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Prevención y tratamiento de la desnutrición y la deficiencia de micronutrientes en Colombia: mercado de los productos, marco normativo y programas nutricionales Bogotá, Julio 2016 INFORMACIÓN DE CARÁCTER JURÍDICO Declaración sobre derechos de autor © Acción contra el Hambre (ACH) La reproducción del presente documento está permitida siempre que se reconozca la fuente, a menos que se indique lo contrario. Cláusula de exención de responsabilidad El presente documento tiene por objeto promover el acceso público a información sobre las acciones y políticas de Acción contra el Hambre. El objetivo es difundir información precisa y actualizada a la fecha de difusión. Haremos un esfuerzo por corregir los errores que se nos indiquen. Sin embargo, Acción contra el Hambre no asume ninguna responsabilidad sobre la información que le ha sido facilitada para la realización de este documento. Ésta información: • Es de carácter general y no se centra en la situación concreta de ninguna persona física o jurídica, ni trata o se pronuncia sobre opiniones morales específicas, • No es necesariamente completa, exhaustiva, exacta o actualizada, • Hace referencia, en ocasiones, a páginas web o documentos externos sobre los que sus autores no tienen control y de los que no se hacen responsables, • No debe entenderse como asesoramiento jurídico. Esta cláusula de exención de responsabilidad no pretende eximir de responsabilidad a Acción contra el Hambre de los requisitos de la legislación nacional aplicable, ni negar su responsabilidad en los casos en que no sea posible, a tenor de dicha legislación. Diseño gráfico: Amandine Paulin © Acción contra el Hambre - Colombia, 2016 Calle 71 No 11-10, Oficina 401A, Edificio CORECOL, Bogotá, Colombia Tel/Fax: +57 (1) 347 3735 – 478 0548 http://www.accioncontraelhambrecolombia.org/ 2 AGRADECIMIENTOS El presente documento es el resultado de un estudio elaborado por Amandine Paulin para el programa de Acción contra el Hambre en Colombia, con la colaboración de Johana Zuluaga, responsable de nutrición de ACH en Colombia. Agradecemos de manera especial a las siguientes instituciones por su apoyo y contribución a la elaboración de este estudio: Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, Departamento para la Prosperidad Social, Programa Mundial de Alimentos, Médicos del Mundo, Médicos sin Fronteras España y UNICEF Colombia. 3 SIGLAS ACF: Action contre la Faim ACFs: Alimentos compuestos fortificados ACH: Acción contra el Hambre ALC: Alimento listo para consumo ANSPE: Agencia Nacional para la Superación de la Pobreza Extrema ACLC: Alimento complementario listo para consumir APS: Atención primaria en salud ASLC: Alimento suplementario listo para consumir ATLC: Alimento terapéutico listo para consumir CERF: Central Emergency Response Fund CICR: Comité Internacional de la Cruz Roja CISAN: Comisión Intersectorial de Seguridad Alimentaria y Nutricional CMAM: Community-based Management of Acute Malnutrition CONPES: Consejo Nacional de Política Económica y Social CSB: Corn Soy Blend (Mezcla Maíz-Soya) CyD: Crecimiento y Desarrollo DAM: Desnutrición aguda moderada DAS: Desnutrición aguda severa DNT: Desnutrición EAPB: Entidades administradoras de planes de beneficios de salud ECHO: European Commission's Humanitarian Aid and Civil Protection department EPS: Entidad promotora de salud FTLC: Fórmula terapéutica lista para consumo ICBF: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar INS: Instituto Nacional de Salud MEN: Ministerio de Educación Nacional MdM: Médicos del Mundo MNP: Micronutrientes en polvo MSF: Médicos sin Fronteras MSPS: Ministerio de Salud y Protección Social OMS: Organización Mundial de la Salud ONG: Organización no gubernamental OPS: Organización Panamericana de la Salud OSAN: Observatorio Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional 4 PAE: Programa de Alimentación Escolar PMA: Programa Mundial de Alimentos PS: Prosperidad Social PyP: Promoción de la salud y prevención de la enfermedad RUPD: Registro Único de Población Desplazada SGSS: Sistema General de Seguridad Social SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud SNL: Suplemento nutricional basado en lípidos SNL - CG: Suplemento nutricional basado en lípidos - cantidad grande SNL - CP: Suplemento nutricional basado en lípidos - cantidad pequeña 5 ÍNDICE INTRODUCCIÓN ...............................................................................10 CAPÌTULO I SECCIÓN I: ¿QUÉ ES LA DESNUTRICIÓN? .................................................11 Clasificación de la desnutrición ..................................................................... 12 Desnutriciónaguda(DNTaguda).....................................................................................................12 Desnutricióncrónica........................................................................................................................13 Insuficienciaponderal/desnutriciónglobal....................................................................................13 Carenciademicronutrientes............................................................................................................14 SECCIÓN II: SITUACIÓN NUTRICIONAL EN COLOMBIA ..................................14 Estado nutricional en niños y niñas menores de 5 años .......................................... 15 Indicadores antropométricos ......................................................................... 15 Desnutriciónaguda..........................................................................................................................15 Desnutricióncrónica(retrasodecrecimiento).................................................................................15 Desnutriciónglobal(pesobajoparalaedad)..................................................................................17 Indicadores bioquímicos .............................................................................. 18 Anemia.............................................................................................................................................18 Ferropenia-Anemiapordeficienciadehierro.................................................................................18 VitaminaA.......................................................................................................................................19 Zinc...................................................................................................................................................20 VitaminaB12...................................................................................................................................20 Estado nutricional de las mujeres gestantes ...................................................... 20 Indicadores antropométricos ......................................................................... 20 Bajopesoparalaedadgestacional.................................................................................................20 Indicadores bioquímicos .............................................................................. 21 Anemia.............................................................................................................................................21 Ferropenia-Anemiapordeficienciadehierro.................................................................................22 B12...................................................................................................................................................22 CAPÍTULO II PRODUCTOS ESPECIALIZADOS .............................................................23 I. Alimentos compuestos fortificados (ACFs) / Mezclas vegetales fortificadas / Alimentos complementarios fortificados ........................................................................ 23 MezclaMaíz-Soyatipo1(CornSoyBlendPlus/CSB+)....................................................................24 MezclaMaíz-Soyatipo2(CornSoyBlendPlusPlus/CSB++)...........................................................24 II. Leches terapéuticas ............................................................................. 35 F-75(75kcal/100ml).........................................................................................................................36 F100(100kcal/100ml)......................................................................................................................36 III. Suplementos nutricionales basados en lípidos (SNL) .................................... 38 Formulaterapéuticalistaparaconsumo/Alimentoterapéuticolistoparaconsumir(FTLC/ATLC)/ SNL-CG.............................................................................................................................................40 Alimentosuplementariolistoparaconsumir(ASLC)........................................................................41 Alimentocomplementariolistoparaconsumir(ACLC)/SNL-CP......................................................42 III. Micronutrientes en polvo (MNPs) ........................................................... 48 IV. Otros productos ............................................................................... 52 6 CAPÍTULO III SECCIÓN I: MARCO NORMATIVO ...........................................................60 Salud (marco general) ................................................................................. 60 Seguridad alimentaria y nutricional................................................................. 61 Diagnóstico nutricional, desnutrición y deficiencias de micronutrientes ..................... 61 Prevención y control de la anemia y las deficiencias de micronutrientes .................... 64 SECCION II: MARCO INSTITUCIONAL ......................................................65 INSTITUCIONES DEL GOBIERNO NACIONAL ..............................................65 Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS).................................................... 65 Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) ............................................... 67 Agencia Nacional para la Superación de la Pobreza Extrema (ANSPE) ........................ 72 Prosperidad Social (PS) ............................................................................... 73 Ministerio de Educación Nacional (MEN) ........................................................... 74 Comisión Intersectorial para la Atención Integral de la Primera Infancia (CIPI) ............. 75 Comisión Intersectorial de Seguridad Alimentaria y Nutricional (CISAN) ..................... 75 Instituto Nacional de Salud (INS) .................................................................... 76 Observatorio Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional (OSAN) ....................... 76 ORGANISMOS INTERNACIONALES Y DE COOPERACIÓN (NNUU, ONGs) ..............76 Programa Mundial de Alimentos (PMA) ............................................................. 76 Médicos del Mundo (MdM) ............................................................................ 78 Médicos sin Fronteras (MSF) España................................................................. 78 UNICEF Colombia ....................................................................................... 79 Acción contra el Hambre (ACH) ..................................................................... 80 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...................................................82 REFERENCIAS..................................................................................86 7 ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICAS Y TABLAS Índice de figuras Figura 1: Marco conceptual de la desnutrición............................................................................11 Figura 2: Estructura Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia.................61 Figura 3: Ruta de atención integrada a la desnutrición aguda..................................................63 Figura 4: Esquema fortificación casera con micronutrientes en polvo....................................66 Figura 5: Ruta de atención de las modalidades de la Estrategia de Recuperación Nutricional, ICBF.......................................................................................................................67 Figura 6: Mapa de la cobertura de la Estrategia de Recuperación Nutricional del ICBF, 2015...........................................................................................................................71 Figura 7: Traslado de PAE del ICBF al Ministerio de Educación.................................................74 Índice de gráficas Gráfica 1: Desnutrición crónica y global por edad (en meses) en niños y niñas menores de 5 años....................................................................................................................15 Gráfica 2: Evolución de la desnutrición crónica en niños y niñas menores de 5 años (1990-2010), y meta ODM 2015............................................................................16 Gráfica 3: Evolución de la desnutrición global en niños y niñas menores de 5 años (19902010), y meta ODM 2015..........................................................................................................17 Gráfica 4: Prevalencia de anemia en niños de 6-59 meses por edad, 2010............................18 Gráfica 5: Prevalencia de deficiencia de hierro en niños y niñas de 1-4 años, 2010............19 Gráfica 6: Prevalencia de bajo peso gestacional por grupo de edad en Colombia, 2010.....21 Gráfica 7: Prevalencias de anemia para mujeres en edad fértil y gestantes y preescolares (1-4 años) a nivel mundial, por regiones y en Colombia............................22 Gráfica 8: Compra de leche terapéutica por UNICEF (en MT) y precio promedio ponderado anual en dólares (US$), 2000-2014....................................................................35 Gráfica 9: Compra de ATLC/FTLC por UNICEF, y número de países beneficiarios, 2000-2014.........................................................................................................39 Índice de tablas Tabla 1: Indicadores para medir el estado de desnutrición.......................................................12 Tabla 2: Clasificación de la desnutrición aguda...........................................................................13 Tabla 3: Composición nutricional de los alimentos compuestos fortificados en los niños y niñas - Comparación de las recomendaciones de la OMS y la Estrategia Nacional para la Prevención y Control de la Deficiencia de Micronutrientes de Colombia 2014-21....26 Tabla 4: Alimentos compuestos fortificados producidos en Colombia.....................................29 Tabla 5: Alimentos compuestos fortificados producidos en Colombia (continuación)..........30 Tabla 6: Composición nutricional de los alimentos compuestos fortificados producidos en Colombia, y comparación con las recomendaciones de la OMS (2012)...........................31 Tabla 7: Composición nutricional de los alimentos compuestos fortificados producidos en Colombia, y comparación con las recomendaciones de la OMS (2012) (continuación).32 Tabla 8: Alimentos compuestos fortificados para mujeres y adultos mayores producidos en Colombia....................................................................................................................................33 Tabla 9: Composición nutricional de los alimentos compuestos fortificados para mujeres y adultos mayores producidos en Colombia............................................................................34 Tabla 10: Composición F-75 y F-100, Directrices OMS 1999.......................................................36 Tabla 11: Composición nutricional en 100g de Bananut Plus, Banacol....................................37 Tabla 12: Composición nutricional FTLC/ATLC............................................................................41 Tabla 13: Suplementos nutricionales basados en lípidos usados en Colombia para el tratamiento de la desnutrición aguda...................................................................................44 8 Tabla 14: Composición nutricional de los suplementos basados en lípidos usados en Colombia y comparación con las especificaciones de la OMS (2007)...............................45 Tabla 15: Suplementos nutricionales basados en lípidos usados en Colombia para la prevención de la desnutrición crónica y la deficiencia de micronutrientes...................46 Tabla 16: Composición nutricional del suplemento nutricional basado en lípidos para la prevención de la desnutrición crónica y la deficiencia de micronutrientes...................47 Tabla 17: Composición fórmula anemia........................................................................................48 Tabla 18: Composición fórmula multi-micronutrientes..............................................................49 Tabla 19: Micronutrientes en polvo producidos y usados en Colombia para el tratamiento de la deficiencia de micronutrientes y la anemia...............................................................50 Tabla 20: Composición nutricional, micronutrientes en polvo producidos y usados en Colombia....................................................................................................................................51 Tabla 21: Esquema de suplementación con hierro y ácido fólico, directrices OMS 2012 y 2014.............................................................................................................................................52 Tabla 22: Suplementos para el tratamiento de la anemia y para la suplementación de calcio, Colombia.......................................................................................................................54 Tabla 23: Composición de los suplementos para el tratamiento de la anemia y para la suplementación de calcio, Colombia.....................................................................................55 Tabla 24: Suplementos de micronutrientes múltiples para las mujeres gestantes y lactantes, Colombia.................................................................................................................56 Tabla 25: Composición de los suplementos de micronutrientes múltiples para las mujeres gestantes y lactantes, Colombia............................................................................................57 Tabla 26: Esquema de Suplementación con Vitamina A, directrices OMS 2011.....................58 Tabla 27: Recomendación de energía y nutrientes según el grupo de edad...........................69 9 INTRODUCCIÓN El periodo de los primeros 1.000 días de vida, desde la concepción hasta los dos años de edad, es una ventana crítica para la promoción de un crecimiento óptimo y saludable, que permita alcanzar todo el potencial de desarrollo emocional y físico de los niños y niñas(1). Además, una nutrición adecuada durante la infancia genera adultos con mayor potencial para llevar una vida productiva saludable(1). Los problemas nutricionales más prevalentes en Colombia, como el retraso en el crecimiento o las deficiencias de micronutrientes, se evidencian con mayor frecuencia en la ventana de los 1.000 días(2). Se relacionan con impactos en el largo plazo, desde la disminución de la capacidad cognitiva hasta inequidades sociales, que perpetúan el ciclo de la pobreza. Éste círculo vicioso se transfiere de una generación a otra; es probable que una niña desnutrida se convierta en una madre desnutrida que da luz a un bebé de bajo peso (3). Por lo tanto, la inversión social en primera infancia que incluya a las mujeres gestantes y en periodo de lactancia debe ser una prioridad para Colombia, en aras de lograr un desarrollo sostenible(4). El propósito de este estudio es obtener una visión global de la situación actual de la prevención y el tratamiento de la desnutrición y la deficiencia de micronutrientes en Colombia y, específicamente: 1. presentar de manera sucinta la situación nutricional en Colombia; 2. identificar y analizar los productos especializados que se usan para prevenir y tratar la desnutrición y la deficiencia de micronutrientes en el país, incluyendo su composición nutricional; 3. presentar una breve revisión del marco normativo e institucional; 4. identificar y describir los programas nutricionales existentes. Desde nuestro conocimiento, este análisis va más allá de cualquier otro estudio que se ha realizado en esta área en Colombia. Incluye el mayor número de productos y programas tanto a nivel gubernamental como no-gubernamental. Para los productos especializados, el estudio trató de analizar el mayor número de variables e indicadores, incluyendo las características nutricionales, comparándolas con las recomendaciones más actualizadas tanto a nivel internacional como nacional. 10 CAPÍTULO I SECCIÓN I: ¿QUÉ ES LA DESNUTRICIÓN? La desnutrición es la expresión última de la situación de inseguridad alimentaria y nutricional de una población. Es el estado patológico resultante del desequilibrio entre la ingesta de alimentos y los requerimientos nutricionales de un individuo(5). La desnutrición no sólo es consecuencia de la escasez de alimentos, sino de una combinación de factores diversos y complejos. Las causas inmediatas están asociadas a enfermedades y/o la alimentación insuficiente / inadecuada. Sus causas subyacentes incluyen la inseguridad alimentaria, las prácticas inadecuadas en el cuidado infantil o un ambiente sanitario degradado, entre otras. Las causas básicas están relacionadas directamente con la pobreza e implican interacciones complejas entre las estructuras económicas y políticas, instituciones formales e informales y recursos disponibles(6). Figura 1: Marco conceptual de la desnutrición. Fuente: Acción contra el Hambre, adaptado de UNICEF 1990 y Black 2008. En algunos casos, el deterioro de la composición corporal y la alteración sistemática de las funciones orgánicas y psicosociales resultantes de la desnutrición en sus diferentes manifestaciones (aguda, crónica, deficiencias de micronutrientes) son irreversibles(5). 11 Clasificación de la desnutrición. Los distintos tipos de desnutrición se pueden clasificar de la siguiente manera: • Desnutrición aguda o emaciación, • Desnutrición crónica o retraso en el crecimiento, • Desnutrición global o insuficiencia ponderal, • “Hambre oculta” o deficiencias de micronutrientes. Las diferentes formas de malnutrición (incluyendo deficiencias o excesos sobrepeso y obesidad) pueden aparecer aisladas o combinadas, pero es frecuente la superposición en un mismo niño o niña o en una población. El tipo y la severidad de la desnutrición se clasifican a través de indicadores antropométricos, bioquímicos y signos clínicos. Tabla 1: Indicadores para medir el estado de desnutrición. Tipo desnutrición Desnutrición aguda Desnutrición crónica Insuficiencia ponderal / desnutrición global / bajo peso Deficiencias de micronutrientes1 Anemia Hierro Vitamina A Zinc B12 Indicadores Peso/talla (P/T) Perímetro braquial (PB) Presencia de edema bilateral Talla/edad (T/E) Peso/edad (P/E) Índice de masa corporal (IMC) Hemoglobina Ferritina y Proteína C Reactiva (PCR) Retinol plasmático Zinc sérico B12 sérica Fuente: Elaboración propia, 2016. Desnutrición aguda (DNT aguda). Es una delgadez extrema que resulta de una pérdida de peso asociada con periodos recientes de hambruna o enfermedad. Supone una importante debilitación del sistema inmunológico, pérdida de la capacidad para luchar contra infecciones (infecciones que agravan el estado nutricional por lo que se convierte en un círculo vicioso) y, por ende, mayor riesgo de muerte. Los niños con desnutrición aguda tienen un riesgo de muerte 5-20 veces mayor en relación con un niño sano, se estima que anualmente más de un millón de niños mueren por desnutrición aguda severa(7,8). La desnutrición aguda puede ser severa o moderada(8,9). La tabla siguiente describe los criterios para la clasificación de la desnutrición aguda. Es importante destacar que los criterios son independientes. Por ejemplo, puede ser que el puntaje Z esté por encima de 3 pero el PB es menor de 11,5 cm.; en ese caso el diagnóstico es de desnutrición aguda severa. 1 Existen otras marcadores para de medición, estos se encuentran basados en la metodología ENSIN 2010. 12 Tabla 2: Clasificación de la desnutrición aguda. Nivel Severa Moderada P/T - puntaje Z < -3 Z score < -2 a ≥ - 3 Z-Score Edema bilateral Sí/No No PB <11,5 cm ≥11,5 a ≤12,5cm** Fuente: adaptado de UNICEF, 2015. * z-score = desviaciones estándar de la norma internacional ** Punto de corte actualmente debatido Existen dos tipos de desnutrición aguda severa con signos clínicos distintos: Marasmo Se caracteriza por atrofia severa de la masa grasa y muscular, los cuales el cuerpo ha utilizado como fuente de energía, dejando "los huesos forrados en la piel"(9). Kwashiorkor Se caracteriza esencialmente por el edema bilateral (que suele comenzar en los pies y piernas), disminución del peso corporal que se encuentra enmascarado por el edema. Puede estar acompañado de erupciones en la piel y/o cambios en el color del pelo (de tonos grisáceos o rojizos), los cuales están asociados a deficiencias nutricionales específicas(9). Es posible que una persona tenga una combinación marasmo - kwashiorkor caracterizado por una emaciación grave y edema bilateral. Esta es una forma muy severa de desnutrición aguda(9). Desnutrición crónica. Es un retraso del crecimiento resultante de un proceso crónico de malnutrición asociado a factores estructurales como los hábitos alimentarios, prácticas de cuidado, acceso a servicios de salud o capacidad económica de las familias, entre otros (ver figura 1). Se presenta cuando el indicador T/E es de más de 2 puntos de desviación estándar por debajo de la media de la población de referencia La desnutrición crónica junto con la desnutrición aguda severa y el retraso en el crecimiento intrauterino (RCIU) son responsables de 2.2 millones de muertes y el 21% de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD – DALYs en inglés) en niños y niñas menores de 5 años. Asimismo, el retraso en talla durante la gestación, además de la anemia gestacional, incrementa el riesgo de muerte de la mujer en el parto y estas dos situaciones se encuentran asociadas al menos al 20% de la mortalidad materna. Por si sola, la desnutrición crónica o retraso en talla puede comprometer el potencial de desarrollo cognitivo, lo que acarrea consecuencias en el largo plazo sobre la productividad y acceso económico de los individuos. Esta situación impacta negativamente el desarrollo social y económico, por lo que representa pérdidas económicas para los estados(8,9,10). Insuficiencia ponderal / desnutrición global. Es una insuficiencia ponderal que puede estar relacionada con una desnutrición aguda o crónica, o ambas(8). Es un bajo ratio entre el peso y la edad, de más de 2 puntos de desviación estándar por debajo de la media de la población de referencia. 13 Carencia de micronutrientes. Se produce cuando las personas no tienen una dieta variada que incluya alimentos fuente de vitaminas y minerales, como verduras, frutas o alimentos de origen animal. Puede ocurrir debido al alto costo de estos ingredientes, porque no están disponibles a nivel local o porque no hacen parte de los hábitos alimentarios. Las deficiencias de micronutrientes aumentan el riesgo de enfermedades infecciosas y de morir por diarrea, sarampión, malaria y neumonía(8,9) y tienen manifestaciones y consecuencias especificas en la salud de acuerdo a su severidad (ej. anemia, osteoporosis, beriberi, escorbuto, etc.). Además representan impactos importantes en el desarrollo y la economía de los estados asociado a los impactos en el desarrollo cognitivo (hay una relación entre la prevalencia de la anemia en la primera infancia y el PBI per cápita). SECCIÓN II: SITUACIÓN NUTRICIONAL EN COLOMBIA. Al igual que otros países de Latinoamérica, Colombia enfrenta un mosaico nutricional en el que persisten los problemas de desnutrición mientras aumentan las prevalencias de sobrepeso y obesidad, situación que se ha denominado como la ‘doble carga nutricional’. Actualmente se está implementando la tercera versión de la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional (ENSIN 2015); se estima que los resultados se publicarán en 2016. La información nutricional más reciente con representatividad nacional se presenta en las ENSIN 2010 y 2005, y en la ENDS 2010. En 2000, Colombia se comprometió a alcanzar para el año 2015 ocho objetivos comunes, que pretenden mejorar la situación de salud y bienestar de la población (“Objetivos de Desarrollo del Milenio”, ODM). El país proyectó nuevas metas que fueron expuestas en el CONPES 140 de 2011 “Metas y estrategias de Colombia para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio – 2015”(11). En 2015, Colombia estaba en condiciones favorables para cumplir la mayoría de sus ODM. Sin embargo, en nutrición, los promedios nacionales esconden inequidades persistentes y enormes brechas entre las zonas rurales y urbanas(12). Colombia se ha propuesto dar cumplimiento a la Agenda de Desarrollo Post 2015 de la Organización de las Naciones Unidas (ADP2015), a los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), a las Metas Globales 2025 para mejorar la nutrición materna, del lactante y del niño pequeño (Global nutrition targets) y a sus respectivas metas establecidas a 2030. Con el fin de erradicar la pobreza y la desnutrición y generar las condiciones para alcanzar un desarrollo sostenible a largo plazo, el país debe considerar en qué acciones se requiere poner mayor esfuerzo y cómo eliminar las brechas que existen. Los resultados expuestos a continuación corresponden a los expuestos en la ENSIN 2010, desagregados por variables sociales, económicas y por lugar de residencia. Muestran estas diferencias en la primera infancia y la mujeres gestantes, grupos más vulnerables a la desnutrición por sus requerimientos nutricionales incrementados y necesarios para hacer frente a su rápido crecimiento y desarrollo(13). 14 Estado nutricional en niños y niñas menores de 5 años. Indicadores antropométricos. Desnutrición aguda. A nivel nacional, el 0,9% de los niños y niñas menores de 5 años presentó desnutrición aguda(2). Los que presentaron un mayor prevalencia de desnutrición aguda fueron los niños y niñas de madres sin educación (2,7%** frente a 0,6% para madres con educación superior), más frecuente en menores de 1 año (1,6%), afro-descendientes (1,6%), con nivel del SISBEN más bajo (nivel 1: 1,2%, nivel 4 o más: 0,4%**), en los que el orden de nacimiento fue 6 o más (2,2%*), en los que el intervalo al nacimiento fue menor de 24 meses (1,3%*), y en los que tuvieron bajo peso al nacer (1,7%*)2(2). Los resultados de la ENSIN 2010 no mostraron diferencias por lugar de residencia. Sin embargo, Acción contra el Hambre en Colombia, en sus proyectos de salud y nutrición en Córdoba, Nariño y Putumayo (n: 11.824 menores de 5 años), ha identificado una proporción de desnutrición aguda (moderada y severa) de alrededor del 2%. Aunque esta cifra no tiene representatividad estadística, muestra una tendencia en poblaciones vulnerables beneficiarias de proyectos afectadas por el conflicto interno armado entre 2014 y 2016. Desnutrición crónica (retraso en talla). Según los patrones de crecimiento de la OMS, el 13,2% de los niños colombianos menores de 5 años para 2010 presentó desnutrición crónica, y de ellos el 2,7% se encontró con desnutrición crónica severa(2). Gráfica 1: Desnutrición crónica y global por edad (en meses) en niños y niñas menores de 5 años. Fuente: ENSIN 2010. En general, a nivel nacional, la tasa del retraso en talla ha bajado a la mitad entre 1990 (26,1%) y 2010(2). Según la clasificación propuesta por la OMS, esta prevalencia se considera 2 Porcentajes con *: coeficiente de variación igual o mayor a 20% y menor a 30%, la precisión es “regular” y por lo tanto debe ser utilizadas con precaución. Porcentaje con **: coeficiente de variación igual o mayor a 30%, la precisión es muy baja. 15 baja (<20%)(14). Sin embargo, hay diferencias importantes dentro el país. Por lo tanto, una atención en sus determinantes, especialmente en los departamentos más afectados, es necesaria para reducir sus impactos negativos. El retraso en talla fue más prevalente en los niños (14,2%) que en las niñas (12,1%); en aquellos que tenían 1 y 2 años de edad (16% y 15,6% respectivamente); en los que el orden de nacimiento fue 6 o más (24,8%), y en los que el intervalo al nacimiento fue menor de 24 meses (21,1%). También fue mayor en los niños que tuvieron bajo peso al nacer (27%) y longitud al nacer menor a 47cm (24%)(2). Se ha mostrado que el nivel de educación es un factor importante que influye la prevalencia del retraso en talla. Los niños con la prevalencia más alta de desnutrición crónica y crónica severa fueron los hijos de las mujeres sin educación (31,3% y 10,8% respectivamente). Lo mismo se mostró en los hogares que tenían un nivel del SISBEN más bajo (nivel 1: 16,8%, nivel 4 o más: 9,1%)(2). En los niños indígenas que hicieron parte de la muestra de la ENSIN 2010, se observó que el porcentaje de desnutrición crónica y crónica severa fue más alto que en la población afrodescendiente (29,5% y 9,4% frente a 10,6% y 1,8%, respectivamente), y que en la población en la categoría ‘otros’ (12,6% y 2,4%)(2). Por lugar de residencia, la desnutrición crónica fue de mayor prevalencia en la zona rural (17%) que en la zona urbana (11,6%); así como en Bogotá D.C. (16,4%), y las regiones de Atlántica (15,4%) y Amazonía-Orinoquía (13,8%). Los departamentos más afectados son los de Vaupés, Amazonas, La Guajira (que tenían más del doble de la prevalencia a nivel nacional), así como Cauca, Córdoba, Nariño, Magdalena, Boyacá y Guainía(2). Gráfica 2: Evolución de la desnutrición crónica en niños y niñas menores de 5 años (1990-2010), y meta ODM 2015. Fuente: ENSIN 2010. Línea de base 1990: informe de la OMS (Malnutrition in Infants and Young Children in Latin America and the Caribbean: Achieving the Millennium Development Goals) y Encuesta Nacional Sobre Conocimientos, Actitudes y Prácticas en Salud, 1986, 1995 a 2005: Procesamiento de bases de datos de la ENDS 1995, 2000, 2005 y base de datos ENSIN 2005. Ninguno de los años incluye información de la Región Amazonía –Orinoquía. ACH en Córdoba, Nariño y Putumayo (n: 11.824 menores de 5 años), ha identificado una proporción de retraso en talla que oscila entre el 20% y 25%. Aunque esta cifra no tiene representatividad estadística, muestra una tendencia en poblaciones vulnerables afectadas por el conflicto interno armado entre 2014 y 2016. 16 Desnutrición global (peso bajo para la edad). A nivel nacional, el 3,4% de los niños menores de 5 años presentó desnutrición global y 0,6% global severa. El bajo peso para la edad redujo en más de un 50% en las dos últimas décadas, pasando de 8,6% en 1990 a 3,4% en 2010, pero no hubo cambio entre 2000 y 2005(2). Gráfica 3: Evolución de la desnutrición global en niños y niñas menores de 5 años (1990-2010), y meta ODM 2015. Fuente: ENSIN 2010. Línea de base 1990: informe de la OMS (Malnutrition in Infants and Young Children in Latin America and the Caribbean: Achieving the Millennium Development Goals) y Encuesta Nacional Sobre Conocimientos, Actitudes y Prácticas en Salud, 1986, 1995 a 2005: Procesamiento de bases de datos de la ENDS 1995, 2000, 2005 y base de datos ENSIN 2005. Ninguno de los años incluye información de la Región Amazonía – Orinoquía. De acuerdo con la clasificación propuesta por la OMS para propósitos de clasificación de la problemática en salud pública, esta prevalencia se considera baja (<10%)(14). No obstante, igual que para el indicador de desnutrición crónica, es importante interpretar con precaución porque esta prevalencia varía mucho según las desagregaciones sociodemográficas. La prevalencia era más alta en los niños con orden de nacimiento de 6 y más (8,9%), intervalo de nacimiento menor de 24 meses (5,8%). Asimismo, la desnutrición global fue más prevalente en niños que tuvieron bajo peso al nacer (8,8%), una longitud menor de 47cm (8,4%), una madre sin educación (12,2%), y en los niveles más bajos del SISBEN (nivel 1: 4,7%, nivel 4 y más: 2,2%)(2). Al igual que para la desnutrición crónica, el porcentaje de desnutrición global en los niños y niñas indígenas menores de 5 años fue más del doble (7,5%) que a nivel nacional (3,4%)(2). Por lugar de residencia, la prevalencia de la desnutrición global en la zona rural (4,7%) fue casi el doble que en la zona urbana (2,9%). Las regiones con mayor desnutrición global fueron la Atlántica (4,9%) y Amazonía-Orinoquía (3,6%); y en las subregiones La Guajira, Magdalena y Cesar (6,6%); Bolívar Sur, Sucre y Córdoba (4,8%); y Cauca y Nariño sin Litoral (4%)(2). 17 Indicadores bioquímicos. Anemia. La anemia es una de las condiciones que mayor impacto tiene sobre la carga global de enfermedad(2). La OMS ha determinado que la anemia se considera un problema de salud pública cuando la prevalencia en una población supera el 5%(2). En 2010, la prevalencia de anemia en la primera infancia fue del 27,5%. Comparando los datos de manera desagregada por edad (gráfica 4), se mostró una prevalencia de aproximadamente de 60% en los niños de 6 a 11 meses. La prevalencia bajó a medida que aumentó la edad. Esta misma tendencia se pudo observar comparando los niveles del SISBEN (nivel1: 30,8%, nivel 4 o más: 24%)(2). Gráfica 4: Prevalencia de anemia en niños de 6-59 meses por edad, 2010. Fuente: ENSIN 2010 Los niños y niñas indígenas (32,6%) y afro-descendientes (33,7%) tuvieron una prevalencia de anemia más alta que los otros (26,3%)(2). Por lugar de residencia, la prevalencia de la anemia en los niños y niñas de 6 a 59 meses en la zona rural (30,8%) fue mayor que en la zona urbana (26,1%). Las regiones con mayor anemia fueron la Pacífica (32,2%), Amazonía-Orinoquia (29,5%), Atlántica (29,4%) y Oriental (29,2%); y en las subregiones Litoral Pacífico (41,2%); y Cauca y Nariño sin Litoral (35,1%), Boyacá, Cundinamarca y Meta (35,1%); y La Guajira, Magdalena y Cesar (28,8%)(2). Ferropenia - Anemia por deficiencia de hierro. Aunque la etiología de la anemia resulta de factores que incluyen deficiencias nutricionales, infecciones y pérdida aguda de sangre, el factor más prevalente en el mundo es la deficiencia de hierro(2), o la anemia ferropriva. Cerca del 50% de los casos a nivel mundial se deben a deficiencia de hierro, que pueden ser influenciada por condiciones locales, diferenciaciones poblacionales o individuales(2,15,16). El hierro es esencial para el funcionamiento apropiado de numerosas enzimas, por lo cual, su deficiencia puede deteriorar una amplia gama de funciones metabólicas y otras manifestaciones no hematológicas tales como la disminución de la capacidad de trabajo físico (debido a una disminución en la capacidad de transporte de oxígeno por los glóbulos rojos), alteraciones de la inmunidad celular y de la capacidad bactericida 18 de los neutrófilos, bajo peso al nacer, morbilidad perinatal, menor transferencia de hierro al feto, disminución de la velocidad de crecimiento, y alteraciones del desarrollo mental y motor (2,15,17). Según la OMS, la deficiencia de hierro es la principal causa de muerte en niños y niñas menores de 5 años, seguido por la lactancia materna sub-óptima(18). En países en desarrollo como Colombia, 0,2% de las muertes son atribuibles a deficiencia de hierro en niños y niñas menores de 5 años(2). La deficiencia de hierro en la primera infancia en 2010 fue de 10,6%. Esta deficiencia se presentó con mayor frecuencia en menores de un año y disminuyó a medida que aumentó la edad (ver gráfica 5). La población indígena y afrodescendiente presentó mayor afectación en relación con el grupo otros (18,8%, 12,5%, 9,7% respectivamente). No se encontraron diferencias significativas entre sexo, nivel del SISBÉN o región(2). Gráfica 5: Prevalencia de deficiencia de hierro en niños y niñas de 1-4 años, 2010. Fuente: ENSIN 2010. Vitamina A. La deficiencia de vitamina A disminuye el crecimiento de tejidos y la resistencia a las infecciones (2,19). La disminución crónica de los niveles de vitamina A conduce a la aparición de xeroftalmia, primera causa de ceguera prevenible en la niñez, anemia y susceptibilidad a las infecciones, aumenta el riesgo de sufrir enfermedades infecciosas o incluso al fallecimiento (27). Asimismo, la coexistencia de deficiencia de vitamina A e infección inicia un ciclo vicioso que mantiene bajos los niveles de este micronutriente, agravando así su deficiencia(2,19). En 2010, la deficiencia de vitamina A en los niños y niñas de 1 a 4 años de edad fue del 24,3%, y la concentración media de retinol (utilizado para el diagnóstico de la deficiencia) estuvo cercano al punto de corte (ẋ: 26,2 µg/dL – VR: 20 µg/dL respectivamente), lo que indica un alto riesgo de deficiencia de este micronutriente. Fue menor a medida que aumenta la edad (27,6%, 27,0% y 22% en niños de 1, 2 y 4 años respectivamente). La población indígena y afrodescendiente presentó una afectación mayor (34,1% y 29,5%, respectivamente) y la deficiencia fue mayor en niveles del SISBEN 1 y 2. No hubo diferencias significativas entre el área urbana y rural. Las regiones con prevalencias mayores fueron la Amazonía-Orinoquía y la Atlántica (31,1% y 28,4% respectivamente) y la subregión más 19 afectada fue Antioquia (sin Medellín), donde aproximadamente la mitad de los menores de 5 años presento deficiencia de vitamina A(2). Zinc. A nivel mundial, se ha mostrado que para los niños y niñas menores de 5 años, la deficiencia de zinc está asociada con el 13% de las infecciones del tracto respiratorio inferior, con 10% de los episodios de malaria y con 8% de los episodios de diarrea en el mundo(2). Los estudios también relacionan la deficiencia en zinc con la morbilidad infantil(2). La prevalencia de la deficiencia de zinc en 2010 fue de 43,3% en niños y niñas entre 1 y 4 años(2). La media de zinc en la primera infancia presentó una gran variabilidad y se encontró cercana al punto de corte (ẋ: 78,5 µg/dL – VR: 70 µg/dL), por lo que en este grupo existe un riesgo de deficiencia de este micronutriente. La deficiencia fue mayor en indígenas (56,3%) y en población de zona rural (47,8% rural, 41,4% urbana). No hubo diferencias significativas en relación al sexo, edad o nivel del SISBEN. Por regiones, la más afectada fue AmazoníaOrinoquía (60,4%) y por subregiones el litoral Pacífico presentó la prevalencia más alta (64,5%)(2). Vitamina B12. La vitamina B12 se requiere para la síntesis de glóbulos rojos, por lo cual su deficiencia se encuentra relacionada con la anemia. A menudo esta deficiencia se encuentra relacionada con dietas vegetarianas estrictas o problemas en la absorción de este micronutriente. La prevalencia de depleción de vitamina B12 en la primera infancia fue de 20,2%, lo que indica que uno de cada 5 niños menores de 5 años se encuentra en riesgo de deficiencia(2). Estado nutricional de las mujeres gestantes. Indicadores antropométricos. Bajo peso para la edad gestacional. El BPG está directamente relacionado con bajo peso al nacer, mortalidad materna, aborto y mortalidad infantil(2). En 2010 el 16,2% de las mujeres gestantes presentó bajo peso (BPG), el cual varió según la edad y se presentó con mayor frecuencia en el primer trimestre de embarazo (I: 18,2%, II: 16,8%, III: 14,4%). Las mujeres más jóvenes fueron más afectadas (13-18 años: 28,6%, 19-24 años: 20,8%, 25-30 años: 9,1%)(2). 20 Gráfica 6: Prevalencia de bajo peso gestacional por grupo de edad en Colombia, 2010. Fuente: “Estrategia de Recuperación Nutricional, Rutas de Atención” ICBF 2015, adaptado de ENSIN 2010. Indicadores bioquímicos. Anemia. La anemia durante la gestación se encuentra asociada con parto prematuro, retraso en el crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer(20). En 2005 las mujeres en edad fértil y las gestantes presentaron una prevalencia de anemia de 32,8% y 44,7% respectivamente, con mayor prevalencia en gestantes adolescentes de 13 a 17 años (52,4%)(2). Este problema de salud pública superó las prevalencias reportadas para la región y el comportamiento fue similar a las estadísticas del continente asiático (ver gráfica 7). En 2010, la prevalencia de anemia en el grupo de gestantes fue de 17,9%. Fue mayor en las zonas rurales (R: 21,3%, U: 16,7%), en adolescentes (19,3%) y en nivel 1 del SISBÉN (22,6%). Aunque la prevalencia disminuyó considerablemente entre 2005 y 2010, es importante destacar que la media de hemoglobina se encontró muy cercana al punto de corte por lo que, en general, el grupo de gestantes se encuentra en riesgo de anemia (ẋ: 12,6 g/dL - VR: 12,0 g/dL)(2). 21 Gráfica 7: Prevalencias de anemia para mujeres en edad fértil, gestantes y preescolares (1-4 años) a nivel mundial, por regiones y en Colombia. Fuente: ENSIN 2010. Prevalencias para el mundo y las regiones obtenidas del reporte mundial de anemia 1993-2005 presentado por la OMS y para Colombia de la ENSIN 2005. Ferropenia - Anemia por deficiencia de hierro. El aumento del requerimiento nutricional de hierro durante la gestación sitúa a este grupo en riesgo de sufrir deficiencias de este mineral; esta condición se ha relacionado con el bajo peso al nacer y la morbi-mortalidad perinatal(21,22). A manera de profilaxis se recomienda la suplementación durante toda la gestación, e incluso antes de la concepción(23–26). La prevalencia de deficiencia de hierro durante la gestación en 2010 fue de 37,2%. El grupo de mujeres de 18-29 años se vio más afectado (39%) y las mujeres de nivel 1 de SISBEN presentaron una mayor prevalencia (38%). No se evidenciaron diferencias significativas según área de procedencia (U/R) etnia u otro grupo de edad. El 57,3% de los casos de anemia gestacional se debió a la deficiencia de hierro(2). B12. La deficiencia de B12 se relaciona con anemia. Sus consecuencias durante la gestación se describieron anteriormente. En el grupo de gestantes se identificó una prevalencia de depleción de 41,3%. Es decir, casi la mitad de las gestantes se encontró en riesgo de deficiencia, mientras que el 18,6% ya se encontraba con deficiencia de esta vitamina. La depleción correspondió casi al doble de la presentada en mujeres en edad fértil (20,3%) y la deficiencia fue mayor en el grupo de mujeres entre 30 – 49 años (20,2%)(2). 22 CAPÍTULO II PRODUCTOS ESPECIALIZADOS. Como fue descrito en el capítulo I, en Colombia las diversas manifestaciones de desnutrición continúan siendo un problema de salud pública. Este capítulo analiza los productos especializados para el tratamiento y la prevención de la desnutrición aguda, crónica y las deficiencias de micronutrientes que se han desarrollado y utilizado desde hace más de 50 años. Se pueden dividir en cinco tipos, según su composición e uso: I. II. III. IV. V. Alimentos compuestos fortificados Leches terapéuticas Suplementos basados en lípidos Micronutrientes en polvo Otros suplementos. En este capítulo se presentan cada uno de estos productos. I. Alimentos compuestos fortificados (ACFs) / Mezclas vegetales fortificadas / Alimentos complementarios fortificados. Definición. Los alimentos compuestos fortificados (fortified blended foods en inglés), hacen referencia a aquellos alimentos que se usan para mejorar el estado nutricional y complementar la alimentación de varios grupos, tales como niños y niñas a partir de los 6 meses o mujeres embarazadas y lactantes, así como una buena fuente de micronutrientes para la población en general(27–29). Generalmente la composición de los ACFs se basa una mezcla de cereales y leguminosas (o uno solo de éstos), a los cuales se les agrega una pre-mezcla de vitaminas y minerales para mejorar el aporte nutricional, que varía según las necesidades nutricionales específicas del grupo poblacional objetivo y de la prioridad que se establezca según sea la deficiencia. Con frecuencia, el maíz y el trigo se utilizan como ingredientes fuente de carbohidratos y la harina de soya y la leche en polvo descremada son usados como fuente de proteína(29,30). Historia. Los ACFs fueron desarrollados en la década de los años 1960. El maíz-soya-leche (en inglés: “corn-soy milk - CSM”) y el trigo-soya-leche (en inglés: “wheat-soy milk WSM”) fueron las dos primeras preparaciones. En la década de los 1980 se desarrolló la mezcla maíz- soya (en inglés: “corn soy blend (CSB)”) como nueva alternativa frente al creciente costo y escasez de la leche en polvo descremada, componente principal de las dos otras recetas(28,31–33). Hoy en día, el CSB es el más usado a nivel mundial, dentro de los ACFs. CSB y WSB son distribuidos por la agencia de cooperación USAID y sus aliados, entre ellos el Programa Mundial de Alimentos (PMA), que compra la gran mayoría de la producción mundial(29). A través de los años, los ACFs han sido distribuidos a familias con niños en situación de desnutrición aguda moderada. Sin embargo, se ha argumentado que estos productos no son óptimos para el tratamiento de estos casos y no se debería pretender que sirva como vehículo genérico para la entrega de micronutrientes a todos los miembros del hogar, ya 23 que cada grupo vulnerable tiene diferentes necesidades de nutrientes(31). Además, las formulaciones originales eran muy densas y las porciones muy grandes, tenían cantidades insuficientes de vitaminas y minerales y su biodisponibilidad era limitada(31,34,35), condicionando su efectividad en situaciones de no-emergencia(29,36,37) y emergencia(29,31). Durante los últimos años, se hicieron modificaciones para mejorar su calidad nutricional. Esto incluyó mejorar el contenido de micronutrientes, el uso de aislados de proteína de soya y otros ingredientes fuente de proteína, reducir el contenido de fitatos (mediante el uso de harina de maíz pelado sin germen), mejorar el tratamiento de ingredientes para minimizar los efectos de fitatos, añadir azúcar y aceite para mejorar la densidad de energía, y mejorar la mezcla y la cocción a través de tecnología de extrusión(31,33). Tipos de productos, composición e indicaciones. En los últimos años, PMA, UNICEF y USAID / USDA han participado en un proceso de estandarización de productos para la pre-mezcla de vitaminas y minerales, y sus especificaciones(33,38,39). En la actualidad, las formulaciones más utilizadas a nivel mundial son las siguientes: Mezcla Maíz-Soya tipo 1 (Corn Soy Blend Plus / CSB+). La mezcla maíz-soya contiene maíz (64%), semillas de soya enteras (24%), azúcar (10%), aceite vegetal, y una pre-mezcla de vitaminas y minerales. El producto es de uso general, pero especialmente para niños y niñas mayores de 24 meses y adultos con desnutrición, especialmente mujeres embarazadas y lactantes y personas que sufren de VIH/SIDA(29). Ofrece 380 kcal. por 100 g. de producto seco (14% de proteína y 6% de grasa). Los micronutrientes agregados incluyen vitaminas A, C, B12, D, E, K, B6, tiamina, riboflavina, niacina, ácido pantoténico, ácido fólico, zinc, hierro, calcio y potasio. La CSB+ no contiene leche en polvo. Supercereal, la marca producida por los proveedores del PMA, es la más usada a nivel mundial(29). Mezcla Maíz-Soya tipo 2 (Corn Soy Blend Plus Plus / CSB++) CBS++ está hecha de maíz (58%), cáscara de grano de soya (20%), leche en polvo descremada (8%), azúcar (10%), aceite vegetal y pre-mezcla de vitaminas y minerales. Es un producto destinado a niños entre 6 y 24 meses de edad, como complemento de la leche materna. Supercereal Plus, la marca producida por los proveedores del PMA, es la más usada a nivel mundial(29). Ambos productos se consumen en formato de papilla, mezclando una proporción adecuada de harina y agua limpia (40g de Supercereal o Supercereal Plus con 250g de agua) seguido de 5 a 10 minutos de cocción a nivel de ebullición(29). CSB y CBS++ son los ACFs más utilizados a nivel global, sin embargo hay otras formulaciones en desarrollo, incluyendo mezclas de garbanzo-sorgo, arroz-soya, lentejas, soya-avena, entre otros(29). En 2012, la OMS publico una nota técnica en donde propone una determinada composición de nutrientes para los alimentos compuestos fortificados para los niños y niñas con desnutrición aguda moderada. La tabla siguiente muestra estas recomendaciones y la compara con las recomendaciones de la Estrategia Nacional para la Prevención y Control de la Deficiencia de Micronutrientes de Colombia(40,41). Es importante destacar que las concentraciones sugeridas por la OMS se calcularon 24 asumiendo que el ACF proporciona el 70% de la energía diaria. La formulación es tal que sería seguro y efectivo si la cantidad tomada representara el 100% de la ingesta diaria recomendada. Según la OMS, no existe evidencia para determinar niveles máximos para algunos de los micronutrientes y aconseja utilizar las recomendaciones nacionales en los países que ya las tienen establecidas para la formulación del producto a nivel local. Sin embargo, indica que la densidad energética de los ACFs cuando están listos para consumir, no debe ser inferior a 0.8 kcal/g(40). Adicionalmente, se ha comparado la eficacia de los ACFs en relación con suplementos basados en lípidos para el tratamiento de la desnutrición aguda moderada, identificando una recuperación más rápida y más alta, y un aumento de peso y PB más grande con los suplementos basados en lípidos(33,42,43). Sin embargo, la significación clínica del aumento de peso más rápido y la duración del tratamiento requerido para alcanzar el tiempo de recuperación todavía está por confirmarse en términos de sostenibilidad de la recuperación (tasa de recaída después de la salida del tratamiento)(33). 25 Tabla 3: Composición nutricional de los alimentos compuestos fortificados en los niños y niñas - Comparación de las recomendaciones de la OMS y la Estrategia Nacional para la Prevención y Control de la Deficiencia de Micronutrientes de Colombia 2014-213 Composición nutricional de los ACFs para el tratamiento de la Composición nutricional de los desnutrición aguda moderada ACFs para los niños y niñas de en los niños y niñas de 6-59 6-23 meses (MinSalud 2014) meses (OMS 2012) Nutriente por 1000 kcal a Proteina Grasa Minerales Sodio Potasio Magnesio Fósforo b Zinc Calcio Cobre Hierroc Yodo Seleniod Manganeso Vitaminas Vit B1 (tiamina) Vit B2 (riboflavina) Vit B6 (piridoxina clorrhidrato) Vit B12 (cobalamina) Ácido fólico Vit B3 (niacina) Vit C (ácido ascórbico) Vit B5 (ácido pantoténico) Vit B7 (biotina) Vit A (retinol) Vit D3 (colecalciferol) Vit E (α-tocoferol) Vit K (fitomenadiona) Unidad g 20-43 13.6-25 g 25-65 29 mg mg mg mg mg mg mg mg mcg mcg mcg ≤500 1500-2200 280-420 850-1400 20-35 1000-1400 1-3.5 18-30 150-350 35-90 1-2 182-273 341-455 19 455-909 0.9-1.8 32 409 46 2.7 mg mg mg mcg mcg mg mg mg mcg mcg mcg >1 >4 >2 >5 >400 >25 >150 >5 >20 2000-3000 20-60 0.82 0.82 1 1.2 189 13.9 318-409 1.6 6.6 3784 4.5-9.1 mg mcg >30 >50 22.7 - Fuentes: “Supplementary foods for the management of moderate acute malnutrition in infants and children 6–59 months of age” OMS 2012 y “Estrategia Nacional para la Prevención y Control de las Deficiencias de Micronutrientes en Colombia 2014-2021” MSPS 2014. Notas: a) puntaje de aminoácidos según digestibilidad de proteína > 70%. Corresponde a mezclas de cereal, leche y proteínas de origen animal; b) Excluyendo la mayoría del fósforo del fitato porque no es biodisponible (asumir una disponibilidad para absorción de un 30% del fósforo de origen vegetal); c) asumir 5% biodisponibilidad de hierro; d) Asegurar la homogeneidad en los alimentos debido al límite bajo de toxicidad del selenio; e) Este valor se aplica a manganeso agregado y no intrínseco 3 La tabla original de la “Estrategia Nacional para la Prevención y Control de la Deficiencia de Micronutrientes de Colombia 2014-21” está basada en una composición de 100 g. Para permitir la comparación, el cálculo se hizo usando la regla de tres. 26 Situación en Colombia. Colombia tiene una gran variedad de alimentos compuestos enriquecidos. Se han producido y comercializado en Colombia durante casi 40 años y han sido bien aceptados por las poblaciones de bajos ingresos económicos. En consecuencia, estos alimentos representan una opción de alimentación de bajo costo y alto contenido nutricional(41,44). ICBF - Bienestarina® El ACF distribuido en mayor escala en el país es la “Bienestarina®”, es producida por el ICBF sin fines comerciales. Contiene harina de trigo fortificada, fécula de maíz, harina de soya, leche entera en polvo, pre-mezclas de vitaminas y minerales, y saborizantes. Alrededor de 2013 la institución optimizó su receta que hoy recibe el nombre de “Bienestarina® Más”. El ICBF distribuye la Bienestarina® en todas sus modalidades de atención (CDI, HI, HLP, FAMI, otros) que cuentan con una amplia cobertura, llegando a las poblaciones más vulnerables en todos los rincones del país(45). Sus grupos objetivo son los niños y niñas desde 6 meses hasta 5 años y las madres gestantes y lactantes. Solidaridad por Colombia – Buen Comienzo® La Fundación Solidaridad por Colombia, produce 3 tipos de ACFs que usa mayormente para sus programas(46): • • • Buen Comienzo® Infantes: la fundación utiliza este producto en niños entre 6 y 23 meses de edad con desnutrición aguda moderada y severa (40g/día); en mayores de cuatro y hasta los doce años que tienen desnutrición aguda moderada (50g/día) y severa (100g día, dos tomas de 50g). Buen Comienzo® Nueve Lunas: la fundación utiliza este producto en las madres gestantes y lactantes; se recomienda el consumo de 40g/día. Buen Comienzo® Adulto Mayor: la fundación utiliza éste producto en personas mayores de 60 años; la porción diaria es de 30g(47). Pampa - Colombiharina® Pampa Ltda. (Productos Alimenticios Maíz, Plátano y Arroz)(48) produce y comercializa productos alimenticios, enfocados en la prevención de deficiencias de micronutrientes en mujeres gestantes, niños de 6 meses a 3 años y personas mayores a 30 años. Su producto más distribuido es la Colombiharina®, que se encuentra en varias presentaciones. Adicionalmente ofrecen en el mercado otros ACFs como Cereal Infantil Super Baby y 7 en 1. La empresa comercializa sus productos en varias organizaciones de carácter social (ej. Fundasalud, Fundestar, Fundaenlace, Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR) y Visión Mundial) para programas enfocados en primera infancia y población desplazada; y a nivel hospitalario (Clínicas Renales (RTS) de Laboratorios Baxter, RID Arauca). Las tablas 4-9 presentan los ACFs colombianos. Las tablas 6 y 7 comparan los productos según las recomendaciones de la OMS para la composición nutricional de los alimentos compuestos fortificados para el tratamiento de la desnutrición aguda moderada en los niños y niñas entre 6 y 59 meses de edad. Las columnas azules indican la composición nutricional de cada producto por 1.000 kcal y las blancas representan las porciones recomendadas por cada proveedor. Aunque, en términos globales, los productos no cumplen con las recomendaciones, es importante destacar que, en la mayoría de los casos, el uso de los ACFs en Colombia no es indicado para tratar la desnutrición aguda moderada, sino para complementar la dieta y prevenir las deficiencias de micronutrientes. Por otra parte, es importante considerar que el aporte nutricional está determinado por el medio en el que se reconstituye el polvo (ej. agua, jugo o leche). 27 El uso y la cantidad de cada producto se tiene que definir de acuerdo a las necesidades nutricionales y la composición de la dieta habitual del grupo objetivo, el tipo de programa (ej. tratamiento o prevención), el porcentaje de aporte que se quiere dar a la dieta diaria, la composición del ACFs y la relación costo-beneficio. 28 Tabla 4: Alimentos compuestos fortificados producidos en Colombia PRODUCTO GENÉRICO MARCAS Alimentos compuestos fortificados Colombiharina Colombiharina quinua GRUPO TARGET Todos Todos Todos (Bajos ingresos y en riesgo (Bajos ingresos y en riesgo (Bajos ingresos y en riesgo nutricional) nutricional) nutricional) Harinas de arroz y soya, V&M Harinas de arroz, soya Harinas de arroz y soya, V&M Saborizantes: natural, fresa, y quinua, V&M Saborizantes: natural, fresa, vainilla Saborizantes: natural, fresa, vainilla y arequipe vainilla INGREDIENTES(1) PRESENTACIÓN PORCIÓN DIARIA APORTE ENERGÉTICO/PORCIÓN COSTO (excl. transporte, incl. IVA) por empaque por 100g por porción diaria PREPARACIÓN VIDA ÚTIL EMPAQUE DISTRIBUCIÓN FABRICANTE Colombiharina Plus Bienestarina® Bienestarina® Más Bienestarina® Líquida Niños: >6 meses Adultos Niños: >6 meses Adultos Niños: >6 meses Adultos Harina trigo fortificada, fécula de maíz, harina de soya, leche entrera en polvo, V&M Harinas y/o féculas extraídas cereales (trigo, maíz, arroz), harina de soya, azúcar, V&M Saborizantes: fresa, frutos verdes Bolsa: 900g Cartón: 200ml Niños 6 -11 meses: 30g Niños 1-5 años 11 meses: 2x30g 108kcal 170kcal Bolsa: 500g, 400g, 200g 15g Caja: 100g Bolsa: 200g Harina trigo fortificada, fécula de maíz, harina de soya, leche entrera en polvo, V&M Saborizantes: café, vainilla, chocolate Bolsa: 900g 15g 15g 30g 48kcal 48kcal 56kcal 108kcal 1.821 - 4.141 828 - 911 124 - 137 1.195 1.195 179 2.865 1.433 215 N/A N/A N/A con leche o agua N/A N/A N/A 12 meses 25 unidades por cartón 12 meses 24 unidades por cartón Negocio a negocio Negocio a negocio 12 meses 25 unidades por cartón (fresa: 24 unidades) Negocio a negocio N/A N/A N/A con leche o agua 6 meses Pampa Ltda (Cali) Pampa Ltda (Cali) Pampa Ltda (Cali) El ICBF y sus operadores Plantas del ICBF: Sabanagrande (Atlántico) y Cartago (Valle del Cauca) El ICBF y sus operadores Plantas del ICBF: Sabanagrande (Atlántico) y Cartago (Valle del Cauca) El ICBF y sus operadores Plantas del ICBF: Sabanagrande (Atlántico) y Cartago (Valle del Cauca) Fuentes: ICBF y Pampa Ltda 2015; (1) V&M = vitaminas y minerales 29 Tabla 5: Alimentos compuestos fortificados producidos en Colombia (continuación) PRODUCTO GENÉRICO MARCAS Alimentos compuestos fortificados Buen Comienzo®Infantes Cereal infantil Súper Baby 3 Cereal infantil Súper Baby 4 7 en 1 GRUPO TARGET Niños: >6 meses Niños: >1 año Niños: >1 año Niños: >6 meses INGREDIENTES(1) Leche entera en polvo, azúcar, harina de trigo fortificada, proteína aislada de soya, grasa vegetal (palma), V&M, goma xantana. Saborizantes: banano, fresa, vainilla Bolsa: 500g Harinas de arroz, avena y maíz, V&M Harinas de arroz, avena, maíz y trigo, V&M Bolsa: 800g, 600g, 250g, 200g 30g Paquete: 250g, 200g Paquete: 500g, 200g Bolsa: 600g 30g 15g 108kcal 104kcal 52kcal Niños 1-14 años: 10g/día >14 años: 20g/día 115-230kcal 12.528 2.506 125 con 200ml de agua, leche o jugo 1.743 - 5.019 627 - 872 188 - 262 con 150ml de leche 1.660 - 1.760 704 - 830 211 - 249 con 150ml de leche 21.450 3.575 358 - 715 con jugo, leche o agua 9 meses Varias unidades en caja de cartón 12 meses 50 unidades (200g o 250g); 20 unidades (600g o 800g) por empaque Negocio a negocio 12 meses 50 unidades (de 200g o 250g) por empaque 1.253 - 2.934 587 - 627 88 - 94 con 240ml de leche o agua/leche, sal, 10g azúcar, canela al gusto 12 meses 25 unidades (200g o 500g) por empaque Negocio a negocio Negocio a negocio Pampa Ltda (Cali) Pampa Ltda (Cali) Pampa Ltda (Cali) Bionutricol SAS (Chía) Planta: Pharmazürichs E.U. (Bogotá) PRESENTACIÓN PORCIÓN DIARIA APORTE ENERGÉTICO/PORCIÓN COSTO (excl. transporte, incl. IVA) por empaque por 100g por porción diaria PREPARACIÓN VIDA ÚTIL EMPAQUE DISTRIBUCIÓN FABRICANTE Niños 6-23 meses: 40g Niños >4 ≤12 años: 50g 210kcal Negocio a negocio Fundación Solidaridad por Colombia (Medellín) Harinas de arroz, avena, maíz, trigo, soja, lenteja, garbanzo, quinua y cebada Fuentes: Fundación Solidaridad por Colombia y Pampa Ltda 2015, Bionutricol SAS 2016; (1) V&M = vitaminas y minerales 30 Numax Niños: >1 año Adultos Proteina aislada de soja, maltodextrina, fibra prebiótica, V&M Saborizante: vainilla 24 meses Tabla 6: Composición nutricional de los alimentos compuestos fortificados producidos en Colombia, y comparación con las recomendaciones de la OMS (2012) PRODUCTOGENÉRICO MARCAS APORTEENERGÉTICO Porción Energía Proteínas Grasa Carbohidratos Calcio Fibras Sodio Potasio Fósforo Magnesio Hierro Zinc Cobre Selenio Yodo Manganeso VitA VitD VitE VitK VitC VitB12(cobalamina) Ácidofólico VitB1(tiamina) VitB2(riboflavina) VitB3(niacina) VitB5(ácidopantoténico) VitB6(piridoxinaclorrhidrato) VitB7(biotina) Alimentoscompuestosfortificados Colombiharina RecomendacionesOMS "Supplementaryfoods forthemanagementof moderateacutemalnutrition ininfantsandchildren 6–59monthsofage" g kcal g g g mg g g mg mg mg mg mg mg µg/mcg µg/mcg µg/mcg mcg mcg mg µg/mcg mg µg/mcg µg/mcg mg mg mg mg mg µg/mcg 1000 20-43 25-65 1000-1400 ≤500 1500-2200 850-1400 280-420 18-30 20-35 1-3.5 35-90 150-350 1-2 2000-3000 20-60 >30 >50 >150 >5 >240 >1 >4 >25 >5 >2 >20 Colombiharinaquinua ColombiharinaPlus Bienestarina® 312.5 1,000.0 62.5 15.0 312.5 48.0 1,000.0 3.0 62.5 15.0 267.9 48.0 1,000.0 3.0 71.4 187.5 3,958.3 9.0 187.5 190.0 3,958.3 9.0 178.6 190.0 3,392.9 0.0 0.0 0.0 3,062.5 147.0 0.3 0.3 0.0 0.3 0.0 0.3 0.0 0.3 0.0 0.3 0.0 39.2 0.0 23.1 19,375.0 930.0 19,375.0 930.0 16,607.1 930.0 312.5 28.8 2,500.0 25.0 12.4 187.5 15.0 1.4 120.0 1.2 0.6 9.0 312.5 28.8 2,500.0 25.0 12.4 187.5 15.0 1.4 120.0 1.2 0.6 9.0 267.9 24.6 2,142.9 21.4 10.6 160.7 15.0 1.4 120.0 1.2 0.6 9.0 3,062.5 30.0 108.0 6.3 0.9 18.9 0.0 0.0 15.0 277.8 56.0 1,000.0 4.0 58.3 8.3 10.0 175.0 190.0 3.6 0.0 147.0 147.0 165.0 2,625.0 Bienestarina®Más 30.0 1,176.5 108.0 1,000.0 6.3 41.2 0.9 29.4 18.9 147.1 240.0 1,470.6 0.4 588.2 200.0 170.0 7.0 5.0 25.0 250.0 180.0 1,176.5 200.0 4.2 29.2 2.5 29.2 2.7 3.2 17.6 3.2 17.6 0.3 3.0 3.0 1,666.7 180.0 2,775.0 23.1 299.7 2.5 2,117.6 360.0 125.0 444.4 1.4 1.7 20.3 13.5 0.4 48.0 0.2 0.2 2.2 125.0 6.5 1,062.0 3.4 2.8 34.3 13.5 0.7 114.7 0.4 0.3 3.7 176.5 4.1 564.7 1.8 2.4 25.9 30.0 0.7 96.0 0.3 0.4 4.4 2.5 0.3 3.7 0.4 2.4 0.4 1,527.8 277.8 1,000.0 58.3 8.3 175.0 2,222.2 0.4 3.6 Bienestarina®Líquida 1,666.7 100.0 Fuentes: Fundación Solidaridad por Colombia, ICBF y Pampa Ltda 2015; “Technical note Supplementary foods for the management of MAM in infants and children 6–59 months of age” OMS 2012 31 Tabla 7: Composición nutricional de los alimentos compuestos fortificados producidos en Colombia, y comparación con las recomendaciones de la OMS (2012) (continuación) APORTEENERGÉTICO Porción Energía Proteínas Grasa Carbohidratos Calcio Fibras Sodio Potasio Fósforo Magnesio Hierro Zinc Cobre Selenio Yodo Manganeso VitA VitD VitE VitK VitC VitB12(cobalamina) Ácidofólico VitB1(tiamina) VitB2(riboflavina) VitB3(niacina) VitB5(ácidopantoténico) VitB6(piridoxinaclorrhidrato) VitB7(biotina) Alimentoscompuestosfortificados BuenComienzo®Infantes RecomendacionesOMS "Supplementaryfoods forthemanagementof moderateacutemalnutrition ininfantsandchildren 6–59monthsofage" g kcal g g g mg g g mg mg mg mg mg mg µg/mcg µg/mcg µg/mcg mcg mcg mg µg/mcg mg µg/mcg µg/mcg mg mg mg mg mg µg/mcg 1000 20-43 25-65 1000-1400 ≤500 1500-2200 850-1400 280-420 18-30 20-35 1-3.5 35-90 150-350 1-2 2000-3000 20-60 >30 >50 >150 >5 >240 >1 >4 >25 >5 >2 >20 238.1 1,000.0 33.3 28.6 157.1 1,428.6 50.0 210.0 7.0 6.0 33.0 300.0 666.7 140.0 CerealinfantilSúperBaby3 CerealinfantilSúperBaby4 7en1 Numax 277.8 1,000.0 18.5 30.0 288.5 108.0 1,000.0 2.0 19.2 30.0 634.6 104.0 1,000.0 2.0 38.5 33.0 52.0 2.0 231.5 1,706.4 1.9 25.0 230.8 184.3 1,772.0 0.2 0.3 24.0 211.5 184.3 0.0 38.5 11.0 851.9 92.0 884.6 92.0 34.3 32.1 7.2 23.3 6.8 5.6 2.5 24.2 0.6 5.8 2.5 0.6 3,571.4 750.0 4,333.3 0.0 12.5 468.0 4,500.0 0.0 0.0 1.4 13.0 468.0 0.0 1.4 200.0 8.6 952.4 3.6 4.0 47.6 42.0 1.8 200.0 0.8 0.9 10.0 12.0 0.2 39.0 0.2 0.2 1.8 12.0 0.2 39.0 0.2 0.2 1.8 111.1 2.2 361.1 1.4 1.4 16.7 115.4 2.3 375.0 1.4 1.4 17.3 2.0 INFORMACIÓNNODISPONIBLE PRODUCTOGENÉRICO MARCAS Fuentes: Fundación Solidaridad por Colombia y Pampa Ltda 2015, Bionutricol SAS 2016; “Technical note Supplementary foods for the management of MAM in infants and children 6–59 months of age” OMS 2012 32 Tabla 8: Alimentos compuestos fortificados para mujeres y adultos mayores producidos en Colombia PRODUCTO GENÉRICO MARCAS Alimentos compuestos fortificados Buen Comienzo ®Nueve Lunas GRUPO TARGET Mujeres embarazadas y lactantes (1) Leche entera en polvo, azúcar, INGREDIENTES harina de trigo fortificada, proteína aislada de soya, grasa vegetal (palma), V&M, goma xantana Saborizantes: banano fresa, vainilla PRESENTACIÓN Bolsa: 400g PORCIÓN DIARIA 40g APORTE ENERGÉTICO/PORCIÓN 170kcal COSTO (excl. transporte, incl. IVA) por empaque 11.484 por 100g 2.871 por porción diaria 1.148 PREPARACIÓN con 200ml de agua o leche VIDA ÚTIL EMPAQUE DISTRIBUCIÓN FABRICANTE 9 meses Polipropileno biorentado y polietileno de baja densidad de 58µm, embalado en caja de cartón Negocio a negocio Fundación Solidaridad por Colombia (Medellín) Buen Comienzo®Adulto Mayor Adultos mayores Leche deslactosada en polvo, fibra soluble (inulina), V&M, proteína aislada de soya, maltodextrina Saborizante: vainilla Bolsa: 500g 30g 120kcal Gh-Star Mujeres embarazadas Harina de arroz instantánea, proteína aislada de soja, goma xantan, V&M. Saborizantes: natural, fresa, vainilla, arequipe Caja: 200g 15g 56kcal 18.212 3.642 1.093 con 150ml de agua, leche o jugo 12 meses Polipropileno biorentado y polietileno de baja densidad de 70µm, embalado en caja de cartón Negocio a negocio Fundación Solidaridad por Colombia (Medellín) 3.132 1.566 235 12 meses 24 unidades por cartón Negocio a negocio Pampa Ltda (Cali) Calfibroz Adultos mayores Mezcla en polvo de malto dextrinas, harina de arroz, fibra natural de psyllium, V&M. Saborizantes: natural, fresa, vainilla Caja: 200g 30g 100kcal Delicai® Mujeres embarazadas y lactantes Proteína de soya y de suero, harina de avena, fécula de maíz, extracto de malta, maltodextrina, sucralosa, V&M. anticompactante. Saborizantes: vainilla, fresa Lata: 700g 60g (2 veces 30g) 79kcal (30g) 3.596 1.798 539 con 240ml de leche y 10g de azúcar 12 meses 24 unidades por cartón 79.000 11.286 6.771 con leche, agua o jugo Negocio a negocio Pampa Ltda (Cali) Negocio a negocio Asher Pharma SAS (Bogotá) 24 meses NutreGesta Mujeres embarazadas y lactantes Aislado de proteína de soya, aceite de canola, proteína de suero de leche, maltodextrina, sacarosa, fibra de avena, lecitina de soya Lata: 250g y 440g 17g 70kcal 11.600 - 20.880 4.640 - 4.745 789 - 807 con leche o jugo 24 meses caja x 36 latas de 400gr caja x 50 latas de 250 gr Negocio a negocio Xhanar Pharmaceutica SAS (Sucre) Fuentes: Fundación Solidaridad por Colombia, Pampa Ltda y Xhanar Pharmaceutica SAS 2015, Asher Pharma SAS 2016; (1) V&M = vitaminas y minerales 33 Tabla 9: Composición nutricional de los alimentos compuestos fortificados para mujeres y adultos mayores producidos en Colombia APORTE ENERGÉTICO Porción g Energía kcal Proteínas g Grasa g Carbohidratos g Calcio mg Fibras g Sodio g Potasio mg Fósforo mg Magnesio mg Hierro mg Zinc mg Cobre mg Selenio µg/mcg Yodo µg/mcg Vit A UI Vit D µg/mcg Vit E mg Vit C mg Vit B12 µg/mcg Ácido fólico µg/mcg Vit B1 (tiamina) mg Vit B2 (riboflavina) mg Vit B3 (niacina) mg Vit B6 (piridoxina clorrhidrato) mg Alimentos compuestos fortificados Buen Comienzo ®Nueve Lunas Buen Comienzo®Adulto Mayor 100.0 425.0 63.8 255.0 46.8 660.0 40.0 170.0 6.0 5.0 26.0 200.0 100.0 400.0 13.3 8.3 66.7 666.7 30.0 120.0 4.0 2.5 20.0 200.0 110.0 300.0 90.0 14.0 50.0 5.4 15.0 440.0 3,600.0 150.0 2,000.0 55.0 2.6 980.0 3.0 1.2 50.0 4.2 30.0 1.5 400.0 1.4 0.7 20.0 1.6 12.0 10.0 3.6 3.0 58.3 17.5 3,333.3 10.0 18.0 60.0 3.0 266.7 1.0 1.1 13.3 1,000.0 3.0 5.4 18.0 0.9 80.0 0.3 0.3 4.0 Gh-Star Calfibroz Delicai® 100.0 373.3 26.7 15.0 56.0 4.0 100.0 333.3 3.3 30.0 100.0 1.0 66.7 1,266.7 10.0 190.0 80.0 1,160.3 6.7 24.0 348.1 2.0 409.7 180.9 10.0 7.5 122.9 54.3 3.0 2.3 2,500.0 5.0 9.0 30.0 750.0 1.5 2.7 9.0 0.8 0.9 15.0 0.2 0.3 4.5 0.0 980.0 147.0 0.1 0.1 0.0 0.0 20,666.7 3,100.0 100.0 9.2 800.0 8.0 4.0 60.0 15.0 1.4 120.0 1.2 0.6 9.0 Fuentes: Fundación Solidaridad por Colombia, Pampa Ltda y Xhanar Pharmaceutica SAS 2015, Asher Pharma SAS 2016 34 NutreGesta 100.0 411.8 17.6 5.9 64.7 INFORMACIÓN NO DISPONIBLE PRODUCTO GENÉRICO MARCAS 17.0 70.0 3.0 1.0 11.0 II. Leches terapéuticas Definición Las leches terapéuticas (F-75, F-100) son productos utilizados a nivel mundial para la recuperación nutricional de niños y niñas con desnutrición aguda severa bajo supervisión médico-nutricional a nivel intramural. Estas fórmulas se presentan en polvo para ser reconstituidas en agua. Sus ingredientes incluyen leche en polvo, aceites vegetales, azúcar, maltodextrinas y mezclas estandarizadas de micronutrientes(49). Historia En los años 1990 expertos en nutrición determinaron los requerimientos nutricionales específicos de niños y niñas con desnutrición aguda severa e investigaron las soluciones nutricionales más adecuadas(49). En 1993 se llevó a cabo un consenso frente al tratamiento con un protocolo basado en la prescripción de leche terapéutica con alto contenido energético -100 Kcal/100 mL- (Dr. André Briend, Dr. Mike Golden, ACF, MSF). De acuerdo a los primeros estándares, la empresa francesa Nutriset desarrollo las primeras mezclas terapéuticas de leche en polvo: F-75 y F100(50). En 1995, ACH participó en una intervención en la que se utilizó por primera vez la F-100 reconstituida, en un campo de refugiados en Etiopía. Con esto, inició la revolución en el desarrollo del tratamiento de la desnutrición aguda severa(51). Hoy en día, existen otros proveedores a nivel internacional tales como Challenge Dairy Products Inc (EEUU), MSI GmbH (Alemania). Actualmente UNICEF compra cerca de 80% de la producción mundial de leches terapéuticas. A lo largo de los años la demanda ha crecido por el incremento de programas para tratar la desnutrición aguda severa(52). Gráfica 8: Compra de leche terapéutica por UNICEF (en MT) y precio promedio ponderado anual en dólares (US$), 2000-2014 Fuente: “Therapeutic Milk Market Supply & Outlook” UNICEF 2015 Productos, composición e indicaciones Las leches terapéuticas se indican en el manejo de la desnutrición aguda severa (DAS) con complicaciones asociadas, a partir de los 6 meses de edad a nivel 35 intrahospitalario y bajo supervisión médica. El producto también se puede utilizar en el tratamiento de adultos(49,50,53,54). Los niños y niñas con DAS y complicaciones médicas asociadas (ej. infecciones o alteraciones de la función hepática e intestinal) son incapaces de tolerar las cantidades habituales de proteínas, grasas y sodio de una dieta normal. Por esta razón, es importante iniciar la alimentación con un régimen que tenga pocos de estos nutrientes y muchos hidratos de carbono. Hay dos tipos de leches terapéuticas indicadas de acuerdo a la fase del tratamiento: F-75 (75kcal/100ml) Este producto es utilizado en el manejo inicial de estabilización (fase 1) de la desnutrición aguda severa. El objetivo de esta fase es estabilizar y reajustar el metabolismo del paciente mediante la administración de F-75 en conjunto con el tratamiento médico de las complicaciones. La F-75 debe administrarse a todos los niños durante la fase inicial del tratamiento. Durante esta etapa se debe garantizar un aporte de 80 a 100 Kcal/kg/día. Si el aporte es menor a 80 kcal/kg al día, los tejidos se seguirán deteriorando, mientras que si es mayor a 100 kcal/kg, al día, el paciente podría experimentar un desequilibrio metabólico grave. La fase 1 tiene una duración en promedio de 2 a 7 días(55). F100 (100kcal/100ml) La F-100 es usada durante la fase de rehabilitación (fase 2) de la desnutrición aguda severa. La fase 2 tiene como objetivo la adaptación progresiva a las cantidades de alimentos que se ofrecerán posteriormente. Se debe sustituir el régimen F-75 por una cantidad equivalente de F-100 durante 2 días antes de aumentar el volumen ofrecido en cada comida. Durante esta etapa se debe garantizar un aporte de 175 a 200 Kcal/kg/día. - Niños y niñas menores de 24 meses: durante la rehabilitación, se debe administrar el régimen F-100 cada 4 horas, todo el día. - Más de 24 meses: se puede tratar de la misma manera que para los niños y niñas menores de 24, o se puede mezclar con alimentos sólidos. Al comienzo de la rehabilitación, se deben administrar 6 comidas al día(49,56). La tabla siguiente muestra la composición recomendada de las leches según las directrices para el tratamiento hospitalario de los niños y niñas con desnutrición aguda severa. Tabla 10: Composición F-75 y F-100, directrices OMS 1999 Ingredientes F-100 Leche descremada en polvo g 25 80 Azúcar g 70 50 Aceite vegetal g 27 60-70 Harina de cereales g 35 - Mezcla de minerales ml 20 20 Mezcla de vitaminas mg 140 140 Agua (para preparar) ml 1000 1000 Contenido por 100ml F-75 36 Calorías kcal 75 100 Proteínas g 0.9 2.9 Lactosa g 1.3 4.2 Potasio mmol 3.6 5.9 Sodio mmol 0.6 1.9 Magnesio mmol 0.43 0.73 Zinc mg 2 2.3 Cobre % de calorías de origen proteínico % de calorías de origen graso mg 0.25 0.25 % 5 12 % 36 53 Osmolaridad mOsmol/l 333 419 Fuente: “Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers” OMS 1999 Las fórmulas se pueden preparar a partir de los ingredientes básicos o adquiriendo mezclas en polvo ya preparadas que se combinan con agua(55). Situación en Colombia El “Lineamiento técnico administrativo del sub-proyecto estrategia de recuperación nutricional” de 2013 del ICBF indica el uso de preparaciones con una composición en línea con el aporte nutricional de la F-75 y F-100 para el tratamiento de la desnutrición aguda severa en sus modalidades de recuperación nutricional, indicando que esta preparación se puede hacer a partir de ingredientes básicos y una mezcla de minerales y vitaminas, además propone incluir como segundo ingrediente plátano, arroz, maíz, pan fresco u otro cereal(57). En respuesta al lineamiento técnico de ICBF (2013), desde 2008 la empresa Banacol, a través de su Fundación Corbanacol, entrega (en forma de donación) una harina de banano verde enriquecida con micronutrientes llamada Bananut Plus. Este producto se usa en la preparación de F-100 en los centros de recuperación nutricional de hospitales de la zona de Urabá. La fundación apoya los centros de recuperación nutricional para asegurar el correcto uso del producto y realiza visitas de seguimiento y apoyo. En 2015, Corbanacol entregó 8.550kg. Bananut Plus viene en bolsa metalizada de 900g (30 porciones), con una vida útil de 1 año a partir de su producción. El costo de una bolsa es de $7.453 + IVA. La tabla siguiente indica la composición de Bananut Plus. Tabla 11: Composición nutricional en 100g de Bananut Plus, Banacol Análisis fisicoquímico Calorías (kcal/100g) Carbohidratos totales (%) Azúcares totales (%) Proteína (%) Grasa total (%) Colesterol (mg/100g) Fibra dietaría total (%) Sodio (mg/100g) Vitamina A (UI) Vitamina C (mg/100g) Calcio (mg/100g) Resultado 371.68 87.84 No detectable 2.8 0.85 <0,5 16.94 4.54 707.12 76.50 60.25 37 Hierro (mg/100g) Humedad (%) Ácido fólico (mg/100g) Zinc (mg/100g ) 41.29 4.84 443,20 11,25 Fuente: Banacol, febrero 2016 Por otra parte, el nuevo lineamiento para el manejo de la desnutrición aguda para Colombia (resolución 5406/15), y que determina al sector salud como responsable de la respuesta a la problemática, indica que se debe utilizar la F-75 para la fase 1. Después, en vez del uso de la F-100, se recomienda el alimento terapéutico listo para consumir referenciado en el lineamiento como ‘fórmula terapéutica lista para consumo (FTLC)’(9). III. Suplementos nutricionales basados en lípidos (SNL) Definición Los suplementos nutricionales basados en lípidos (en inglés Lipid Based Nutrient Supplements LNSs) pertenecen al grupo de alimentos listos para consumir - ALC (Ready-to-Use Foods RUFs en inglés). Estos incluyen cualquier alimento que puede consumirse directamente desde el empaque, pueden almacenarse sin refrigeración, con un bajo contenido de humedad y no requieren dilución o cocción. Por todo, con un bajo riesgo de contaminación. Estos alimentos son "basados en lípidos" porque la mayoría de la energía que aportan proviene de grasas. Contienen una gama de micronutrientes, además de energía, proteína y ácidos grasos esenciales. Los ingredientes típicos de este tipo de producto incluyen maní, azúcar, aceite vegetal, leche en polvo descremada, y una pre-mezcla de minerales y vitaminas(29). Historia de desarrollo Hay 3 tipos de ALCs: el alimento terapéutico listo para consumir (ATLC) o fórmula terapéutica lista para consumo (FTLC); el alimento suplementario listo para consumir (ASLC); y el alimento complementario listo para consumir (ACLC). El alimento terapéutico listo para consumir (ATLC/FTLC) Plumpy’Nut®, marca propiedad de la empresa francesa Nutriset, fue el primer producto desarrollado y patentado conjuntamente por el Instituto francés de investigaciones (IRD) y Nutriset en 1996(50). El producto fue diseñado para cumplir con la misma composición nutricional que la leche terapéutica F-100, pero para consumo en el hogar para los programas de tratamiento de la desnutrición aguda severa a nivel extramural. Antes del desarrollo y del uso de este producto, los niños y niñas diagnosticados con desnutrición aguda severa no tenían ningún otro recurso que ser admitidos(as) en el hospital como pacientes hospitalizados y tratados con leche terapéutica durante un periodo prolongado (varias semanas), con la necesidad de tener un cuidador a tiempo completo. El desarrollo del ATLC/FTLC ha ayudado a mejorar el tratamiento de la desnutrición aguda severa de manera significativa. El modelo de manejo integrado de la desnutrición aguda severa (Community based Management of Acute Malnutrition – CMAM, en inglés), ha sido declarado como el manejo más adecuado para niñas y niños con desnutrición aguda sin complicaciones médicas por la OMS, el PMA, el “United Nations System Standing Committee on Nutrition” y UNICEF, en 2007(58). UNICEF empezó a adquirirlo en 2000; actualmente compra cerca de 80% de la 38 producción mundial de ATLC/FCLC. El resto lo compran organizaciones sin ánimo de lucro como Acción contra el Hambre, Médicos Sin Fronteras o gobiernos. El incremento de los programas para tratar la desnutrición aguda severa dio lugar a un fuerte aumento de la demanda del producto. En 2013, la cantidad comprada por UNICEF correspondió al tratamiento de más de ~2.6 millones4 de niños y niñas con DAS en 56 países. Sin embargo, esto sólo cubrió el 15% de los casos mundiales estimados de DNT aguda severa(59). Gráfica 9: Compra de ATLC/FTLC por UNICEF, y número de países beneficiarios, 2000-2014 Fuente: “Ready-to-Use Therapeutic Food: Current Outlook” UNICEF 2014 Al principio de los años 2000 algunas pequeñas organizaciones (principalmente en África), intentaron la producción del ATLC/FTLC para satisfacer localmente las necesidades del producto; sin embargo, una demanda insuficiente y la dificultad de producir con la calidad y escala adecuada (principalmente por la falta de ingredientes y productos claves), impidió la sostenibilidad de muchos de estos proyectos. No obstante algunos fueron exitosos (ej. Valid Nutrition y Project Peanut Butter en Malawi) y demostraron algunas de las ventajas potenciales de la producción local en países con alta prevalencia de desnutrición. Estre otras, la reducción de los costos de algunos ingredientes claves como el maní y el apoyo a la cadena de valor local. La mayoría de estas organizaciones tienen un acuerdo de uso de patentes con Nutriset, por lo cual la empresa presta su licencia de producción, mercado y distribución de sus alimentos basados en lípidos(29,60). En pocos años, el número de proveedores de alimento terapéutico listo para consumir de UNICEF aumento de uno (2000-2007) a 19 (2014), de los cuales 14 (74%) son proveedores locales basados en países con concentraciones altas de desnutrición(59). Asimismo, desde los años 2000, se empezó a producir el alimento suplementario listo para consumir (RUSF) y el alimento complementario listo para consumir (ACLC) (29). Actualmente, hay proyectos de investigación sobre nuevas formulaciones de ATLC/FTLC para aumentar la eficacia, reducir los costos (especialmente la leche en polvo), bajar el riesgo de aflatoxinas (del maní), y adaptar mejor la receta a las preferencias locales ya que el maní no es un producto comúnmente comido en muchos países beneficiarios de programas de nutrición. Así, se han desarrollado 4 1 MT contiene 72 cajas de alimento terapéutico listo para consumir. 1 caja (92gr. x 150 sobres) tratamiento para 1 niño/a (10-15 kg RUTF, 6-8 semanas). 39 nuevos productos incluyendo sorgo, soya y maíz en vez de maní(60–63). El uso de los suplementos basados en lípidos ha aumentado en los programas de tratamiento y prevención de la desnutrición aguda, reemplazando los ACFs por las siguientes razones: • • • • • Dosis unitaria, por lo que es menos compartido Listo para consumir, conveniente Bajo riesgo de contaminación No hay pérdida de nutrientes por cocción Recuperación y aumento de peso y perímetro braquial más rápidos y altos (42,43). Tipos de productos, composición e indicaciones Formula terapéutica lista para consumo / Alimento terapéutico listo para consumir (FTLC/ATLC) / SNL-CG Ready-to-Use Therapeutic Food (RUTF) en inglés. Este producto contiene toda la energía y nutrientes necesarios para permitir una rápida recuperación del estado nutricional. Se utiliza particularmente en el tratamiento de niños y niñas desde los 6 meses de edad y adultos con VIH con desnutrición aguda severa que tienen apetito, y cuando no hay complicaciones médicas. Los sobres vienen por 92-100g y aportan aproximadamente 500 kcal. El aporte diario recomendado corresponde a 175 - 200 kcal/kg/día hasta llegar al peso objetivo del paciente. El tratamiento tiene una duración que oscila entre 6 y 8 semanas. La FTLC/ATLC puede encontrarse también en forma de galletas (ej. BP-100) donde los ingredientes están comprimidos en barras(29,50,59). 40 Tabla 12: Composición nutricional FTLC/ATLC Nutriente Cantidad Humedad Energía Proteína Lípidos Sodio Potasio Calcio Fosfatos (excepto fitatos) Magnesio Hierro Zinc Cobre Selenio Yodo Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K Vitamina B1 Vitamina B2 Vitamina C Vitamina B6 Vitamina B12 Ácido fólico Niacina Ácido pantoténico Biotina Ácidos grasos n-6 Ácidos grasos n-3 2.5 % máximo 520-550 kcal/100 g 10 a 12 % del total de energía 45 a 60 % del total de energía 290 mg/100 g máximo 1100 a 1400 mg/100 g 300 a 600 mg/100 g 300 a 600 mg/100 g 80 a 140 mg/100 g 10 a 14 mg/100 g 11 a 14 mg/100 g 1.4 a 1.8 mg/100 g 20 a 40 µg 70 a 140 µg/100 g 800 a 1100 µg ER/100 g 15 a 20 µg/100 g 20 mg/100 g mínimo 15 a 30 µg/100 g 0.5 mg/100 g mínimo 1.6 mg/100 g mínimo 50 mg/100 g mínimo 0.6 mg/100 g mínimo 1.6 µg/100 g mínimo 200 µg/100 g mínimo 5 mg/100 g mínimo 3 mg/100 g mínimo 60 µg/100 g mínimo 3 a 10 % del total de energía 0.3 a 2.5 % del total de energía Fuente: “Community-based management of severe acute malnutrition” WHO, WFP, UNSSCN y UNICEF 2007; “Lineamiento para el manejo integrado de la desnutrición aguda moderada y severa en niños y niñas de 0 a 59 meses” MSPS 2015 Alimento suplementario listo para consumir (ASLC) Ready-to-Use Supplementary Food (RUSF) en inglés. Producto muy similar en formulación al ATLC/FTLC, pero que pretende proporcionar sólo una parte de los requerimientos diarios de energía y nutrientes. Hay dos tipos de ASLC dependiendo del objetivo del tratamiento: • • Suplementos nutricionales basados en lípidos - cantidad grande (SNL – CG): para el tratamiento de la desnutrición aguda moderada en niños y niñas desde los 6 meses de edad o adultos que tienen apetito y no hay complicaciones médicas. Se recomienda uno a dos sobres de 92-100g, aportando aproximadamente 500kcal por día durante un periodo mínimo de 3 meses. Ejemplos de marcas incluyen Plumpy'SupTM, y eeZeeRUSFTM, Plumpy’soyTM (ASLC a base de soya indicado en mujeres gestantes y lactantes)(28,29,38,50). Suplementos nutricionales basados en lípidos - cantidad mediana (SNL – CM): para los programas de distribución masiva (‘blanket feeding’) de los niños entre 6 y 23 meses para prevenir la desnutrición aguda. Se administra en 41 dosis de alrededor de 50g por día aportando alrededor de 300kcal. Ejemplos de marcas incluye Plumpy'DozTM y eeZeeCupTM(28,29,38,50). Alimento complementario listo para consumir (ACLC) / SNL-CP Ready-to-Use Complementary Food (RUCF) en inglés, este alimento es muy similar en formulación al RUTF, pero pretende proporcionar sólo una parte pequeña de las recomendaciones diarias de energía y nutrientes, entre ellos micronutrientes y ácidos grasos esenciales. Se usan en programas de tratamiento y prevención de deficiencias de micronutrientes y para la promoción del crecimiento (especialmente durante la ventana de los 1.000 días). Los productos vienen en dosis de 20g por día (ej. Enov’Nutributter®, Enov’Mum®)(28,38). SNL: Especificaciones de producto Aunque no hay una especificación estandarizada a nivel mundial, la OMS recomienda las siguientes especificaciones para los suplementos basados en lípidos para el manejo de la desnutrición aguda moderada y severa a nivel comunitario: Características generales • Textura adecuada, palatabilidad y aceptabilidad por parte de los niños y niñas beneficiarios • Bajo riesgo de contaminación por microorganismos • Larga vida útil sin embalajes sofisticados • No se necesita procesos adicionales, tales como cocción previa al consumo • La fórmula debe cumplir con el Código Internacional de Prácticas de Higiene para Alimentos para Lactantes(64). UNICEF y Médicos Sin Fronteras han colaborado para tener especificaciones comunes para la compra de la FTLC a los proveedores. Incluye especificaciones sobre la composición (según las especificaciones de la OMS), los ingredientes, la biodisponibilidad de la proteína (según las especificaciones de la OMS/FAO/UNU), el empaque, el rotulado, la microbiología y las micotoxinas, las características químicas, el estudio de estabilidad, el proceso de producción y el aseguramiento de calidad(64). Asimismo, USAID tiene especificaciones para FTLC y ASLC(65,66). Situación en Colombia En Colombia, se han hecho algunas pruebas de productos (ej. FAO: Producto con maní y cacao), pero actualmente no se produce ningún tipo de ALC a nivel comercial. Las organizaciones que usan este tipo de productos - UNICEF, Acción contra el Hambre, MSF España, y Médicos del Mundo – han requerido su importación, la marca más usada es Plumpy’Nut®. Por otra parte, los operadores de la estrategia RNEC del ICBF usan VitanutTM que es producido en Estados Unidos (Breedlove Foods INC) e importado a Colombia por la empresa mexicana Itacate que tiene una sede en Bogotá. En este momento Itacate está desarrollando dos nuevas formulaciones del VitanutTM (maní con harina de soya y maní con leche en polvo) y busca adaptarlas a las recomendaciones del OMS y MSPS. Estos dos productos estarían listos para la comercialización en Colombia en marzo de 2016. Además, Itacate está desarrollando un ACLC de 25g a base de maní y leche, similar a Enov’Nutributter® de Nutriset. La empresa estima poder lanzar el producto al mercado a finales de 2016. Igualmente, la empresa colombiana Banacol ha hecho algunas pruebas de desarrollo de ALC con su harina de banano fortificada, pero no ha tenido suficiente presupuesto para ir más adelante en el proyecto. 42 Es importante mencionar que los ATLC/FTLC en Colombia se usan no sólo para el tratamiento de la desnutrición aguda severa, sino también para la desnutrición aguda moderada. Aparte el VitanutTM de 50g, no se usa ningún ASLC. El nuevo proyecto SPOON (Sustained Program for Improving Nutrition) financiado por la Fundación PepsiCo y administrado por el Banco Interamericano de Desarrollo, tiene como propósito implementar y evaluar la efectividad de una estrategia integral para tratar y prevenir la desnutrición crónica y reducir los riesgos de la futura obesidad en niños de 0 a 24 meses de edad que viven en zonas de alto nivel de pobreza en Colombia, Guatemala, México y Perú. En Colombia, la Fundación Saldarriaga Concha fue escogida para la implementación del proyecto. El programa está actualmente en proceso de planeación, pero ya se ha confirmado que se implementará en Nariño y el producto será el ACLC Enov’Nutributter® de Nutriset. La entrega de los servicios de salud a nivel local será la responsabilidad de la secretaria de salud y la fundación coordinará las actividades del proyecto directamente con el municipio bajo la supervisión directa del departamento. El suplemento será adquirido e importado por la fundación para la posterior distribución a los servicios locales de salud, que serán responsables del almacenamiento y la distribución a los niños y niñas beneficiarios. Las tablas siguientes muestran los suplementos basados en lípidos que se usan (o se van a usar) en Colombia, incluyendo su composición nutricional. Desde 2016, los productos deben cumplir las especificaciones de la OMS para los programas de tratamiento de la desnutrición aguda, que fueron adaptadas por Colombia a través de la resolución 5406 de diciembre de 2015. En la tabla 13 se puede observar que por ahora sólo Plumpy’Nut® cumple con estos requisitos. 43 Tabla 13: Suplementos nutricionales basados en lípidos usados en Colombia para el tratamiento de la desnutrición aguda PRODUCTO GENÉRICO MARCAS Suplementos nutricionales basados en lípidos - Cantidad Grande y Mediana (SNL-CG y SNL-CM) / ATLC y ASLC Plumpy’Nut® (Maní) VitaNut Pro (Maní) Alimento Terapéutico ICBF (alimento teórico) GRUPO TARGET INGREDIENTES(1) PRESENTACIÓN PORCIÓN DIARIA APORTE ENERGÉTICO/PORCIÓN COSTO (Incl. IVA, costos de importación y transporte hasta Colombia) por sobre por 100g PROMEDIO DURACIÓN INTERVENCIÓN VIDA ÚTIL EMPAQUE DISTRIBUCIÓN FABRICANTE(S) Niños 6-59 meses Maní, azucar, aceite vegetal, leche en polvo descremada, V&M Sobre de 92g 200kcal/kg peso corporal/día hasta llegar al peso objetivo 2-3 sobresitos 500 kcal: 13g proteina (10%), 31g grasa (55%) Niños 6 meses - 13 años Mani, harina de soya, aceite de canola, avena, maltodextrina, emulsificante cebada malteada,V&M Sobre de 50g Niños 6-59 meses Leche modificada, cereales, frutos o vegetales, V&M Sobre de 50g 6-11 meses: 1 sobre 12-59 meses: 2 sobres 1.793 1.949 42-56 días 24 meses Cartón: 14.7kg (bruto) y 13.8kg (neto); 150 sobresitos Negocio a negocio: importación Nutriset (Fr); miembros afiliados de Nutriset; Otros 2.354 4.708 N/A N/A 18 meses 24 meses Negocio a negocio Colombia 296 kcal: 9.5g proteina (19%), 21.9g grasa (44%) Itacate de Colombia Ltda Fuentes: “PlumpyNut booklet” Nutriset 2014; Itacate de Colombia Ltda 2015; “Anexo 4 – Fichas técnicas 140717_Alimentos RNEC” ICBF 2014; (1) V&M = vitaminas y minerales 44 Tabla 14: Composición nutricional de los suplementos basados en lípidos usados en Colombia y comparación con las especificaciones de la OMS (2007) PRODUCTO GENÉRICO Suplementos nutricionales basados en lípidos - Cantidad Grande y Mediana (SNL-CG y SNL-CM) / ATLC y ASLC Alimento Terapéutico ICBF Especificaciones Plumpy’Nut® VitaNut Pro OMS (Maní) (Maní) (Composición nutricional teórica) Porción Energía Proteínas Grasa Ácidos grasos n-6 Ácidos grasos n-3 Calcio Fibras Sodio Potasio Fósforo Magnesio Hierro Zinc Cobre Selenio Yodo Vit A Vit D Vit E Vit K Vit C Vit B12 Ácido fólico Vit B1 (tiamina) Vit B2 (riboflavina) Vit B3 (niacina) Vit B5 (ácido pantoténico) Vit B6 (piridoxina) Vit B7 (biotina) g kcal g g % % mg g g mg mg mg mg mg mg µg/mcg µg/mcg µg/mcg µg/mcg mg µg/mcg mg µg/mcg µg/mcg mg mg mg mg mg mg 100 520-550 13-16,5* 26-36.7** 3-10%/ total de energía 0.3-2.5%/ total de energía 300-600 ≤ 290 1100-1400 300-600 80-140 10 -14 11 -14 1.4 -1.8 20-40 70 -140 800-1100 15-20 ≥20 15-30 ≥50 ≥1.6 ≥200 ≥0.5 ≥1.6 ≥5 ≥3 ≥0.6 ≥60 100 520-550 13-16 26-36 3-10% 0.3-2.5% 300-500 <5% 290.0 1100-1400 300-500 80-100 10-14 11-14 1.4-1.8 20-40 70-140 800-1200 15-20 20-40 15-30 50-132 1.6-3 200-400 0.5-1.5 1.6-3 5-9 3-6 0.6-0.9 60-90 92 500 12.1 29.9 7% 0.7% 276.0 <5% 1022.0 276.0 84.6 10.6 12.9 1.6 28.0 92.0 840.0 15.0 18.4 19.3 49.0 1.7 193.0 0.6 1.7 4.9 2.9 0.6 60.0 100 592 19.0 43.7 ? ? 581.0 6.1 0.011 755.0 687.0 127.0 11.5 2.3 0.5 14.2 67.0 752.0 50 296 9.5 21.9 ? ? 290.5 3.1 0.006 377.5 343.5 63.5 5.8 1.2 0.3 7.1 33.5 376.0 45.8 33.0 4.2 22.9 16.5 2.1 1.0 1.1 15.0 0.9 1.8 0.5 0.6 7.5 0.5 0.9 100 504 15 25 1.4% 0.14% 291.0 50 252.2 7.6 12.6 1.4% 0.14% 145.5 281.3 1076.7 140.7 538.4 77.6 4.8 4.8 1.4 19.4 67.9 38.8 2.4 2.4 0.7 9.7 34.0 14.6 5.0 7.3 2.5 48.5 24.3 58.2 29.1 Fuentes: “PlumpyNut booklet” Nutriset 2014; Itacate de Colombia Ltda, 2015; “Anexo 4 – Fichas técnicas 140717_Alimentos RNEC” ICBF 2014; “Community-based management of severe acute malnutrition” WHO, WFP, UNSSCN y UNICEF 2007 *10 -12% / total de energía; **45-60% / total de energía 45 Tabla 15: Suplementos nutricionales basados en lípidos usados en Colombia para la prevención de la desnutrición crónica y la deficiencia de micronutrientes PRODUCTO GENÉRICO Suplementos nutricionales basados en lípidos - Cantidad Pequeña (SNL-CP) / ACLC MARCAS Enov’Nutributter® (Maní) VitaNut (Maní) RUCF - Receta en desarrollo GRUPO TARGET INGREDIENTES(1) PRESENTACIÓN PORCIÓN DIARIA APORTE ENERGÉTICO/PORCIÓN PROMEDIO DURACIÓN INTERVENCIÓN VIDA ÚTIL EMPAQUE DISTRIBUCIÓN FABRICANTE(S) Niños 6-24 meses Maní, azucar, aceite vegetal, leche en polvo descremada, maltodextrina, suero, lecitina, V&M Sobre de 20g 1 sobre/día 108 kcal: 2.6g proteina (10%), 7g grasa (59%) 4-6 meses 24 meses Cartón: 11.95kg (bruto) y 10.92kg (neto); 546 sobresitos Negocio a negocio: importación Nutriset (Fr); empresas afiliados a Nutriset Niños 6-24 meses Mani, harina de soya, aceite de canola, avena, maltodextrina, emulsificante cebada malteada,V&M Sobre de 25g 18 meses Negocio a negocio Itacate de Colombia Ltda Fuentes: “Nutributter Product Specifications” Nutriset 2011; Itacate de Colombia Ltda 2015 46 Tabla 16: Composición nutricional del suplemento nutricional basado en lípidos para la prevención de la desnutrición crónica y la deficiencia de micronutrientes 2 PRODUCTO GENÉRICO Porción Energía Proteínas Grasa Calcio Potasio Fósforo Magnesio Hierro Zinc Cobre Manganesio Selenio Yodo Vit A Vit C Vit B12 Ácido fólico Vit B1 (tiamina) Vit B2 (riboflavina) Vit B3 (niacina) Vit B5 (ácido pantoténico) Vit B6 (piridoxina) Suplementos nutricionales basados en lípidos - Cantidad Pequeña (SNL-CP) / ACLC Enov’Nutributter® (Maní) g kcal g g mg mg mg mg mg mg mg mg µg/mcg µg/mcg µg/mcg mg µg/mcg µg/mcg mg mg mg mg mg 100 530-545 11.8-14.5 30.9-37.8 450-650 700-850 400-500 70-90 40-50 18-22 0.9-1.1 0.36-0.45 45-55 400-500 2000-3000 150-375 2.5-3 400-550 1.5-3 2-2.6 20-28 8-14 1.4-2 Fuente: “Nutributter Product Specifications” Nutriset 2011 47 20 107 2.6 6.9 100.0 152.0 86.0 16.0 9.0 4.0 0.2 0.08 10.0 90.0 400.0 30.0 0.5 80.0 0.3 0.4 4.0 1.8 0.3 III. Micronutrientes en polvo (MNPs) Definición Los niños y niñas menores de 5 años son un grupo nutricionalmente vulnerable debido a su crecimiento rápido y sus aumentados requerimientos nutricionales(67). Los MNPs son sobrecitos de 1g que contienen vitaminas y minerales múltiples en forma de polvo que puede ponerse sobre alimentos semisólidos. Se usan para la fortificación domiciliaria de los alimentos consumidos por los niños y niñas entre 6 y 59 meses de edad(13,67). Historia de desarrollo El desarrollo conceptual de los MNPs empezó en 1996 por el Dr. Stanley Zlotkin en respuesta a una iniciativa global para el control de la anemia infantil. El producto final nombrado “Sprinkles” fue el resultado del labor del Hospital for Sick Children, Research Institute, Kintampo Health Research Centre, Ministerio de Salud de Ghana, con apoyo de USAID(68). Desde 1999 se ha mostrado que el uso de los MNPs es efectivo para reducir la anemia y la deficiencia de hierro en los niños de 6 a 23 meses de edad(13,41,67). En 2012, la OMS publico una directriz sobre el “Uso de micronutrientes en polvo para la fortificación domiciliaria de los alimentos consumidos por lactantes y niños de 6 a 23 meses de edad”. Ahora los MNPs se usan en muchos países del mundo, incluso se han incluido en la política pública nacional(13). No obstante, hay una escasez de datos sobre su impacto en el desarrollo infantil e indicadores antropométricos, al igual que su efecto sobre la tasa de morbilidad. Su eficacia ha sido variable, y en algunos casos, equivalente al logrado en los neonatos y los niños y niñas que reciben suplementos estándar de hierro en forma de gotas o jarabes(13,67). Sin embargo su presentación y forma de administración contribuye a que sea más aceptado a nivel familiar y, por ende, a una mejor adherencia a los programas nutricionales. Tipos de productos, composición e indicaciones Los MNPs se usan para tratar y prevenir la anemia y las deficiencias de micronutrientes, especialmente de hierro, vitamina A y zinc. Existen dos tipos de fórmulas: anemia (x5) y multi-micronutrientes (x15). Tabla 17: Composición fórmula anemia Micronutriente Hierro Zinc Ácido fólico Vit A (acetato de retinol) Vit C Unidad mg mg mcg mcg ER mg Cantidad 12.5 5 160 300 30 Fuente: "Micronutrient sprinkles for use in infants and young children: guidelines on recommendations for use and program monitoring and evaluation" Sprinkles Global Health Initiative 2008 48 Tabla 18: Composición fórmula multi-micronutrientes Micronutriente Hierro Zinc Ácido fólico Cobre Yodo Vit A (acetato de retinol) Vit C Vit D Vit E Vit B1 Vit B2 Vit B6 Vit B12 Unidad mg mg mcg mg mcg mcg ER mg mcg mg α-TE mg mg mg mcg Cantidad 12.5 4.1 150 0.56 90 400 30 5 5 0.5 0.5 0.5 0.9 Fuente: "Micronutrient sprinkles for use in infants and young children: guidelines on recommendations for use and program monitoring and evaluation" Sprinkles Global Health Initiative 2008 El tratamiento empieza al mismo tiempo que se introducen los alimentos en la dieta, y dura mínimo 2 meses, seguido de 3 a 4 meses sin administración de suplementos, de forma que cada 6 meses se reinicie el uso de micronutrientes en polvo(13). Situación en Colombia En Colombia, mediante el Acuerdo 029 de 2011 de la CRES (Artículo 70) y la Resolución 5521 de 2013, se incluyeron los MNPs en el Plan Obligatorio de Salud (POS) para la fortificación casera de alimentos para niños y niñas entre los 6 y los 24 meses de edad, indicados según criterio del médico o nutricionista tratante durante los controles de crecimiento y desarrollo. Este acuerdo está en línea con la directriz de 2012 de la OMS. Sin embargo, a nivel nacional sigue utilizándose ampliamente la suplementación con sulfato ferroso y vitamina A de acuerdo a lo establecido en la resolución 412 del 2000. No obstante, el uso de los MNPs ya se ha hecho por algunas entidades gubernamentales como el DPS, MSPS (pilotos) y otras organizaciones tales como el PMA y Acción contra el Hambre para programas de prevención y tratamiento de anemia en niños y niñas menores de 5 años. Las tablas siguientes presentan los productos producidos y usados a nivel nacional. Actualmente, todas las organizaciones usando MNPs compran su producto localmente. Ambos productos - las Chispitas Nutricionales de DSM Colombia y Vitamix de Nutreo – siguen las recomendaciones de composición de la mezcla de los micronutrientes en polvo de la OMS. 49 Tabla 19: Micronutrientes en polvo producidos y usados en Colombia para el tratamiento de la deficiencia de micronutrientes y la anemia PRODUCTOGENÉRICO MARCAS Micronutrientesenpolvo(MNPs) Chispitasnutricionales Chispitasnutricionales (anemia) (formulamúltiple) GRUPOTARGET Niños6-59meses INGREDIENTES vitA,E,B6,B5 C,ácidofólico, hierro,zinc PRESENTACIÓN POSOLOGÍA COSTO(excl.transporte,incl.IVA) porracióndiaria PROMEDIODURACIÓN INTERVENCIÓN VIDAÚTIL PRESENTACIÓN Sobrecito:1g 1g DISTRIBUCIÓN FABRICANTE PEDIDOMÍNIMO TIEMPOPEDIDO Niños6-59meses Vitamix5 (anemia) Vitamix15 (formulamúltiple) Niños6-59meses Niños6-59meses vitA,D,E,B1,B2, vitA,D,E,B1,B2, vitA,D3,E,B1,B2, B6,B12,B3,B5,C, B6,B12,B3,B5,C, B6,B12,B3,B5,C, ácidofólico,hierro, ácidofólico,hierro,zinc ácidofólico,hierro,zinc yodo,cobre,zinc,selenio yodo,cobre,selenio Sobrecito:1g Sobrecito:1g Sobrecito:1g 1g 1g 1g 70 60días 70 60días 116 60días 116 60días 24meses Cajaplegadizapor 30sobres B2B DSMColombia (Zipaquirá) 2.500USD 21díashábiles 24meses Cajaplegadizapor 30sobres B2B DSMColombia (Zipaquirá) 2.500USD 21díashábiles 24meses Cajaplegadizapor 30sobres B2B C.I.NutreoS.A.S. (Medellín) 1caja(30sobres) 24meses Cajaplegadizapor 30sobres B2B C.I.NutreoS.A.S. (Medellín) 1caja(30sobres) Fuentes: DSM Colombia, Nutreo SA y Acción contra el Hambre 2015 50 Tabla 20: Composición nutricional, micronutrientes en polvo producidos y usados en Colombia PRODUCTOGENÉRICO MARCAS Porción Hierro Zinc Cobre Selenio Yodo VitA VitD3 VitE VitC VitB12 VitB9(ácidofólico) VitB1(tiamina) VitB2(riboflavina) VitB3(nicotinamida) VitB6(piridoxinaclorrhidrato) RECOMENDACIONESOMS VitA Zinc Hierro Micronutrientesenpolvo(MNPs) Chispitasnutricionales Chispitasnutricionales (anemia) (formulamúltiple) g mg mg mg µg/mcg µg/mcg UI UI mg mg µg/mcg µg/mcg mg mg mg mg 1000UI 5mg 12.5mg 1.00 12.95 5.59 1.00 13.75 5.50 0.33 20.60 104.90 1498.30 300.00 10.01 37.50 1.22 240.00 0.86 0.73 7.90 0.79 1250.00 36.00 222.00 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Vitamix5 (anemia) Vitamix15 (formulamúltiple) 1.00 12.50 5.00 1.00 12.50 5.00 0.30 17.00 90.00 1000.00 200.00 6.00 30.00 0.90 160.00 0.50 0.50 6.00 0.50 1000.00 30.00 160.00 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Fuentes: DSM Colombia y Nutreo SA 2015; "Uso de micronutrientes en polvo para la fortificación domiciliaria de los alimentos consumidos por lactantes y niños de 6 a 23 meses de edad" OMS 2012; Nota: 12.5mg de hierro elemental =37.5 mg fumarato ferroso, 62.5mg sulfato ferroso heptahidratado o 105mg gluconato ferroso 51 IV. Otros productos Hierro, ácido fólico y calcio La administración diaria de suplementos de hierro y ácido fólico se ha usado como parte de la atención prenatal para reducir el riesgo de bajo peso al nacer, anemia materna y ferropenia(69). La directriz del 2012 de la OMS “Administración diaria de suplementos de hierro y ácido fólico en el embarazo” indica la pauta recomendada de administración diaria de los suplementos: 30-60mg de hierro elemental y 0,4mg de ácido fólico. La OMS recomienda preferir una dosis diaria de hierro elemental de 60mg en entornos donde la anemia en embarazadas constituya un grave problema de salud pública (con un porcentaje del 40% o más)(26,69–72). La tabla 21 indica el esquema completo de suplementación con hierro y ácido fólico de la OMS según el grupo target y la prevalencia de anemia. Tabla 21: Esquema de Suplementación con hierro y ácido fólico, Directrices OMS 2012 y 2014 Edad Dosis Niños y niñas: 2459 meses Hierro: 25mg de 1 hierro elemental vez/semana Niños y niñas: 5-12 años Hierro: 45mg de 1 hierro elemental vez/semana Mujeres en edad fértil Hierro: 60mg de 1 hierro elemental vez/semana Ácido fólico: 2.8mg Mujeres gestantes Hierro: 30-60mg diaria de hierro elemental Ácido fólico: 0.4mg Hierro: 120mg de 1 hierro elemental vez/semana Ácido fólico: 2.8mg Mujeres gestantes, no anémicas Frecuencia Duración Entorno Administración trimestral de suplementos (3 meses sí y 3 meses no) Administración trimestral de suplementos (3 meses sí y 3 meses no) Administración trimestral de suplementos (3 meses sí y 3 meses no) Durante todo el embarazo Prevalencia de anemia ≥20% Durante todo el embarazo Prevalencia de anemia ≥20% Prevalencia de anemia ≥20% Todos entornos, continuar al menos los primeros 3 meses posparto Prevalencia de anemia < 20% Fuentes: “Directriz: Administración de suplementos de hierro a niños y niñas en edad preescolar y escolar” OMS 2012; “Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women” OMS 2012; “Guideline: Daily Intermittent iron and folic acid supplementation in non-anaemic pregnant women” OMS 2012; “Administración diaria de suplementos de hierro y ácido fólico en el embarazo” OMS 2014; “Directriz: Administración intermitente de suplementos de hierro y ácido fólico en mujeres menstruantes” OMS 2011; “WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn. Geneva, World Health Organization” OMS 2013 Asimismo, en las poblaciones donde el nivel de ingesta de calcio es bajo, la OMS recomienda la suplementación de calcio (1.5 – 2.0 g de calcio elemental por día) como parte de la atención prenatal para la prevención de la pre-eclampsia en mujeres embarazadas, sobre todo aquellas que estén en mayor riesgo de desarrollar hipertensión(73,74). 52 Se recomienda que la ingesta de hierro y calcio sea separados (en 2 suplementos) y se realice en horarios distintos con una diferencia de por lo menos una hora entre ellos, dos horas antes o después de las comidas principales y no consumirse con leche (para el caso del hierro)(69). Situación en Colombia La Resolución 412 de 2000 establece en la Norma Técnica para la Detección Temprana de las Alteraciones del Embarazo, indica que se debe formular a las mujeres gestantes suplementos de sulfato ferroso, ácido fólico y calcio(75). Asimismo, la Guía de Atención de las Complicaciones Hipertensivas Asociadas al Embarazo indica la formulación de 1.2 gramos diarios de calcio durante toda la gestación a las mujeres que tienen algún factor de riesgo para pre-eclampsia y 2 gramos/ día a las mujeres que presentan complicaciones hipertensivas(75). Estas indicaciones son similares a las recomendaciones de las directrices de la OMS. Adicionalmente, la “Estrategia nacional para la prevención y control de las deficiencias de micronutrientes en Colombia 20142021” del Ministerio de Salud y Protección Social recomienda seguir las recomendaciones de la OMS(41). OMS/FAO/UNU recomiendan tomar el suplemento diariamente, tan pronto la mujer sabe que está embarazada, y durante mínimo 3 meses después del parto(76). En Colombia la suplementación está recomendada igualmente en el momento en que hay sospecha de embarazo, sin embargo, no hay parámetros claros frente a la suplementación de las mujeres en periodo de lactancia. Las tablas 22-25 muestran algunos productos específicos para la suplementación durante la gestación disponibles a nivel nacional. La tablas 23 y 24 muestran los productos enfocados específicamente en el esquema de suplementación con hierro, ácido fólico y calcio sugerido por la OMS. La tabla 25 compara la composición de los suplementos de micronutrientes múltiples para el apoyo prenatal y la lactancia usados a nivel nacional comparados con las recomendaciones de la OMS/FAO/UNU de 1999(76). Aunque son diversos los suplementos nutricionales enfocados al grupo de gestantes y lactantes, y muchos de ellos aportan incluso más de 10 micronutrientes diferentes, los aportes por micronutriente en general no se ajustan a las recomendaciones OMS y podrían haber interacciones entre los mismos que limiten su biodisponibilidad. Es importante destacar que la OMS ha indicado que publicaría nuevas recomendaciones sobre el uso de micronutrientes múltiples durante la gestación en 2016(77). Adicionalmente, las guías de práctica clínica no recomiendan el reemplazo del suplemento hierro y ácido fólico por multi-vitaminas en gestantes con embarazo de curso normal para reducir la anemia materna(24). 53 Tabla 22: Suplementos para el tratamiento de la anemia y para la suplementación de calcio, Colombia PRODUCTOGENÉRICO MARCAS GRUPOTARGET INGREDIENTES PRESENTACIÓN POSOLOGÍA COSTO(excl.transporte) porpaquete porposología VIDAÚTIL EMPAQUE DISTRIBUCIÓN FABRICANTE(S) Suplementos(anemia) IOFI® Anemidox® GestaFer® Mujeresembarazadas ylactantes;según prescripciónmédica hierro,ácidofólico, vitC Cápsula Mujeresembarazadas ylactantes;según prescripciónmédica hierro,ácidofólico, vitC Cápsula Mujeresembarazadas ylactantes;según prescripciónmédica hierro,ácidofólico 1-2cápsulas 1cápsula (hasta2) Cápsula/ gotas 1cápsula/ 5ml 29.900 997 24meses Cajade30cápsulas 48.030 1.607 24meses Frascocon20,30 Cajade30cápsulas/ o60cápsulas Frascopor120ml Farmaciasydroguerias, Farmaciasydroguerias, Farmaciasydroguerias, Distribuidores Distribuidores Distribuidores Laboratorios MerckS.A. ProcapsSA Laproff(Bogotá) (Bogotá) (Barranquilla) Florofer®1.000Plus Suplementos(calcio) Calcibon®Natal Calcibon®NatalForte Mujeresembarazadas ylactantes;según prescripciónmédica hierro,ácidofólico, vitB12 Cápsula Mujeresembarazadas ylactantes;según prescripciónmédica ácidofólico, calcio,vitD3 Cápsula Mujeresembarazadas ylactantes;según prescripciónmédica ácidofólico, calcio,vitD3, Cápsula 1-2cápsulas (mitadparaniños<12años) 1-2cápsulas 1cápsula 27.420 914 24meses Cajade30cápsulas/ Frascopor240ml Farmaciasydroguerias, Distribuidores QuimicaPatricLtda (Bogotá) 44.610 1.487 24meses Cajade30cápsulas 44.610 1.487 24meses Cajade30cápsulas Fuentes: Laproff, Farma de Colombia, Procaps SA, Quimica Patric Ltda y Merck SA 2015 54 Farmaciasydroguerias, Farmaciasydroguerias, Distribuidores Distribuidores FarmadeColombiaSA FarmadeColombiaSA (Bogotá) (Bogotá) Tabla 23: Composición de los suplementos para el tratamiento de la anemia y para la suplementación de calcio, Colombia PRODUCTOGENÉRICO MARCAS Calcio Hierro VitD VitC VitB12 VitB9(ácidofólico) RECOMENDACIONESOMS Hierro ÁcidoFólico Calcio mg mg UI mg µg/mcg µg/mcg 30-60mg 400mcg 1.5-2.0g Suplementos(anemia) IOFI® Anemidox® GestaFer® Florofer®1.000Plus 60 108 30 45 70 100 400 1000 1000 10 1000 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Suplementos(calcio) Calcibon®Natal 200 Calcibon®NatalForte 100 200 18 400 400 400 ✓ ✓ Fuentes: Laproff, Farma de Colombia, Procaps SA, Quimica Patric Ltda y Merck SA 2015; "Administración diaria de suplementos de hierro y ácido fólico en el embarazo" OMS 2014; “Guideline: Calcium supplementation in pregnant women" OMS 2013; Nota: 1g calcio elemental = 2.5g carbonato de calcio o 4g citrato de calcio 55 Tabla 24: Suplementos de micronutrientes múltiples para las mujeres gestantes y lactantes, Colombia PRODUCTOGENÉRICO MARCAS GRUPOTARGET INGREDIENTES PRESENTACIÓN POSOLOGÍA COSTO(excl.transporte,incl.IVA) porpaquete porposología VIDAÚTIL EMPAQUE DISTRIBUCIÓN FABRICANTE Suplementosdietéticosenelembarazo,enlosperiodosdepreypost-parto,ylactancia Gestavit®Materno GestavitDHA Viplena NateleEasygels® Mujeresembarazadasy lactantes Mujeresembarazadasy lactantes Mujeresembarazadasy lactantes Mujeresembarazadasy lactantes Mujeresembarazadasy lactantes Gelatinablanda Cápsula 1cápsula Gelatinablanda Cápsula 1cápsula Gelatinablanda Cápsula 1cápsula Gelatinablanda Cápsula 1cápsula Gelatinablanda Cápsula 1cápsula 46.530 1.551 24meses Cajade30cápsulas Farmaciasydroguerias, distribuidores ProcapsSA (Barranquilla) 51.685 1.723 24meses Cajade30cápsulas Farmaciasydroguerias, distribuidores ProcapsSA (Barranquilla) 48.500 1.617 24meses Cajade30cápsulas Farmaciasydroguerias, distribuidores LafrancolSAS (Bogotá) 37.650 1.345 24meses Cajade28cápsulas Farmaciasydroguerias, distribuidores BayerSA (Bogotá) 43.400 1.550 24meses Cajade30cápsulas Farmaciasydroguerias, distribuidores BayerSA (Bogotá) Fuentes: Procaps SA, Lafrancol SAS (Abbott) y Bayer SA 2015 Supradyn®Prenatal 56 Tabla 25: Composición de los suplementos de micronutrientes múltiples para las mujeres gestantes y lactantes, Colombia PRODUCTOGENÉRICO MARCAS Calcio Potasio Fósforo Magnesio Manganeso Hierro(elemental) Zinc Cobre Selenio Yodo VitA VitD3 VitE VitC VitB12 VitB9(ácidofólico) VitB1(tiamina) VitB2(riboflavina) VitB3(niacina) VitPP(nicotinamida) VitB5(ácidopantoténico) VitB6(piridoxinaclorrhidrato) VitB7(biotina) Molibdeno Cromo Fluor Cobalto EPA DHA Recomendaciones OMS mg mg mg mg mg mg mg mg µg/mcg µg/mcg UI UI mg mg µg/mcg µg/mcg mg mg mg mg mg mg mg mcg mcg mcg mcg mg mg Suplementosdietéticosenelembarazo,enlosperiodosdepreypost-parto,ylactancia Gestavit®Materno GestavitDHA Viplena NateleEasygels® 160.0 30.0 15.0 2.0 65.0 150.0 2666.7 200.0 10.0 70.0 2.6 400.0 1.4 1.4 18.0 1.9 50.0 3.0 20.0 25.0 1.0 150.0 3,000.0 550.0 30.0 100.0 12.0 1,000.0 3.0 4.0 20.0 18.0 4.5 190.0 25.0 25.0 125.0 30.0 15.0 120.0 8.0 14.0 1.0 19.0 0.2 1.0 125.0 9.5 15.0 Supradyn®Prenatal 125.0 125.0 100.0 1.0 60.0 7.5 1.0 2,664.0 400.0 10.0 70.0 2.2 600.0 3.0 3.4 5,610.0 440.0 11.7 42.0 1.2 1,000.0 2.5 2.2 2,664.0 400.0 10.0 70.0 2.2 600.0 3.0 3.4 4,000.0 500.0 15.0 100.0 4.0 800.0 1.6 1.8 17.0 8.2 17.5 1.1 17.0 19.0 10.0 2.6 0.2 4.0 4.0 51.0 150.0 90.0 50.0 25.0 300.0 Fuentes: Procaps SA, Lafrancol SAS (Abbott), Bayer SA, INVIMA 2015; "Composition of a multi-micronutrient supplement to be used in pilot programmes among pregnant women in developing countries” OMS/FAO/UNU 1999 57 Vitamina A La OMS recomienda administrar dosis altas de suplementos de vitamina A a lactantes y niños de 6 a 59 meses de edad, en entornos en los que la carencia de vitamina A constituye un problema de salud pública (prevalencia de carencia ≥20%)(78). En neonatos, menores de 6 meses, periodo posparto y mujeres en periodo de gestación (por el potencial efecto teratógeno) no se recomienda la administración de vitamina A como medida de salud pública para reducir la morbimortalidad en esta población o reducir el riesgo de transmisión de VIH(78–83). Tabla 26: Esquema de suplementación con vitamina A, Directrices OMS 2011 Edad Niños y niñas: 6-11 meses (incluidos los VIH+) Niños y niñas: 12-59 años (incluidos los VIH+) Gestantes Dosis 100 000 UI de vitamina A (30 mg en equivalentes de retinol) 200 000 UI de vitamina A (60 mg en equivalentes de retinol) Hasta 10 000 UI de vitamina A (dosis diaria) o Hasta 25 000 UI de vitamina A (dosis semanal) Frecuencia Entorno 1 vez Cada meses Diaria semanal 4-6 o Poblaciones con una prevalencia de ceguera nocturna igual o mayor a 1% en niños y niñas de 24 a 59 meses o con una prevalencia de deficiencia de vitamina A ≥20% en lactantes y niños de 6 a 59 meses Poblaciones en las que la prevalencia de ceguera nocturna es igual o superior al 5% entre las embarazadas o igual o superior al 5% entre los niños de 24–59 meses de edad Fuentes: “Directriz: Administración de suplementos de vitamina A a lactantes y niños de 6 a 59 meses de edad” OMS 2011; “Directriz: Administración de suplementos de vitamina A en el embarazo” OMS 2011 Situación en Colombia De acuerdo a los resultados publicados por la ENSIN, la deficiencia de vitamina A es un problema de salud pública en Colombia (prevalencia de 24,3% en niños y niñas de 1 a 4 años) y la primera infancia en general se encuentra en un alto riesgo de deficiencia de vitamina A(2). A través de los controles de crecimiento y desarrollo (CyD), los niños y niñas menores de 5 años reciben dosis de vitamina A, como profilaxis(84,85). La dosis recomendada para menores de 6 meses es de 50.000 UI; para niños entre 6 y 12 meses es de 100.000 UI; y para mayores de 1 año hasta 5 años es de 200.000 UI. Inicialmente una dosis única, que se podría repetir cada cuatro meses, máximo por dos años(84,85). Por otra parte, la “Estrategia nacional para la prevención y control de las deficiencias de micronutrientes 2014-2021” sugiere la fortificación casera con micronutrientes en polvo (que incluyen vitamina A), como solución para aumentar la ingesta de vitaminas y minerales en niños y niñas de 6-23 meses de edad(41). En el futuro, se espera que ésta estrategia se integre a los controles CyD en reemplazo del sulfato ferroso y la vitamina A que se suministra actualmente. En lugares en donde la deficiencia de vitamina A es común, se recomienda que todas las madres tomen un suplemento de vitamina A, en forma de una única dosis de alto contenido (200,000 UI) lo más pronto posible después del parto(41). 58 El artículo 17, componente 2, de la Resolución 425 de 2008 de Colombia contempla la suplementación con vitamina A en poblaciones de alto riesgo. 59 CAPITULO III Este capítulo se focaliza en las principales políticas públicas, estrategias y los programas que se enfocan en el estado nutricional de los colombianos. La sección I muestra un breve análisis del marco normativo a nivel nacional. En la sección II se describen los principales actores que trabajan en este tema, sus programas y proyectos nutricionales en Colombia. SECCIÓN I: MARCO NORMATIVO Salud (marco general) La Constitución Política de Colombia es la base del marco normativo de Colombia en temas de salud, seguridad social y alimentación. El artículo 43 protege a la mujer durante su embarazo y después del parto, estableciendo asistencia y protección por parte del Estado. El artículo 44 promulga que los derechos de la infancia priman por encima de todos los demás, y define los derechos fundamentales de los niños y niñas. Este artículo muestra que Colombia ha elevado a principio constitucional los compromisos adquiridos al suscribir la Convención de los Derechos del Niño en 1989. También, la Constitución indica que la atención de la salud, la educación, el saneamiento ambiental, y el agua potable son servicios públicos a cargo del Estado, y que el bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población son finalidades sociales del Estado. Para estos efectos, el país ha creado el Sistema General de Seguridad Social Integral (SGSSI)(86), contenido en la Ley 100 de 1993 aprobada con base en el artículo 49 de la Constitución y comprende el Sistema General de Pensiones, Sistema General de Riesgos Laborales, Servicios sociales complementarios y el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Este último se constituye como el marco global para la atención en nutrición. La afiliación al SGSSS es obligatoria y se hace a través de las entidades promotoras de salud (EPS), públicas o privadas, que se encargan de ofrecer, como mínimo, el Plan Obligatorio de Salud (POS). Los proveedores de servicios de salud son las instituciones prestadoras de servicios (IPS), que pueden estar o no integradas a las EPS, pero que siempre son contratadas por éstas. La figura siguiente muestra con más detalle la estructura del sistema. 60 Figura 2: Estructura Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia SeguridadSocial Público/privado Sector Fuentes Contribuciones obligatoriasde losafiliados Fondos petroleosy SOAT* Contribuciones patronales Copagos y cuotas moderadoras Cuotasde recuperación delregimen subsidiario Pagosde bolsillo EntidadAdministradoradelosRecursosdelSGSSS Fondos Compradores Regimenes especiales** Proveedores Unidadesde Pagopor Proveedoresde regimenes especiales Usuario Impuestos generales Privado Trabajadoresderegimenes especiales Entidadespromotorasdesalud(EPS): contributivo ysubsidiado Seguros privados Institucionesprestadoras deservicios(IPS) Empresas socialesdelEstado Personas sin capacidaddepago régimensubsidiado Asalariadosytrabajadoresindependientes Personassin coberturay clasealta Fuentes: “Sistema de salud de Colombia” Salud Pública Mex 2011 y el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 *SOAT = Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito. ** Regímenes especiales: fuerzas militares, Policía Nacional, Empresa Colombiana de Petróleos, magisterio, universidades Adicionalmente, de acuerdo al Decreto 4107 de 2011, el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), además de las funciones determinadas en la Constitución Política, la Ley Estatutaria 1751 de 2015 y la Ley 489 de 1998, debe formular, adoptar, coordinar y evaluar estrategias de promoción de la salud y la calidad de vida, y de prevención y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles, para garantizar la atención integral a los colombianos, con enfoque en los niñas, niños y adolescentes. Seguridad alimentaria y nutricional En su Plan Decenal de Salud Publica 2012-2021, adoptado mediante la Resolución 1841 de 2013, el MSPS tiene como propósito lograr la equidad en salud a través de ocho dimensiones prioritarias y dos transversales, que representan aspectos claves que se deben intervenir, preservar o mejorar, para garantizar la salud y el bienestar de las personas. En este contexto se definió́ la Dimensión 7: Seguridad Alimentaria y Nutricional, como el conjunto de acciones que buscan garantizar el derecho a la alimentación sana con equidad, en las diferentes etapas de la vida, mediante la reducción y prevención de la malnutrición, el control de los riesgos sanitarios y fitosanitarios de los alimentos y la gestión transectorial de la seguridad alimentaria con perspectiva territorial(87). Eso es en consonancia con lo definido en el CONPES 113 de 2008: Política Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional que explica las acciones de la estructura estatal para garantizar que toda la población colombiana disponga, acceda y consuma alimentos de manera permanente y oportuna, en suficiente cantidad, variedad, calidad e inocuidad. Diagnóstico nutricional, desnutrición y deficiencias de micronutrientes A través de la resolución 2121 de 2010, Colombia asumió los patrones de referencia de la OMS(88) y definió́ los indicadores antropométricos, puntos de corte y diagnósticos 61 nutricionales para niñas, niños y adolescentes menores de dieciocho años. Actualmente el MSPS está trabajando en un proyecto de resolución que modifica la 2121, mediante esta nueva resolución, se estandarizarían los métodos diagnósticos para gestantes y se incluiría la medición del perímetro braquial como criterio de tamizaje en menores de 5 años. Por otra parte, en diciembre de 2015 fue publicada la Resolución 5406, que establece los lineamientos técnicos para la atención de la desnutrición aguda en niños y niñas menores de 5 años, priorizando como indicadores trazadores el peso bajo para la talla menor a menos dos desviaciones estándar y el perímetro braquial inferior a 11,5 cm, por su relación con la mortalidad infantil por o asociada a desnutrición. La figura 3 expone la ruta de atención, empezando por la detección y la confirmación de los casos de desnutrición aguda en los niños y niñas menores de 5 años, pasando por la intervención y finalizando por el seguimiento. En la implementación de estos nuevos lineamientos será clave la colaboración entre las entidades (tales como las EAPB, ICBF, etc.) para asegurar buena coordinación, eficacia y eficiencia en la atención de los niños y niñas con desnutrición. Así mismo será importante esta articulación para las acciones de vigilancia en salud pública de eventos como bajo peso al nacer a término, mortalidad Infantil por y asociada a la DNT, alertas tempranas en DNT, DNT Aguda en menores de cinco años, en línea con los protocolos y lineamientos técnicos vigentes del Sistema de Vigilancia en Salud Publica. 62 Figura 3: Ruta de atención integrada a la desnutrición aguda Fuente: Anexo técnico 2, Resolución 5406 de 2015, MSPS 2015 63 Prevención y control de la anemia y las deficiencias de micronutrientes La política No. 5 Promoción y Protección de la Salud y la Nutrición, y fomento de Estilos de Vida Saludable del CONPES Social 113 de 2008 “Política Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional” sostiene: “Se articulará la seguridad alimentaria y nutricional como componente del Sistema de Protección Social, y con las acciones prioritarias en salud pública que buscan mejorar la situación nutricional de la población, especialmente de los grupos más vulnerables, como los niños y niñas (primera infancia, infancia y adolescencia), mujeres gestantes, madres en lactancia, adultos mayores, desplazados y grupos étnicos. Se realizará seguimiento y evaluación de las estrategias para prevenir y controlar las deficiencias de micronutrientes (suplementación, fortificación, educación para diversificación de la dieta); teniendo en cuenta los resultados de estudios e investigaciones, se revisará la necesidad, la posibilidad y la pertinencia de ampliar o modificar las estrategias de los programas existentes. Así́ mismo, se fortalecerá́ el sistema de garantía de la calidad de los alimentos fortificados con micronutrientes”. El Plan Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional (PNSAN) 2012-2019 indica en la segunda línea de acción “perspectiva de calidad de vida y del bienestar” que se “deberán implementar acciones combinadas para reducir y prevenir de manera efectiva las deficiencias de micronutrientes y la anemia nutricional, con énfasis en la primera infancia, comprendida desde la gestación hasta los cinco años de vida”. Además, especifica las siguientes acciones: suplementación con vitaminas y minerales en el control prenatal y crecimiento y desarrollo, suministro de alimentos complementarios fortificados y fortificación casera de alimentos con micronutrientes en polvo para los niños entre los 6 y 23 meses de edad. La Estrategia de atención integral a la primera infancia “De Cero a Siempre” incorpora actividades muy similares al PNSAN: “pinzamiento diferido (tardío) del cordón umbilical, promoción, protección y apoyo a la lactancia materna y a prácticas apropiadas de alimentación complementaria y alimentación de la familia, valoración nutricional de las mujeres gestantes y lactantes, y niños y niñas menores de seis años para detectar signos de malnutrición, suplementación con vitaminas y minerales en el control prenatal y crecimiento y desarrollo, suministro de alimentos complementarios fortificados, fortificación casera de alimentos con micronutrientes en polvo para niños y niñas entre los 6 y los 23 meses de edad, y promoción del desarrollo y cultivo de alimentos bio-fortificados que hagan parte de la canasta básica, con el fin de mejorar la calidad nutricional de los mismos y el consumo de micronutrientes en la población”. En la dimensión Seguridad Alimentaria y Nutricional en el componente de consumo y aprovechamiento biológico del Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, la deficiencia de micronutrientes es considerada una prioridad estableciendo con ello metas para la reducción de la anemia en los niños y niñas menores de cinco años y las mujeres gestantes. La resolución 412 de 2000, que adopta las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública, establece actividades alineadas con lo anteriormente expuesto, tales como controles prenatales en gestantes y de crecimiento y desarrollo en niños y niñas, desparasitación, suplementación con micronutrientes, entre otras. La Circular 018 de 2004: Plan de Atención Básica 2004-2007: Protocolo de Suplementación con Micronutrientes: Hierro, Ácido Fólico, Vitamina A y Calcio 64 establece el esquema de la suplementación con micronutrientes a mujeres gestantes y niños menores de 5 años de SISBEN 1 y 2 no afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. El protocolo definió́ niveles de suplementación preventiva (y no curativa). El artículo 82 “Complementos Nutricionales”, de la Resolución 5521 del 2013 que define, aclara y actualiza el Plan Obligatorio de Salud (POS), indica que este cubre “alimento en polvo con vitaminas, hierro y zinc, según guía OMS para menores entre (6) y veinticuatro (24) meses, según el criterio del médico o nutricionista tratante” (MNP). El diseño, la implementación y la evaluación de estrategias y programas de prevención y control de la anemia y de las deficiencias de micronutrientes, están a cargo del Ministerio de Salud y Protección Social. En 2015, el Ministerio publicó su Estrategia nacional para la prevención y control de las deficiencias de micronutriente, con énfasis en niños y niñas hasta 12 años, gestantes y mujeres en edad fértil. La estrategia tiene cinco líneas de acción: diversificación de la alimentación, fortalecimiento de acciones prioritarias (pinzamiento del cordón umbilical cuando este deje de latir, lactancia materna y alimentación complementaria, desparasitación), fortificación de alimentos, bio-fortificación y suplementación con micronutrientes. SECCION II: MARCO INSTITUCIONAL Los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en cabeza del Ministerio de Salud y Protección Social, tienen a su cargo el diseño, desarrollo, implementación y evaluación de estrategias para la prevención y el tratamiento de la malnutrición y las deficiencias de micronutrientes en Colombia. En paralelo, otros actores gubernamentales y no gubernamentales participan en este esfuerzo. Esta sección da un breve análisis de los actores claves y sus programas. INSTITUCIONES DEL GOBIERNO NACIONAL Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) El ministerio tiene como misión el dirigir el sistema de salud y protección social en salud, a través de políticas de promoción de la salud, la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad y el aseguramiento, así como la coordinación intersectorial para el desarrollo de políticas sobre los determinantes en salud. El Ministerio tiene el apoyo técnico del Comité Nacional para la prevención y control de deficiencia de micronutrientes (CODEMI). Este comité́ está conformado por representantes del Ministerio, ICBF, Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), INS, Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural e invitados permanentes de las Agencias de Cooperación Internacional como UNICEF, FAO, PMA, y representantes de la academia como la Asociación Colombiana de Dietistas y Nutricionistas, y la Universidad Nacional de Colombia. En términos de prevención de la desnutrición y deficiencias de micronutrientes, los principales avances en los últimos años se exponen a continuación. - Piloto de validación – Resolución 5406/15 Antes de la publicación de la resolución 5406 en diciembre de 2015, el Ministerio hizo un piloto para validar los lineamientos técnicos. Durante un periodo de 90 días 65 entre julio y septiembre de 2015, 17 equipos extramurales de profesionales de la salud y 79 promotores comunitarios recorrieron los municipios de Manaure, Uribia, Maicao y Riohacha, atendiendo a más de 5.750 niños y niñas (4.894 menores de 5 años) en la Alta Guajira en jornadas que contemplaban el tamizaje antropométrico y de hemoglobina. 166 niños y niñas fueron identificados con desnutrición aguda y se integraron en la estrategia de manejo integrado de la desnutrición aguda con enfoque comunitario (de acuerdo a lo establecido en los lineamientos), los niños y niñas restantes se incluyeron en la estrategia de fortificación casera con micronutrientes en polvo(89). - Desarrollo del PNPRAN En el marco del Esquema de los Mil Primeros Días de Vida de la estrategia Cero a Siempre, MSPS desarrollo el esquema del programa de fortificación casera con MNPs en su Programa Nacional de Prevención y Reducción de la Anemia Nutricional en Niñas y Niños entre 6 y 23 meses (PNPRAN) con el apoyo técnico del Programa Mundial de Alimentos. Figura 4: Esquema fortificación casera con micronutrientes en polvo Fuente:“Programa para la prevención y reducción de la anemia nutricional en la primera infancia“Ministerio de Salud y Protección Social 2014. Esquema desarrollado por el PMA para el Ministerio. Los objetivos específicos del programa del Ministerio son: 1. “Aplicar la ruta integral de atenciones en los primeros 1.000 días de vida; 2. Promover cambios de comportamiento en la población frente a la nutrición y alimentación y el lugar que ésta ocupa en el desarrollo infantil y en la reducción de las inequidades sociales; 3. Posicionar como una medida de salud pública la fortificación casera de alimentos con micronutrientes en polvo, para los niños y niñas de 6 a 23 meses”(90). En 2014, se llevó́ a cabo el piloto del programa en los departamentos de Bolívar y La Guajira que cubrió el 100% de la población objetivo de niños y niñas de 6 a 23 meses (35.900 en La Guajira y 58.855 en Bolívar). En paralelo, el Ministerio estaba en proceso de una evaluación sobre la adherencia a suplementación con micronutrientes en mujeres gestantes, con el fin de identificar las dificultades y fallas operacionales en la adherencia a las tabletas que reciben las mujeres gestantes. A la fecha de este reporte, los resultados de ambos estudios no se habían publicado aún(89). 66 Finalmente, la implementación del programa actualmente se está escalando a nivel nacional, desde 2015 se ha empezado con 15 municipios del departamento de La Guajira(89). Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, establecido en 1968, es una entidad del estado colombiano, que trabaja por la prevención y protección integral de la primera infancia, la niñez, la adolescencia, y el bienestar de las familias en el país. El ICBF cuenta con 33 regionales y 206 centros zonales en todo el país(91). Según el artículo 29 de la Ley 1098 de 2006 el ICBF está encargada de la atención de la infancia, desde la gestación hasta los 5 años de edad, garantizando de manera holística su derecho a la educación inicial, el cuidado, la salud y nutrición, la protección y participación. Las actividades en prevención y tratamiento de la desnutrición están definidas por la Estrategia de Recuperación Nutricional y el Plan de Atención y Mitigación del Riesgo de la Desnutrición. Las actividades están separadas en tres modalidades, los lineamientos técnicos son emitidos por ICBF pero la implementación directa es llevada a cabo por operadores. A continuación una figura de la ruta de atención de recuperación nutricional y la descripción de cada modalidad. Figura 5: Ruta de atención de las modalidades de la Estrategia de Recuperación Nutricional, ICBF Fuente: “Estrategia de Recuperación Nutricional: Ruta de Atención” ICBF 2015 1. Centros de recuperación nutricional (CRN) Proceso de selección Los beneficiarios de los CRN se pueden identificar en brigadas de valoración médica y nutricional por parte del equipo interdisciplinario del ICBF; a través entidades que ejecuten programas de atención como el ICBF, instituciones prestadoras de salud públicas y privadas, u ONGs o búsqueda activa de niños y niñas con desnutrición, desde las comunidades previamente capacitadas(92). 67 Grupo objetivo La población objeto de atención de los RCNs son los niños y niñas menores de 5 años, con desnutrición aguda moderada o severa. Para los niños menores de 2 años, son los con desnutrición global moderada o severa, que tengan riesgo de peso bajo para la talla (≥ - 2 y < -1) y patología asociada a la desnutrición que hayan sido tratados y estabilizados por el sistema de salud. Todos los niños y niñas que ingresan en los CRNs deben tener valoración por el Sistema General de Seguridad Social en Salud(92). Tratamiento El tratamiento se hace en dos fases. La Fase I, en el RCN, es en promedio 30 días. El niño es internado en el centro durante este tiempo. Los CRN atienden alrededor de 15 niños y niñas simultáneamente para llegar a una cobertura de 180 al año. Los niños y niñas pueden estar acompañados por sus madres o cuidadores. Posteriormente, el equipo del ICBF hace un monitoreo de 3 meses (Fase II) en la comunidad. Después de las Fases I y II, los niños y niñas son integrados a las modalidades de la Dirección de Primera Infancia(92). Atención nutricional Los niños y niñas con desnutrición aguda severa reciben F-75 y F-100 generalmente preparada in situ (de acuerdo al lineamiento técnico ICBF, acorde a las especificaciones de la OMS). Micronutrientes Los niños y niñas con desnutrición aguda severa son suplementados con micronutrientes así: • Vitamina A: Al ingreso. 0 - 6 meses: 50 000 UI; 6 - 12 meses: 100 000 UI; ≥12 meses: 200 000 UI. • Ácido fólico: niños y niñas con desnutrición aguda severa reciben el día de ingreso 5 mg vía oral y luego 1 mg/día por el tiempo que dure la recuperación. • Hierro: se suministra a todos los niños y niñas, a partir de la etapa de ganancia de peso, es decir, alrededor de la segunda semana. • Zinc y Cobre: a todos los con desnutrición aguda severa que ingresan se les suministran diariamente por vía oral, y al menos durante dos semanas, 2mg/kg/día de zinc y 0.3 mg/Kg/día de cobre(92). Durante la Fase II se entregan una ración diaria de alimentos de la canasta y Bienestarina(92). 2. Centros de recuperación nutricional con énfasis en los primeros 1.000 días (RN1000) Proceso de selección Los beneficiarios pueden ingresar a la modalidad remitidos por centros zonales o regionales del ICBF de cada departamento; instituciones de salud/brigadas de salud; programas institucionales; Red UNIDOS; centros de recuperación nutricional; equipos móviles del ICBF; gestores comunitarios de SAN; líderes comunitarios o autoridades tradicionales de los pueblos indígenas y afro-descendientes; y otros(93). El ICBF aconseja la valoración previa y remisión de los casos de DAS al Sistema General de Seguridad Social en Salud antes del ingreso. Grupo objetivo La población de atención incluye las mujeres gestantes y lactantes con bajo peso (prioridad para las mujeres adolescentes), niños y niñas de 6 a 24 meses con 68 desnutrición global o desnutrición aguda, que conserven el apetito y mantengan buenas condiciones de salud. También, pueden recibir niños y niñas entre 2 y 5 años si se envía la justificación respectiva por parte de la Regional a la Dirección de Nutrición para su aprobación(93). Tratamiento La duración de la atención para la recuperación nutricional y el proceso educativo es de 6 meses. Para los casos de la mujer gestante una vez nazca el niño/la niña y continúe con bajo peso como mujer en lactancia, puede seguir en la modalidad hasta completar el periodo de atención por 6 meses. Cuando es el niño o la niña que cumple los criterios de población objeto, la atención puede seguir hasta completar los 6 meses, contados a partir de la fecha de nacimiento. Cuando las mujeres gestantes y los niños y niñas egresan de esta modalidad, transitan a una modalidad de atención integral de Primera Infancia. Los operadores de los centros de recuperación deben realizar visitas domiciliarias mínimo a un 30% de la población usuaria, teniendo como criterio para su realización, los usuarios que se identifiquen con mayor compromiso de su estado nutricional(93). Atención nutricional La complementación alimentaria en esta modalidad se establece de acuerdo con las recomendaciones del ICBF de energía y nutrientes determinadas para cada grupo de edad. La modalidad puede corresponder a ración preparada o ración para preparar. Tabla 27: Recomendación de energía y nutrientes según el grupo de edad GRUPO DE EDAD Kcal 6 – 11 meses 12 – 24 meses 2 - 5 años 11 meses Mujeres gestantes Madres Lactantes 856 1.160 1.479 2.725 2.992 Proteína g 30 40,6 51,8 95,4 104,7 Lípidos g 28,5 38,7 49,3 90,8 99,7 CHO g 119,9 162,4 207,1 381,6 418,9 Calcio mg 400 500 550 1.300 1.300 Hierro mg 6 9 9 58,5 38,5 Zinc mg 3 4 5 9 13 Fuente: “Recomendaciones diarias de Consumo de Energía y Nutrientes” ICBF 1988 Ración para preparar: Se entrega una ración de alimentos que incluye Bienestarina durante los 6 meses de atención (especificado en anexo 10 de los lineamientos técnicos RN1000 ICBF), esta debe aportar mínimo el 70% de las recomendaciones diarias para el grupo objeto (93). Las raciones podrían incluir fórmulas infantiles de continuación (previa aprobación del comité técnico). Desde 2016, el ICBF entregaría Nutrigest (nuevo producto) en vez de Bienestarina, a las mujeres gestantes y lactantes. Ración preparada o servida: cubre entre el 35-40% de las recomendaciones diarias para niños y niñas entre 1 y 5 años, y debe corresponder con la minuta patrón del lineamiento (anexo 14 de los lineamientos técnicos RN1000 ICBF). Es operativa de lunes a viernes durante los 240 días hábiles del año. Esta modalidad suministra 20 gramos de Bienestarina/día, y un paquete de 900 gramos trimestralmente para consumo en el hogar de 10 gramos por día. 69 3. Recuperación nutricional con enfoque comunitario (RNEC) Proceso de selección Se realiza la identificación de la población beneficiaria a través de búsqueda activa, identificación por parte de líderes, autoridades tradicionales, madres comunitarias, voluntarios y entidades territoriales de salud o detección desde otras modalidades de atención del ICBF. Antes del ingreso, los casos deben ser valorados en el marco del SGSSS y se verifica que los niños y niñas no estén recibiendo apoyo alimentario, o si lo reciben, sea con un aporte menor al 30% del valor calórico total(94). Grupo objetivo Niños y niñas menores de 2 años con desnutrición global, menores de 5 años con desnutrición aguda y en riesgo considerando un análisis de determinantes(94). Tratamiento El tiempo de atención en la modalidad es de 6 meses(94). Atención nutricional Para los niños y niñas mayores a 6 meses de edad con desnutrición aguda moderada o severa, sin condiciones médicas y que conservan el apetito, se suministra un ATLC durante los primeros 30 días, junto con una ración diaria de alimentos de la canasta y Bienestarina que cubre al menos el 70% de las recomendaciones diarias por grupo target. En los demás casos se distribuye la complementación alimentaria (sin el ATLC). El ICBF recomienda un aporte de energía y nutrientes para los niños y niñas de 126 Kcal/Kg de peso/día y 2.82gr de proteína/Kg de peso/día para propiciar la ganancia de10gr/Kg/día. En la actualidad los operadores usan VitanutTM como ALC(94). Se priorizaron 48 municipios para la estrategia de recuperación nutricional. En agosto de 2015, la cobertura era así: • Beneficiarios en CRN: 4.140; • Beneficiarios en RNEC: 12.880; • Beneficiarios en RN1000: 28.998 niños y niñas, y 19.634 mujeres gestantes; y • Ración preparada: 30.000 (sólo en la Guajira)(95). 70 Figura 6: Mapa de la cobertura de la Estrategia de Recuperación Nutricional del ICBF, 2015 Fuente: “Estrategia de Recuperación Nutricional: Ruta de Atención” ICBF 2015 Adicional a las estrategias de recuperación nutricional, ICBF cuenta con otras modalidades de atención tales como: “Desayunos Infantiles con Amor (DÍA)”, un programa social del Estado, que tiene como objetivo garantizar un aporte nutricional a niños y niñas, mediante la entrega de los complementos nutricionales fortificados. Esta iniciativa está dirigida a niñas y niños entre los 6 meses a 4 años y 11 meses de edad, prioritariamente víctimas de la violencia, afectados por el desplazamiento forzado e identificados a través de la Red UNIDOS. También aquellos niños pertenecientes a familias del SISBEN versión III. Se entregan dos tipos de complementos nutricionales: • Complemento Nutricional Tipo 1: dirigido a niñas y niños de 6 a 11 meses: un paquete de Bienestarina tradicional y/o saborizada de 900 gramos. • Complemento Nutricional Tipo 2: dirigido a niñas y niños de 12 meses a 4 años y 11 meses: complemento para el consumo de 20 días que incluye una porción por 200 ml de bebida láctea UHT fortificada con hierro, zinc, y ácido fólico, una porción de galletas de 30 gramos, enriquecida con hierro y ácido fólico, Bienestarina (900 gramos/mes)(96). Esta distribución se realiza en 9 ciclos por año, lo cual significa una atención de 180 días. El complemento entregado cubre entre el 20 y 25 % de la recomendación diaria. A la fecha de este documento, el programa DÍA estaba en proceso de re-evaluación(96). “Madres Comunitarias”. Las madres o padres comunitarios son agentes educativos comunitarios responsables del cuidado de los niños y las niñas de primera infancia del programa de Hogares Comunitarios de Bienestar. En 2013, había alrededor de 77.000 71 agentes que atienden a los niños y niñas, a través del servicio de hogares comunitarios en todas sus formas: • • • Hogares Comunitarios de Bienestar (HCB) - Tradicional: cuando una madre comunitaria, en su casa, abre un espacio para atender entre 12 y 14 niños; Hogares Comunitarios de Bienestar (FAMI): se encargan de atender a las madres gestantes y lactantes, y a los niños hasta 2 años, enseñándoles a las familias buenas prácticas de cuidado y crianza. Hogares Comunitarios de Bienestar Agrupados: reagrupamiento de hasta 4 HCB tradicionales, en una infraestructura que generalmente es propiedad del municipio. Atienden a los niños en espacios más grandes y mejor adecuados(97). En el marco de la estrategia de Cero a Siempre, el ICBF empezó un programa de formalización de las Madres Comunitarias, a través de la certificación como Técnico en Atención Integral a la Primera Infancia gracias al convenio entre el ICBF y el Servicio Nacional de Aprendizaje (SENA). Otros servicios ofrecidos, incluyen una beca equivalente al salario mínimo (para los que trabajan a tiempo completo), dotación para los hogares comunitarios, acceso preferencial a los subsidio de vivienda, y renta vitalicia para quienes no cotizaron pensiones(98). Agencia Nacional para la Superación de la Pobreza Extrema (ANSPE) La ANSPE es la entidad del Gobierno colombiano encargada de la estrategia de promoción social para la población más pobre y vulnerable del país (99). ANSPE implementa la estrategia Red UNIDOS (anteriormente “Red Juntos”), es una red que busca lograr la superación de la pobreza extrema de 1.5 millones de hogares (nivel 1 del SISBÉN) y/o familias en situación de desplazamiento registradas (RUPD), mediante el desarrollo de la capacidad de autogestión de las familias a través del acompañamiento familiar y comunitario(100). Además, es un mecanismo para lograr que Colombia pueda hacer frente a los nuevos retos que establecen los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) para el año 2030(100,101) al contribuir a que las familias beneficiarias alcancen los 45 Logros Básicos de las 9 Dimensiones de Desarrollo Humano (Ingresos y trabajo, Habitabilidad, Bancarización y Ahorro, Nutrición, Dinámica Familiar, Salud, Identificación, Acceso a la Justicia, Educación). El acompañamiento familiar se implementa por medio de los Cogestores y Cogestoras Sociales, un ejército social de más de 10.700 mujeres y hombres que circulan diariamente el país visitando familias en situación de pobreza extrema, acompañándolas y orientándolas para que puedan acceder a los servicios públicos y privados ofrecidos(100,101). La Red congrega a 26 entidades del Estado implicadas en la provisión de servicios sociales básicos para la población en pobreza extrema. La ANSPE está encarga de liderar las actividades de la Red. El Ministerio de Salud y Protección Social se está encargando de los objetivos relacionados con la salud y la nutrición. También, coordina la Mesa Nacional de Nutrición de la Red Unidos, en la que participan el Departamento para la Prosperidad Social, el ICBF, el Departamento nacional de Planeación (DNP) y la ANSPE(101). 72 Prosperidad Social (PS)5 Es la Entidad del Gobierno Nacional que encabeza el Sector de Inclusión Social y Reconciliación, al cual se encuentran adscritas la Unidad de Atención y Reparación Integral a las Víctimas, el ICBF y el Centro de Memoria Histórica. PS se encarga de ofrecer oportunidades a la población vulnerable para que supere la pobreza. Acompaña y apoya el desarrollo integral de las mujeres, los niños/as, los jóvenes, grupos étnicos y población vulnerable con políticas públicas y acciones tales como obras de infraestructura transferencias monetarias y proyectos de seguridad alimentaria(102). A continuación se describen algunas de sus estrategias con relación directa a la nutrición. Más Familias en Acción (MFA). A través de éste programa PS prevé contribuir a la superación y la prevención de la pobreza extrema de todas las familias con niños, niñas y adolescentes menores de 18 años que hacen parte de la Red UNIDOS, mediante transferencias monetarias, condicionadas al cumplimiento de corresponsabilidades en salud y educación, y la articulación de estrategias complementarias. La corresponsabilidad consiste en llevar a todos los niños y niñas menores de 7 años a los controles de crecimiento y desarrollo. El incentivo económico de salud se paga uno por cada familia con uno o más niños menores de 7 años de edad. Este incentivo se entrega cada dos meses hasta el día antes que el niño o niña cumpla los 7 años, siempre y cuando asista oportunamente a todos los controles de crecimiento y desarrollo de acuerdo con su edad(102,103). Red de Seguridad Alimentaria (ReSA®). Es un programa que busca mejorar el acceso y consumo de los alimentos de las familias en condiciones de vulnerabilidad mediante la producción de alimentos para el autoconsumo, la promoción de hábitos alimentarios saludables y el uso de alimentos locales para contribuir con la disminución de la desnutrición y el mejoramiento de la seguridad alimentaria en Colombia(104). Las entidades territoriales (gobernaciones o alcaldías) tienen la responsabilidad de formular y cofinanciar los proyectos, y coadyuvar en el control, seguimiento y evaluación. Los proyectos son operados por organizaciones reconocidas por sus competencias en el manejo de los recursos, con capacidad técnica, administrativa y experiencia en su ejecución(104). El programa ReSA® tiene varias líneas de intervención: • ReSA® Rural: generar un cambio de actitud de los pequeños productores rurales para lograr la producción permanente de alimentos para el autoconsumo, mejorar sus hábitos alimentarios y rescatar los productos autóctonos de su región; • ReSA® Urbano: impulsar proyectos que apoyen la seguridad alimentaria y nutricional en lugares pobres de centros urbanos; • ReSA® CuNa®: promover hábitos alimentarios y estilos de vida saludables que permitan mejorar el consumo de los alimentos y la nutrición, mediante el reconocimiento, valoración e identificación de las prácticas tradicionales culinarias; • Enfoque Diferencial Étnico®: mejorar las condiciones de acceso y consumo de alimentos de las familias de grupos étnicos, mediante la sensibilización, formación para la SAN y el establecimiento de unidades alimentarias de autoconsumo; 5 Hasta enero de 2016 se llamaba Departamento para la Prosperidad Social (DPS). 73 • Seguridad Alimentaria Comunitaria®: establecer huertas con producto líder, para el autoconsumo y, a largo plazo, permitir el desarrollo de mecanismos de venta(104). A veces, el programa puede ajustar, combinar o modificar las líneas existentes, creando nuevas para permitir una mejor atención a su población objetivo(104). Micronutrientes en polvo. En 2015, siguiendo el esquema del programa de fortificación casera con MNP del Ministerio de Salud y Protección Social, PS hizo también un piloto en Atlántico a través del operador Nu3. Tenía 300 participantes en dos municipios (150 en cada uno). Se hizo un tamizaje antropométrico al principio pero sin toma de hemoglobina. El grupo target se compuso de niños y niñas menores de 36 meses con DNT global y mujeres gestantes y lactantes. Se suministró MNP (VitamixTM 15 - formula múltiple) a niños y niñas durante un periodo de 60 días y un paquete alimentario por familia una vez al mes. El programa está ahora en la primera fase de los cuatro meses sin consumir MNPs. Según el presupuesto para 2016, Prosperidad Social quiere continuar con el programa e implementarlo de manera más efectiva y grande, haciendo tamizajes iniciales y finales para poder para evidenciar el impacto del esquema. Desde el 31 de enero de 2016, la ANSPE, se integró al equipo de trabajo de Prosperidad Social. Sus actividades se dividen así: • Proyectos: actividades anteriores de la ANSPE • Programa: actividades anteriores del DPS y desarrollo de políticas de seguridad alimentaria y nutricional Ministerio de Educación Nacional (MEN) En el 2011, en vigencia de la Ley 1450 de 2011, se estableció el traslado del Programa de Alimentación Escolar (PAE) del ICBF al MEN con el objetivo de alcanzar las coberturas universales y desarrollar la orientación y ejecución con las entidades territoriales(105). Figura 7: Traslado de PAE del ICBF al Ministerio de Educación Fuente: página web MEN 2015 El objetivo del PAE es contribuir con el acceso y la permanencia escolar de los niños, niñas y adolescentes en edad escolar, que están registrados en la matrícula oficial, fomentando su desarrollo integral, estilos de vida saludables a través del suministro de un complemento(106). 74 El MEN empezó a asumir el manejo del PAE en su totalidad en diciembre de 2014. Sin embargo, se presentaron desajustes, doble atención en algunas instituciones educativas y limitaciones en la cobertura(106). Para tener mayor coordinación y sistematizar la implementación, contratación y seguimiento del programa, el MEN expidió el Decreto 1852 en septiembre de 2015(106,107). Este decreto tiene como principios esenciales la responsabilidad compartida y la unión de todos los actores a través de una bolsa común, en la que deben reunirse diferentes fuentes de financiación: recursos del MEN, del Sistema General de Participaciones, regalías y los de cada una de las entidades territoriales certificadas. El MEN continuará aportando recursos financieros ($678 mil millones de pesos para 2016), determinando los Lineamientos Técnico Administrativos del Programa, ofreciendo acompañamiento técnico y haciendo seguimiento del programa(106–108). Las entidades territoriales son responsables del proceso de contratación de los operadores, de la supervisión y el seguimiento a los contratos. También, deben planificar y aunar esfuerzos para financiar la ejecución del Programa. Así, la ejecución del PAE será totalmente descentralizada(106). Adicionalmente, el PMA está apoyando al MEN en el departamento de Putumayo proporcionando un tiempo de comida (almuerzo) a los niños y niñas que no tienen acceso al PAE (ver sección sobre el PMA para más información). Comisión Intersectorial para la Atención Integral de la Primera Infancia (CIPI) En 2011, con el fin de atender los nuevos retos en el tema de primera infancia propuestos en el “Plan Nacional de Desarrollo 2010–2014: Prosperidad para Todos”, el gobierno nacional diseñó la Estrategia para la Atención Integral a la Primera Infancia “De Cero a Siempre” con enfoque en las mujeres gestantes y a las niñas y los niños desde su nacimiento hasta los seis años de edad. Para lograr una buena gestión de la estrategia, se creó la Comisión Intersectorial para la Atención Integral de la Primera Infancia a través del Decreto 4875 de 2011. Está constituida por la Presidencia de la Republica (Alta Consejería para Programas Especiales - ACPPE), el Ministerio de Salud y Protección Social, el Ministerio de Educación Nacional, el Ministerio de Cultura, el ICBF y el Departamento Nacional de Planeación. La Comisión tiene como función coordinar y armonizar las políticas, planes, programas y acciones necesarias para la ejecución de la atención integral a la primera infancia. Comisión Intersectorial de Seguridad Alimentaria y Nutricional (CISAN) La CISAN fue creada a través del Decreto 2055 de 2009, de acuerdo a la línea dada por CONPES 113 de 2008, con el fin de coordinar y dar seguimiento a la Política Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional (PNSAN), siendo instancia de concertación entre los diferentes sectores involucrados en el desarrollo de la misma. La Ley 1355 de 2009 estableció disposiciones en relación con la CISAN, en cuando a la definición, funciones e integración. Para armonizar las disposiciones legales vigentes, se modificó el Decreto 2055 de 2009 mediante el Decreto 1115 de 2014. Ahora la CISAN está constituida por el Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural, el Ministerio de Salud y Protección Social, el Ministerio de Comercio, Industria y Turismo, el Ministerio de Educación Nacional, el Ministerio de Ambiente y Desarrollo Sostenible, el Ministerio de Vivienda Ciudad y Territorio, el Departamento Nacional de Planeación, el ICBF, Prosperidad Social, el Instituto Colombiano de Desarrollo Rural y la Asociación Colombiana de Facultades de Nutrición. La CISAN cuenta también con una secretaría técnica encargada de articular las políticas, iniciativas y acciones técnicas apuntadas por la Comisión, entre ésta y las entidades que la integran. 75 Instituto Nacional de Salud (INS) De conformidad con el Decreto 4109 de 2011, en su carácter de autoridad científico técnica, dentro de sus funciones, el INS tiene a cargo el desarrollo, la investigación y la gestión del conocimiento científico en salud y biomedicina, y la vigilancia en salud y análisis del riesgo en salud pública. Para esta última función, el INS creo el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) que provee información sobre los eventos que afecten o puedan afectar la salud de la población Colombiana, incluyendo la mortalidad materna e infantil, el bajo peso al nacer, las enfermedades transmisibles y no-transmisibles, y factores de riesgos ambientales(109). En temas de investigación en nutrición, el INS ha implementado (o está en proceso) varios estudios, entre estos: • • • • • “La implementación, evaluación y fortalecimiento de la estrategia "Fortificación casera con micronutrientes en polvo en la población infantil colombiana", como una estrategia de intervención en salud pública para combatir la desnutrición infantil en el país”(110) “Programa para el estudio y prevención de anemia en Colombia”(111) “Evaluación de impacto del programa de Desayunos Infantiles con Amor del ICBF”(112) “Conocimientos, creencias, valores, actitudes y prácticas de estilos de vida en población adulta con diabetes tipo II de hospitales públicos de Cundinamarca”(113) Experiencias de mujeres adolescentes lactantes en la ciudad de Bogotá. Estudio cualitativo sobre necesidades sentidas, limitaciones y aspectos positivos de la lactancia materna(114) Asimismo, ha creado el Observatorio Nacional de Salud (ONS) que genera evidencia sobre información epidemiológica de los eventos relacionados a la salud pública(115). Observatorio Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional (OSAN) El observatorio se creó en 2013. Es el sistema integrado de instituciones, actores, políticas, procesos, tecnologías, recursos y responsables de la SAN que integra, produce y facilita el análisis de información y gestión de conocimiento para fundamentar el diseño, implementación, seguimiento y evaluación de la SAN, de las acciones que buscan garantizarla y de sus propias acciones(116). ORGANISMOS INTERNACIONALES Y DE COOPERACIÓN (NN.UU, ONGs) Programa Mundial de Alimentos (PMA) El Programa Mundial de Alimentos tiene como misión de apoyar todos los esfuerzos para reducir el hambre y la pobreza. La organización pertenece al Sistema de las Naciones Unidas. En Colombia, su trabajo en nutrición está distribuido entre las acciones siguientes: 1. Nutrición para mujeres y niños y niñas para disminuir la anemia Desde 2010, el PMA entrega MNP a niños y niñas menores de cinco años, la estrategia se ha implementado en los departamentos de Córdoba, Chocó, Guaviare, Cesar, la Guajira y Atlántico. Durante 2014, el PMA y la Gobernación de Bolívar iniciaron el proyecto “Chispitas de Vida”, que consiste en la implementación del esquema de fortificación casera con 76 MNPs (Mix Me x 15, de DSM) para prevenir y reducir la anemia nutricional en niñas y niños entre 24 y 59 meses de las áreas urbana y rural de los 45 municipios del departamento de Bolívar. El programa incluyó actividades como: capacitación a las familias y cuidadores en el uso de los MNP; desparasitación, seguimiento al uso diario de los MNP; capacitación a líderes y/o voluntarios comunitarios en el funcionamiento y seguimiento de la estrategia y de las actividades complementarias; formación de recurso humano institucional en el funcionamiento de la estrategia; diseño y publicación de material educativo sobre el uso de los MNPs; y monitoreo y evaluación del proyecto. La evaluación, realizada en colaboración con el INS, identificó que contribuyó a disminuir la deficiencia de hierro en la población beneficiaria (depósitos de ferritina) hasta un 50%. Desde agosto de 2015 se implementa la segunda fase de “Chispitas de Vida” que tiene como objetivo llegar a aproximadamente 60.000 niñas y niños entre los 2 y los 5 años ubicados en corregimientos y veredas más recónditos del departamento de Bolívar. 2. Alimentación escolar Desde septiembre de 2015, el PMA empezó un piloto con 39 internados en Putumayo para apoyar el MEN en el PAE. En 2015, había 73.743 niños matriculados en Putumayo y el MEN dio 57.239 cupos (23.533 refrigerios y 33.706 almuerzos). Los almuerzos entregados contienen 30% de las recomendaciones nutricionales diarias y los refrigerios 15%. El PMA atendió a 10.726 niños adicionales a través del suministro de cupones a los colegios para que compren alimentos frescos en tiendas locales para preparar comida a los niños y niñas (el equivalente de 30% del requerimiento nutricional diario). El PMA posee un presupuesto de 39.000 pesos por niño por mes. Tiene un acuerdo con las tiendas y los colegios, y hay una lista de 50 ingredientes que se pueden suministrar a los colegios. Después de los primeros meses de piloto, se identificó la dificultad de abastamiento de alimentos frescos en las tiendas, limitaciones para preparar alimentos variados y balanceados, e insuficiencia de atención a los niños de las comunidades indígenas que consumen de otro tipo de ingredientes. Entre los objetivos del PMA para 2016 se encuentran el ajustar su lista de ingredientes, la implementación de minutas con los colegios para asegurar que compran lo planeado (de esta manera, las tiendas van a poder planear su abastamiento) y el análisis de impacto de ésta intervención). . - - 3. Asistencia alimentaria Alimentos en especie: PMA entrega raciones de alimentos en situaciones emergencia. Bonos: La organización distribuye bonos a familias en situación de riesgo nutricional cuando hay alimentos disponibles en los mercados locales, apoyando la seguridad alimentaria de estas familias y a la economía local. En febrero del 2014, el PMA con financiación de ECHO lanzó los cupones canjeables virtuales en cuatro municipalidades de Colombia, incluyendo Montería (Córdoba) y Puerto Asís (Putumayo). Alimentos por capacitación:PMA entrega raciones de alimentos a mujeres a como incentivo de asistencia a cursos de capacitación sobre prácticas para generación de ingresos. En julio de 2015, el PMA suscribió un convenio de cooperación con el ICBF para fortalecer la atención en materia de nutrición de las niñas y los niños del departamento de La Guajira. Alimentos por capacitación es un elemento clave de este programa. 77 Médicos del Mundo (MdM) Médicos del Mundo en Colombia trabaja en los departamentos de Meta, Guaviare, Nariño, y desde 2015, Timbiquí en el Cauca. Sus acciones se enfocan en Atención Primaria en Salud (APS) en poblaciones afectadas por hambrunas y epidemias debidas al conflicto armado escasez de recursos y desastres naturales. MdM vincula los siguientes componentes en sus programas de APS: recuperación nutricional, charlas, capacitación sobre entornos saludables, atención psicosocial, salud sexual y reproductiva y entrega de filtros de agua a nivel familiar y comunitario. En cada comunidad donde trabaja MdM, se hace una capacitación del comité de salud, del consejo (comunidades indígenas, afro-descendientes y mestizos), del promotor de salud, o de otra persona relevante que puede ser Agente Comunitario a quienes hacen dotan con equipos antropométricos (báscula, tallímetro), cinta métrica, tablas de clasificación nutricional (OMS, 2006) y kit de formaciones para la “Atención nutricional en situaciones de emergencia para niñas y niños menores de 5 años y mujeres gestantes y lactantes” en el marco de los proyectos desarrollados con UNICEF, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), ECHO y la Embajada de Canadá entre otros. En 2014, en Meta, MdM trabajó conjuntamente con UNICEF en el desarrollo y la implementación de la estrategia de atención a la desnutrición aguda basada en comunidad. Atención nutricional MdM realiza tamizaje antropométrico (peso, talla/longitud, perímetro braquial), medición de hemoglobina y un diagnóstico médico. De acuerdo a los resultados de la valoración y el grupo objetivo se indica un tratamiento. 1) a niños y niñas mayores de cinco años y mujeres lactantes que tienen anemia se entrega ácido fólico y sulfato ferroso, 2) a las mujeres gestantes: se suministra un conjugado de hierro, ácido fólico y vitamina C (IOFI®). En casos de anemia severa, la organización acompaña a las personas al hospital más cercano para un tratamiento intrahospitalario. 3) Cuando se identifica un niño y niña mayor de 6 meses con desnutrición aguda moderada y severa, se entregan 60 sobres de ATLC al Agente Comunitario quien está encargado de verificar que la familia sigue el tratamiento. El ATLC es obtenido a través de UNICEF, quien realiza el proceso de importación. MdM hace seguimiento del tratamiento por teléfono (cuando hay acceso) una vez al mes. También, hace visitas en la comunidad aproximadamente cada 2 meses. 4) A los niños y niñas entre 6 meses y 5 años, se entregan MNP (Vitamix 15): un sobre por día durante 60 días, dos veces al año, previa desparasitación. La organización verifica que las comunidades saben cómo usar los micronutrientes, pero ha tenido problemas por razón de aceptabilidad (han recibidos comentarios negativos sobre el sabor metálico). Médicos Sin Fronteras (MSF) España Hasta 2015, en Colombia, los programas de Médicos Sin Fronteras se enfocaban en la Atención Primaria en Salud (APS) que incluían nutrición (tratamiento ambulatorio de la desnutrición aguda por parte de MSF). En general, el público objeto de los programas de APS eran las poblaciones afectadas por hambrunas y epidemias debidas a la escasez de recursos, desastres naturales, o desplazamiento de personas. MSF terminó su último proyecto de apoyo nutricional en diciembre de 2015 (en Cauca). Por ahora, no tiene ningún otro proyecto de nutrición planeado para el año 2016 y en adelante. 78 MSF usaba Plumpy’Nut® para el tratamiento de la desnutrición aguda en Colombia. Compro dos veces el producto de EDESIA (afiliado de Nutriset), empresa basada en los Estados Unidos. MSF hacía tamizajes nutricionales con el siguiente criterio de admisión para decidir si el paciente podía ser parte del tratamiento ambulatorio: ZP/T entre -3 y -2, que no se encuentre enfermo. Al ingreso el paciente estaba valorado por el médico de manera completa para decidir si se puede manejar el caso de manera ambulatoria y si necesita tratamiento de infecciones oportunistas. Adicionalmente, el equipo MSF realizaba un test de apetito para identificar la aceptación de la FTLC. En caso de que el apetito fuera pobre, se remitía el caso a un Centro de Recuperación Nutricional del ICBF. Una vez se definía que el niño o niña podía recibir tratamiento en la comunidad, se suministraba Plumpy’Nut® bisemanalmente de acuerdo al peso. El equipo realizaba actividades adicionales tales como: controles, sensibilización a cuidadores sobre higiene e indicaciones de consumo del ATLC. Los equipos de MSF hacían visitas cada 3 semanas o 1 ves al mes. Un obstáculo de la estrategia fue la deserción por un seguimiento poco regular. Además del Plumpy’Nut, se suministraban los siguientes productos: • Hierro (sulfato ferroso): para el tratamiento de la anemia, específicamente para las mujeres gestantes y lactantes; • Ácido fólico: como profilaxis en casos de DAS, al ingreso; • Zinc: ZINC-O para el tratamiento de la diarrea de los niños y niñas; • Multi-vitaminas: VitaFull MK® de TQ Farma como suplementos para adultos mayores. • Otros: Vitamina A, antibióticos (amoxicilina), desparasitantes (albendazol), vacunación sarampión (casos especiales)(117). UNICEF Colombia UNICEF en Colombia busca contribuir a que los niños, las niñas y los adolescentes colombianos puedan vivir en un país donde el Estado y la sociedad garanticen la materialización de sus derechos, la inclusión social y la no violencia en el marco de la legislación nacional, los instrumentos de derechos humanos y el derecho internacional. 1. Cooperación UNICEF – Ministerio de Salud y Protección Social • UNICEF realizó acompañamiento técnico y operativo a los equipos extramurales en el marco de la Estrategia de atención integral en salud y nutrición con enfoque comunitario que implementó el Ministerio de Salud y Protección Social con cinco Empresas Sociales del Estado – ESE en cuatro municipios de La Guajira, el cual incluyó el manejo en el hogar de los niños y niñas con desnutrición aguda sin complicaciones asociadas. • Con base en la experiencia nacional en el manejo de la desnutrición aguda, UNICEF apoyó el desarrollo de los lineamientos para el manejo integrado de la desnutrición aguda en niños y niñas de 0 a 59 meses publicados con Resolución Ministerial en diciembre de 2015 (resolución 5406), con el fin de incluir la atención y recuperación nutricional en el sistema general de seguridad social en salud en Colombia. • Adecuación de la atención nutricional en el hogar de acuerdo con las particularidades de las poblaciones rurales dispersas e indígenas. • Acompañamiento en la evaluación de la efectividad de la Estrategia de atención integral en salud y nutrición con enfoque comunitario. 79 2. Estrategia “Seres de Cuidado” El objetivo de este programa es mejorar el cuidado integral de la primera infancia en las familias en algunos municipios de los departamentos de Chocó, La Guajira (Manaure e Uribia) y Córdoba (Montelíbano, Tierralta, Puerto Libertador, Ayapel). En Córdoba, UNICEF tiene el apoyo de la organización Tierra de Hombres, quien coordina con las comunidades y familias directamente. El levantamiento de datos y seguimiento se realiza con voluntarios (llamados agentes educativos). En 2015, se capacitaron a 187 agentes educativos, quienes han replicado el modelo en 1.000 familias, con 2.910 niñas y niños menores de cinco años(118). 3. Convenio de cooperación UNICEF - Fundación Éxito En noviembre de 2015, UNICEF firmo un convenio de cooperación con la Fundación Éxito, para trabajar a favor de la erradicación de la desnutrición infantil en Colombia. El acuerdo tiene una duración de cinco años. La alianza está orientada hacia los primeros 1.000 días de vida, enfocándose en la desnutrición y el retraso en el desarrollo. El Convenio incluye acciones tales como educación, generación de conocimiento, fortalecimiento de capacidades, e incidencia en política pública. Una de las prioridades es aumentar el tiempo de lactancia materna exclusiva en Colombia(119). Acción contra el Hambre (ACH) Acción contra el Hambre implementa acciones que contribuyen a mejorar y proteger el estado nutricional de la primera infancia, con especial énfasis en la ventana de los 1.000 días. Actualmente tiene presencia en los departamentos de Córdoba, Nariño, Guajira y Putumayo. Estas acciones se encuentran inmersas en el enfoque de seguridad nutricional que hace referencia a la multicausalidad de la malnutrición y la importancia de integrar la respuesta a los diferentes determinantes, es así como ACH busca integrar en su respuesta acciones en Seguridad Alimentaria (SA), Agua, Saneamiento e Higiene (WASH) y Salud y Nutrición. 1) SA: Estas acciones buscan mejorar la diversidad dietaría de los hogares a través del acceso a alimentos mediante estrategias como huertas familiares o comunitarias, especies menores, acceso a mercados, etc. 2) WASH: las intervenciones WASH buscan que las familias beneficiarias cuenten con acceso a agua segura para la reducción de enfermedades asociadas a su consumo que afectan en gran medida a la primera infancia y relacionadas con la malnutrición (diarrea, parasitosis, enteropatía tropical) a través del desarrollo de infraestructuras (Agua: captación/almacenamiento/puntos de acceso; Saneamiento: letrinas familiares/pozos sépticos/otros) y dotación familiar de sistemas de almacenamiento y filtración de agua. Estas actividades se realizan siempre previa capacitación en el uso y manejo de los sistemas y en sensibilización comunitaria en WASH basada en la metodología PHAST (“Participatory Hygiene and Sanitation Transformation”). 3) Salud y Nutrición (NUT): a través de estas actividades se realiza el tamizaje nutricional de niños y niñas menores de 5 años, mujeres gestantes y lactantes (medidas antropométricas –peso, talla, PB- y hemoglobina). Se llevan a cabo actividades de sensibilización en prácticas clave en salud y nutrición (ej. lactancia materna, alimentación complementaria, vacunación, consumo de agua segura, lavado de manos, otros) y se implementan acciones como suplementación con micronutrientes durante la gestación y lactancia (hierro, 80 ácido fólico, calcio), fortificación casera con micronutrientes en polvo (mezcla x15, en niños y niñas entre 6-59 meses), y el manejo de la desnutrición aguda basado en comunidad. Adicionalmente se busca el fortalecimiento de las capacidades comunitarias e institucionales para lo cual se llevan a cabo formaciones técnicas en la valoración y diagnóstico nutricional e implementación de CMAM, acompañado de la dotación de puestos de salud y promotores comunitarios con equipos antropométricos y material educativo (Kit de formaciones para atención nutricional en situaciones de emergencia para niñas y niños menores de 5 años y mujeres gestantes y lactantes – UNICEF). Durante 2015 las acciones NUT fueron financiadas a través de la Embajada de Suecia y UNICEF (“Central Emergency Response Fund” - fondos CERF) y beneficiaron alrededor de 6.000 niños, niñas y MGL. En los últimos tres años, ha realizado el tamizaje y la asistencia a más de 13.000 personas, entre los que se incluyen 600 mujeres lactantes y gestantes y más de 12.000 niños y niñas menores de 5 años. 81 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES PARA CONTRIBUIR A LA ERRADICACIÓN DE LA DESNUTRITIÓN EN COLOMBIA Productos especializados Colombia tiene una gran variedad de alimentos compuestos enriquecidos que se usan para tratar y/o prevenir todos tipos de desnutrición y deficiencias de micronutrientes. Sin embargo, la composición y las características nutricionales de los productos varían mucho. Esta situación se puede explicar, en parte, por: a) la diferencia del objetivo nutricional establecido por cada productor; b) la amplia gama de beneficiarios; c) las divergencias entre las recomendaciones internacionales y nacionales y su diseminación; d) el hecho de que cada producto ha sido formulado específicamente para cumplir con un porcentaje diferente de los requisitos basados en la suposición de que otros alimentos complementarios están disponibles a nivel doméstico. El análisis de la composición nutricional de los ACFs producidos en Colombia fue difícil, debido a las distintas referencias existentes (nacionales, internacionales). En general, los ACFs no cumplen con las recomendaciones de aporte nutricional, especialmente para los micronutrientes, a pesar de que las deficiencias (incluida la anemia nutricional) son comunes en Colombia. 1 Se necesitan recomendaciones estatales más específicas y actualizadas sobre la composición de los alimentos compuestos enriquecidos, según el tipo de población (incluyendo edad) y problema nutricional. 2 Con base en las mismas, se podría adaptar la legislación en cuanto a la fortificación de los alimentos tanto a nivel poblacional como para grupos vulnerables, así como la regulación del rotulado de alimentos (propiedades nutricionales y declaraciones de propiedades de salud). 3 Dada su ausencia en el país, y a pesar de ser uno de los problemas nutricionales más críticos en Colombia, es necesario disponer de productos específicos para la desnutrición crónica (retraso en talla). 4 Se aconseja explorar las oportunidades para la producción, distribución y comercialización de productos especializados a nivel nacional, que incluyan ingredientes locales, para prevenir y tratar los diferentes tipos de malnutrición en Colombia. En el país los ACFs se usan como complemento a la alimentación diaria; no obstante, podrían ser en muchos casos la base de la alimentación de los niños y niñas de familias más pobres, que comúnmente no cuentan con acceso (físico y económico) a alimentos fuente de micronutrientes. Por ello el riesgo de deficiencia de vitaminas y minerales clave (Vit. A, hierro, Vit. B12, entre otras) en éstas poblaciones es alto. 5 Es importante acompañar la distribución de ACFs en familias en riesgo de inseguridad alimentaria (y en general) con estrategias fuertes de sensibilización en lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses para evitar que los ACFs sean introducidos de manera temprana en la dieta de los niños y niñas. 82 Para el segundo semestre de 2015, el rango de precio por porción/dosis diaria de los diferentes productos fue: - ACFs: $88 (7 en 1, Pampa) – $6.771 (Delicai®, Asher Pharma); - MNP: $70 (Chispitas Nutricionales, DSM) - $116 (Vitamix 5 y 15, Nutreo); - SNL: por porción de 100g, $1.949 (Plumpy’Nut®, Nutriset) – $4.708 (Vitanut, Itacate); - Suplementos para el tratamiento de la anemia: $914 (Florofer®1.000 Plus, Quimica Patric) – $1.607 (Anemidox®, Merck); - Micronutrientes MGL: $1.345 (Natele Easygels®, Bayer) – $1.723 (Gestavit DHA, Procaps). Es importante considerar los diferentes aspectos involucrados en el diseño programas nutricionales, para potenciar su impacto, entre ellos: a) cobertura amplia, b) alta calidad y c) bajo costo. 6 Todo programa nutricional debe incluir un análisis precio/calidad/efectividad, al momento de seleccionar los productos. Se han realizado pocos estudios de impacto nutricional de los productos especializados a nivel nacional. Es difícil comparar los productos en cuanto a eficacia y efectividad porque los criterios difieren (ej. Composición nutricional, tamaños de porción, grupo target, duración de la intervención, indicadores de impacto, y otros, como verificación de dilución del producto en la familia, aceptabilidad, adherencia, etc.) 7 Hace falta estandarizar las metodologías de evaluación de los productos; los resultados deben ser públicos y estar disponibles, de manera que sus aprendizajes sirvan en la lucha contra el hambre y la desnutrición. Marco normativo y programas nutricionales La mayoría de los programas tienen un componente de educación para diseminar información clave sobre temas tales como la promoción de la lactancia materna, hábitos de alimentación saludable o el fomento de cambios en el comportamiento, entre otros. Sin embargo, son escasas las iniciativas multisectoriales que integran de manera efectiva los diferentes ámbitos que determinan el estado nutricional. En especial, carecen de vinculación de acciones relacionadas con el acceso a agua segura o potable, aspecto crítico para prevenir enfermedades asociadas (como infecciones parasitarias y enfermedades diarreicas), claves para prevenir la desnutrición y/o falta de articulación con actores que trabajan en éstos sectores. 8 Es importante que las estrategias enfocadas en la nutrición se acompañen de otras actividades multisectoriales en los ámbitos de la salud, seguridad alimentaria, agua, saneamiento e higiene, educación y asistencia social, como respuesta a una problemática multicausal. Las ONGs (nacionales, internacionales) juegan un papel importante en el manejo de la desnutrición aguda, la deficiencia de micronutrientes y anemia en Colombia. Y deben ser considerados como socios útiles en la aplicación de políticas de salud y nutrición estatales. 83 9 Las organizaciones de sociedad civil nacional e internacional, por su presencia y acceso entre las comunidades más vulnerables, profesionalismo y credibilidad en los ámbitos locales, deben ser tenidas en cuenta como socios, y no sólo meros implementadores, con los que desarrollar y reflexionar sobre la aplicación de las políticas públicas nutricionales. La vinculación con iniciativas globales por parte de las autoridades nacionales y de sociedad civil, como el movimiento Scale Up Nutrition (SUN) o la red de Generation Nutrition, pueden ser claves para crear un movimiento de colaboración entre entidades estatales de sociedad civil y sector privado. 10 Fomentar la vinculación de entidades estatales, privadas y de sociedad civil en entornos globales de reflexión para la acción contra el desnutrición, como SUN o Generation Nutrition. La publicación de nuevas resoluciones y estrategias enfocadas a la prevención y el tratamiento de la desnutrición aguda y las deficiencias de micronutrientes y anemia muestran el interés del gobierno nacional por mejorar la situación nutricional y de salud en la primera infancia. Sin embargo, 11 La integración de las estrategias y los programas nutricionales dentro del SGSSS debe ser acelerada y se requiere mayor y más efectiva coordinación con otros actores responsables de la atención durante la primera infancia, tales como el ICBF. Pocos de los programas de prevención de la anemia y deficiencias de micronutrientes han sido escalados a nivel nacional. La mayoría son proyectos piloto, o en una zona definida. Por ejemplo, la distribución de MNP a través de pilotos o programas específicos por parte del MSPS, PS y ONGs u otros organismos no-gubernamentales. 12 Se deben integrar los programas de prevención de anemia y de deficiencias de micronutrientes como parte de la estrategia de suplementación nutricional a nivel nacional, por ejemplo en el marco de los controles de CyD. El sector privado en Colombia desempeña un papel importante en la comercialización de los productos especializados y en la implementación de los programas nutricionales gubernamentales. Sin embargo, la transferencia de capacidades entre el sector público y privado no es siempre exitosa, y esfuerzos adicionales a nivel gubernamental (capacitación, monitoreo, evaluación, supervisión, etc.) con los implementadores directos de las estrategias son requeridos. 13 Se recomienda la inclusión automática del monitoreo y la evaluación de los programas nutricionales para potenciar mejoras en sus impactos sobre el estado nutricional y de salud de la población objetivo. Eso incluye la línea de base al inicio de los programas y mediciones durante y después para poder evaluar el impacto. Las estrategias con enfoque diferencial (ej. minutas diferenciales ICBF, piloto de manejo comunitario de la desnutrición aguda en Alta Guajira del MSPS, Enfoque Diferencial Étnico® de PS), para llegar a las poblaciones más vulnerables con altos niveles de pobreza y prevalencias más altas de desnutrición ayudan a aumentar el impacto de las acciones. Sin embargo, 84 14 Se requieren esfuerzos mayores para reducir las disparidades étnicas y geográficas, un problema destacado en los resultados de la ENSIN 2010. Para lograr que Colombia pueda hacer frente a los nuevos retos que establecen la Agenda de Desarrollo Post-2015 (ADP2015), los Objetivos de Desarrollo del Millenio (ODM) y a sus respectivas metas como en su Plan Nacional para la Niñez y la Adolescencia 2009 - 2019, el compromiso en la activación de acciones concretas en salud y nutrición, y la cooperación entre las entidades gubernamentales y no gubernamentales serán claves. 85 REFERENCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. OMS. La alimentación del lactante y del niño pequeño: Capítulo Modelo para libros de texto dirigidos a estudiantes de medicina y otras ciencias de la salud [Internet]. Ginebra; 2010. 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