrea, disfagia y regurgitación. Si aparecen síntomas respiratorios (especialmente tos) o fiebre, se debe sospechar de la existencia de neumonía por aspiración o de perforación esofágica. DIAGNÓSTICO El diagnóstico debe ser confirmado por radiología simple de las regiones cervical y torácica. En aquellos casos en los que el cuerpo extraño sea radiolúcido, puede resultar de ayuda la existencia de una acumulación de gas o líquido craneal a la obstrucción. Si se sospecha de una perforación, la realización de una endoscopia terapéutica debe realizarse con mucho cuidado puesto que la insuflación de aire durante la misma podría dar lugar a un neumotórax y a la posterior muerte del animal. En cualquier caso, la técnica idónea para el diagnóstico de estos problemas es la esofagoscopia, la cual también nos será útil para intentar extraer el cuerpo extraño. TRATAMIENTO El tratamiento debe ser de urgencia y debe comprender dieta absoluta y la extracción del cuerpo extraño. En primer lugar debe intentarse la extracción mediante endoscopia empleando la pinzería de cuerpos extraños. Si no es posible la extracción endoscópica pero el objeto se puede movilizar hacia el estómago, se debe realizar esta maniobra ya que en ocasiones el cuerpo extraño se puede recolocar y extraer desde el estómago más fácilmente. Si, de todos modos, la extracción desde el estómago no se consigue, se facilita la posterior labor del cirujano. 6 La movilización del cuerpo extraño es más difícil cuanto más tiempo lleve alojado el mismo en el esófago, debido a que alrededor del mismo se presenta una reacción inflamatoria que va englobando al cuerpo extraño y puede llegar a encajarlo. En el caso de que no se consiga movilizar el cuerpo extraño, se debe realizar la extracción mediante cirugía (toracotomía y esofagostomía). BIBLIOGRAFIA 1. Glazer A, Walters P: Esophagitis and esophageal strictures. Compend. Contin. Educ. Pract. Vet. 2008; 30:281-292. 2. Washabau RJ: Disorders of the pharynx and oesophagus. En: BSAVA Manual of canine and feline gastroenterology. Hall EJ, Simpson JW, Williams DA (eds.). 2005. BSAVA, Gloucester. 2nd edition. pp. 133-150. 3. Bexfield NH, Watson PJ, Herrtage ME: Esophageal dysmotility in young dogs. J. Vet. Intern. Med. 2006; 20: 1314-1318. 4. Willard MD: Recognizing and treating esophageal disorders in dogs and cats. Vet. Med. 2004; 99: 448-454. 5. Beatty JA, Swift N, Foster DJ, et al.: Suspected clindamicyn-associated oesophageal injury in cats: five cases. J. Feline Med. Surg. 2006; 8:412-419. 6. 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