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Dr. Carlos Eduardo Olmos O. - Deicy Angarita - Lyda Patricia Rivera
Alergia al huevo y vacunas
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Dr. Carlos Eduardo Olmos O.
Pediatra, Reumatólogo, Alergista Inmunólogo FCI
Deicy Angarita
Residente Pediatría U. del Rosario
Lyda Patricia Rivera
Residente Pediatría U. del Rosario
Objetivo principal
Realizar una revisión útil para la práctica del
pediatra referente al tema de la alergia al huevo
y su relación con las vacunas.
Objetivos específicos
1. Reconocer la alergia al huevo como una de
las alergias alimentarias más frecuentes.
2. Aprender a reconocer las diversas manifestaciones de alergia al huevo.
3. Entender cómo se hace el diagnóstico de la
alergia al huevo y qué opciones de tratamiento
hay.
4. Aprender cómo evoluciona la alergia al
huevo.
5. Conocer las reacciones alérgicas a las vacunas
y las verdaderas contraindicaciones de estas
con las que contienen proteínas de huevo.
Introducción
Sí existe la alergia al huevo y es una de las
alergias alimentarias más comunes en niños.
Globalmente, es la segunda en prevalencia
después de la alergia a la leche de vaca y la
más común en niños con dermatitis atópica.
La prevalencia estimada de alergia al huevo
mediada por IgE a la edad de dos años se ha
estimado en 1,6% con una incidencia de 2,6%.
El huevo es una fuente de alimentación común
y la proteína del huevo se encuentra en una
amplia variedad de productos. Es importante
entender y saber reconocer adecuadamente
las manifestaciones de la alergia al huevo para
no suspender innecesariamente el consumo
de este alimento, pues es una fuente de aminoácidos esenciales y hierro indispensables
en la nutrición del niño, y en países como el
nuestro una de las pocas alternativas al alcance
de la mayoría de la población de adquisición
de proteínas de alto valor. Es cierto también
que las proteínas derivadas del huevo están
presentes en algunas de las vacunas, lo cual
puede incrementar el riesgo de exposición
inadvertida a alérgenos pero la única contraindicación en estos casos como describiremos
a continuación en el artículo es la anafilaxia
y es importante que sepamos diagnosticarla
adecuadamente.
¿Cómo se produce
la alergia al huevo?
La alergia a la proteína del huevo aparece
por dos tipos de reacciones inmunológicas
tipo 1: anafiláctica o inmediata, la cual está
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Alergia al huevo y vacunas
mediada por IgE y es la más comúnmente
descrita y otra no mediada por IgE (tipo 4:
retardada) mediada por células linfocitos T
sensibilizados.
Se han caracterizado cinco alergenos principales (ovoalbúmina, ovotransferrina, lisozima,
ovomucina, ovoalbúmina, ovomucoide.). La clara
de huevo representa la fracción de albúmina
del huevo y contiene más proteínas alergénicas
que la yema, la ovoalbúmina es la proteína más
abundante (65-68%).
Los diferentes alergenos son importantes
en la hipersensibilidad del huevo, la antigenicidad de estos depende de la resistencia
al calor, enzimas digestivas, al igual que la
presencia de epítopes IgE específicos sobre
las proteínas o péptidos y la predisposición
genética. Algunos de los alergenos del huevo
son menos estables al calor que otros, ya que
el calor reduce la antigenicidad de ovomucoide
y ovalbúmina pero no afecta a la lisozima la
cual hace que haya una capacidad de generar niveles significativos de IgE en el huevo
cocinado.
¿En quién se produce
la alergia al huevo?
Las manifestaciones de alergia pueden ocurrir
en niños alimentados exclusivamente con leche
materna, debido a la transferencia de las proteínas en líquido amniótico y leche materna. Se
ha demostrado la presencia de ovoalbúmina y
ovomucoide en la leche materna. Este contacto
temprano del sistema inmune fetal genera una
respuesta inmune temprana y si es genéticamente susceptible predispone a sensibilización
alérgica.
Las primeras reacciones alérgicas comúnmente son observadas en los segundos seis meses
de vida pero pueden ocurrir hasta los dos años
de edad, posterior a esto las posibilidades van
disminuyendo hasta resolver hacia los cinco
años de edad.
30 ■ Precop SCP
¿Cómo se manifiesta y cómo
se reconoce la alergia al huevo?
El diagnóstico se sospecha en niños usualmente
menores de dos años que hayan presentado
una reacción adversa previa a alimentos que
contengan huevo.
Los síntomas más comunes son cutáneos
con eritema y urticaria ocurriendo en el
90% de los niños con una edad media de
presentación de 10 meses. Los síntomas
usualmente ocurren en los primeros 30
minutos o menos de contacto con el huevo,
pero se puede retardar de 1 a 2 horas en la
minoría de los casos.
La dermatitis atópica es la manifestación
clínica más común. Está asociada con el
incremento en la producción IL 5 inducida
por ovoalbúmina. Puede ocurrir en niños
alimentados con leche materna que nunca
habían ingerido huevo.
Las manifestaciones gastrointestinales son
una de las presentaciones menores de alergia al
huevo. Se ha asociado a proctocolitis alérgica
y esofagitis eosinofílica, jugando un papel
importante en la patogénesis de desórdenes
gastrointestinales específicos. Aún no es claro
si la sensibilización a las proteínas del huevo
es un marcador de estos desórdenes o si las
proteínas del huevo están directamente implicadas en la patofisiología.
Asma y sensibilización a antígenos
inhalados: la alergia al huevo es un factor de riesgo para el desarrollo de asma.
Niveles séricos altos de anticuerpos de
tipo IgE a ovoalbúmina al año de edad es
un predictor de asma (sensibilidad 64% y
especificidad 74%) pudiéndose usar como
un marcador para identificar niños con
riesgo incrementado de asma. La alergia al
huevo puede desarrollarse en respuesta al
contacto con las proteínas del huevo inhaladas o aerolizadas.
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Tabla 2. Manifestaciones clínicas de alergia
The diagnosis and management of egg allergy.
Curr Allergy Asthma Rep 2006;6(2):145-52.
Manifestaciones clínicas
%
Urticaria/rash
67 (32,4%)
Angioedema facial
24 (11,6%)
Anafilaxis
18 (8,7%)
Tos/estridor
7
Sibilancias
11
Vómito
7 (3,4%)
Irritabilidad/dolor
10 (4,8%)
Rinorrea/estornudo
3 (1,4%)
Dermatitis atópica
170 (82,1%)
Nunca ingirió huevo
104 (50,2%)
(SPT mayor o igual 5 mm)
Otras alergias alimentarias
Leche de vaca
84 (40,6%)
Maní
11 (5,3%)
¿Cómo se confirma?
El único método aceptado para verificar el
diagnóstico de hipersensibilidad alimentaria
es el reto alimentario abierto (OFC).
Prueba del reto: en muchos centros comienzan el reto con una gota de huevo crudo por 2
minutos observando angioedema, inflamación
del labio, urticaria o reacciones sistémicas. Se
incrementa cuidadosamente la dosis de huevo
cada 15 a 30 minutos, si no ocurren reacciones
adversas en los primeros días del reto se puede
continuar su ingesta por 7 días para permitir la
detección de reacciones cutáneas o gastrointestinales retardadas.
IgE específica: también es útil, pero la
presencia de anticuerpos por sí solos no es
suficiente para distinguir entre una verdadera
alergia al huevo y una sensibilización asintomática. Estudios han demostrado que un nivel
mayor de 6 kU/l predice un reto positivo con
más del 95% de seguridad.
Skin Prick Test (SPT): investiga sensibilización y reacciones tipo I. Está basado en la
liberación cutánea de mediadores de los mastocitos después de la introducción del antígeno a
la capa superficial de la piel con una lanceta. El
tamaño del diámetro de la pápula depende de
muchos factores. Se considera que un diámetro
> o igual a 7 mm predice un reto positivo con
más del 100% de seguridad.
¿Cuál es el pronóstico
de la alergia al huevo?
Se considera que la alergia al huevo tiene un
buen pronóstico y la mayoría de los niños
desarrollaran tolerancia con el tiempo. En uno
de los grandes estudios hecho con 881 niños
con alergia al huevo en el 2006 con una edad
media de 14 meses (tabla 3). La presencia de
otras enfermedades atópicas se relaciona con
la persistencia de alergia al huevo. Se encontró
una relación inversamente proporcional entre
el nivel de IgE y el desarrollo de tolerancia
siendo un nivel mayor de 50 kU/l considerado
como marcador de alergia persistente y pobre
tolerancia antes de los 18 años de edad.
Aproximadamente 2/3 de los niños con
alergia al huevo llegan a ser tolerantes a la
edad de los 5-7 años, la tolerancia se adquiere
a una rata de 20% por año. La resolución de un
SPT + para el huevo en un niño previamente
sensible es un buen indicador de adquisición
de tolerancia.
Tabla 3. Resolución de la alergia al huevo con el tiempo
4
meses
8
meses
12
meses
16
meses
Definición 1
4%
26%
48%
68%
Definición 2
11%
41%
65%
82%
Definición 3
19%
55%
76%
91%
Definición 1: tolerancia al huevo.
Definición 2: tolerancia al huevo o una IgE < 2 kU/l
y sin reacciones en los 12 meses pasados.
Definición 3: tolerancia al huevo o una IgE < 6 kU/l
y sin reacciones en los 12 meses pasados.
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Alergia al huevo y vacunas
Persistent Egg Allergy (%)
Figura 1. Resolución de la alergia al huevo
con el tiempo referencial
Tabla 4. Alimentos que contienen huevo
• Dulces, merengues, helados, batidos, turrones,
flanes, cremas, caramelos, golosinas.
100
• Productos de pastelería: bizcochos, galletas,
pasteles, hojaldres.
80
• Salsas (mayonesa).
60
• Gelatinas.
<2
2-4,9
5-9,9
10-19,9
20-49,9
50 +
40
20
0
0
2
4
• Algunos cereales de desayuno.
• Pasta al huevo.
• Embutidos, salchichas, patés.
6
8
10
12
14
16
18
Age (y)
¿Cuál es el manejo?
La eliminación de la dieta materna se ha considerado una pauta de tratamiento en los niños
alimentados con leche materna con alergia a los
alimentos (dermatitis atópica, cólico, proctocolitis). Sin embargo, estudios han demostrado
que la eliminación estricta en la dieta materna
de huevo no previene el paso de ovoalbúmina
a la leche materna.
Evitar alimentos que contengan huevo es el
principio del tratamiento. Pero la eliminación
en la dieta está asociada con efectos adversos
nutricionalmente.
Si hay sensibilización a epítopes lábiles al
calor se pueden tolerar pequeñas cantidades
de huevo bien cocinado frito u homogeneizado. Se pueden dar bajas dosis de retos en la
dieta como alimentos que contengan huevo
(tabla 4).
Inmunoterapia: la administración de inmunoterapia contra alergenos altera la historia natural
de las enfermedades alérgicas induciendo tolerancia a los alergenos. Un estudio ha empleado
un protocolo para inmunoterapia oral (OIT) que
puede ayudar a aliviar estos aspectos. Es seguro, bien tolerado y ofrece protección contra las
reacciones con ingesta accidental, sin embargo,
la muestra es pequeña y se requiere estudios
con mayor población.
32 ■ Precop SCP
• Como componente de otros alimentos, puede
estar etiquetado como: lecitina (excepto de soja),
lisozima, albúmina, coagulante, emulsificante,
globulina, livetina, ovoalbúmina, ovomucina,
ovomucoide, ovovitelina, vitelina, E-161b (luteína,
pigmento amarillo).
Modificado de referencia 7
Vacunas
Introducción
Este tema es muy interesante porque la formulación y aplicación de las vacunas está en manos
del pediatra y es el fin de este artículo aclarar
dudas sobre las posibles reacciones alérgicas
con ciertas vacunas relacionadas con el huevo
y sus verdaderas contraindicaciones.
Es importante siempre tener en mente las
consecuencias de la no vacunación de poblaciones vulnerables antes de tomar una conducta.
En realidad se dispone de tres vacunas que
contienen proteínas de huevo: la vacuna de la
fiebre amarilla, las vacunas antigripales y la
vacuna triple viral, todas tienen un medio de
cultivo que contiene embrión de pollo. Se desconoce con exactitud la cantidad de proteínas
de huevo presentes en la de la fiebre amarilla,
pero se ha descrito que es la que más contiene,
la antigripal tiene menos de 1-2 ng y la triple
viral tiene menos de 1 ng.
La Academia Americana de Pediatría recomienda que las reacciones menos severas al
huevo no contraindican la inmunización y se
pueden vacunar sin hacer test en piel.
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¿Las vacunas por sí solas
producen alergia?
No, las alergias descritas con las tres vacunas
que contienen huevo son a los constituyentes
y no al agente inmunizante, en personas genéticamente susceptibles.
¿En quiénes está contraindicada?
Fiebre amarilla
Es la que mayor cantidad de proteínas de huevo
contiene y se han descrito reacciones anafilácticas en personas alérgicas conocidas o inclusive
en personas que no se conoce su condición de
alergia al huevo, por lo cual está contraindicada
en las personas alérgicas al huevo.
esta puede administrarse en una sola dosis y
mantener al paciente en observación durante
una hora.
MMR
La MMR no está contraindicada en alergia al
huevo y no se requiere test en piel para la vacuna. La evidencia sugiere que las reacciones a la
vacuna han sido causadas por la sensibilización
a la gelatina.
Hay una asociación entre la alergia a la gelatina
y el HLA-DR9 Y HLA tipo único para asiáticos
sugiriendo una susceptibilidad genética.
El Comité de Alergia Alimentaria de la Sociedad
Americana de Inmunología Clínica y Alergia
Pediátrica recomienda:
Influenza
Tiene muy pocas cantidades de huevo que
en promedio son 1,2 ng/ml y se ha descrito
que puede ser administrada con seguridad
en personas alérgicas al huevo bajo ciertos
parámetros.
El Comité de Alergia Alimentaria de la
Sociedad Americana de Inmunología Clínica
y Alergia Pediátrica recomienda:
1. Contraindicación de la vacuna antigripal
en los niños que hayan presentado reacción anafiláctica grave tras la ingesta de
huevo o a una dosis previa de la vacuna
antigripal.
2. Utilizar vacunas que contengan ≤ 1,2 ng de
proteína de huevo por mililitro de vacuna.
3. Administrar de forma fraccionada: 1ª dosis
de 1/10 de la vacuna y a los 30 minutos el
resto (9/10 partes). Mantener al paciente en
observación durante una hora.
4. En caso de precisar 2ª dosis al mes, si no ha
presentado reacción que la contraindique,
1. Todos los niños con alergia al huevo pueden
ser vacunados en su centro de vacunación
y deben permanecer 60 minutos después.
2. Solo en los casos de reacciones anafilácticas se recomienda la vacunación en centro
hospitalario.
3. La vacuna solo se contraindica en reacción
anafiláctica en una dosis previa o a sus
componentes (gelatina, neomicina, etc.).
¿Cuáles son las reacciones
alérgicas a las vacunas?
La mayoría son reacciones tipo I IgE dependiente
que son las de importancia. Pero hay otros tres
tipos menos frecuentes que son mediados por
mecanismos no dependientes de IgE.
IgE dependientes
1. Anafilaxia: mediada por moléculas altamente
reactivas liberadas de los mastocitos y los basófilos. Empieza segundos después de la exposición
al Ag. Hasta cuatro horas. Con manifestaciones
que describiremos a continuación.
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Alergia al huevo y vacunas
IgE no dependientes
antígenos entran a la circulación. Se ha
establecido como un tiempo de referencia
para hacer una reacción a una vacuna tipo
anafiláctica con o sin shock hasta de cuatro
horas. Según el tiempo de la reacción podemos
clasificarla así:
1. Reacción tipo II.
2. Reacción de Arthus:
Esta usualmente se desarrolla de 6 a 12 horas
en la presencia de altos niveles de anticuerpos
o varios días después (enfermedad del suero).
Hay una inflamación aguda resultante que puede
llegar a una destrucción tisular significante. Las
manifestaciones más frecuentes son artritis y
fiebre pero son autolimitados.
Caso probable de anafilaxia
Reacción que ocurre hasta cuatro horas posterior
a la vacuna, incluye signos y síntomas de más
de uno de los siguientes sistemas:
Dermatológicos: prurito, urticaria, angioedema, flushing.
3. Reacción de hipersensibilidad retardada o
tipo IV.
Respiratorios: disnea, broncoespasmo, edema
glótico, faríngeo, dificultad respiratoria.
¿Cuáles son los criterios
de anafilaxia?
Síntomas nasales y oculares: congestión
nasal, rinorrea, sibilancias, eritema, prurito,
ojos aguados.
La reacción anafiláctica es la reacción más
seria como manifestación de hipersensibilidad
inmediata y se caracteriza por ser repentina,
amenazante y de afectación sistémica. Los
síntomas (sistémicos o localizados) ocurren
de minutos a horas dependiendo del grado
de sensibilización. Y de la rata a la cual los
Cardiovascular: hipotensión, taquicardia,
palpitaciones, pérdida de consciencia.
Gastrointestinal: náusea, vómito, diarrea.
Algoritmo de manejo
Historia compatible con anafilaxia, antecedentes
de anafilaxia a dosis previa de la vacuna o a comidas,
especialmente huevo, pollo o gelatina
Si
¿Hay necesidad en el futuro de otra dosis de esta
u otras vacunas con componentes comunes?
Si
Incierto
Chequear para verificar niveles
de anticuerpos específicos
que sean protectores
Considerar al paciente como
alérgico y no hacer
más pruebas en el futuro
Hacer tests en piel con la vacuna
y sus componentes, incluyendo
huevo, pollo y gelatina
Test
positivo
Dar la vacuna en dosis
progresivas y estar preparado
para tratar anafilaxia
34 ■ Precop SCP
No
Test
Negativo
Dar la vacuna como
es lo usual y observar
por una hora
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Caso posible de reacción anafiláctica
Signos y síntomas de solo uno de los sistemas
listados anteriormente.
Signos y/o síntomas de más de uno de los sistemas listados anteriormente pero que ocurre
después de cuatro horas de haber hecho la
vacunación.
Conclusiones
• La alergia al huevo es una de las alergias
alimentarias más comunes en niños pero
en la gran mayoría no es amenazante para
la vida, la manifestación clínica más común
es la dermatitis atópica.
• La alergia al huevo es un factor de riesgo
para el desarrollo de asma.
• El único método aceptado para verificar el
diagnóstico de hipersensibilidad alimentaria
es el reto alimentario.
• Se considera que la alergia al huevo tiene un
buen pronóstico y la mayoría de los niños
desarrollarán tolerancia con el tiempo, un
nivel de IgE mayor de 50 kU/l se ha considerado como marcador de alergia persistente
y pobre tolerancia antes de los 18 años de
edad. La vacuna contra la fiebre amarilla
está contraindicada.
• La vacuna contra la influenza solo está
contraindicada en niños que hayan presentado reacción anafiláctica grave tras la
ingesta de huevo o a una dosis previa de
la vacuna.
• La MMR no está contraindicada en alergia
al huevo a menos que haya presentado una
reacción anafiláctica a una dosis previa.
Evitar alimentos que contengan huevo es
el principio del tratamiento. Sin embargo,
la eliminación en la dieta está asociada con
efectos adversos nutricionales, por lo tanto,
se debe individualizar muy bien el manejo
nutricional.
Lecturas recomendadas
1
Jessica HS. The natural history of egg allergy. J Allergy Clin
Immunol 2007;120:1413-7.
2. Children ME. The prevalence of allergy to egg: a populationbased study in young. Allergy 2001:56:403-11.
3. Ralf GH. The diagnosis and management of egg allergy. Curr
Allergy Asthma Rep. 2006;6(2):145-52.
4. Walsha BJ. Detection of four distinct groups of hen egg
allergens binding IgE in the sera of children with egg allergy.
Allergol et Immunopathol 2005;33(4):183-91.
5. Kemp AS. Egg allergy.
2007:18:696-702.
Pediatric
Allergy
Immunol
6. Hansen TK. An evaluation of the diagnostic value of different
skin tests with egg in clinically egg-allergic children having
atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immunol 2004:15:428-34.
7. Fina AF. Vacuna triple vírica y alergia al huevo. Experiencia
en una unidad de vacunación hospitalaria. An Pediatr (Barc).
2007;67(4):362-7.
8. Recomendaciones para la administración de la vacuna
antigripal en pacientes alérgicos al huevo. An Pediatr (Barc)
2007;67(2):177-80.
9. M. Piquer-Gibert. Recommendations for administering the
triple viral vaccine and antiinfluenza vaccine in patients with
egg allergy. Allergol et Immunopathol 2007;35(5):209-12.
10. Irene Devenney. A new model for low-dose food challenge
in children with allergy to milk or egg. Acta Pædiatrica
2006;95:1133-39.
11. Ariana DB. Egg oral immunotherapy in nonanaphylactic
children with egg allergy. J Allergy Clin Immunol
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12. Arvind M, Daniel EM. Vaccine allergy: diagnosis y management.
Immunology and allergy Clin N Am 2003;23:555-88.
13. John MK, CAPT, MC, USN, Jhon WY. Inmunization of egg
allergic individuals with eggor chiken-derived vaccines.
Inmunol Allergy Clin N Am 2003; 23:635-48.
CCAP  Volumen 7 Número 4 ■
35
examen consultado
Alergia al huevo y vacunas
13. Cuál es una contraindicación
para aplicar la vacuna
de la MMR:
A. urticaria
B. angioedema
C. alergia al huevo
D. anafilaxia a una dosis previa
14. Cuál es el tiempo
en el que se puede producir una
reacción anafiláctica con
la aplicación de una vacuna:
A. minutos posterior a la aplicación
B. horas posterior a la aplicación
C. 6 horas posteriores a la aplicación
D. dentro de las primeras cuatro horas
posteriores a la aplicación
15. Cuál es el único método
aceptado para verificar
el diagnóstico de
hipersensibilidad al huevo:
A. prueba reto
B. IgE específica
C. skin prick test
D. prueba de parche
16. Cuál es la historia natural
de la alergia al huevo:
A. hay persistencia a la edad de los 18 años
B. resuelve a los dos años de edad
C. los niveles de IgE no se relacionan con su
evolución
D. la mayoría de niños llegan a ser tolerantes a
la edad de cinco a siete años
36 ■ Precop SCP
examen consultado
Dr. Carlos Eduardo Olmos O. - Deicy Angarita - Lyda Patricia Rivera
17. Cuál es la estrategia
para el manejo
de la alergia al huevo:
A. eliminación de la dieta materna
B. en general, evitar alimentos que
contengan huevo
C. dar el huevo crudo
D. dar solo la clara
18. Por definición
es un caso
de anafilaxia probable:
A. después de aplicada la vacuna con
compromiso de más de dos de los
sistemas como piel, aparato respiratorio,
cardiovascular y gastrointestinal
B. reacción que ocurre minutos después
con angioedema
C. reacción que ocurre hasta cuatro
horas después de aplicada la vacuna
con compromiso de más de uno
(piel, respiratorio, cardiovascular,
gastrointestinal, síntomas nasales)
D. broncoespasmo, dificultad respiratoria y
angioedema dentro de las tres primeras
horas
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