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Historia del Embarazo Nombre:________________________________________________Nombre del Médico:________________________ Edad:__________________ Fecha de Nacimiento:___________________ Fecha de Hoy:_______________________ Información del Embarazo Su peso antes de éste embarazo:__________ Durante los embarazos anteriores, ¿ha usted padecido algo de lo siguinte?: (marcar con una √) ____Nivel de azúcar alto en la sangre o diabetes gestacional ____El bebé nació pesando más de 9 libras ____Parto que se adelantó más de 2 semanas ____Aborto o un bebé que nació muerto ____Muerte de un infante ____Otro (favor de enlistar) _________________ ¿Padece usted de algún problema médico o nutricional? Sí o No Si así es, explique por favor:_______________________________________________________________________ ¿Está usted tomando algo de lo siguiente?: Vitaminas prenatales: Sí o No Hierro: Sí o No Drogas de la calle: Sí o No Alcohol: Sí o No Medicamentos: Sí o No Si así es, ¿qué tipo? _________________ ¿Qué preguntas tiene en cuanto a su salud? _____________________________________________________________ Información Sobre la Dieta ¿Cómo es su apetito? Bueno Regular Pobre ¿Han afectado su forma de comer, nausea, acidez estomacal, la tensión, el decaimiento, o la depressión? Sí o No ¿Hay algún alimento que usted no pueda comer (incluyendo alimentos que le causan alergia)? Sí o No Si así es, ¿qué alimentos? _________________________________________________________________________ ¿Está usted en una dieta especial? Sí o No Si así es, cuál? _______________________________________________ ¿Qué tipo de actividad física hace usted, y que tan seguido? _______________________________________________ ¿En un día tipico, cuántas veces come fuera de casa? _____ (incluyendo comidas rápidas, restaurantes, y comidas de restaurantes que llave a casa) Ahora que Ud. está embarazada, ¿qué cambios le gustaría hacer en sus hábitos alimenticios? ____________________ Información Sobre la Lactancia ¿Está usted amamantando? Sí o No ¿Ha usted amamantado antes? Sí o No ¿Qué piensa usted acerca de la lactancia maternal? Es una buena idea No estoy segura No lo haría ¿Tiene usted planeado amamantar a éste bebé? Sí o No Si así es, ¿por cuánto tiempo? __________ ¿Qué preguntas tiene en cuanto a la lactancia? __________________________________________________________ _____________________________________________ __________________ Firma del Participante Date Referred to: O=offered (initial) R=client received svc (follow-up) D=client declined svc (follow-up) Explain Nutrition Risk WIC Foods Consumed by ppt Nutritional value of WIC Foods Importance of health care General Education Explain growth pattern Explain Hgb/Hct Dietary Recommendations Appropriate Physical Activity Dental health/fluoride Screening Lead Environmental Risk Caregiver competent Foster/adoptive Biological father/mother BMI Family Support (TANF/Medicaid/F.S.) Other: Utah State WIC Program BF Program Baby Your Baby Food Bank Child Protective Svcs Early Intervention EFNEP/FNP Family Planning Head Start HEAT Immunizations Private Physician/CHC Substance Abuse Tobacco Program Dentist Referral Sheet No referral needed Food Package: Next Appointment: RD R Class:_____________ Participant Goal: F-up Core Contact @ Initial Cert (CPA: Check covered areas) Initial FOR CLINIC USE ONLY Nutrition Risk Factors: Handouts Given: FGP: ____ Others: __________________________________________ Thank you! Comments/Care Plan: Notes on referrals and follow-ups to referrals: (Always document why a client declined referral services) ___________________________________ CPA Determining NRF/FP/NE Date Revised 9.9.2004
