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Sociedad Chilena de Alergia e Inmunología
Sensibilidad a aditivos alimentarios, aminas vasoactivas y salicilatos:
revisión de la evidencia
Skypala et al. Clin Transl Allergy (2015) 5:34
Introducción
A pesar que muchos pacientes atribuyen sus síntomas a aditivos alimentarios y otras
sustancias químicas presentes naturalmente en los alimentos, la evidencia disponible es
escasa. Las manifestaciones clínicas más frecuentes corresponden a urticaria y angioedema
crónicos, pero también se han reportado casos de dermatitis atópica, flushing, hipotensión,
dolor abdominal, diarrea, crisis asmáticas e incluso reacciones anafilactoídeas/anafilácticas
severas. Debido a que el diagnóstico de estas condiciones es complejo, la prevalencia de
reacciones adversas a estos compuestos es desconocida.
Aditivos alimentarios
1. Sulfitos
Los sulfitos, metabolizados a sulfato por la sulfito oxidasa, se adicionan a los alimentos como
preservantes. En la década de los 80 se reportaron múltiples casos de reacciones adversas
debidas a sulfitos, por lo que se reguló su utilización, requiriendo etiquetado de los alimentos
que contienen más de 10 ppm (10 mg/kg). Dentro de un mismo tipo de alimento se observan
variaciones significativas en su contenido de sulfitos, pero la sidra, vino blanco y frutas secas
generalmente contienen niveles elevados.
La sensibilidad a sulfitos afecta principalmente a pacientes asmáticos (3 -10%),
especialmente aquellos con asma severa. También pueden causar urticaria y angioedema, y,
menos frecuentemente, anafilaxia y rinitis. Se ha postulado que la inhalación de dióxido de
sulfuro, generado desde sulfitos ingeridos, podría causar síntomas respiratorios. Otros
mecanismos propuestos incluyen reacciones mediadas por IgE, deficiencia de la sulfito
oxidasa, y mecanismos dependientes de leucotrienos. Debido a la impredictibilidad de los
niveles de sulfitos en los diferentes alimentos, y a que los individuos sensibilizados a sulfitos
no responden de la misma manera frente a alimentos que los contienen, la utilización de
alimentos para evaluar la sensibilización a los sulfitos no se recomienda.
2. Benzoatos
El ácido benzoico está presente naturalmente en muchos alimentos, incluyendo berries y
productos lácteos, generalmente en concentraciones relativamente bajas, y puede ser también
producto de la digestión (ej: ácido cinamónico de la canela es oxidado a una sal de benzoato
en el hígado). Los benzoatos son agregados en mayores concentraciones a bebidas
carbonatadas, mermeladas, caramelos, chocolates, helados, pickles y productos de pastelería,
debido a sus propiedades antibacterianas. Se han asociado a urticaria crónica, asma,
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dermatitis atópica, rinitis y anafilaxia, a pesar de que hay escasa evidencia para apoyar estos
hallazgos. Se ha propuesto que los benzoatos podrían estar involucrados en una reacción de
hipersensibilidad tipo IV, causando dermatitis de contacto alérgica. No está claro si los
benzoatos naturales tienen la misma probabilidad de causar una reacción adversa que los
agregados artificialmente a los alimentos.
3. Glutamato Monosódico
El glutamato monosódico (GMS) es un ingrediente agregado frecuentemente para saborizar
los alimentos, aunque está presente también en forma natural en algunos alimentos, como
frutas maduras (ej: tomates) y carnes curadas (ej: jamón). Originalmente descrito como
“sindrome del restorán chino” en 1968, estudios sugieren que algunos individuos pueden
experimentar síntomas luego de ingerir GMS en cantidades mayores a las normales de la
dieta. A pesar que el glutamato presente en el GMS es indistinguible del glutamato presente
en proteínas alimentarias y se metaboliza de la misma forma, no está claro si los alimentos
naturalmente ricos en glutamato causan los mismos síntomas que el GMS. Este aditivo se ha
asociado a asma, cefalea, urticaria y angioedema, rinitis, desórdenes psiquiátricos y
convulsiones, pero la evidencia científica disponible no es concluyente.
Compuestos químicos naturales de los alimentos
1. Aminas biogénicas/vasoactivas
Las aminas biogénicas o vasoactivas (ej: histamina) son producidas por bacterias durante los
procesos de fermentación, almacenamiento o descomposición de los alimentos. Cuando los
niveles plasmáticos de histamina superan los rangos normales (0.3–1.0 ng/mL) se pueden
observar síntomas, que comprenden desde el aumento de la secreción gástrica de ácido,
taquicardia y urticaria, hasta paro cardíaco. Por lo tanto, la ingesta de grandes cantidades de
histamina puede causar síntomas significativos en individuos sanos (ej: envenenamiento
escombroide). A pesar que 75 mg de histamina líquida pueden provocar síntomas en
voluntarios sanos, establecer un nivel de corte seguro para individuos sensibilizados es
complejo. Algunos alimentos contienen altos niveles de aminas vasoactivas, pero esto
también depende del tipo de bacterias presentes, composición de los alimentos y condiciones
de fermentación. Los síntomas no siempre son un indicador confiable de sensibilidad a
histamina, ya que otras aminas vasoactivas o sulfitos presentes en los alimentos podrían ser
más relevantes clínicamente. Se ha propuesto que algunos alimentos serían capaces de liberar
histamina directamente desde los mastocitos tisulares, pero la evidencia es escasa. Se ha
reportado mejoría clínica significativa en casos de cefalea crónica, urticaria idiopática,
angioedema y prurito con dietas bajas en aminas vasoactivas,. El diagnóstico de sensibilidad
a aminas vasoactivas se realiza fundamentalmente a través de la historia clínica y dietas de
eliminación. También podría ser de utilidad la medición de los niveles de diamino oxidasa,
disminuida en casos de urticaria crónica y síntomas gastrointestinales, y del tamaño del habón
en prick test luego de 50 min (82% de los pacientes intolerantes a la histamina mantienen un
habón mayor a 3 mm, versus 18% de los controles).
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2. Salicilatos
La intolerancia a los salicilatos se define como una “reacción de hipersensibilidad pseudosalérgica inespecífica inducida por antígeno contra el ácido salicílico, sus derivados u otros
ácidos orgánicos o inorgánicos de estructura química similar”. El ácido salicílico está
ampliamente distribuido en alimentos vegetales y, como su homólogo sintético el acetil
salicilato (aspirina), tiene actividad antiinflamatoria. El acetil salicilato es un inhibidor
potente de la COX-1, isoforma de la enzima ciclooxigenasa, que evita la conversión del ácido
araquidónico en prostanoides cíclicos, mientras que el ácido salicílico inhibe la expresión del
gen COX-2. Una dieta rica en especies, que contienen altos niveles de ácido salicílico, se ha
asociado a menores niveles de cáncer colorrectal en habitantes de la India, pero no debe
sobreestimarse la importancia de los salicilatos de la dieta en comparación con otros fenoles
bioactivos vegetales. Los niveles de salicilatos reportados en los alimentos son variables entre
los diferentes estudios, y también existe falta de consenso en relación a la biodisponibilidad
de los salicilatos de la dieta.
Se ha propuesto que el 2,5% de los europeos tiene sensibilización a salicilatos, pero la
evidencia es escasa. La enfermedad respiratoria exacerbada por Aspirina (EREA), una
patología inflamatoria exacerbada por Aspirina y otros AINES, afecta hasta al 20% de los
individuos asmáticos y 40% de los que presentan pólipos nasales, y se asocia a una menor
expresión de COX-2 en los pólipos nasales, lo que permite hipotetizar que estos pacientes
podrían verse afectados en mayor medida por el salicilato de la dieta, pero la evidencia no es
concluyente. La intolerancia a los salicilatos se ha propuesto también como causa de otras
condiciones, como enfermedad inflamatoria intestinal y alergias alimentarias. Algunos
investigadores sugieren una dieta con restricción de oligosacáridos, disacáridos y
monosacáridos fermentables, y polioles como terapia de primera línea para pacientes con
síntomas intestinales funcionales.
3. Compuestos químicos de la dieta en niños
A pesar de la escasa evidencia de la eficacia de dietas libres de aditivos o con bajos niveles
de químicos alimentarios en niños, algunos investigadores han demostrado que la restricción
de aditivos y/o sustancias químicas de los alimentos podría reducir los síntomas en algunos
niños sensibilizados. Actualmente existe un aumento en el uso de dietas bajas en químicos
para niños portadores de diferentes tipos de enfermedades, particularmente dermatitis
atópica, síntomas gastrointestinales e hiperactividad. Estas dietas típicamente eliminan
alimentos altos en salicilatos, histamina, sulfitos y GMS de la dieta, y pueden ser indicadas
en conjunto con dietas sin leche, soya, huevos y trigo. La eliminación injustificada de
alimentos debe evitarse, especialmente en niños pequeños, debido al riesgo de efectos
adversos significativos, tales como deficiencias nutricionales, disminución de la velocidad
de crecimiento, desarrollo de aversión a alimentos y trastornos de la alimentación, a menos
que exista evidencia excepcional en torno a su eficacia.
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Conclusión
La falta de estudios controlados con placebo que investiguen el rol de muchas de estas
sustancias hace imposible contar con evidencia para la indicación de la eliminación de los
aditivos alimentarios, histamina y salicilatos de la dieta. No hay evidencia convincente sobre
el impacto de los químicos alimentarios sobre enfermedades atópicas en niños, y a la luz de
la importancia del crecimiento y desarrollo, estas dietas deben ser indicadas con precaución
en la población pediátrica. En adultos, los aspectos nutricionales parecen ser un problema de
menor importancia, pero restricciones dietéticas significativas pueden afectar el estado
nutricional a cualquier edad. Por lo tanto, el balance riesgo-beneficio debe ser considerado
cuando se contemple la exclusión de múltiples alimentos de la dieta. La literatura sugiere que
la remoción de alimentos con alto contenido de histamina o sulfitos podría aportar algún
alivio sintomático, pero no existe evidencia suficiente en relación al potencial efecto
beneficioso que tendría restringir la ingesta de salicilatos y otros aditivos. Estudios con
desafíos alimentarios doble ciego controlados con placebo raramente han demostrado que los
aditivos alimentarios causan síntomas pseudoalérgicos. Sin embargo, en estos estudios se
utilizan aditivos individuales o formas puras de histamina, por lo que no presentan un
escenario compatible con la “vida real”, donde el aditivo o compuesto químico natural es
consumido como parte de un alimento. Idealmente la causa y efecto potenciales de un
alimento deben ser evaluados de forma individual, y cualquier dieta adaptada al individuo,
considerando sus síntomas y alimentos sospechosos, más que indicar dietas altamente
restrictivas. Existen algunos alimentos que son ricos en aditivos y/o sustancias químicas
naturales, y una eliminación limitada de algunos alimentos de “alto riesgo” en adultos podría
ser un buen primer paso para determinar si la dieta juega un rol en los síntomas.
La eliminación de un aditivo o sustancia química alimentaria frecuentemente involucra
cambios importantes en la dieta, por lo que cualquier beneficio derivado de esta intervención
puede deberse a cambios en el estilo de vida secundarios al cambio de dieta, más que a la
eliminación de un aditivo. Además, el efecto placebo de las intervenciones dietéticas no está
bien cuantificado. La importancia de una dieta sana, que incluya una diversidad de alimentos,
se ha demostrado en lactantes y niños pequeños, pero los efectos son también importantes en
adultos. Una dieta sana contendrá generalmente menores niveles de aditivos, por lo que las
terapias debieran enfocarse en mejorar la calidad nutricional de la dieta, junto con
exclusiones específicas de alimentos.
Dra. Andrea Meyer Kother
Médico inmunólogo
Magíster en Educación Médica
Profesor Asistente Facultad de Medicina
Universidad Católica de la Santísima Concepción
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