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CONSEJO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA
SECRETARIA NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA
FONDO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA
Laboratorio Diagnóstico Molecular, S. A.
INFORME FINAL
Determinación, Caracterización y Evaluación de
Aflatoxinas que Influyen en el Retardo de Talla para
Edad en Niños de Guatemala
PROYECTO FODECYT 04-2012
M. Sc. Olga R. Torres
Investigadora Principal
Diciembre 2013
i
La realización de este trabajo, ha sido posible gracias al apoyo financiero dentro del Fondo
Nacional de Ciencia y Tecnología, -FONACYT-, otorgado por la Secretaría Nacional de
Ciencia y Tecnología -SENACYT- y al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología CONCYT-
Contenido
Resumen
ii
Abstract
iii
PARTE I
I.1
Introducción
4
I.2
Planteamiento del Problema
I.2.1 Antecedentes en Guatemala
10
I.2.2 Justificación del trabajo de investigación
26
I.3
Objetivos e Hipótesis
I.3.1 Objetivos
I.3.1.1 General
31
I.3.1.2 Específicos
31
I.4. Metodología
I.4.1. Localización
33
I.4.2. Variables
33
I.4.3. Indicadores
33
I.4.4 Estrategia Metodológica, Población y Muestra
34
I.4.5 Materiales y Métodos
1.4.5.1 Métodos de campo
35
Recolección de muestras de maíz
35
Muestras de harinas compuestas
36
Antropometría
36
Consumo
36
Control de calidad del llenado de las encuestas
37
1.4.5.2 Métodos de Laboratorio
37
Materiales y Equipo de laboratorio
37
Custodia de muestras
39
Preparación de Muestras
39
Extracción de Micotoxinas
40
Procedimiento Análitico: EIA competitividad cuantitativo
para la determinación de aflatoxinas totales
40
Interpretación de resultados de EIA
42
Características del rendimiento de EIA aflatoxinas
43
Caracterización de aflatoxinas: Medición por LCMS 43
Control de Calidad del análisis de aflatoxinas
44
I.4.6 Técnica Estadística
45
1.4.6.1 Manejo de datos
45
1.4.6.2 Diseño del estudio
46
1.4.6.3 Análisis de datos
45
PARTE II
II.1 Marco Teórico
48
PARTE III
III.1 Resultados
64
III.2 Discusión de Resultados
80
PARTE IV
IV.1 Conclusiones
85
IV.2 Recomendaciones
IV.3 Referencias
IV.4 Lista de Cuadros y Figuras
Listado de Gráficas
PARTE V
V.1 Informe Financiero
89
95
105
106
107
Resumen
Con el propósito de conocer si niños menores de 24 meses de los ocho municipios
con tasas más altas de retardo en talla para edad a nivel nacional, están expuestos a
aflatoxinas, se midieron y se caracterizaron las aflatoxinas del maíz que consumen en ng/g
y se determinó la exposición por medio de un estudio transversal llevado a cabo en 155
hogares. El maíz recolectado en los hogares se analizó por ELISA, midiendo aflatoxinas
totales. Adicionalmente, 640 muestras de maíz recolectado de mercados y tiendas en 280
municipios de los 22 departamentos de Guatemala fueron extraídas en Diagnóstico
Molecular y luego enviadas al USDA en donde se midieron las aflatoxinas por
cromatografía líquida acoplada a detector de masas (LCMS por sus siglas en inglés) y se
caracterizaron bioquímicamente comparando el pico obtenido con el de estándares puros de
aflatoxinas B1, B2, G1, G2 y M. En Guatemala las aflatoxinas constituyen un problema
serio tanto a nivel agronómico como de salud pública, con una elevada proporción de
muestras que exceden los niveles aprobados para consumo humano (hasta 20ppb según
COGUANOR), encontrando muestras que por encima de 6,000 ppb, tanto en los mercados
como en hogares de niños que terminan siendo expuestos a miles de ppb de aflatoxinas por
kilogramos de peso por día. La aflatoxina predominante en Guatemala es la aflatoxina B1
cancerígeno tipo I asociado con cáncer de hígado. Además, el maíz de Guatemala también
tiene fumonisinas, toxinas que actúan sinergísticamente con las aflatoxinas potenciado su
poder hepato-cancerígeno. Los departamentos de Guatemala con niveles más altos de
aflatoxinas son Petén y Suchitepéquez, que suplen el comercio nacional. En algunos
municipios de estos departamentos se encontraron niveles tan elevados de aflatoxinas que
el maíz allí comercializado no es aceptable para consumo humano ni animal y debería
destinarse a la producción de alcohol o biocombustibles.
ii
Abstract
The purpose of this project was to determine the aflatoxin exposure of children less
than 24 months old living in areas with high prevalence of chronic malnutrition and
stunting. A secondary objective was to measure and characterize the aflatoxins found in
maize sold in Guatemalan markets. A total of 155 maize samples were collected from the
eight municipalities with the highest rates of stunting in Guatemala, and 640 maize samples
from markets located in the 22 departments and from 280 municipios of the country. Total
aflatoxins were extracted and measured by ELISA from the 155 home samples, while the
640 samples from the markets were tested extracted on C18 cartridges and sent to the
USDA in Athens to be measured by LCMS. The major findings are that Aflatoxins are a
serious agronomical and health problem for Guatemalan inhabitants, particularly those
whose staple food is corn. There were samples as high as 6,000 ppb, while the expected
value should not exceed 5-20 ppb.
The predominant form of aflatoxin in Guatemala is
aflatoxin B1, a Class I carcinogen, which was found in approximately 90% of the samples,
while AFB2 was found in 10% or less of the samples. The rest of forms, aflatoxins G1, G2
and M, were not detected. Peten and Suchitepequez are the departments with highest levels
of aflatoxins in corn sold for human consumption. This corn is not suitable for human nor
animal consumption and should be destined for the synthesis of alcohol or biodiesel.
Authorities need to make a serious effort to assure that the staple food for Guatemalans is
free of aflatoxins.
Parte I
I.1
Introducción
Guatemala es un país multiétnico y pluricultural que tiene como base de su dieta el
consumo de maíz, principalmente en forma de tortillas. El consumo per cápita es de 115
Kg de maíz blanco/persona/ año y el maíz es el principal cultivo del país (Fuentes & Van
Etten, 2004). Esta costumbre iba acompañada del consumo de frijoles negros, pero debido
al alto precio de los mismos y a la baja productividad agrícola, cada vez se consumen
menos por la población de escasos recursos. La dependencia nutricional de maíz y frijol
era relativamente buena, ya que entre los dos granos se lograba cubrir muchos de los
aminoácidos esenciales para el desarrollo del cuerpo humano. No obstante, al dejar de
consumirse el frijol, la ingesta dietética se ha visto deteriorada en su valor nutritivo, lo cual
se refleja en adultos de baja estatura y de un desarrollo intelectual subóptimo, debido a
carencias de aminoácidos esenciales.
Para empeorar el panorama, el maíz de Guatemala se ha demostrado que suele tener
fumonisinas. Si sumamos a los elevados niveles de consumo de maíz que se observa en las
áreas rurales, la presencia de fumonisinas, el resultado es una exposición muy superior a los
niveles máximos diarios tolerables recomendados por la OMS (2ppm) y por los expertos
sudafricanos para poblaciones cuyo consumo de maíz es muy alto (0.8 ppm) (Torres, O. y
col, 2007). Tanto las aflatoxinas como las fumonisinas tienen poder carcinogénico, pero
cuando ambas micotoxinas están presentes, actúan sinergísticamente y muestran poder
carcinogénico 7 veces mayor (Carlsson, y col. 2001). Guatemala tiene casi el 60% de su
población en el área rural consumiendo maíz como principal fuente de energía y proteínas.
Mucho de este maíz viene de cosechas para autoconsumo, pero durante la mitad del año el
4
altiplano ya no tiene cosechas propias, sus habitantes consumen maíz distribuido en
mercados locales y que viene ya sea de tierras bajas y húmedas que tienen excedente de
producción, o bien importado o donado (Fuentes y Van Etten, 2004). No se cuenta con
datos recientes sobre la prevalencia de aflatoxinas en Guatemala. Hay tres referencias
indexadas en MedLine, dos de las cuales datan de 1980 y no se encuentra disponible ni
siquiera un resumen (Campos & Olzyna-Marzys 1980). La tercera se refiere a Incaparina,
no a maíz como tal (Trucksess MW, Dombrink-Kurtzman MA, Thomas VH & White, KD
2002).
Guatemala tiene niveles elevados de aflatoxinas que pueden interferir con el
crecimiento de los niños de esa región, se propuso analizar muestras de maíz de dicha
región, en donde hay elevadas tasas de retardo en talla para edad, así como de muestras de
harinas compuestas para cuantificar aflatoxinas totales y luego, por medio de análisis de
regresión, buscar asociación entre estos niveles y el retardo en talla de niños de esas
regiones (se midieron antropométricamente 155 niños -talla, peso-, edad y el consumo de
maíz de las regiones estudiadas.) Las aflatoxinas se cuantificaron utilizando un ELISA
competitivo de Neogen Veratox, inicialmente pero al encontrar resultados tan altos, el
USDA ofreció su apoyo para medirlas espectro fotográficamente (LCMS), método con el
cual se caracterizaron.
Guatemala tiene la tasa de retardo en talla más elevada de Latinoamérica y una de las
más elevadas del mundo. En el año 2000 era del 44%, en 1987 era del 59%, pero bajó muy
poco en 13 años. Según la ENCOVI/INE del año 2000 el retardo en talla en el área urbana
es de 31% mientras que la del área rural es del 50% y entre los niños de etnias indígenas es
del 58%.
A pesar de las muchísimas intervenciones conducidas por organizaciones
financiadas por países amigos en pro de mejorar el estado nutricional de nuestros niños, las
tasas de desnutrición crónica son, en promedio, del 44% y bajan a una velocidad tal que se
requerirían más de cien años para subsanarla por completo, si no se incrementan los
esfuerzos por superar este flagelo (Flores, R, comunicación personal, 2011), con nuevas
estrategias y un enfoque multisectorial.
Por si esto no fuera poco, 64% de los niños que viven en extrema pobreza tienen baja
talla para edad, mientras que el 53% de los niños pobres tienen retardo en talla y solo el
28% de los no pobres tienen retardo en talla (Marini & Gragnolatti, 2003). En Guatemala,
el retardo en talla es un problema que se conoce desde que el INCAP empezó a producir
investigación en este tema, en los años 70 (Habitch, Martorell y Rivera, 1995). Guatemala
tiene un alto porcentaje de población (58%) que vive en el área rural y cuya principal fuente
de carbohidratos y proteínas es el maíz. Asimismo, el maíz es el cultivo más diseminado en
el país. La dieta basada en un solo alimento no es sana, porque cualquier contaminante,
aunque se encuentre en bajas concentraciones se concentra y alcanza niveles peligrosos
para la salud al no haber una variedad en la dieta. En Guatemala se ha documentado
ampliamente, la exposición a otra micotoxina del maíz, la fumonisina (Torres, OR et al.
2007; Torres OR, et al. 2013; a, Palencia E, et al. 2003; Riley RT, et al. 2012a, 2012b,
2004, 2006, 2003 Marasas WFO, et al. 2004), pero no se conoce esta situación para las
aflatoxinas.
Las aflatoxinas son micotoxinas cancerígenas para el hígado y en animales se ha
documentado que la exposición a aflatoxinas resulta en respuesta inmune disminuida,
disfunción gástrica, disminución del apetito y falta de crecimiento. Asimismo, en niños
africanos los investigadores Turner, PC, Flannery B, Issit C, Ali M & Pestka, J (2012);
Turner PC et al. (2007, 2005) Turner PC, Moore SE, Hall AJ, Prentice AM, Wild CP
(2003) y Gong YY et al. (2002, 2003, 2004, 2008) demostraron que el consumo de
aflatoxinas se asocia con un mayor riesgo de padecer de retardo en talla para edad,
comparando con quienes no ingieren aflatoxinas en la dieta. Turner et al. (2005) y Wild
(2007) demostraron que intervenciones sencillas disminuyen la exposición a aflatoxinas en
los niños a riesgo.
Los productos generalmente afectados por las aflatoxinas son el maíz, cacahuate,
semilla de algodón, soya y la mayoría de productos secos. Con el propósito de determinar
en qué proporción están presentes las aflatoxinas en la dieta rural del niño guatemalteco
afectado por “stunting” o retardo en talla, así como la prevalencia de contaminación en
maíz disponible en los mercados municipales y comunitarios para consumo humano, se
condujo el presente estudio. El diseño es un corte transversal en los ocho municipios que,
según el Censo Nacional de Talla (2009), tienen las tasas más elevadas de retardo en talla
que incluyen: San Juan Atitán [91.4%] y Santiago Chimaltenango [82.1%] en
Huehuetenango; Concepción Tutuapa [80.9%] en San Marcos; San Miguel Acatán [80.6%],
San Mateo Ixtatán [79.7%] y San Rafael la Independencia [79.2%] en Huehuetenango;
Nebaj [78.3%] en Quiché; y Comitancillo [77.7%] en San Marcos. En estos lugares se
visitó el hogar de 155 niños menores de dos años y, después de explicar los objetivos del
estudio y de pedir consentimiento a las madres de los niños para llevar a cabo una
entrevista, se determinó el consumo de maíz per cápita en estos niños, se tomaron medidas
antropométricas de peso y talla, se determinó el consumo de maíz per cápita en las madres
de estos niños y se solicitó una muestra del maíz consumido en el hogar (aproximadamente
dos libras) mismas que se intercambiaron por dos libras de frijol. Las muestras de maíz
fueron analizadas para aflatoxinas totales y con esta información se procedió a encontrar la
exposición promedio de aflatoxinas/Kg de peso del niño/ día. La exposición a aflatoxinas
en los ocho municipios evaluados excedió las 20ng/g (equivalentes a partes por billón
abreviadas como ppb) y en algunos casos alcanzó más de diez veces esta cifra llegando
hasta más de 900 ppb en Comitancillo, San Marcos. Los niveles a que algunos niños están
expuestos son alarmantes, y de ingerir tal dieta por más de un mes, estos niños estarían a
riesgo de sufrir una aflatoxicosis aguda que puede llevarlos a la muerte.
Además se llevó a cabo, también con un diseño transversal un muestreo a nivel nacional
para conocer la calidad del maíz en cuanto a la presencia de aflatoxinas y fumonisinas,
adquiriendo dos libras de maíz en cada uno de los mercados visitados en los 22
departamentos del país (640 muestras fueron recolectadas en total y enviadas por Courier
locales al laboratorio Diagnóstico Molecular, en la ciudad de Guatemala), las cuales fueron
extraídas en el Laboratorio Diagnóstico Molecular (LDM) y enviadas por FedEx al USDA
en Athens, Georgia, en donde fueron analizadas por LCMS por nuestro colaborador, el Dr.
Ronald T. Riley.
Los resultados permitieron conocer que la calidad del maíz
comercializado en Guatemala deja mucho que desear en cuanto a su inocuidad, ya que el
90% de las muestras de Petén y el 80% de las de Suchitepéquez y Quiché, que son los
departamentos con mayor excedente de producción para la venta, están por encima de
20ppb y en algunos casos, llegan a tener más de 5,000 ó 6,000 ng de aflatoxina B1/g de
maíz.
La aflatoxina B1, la más frecuentemente encontrada en el maíz de Guatemala, es
hepatocancerígena. En experimentos realizados en ratas, Gelderblom WCA y col (2002),
encontraron que la Fumonisina B1 y la Aflatoxina B1 actúan en forma sinergística
promoviendo la aparición de células hepáticas en un modelo de corto tiempo de
carcinogénesis en ratas, de tal forma que la AFB1 sola produjo 5.02 células cancerosas, la
FB1 sola produjo 1.65 células cancerosas, pero al encontrarse ambas se observaron 71.8
células cancerosas. De forma similar, Carlsson y col (2001) describieron que la FB1
promueve tumores hepáticos iniciados por Aflatoxina B1 y N-Methil-N’nitronitrosoguanidina en truchas arcoiris. En Guatemala, los niños son alimentados con papillas
de maíz y harinas compuestas hechas a base predominantemente de maíz no nixtamalizado,
los alimentos chatarra son de maíz, y tanto la prevalencia de aflatoxina B1 es alta como la
de fumonisina B1 frecuente en estos alimentos, no es improbable que ambos coincidan en la
dieta rutinaria de la población y promuevan cáncer de hígado, con el consecuente riesgo
para la salud pública de Guatemala.
Este panorama tan sombrío en cuanto a la falta de inocuidad del maíz que se vende en
los mercados de Guatemala y que constituye la base de la alimentación de los
guatemaltecos debe sensibilizar de inmediato a las autoridades competentes para mejorar el
conocimiento de los consumidores quienes deben exigir que el maíz a la venta esté libre de
humedad y por ende, de aflatoxinas y que esté libre de fumonisinas. Hay una urgente
necesidad de que las autoridades de la Unidad de Inocuidad de Alimentos del MAGA tome
cartas en el tema para reducir la exposición de la población rural a niveles tan elevados de
aflatoxinas y por ende, se ayude al capital humano Guatemalteco a superar el retardo en
talla y las desventajas competitivas que dicho padecimiento acarrea: falta de desarrollo
intelectual y físico.
Palabras Clave
Micotoxinas, Aspergillus flavus, Aspergillus parasiticus, Aflatoxinas B1, B2, G1y G2 y M.
Fumonisinas, Fusarium verticilliodes, Inmunoensayo Enzimático (EIA), Cromatografía
líquida de alta presión (LCMS por sus siglas en inglés), espectrometría de masa, ppb=partes
por billón = ng/g, ppm= partes por millón=mg/g, Exposición (ng/Kg de peso corporal/día),
PMTDI= niveles máximos diarios permitidos
I.2.1
Antecedentes en Guatemala
Guatemala consume 115 Kg de maíz blanco per cápita anualmente. Asimismo, el maíz
es el principal cultivo (ver figura 1). No obstante, no existe una vigilancia estatal de la
inocuidad del grano que se comercializa o produce para consumo humano, solo se verifica
la calidad del grano que se destina a usos industriales (MAGA, comunicación personal
2011) ya que en los países donde hay un departamento de regulación y control fuerte, se
cumple con los límites establecidos por el FDA (20 ng/g para todos los alimentos para
consumo humano excepto la leche que tiene un límite de 0.5 ng/g).
Figura 1: Producción Nacional de Maíz por Regiones (2004)
Fuente: Fuentes & Van Etten (2004).
En este mapa cada punto representa la producción de 15,000 quintales de maíz. La
región amarillenta es el trópico bajo húmedo, la roja el trópico bajo seco, la verde al
altiplano templado y la azul el altiplano frío.
Las tierras en donde se cultiva maíz y quedan excedentes para la venta están ubicadas
en las zonas bajas, cálidas y húmedas del país, condiciones que favorecen el desarrollo de
las aflatoxinas y fumonisinas, sobre todo si el manejo post-cosecha las promueve (ver
Figura 2), o si por alteraciones climáticas como sequía, exceso de lluvia, infestación de
insectos, se provoca stress durante el crecimiento de la cosecha.
Figura 2: Producción versus Consumo de Maíz a nivel Nacional, 2004
Fuente: Fuentes & Van Etten (2004).
Mapa de Guatemala donde se localizan los departamentos que tienen un excedente de
producción de maíz con una barra verde y el consumo se indica con una barra roja. Hay
lugares, como el departamento de Petén que es el mayor productor para maíz
comercializado en Guatemala.
El estudio de Oriente en Guatemala determinó que el retardo en talla para edad
(stunting) es menor en niños suplementados con atol (Incaparina una parte y leche dos
partes más vitaminas más minerales), que los suplementados con fresco rico en energía y
vitaminas y minerales únicamente. Martorell y col. (1995), reporta esta fórmula así como el
seguimiento que se hizo en el período comprendido entre los años 1989-2005, en donde se
vio que las nuevas generaciones del grupo suplementado también tuvieron hijos más altos
en talla y más desarrollados para el trabajo, que los no suplementados, pero que algunos
tenían enfermedades crónicas, reflejo de la transición de nuestro país a mayor desarrollo
(Stein 2009). También evaluaron que las mujeres embarazadas que tomaron atol tuvieron
hijos de mejor peso y talla que quienes solo tomaron fresco y estudiaron en que mes de
gestación se desarrolla en crecimiento (Neufeld LM, Haas J, Grajeda R, Martorell R
(2004).
Las aflatoxinas son micotoxinas producidas por los hongos del género Aspergillus,
principalmente A. flavus y A. parasiticus. Las aflatoxinas son hepatocarcinógenas y fueron
designadas como cancerígeno tipo I por la Agencia Internacional para Investigaciones en
Cáncer (IARC por sus siglas en inglés) (IARC 2002). Además pueden causar daños a la
salud tanto agudos como crónicos y son probablemente las micotoxinas más estudiadas por
sus efectos devastadores en animales de granja y por su alta toxicidad para el ser humano.
Existen cuatro aflatoxinas principales que son B1, B2, G1 y G2 más dos denominadas M1 y
M2 porque se aislaron por primera vez de la leche de vacas alimentadas con alimento
contaminado. La designación de B para las aflatoxinas B1 y B2 viene de que emiten una
fluorescencia azul (Blue) bajo luz ultravioleta, mientras que las G1 y G2 emiten una
fluorescencia verde-amarillenta (Green-Yellow). La más agresiva es la B1 y se demostró
que la B2 es un derivado hidroxilado de la B1, la G2 es un derivado hidroxilado de la G1 y
la M1 es un derivado tetrahidroxilado de la B1 y la M2 es un derivado tetrahidroxilado de
la B2. Los alimentos en que es más común la presencia de aflatoxinas son el maíz, el maní
y la semilla de algodón, pero también pueden encontrarse en leche, queso, yogurt, soya,
nueces, almendras, higos, especies y otros (Do & Choi, 2007).
Figura 3: Estructura Química de la aflatoxina B1
Fuente: Pitt, et al. 2013.
Los anillos aromáticos de la AFB1 se destruyen por el proceso alcalino de la
nixtamalización. No obstante, éstos pueden recuperar su estructura química capaz de unirse
al ADN en la acidez estomacal, por lo que es necesario comprobarlo experimentalmente.
En animales las aflatoxinas causan daño hepático, reducción en la producción de leche
y huevos, infecciones recurrentes como resultado de inmunosupresión, además de toxicidad
para el embrión en animales que consumen bajas concentraciones. Los animales jóvenes
son los más susceptibles, pero todos presentan disfunción gástrica, reducida productividad,
disminución del apetito y pérdida de crecimiento, anemia e ictericia. Los animales lactando
pueden verse afectados por la aflatoxina M1 excretada en la leche del ganado lechero
(Moon, Rhee and Pyo, 1999; Neldon-Ortiz, 1991; Shane, SM, 1993; Egner PA, et al. 2001,
Brown D, 2010, Richard & Thurston, 1975).
Además de su poder hepatocancerígeno, las aflatoxinas también causan daño hepático y
renal, mutagénesis, teratogénesis, inmunosupresión con el consecuente incremento de
infecciones poco comunes y retardo en el crecimiento, tanto de animales como de seres
humanos. Existe evidencia de aflatoxicosis aguda humana en muchas partes del mundo
menos desarrollado (Uganda, India, Taiwán, México), y debido a que por lo regular se dan
bastantes casos simultáneamente, éste fenómeno y el cáncer hepático son los que provocan
una reacción de las autoridades. La aflatoxicosis humana se caracteriza por vómitos, dolor
abdominal, edema pulmonar, convulsiones, coma y muerte con edema cerebral e
involucramiento del hígado, riñones y corazón.
La enfermedad en humanos puede estar
influida por factores como la edad, sexo, estado nutricional y/o enfermedades
concomitantes por otros agentes como la hepatitis B o infestación por parásitos, casos en
que el efecto de la aflatoxicosis es mucho más agresivo. Azziz-Baumgartner, E. et al.
(2005) vinculó más de cien muertes en Kenia con el consumo de maíz contaminado con
más de 5,000 ng/g de aflatoxina (partes por billón ó ppb).
La evidencia científica del efecto de las aflatoxinas resultante en retardo en talla para
edad en África, es más reciente. En África niños expuestos a aflatoxinas crecen menos que
niños que no lo están, pero la comunidad respondió muy bien a intervenciones sencillas
relacionadas con el manejo post-cosecha del maíz y las manías, reducen este problema
(Gong et al. 2002, 2003, 2004, 2008).
Las aflatoxinas tienen una naturaleza lipofílica que les permite cruzar la barrera
placentaria y por lo tanto, cuando hay exposición en la mujer embarazada se puede medir
en sangre de cordón umbilical (Wild, 2007). La exposición continúa durante la infancia;
existen múltiples reportes científicos de niños en Gambia y Benín & Togo, que a la edad de
tres años, presentan aductos de albúmina-aflatoxina en el 90% de los niños evaluados (igual
que los adultos cuya dieta se concentra en maíz o manías producidas localmente) (Gong
2002, 2003, 2004, 2008).
La exposición a aflatoxinas provenientes del maíz y de las manías está bien
documentada en África y en Asia, en donde el retardo en talla y bajo peso también es
común debido a una variedad de factores que interactúan con la intoxicación crónica por
aflatoxinas: diarrea, estado socioeconómico y nutrición por debajo de lo óptimo. Los
efectos de las aflatoxinas en el retardo en el crecimiento en animales y niños han sido
revisados muy recientemente por Khlangwiset P, Shephard GS & Wu F. (2011), quienes
sugieren que la exposición a aflatoxinas y su asociación con retardo en talla en niños
pequeños podría contribuir a la carga significativa de este problema de salud y desarrollo,
significativo en países poco desarrollados.
Con el propósito de examinar la exposición a aflatoxinas de madres amamantando,
usando la aflatoxina M (1) en leche materna como marcador de la exposición y para
determinar factores y posibles efectos en el crecimiento de los niños, se analizó una
muestra de 202 mujeres lactantes exclusivas. La muestra incluía 91 mujeres del área
urbana y 91 mujeres de regiones rurales de Tabriz-Irán. A ellas se les pasó un cuestionario
estructurado de frecuencia de alimentos y se les tomó una muestra de leche materna. La
Aflatoxina M (1) se encontró en 20 de 91 mujeres del área rural (22%) pero no en las del
área urbana y estaba significativamente asociada con el consumo de leche local (P<0.001) ,
resultando en retardo en crecimiento de niños expuestos a aflatoxinas (P<0.015). Este
hallazgo enfatizó la necesidad de desarrollar estrategias para reducir la exposición a
aflatoxinas en esta región (Mahdavi R, Arefhosseini S & Jabbari MV, 2010).
El impacto en salud pública de la exposición a aflatoxinas es generalizado y penetrante
en países en desarrollo, cuya población tiene como principal alimento el maíz o manías
cultivadas localmente. Es necesario desarrollar estrategias de intervención prácticas para
estas poblaciones en alto riesgo, como la de Guatemala rural. Para los propósitos de este
proyecto, nos importan sobre todo los estudios epidemiológicos que describen el retardo en
talla como un efecto adverso para la salud y el desarrollo intelectual asociado con la
exposición crónica a aflatoxinas. Se requiere, por lo tanto de muchas estrategias distintas y
apropiadas a cada contexto cultural para prevenir las enfermedades asociadas con el
consumo de aflatoxinas en el mundo en desarrollo (Groopman JD, Kensler TW & Wild C,
2008).
Liu Y, Chang CC, Marsh GM & Wu F (2012) llevó a cabo un meta-análisis de 479
artículos, que les permitieron comparar 1680 casos de carcinoma hepático (HCC) con 3052
controles. Los estudios elegibles se llevaron a cabo en China, Taiwán y África. La
prevalencia de hepatocarcinoma relacionado con aflatoxina se estimó en 17% y mayor en la
población infectada por el virus de la hepatitis B (HBV) (21%) que quienes no tenían una
prueba positiva para virus de la hepatitis (8.8%). Al eliminar del análisis un estudio
responsable de la mayor heterogeneidad en el análisis, el “odds ratio” de hepatocarcinoma
con un intervalo de confianza del 95% es 73.0 (36-148) del efecto combinado de aflatoxina
e infección por el virus de la hepatitis B; 11.3 (6.75-18.9) para la población que solamente
está infectada con Hepatitis B pero no expuesta a aflatoxinas y un valor significativamente
menor 6.37 (3.74-10.86) para quienes solo estaban expuestos a aflatoxinas. El riesgo de
hepatocarcinoma (HCC) de quienes están expuestos a aflatoxina incrementa a 23% (21-24).
A lo largo del tiempo con el control de aflatoxinas en la dieta, la exposición se ha reducido
lentamente en algunas poblaciones Taiwanesas y Chinas. Los autores concluyen que en
áreas de alta exposición, la aflatoxina interactúa con el HBV de forma multiplicativa para
inducir HCC. Al reducirse la exposición a aflatoxinas a niveles no detectables, podría
reducirse la prevalencia de casos de HCC en áreas de alto riesgo por alrededor de 23%.
Wu F y Khlangwiset P (2010) calcularon que alrededor de 5 mil millones de personas a
nivel global se encuentran en riesgo de exposición crónica a aflatoxinas por el consumo
alimentos contaminados. El maíz es uno de los alimentos más consumidos en todo el
mundo, pero desafortunadamente, también es uno de los cultivos más susceptibles a
contaminación por aflatoxinas, convirtiéndose así, en una de las principales fuentes de
exposición a aflatoxinas en el ser humano.
Gong et al. (2008) estima que, a nivel global el 25% de los alimentos están
contaminados con micotoxinas.
Shephard GS (2008) llevó a cabo una evaluación de riesgo para aflatoxina B1 en África
usando la potencia carcinogénica y aplicándola a alimentos típicos y las tasas de consumo a
lo largo del continente Africano, para ilustrar las implicaciones significativas para la salud
causadas por la ingesta de altos niveles de AFB1. El autor enfatizó el hecho de que aún
bajos niveles de contaminación, que pueden caer dentro de los límites legislados, pueden
tener serias implicaciones para la salud debido a los altos niveles de consumo de alimentos
base de la dieta (“staple”), lo que implica que se alcanzan los niveles máximos tolerados a
diario, por lo que el cumplimiento con los niveles máximos tolerados (MTLs por sus siglas
en inglés) no constituye en sí mismo una garantía para la inocuidad/seguridad de alimentos.
Usando los limitados datos disponibles para estos dos efectos adversos a la salud (retardo
en talla e inmunosupresión), se ha dado un primer paso para incorporarlos dentro de la
evaluación de riesgo, cuantificando el riesgo de inmunosupresión, malnutrición y retardo en
talla en niños expuestos a AFB1, demostrando de nuevo cómo el consumo excesivo de
alimentos que alcanzan a los MTLs puede acarrear riesgos significativos para la salud.
Estos hallazgos refuerzan la importancia de promover diversidad en la dieta y promulgar
políticas públicas que alejen a grandes grupos de población que dependen de “mono-dietas”
y enfatiza la urgencia de promover la diversidad dietética a nivel global, sobre todo en los
grupos afectados por pobreza y extrema pobreza.
Cuadro 1: Asociación Interactiva entre contaminación por fumonisinas (ug/g de maíz ó ppm) y los
perfiles de consumo de maíz (g/persona de 60 Kg de peso corporal/día) mostrados como ingesta
probable diaria (PDI por sus siglas en inglés como ug/kg de peso corporal/día). Los cálculos de la
Ingesta Diaria Provisional Máxima Tolerable (PMTDI por sus siglas en inglés) se basan en los
efectos nefrotóxicos como se estableció por la JECFA (OMS, 2002) o en efectos
hepatocarcinogénicos propuestos por Gelderblom et al. (2002).
FB /ug/g
en maíz
Ingesta de Maíz (g/persona de 60 Kg/ día)
10
50
100
150
200
400
500
0.2
0
0.2
0.3
0.5
0.7
1.4
1.7
0.5
0.1
0.4
0.8
1.3
1.7
3.4
4.2
1
0.2
0.8
1.7
2.5
3.3
6.6
8.3
2
0.3
1.7
3.3
5.0
7.5
13
17
4
0.5
2.5
5.0
7.5
10
20
25
5
0.8
4.2
8.3
13
17
33
43
10
1.7
8,3
17
25
33
67
83
12
2
10
20
30
40
80
100
Fuente: Marasas WFO, WCA Gelderblom, GS Shephard & HF Vismer, 2008.
Las áreas blancas: PMTDI cae dentro de los niveles de ingesta diaria tolerable; las áreas levemente
sombreadas: PMTDI = 0,.8 ug/kg de peso corporal/día (hepatocarcinogenicidad); áreas de sombreado medio:
PMTDI entre 0.8 y 2 ug/Kg de peso corporal/día (nefrotoxicidad); áreas con sombreado negro: PMTDI
exceden los niveles de ingesta máxima diaria tolerables. Hay que tener en mente que 0.8 ug/kg pc/día no es el
nivel definido por los expertos de WHO/FAO JECFA PMTDI. Es un nivel que los Sudafricanos de
PROMEC crearon y no es la conclusión de un grupo de expertos como es JECFA El dato que JECFA
concluyó es el PMTDI se alcanzó tomando en cuenta toda la evidencia en 2002 y de nuevo en 2011,
decidiendo que es 2 ug/kg pc/día. Se basa en la toxicidad renal en ratas machos y en la toxicidad hepática en
ratones. También incluye un factor de seguridad de 100X. El NOAEL es 200 ug/kg pc/día. (NOAEL
es el acrónimo para No Observable Adverse Effect Level).
El cuadro 1 ejemplifica el impacto que tiene el consumo de grandes cantidades de un
alimento como base de la dieta que la exposición a micotoxinas, usando como ejemplo la
exposición a fumonisinas. Algo similar, en ng/g, sucede con la exposición a aflatoxinas,
pero en el caso de las aflatoxinas, como se unen al ADN (FB no es reactiva al ADN). Por
lo tanto, para AFB1 no se autoriza ningún nivel mínimo como aceptable. Con propósitos
regulatorios, los niveles en alimentos deben reducirse a tan bajo como sea prácticamente
posible, si se siguen buenas prácticas agrícolas y buenas prácticas de manufactura.
Turner et al. (2007) reportaron el efecto que la exposición a aflatoxinas durante el
embarazo tiene sobre el crecimiento de los infantes y demostró un efecto negativo
importante sobre el crecimiento durante el primer año de vida y por lo tanto concluye que
existe una asociación entre aflatoxinas durante la infancia y el retardo en crecimiento,
sobresaltando la importancia que tiene dirigir las intervenciones a evitar la exposición a
aflatoxinas temprano en la vida.
Derjsant-Li Y, Verstegen MWA and Gerrits JI (2003) estimaron que por cada ng/g que
se incrementa la exposición a aflatoxina B1, la velocidad de crecimiento se reduce en 16%
en cerdos y 5% en pollos.
Lunn, PG (1991, 2002), Campbell DI, Lunn PG & Elia M (2002, 2003) describieron el
daño al epitelio intestinal por la exposición a retos múltiples, como sucede con los niños
que se crían en ambientes con poca higiene y un pobre cuidado personal: agentes
infecciosos por diarreas frecuentes, agentes parasitarios y micotoxinas como aflatoxinas,
fumonisinas y desoxivalenol. Las consecuencias son una disminución en la superficie de
absorción del intestino y una elevación en los marcadores de inflamación.
El reto
constante explicaría por qué las intervenciones consistentes en suplementación nutricional
solamente, no tienen el impacto esperado, como sucede en Guatemala.
Turner et al. (2003) reportaron una reducción en IgA secretoria, inmunoglobulina cuya
función es unirse a los antígenos de superficie de bacterias y virus presentes en las mucosas
del cuerpo humano y provee un importante componente de la inmunidad de barrera a nivel
de las mucosas (por ejemplo, el intestino). En resumen, la exposición a aflatoxinas en los
niños africanos reduce la capacidad inmune e incrementa la susceptibilidad a infecciones y
parásitos.
Gong et al. (2008) concluyeron que el crecimiento disminuido que se observa en niños
africanos del Occidente de África, ocurre con la introducción de alimentos sólidos cuando
hay una exposición crónica e importante a aflatoxina B1.
Wild CP & Hall AJ (2000) reportaron una serie de estrategias para la reducción de
aflatoxinas y de sus efectos dañinos a la salud. Las dividieron en intervenciones precosecha: mejorar el riego, usar plaguicidas, fungicidas, biocontrol o modificación genética
para mejorar la resistencia del cultivo a las aflatoxinas. Intervenciones post-cosecha:
mejorar el secado de los elotes antes de almacenarlos, mejorar el almacenaje, usar quimio
prevención. Para grandes productores recomiendan implementar el programa HACCP para
prevenir el riesgo de micotoxinas. Pero para agricultores de subsistencia recomiendan:
secado completo al sol sobre petates, no directamente sobre el suelo. Escoger a mano los
elotes visiblemente mohosos y retirarlos de la cosecha que se va a almacenar, uso de sacos
de fibra natural en vez de plásticos porque éstos promueven humedad, uso de paletas de
madera para almacenar los sacos y evitar ponerlos directamente sobre el suelo, uso de
insecticidas para disminuir el gorgojo u otros insectos.
Turner et al. (2005) reportaron una reducción del 60% de los aductos de aflatoxinaalbúmina en los niños de comunidades que adoptaron las medidas preventivas comparados
con los niños de las comunidades control.
Lechtig A, et al. (1975) reportaron los hallazgos del estudio longitudinal de INCAP
sobre el efecto de la suplementación con un atol compuesto por una parte de Incaparina y
dos partes de leche durante el embarazo y el peso al nacer, describiendo beneficios
significativos con esta sencilla estrategia (Martorell R, Rivera J, Kaplowitz H & Pollit E.,
1992; Habitch, Martorell & Rivera1995).
Habitch, Martorell & Rivera (1995) describieron el impacto del estudio longitudinal de
oriente tanto en los años 60 y 70, así como en 1988 a 1995. En el grupo que ingirió atol no
solo la talla fue mejor, sino también su productividad y en las mujeres, sus logros en cuanto
a educación formal, hallazgos efectuados en el largo plazo (Li H, et al. 2003).
Martorell, Habith & Rivera (1995) describieron los patrones de crecimiento lineal en
niños y adolescentes del área rural de Guatemala, marcando diferencias atribuibles a una
mejor y mayor ingesta de proteínas de buena calidad contenidas en el atol, pero no en el
fresco.
Smith LE, Stoltzfus R, Prendergast A (2012) sugiriere que existe una asociación entre
el desarrollo de enteropatía ambiental, una condición subclínica del intestino delgado que
se caracteriza por reducción en la capacidad de absorción así como incremento en la
permeabilidad intestinal, y el retardo en talla.
Las micotoxinas como aflatoxinas,
fumonisinas y desoxivanol pueden impedir el crecimiento de los niños ya que a pesar de
tener diferentes acciones a nivel molecular, todas promueven daño intestinal a través de la
inhibición de síntesis proteica (aflatoxinas y desoxivanol), promueven un incremento en las
citoquinas pro-inflamatorias (desoxivanol) y las fumonisinas inhiben la ceramida sintetasa.
Sería importante en el futuro conducir estudios que evalúen el papel de las micotoxinas en
la patogénesis de la enteropatía ambiental y probar intervenciones que limiten la exposición
de micotoxinas para reducir el retardo en crecimiento.
En el Cuadro 2 se muestran los niveles permitidos de aflatoxinas en los alimentos
comercializados en Estados Unidos. Estos son los parámetros que guían las regulaciones
guatemaltecas, aunque recientemente se ha promovido que el contenido máximo de
aflatoxinas en el maíz importado no exceda de 5ppb (MAGA y MinEco, comunicación
personal, 2012).
Cuadro 2: Niveles permitidos de Aflatoxinas en Alimentos (FDA) en EEUU
Alimento
Nivel ng/g
Todos los alimentos para humanos, excepto la leche
20
Leche para consumo humano
0.5
Maíz para animales jóvenes y ganado lechero
20
Maiz para crianza de ganado vacuno, cerdos y pollos maduros
100
Maíz para final de crianza de cerdos
200
Maíz para final de crianza de ganado vacuno
300
Semilla de algodón como insumo para concentrados animales
300
Todos otros alimentos animales diferentes del maíz
20
Fuente: Guías de Política de Cumplimiento del USFDA: 712026, 710610, 712633
Consultado el 15 de marzo de:
http://www.ansci.cornell.edu/plants/toxicagents/aflatoxin/aflatoxin.html
En Guatemala, según la ENCOVI del año 2000, el 40% de la población indígena vive
en condiciones de pobreza y el retardo en talla para edad es más del doble entre niños de
origen étnico que entre los de ascendencia ladina (Marini, & Gragnolati, 2003; SESAN
2009).
Akhter UA, Vargas Hill r, Smith LC, and Frankenberger T. (2007) incluyeron a nuestro
país y a otros 19 países en el análisis de las características y causas de la pobreza extrema y
el hambre. Los autores recomiendan cinco intervenciones para sacar a la población de la
extrema pobreza y una de ellas es evitar que los niños se desnutran por los efectos
devastadores en su capacidad de trabajo en la edad adulta y en su desarrollo intelectual.
Considerando que en Guatemala el promedio de retardo en talla para edad es del 45.6% y
que hay municipios donde 80% y hasta 91% de los niños presentan retraso en la estatura,
esta recomendación es urgente de implementar. Para el 2004, solo el 5% de los pobres del
mundo vivían en Latinoamérica, sin embargo, 40% de nuestra población es pobre. También
reportan que el índice global de hambre de Guatemala ha permanecido casi igual desde
1991 hasta el 2004, en alrededor de 17, mientras que El Salvador empezó con 11 y va por
8, ¡la mitad del nuestro!.
La pobreza es un factor clave que afecta los determinantes de seguridad alimentaria,
cuidado y salud. A menudo los hogares en pobreza no alcanzan a llenar sus necesidades
básicas de alimentación, salud, vivienda, servicios básicos, no pueden proveer cuidado o no
pueden usar los recursos de salud de manera sostenible. De tal forma que en hogares
pobres se observan mayores niveles de malnutrición y mortalidad infantil. Las familias no
solo luchan para llevar comida a la mesa sino la calidad de la misma no es la ideal, pues
habitualmente tienen carencia de micronutrientes esenciales como hierro, yodo, zinc y
vitamina A. Ante esta situación es claro que ellos van a consumir su maíz sin importar si
está picado o podrido, pues es lo único que tienen. Las políticas públicas que velen por la
calidad de la alimentación deben venir de los gobiernos locales y centrales, en pro de los
pobres. El control de aflatoxinas debe venir en reglamentos municipales y centrales que
lleguen hasta el campesino que cultiva para autoconsumo, acompañados de campañas de
educación.
La brecha entre regiones urbanas y rurales de Guatemala ha provocado emigración
hacia la ciudad y hacia el extranjero. En la ciudad se vuelven más pobres porque el costo
de vida es más caro. Las nuevas generaciones no quieren labrar la tierra, desean cambiar de
vida, pero sin educación ni oportunidades para salud preventiva, servicios públicos, es muy
difícil. Más difícil para aquéllos cuya alimentación in útero y durante los primeros tres
años de vida no fue suficiente en cantidad y calidad. Las nuevas generaciones tienen ahora
enfermedades crónicas junto como sobrepeso y obesidad junto con niños con desnutrición
crónica (Lee,J, Houser RF, Must A, de Fulladolsa PP, Bermudez OI, 2010)
Aplicando medidas sencillas y económicas, la exposición a aflatoxinas cancerígenas
bajó significativamente en las comunidades intervenidas comparadas con las comunidades
control (Turner, et al. 2005). Este tipo de intervenciones pueden promoverse en Guatemala
para los agricultores que cultivan maíz para su propio consumo y para los que comercian el
producto para mejorar la calidad del grano consumido en Guatemala.
Turner et al. (2012) revisaron la información disponible sobre los daños a la salud que
inflige el consumo de aflatoxinas, siempre se enfatiza el riesgo de cáncer hepático pero se
menciona mucho menos la asociación entre la exposición a aflatoxinas y el retardo en
crecimiento de los niños. En áreas donde la exposición a aflatoxinas es común, el retardo
en talla y la baja de peso son altamente prevalecientes, citando que este es el caso de África
y ciertas áreas de Asia, donde la baja talla y el bajo peso para edad también son comunes
debido a la variedad de factores tales como enfermedades entéricas, estado socioeconómico
y nutrición subóptima. Los autores revisaron los estudios para evaluar la exposición a
aflatoxinas in útero y a través de lactancia materna. Esta revisión sugiere que la exposición
a aflatoxinas y su asociación con retardo del crecimiento en niños pueden contribuir a una
significativa carga de salud pública en países menos desarrollados, como sería el caso de
Guatemala.
El problema que se suscita en países en desarrollo, es que las leyes no siempre
funcionan, porque no hay capacidad de inspección ni se aplican estrictamente las multas o
bien no se cumplen porque hay corrupción. En países desarrollados, al encontrarse un
alimento con niveles de aflatoxinas por encima de los niveles permitidos, el responsable del
alimento sufre un castigo económico, no se crea un problema de salud pública ya el
producto que no cumple con la normativa resulta en que se destruyan grandes cantidades de
alimentos y por lo tanto resultan en pérdidas millonarias. Por ejemplo, en los Estados
Unidos, la falta de inocuidad resulta en pérdidas económicas para el productor por lo que
éste es sumamente cuidadoso y no escatima esfuerzos en el control pre y post-cosecha,
para no afectar sus ganancias.
De tal forma que en los países desarrollados la
contaminación de alimentos con aflatoxinas resulta en una carga económica, no afecta a la
salud pública. En países en desarrollo, no obstante, el impacto de las micotoxinas en
general y de las aflatoxinas en articular es sobre la salud de los desposeídos.
En
Guatemala, muchos habitantes de escasos recursos y del área rural no solo están
malnutridos sino crónicamente expuestos a niveles elevados de aflatoxinas, principalmente
a través del maíz, lo cual implica un alto costo para nuestra salud pública (Wu F & Guclu
H, 2012).
I.2.2
Justificación del trabajo de investigación
Black ER et al. (2013) reportó que alrededor de 165 millones de niños en edad preescolar padecen de retardo para talla, el cual se define como un valor Z de talla para edad
menor de -2. El retardo en talla de esta magnitud usualmente se desarrolla antes de los dos
años de edad, y a pesar de la mejora en valores Z subsiguientes, el fallo en crecimiento
antes de los 24 meses de edad es una causa importante de baja estatura en la edad adulta
(Victora CG, de Onis M, Hallal PC, Blössner M, Shrimpton R 2010; Stein, AD et al. 2010,
Prentice AM, et al. 2013; Adair, LS et al. 2013). Los determinantes clásicos del retardo en
talla para edad incluyen pobreza, interacción entre dietas deficientes en cantidad o calidad,
infecciones repetidas del sujeto o exposición a aflatoxinas (Black ER et al, 2013; Gong, et
al. 2008). El retardo en talla para edad es un marcador de disfunción sistémica durante una
fase del desarrollo del niño muy sensible. Al mismo tiempo que ocurre el fallo en el
crecimiento, se estaría dando el desarrollo de órganos y sistemas como el cerebro y el
desarrollo neurológico, los que también se ven afectados. De tal forma que el retardo en
talla es un indicador que resume todas las influencias que afectan el crecimiento y
desarrollo durante los primeros 1000 días de vida, desde la concepción hasta que cumple
dos años de edad y por lo tanto, se ha vinculado a muchos efectos adversos relacionados
más tarde con el desarrollo físico y cognitivo (Victora, CG et al. 2008). La falta de
crecimiento temprano en la vida tiene consecuencias adversas profundas a lo largo de la
vida y el capital humano, social y económico (Hoddinott J, et al. 2013)
Por muchos años, el retardo en talla se ha tratado principalmente como un problema
nutricional, con intervenciones enfocadas en soluciones con macro y micro nutrientes. No
obstante, una revisión reciente de las intervenciones dietéticas demostró que los estudios
más exitosos alcanzan sólo un 0.7 de incremento en el valor Z de talla para edad, lo cual es
aproximadamente igual a un tercio del retardo en talla promedio entre los niños asiáticos y
africanos. Como respuesta, ahora se busca a través de investigaciones, nuevos mecanismos
o vías metabólicas que expliquen mejor la patogénesis del retardo en talla para edad.
La SESAN (2009) reporta que la mitad de las niñas y niños con desnutrición crónica o
retardo para talla de Centroamérica se encuentran en Guatemala, donde en promedio, el
49.8% de los niños/as padecen de retardo en talla para edad, tasa que se incrementa en las
áreas indígenas llegando al 91% en pueblos como San Juan Atitán, Huehuetenango, el
municipio con mayor retardo de talla en el país. Estas cifras colocan a Guatemala como el
país con mayor problema de retardo en talla en toda Latinoamérica y en el cuarto lugar a
nivel global.
Durante muchas décadas Guatemala y sus países amigos han invertido millones de
dólares para combatir la desnutrición crónica y el retardo en talla para edad, sin resultados
efectivos.
Los programas realizan educación nutricional, proveen micronutrientes y
previenen enfermedades como la diarrea y las infecciones respiratorias. No obstante, no se
conoce la exposición a aflatoxinas en la dieta de los municipios más afectados por el
retardo en talla, ni se cuenta con datos recientes sobre la calidad del maíz comercializado en
los mercados municipales, tiendas comunitarias, etc. a nivel nacional, en términos de
aflatoxinas y fumonisinas.
Con el propósito de conocer un primer estimado de la exposición a aflatoxinas del maíz
en niños menores de dos años y en sus hogares, se llevó a cabo el presente estudio, el cual
además condujo una medición a nivel nacional de la concentración de aflatoxinas y
fumonisinas en maíz para la venta, obtenido en 280 municipios de los 22 departamentos del
país.
Para ello se contó con una valiosa asociación estratégica entre la investigadora principal
y CIENSA, que colaboró recolectando muestras y compartió con nosotros datos de
antropometría de 1200 niños de esas regiones, abaratando el estudio significativamente
pues no se tendrá que cubrir el costo de traslado, viáticos ni salario de 33 trabajadores de
campo. Asimismo, la colaboración del Dr. Ronald T. Riley y de su institución, el USDA en
Athens, Georgia, nos permitió analizar muestras de todos los departamentos de Guatemala,
detectando AFB1, AFB2, AFG1, AFG2 y AFM y permitiéndonos así, contar con un censo
de aflatoxinas en todo el país.
En Guatemala, el retardo en talla es un problema que se conoce desde que el INCAP
empezó a producir investigación en este tema, en los años 50. Habitch, Martorell y Rivera
(1995) reportan el famoso estudio prospectivo del Oriente iniciado por JP Habitch, que
duró 8 años y en el cual 4 comunidades fueron suplementadas con atol rico en proteínas (1
parte de Incaparina y 2 de leche) y otras 4 con fresco (solo energía); ambas bebidas
contenían minerales y vitaminas. Los niños suplementados con atol crecieron más y mejor
y en estudios futuros comprobaron que los niños que nacieron de madres suplementadas
con atol tuvieron mejor peso y talla al nacer que los niños que solo ingirieron fresco.
Luego en la década de los 80 y hasta el 2005 se retomaron los estudios de seguimiento a los
participantes en el estudio original, estudiando a los hijos de los participantes
suplementados y se encontró un efecto generacional atribuido al atol, con niños con
mejores indicadores de crecimiento que los hijos de los niños que ingirieron fresco
(Martorell, Habitch, Rivera 1995; Ruel,Neufeld, Habitch, Martorell 1996; Ramarkrishan,
U, Martorell R, Schroeder DG, Flores R 1999; Neufeld et al. 2004).
Lamentablemente, el censo de talla publicado en 2009 cuatro décadas después del
estudio de Oriente, reporta que el 45.6% en promedio de los niños de Guatemala tienen
retardo en talla. En el primer censo de talla realizado en 1986, este indicador era del 51%,
por lo que en 22 años solo se ha logrado reducir el 6% de este problema que tiene
implicaciones para la capacidad y desempeño de la fuerza laboral del país ya que resulta en
adultos bajitos, cuyo desempeño intelectual es subóptimo, ya que el desarrollo cerebral
requiere de una buena nutrición particularmente durante los tres primeros años de vida (los
mil días) y en Guatemala la dieta habitual no llena los requerimientos de proteína y ácidos
grasos de buena calidad en el 45.6% de los niños en promedio, lamentablemente, hay
municipios en donde el retardo en talla alcanzan al 91% de los niños que cursan el primer
año primaria (SESAN, 2009). A este paso nos llevaría más de cien años subsanar el déficit
de talla, condenando a muchas generaciones a vivir en la pobreza. Es por eso que,
cualquier factor que permita acelerar el paso en la lucha contra el retardo en talla, es
sumamente importante en nuestro medio, y el encontrar que además de la deficiente
nutrición la falta de inocuidad de productos industrializados y la falta de inocuidad del maíz
inciden en la baja talla para edad de la población que está expuesta a aflatoxinas, es
importante verificar esta posibilidad para atacar el problema desde otros frentes, que en
forma conjunta permitan acelerar el paso en la recuperación de la talla de los niños
guatemaltecos.
Para calcular exposición se requieren tres pasos: 1) caracterizar el lugar de exposición;
2) identificar las vías de exposición y 3) cuantificar la exposición. Para caracterizar el
lugar de exposición tanto las características físicas: Clima, ubicación geográfica,
vegetación, tipo de suelo y ubicación de agua debe conocerse. Asimismo, se debe conocer
la población: las personas cuyas dietas las ponen en riesgo.
Las vías de exposición
involucran identificar las fuentes y puntos de contacto, medios por los que se transporta la
micotoxina. Para cuantificarla exposición comúnmente se calcula la ingesta diaria, el cual
usualmente se expresa como la cantidad de micotoxina en contacto con el cuerpo por medio
de peso corporal por unidad de tiempo (ng/Kg de peso corporal/día) (Pitt y col, 2013).
En esta misma línea, Chary AN, Mesmer SE, Rohloff PJ (2011) recientemente
verificaron que la actitud del jefe del hogar en cuanto a la alimentación infantil y de sus
hijos, debe cambiar para mejorar el estado nutricional y sugieren incluirlos en la
capacitación brindada por tantas ONG’s que hoy por hoy no han tenido gran impacto en su
quehacer por combatir la desnutrición crónica y sus devastadores efectos en la población de
Guatemala. Y si se encuentra que las aflatoxinas inciden en la baja talla de los niños de
nuestro país, la capacitación en prevención de aflatoxinas por medio de buenas prácticas
pre-agrícolas, agrícolas y de post-cosecha, así como la promoción del consumo de dietas
balanceadas que incluyan vegetales y frutas disponibles localmente, sería un tema muy
importante para involucrarlos en el tema de la mejora de la talla para edad de sus hijos e
hijas.
I.3
Objetivos e Hipótesis
I.3.1
Objetivo General
1. Determinar, caracterizar y evaluar las aflatoxinas que influyen en el retardo de
talla para edad de niños de Guatemala.
I.3.2
1.
Objetivos Específicos
Determinar, caracterizar y evaluar las aflatoxinas que influyen en el retardo
de talla para edad de niños de Guatemala.
2.
Conocer y evaluar la prevalencia de aflatoxinas en el maíz y en harinas
compuestas consumidas en comunidades del Altiplano Occidental de
Guatemala, donde existen las tasas de desnutrición crónica (baja talla para
edad) más altas del país y buscar una asociación entre los niveles de
aflatoxinas consumidas y la prevalencia de retardo en talla para edad.
3.
Evaluar e implementar la metodología de ELISA Neogen Veratox para
cuantificar aflatoxinas en maíz y harinas compuestas consumidas en el
Altiplano Occidental de Guatemala.
4.
Cuantificar y evaluar las aflatoxinas en 150 muestras de maíz/Harinas
compuestas del Altiplano Occidental de Guatemala.
5.
Cruzar estadísticamente la información sobre prevalencia de retardo en talla
con niveles de aflatoxinas en el maíz.
6.
Divulgar a las autoridades, actores sociales e instituciones en el campo de su
competencia, la información obtenida de la investigación.
7.
Conocer la prevalencia de aflatoxinas en maíz de los mercados de los 22
departamentos de Guatemala.
8.
Conocer la prevalencia de fumonisinas en maíz de los mercados de los 22
departamentos de Guatemala.
I.4
Metodología
1.4.1
Localización
La primera etapa del estudio se condujo en los ocho municipios con mayor
retardo en talla para edad, los cuales se encuentra ubicados en
Huehuetenango: San Juan Atitán, Santiago Chimaltenango, San Rafael la
Independencia, San Miguel Acatán y San Mateo Ixtatán; en San Marcos:
Comitancillo y Concepción Tutuapa; y en Quiché: Nebaj. La segunda etapa
incluyó un muestreo a nivel nacional, en los mercados o tiendas de 280
municipios en los 22 departamentos de Guatemala.
1.4.2 Variables
Presencia de aflatoxinas en maíz consumido en los hogares de los niños a
estudiar: distribución de frecuencia y grado de contaminación.
Consumo de maíz por niños menores de dos años.
Antropometría
Consumo de maíz por mujeres en edad fértil
Calidad del maíz de Guatemala en cuanto a contaminación con aflatoxinas
1.4.3 Indicadores
Estado nutricional: Se midió el estado nutricional según los parámetros de
la OMS (peso, talla, edad), calculando el valor Z.
Consumo de Maíz y Harinas Compuestas: Por medio de una frecuencia de
consumo de alimentos preparados a base de maíz.
Exposición a aflatoxinas totales: Se calculó la exposición a aflatoxinas en
niños menores de 24 años como ng de AFB1/Kg de peso corporal/día. Para
ello se determinaron la cantidad de AFB1 en ng/g (ppb) de maíz consumido a
nivel del hogar, el consumo por Kg de peso por día y el peso corporal de los
niños y se aplicó la fórmula:
Exposición = [Aflatoxinas (ng/g)](Ingesta en g/ día)/peso corporal en Kg
Concentración de aflatoxina B1, AFB2 y FB1 en maíz: Se adquirieron dos
libras de maíz en dos ó tres localidades de 280 municipios de los 22
departamentos de Guatemala, de las cuales se extrajeron las micotoxinas y se
midieron las AFB1 y AFB2 por medio de LCMS. La calidad del maíz se
estimó con base en la cantidad de micotoxinas presentes.
1.4.4 Estrategia Metodológica, Población y Muestra
El estudio se llevó a cabo en dos etapas. La primera etapa incluyó la
evaluación de 155 hogares de los ocho municipios con mayor retardo en talla
y se condujo con la alianza estratégica de CIENSA y con fondos adicionales
donados por UNICEF para cubrir al personal encuestador y antropometristas,
así como el transporte hacia el Altiplano Guatemalteco. Con el patrocinio
del proyecto financiado por la SENACYT, se realizaron los análisis de
laboratorio de las muestras de maíz que fueron enviadas a Diagnóstico
Molecular por medio de un transporte expreso para evitar deterioro de las
mismas, junto con la documentación que fue ingresada digitalmente. Esta
etapa se llevó a cabo en el mes de abril de 2012.
La segunda etapa incluyó un muestreo a nivel nacional en los
mercados o tiendas de 280 municipios en los 22 departamentos de
Guatemala, en donde se adquirió maíz (2 Kg) disponible para consumo
humano. En esta etapa se contó con la alianza estratégica de CIENSA y
fondos adicionales donados por NIH a través de la Universidad de
Creighton, Omaha, Estados Unidos. Las muestras fueron enviadas a
Diagnóstico Molecular por medio de un transporte expreso para evitar
deterioro de las mismas, donde se realizaron los análisis por ELISA. Esta
etapa se llevó a cabo entre mayo y octubre de 2012, los análisis se
terminaron en diciembre del mismo año.
1.4.5
Materiales y Métodos
1.4.5.1 Métodos de Campo
Recolección de muestras de maíz:
Una vez en el lugar indicado según el listado de comunidades, se compraron dos
libras de maíz, el cual se guardó en una bolsa de papel y se rotuló con marcador
indeleble, adhiriendo una etiqueta con la numeración correlativa correspondiente.
Al final del día se rociaron con insecticida para evitar infestación con insectos
barrenadores. Se llenó un pequeño formulario con datos sobre el origen del maíz, la
manera en que se almacena, el color del mismo, si se observa que hay moho o
humedad, entre otros. Las muestras se entregaron en Diagnóstico Molecular al
retornar a Guatemala cada fin de semana. En Diagnóstico Molecular se almacenaron
en una caja con desecante hasta que se realizó la extracción y el análisis, luego de
esto se guardó una alícuota con desecante hasta terminar el estudio. En 155 hogares
de los ocho municipios con más altas tasas de retardo en talla, mencionados antes,
se obtuvo maíz del que se consume en el hogar habitualmente, solicitándole a la
madre del niño la libra que nos dio o cambiándosela por frijol. Asimismo, en estos
niños se tomaron medidas antropométricas y se pasó una encuesta de frecuencia de
consumo de maíz y sus derivados. El maíz, así como las harinas compuestas
recolectadas, se analizaron para aflatoxinas, encontrándose niveles sumamente altos
de exposición a aflatoxinas totales en el maíz que consumían niños de Concepción
Tutuapa y Comitancillo, San Marcos, moderadamente elevados en Nebaj, Quiché y
en San Juan Atitán, y San Mateo Ixtatán, Huehuetenango y por debajo de 20 ppb, es
decir que cumplen con la normativa de COGUANOR, en San Rafael Independencia,
San Miguel Acatán y Santiago Chimaltenango.
Muestras de Harinas Compuestas:
Se compraron bolsas de harinas compuestas en las tiendas de comunidades del
Altiplano que se visitaron.
Las mismas se trasladaron a LDM donde fueron
extraídas y analizadas.
Antropometría:
Antropometristas
experimentados,
re-capacitados
recientemente
y
estandarizados en guarderías de la ciudad de Guatemala se encargaron de tomar
peso y talla de los niños menores de 5 años. Esto lo realizaron en 1355 niños de 60
comunidades según tabla de muestreo. El peso lo tomaron con balanzas Halter y la
talla con tallímetros de madera.
Consumo:
Una pequeña encuesta de consumo de maíz y harinas compuestas se pasó a las
madres encargadas de los niños en una submuestra tomada aleatoriamente. Los
datos fueron digitados por dos personas independientemente y luego validados para
limpiar la base de datos de posibles errores de digitación. Finalmente, los datos
fueron analizados estadísticamente por el M. C. Jorge Matute, co-investigador adhonorem de este proyecto.
Control de calidad del llenado de las encuestas:
Un editor, en el campo, se encargó de revisar los formularios llenados para las
muestras de maíz y harinas compuestas, así como de consumo.
Los errores
encontrados fueron enmendados allí mismo a nivel de campo, el día que se llenaron
los formularios.
1.4.5.2 Métodos de Laboratorio
Materiales y Equipo de Laboratorio:
1. Maíz y harinas compuestas
2. Bolsas de papel
3. Insecticida
4. Etiquetas auto adheribles
5. Marcadores indelebles
6. Cajas de Petri
7. Incubadora u horno
8. Balanza Semianalítica
9. Molino (Romer Labs)
10. Bolsas plásticas
11. Refrigeradora (rango 2°-8°C)
12. Metanol 70% calidad ACS
13. Probeta 250ml
14. Recipiente con capacidad 125 ml (Erlenmeyer)
15. Papel filtro Whatman No1
16. Orbital
17. Papel (o tiras) pH
18. Tubos para recolectar muestra
19. Embudos
20. Lector Stat Fax Awareness 2100 (con filtro 650nm)
21. Pipeta multicanal (12 canales)
22. Pipeta 100 µl
23. Puntas descartables (tips)
24. Toallas de papel
25. Cronómetro
26. Descartadores de punzocortantes
27. Bolsas rojas
28. Marcadores indelebles
29. Agua destilada o desionizada
30. Pizetas 125ml o 150 ml
31. Guantes
32. Desinfectante: jabón, cloro
33. Reactivo para ajustar pH (NaOH y HCl)
34. ELISA de competitividad, cuantitativo (Neogen, Veratox) para determinación
de Aflatoxinas
35. Material de referencia certificado (maíz molido) con concentraciones conocidas
de aflatoxinas totales (30.3 ppb +/- 2.4 ppb) adquirido localmente
36. SepPaks C18
37. Acetonitrilo
38. Etanol
39. Agua para LCMS
40. Jeringas de 10 cc
41. Tubos de centrífuga de 15 ml
42. Parafilm
43. Material de empaque para envío aéreo
44. Material de referencia con concentraciones conocidas de aflatoxinas, marca
Trilogy Analytical Laboratory, Producto No. TR-A-100 (Concentración de
aflatoxinas totales 31.6 ppb (+-2ppb). Aflatoxina B1 = 29.0 ppb; Aflatoxina B2
= 2.6 ppb) donado por el USDA
45. Material de referencia con concentraciones conocidas de aflatoxinas, marca
Trilogy, Producto No. TR-A-100 (Concentración de aflatoxina B1 7.3 ppb,
donado por el USDA
46. Aflatoxina B1 pura, estándar de 25 ug/mL. Trilogy Cat No. TS-104-P87;
adquirido localmente
47. Estándares de aflatoxina B1, B2, G1, G2, M donados por USDA
48. Estándares de aflatoxina B1, B2, G1 y G2, adquiridos localmente
49. Insecticida en aerosol
50. Formularios para recolección de maíz
Custodia de las Muestras:
Una vez llegaron las muestras al laboratorio procedentes del campo vía Courier o
transportadas directamente por el personal de campo se llenaron los datos de cada
una en un cuaderno de custodia diseñado para el efecto, verificando las etiquetas de
la muestra y del formulario con la información sobre la misma y colocando una
etiqueta idéntica en el cuaderno de custodia.
Preparación de la muestra:
1. La muestra se mezcló perfectamente bien dentro de la bolsa y luego se pesaron
100g de maíz, para obtener una alícuota representativa (Miraglia M, 2006).
2. Una vez pesados se colocaron en cajas de Petri y se pusieron a secar en horno a
50°C durante la noche.
3. Una alícuota de esta muestra (25 gramos) se molió usando el molino (Romer
Laboratorios, modelo 2ª, Romer Laboratories Analytical Instruments División).
El molino se limpió moliendo 50 g inicialmente, los cuales se desecharon para
“limpiar” el maíz de la muestra anterior y entonces se molieron los 25 g de la
muestra a analizar. Se trituró toda la muestra de manera que al menos un 75%
del material triturado pasara a través de un tamiz de malla 20, con partículas
cuyo tamaño sea como las de un café instantáneo de grano fino.
4. Las muestras molidas se rotularon y se guardaron en refrigeración 2–8 °C hasta
que se analizaron.
Extracción de micotoxinas
1.
Se preparó una solución de metanol al 70% mezclando 7 partes de metanol de
calidad ACS con 3 partes de agua destilada o desionizada para cada muestra a
analizar.
2.
Se pesaron 5 g de la muestra preparada y refrigerada.
3.
Se agitó bien, manual o mecánicamente durante 3 minutos, 5 gramos de
muestra triturada con 25 ml de metanol al 70%.
4.
El extracto se filtró usando un filtro Whatman Nº 1 y recogiendo el líquido
filtrado como muestra.
5.
Asegúrese que el filtrado tiene un pH entre 6 y 8
6.
La muestra ya está lista para analizar por EIA.
Procedimiento Analítico: EIA de competitividad, cuantitativo (Neogen, Veratox)
para determinación de Aflatoxinas
Se dejó que todos los reactivos alcanzasen una temperatura ambiente de 18-30°C
(64-86 ºF) antes de utilizarlos.
1.
Se retiraron del paquete de papel metálico 12 pocillos para trabajar cuatro
muestras como máximo en cada corrida.
2.
Se retiraron la misma cantidad de pocillos con revestimiento de anticuerpo,
devolviendo los pocillos de anticuerpos que no se utilizaron inmediatamente al
paquete de papel metálico con desecante, el cual se cerró para proteger el
anticuerpo.
3.
Se marcó un extremo de la tira reactiva con un “1” y se colocó en el soporte de
pocillos con el extremo marcado a la izquierda. Nunca se marcaron el interior ni
el fondo de los pocillos.
4.
Cada reactivo se mezcló agitando vigorosamente su frasco antes de utilizarlo.
5.
Se vertieron 100 μl de solución de conjugado procedente del frasco con etiqueta
azul en cada pocillo de mezclar marcado en rojo.
6.
Utilizando una nueva punta de pipeta para cada uno, se transfirieron (como se
describe seguidamente) 100 μl de controles y muestras a los pocillos de mezclar
marcados en rojo. (C = control de 0 ppm)
7.
Utilizando una pipeta de 12 canales y puntas nuevas, se mezcló el líquido de los
pocillos pipeteándolo arriba y abajo 3 veces. Se transfirieron 100 μl a los
pocillos con revestimiento de anticuerpo. Se fijó el cronómetro en 5 minutos y
se mezclaron los pocillos durante los primeros 20 segundos de la incubación a
temperatura ambiente; para ello, se deslizaron hacia atrás y adelante sobre una
superficie plana, sin derramar los reactivos contenidos en los pocillos. Se
desecharon los pocillos de mezclar marcados en rojo.
8.
Se completó la reacción inicial. Se Agitaron los pocillos de anticuerpos para
sacar su contenido.
9.
Se Llenó cada pocillo de anticuerpos con agua destilada o desionizada y luego
se vaciaron, operación que se realizó 5 veces, luego se invirtieron los pocillos y
se golpearon ligeramente sobre una toalla de papel, hasta que salió el agua
restante.
10. Se vertió el volumen necesario de sustrato procedente del frasco con etiqueta
verde en una cubeta de reactivo limpio. Utilizando una pipeta de 12 canales y
puntas nuevas, se pipetearon 100 μl de sustrato en los pocillos.
11. Se fijó el cronómetro en 5 minutos y se mezclaron los pocillos durante los
primeros 20 segundos de la incubación a temperatura ambiente; usando el
mezclador. Se descartó el sustrato restante y se enjuagó la cubeta de reactivo
con agua.
12. Se vertió la solución “Red Stop” procedente del frasco con etiqueta roja en la
cubeta de reactivo con etiqueta roja.
13. Se expulsó el sustrato sobrante de la pipeta de 12 canales, cebando las puntas y
se pipetearon 100 μl de solución “Red Stop” en cada pocillo, mezclando
deslizándolos hacia atrás y adelante sobre una superficie plana. Se desecharon
las puntas.
14. Se eliminó el líquido del fondo de los pozos golpeando sobre una toalla o un
paño seco varias veces, hasta que se vieron “secos”. Se eliminaron las burbujas
de aire, porque podrían perjudicar los resultados analíticos. Los resultados se
leyeron en un lapso no mayor de 20 minutos después de completarse el análisis.
15. Se calcularon los resultados con el lector de pocillos Stat Fax. También se
calcularon los resultados mediante el software Veratox de Neogen para
Windows.
16. Se obtuvo un certificado de análisis (CoA) por Agrobiotex para el equipo Stat
Fax.
Interpretación de los resultados de EIA
El valor calculado fue la media de las determinaciones correspondientes a los
duplicados. Los resultados a registrar de las muestras deben oscilar entre 5 y 150 ppm. Si el
resultado de la muestra es >150 ppm, se realizaron diluciones seriadas 1:2 con etanol al
70% (100 μl de extracto de muestra + 100 μl de etanol al 70%) y se volvió a analizar hasta
que se obtuvieron lecturas dentro de la curva. Para obtener el valor corregido, se
multiplicaron los resultados por el factor de dilución correspondiente a la muestra diluida.
Algunas de estas muestras fueron referidas al USDA, de donde nos enviaron los resultados
cuantificados por LCMS.
Características del rendimiento del análisis de EIA
Límite de la detección: 3 ppm (determinado mediante la media de 10 muestras sin
aflatoxina, más dos desviaciones típicas).
Límite de la cuantificación: 5 ppm (descrito como el punto de concentración más
bajo de la curva de calibración en que este análisis puede detectar confiablemente la
aflatoxina).
Intervalo de la cuantificación: 5-150 ppm (para cuantificar muestras con más de 150
ppm, se solicitarán las instrucciones de disolución a los Servicios Técnicos de Neogen).
Caracterización de Aflatoxinas: Medición por LCMS
La caracterización de las aflatoxinas se realizó por cromatografía líquida de alta
presión acoplada a un detector de masas (HPCL-MS-MS por sus siglas en inglés) en los
laboratorios de toxicología dirigidos por el Dr. Ronald T. Riley, en el USDA de Athens,
Georgia. Para ello, en Diagnóstico Molecular se siguió el siguiente proceso de extracción:
1. Tanto muestras del maíz nacional, como materiales de referencia comprados
para estandarizar los procesos de extracción realizados en Guatemala, fueron
extraídos siguiendo el proceso previamente publicado (Riley RT, Torres O &
Palencia E, 2006)
2. Cinco gramos del maíz molido se extrajeron con 25 mL de acetonitrilo:agua
(1:1) y las aflatoxinas se aislaron en cartuchos C18 de fase sólida.
3. Estos cartuchos fueron etiquetados y envueltos parafilm y luego en papel de
aluminio para evitar que se secaran
4. Los cartuchos rotulados y protegidos en papel burbuja fueron enviados por
FedEx al USDA en Athens. Allí se eluyeron y se midieron con LCMS, los
límites de detección fueron 0.01 ug/mg y se conservaron en refrigeración hasta
ser analizados
5. Usando estándares validados de AFB1, AFB2, AFG1, AFG2 y AFM, se
construyó una curva de calibración, la cual se muestra en la figura siguiente.
Figura 4: Cromatograma por LCMS de estándares puros de aflatoxinas
(AF) B1, AFB2, AF M1, AF G1 y AFG2
RT: 0.00 - 15.01
AFB1121126test303 #711 RT: 4.63 AV: 1 NL: 1.34E4
F: ITMS + c ESI Full ms2 [email protected] [85.00-350.00]
312.99
100
RT: 4.63
AA: 282151
100
AFBs puras
95
90
85
NL: 2.65E4
TIC F: ITMS + c ESI Full
ms2 [email protected]
[85.00-350.00] MS
ICIS
AFB1121126test303
80
75
70
80
Relative Abundance
65
AFB1 Std
60
60
55
50
284.99
45
40
35
30
25
40
20
15
RT: 2.07
AA: 10150
20
10
5
100
RT: 4.01
AA: 271874
100
148.83
91.01
0
120
140
177.13
160
180
298.07
243.00 256.92
204.82
200
220
m/z
240
260
280
300
320
340
AFB1121126test303 #544 RT: 4.01 AV: 1 NL: 1.34E4
F: ITMS + c ESI Full ms2 [email protected] [85.00-350.00]
NL: 2.46E4
TIC F: ITMS + c ESI Full
ms2 [email protected]
[85.00-350.00] MS
ICIS
AFB1121126test303
314.96
100
95
90
85
80
75
AFB2 Std
Relative Abundance
80
70
65
60
60
55
50
45
40
35
40
30
287.00
25
20
RT: 4.65
AA: 4642
20
AFM1 Std
80
108.79
100
120
140.73
140
165.04
160
213.07 226.83
186.42
180
200
220
m/z
255.06
240
260
300
320
340
AFB1121126test303 #569 RT: 4.10 AV: 1 NL: 9.01E3
F: ITMS + c ESI Full ms2 [email protected] [90.00-350.00]
300.97
100
95
95
90
85
85
80
80
75
75
70
70
65
50
45
40
60
55
50
45
40
35
40
310.97
65
273.00
60
55
NL: 2.31E4
TIC F: ITMS + c ESI Full
ms2 [email protected]
[90.00-350.00] MS
ICIS
AFB1121126test303
329.02
100
90
AFG1 Std
60
280
AFB1121126test303 #293 RT: 3.08 AV: 1 NL: 7.77E3
F: ITMS + c ESI Full ms2 [email protected] [90.00-350.00]
RT: 4.10
AA: 254969
100
RT: 12.34
AA: 44300
296.97
258.95
5
0
Relative Abundance
0
15
10
Relative Abundance
Relative Abundance
0
35
30
30
259.03
25
25
287.06
20
20
15
10
10
5
174.95 194.00
100
120
140
160
180
200
AFB1121126test303 #420 RT: 3.55 AV: 1 NL: 8.36E3
F: ITMS + c ESI Full ms2 [email protected] [90.00-350.00]
RT: 3.57
AA: 244138
100
310.95
247.02
0
0
300.96
20
15
328.97
227.05
220
m/z
243.01
260
280
300
320
340
283.12
5
173.29
0
240
100
120
140
160
180
197.20
200
229.11
220
m/z
240
269.81
260
280
100
95
90
85
80
75
70
80
AFG2 Std
65
Relative Abundance
60
60
312.94
55
300
320
340
NL: 2.08E4
TIC F: ITMS + c ESI Full
ms2 [email protected]
[90.00-350.00] MS
ICIS
AFB1121126test303
330.96
50
45
40
35
40
30
25
20
RT: 4.15
AA: 4647
20
303.03
15
10
285.01
5
243.00 257.01
121.13
0
100
0
0
2
4
6
120
188.93
140
160
180
200
227.97
220
m/z
240
260
8
Time (min)
280
300
10
320
340
12
14
Cromatograma por LCMS de estándares puros de aflatoxinas (AF) B1, AFB2, AF
M1, AF G1 y AFG2. Fuente: Proyecto FODECYT 04-2012.
Control de Calidad del análisis de aflatoxinas
Un diez por ciento de las muestras positivas por ELISA y el uno por ciento de las
negativas por ELISA se extrajeron en SepPaks y se enviaron al USDA en Athens para ser
medidas por LCMS, como control de calidad externo.
Para determinar la eficiencia de extracción de aflatoxinas medidas por LCMS, se usó
material de referencia conteniendo 31 ppb de aflatoxinas totales. Se adquirió en Athens un
paquete de 100 g de material de referencia. De esto 50 g fueron enviados a nuestro
laboratorio vía FedEx; donde se extrajeron cinco porciones de 5 g y se enviaron al USDA.
Por su parte en el USDA se extrajeron otras cinco porciones de 5 g y los resultados de
ambos laboratorios fueron comparados, encontrándose resultados similares para ambos
laboratorios, con 22.16 +- 2.17 ppb de AFB1, lo que equivale a un 76.4% de recuperación
en la extracción. No se hizo la corrección porque preferimos que nuestros resultados
subestimen la contaminación en vez de sobreestimarla, ya que es un tema sensible tanto
para productores como para consumidores y un reto para las autoridades de salud.
Todos los reactivos químicos, los estándares internos y externos, los cartuchos de
extracción de fase sólida, métodos e instrumentos utilizados para LCMS para cuantificar las
micotoxinas fueron los mismos que se describieron en Riley, et al. 2012a. La extracción,
aislamiento, recuperación y límites de detección para los analitos, así como el manejo
(compras, almacenaje, envíos, etc.) de muestras de granos de maíz fueron descritos
previamente (Riley et al. 2006 y 2012a).
1.4.6 La Técnica Estadística
1.4.6.1 Manejo de Datos
Tanto los datos de laboratorio, antropometría, consumo, aflatoxinas y
fumonisinas se introdujeron en una base de datos de Epi-Info, por duplicado, por
dos diferentes digitadoras. Al finalizar, se compararon ambas bases validándolas
para que quedaran libres de diferencias (errores). La persona encargada de la
estadística del proyecto supervisó este proceso y manejó las bases de datos.
I.4.6.2 Diseño del Estudio
La exposición a aflatoxinas se midió por medio de una medición transversal
en 155 niños de los 8 municipios con más altas tasas de desnutrición crónica del
país según la SESAN (2009). Se midieron y pesaron los niños por antropometristas
estandarizados. Se hizo una frecuencia de consumo de maíz y sus derivados por
encuestadores capacitados y estandarizados usando el formulario que se encuentra
en el Anexo 1.
Se recolectó maíz de los hogares (2.2 libras que fueron
intercambiadas por dos libras de frijol) y se vinculó la identificación con la
antropometría y consumo para cada niño/hogar/madre o encargada.
I.4.6.3 Análisis de datos
Se buscó una asociación entre la presencia de aflatoxinas en el maíz por
medio de un análisis de regresión. Los datos antropométricos se compararon con
las tablas internacionales de la OMS, para obtener los valores de Z. Aquéllos niños
cuyo valor estaba por debajo de dos desviaciones estándar se considerarán con
retardo en talla para edad. Para ello se usaron también los datos del tercer censo
nacional de talla realizado en 2008 y reportado en 2009 por la SESAN. En los ocho
municipios con tasas más altas de retardo en talla de Guatemala se recolectaron
muestras a nivel de 155 hogares, se calcularon las ingestas promedio de madres y de
niños menores de dos años, así como el primer estimado de exposición a aflatoxinas
en niños menores de dos años (durante la ventana de mil días).
En cuanto a la prevalencia de aflatoxinas en el maíz, una vez obtenidos los
datos del cromatograma correspondiente y de haberlos digitado en Epi-Info por
duplicado, se preparó una base de datos en Excel. Se eliminaron los datos extremos
provenientes de muestras de maíz que vinieron con hongos visibles al laboratorio,
para evitar un incremento ficticio de los datos. Con esta información se obtuvieron
los resultados presentados más adelante.
Parte II
Marco Teórico
Las aflatoxinas son toxinas producidas por hongos, como se mencionó anteriormente.
Los hongos A. flavus y A. parasiticus son ubicuos y generalmente infectan productos
agrícolas consumidos en países en desarrollo por grandes grupos de población, como maíz,
manías y otras nueces. Las aflatoxinas se producen durante períodos de sequía o de gran
stress, como ondas de calor, inundaciones, etc. (Wu F, 2010).
Las aflatoxinas reaccionan con ácidos nucleicos después de convertirse en un epóxido
por medio de un citocromo P450. El epóxido reacciona con un residuo de Guanina en el
ADN y ARN, lo que lleva a un proceso de depurinación, cuyo efecto primario es inhibir la
síntesis proteica y de ADN (lo que explicaría el retardo en crecimiento inducido por estas
moléculas) en la mayoría de tejidos activos incluyendo el hígado, los intestinos, y la médula
ósea. Las aflatoxinas son insidiosas y tienen tanto una acción rápida o aguda, como un
efecto crónico, a largo plazo.
El daño que hacen al ADN puede ser mutagénico,
provocando típicamente un cambio de GC a AT y también cancerígena para el hígado como
un efecto común de largo plazo de la exposición. Fueron clasificados como cancerígenos
para el ser humano desde 1988.
En países desarrollados la población consume dietas variadas que no dependen de un
solo alimento. Asimismo, las normas y regulaciones son estrictamente exigidas por los
inspectores, lo cual no sucede por falta de recursos de inspección, corrupción, etc. en los
países en desarrollo.
Las aflatoxinas, cuando se consumen en grandes cantidades por 20 días o más seguidos,
causan brotes de envenenamiento conocidos como “aflatoxicosis aguda”, que se han
asociado con muertes de cientos de personas en países africanos y los expertos creen que
muchas fatalidades relacionadas con el consumo de aflatoxinas pasan inadvertidos y no son
reportados a las autoridades locales de salud.
Gong YY, Egal AH, Turner PC, Hall AJ, Cardwell KF y Wild CP (2003) reportaron
que la exposición a aflatoxinas en niños pequeños de Benín y Togo, África Occidental tiene
como un determinante crítico, el destete, y reportes previos de este grupo han demostrado
que la exposición a aflatoxinas durante los primeros mil días de edad resulta en retardo en
talla para edad, por lo que se enfatiza la importancia de no incluir entre los alimentos del
destete, productos que regularmente están contaminados con aflatoxinas, como el maíz y
las manías.
En África investigadores ingleses demostraron que los niños que consumen aflatoxinas
tienen un mayor riesgo de padecer de retardo en talla para edad, comparados con quienes
no lo consumen (Turner y col. 2003, 2005, 2007). Esto se hizo evaluando biomarcadores
para medir la exposición a micotoxinas, dosis interna, dosis biológicamente efectiva se han
desarrollado y se usan frecuentemente en contextos humanos (Groopman, y col. 2008).
Los biomarcadores en sangre u orina permiten medir exposición a aflatoxina B1 y más
recientemente, a fumonisinas, y son de utilidad para estudios epidemiológicos.
Turner PC y col (2005) evaluaron una serie de intervenciones post-cosecha, de baja
tecnología, para reducir la ingesta de aflatoxinas cancerígenas en comunidades africanas:
selección a mano de granos visiblemente mohosos o dañados, removerlos y descartarlos
antes del almacenaje, secado al sol sobre petates de fibra para evitar que el producto se
moje en el caso de lluvia no esperada. El secado incompleto al sol deja humedad residual
en los granos o nueces durante el almacenamiento. Se capacitó a los agricultores para
juzgar el secado completo agitando los granos y escuchar el movimiento de los
granos/nueces completamente secos. Almacenaje en bolsas de fibra natural:
los
agricultores a menudo usan bolsas plásticas o sintéticas para almacenar, las cuales
promueven la humedad por lo que se probaron bolsas de fibra natural (jute). Uso de paletas
de madera en el sitio de almacenamiento para que los granos/nueces no se guarden
directamente sobre el piso, que conlleva riesgo de humedad. Uno de los principales
factores que afectan la formación de aflatoxinas es la presencia de insectos barrenadores
durante el almacenaje, lo cual produce humedad por la actividad metabólica y se esparcen
las esporas del hongo. Se proveyeron alrededor de 10Kg de insecticida (acetilito) para cada
familia con el fin de que se rociara en pequeñas cantidades en el piso del lugar de
almacenamiento, debajo de las paletas de madera al iniciar el almacenaje e
intermitentemente a partir de este momento.
Figura 5: Resumen del Impacto de la Exposición a Aflatoxinas en la Salud
Enfermedades asociadas con la exposición a aflatoxina B1: Hígado, Sistema
Inmunológico, Estado Nutricional. Fuente: Wu, F. 2010.
Las aflatoxinas son las micotoxinas mejor conocidas y han sido estudiadas
extensivamente debido a su rol como causantes de cáncer de hígado.
Las aflatoxinas son
solubles en grasa y pueden medirse en sangre como un aducto de aflatoxina y albúmina, en
orina como un aducto de aflatoxina y guanina y en la leche materna como aflatoxina M1.
A pesar de que existen pocos datos en humanos, hay gran cantidad de estudios en animales
que proveen evidencia indiscutible de que la exposición crónica a aflatoxina retrasa el
crecimiento e interfiere con la absorción y utilización de micronutrientes. Los mecanismos
sugeridos para que se dé este fenómeno son 4: 1) citotoxicidad gastrointestinal que resulta
en diarrea incrementada y dolor abdominal; 2) interferencia con el metabolismo de
carbohidratos y ácidos grasos y síntesis de fosfolípidos; 3) exacerbación de enfermedades
existentes que se ha demostrado que retardan el crecimiento; y 4) interferencia con la
disponibilidad y utilización de micronutrientes (Bennet JW & Klich, M, 2003).
La atención global hacia las aflatoxinas como contaminantes frecuentes de los
alimentos, se ha centrado en el daño hepático que conduce a cáncer hepático, inducido por
el consumo principalmente de la aflatoxina B1. Muy poca o ninguna atención se le ha dado
al impacto de las aflatoxinas sobre el crecimiento de los niños expuestos a estas toxinas
desde que están in útero. El crecimiento infantil y durante la niñez se mide por uno o más
de tres indicadores: talla para edad, peso para edad y peso para talla. Basándonos en las
definiciones de la OMS, los niños cuya talla para edad, peso para edad y peso para talla
están dos desviaciones estándar por debajo de los estándares de crecimiento de la OMS
(valor Z ≤ - 2, se consideran “stunted” o con retardo en talla para su edad, si el mismo se
refiere a baja talla para edad; “waisted” o con desnutrición aguda, si este indicador se
asocia con bajo peso para edad. La desnutrición crónica o retardo en el crecimiento, resulta
en baja talla para edad o “stunting” algunas veces se le designa “achaparramiento”. La baja
talla para edad es un indicador ampliamente usado de malnutrición crónica durante la niñez
temprana, incluyendo malnutrición durante el desarrollo fetal debido a pobre alimentación
materna. Si el valor Z de talla para edad es ≤2, se considera que un niño tiene desnutrición
crónica y “stunting”, cuyos efectos por lo general duran por muchos años asociándose con
problemas de desarrollo y cognitivos, además de ser más vulnerables a infecciones
(UNICEF-WHO-World Bank, 2012).
La OMS asigna a cada caso de “stunting” un peso promedio de disabilidad, el cual
refleja la severidad de la enfermedad o condición en una escala que varía entre 0.002 y 0.1.
Sin embargo, debido a que la baja talla para edad causa una carga global de enfermedad
debido a su alta prevalencia tanto como a los factores de riesgo asociados y a las secuelas
con que se asocia, merece atención de la salud pública. Solo en el 2004, se estimaba que
182.7 millones de niños de países en desarrollo sufrían de baja talla para edad. En la
actualidad 21% de todas las muertes de niños ≤ 5 años y DALYs se atributen a
malnutrición (Black et al., 2013).
En animales, hay muchísima evidencia del impacto que el consumo de aflatoxinas tiene
sobre el crecimiento de animales: Los efectos adversos de la exposición de aflatoxinas
sobre el crecimiento se ha demostrado en múltiples especies animales durante las últimas
cinco décadas. La ingesta reducida y subsecuente reducción en ganancia de peso se ha
reportado en patos, ratones, pollos, pavos, tilapias del Nilo y peces. Esta información
sugiere que además de reducir la ingesta y la ganancia de peso, las eficiencias de
conversión del alimento se reducen en muchas especies de animales al ser expuestos a
aflatoxinas a través de la dieta (Klangwiset, Shephard & Wu, 2011).
La exposición a aflatoxinas in útero resulta en retardo del crecimiento en ratas
alimentadas con altas dosis de aflatoxinas durante el embarazo tardío. Asimismo, los fetos
de hámsteres a las que se inyectó intraperitonealmente dosis de 4 ó 6 mg/kg de peso en los
días 8 y 9 del embarazo sufrieron retardo del crecimiento comparados con controles
alimentados sin aflatoxina.
Desarrollo retardado en términos tanto físicos como de
comportamiento se reportó en la fase pre-destete de ratas cuyas madres fueron expuestas a
0.3 mg/kg/día de aflatoxina subcutáneamente durante el embarazo.
Más aún, ellos
encontraron que el número de nacidos vivos fue afectado por la exposición a aflatoxinas.
En cerdos, la exposición a AFB1 pero no a AFG1 redujo significativamente el peso
corporal de cerditos. En codornices japonesas no se afectó la producción de huevos, peso
corporal y conversión alimenticia, si se redujo la ingesta de alimentos y el peso de los
huevos. (Klangwiset, Shephard & Wu, 2011).
Gong et al., 2003, reporta que en África, la exposición a aflatoxinas aumenta en forma
impresionante después de que los niños dejan de mamar, particularmente donde los
derivados del maíz son parte primordial de la dieta. Turner y colaboradores, 2007 publicó
que incluso la exposición a aflatoxinas in útero, puede tener un efecto deletéreo sobre el
crecimiento en infantes.
Hay dos estudios clave que se enfocan en la relación entre la exposición a aflatoxinas y
retardo en el crecimiento de los niños, ambos llevados a cabo por el mismo grupo de
investigadores en África Occidental. Gong et al. (2002) encontraron que los aductos de
aflatoxina y albúmina en suero estaban asociados con retardo en talla y demostraron una
clara respuesta a dosis en los valores Z de talla para edad y peso para edad. El mismo
grupo subsiguientemente condujo un estudio longitudinal y encontró que el cuartil más alto
de aductos de aflatoxina-albúmina séricos se asociaron con una reducción de talla de 1.7
cm en promedio, comparados con el cuartil más bajo de la exposición. Dada la naturaleza
intratable del retardo en talla, estos hallazgos han estimulado discusión entre expertos de
salud pública y han provocado un surge de interés de investigación en este tema. Los
autores reconocen que la exposición a aflatoxinas puede ser un proxy para dieta de pobre
calidad y sugieren que estudios futuros deben abordar este potencial factor de confusión.
No obstante, hay tres vías biológicamente posibles para que la aflatoxina afecte el
crecimiento: deficiencia de zinc, inhibición de síntesis proteica que lleve a metabolismo
alterado y daño de los enterocitos que finalmente lleve a activación inmunológica
sistémica.
En Guatemala, la investigadora principal de este proyecto tiene una trayectoria de
investigación en fumonisinas, mas no en aflatoxinas. Se decidió incursionar en esta área
por la posibilidad de que las aflatoxinas estén asociadas con el retardo en talla que presenta
un alto porcentaje de la niñez Guatemalteca, sobre todo del área rural y con mayor
prevalencia en los niños de etnias que no hablan español en el hogar. Las aflatoxinas se
producen cuando la temperatura oscila entre 24 a 35°C y la humedad residual en el
grano/mazorca cosechada es de 7% ó más.
Asimismo, la sequía estresa el cultivo y
también incrementa las tasas de infección, como sucedió en el 2012 en los Estados Unidos.
Es conocido que la producción de toxina se minimiza por buenas prácticas de secado postcosecha, así como minimizando la humedad durante el almacenaje.
En Guatemala, en los últimos 30 años no se ha publicado nada acerca de aflatoxinas.
En cuanto a fumonisinas, hay una línea de investigación que se inició con los doctores
Alfred Merrill, Jr., entonces en la Universidad de Emory (ahora en Georgia Tech) y Ronald
T. Riley del ARS-USDA en Athens, Georgia, desde 1994 y varias publicaciones en revistas
con revisión por pares (Palencia, et al. 2003; Riley et al. 2003, 2004, 2006, 2012a, 2012b,
2012c; Torres et al. 2013a, 2013b, 2007; Van der Westhuizen, L.2013). En la actualidad
se tiene un proyecto colaborativo con la Dra. Janee Gileneau-van-Waes de Creighton
University quien funge como investigadora principal en Omaha, Drs. Ronald T. Riley y
Kenn A. Voss, del USDA y los Drs. Allison Ashley-Koch y Simon Gregory de Duke
University co-investigadores del proyecto titulado: Mycotoxins and Birth Defects in MaizeBased Cultures: A Global Health Concern. Investigadora principal en Guatemala: Olga R.
Torres, co-investigadores del USDA: Dr. Ronald T. Riley, Dr. Kenneth Voss, coinvestigadores en Duke University Dra. Allison Ashley-Koch y el Dr. Simon Gregory, el
cual es financiado por el NIH según contrato RC4HD067971-01 del Eunice Kennedy
Shriver National Institute of Child Health and Human Development.
Guatemala tiene la tasa de retardo en talla más elevada de Latinoamérica y una de las
más elevadas del mundo. En el año 2000 era del 44%, en 1987 era del 59%, pero bajó muy
poco en 13 años.
Según la ENCOVI/INE del año 2000 el retardo en talla en el área
urbana es de 31% mientras que la del área rural es del 50% y entre los niños de etnias
indígenas es del 58%. En Guatemala, 64% de los niños que viven en extrema pobreza
tienen baja talla para edad, mientras que el 53% de los niños pobres tienen retardo en talla y
solo el 28% de los no pobres tienen retardo en talla (Marini & Gragnolatti, 2003). El país
ha hecho noticia a este respecto, en los periódicos y noticieros de todo el mundo.
Para el año 2008, lejos de mejorar, la tasa de retardo en talla medida en estudiantes de
primer año escolar se incrementó a 45.6%, 33% de los cuales tenían retardo moderado y
13% retardo severo.
Este retardo se observa mayormente en los departamentos del
occidente de Guatemala, y el municipio con mayor retardo llegó a tener hasta un 91% de
los niños con baja talla para edad (SESAN, 2009).
La ayuda internacional para sacar a la población de esta situación de desventaja
asciende a muchos millones de dólares y de Euros. En el gobierno anterior, entre 2008
2011, se condujo un programa de transferencias monetarias condicionadas que,
lamentablemente, rehusó contar con evaluación externa que documentara la línea de base al
iniciar el mismo y despojó de insumos al sector salud y a educación, de manera que las
premisas de que los niños de los hogares participantes tuvieran acceso a salud preventiva y
educación, no se cumplieron a cabalidad, pues si bien las madres llevaron a los niños al
centro o puesto de salud más cercano, el servicio es deficiente tanto en escuelas como en
servicios de salud. Debido a la falta de evaluación tampoco se sabe a ciencia cierta si las
madres cumplieron con destinar esos fondos en beneficio de la alimentación de sus niños, o
si lo usaron para otras necesidades imperiosas de la familia. Guatemala ha hecho noticia en
este tema en los últimos años, por ejemplo, la figura 6 muestra niños de 9 años por debajo
de la talla promedio reportada por la Organización Mundial de la Salud.
En el tema de retardo en talla existe un acervo de investigaciones realizadas en
Guatemala, pero que lamentablemente no han trascendido ni logrado hacer una diferencia
significativa en la prevalencia del mismo entre niños de la Guatemala rural. Múltiples
estudios sobre el retardo en talla y sus secuelas en cuanto a desarrollo intelectual y
capacidad física para el trabajo, fueron conducidos y publicados por el INCAP, desde los
años 70. Estudios longitudinales en comunidades suplementadas con atol rico en proteínas,
vitaminas y minerales (1 parte de Incaparina + 3 de leche + minerales + vitaminas) y
comunidades suplementadas con fresco rico solamente en fuentes de energía + minerales +
vitaminas, permitieron determinar la importancia de la ingesta diaria para niños menores de
tres años y para mujeres embarazadas, de proteína, ya que estos niños fueron más altos en
términos de talla para edad que quienes no tuvieron suplemento de atol (Krebs, NK y col,
2011; Lee J y col, 2010; Stein AD, y col, 2009; Judd, SE y col, 2008; Neufeld, LM y col,
2004; Ramarkrishan, U y col, 1999; Ruel, MT, y col 1996, Martorel, R.y col, 1995,
Martorell R, Habitch JP, Klein, R).
Figura 6: Retardo en Talla para niños de 9 años del Altiplano Occidental según los
estándares de la OMS, comparados con niños de 9 años, de ascendencia Maya, que
crecieron en Estados Unidos
Fuente: ABC News (2010). Consultado en: http://abcnews.go.com/Health/malnutritionsevere-stunting-guatemalan-children/story?id=12381731&page=2
“En Guatemala los niños son significativamente más bajos que el promedio reportado
por la Organización Mundial de la Salud en cuanto a talla para edad. La desnutrición
crónica, que causa retardo en el crecimiento, es una epidemia en Guatemala. En aldeas
del área rural, el 80% de los niños presentan retardo del crecimiento y baja talla para
edad”.
Figura 6b: Retardo en Talla para niños de 9 años del Altiplano Occidental según los
estándares de la OMS, comparados con niños de 9 años, de ascendencia Maya, que
crecieron en Estados Unidos
Fuente: ABC News (2010). Consultado en: http://abcnews.go.com/Health/malnutrition-severestunting-guatemalan-children/story?id=12381731&page=2
No obstante, los niños de ascendencia Maya que crecen en los Estados Unidos son en
promedio 6 pulgadas más altos que niños de la misma edad que crecen en Guatemala,
como se ve aquí.
Existen muchos métodos para medir las aflatoxinas: cromatografía de capa fina,
cromatografía líquida de alta presión seguida de espectrometría de masas para identificar de
qué aflatoxina se trata, métodos rápidos para el campo como EIAs de membrana y métodos
de EIA que detectan y cuantifican las aflatoxinas totales, siendo mucho más económicos
que los de LCMS. En el presente estudio se utilizó el método de EIA Neogen Veratox,
para la primera fase del estudio, el cual tiene un límite de detección de 3ppm, límite de
cuantificación 5ppmm, intervalo de la cuantificación de 5 a 150 ppm y un control de 0ppm
el cual detecta aflatoxinas totales (B1, B2, G1 y G2) (Neogen Corporation, 2005), para
medir las aflatoxinas totales en maíz recolectado en hogares de niños del Altiplano
Occidental y de los ocho municipios con mayor retardo en talla, y realizar el primer
estimado de exposición.
En la segunda fase del estudio y viendo que los niveles
encontrados fueron, en algunos casos alarmantemente altos, se midieron las aflatoxinas
presentes en 640 muestras de maíz comprado en mercados municipales o cantonales de 22
departamentos del país, por medio de LCMS.
Estos análisis se realizaron
colaborativamente en el USDA en Athens, E.E.U.U. Parte del maíz que se consume en el
área rural de Guatemala proviene de cosechas para autoconsumo, pero durante la mitad del
año que el altiplano ya no tiene cosechas propias, sus habitantes consumen maíz distribuido
en mercados locales y que viene ya se de las tierras bajas que tienen excedente de
producción, o bien importado o donado (Fuentes y Van Etten, 2004). En el presente
estudio se determinó el consumo per cápita de maíz en una muestra aleatoria de niños
menores de dos años que habitan los ocho municipios con las tasas más elevadas de retardo
en talla, así como el de sus madres. Estos datos son importantes pues aportan información
hasta ahora desconocida en cuanto a la exposición a aflatoxinas por niños y sus madres y
tiene potencial aplicación para que los esfuerzos del actual gobierno por mejorar la
nutrición infantil durante los primeros mil días de vida, incluyan el control de las
aflatoxinas. Más aún, la tasa de cirrosis libre de los factores de riesgo clásicos ha
aumentado en Guatemala y presenta un enigma para los gastroenterólogos del Instituto
Nacional de Cancerología (INCAN), quienes ahora, junto con investigadores del INCAP
buscan un vínculo con aflatoxinas (Mendoza, C., comunicación personal 2013).
Shirima et al. ( 2013) investigaron el vínculo entre exposición a fumonisinas y
retardo en talla para edad en la República Unicad de Tanzanía, encontgrando que los niños
menores de un año cuya exposición estimada a fumonisinas excedió el PMTDI de 2 ug/Kg
de peso corporal por día eran significativamente más bajos y pesaban menos que quienes
tenían una exposición por debajo de este nivel. Estos resultados están de acuerdo con los
encontrados en estudios en animales en los que la exposición a fumonisinas se asoció con
reducción en ganancia de peso así como eficiencia de la conversión de la dieta.
Debido a que la desnutrición resulta en gente menos productiva y a que la desnutrición
infantil tiene consecuencias severas y permanentes para el desarrollo físico e intelectual, es
importantísimo que Guatemala busque por todos los métodos posibles reducir la
prevalencia de baja talla para edad.
Los bebés que nacen de madres severamente
desnutridas o anémicas tienen un mayor riesgo de tener bajo peso y mueren pronto. Los
bebés que nacen de madres con desnutrición para ciertos micronutrientes, no van a contar
con micronutrientes cruciales para su desarrollo. Si sobreviven, nunca van a superar las
deficiencias nutricionales al inicio de sus vidas. Los adultos que eran niños desnutridos son
física e intelectualmente menos productivos, alcanzan menos logros académicos e ingresos
durante su vida y son afectados por niveles más altos de enfermedades crónicas e
incapacidad. Para reducir la malnutrición de la niñez y la mortalidad infantil se requiere
inversión en salud primaria y educación, saneamiento y agua entubada, así como cambios
en el comportamiento de las cuidadoras de los niños (Akhter UA 2007).
En Guatemala, al igual que en muchos otros países en vías de desarrollo, no existe
control sobre la calidad del maíz de los expendios, a pesar de que es la principal fuente de
alimentos para un gran segmento de la población ya que los ministerios de salud y
agricultura no tienen presupuesto para este tipo de vigilancia. No obstante, el MAGA ha
iniciado un programa para vigilar la calidad del maíz que se usa como materia prima en
Guatemala, pero no llega hasta los mercados locales (MAGA, comunicación personal).
Más aún, en las tiendas de las aldeas rurales se vende (porque tiene demanda) “maíz de
primera, maíz picado y maíz podrido”. En cada comunidad existen los compradores de
“mulco” o maíz podrido, que son personas que viven en la miseria y que sólo pueden
adquirir este último, el cual probablemente está lleno de micotoxinas (O. Torres,
observación personal). El maíz no solo tiene aflatoxinas, también tiene fumonisinas y se ha
demostrado que la aflatoxina B1 y la Fumonisina B1 actúan sinergísticamente al inducir
experimentalmente tumores hepáticos en truchas, incrementándose 10 veces la capacidad
inductora de tumores cuando ambas toxinas se encuentran en concentraciones elevadas en
la dieta experimental (Carlsson DB et al. 2001).
Aún peor es que la dieta del Guatemalteco rural es monótona y no se aprovechan los
muchos vegetales que incluso tienen propiedades detoxificantes (neutralizan las
aflatoxinas) como el brócoli, que aquí se cultiva con fines comerciales pero que no se
incluye en la dieta rural por falta de cultura y gusto de consumirlos por la población local
Talalay & Fahey (2001). Es obvio que cuando las personas tienen dinero disponible, no
dudan en pagar por “chatarra” que muchas veces también es a base de maíz, como las
bolsitas de boquitas. En vez de leche se promueve el consumo de harinas compuestas, las
cuales no se preparen con la cantidad de leche que asegura sus propiedades nutricionales.
En resumen, la dieta Guatemalteca carece de la densidad nutricional requerida para el
desarrollo y crecimiento adecuado de nuestros niños y se consumen tantas y distintas
formas de preparados de maíz consuetudinariamente, que la exposición a micotoxinas
puede llegar a ser muy elevada. El Dr. Walter Marasas (2008) propuso que para lugares
donde la dieta es muy rica en maíz o alimentos potencialmente contaminados por
fumonisinas, el nivel aceptable debe ser menor. En el cuadro 1 que se encuentra en la pp
19 se muestra cómo, al ingerir más de 50 g de maíz diarios, la exposición a fumonisinas
incrementa a niveles por encima de los niveles máximos diarios tolerables (TDI). Algo
similar ocurre con las aflatoxinas, pero la AFB1, que es la toxina más frecuentemente
encontrada en Guatemala es un poderoso carcinógeno natural catalogado como
Carcinógeno tipo 1 cuya tolerancia es cero, porque se asocia con cáncer del hígado y
cirrosis, que conduce a la muerte.
Parte III
III.1 Resultados
Se determinó la prevalencia de aflatoxinas en el maíz consumido en los diez municipios
con niveles más elevados de retardo en talla según el Censo Nacional de Talla de 2008, en
donde se visitaron los hogares de 155 niños entre 6 y 24 meses de edad (dentro de la
ventana de 1000 días) y se calculó la exposición diaria por Kg de peso corporal para estos
niños. Además se evaluó la calidad de 640 muestras de maíz compradas en los mercados
municipales y locales de los 22 departamentos de Guatemala, para consumo humano.
Se Implementó la metodología de ELISA Neogén Veratox para cuantificar aflatoxinas
en maíz y harinas compuestas consumidas en el Altiplano Occidental de Guatemala, por el
Laboratorio Diagnóstico Molecular (LDM).
Asimismo, se midieron materiales de referencia con niveles conocidos (control positivo
y cuantitativo) para asegurar la calidad de las mediciones conducidas. En niños invitados a
participar en el proyecto por medio de un consentimiento informado que se pasó a las
madres o adulto a cargo, residentes de los ocho municipios con más alta prevalencia de
retardo en talla para edad, este estudio reporta una exposición que oscila entre 5.5 y 910
ppb/Kg de peso corporal/ día, (en promedio para cada localidad estudiada).
Estos datos
reflejan el promedio de cada municipio, y en el caso de Comitancillo, San Marcos, el
promedio de 910 ppb/Kg de peso corporal/día subió tanto debido a casos en que los niños
estaban ingiriendo más de 6 mil ppb/Kg PC/día. Si estos niños se vieran expuestos a estas
cantidades de aflatoxinas por un período mayor de 20 días, podrían sufrir de aflatoxicosis
aguda y llegar a la muerte por intoxicación aguda con aflatoxinas. En este hogar pobre, la
madre consumía maíz del mercado y ya no tenía más que esas muestras que nos dieron, por
lo que, a menos que obtuviera del mismo maíz veinte días consecutivos, el riesgo de
aflatoxicosis era bajo.
En el cuadro No. 3 se describe el estado nutricional de los niños que, previa autorización de
sus madres por medio de un consentimiento informado, fueron medidos en los ocho
municipios con mayores tasas de retardo en talla para edad de Guatemala.
En el cuadro No. 4, en rojo ó verde se muestra la primera estimación que se calcula en
Guatemala para la exposición a aflatoxinas en niños menores de dos años, proveniente del
maíz que consumen en el hogar. En San Rafael Independencia, San Miguel Acatán y
Santiago Chimaltenango, todas de Huehuetenango, en el momento del muestreo no habían
datos preocupantes. No obstante, en San Mateo Ixtatán y San Juan Atitán ambos de
Huehuetenango, así como en Nebaj, Quiché los niños se ven expuestos a más de 30 ppb y
en Concepción Tutuapa y Comitancillo, San Marcos, la exposición es más de diez y 80
veces los niveles permitidos, datos sumamente preocupantes para la Salud Pública de los
niños de estas regiones.
Cuadro No. 3: Situación de Desnutrición en los 8 municipios prioritarios en cuanto a talla
para edad. Junio-Julio de 2012
Indicador según OMS
Desnutrición Crónica
Desnutrición Global
Desnutrición Aguda
Porcentaje por Edad ( )
6 a <24 meses
24 a 36 meses
79.7%
69.7
(72.4, 87.0)
(56.5, 82.9)
33.9%
24.7%
(27.0, 40.7)
(14.9, 34.5)
3.4%
0.8%
(0.0, 7.0)
(0.0, 2.4)
< 6 meses
69.1%
(58.9,79.4)
17.5%
(11.1, 23.8)
3.1%
(0., 6.4)
Total Niños
76.1%
(70.1, 82.1)
28.5%
(23.5, 33.5)
3.0%
(0.5, 5.4)
Fuente: Fodecyt 04-2012.
Cuadro No. 4: Consumo de Aflatoxinas y Consumo de maíz en niños menores de dos años en
los ocho municipios con tasas más elevadas de retardo en crecimiento según el 3er. Censo
Nacional de Talla
Municipio
Departamento
% de
Retardo en
talla según
el 3er. Censo
Nacional de
Talla
SESAN,
2009
91.4
82.1
N
De niños
evaluados
Por
Municipio
Consumo de
Aflatoxinas
ppb/kg de peso
corporal del
niño/día
Consumo de Maíz
(g) en niños de 6 a
24 meses de edad
durante la última
semana
19
20
34.4
5.5
675.4
295.3
San Juan Atitán
Santiago
Chimaltenango
Concepción Tutuapa
Huehuetenango
Huehuetenango
San Marcos
80.9
19
225.1
535.5
San Miguel Acatán
Huehuetenango
80.6
19
9.5
453.0
San Mateo Ixtatán
Huehuetenango
79.7
19
30.3
587.8
San Rafael La
Independencia
Nebaj
Huehuetenango
79.2
19
7.9
408.8
Quiché
78.3
19
43.5
513.7
Comitancillo
San Marcos
77.7
19
910.9
912.4
Fuente: Fodecyt 04-2012.
Datos de consumo de maíz y aflatoxinas expresados en partes por billón (ppb) por Kg de
peso corporal del niño por día, para los ocho municipios con las tasas más elevadas de
retardo en talla según el tercer Censo Nacional de Talla (2009), generados en este estudio.
Los datos se basan en consumo, y podrían mejorarse analizando aflatoxina M en orina de
los niños del estudio, lo cual no se planificó hacer en esta oportunidad debido a que es la
primera vez que se estudia la presencia de aflatoxinas en la alimentación infantil de estas
regiones de Guatemala. En la última columna se presenta el consumo promedio de maíz
para los niños estudiados.
Cuadro No. 5: Análisis descriptivo del consumo de maíz contaminado con Aflatoxinas y del
consumo semanal en gramos de maíz por mujeres y niños de hogares de los ocho municipios
con mayor retardo en talla a nivel nacional.
Indicador (n=155)
Estimación Poblacional
% (Intervalo de Confianza)
% de hogares con maíz para consumo
humano con aflatoxinas
% de hogares consumiendo maíz con
niveles de aflatoxinas por encima de 20ppb
Media de la cantidad de maíz consumido
por las mujeres durante la última semana
pasada
% de mujeres con un consumo elevado de
maíz en la semana anterior
Media de la cantidad de maíz consumido
por los niños/as de 6 a 24 meses de edad
durante la última semana pasada
Fuente: Fodecyt 04-2012.
70.1% (59.6, 80.6)
14.0% (4.5, 23.4)
5,869 g (5,345, 6,393)
70.3% (58.2, 82.3)
593 g (473, 713)
En este cuadro se muestra que en el 70.1% de los hogares visitados (n=155) se consume
maíz con aflatoxinas y en 14% de ellos los niveles exceden a las 20ppb aceptadas.
Asimismo, el consumo de las madres asciende a 5,869 g de maíz por semana, nivel elevado
aún para los estándares del Guatemalteco rural y que los niños, menores de dos años.
Cuadro No. 6: Concentraciones promedio de exposición a aflatoxinas en niños de los
ocho municipios con más elevadas tasas de retardo en crecimiento.
Indicador
Estimación de la Exposición a
Aflatoxinas (n=155)
Ppb/Kg de peso corporal/día
Media de la exposición diaria a
aflatoxinas derivadas del maíz por niño
por Kg de peso corporal por día
220.3 (28.1-116.7)
(Mínimo = 0, máximo = 6,641)
Media de la exposición diaria a
aflatoxinas derivadas del maíz en casos
extremos
1,002 (404-1600)
Mín =47, máx=6,641
Fuente: Fodecyt 04-2012
En este cuadro se reporta la primera estimación realizada sobre la exposición que los niños
de los ocho municipios con mayores tasas de achaparramiento tienen durante los primeros
mil días de su vida, encontrándose una media de 220.3 ppb, con valores oscilando entre
28.1 y 116.7. Al excluir a los 23 casos extremos, el promedio se ve normal, no obstante
esto no se debe hacer porque los datos positivos son tan elevados, que significan un riesgo
potencial muy grande para los niños expuestos, quienes si consumieran estos niveles de
aflatoxinas por 20 días seguidos, podrían morir de fallo hepático asociado con aflatoxicosis
aguda. .
Estos datos tienen la limitante de no contar con marcadores biológicos de exposición a
aflatoxinas, pero dan una primera aproximación al problema de aflatoxinas en Guatemala, a
partir de la medición en el maíz recolectado en los hogares y analizado para que sirviera
como base de los cálculos de exposición a aflatoxinas.
Además se estimó el consumo de otras fuentes de maíz, como las harinas compuestas a
base de soya y de maíz no nixtamalizado, en ocho áreas de salud del Altiplano Occidental
de Guatemala. Las harinas compuestas se desarrollaron por INCAP en la década de los
años 1950, constituidas por mezclas vegetales de bajo precio fortificadas con
micronutrientes como vitaminas y minerales y preparadas con 2/3 de leche entera en polvo
que permitían a la población de escasos recursos ingerir proteínas vegetales aceptables
culturalmente para suplir la leche, cuyo costo era prohibitivo. Inicialmente eran preparadas
con maíz y semilla de algodón, pero en el actualidad constan de maíz y soya, más
micronutrientes.
En el cuadro No. 7 se observa que más del 70% de la población
encuestada en estas ocho áreas de salud el Altiplano Occidental de Guatemala, las ingieren
regularmente y que hay lugares como Sololá y Totonicapán, donde más del 95% y más del
92% de la población las ingiere, respectivamente. Las harinas compuestas son preparadas
con maíz sin nixtamalizar, por lo que las micotoxinas presentes en la materia prima son
trasladadas directamente al producto.
Por esta razón, para mejorar la inocuidad del
producto, en la actualidad los productores industriales importan maíz limpio de micotoxinas
de tal forma que pocas muestras analizadas superaron las 20 ppb;
asimismo, han
certificado la planta productora con ISO 22,000 que garantiza la inocuidad del producto.
Niveles de aflatoxinas totales fueron detectados en un bajo porcentaje del total de las
muestras analizadas, ninguno excede las 20ppb, pero recordemos que la Aflatoxina B1 es
un agente carcinogénico tipo I y como tal, su tolerancia es cero.
Cuadro No. 7: Estimación del consumo de harinas compuestas en comunidades de
ocho áreas de salud del Altiplano Occidental de Guatemala.
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
Dirección de Área de Salud
Huehuetenango
Ixil
Quetzaltenango
El Quiché
San Marcos
Totonicapán
Sololá
Chimaltenango
TOTALES
N de
muestra
76
76
99
76
86
76
76
76
641
Indicaron Consumir
por lo menos una
Harina Compuesta
N
%
55
65
71
61
62
70
73
64
521
72.4
85.5
71.7
80.3
72.1
92.1
96.1
84.2
81.3
Fuente: Fodecyt 04-2012.
En este cuadro se muestra que, en promedio el 81.3% de la población entrevistada indicó consumir
harinas compuestas. No obstante, en lugares como Sololá, el 96.1% de las entrevistadas indicó que
sus hijos y ellas consumen harinas compuestas. El Departamento en donde menos las consumieron
fue Quetzaltenango, donde el 71.7% de las mujeres entrevistadas expresó ingerir rutinariamente
harinas compuestas.
Cuadro No. 8: Cómo Se Preparan las Harinas Compuestas las Mujeres (en Edad
Fértil) de Ocho Direcciones de Área de Salud
N = 521
Indicador
Mezclan la harina compuesta con agua
y la hierven
Mezclan la harina compuesta con
leche
Consumo diario de un vaso de harina
compuesta
Dos o tres vasos o tazas de harina
compuesta al día
Cuatro o más vasos de harina
compuesta al día
% de mujeres entrevistadas que
cumplen con el indicador
411
103
79%
20.3%
72
13.8%
329
63.1%
107
20.5%
13
No recuerda
Fuente: Fodecyt 04-2012.
2.5%
Las harinas compuestas a base de mezclas vegetales fortificados con micronutrientes fueron
probadas como un alimento nutritivo que promovía el adecuado crecimiento y desarrollo infantil
por el INCAP en una mezcla de 2 partes de leche y una de Incaparina. En la actualidad, en el
Altiplano Occidental Guatemalteco donde el retardo en talla es tan preocupante, el 79% de las
mujeres las consumen con agua y solo el 2% le agregan leche, como se observa en este cuadro.
Cuadro No. 9: Consumo de Harinas Compuestas por niños (el más pequeño del
hogar) en el Altiplano Guatemalteco
N = 641
% de mujeres entrevistadas
que cumple con el indicador
La mujer entrevistada indicó que da de
comer a su hijo harinas compuestas
272
67.5%
Preparan la harina compuesta Mezclándola
con leche
58
21.3%
Consumo diario de un vaso de harina
compuesta
134
49.3%
Dos o tres vasos o tazas de harina
compuesta al día
120
44.1%
Cuatro o más vasos de harina compuesta al
día
18
6.6%
Indicador
Fuente: Fodecyt 04-2012.
Las harinas compuestas a base de mezclas vegetales fortificados con micronutrientes fueron
probadas como un alimento nutritivo que promovía el adecuado crecimiento y desarrollo infantil
por el INCAP en una mezcla de 2 partes de leche y una de Incaparina. En la actualidad, en el
Altiplano Occidental Guatemalteco donde el retardo en talla es tan preocupante, el 81% de las
mujeres las consumen con agua y solo el 21.3% le agregan leche, como se observa en este cuadro.
Además, la cantidad de alimento ofrecido al niño más pequeño del hogar (menor de 24 meses) no es
suficiente, ya que la recomendación diaria es de cinco comidas al día y hay un 49.3% de madres
que solo dan un vaso y 44.1% que solo ofrecen dos ó tres vasos al día. Solo el 6.6% dan cuatro o
más.
Asimismo, la población rural de Guatemala ingiere altos niveles de maíz en forma de
tortillas. Los investigadores de este proyecto determinaron que 17 tortillas o más, que
equivalen a 4,750 g de maíz como tortillas, es un nivel elevado de consumo de maíz en la
población Guatemalteca (Torres, O et al. 2007). Como se puede observar en el cuadro No.
10 de resultados generados en este estudio, en las ocho Direcciones de Áreas de Salud
visitadas, solo 235 de las 641 mujeres entrevistadas indicó consumir más de cuatro mil
setecientos cincuenta gramos de maíz semanalmente, en forma de tortillas. Esto difiere
significativamente de los datos encontrados en los ocho municipios con más altos índices
de retardo en talla para edad y llama la atención que en los cinco municipios de
Huehuetenango que tienen los índices más altos de retardo en talla a nivel nacional, la
proporción de mujeres que consumen altas cantidades diarias de maíz, excede el 70%,
mientras que en este grupo de mujeres que asistieron a las áreas de salud, los niveles son
significativamente más reducidos.
Cuadro No. 10: Consumo de tortillas en mujeres de ocho áreas de salud del Altiplano
Occidental.
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
Dirección de Area de Salud
Huehuetenango
Ixil
Quetzaltenango
El Quiché
San Marcos
Totonicapán
Sololá
Chimaltenango
TOTALES
N de
muestra
76
76
99
76
86
76
76
76
641
Indicaron Consumir
4,750 gr de maíz ó
más, semanalmente,
en forma de tortillas
N
%
35
21
12
40
26
70
13
48
235
46.1
27.6
12.1
52.3
30.2
92.1
17.1
63.2
36.7
Fuente: Fodecyt 04-2012.
En este cuadro se observa que en Totonicapán, Chimaltenango, y El Quiché, más del 50% de las
mujeres encuestadas ingieren semanalmente más de 4,750 g de maíz, por lo que se consideran altas
consumidoras de este grano.
En el cuadro 11 se reportan los niveles de baja talla para edad encontrado en niños de 24
meses que acuden regularmente a los servicios de salud. Es curioso cómo al medir por
antropometría a los niños menores de 24 meses en estas ocho áreas de salud, el nivel de
retardo en talla alcanza en promedio, 33.4%. En el departamento de Huehuetenango, donde
se encuentran cinco municipios con las tasas más elevadas de este problema a nivel
nacional, sólo se encontró un 49.1% de retardo en talla, es obvio que el indicador no es tan
alto como el reportado por el censo de talla de la SESAN, 2009. Esto puede deberse a que
en estas ocho áreas de salud hay presencia de ONGs como Save the Children y SHARE,
que ejecutan proyectos de USAID cuyo principal propósito es reducir el retardo en talla.
Asimismo, el censo de talla se conduce entre niños de primer año que asisten a escuelas
públicas y que tienen 7 años ó más de edad, por lo que la prevalencia de retardo en talla de
las nuevas generaciones podría ser menor. Alternativamente, al tomar las muestras en los
servicios de salud, podría darse un sesgo de auto selección, ya que las madres que van al
centro de salud tal vez proveen de un mejor cuidado preventivo a sus hijos y por lo tanto, se
observa una menor prevalencia de retardo en talla en este grupo.
Cuadro No.11: Prevalencia de Baja Talla para Edad en niños de Ocho Áreas de Salud del
Altiplano Occidental.
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
Dirección de Area de Salud
Huehuetenango
Ixil
Quetzaltenango
El Quiché
San Marcos
Totonicapán
Sololá
Chimaltenango
TOTALES
N de
muestra
108
63
37
57
38
38
38
43
422
Niños con baja talla
para edad
N
%
53
28
7
21
5
12
9
6
141
49.1
44.4
18.9
36.8
13.2
31.6
23.7
13.9
33.4
Fuente: Fodecyt 04-2012.
El 33.4% de los niños de las ocho áreas de salud visitadas presentaron bajo peso para edad.
Cuadro No. 12: Procedencia del maíz consumido en el Altiplano de Guatemala
No.
Departamento
N de
muestras
de maíz
128
52
13
1
2
3
Huehuetenango
Ixil
Quetzaltenango
4
El Quiché
41
5
San Marcos
11
6
7
8
Totonicapán
Sololá
Chimaltenango
TOTALES
Fuente: Fodecyt 04-2012.
17
0
19
275
Procedencia del maíz
Procedencia
Proporción (%)
Su propia cosecha
Compran el maíz
Entre quienes
compran el maíz
Conoce su
Procedencia
No conoce
procedencia
Del Altiplano
De Tierras Bajas
De México
34/78 (43%)
44/78 (56.4%)
Proporción (%)
38/44 (83%)
6/44 (13.4%)
25/44 (56.8%)
2/44 (4.5%)
11/44 (25%)
Muestras obtenidas en dos distintas ocasiones de ocho áreas de salud del Altiplano
Occidental.
Gráfica No. 1: Prevalencia de Aflatoxinas en Maíz procedente de los
Mercados de los 22 departamentos de Guatemala
.
Porciento de Muestras de maíz de mercados de
Guatemala por encima de 20 ppb para
Aflatoxina B1
TOTAL
ZAC
TOT
SUC
Departamento
STR
SOL
SMR
SAC
REU
QUI
QUE
AFB2
PRO
AFB1
PET
JUT
JAL
IZA
HUE
GUA
ESC
CHIQ
CHI
BV
AV
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
Fuente: Fodecyt 04-2012
Gráfica No. 1 que muestra el % de muestras por encima de 20 ppb en cada departamento de
Guatemala. Sobresalen El Petén (90%), Suchitepéquez (80%), El Quiché (80%), e Izabal
(65%), municipios que producen la mayoría del maíz que se comercializa en toda la
república de Guatemala.
Gráfica No. 2: Promedio de muestras compradas en los mercados
municipales y cantonales por encima de 20 ppb por departa mento de
Guatemala
Guatemala: Media de muestras de aflatoxinas por encima
de 20 ppb por departamento
Fuente: Fodecyt 04-2012.
La gráfica No. 2 representa el promedio departamental de aflatoxinas por encima de 20ppb,
es obvio que hay departamentos como Baja Verapaz, Zacapa, Suchitepéquez, y Petén que
tienen un serio problema de aflatoxinas en el maíz allí comercializado.
Gráfica No. 3: Mapa ilustrando los niveles más elevados y niveles promedio
de Aflatoxinas y Fumonisinas en muestras de maíz compradas en los
mercados de los 22 departamentos de Guatemala
Aflatoxina B1 y Fumonisinas en Guatemala en 2012
(Este proyecto)
AFB1 (ppb)/Total FB (ppm)
AFB1 valor máximo por departamento
664/4.0
6740
195/1.3
1408
13/0.3
87
16/1.4
162
0/1.1
123/1.1
1756
200/2.3
2092
888/1.8
9578
105/1.0
27/1.0
423
26/1.7
158
135/1.4
1663
1.1/3.8 557/2.4
5718
155/2.5
1076
293/1.9
2761
34/2.5
1131
31.5/1.7
603
8.8/4.6
24
2.0/2.2
0.44/4.642.4
2.5/3.8
195/3.8
22
59
1997
Fuente: Fodecyt 04-2012.
En a Gráfica No. 3 se observan tres números en un cuadro por departamento: el primer
número indica el promedio departamental de aflatoxinas en ppb, seguido de la /se reporta el
promedio departamental de fumonisinas en ppm. El número de abajo indica el nivel
máximo de aflatoxinas encontradas en el departamento.
Gráfica No. 4: Valores Máximos y Promedios departamentales de Aflatoxina B1 en
Maíz comprado en mercados y tiendas de 22 departamentos de Guatemala
Fuente: Fodecyt 04-2012
En la gráfica 4 se representan los resultados del primer monitoreo nacional para medir aflatoxinas y
fumonisinas en maíz comercializado en mercados municipales y cantonales de los 22 departamentos
de Guatemala, se encontró que el maíz de tierras bajas tiene significativamente más aflatoxinas y
fumonisinas que el de tierras altas. Que el maíz obtenido de mercados de los municipios de Petén,
Baja Verapaz, Izabal y Suchitepéquez tienen los niveles más altos de AFB1, ubicados en la Costa
del Pacífico, El Altiplano Norte y Petén. Asimismo, la Aflatoxina B1 es la más abundante en
Guatemala.
III.2
Discusión de Resultados
En este proyecto se presenta por primera vez un estimado de la exposición a aflatoxinas
totales en niños menores de 24 meses de edad de los ocho municipios con mayor retardo en
talla a nivel nacional. No obstante, es un estimado basado en consumo informado por la
madre en una frecuencia de consumo semanal, el cual se reconoce que no es 100% preciso
y no fue verificado con indicadores en sangre o en orina, debido a que la cultura local no ve
con buenos ojos la toma de muestras de sangre, y tratándose de un primer estudio,
podríamos no haber encontrado nada. La determinación de la exposición a micotoxinas es
compleja y requiere tomar en cuenta muchas variables que se mencionan a continuación:
La variabilidad de exposición a micotoxinas por sitio de estudio, así como dentro del sitio;
los efectos estacionales sobre la exposición de una micotoxina en particular; efectos tanto
de exposición aguda como efectos acumulativos pueden darse especialmente porque la
aflatoxina es soluble en grasa; la dosis que lleva a efectos biológicos en humanos puede
diferir debido a la naturaleza multifactorial de los efectos; los procesos regulatorios y los
límites de exposición también difieren por país y cuerpo regulatorio.
En Guatemala, frecuentemente el maíz y sus derivados contienen tanto aflatoxinas como
fumonisinas. Pitt y col (2013) recomiendan intervenciones a nivel de Pre-cosecha para
combatir las aflatoxinas que incluyen: Plant breeding para promover resistencia de las
plantas a las aflatoxinas, biocontrol, sistemas de “Forecasting” como por ejemplo AfloMan
que se usa en Australia con fines comerciales.
Asimismo, revisa las diversas
intervenciones Post-cosecha: Escoger, secar y almacenar; Nixtamalización; Intervenciones
a nivel de Dieta: NovaSil Clay, Clorofila y Clorofilina; Constuyentes naturales de la dieta:
Té verde, sulforafano de vegetales cruciferaceos y bacterias lácticas.
Para fumonisinas también se revisan las intervenciones pre-cosecha: Plant breeding
para generar resistencia a la planta, maíz transgénico BT. Post-Cosecha: Escoger y lavar,
nixtamalización.
Las intervenciones deben ser adecuadas a cada comunidad, lo cual complica la
aplicación, pero debe hacerse el esfuerzo por exigir mejor calidad en el maíz para consumo
humano y fomentar esto mismo en el consumidor.
Las intervenciones tienen costos asociados que se pueden medir como años de vida de
calidad (QALYs por sus siglas en inglés) y deben partir de una política pública que las
soporte sin duda ante el público. No obstante, no hacer nada tiene costos tanto para la
sociedad como para el comercio. Para éste, los costos directos para el mercado asociados
con la pérdida de clientes o la reducción en utilidades debido a la venta de alimentos
contaminados, es el aliciente que mueve a los productores de países desarrollados a
prevenir activamente la contaminación de sus productos con micotoxinas. Las pérdidas
asociadas con la salud se dan cuando las micotoxinas están presentes en alimentos en
niveles tóxicos: Esto se mide como años de vida ajustados por la discapacidad o (DALYs
por sus siglas en inglés).
En la gráfica 5 se pueden observar dos gráficas comparativas sobre el contenido de
aflatoxinas y el de fumonisinas en 640 muestras analizadas. El 73% de las muestras
analizadas tiene menos de 20 ppb de aflatoxinas, mientras que el 27% restante oscila entre
21 y 6000 ppb. En el caso de las fumonisinas, el 59% de las muestras tienen menos de 2
ppm; el 21% tenían entre 2 y 4 ppm y el 20% restante oscila entre 4.1 y 15 ppm. Es de
hacer notar que 58/640 muestras (9.1%) se compraron mojadas o mohosas.
Gráfica No. 5: Comparación entre los niveles de aflatoxina B1 y de fumonisinas
totales en muestras de maíz adquiridas en los mercados municipales y cantonales de
los 22 departamentos de Guatemala
Frecuencia de Distribución de Aflatoxina B1 y fumonisinas totales en maíz (n = 640)
muestras recolectadas de 22 departamentos en Guatemala en 2012
p
o
r
ppm
n
SEM
Todas
2.6
640
0.1
16
Limpi
as
2.6
582
0.1
273
Moho
sas
2.4
58
0.3
ppb
n
SEM
Todas
180
640
30
Limpi
as
97
582
Moho
sas
1011
58
N
G
r
u
p
o
Aflatoxina B1
Fumonisinas Totales (FB1+FB2+FB3)
Fuente: Fodecyt 04-2012 y Grant de NIH 1RC4HD067971.
Se presentan gráficas comparativas de la prevalencia de aflatoxina B1 y de fumonisinas
totales en 640 muestras de maíz adquiridas en mercados de los 22 departamentos de
Guatemala. En los cuadros insertos en las gráficas se indica el promedio de todas las
muestras para aflatoxinas fue de 180, de las 582 muestras limpias y libres de moho visual,
el promedio fue 97 ppb, mientras que en 58 muestras mohosas el promedio fue de hasta
1011 ppb. El problema, según sugieren estos datos, radica en el almacenamiento postcosecha del maíz. El maíz que se comercializa en los mercados de Guatemala tienen un
problema mucho más serio por contaminación con aflatoxinas, mientras que el grado de
contaminación con fumonisinas es menor tanto en proporción como en el nivel de
fumonisinas encontrado.
Cuadro No. 13: Opciones de Intervenciones para reducir el riesgo de exposición a
aflatoxinas a nivel agrícola, dietético y clínico.
Nivel
Agrícola Precosecha
Postcosecha
Dietético
Intervención






Tipo de cultivo/semilla adecuada
Selección Transgénica o convencional para resistencia
Biocontrol
Control Químico (insecticidas, fungicidas)
Buenas Prácticas Agrícolas
Antioxidantes (ej. Ácido cafeico, ácido gálico)





Limpieza
Escoger los elotes dañados y segregar o separar
Almacenamiento mejorado /secado / condiciones de transporte
Agregar amoníaco
Control Químico (insecticidas, fungicidas)


Enterosorbentes (ej.,silicatos de aluminio y calico, clorofilina)
Agentes Quimio preventivos (ej., Oltipraz, isotiocianatos,
triterpenoides)
COX-2 Inhibidores COX-2
Polifenoles del té verde
Incrementar la diversidad dietética con vegetales ricos en
enzimas detoxificantes de aflatoxinas



Salud Preventiva

Vacunación contra hepatitis B
Fuente: Wu, F. & Khlangwiset, 2010.
Wu & Khlangwiset (2010) revisaron las opciones para reducir la exposición a
aflatoxinas tanto a nivel agrícola, dietético y clínico, las cuales se encuentran resumidas en
el cuadro No. 13.
El conocimiento acerca de la importancia de las buenas prácticas
agrícolas para preservar el maíz libre de aflatoxinas existe desde hacer muchísimas
décadas. No obstante, en países en desarrollo como Guatemala es difícil exigir calidad en
el grano del maíz por varias razones y el resultado es que se vende maíz de muy mala
calidad a nivel nacional y se consumen grandes cantidades de aflatoxina B1 y B2, con el
riesgo de afectar la salud de toda la población.
Parte IV.
IV.1
Conclusiones
Respecto de los objetivos General y Específicos 1 y 2
1.
Se determinó la prevalencia de aflatoxinas en maíz consumido por niños de baja
talla de Guatemala, encontrándose que el 70% de los hogares de niños menores de
dos años (dentro de la ventana de los primeros mil días de vida, cuya alimentación
determina el crecimiento y desarrollo del ser humano) consumen maíz con
aflatoxinas.
2.
Asimismo, por primera vez se hace un estimado de la exposición a aflatoxinas en
niños Guatemaltecos que habitan en los diez municipios con mayor prevalencia de
retardo en talla, encontrándose que, en promedio un niño entre 6 y 24 meses de edad
de estas regiones está expuesto a 220.3 ppb de aflatoxinas/Kg de peso corporal/día
(28.1-116.7), valor mínimo =0, valor máximo = 6641.
3.
El 90% de las aflatoxinas encontradas en Guatemala pertenecen al tipo de aflatoxina
B1, un potente hepato-carcinógeno y una molécula muy dañina para la salud. El
10% restante es aflatoxina B2. Es importante resaltar que, a pesar de que en el
cromatograma de los estándares aparecen claramente los tipos de aflatoxina G1, G2
y M, los mismos no se encontraron en el maíz de Guatemala (datos obtenidos al
correr los extractos de maíz y aflatoxinas por medio de LCMS, proceso que se
realizó en el USDA de Athens, Georgia, como una colaboración del Dr. Ronald T.
Riley).
4.
Comparando con el maíz, las harinas compuestas analizadas no presentan tan
elevada contaminación por aflatoxinas ya que todas las muestras analizadas (n=156)
no exceden de 20ppb (nivel máximo aceptado por COGUANOR). No obstante,
dada la naturaleza de la AFB1 como un carcinógeno tipo 1, la tolerancia debería ser
“cero”.
Respecto del objetivo 3:
5.
Con recursos del Fodecyt 04-2012 se implementó el método de detección de
aflatoxinas totales por ELISA (Neogen, Veratox) con el que se cuantificaron las
mismas en extractos de maíz y harinas compuestas consumidas en el Altiplano
Occidental Guatemalteco.
Se capacitó al personal profesional y técnico del
laboratorio Diagnóstico Molecular, se corrieron muestras de material de referencia
(maíz molido con niveles conocidos de aflatoxina) mismos que fueron comparables
con los resultados obtenidos en el USDA en análisis de LCMS.
Respecto del objetivo 4:
6.
Se analizaron 640 muestras de maíz de los 22 departamentos de Guatemala y 156
muestras de harinas compuestas obtenidas en el Altiplano Occidental de Guatemala.
Respecto del objetivo 5:
7.
Se hizo un cruce estadístico de los datos sobre retardo en talla y niveles de
aflatoxinas consumidos por los niños de los hogares visitados.
8.
Se determinó que, en los diez municipios con mayor retardo en talla del país, el
consumo de maíz por niños entre 6 y 24 meses de edad alcanza los 593 gramos de
maíz por semana, con un intervalo de confianza de (473-713). Esta suma no es muy
alta, pero resalta la falta de proteína de buena calidad en las dietas de estos niños.
9.
En promedio un niño entre 6 y 24 meses de edad de estas regiones está expuesto a
220.3 ppb de aflatoxinas/Kg de peso corporal/día, con un intervalo de confianza de
(28.1-116.7), valor mínimo =0, valor máximo = 6641. No obstante, si separamos a
los niños que no consumían aflatoxinas al momento del muestreo, de quienes
ingirieron maíz de muy pobre calidad en términos de las aflatoxinas, el primer
grupo tienen un promedio de exposición de 6.73 ppb/Kg de peso corporal/día con
un intervalo de confianza de (4.2-8.5) y un valor mínimo =0 y máximo =41.7,
mientras que el grupo expuesto ingiere un nivel de 1002 ppb/Kg de peso corporal/
día, con un intervalo de confianza de 404-1600 y valor mínimo de 47 y máximo de
6641.
Respecto del Objetivo 6:
10.
Se organizaron dos talleres con UNICEF. Al primero se invitaron autoridades de la
SESAN, MAGA, Ministerio de Salud, USAID entre otros. Allí se presentaron los
datos de exposición a aflatoxinas en niños del Altiplano, como un posible cuello de
botella que impide superar el problema de retardo entalla en Guatemala. Como
resultado de este taller, el Ing. Luis Enrique Pérez, Director de la SESAN coordinó
con el MAGA y el Ministerio de Economía que, para que se autorice el ingreso de
maíz importado a Guatemala, el máximo nivel permitido de aflatoxinas se redujo de
20ppb a 5ppb. Este taller se realizó en octubre de 2012.
11.
El segundo taller se realizó con un grupo mayor de invitados, alrededor de 50,
quienes provenían de diversos sectores profesionales del país y también se llevó a
cabo en UNICEF.
12.
Se compartieron los resultados con el grupo de investigadores del proyecto titulado
“Mycotoxins in maize-based cultures:
a Global Health Concern”, el cual fue
financiado por el NIH de Estados Unidos a través de un proyecto RC-4 en Antigua
Guatemala el 20 y 21 de marzo, ya que gracias a su apoyo, se realizó la recolección
de muestras de maíz de los mercados a nivel nacional, se extrajeron en sepPaks C18
y se analizaron por LCMS para aflatoxinas en el USDA-Athens, Georgia.
Respecto del Objetivo 7:
13.
Se determinó la prevalencia de aflatoxinas en 640 muestras de maíz que se
encontraba a la venta en mercados locales de los 22 departamentos de Guatemala,
con lo que se tiene una evaluación de este problema a nivel nacional. Este es el
primer monitoreo a nivel nacional sobre este tema, que además midió niveles de
fumonisinas B1, B2 y B3, así como fumonisinas totales por HPLC-MS-MS.
14.
Casi todas las muestras que salieron positivas para AFB, también fueron positivas
para Fumonisina B1.
15.
Estos análisis permitieron concluir que el maíz de tierras bajas de Guatemala tiene
niveles significativamente más elevados de aflatoxinas que el de tierras altas
(ubicadas a >1000 m de altitud)
16.
Que los niveles más elevados de aflatoxinas (AF) reflejan AFB1 y se observan en
Petén, Baja Verapaz, Izabal y Suchitepéquez.
Petén y Suchitepéquez son la
principal fuente de maíz Guatemalteco a la venta porque sus excedentes de
producción son los mayores.
17.
Las planicies orientales, el Altiplano Central y el Altiplano Occidental tiene los
niveles más bajos de AFB.
18.
La Costa del Pacífico, el Altiplano Norte y el Petén, tienen los niveles más altos de
AFB.
19.
Petén tiene los niveles más elevados de AFB y de Fumonisina B.
20.
La AFB1 es la forma más abúndate de aflatoxina B en Guatemala, diez veces más
abundante que la AFB2. Las aflatoxinas AFG1, AFG2, y AFM no se encontraron
en este estudio.
IV.2
Recomendaciones
Objetivo General:
Un aspecto importante del tema de aflatoxinas en salud pública es que el riesgo puede
mitigarse por la implementación de estrictos cuidados post-cosecha. Una segunda opción
recientemente evaluada en Africa se refiere a la introducción de cepas no toxigénicas del
hongo Aspergillus flavus en el suelo de cultivo previo a la siembra, las mismas compiten
con los hongos toxinogénicos y reducen el riesgo de contaminación con aflatoxinas. La
tercera opción se aplica en situaciones en que la dieta ya está contaminada: la literatura
refiere que las aflatoxinas pueden combatirse ingiriendo arcillas enterosorbentes junto con
la dieta contaminada. Por lo tanto, potencialmente existen al menos tres diferentes tipos de
intervenciones que se han desarrollado para reducir las aflatoxinas directamente en el
campo y en los alimentos (pre-siembra y post/cosecha) o para reducir los efectos dañinos de
las aflatoxinas una vez estas se han producido en el alimento (intervenciones dietarias y
clínicas). La regulación sobre los niveles máximos permisibles en alimentos también puede
reducir la exposición a aflatoxinas.
Estas intervenciones
son efectivas en países
desarrollados, donde los alimentos que contienen niveles de aflatoxinas que exceden los
niveles aceptados por las agencias regulatorias para consumo humano o animal, son
descartados, o bien vendidos a un menor precio, destinándose para un uso diferente. En los
países en desarrollo las normativas logran poco o nada para proteger la salud pública
debido a que hay muy limitado poder de la autoridad pública para forzar a que las normas y
regulaciones se cumplan, en particular en comunidades rurales donde la calidad de los
alimentos casi nunca es inspeccionada por autoridad alguna, (Wu 2004,Wu et al. 2008).
(Shephard 2008). Los agricultores de subsistencia y vendedores locales algunas veces se
pueden dar el lujo de descartar maíz obviamente mohoso, pero en la estación seca, a
menudo no tienen opción más que ingerir la comida mohosa, ya que es lo único que tienen
para comer y la alternativa sería pasar hambre. Como las regulaciones logran poco en los
países en desarrollo, se ha sugerido que el enfoque sea en el control de las aflatoxinas y sus
riesgos asociados en el campo de cultivo, en las condiciones post/cosecha o en la dieta
(Wu, F. y Khlangwiset 2010). La prevención pre-cosecha usando hongos que no producen
aflatoxina y que competirían con los hongos naturales que sí producen micotoxinas aún no
ha sido bien evaluada y puede no ser bien recibida por los agricultores y aún no existe
demanda para estos métodos. Una ventaja de dicha estrategia es su bajo costo y su elevada
costo-efectividad. Sin embargo, si los agricultores no entienden el riesgo que representa la
potencial contaminación de su cosecha con aflatoxinas, va a ser muy difícil que se motiven
para pagar este poco dinero extra, por lo que se requeriría estímulo estatal que premie el
maíz limpio o castigue aquéllas cosechas con elevados niveles de aflatoxinas.
Mientras tanto, debe educarse a la población sobre los efectos dañinos que la
contaminación con aflatoxinas tiene para la salud y el buen crecimiento de los niños. Debe
capacitarse a los agricultores para que sequen perfectamente bien el maíz y lo guarden seco
en bolsas muy llenas a las que se les saque todo el aire para disminuir la probabilidad de
que crezca el moho y contamine el grano antes de ser consumido.
Debe enseñarse a las
mujeres que no introduzcan los granos mohosos en el alimento de la familia, deberán
escoger los granos limpios y descartar los mohosos, ya que si los ingieren los animales,
también le van a hacer daño a ellos y a quien se los coma.
Recomendaciones: Para los objetivos 1 y 2:
1. Debido al potencial carcinógeno de las aflatoxinas B1, y a que el 70% de los
hogares donde hay niños menores de 24 meses de edad (dentro de la ventana de los
primeros mil días de vida, cuya alimentación determina el crecimiento y desarrollo
del ser humano) se deberían revisar las normas COGUANOR y los reglamentos
municipales para tratar de reducir al mínimo posible los niveles aceptados de AFB 1
en el maíz comercializado en Guatemala para consumo humano y animal.
Asimismo, se debería promover la ingesta de “menos maíz” y más arroz u otros
productos que contienen menos aflatoxinas, como sucedió la China (Wild & Gong,
2010).
2. Se debe reducir la exposición a aflatoxinas en los ocho municipios de Guatemala
prioritarios en cuanto a retardo en talla, de 220.3 ppb o ng/g de aflatoxinas/Kg de
peso corporal/ día a menos de 5.
Esto es un reto monumental pero dada la
producción agrícola tan grande de vegetales y frutas que se da en nuestro país, el
primer paso a dar es el de promover una dieta variada y saludable, rica en vegetales
y frutas y no dependiente de un solo alimento: el maíz.
3. En el maíz disponible comercialmente a nivel local en los 22 departamentos de
Guatemala, es necesario emprender una campaña educativa para que las/los
consumidores exijan maíz seco y libre de moho visible. Asimismo, es necesario
capacitar a los productores y comerciantes en métodos que reduzcan la prevalencia
de aflatoxinas en el maíz, es decir cuidar el producto desde que se siembra hasta que
se cosecha y se almacena para la venta o el consumo. Para ello, dependiendo del
grupo de que se trate, existen estrategias probadas en África exitosamente, que van
desde el implementar metodologías HACCP e ISO 22,000, hasta cuidado personal
de cada agricultor de autoconsumo para asegurar que el maíz de su cosecha le dura
limpio hasta que se consume.
4. Las harinas compuestas analizadas no presentan tan elevada contaminación por
aflatoxinas y ninguna de las muestras analizadas (n=156) excede de 20ppb (nivel
máximo aceptado por COGUANOR). No obstante, dada la naturaleza cancerígena
de la AFB1 y el elevadísimo consumo de maíz en el área rural del Altiplano, es
necesario reducir al máximo posible las aflatoxinas o bien, minimizar el consumo
de derivados de maíz más contaminados aún que las harinas compuestas disponibles
en el mercado.
Respecto del objetivo 3:
5. Es recomendable que el país adquiera capacidad para el análisis de aflatoxinas por
LCMS, con fines regulatorios. Con recursos del presente proyecto se dotó de
insumos al MAGA para este propósito, pero la capacidad de resolución del equipo
técnica es muy lenta, debido a la gran cantidad de adversidades presentadas para el
uso del equipo de masas.
Respecto del objetivo 4:
6. Se recomienda mejorar la calidad del maíz disponible en los mercados, ya que
58/640 (9%) de las muestras las vendieron mojadas y/o mohosas, por lo que
tuvieron que ser eliminadas del estudio. Hay que capacitar al consumidor para que
no acepte este producto de pésima calidad y de esta manera forzar al productor a
distribuir un mejor maíz.
Respecto del objetivo 5:
7. Se recomienda capacitar a las madres para que los niños consuman una dieta variada
y diversa, que contenga vegetales y frutas disponibles localmente y no sólo maíz, lo
cual redundará en una mejor calidad de alimentación y a futuro, en un mejor
crecimiento y rendimiento intelectual. Asimismo, las intervenciones sociales como
la distribución de bolsas de alimentos deberían estar libres de maíz y sus derivados,
substituyéndolos con alimentos menos propensos a contener aflatoxinas, como una
medida estratégica para reducir la exposición a este carcinógeno tipo I. Asimismo,
se debe promover la vacunación universal contra Hepatitis B (Khangwiset,
Shephard and Wu, 2010, Liu and Wu, 2010).
Respecto del Objetivo 6:
8. Se recomienda sensibilizar a las autoridades de salud y agricultura del país, así
como del ministerio de Desarrollo, para que incluyan en las bolsas solidarias
alimentos de origen distinto al maíz y a la importancia de mejorar la diversidad
dietética de la población rural.
9. Se recomienda generar más estudios en esta línea de investigación, buscando los
aductos de aflatoxina-albúmina en sangre, o bien, aflatoxina M en orina de niños
pequeños.
Asimismo, se recomienda investigar el vínculo entre exposición a
aflatoxinas y cirrosis en pacientes del INCAN en Guatemala.
10. Es necesario educar a la población en mínimo tres niveles: primero los tomadores
de decisión a nivel político, quienes deben recibir información sobre las
enfermedades inducidas por micotoxinas en el país y sus efectos tanto a nivel de
salud pública y mercados, así como información sobre posibles intervenciones, su
costo efectividad y factibilidad técnica. Segundo deben educarse los productores
sobre por qué las micotoxinas son preocupantes y cuánto les significaría en mayores
ingresos invertir en calidad de su producto y tercero los consumidores a procurar
comer maíz obviamente de buena calidad (libre de moho y de humedad).
Respecto del Objetivo 7:
11. Es urgente exigir mejor calidad del maíz a los productores nacionales, por lo que
todos los involucrados en la cadena del maíz deberían participar en la mejora de este
producto vital para nuestra población.
12. Debido a que los niveles más elevados de aflatoxinas (AF) reflejan AFB1 y se
observan en Petén, Baja Verapaz, Izabal, Suchitepéquez, y Quiché.
Petén,
Suchitepéquez y Quiché son los principales productores de maíz para consumo en
Guatemala. Para que se reduzca el problema de aflatoxinas, se les debe exigir a
estos productores velar por la inocuidad de su producto a través de la
implementación de sistemas HACCP o ISO22000.
IV.3 Referencias
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Lista de Figuras
Figura 1: Producción Nacional de Maíz por Regiones (2004)
10
Figura 2: Producción versus Consumo de Maíz a nivel Nacional, 2004
11
Figura 3: Estructura Química de aflatoxina B1
13
Figura 4: Cromatograma por LCMS de estándares puros de aflatoxinas AF B1, AF B2,
AF M1, AF G1 y AFG2
44
Figura 5: Resumen del Impacto de la Exposición a Aflatoxinas en la Salud
51
Figura 6: Retardo en Talla para niños de 9 años del Altiplano Occidental según los estándares
de la OMS, comparados con niños de 9 años, de ascendencia Maya, que crecieron en Estados
Unidos
58
Figura 6b: Retardo en Talla para niños de 9 años del Altiplano Occidental según los estándares 59
de la OMS, comparados con niños de 9 años, de ascendencia Maya, que crecieron en Estados
Unidos
Lista de Cuadros
Cuadro 1: Asociación Interactiva entre contaminación por fumonisinas (ug/g de maíz ó ppm)
los perfiles de consumo de maíz (g/persona de 60 Kg de peso corporal/día) mostrados como
ingesta probable diaria (PDI por sus siglas en inglés como ug/kg de peso corporal/día)
18
Cuadro 2: Niveles permitidos de Aflatoxinas en Alimentos (FDA) en EEUU
22
Cuadro No. 3: Situación de Desnutrición en los 8 municipios prioritarios en cuanto a talla para
edad. Junio-Julio de 2012
66
Cuadro No. 4: Consumo de Aflatoxinas y Consumo de maíz en niños menores de dos
años en los ocho municipios con tasas más elevadas de retardo en crecimiento según el
3er. Censo Nacional de Talla
66
Cuadro No. 5: Análisis descriptivo del consumo de maíz contaminado con Aflatoxinas y del
consumo semanal en gramos de maíz por mujeres y niños de hogares de los ocho municipios
con mayor retardo en talla a nivel nacional.
67
Cuadro No. 6: Concentraciones promedio de exposición a aflatoxinas en niños de los ocho
municipios con más elevadas tasas de retardo en crecimiento
68
Cuadro No. 7: Estimación del consumo de harinas compuestas en comunidades de
ocho áreas de salud del Altiplano Occidental de Guatemala
Cuadro No. 8: Cómo Se Preparan las Harinas Compuestas las Mujeres (en Edad Fértil)
de Ocho Direcciones de Área de Salud
70
71
Cuadro No. 9: Consumo de Harinas Compuestas por niños (el más pequeño del hogar)
en el Altiplano Guatemalteco
72
Cuadro No. 10: Consumo de tortillas en mujeres de ocho áreas de salud del Altiplano
Occidental.
73
Cuadro No.11: Prevalencia de Baja Talla para Edad en niños de Ocho Áreas de Salud del
Altiplano Occidental
74
Cuadro No. 12: Procedencia del maíz consumido en el Altiplano de Guatemala
75
Cuadro No. 13: Opciones de Intervenciones para reducir el riesgo de exposición a aflatoxinas
83
a nivel agrícola, dietético y clínico
Lista de Gráficas
Gráfica No. 1: Prevalencia de Aflatoxinas en Maíz procedente de los
Mercados de los 22 departamentos de Guatemala
76
Gráfica No. 2: Promedio de muestras compradas en los mercados
municipales y cantonales por encima de 20 ppb por departamento de
Guatemala
77
Gráfica No. 3: Mapa ilustrando los niveles más elevados y niveles
promedio de Aflatoxinas y Fumonisinas en muestras de maíz compradas
en los mercados de los 22 departamentos de Guatemala
78
Gráfica No. 4: Valores Máximos y Promedios departamentales de Aflatoxina B1 en Maíz
comprado en mercados y tiendas de 22 departamentos de Guatemala
79
Gráfica No. 5: Comparación entre los niveles de aflatoxina B1 y de fumonisinas
totales en muestras de maíz adquiridas en los mercados municipales y cantonales de
los 22 departamentos de Guatemala
82