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Alimentación en el primer año.
Puesta al día de Policlínica.
Departamento de Pediatría Hospital Policial.
Dr. Néstor Chuca.
• La OMS recomienda PDE durante los primeros 6 meses de vida y
acompañada de alimentos en cantidad y calidad adecuada desde los 6
meses cumplidos.
• Actualmente la recomendación de la OMS llega hasta los 2 años y genera
discusión entre los profesionales y la población, que percibe estos tiempos
como muy prolongados.
• Por todo esto, el personal de salud debe brindar a las madres y sus
familias, la información para sus decisiones.
PDE los primeros 6 meses de vida.
• El pecho materno debe ser el único alimento y bebida durante los 6 primeros
meses de vida para lograr un crecimiento, un desarrollo y una salud óptimos.
La lactancia materna debe ser:
• Vital y exclusiva los 6 primeros meses de vida
• Necesaria y adecuadamente complementada el 2° semestre
• Voluntaria a partir del año. No hay plazo para indicar el término de la lactancia
natural. En general, después del año se recomienda el reemplazo gradual de la
leche materna por lácteos de origen vacuno.
La promoción de la lactancia materna:
• Es la 1ª prioridad en la nutrición del lactante en el Uruguay
• Debe realizarse siempre sin despertar sentimientos de culpa en las madres que
no deseen o no puedan amamantar.
• Cuando un lactante no puede recibir leche materna, el pediatra indicará la
fórmula láctea apropiada y los suplementos necesarios en cada caso.
Beneficios de la lactancia.
Comparando un niño a PDE con otro a alimentación artificial:
• Son más sanos y con síntomas menos intensos al enfermar. El riesgo de
hospitalización por enf. respiratoria baja es menor.
• Menor riesgo de:
 enf. infecciosas como diarrea, otitis, enf. respiratorias y meningitis.
 sufrir muerte súbita.
 desarrollar asma cuando existe una historia familiar de la enf.
 Crohn y colitis ulcerosa.
 presentar diabetes tipo 1 si tienen una historia familiar.
 obesidad durante la infancia, la adolescencia y la vida adulta, y mejor perfil
lipídico.
 linfomas, enf. celiaca y maltrato infantil
 requerir ortodoncia.
Para la madre:
• Ofrece protección para el cáncer de ovario y de mama en la pre y post
menopausia. Cuanto más meses la mujer amamante a lo largo de su vida,
mayor será el efecto protector.
• Disminuye el sangrado post parto lo que permite una más rápida
recuperación luego del parto.
• Disminuye el riesgo de osteoporosis, de fractura de cadera postmenopáusica
y de diabetes tipo 2.
• Contribuye a fortalecer la relación entre la madre y su hijo.
• Retorno al peso pre-parto.
Para la sociedad:
• Genera beneficios ambientales y económicos ya que disminuye los costos de
salud que gobiernos o familias deben afrontar.
Composición de la leche materna.
Calostro:
• Durante el último trimestre de la gestación, la glándula mamaria acumula en
el lumen de los alveolos una sustancia llamada precalostro, formada
fundamentalmente por exudado de plasma, células, inmunoglobulinas,
lactoferrina, seroalbumina, Na, Cl y una pequeña cantidad de lactosa.
• Durante los 4 días después del parto se produce el calostro, fluido amarillento
y espeso de alta calidad y escaso volumen. Tiene menos contenido
energético, lactosa, lípidos, glucosa y nucleótidos que la leche madura, pero
contiene más proteínas, más vitamina E, A, K, más minerales como Zn y Fe, y
además Na, K y Mn.
• Es de alto valor inmunológico y tiene un efecto laxante que permite eliminar
el meconio. Aunque de escasa cantidad (2-20 cc durante 4 días) es suficiente
para el RN.
Leche de transición:
• Se produce durante el 4º y 15º día después del parto. La subida de la leche o
aumento brusco en la producción de la misma se produce entre el 4º y 6º día,
que sigue aumentando hasta alcanzar entre 600 y 700 ml del eche al día entre
los 15-30 días postparto. Esta leche es de composición intermedia (menos
inmunoglobulinas y proteínas, más ácidos grasos y azucares) y va variando
hasta alcanzar la composición de la leche madura..
Leche madura:
• Tiene una gran variedad de componentes nutritivos y no nutritivos.
• Volumen: de 700 a 900 ml/día en los 6 primeros meses y de 600 ml/día en el 2°
semestre.
• Agua: contiene un 87% y su osmolaridad es semejante a la del plasma, lo que
permite mantener un adecuado equilibrio hidroelectrolítico.
• Calorías: 75 Kcal/100 ml.
• Proteínas: 0,9 g/100 ml. Son fuente importante de aminoácidos esenciales. Su
mayor ventaja para el RN es que las proteínas procedentes de la leche materna
son funcionales, facilitando la absorción de nutrientes y la digestión.
Contribuyen a la maduración del sistema inmune, defienden contra patógenos
y favorecen el desarrollo del intestino.
• Tiene 2 fases: Leche inicial, rica en lactosa, proteínas, vitaminas y pobre en
ácidos grasos. Leche final rica en ácidos grasos.
Leche de pretérmino:
• Cuando se produce un parto pretérmino las madres producen durante un
mes una leche de composición diferente adaptada a las características del
prematuro.
• Esta leche tiene un mayor contenido en proteínas, grasas, calorías y Na. Los
niveles de vitaminas liposolubles, lactoferrina e IgA son superiores en la leche
del prematuro.
La bajada de leche en las primíparas puede retrasarse hasta 96 horas y en las
multíparas adelantarse a las 36 horas.
El mecanismo más importante para mantener la producción de leche es la
succión.
• El equipo de salud debe fomentar la lactancia materna a libre demanda,
dejando que el niño determine el ritmo de su alimentación.
• Hay una amplia variabilidad entre los niños normales respecto de su
apetito y comportamiento con los alimentos.
• El tiempo necesario para que se vacíe el estómago de un lactante oscila
entre 1 y 4 horas o más dentro de un mismo día. Por consiguiente, el
deseo del niño de alimento varía en los diferentes momentos del día.
• Por lo tanto se puede esperar una variación considerable en el intervalo
entre una toma y otra, así como en la cantidad ingerida en cada toma,
durante las primeras semanas de vida.
• Hasta que la lactancia este bien establecida, se sugieren mamadas
frecuentes, no menos de 8 en 24 horas, alternando el seno con el cual se
comienza.
• Algunos niños ingieren tanta cantidad en una toma que quedan
satisfechos durante 4 hr, mientras que otros necesitan ser alimentados
c/ 2-3 hr. En general los niños que reciben PDE prefieren intervalos más
cortos que los que toman fórmulas artificiales.
• La mayor parte de los niños se despierta para realizar una toma en mitad
de la noche hasta las 3-6 sem. de edad, algunos no la necesitan y otros
continúan solicitándola después de este período.
Semiología de la lactancia.
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Bebé con la boca bien abierta, toma pezón y la mayor parte de la areola.
Lengua bajo la areola.
Labios evertidos como “boca de pescado”.
Mentón en contacto con el pecho.
Deglución audible y no un chasquido que deja en evidencia una mala prensión.
Panza del bebé contra la panza de la madre en un solo eje.
Movimientos profundos y lentos (ciclo succión deglución 3 a 1).
Bebé relajado, queda tranquilo luego de mamar.
Madre relajada, siente que “baja” la leche (“puntada”).
Indicadores de amamantamiento
correcto.
Además de lo mencionado anteriormente.
• Producción de volumen de leche constante y bajada de leche en relación
al horario de demanda del niño.
• Aumento de peso normal.
• Promedio de 6 pañales al día mojados.
• Deposiciones amarillas, fluidas y frecuentes.
• Pezones y pechos sanos.
Extracción manual de leche humana.
Medidas higiénicas previas a la extracción.
• Lavado de manos con agua y jabón con limpieza de uñas con cepillo. La
ducha diaria alcanza para la higiene del pecho y areola. Se desaconsejan los
jabones antibacterianos y las lociones o gel con alcohol, que favorecen la
desecación de areola y aparición de grietas.
Técnica de extracción.
• Colocar el pulgar y los dedos índice y medio formando una letra C en la zona
de unión de la piel con la areola. Debe evitarse que el pecho descanse sobre
la mano.
• Empujar con los dedos en esa posición hacia atrás (hacia las costillas) sin
separarlos del cuerpo.
• Comprimir la areola entre el índice y pulgar para obtener un chorro de
leche.
Conservación.
 Recipientes aconsejados.
Los frascos deben ser de vidrio, y las tapas deben ser de plástico. Las bolsas para
guardado no se aconsejan por el riesgo de pinchado y por la mayor perdida de IgA.
Los frascos deben ser rotulados con fecha.
 Tiempos de conservación.
Lugar
Tiempo
Heladera profunda
48 hr
Congelador
14 días
Frezzer
6 meses
Fuera de heladera
Máximo 3 hr
 Descongelado.
Este proceso puede ser realizado a baño María o bajo el chorro de agua caliente.
No debe hervirse ni realizarse en microondas porque produce la desnaturalización
de las proteínas.
Una vez descongelada debe usarse en las siguientes 24 hr, no se congela
nuevamente.
Durante el almacenamiento la leche se separa de la grasa por lo cual al descongelar
debe agitarse suavemente.
• Si el lactante no pudiera ser alimentado con PDE, se recomienda usar
formulas industriales producidas a partir de la leche de vaca que modifican
su concentración asimilándola a la de la leche materna, con el agregado de
vitaminas y minerales. Es conveniente verificar que la fórmula tenga la
concentración óptima de hierro .
• Las fórmulas industriales para lactantes deben contener como mínimo 1 mg
de hierro por 100 KCal según se establece en nuestro Reglamento
Bromatológico Nacional.
• Cuando no recibe leche materna, o ésta no es suficiente en volumen, y por
razones económicas no puede comprar formula, en nuestro país se emplea la
leche de vaca modificada en forma artesanal. Esta deberá ser sometida
previamente a ebullición excepto aquella que ha recibido tratamiento
especial UHT (larga vida)
Razones médicas aceptables para la alimentación
artificial y contraindicaciones de lactancia materna.
• Niños con muy bajo peso al nacer: < 1.500 gr. o EG < 32 semanas. Aunque
estos RN puedan requerir suplementos, las decisiones se tomarán según el
caso. La leche materna es recomendada en primer lugar pudiéndose si la
madre autoriza la administración de leche de banco donde esta esté
disponible.
• Niños con hipoglucemia potencialmente severa, no apta de tto por
incremento de lactancia materna.
• Niños con DSH grave, u otras situaciones que excluyen el uso de la v/o.
• Niños con deficiencias metabólicas que contraindican la lactancia.
• Hijos de madre VIH positiva.
• Niños cuyas madres padecen de enfermedad física o mental severa.
• Niños cuyas madres deben recibir medicamentos incompatibles con la
lactancia y no pueden ser remplazados por otros fármacos compatibles.
• Niños cuya madre ha fallecido o han sido abandonados.
• Hijos de madres que han adoptado la decisión de no amamantar.
• Hijos de madres con consumo problemático de sustancias.
• Niños con escaso aumento ponderal en el cual se han realizado todas las
medidas para aumentar la producción láctea, adecuar la técnica de
lactancia y se han descartado otras causas de escaso aumento ponderal.
• Se debe recordar que las diabéticas, las hipertiroideas, las obesas, tiene
menor producción láctea.
Riesgos de la alimentación artificial.
• Alteración del mecanismo de succión.
• Excesiva carga potencial renal de solutos y osmolaridad del alimento.
• Alergias e intolerancias alimentarias.
• Disturbios en la regulación del apetito.
• Enfermedades transmitidas por alimentos.
Requerimiento energético del lactante.
• La demanda para crecimiento constituye el 40% del requerimiento energético
total en el primer mes de vida, 35% en el primer trimestre, descendiendo
progresivamente hasta 3% a los 12 meses y 2% en el 2° año.
Fórmulas lácteas.
El Reglamento Bromatológico Nacional las clasifica en:
• Fórmula a base de leche de vaca. Es la fórmula para lactantes en la que más
del 90% de la proteína del alimento deriva de la leche de vaca.
• Fórmula a base de soya. Es el alimento que no contiene leche de vaca,
elaborado con proteína aislada de soya o harina de soya, con diversos
agregados.
• Fórmula de indicación especial. Es el alimento elaborado para satisfacer
necesidades nutricionales o alimentarias propias de algunos grupos de
lactantes que padecen trastornos o enfermedades diversas.
Las fórmulas a base de leche de vaca son las indicadas para niños sanos.
Las restantes categorías se utilizan en niños con diferentes alteraciones o
patologías.
Las fórmulas para lactantes deben aportar cada 100 ml del producto listo para
consumir en su dilución normal, no menos de 65 KCal y no más de 75 Kcal y
además contener por cada 100 Kcal, determinadas cantidades de vitaminas,
minerales, proteínas, grasa, hidratos de carbono y ácido linoleico.
Las fórmulas para lactantes sanos disponibles en nuestro país, se encuentran
en el mercado, rotuladas de acuerdo con la Norma Codex de FAO/OMS según
estén destinadas a los niños en el primer semestre de vida (inicio) o en el
segundo semestre y más (seguimiento).
Preparados artesanales.
• La relación energía/proteína de la LV no es la adecuada para la alimentación
del lactante, siendo imposible cubrir los requerimientos energéticos sin
producir excesos de proteínas y electrolitos con el riesgo de sobrecarga renal
de solutos. Por esto, necesita ser diluida con agua.
• Esta dilución disminuye las calóricas, siendo necesario compensarlas
agregando aceite vegetal al 2% (girasol, girasol alto oleico, maíz, soya), azúcar
al 5% o dextrinomaltosa del 5 a 10% (> costo).
• Existen diferentes diluciones de la LV, con el agregado de azúcar al 5%.
LV1 – leche al medio (½ leche y ½ agua)
LV2 – leche dos tercios (2/3 leche y 1/3 agua)
LV3 – leche tres cuartos (3/4 leche y ¼ agua)
LV4 – leche entera
• LV1 + azúcar 5% : 47 kcal/100 cc
• LV1 + azúcar 5% + aceite 2% : 65 kcal/100 cc
• LV2 + azúcar 5% : 56 kcal/100 cc
• LV2 + azúcar 5% + aceite 2% : 74 kcal/100 cc
• LV3 + azúcar 5% : 61 kcal/100 cc
• LV3 + azúcar 5% + aceite 2% : 79 kcal/100 cc
• LV4 + azúcar 5% : 74 kcal/100 cc
Teniendo en cuenta la densidad energética recomendada para las fórmulas
lácteas es 60-70 Kcal c/100 cc. Y además que cuanto más ingredientes se utilizan
en la preparación mayor es la posibilidad de contaminación se aconseja:
• LV1 con agregado de azúcar al 5% y aceite al 2% en el primer semestre.
• LV3 con agregado de azúcar al 5% en el 2° semestre.
• LV4 se incorporará a partir del 2° año de vida.
• El niño alimentado artificialmente con fórmulas industriales o artesanales
deberá recibir agua extra, para evitar la sobrecarga renal de solutos,
administrando de 50-100 cc varias veces en al día, en un vaso.
• Las fórmulas industriales aportan las calorías y todos los nutrientes necesarios.
Las fórmulas artesanales son pobres en minerales (excepto Ca y P) y vitaminas
particularmente D y C conteniendo una excesiva cantidad de Na.
• Está disponible leche tanto fluida como en polvo, fortificada con Fe.
• Cada fórmula industrial en polvo tiene su medida.
• El costo de la fórmula industrial es muchísimo mayor que el de la artesanal.
• Nunca se deberá usar leche descremada, por su muy baja densidad energética.
• Hervir la leche si es pasteurizada. No se requiere hervido de la leche UHT o UAT.
• La OMS recomienda suministrar la fórmula con taza o vaso, debido a que la
posibilidad de contaminación es menor y que el bebé deberá ejercitar la
musculatura de su cara de otra forma, preparando al lactante para la
masticación y para prevenir problemas funcionales o estéticos futuros.
• Hay en nuestro mercado tetinas anatómicas para los biberones.
• Entibiar la fórmula al Baño María.
• Probar la temp. de la preparación, dejar caer unas gotas en el dorso de la mano.
• No dejar que el niño tome su biberón acostado, ni sostenerle la mamadera con
almohadas, porque puede aspirar el alimento.
• Buenas prácticas de higiene: personal, ambiental, las superficies, utensilios y la
mamadera.
Suplementos.
Vitamina D
• 400 UI a partir del mes de edad y todo el primer año de vida sin interrupción
en los meses de verano si no recibe fórmulas fortificadas con dicho nutriente .
• Continuar con suplementos de vitamina D hasta los 2 años en:
Niños nacidos en invierno.
Prematuros.
Recién nacidos con retardo del crecimiento intrauterino.
Gemelares.
Niños de raza negra.
• Los suplementos de vitamina D3 en nuestro medio contienen aprox. 1600 UI
por cc.(8 gotas = 400 UI de Vit.D).
• Los primeros 6 meses de vida no se recomienda exposición solar.
• Luego de los 6 meses, exponer en cara y manos durante 15 min (sin protector
solar) diariamente.
Verano: antes de las 11 hr y después de las 17 hr.
Invierno: de 11 a 13 hr.
Primavera y otoño: de 9 a 15 hr.
Hierro
Niños de 4 a 24 meses, que no consumen alimentos fortificados
con Fe deben recibir 2mg/kg/día de Fe elemental (máximo 15 mg/día).
Los niños de bajo peso o peso insuficiente al nacer (2500 a 2999 g) que no
consumen alimentos fortificados con Fe, deben recibir a partir del mes,
2mg/kg/día de hierro elemental, (máximo 15 mg/día).
Los suplementos de sulfato ferroso, disponibles en plaza vienen en gotas y
contienen 25 mg de Fe elemental en 1 ml que corresponde a 20 gotas.
Hierro Glicinato Quelato contiene por cada 1 ml, 6 mg de Fe elemental.
Hierro polimaltosato contiene por cada 1 ml, 50 mg de Fe elemental.
Alimentación en el 2° semestre.
• La alimentación del niño pasará a tener 2 componentes: la alimentación
láctea y la alimentación complementaria.
• Los alimentos complementarios deben ser en cantidad y calidad adecuada,
determinada por las mayores necesidades nutricionales, que a partir de esta
edad no son cubiertas por la leche materna, y la maduración de cada niño.
• La maduración gastrointestinal determina la capacidad de digestión y
absorción de nuevos nutrientes. El tubo digestivo inmaduro del lactante
tiene una > permeabilidad que favorece el pasaje de proteínas heterólogas al
torrente sanguíneo; así mismo la concentración de algunas enzimas, (ej.
amilasa) es insuficiente para la digestión de carbohidratos complejos.
• La maduración renal hace posible tolerar el aumento de mayores cargas
osmolares.
• La maduración neurológica permite una coordinación motora para la
succión, deglución y masticación, y capacidad de estar sentado
correctamente (sostén cefálico y de tronco). También hay una pérdida del
reflejo de protrusión lingual.
Alimentos complementarios.
• Lo 1° son purés de verduras o frutas y las papillas de cereales. El puré de verduras
se preparará 1°con una verdura, y se va probando la tolerancia a cada nuevo
alimento, durante 3 días mín. Luego se agregará un 2°componente y hasta un 3°.
• Aumentar las calorías agregando una cucharadita de aceite vegetal.
• Al puré como a la papilla de cereales se le agregará una cucharada de carne bien
cocida, picada o molida.
• Los purés de frutas también se dan probando tolerancia e incorporando nuevos
componentes progresivamente.
Sugerencias
• PROTEINAS: De origen animal: carne de vaca, pollo, pescado, hígado, bien
cocidos.
• TUBERCULOS Y VERDURAS: zanahoria, papa, zapallo, boniato, con aceite
vegetal y sin sal.
• FRUTAS: manzana, banana, pera, durazno, sin agregar sacarosa, ni miel y sin
cáscara ni semillas.
• CEREALES: harina de maíz, arroz, con el agregado de aceite vegetal y sin sal;
con gluten (trigo, avena, cebada, centeno) pan, galletitas, fideos, pastas secas
sin relleno.
• LACTEOS: puede ofrecerse yogurt. No debe contener colorantes, frutas
alérgicas, ni ser descremado. También manteca y queso a partir de leche
pasteurizada. El queso, debe ser fresco y con bajo contenido de Na. Evitar
quesos duros y fundidos.
• Tener en cuenta los factores socio-económicos.
• Todos los días deben ser ofrecidos en lo posible, alimentos diferentes. Esto
garantiza el suministro de los nutrientes necesarios.
• Deberá agregarse carne (vacuna, ovina, hígado, pollo, cerdo) al puré de verdura
y a la papilla de cereales (1 cucharada picada o molida).
• De no ser posible, suministrar 50 a 100 cc de jugo de cítricos en la papilla de
frutas, ya que la vitamina C favorece la absorción del Fe inorgánico.
• Al 3° trimestre se incorporarán alimentos de todos los grupos, con excepción de
huevos, pescados y leguminosas (lentejas, porotos, garbanzos) que van a partir
del 4° trimestre de vida.
• Luego del año, la frutilla, kiwi y tomate (alto contenido en histamina), espinaca,
rabanito y remolacha (alto contenido en nitritos).
• Niños alérgicos o con AF de alergias o intolerancias deben evaluarse.
Técnicas adecuadas.
• El niño sentado y con sus manos libres. Sin distracciones en el entorno.
• Si rechaza un alimento, ofrecerlo nuevamente en próximas comidas. Son
necesarias de 8 a 10 exposiciones (aprox.) a un nuevo alimento para que lo
acepte el niño.
• Horario: comenzar 2 hr después de la lactada ant., cerca del mediodía creando el
hábito del almuerzo. La alimentación complementaria se debe dar inicialmente
entre las mamadas o tomas de mamadera. No debe sustituirlas. Cuando el niño
puede ingerir una comida completa (primer plato y postre) se podrá quitar la
mamada o toma.
• A los 6 meses , se comienza con cantidades pequeñas de alimentos y se
aumentan conforme el niño crece.
• La temp. del alimento será de 37°C aprox. No se deberá soplar ni probar el
alimento de la misma cuchara que se usa para el niño.
• La alimentación complementaria se darán con cuchara y los líquidos en vaso.
Plato, vaso y cuchara, serán siempre los mismos, para que el niño los
identifique como propios y los maneje. El niño debe tomar con la mano parte
de su alimento.
• Los alimentos espesos estimulan la función de lateralización de la lengua, el
desplazamiento de los alimentos hacia la zona trituradora y el reflejo de
masticación. Los alimentos licuados no estimulan la masticación.
• A los 9 meses, la mayoría de los niños también pueden consumir alimentos
blandos en trozos pequeños.
• Se evitarán nueces, uvas, zanahorias crudas, verduras de hoja cruda, zanahoria
cruda en trozos, apio etc.
• A partir de la incorporación de los alimentos complementarios se deberá
ofrecer agua (de 50-100 cc) varias veces en el día, en vaso.
• No se aconsejan las frituras.
• Evitar el uso de alimentos enlatados, embutidos y fiambres.
• Evitar los alimentos congelados.
• No permitir ningún tipo de refrescos, ni golosinas.
• No suministrar productos de copetín (papas fritas y otros bocaditos).
• No suministrar mate, café, té o cacao.
• La miel está contraindicada en el primer año de vida.
Higiene.
• lavarse cuidadosamente las manos con agua y jabón.
• lavar frutas y verduras con agua antes de pelarlas.
• lavar todos los utensilios que se usarán en la alimentación del bebé con
agua y detergente.
• preparar la porción de alimento que el niño pueda consumir, restos deben
ser desechados.
• lavar las manos de los niños antes de comer.
Bibliografía.
• Robert M. Kliegman; Richard E Behrman; Hal B. Jenson. Nelson Tratado de
Pediatría. 18 ed. Barcelona: ElSevier;2009; p. 2483-85.
• Alimentación del Lactante Comité de Nutrición de la SUP. Alimentación
del niño sano hasta el primer año de vida.
• Guías para la alimentación artificial del lactante. Programa nacional de
nutrición. MSP.
• Guías alimentarias para menores de 2 años. Programa nacional de
nutrición. MSP.
• Buenas prácticas de alimentación del lactante y del niño/a pequeño/a en
maternidades.